resistencia a la insulina (ri): un marcador de...
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Resistencia a la Insulina (RI): un marcador de SOP ?
Dr. Luis Martin Uribe
Ginecólogo Endocrinólogo
Colsanitas
Bogota, Colombia
Segundo Congreso ACEGYR Cali, Colombia
Noviembre/2016
Sindrome de Ovario Poliquistico (SOP): Puntos clave
•Una condicion comun reconocida por decadas y familiar para Ob/Gins y MDs generales
• Problemas de Fertilidad y preocupaciones esteticas frecuentemente atraen la atencion
•Nueva informacion sugiere que es una condicion medica seria, y un problema de salud publica
• Tratamiento esta enfocado en el defecto metabolico
•Una aproximacion en equipo al tratamiento es esencial
Sindrome de Stein-Leventhal 1935
•Amenorrea asociada con ovarios poliquisticos bilaterales
• Stein I.F. and Leventhal M.L. (1935). Am. J. Obstet. Gynecol. 29:181-189.
•Reseccion cuneiforme restablecia los ciclos normales
Sindrome Stein-Leventhal
•Sindrome de Stein-Leventhal: La triada •Amenorrea •Obesidad •Hirsutismo
•Muchos casos no se ajustan a la descripcion clasica
• Los ovarios no son la causa primaria, sino una de las manifestaciones del trastorno endocrino subyacente que resulta en anovulacion
Diagnostico del SOP
•Disfuncion ovarica/menstrual (Stein-Leventhal 1935) •Evidencia clinica/bioquimica de androgenos elevados (1990: Conferencia SOP del NIH) •Ultrasonido muestra ovarios poliquisticos (2003:
conferencia de consenso - Rotterdam) •Resistencia a la insulina y sindrome metabolico: test de tolerancia a la glucosa •Indice HOMAIR = (insulina x glucosa)/22,5*
*Matthews D, Hosker J, Rudenski A, Naylor B, Treacher D, Turner R. Homeostasis model assessment: insulin resistance and B-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28: 412-9
Grupo de trabajo nombrado por la Sociedad de Exceso de Androgenos
2006
•Reviso todos los datos disponibles y recomendo una nueva definicion basada en la evidencia.
(J Clin Endocrinol Metab.2006 Aug 29)
•El grupo de trabajo identifico 4 caracteristicas clinicas clave del SOP:
1.Disfuncion Ovulatoria y Menstrual 2.Hiperandrogenismo 3.Hirsutismo, Acne y Alopecia Androgenica 4.Ovarios Poliquisticos Mas la exclusion de otros trastornos androgenicos
Incidencia de los sintomas de SOP
Origenes
Enfermedad Genetica:
Potentialmente presente
al nacer
Se manifiesta frecuentemente
en la pubertad
Una historia de SOP tiene
consecuencias mayores de enfermedad CV
despues de la menopausia
SOP no es mas un trastorno
ginecologico primario
Se asocia con diabetes
Gestacional y macrosomia
fetal
Se asocia con enfermedad
cardiovascular y diabetes,
las principales causas de
morbilidad y mortalidad en
mujeres
SOP: Prevalencia
Afecta al 6%-10% de mujeres en edad reproductiva Es la causa mas comun
de infertilidad anovulatoria (50%-60%) Es el trastorno endocrino
mas comun en mujeres jovenes Es uno de los mayores
problemas no reconocidos de salud publica
SOP
•Resistencia a la Insulina es una caracteristica prominente
•Hiperandrogenismo secundario a los elevados niveles de Insulina
•Anovulacion cronica es el resultado de ambos
Resistencia a la Insulina
•Presente en el 60-70% de las pacientes con SOP •Relacion directa entre hiperinsulinismo e hiperandrogenismo •Manifestaciones
principales: Acne, Hirsutismo, alopecia y disfuncion ovulatoria
•Se define como la incompetencia de una determinada concentracion de insulina para conseguir el control de la glicemia •Afecta principalmente al tejido adiposo, higado y musculo
Receptor de Insulina
• Vinculado al receptor para el factor de crecimiento tipo insulina (IGF-1)
• Tiene 2 subunidades α y 2 subunidades β que se entrelazan, unidas entre si
• La resistencia a la insulina se debe a un fallo post-receptor (tipo C de Khan)
•Fosforilacion suboptima del receptor por parte de la tirosina •Se inhibe la actividad de
la tirosin-cinasa •De este paso depende
la movilizacion de una glicoproteina abundante en celulas musculares y adipocitos (GLUT 4) •Esto facilita la entrada
de glucosa al citoplasma celular
Adiponectina y SOP
•La resistencia a la Insulina en el SOP se ha asociado con la Adiponectina, una hormona secretada por los adipocitos, que regula el metabolismo de los lipidos, y los niveles de glucosa.
•Mujeres delgadas y obesas con SOP tienen niveles mas bajos de Adiponectina que mujeres sin SOP.
Las caras del SOP
Cuando sospechar SOP
•Ciclos irregulares o infrecuentes •Hemorragias uterinas
anormales •Androgenos elevados
produciendo hirsutismo y acne •Ovarios Poliquisticos por
ultrasonido • Exclusion de otros
trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenal, ovario)
Hiperandrogenismo Hiperinsulinemia
Acantosis nigricans
Acantosis nigricans
Fisiopatologia Resistencia a la Insulina y SOP
•La Resistencia a la Insulina Hiper-insulinemica es una caracteristica universal del SOP •El SOP se asocia con una forma unica de resistencia a la insulina •La resistencia a la insulina Hiper-insulinemica esta presente en mujeres con SOP obesas y no obesas •Existe un defecto congenito en los receptores a la insulina
Sensibilidad a la insulina
Resistencia a la Insulina en Mujeres con SOP
La sensibilidad a la Insulina disminuye
Liberacion de Insulina y aumento en los valores
Tolerancia a la glucosa normal
Resistancia a la Insulina
hiperinsulinemica compensatoria
Hiperinsulinemia
Liberacion
alterada de
LH/FSH
Produccion
de
SHBG
Produccion de
androgenos
ovaricos
Hiperandrogenismo Anovulacion
SOP
Hiperinsulinemia e Hiperandrogenismo
Impacto del SOP
Disfuncion Ovulatoria Ginecologica
Hemorragia Uterina Anormal
Cosmetico:
Hiperandrogenismo
Metabolico: Resistencia a la Insulina e hiperandrogenismo
Impacto del SOP
Ginecologico: Disfuncion ovulatoria Infertilidad Hemorragia uterina anormal Cancer endometrial
Cosmetico: Hiperandrogenismo Hirsutismo Acne
Metabolico: Resistencia a la Insulina e hiperandrogenismo Diabetes tipo 2 Dislipidemia Enfermedad cardiovascular Hipertension
Impacto Metabolico del SOP: Sindrome X
Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia
Diabetes
Hipertension Dislipidemia
Aterosclerosis
SOP
Sindrome Metabolico* (NHANES III) - tres de cinco para Dx.
•Aumento en la circunferencia abdominal (>90 cm) •TGs elevados (>149
mg/dl) •Colesterol HDL
disminuido (<50 mg/dl) •Presion arterial alta
>130/85 •Glucosa en ayunas >
100 mg/dl
*Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention: National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120:1640-1645. [PubMed)
Prevalencia de sindrome metabolico en SOP
Factores de Riesgo Cardiovascular y SOP
Obesidad Hipertension Disfuncion Vascular Disminucion en HDL Aumento en TG Aumento en PCR, Endotelina-1 y PAI-1 Mujeres Postmenopausicas con historia de ciclos irregulares tienen un riesgo alto de IM
SOP y Riesgo Cardiovascular
•Nurses Health Study
•82,439 mujeres seguidas por 14 años
•Mujeres con ciclos irregulares
•RR para CHD=1.5
•RR para IM fatal=1.9 (JCEM 2002; 87:2013)
Metformina y SOP
• FDA: En tanto los beneficios a largo plazo no hayan sido extensamente documentados, el uso de medicamentos que disminuyen la Insulina, y medicamentos sensibilizadores como la Metformina seria recomendable, aunque aun no esten aprobados para tal uso en los EEUU.
Metformina
• Union a la insulina elevada
• Estimulacion de los
receptores de insulina
• Actividad de tirosin kinasa
• Transporte de glucosa
aumentado (GLUT 4)
• Glicogeno sintetasa activada
• No produce hipoglicemia
Acciones Celulares Acciones Metabolicas
• Reduccion del gasto excesivo
de Glucosa hepatica
• Estimulacion de la captacion de
glucosa en musculo medidada por
la insulina
La sintesis de glucogeno esta
aumentada
• Inhibicion de la lipolisis y de la
disponibilidad de Acidos grasos libres
Metformina
Efectos favorables en los lipidos
Perdida de peso
Actividad fibrinolitica aumentada
Agregacion plaquetaria disminuida
Efecto benefico en
hipertension
Acciones adicionales Efectos secundarios
Nausea, vomitos, distension
Perdida del apetito, diarrea
Brotes cutaneos, urticaria
Aumento en las enzimas hepaticas
Raro – Acidosis Lactica
Metformina reduce la perdida temprana de embarazos
Indice de perdidas tempranas
50
40
30
20
10
0
Metformina Placebo
8.8 %
41.9 %
En perdidas anteriores
60
50
40
30
20
10
0 Metformina Placebo
11.1 %
58.3 %
P < 0.001 P < 0.002
Jakubowicz DJ et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 Feb;87(2):524-9
OMS recomendaciones: Dieta
CARBOHIDRATOS : 50-60%
- Principalmente a partir de carbohidratos complejos
GRASAS : 30%
- Saturadas 10%
- Poli-insaturadas 10%
- Mono-insaturadas 10%
- Colesterol < 300 mg/dia
PROTEINAS : 12-20%
SODIO : < 6 g/dia
- Hipertensas diabeticas, < 3 g/dia
ATKINS modificado
*Ejercicio: Beneficios Reduce peso
Mejora la funcion cardiovascular
Mejora el bienestar fisico y mental
Mejora la capacidad de trabajo fisico
Mejora la calidad de vida
*30 minutos/4 veces en la semana *Exercise and Cardiovascular Health. Circulation. 2003; 107: e2-e5
Pero, no exhastivo: Produce hipoglicemia aumenta el apetito
Fertilidad Trastorno Metabolico
Hirsutismo y Acne Reduccion del Cancer Endometrial
Terapia con Medicamentos
Consulta nutricional
Ejercicio
Tratamiento Cosmetico
Ayuda Psicologica
Aproximacion al manejo del SOP: Enfoque multidisciplinario
Resumen
La resistencia a la Insulina es una caracteristica prominente del SOP en mujeres obesas y no obesas Aumenta el riesgo de DM2 y enf. CV Juega un papel patogenico en el desarrollo del SOP
Administracion de sensibilizadores a la insulina Disminuye los androgenos circulantes Mejora la ovulacion y la fertilidad
Sociedad de Exceso de Androgenos y SOP
• URL: http://www.ae-society.org/
La Sociedad de Exceso de Androgenos y SOP es una organizacion internacional dedicada a promover el conocimiento y la investigacion original clinica y basica en todos los aspectos de los trastornos del exceso de androgenos, incluyendo:
Sindrome de Ovario Poliquistico
Hiperplasia Suprarrenal Congenita: Clasica (CAH)
Hiperplasia Suprarrenal No-clasica (inicio tardio)
Hirsutismo Idiopatico
Adrenarquia Prematura
Gracias por su atencion
URL: doctorluismartinuribe.com