resume 1 pneumonia

8/18/2019 Resume 1 Pneumonia

1/7

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBERFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANGAWAT DARURAT (UNIT GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri, S.Kep NIM : 112311101006Tempat Pengkajian : IGD AnakTanggal : 19 April 2016

I. Identitas Klien1. Nama : An. NKM2. No RM : 160142113. Umur : 2 tahun4. Alasan masuk R : Ibu pasien mengatakan pasien terlihat batuk dan sesak5. Diagnosa medis : Suspect Pneumonia

II. Pengkajian A. Primary survey

1. Respon :E: 4V: 5

M: 6Pasien dalam keadaan sadar penuh ( alert ) dan dapat diajak berkomunikasi2. Airway

Tidak ada obstruksi, tampak batuk, tidak ada sekret


2/7

B. Secondary survey1. Riwayat penyakit sekarang:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya terlihat batuk dan sesak sejak kemarin(Senin, 18 April 2016). Lalu pada Selasa, 19 April 2016 pukul 11.00 WITAkeluarga memeriksakan pasien ke IGD RSUP Sanglah Denpasar danditempatkan di Ruang Anak IGD RSUP Sanglah Denpasar. Selama dirawat diRuang Anak IGD RSUP Sanglah Denpasar pasien terlihat sesak dan sedikit

batuk.2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: batuk dan pilek b. Alergi (obat, makanan, dll): tidak adac. Obat-obat yang digunakan: tidak ada

3. Pengkajian head to toe Keadaan umum: cukupTanda vital & nyeriTekanan darah : tidak dilakukan pengukuran

Nadi : 124 x/menitSuhu : 37,4 oCFrekuensi pernapasan : 45 x/menitSkala nyeri: 0a. Kepala

I: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan abnormal, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada lesi dan jejasP: tidak ada nyeri tekan b. Leher

I: tidak ada benjolan abnormal, tidak ada jejas/lesi, tidak ada pembesaran


3/7

d. AbdomenI: bentuk soepel, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada edema, tidak ada

jejas/lesiA: bising usus 7 x/menitP: tidak ada nyeri tekanP: suara timpani

e. UrogenitalI: genital bersih, labia mayora dan minora menutupP: tidak ada nyeri tekan

f. EkstremitasI: tidak ada edema baik kaki maupun tangan, tidak ada deformitas, turgor

kulit elastis, terpasang line infus di tangan kiriP: tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi

g. PunggungI: bentuk simetris, tidak ada jejas/lesiP: tidak ada nyeri tekan

h. Keadaan lokal: cukup, berat badan pada saat MRS adalah 8 kg7. Tindakan prehospital: tidak ada8. Pemeriksaan penunjang: tidak ada


4/7

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH1 DS:

• Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya terlihat batuk dan sesak sejakkemarin

DO:• RR: 45 x/menit• Terdapat penggunaan

otot bantustrenokleidomastoideus

• Terdapat bunyi napastambahan wheezing

• Tidak terdapat pernapasan cupinghidung

Bakteri masuk ke alveoli↓

Proses peradangan↓

SDM dan leukosit mengisialveoli

↓ Konsolidasi di alveoli

↓ Compliance paru menurun

↓ Respon tubuh mempercepat

proses inspirasi danekspirasi

↓ Sesak napas

↓ Ketidakefektifan pola

napas

Ketidakefektifan pola napas


5/7

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSATUJUAN DAN

KRITERIA HASILINTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungandengan

penurunancompliance paru

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x 24

jam pasien menunjukkankeefektifan pola nafasdengan kriteria hasil:1. suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dandyspneu;

2. irama nafas reguler,frekuensi pernafasandalam rentang normal(20-40 x/menit);

3. tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan;

4. tidak menggunakan alat bantu oksigen;

5. tidak terdapat

pernapasan cupinghidung;6. TTV dalam batas normal

(Nadi 90-150 x/mnt,Suhu 36,5-37,5 oC).

1. Monitor respirasi dan status O22. Pantau frekuensi, irama,

kedalaman pernafasan.3. Berikan posisi yang nyaman

yaitu semifowler4. Ajarkan pasien untuk

melakukan nafas dalam5. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi oksigen6. Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator Combiventmelalui nebul

1. Untuk mengetahui status respirasisebagai dasar untuk melakukantindakan keperawatan

2. Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagaiakibat stres fisiologi dan dapatmenunjukkan terjadinya syoksehubungan dengan hipoksia.

3.

Meningkatkan inspirasi maksimal,meningkatkan ekspansi paru4. Memaksimalkan oksigen pada darah

arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia

5. Memenuhi oksigen dalam tubuh.6. Membantu melegakan pernapasan

dengan melebarkan jalan napas(bronkus)


6/7

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan compliance paru

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI19 April 201611.15 WITA

11.30 WITA

11.40 WITA

11.55 WITA

12.30 WITA

12.50 WITA

1. Mengukur tanda-tanda vital pasienR: Hasil TTV adalah nadi: 124 x/menit, RR: 45x/menit, suhu: 37,4 oC

2. Menilai kedalaman, irama, dan frekuensi napasR: napas cepat dan dangkal, irama regular,frekuensi napas 45 x/menit, tidak ada pernapasancuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu

napas sternokleidomastoideus, terdapat suaratambahan wheezing3. Menganjurkan pasien untuk berbaring dengan

posisi kepala dinaikkan 30 o R: ibu pasien mengatakan bahwa anaknya rewelketika dibaringkan dan minta untuk digendong terus

. Menganjurkan agar pasien mengenakan pakaianyang tidak terlalu ketatR: ibu pasien mengatakan bahwa ia tidak membawa

baju ganti yang longgar untuk anaknya5. Memberikan Combivent melalui nebulizer

R: pasien tampak rewel ketika diberikan terapimelalui nebulizer

6. Menilai frekuensi, kedalaman dan irama napas pasienR: frekuensi napas 37 x/menit, napas cepat dandangkal, irama napas regular, terdapat penggunaanotot bantu napas sternokleidomastoideus, terdapatsuara tambahan wheezing

Aldila 19 April 201613.00 WITA

S: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya

masih sedikit batuk namun sesaknya sudah berkurang

O:

RR: 37 x/menit Irama napas reguler Suara napas vesikuler Terdapat suara napas tambahan wheezing Terdapat penggunaan otot bantu napas

strenokleidomastoideusA:

Masalah keperawatan ketidakefektifan polanapas teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi 1, 2, 3


7/7

resume 1 pneumonia

Documents