Revisión de artículosen Cáncer de Próstata

Aged patients with metastatic castration resistant prostate cancer:should we treat with chemotherapy?

Climent MA, Torregosa MD, Vázquez S, Gironés R, Arranz JA. Cancer Treat Rev 2017;55:173-80.

Climent et al. revisan en este artículo el papel de la qui-mioterapia en el paciente anciano con cáncer de prós-tata resistente a la castración.

Inicialmente, en el artículo se hace referencia a la si-tuación global de envejecimiento poblacional. El incre-mento de la expectativa de vida conlleva asociado el aumento de neoplasias y, especialmente, del cáncer de próstata. Todo ello nos sitúa en un futuro cercano don-de el porcentaje y el número absoluto de pacientes con esta neoplasia se va a ver incrementado.

A continuación, en el artículo se hace referencia a la heterogeneidad del envejecimiento y a la difi cultad de la valoración de esta población con las herramientas empleadas en la práctica clínica oncológica. Se lleva a cabo una revisión de la función de la evaluación geriátri-ca, remarcando su demostrado papel en la clasifi cación del paciente anciano con cáncer de próstata y en la de-cisión terapéutica, y se revisan las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Oncogeriatría (SIOG) res-pecto al manejo adecuado de esta población.

El artículo remarca la necesidad de estas herramien-tas y la tendencia al desuso de la edad cronológica como criterio único de tratamiento. Por tanto, según el artículo, la edad cronológica no debe ser criterio de exclusión de administración de quimioterapia, y se re-comienda el empleo de escalas geriátricas para la se-lección de pacientes.

En la revisión de Climent et al. se analiza el papel de la quimioterapia actualmente disponible. Los datos del do-cetaxel, procedentes de ensayos clínicos y de datos de vida real, confi rman que el paciente anciano se benefi cia de su administración.

El trabajo presenta datos de estudios en población «muy anciana», como las series italianas, japonesas o australianas, centradas en población de 80 añoso más. En estas series, se detecta un incremento detoxicidad hematológica con benefi cio en mediana desupervivencia similar al de las poblaciones adultas(13-20 meses). En un ensayo prospectivo de fase IIfrancés se pone de relieve la necesidad de evaluacióngeriátrica previa a la administración de docetaxel, aldemostrar que el grupo de población frágil tuvo quecerrarse de forma precoz por un exceso de toxicidad.De forma retrospectiva, se ha revisado la poblaciónanciana incluida en el ensayo TAX 327. El benefi ciodel esquema trimestral se mantiene a expensas deun incremento de toxicidad. Climent et al. concluyenen su análisis respecto al docetaxel en población an-ciana que el esquema trimestral se debe considerarel tratamiento estándar, pero debe ir acompañadode una evaluación geriátrica que descarte al ancianofrágil con elevado riesgo de toxicidad y ausencia debenefi cio terapéutico. Los autores mantienen en suanálisis del docetaxel que la pauta bisemanal puedeconsiderarse una opción de acuerdo con datos deun estudio aleatorizado. Afi rman que el benefi cio del

Autor de la revisión:Dr. Sánchez-HernándezJefe del Servicio de Oncología Médica. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Castellón de la Plana (Castellón)

Tabla 1. Datos de cabazitaxel en población anciana

Características población Benefi cio Toxicidad en ancianos Mensaje

TROPICN: 755

· 18,4 % >75 años· 30 % más de 2 líneas

· 25 % enfermedad visceral

· 75 % progresión 75 años)

· Similar a TROPIC · Disminución de los eventos adversos· Menor discontinuación del tratamiento

· Anemia grado 3: 4,5 %· Neutropenia grado 3: 7,2 %· Fiebre neutropénica: 1,8 %· Toxicidad gastrointestinal: 4,5 %

· Empleo profi láctico de factores

Uso expandido europeoN: 746

· 70-74 años: 180· >75 años: 145

· Similar · Toxicidad > grado 3:- 50 % en 70-74 años- 56,6 % en mayores 75 años

· Diarrea 3 %· Muertes tóxicas 2,5 %

· Factores asociados con incremento de toxicidad hematológica (neutropenia grado 3):- Edad > 75 años- Neutropenia en primer ciclo- No empleo de profi laxis G-CSF- Neutrófi los < 4000

CABASEMN: 70

· Mediana edad: 73,9 años

· Población de mal pronóstico: ECOG PS 2 (74 %)

· Fiebre neutropénica con docetaxel

· Radioterapia sobre >25 % reserva medular

· Mediana SG: 14,2 meses· Respuestas parciales o enfermedad estable: 61 %

· Descenso PSA >50 %: 34,8 %· Descenso PSA >80 %: 10,6 %· Mediana PSA-PFS: 4,8 meses 68,6 % sin progresión a la semana 12

· Trombopenia grado 3-4: 4,5 %· Anemia grado 3-4: 6%· Neutropenia grado 3-4: 3 %· Astenia grado 3-4: 10,6 %· Diarrea grado 3-4: 1,5 %

· Ausencia de fi ebre neutropénica o diarrea grado 4

· Benefi cio de esquema semanal adaptado a población unfi t

PROSELICAN: 1200

· Mediana edad: 68,4 (+7,2)

· Mayores de 75 años: 193

· Estudio de no inferioridad· HR 1,5 (0,93-1,7) en mayores de 75 años

· Menor toxicidad grado 3-4 con dosis de 20 mg/m2 que 25 mg/m2

· 41,8 % neutropenia· 2,1 % fi ebre neutropénica· 2,6 % trombocitopenia· 9,9 % anemia· 1,4 % diarrea

· Benefi cio de la reducción de dosis a 20 mg/m2

ECOG PS: Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; G-CSF: factor de estimulación de colonias de granulocitos; HR: hazard ratio; PFS: supervivencia libre de progresión; PSA: antígeno prostático específi co; SG: superviviencia global; SLP: supervivencia libre de progresión.

vencia global de 2,4 meses (15,1 meses [intervalo de confi anza del 95 %: 14,1-16,3] frente a 12,7 meses [intervalo de confi anza del 95 %: 11,6-13,7]); hazard ratio: 0,70 (intervalo de confi anza del 95 %: 0,59-0,83; p < 0,0001). El fármaco también demostró benefi cio en el resto de objetivos secundarios del ensayo. Este benefi cio fue independiente de la edad, con el punto de corte en 65 años.

La mediana de edad del ensayo fue de 68 años, con un 18,4 % de la población incluida mayor de 75 años. El trabajo de Climent et al. analiza los resultados en esta población. Pone de relieve que se trataba de población muy sobretratada y con enfermedad avan-zada (el 30 % con al menos dos líneas previas de tratamiento, el 25 % con enfermedad visceral, el 75 %

docetaxel en población anciana también se ha de-mostrado en pacientes metastásicos sensibles a las hormonas, a partir del análisis de subgrupos del en-sayo CHAARTED (tabla 1).

El siguiente tratamiento con quimioterapia en el cán-cer de próstata metastásico resistente a la castración disponible es cabazitaxel. Los autores analizan los da-tos en población de 70 años o más. El cabazitaxel ha demostrado la capacidad de revertir la resistencia a docetaxel en ensayos preclínicos y está indicado en pacientes que progresan a docetaxel. En este trabajo se presentan los resultados del ensayo TROPIC, es-tudio aleatorizado de fase III en el que se comparó el cabazitaxel frente a mitoxantrona/prednisona en 755 pacientes. El estudio demostró benefi cio en supervi-

de pacientes ancianos (180 entre 70 y 74 años y 145 con 75 años o más). Los resultados sugieren que el cabazitaxel tiene un perfi l de toxicidad manejable en población anciana.

Por último, los autores hacen referencia a los datos del ensayo CABASEM, del Grupo Español de Tumores Ge-nitourinarios. En este ensayo, el fármaco se administra en dosis de 10 mg/m2 los días 1, 8, 15 y 22 en ciclos de 5 semanas en población que podría considerarse frágil. El benefi cio en términos de supervivencia global es de 14,2 meses sin diarrea de grado 4 o fi ebre neutropéni-ca. Otro posible esquema de administración sería el em-pleado en el ensayo PROSELICA. Se trata de un ensayo de no inferioridad de dosis de 20 frente a 25 mg/m2. El mejor perfi l de tolerancia de la menor dosis parece es-pecialmente atractivo en población anciana.

con progresión en menos de 3 meses a docetaxel). La población de 75 años o más presentó más toxicidad gastrointestinal (diarrea) y neutropenia. Según los au-tores, en esta población debería tenerse en cuenta el empleo de profi laxis con factor estimulante de colo-nias de granulocitos y abogan por una monitorización precoz de la toxicidad. Climent et al. consideran que el benefi cio demostrado en este grupo de población supera el riesgo de toxicidad, que puede subsanarse con las medidas comentadas.

Examinan, además, los datos de vida real a partir de los análisis de los usos expandidos alemán y europeo. Haciendo uso de las recomendaciones de profi laxis y control precoz de toxicidad, los autores no destacan una diferencia respecto a los datos en población adul-ta. El uso compasivo europeo recoge mayor número

Como conclusión, Climent et al. analizan el papel de la quimioterapia en el cáncer de próstata me-tastásico resistente a la castración en pacientes ancianos. Concluyen que la edad cronológica no debe ser criterio de exclusión. Recomiendan el empleo de una evaluación geriátrica como criterio de selección de tratamiento. Consideran la efi cacia de esquemas con menor intensidad de dosis, pero manteniendo la efi cacia en esta población, demostrada particularmente con cabazitaxel.

Conclusión

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