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Año 14, Volumen 1, número 24 Enero-Junio 2016Revista de la Facultad de Odontología, Universidad Latina de Costa Rica

Dr. Rodrigo Villalobos Jiménez,Director Consejo Editorial

Universidad Latina de Costa [email protected]

Dr. José Joaquín Ulloa Gamboa,Universidad Latina de Costa Rica

[email protected]

Dra. Gioconda Muñoz Loaiza,Universidad Latina de Costa [email protected]

Dra. Olga Marta Murillo,Universidad de Costa Rica

[email protected]

Dr. Mario Mainieri Ziegler,Universidad Latina de Costa Rica

[email protected]

CONSEJO EDITORIAL

Enero-Junio, 2016 • Año 14 • Volumen 1, No. 24 • ISSN 1659-0775

Los contenidos y opiniones vertidas en Odontología Vital son de entera responsabilidad de los autores de los artículos y no expresan necesariamente la opinión del Consejo Editorial de la Revista, de la Universidad Latina de Costa Rica y Laureate International Universities. El manejo de archivos digitales, imágenes, fotocopias, artes, gráficos debe ser autorizado en forma escrita por el Consejo Editorial.

La Revista Odontología Vital es el órgano oficial de la Facultad de Odontología de la Universidad Latina de Costa Rica, dirigida a profesionales y estudiantes de Odontología nacionales e in-ternacionales. Su publicación es bianual, editada y distribuida por la Facultad de Odontología con dirección en la Universidad Latina de Costa Rica, Campus San Pedro, Lourdes de Montes de Oca, Apartado postal 1571-2050 San Pedro. El objetivo de esta publicación es divulgar los resultados de los trabajos de investigación originales e inéditos, presentaciones de casos clínicos, revisiones bibliográficas efectuados por do-centes, graduados y estudiantes de Odontología de las universi-dades que conforman Laureate International Universities y de otras Universidades, institutos de investigación, o profesionales independientes que efectúen aportes significativos a la profe-sión odontológica. En Internet se tiene libre acceso a la revista en la dirección: http://www.ulatina.ac.cr/comunidad/publicaciones/odontologia-vital

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Dra. María Alice Pimentel Fuscella Universidade Potiguar, Natal, BrasilDr. Alvaro Hafiz Cury Centro Universitario do Norte, Manaos, BrasilDr. André Passarelli Neto FMU, São Paulo, BrasilDra. Joyce Huberman Casas Universidad Andrés Bello, ChileDra. Alejandra Rivera Universidad Viña del Mar, ChileDr. Eduardo Flores Universidad de las Américas, EcuadorDra. María José Muñoz Universidad Europea de Madrid, España Dra. Mª Paz Moreno Universidad Europea de Valencia, EspañaDra. Claudia P. Umaña Unitec, HondurasDr. Javier García Hernández Universidad Tecnológica de México, MéxicoDr. Ennio Carro Hernández Universidad del Valle, Campus Hermosillo, MéxicoDr. Alejandro Urbiola Morales Universidad del Valle, Campus Laredo, MéxicoDr. Eduardo Cano Guerrero Universidad del Valle, Campus Reynosa, MéxicoDr. Amado Martínez Segura Universidad del Valle, Campus Victoria, MéxicoDr. Juan Hernan Clasing Garavilla Universidad del Valle, Campus Veracruz, MéxicoDra. Mónica Larrondo Universidad del Valle, Campus Querétaro, MéxicoDra. Itzela de Obaldía Universidad Interamericana, PanamáDr. Rogger Bardález Daza Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, PerúDr. Michael Colvard University of Illinois at Chicago, USA

INDEXACIONES

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL

ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2016

Familia Gnöbe-Buglé 2015Fotografía original: Dr Rodrigo Villalobos Jiménez.

Manejo digital de imagen: Esteban Murillo Chinchilla.Procedencia: Sabalito, Costa Rica.

http://www.ulatina.ac.cr/comunidad/publicaciones/odontologia-vitalTeléfono: (506) 2207-6154

Edición: 2000 ejemplares

Grafos S.A. • Tel. 2551-8020

Jorge Fernández ChavesCorrección de estilo

Odontología Vital y Grafos S.A. estamos comprometidos con la protección del ambiente

Incluida en DIRECTORIO y en CATÁLOGO de LATINDEX

EBSCO Publishing/EBSCOhostis the registered trademark of EBSCO Publishing.

Revista Odontología Vital Enero-Junio 2016. Año 14. Volumen 1. No.24

3ENERO - JUNIO 2016 ODONTOLOGÍA VITAL

Normas para escribir artículos en Revista Odontología Vital.Norms for submitting articles to the journal Odontología Vital.


EDITORIAL

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Diseño multidisciplinario de sonrisa: caso clínico.Multidisciplinary smile design: clinical case.Andrea Lizeth Cantú Moreira, Cynthia Colón Reynoso, Raúl Mario Benavides Garza, Alfredo Salinas Noyola.

Egresos hospitalarios debidos a trastorno de la articulación temporomandibular de 1997 al 2013, CCSS.Hospital discharge due to temporomandibular joint disorder from 1997 to 2013, CCSS.William Lao Gallardo, Karen Sobalvarro Mojica.

Abordaje de la ansiedad del paciente adulto en la consulta odontológica: propuesta interdisciplinaria. Addressing adult patient anxiety in dentistry: interdisciplinary proposal.Alejandro José Amaíz Flores, Miguel Ángel Flores.

Regeneración ósea en el seno maxilar.Bone regeneration in maxillary sinus.Jéssica Cristina de Almeida, Alexandre Viana M. Frascino.

Membranas de uso en regeneración ósea guiada.Membranes used in guided bone regeneration.Jairo Vargas.

Uso odontológico de propóleos de origen costarricense.Dental usage of Costa Rican propolis.José Gabriel Fernández Montero.

Longitud de las piezas dentales en Costa Rica.Length of teeth in Costa Rica.Gina Sancho, Arlett Oconitrillo, Mayid Barzuna.

Prevalencia de lesiones cariosas proximales en molares temporales según ICDAS II y su correlación con el diagnóstico radiográfico, en niños de 4 a 9 años de edad.Prevalence of proximal lesions in molars according to ICDAS II and its correlation with the radiographic diagnosis, in children aged 4-9 years old.Juliana Batalla Robles.

Maxillofacial Imaging: a 21st Century Perspective.Imagen Maxilofacial: una perspectiva Siglo 21.Richard Monahan, Carol S. Gonzalez.

CONTENIDO

4 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2016


Odontología centrada en el Humanismo

El Humanismo como fundamento ético y filosófico aplicado a la Odontología visualiza al paciente en su real dimensión humana, como el centro de las ac-ciones que el odontólogo debe ejecutar para cum-plir con sus responsabilidades éticas-profesionales, a las cuales tiene que estar siempre sometido el ejer-cicio de la odontología.

Aunque los grandes avances tecnológicos e innova-ciones científicas sean motor del ejercicio moderno que impulsa el trabajo diario del odontólogo y la so-ciedad de consumo promueva estilos de vida acor-des con estas nuevas dinámicas, el bienestar y la sa-lud del paciente, deben mantenerse como prioridad en las responsabilidades profesionales.

En las Ciencias de la Salud históricamente ha ha-bido una pugna entre dos enfoques de trabajo, que tradicionalmente se han considerado contrapues-tos: la visión curativa y la preventiva.

Del lado curativo están la alta tecnología, los equi-pos avanzados, la estética, usualmente un alto costo económico y grandes dinámicas mercantilistas.

Del lado preventivo se hallan la promoción de la salud, los estilos de vida saludables, las políticas pú-blicas que acrecientan la salud, con costos supues-tamente más bajos para el individuo, pero muy altos para el Estado. Pareciera que ambos mundos se oponen y se desa-fían, tratando de prevalecer.

En realidad deben integrarse los dos enfoques en búsqueda del beneficio generalizado, y en procura de establecer una sinergia de los dos enfoques de atención en salud.

Lo que no debe perderse de foco es la preponderan-cia de mantener al ser humano-paciente, ya sea la persona y la sociedad en todo su conjunto, como el centro prioritario de las acciones del odontólogo, sea en la práctica privada o en la atención pública.

EDITORIAL



La carrera de Odontología de la Universidad Latina de Costa Rica Ulatina ha mantenido a lo largo de sus 20 años de existencia, un enfoque orientado hacia la calidad académica, sustentándose en alta tecnología, y es pionera en el establecimiento de técnicas mo-dernas siempre de avanzada, tales como: la utiliza-ción del sistema digital de radiografías extraorales e intraorales, pionera en el uso del sistema CAD-CAM en Costa Rica precursora en el país, en el uso del ex-pediente electrónico total, líder innovadora en el establecimiento de las Normas Universales de Con-trol de Infecciones, primera carrera de Odontología acreditada en calidad ante el SINAES, con modernas instalaciones, cuerpo docente altamente calificado y equipamiento dignos de un país de primer mundo. En la actualidad la Universidad Latina de Costa Rica posee la infraestructura tecnológica y las instalacio-nes clínicas docentes universitarias más modernas de todo Centroamérica.

Debe resaltarse que todos estos avances tecnológicos siempre han estado sustentados en sólidos funda-mentos humanísticos, privilegiando al ser humano-paciente, como el centro de las acciones pedagógicas y de atención clínica.

Como parte de las actividades de Responsabilidad So-cial Ulatina por casi 10 años brindó atención dental en la comunidad de La Carpio, por 6 años en la co-munidad de Tirrases, por un año en Obras del Espí-ritu Santo, a tiempo completo los 5 días hábiles de la semana. Además ha efectuado múltiples acciones de giras y campos de trabajo en zonas rurales, así como la atención de campos clínicos en hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, a saber:

Hospital San Juan de Dios, Hospital Nacional de Niños, Hospital Geriátrico Dr. Raúl Blanco Cervantes, Área de Salud de Santo Domingo de Heredia, Clínica Dr. Marcial Fallas, Clínica Dr. Clorito Picado, Clínica Dr. Moreno Cañas, Clínica Dr. Carlos Durán, Clínica de Alajuelita, Clínica de Aserrí y las modernas clínicas de la Univer-sidad Latina San Pedro, logran que el estudiante se confronte con el aspecto humanístico de atención a personas en desventaja social, y se lo prepara para afrontar con éxito el reto del ejercicio profesional.



En este aspecto son de primordial importancia el ejemplo y la guía que el personal docente de la Fa-cultad de Odontología de Ulatina ejerce sobre los estudiantes para trasmitirles, tanto con la palabra pero principalmente con la acción y el buen ejemplo, los altos valores éticos que debe regir el ejercicio de la Odontología, en el ámbito público y en el priva-do, independientemente de la perspectiva curativa o preventiva, y del foco de atención, ya sea individual o comunitario.

Complace informar que de conformidad con en el Reglamento para la implementación y uso de la mar-ca país, Esencial Costa Rica, Universidad U Latina S.R.L. cumple con los requisitos de otorgamiento de la licencia de uso corporativo.

La Ulatina ha superado un riguroso proceso de eva-luación y ha demostrado cumplimiento de los cinco valores de la marca: excelencia, sostenibilidad, inno-vación, progreso social, y origen costarricense.

Por tal motivo, la Promotora del Comercio Exterior de Costa Rica (PROCOMER) orgullosamente le otor-ga a Universidad U Latina S.R.L. la licencia de uso corporativo de la marca país ESENCIAL COSTA RICA.

La fotografía de imagen de la portada, tratada digi-talmente con fines de protección de la identidad y para darle un carácter artístico, muestra a una fami-lia de la comunidad indígena Gnöbe-Buglé que re-presenta a los cientos de pacientes que han recibido atención odontológica en una alejada población, ubicada entre la frontera de Costa Rica y Panamá, cerca de Sabalito en Coto Brus, por parte de los equi-pos de atención comunitaria de la carrera de Odon-tología de la Universidad Latina de Costa Rica.


Diseño multidisciplinario de sonrisa: caso clínico

Diseño multidisciplinario de sonrisa: caso clínico

Multidisciplinary smile design:clinical case

Multidisciplinary smile design: clinical case

Andrea Lizeth Cantú Moreira1, Universidad de Monterrey, México. [email protected] Colón Reynoso2, Universidad de Monterrey, México. [email protected]

Raúl Mario Benavides Garza3, Universidad de Monterrey, México. [email protected] Salinas Noyola4, Universidad de Monterrey, México. [email protected]

RE SU MENEl DSD (Digital Smile Design) es una herramienta que se utiliza durante la planificación para un tratamiento

dental. Permite al paciente relacionarse con el especialista dental durante la planeación, compartiendo y expresando sus deseos y expectativas. Además, ayuda al paciente a visualizar el resultado final del tratamiento.

Este artículo explica un caso donde se diseñó multidisciplinariamente la sonrisa de una paciente de 50 años. Para obtener un resultado estético, fue necesario realizar un recontorneo gingival en la zona anterosuperior;

tres meses después de la cirugía la paciente está lista para continuar con el tratamiento y, finalmente, cementar 5 carillas de porcelana feldespática y 1 corona de disilicato de lítio.

PALABRAS CLAVEDSD, carillas, estética, multidisciplinario, recontorneo gingival.

ABSTRACTThe Digital Smile Design (DSD) is a tool used to plan and perform a dental treatment. It allows the patient to

involve with the dental specialist during the planning, by sharing and expressing their desires and expectations. This tool also helps the patient visualize the final results of their treatment. This article explains a clinical case

where a smile of a 50 years old female patient was design in a multidisciplinary way. To obtain an aesthetic result, it was necessary to perform a gingival recontouring of the upper anterior area, 3 months after the surgery the patient was ready to continue with the treatment, and finally cement 5 feldespathic porcelain veneers and 1

lithium disilicate crown.

KEY WORDSDSD, veneer, aesthetic, multidisciplinary, gingival recontouring.

Recibido: 15 julio, 2015Aceptado para publicación: 7 diciembre, 2015

Cantú, A.l., Colón, C., Benavides, R.M., Salinas, A. (2016). Diseño multidisciplinario de sonrisa: Caso clínicoOdontología Vital 24:7-14.



INTRODUCCIÓN

El Digital Smile Design (DSD) es una herramienta de tratamiento y planeación dental que se utiliza en odontología estética. El concepto está basado en el análisis de pro-porciones faciales y dentales de un paciente, utilizando fotografías y videos digitales para adquirir el conocimiento de la relación en-tre dientes, encías, labios y sonrisa (Coachman et ál, 2012). Una vez tenidos todos los datos necesarios, se transfieren al programa para calibrar las imágenes, y se obtie-ne una sonrisa digital, usando los principios de diseño de sonrisa.

La ventaja del programa es forta-lecer la visión del diagnóstico, y mejora la comunicación entre el paciente, el especialista dental y el equipo interdisciplinario. El pa-ciente puede intervenir durante la planeación, compartiendo y expre-sando sus deseos y expectativas; así, de esta manera obtiene la sa-tisfacción al observar digitalmente los resultados finales de su trata-miento (Coachman et àl, 2012).

El programa fue creado por el odontólogo y técnico dental Chris-tian Coachman, en el 2007.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 50 años de edad, acude a consulta a la Clínica de Prevención Dental de la Univer-sidad de Monterrey, México y ex-pone como motivo de consulta que “no me gusta sonreír”. Comentó que sus dientes eran muy peque-ños, al igual que de diferentes tama-ños y mostraba mucha encía cuan-do se reía. Asimismo mencionó que le habían realizado resinas en dien-tes anteriores, por lo que presenta-ba así fracturas recurrentes, y esto provocaba que exista una discre-pancia en el color. La paciente está dispuesta a realizar un cambio radi-cal, con el fin de cambiar su sonrisa.

Se decide realizar un diseño de sonrisa digital con el programa DSD , para posteriormente reem-plazar las resinas por restauracio-nes de cerámica. Para la utilización programa es ne-cesario un protocolo de fotografías:- Cara completa sonriendo (Figura 1)

- Sonrisa máxima (observar el nivel de encía, para contemplar un re-contorneo gingival) (Figura 2)

- A las 12 (para observar la relación del borde con los labios) (Figura 3)

- Dientes en oclusión (Figura 4)

- Dientes separados (Figura 5) (Coachman et ál, 2012)

Para el diseño de la sonrisa confor-me la anatomía facial de la pacien-te, es muy importante obtener las proporciones de sus dientes, para que exista armonía. Dado que pre-senta restauraciones de resinas en sus dientes, las medidas origina-les se han perdido, por lo que fue necesario tomar la medida de un diente que no ha sido modificado. En este caso se tomó el ancho del incisivo central inferior (6mm).

Para obtener el ancho de un incisi-vo central superior, el Dr. Stephen

Chu explica cómo obtener estas medidas. Se suma 3mm al ancho del incisivo central inferior. En este caso 6mm + 3mm = 9mm (ancho de ICS). (Chu, 2007).

Una vez obtenido el ancho del ICS (9mm), se le resta 1,5mm para ob-tener el ancho del ILS (7,5mm) y se le resta 1mm para obtener el ancho del canino (8mm). (Chu, 2007).

Cuando se obtenga el ancho de los dientes, se debe aplicar la fórmu-la para conseguir la longitud ideal (Paolucci et ál, 2007).

Cuando las fotografías y medidas se tienen listas, el programa muestra las proporciones ideales en cuanto a anchura (Figura 6), y posterior-mente diseña la forma anatómica, (Figura 7) creando un render (pro-totipo) para que el paciente pueda tener una idea de cómo se verá el resultado final del tratamiento. (Coachman et ál, 2010).

Fue necesario realizar un recon-torneo gingival, debido a que la paciente presentaba una erupción pasiva alterada, esto quiere decir que el margen gingival se encuen-tra incisalmente sobre la corona anatómica en la edad adulta y no migra apicalmente al límite amelo-cementario (Balda et ál, 2006) (Fi-gura 8).

ICS= Incisivo central superiorILS= Incisivo lateral superiorCS= Canino superior

TABLA 1



Antes de realizar el recontorneo gingival, el margen gingival se ob-servaba insertado 3mm debajo de la línea amelocementaria. Duran-te el procedimiento quirúrgico se decide retirar los 3mm de encía por medio de una incisión incisal, donde se eliminó el tejido primera-mente con una gingivectomía. Pos-teriormente, se levantó un colgajo de espesor total o mucoperióstico, y se realizó una osteotomía, has-ta dejar la cresta ósea 3mm arriba de la línea amelocementaria, para respetar el espesor biológico. Para finalizar, se adelgazó un poco la cresta ósea, para lograr un contor-no más estético y fino, y se suturó con catgut (Charruel et ál, 2008) (Allen, 1988) (Ottoni, 2007).

La paciente acude a revisión un mes después del procedimiento, en el cual se observa un cambio notorio, la longitud dental que se logró es excelente y el proceso de cicatriza-ción evolucionó satisfactoriamente. (Figura 9). En la imagen post-ope-ratoria a los dos meses (Figura 10), podemos notar que la encía se en-cuentra menos inflamada y el pro-ceso de cicatrización continúa su evolución de forma satisfactoria.

Tres meses después de haber fi-nalizado el procedimiento perio-dontal, se comienza el tratamiento de rehabilitación. El plan de trata-miento es realizar 5 carillas en pie-zas de 1.3 - 2.2, y 1 una corona en 2.3, ya que la paciente presentaba anteriormente una corona.

Antes de iniciar el tallado de las piezas es importante tener listo un encerado de diagnóstico, para rea-lizar posteriormente los provisio-nales. (Figura 11)

TALLADO DE CARILLAS

El objetivo es realizar una prepara-ción conservadora. Se comienza el tallado con una fresa de diamante de grano mediano llamada Galga de

0,5mm, y se inicia tallando el tercio medio e incisal, siguiendo la incli-nación de los tercios de los dientes y siempre en forma redondeada vis-ta por incisal. Se talla 0,5mm, y esta medida la dicta la fresa. Se repite el paso en el tercio gingival, de igual manera se respeta la inclinación del tercio y recordando que visto inci-salmente debe tener una forma re-dondeada (Terry, 2009).

Para el siguiente paso es necesario marcar con un lápiz la zona que se talló con las galgas, para posterior-mente, con una fresa de diamante grano mediano con punta de lá-piz, poder tallar 0,5mm, dejando la superficie lisa. ¿Cómo saber si ya tallamos los 0,5mm? Muy fácil, en el momento que el lápiz comien-ce a borrarse, hemos tallado ya los 0,5mm. El tallado con esta fresa es exactamente igual como lo hici-mos con las galgas, respetando la inclinación y el redondeo de la cara vestibular (Terry, 2009).

Finalmente, es necesario realizar una línea de terminación para que la carilla pueda tener un buen se-llado. Con la misma fresa de dia-mante de grano azul se realizará la línea. Necesitamos una angula-ción de aproximadamente 45º, lo más cercano al margen gingival, es esencial también realizar una línea de terminación en las zonas inter-proximales, para poder esconder la unión del diente y restauración, con lo que se obtiene un resultado más estético (Terry, 2009).

Una vez lista la preparación, se co-locan dos hilos retractores 3-0 y 2-0 en las piezas preparadas y se toma la impresión definitiva. El material de elección fue el polivinil siloxano pesado y ligero (Speedex) (Terry, 2009)

PROVISIONALES

Se optó por realizar provisionales con resina autopolimerizable, y en

este caso se utilizó Telio de Ivoclar. El primer paso es realizar una llave con material de impresión defini-tivo, para obtener una copia más fiel del encerado. Una vez lista la llave, se inyecta la resina polime-rizable. Para garantizar una mejor adhesión de los provisionales, las piezas dentales previamente se graban colocando una gota de áci-do ortofosfórico en el centro de la cara vestibular, y después hay que cubrir toda la superficie vestibular con adhesivo. Continuamos colo-cando en boca la llave con la resi-na, y esperamos a que polimerice. Una vez, polimerizado, se retira la llave y se limpian excedentes con una fresa de diamante de grano y punta fina. Es importante retirar los excedentes que quedaron cer-ca del área gingival, para evitar la irritación de la encía (Figura 12). (Terry, 2009).

En la etapa de provisionales, la paciente puede observar en ella el cambio y decidir si le gusta (Figura 14).

Se pidió al laboratorio 5 carillas y 1 corona de disilicato de litio (E-MAX) en color B1, y estos fueron los resultados. (Figura 15)

Las restauraciones finales se pro-baron en la paciente, y se decidió cementarlas.

Antes de cementar las restauracio-nes, es muy importante tener una técnica de adhesión correcta, para evitar que se desalojen.

Acondicionamiento de la res-tauración. Se debe colocar ácido fluorhídrico en la restauración, de-jar actuar por 20 segundos, enjua-gar y aplicar ácido fosfórico por 20 segundos, enjuagar, colocar silano durante 1 minuto y antes de ad-herir colocar adhesivo sin polime-rizar. Posteriormente se coloca el cemento por utilizar y se pone en la preparación dental.



Acondicionamiento del diente.Hay que colocar ácido fosfórico en toda la pieza, dejar actuar por 20 segundos y enjuagar, aplicar adhe-sivo en toda la superficie y colocar la restauración ya acondicionada y con el cemento.

El cementado de las carillas fue efectuado con un cemento poli-merizable (Variolink II), y la corona del 2.3 con un cemento dual (Va-riolink II, base y catalizador).

Otro punto muy importante es re-tirar los excedentes antes de poli-merizar, con un microbrush e hilo dental. Posteriormente hay que polimerizar.

Una vez ya cementadas todas las restauraciones se eliminan exce-

dentes que se polimerizaron con una fresa de diamante de forma de mosquito. Se dejan limpios la zona interproximal y los márgenes gin-givales. (Terry, 2009)

Estos fueron los resultados finales, y la paciente estaba muy satisfecha con su resultado final. (Figuras 15-19)

CONCLUSIÓN

DSD es una herramienta que ilus-tra y permite mejorar la planifi-cación de un tratamiento inter-disciplinario, precisa cambios y resultados finales incluso antes de su ejecución, al presentar expec-tativas realistas al paciente y con-siderar como principales factores mantener o devolver la función

masticatoria y estética. La tecno-logía del programa digital mejora la comunicación entre paciente y especialista, ya que permite reali-zar las modificaciones necesarias para lograr obtener la satisfacción del paciente.

1. Andrea Lizeth Cantú Moreira, pasante en el área de Rehabilitación y Esté-tica Dental de la carrera de Médico Cirujano Dentista de la Universidad de Monterrey, México.

2. Cynthia Colón Reynoso, pasante de la carrera de Médico Cirujano Dentista de la Universidad de Monterrey, México.

3. Raúl Mario Benavides Garza, profesor de Estética Dental de la Universidad de Monterrey, México.

4. Alfredo Salinas Noyola, director de la carrera de Médico Cirujano Dentista de la Universidad de Monterrey, México.

[email protected]

Fig. #2. Sonrisa máxima.

Fig. #3. Fotografía a las 12.

Fig. #4. Dientes en oclusión. Fig. #5. Dientes separados.



Fig. #8. Erupción pasiva alterada.

Fig. #9. Revisión mensual de recontorneo gingival.

Fig. #6. Proporciones ideales.

Fig. #10. Revisión a dos meses de recontorneo gingival.

Fig. #7. Diseño de forma anatómica.



Fig. #14. Envío de laboratorio de carillas y corona de disili-cato de litio.

Fig. #15. Carillas inmediatamente postcementación. Fig. #16. Foto labios en reposo.

Fig. #17. Sonrisa a 45 grados.

Fig. #11. Encerado de diagnóstico.

Fig. #12. Provisionales.

Fig. #13. Sonrisa natural de la paciente con provisionales.

Fig. #18. Labios en reposo a 45 grados.



Fig. #19. Final de cara completa sonriendo.

Fig. #1. Cara completa sonriendo.



BIBLIOGRAFÍA

Allen, E. (1988). Procedimientos mucogingivales para mejorar la estética. Clínicas Odontológicas de Norteaméri-ca. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 2.

Balda G, Herrera J, Frías M, & Carasol M., (2006). Erupción pasiva alterada: Implicaciones estéticas y alternativas terapéuticas. Disponible en: SciELO: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2006000500005&script=sci_arttext&tlng=es

Charruel S, Pérez C, Foti B, Camps J, & Monnet V. (2008). Gingival Contour Assessment: Clinical Parameters Use-ful for Esthetic Diagnosis and Treatment. J. Periodontol. 79 (5).

Chu S., (2007). Range and Mean Distribution Frequency of Individual Tooth Width of the Maxilary Dentition. Practical Procedures & Aesthetic Dentistry. 19 (4): 1-7.

Coachman C., Ricci, A., Calamita, M., (2012). Digital Smile Design: A Digital Tool for Esthetic Evaluation, Team Communication and Patient Management.

Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, Landsberg C, Calamita M, & Bichacho N. (2010). Smile Design: From Digital Treatment Planning to Clinical Reality. Otttoni J, Fardin L. (2007). Sonrisa Gingival. Cirugía Plástica Periodontal y Periimplantar: Belleza con Propor-ción y Armonía. Editorial Artes Médicas Ltds.

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Terry, D., (2009). Principles of Tooth Preparation. Veneer Preparation Design. In D. Terry, Aesthetic & Restorative Dentistry: Material Selection & Technique. Everest Publishing Media. 66-71.

Terry, D. (2009). Provisionalization. Direct Fabrication of a Provisional Veneer. In D. Terry, Aesthetic & Restorative Dentistry: Material Selection & Technique. Everest Publishing Media. 344-347.

Terry, D. (2009). Elastomeric Impression Materials. In D. Terry, Aesthetic & Restorative Dentistry: Material Selec-tion & Technique. Everest Publishing Media. 250-275.

Terry, D. (2009). Contemporary Adhesive Cements. In D. Terry, Aesthetic & Restorative Dentistry: Material Selec-tion & Technique. Everest Publishing Media. 277-314.


Lao, W., Sobalvarro, K.(2016) . Egresos hospitalarios debidos a trastorno de la articulación temporomandibular de 1997 al 2013, CCSS. Odontología Vital 24:15-20.

Egresos hospitalarios debidos a trastorno de la articulación temporomandibular de

1997 al 2013, CCSS

Egresos hospitalarios debidos a trastorno de la articulación temporomandibular de

1997 al 2013, CCSS

Hospital discharge due to temporomandibular joint disorder from 1997 to 2013, CCSS

Hospital discharge due to temporomandibular joint disorder from 1997 to 2013, CCSS

William Lao Gallardo, Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica, [email protected] Sobalvarro Mojica, Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica, [email protected]

RE SU MENEl siguiente estudio descriptivo analiza los casos reportados sobre trastorno de la enfermedad

temporomandibular de la base de datos del Registro de Egresos Hospitalarios del Área de Estadísticas de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social, acontecidos durante los años 1997 al 2013, los cuales fueron

analizados por el comportamiento de las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona; medidas de frecuencia y estadística no paramétrica. La finalidad de este artículo es investigar la casuística que propicie en el profesional en Odontología una herramienta para el diagnóstico precoz, que contribuya al establecimiento

individual de medidas de prevención e intervención de los factores de riesgo detectados.Se registró un total de 167 casos de trastorno de la articulación temporomandibular según la Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10. Dentro de los resultados obtenidos se tiene que la razón fue de

2,71 mujeres por cada hombre egresado con tal trastorno. La tasa por edad obtuvo mayor predominio en la población de 20 a 44 años, y fue de 5,63 X 100.00 habitantes, así como un riesgo relativo para este mismo

grupo de 10,64, pero la tasa por localización geográfica en nuestro país fue de 8,37 por cada 100.000 habitantes para el caso concreto de la provincia de Limón.

PALABRAS CLAVEDesorden de articulación temporomandibular epidemiología.

ABSTRACTThe following descriptive study analyzes reported cases of temporomandibular disease disorder, according to the database of registered hospital discharged from the Health Statistics Area of the Costa Rican Social

Security occurred during the years 1997 to 2013, which analyzed the behavior of the epidemiological variables of time, place and person; frequency measurements and nonparametric statistics. The purpose of this article is to investigate the mix of case that would give the professional in dentistry, a tool for early diagnosis which contributes to the individual establishment of prevention and intervention of risk factors detected. A total of 167 cases of temporomandibular joint disorder were recorded according to the International Classification

of Diseases ICD-10. The ratio from the obtained results was 2.71 females for every male graduate with temporomandibular joint disorder. Age rate obtained predominance in the population of 20-44 years being 5.63

X 100.00 inhabitants and a relative risk for this same group of 10.64 and the rate per geographical location in our country was 8.37 per 100,000 inhabitants, this for the case of the Limon province.

KEY WORDSTemporomandibular join disorder, epidemiology.

Recibido: 8 junio, 2015.Aceptado para publicar: 1 diciembre, 2015.


trastornos de la articulación tem-poromandibular para un total de 167 casos, que fueron recolectados de la base de datos de egresos hos-pitalarios del Área de Estadísticas en Salud de la CCSS, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 de los años 1997 a 2013.

Fueron considerados como trastor-nos de la articulación temporoman-dibular (ATM), los registros que según la Décima Clasificación In-ternacional de Enfermedades (CIE-10) presentaran el código k076 que son trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), que comprende: el castañeteo maxilar, complejo o síndrome de Costen, síndrome de disfunción dolorosa de la articulación temporomandi-bular, trastorno de la articulación temporomaxilar, catalogados como diagnóstico principal y secundario.

Se establecieron las tasas de los trastornos de ATM por año, grupo edad por sexo, razón de tasas hom-bre: mujer y la proporción por cen-tros de salud.

Por último, se determinó la tasa de acuerdo con la localización geográ-fica por provincia, considerando la CIE-10 del total de casos.

La información requerida se con-centró en una sola base de datos, en la que se realizaron análisis de estadística descriptiva con un nivel de confianza a 95% para conocer la tendencia ascendente o descen-dente en este periodo en el paque-te estadístico SPSS para Windows versión 10 y EpiInfo 3.5.6.

RESULTADOS

Durante el período 1997 al 2013 se registraron 167 casos nuevos de tales trastornos de articulación temporomandibular según la Cla-sificación Internacional de Enfer-medades CIE-10; del total de casos,


INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se ha regis-trado un aumento considerable de personas de todas las edades que, a lo largo de su ciclo de vida, han ma-nifestado haber experimentado en algún momento, signos y síntomas que se han relacionado de una u otra forma con patrones disfuncio-nales que aquejan en conjunto es-tructuras como la articulación tem-poromandibular (ATM), músculos de las masticación así como zonas anatómicas ajenas y aledañas a la ATM, motivo por el cual, nos dimos la tarea de realizar una revisión de la literatura sobre la epidemiología de los trastornos de la ATM, con el objetivo de ampliar conocimien-tos, además de analizar la casuística sobre esta alteración.

Estudios epidemiológicos sobre los trastornos de la enfermedad tem-poromandibular han demostrado respecto a la prevalencia de ese mal que el 75% de la población mundial ha padecido de algún signo y un 33% de algún síntoma relacionado con ruidos, trastornos óticos, do-lor articular y limitación del movi-miento. Los signos se manifiestan por igual en ambos sexos; sin em-bargo, la literatura revela que el gé-nero femenino presenta síntomas con una frecuencia tres veces ma-yor y una demanda de tratamiento nueve veces mayor respecto al gé-nero masculino. (Peñón, V., y cols, 2011)

La incidencia en la edad infantil in-formada es mínima debido a la ca-pacidad de adaptación de la ATM en crecimiento. Se hace referencia a que la mayoría de los casos se producen en edades comprendi-das entre los 16 y 40 años de edad. (Okenson, J., 2003)

Entre los factores etiológicos más importantes que dan origen al do-lor y a la disfunción en general, se encuentran las desarmonías oclu-

sales y los hábitos parafuncionales; en cuanto al factor psicológico o emocional, se incluyen, rasgos de la personalidad, la ansiedad, estrés emocional, la tensión y la frustra-ción. (Grau,I y cols, 2007)

Los factores biopsicosociales han sido directamente relacionados con esta patología, aunque ha de tomar-se en consideración que el aumento del estrés emocional no solo incre-menta la tonicidad de los músculos cefálicos y cervicales, sino que tam-bién puede aumentar los niveles de actividad muscular no funcional, como el bruxismo o el apretar los dientes. (Okenson, J., 2003).

Por otra parte varios estudios han demostrado una fuerte relación entre la prevalencia de la pérdi-da de piezas dentales posteriores y la presencia de desplazamiento discal (Medina, A., 2010), y esto ha sugerido que la pérdida de piezas dentales desde etapas tempranas, puede acelerar el desarrollo de una degeneración articular.

Ante esto, es importante tener pre-sente que al ser considerado el fac-tor etiológico de naturaleza multi-factorial, este tipo de trastorno es, en muchos casos, difícil de identi-ficar, por lo que un mal diagnóstico o tratamiento puede comprometer la integridad de la articulación, au-mentar la sintomatología o alterarla de manera irreversible, y de ahí la importancia de que el profesional en Odontología realice un minucioso historial clínico una vez localizado el problema, emita un diagnóstico oportuno, controle aquellos facto-res que inciden de forma perjudicial y establezca medidas preventivas que contribuyan a un mejor pronós-tico y, por ende, una mejor calidad de vida para el usuario.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de egresos hospitalarios debidos a



el 73,05% (n = 122) son mujeres y el egreso es de aproximadamente 10 personas al año.

La razón fue de 2,71 mujeres por cada hombre egresado con tras-tornos de la articulación temporo-mandibular. Hubo una tendencia variable de los egresos hospitala-rios en el transcurso de esos años.

Las tasas por edad se concentra-ron y la mayor parte de los egresos fue en los grupos de población de: 15 a 19 años con una tasa de 5,13 x 100.000 habitantes y de 20 a 44 años con una tasa de 5,63 x 100.000 habitantes.

El género femenino es el más afec-tado (5,79 * 100.000 hab.), pero existe una diferencia estadística-mente significativa por sexo con una p< 0,05.

No se encontró diferencia es-tadísticamente significativa en cuanto al RR (Riesgo Relativo) de los grupos de edad de: 5 a 9 años (p=0,1880070), 10 a 14 años (p=0,0943619) y más de 60 años (p=0,1517092).

El riesgo relativo del grupo de 15 a 19 años, es de 9,61 [2,26 – 40,88], con una fracción etiológica de 41,80% y un riesgo atribuible de

0,383 y una p: 0,0001691 estadísti-camente significativa.

Para el grupo de 20 a 44 años un RR: 10,64 [2,63 – 43,12], una fracción etiológica de 15,50% y riesgo atri-buible de 0,152 y una p: 0,00000348 estadísticamente significativa.

Los del grupo de 45 a 64 años, su RR es de 7,10 [1,66 – 30,27], con una fracción etiológica de 34,60% y un riesgo atribuible de 0,316 y una p: 0,0019044 estadísticamente sig-nificativa.

Desde el punto de vista del ries-go relativo en orden ascendente se encuentran los grupos de edad de 45 a 64 años, el de 15 a 19 años y, por último, del 20 a 44 años; en cuanto a si se establecieran medi-das de intervención y prevención de los factores de riesgo, se reduci-ría la enfermedad de un 41,8% en el grupo de 15 a 19 años, de 15,5% en el grupo de 20 a 44 años y de 34,6% en el grupo de los 45 a 64.

En cuanto a la localización por provincia, por orden descenden-te, en una tasa por 100.000 habi-tantes, son las siguientes: Limón (8,37), Alajuela (4,76), San José (4,48); Cartago (2,50); Heredia (2,27); Puntarenas (1,80) y Guana-caste (1,73).

La localización por provincia por género masculino, por orden des-cendente en una tasa por 100.000 habitantes, es la siguiente: Limón (7,69), San José (3,32), Guanacaste (1,35); Puntarenas (1,11); Heredia (0,51); Cartago (0,42) y Alajuela (0,25).

De la localización por provin-cia por género femenino, el or-den descendente en una tasa por 100.000 habitantes, es el siguiente: Alajuela (9,39), Limón (9,33), San José (5,73); Cartago (4,58); Heredia (4,03); Puntarenas (2,29) y Guana-caste (2,06).



Los establecimientos de salud utili-zados para la atención y referencia de la casuística, están señalados por orden de prioridad en la si-guiente tabla.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos respecto al grupo de edad por sexo, guar-dan similitud con lo mostrado en la literatura. El grupo de edad que tuvo mayor predominio fue el de 20 a 44 años, seguido del grupo etáreo de 15 a 19 años, lo que pone en evidencia, que en nuestro país la incidencia de casos se está pre-sentando desde etapas tempranas, lo que aunado a la sumatoria de los años a los que se exponen, conlle-va a una consecuencia negativa de un futuro con peor pronóstico; no obstante, la fracción etiológica determinada en este estudio, nos dice, que si se establecieran me-didas oportunas de prevención e intervención a partir de la atención primaria de la salud en los prime-ros niveles de atención, se reduci-ría la enfermedad en un 41,8% en el grupo etáreo de menor edad.

Dentro de este contexto, es de to-mar en consideración que la falta de estabilidad oclusal por piezas dentales posteriores que no son restituidas protésicamente inme-diatamente a su extracción, con el paso del tiempo conlleva a una reabsorción ósea, que deriva en una disminución de la dimensión vertical y repercute en el estado


neuromuscular, propioceptivo y postural, y queda a expensas de la capacidad de adaptación de cada persona, lo que proporciona una gran variabilidad de respuesta y predispone al individuo a presen-tar trastornos temporomandibu-lares, que se van agravando con el tiempo. (Taboada, O. 2004)

Por otro lado, diferentes estudios han reportado que el sexo feme-nino sufre con más frecuencia de trastornos temporomandibulares, y con respecto al masculino, se da una relación de tres a uno; son datos que guardan similitud con lo encontrado en este estudio, donde se determinó la razón de 2,71 mu-jeres por cada hombre; la mayoría de casos reportados para este gé-nero procedía de Alajuela.

Referente a esto, y tomando en cuenta la etiología multifactorial de los trastornos temporomandibula-res, al ser la estructura del ATM un sitio receptor de estrógenos, varios autores coinciden en que existe una gran influencia de que el sexo femenino sea más propenso a de-sarrollar este tipo de trastorno, no solo por su condición estrogénica sino también por la ingestión de hormonas en diferentes etapas de la vida, las cuales generalmente son prescritas en las terapias de re-emplazo hormonal y utilización de anticonceptivos orales. (Pérez, E., y cols. 2005)

Sin duda, los resultados obteni-dos pretenden ser de ayuda diag-nóstica para mejorar la calidad de atención prestada; no obstante, las limitaciones presentadas en este estudio de no contar con un conso-lidado de datos de consulta exter-na de esta patología en el país que permitan identificar la prevalencia de los trastornos de la articulación temporomandibular en los dife-rentes grupos etáreos, denotan un vacío en la materia, el cual nos hace reflexionar sobre la importa-

cia de realizar otra investigación en un futuro no muy lejano, cuando se cuente con la información en el expediente digital de salud.

Dr. William Lao GallardoEpidemiólogo de la Subárea de Odontología, Área Regulación, Sistematización, Diagnóstico y Tratamiento, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social.Costa RicaCorreo electrónico: [email protected]

Dra. Karen Sobalvarro MojicaJefatura Especialidades Odontológicas, Hospital San Vicente de Paúl - Heredia, Caja Costarricense de Seguro Social, Magister en Administración de Servicios de Salud Sostenible.Costa RicaCorreo electrónico: [email protected]




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Abordaje de la ansiedad del paciente adulto en la consulta odontológica:

propuesta interdisciplinaria

Abordaje de la ansiedad del paciente adulto en la consulta odontológica:

propuesta interdisciplinaria

Addressing adult patient anxiety in dentistry: interdisciplinary proposal

Addressing adult patient anxiety in dentistry: interdisciplinary proposal

Alejandro José Amaíz Flores, Universidad Central de Venezuela (U.C.V), Venezuela, [email protected] Ángel Flores, Universidad Central de Venezuela (U.C.V.), Venezuela, [email protected]

RE SU MENLa ansiedad es un trastorno complejo y multifactorial que puede implicar el deterioro de la salud bucal

de los pacientes que la padecen. En la actualidad, la mayoría de los pacientes experimenta algún grado de ansiedad ante los procedimientos de índole odontológico. De esta forma, el odontólogo y su equipo deben estar

entrenados y capacitados para reconocer los signos y síntomas clínicos asociados a la ansiedad que pueden presentar sus pacientes. Asimismo, tienen que estar familiarizados con diversas técnicas de intervención para contener situaciones de ansiedad ante la consulta odontológica (relajación muscular progresiva de Jacobson, musicoterapia, reestructuración cognitiva – percepción de control y psicoeducación). Resulta necesario lograr

una visión interdisciplinaria entre la Odontología y la Psicología clínica, donde los conocimientos psicológicos mejoren la calidad de los tratamientos dentales de los pacientes que padecen trastornos de ansiedad.

PALABRAS CLAVEOdontología, Psicología, ansiedad dental, pacientes adultos, técnicas de intervención.

ABSTRACTAnxiety is a complex and multifactorial disorder that may involve the deterioration of oral health of patients

who have it. At present, most patients experience some degree of anxiety such dental procedures. Thus, the dentist and his team must be trained and trained to recognize the signs and symptoms associated clinical

anxiety can present their patients. The dentist needs to be familiar with various psychologycal intervention techniques to contain situations of anxiety about dental practice (progressive muscle relaxation, music therapy, cognitive restructuring - perceived control and psychoeducation). It is necessary to achieve an interdisciplinary approach between dentistry and clinical psychology, where psychological knowledge to improve the quality of

dental treatment of patients suffering from anxiety disorders.

KEY WORDSDentistry, Psychology, dental anxiety, adult patients, intervention techniques.

Recibido: 31 julio, 2015.Aceptado para publicar: 28 agosto, 2015.



tancia de considerar y estudiar los trastornos de ansiedad vinculados a la atención odontológica.

La visita al odontólogo es una de las situaciones que más ansiedad genera en las personas, y llega a ve-ces a tal grado, que el paciente deja de acudir a la consulta dental, y abandona así los tratamientos pro-puestos. (Krahn et ál, 2011)

Algunos autores han denominado a los episodios de ansiedad que presentan los pacientes ante los estímulos vinculados específica-mente al área odontológica como: ansiedad dental o ansiedad odon-tológica.

La Psicología y la Odontología son dos aéreas de la salud que aparen-temente no están en relación; sin embargo en realidad tienen múl-tiples intereses en común. La pri-mera, como ciencia de la conduc-ta, tiene gran importancia para los odontólogos a la hora de atender los problemas dentales, debido a que el comportamiento de los in-dividuos puede afectar en el tra-tamiento dental que requieren. De esta forma, el odontólogo está obligado a brindarle una atención integral al paciente y no solo limi-tarse al ámbito bucal (Gutiérrez y Gutiérrez, 2006).

Por lo tanto, resulta necesario lo-grar una visión interdisciplinaria entre la Odontología y la Psicolo-gía, donde los conocimientos psi-cológicos mejoren la calidad de los tratamientos dentales de los pa-cientes que padecen trastornos de ansiedad. (Krahn et ál, 2011), jus-tamente esa es la finalidad de este estudio.

OBJETIVO GENERAL

El objetivo de este artículo es des-cribir y analizar los síntomas ansio-sos de los pacientes adultos ante la atención odontológica. Asimismo,

con este artículo se pretende fo-mentar el conocimiento en el gre-mio odontológico de la ansiedad, así como su impacto en la salud bucal de los pacientes. De esta for-ma, los objetivos específicos son:• Indagar acerca de la ansiedad en

el ámbito odontológico.

• Estudiar los métodos y técnicas psicológicas para reducir o con-trolar la ansiedad en la consulta odontológica.

• Aportar los conocimientos psi-cológicos básicos para mejorar la calidad de los tratamientos odontológicos, a fin de lograr una perspectiva integral entre la Psicología y la Odontología.

• Brindar sugerencias o recomen-daciones de índole psicológica aplicables a la consulta odonto-lógica para reducir o controlar la ansiedad en estos pacientes

La estrategia o metodología reali-zada para desarrollar este artículo fue una revisión bibliográfica deta-llada tanto en libros, como en ar-tículos científicos encontrados en la base de datos de Sciencedirect, Pubmed y Redalyc.org, consideran-do los artículos vinculados con los objetivos del estudio.

REVISION BIBLIOGRÁFICA

La ansiedad constituye una for-ma de respuesta a estímulos del entorno, caracterizada por un in-cremento de la activación fisioló-gica, comportamental y cognitiva – emocional, supone la vivencia de una situación que es interpre-tada por el individuo como ame-nazante para su integridad, lo que genera así un estado de alerta en el individuo a partir de una señal de peligro indefinida pero generali-zada. Es decir, no existe un peligro claramente determinado, sino una percepción subjetiva de éste (Ro-jas, 2009).

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es un fenómeno que puede ser caracterizado por sen-timientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, y que son experimentados por un indi-viduo en un momento particular. Tal problema surge a partir de la representación mental que supone un recuerdo o una expectativa que genera incertidumbre ante situa-ciones que son anticipadas como amenazantes. (Miguel-Tobal, J. y Cano Vindel, 1995).

La ansiedad no siempre cumple un cometido de funcionalidad bio-lógica y humana, y deriva así en formas de conductas poco adapta-tivas, disfuncionales, patológicas, no saludables que producen sufri-miento, inadaptación e infelicidad en las personas. (Miguel-Tobal, J. y Cano Vindel, 1995). Por lo tanto, resulta indispensable que el odon-tólogo maneje las herramientas necesarias para identificar este tipo de trastornos y tomar las me-didas más pertinentes para cada caso en particular.

En la actualidad, la ansiedad es uno de los principales obstáculos para lograr el éxito terapéutico en la atención dental. A pesar de los avances tecnológicos y el desa-rrollo científico, muchas personas manifiestan ansiedad ante la aten-ción dental; por lo tanto, disminuir o controlar esta situación repre-senta un reto para la Odontología moderna, la cual requiere del apo-yo de la Psicología Clínica.

La ansiedad como un estado emo-cional ayuda a los individuos en condiciones normales a defenderse de una gran variedad de amenazas. Sin embargo, los trastornos de tal problema son una desregulación de estos mecanismos defensivos normales, ya sea como respuestas excesivas o deficientes. (Gutiérrez y Gutiérrez, 2006). De ahí la impor-


del sujeto por exhibir comporta-mientos de agitación relativamen-te estable y prolongada en el tiem-po (rasgo) (Spielberger, 1980).

Según Sigmund Freud, la ansiedad suponía un síntoma psicosomático (malestar físico de origen mental) generalizado que era la base de la neurosis o alteración nerviosa indiferenciada donde el organis-mo realiza atribuciones de valor displacenteras a sus experiencias, toda vez que se observan cambios fisiológicos y conductuales que re-afirman su malestar. (Cázares de León, 2012).

Asimismo, para Rotter (1954) c.p. Guerrero y Palmero (2006), los es-tados de ansiedad se pueden vin-cular a la percepción de control que la persona tiene sobre las si-tuaciones que vive, y con base en este planteamiento existirían dos formas de calificar las experien-cias del sujeto en cuanto a la res-ponsabilidad sobre su estabilidad y manejabilidad, a saber, locus de control interno (la persona se con-sidera en capacidad de emitir res-puestas de adaptación a partir de su repertorio de conductas) o locus de control externo (se atribuyen la causalidad de los hechos vivencia-dos a factores externos o exógenos, ajenos a la acción del individuo).

Para la teoría cognitivo – conduc-tual, específicamente el enfoque de Beck (Oblitas, 2008) la ansie-dad es resultado de pensamientos automáticos en conjunción con creencias distorsionadas (interpre-taciones de los hechos) sobre tres elementos de la persona, como lo son: el yo (autopercepción de in-capacidad para responder a las demandas), el ambiente (autoper-cepción de que el ambiente supo-ne una amenaza para la integridad e intereses personales) y el futuro (percepción de que las amenazas se incrementarán o los resultados serán perjudiciales independien-

temente de cualquier acción de la persona).

Se ha demostrado que durante la consulta odontológica, los pacien-tes pueden sufrir de ansiedad. De hecho, varios estudios reflejan que entre el 8 y el 15% de la población presenta fobias al consultorio den-tal y al recibir atención odontoló-gica. (Cázares de León, 2012). No obstante, es deber del profesional establecer el nivel de ansiedad que presenta el paciente para con base en ello establecer la terapéu-tica por seguir. La ansiedad puede variar tanto en intensidad como duración, de ahí la importancia de conocer la clasificación de los tras-tornos de ansiedad en el paciente odontológico (Carballo, 1997):• Leve o baja: Prevalece la calma

(homeostasis orgánica). Existe li-gera dificultad para la realización del examen, diagnóstico o trata-miento odontológico.

• Moderada: Caracterizada por el desconcierto, las actitudes aprensivas y la agitación psico-motriz. Existen signos y síntomas de deterioro psicológico-funcio-nal suficientemente intensos como para dificultar el examen, diagnóstico o tratamiento odon-tológico, lo que obliga a un cam-bio en la rutina del odontólogo. Suele estar acompañada por in-certidumbre, aprensión y nervio-sismo.

• Severa o alta: Se caracteriza por miedo y temor intenso, que se puede acompañar de pánico. Se detectan diversos signos y sín-tomas de deterioro psicológico-funcional que impiden la reali-zación del examen, diagnóstico y tratamiento odontológico en la cita programada, forzando un cambio en el día de la cita, o a la negativa por parte del paciente, del odontólogo o de ambos para seguir el tratamiento. En estos casos, emerge una respuesta de

Uno de los descriptores funda-mentales de las situaciones an-siógenas, es que la persona teme a las experiencias nuevas (des-conocidas), conduciéndolo a la aparición de estados de angustia. Entonces, se conjugan dos facto-res básicos para la aparición de la ansiedad, la noción de la persona de que afrontará una vivencia in-édita y la presunción de que eso le provocará algún tipo de dolor o malestar, (Cázares de León, 2012).

Desde el punto de vista neurofisio-lógico, en la ansiedad se produce la liberación por parte del sistema nervioso autónomo de catecola-minas (aminohormonas) como se-rían la adrenalina, noradrenalina y dopamina (García y cols., 2004 c.p. Cázares de León, 2012).

Clínicamente, la ansiedad se ase-meja a otro síntoma psicológico como lo es el estrés, con la impor-tante diferencia de que la primera se puede generar en ausencia de estímulos que constituyan una amenaza real a la integridad o in-tereses de la persona, toda vez que se puede tratar de un fenómeno estrictamente perceptivo, mien-tras que el segundo necesaria-mente supone la existencia de un agente estresor discriminable que está afectando al sujeto de manera circunstancial o prolongada. Asi-mismo, el estrés constituye una reacción emocional de tipo nega-tivo a partir de un estresor (Gross, 1998).

De acuerdo con la visión de di-versos autores y corrientes psico-lógicas, se pueden exponer varios conceptos de ansiedad. Spielber-ger establece la ansiedad como un estado de activación por encima del umbral de funcionamiento ha-bitual de la persona que se puede manifestar de forma circunstancial como interpretación de condicio-nes externas (estado) o tratarse de una propensión de la personalidad




esta forma se puede identificar el trastorno de forma precoz, previo o durante la consulta odontológica (Ver Cuadro 1).

Spielberger advierte que una for-ma natural de reducir los niveles de ansiedad es evitar la fuente que la genera, es decir, un comporta-miento tendiente a eliminarla o reducirla. En el caso que nos ocu-pa, la fuente de la ansiedad es la atención odontológica, y esta po-dría ser la causa de la deserción o el ausentismo a la consulta dental por parte de estos pacientes (Cáza-res de León, 2012).

La ansiedad puede generar diver-sos cambios fisiológicos en los

pacientes que la padecen, a saber: aumento del ritmo cardiaco, ele-vación de la presión arterial, res-piración más rápida y profunda, con rigidez muscular (Cázares de León, 2012). Específicamente, los signos y síntomas que se manifies-tan se resumen en el planteamien-to de Carballo (1997): Sensación de nerviosismo e irritabilidad, ta-quicardia, espasmos musculares, midriasis (dilatación de las pupi-las), náuseas con posibles vómi-tos, vasoconstricción periférica y vasodilatación central, piloerec-ción del vello corporal y del cabe-llo, aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas, broncodi-latación, alteración del intestino y estimulación a la deposición fecal, mientras la vejiga induce las ganas de orinar.

Asimismo, hay que recordar que la ansiedad extrema en el consultorio dental puede exacerbar problemas médicos preexistentes, asociados a: angina de pecho, asma, con-vulsiones, hipertensión arterial y diabetes mellitus, o bien inducir otros relacionados al estrés como: el síndrome de hiperventilación o sincope vasodepresor (Gutiérrez y Gutiérrez, 2006).

Por otra parte, desde el punto de vista etiológico, la ansiedad en la consulta odontológica es un fenó-meno complejo y su presentación no se puede justificar exclusiva-mente a una sola variable; por lo tanto, la ansiedad dental se con-sidera multifactorial (Gutiérrez y Gutiérrez, 2006).

Los agentes desencadenantes o etiológicos de los trastornos de an-siedad en el medio odontológico son variados y diversos (Ver Cua-dro 2). El estado vigilante y apren-sivo del paciente se puede asociar a factores tales como: el ruido del equipo, el olor característico de los materiales y la sangre, la for-ma intimidante del instrumental,

miedo y temor intenso, acom-pañados de conducta de pánico (evitación – huida – desespera-ción).

En la actualidad, se cuentan con algunos instrumentos de medición psicométrica para estimar los nive-les de ansiedad que experimenta un paciente ante la consulta odon-tológica, entre ellos se destacan: el inventario de ansiedad rasgo – estado (Spielberger), la escala de ansiedad dental (Stouthard, Goen y Mellenbergh) y la escala de ansie-dad dental modificada (Humpris). Es importante, que el odontólogo identifique en sus pacientes una serie de comportamientos vincu-lados a la ansiedad dental, pues de

Cuadro 1. Criterios para la detección de ansiedad en el paciente odontológico (Tomado y adaptado de Gutiérrez y Gutiérrez, 2006).

Cuadro 2. Agentes causantes de ansiedad en el paciente odontológico asociados al ámbito de consulta (Tomado y adaptado de Gutiérrez y Gutiérrez, 2006).



Hoogstraten, 1990 c.p. Gutiérrez y Gutiérrez, 2006).

Sin embargo, múltiples estudios demuestran que entre un 85 y 90% de los pacientes experimentan miedo o ansiedad antes o duran-te el tratamiento odontológico. A grandes rasgos, la mayoría de los pacientes suele padecer cierto nivel de ansiedad ante los proce-dimientos de índole dental (Cáza-res de León, 2012). Por lo tanto, el odontólogo tiene la responsabili-dad de identificar y tratar este tipo de patrones de la mano con el psi-cólogo clínico.

Entre las técnicas de intervención que se proponen para contener si-tuaciones en las cuales el paciente se muestra ansioso ante la consul-ta odontológica, se encuentran:• Relajación muscular progresi-

va de Jacobson: se le ordena al paciente que vaya tensando y relajando los distintos grupos musculares del cuerpo de ma-nera gradual, en combinación con una respiración pausada a fin de disminuir los niveles de excitación psicofisiológica (Blanco y cols. 2014). Dicho pro-cedimiento debe tener una du-ración recomendada de 10 a 15 minutos, durante los cuales se va sugestionando verbalmente a la persona para que mantenga un ritmo de respiración, tanto profundo como constante, de tipo diafragmático, a fin de que, mientras contrae y relaja los músculos de su cuerpo desde la parte superior hasta la inferior (cuello, brazos, abdomen, ma-nos, piernas, pies), experimente un mayor grado de relajación.

• Musicoterapia: utilización de sonidos instrumentales no su-gerentes destinados a modular la respuesta emocional – social – cognitiva, a partir de la presen-tación de estímulos que influyen en la activación del sistema ner-vioso central (Loreto y Patricio,

2012). La colocación de piezas musicales que no posean voca-lización se puede implementar previo, durante y posterior al ingreso de la persona al área de consulta (disponiendo de par-lantes en la antesala del consul-torio), lo que podría reducir de forma notable los niveles de ac-tivación en el sujeto.

• Reestructuración cognitiva – Percepción de control: modi-ficación de los esquemas de pensamiento de la persona en relación con sus percepciones aversivas relacionadas con una experiencia que califica como desagradable, mediante un pro-ceso de confrontación racional de las creencias irracionales contra los hechos que avalan la apertura a la experiencia; todo ello procurando propiciar un estilo de afrontamiento basado en su capacidad individual para alcanzar la resolución de la si-tuación problema (locus de con-trol interno) (Oblitas, 2008). Se pueden organizar sesiones con el paciente previo a su consulta odontológica donde se exploren sus pensamientos de evitación o rechazo, para visibilizar el contenido, además de la afec-tividad contenida en dicho dis-curso, todo asociado a la figura del odontólogo para plantearle opciones alternativas de razona-miento, a fin de que pueda com-prender que existen maneras de reinterpretar la experiencia que resultan menos traumáticas psi-cológicamente y generan mayor ajuste emocional.

• Psicoeducación: brindar infor-mación a la persona sobre los problemas vinculados a su situa-ción personal de salud odonto-psicológica al igual que las dis-tintas estrategias de las cuales se disponen para adiestrarlo en recursos de afrontamiento para superar episodios de conflicto

el dolor y molestias causadas, el tiempo de duración de la interven-ción, la posición de inmovilidad e indefensión del paciente, el aspec-to físico del consultorio, las carac-terísticas y comportamientos del personal odontológico, entre otros (Vinaccia et ál, 1998).

Asimismo, existe una diversidad de explicaciones respecto al de-sarrollo y etiología de la ansiedad dental, entre ellas el aprendizaje debido e experiencias traumáticas y el aprendizaje social o por mode-los (Rojas et al, 2011).

De acuerdo con la incidencia de los trastornos de ansiedad vin-culados a la consulta dental los datos y estadísticas suelen ser re-veladores; varias investigaciones enuncian que el temor al odontó-logo tiene más prevalencia de lo que pudiera parecer y, por tanto, no es una situación excepcional. Generalmente, las mujeres suelen ser más ansiosas que los hombres (Krahn et ál, 2011). No obstante, otros estudios informan que la ansiedad tiende a aumentar con la edad sin diferencias significativas con respecto al sexo del paciente (Lima Álvarez y Casanova, 2006).

La visita al odontólogo ocupa el quinto lugar de las situaciones más temidas por las personas. Un estudio efectuado en Holanda mostró que el 86% de los pacientes presentaba ansiedad en la consul-ta, donde un 40% estaba por arriba de lo normal y el 22% se catalogó como altamente ansiosos. En este estudio, las mujeres entre 26 y 35 años de edad con asistencia irregu-lar presentaron niveles más altos. No obstante, otra investigación más reciente mostró una preva-lencia de ansiedad dental de 16,4% para adultos y 10,4% para niños. En general, se considera que la in-cidencia de la ansiedad asociada a la atención odontológica osci-la entre el 5 y el 20% (Stouthard y



CONCLUSIÓN

La ansiedad es un trastorno com-plejo y multifactorial que puede implicar el deterioro de la salud bucal de los pacientes que la pa-decen.

En la actualidad, la mayoría suele padecer cierto nivel de ansiedad ante los procedimientos de índo-le dental (Cázares de León, 2012). Por lo tanto, el odontólogo tiene la responsabilidad de identificar y tratar este tipo de patrones de la mano con el psicólogo clínico.

De esta forma, el odontólogo y su equipo, deben estar entrenados y capacitados para reconocer los signos y síntomas clínicos que ma-nifiestan los pacientes ansiosos. Cabe destacar, que la ansiedad puede generar diversos cambios fisiológicos, a saber: aumento del ritmo cardiaco, elevación de la presión arterial, respiración más rápida y profunda, con rigidez muscular.

Asimismo, el odontólogo tiene que estar familiarizado con la aplica-ción de diversas técnicas de inter-vención, para contener situacio-nes de ansiedad ante la consulta odontológica, entre ellas: relaja-ción muscular progresiva de Jac-obson, musicoterapia, reestructu-ración cognitiva – percepción de control y psicoeducación.

Disminuir o controlar la ansiedad asociada a tratamientos dentales representa un reto para la odon-tología moderna, la cual requiere del apoyo de la psicología clínica. Por lo tanto, resulta necesario lo-grar una visión interdisciplinaria entre la Odontología y la Psicolo-gía, donde los conocimientos psi-cológicos mejoren la calidad de los tratamientos dentales de los pacientes que padecen trastornos de ansiedad.

RECOMENDACIONES

1. Perfil del odontólogo: Este debe lograr una relación po-sitiva con el paciente ansioso, basada en la cooperación y la confianza. Para esto, debe desarrollar una serie de cua-lidades psicológicas, a saber: empatía (identificarse mental y emocionalmente con el pa-ciente), comprensión, toleran-cia y receptividad. No obstan-te, en estos casos, el principal rol del odontólogo se tiene que centrar en calmar, apaciguar y tranquilizar al paciente; por lo tanto, el tono de voz, la acti-tud, los gestos, la postura, en-tre otros aspectos deben estar dirigidos a tal fin.

2. Predictibilidad en los procedi-mientos dentales: El odontólo-go debe explicarle al paciente lo que se le va a realizar con an-telación y luego cumplir estric-tamente en la práctica con lo explicado. Incluso la duración del procedimiento, el tiempo de espera previo a la consulta y la hora de la citas son facto-res importantes por considerar con este tipo de pacientes. De-pendiendo de las condiciones del caso, se sugiere iniciar el tratamiento dental con proce-dimientos sencillos, simples o conservadores, distanciando así las terapias complejas para la etapa final del tratamiento. De esta forma, se permite la adap-tación progresiva del paciente.

3. Internalización y universali-zación: Se le debe explicar al paciente que existe una pobla-ción con temores y miedos si-milares, que no es el único en presentar estos signos y sínto-mas ante la atención odonto-lógica. Además, debe hacerse hincapié en que la situación que atraviesa es temporal y transitoria.

interno (Melchy y cols., 2014). La utilización de folletos o fas-cículos en formato de revista que contenga información que caracterice el quehacer general de la odontología, los equipos y sus tratamientos, resulta de gran valor para la comunidad, debido a que desmitifica la realidad del ámbito clínico odontológico, y despeja las inquietudes infunda-das, que conducen a los pacien-tes a generar argumentos sin base en los hechos, que luego se transforman en autopercepcio-nes amenazantes. En este sen-tido se debe reforzar en el indi-viduo la noción de que un mejor afrontamiento estará basado en: analizar los hechos a partir de datos verídicos, sustituir pensa-mientos que tienden a evitar la experiencia de aproximación al odontólogo por otros que la faci-liten, apoyarse en el criterio pro-fesional de los especialistas para generar una opinión personal.

Independientemente de la técnica empleada para reducir o controlar la ansiedad, la capacitación del odontólogo es determinante en la eficacia de los procedimientos psi-cológicos aplicados a los pacientes ansiosos. Más allá de las técnicas psicológicas utilizadas, es relevan-te para el paciente estar en cono-cimiento del interés que posee el odontólogo por disminuir la carga ansiógena que la atención dental genera y que frente a ella se aplica-rán las técnicas más idóneas para controlarla y reducirla (Rojas et ál, 2011).

Por lo tanto, se hace necesaria una preparación psicológica del pa-ciente previo a la consulta odonto-lógica para desaparecer o reducir las manifestaciones de ansiedad esperables, pues de esta forma se agilizan los procedimientos y se hace menos tortuoso el tratamien-to dental (Vinaccia et ál, 1998).



parte de una atención integral y multidisciplinaria, se debe referir al paciente ansioso a la consulta psicológica. Asimis-mo, en caso de una fuerte crisis de ansiedad durante el trata-miento odontológico es prefe-rible suspender la actividad y remitir al paciente al psicólogo clínico.

9. Incluir dentro de la historia clí-nica un apartado psicológico: La anamnesis debe contener un aspecto psicológico donde el paciente pueda reconocer, expresar y categorizar su nivel de ansiedad ante la atención odontológica. De esta forma, el profesional se hace consciente del estado del paciente ante el tratamiento dental y puede to-mar las medidas pertinentes al caso.

10. Realizar estudios acerca de la ansiedad en el ámbito odonto-lógico, que incluya el impacto del empleo de las técnicas psi-cológicas de intervención para lograr la reducción o el control de la ansiedad ocasionada por estímulos odontológicos.

11. Establecer una propuesta de programa de intervención psi-cológica de los pacientes que padecen episodios de ansie-dad asociados a la atención odontológica, donde exista la participación activa tanto del odontólogo y su equipo de tra-bajo, como del psicólogo clíni-co. De esta forma, se implanta una visión preventiva desde el punto de vista psicológico en los servicios de salud bucal.

Alejandro José Amaíz FloresOdontólogo general, Universidad Central de Venezuela (U.C.V)Especialización en Odontología Opera-toria y Estética, Universidad Central de Venezuela (U.C.V)Convalidación de título extranjero en la Universidad de Costa Rica (UCR).Incorporado al Colegio de Cirujanos Den-tistas de Costa Rica. Cod.: 507014Teléfono: 7027-9554País de origen: VenezuelaCorreo electrónico: [email protected]

Miguel Ángel Flores Psicólogo clínico, Universidad Central de Venezuela (U.C.V.)Convalidación de título extranjero en la Universidad de Costa Rica (UCR).MSc en Psicología Industrial y Organiza-cional de la Universidad Latina de Costa Rica (ULatina) - Cursando actualmenteTeléfono: 8928-8600País de origen: VenezuelaCorreo electrónico: [email protected]

4. Verbalizar los efectos del trata-miento dental: El odontólogo debe reconocer ante el pacien-te el sufrimiento o las mo-lestias inherentes al procedi-miento dental y asegurarle que se trataran de evitar o reducir en la medida de lo posible. Asi-mismo, ante comportamientos desacertados del paciente an-sioso el odontólogo debe evitar respuestas o conductas agresi-vas (violentas).

5. Uso de técnicas de anestesia o sedación: En casos extremos, donde las técnicas para redu-cir la ansiedad ante la atención odontológica no hayan logrado su cometido o los tratamientos odontológicos sean invasivos y complejos, se podría recomen-dar, previo estudio detallado del caso, el uso de sedación (ansiolíticos) o anestesia gene-ral del paciente.

6. Características del consultorio dental: El ambiente de trabajo debe ser apacible y tranquilo, debe inducir la relajación del paciente. Los colores juegan un rol importante en este aspecto. Asimismo, la música de fondo y los olores agradables durante la consulta dental disminuyen los niveles de ansiedad. Por otra parte, el instrumental que pudiera ser considerado por el paciente como amenazante o detonante de la ansiedad debe ser guardado hasta el momen-to de su uso.

7. Capacitación o entrenamiento constante por parte del odon-tólogo acerca de conocimientos básicos en psicología clínica, con énfasis en metodologías o técnicas destinadas al control o reducción de la ansiedad (Psico-logía aplicada a la Odontología).

8. Tratamiento interdisciplinario con el psicólogo clínico: Como



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Regeneración ósea en el seno maxilarRegeneración ósea en el seno maxilar

Bone regeneration in maxillary sinusBone regeneration in maxillary sinus

Jéssica Cristina de Almeida, Faculdades Metropolitanas Unidas, Brasil, [email protected] Alexandre Viana M Frascino, Faculdades Metropolitanas Unidas, Brasil, [email protected]

RE SU MENEl uso de biomateriales para elevar el piso del seno maxilar permite la instalación de implantes de metal y la rehabilitación estética y funcional de los pacientes con pérdida de dientes en sus maxilares. Actualmente existen diferentes biomateriales que pueden utilizarse en estos procedimientos con diferentes propiedades osteoinductivas y osteoconductivas. Es fundamental para el odontólogo conocer profundamente cada uno de los biomateriales para precisar correctamente el tratamiento. El objetivo de este estudio fue realizar una

revisión de la literatura que describe la mayoría de los tipos de biomateriales utilizados en Odontología.

PALABRAS CLAVEElevación del seno, técnica quirúrgica, biomateriales, regeneración ósea.

ABSTRACTThe use of biomaterials for the elevation of the maxillary sinus floor allows the installation of metallic implants and enables the aesthetic and functional rehabilitation of patients with maxillary tooth loss. Currently there are

different biomaterials that can be used in these procedures with different osteoinductive and osteoconductive properties. It is fundamental to the dentist thoroughly knowledge of each of these biomaterials in order to

properly indicate treatment. Thus, the aim of this study was to conduct a literature review describing the types most commonly used biomaterials in dentistry.

KEY WORDSSinus Lift, surgical technique , biomaterials, bone regeneration.

Recibido: 27 de junio, 2015.Aceptado para publicar: 7 diciembre, 2015.



a la resorción ósea (Correia et al 2012). El objetivo de la elevación de seno es compensar la pérdida de hueso, creando un aumento de volumen de hueso en el seno maxi-lar y permitiendo de este modo la instalación de implantes dentales (Pinchasov y Juodzbalys 2014). El procedimiento de levantar el piso del seno maxilar fue propuesto por primera vez por Tatum, que se des-cribe en dos etapas con una fase de curación de 4 a 6 meses para per-mitir la integración biológica del injerto (Martins et ál 2010).

La técnica quirúrgica posterior-mente fue mejorada por Boyne y James, basada en la creación de una ventana ósea, desprendimiento del recubrimiento de la membrana del seno maxilar y la aplicación de sus-titutos óseos, lo que permite la ins-talación de implantes inmediatos o finales de este enfoque. Esta téc-nica ha demostrado ser altamente predecible, independientemente de las variaciones inherentes a las maniobras quirúrgicas (Olivei-ra et ál 2011). El procedimiento de elevación de seno descrito por Summers fue desarrollado con el fin de realizar la cirugía sin inte-rrumpir la membrana Schneider, para permitir así la colocación de implantes más largos, y la induc-ción en la mejora de la densidad ósea, promoviendo compactación de la porción medular del tejido óseo, con menos daño a los tejidos, disminución de compromiso del suministro de sangre local y con un período de curación más corto (Camargo y Basualdo 2012).

Las complicaciones más comunes durante la cirugía para injerto de seno es la perforación de la mem-brana sinusal, que ocurre en apro-ximadamente 10 a 40% de los ca-sos. Otras complicaciones son las infecciones de los senos maxilares, con o sin la pérdida del implante, la fístula oroantral o formación en comunicación, sangrado, apertura

línea de incisión y la sinusitis cró-nica después de la operación.

BIOMATERIALES

Los biomateriales utilizados para la elevación sinusal maxilar, inducen a diferentes grados de osteogéne-sis y su profundo conocimiento es esencial para llevar a cabo la reha-bilitación funcional y estética. Los injertos se clasifican en: autógenos, homogéneos, heterogéneos y alo-plásticos.

Autógenos son aquellos en los que el donante y el receptor son el mis-mo individuo (Martins et ál, 2010). Los injertos alogénicos se produ-cen entre dos individuos de la mis-ma especie. Injertos heterogéneos se producen entre individuos de diferentes especies. Y el aloplástico se produce cuando el material de injerto es de origen mineral o sin-tético (William et ál 2009).

El material reconstructivo ideal para sustitución ósea debe faci-litar la revascularización, la os-teogénesis y osteoinducción, no mostrar propiedades antigénicas, existen en abundancia y sin zona donante, y proporcionan estabili-dad y apoyo adecuados (Faverani et ál 2014). El hueso autógeno está consagrado en la literatura como lo que puede reunir las más cerca-nas características ideales. Tiene la ventaja importante de su potencial integración en el sitio del recep-tor con mecanismos de formación de hueso de la osteogénesis, os-teoconducción y osteoinducción. Como desventaja, existe la nece-sidad de una zona donante, la ab-sorción potencial y dificultades de adaptación en la zona de recep-ción. Se han estudiado otros tipos de sustitutos óseos, entre ellos se destacan de materiales sintéticos, o aloplásticos, la amplia disponibi-lidad y dispensar el procedimiento quirúrgico de una zona donante, las biocerámicas no sólo generan

INTRODUCCIÓN

Los defectos óseos en los rebordes alveolares de los maxilares debido a un traumatismo, enfermedad, complicaciones quirúrgicas, ex-tracciones dentales o reabsorción fisiológica representan un desafío importante para el éxito de la re-habilitación funcional y estética de implantes metálicos osteointe-grados (Andrade et ál 2010). Uno de los procedimientos disponibles para este tipo de rehabilitación es el levantamiento del piso del seno maxilar. Este se realiza para au-mentar el volumen óseo, y se basa en generar una importante rege-neración ósea biológica. El cono-cimiento completo de estos prin-cipios biológicos es fundamental para el odontólogo, y así puede brindar a su paciente los resultados satisfactorios finales en la recons-trucción ósea y rehabilitación oral.Por lo tanto, el objetivo de este es-tudio fue realizar una revisión de la literatura sobre los principios bio-lógicos de reparación de heridas, relacionados con el uso de diferen-tes biomateriales utilizados para aumentar el volumen de hueso en la maxila.

METODOLOGÍA

Los artículos seleccionados para la realización de esta revisión fueron de los años 2005 al 2014, se estudia-ron en las bases de datos PubMed / Medline, Bireme, y BBO. En total, 23 artículos fueron analizados y se-leccionados 21 de ellos.

Revisión de literatura Presentación de la técnica quirúrgica para el injerto óseo

La elevación del seno o el seno maxilar ascensor es una técni-ca quirúrgica muy sencilla cuyos resultados muestran alta previsi-bilidad. Se efectúa comúnmente para rehabilitar áreas posteriores en maxilares desdentados debido


te en perlas de HA nanocristalinos incrustadas en una matriz de gel de silicio. Debido a los espacios entre los grupos de óxido de silicio (SiO), este biomaterial nanoestructurado tiene una superficie interior muy grande (alrededor de 84 m2 / g). Además, la superficie muy áspera de los gránulos crea una estructura porosa que presenta variaciones en su dimensiones. Las investigacio-nes clínicas han demostrado que NanoBone® presenta propiedades osteoconductivas y biomiméticos, y su estructura se integra con la fi-siología del hueso de la zona de re-cepción desde el principio.

El plasma rico en plaquetas (PRP) se utiliza ampliamente en la car-diología y la neurocirugía. Recien-temente se ha utilizado con resul-tados positivos en procedimientos de injerto de huesos, especial-mente para la elevación del seno maxilar. El material en partículas de gel de plaquetas permite que los injertos pueden ser adaptados y mantenidos en el lecho receptor, sin el riesgo de extrusión. El PRP es una preparación autógena con alta concentración de plaquetas, obtenido a partir de la centrifuga-ción de la sangre entera. La sangre recogida se mantiene en un me-dio de centrifugación que contie-ne citrato-fosfato-dextrosa el cual funciona como un anticoagulante. Una de las dificultades en elevar el seno maxilar es el período de cura-ción largo. PRP reduce este tiempo de alrededor de un 50% cuando se utiliza en combinación con otros biomateriales, la estimulación de la mineralización del injerto. Ade-más, genera 15% a 30% de ganan-cia efectiva de la densidad ósea y una disminución en el tiempo de curación promedio de aproxima-damente tres meses. PRP facilita la inserción del material en partícu-las. Cuando se utiliza la matriz in-orgánica asociado con PRP bovina en la reparación de defectos óseos, se obtienen resultados favorables.

El uso de PRP aumenta la densi-dad ósea cuando se compara con los sitios tratados solamente con el material autógeno. PRP también acelera la cicatrización de los teji-dos blandos, reduce el sangrado y edema. El fibrinógeno contenido en gel de PRP le confiere la carac-terística de ser hemostático, que actúa como sellante de tejido y estabilizador de la herida, además facilita el tallado de defectos óseos. Así pues, parece que las caracterís-ticas de PRP se indican en la cirugía para la elevación del seno maxilar, debido principalmente a facilitar la incorporación de los injertos. El material en partículas de gel de plaquetas permite que los injertos pueden ser adaptados y mante-nidos en el lecho receptor, sin el riesgo de extrusión (Martins et ál 2010).

Polietileno poroso es un mate-rial que puede ser utilizado como un sustituto de los injertos óseos, como una opción a otros materia-les aloplásticos como la silicona. Es un tipo de material biocompa-tible, insoluble, no absorbible, se presenta en varias formas y tama-ños. Su adaptación se debe realizar con la ayuda de tijeras, por lo que puede ser moldeado en la forma deseada y se fija con tornillos. Su principal inconveniente es no ser opaco a la radiación y, por lo tanto, no se puede ver en exámenes ima-genológicos.

Clínicamente, el vidrio bioactivo (VB) tiene como principales venta-jas el hecho de que es un material sintético absorbible, presenta au-sencia de riesgo de transmisión de enfermedad o la respuesta inmune y ayuda en la hemostasia. La apli-cabilidad clínica de la VB fue estu-diada en numerosos estudios clí-nicos y en animales que precisan el uso de este biomaterial como un injerto en procedimientos de levantamiento de seno maxilar. Este material se colocó en la cavi-

importantes nuevos biomateria-les utilizados en prótesis médicas, sino también en el descubrimiento científico de que los implantes po-drían ser producidos por el hombre y no son rechazados por el cuerpo (Fardin et ál 2010).

La hidroxiapatita (HA) se basa en calcio y sal de fosfato. Este ma-terial es biocompatible, y causa daños inflamatorios mínimos, se aferra fuertemente a la cama del hueso receptor y forma un anda-mio para la reparación ósea. Tie-ne la capacidad de integrarse en el lecho receptor, siendo osteocon-ductivo y demuestra el éxito en la reconstrucción de defectos óseos en las áreas médicas y dentales. La biocompatibilidad de HA es debi-do a la similitud de la estructura cristalina. Sin embargo, aunque ampliamente utilizado, el HA no tiene propiedades satisfactorias de osteoinducción. Hay varias pre-sentaciones disponibles de HA, incluyendo absorbible o no, blo-ques o partículas, porosa o densa. Las ventajas de la utilización de la HA son: no hay necesidad de abrir un segundo sitio quirúrgico, bio-compatibilidad y forma un vínculo directo con el tejido óseo. Las des-ventajas son: no osteoinductiva y no contiene células osteoprogeni-toras. Pero, tiene la desventaja de imposibilidad de su unión al sitio del receptor, lo que es muy difícil de utilizar en las fracturas de tipo reventón, debido a los rendimien-tos de bloques de hidroxiapatita y la fractura cuando se intenta uti-lizar tornillos para la fijación. El HA puede ser clasificado como un biomaterial aloplástico, de origen sintético; es decir, utiliza para su implantación el tejido xenógeno (injerto heterogénea), que provie-ne de donantes de otra especie (es-tructura ósea bovina) que han for-mulado los nuevos compuestos de HA. El NanoBone® (Artoos, Ros-tock, Alemania) es un biomaterial desarrollado como injerto y consis-




óseos no tienen la versatilidad de adaptación presentado por estos materiales. Las desventajas de las pantallas de titanio son los riesgos de infección y dificultad de expul-sión debido a la formación de teji-do fibroso y puentes óseos cuando hay quejas de malestar por los pa-cientes (Fardin et ál, 2010).

En relación con el aumento del piso del seno maxilar, a pesar del auto-injerto ser el más popular, el susti-tuto óseo se está convirtiendo en los materiales de elección, ya que pueden proporcionar velocidades óptimas de la formación de hueso, incluyendo ser aplicado durante el procedimiento de instalación de implantes (Ayub et ál 2011).

DISCUSIÓN

El autoinjerto es el material “es-tándar de oro” para la reconstruc-ción de los procesos alveolares atróficos. Cuando se compara con los injertos de hueso alogénico y exógeno, sus principales ventajas son la resistencia relativa a la infec-ción por la forma de realización de acogida, que no ocurre reacción a cuerpo extraño, mantiene la osteo-génesis y capacidades osteoinduc-toras, ya que es factible sustancia con médula ósea trabecular. Esto hace que el proceso de revascula-rización y la integración con el sitio receptor se produzca más rápida-mente (Fardin et ál 2010). Además, los injertos y xenógeno alogénico a menudo pueden interpretarse ce-lularmente como un cuerpo extra-ño, por lo que se produce la forma-ción de tejido fibroso en lugar de una osteointegración. Sin embar-go, el uso de aloinjerto de banco de huesos es una opción viable que presenta previsibilidad favorable cuando se utiliza en cirugía de ele-vación de seno maxilar. Además, tiene ventajas sobre el hueso autó-geno como ilimitado, bajo costo y elimina la necesidad de una segun-da cirugía para la eliminación de

hueso en una zona donante (Lessa et ál 2013).

En cuanto a la segunda regenera-ción ósea (Andrade et ál, 2010) el paradigma clásico de la ingeniería de tejidos es la integración del bio-material, células y factores de creci-miento. El primero proporciona la base para que las células se depo-siten en la matriz del tejido, mien-tras que los factores de crecimien-to dirigen las células a un fenotipo más apropiado. El desarrollo de tecnologías que permitan una co-rrecta integración entre estos tres componentes llevaría a un mejor pronóstico y un mejor resultado del tratamiento. La comprensión más precisa de estos procesos también podría dar lugar a una reducción de los costes y el trauma quirúrgico. En teoría, y con base en la revisión de la literatura, vemos que hay una variedad de biomateriales utiliza-dos para la realización del levanta-miento de la cirugía del seno maxi-lar. Hidroxiapatita de calcio, vidrio bioactivo, y la proteína morfoge-nética ósea ha demostrado actuar como para facilitar la formación de hueso osteoconductiva. Mientras que el plasma rico en plaquetas cuando se combina con otros bio-materiales, facilita la incorporación del implante en el hueso de la man-díbula, la aceleración de la cura-ción. Sin embargo, se encontró que a pesar de los avances tecnológicos en la ingeniería de tejidos, el hueso autógeno todavía se considera que es el compuesto de elección como injerto sinusal, especialmente en combinación con otros biomateria-les debido a su propiedad osteogé-nica (Martins et ál 2010).

Es importante destacar también, la necesidad de una evaluación preli-minar, donde se resalta el hecho de que deben ser conocidas las condi-ciones sistémicas de los pacientes y destacar sus posibles cambios que pueden llevar al fracaso del trata-miento.

dad después de la hidratación con solución salina antes y más tarde se instalaron los implantes, segui-da de la obtención de muestras de hueso con un trépano. En las sec-ciones histológicas se observaron la formación de hueso entre las partículas de la materia y, en algu-nos casos internos a ellos, propor-cionando alta potencia osteocon-ductiva. Ha sido sugerido que este biomaterial pueda ser utilizado solo o en combinación con injerto autógeno debido a su alta potencia osteoconductiva.

La proteína morfogenética ósea (BMP) toma parte en una gran fa-milia de factores de crecimiento conocidos como factor de creci-miento transformante (abrevia-tura: TGF - transforming growth factor) haciendo un conjunto de al menos 18 proteínas , con diferente composición y efectos biológicos y el potencial inductor en específico aloja varios sitios de tejido. El lugar de entrega de algunos de estos fac-tores de crecimiento puede inducir la proliferación celular, quimio-taxis, diferenciación y síntesis de matriz ósea y por lo tanto mostrar potencial para la regeneración. Los estudios han demostrado que en-tre el grupo de BMPs, la expresión de BMP-2 se presentó mayor en el hueso humano. BMPs son pro-teínas multifuncionales y BMP-2 despliegue en áreas a producir hueso calcificado y la formación de cartílago. RhBMPs Actualmente rhBMP-2 se utiliza ampliamente para mejorar la regeneración ósea. (Martins et ál 2010). El uso clínico de BMP se ha informado positiva-mente en las disciplinas de la lite-ratura de la implantología y cirugía maxilofacial (Oliveira et ál 2011).

Las pantallas de titanio son algu-nos de los materiales aloplásticos más utilizados y una de sus carac-terísticas es su mayor adaptabili-dad, lo que da ventaja para formar paredes orbitarias. Los injertos



el maxilar superior posterior, para garantizar el éxito de la rehabilita-ción con implantes.

Dada la importancia de la recons-trucción ósea de la cirugía oral y maxilofacial actual, es necesario conocer la viabilidad, la calidad y la influencia de los biomateriales, con o sin injertos autólogos, para la reparación ósea. Incluso este, que tiene varias cualidades, de acuerdo con la literatura presenta estudios adicionales que se deben hacer para obtener cada día, un material

sintético compatible con el tejido óseo perdido en cantidades apro-piadas sin la necesidad de cirugía extra-oral que aumenta el trauma quirúrgico. Aunque el tejido óseo tiene capacidad de regeneración, es necesario conocer por parte del cirujano de los posibles perjuicios que podrían suceder, y ayudar a es-tos tejidos a repararse a sí mismos, naturalmente, la planificación qui-rúrgica es difícil pero esto promue-ve el éxito del procedimiento.

CONCLUSIÓNEl levantamiento del seno maxi-lar es un procedimiento clínico que permite la rehabilitación de la morfología ósea necesaria y la colocación de implantes dentales. Sin embargo, para garantizar altas tasas de éxito en este procedimien-to, es necesario para minimizar los factores de riesgo, hacerlo me-diante la realización de un injerto óseo con el fin de evitar fallos en la osteointegración de los implantes. De esta manera superar algunas de las limitaciones anatómicas en

Imágenes propiedad de Dr. Alexandre FrascinoEl injerto con BIOS biomaterial.

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Membranas de uso en regeneración ósea guiada

Membranas de uso en regeneración ósea guiada

Membranes used in guided bone regenerationMembranes used in guided bone regeneration

Jairo Vargas, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, [email protected]

RE SU MENSe presentan los diferentes tipos de membranas utilizadas en cavidad oral reabsorvibles y no reabsorvibles, así

como algunas características de cada una. Se recomienda el uso de membranas reabsorvibles del tipo colágeno cross link, dado que han demostrado ser confiables y permiten exposición intencional o casual.

PALABRAS CLAVEMembranas, injertos, cirugia oral.

ABSTRACTIt will be shown the different types of membranes absorvables and non absorvable used in the oral cavity as well

as the remarks of each one. The use of colagen cross link resorvable membranes are the recommended ones because of the shown reliability and allow the intentional or not exposure to oral cavity.

KEY WORDSMembranes, grafts, oral surgery.

Recibido : 25 setiembre, 2015.Aceptado para publicar: 7 diciembre, 2015.

Vargas, J. (2016). Membranas de uso en regeneración ósea guiada. Odontología Vital 24:35-42.



INTRODUCCIÓN

Se informó sobre las membranas por primera vez de parte de Bjorn en 1964, y ahí se introdujo el concepto de“excluir el epitelio del proceso de sanado” y además, por parte de Melcher en 1976, quien discutió sobre los mecanismos biológicos en el sanado óseo periodontal, y quizá fueron ellos quienes estable-cieron las bases de lo que se llama hoy regeneración tisular guiada (GTR). Nyman en 1982, informó el uso de membranas y se generaron muchos otros reportes que han do-cumentado el uso de membranas, por lo que se desarrolló la regenera-ción ósea guiada (GBR), utilizando membranas y materiales de injerto óseo combinados.

DESARROLLO

De las membranas derivadas bo-vinas existen aquellas procedentes del tendón de Aquiles, tales como BioMend (ZIMMER dental)y Bio-Mend Extend(ZIMMER dental), OsseoGuard(BIOMET 3i) que es-tán constituidas de colágeno tipo I. La BioMend tiene una estructura con un poro de 0,0004micrones su-ficiente para retardar el crecimien-to del tejido epitelial y a su vez que permita el paso de nutrientes.

Se reabsorbe entre 4 y 8 semanas y se incorpora al tejido circundante.Se esteriliza en oxido de etileno (gas).

Tiene la capacidad de soportar puntos de sutura para fijar la mem-brana.

Existen 20 tipos de colágeno y este I se compone de tres cadenas, dos alfa-1 idénticas y otra diferente alfa-2. Este colágeno es abundan-te en el hueso, tendón, piel, liga-mentos, arterias, útero y córnea y comprende entre 80 y 99% del total del colágeno. Por otro lado tenemos las derivadas del pericar-

dio como CoPios que corresponde a colágeno tipo I y III, el que está compuesto por tres cadenas idén-ticas alfa-1. Tienen un alto conte-nido de hidroxyprolina y es bajo en hidroxilolisina. Constituye la piel y se encuentra en el pulmón, válvulas del corazón, musculatura del corazón, útero, nervio, hígado, placenta, cordón umbilical, vasos sanguíneos, bazo, encía, riñón, ganglios linfáticos, esclera y otras estructuras del ojo.

El colágeno tipo III se correlaciona con extensibilidad y puede contri-buir a la elasticidad, propiedad por la que se conoce este tipo de isofor-ma de colágeno (Patino 2002)

Existe también la membrana de pe-ricardio porcino Remotis (Thom-men Medical), la cual tiene un es-pesor de 0,3-0,4mm lo que puede favorecer un cierre de la herida con menos tensión. Presenta un tiem-po de reabsorción de 8 a 12 sema-nas con una adecuada integración al tejido, una adecuada invasión vascular, y favorece la formación de hueso, y se degrada además sin invasión de células inflamatorias. La reabsorción lenta de esta mem-brana no cross-linked se debe a que por su origen presenta una estabili-dad en la reabsorción debido a que el colágeno del pericardio porcino presenta una interconección com-pacta. (Rothamel et ál 2012)

En lo que respecta a membranas de pericardio de origen bovino, se ha reportado un retraso en la penetra-ción vascular lo que podría inhibir la regeneración ósea en estudios en ratas. (Schwarz et ál 2006)

Las membranas de colágeno se di-viden en membranas cross-linked y non cross-linked. (Pintippa, Wang 2001)

La obtención de este proceso quí-mico que se lleva a cabo con dife-rentes productos químicos depen-

de del fabricante: Formaldehido, Glutaraldehido, difenilfosforilaci-da, hexametilenedisocianato.

El significado de este proceso Cross-Link en la práctica es bási-camente la resistencia de la mem-brana a la exposición en la cavidad oral, y permite entonces el creci-miento epitelial sobre ella misma, mientras el GBR se lleva a cabo.

Por otro lado este proceso de Cross-linking está asociado con una inte-gracción pobre al tejido y retardo en la invasión vascular (Rothamel et ál 2012)

Estas membranas de colágeno de tendón bovino o de dermis porcina como Bio Gide (Geistlich Pharma) se utilizan hoy mucho más que las membranas de politetrafluoroeti-leno (PTFE) conocida como Gore Tex (Gore Northamerica, desconti-nuada) debido a que las primeras se reabsorben en tiempos prede-terminados entre 4 y 24 semanas, dependiendo de la membrana que se escoja. Además las membranas PTFE inhiben las síntesis de colá-geno extracelular y glicosamino-glican (GAG) que es el mayor com-ponente de la matriz extracelular (ECM), el cual juega un papel pri-mordial en el sanado de la herida. (Quteisch et ál 1991)

Las nuevas membranas de PTFE de alta densidad y con espesores que varian desde los 150 hasta los 250 micrones de espesor y con porosi-dades menores a 0,3 micrones para impedir el paso de bacterias hacen las nuevas membranas no reabsor-vibles más versátiles al permitir ex-posición a la cavidad oral, tal como las CYTOPLAST (Osteogenics, Bio-medical), Figura 4.

Hay reportes de reabsorción de membranas no cross-linked (bovi-na o de dermis porcina como Bio-Gide) en una semana que se expli-ca por el produccion de colagenasa


finalizar la tercera semana, por lo que la llegada de la células necesa-rias para la regeneración del sitio aparecerá en la 3 a 4 semana . (Igl-haut et ál 1988)

Los beneficios de utilizar membra-nas de colágeno incluye el promo-ver el sanado de la herida mediante la estabilización del coágulo, la es-tabilidad de la herida, la hemosta-sia, favorecer el cierre primario de la herida por su capacidad quimio-táctica a los fibroblastos, y aumen-ta también el grosor del colgajo.

En general se prefieren las mem-branas reabsorvibles de colágeno del tipo cross-linked para desacele-rar la reabsorción y permitir la lle-gada de células selectivas, para que regeneren el área.

Ciertamente la membrana más conocida por todos ha sido la he-cha a base de politetrafluroetileno expandido (e-PTFE), llamada Gore Tex cuyo uso inicial obligaba a lle-var un curso para el manejo de la membrana y con el mismo poder comprarla. En general decayó su uso debido a la dificultad de ma-nipulación, inflamación del tejido suave, contaminación bacteriana, recesión ósea, exposición de la membrana misma esto último se informó hasta en un 40% de los casos clínicos en los que se utili-zó durante el período de sanado, (Nowasari, Slots 1995) , lo que lleva a infección, inflamación.(Becker et ál 1994).

El hecho de tener que realizar un segundo abordaje quirúrgico para remover este tipo de membranas PTFE, motivó la utilización de membranas absorvibles con las cuales se han conseguido resulta-dos similares. (Simion et ál 1997).

Las membranas reabsorvibles, se han fabricado con colágeno, con copolímero poliláctico y poliglicó-lico (PLGA) y de ácido poliláctico/

cítrico, Figura 3, las cuales en el caso de reportes sobre regenera-ción tisular guiada en perros tienen resultados similares. (Gineste et ál 2005)

El uso del colágeno como barre-ra (membrana) se basa en el he-cho de que es una macromolécula extracelular del tejido conectivo periodontal y es metabolizada fi-siológicamente. Es además qui-miotáctica para fibroblastos, he-mostática, baja antigenicidad y además sirve de andamio para la migración celular. (Blumenthal, Steinberg 1990)

CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LAS MEMBRANAS

Las membranas tienen que poseer las siguientes propiedades para ser utilizadas en GBR: (Wang, Carrol 2001)

a- Deben excluir los fibroblastos gingivales o células epiteliales del sitio de regeneración ósea, de modo que no se vaya a for-mar tejido conectivo fibroso en su lugar.

b- La membrana tiene que aislarse del tejido circundante y que se extienda 2 o 3 mm más allá de los márgenes del defecto.

c- El espacio provisto por la mem-brana será ocupado por fibrina y las células progenitoras y en-tonces vendrán del hueso adja-cente.

La membrana protege el coágu-lo de cualquier movimiento del tejido adyacente.

d- Cuando es necesario deben servir las membranas de mar-co o soporte para el material de reposición autólogo u otro, de modo que la forma que se re-quiere por regenerar no se co-lapse.

por bacterias usuales en la cavidad oral.(Paul et ál 1992).

Se ha comentado que las membra-nas no cross-linked no son aptas para terapia de regeneración por su rápida reabsorción en 3 sema-nas. (Pfeifer, Ellinger 1988).

Se han comparado membranas cross-linked (BioMend Extend) Fig 1, y no cross-linked (BioGide) Fig 2, en perros y las zonas con expo-sición de la membrana no cross-linked se forma menos hueso que con el uso de membranas cross-linked.

Además a las 16 semanas hay ma-yor formación de hueso cuando se utilizan membranas cross-linked.

Siempre se formó más hueso con el uso de membranas de ambos tipos que cuando no se utiliza membra-na.(Oh Tae-Ju et ál 2003).

El uso de membranas de colágeno que soporten dehiscencia reviste importancia en comparación con las membranas no reabsorvibles tradicionales (PTFE) donde el hue-so regenerado varia del 41,6% al 96,6% en caso de dehisencias.

Las nuevas membranas PTFE de alta densidad, que soportan la exposición a cavidad oral lo cual las convierte nuevamente en una elección para quienes prefieren a las membranas no reabsorvibles, igualmente dependen de que se forme rápidamente tejido sobre ellas y que las cubra durante todo el período de nueva formación ósea.

La necesidad de que las membra-nas a base de colágeno se manten-gan por un período mayor de 4 se-manas, se basa en que la migración celular al sitio del trasplante tiene su máxima expresión entre el día 2 al 7 después de la cirugía con mi-gración de la actividad mitótica al




Fig 1: Membrana colágeno Tipo I BioMend Extend de ZIMMER

Fig 2: Membrana colágeno Tipo I-III Bio Gide (Geistlich Pharma)



Fig 3: Membrana ácido poliláctico CYTOPLAST (Osteogenics, Biomedicals)

Fig 4: Membrana de politetrafluoroetileno CYTOPLAST (Osteogenics, Biomedical)



Existe también un hemostático de microfibrilla de colágeno Avitene (Bard, DAVOL Inc.) procedente de bovino que se ha utilizado con menos éxito.(Tanner, Vudhakanok 1988)

Existen membranas Cargile deriva-das de buey, las cuales se procesan y croman de manera similar a las suturas. Se propone su reabsor-ción entre 30 y 60 dias. Sin embar-go, debido a informes sobre la difi-cultad de manejo dado que tienden a doblarse y pegarse a si mismas, lo que dificulta asegurarlas al sitio del injerto, por lo que se ha conclui-do que no son materiales óptimos para GTR. (Card et ál 1989)

Las membranas de acido polilácti-co son un ester de polímero biode-gradable. (Kulkarni et ál 1966). Fue diseñado para reabsorverse en 3-4 meses. En realidad se dice que hay información limitada y contra-dictoria en cuanto a la eficiencia del ácido poliláctico para facilitar la regeneración. (Greenstein 1993)

La celulosa oxidada Surgicell (Ethi-con) es una malla para apósito que se convierte en gel en contacto con la sangre y se reabsorbe. Aunque se ha reportado en GTR, los resul-tados no son concluyentes para recomendarlo como una barrera (Galgut 1990)

Existe también una malla perio-dontal de Vicryl (Ethicon), que tiende a reabsorverse en 4-6 sema-nas la cual presenta una excelente manipulación, aunque los resulta-dos son equivalente con con mem-branas Gore Tex. (Kon 1991)

Hay un informe sobre uso del hue-so cortical como membrana en elevaciones de seno maxilar, en la que el hueso de la ventana se re-posiciona a manera de barrera con resultados predecibles. (Cho et ál 2012)

Hay también una membrana líqui-da de polietilen glicol Atrisorb (DL-Lactide polymer, Atrix Laotratories Inc, Fort Collins, Colo USA) que se mantiene en su lugar por 3 meses y de la cual hay casos clínicos docu-mentados.(Kim et ál 2011)

Se ha utilizado fibrina rica en pla-quetas (PRF) como membrana en GTR con resultados similares a mé-todos tradicionales en casos de re-generación tisular guiada.(Janko-vic et ál 2012)

Se utilizan también membranas de titanio BoneShield, (Dentsply, Friadent), sobre las cuales se ha reportado que reducen la reabsor-ción del injerto y parece producir menos riesgo de dehiscencia que las membranas no absorbibles.(Ponte, Khoury 2002) (Roccuzzo et ál 2004)

Hay que considerar el defecto óseo (Vargas 2015) sobre el cual se va a utilizar la membrana que normal-mente va a ir en combinación con hueso, sea autólogo o algún susti-tuto óseo.

Depende de las dimensiones del hueso por reponer, y así será tam-bién la consideración del uso de membranas como tal o de bloques de hueso.

CONCLUSIÓN

De la gama de membranas dispo-nibles en el mercado, se considera que se deben utilizar las membra-nas de colágeno del tipo cross link, que por su naturaleza resisten la exposición a cavidad oral que es una posibilidad o una intención en algunos casos y que, al mantener su integridad, permiten el aisla-miento del hueso recién injertado, sea autólogo o no.

El uso de membranas de teflón que por mucho tiempo fue el punto de comparación con cualquier otra,

requiere un manejo de mayor ex-periencia, sin que esto garantice su falta de exposición. Las nuevas membranas no reabsorvibles de PTFE de alta densidad permiten exposición que se debe manejar apropiadamente para garantizar el crecimiento de la encía de recubri-miento para completar el período de cicatrización propuesto y, al lo-grar esto, aún así deben ser remo-vidas, sea porque se contaminen o porque finaliza el tiempo de cica-trización del injerto.

El uso de otras membranas, como las de ácido poliláctico, y otras, está limitada por la disponibilidad en el mercado para que cada operador levante la experiencia necesaria para un adecuado manejo en consi-deración de los pro y contras pro-pios de cada familia de membranas.

En el caso de las membranas de PRF, tal vez el punto por conside-rar es el tiempo de permanencia en el sitio de la membrana, que posi-blemente no se compare con los 4 meses que prometen las membra-nas de colágeno, por ejemplo.

Los injertos en bloque cumplen la doble función de barrera e injerto, de modo que sólo requerirá mem-brana al utilizarse conjuntamente hueso particulado.

En general, no hay una membrana perfecta, más bien hay una variedad de ellas que utilizará el operador de acuerdo con su experiencia, habili-dades y resultados personales de la mano con la evidencia.

Dr. Jairo Vargas MartínezSección de Cirugia Oral y Maxilofacial,Facultad de Odontología, Universidad de Costa RicaDirección electrónica:[email protected]



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Uso odontológico de propóleos de origen costarricense

Dental usage of Costa Rican propolisDental usage of Costa Rican propolis

José Gabriel Fernández Montero, Universidad Latina de Costa Rica; Costa Rica; [email protected]

Basado en la investigación: “Determinación del nivel de efectividad antimicrobiana, in vitro, de propóleos altos en compuestos fenólicos de origen costarricense sobre las especies streptococcus sanguinis y streptococcus mutans en la Universidad Latina de Costa Rica durante enero y agosto del año 2012”

Based on research: “Determining the level of in vitro antimicrobial effectiveness of propolis high in phenolic compounds from Costa Rica on the species streptococcus mutans and streptococcus sanguinis in the

Universidad Latina de Costa Rica in january and august 2012.”

RE SU MENEl objetivo de la investigación fue determinar el nivel de efectividad antimicrobiana in vitro de propóleos

altos en compuestos fenólicos de origen costarricense sobre las especies streptococcus sanguinis y streptococcus mutans.

Se midió la acción bacteriostática o bactericida del propóleo en una concentración al 50%, 70% y 80%, comparando su efecto contra el digluconato de clorhexidina al 0,12%.

El análisis evidenció que el propóleo ejerce una acción bactericida sobre la especie streptococcus sanguinis independientemente de su concentración, y por otra parte sobre la bacteria streptococcus mutans las

concentraciones del propóleo al 50% y 70% resultaron en acción bacteriostática.De forma tal se concluye que los tres extractos del propóleo generaron un efecto antimicrobiano sobre las

especies S. mutans y S. sanguinis. Se obtuvieron efectos bactericidas de los extractos del propóleo similares al gluconato de clorhexidina al 0,12%, y esto justifica que puede ser empleado como herramienta para la prevención o coadyuvante del tratamiento de la enfermedad periodontal y reducción del riesgo de caries.

PALABRAS CLAVEPropóleo, caries, enfermedad periodontal, streptococcus mutans, streptococcus sanguinis, medicina natural.

ABSTRACTThe aim of the research was to determine the In Vitro level of antimicrobial effectiveness of Costa Rican propolis

high in phenolic compounds on the species Streptococcus Mutans and Streptococcus Sanguinis.It was measured the bacteriostatic and / or bactericidal action of propolis in 50%, 70% and 80% concentration,

comparing their effect against chlorhexidine 0.12%.The analysis showed that propolis proved a bactericidal effect on the species Streptococcus Sanguinis regardless

of their concentration; on the other hand on the propolis concentrations of 50% and 70% on the bacterium Streptococcus mutans resulted in bacteriostatic action.

It is concluded that the three extracts of propolis generated an antimicrobial effect on the species S. mutans and S. Sanguinis. Antibacterial effects from extracts of propolis were similar to chlorhexidine 0.12%, this justifies

that can be used as a tool for prevention and / or adjunctive treatment of periodontal disease and reduction of tooth decay risk.

KEY WORDSPropolis, bee glue, tooth decay, periodontal disease, streptococcus mutans, streptococcus sanguinis, natural

medicine.

Recibido: 15 octubre, 2015. Aceptado para publicar: 30 noviembre, 2015.

Fernández, J.G. (2016). Uso odontológico de propóleos de origen costarricense.Odontología Vital 24:43-52.



INTRODUCCIÓN

A escala global Costa Rica es un país que es reconocido por su di-versidad biológica, a esto se suma el auge que ha tenido la medicina alternativa por medio de produc-tos naturales; en este caso: el pro-póleo, producido por las abejas (Apis mellifera) presenta propie-dades antimicrobianas, antioxi-dantes, acelera la curación de he-ridas, entre otras. Dicha sustancia recientemente ha empezado a ser investigada a fondo en otros países del orbe, y ha tenido resultados po-sitivos en la mayoría de ellos.

Debido a que el uso odontológico es en este caso el campo de estu-dio, se analizaron todas las propie-dades del propóleo, y la actividad antimicrobiana es la de mayor interés, dado que esta ya ha sido investigada en bacterias de tipo anaeróbicas en otras latitudes, por lo que se consideró relevante reali-zar un análisis a escala local, aun-que sumado a esto no existen es-tudios sobre la acción que puedan ejercer sobre bacterias, específi-camente streptococcus sanguinis y streptococcus mutans, que junto con otras bacterias son las causan-tes de la colonización primaria de la placa bacteriana y caries dental respectivamente. Si este efecto se comprueba, este podría sentar las bases para utilizarlo como un pro-ducto alternativo para la preven-ción o tratamiento coadyuvante de la enfermedad periodontal y reducción del riesgo de caries, me-diante enjuagues, geles o cremas.

El estudio se realiza con propóleos de una composición química ya analizada con anterioridad, para tener certeza de la cantidad de ele-mentos presentes en el extracto, y asegurarse de cuál elemento espe-cíficamente generará el efecto an-timicrobiano, el cual se estudiará en cultivos in vitro de las bacterias citadas.

Por lo tanto si se lograra encontrar asociación directa con la inhibi-ción bacteriana, este estudio se-ría de alta relevancia científica, ya que la enfermedad periodontal y el riesgo de caries son problemas de salud pública.

MÉTODO

El enfoque de esta investigación es cuantitativo, la recolección de los datos se basa en la medición del efecto del propóleo sobre las bac-terias mencionadas, en dicha reco-lección se utilizan procedimientos estandarizados y aceptados por la comunidad científica. Los datos obtenidos producto de las medi-ciones se representarán en núme-ros y serán analizados por medio de métodos estadísticos.

Es de paradigma positivista por la verificación del conocimiento mediante predicciones, plantear-se una serie de hipótesis como predecir que algo va a suceder y luego verificarlo o comprobarlo. El positivismo acepta como único conocimiento válido al conoci-miento verificable y mensurable, visible. Pero no la pertinencia de otras perspectivas, de otros proce-dimientos metodológicos y otros tipos de conocimientos de inter-pretación de la realidad; lo que importa para el positivista es la cuantificación y medir una serie de repeticiones que llegan a plan-tear nuevas hipótesis y a construir teorías, todo fundamentado en el conocimiento cuantitativo. La es-tadística es una manera de cuanti-ficarlo todo mediante muestras, se encontró la metodología más idó-nea y coherente para el paradigma positivista, para poder explicar, controlar y predecir (Ballina, 2004).

El diseño de la investigación corre-lacional; mide dos o más variables que se pretende ver sí están o no relacionadas en los mismos sujetos y después se analiza la correlación.

La utilidad y el propósito principal es saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras variables relacionadas. Los estu-dios correlacionales evalúan el gra-do de relación entre dos variables, y pueden incluir varios pares de evaluaciones de esta naturaleza en una única investigación (Hernán-dez, Fernández, Baptista, 2006).

El tipo de estudio es experimental prospectivo transeccional. El aná-lisis es prospectivo debido a que no se ha realizado antes en el país y se piensa experimentar con bacterias específicas de la cavidad oral; cabe destacar que en estudios realiza-dos en otras partes del mundo han analizado esta relación pero utili-zando tanto otras especies bacte-rianas como otro tipo de propóleos procedentes de distintas especies botánicas.

El diseño de experimentación puro se justifica mediante la manipu-lación intencional de una o más variables independientes. En este caso los propóleos son altos en compuestos fenólicos, y es la que se considera como supuesta causa en una relación entre variables, y al efecto provocado por dicha causa sobre las bacterias se denomina variable dependiente. (Hernández, Fernández, Baptista, 2006).

Causa efecto: Se lleva a cabo para analizar si una o más variables in-dependientes afectan a una o más variables dependientes y por qué las perturban. La variable indepen-diente resulta de interés porque es la que hipotéticamente será una de las causas que producen el efecto supuesto. Para obtener evidencia de esta relación causal supuesta, el investigador manipula la variable independiente para ver su efecto sobre la dependiente. Es decir, hace variar a la independien-te y observa si la dependiente varia o no. Manipular es sinónimo de


hacer variar o dar distintos valores a la variable independiente. (Her-nández et ál., 2006).

Presencia-ausencia: Implica que un grupo se expone a la presencia de la variable independiente y el otro no. Luego los dos grupos son comparados para ver si el grupo que se expuso a la variable inde-pendiente difiere del grupo no ex-puesto a ésta. Al grupo que se ex-pone a la presencia de la variable independiente se le conoce como “grupo experimental” y al grupo en el cual está ausente dicha variable, se le denomina “grupo de control”. Más de dos grados: Se puede hacer variar o manipular la variable in-dependiente en cantidades o gra-dos. Manipular la variable inde-pendiente en varios niveles tiene la ventaja de que no sólo se puede determinar si la presencia de la va-riable independiente o tratamien-to experimental tiene un efecto, sino también se puede determinar si distintos niveles de la variable independiente tienen diferentes efectos. Es decir, si la magnitud del efecto depende de la intensidad del estímulo. Cuantos más niveles, mayor información (Hernández et ál., 2006).

Para este estudio los grados de ma-nipulación sobre la variable inde-pendiente implican:

a) Utilización de diferentes con-centraciones de los propóleos altos en compuestos fenólicos de origen costarricense al 50%, 70% y 80%.

b) Empleo de un grupo de control o Gold Standard mediante la aplicación de gluconato de clor-hexidina al 0,12%.

Obtención del propóleo: Una vez seleccionada la colmena, se colectan 20g de propóleo raspa-do con espátula y se colocan en un recipiente de plástico, para ser al-


macenados en un congelador. Pos-teriormente se trituran en un mor-tero hasta quedar pulverizados.

Preparación de los extractos:Se prepararon dos extractos, uno utilizando 1000mg de propóleo a los que se les colocaron 20ml de propi-lenglicol; seguidamente esta solu-ción se colocó en baño ultrasónico durante 15 minutos y, posterior-mente, en la centrifuga a 3500 RPM durante 10 minutos, de manera que se obtuvo un extracto con una con-centración de 50mg/ml.

En el segundo extracto se utilizaron 1400mg de propóleo y 20ml de pro-pilenglicol y se preparó de la mis-ma forma antes mencionada; por lo tanto, se obtuvo un extracto con una concentración de 70mg/ml.

El propilenglicol es un compuesto orgánico (un alcohol, más precisa-mente un diol) incoloro, insípido e inodoro. Es un líquido aceitoso claro, higroscópico y miscible con agua, acetona y cloroformo. Se ob-tiene por hidratación del óxido de propileno. Cumple diversas fun-ciones en diferentes entornos sirve como un disolvente, conecta y esta-biliza los líquidos insolubles (emul-sionante), ayuda a unir y transpor-tar otras sustancias (excipiente), sostiene y disuelve los ingredientes activos en un medio, atrae / retiene el agua / humedad (higroscópico), reduce el punto de congelación, au-menta el punto de ebullición, ofrece una estabilidad excepcional. Es quí-micamente neutro, es decir, que por lo general no reacciona con otras sustancias (Carrasco, 2009).

Para el tercer extracto se utilizaron 1600mg de propóleo y 20ml de eta-nol al 95% y se preparó de la mis-ma forma antes mencionada; por lo tanto, se obtuvo un extracto con una concentración de 80mg/ml.

Las bacterias serán cultivadas uti-lizando Agar Trypticasa Soya en

tubos de ensayo durante 24 horas (aproximadamente 35 grados cen-tígrados), posteriormente de ese cultivo se realizan dos cultivos de la misma cepa, a uno se le agrega agua peptonada (10mL) y al otro el propóleo (10mL) y se deja actuar durante 5 minutos, después de es-tos 5 minutos se vierte un inactiva-dor en este caso 9mL de tiosulfato de sodio (Na

2S

2O

3) para evitar el

efecto continuo de las soluciones, y se incuban por 24 horas. Finali-zado el tiempo de incubación, se realiza el recuento, este número de colonias es estadísticamente repre-sentativo, puede ser contada toda la placa o por cuadrantes, cuando la carga bacteriana es alta, se toma en cuenta un cuadrante con carga alta, otro con carga media y un tercero con carga baja. Se realiza la sumatoria de los tres cuadrantes y se saca el promedio. Finalmente el promedio se multiplica por 65. La fórmula aplicada para el cálculo de U.F.C (unidad formadora de colo-nias) es el siguiente: No. Colonias = (CA + CM + CB /3) * 65, este resulta-do se compara con el blanco (Bac-teria con agua peptonada) y de esta manera se obtiene el tipo de efecto antimicrobiano.

Este mismo procedimiento se hará utilizando las diferentes concen-traciones del propóleo sobre las bacterias en cuestión. Al emplear un grupo de control Gold Stándar aplicando gluconato de clorhexidi-na al 0,12% sobre las distintas bac-terias, con esto se medirá el efecto antimicrobiano del propóleo com-parado con una sustancia ya reco-nocida para ese mismo efecto. El otro grado de manipulación por utilizar es el uso de propóleo pero con una menor cantidad de com-puestos fenólicos (concentracio-nes al 50%,70% y 80%) para confir-mar su acción antimicrobiana.

Descripción de InstrumentosDebido a que es un estudio in vitro sobre la acción que genera el pro-



póleo a diferentes concentracio-nes (50%, 70%, 80%) y los grupos de control (propilenglicol, etanol 95%, clorhexidina al 0,12%) sobre las bacterias streptococcus sangui-nis y la streptococcus mutans el mé-todo de recolección de datos será por medio de un único instrumen-to de medición por concentración utilizada; luego, por medio de la observación macroscópica se pro-cederá a marcar la casilla respecti-va, que consta de cuatro criterios por escoger, dependiendo del efec-to que generó el propóleo sobre la bacteria, donde los criterios son representados por: 0 (Detiene par-cialmente el crecimiento microbia-no), 1 (Detiene totalmente el creci-miento bacteriano), 2 (Destruye la mayoría de bacterias) y 3 (Destruye todas las bacterias).

DISCUSIÓN Y RESULTADOS

Las pruebas realizadas en esta in-vestigación revelaron que los tres extractos del propóleo altos en compuestos fenólicos generaron un efecto antimicrobiano sobre las especies bacterianas streptococcus mutans y streptococcus sanguinis.Según los criterios de efectividad propuestos, el propóleo ejerce una acción bactericida sobre la bacteria streptococcus sanguinis, indepen-dientemente de su concentración, esto podría deberse a la necesi-dad de interacción con la bacteria actinomyces viscosus, que posee estructuras proteínicas fibrosas llamadas fimbrias, que se fijan a proteínas específicas localizadas en la placa dental como mecanis-mo para colonizar superficies.

Por otra parte las concentraciones del propóleo al 50% y 70% sobre la bacteria streptococcus mutans resultaron acción bacteriostática, podría explicarse este fenómeno por la capacidad de colonizar por sí misma en fosas y fisuras de los dientes, zona de fácil acceso a la higiene oral y, por ende, necesitan

Gráfico 1Distribución de frecuencias según criterios del efecto antimicrobiano de las concentraciones del propóleo alto en compuestos fenólicos compa-

rado la clorhexidina al 0,12% sobre la bacteria streptococcus mutans.

Gráfico 2Distribución de frecuencias según criterios del efecto antimicrobiano de las concentraciones del propóleo alto en compuestos fenólicos compara-

do a la Clorhexidina al 0,12% sobre la bacteria streptococcus sanguinis.

Fuente: Gráfico #6 de la investigación “Determinación del nivel de eficacia antimi-crobiana in vitro de propóleos altos en compuestos fenólicos de origen costarricen-se sobre las especies streptococcus sanguinis y streptococcus mutans en la Universi-dad Latina de Costa Rica durante enero y agosto del año 2012”.

Fuente: Gráfico #7 de la investigación “Determinación del nivel de efectividad anti-microbiana in vitro de propóleos altos en compuestos fenólicos de origen costarri-cense sobre las especies streptococcus sanguinis y streptococcus mutans en la Uni-versidad Latina de Costa Rica durante enero y agosto del año 2012”.



un mayor grado de resistencia para sobrevivir. Este principio también explicaría que utilizando etanol al 95% y propilenglicol sobre esta bacteria, genera un efecto bacte-riostático y sobre la bacteria strep-tococcus sanguinis un resultado bactericida.

El gluconato clorhexidina al 0,12% cumplió el efecto bactericida es-perado tanto en la bacteria strep-tococcus mutans como con strep-tococcus sanguinis, ya que se ha comprobado este efecto con ante-rioridad y por ello su uso como sus-tancia de control (Gold Standard).

El uso de etanol al 95% para crear el extracto del propóleo al 80%, pudo potenciar su efecto bactericida, he-cho más notable sobre la bacteria streptococcus mutans, ya que los extractos de propóleo al 50% y 70% que fueron creados en propilengli-col tuvieron una acción bacterios-tática sobre esta bacteria.

Con respecto al tiempo en el cual se midieron los efectos antimicro-bianos de los distintos extractos del propóleo altos en compuestos fenólicos sobre las bacterias men-cionadas, el cual fue de 5 minutos, se puede apreciar un efecto bacte-ricida de los tres extractos de pro-póleos altos en compuestos fenóli-cos sobre la bacteria streptococcus sanguinis, pero no así sobre la otra bacteria Streptococcus Mutans,; tal vez se podría llegar a un efecto bac-tericida del propóleo con un mayor tiempo de exposición sobre esta segunda bacteria.

La bacteria streptococcus sanguinis mostró que con la menor concen-tración de propóleo alto en com-puestos fenólicos (al 50%), ejerce efecto bactericida sobre ella; sin embargo, la bacteria streptococcus mutans mostró el mismo efecto sólo con el extracto más potente (concentración al 80%).

Gráfico 3Distribución de frecuencias según criterios del efecto antimicrobiano

del propilenglicol sobre las bacterias streptococcus mutans y streptococcus sanguinis.

Gráfico 4Distribución de frecuencias según criterios del efecto antimicrobiano del

etanol a 95% sobre las bacterias streptococcus mutans y streptococcus sanguinis.





Se obtuvieron efectos bactericidas de los extractos del propóleo altos en compuestos fenólicos simila-res al gluconato de clorhexidina al 0,12%; esto justifica que puede ser empleado como herramienta para la prevención o coadyuvante del tratamiento de la enfermedad periodontal y reducción del riesgo de caries.

RECOMENDACIONES

El uso de los propóleos de origen costarricense puede llegar a ser un nuevo tratamiento natural de uso regular en Odontología.

De acuerdo con los resultados se podría emplear el propóleo de ori-gen costarricense para la creación

de enjuagues, pastas o geles a base propóleos con propiedades anti-microbianas.

Hay que promocionar el uso de productos de origen natural como tratamientos alternativos en Odon-tología, ya que se pueden tener los mismos beneficios que un producto químico.

Se puede incentivar la investiga-ción entre los colegas odontólogos y no basarse solo en estudios del extranjero, ya que los propóleos costarricenses poseen característi-cas distintas, tanto químicas como organolépticas.

Esta investigación podría benefi-ciar a la población costarricense en

la prevención de la enfermedad pe-riodontal o como una herramienta eficaz para su tratamiento.

Por lo tanto, es importante inves-tigar más a fondo la concentración mínima de propóleo requerida para lograr un efecto bactericida, así como llevar a cabo estudios in vitro que reafirmen los resultados de esta investigación.

Fig. 1y 2 Elaboración de extractos de propóleo.



Fig. 3 y 4 Montaje de cepas bacterianas.

Fig. 5 Montaje de extractos a utilizar sobre bacterias.



Fig. 6 y 7 Acción del extracto de propóleo al 80% vr blanco sobre S. Mutans

Fig. 8 y 9 Acción del extracto de propóleo al 80% vr blanco sobre S. Sanguinis



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Sancho, G., Oconitrillo, A., Barzuna, M. (2016). Longitud de las piezas dentales en Costa Rica. Odontología Vital 24:53-60.

Longitud de las piezas dentales en Costa RicaLongitud de las piezas dentales en Costa Rica

Length of teeth in Costa RicaLength of teeth in Costa Rica

Gina Sancho, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, [email protected] Oconitrillo, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, [email protected]

Mayid Barzuna, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, [email protected]

RE SU MENEl profesional en Endodoncia se plantea el dilema de hasta qué punto deben penetrar los instrumentos dentro

del conducto. Por esta razón, la longitud real de las diferentes piezas dentales en distintas etnias y zonas geográficas de un mismo país es un dato importante y característico. Este estudio se realizó por medio de un análisis tomográfico en piezas extraídas. Se tomó una muestra representativa de las siete provincias de Costa Rica, utilizando 1470 raíces de 980 piezas dentales, 70 piezas superiores e inferiores, mostrando 210 raíces en

su totalidad por provincia. Se logró determinar las longitudes reales de las diferentes piezas dentales de los costarricenses. De acuerdo con la metodología utilizada, la muestra fue probabilística de tipo estratificado, con el fin de asegurar una representación de cada una de las provincias del país; se recolectaron piezas dentales en

clínicas dentales privadas y públicas. Los resultados reflejan piezas dentales con medidas que se asemejan a otros estudios realizados en otras partes del mundo.

PALABRAS CLAVELímite apical, longitud de trabajo, ápice radicular, instrumentación endodóntica.

ABSTRACTThe great dilemma for the practitioner in endodontics is how far to penetrate with the instruments within the

duct. For this reason, the real longitude of the different teeth in various ethnias and geographic zones of the same country is an important and characteristic data. This research was done through a tomographic analysis of the extracted teeth. A representative sample of the seven provinces of Costa Rica was taken, using 1470 roots of 980 teeth, 70 superior teeth and inferior, giving 210 roots in total per province. It was possible to determine the real

longitudes of the different teeth of the costaricans. According to the methodology used, the sample was probable of the stratified type with the objective goal of assuring a representation of each one of the provinces of the

country; the dental pieces were collected through private and public dental clinics. The results reflect teeth with similar measurements to other studies done in other parts of the world.

KEY WORDSApical limit, working length, apex, endodontic instrumentation.

Recibido: 4 noviembre, 2016.Aceptado para publicar: 13 noviembre, 2015.



INTRODUCCIÓN

A inicios del 2012 con el propósi-to de encauzar y potencializar los esfuerzos de investigadores aisla-dos y de cubrir las debilidades en el campo científico costarricen-se, se define una línea de investi-gación en el área de endodoncia, como requerimiento del Posgrado de Endodoncia, enfocada al “Es-tudio morfológico y de imágenes radiográficas de película, imágenes digitales de 2 dimensiones de ra-diovisiografía, imágenes tridimen-sionales de tomografía del sistema de conductos y raíces dentales de la población costarricense“.

La Odontología se ha visto bene-ficiada con los alcances tecnológi-cos; en este campo la radiografía tridimensional computarizada y las imágenes digitales han logrado ofrecer una mayor claridad de los diferentes programas diagnósticos. Junto a estos progresos se tiene el desarrollo de las habilidades y des-trezas del operador que mediante el conocimiento de los estándares heredados, logra profundizar en nuevos conceptos o determinar a priori la veracidad de los ya esta-blecidos.

La Endodoncia es una especialidad de la Odontología que debe ejecu-tarse en forma precisa y minuciosa. Una de las etapas más delicadas es la que se refiere a la localización exacta del límite apical de instru-mentación y sellado, que al no ser adecuadamente definido, difi-cultará la resolución biológica del caso, principalmente cuando los tejidos periapicales no han sido respetados como en los casos de sobre obturación o de una instru-mentación incompleta con sub obturación que pueden provocar dolor persistente por restos pulpa-res necróticos que dificultan la re-paración periapical, ocasionando microfiltración en el espacio vacío y si hay lesión preexistente, esta

persistirá comprometiendo el éxito del tratamiento realizado. (Ingle, 2004).

La obtención de la medida de tra-bajo, es una de las etapas iniciales de la terapia endodóntica, después de haber completado el acceso adecuado por medio de la corona y de haber explorado para buscar los conductos. Este procedimiento consiste en la medición de la longi-tud de la pieza dental y en identifi-car el límite de la constricción api-cal del conducto que tiene como finalidad definir el límite apical de la instrumentación y del sellado del conducto radicular. (Weine, 1997). El logro primordial del estudio de longitudes de las piezas dentales costarricenses será tener a la mano una tabla contextualizada de medi-das confiables de las piezas costa-rricenses.

ANTECEDENTES

Kuttler (1955) en su investigación microscópica de los ápices radicu-lares, señala puntos importantes de la anatomía (dirección, forma y diámetro del ápice, localización y grosor del foramen). Esta inves-tigación ha trascendido como un clásico de la literatura endodóntica por la importancia de sus hallaz-gos.

Algunos puntos de referencia res-catables son:- El conducto radicular no es un

cono uniforme, con el diámetro menor en su terminación.

- El ápice radicular comprende los 2 o 3 mm finales de la raíz

- El vértice radicular es el punto fi-nal de un ápice.

- Forámen es la circunferencia o borde redondeado (como el de un embudo), que separa la ter-minación del conducto de la su-perficie exterior de la raíz.

- El 80% de los ápices en piezas de adultos mayores de 55 años no acaba en el vértice apical sino

que se desvía a un lado del ápice, lo cual se atribuye a la migración dentinaria.

- La línea de unión cemento- den-tina (CDC) coincide con el 96% de las constricciones apicales.

El Dr. Ramón García Valverde (1979), profesor universitario y pionero en el desarrollo académico en Odontología y colaboradores, publicaron una guía de anatomía dental y generaron una tabla de longitudes máximas coronales y totales de piezas dentales.

El Dr. John Ingle realizó un estudio acerca de longitudes totales pro-medio de las piezas dentales que brinda una longitud mínima y una máxima para cada pieza dental. En su libro Endodoncia (1996) se pu-blican estas medidas las cuales son referentes obligatorias en el campo de la Endodoncia.

Un estudio publicado en el Journal de Endodoncia en el 2011, compara longitud de piezas dentales con to-mografía y localizador apical, marca EAL®; de los nueve dientes perma-nentes incluidos en esta investiga-ción, seis fueron incisivos, dos ca-ninos y un primer premolar. Todos exhiben periodonto sano marginal, sin lesiones cariosas, y sin restau-raciones; concluye que imágenes de tomografía computadorizada de haz de cono (por sus siglas en inglés CBCT), puede tener el potencial de ser utilizado para la determinación fiable y precisa de la longitud de tra-bajo en endodoncia. Otra ventaja de este nuevo enfoque reside en el hecho de que está completamente basada en software, por lo que ya existen datos CBCT puede evaluar-se sin que el paciente esté física-mente en el lugar. (Janner, Jeger, Lussi, Bornstein, 2011)

En el 2012 un estudio clínico midió la longitud del canal radicular con localizador apical marca EAL®. Esta medición se comparó con la


de las clínicas privadas y públicas: Hospitales y EBAIS ( Equipo básico de atención integral en salud ) de la Caja Costarricense del Seguro Social. En cada lugar de trabajo se asignaron recipientes identificados con diferentes colores para su co-dificación. Figura 1

En estos recipientes se deposita-ron piezas dentales permanentes de cuyo requisito fundamental es que sean de pacientes costarricen-ses. La manera por la cual se llevó a cabo fue realizando una pregunta directamente al paciente acerca de si él, sus padres y abuelos son na-cidos en Costa Rica, y además, se confirmó con el primer número del expediente médico que expresa la nacionalidad, ya que se codifica de acuerdo con el Registro Civil, se-gún la cédula nacional del pacien-te. Se entregó a cada odontólogo que colaboró con la recolección de las piezas una carta de aceptación y de compromiso de recolectar so-lamente piezas de costarricenses.

Las piezas recolectadas se sumer-gieron en hipoclorito de sodio al 5,5% por 10 minutos y se lavaron con agua, jabón y desinfectante, aplicando las Normas Universales de Control de Infecciones. Poste-riormente, son analizadas según la clasificación de grupos anatómi-cos, la cual corresponde a: incisi-vos centrales superiores, incisivos laterales superiores, caninos su-

longitud de la raíz (cortes vestíbu-lo oral) y secciones mesiodistales en CBCT. Este estudio clínico pros-pectivo y controlado mostró que las exploraciones CBCT se pueden utilizar para mediciones de lon-gitud. En el futuro CBCT podría reemplazar a las radiografías pe-riapicales iniciales y la de longitud de trabajo. Las mediciones se ob-tienen con una precisión similar a las mediciones realizadas por el localizador EAL®. El género y edad de los pacientes, así como la canti-dad de curvaturas de canal radicu-lar, no parecen influir en la preci-sión de esta técnica. (Jeger, Janner, Bornstein, Lussi, 2012).

OBJETIVO GENERAL

Determinar el promedio de longi-tudes totales y el promedio de las longitudes coronales para piezas dentales permanentes según su clasificación anatómica en la po-blación costarricense

LímitesEsta investigación presenta un en-foque cuantitativo.

El diseño de esta investigación es transeccional descriptivo, donde se detallan los promedios de lon-gitud total y coronal de las piezas dentales permanentes de la pobla-ción costarricense, mediante un análisis clínico y tomográfico, to-mando como punto de referencia para los incisivos la parte más alta e intacta del borde incisal y, para las molares, tomando como pun-to de referencia la cúspide intacta más alta.

METODOLOGÍA

Recolección de la muestraLa recolección de la muestra se realizó en las siete provincias de Costa Rica (San José, Alajuela, He-redia, Cartago, Puntarenas, Guana-caste y Limón). Fue incluida en el estudio una muestra significativa

periores, premolares superiores, molares superiores, incisivos cen-trales inferiores, incisivos laterales inferiores, caninos inferiores, pre-molares inferiores, molares infe-riores; no se incluyeron las terceras molares.

Se realizó un análisis clínico, por medio de un pie de rey , que es un instrumento electrónico para cali-brar, que determina la longitud co-ronal de los dientes permanentes según su clasificación anatómica en la población costarricense. Fi-gura 2

Por medio de análisis tomográfico se realizó medición de la longitud total de las piezas dentales, con un equipo 3D Accuitomo máquina de CBCT [MCT-1 (EX-2F); manufactu-rado por corporación Morita, Kyo-to, Japón, para medir la longitud total de las piezas dentales. Figu-ras: 3, 4 y 5

Se realizó un plan piloto donde se confeccionó una guía de espuma compacta de polietileno (estereo-fón), reforzada con láminas de corcho como soporte para lograr un grosor adecuado que imite la densidad ósea.

Grupos de 70 piezas se colocaron en una espuma compacta o sopor-

Fig. 1. Recipientes para recolección de las piezas dentales

Fig. 2. Medición de la longitud coronal utilizando un pie de rey de marca Mitu-toyu serie 500, con un margen de error de 0,01 mm (fig. 6).




te especialmente confeccionado para la prueba, que tiene un tama-ño de 15mm de alto por 11mm de ancho. Estas piezas se fijaron con silicón caliente de manera vertical, (Fig. 6)

Resultados

La lámina de soporte tiene 10 capas de corcho de 1 pulgada de espesor para darle estabilidad y soporte, y para evitar que se sobreponga la cabecera del equipo en la tomogra-fía. Luego se pegó sobre una base de estereofón con silicón y de esta

La tabla 1 expresa la totalidad de la muestra utilizada en esta investiga-ción, la cual se distribuye por pro-vincias para garantizar la cobertura de toda la población costarricense. La muestra escogida corresponde a 960 piezas de la muestra total de 1470 piezas, ya que no se utiliza el diente como una unidad sino cada raíz; esto advierte que se realiza la medida de la longitud de todas las raíces de cada pieza dental de acuerdo con su clasificación ana-tómica, se realiza el estudio con una frecuencia igual de 210 para cada una de las 7 provincias. Este

número de piezas se define luego de seleccionar la muestra, según criterios de exclusión establecidos con un proceso de calibración defi-nido fundamentado en conceptos anatómicos de piezas dentales, por método observacional descriptivo aplicado por cuatro operadores odontólogos de entre 5 y 30 años de experiencia profesional.

El porcentaje válido es lo mismo que el porcentaje acumulado (el cual acumula categorías) y esto ex-presa que no hay datos perdidos en esta investigación.

Figura 3. Imagen de la tomografía, donde se observan los diferentes planos.

Fig. 4 Equipo tomográfico, junto con el posicionador y lámina de piezas dentales por evaluar

Fig. 5 Imagen de medición de longitud total de las piezas con la tomografía.

Fig. 6 Piezas montadas en espuma compacta polietileno ( estereofón), reforzada con láminas de corcho como soporte

Fig. 7 Piezas montadas en espuma com-pacta de estereofón y láminas de corcho en la parte posterior.

Tabla 1Muestra de la investigación dividida por provincias, que se utiliza para

determinar la longitud total y coronal de la población costarricense.

Provincia

Frecuencia Porcentaje Porcenta-je válido

Porcentaje acumulado

Válidos Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limón Puntarenas San José Total

210210210210210210210

1470

14,314,314,314,314,314,314,3

100,0

14,314,314,314,314,314,314,3

100,0

14,328,642,957,171,485,7

100,0


Los resultados de estas medidas se obtienen con nivel de confianza de 96% y un margen de error de 4%, lo cual es positivo estadísticamente y se logra con el tamaño adecuado de la muestra, la cual fue sugerida por un estadístico posterior a apli-car ecuaciones matemáticas.

El Dr. John Ingle (1996) publicó las medidas de las longitudes de las piezas dentales según su cla-sificación anatómica. Las tablas de medidas fueron publicadas en su libro Endodoncia, edición 4. La presente investigación es descrip-tiva por lo que no tiene como ob-jetivo comparar los resultados; sin embargo, como dato interesante

manera se coloca sobre un trípode.Se muestran las medidas de:• Desviación estándar que es una

medida de variabilidad, indica cuánta variabilidad o diferencia existe en una muestra y se repre-senta en un porcentaje que se llama coeficiente de variación.

• Mediana corresponde al valor central, representa la misma can-tidad de observaciones tanto por arriba como por debajo de ella.

• Promedio o media: Es el resulta-do de la división de la sumatoria de todas las medidas de las pie-zas según su clasificación anató-mica entre la cantidad de piezas medidas.

Las anteriores medidas son de gran utilidad en la estadística descrip-tiva y por recomendación del es-tadístico fueron utilizadas en esta investigación.

en esta investigación se muestra que todas las longitudes promedio que se presentan como resultado oscilan dentro de las longitudes descritas por el Dr. Ingle en su es-tudio.

DISCUSIÓN

Según Grove, 1930, citado por Leo-nardo: “La determinación precisa de la longitud del conducto ra-dicular es un factor clave para el éxito de la terapia de Endodoncia. Es aceptado que la preparación y obturación del conducto debe fi-nalizar a nivel de la unión cemento - dentinaria, lo cual ha de ser defi-nido como el punto más apical de la pulpa dental”, (2009).

El conocimiento de la anatomía de los conductos radiculares es fun-damental para los operadores en

Tabla 2Resumen del análisis de la Longitud total de las piezas dentales de los costarricenses

Diente Media Mínimo Máximo Mediana Desv. típ. CV

Incisivo central superiorIncisivo lateral superiorCanino superiorPrimer premolar /vestibular superiorPrimer premolar/palatino superior

Segunda premolar superiorPrimer molar/mesiovest superiorPrimer molar/Distovest superiorPrimer molar/Palatino superiorSegundo molar/Mesiovest superiorSegundo Molar/Distovest superiorSegundo molar/Palatino superiorIncisivo Central inferiorIncisivo Lateral InferiorCanino inferiorPrimer Premolar inferiorSegundo Premolar inferiorPrimer molar/Mesial inferiorPrimer molar/Distal inferiorSegundo molar/Mesial inferiorSegundo molar/Distal inferior

21,7321,7025,7621,4420,46

21,1119,2218,5920,2319,3918,7520,0620,0620,89 24,0322,1021,5419,3118,8619,6619,07

1818211717

171414161616161616191615151416

8

2625362524

27232324232323242628272624232423

21.6821.9925.3521,6920,33

21,0819,0418,5220,1619,3318,8020,3820,1320,8624,4921,9921,5419,1418,4119,8419,16

1.7681.8052.5361.6531.673

1.8201.5051.6891.6451.2651.4561.6051.8522.0132.0472.2191.9641.8901.9601.6972.364

8,14%8,32%9,84%7,71%8,18%

8,62%7,83%9,09%8,13%6,52%7,77%8,00%9,23%9,64%8,52%

10,04%9,12%9,79%

10,39%8,63%

12,40%

(Oconitrillo & Sancho, 2013)




Tabla de longitudes promedio de piezas dentales del Dr. Ingle

Longitud promedio(mm)

Longitud máxima(mm)

Longitud minima(mm)

Incisivos centrales maxilares 23,3 25,6 21

Incisivos laterales maxilares 22,8 25,1 20,5

Caninos maxilares 26 28,9 23,1

Incisivos centrales mandibulares 21,5 23,4 19,6

Incisivos laterales mandibulares 22,4 24,6 20,2

Caninos mandibulares 25,2 27,5 22,9

Primeros premolares maxilares 21,8 23,8 18,8

Segundos premolares maxilares 21 23 19

Primer premolar mandibular 22,1 24,1 20,1

Segundos premolares mandibulares 21,4 23,7 19,1

Primeros molares maxilaresRaiz mesio vestibular

19,9 21,6 18,2

Primeros molares maxilaresRaiz disto vestibular

19,4 21,2 17,6

Primeros molares maxilaresRaiz palatina

20,6 22,5 17,6

Segundos molares maxilaresRaiz mesio vestibular

20,2 22,2 18,2

Segundos molares maxilaresRaiz disto vestibular

19,4 21,3 17,5

Segundos molares maxilaresRaiz palatine

20,8 22,6 19,0

Primeros molares mandibularesMesial

20,9 22,7 19,1

Primeros molares mandibulares distal 20,9 22,6 19,2

Segundos molares mandibulares mesial 20,9 22,6 19,2

Segundos molares mandibulares distal 20,8 22,6 19,0

Fuente: (Oconitrillo & Sancho, 2013)

Endodoncia. En un estudio con respecto a la longitud radicular, se afirmó que el conducto radicular es un poco más corto que la raíz porque empieza más allá del cuello dental y termina en la mayoría de los casos a un lado del vértice api-cal. (Kuttler , 1955).

El Dr. Ramón García (1979) tuvo un logro importante al elaborar un manual de laboratorio que conte-nía las longitudes máximas, de tro-queles de cera que fueron utiliza-dos en el laboratorio de anatomía dental en la Universidad de Costa

Rica. El propósito de dicho manual fue contribuir a que los estudiantes aprendieran a través del troquel, a conocer las medidas promedio de los dientes.

La tomografía es en la actualidad una herramienta tecnológica con-fiable y la utilización de un calibra-dor con 0,01 mm de error brinda una gran exactitud a la medición objetiva.

El doctor John Ingle realizó un es-tudio de longitudes de piezas den-tales.

La investigación del Dr. Ingle moti-vó la idea de tener una tabla con las longitudes de nuestra población (costarricense) y que, por ende, pueda ser utilizada por los odon-tólogos generales y endodoncistas como referencia en su práctica dia-ria de Endodoncia.

CONCLUSIONES

El “Análisis del promedio de lon-gitud total y coronal para piezas dentales permanentes según su clasificación anatómica, por medio de análisis clínico y tomográfico en


Tabla 3Resumen del análisis de la longitud coronal de las piezas dentales de los costarricenses

Diente Media Mínimo Máximo Mediana Desv. típ. CV

Canino superiorIncisivo central superiorIncisivo lateral superiorPrimer molar superiorPrimer premolar superiorSegunda premolar superiorSegundo molar superior

10,089,809,097,338,407,847,21

7765666

131312

91110

9

9,989,939,097,288,557,927,15

1.2891.491

.943

.747

.973

.893

.700

12,79%15,21%10,37%10,19%11,58%11,39%

9,71%

Incisivo central inferiorIncisivo lateral inferiorCanino inferiorPrimer premolar inferiorSegundo premolar inferiorPrimer molar inferiorSegundo molar inferiorTotal

8,178,789,538,347,947,617,468,40

66666565

111112111016

916

8,168,909,758,547,897,557,568,28

1.044.979

1.2141.085

.9771.297

.6971.377

12,78%11,15%12,74%13,01%12,30%17,04%

9,34%16,39%

(Oconitrillo & Sancho, 2013)

la población costarricense in vitro en la Universidad Latina, mayo 2012 a mayo 2013”, tuvo como objetivo: conocer el promedio de longitudes totales y coronales de las piezas dentales de la población costarricense, el cual se cumple logrando un nivel de confianza de 96% y un margen de error esta-dísticamente positivo significati-vamente; además, es una muestra que garantiza la cobertura del es-tudio al haberse recolectado piezas dentales de todas las provincias de Costa Rica, por lo que puede ser ex-trapolada a la población.

Como dato interesante las longi-tudes promedio que se presentan como resultado de la investiga-ción, se asemejan a las longitudes medias o promedio descritas por el Dr. Ingle, pero si bien es cierto el análisis por su naturaleza es des-criptivo y no exige la comparación; además esto no responde a ningu-no de los objetivos de la investiga-ción.

AutoresDra. Gina Sancho, Especialista en Endodoncia, Máster en Ciencias de la Educación Docente de Pos-grado de Endodoncia de la Universidad Latina de Costa Rica. Coordinadora en línea de investigación “Variaciones anató-micas en piezas dentales costarricenses”.

Dra. Arlett Oconitrillo, Docente Facultad de Odontología, Especialista en Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica

Dr. Mayid Barzuna, Máster en Endodoncia. Director Posgrado Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica

Agradecemos el apoyo del Dr. Andrés Fer-nández y del Centro Radiológico Hospital La California, en el acceso a la toma de imágenes en 3D.




BIBLIOGRAFÍA

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Batalla, J. (2016). Prevalencia de lesiones cariosas proximales en molares temporales según ICDAS II y su correlación con el diagnóstico radiográfico, en niños de 4 a 9 años de edad. Odontología Vital 24:61-70.

Prevalencia de lesiones cariosas proximales en molares temporales según ICDAS II y su correlación con el

diagnóstico radiográfico, en niños de 4 a 9 años de edad.

Prevalencia de lesiones cariosas proximales en molares temporales según ICDAS II y su correlación con el

diagnóstico radiográfico, en niños de 4 a 9 años de edad.

Prevalence of proximal lesions in molars according to ICDAS II and its correlation with the radiographic

diagnosis, in children aged 4-9 years old.

Prevalence of proximal lesions in molars according to ICDAS II and its correlation with the radiographic

diagnosis, in children aged 4-9 years old.

Juliana Batalla Robles, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, [email protected]

RE SU MENLa caries dental se refiere a una patología que se caracteriza por la desmineralización progresiva, pasando por

las primeras manifestaciones clínicas, hasta la pérdida del tejido dental propiamente dicho. El diagnóstico de la caries dental se limitaba únicamente a un punto final, la cavidad y la pérdida dental y no como en la

actualidad, que se considera como todo un proceso de enfermedad. Sin embargo actualmente continúa siendo un problema de salud pública. El correcto diagnóstico de la caries dental es fundamental para disminuir este asunto, incluyendo áreas de difícil acceso como son las lesiones cariosas proximales. Realizar el diagnóstico

clínico visual en la superficie interproximal es casi imposible, y en muchos casos se dan falsos negativos a la hora de realizar los diagnósticos; por lo tanto, es necesario utilizar métodos complementarios como la radiografía de

aleta. En el presente estudio se utilizaron tanto el método clínico visual ICDAS II “(Sistema Internacional para la Detección y Evaluación de Caries), como el método diagnóstico radiográfico. Al realizar el examen clínico visual de las superficies proximales de las molares temporales, se utilizaron separadores de ortodoncia que lograron la

separación temporal de las piezas, de manera que permitió un espacio físico para facilitar la valoración clínica y a su vez se implementó el ICDAS II ” como instrumento para la evaluación de los niveles de severidad del proceso carioso en las diferentes superficies; de igual manera se tomaron radiografías de aleta en las mismas superficies dentales, valoradas con el examen clínico visual. El objetivo principal fue determinar la prevalencia de lesiones

proximales en molares temporales, de acuerdo con los criterios de valoración y detección de caries ICDAS II y su correlación con el diagnóstico de la misma lesión observada con el método radiográfico. De las superficies

observadas con el método diagnóstico clínico visual con separadores un 18,7% presentó superficies lesionadas con caries dental, mientras que con el método diagnóstico radiográfico mostró un 22,5% de superficies lesionadas con caries dental; se encontró una asociación fuerte entre el diagnóstico clínico visual y el radiográfico, con una

probabilidad de 91,1% de hallar los mismos resultados con significancia estadística.

PALABRAS CLAVELesiones cariosas proximales, ICDAS II II, diagnóstico radiográfico.

ABSTRACTTooth decay refers to a condition characterized by progressive demineralization, through the first clinical

manifestations, to loss of tooth structure itself. The diagnosis of dental caries was limited only to an endpoint, cavity and at last, tooth loss. Now days it is considered tooth decay as a whole disease process. The disease

remains a public health problem. The correct diagnosis of dental caries is essential to diminish this problem, including difficult access areas like the interproximal carious lesions. Performing visual clinical diagnosis in the proximal surface is almost impossible, and in many cases false negatives are given in the diagnosis, so it is necessary to use complementary methods such as x-rays. In this study both the visual clinical method ICDAS

II (International Caries Detection and Assessment System) and the radiographic diagnostic method where used. When performing visual clinical examination of the proximal surfaces of molars, orthodontic separators achieved temporary separation of the tooth, so it allowed a physical space to facilitate clinical evaluation and



INTRODUCCIÓN

Como en cualquier otra enferme-dad, en la caries dental, el diag-nóstico es el punto de partida más importante. Lo ideal es lograr iden-tificar el momento preciso en que se inicia la lesión; sin embargo, no es tan simple detectarla en sus es-tadios tempranos, ya que esta es asintomática; aun es más difícil cuando se encuentra en lugares donde la valoración mediante el ojo clínico es limitada como es en el caso de zonas proximales. Para lograr que este método sea eficaz, se debe cumplir ciertos requisitos: tener una superficie dental limpia, por medio de una profilaxis; un buen secado de la superficie den-tal por examinar; al igual que ana-lizarla con la superficie húmeda y una fuente de luz adecuada para el correcto diagnóstico.

Al utilizar el diagnóstico clínico visual, se implementa el ICDAS II como instrumento para la evalua-ción de los niveles de severidad del proceso carioso en las superficies por diagnosticar. El ICDAS II tiene como característica principal la subdivisión de los estados de seve-ridad de la caries dental, transmiti-dos en códigos que están basados en la correlación de los hallazgos histológicos y clínicos encontrados en la superficie dental.

El diagnóstico radiográfico es un método complementario en la eva-luación de lesiones cariosas. Como profesional, antes de elegir el trata-miento final indicado, siempre se debe considerar que se recurrió al mejor método de validación o gold standard en el estudio, como es la radiografía de aleta. Estas propor-cionan información adicional útil en las lesiones proximales al igual que permite la detección por pri-mera vez de lesiones cariosas .

El presente estudio tiene como ob-jetivos específicos:• Identificar con cuál método

diagnóstico (clínico visual o ra-diográfico), es más prevalente la caries dental en superficies pro-ximales de molares temporales.

• Observar que la detección y la clasificación de las lesiones ca-riosas proximales entre molares temporales utilizando el método clínico visual ICDAS II con la co-locación de separadores, coinci-de con el diagnóstico radiográfi-co en todos los casos.

Al finalizar el estudio se procura como objetivo general determinar la prevalencia de lesiones proxi-males en molares temporales de acuerdo con los criterios de valora-ción y detección de caries ICDAS II y su correlación con el diagnóstico de la misma lesión observada con

el método radiográfico, en niños y niñas de 4 a 9 años de edad. Esto con el fin de probar la hipótesis in-vestigativa donde la prevalencia de lesiones proximales, utilizando el método de diagnóstico clínico visual ICDAS II, es alta y en el diag-nóstico radiográfico también lo es , por lo que la correlación es alta.

Con el presente estudio se preten-de reforzar el conocimiento, moti-vando al profesional odontólogo y a los estudiantes, sobre la impor-tancia de reconocer el uso de la radiografía como método de diag-nóstico gold standard a la hora de realizar el diagnóstico de lesiones cariosas, especialmente en las le-siones proximales. Igualmente se pretende evidenciar la necesidad de la aplicación de se-paradores de ortodoncia como mé-todo de diagnóstico complemen-tario para la detección de lesiones cariosas tempranas en superficies proximales, cuando la toma de la radiografía de aleta no sea posible, ya sea porque no hay equipo radio-gráfico o porque la conducta del paciente no lo permite.

MÉTODO

La investigación tiene un enfoque cuantitativo. Se utilizará la reco-lección de datos para determinar

implemented ICDAS II as an instrument used for evaluating the severity levels of caries process in different areas; x rays were taken on the same tooth surfaces, valued with the visual clinical examination. The main objective was to determine the prevalence of interproximal lesions in molars according to the criteria of assessment and

detection of ICDAS II caries and its correlation with the diagnosis of the same injury observed with radiographic method. 18.7% Surfaces observed with clinical diagnostic method with orthodontics separators showed surfaces with carious lesions, while the radiographic diagnosis method presented 22.5% of surfaces with carious lesions; a strong association between visual clinical diagnosis and radiographic diagnosis, with a 91.1% probability of

finding the same results with statistical significance, allowing a generalization of the results.

KEY WORDSInterproximal carious lesions, ICDAS II, radiographic diagnosis

Recibido: 9 noviembre, 2015.Aceptado para publicar: 8 diciembre, 2015.



la prevalencia de lesiones cariosas proximales en molares temporales según los criterios ICDAS II y su co-rrelación con el diagnóstico radio-gráfico en niños de 4 a 9 años.

DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTOS

Inicialmente, antes de proceder a la toma de la muestra, en julio del 2014, se realizó el e-learning pro-gramme del ICDAS II en la página: https://www.ICDAS II.org/ICDAS II-e-learning-course; donde fue posible el entrenamiento por 90 minutos sobre el uso de la codifi-cación del ICDAS II. Asimismo, la investigadora fue sometida a un proceso de homologación in vitro, el cual consistió en la valoración de 28 piezas extraídas y 55 superfi-cies dentales y clasificarlas según el método ICDAS II. Dicha labor fue realizada y revisada por dos inves-tigadoras calibradas en el ICDAS II.

El presente estudio se realizó en la Asociación Obras del Espíritu San-to, donde con base en la informa-ción obtenida de una población base, constituida por 83 historias clínicas, correspondientes a niños y niñas de esa entidad en un rango de edad de 4 a 9 años; se obtuvo un tamaño muestral de 69 pacientes, con lo cual se logra un nivel de con-fianza de 95% y un error máximo admisible del 5%. Al llevar a cabo la evaluación clínica y radiográfica, se examinaron 552 piezas dentales con un total de 552 superficies, de las cuales 49 piezas dentales se en-contraban ausentes, por lo tanto se examinaron 503 piezas dentales con un total de 503 superficies dentales.

Los niños se presentan a la Asocia-ción Obras del Espíritu Santo con sus padres o encargados y firman el consentimiento informado. Una vez que el paciente pasa al área clí-nica se le expresa que se remueva cualquier aparato removible. Se realiza una profilaxis localizada en

las superficies dentales por estu-diar (distal de primera molar tem-poral y mesial de segunda molar temporal) Figs. 1, 2, 3. Se colocan rodillos de algodón para realizar aislamiento relativo de molares temporales y se efectúa un exa-men clínico visual, primero sobre la superficie húmeda y se confirma utilizando el explorador de punta redondeada 11,5B de la OMS. Se anota lo observado utilizando la codificación del ICDAS II en la hoja de recolección de datos. Seguida-mente se seca las mismas super-ficies por 5 segundos, se realiza el examen clínico visual sobre la zona seca y se confirma utilizando el mismo explorador. Fig. 4. Se anota lo observado en la hoja de recolec-ción de datos.

Se procede a tomarles radiografías de aleta con radiografía conven-cional Kodak Ultra Speed No 0, a las molares temporales (D Y E) de todos los cuadrantes según el si-guiente método:

Se sienta el paciente y se coloca el delantal de plomo. Se ubica su ca-beza de modo que el plano sagital medio esté perpendicular al piso y la línea tragus – ala de la nariz sea paralela al piso. Se coloca la placa Kodak Ultra speed No O, entre la lengua y los dientes sujetada con una calcomanía sujetadora de la película radiográfica, donde esta debe estar lo suficientemente ale-jada de la superficie lingual de los dientes para evitar la interferencia con el paladar al cerrar la boca, y paralela a su eje longitudinal. Se ajusta la angulación horizontal del cono para proyectar el rayo central en el centro de la película a través de las aéreas de contacto de las molares. Con el fin de compensar la ligera inclinación de la película contra la mucosa palatina, la an-gulación vertical debe oscilar al-rededor de +5o. Para identificar el punto de entrada del rayo central, hay que retraer la mejilla y se com-

prueba que el rayo llega a la línea de oclusión en el punto de contac-to entre las molares temporales. Esta proyección tiene que cubrir la parte distal del canino y mostrar por igual las coronas de las molares temporales superiores e inferiores. Se tomará radiografía convencio-nal de aleta de cuadrantes 5 y 8; se-guido por el 6 y el 7. Fig. 5. Se reve-larán las radiografías con líquidos revelador y fijador marca Kodak. Se dejará la radiografía 40 segundos en el revelador y 4 minutos en el fijador, esto se medirá con cronó-metro por un anotador, mientras tanto la investigadora colocará los separadores de ortodoncia.

En presencia de espacios cerrados, se colocarán separadores de orto-doncia. Figs. 6, 7 y 8. Si presenta es-pacios abiertos o piezas ausentes, no será necesario colocar los sepa-radores y tampoco citar al paciente nuevamente; se anotará en la mis-ma cita lo evaluado. Se colocan los separadores de ortodoncia entre molares temporales (D y E) de cada cuadrante, siempre y cuando las piezas estén presentes y que haya contacto proximal. Los separado-res se colocarán con la técnica de hilo dental y se dejarán en boca de 3-7 días.

Se citan nuevamente los pacientes para remover los separadores de ortodoncia. Se realizará una pro-filaxis localizada en las superficies a estudiar: molares temporales, la cual es requisito para lograr eva-luar las superficies correctamente. La profilaxis se realizará con pieza de baja velocidad, copas de hule y cepillos, pasta profiláctica Ena-mel Pro PREMIER, concluyendo la limpieza con el uso de hilo den-tal encerado 25mm Colgate Total. Se colocarán rodillos de algodón para realizar aislamiento relativo de molares temporales inferiores y superiores. Se realizará un examen clínico visual sobre la superficie húmeda y se confirmará utilizando



el explorador de punta redondeada de 11,5B de la OMS. Luego seca-rá por 5 segundos, se realizará un examen clínico visual sobre la zona seca y se confirmará utilizando el explorador de punta redondeada de 11,5B de la OMS. Se anotará lo observado utilizando la codifica-ción del ICDAS II, códigos CARS (caries asociadas con restauracio-nes y sellantes) y de severidad en la hoja de recolección de datos. Esta se adjunta con sus respectivas ra-diografías, según el paciente.

ICDAS II

¿Qué es el ICDAS II?, Es un sistema internacional creado para la cla-sificación de las lesiones cariosas después de detectarlas. Luego de la detección se logrará la evaluación de la actividad y monitorear con un sistema. El objetivo del taller IC-DAS II fue desarrollar un consenso sobre la caries dental clínica y am-pliar criterios de detección. Esto se realizó entre los expertos en cario-logía, ciencias biológicas y las or-ganizaciones dentales. Además, los participantes lograron definir las etapas del proceso de la caries den-

Fig. 1. Profilaxis en molares temporales con copa de hule.

Fig. 5. Toma de radiografía de aleta.

Fig. 2. Profilaxis en molares temporales con cepillo.

Fig. 6. Colocación de sepa-radores de ortodoncia con la técnica del hilo dental.

Fig. 3. Utilización del hilo den-tal en superficies proximales. Eliminación de biofilm.

Fig. 7. Colocación de sepa-radores de ortodoncia con la técnica del hilo dental.

Fig. 4. Se colocan rodillos de algodón para realizar aisla-miento relativo de molares temporales y se realiza un examen clínico.

Fig. 8. Se colocan los separa-dores de ortodoncia, siempre y cuando haya áreas de contacto proximal.

Código Descripción

0 Superficies sanas o pigmentación generalizada.

1 Cambio visual inicial en esmalte que se manifiesta como opacidad o mancha café, Solo posible verlo después de secar de forma prolongada el diente (5 seg) o restringido a los confines de la fosa o fisura. Histológicamente corresponde a la desmineralización del esmalte en su mitad externa.

2 Lesión de mancha blanca o café. Se visualiza sin secado y persiste después de secar. No hay destrucción de estructura. En surcos se extiende hacia las paredes y en superficies lisas abarca 1mm del margen gingival y no se observan sombras subyacentes. Histológicamente la profundidad se relaciona con la mitad interna del esmalte y el tercio externo de dentina

3 Húmedo puede verse opacidad o tinción café mayor que la tinción normal de surco o fosa. Ruptura localizada de esmalte, dentina no es visible. Requiere de secado para evidenciarse. Puede usarse sonda de extremo redondeado para confirmar micro cavitación. Histológicamente la profundidad se relaciona con dentina, hasta su mitad externa.

4 Decoloración de la dentina que se visualiza a través del esmalte y se percibe como una sombra gris, azul o café. Es más visible cuando está húmeda. Histológicamente se relaciona con dentina hasta la mitad de su espesor.

5 Cavitación exponiendo dentina. Al secar se puede ver desmineralización o pérdida de estructura de la fosa de 0,5mm de espesor oclusal. Implica menos de la mitad de la superficie dental. Se puede usar sonda para comprobar pérdida de estructura. Histológicamente se relaciona con el tercio interno de dentina.

6 Extensa cavidad con dentina visible, que implica más de la mitad de la superficie dentaria, tanto piso como paredes están en dentina. Histológicamente la profundidad abarca el tercio interno de dentina.

Fig. 9. Tabla descriptiva de códigos de severidad ICDAS II



Fig. 10. Tabla de correlación de códigos de severidad ICDAS II y clasificación de profundidad de lesiones cariosas en las imágenes radiográficas, para la planificación del plan de tratamiento.

Fig. 13. Comparación de distribución de frecuencias absolutas y prevalencia de caries dental entre el diagnóstico clínico visual y el radiográfico, de la Asociación Obras del Espíritu Santo, 2014.

Fig. 14. Comparación de distribución de la prevalencia de caries dental entre el diagnóstico clínico visual y el radiográfico, de la Asociación Obras del Espíritu Santo, 2014.



tal que representan el concepto de desmineralización en la fase no ca-vitaria, al igual que los métodos de validación clínica relevantes y nue-vas investigaciones para el sistema. Los códigos de detección de se-veridad ICDAS II para caries 0 a 6 dependen de la característica de la lesión. Hay pequeñas variaciones entre los signos visuales asociados a cada código en función de una serie de factores, incluyendo las características de la superficie que se está examinando: fosas y fisuras, superficies lisas libres, si hay dien-tes adyacentes presentes (super-ficies proximales) y si las caries se asocia con una restauración o con sellante. Por lo tanto, se realizó una descripción detallada de cada có-digo para ayudar la formación de los examinadores que utilicen el sistema ICDAS II. Figs. 9 y 10.

ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DE LESIONES CARIOSAS PROXIMALES

Las radiografías de mordida de ale-ta ayudan a disminuir la exposición a la radiación, mientras se logra ver las superficies coronales, desde distal del canino hasta distal de la segunda molar tanto de las piezas dentales superiores como las infe-riores.

En las imágenes radiográficas, las lesiones cariosas proximales se ob-servan principalmente en el punto de contacto o apical de él. Dichas lesiones se pueden clasificar en: precoces, moderadas, avanzadas y graves.

Tveit et ál, y Hinze et ál, clasifica-ron radiológicamente las lesiones para describir la profundidad de las lesiones proximales (H, Meyer–Lueckel 2013):• E1: Radiolucencia en la mitad

externa del esmalte

• E2: Radiolucencia en la mitad interna del esmalte

Fig.11. Al remover los separadores de ortodoncia se logra la separación temporal de las piezas dentales donde se observa una lesión código 3 en mesial de segunda molar temporal.

Fig.12. Radiografía de aleta, donde se observa una lesión en distal de primera molar temporal superior derecha. Esta se encuentra en el tercio externo de dentina (D1).

Fig. 15. Análisis de correlación entre diagnóstico clínico visual ICDAS II y el radiográfico en niños, de la Asociación Obras del Espíritu Santo, 2014



• D1: Radiolucencia en el tercio externo de la dentina

• D2: Radiolucencia en el tercio medio de la dentina

• D3: Radiolucencia en el tercio interno de la dentina

Dicha clasificación se utilizó en el presente estudio.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS

Después de los resultados expues-tos, se logró conocer la prevalencia de las lesiones cariosas proximales en molares temporales, según el ICDAS II y su correlación con el diagnóstico radiográfico, donde la prevalencia de la caries dental, tanto para el diagnóstico clínico visual como para el radiográfico, fue baja.

De las 503 superficies observadas con el método diagnóstico clínico visual con separadores, un 18,7% presentó superficies enfermas; este porcentaje se considera como una prevalencia de caries dental baja, mientras que con el método diagnóstico radiográfico, un 22,5% presentó zonas radiolúcidas com-patibles con caries dental. De igual manera, dicho porcentaje se con-sidera como una prevalencia de caries dental baja.

La mayor prevalencia de severidad de las lesiones cariosas detectadas fue de lesiones código 2 y 3 ICDAS II respectivamente. Esto lleva a pensar la importancia de que el diagnóstico de la enfermedad sea realizado con sistemas diagnós-ticos que permitan la detección desde estadios iniciales, cuando aún no se ha dado la cavitación.

La mayor prevalencia de zonas radiolúcidas compatibles con ca-ries dental fueron las lesiones en-contradas en la mitad externa del esmalte (E1), seguido por las lesio-

nes encontradas en la mitad inter-na del esmalte (E2). Esto coincide con lo obtenido mediante el mé-todo diagnóstico visual directo al colocar separadores.

Se obtuvo una prevalencia de ca-ries dental mayor en las molares temporales superiores observada con el método diagnóstico radio-gráfico al compararlo con el méto-do diagnóstico clínico visual; esto se puede relacionar con la visión indirecta que se debe realizar en superior. Se concluye que el méto-do diagnóstico radiográfico sigue siendo el gold standard.

Se concluye que la prevalencia de lesiones proximales, utilizando el método de diagnóstico clínico vi-sual ICDAS II con separadores es baja y en el diagnóstico radiográfi-co es baja, por lo cual la correlación entre ambos métodos diagnósticos es alta. Por ello se rechaza la hipó-tesis de investigación que se plan-teó y se respalda la hipótesis nula. Se encuentra una asociación fuerte entre el diagnóstico visual de ca-ries dental y el radiográfico, con una probabilidad de 91,1% de en-contrar los mismos resultados con significancia estadística. Fig. 15.

Las siguientes recomendaciones van dirigidas a los docentes, estu-diantes y odontólogos en general:Se recomienda la aplicación de separadores de ortodoncia, como método alternativo y/o comple-mentario para el diagnóstico de lesiones proximales en molares temporales, esto con el fin del diagnóstico temprano y el trata-miento inmediato y no invasivo de lesiones cariosas proximales. Ade-más de ser útil en casos, cuando el diagnóstico radiográfico sea inac-cesible o por otras razones.

Además, en la prevalencia de le-siones con un grado de severidad avanzado de los niños del estudio, se refleja que los tratamientos rea-

lizados están orientados al campo operativo y no tanto al preventivo. Por lo que se recomienda un enfo-que preventivo de educación de la caries dental a estudiantes y odon-tólogos en general.

Asimismo, en la prevalencia de le-siones con un grado de severidad inicial, se aconseja el uso de trata-mientos alternativos no invasivos para detener o evitar la progresión de las lesiones cariosas.

Se debe utilizar la radiografía para el correcto diagnóstico de caries dental; cuando esto no sea posible, ya sea porque no hay equipo radio-gráfico o la conducta del paciente no lo permite, hay que tomar en cuenta la utilización de separado-res de ortodoncia como método complementario para el diagnósti-co de lesiones cariosas proximales.

Se ha de aplicar la clasificación ICDAS II para el diagnóstico de la caries dental, ya que valora los es-tadios iniciales donde no hay pér-dida aún de la estructura dental. Se recomienda utilizar tabla de correlación de códigos de seve-ridad ICDAS II y clasificación de profundidad de lesiones cariosas en las imágenes radiográficas, en la práctica clínica, para la planifi-cación del plan de tratamiento del paciente, de esta manera se puede tener terapias alternativas para las diversas etapas del proceso de las lesiones cariosas proximales.

También hay que capacitar al per-sonal docente, los estudiantes y a los odontólogos en general, sobre el uso del sistema ICDAS II, con el objetivo de estandarizar el diag-nóstico de la caries dental para su uso en epidemiologia, investiga-ción y práctica clínica.

Al mismo tiempo, capacitar al per-sonal docente, a los estudiantes de las Universidades y a los odontólo-



gos en general, sobre la estandari-zación radiográfica con la técnica de aleta, para evitar o disminuir los fallos radiográficos y obtener resultados de calidad para su uso en epidemiologia, investigación y práctica clínica.

Brindar educación actualizada a los padres de familia sobre no con-fundir la enfermedad caries den-tal con sus secuelas: las lesiones cariosas, y hacer un tratamien-to etiopatogénico y no paliativo, como ha sido conocido a través de los años.

Específicamente hay que informar a los padres sobre: el control den-tal individualizado para cada pa-ciente, esto consiste en recibir el tratamiento invasivo o no invasivo según el resultado del diagnóstico, una revaloración periódica cada 4 meses en niños con la enfermedad presente en boca, remoción de la placa bacteriana con hilo dental una vez al día, y se debe limitar el consumo de alimentos que conten-gan azúcar a 3 ingestas diarias en los tiempos de comida fuerte.



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Maxillofacial Imaging: a 21st Century PerspectiveMaxillofacial Imaging: a 21st Century Perspective

Imagen Maxilofacial: una perspectiva Siglo 21Imagen Maxilofacial: una perspectiva Siglo 21

Richard Monahan, The University of Illinois at Chicago, USA, [email protected] S. Gonzalez, The University of Illinois at Chicago, USA, [email protected]

RE SU MENEste artículo presenta una visión general de los sistemas de imágenes contemporáneas aplicables al complejo

maxilofacial / craneofacial. Cada sistema se compara en términos de fortalezas y debilidades, ventajas y limitaciones. Entidades patológicas seleccionadas se utilizan para ilustrar el rendimiento diagnóstico de cada modalidad de imagen. Desde la justificación para la prescripción de un estudio de imagen se debe valorar el

riesgo y el beneficio para el paciente, la carga de radiación de cada sistema de imagen se integra en el contexto de la discusión.

PALABRAS CLAVEImágenes Maxilofaciales, tomografía computada, tomografía computarizada, tomografía computarizada por

haz de cono, CBCT, resonancia magnética, MRI

ABSTRACTThis article presents an overview of the contemporary imaging systems applicable to the maxillofacial/craniofacial complex. Each system is compared in terms of strengths and weaknesses, advantages and

limitations. Select pathologic entities are used to illustrate the diagnostic yield of each imaging modality. Since justification for prescribing an imaging study must balance the risk and benefit to the patient, the radiation

burden of each imaging system is integrated within the context of the discussion.

KEY WORDSMaxillofacial imaging, computed tomography, CT, conebeam computed tomography, CBCT, magnetic

resonance imaging, MR

Recibido: 31 agosto, 2015Aceptado para publicar: 26 octubre, 2015



INTRODUCTION

Over the last 100 years, two-dimensional radiographs have assisted an untold number of clinicians in providing exceptional treatment for their patients. The diagnostic capability of traditional films remained unchallenged until the advent of computer-based imaging. The 21st century provides doctors with the opportunity to incorporate the latest advancements in diagnostic imaging into their practice. The benefits of modern technology allow the doctor to view their patients from a three-dimensional perspective and provide state-of-the-art diagnosis and treatment. This article reflects on the benefits of traditional imaging then moves the clinician forward into the world of 3D.

BACKGROUND

The information gained from an imaging study is called the “diagnostic yield.” The higher the diagnostic yield, the more information the clinician receives about his/her patient. However, the information gained must be of clinical relevance to the doctor. It must provide answers to diagnostic questions that allow the clinician to better understand the anatomic or pathologic condition under consideration. Selection of the appropriate imaging modality is paramount to obtaining optimal patient outcomes.

PRESCRIBING AN IMAGING STUDY – ALARA

Based on the clinical examination, medical history, patient dialogue and treatment objectives the doctor decides what, if any, imaging study is essential for a given patient. This is a professional judgment based on prevailing evidenced-based best practices.

Once the decision to image has been made, strict adherence to the concept of ALARA is essential. ALARA (As Low As Reasonably Achievable) is often misinterpreted to be a guideline on when a patient should be imaged. As stated above, the decision on when a patient should be imaged lies within the professional judgment of the clinician. What ALARA dictates is that once the decision is made that imaging is necessary, the clinician prescribes an imaging study that will provide the required diagnostic yield and, at the same time, subject the patient to the least amount of ionizing radiation as possible. Inherent in the concept of ALARA is that the doctor limits the field of view to the anatomic area under consideration. Another concept embraced by ALARA is that the patient has adequate shielding during image acquisition. Having x-ray equipment properly calibrated, avoiding repeat examinations when possible and utilizing imaging systems with the lowest possible dose to the patient are all encompassed in ALARA.

A REFLECTIVE ANALYSIS OF TWO-DIMENTIONAL IMAGING

Projection radiology (PR) has been used for over a century to provide relatively reliable diagnostic information. In PR the patient is placed between the x-ray source and the image receptor. Selective absorption (attenuation) of the x-ray beam as it passes through the patient creates a pattern that reflects the various anatomic structures under examination. In general, the thicker and denser the anatomic structure being imaged the more x-rays it will attenuate. Areas of high attenuation (bone) result in a relatively white (radiopaque) impression within the final image. Areas of low attenuation (soft-tissue) result in a radiolucent presentation.

The resultant image in all PR systems is compromised due to inherent distortion and overlap of adjacent structures. It does however provide baseline osseous relationships relevant to treatment planning objectives and related oral/maxillofacial procedures.

Projection radiology, in both analog and digital formats, con-tinues to provide a relatively low radiation dose, technically straightforward, patient friendly and financially attractive means of assessing anatomic relation-ships and evaluating pathologic conditions. When a higher diag-nostic yield is necessary tomo-graphic (cross-sectional) imaging systems can provide undistorted images without the drawback of anatomic superimposition. The radiation dose to the patient (the radiation burden) is increased so a heightened risk - benefit analy-sis is mandatory before a tomo-graphic study is prescribed. Often termed “advanced imaging” these cross-sectional systems include computed tomography, magnetic resonance imaging and the more recently developed conebeam computed tomography. The clini-cal applications, advantages and disadvantages of each of these modalities will now be consid-ered.

COMPUTED TOMOGRAPHY

Invented in 1972 by Georges Houndsfield at EMI Institute in London, CT (also called CAT scan for computed - “axial”- tomography) has become the gold standard for maxillofacial imaging. Like projection radiology, CT uses ionizing radiation that is selectively absorbed as it traverses the body. The pattern formed by the x-ray beam after it exits the patient is captured by a detector. How CT differs from projection radiology is that as



the x-ray source turns or revolves around the patient the detectors capture snapshots or profiles of the attenuated x-ray beam. The profiles are fed to a computer that uses algorithms to produce slices of the internal anatomy captured within the area of interest. Early clinical CT machines would generate a thin, fan-shaped x-ray beam that would revolve around a movable patient bed (the gantry). The gantry would incrementally move the patient as the x-ray beam would slice or knife its way through the anatomic area of interest. A set of ring-like detectors synchronized with the x-ray beam captured the attenuated radiation pattern as it leaves the patient and feed the data to a computer for image reconstruction and display.

Contemporary CT scanners utilize multiple arrays of x-ray detectors and sophisticated helical-shaped radiation emission patterns that allow for faster scans, more robust data collection and undistorted image display in all anatomic orientations (called MPR for multiplanar image reconstruction).

All clinical CT data sets allow for several standard viewing options termed “windows.” A soft-tissue window will present the clinician with a view of the patient’s anatomy that accentuates or focuses on those attenuation densities that provide optimal viewing of soft-tissues (versus bone).

Figure 1 is an example of a CT image set to optimize soft-tissue. Note the visualization of the pterygoid muscles. Osseous structures are viewable when the computer displays anatomy in the soft-tissue window setting, but with suboptimal resolution and contrast. The reverse is true when a clinician selects the “bone window” alternative.

CT data manipulation can gen-erate three-dimensional images, volumetric display, transparency of select anatomic structures, sur-gical models, surgical stents and provide simulated outcome predi-cations based on individualized treatment plans.

The tremendous diagnostic yield of a CAT scan comes with a risk in terms of radiation dose to the patient. Although advances in technology strive to reduce the x-ray exposure needed to obtain a scan, CT uses far more x-rays than traditional projection radiology.

CONEBEAM COMPUTED TOMOGRAPHY

Relatively new to maxillofacial ra-diology, conebeam computed to-mography (CBCT) possesses a set of strengths that makes it a wel-come addition to the spectrum of diagnostic imaging options. Uti-lizing a relatively low dose of ion-izing radiation CBCT allows for im-age capture that displays excellent spatial resolution (image detail) of hard tissue in a patient-friendly imaging system that is both techni-cally easy to operate and carries a relatively light economic burden.

While traditional CAT scanners can be thought of as using multiple slices or ribbons of x-rays that cut through the patient, a CBCT scan uses a cone-shaped x-ray beam that turns around the patient one time and covers the entire anatomic area of interest. Profiles or snapshots of the attenuated radiation beam are captured on a single flat-panel detector which feeds into a local computer for instantaneous display and manipulation. Like a traditional CT scan, CBCT data sets can be integrated with diagnostic software programs. As depicted in figure 2, anatomic areas of interest such as the

Figure 1. CT image set to optimize soft tissue. The pterygoid muscle is easily identified.

Figure 2. Cross-sectional and three-dimensionally rendered depictions of the osseous components of the TMJ.



osseous component of the temporomandibular joint can be evaluated in contiguous cross-sections images.

Figures 3 and 4 illustrate three-dimensionally rendered images of a tumor that occupies the left body and ascending ramus of the mandible.

As seen in figure 5, Volumetric analysis of the airway can be obtained using task specific software applications.

While these qualities are comparable with traditional CT units, an important advantage of CBCT is the relatively low radiation dose needed to capture the data set. Although imaging parameters effect the actual radiation dose of each tomographic scan a radiation reduction approaching 90% can be achieved with CBCT.

When compared with a CAT scan, a CBCT study can demonstrate excellent anatomic detail. Unfortunately, all CBCT studies exhibit relatively poor contrast resolution. Therefore, while the viewing parameters can be adjusted in a CBCT study to display the optimal inherent diagnostic yield, there is no true window that allows the clinician to distinguish soft-tissue anatomic structures of similar tissue density. When the radiographic work-up calls for differentiation of internal soft-tissue structures, CT should be considered superior to CBCT. In addition, the use of injectable contrast media to highlight vascular tissue, enhance lymph node visibility or outline anatomic boundaries is not clinically feasible with CBCT at this time.

Figures 6 - 11 demonstrate CBCT images portraying various patholo-gies:

Figures 3 and 4 illustrate three-dimen-sionally rendered images of an amelo-blastic fibro-odontoma that occupies the left body and ascending ramus of the mandible.

Figure 5. Volumetric analysis of the airway obtained using a task specific software application.

Figures 6, Coronal slide of anatomy show-ing a traumatic fracture of the lateral wall of the right maxillary sinus and associated blood-fluid level.

Figures 7. Same case as seen in Figure 7 with a different software visualization tool.

Figures 8. Calcifications within the veins of the right muscular envelope (phleboliths) associated with a history of hemangioma.

Figures 9. Calcinosis circumscripta associated with scleroderma is seen in the right soft-tissue envelope of the mandible.



Figure 12. MR image of the temporomandibular joint complex. Arrow “a” identifies the condylar head, arrow “b” the disc and arrow “c” the roof of the glenoid fossa.

Figures 10, Cemento-ossifying fibroma expanding the palate and occupying the left maxillary sinus. Unassociated mucus retention cyst is noted in the right maxillary sinus.

Figures 11. Cancer of the maxilla as depicted in s small field-of-view CBCT scan.



MAGNETIC RESONANCE IMAGING

MRI is unique in that it does not use ionizing radiation. Instead of x-rays MRI utilizes a combination of magnetic energy and radiofrequency waves to generate an image. During the examination the patient is placed in a strong magnet and the resultant electromagnetic energy temporarily changes the relationship of the hydrogen protons within the body. The area being examined is then subjected to radiofrequency waves. The energy of the radiofrequency waves is transferred to the hydrogen protons which causes a momentary shift in their alignment. When the RF waves cease, the absorbed energy is released and detected by an antenna. This signal is then process into a measurable density that is reflective of the imaged anatomy.

The abundance of hydrogen in the water of soft tissue provides an excellent source of protons which can be used to generate an MR im-age. Differences between adjacent soft tissue, such as fat and muscle, can be easily distinguished. MRI can also differentiate blood ves-sels and nerves from surrounding soft tissue. This type of anatomic detail is far superior to other imag-ing modalities and constitutes the principal benefit of an MRI study. Figure 12 illustrates an MR image of the temporomandibular joint complex. Note arrow “b” identifies the TMJ disc. Diagnostic imaging systems that utilize ionizing radia-tion rather than magnetic energy are unable to produce this level of soft-tissue visualization. To date, there are no scientifically docu-mented radiobiologic harmful ef-fects from the clinical utilization of MRI. Due to potential interaction with the strong magnetic field, pos-sible contraindications to MRI in-

clude the presence of cardiac pace-makers, ferromagnetic intracranial aneurysm clips, certain neurostim-ulators, select cochlear implants and ferromagnetic foreign bodies or electronic devices. Hard tissue, such as bone, contains less water and consequently less available hydrogen protons than soft tissue. Since protons are used to generate the image, bony structures are not well defined with MRI. CT/CBCT remain the state of the art when evaluating osseous contours, defining clefts, diagnosing fractures or detecting subtle changes in cortical bone.

CONCLUSION

Every imaging system has its strengths and weaknesses. The key to taking advantage of each imaging modality is to frame the clinical question in terms of diagnostic yield: “What information will the imaging study provide that will affect how I manage this case?” The answer to that question is then balanced with the principle of ALARA. When the radiographic findings are integrated with the clinical examination, medical history and patient dialogue the doctor can then provide optimal treatment.

Dr. Richard MonahanDirector of RadiologyUniversity of Illinois College of DentistryChicago, Illinois, USA

Carol S. GonzalezRadiology CoordinatorUniversity of Illinois College of DentistryChicago, Illinois, USA

Correspondence: [email protected]



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ASPECTOS GENERALES

El artículo puede corresponder a una investigación original, caso clínico o revisión bibliográfica y se presenta en formato electrónico (Microsoft Word para PC o com-patible) a doble espacio. Las foto-grafías deben ser presentadas en formato digital en aditamento de almacenamiento de información electrónica o enviado por correo electrónico, con una resolución mínima de 300 DPI, incluyendo su texto y numeración. En la primera página se consignará:

a) título del artículo en español y en inglés,

b) nombre y apellidos del autor o los autores,

c) institución que representa, d) país e) correo electrónico.

En cuanto a la extensión del traba-jo la APA (American Psychological Association, 2010) sugiere que: los artículos de investigación, estudio de casos y las revisiones teóricas tengan una extensión máxima de 10 páginas, excluyendo tablas, no-tas y figuras.

El autor y autores serán respon-sables en forma absoluta por los comentarios y opiniones que ex-presen en sus trabajos, y liberan a la Revista Odontología Vital, a la Universidad Latina de Costa Rica y a Laureate International Universi-ties, de cualquier responsabilidad que pudiera derivarse de las aseve-raciones vertidas en la publicación.Los artículos relacionados a expe-rimentos en seres humanos deben

ser acompañados por documento de aprobación del Comité Ético de la institución donde se realice el estudio. No se tienen que incluir datos que permitan identificar a los sujetos de estudio, ni por sus nom-bres y cualidades, ni por su imagen en fotografías, salvo expresa auto-rización por escrito de ellos, con documento original que deberá ser entregado a la Dirección Editorial de la revista Odontología Vital.

RESUMEN Y ABSTRACT

Para orientar al lector e identificar el contenido básico del artículo de forma rápida y exacta y determinar la relevancia del artículo, se debe incluir un resumen en español y otro en inglés, con una extensión no mayor de 200 palabras, en el que se indicarán los propósitos del estudio o investigación; los pro-cedimientos que se han seguido: los resultados más importantes (datos específicos y su significa-ción estadística, si es posible) y las conclusiones principales. Debe enfatizarse en los aspectos nue-vos e importantes del estudio o las observaciones en idioma español e inglés. “Un resumen bien pre-parado puede ser el párrafo más importante de un artículo” (APA, 2010,p.26).

Palabras clave y Keywords: Estas tienen como objetivo seleccionar descriptores para la búsqueda de referencias de las revistas incluidas en las bases electrónicas de datos. Elegir cuatro palabras en español y en inglés que ayuden a los indica-dores a clasificar el estudio.

Direcciones de interés en Inter-net: Se puede aportar direcciones electrónicas que orienten al lector a relacionar el artículo escrito con direcciones electrónicas que forta-lezcan y brinden aportes adiciona-les al tema propuesto.

Introducción: Se especifica el pro-pósito del artículo. Se resume el fundamento lógico del estudio u observación. Se identifica el pro-blema y justifican las razones por las que se realiza la investigación. Se formulan las hipótesis y los ob-jetivos de ser pertinente.

Método: Se describe claramente la forma como se seleccionaron los sujetos observados o que partici-paron en los experimentos. Identi-ficar los métodos, aparatos y proce-dimientos utilizados, con detalles suficientes para que otros investi-gadores puedan reproducir los re-sultados. Debe brindar referencias de los métodos acreditados, inclu-yendo los de índole estadística. Se detallan todos los medicamentos y productos químicos utilizados, sin olvidar nombres genéricos, dosis y vías de administración.

Desarrollo: Siempre que sea posi-ble, las referencias sobre diseño del estudio serán de trabajos vigentes, más que de artículos originales donde se describieron por vez pri-mera. Limite el número de tablas y figuras al mínimo necesario para explicar el tema central del artícu-lo. Usar gráficas en vez de tablas resulta más didáctico.

Resultados: Se presentan los resul-tados siguiendo una secuencia ló-

NORMAS PARA ESCRIBIR ARTÍCULOS EN LA REVISTA

NORMAS PARA ESCRIBIR ARTÍCULOS EN LA REVISTA


Normas para escribir artículos en la revista Odontología Vital. Odontología Vital 24:78-79.

gica mediante texto, tablas y figu-ras que contribuyan a la nitidez de la explicación. Destaque o resuma solo las observaciones importan-tes. Describa lo que ha obtenido sin incluir citas bibliográficas.

Discusión y Resultados: En este es-pacio se produce el aporte teórico del investigador y emergen nuevos conocimientos y las hipótesis para nuevos estudios. Hacer hincapié en los aspectos nuevos e impor-tantes del estudio y en las conclu-siones que se derivan de ellos. No repetir la información y datos pre-sentados en los apartados anterio-res. Cuando sea apropiado, se pue-den incluir recomendaciones.

Es frecuente que las conclusiones estén incluidas dentro de la dis-cusión. Debe quedar explícita la respuesta a la pregunta o pregun-tas de investigación planteadas en la introducción que condujeron al diseño y realización de los traba-jos.

Referencias bibliográficas: Todas las referencias bibliográficas en or-den alfabético y sin numeración, se insertarán en el texto (no en pie de página) e irán en minúscula (salvo la primera letra), siguiendo las nor-mas de publicación de trabajos de la American Psychological Associa-tion (APA).www.uvspedu/PSYCH/ apa4b.htm www.apastyle.org.

Reporte de un caso clínico: Los reportes de casos clínicos deben elaborarse en el siguiente orden: Resumen- abstract- introducción palabras claves- keywords- direc-ciones de interés en Internet. Diag-nóstico- epidemiología- reporte de caso clínico- datos personales del paciente- queja principal- histo-ria médica- signos vitales- historia dental (examen extra oral, examen intraoral, examen radiográfico) tratamiento- examen histológico- reporte patológico conclusiones- bibliografía.

Diseño de Portada: El Consejo Editorial de la Revista Odontolo-gía Vital invita a los interesados a participar en la elaboración de las próximas portadas de la revis-ta. La imagen de las portadas que se desea seguir publicando debe corresponder a diseños artísticos originales y relacionados con la odontología. Al entregar la imagen propuesta, el autor o autora cede sus derechos de publicación a la Revista Odontología Vital. Los tra-bajos se reciben en la Decanatura de la Facultad de Odontología de la Universidad Latina de Costa Rica.

Comité Arbitral: Se cuenta con un comité de arbitraje integrado por revisores, miembros de las Facul-tades de Odontología de la Red Laureate International Universities y otras instituciones académicas, quienes fungen como evaluadores externos.

Revisión por pares: Una vez recibi-do el artículo por parte del Consejo Editorial, será enviado a la revisión de pares o comité arbitral. La revi-sión por parte del comité arbitral, se efectúa bajo la modalidad de doble ciego. Para lo cual el revisor posee un plazo perentorio de 15 días naturales. Quien deberá entre-gar un reporte de su valoración si-guiendo el formato que se le entre-ga, junto con el artículo a revisar.

Al final de la evaluación el revisor indica si el artículo es

a) aprobado para publicar, sin modificaciones

b) aprobado con modificacio-nes, que deberá efectuar el autor,(indicando cuales)

c) rechazado.

Si no hay acuerdo en la evaluación y el artículo es rechazado, se envía a un segundo revisor para resolver la discrepancia y definir, si se re-chaza o publica el artículo.

Si el trabajo es aceptado con revi-siones se dará información al autor acerca de los cambios que debe realizar y el plazo para hacerlos.

Se consignará la fecha de recibido y de aceptado el artículo.

El rechazo de un artículo no siem-pre se deberá a que no sea de bue-na calidad, puede no ser adecuado a la temática de la revista, a que no aporta mucho al tema que está tra-tando, a que es un trabajo similar a otro publicado por el mismo autor, entre otras razones.

Originalidad: Todo artículo que sea presentado para su publica-ción en la Revista Odontología Vital debe ser respaldado por una carta firmada por el autor o autores indicando: a) Ser responsable (s) en forma ab-

soluta de los contenidos del artí-culo.

b) Ser autor o autores intelectuales del mismo

c) Que el artículo es original e inédito

d) Que no está en proceso de trá-mite de publicación en otra re-vista.

e) Que se libera a Odontología Vi-tal, a la Universidad Latina de Costa Rica y a Laureate Interna-tional Universities, de cualquier responsabilidad que pudiera derivarse de la difusión del con-tenido del artículo, sus implica-ciones o relaciones con la salud de pacientes y de la propiedad intelectual de los contenidos si hubiese alguna disputa.

f) El autor autoriza a Odontología Vital a publicar, reproducir, dis-tribuir y poner a disposición en Internet el artículo.

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GENERAL FEATURES

The article can be regarding to an original research project, a clinical case or a review of literature and should be submitted in an electro-nic format (Microsoft Word for PC or compatible) and double spaced. All photographs should be sent through some electronic media for storing electronic data or sent by e-mail, with a minimum resolution of 300 DPI, including your text and numeration. On the first page you should state the following:

a- The title of the article in Spanish as well as in English

b- First name and family names of the author or authors

c- Institution that he/she repre-sents

d- Countrye- e-mail address

Regarding the length of the pa-per APA (American Psychological Association, 2010) suggests that: research papers, studie cases and theoretical reviews should have a maximum extension of 10 pages excluding tables, notes and figures.

Author and authors are thoroughly responsible for any commenta-ries and opinions stated in their articles. Revista Odontología Vital, Universidad Latina de Costa Rica and Laureate International Univer-sities cannot be held responsible for anything negative that could be derived from affirmations made in articles.

All articles related to experiments done on human beings, should be

accompanied by documents issued by the Committee of Ethics of the institution where the experiment is carried out, stating its approval. Data that will expose the identity of the subjects of experiments should not be included. Neither should their names, features, images through photograph. Unless there is a written authorization from the subjects. The original document must be delivered to Dirección Edi-torial of the Journal Odontología Vital.

SUMMARY ABSTRCT

In order to give some orientation to the reader and to identify the basic content of the article very quic-kly and precise and to determine the relevance of the article; there should be an abstract presiding it: a précis in English as well as in Spa-nish. The length should not exceed 200 words; in which the purpose of the study or research will be shown; the process followed: the most im-portant findings (specific data and their statistic significance, if pos-sible) and the main conclusions. Emphasis should be made on new and important aspects of the study or observations both in English and in Spanish.”A well prepared sum-mary could turn out to be the most importan paragraph of an article” (APA, 2010, p.26). Key words: The reason for their inclusion is to make use of them to choose describers; in order to find references of the jour-nals included in the electronic data base. Choose four in English and in Spanish that will be helpful to those in charged of classifying the study.Electronic addresses of importance

Some e-mail addresses to give orientation to the reader in his/her search for additional information.

Introduction: The purpose of the article is stated here. The logical bases of the study or findings. The problem is identified and the rea-sons for the reseach is stated; the hypotheses are stated and also the pertaining objectives.

Method: A clear statement of how the subjects under observation or that took part in the experiment were selected. Method, tools and procedures used, must be descri-bed in sufficient details to enable other researchers to reproduce the results. Reference of certified methods, including those of sta-tically type should also be given. All medications, chemical product applied; not forgetting generic na-mes, dose and form of application (orally, injected, etc) should be de-tailed.

Development: Whenever possible, references on design of study most be of present day activities more than of original articles where they have been described for the first time. Limit the number of figures and tables to the lest necessary in order to explain the central topic of the article. The use of graphics instead of table can sometimes be much more didactical.

Results: Results are submitted fo-llowing logical sequence through the text, tables and figures that might contribute to the clarity of the explanation. Highlight or

NORMS FOR SUBMITTING ARTICLES TO THE JOURNALNORMS FOR SUBMITTING

ARTICLES TO THE JOURNAL


Norms for submitting articles to the Odontología Vital journal. Odontología Vital 24:80-81.

summarize only important obser-vations. Describe your findings without bibliographic notes.

Discussion and Results: In this area, the theoretical contribution of the author is produced and also new knowledge and the hypothe-ses for new studies. Here we want to stress on the new important as-pects of the study and on the con-clusions derived from them. Keep in mind that information and data already delivered should not be repeated. When appropriate, reco-mendations can be included

It is not unusual for the conclusions to be included in the discussion. Answers to the research question or questions posed in the introduc-tion that led to the design and ca-rrying out of the research, must be explicit.

Bibliographic references: All bi-bliographic references should be in alphabetical order and are not supposed to be numbered. They should be inserted in the text and not footnoted, in low case, except if it is the first letter. In accordan-ce with the norms of publication of research of the Psychological Association (APA).www.uvspedu/PSYCH/apa4b.htmwww.apastyle.org.

Report of a case study, clinical: Re-ports of clinical cases should be ca-rried out as follows order: summary abstract, introduction, key words, e-mail addresses of importance on the web, diagnosis, epidemio-logy, report of the case, personal data of patient, main complain, medical history, vital signs, dental record(extra oral tests and intraoral test. Radiographic test), treatment, histological test, pathological re-port conclusions and bibliography.

Design of cover page: The Edito-rial Board: Consejo Editorial de la Revista Odontología Vital wants to

invite you to take part in the de-signing of the cover pages of the following issues your suggestions should be original artistic disigns and very closely related to Dentis-try. When the proposal is handed in, the author or authors automa-tically yield all rights of publication to Odontología Vital journal. Please take or send your proposal to La Decanatura ( Dean’s Office)de la Facultad de Odontología de La Uni-versidad Latina de Costa Rica.

Arbitral Committee: There is a spe-cial committee in charged of jud-ging your works. This board is made up of revisors, faculty memberds of the network of schools of Odonto-logy of the Laureate International Universities and other academic institutions acting as outside eva-luators.

Evaluation by pairs: Once the ar-ticle has been received by the Edi-torial Council, it will be sent to the double revision committee or the Arbitrator Committee. Evaluation here will Will follow the double blind system(two different evalua-tors). These revisor will have two weeks to render their peremptory verdict(excluding weekends). The results will be given following the format delivered along with the ori-ginal article.

At the end of the assessment the re-visor should state if

a) the essay is fit for publication, without any changes

b) it is approved, with certain mo-difications. Which must be done by the author. These necessary changes should be pointed out.

c) it is not fit for publication.

If the judges do not come to an agreement and the article is rejec-ted; it will be sent to another revi-sor to help solve the discrepancies an decide whether it is published or not. If the essay is accepted with

changes, the writor will be infor-med of these changes and dead line for resubmission.

Dates of reception and acceptance of article will be stated

The fact that an article is not ac-cepted does not necessarily mean that its quality is poor. It could be that it is not related to the topics of our journal; that it does not add any new findings to theme in questio-nor or even that it is a similar arti-cle to one already published by the same writer, among other reasons.

Originality: Any work submited to us for publication, should be ac-companied by a formal letter with The author·s or authors· signature afirming that:

a) he/ she/ they are thoroughly res-ponsible for the contents of the article.

b) he/she/ they are the author or intellectual author of the docu-ment.

c) the article is original and unpu-blished.

d) it is not in the process of publi-cation elsewhere.

e) Odontología Vital journal, la Universidad Latina de Costa Rica as well as Laurete Interna-tional Universities cannot be held responsible for anything that could be derived from the publication of the content of the article, its implications, or rela-tions with the health of patients or intellectual rights of the con-tent if any dispute should come about.

f) The author or authors authori-zes Odontología Vital to publish, reproduce, distribute and put the article on the Internet´

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