1

TALEB B. : Professeur d’Enseignement Supérieur Assistant en Odontologie Chirurgicale. CHHOUL H. : Professeur Agrégé en Odontologie Pédiatrique. CHBICHEB S. : Professeur d’Enseignement Supérieur Assistant en Odontologie Chirurgicale. El WADY W. : Professeur d’Enseignement Supérieur en Odontologie Chirurgicale. Faculté de Médecine Dentaire de Rabat.

Résumé Les traumatismes sur les incisives centrales supérieures peuvent avoir des conséquences sévères pour les germes des incisives permanentes. Cet article se propose de décrire deux cas cliniques de rétention de l’incisive centrale supérieure permanente, séquelle d’un traumatisme. L’un en rapport avec une dilacération de l’incisive, l’autre avec le déplacement lingual du germe. Mots clé : rétention - traumatisme des dents temporaires- incisive centrale supérieure permanente dilacérée-

2

Des facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués dans le phénomène

multifactoriel de l’éruption dentaire .Ce phénomène peut être perturbé à n’importe quel stade

du développement et aboutir à une rétention.

Le terme de dent retenue est attribué aux dents dont le chemin d’éruption a été entravé par un

obstacle.

Un manque d’espace en rapport avec un encombrement, ou encore une perte prématurée de la

dent temporaire avec fermeture de l’espace qu’elle occupait sont des étiologies fréquentes à

l’origine d’une rétention totale ou partielle de la dent.

Le traumatisme de la dent temporaire constitue un facteur parfois méconnu dans cette

étiologie. Il représente plus de 15% [1] dans la prévalence des défauts d’éruption des incisives

supérieures permanentes.

Les traumatismes en denture temporaire sont localisés pour 95% au maxillaire [NAULIN-IFI

in7] ,ils concernent surtout les incisives centrales maxillaires [ANDREASEN et RAVN in7] .

La rétention de l’incisive centrale maxillaire est beaucoup plus fréquente que celle de

l’incisive latérale. Elle est généralement découverte lorsque les dents adjacentes ont rejoint le

plan d’occlusion [9].

Toutefois, en comparaison avec les dents permanentes les plus fréquemment incluses, cette

anomalie d’éruption des incisives supérieures reste rare. Elle est de 0,4% alors que les3ème

molaires et les canines maxillaires incluses (de 0,9% à 2,2%) [2].

Nous présentons deux cas de rétention de l’incisive centrale supérieure suite à un

traumatisme de la dent temporaire correspondante.

CAS CLINIQUES

Premier cas Hamza âgé de 12ans a été reçu en consultation pour l’absence de la 11 sur l’arcade. Le papa

inquiet de la non évolution de cette dent consulta 7 mois auparavant un orthodontiste.

L’anamnèse médicale n’a rien révélé de particulier l’anamnèse dentaire précisa que l’enfant a

été sujet à un traumatisme à l’âge de 4ans, une chute dans la cour de l’école, une intrusion

s’est produite mais aucun suivi dentaire n’a eu lieu.

L’examen clinique a montré que l’enfant est en denture permanente stable avec absence de la

11 et présence d’un espace entre la 12 et la 21, espace qui a été aménagé par l’orthodontiste

(fig.1). L’incisive latérale droite et les deux incisives gauches maxillaires ont fait leur éruption

normalement et ne présentent aucune anomalie.

3

L’inspection de la zone présumée de l’inclusion met en évidence après traction de la lèvre une

voussure en situation haute dans le fond du vestibule. La palpation permet de percevoir le

bord libre de l’incisive incluse, haut située.

L’interprétation du cliché panoramique (fig.2) pris 7 mois auparavant par l’orthodontiste

montra l’inclusion de la 11 située entre la ligne médiane et la racine de l’incisive latérale

droite qu’elle déplace distalement sans image de résorption évidente. La couronne de la 11

parait entourée d’une bande radioclaire de 1mm qui correspond au sac péricoronaire.

Des radiographies rétroalvéolaires prises selon 2 incidences différentes (fig.3) ne révélèrent

aucune complication en rapport avec l’inclusion de la 11 par contre l’incidence mesio-centrée

(fig.4b) a permis de suspecter une angulation corono-radiculaire de la 11 et d’évoquer le

diagnostic d’une dent dilacérée.

Une radiographie de profil fût alors demandée (fig.4a). Elle confirma que la couronne de

l’incisive incluse est orientée en haut et en avant. C’est le signe pathognomonique de l’agent

de police : bras levée, paume visible par analogie avec l’orientation de la couronne, face

palatine visible [3]. Aucun renseignement n’a pu être déduit à propos de la racine.

L’ensemble des examens clinique et radiographique ont permis de poser le diagnostic d’une

incisive centrale supérieure dilacérée.

Le traitement orthodontique avait pour objectif la réouverture de l’espace destiné à la 11. En

raison de la difficulté que connut l’orthodontiste dans la traction de cette dent, le traitement

instauré fût l’extraction de l’incisive suivi ultérieurement par la mise en place d’un implant en

vue d’une restauration prothétique.

Ainsi, après anesthésie, dès que le lambeau muco-périosté fut décollé, la dent parut au fond du

vestibule, face palatine, dirigée du côté vestibulaire.

L’extraction de la 11 ramenée intacte a montré une couronne dirigée vestibulairement par

rapport à la racine ce qui a confirmé le diagnostic de la dent dilacérée.

Afin de maintenir l’espace aménagé et de restaurer temporairement l’esthétique, le collage de

la couronne de l’incisive extraite entre la 12 et la 21 a été décidé après cicatrisation.

Ce type d’incisive retenue avec déformation radiculaire est appelé communément dent

dilacérée. Bourdillat [3] la qualifie de dent en faucille également dénommée dent angulée et

différencie la dent en faucille de la dent dilacérée.

La dent dilacérée est caractérisée par [3]

- Une couronne dirigée lingalement par rapport à la racine (fig.7);

- A l’examen direct, on observe une hypoplasie de l’email encerclant la couronne.

Par ailleurs, l’email peut présenter des zones de dyschromies ;

- L’altération de la zone du collet ;

- A l’examen histologique on observe une rupture dénommée «ligne calcio-

traumatique» correspondant à une coudure brutale des tubuli dentinaires cette ligne

étant assez souvent perceptible sur les radiographies.

Les caractéristiques de la dent en faucille correspondent à [3] :

- Une coudure en forme de faucille dirigée vestibulairement (fig.8) ;

- La couronne est normale, la zone du collet ne présente aucune perturbation.

- La coudure résulte d’un changement graduel dans la direction du développement

de la racine : il n’y a pas de ligne calcio-traumatique.

La majorité des auteurs ne mentionnent pas cette différenciation entre dent dilacérée et dent

en faucille. La terminologie qu’on maintiendra dans notre travail est donc celle de dent

dilacérée.

4

Fig.1 : Vue endobuccale, absence de la 11 sur l’arcade

Fig.2 : Cliché panoramique, la 11 est incluse en position haute.

Fpe Fl Fs

Fig.3

5

ig.3 : La Téléradiographie de osition de la couronne de l’incn haut et en avant.

ig. 4a : Incidence rétroalvéolaa couronne de la 11 est visible

ig.4b : Incidence rétroalvéoluspicion d’une angulation cor

Fig.4a

Fig.5 : Décollement d’unpériosté.la 11 apparaît dahaut et en avant, face pal

profil montre la isive incluse, orientée

ire orthogonale :seule .

aire mésio-centrée ; ono-radiculaire

Fig.4b

lambeau muco-ns le vestibule, dirigée en atine visible

Fig.6a

6

Fig.6b

Fig.6a : La 11 dilacérée est extraite. Noter la coudure corono-radiculaire. Fig.6b : La couronne de la 11 est d’aspect normale.

Fig.7 : Différentes formes de dents dilacérées(inclinaison linguale de la couronne (d’après Andreasen).Bourdillat [3]

Fig.8 : Coupe d’une dent en faucille, avec courbure graduelle de la racine sans discontinuité .La couronne est orientée vestibulairement. (D’après Andreasen). Bourdillat [3]

7

Deuxième cas

Naïma âgée de 18ans consulte pour une tuméfaction au fond du vestibule en regard de

l’incisive latérale gauche.

L’anamnèse médicale ne décela aucune pathologie.

L’anamnèse dentaire révéla que la patiente a connu des périodes de fistulisation. Un

historique de traumatisme à un âge jeune en denture temporaire fût mentionné par la maman

sans aucune précision de l’âge.

L’examen clinique endobuccal montra une tuméfaction de consistance mole, située au fond du

vestibule en regard de la 12 recouverte par une muqueuse d’ aspect bleuâtre Sur le plan

dentaire, on nota l’absence de la 21 avec déplacement de la 22 et la 11 vers la ligne médiane

(fig.9).

La radiographie panoramique montra la présence de la 21 hautement située entourée par une

image limitée radioclaire qui entraîne l’écartement en distale des racines de la 11 et 22

expliquant les versions mésiales coronnaires de ces dents (fig.10).Le cliché rétroalvéolaire

montra l’inclusion de la 21 et confirma la présence d’une image radioclaire, homogène, bien

limitée. Aucune précision concernant la racine n’a pu être déduite. La lumière canalaire de

forme arrondie centrée au niveau de la couronne fait suspecter une anomalie d’axe de la dent

retenue (fig.11).

On posa donc le diagnostic d’une inclusion de la 21 avec un axe perturbé compliquée par un

kyste péricoronaire.

On proposa à la patiente la traction de l’incisive après marsupialisation du kyste. La jeune

patiente refusa les contraintes de cette intervention ce qui nous a amené à opter pour

l’extraction de la dent.

Après décollement d’un lambeau mucopériosté (fig.12) on procéda à l’énucléation du kyste

(fig.13). La corticale vestibulaire, soufflée par le kyste laisse paraître une incisive avec la

couronne en position palatine et la racine vestibulaire (fig.14).

Cette direction palatine anormale de l’axe de l’incisive incluse sans anomalie mophologique

(fig.15) n’a pu être attribuée qu’au traumatisme de l’incisive temporaire qui a dû avoir lieu à

un stade tardif de l’évolution du germe permanent.

L’examen histologique du kyste confirma le diagnostic évoqué.

8

Fig.9 : Vue endobuccale. Noter l’absence de la 21, fermeture de l’espace de la 21 par la version mésiale de la 11 et la 22.Le fond du vestibule antérieur est comblé.

Fig.10 : Le cliché panoramique montre l’inclusion haute de la 21.Noter l’écartement des racines de la 11et la 22

Fig.11 : cliché rétroalvéolaire.La lumière canalaire centrée au niveau de la couronne indique une anomalie d’axe de l’incisive. Une image radioclaire entoure la dent incluse.

Fig.12 : Décollement d’un lambeau mucopériosté.La table externe est soufflée.

Fig. 13 : Enucléation du kyste péricoronnaire

Fig.14 : Vue peropératoire. L’incisive est retenue en lingoversion .Il s’agit bien d’une anomalie d’axe.

9

Fig.15 : Extraction de l’incisive centrale. La dent ne présente pas d’anomalie morphologique.

Fig.15

10

DISCUSSION

Ces deux cas d’inclusion de l’incisive centrale maxillaire mettent en évidence les

conséquences sévères qui peuvent survenir secondairement à un traumatisme en denture

temporaire. Un traumatisme à l’âge de 4ans a été à l’origine d’une incisive centrale dilacérée

alors qu’un traumatisme plus tardif a entraîné une lingoversion à l’origine d’une rétention.

Les séquelles des traumatismes en denture temporaire dépendent de [9] :

1. la proximité de l’apex radiculaire de la dent temporaire avec le germe sous jacent ;

2. l’intensité et la direction du choc (les intrusions entraînent des complications plus

sévères que les autres traumatismes) ;

3. l’âge du patient au moment du traumatisme qui conditionne le degré de minéralisation

de la couronne et de la dent permanente.

Ainsi quand le traumatisme de l’incisive temporaire a lieu à un âge très précoce au stade de

l’édification de l’organe de l’émail, il se produit une plicature des tissus dentaires en

formation ou encore un éclatement des structures embryonnaires qui peut être à l’origine

d’odontomes multiples.

Un traumatisme de l’incisive temporaire entre 3 et 4ans est à l’origine d’une dilacération

radiculaire. Ce qui correspond à la situation du 1er cas.

En effet, à ce stade la couronne est formée et le germe se trouve au dessus de l’apex résorbé

de la dent temporaire et non en situation palatine comme il s’y trouvera plus tardivement.

Le germe se trouvant au stade 5 ou 6 de NOLLA, stade auquel le germe roule facilement

dans sa crypte [4].

Lors d’un choc axial sur l’incisive temporaire l’apex entre en contact avec le bord incisif de la

dent permanente qui se trouve en position très légèrement antérieure [4].

Un tel déplacement entraîne la bascule vers le haut et vers l’avant du germe à l’état de

couronne déjà édifiée. Il se produit une effraction du bord libre dans le vestibule. Suite à ce

déplacement, la portion radiculaire déjà formée suit le mouvement de la couronne alors que la

partie non édifiée (gaine de Hertwig) s’édifiera selon une orientation initialement programmée

avant le déplacement du germe dentaire [13] (fig.16).Ce qui confère à la racine cette coudure

entre la portion pré-traumatique et post-traumatique de la racine [2].

Bassigny [1] attribue cette angulation de la racine à la corticale palatine qui constitue un

obstacle contourné par la gaine de Hertwig. La racine prend une coudure plus ou moins

prononcée, selon le degré d’inclinaison initiale de la couronne et selon la forme de la voûte

palatine [1]. Elle est pratiquement impossible à apprécier sur une téléradiographie de profil.

1

Pour une bonne évaluation de cette coudure, un examen tomographique ou

tomodensitométrique est nécessaire [3].

Van Gool [in8], Bassigny [1] et Bourdillat [3] associent toute dilacération de dents

permanentes à un traumatisme des dents temporaires.

Cependant, l’origine traumatique de ces dents dilacérées reste non admise par tous les auteurs.

Fig. a : Un choc axial provoque l’intrusion de la dent temporaire

Fig.c : La dent continue son évolution et la gaine de Hertwig vient au contact de la corticale palatine

1

Fig. b : Le germe de l’incisive centrale dont seul la couronne est édifiée roule dans sa crypte et prend une direction en haut et en avant.

Fig.d : La racine poursuit son évolution en épousant les contours de la corticale palatine avec un changement graduel.

]

Fig.16 : Chronologie des mécanismes d’apparition d’une dent dilacérée. Bourdillat [3

12

How (1971) [in2] incrimine le déplacement du germe par un odontoïde, une dent

surnuméraire ou encore un kyste sans aucun historique de traumatisme.

Stewart (1978) [in14] a effectué une étude sur 41 cas d’incisives dilacérées .IL a trouvé que

les antécédents de traumatisme n’existait que dans 9 cas (22%).Les 32 cas restants ne

présentaient aucune trace microscopique ou macroscopique de traumatisme. Il attribue cette

anomalie dentaire à une position ectopique primitive du germe dentaire.

Dans notre cas clinique l’étiologie traumatique semble la seule à l’origine de la malformation

radiculaire expliquant ainsi la rétention de l’incisive permanente.

En matière de thérapeutique une revue de la littérature a montré que ces dents peuvent être

mises sur l’arcade .Toutefois leur mise en place pose des problèmes apicaux de type

fenestration et des problèmes parodontaux de type absence de gencive attachée [1]. Une

deuxième tentative de mise en place de l’incisive sur l’arcade aurait pu être discutée mais

l’échec du premier traitement ne motiva pas les parents. Ce qui nous a amené à opter pour un

traitement radical.

Dans le 2ème cas, le traumatisme s’est produit à un stade plus tardif, le germe étant situé

plus bas, il se trouve en position palatine par rapport à la racine de l’incisive temporaire qu’il

résorbe en sifflet, le traumatisme aboutit systématiquement à une version palatine localisée du

germe sans conséquence radiculaire [4].

Selon D.RIBES [11] cette évolution ectopique palatine peut se produire au stade 2 ou 3 de la

dent temporaire , suite à une luxation ou une intrusion partielle par compression du germe

entre la racine de la dent temporaire et la table osseuse palatine. L’incisive centrale, sans

anomalie radiculaire se trouve alors retenue à cause de son axe perturbé qui interdit toute

évolution spontanée [5].

Dans notre cas la rétention de la dent s’est compliquée par un kyste dentigère, kyste

odontogène relativement fréquent. Mais représente t-il une cause ou une conséquence de la

rétention dentaire? La théorie intrafolliculaire dans la formation du kyste dentigère n’apporte

aucune réponse à cette question. La théorie extrafolliculaire par contre incrimine l’infection

de la dent lactéale [9] .La pénétration microbienne peut se faire indirectement par le canal

gubernaculaire qui s’ouvre au sommet de la crypte osseuse ou directement par voie radiculaire

à la suite d’une inflammation pulpaire ou d’un traitement canalaire [9] .Chose qui peut

expliquer la formation du kyste chez notre patiente ; l’inflammation pulpaire de la dent

temporaire traumatisée pourrait expliquer l’origine du kyste.

Face à une dent retenue associée à un kyste dentigère, la décision thérapeutique vise, dans la

plupart des cas à la mise en place de la dent sur l’arcade. Cette éventualité n’a pu être

envisagée chez notre patiente qui manifesta un refus par rapport à la marsupialisation. De

13

plus, en raison de ses difficultés pécuniaires, un traitement orthodontique n’a pu être entrepris.

L’énucléation du kyste et l’avulsion de la dent ont constitué les gestes thérapeutiques réalisés.

CONCLUSION Le traumatisme des dents temporaires est un facteur à ne pas méconnaître dans l’étiologie des

défauts d’éruption des incisives centrales supérieures permanentes.

Selon l’age du patient et le type de traumatisme subi par la dent temporaire ,les séquelles

peuvent être une dilacération de l’incisive permanente ou une bascule vestibulaire ou palatine

du germe. Les défauts d’éruption qui en résulte peuvent être prévenus par :

- la connaissance des répercussions souvent ignorées du traumatisme des dents

temporaires sur les incisives permanentes et donc par une prise en charge précoce ;

- un suivi radiologique régulier avant la date supposée de l’éruption.

14

Bibliographie:

1- BASSIGNY F. Les défauts d’éruption des incisives centrales supérieures : causes connues

et méconnues. Rev. Orthop. Dento. Faciale. 1990 ; 24 :83-89.

2- BECKER A. The Orthodontic Treatement of Impacted theeth. MARTIN DUNITZ;1998

London: 52-83.

3- BOURDILLAT C., KIRCHEIM E. Le traitement des incisives incluses en forme de

faucille (encore appelées dents angulées). Rev.Odonto.Stomatol. ; 1992. (21).1 :39-53.

4- BOURDILLAT C., KIRCHEIM E. Traumatisme dentaire précoce et inclusion de

l’incisive centrale permanente avec anomalie radiculaire. Orthod.Fr. ; 1987 ;58 :629-640.

5- EINHOLTZ B., SALAÜN R., BRETHAUX J. ALLAIN Ph. HUARD J-L. Conduite à tenir

devant la rétention de l’incisive centrale supérieure. Actual. Odonto.Stomatol. ;

1979 ;128 :751-765.

6- EL ARABI S. BOUSFIHA B. MSEFER S. Les dilacérations dentaires : séquelles d’un

traumatisme en denture temporaire J. Odont. Stomatol. Pédiatrique ; 1995 ; (5) ; 3 :7-18.

7- JASMIN J.R., JONESCO-BENAICHE N., MULLER-GIAMARCHI M. Spécificité des

traumatismes en denture temporaire XXIIIèmes Journées Françaises de Pédodontie.

8- HEGDE S. MUNSHI A.K. Management of an impacted dilacerated mandibular left

permanent first molar: a case report .Quintessence Int. 2001 ;(32);3:235-237.

9- KORBENDAU J-M. GUYOMARD F. Chirurgie Parodontale Orthodontique .Editions

CdP Lassay-Les-Chateaux 1998 :79-89.

10- LANDRU M-M., DEFFEZ J-P. Traumatisme de la région incisive de l’enfant .La

rédaction d’un certificat médical initial est indispensable .La revue du praticien Médecine

générale 1996 ;(10) ;338 :29-32.

11- RIBES D. Les traumatismes chez l’enfant. Rev.Odonto.Stomatol. 1998 ;(17) ;1:

63-77.

12-SUSHANT S., KAMAT, KUMAR G.S.,VANDANA R.,REKHA K.P. Permanent

maxillary central incisor impaction :Report of two cases. Quintessence Int.2003;(34);1;50-

52.

13- THEMAR Ph.CHAUVE J. JULHES L. LELIEVRE A. Luxations des incisives

temporaires .Leur gravité potentielle. Actual. Odonto.Stomatol.1992 ;178 :331-336.

14- Yng-Tzer J.Treatement of impacted dilacerated maxillary central incisor. Am J. Orthod.

Dentofacial Orthop. 1999; 115: 406-409.