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Repères en

l a R e v u e d i d a c t i q u e e n m é d e c i n e g é R i a t R i q u e

Avril 2012 • Volume 14 • n° 117 • 8 E

prendre en chArge le seVrAge tAbAgique

L’arrêt du tabagisme à 65 ans permettrait un gain de vie de 1,4 à 2 ans chez l’homme et de 2,7 à 3,7 ans chez la femme.

Dr Jean Perriot, Dr Michel Underner, Frédéric Merson, Ingrid de Chazeron

DIagnostICMaladie d’Alzheimer : quelle utilisation

des tests sanguins page 91

savoIr reConnaîtreBPCO : diagnostic

et thérapeutiques page 113

en PratIqUe Douleurs : outils d’évaluation

et aide à la décision page 95

PresCrIreUtilisation des diurétiques : aide à la prescription page 109

Comprendre

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CoMIté De LeCtuRe

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CoMIté SCIeNtIFIque

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sommaireAvril 2012 • Vol. 14 • N° 117

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Repères en

L A R e v u e D I D A C t I q u e e N M é D e C I N e G é R I A t R I q u e

www.geriatries.org

n diagnostic identificationdepatientsatteintsdelamaladied’alzheimer Utilisationdetestssanguinsbasés surl’analysed’expressiongénique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 91 Dr Isabelle Saulnier, Dr Florent Lachal et Pr Thierry Dantoine (Limoges)

n enpratiqUe douleursdusujetâgé outilsd’évaluationetaideàladécision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 95 Dr Pascale Lescure (Caen)

n LepointsUr… Brûluredusujetâgé quelleconduitetenir?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 103 Dr Fabienne Braye, Dr Marc Bertin Maghit (Lyon)

n prescrire Utilisationdesdiurétiqueschezlapersonneâgée aideàlaprescription. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 109 Dr Michel Roy, Florelle Bellet, Dr Christine Ferreira, Dr Claire Guy (Saint-Etienne)

n savoirreconnaître priseenchargedelaBpcodelapersonneâgée desdifficultésdiagnostiquesetthérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . p. 113 Pr Nicolas Roche (Paris)

n comprendre Lesevragetabagiquedessujetsâgés quellepriseencharge?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 120 Dr Jean Perriot (Clermont-Ferrand), Dr Michel Underner (Poitiers), Frédéric Merson (Clermont-Ferrand), Ingrid de Chazeron (Clermont-Ferrand)

nàLire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 94nBULLetind’aBonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 124 nrendez-voUsdeL’indUstrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 125npetitesannonces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 125

diagnostic

Repères en Gériatrie • Avril 2012 • vol. 14 • numéro 117 91

La maladie d’Alzheimer pose un problème de santé pu-blique par sa fréquence et

ses complications en termes de morbimortalité. Néanmoins, le diagnostic est sou-vent retardé de plusieurs années du fait d’une banalisation des symptômes par l’entourage et le sujet âgé souffrant de démence, parfois même par les soignants.

Le diagnostic de maladie d’Alzhei-mer en pratique courante est établi grâce à la confrontation d’éléments cliniques (histoire de la maladie, antécédents, comor-bidités, traitements, tests neuro-psychologiques) et des marqueurs d’imagerie cérébrale (imagerie par résonnance magnétique, ou scan-ner en cas de contre-indication). A ces critères peuvent s’ajouter des critères biologiques qui, en de-hors de la recherche clinique, sont réservés aux sujets avec suspicion de diagnostic de maladie d’Alzhei-mer atypique et aux sujets jeunes âgés de moins de 60 ans (1). Ces

*CHU Dupuytren, Pôle Personnes âgées et Soins à domicile, Limoges

marqueurs de neurodégénéres-cence (protéines tau, tau phospho-rylée et peptide Aβ1-42) sont dosés dans le liquide céphalorachidien prélevé par ponction lombaire. Cet acte est invasif, parfois difficile techniquement et difficilement accepté par les malades. Une technique de dosage des mar-queurs dans le sang serait donc plus accessible pour tous les pa-tients.

Actuellement, de nombreuses équipes travaillent au dévelop-pement de techniques fiables et reproductibles de dosages plasma-tiques des marqueurs de la mala-die d’Alzheimer.

La revue de la littérature par S. Schraen (2) sur les biomarqueurs sanguins a montré un nombre im-portant de tests sanguins en cours d’étude, tels que le dosage des pep-tides amyloïdes A-β40 et A-β42, le dosage simultané de plusieurs pro-téines de signalisation (interleu-kines, chimiokines, facteurs de croissance dont l’interleukine 1α et le Tumor Necrosis Factor α) et

l’étude du transcriptome.

Dans cet article, nous proposons de décrire l’état de l’art concer-nant de nouveaux tests sanguins basés sur les altérations de l’ex-pression des ARN messagers et/ou de l’épissage, biomarqueurs potentiels de la maladie d’Alzhei-mer et utilisant un système de biopuce.

Actuellement, deux tests sont dis-ponibles : • AclarusDx® (mis au point par Exonhit) ;• et ADtect® (mis à disposition par DiaGenic).

Le test acLarusdx®AclarusDx® est une signature mo-léculaire sanguine permettant d’identifier la maladie d’Alzhei-mer de manière simple et non traumatique. L’analyse du trans-criptome des leucocytes circu-lants peut révéler des évène-ments moléculaires survenant à distance du système nerveux cen-tral (3, 4).

identification de patients atteints de la maladie d’alzheimer

Utilisation de tests sanguins basés sur l’analyse d’expression génique

n Le point sur les nouveaux tests sanguins basés sur les altérations de l’expression des ARN

messagers et/ou de l’épissage, biomarqueurs potentiels de la maladie d’Alzheimer et utilisant

un système de biopuce. � Dr Isabelle Saulnier, Dr Florent Lachal et Pr Thierry Dantoine*

diagnostic

92� Repères en Gériatrie • Avril 2012 • vol. 14 • numéro 117

Le transcriptome et épissage aLternatif Le transcriptome est l’ensemble des ARN messagers présents au sein d’une cellule ou d’un tissu à l’origine de la synthèse de mul-tiples protéines. Cette synthèse protéique issue d’un même gène est régulée par l’épissage consti-tutif et alternatif. L’expression de la majorité des gènes de l’ADN (60 à 100 %) est régulée par l’épissage alternatif, variable selon la cellule ou le tissu (5-7). L’épissage alternatif conduit à la maturation d’un ARN originel par élimination des séquences nucléotidiques afin d’aboutir à un ARN mature qui sera traduit en-suite en une protéine (Fig. I).

Les biopuces et La technoLogie genome-Wide spLicearray™ : épissage aLternatif

❚ principe de la technique de biopuce Le transcriptome peut être ana-lysé par une technique de microar-rays ou de biopuce à ADN. C’est un ensemble de sondes spécifiques, capable de s’hybrider avec les ADNc (ADN complémentaires) marqués à la biotine et préalable-ment synthétisés à partir des ARN totaux extraits du sang. Ici, est utilisé le SpliceArray™ avec une biopuce de type GWSA (Genome-Wide SpliceArray®) d’Exonhit. Elle permet de cibler 21 000 gènes (8) en ajoutant une analyse des évènements d’épissage alternatif sur toute la longueur du transcrit.

❚ identification d’une signature transcriptomique sur 177 sujets (9) Une étude multicentrique visant à identifier la signature transcrip-tomique de la maladie d’Alzheimer

a été réalisée grâce à une cohorte (étude EHTAD/002 et CRO) à partir de 177 échantillons issus de 90 patients souffrant de ma-ladie d’Alzheimer (MA) selon les critères du DSMIV-TR et de NINCDS-ADRDA et de 87 sujets “contrôles” asymptomatiques. L’âge moyen était de 78,08 ± 6,67 ans avec des âges extrêmes de 58 et 95 ans dans le groupe MA contre 69,71 ± 6,53 ans avec des âges de 56 et 86 ans dans le groupe “contrôles”. Le MMSE moyen était de 17,16 ± 6,04 ans dans le groupe MA contre 29,31 ± 0,97 dans le groupe “contrôles”. Deux tiers des prélèvements des malades ont servi à développer le modèle mathématique par analyse numérique et procédés itératifs tandis que le tiers restant a servi à valider les modèles ainsi créés. Le choix de la signature opti-male est basé sur la performance globale. Une analyse par com-posante principale permet de visualiser les performances de la signature sélectionnée en

différenciant significativement les deux populations étudiées. Les mesures d’expression sont obte-nues sur plus de deux millions de groupes de sondes. Cent trente-six gènes sont as-sociés à la signature. Parmi eux, certains sont impliqués dans la physiopathologie inflammatoire et immunitaire de la MA, tels que Rock1, Bcl2A1, JAK2 (10-12).

Cette technologie a été réalisée chez des sujets porteurs d’autres types de démences que la MA mais les résultats ne sont pas connus actuellement.

VaLidation en aVeugLe de La signature sur une cohorte additionneLLe indépendante pour étabLir une zone grise : étude ehtad/002 (13) L’étude EHTAD/002 est une étude multicentrique transver-sale destinée à établir la perfor-mance d’AclarusDx®, en aveugle sur une cohorte indépendante de 111 sujets atteints de MA et 98 sujets “contrôles” asymptomatiques en y

Figure 1 - schéma récapitulatif de l’épissage alternatif.

IDentIfICatIon De PatIentS atteIntS De La maLaDIe D’aLzHeImer


ajoutant une zone d’indétermina-tion dite grey zone ou “zone grise”. AclarusDx® a montré une sensibi-lité supérieure à 80 % et une spéci-ficité proche de 70 % en excluant les échantillons situés dans la zone grise.

utiLisations actueLLesCette technique d’identification n’est pas encore utilisée en pra-tique courante. Elle est dispo-nible uniquement sur le marché français depuis le 15 mars 2011 dans les Centres Mémoire de Res-source et de Recherche (CMRR) et les Centres Mémoire (CM) pour le diagnostic in vitro en as-sociation avec les évaluations usuelles dans le cadre de la dé-marche diagnostique de la MA.

Il existe également 4 études cli-niques en cours utilisant le test AclarusDx® : • l’étude française BIO-MAPT (Multidomain Alzheimer Pre-ventive Trial) dont l’objectif est d’identifier une population de su-jets âgés fragiles à risque de MA et/ou de déclin cognitif rapide ;• l’étude française BALTAZAR (Biomarker of AmyLoïd pepTide and AlZheimer’s diseAse Risk) : évaluation de la relation entre des biomarqueurs plasmatiques amy-loïdes pour la maladie d’Alzheimer (Aβ40, Aβ42, sAPPα) et : - le risque de conversion vers la MA chez des patients MCI ;- et la vitesse de progression de la MA ;• une étude observationnelle fran-çaise longitudinale dont l’objectif est d’estimer la prévalence de po-sitivité d’AclarusDx® chez les pa-tients souffrant de MA dans la po-pulation de primo-consultants vus en CMMR ou Centre Mémoire ;• et une étude pilote américaine dont l’objectif principal est d’éva-luer la capacité d’AclarusDx® à

identifier une MA chez des patients américains primo-consultants ré-férés dans un centre mémoire.

Le test adtect® (2, 14)Le test ADtect® mesure l’expres-sion de gènes identifiés à partir de l’analyse de profils d’expression génique sur un support biopuce.

principe de La techniqueIl s’agit d’un test sanguin. Après extraction des ARN totaux des leucocytes, les échantillons sont concentrés puis un brin d’ADNc est synthétisé et marqué à la di-goxigénine. C’est ce même brin qui s’hybridera ou non avec les sondes présentes sur la biopuce (AB 1700 Whole Genome Survey). Il s’agit donc des mêmes techniques de biologie moléculaire que pour la méthode AclarusDx®, seul le mar-quage de l’ADNc change, ainsi que la biopuce elle-même.

résuLtatsEn partant de 32 878 sondes d’oli-gonucléotides (60 bases), un mo-dèle mathématique a été construit à partir de 94 personnes atteintes de MA et de 94 témoins et 1 239 sondes spécifiques ont été identi-fiées. 67 patients en aveugle (31 pa-tients atteints de MA, 25 contrôles appariés sur l’âge, 7 contrôles “jeunes” puis sur 27 patients at-teints de maladie de Parkinson et 10 patients Mild Cognitive Impair-ment) ont permis de valider le test avec une sensibilité de 84 ± 13 % (IC à 95 %) et une spécificité de 91 ± 10 % (IC à 95 %). Cette si-gnature moléculaire a ensuite été adaptée sur une plateforme RT-PCR (Reverse Transcriptase, Réaction de Polymérisation en Chaînes ; cela correspond à “l’in-verse” d’une réaction de transcrip-tion de l’ADN en ARN). En isolant 96 gènes dont

l’expression est spécifique de la MA, ce qui permet notamment de réduire les coûts de ce test et de le rendre plus accessible technologi-quement.

Les résultats préliminaires de performance de ce test, issus d’une étude multicentrique scan-dinave et ayant porté sur 103 pa-tients atteints de MA et 105 sujets “contrôles”, ont mis en évidence que la signature AD-Tect® associée à la MA permettrait de diagnos-tiquer la maladie avec une sen-sibilité de 72 % et une spécificité de 72 % (15). Cependant, même si ce test possède une bonne sensi-bilité, le modèle créé n’a pas été validé avec des sujets contrôles at-teints d’autres démences comme la démence fronto-temporale ou la démence vasculaire. La discrimi-nation de ce test entre MA et une démence d’autre étiologie reste à démontrer.

utiLisations actueLLesCe test n’est pas utilisé en pratique courante en France, bien que dis-ponible dans plusieurs pays euro-péens (Allemagne, Autriche, Dane-mark, Espagne, Grande-Bretagne, Grèce, Finlande, Irlande, Norvège, Suède, Suisse et Turquie) sur le site www.diagenic.com.

en concLusionCette technique d’analyse trans-criptomique représente la première génération de tests sanguin de dia-gnostic de MA. Malheureusement, leur sensibilité et leur spécificité ne permettent actuellement qu’une aide au diagnostic et n’est utilisée qu’en recherche. En France, seule la technique Acla-rusDx® est disponible et pour l’ins-tant seulement pour le diagnostic de MA. En ce qui concerne le test

diagnostic


ADtect®, il n’est pas sur le mar-ché en France et une seule étude est à notre disposition sur un faible nombre de sujets atteints de MA. n

conflits d’intérêt :

oui, participation à l’étude exonhit

Diagnostic 002.

correspondance :

Pr Thierry Dantoine

CHU Dupuytren

Pôle Personnes âgées et Soins

à domicile

2, Avenue Martin Luther King

87042 Limoges Cedex

E-mail : [email protected]

mots-clés : Maladie d’alzheimer,

Mci, Mild cognitive impairment,

diagnostic,

Biopuces,

Marqueurs sanguins,

transcriptome

1. HAS. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des ma-ladies apparentées [Internet]. 2008 mars [cité 2011 juin 8]. Available from : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/maladie_dalzheimer_-_recommandations.pdf 2. Schraen S, Bombois S, Vercruysse O et al. Biomarqueurs sanguins - Pers-pectives actuelles pour l’aide au diagnostic et pronostic de la maladie d’Alzheimer. Neurologies 2011 ; 14 (137) : 2-10. 3. Rezai-Zadeh K, Gate D, Szekely CA et al. Can peripheral leukocytes be used as Alzheimer’s disease biomarkers ? Expert Rev Neurother 2009 ; 9 : 1623-33. 4. Bell RD, Zlokovic BV. Neurovascular mechanisms and blood-brain bar-rier disorder in Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol [Internet]. 2009 [cité 2011 juin 8];118(1):103-113. Available from : http://www.springer-link.com/content/7506983221t7702r/ 5. Lander ES, Linton LM, Nusbaum C et al. Initial sequencing and ana-lysis of the human genome. Nature [Internet]. 2001 [cité 2011 juin 9];409(6822):860-921. Available from : http://www.nature.com/doifin-der/10.1038/35057062 6. Modrek B, Lee C. A genomic view of alternative splicing. Nat. Genet [Internet] 2002 [cité 2011 juin 9] ; 30 : 13-19. Available from : http://www.nature.com/doifinder/10.1038/ng0102-13 7. Kampa D, Cheng J, Kapranov P et al. Novel RNAs Identified From an In-Depth Analysis of the Transcriptome of Human Chromosomes 21 and 22. Genome Research [Internet]. 2004 mars 1 [cité 2011 juin 9] ; 14 (3) : 331-342. Available from : http://genome.cshlp.org/content/14/3/331. 8. Zhou W, Calciano M, Jordan H et al. High resolution analysis of the human transcriptome : detection of extensive alternative splicing inde-pendent of transcriptional activity. BMC Genetics [Internet] 2009 [cité

2011 juin 9] ; 10 (1) : 63. Available from : http://www.biomedcentral.com/1471-2156/10/63 9. Ousset PJ, Sol O, Beurdeley-Fehlbaum P et al. Apport d’une signature transcriptomique dans l’aide au diagnostic et à la prise en charge de la maladie d’Alzheimer (MA). Nice : 2010. 10. Chiba T, Yamada M, Sasabe J et al. Amyloid-beta causes memory im-pairment by disturbing the JAK2/STAT3 axis in hippocampal neurons. Mol. Psychiatry [Internet] 2009 févr [cité 2011 juin 9] ; 14 (2) : 206-22. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18813209 11. Lukiw WJ, Cui J-G, Marcheselli VL et al. A role for docosahexaenoic acid–derived neuroprotectin D1 in neural cell survival and Alzheimer disease. J Clin Invest. 2005 ; 115 : 2774-83. 12. Salminen A, Suuronen T, Kaarniranta K. ROCK, PAK, and Toll of synapses in Alzheimer’s disease. Biochemical and Biophysical Research Communi-cations [Internet]. 2008 [cité 2011 juin 9] ; 371(4) : 587-90. Available from : http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S 0006291X08008565 13. Vellas B, Sol O, Touchon J et al. Identification et validation d’une si-gnature transcriptomique sanguine d’aide au diagnostic de la maladie d’Alzheimer (AclarusDx). Paris : 2011. En cours de soumission. 14. Booij BB, Lindahl T, Wetterberg P et al. A gene expression pattern in blood for the early detection of Alzheimer’s disease. J Alz Dis [Internet]. 2011 janv 1 [cité 2011 juin 9] ; 23 (1) : 109-19. Available from : http://dx.doi.org/10.3233/JAD-2010-101518 15. Lonneborg A, Booij BB, Rye PD et al. Impact of Clinical Accuracy in Development and Validation of a Blood Based Test for Early Detection of Alzheimer’s Disease [Internet]. 9 Honolulu : 2010 [cité 2011 juin 9]. Avai-lable from : http://www.diagenic.com/filestore/Scientific_Literature/AD/ADHonoluluICADJuly10Postervs12.pdf

BiBliographie

NeurologieJean Cambier, Maurice Masson, Catherine Masson et Henri DehenEditions Masson, Collection Abrégés2012, 560 pageswww.elsevier-masson.fr

Treizième édition, totalement actualisée, de ce classique des ou-vrages de neurologie.

Alzheimer et commuNicAtioN NoN verbAleCécile Delamarre Préface de Didier ArmaingaudEditions Dunod, Collection Action socialeAvec le soutien du groupe Medica2011, 214 pages - www.dunod.com

Un décryptage des gestes et attitudes qui permettent au malade Alzheimer de communiquer avec son milieu. En complément, un lo-giciel téléchargeable : Sémacorps®.

à Lire


en pratique


quelques chiffres• La prévalence des douleurs chroniques augmente avec l’avance en âge jusqu’à un plateau aux alentours de 70 ans, puis tend à se stabiliser voire à diminuer (1, 2) (Tab. 1).

• Les différentes études montrent une disparité du symptôme dou-loureux en fonction du lieu de vie : environ 1/3 des personnes âgées de plus de 75 ans vivant au domicile présentent une douleur chronique (25 à 50 % selon les études) ; cela passe à environ 70 % (58 à 83 % se-lon les études) pour les personnes vivant en institution (1, 3).

• Par contre, le siège des douleurs chroniques est très différent entre sujets jeunes et sujets âgés. En ef-fet, on note chez le sujet âgé une diminution des céphalées, des douleurs abdominales et thora-ciques au profit des douleurs os-téo-articulaires et des membres inférieurs (1, 4).

*Service de Médecine Gériatrique, CHU Caen

• Les données épidémiologiques concernant les douleurs aiguës re-trouvent des chiffres stables entre sujets jeunes et sujets âgés avec une prévalence de l’ordre de 5 % (1).

Les douleurs chroniques sont extrêmement fréquentes dans la population âgée et ce, d’au-tant plus que la personne est polypathologique et institu-tionnalisée.

Des moDifications physiopathologiques De la Douleur liées à l’avance en âgeBien que les résultats des enquêtes cliniques et des études expéri-mentales soient contradictoires, on retrouve des modifications neurophysiologiques liées à l’âge à tous les niveaux d’intégration de la douleur (1, 3).

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Douleurs du sujet âgéOutils d’évaluation et aide à la décision

n Les douleurs du sujet âgé sont extrêmement fréquentes, favorisées par la polypathologie.

L’enquête étiologique et l’évaluation de ces douleurs sont souvent rendues difficiles du fait de

l’intrication des mécanismes douloureux et de leur expression atypique dans cette population

très hétérogène. Or, il est impératif de repérer précocément ces douleurs tant elles ont de ré-

percussions sur l’autonomie et la qualité de vie de la personne âgée. Pour ce faire, nous avons

à notre disposition des outils validés qui permettent de repérer et d’évaluer la douleur de la

personne âgée. Il est important de les connaître et de savoir les utiliser.� Dr Pascale Lescure*

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en pratique


Une modification dU système nerveUx nociceptif périphériqUe liée à l’âgeIl existe une démyélinisation des fibres nerveuses avec une altéra-tion des fibres Aδ (douleur épicri-tique), surtout, mais également des fibres Aβ et Aα et, à un degré moindre, les fibres C. Cela a pour conséquence une diminution des capacités de discrimination topo-graphique et d’évaluation fine de la douleur.Une méta-analyse de plus d’une cinquantaine d’études sur le seuil de la douleur démontre une aug-mentation globale significative du seuil de la douleur chez le sujet âgé, notamment pour les stimuli thermiques et, à un moindre degré, les stimuli électriques ; à l’inverse, le seuil des stimuli mécaniques se-rait plutôt diminué (5).Cela pourrait avoir pour consé-quence une perte d’efficacité de la fonction d’alerte que repré-sente la douleur nociceptive et conduire à un diagnostic plus tardif des pathologies et des trau-matismes du sujet âgé.

des modifications aU niveaU dU contrôle neUrochimiqUe de la doUleUr On observe une diminution des neuromédiateurs (notamment noradrénergiques et sérotoniner-giques). Cela a pour conséquence une perte d’efficacité des sys-tèmes de contrôle de la douleur.

Une modification dU contrôle inhibiteUr des voies descendantesLe déclin fonctionnel des voies inhibitrices descendantes serait responsable d’une hyperalgie prolongée.

les modifications des aires corticales liées aU vieillissement physiologiqUe et pathologiqUeCes modifications auraient comme conséquences un ralentissement du traitement cognitif des in-formations nocives et une ac-tivation corticale réduite. Cela

reuse, expliquant que les plaintes douloureuses, quand elles existent, soient multipolaires, imprécises, fluctuantes, peu explicites.• La présence de troubles co-gnitifs va gêner l’expression ver-bale de la douleur ; par ailleurs la perception douloureuse pourrait être modifiée dans cette popula-tion mais cela reste actuellement un sujet de débat.• L’intrication fréquente de plu-sieurs douleurs (chroniques/ai-guës) en lien avec la polypathologie, rend l’analyse des symptômes diffi-ciles et nécessite une enquête pré-cise (siège, nature, date de début) et

tableau 1 - prévalence de la douleur chronique en fonction de l’âge.

age prévalence de la douleur chronique

Adulte jeune 7 - 20 %

50 - 65 ans 20 - 80 %

> 85 ans 25 - 60 %

pourrait expliquer l’altération de perception et d’intégration de la douleur chez les patients at-teints de démences, mais les études actuelles en cours trouvent des ré-sultats très divergents (1).

Les modifications neurophysio-logiques liées à l’âge peuvent être responsables d’une perte de la fonction d’alerte précoce de la douleur et d’un retard diagnos-tique ainsi qu’un contrôle de la douleur plus difficile à obtenir du fait d’une hyperalgie prolongée.

une expression De la Douleur souvent atypiquePlusieurs éléments expliquent ces atypies d’expression.• Les modifications neurophysiolo-giques citées ci-dessus influent très probablement sur les modalités d’expression de la douleur et sur les seuils de perception doulou-

un examen clinique complet.• Les symptômes d’emprunt sont très fréquents dans cette popu-lation : la plainte douloureuse peut se traduire par un changement bru-tal de comportement (troubles du sommeil, confusion, troubles du comportement, apathie, dépres-sion…), une perte d’autonomie, un repli sur soi voire une altération de l’état général, plutôt que par une verbalisation claire de la douleur.• La présence de troubles sen-soriels, notamment les troubles du langage, va gêner l’expression de la douleur.• Le poids de l’éducation de ces générations qui ont appris à ne pas exprimer leurs douleurs, asso-cié à ce degré de fatalisme et cette idée reçue qu’il est normal d’avoir mal lorsque l’on est âgé.

D’expression souvent aty-pique, la douleur doit systé-matiquement être recherchée chez le sujet âgé.

Les modifications neurophysiologiques liées à l’âge peuvent être responsables d’une perte de la fonction d’alerte précoce de la douleur et d’un retard diagnostique.

DoUleUrS DU SUjet âGé


Des conséquences graves De la sous-évaluation et De la mauvaise prise en charge De la Douleur La douleur chez la personne âgée, parce qu’elle est modifiée et d’ex-pression atypique, va pouvoir passer inaperçue ou ne se révéler que tardi-vement dans l’évolution de la patho-logie. Elle va volontiers être source d’altération de l’état général, de perte d’autonomie, d’altération de la quali-té de vie, d’aggravation des fonctions

adaptés aux capacités de compré-hension de la personne âgée, vali-dés par la HAS. Il est important de connaître et de maîtriser ces outils afin de les utiliser à bon escient dans le seul but de soulager efficacement les douleurs de nos personnes âgées et leur permettre d’avoir une qualité de vie préservée (1, 3-7).Nous avons à l’heure actuelle, en France, deux types d’échelles :• des échelles d’auto-évalua-tion que l’on utilisera chez les per-sonnes âgées communicantes et

Nous avons à notre disposition 4 échelles d’intensité validées par la HAS (1, 7) :- l’échelle numérique (EN) ;- l’échelle verbale simple (EVS) ;- l’échelle visuelle analogique (EVA) ;- les planches des visages.Deux échelles sont retenues chez la personne âgée : l’échelle numé-rique et l’échelle verbale simple.

❚ echelle visuelle analogiqueL’échelle visuelle analogique (EVA) n’a pas été retenue car elle n’est pas adaptée à la personne âgée. En effet, cette échelle né-cessite des capacités d’abstrac-tion importante, or des études ont montré que, dans une popula-tion de personnes âgées indemnes de troubles cognitifs, 50 % étaient incapables, d’utiliser cette échelle (1, 4).

❚ planche des visagesDe même, l’utilisation de la planche des visages est limitée car elle nécessite une bonne acuité visuelle, et l’intégration correcte de la consigne (on montre au pa-tients des visages exprimant diffé-rents niveaux de douleur du moins douloureux au plus douloureux ; il doit être capable de se situer).

❚ echelle verbale simpleLe patient choisit le mot qui cor-respond le mieux à l’intensité de sa douleur parmi plusieurs adjec-tifs. Il est important de toujours utiliser les mêmes adjectifs par la suite pour un même patient afin de suivre au mieux l’évolution de la douleur. On décrit cinq niveaux de douleur (Tab. 2).

Cette échelle est simple d’uti-lisation, la consigne est facile-ment comprise par la personne âgée, c’est pourquoi elle est sou-vent utiliséechez le sujet âgé.

cognitives et psycho-comportemen-tales (confusion, agitation, troubles du sommeil, humeur dépressive voire risque suicidaire) (1, 3, 4).

La douleur, si elle est négligée, va pouvoir être source d’une morbi-mortalité accrue. C’est pourquoi, il est important de savoir la recher-cher, l’identifier et l’évaluer afin d’adapter au mieux notre prise en charge.

Des outils D’évaluation valiDés à notre DispositionLa mise en place et le recours à des échelles d’évaluation de la douleur sont guidées par des recomman-dations d’experts.Cette démarche s’intègre plei-nement dans une démarche d’évaluation globale de la per-sonne âgée.Les outils d’évaluation servent à repérer et à tracer la douleur ; ils permettent également de suivre l’efficacité du traitement antal-gique mis en place. Pour évaluer la douleur, nous avons à notre disposition plusieurs outils

qui ont pour but d’évaluer l’inten-sité de la douleur ;• des échelles comportemen-tales d’hétéro-évaluation que l’on utilisera chez les personnes non communicantes. Ces différentes échelles sont va-lidées par la HAS, reprises dans le programme MobiQual.

echelles d’aUto-évalUationLeur usage est indiqué chez les personnes âgées communicantes.Elles doivent toujours être pri-vilégiées en première intention, même chez les personnes présen-tant des troubles cognitifs. En ef-fet, ces échelles d’auto-évaluation, ont été validées chez les personnes âgées ayant un MMSE O 18/30 (6). Or, force est de constater que chez des personnes présentant des troubles cognitifs plus sévères (MMSE < 18/30), on parvient par-fois à utiliser de telles échelles (9). Elles doivent être utilisées devant toute plainte douloureuse ou tout changement brutal de comporte-ment faisant évoquer une douleur.Elles sont validées pour l’évalua-tion des douleurs aiguës comme des douleurs chroniques.

La douleur, si elle est négligée, va pouvoir être source d’une morbi-mortalité accrue.

en pratique


❚ echelle numériqueOn demande à la personne de co-ter sa douleur de 0 (“pas de dou-leur”) à 10 (“douleur la plus forte”, “douleur la pire”, “douleur maxi-male imaginable”).Cette échelle peut être verbale ou visuelle (réglette).

echelles d’hétéro-évalUationLeur usage est indiqué lorsque le recours aux échelles d’auto-éva-luation est impossible, notam-ment chez les personnes âgées non communicantes.Ce sont des échelles comporte-mentales qui ne permettent pas

d’évaluer l’intensité de la douleur. Par contre, la répétition des éva-luations dans le temps permet de s’assurer de l’efficacité du traite-ment antalgique mis en place.Il existe cinq échelles en langue française (DOLOPLUS, ECPA-2, ALGOPLUS, ECS, PACSLAC-F) mais seulement trois d’entre elles sont actuellement retenues :• l’échelle ALGOPLUS pour les douleurs aiguës ;• les échelles DOLOPLUS et ECPA-2 pour les douleurs chro-niques.L’échelle ECS n’a pas été retenue compte tenu de ses faibles quali-tés psychométriques et l’échelle

PACSLAC est une échelle cana-dienne récemment validée dans sa traduction en français.

❚ echelle algoplUs (Fig. 1)

Cette échelle, à l’initiative du col-lectif DOLOPLUS, a été validée en 2007 pour l’évaluation des dou-leurs aiguës chez les personnes âgées non communicantes.Elle repose sur cinq domaines d’observation : le visage, le regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et le comportement.La cotation se fait par simple ob-servation de la personne, sans in-terprétation clinique des signes, en renseignant item par item, en

tableau 2 - les cinq niveaux de douleur utilisés dans l’échelle verbale simple.

score 0 1 2 3 4

Douleur absente légère ou faible moyenne ou modérée forte ou intense très forte ou extrêmement intense

figure 1 - echelle algoplus.



figure 2 - echelle Doloplus.

en pratique


respectant l’ordre de la grille.Sa passation est rapide (de l’ordre de 1 minute) et simple, avec un questionnaire bimodal où il suf-fit de cocher oui (1 point) ou non (0 point) pour chaque item. Cette facilité de réalisation en fait un outil souvent très utilisé de façon abusive dans l’évaluation des dou-leurs chroniques. Un score ≥ 2/5 est évocateur d’une douleur avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 80 % (1).

❚ echelle doloplUs (Fig. 2)

C’est une échelle évaluant les douleurs chroniques, elle se rem-plit en équipe, à distance du soin.Elle est constituée de 10 items cotés de 0 à 3 (selon l’intensité), répartis en 3 domaines d’observation :• le retentissement somatique : plaintes, positions antalgiques, protection de zones douloureuses, mimique, sommeil ;• le retentissement psychomo-teur : toilette/habillage et mouve-ments ;• le retentissement psycho-so-cial : communication, vie sociale, troubles du comportement.Le score total varie donc de 0 (pas de douleur) à 30 (douleur la plus forte).On considère que la douleur est à prendre en compte si le score est ≥ 5 quel que soit le nombre des items cotés. En effet, dans certaines situations, on n’a pas toujours les informations nécessaires pour réaliser la totalité de la cotation (à titre d’exemple, les données psychosociales peuvent manquer à l’arrivée d’une personne âgée dans une nouvelle structure). Cela ne doit pas empêcher l’évalua-tion de la douleur : on ne cote alors que les items que l’on peut rensei-gner. Il s’agira de récupérer dès que possible auprès de l’entourage les informations manquantes sur l’au-tonomie antérieure, les données psychosociales…

❚ echelle ecpa-2 (Fig. 3 et 4)

C’est une échelle évaluant les douleurs chroniques, elle doit être renseignée au lit de la per-sonne au moment de l’observa-tion ; elle peut être pratiquée par une seule personne.Elle est composée de 8 items ré-partis en 2 grands chapitres : avant les soins et pendant les soins ; chaque item est coté de 0 à 4 (selon l’intensité).• Avant les soins : on regarde l’expression du visage, la position spontanée au repos, la mobilité, la relation à autrui.• Pendant les soins : on regarde l’anticipation aux soins, les réac-tions de mobilisation, les réactions lors des soins des zones doulou-reuses, les plaintes exprimées.Le score total varie de 0 (pas de douleur) à 32 (douleur la plus forte) ; cette échelle ne donne pas de score seuil imposant la prise en charge de la douleur.Comme pour la DOLOPLUS, cette échelle nécessite d’avoir des don-nées concernant le comportement habituel de la personne pour pou-voir renseigner au mieux les items.

L’évaluation de la douleur par des outils validés chez le sujet âgé doit être systématique et répétée.

Dans tous les cas, lorsque l’on sus-pecte une douleur chez une per-sonne âgée :• on doit toujours tenter d’utili-ser une échelle d’auto-évaluation, même si la personne présente des troubles cognitifs ;• il est important d’identifier le plus précisément possible la dou-leur : son intensité, sa localisa-tion, sa nature (neuropathique/nociceptive), ses fluctuations, son retentissement psychoaffectif, son retentissement sur les actes de la vie quotidienne et sur la qua-

lité de vie. Cette évaluation repose, comme pour le sujet jeune, sur un recueil anamnestique le plus ex-haustif possible et sur un examen clinique soigneux et complet.

intérêt et limites Des échellesIl existe plusieurs freins à l’utilisa-tion de ces échelles.

• La nécessité d’un apprentis-sage et d’un “compagnonnage” pour permettre au personnel soi-gnant de s’approprier les diffé-rentes échelles ; cela peut se faire à l’aide de supports pédagogiques (support MobiQual, film Doloplus, sites Internet…) mais également par la formation de soignants ré-férents (auprès des CLUD, centres de formations, équipes mobiles douleur et soins palliatifs…).

• Il est indispensable qu’existe une volonté, une dynamique d’équipe autour de cette théma-tique pour que l’équipe soignante dans sa globalité se sente impli-quée et motivée pour réaliser les échelles. Le médecin doit donc être également convaincu de l’intérêt de ces échelles et tenir compte des résultats des évaluations dans sa prise en charge.

• La nécessité de consacrer du temps à cette évaluation : même si avec l’expérience, l’évaluation devient de plus en plus rapide, elle nécessite un minimum de temps de recueil d’informations auprès de l’entourage et du temps d’obser-vation et de concertation. Malgré tout, ce temps n’est jamais perdu, et permet une réelle qualité de prise en charge de la personne âgée.

• Les échelles d’hétéro-éva-luation sont peu spécifiques et il est parfois difficile de savoir



figure 3 - echelle ecpa-2.

en pratique


figure 4 - echelle ecpa-2 - conseils d’utilisation.

si les comportements observés sont en lien avec de la douleur, de la dépression ou des troubles co-gnitifs. Un traitement antalgique d’épreuve peut alors permettre de voir si l’on améliore le score.

Malgré ces limites, l’évaluation sys-tématique et répétée de la douleur grâce à des outils validés est une étape indispensable dans la prise en charge globale de la personne âgée. Elle est

de la douleur améliore sans aucun doute la qualité de vie de la personne âgée et peut permettre le contrôle de symptômes d’appels (AEG, troubles du comportement, dépression…).

conclusionL’évaluation de la douleur chez la personne âgée est une étape essen-tielle et doit faire partie intégrante de la prise en charge globale de la

des modifications du comporte-ment évocatrices de douleur.L’auto-évaluation doit toujours être privilégiée en première in-tention même chez les personnes présentant des troubles cognitifs. Ce n’est qu’en cas d’échec que l’on aura recours à une échelle d’hé-téro-évaluation.Il est important de se familiariser avec les différentes échelles et de choisir celle qui correspond le mieux à la situation clinique ou qui nous semble la plus simple d’utilisation.Le recours à ces échelles implique une dynamique d’équipe indispen-sable à la bonne prise en charge de la personne âgée. n

1. Pickering G, Allaz AF, Aquino JP et al. Douleur et personne âgée. Paris: institut UPSA de la Douleur, édition 2011.2. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clinics Geriat Med 2001 ; 17 : 417-31.3. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Recomman-dations et références professionnelles. Evaluation et prise en charge thé-rapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Paris HAS 2000.4. SFGG en collaboration avec SFETD. Douleur et personnes âgées : repé-rer, évaluer, organiser une prise en charge de qualité. Colloque du 24 mars 2005. Paris. La Revue de Gériatrie 2005 ; tome 30 : supplément C au n° 6.5. Gibson SJ. Pain and ageing. Proceeding s of 10th World Congress on

Pain 2003 ; IASP Press, Seattle ; 767-90.6. Programme MobiQual. Douleur de la personne âgée. Outils d’évalua-tion et d’aide à la décision.7. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Paris HAS 1999.8. Hadjistavropoulos T, Herr K, Turck DC et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007 ; 23 : S1-S43.9. Closs SJ, Barr B, Briggs M et al. A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive im-pairment. J Pain Symptom Manage 2004 ; 27 : 196-205.

BiBliographie

mots-clés : Douleur, sujet âgé,

auto-évaluation, hétéro-évaluation,

ecpa-2, Doloplus, algoplus

le garant d’un contrôle optimal de la douleur si fréquente dans cette population. Or, le contrôle

personne âgée.Elle doit être systématique et ré-pétée, d’autant plus si l’on observe

L’évaluation systématique et répétée de la douleur grâce à des outils validés est une étape indispensable dans la prise en charge globale de la personne âgée.

le point sur…


epidémiologie (1)Les personnes de 60 ans et plus re-présentent 13 % des brûlés hospi-talisés (Fig. 1), ce qui ne constitue pas une surmorbidité puisque cette tranche d’âge représente environ 20 % de la population française. En revanche, sur les 194 décès par brûlure enregistrés en 2007, les 2/3 avaient plus de 50 ans. En France, 65 % des brûlures sont des accidents de loisir (2).

Les personnes âgées vivant à leur domicile sont plus souvent vic-times de brûlures. Les causes ha-bituelles sont le bricolage (retour de flamme, enflammement d’es-sence), la cuisine (enflammement de robe de chambre sur la gazi-nière, renversement de liquides alimentaires), endormissement avec une cigarette, éventuelle-ment sous l’emprise d’alcool ou de sédatifs, brûlures par l’eau sa-nitaire lors des soins d’hygiène, perte de connaissance au contact d’un matériel chauffant.

*Centre des Brûlés des Hospices Civils de Lyon, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Les troubles cognitifs, la mala-dresse, les troubles sensitifs distaux, les troubles de l’équilibre, les pertes de connaissance, sont des facteurs favorisants chez le sujet âgé. En ins-titution, le feu à partir de cigarette, l’eau chaude sanitaire, les boissons chaudes, les bouillottes, sont les causes habituelles. Enfin, comme chez l’enfant, la brûlure peut résul-ter d’une maltraitance (3).

Agent vulnérAntQuatre-vingt-dix pour cent des brûlures sont d’origine ther-

mique : flamme, eau chaude, contact. La fréquence et la gravité des brûlures par eau chaude jus-tifient l’arrêté du 30 novembre 2005, mesure de prévention active qui limite la température de l’eau sanitaire à 50°.Les brûlures électriques sont pro-fondes et peuvent s’accompagner de troubles cardiaques, même pour de faibles voltages.Les brûlures chimiques sont sou-vent liées à des accidents de brico-lage. Elles sont habituellement de petite surface, mais leur évolution est imprévisible.


Brûlure du sujet âgéQuelle conduite tenir ?

n Les brûlures sont des accidents fréquents, avec une incidence de 700/100 000 habitants

par an, mais de gravité très variable en fonction de l’état général de la victime, de la surface

concernée et de la profondeur des lésions. En gériatrie, plus que l’âge lui-même, ce sont la

fréquence des pathologies associées et la finesse des téguments qui grèvent le pronostic.

Une prise en charge adaptée et précoce doit permettre une cicatrisation rapide dans la grande

majorité des cas.� Dr Fabienne Braye*, Dr Marc Bertin Maghit*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

> 7060 à 6950 à 5940 à 4930 à 3920 à 2910 à 190-9

36

912

10 119

5

8

(%)

(ans)

Figure 1 - répartition des brûlés hospitalisés en fonction de leur âge d’après l’étude du

pmsi 2009 (1).

le point sur…


Critères de grAvitéLes 4 critères de gravité à évaluer sont : la surface brûlée, la profon-deur des lésions, l’âge et les patho-logies associées.

Surface de la brûlureLa surface brûlée conditionne les soins médicaux et en particulier les compensations hydro-électroly-tiques. Une face de la main repré-sente 1 % de la surface corporelle. Pour des petites surfaces, en trans-posant mentalement la surface de la main du patient au niveau des lésions, on peut aisément évaluer la surface brûlée. Pour les lésions étendues intéressant des membres entiers, la règle des 9 de Wallace per-met une première estimation (Tab. 1).

Profondeur de la brûlureLa profondeur de la brûlure condi-tionne le traitement local. La clas-sification classique en 3 degrés, (érythème, phlyctènes, peau carton-née), est de plus en plus remplacée par la classification anglo-saxonne, plus empirique : on définit les brû-lures superficielles cicatrisant spon-tanément en moins de 3 semaines, et les brûlures profondes requérant une greffe. Les brûlures dont l’évolu-tion est incertaine à l’admission sont dites “intermédiaires”, et la décision de greffe se prend vers le 12-15e jour d’évolution (Fig. 2).

VieilliSSement cutanéLe vieillissement cutané aboutit à une atrophie de l’épiderme et à l’aplatissement des papilles der-miques (4). Les kératinocytes de la membrane basale et des annexes cutanées, seuls capables d’assurer une cicatrisation rapide à partir du lit de la plaie, sont moins pro-tégés contre les traumatismes que chez un sujet jeune. C’est une des raisons pour lesquelles la capacité de cicatrisation est altérée, toutes les brûlures doivent donc être considérées à priori comme pro-

fondes. Aux membres inférieurs s’ajoutent les troubles vasculaires qui peuvent favoriser la chronici-sation des lésions.

l’âgeL’âge est pris en compte dans tous

les indices de gravité. L’indice de Baux, obtenu en additionnant l’âge et la surface brûlée, est le plus simple, le plus fiable et le plus utilisé en pratique courante (Fig. 3). Le risque vital est engagé à partir de 80.

Brûluresuperficielle

Brûlure superficielled dyschromie, protection solaire

Brûlure profonded cicatrices, rééducation

Brûlure2nd degré

intermédiaire

Test : pansements 12 jours

Pansements

Non cicatriséCicatrisé

Cicatrisé Gre�e

Brûlureprofonde

Indice de Baux = âge + % de surface brulée

Pou

rcen

tage

de

surv

ie

Figure 2 - protocole de prise en charge en fonction de la profondeur de la brûlure.

Figure 3 - pourcentage de survie en fonction de l’indice de Baux. en ligne continue,

courbe des années 1970. en pointillé, résultats en 1990.

tableau 1 - Calcul de la surface corporelle brûlée par la règle des 9 de Wallace. les valeurs s’entendent pour un secteur entièrement brûlé.

partie corporelle pourcentage de surface corporelle

Tête et cou 9 %

Face antérieure du tronc 18 %

Face postérieure du tronc 18 %

1 membre inférieur 18 %

1 membre supérieur 9 %

Périnée 1 %

Total 100 %

BrûLurE du sujEt âgé


antécédentS médico-chirurgicauxCertains antécédents médico-chirurgicaux peuvent diminuer la tolérance au traumatisme qu’est la brûlure. C’est le cas des troubles cardiaques, des insuffisances res-piratoires ou rénales... D’autre part, un diabète, une artérite ou un traitement immunosuppresseur, entravent la cicatrisation des brû-lures.

léSionS aSSociéeSDes lésions associées à la brûlure, avec une chute concomitante ou une inhalation de fumée, par exemple, seront toujours recher-chées. Enfin, des troubles de la conscience, dont il faudra alors re-chercher l’étiologie, peuvent être à l’origine de l’accident.

mode de prise en ChArgeLa consigne “brûlure : vite, sous l’eau” est une mesure de refroi-dissement destinée à éviter que la chaleur accumulée par les tissus ne diffuse et n’approfondisse les lésions. Si la formule 15 min à 15°C est adaptée pour des lésions peu étendues, une main par exemple, le risque d’hypothermie devient trop important pour des lésions étendues. Ce refroidissement doit intervenir dans les minutes qui suivent l’accident.

Le mode de prise en charge en fonction du bilan lésionnel est ré-sumé dans le tableau 2. Si l’hospitali-sation doit autant que possible être

évitée, l’isolement, la précarité so-ciale, l’éventuelle destruction du logement seront pris en compte. Au niveau des soins, la lourdeur et le coût des pansements, l’adap-tation et la surveillance du traite-ment antalgique, l’augmentation de l’hydratation et des apports caloriques sont des impératifs qui contraignent rapidement à hospi-taliser.

Chez le sujet âgé, les petites brû-lures (sur moins de 5 % de la sur-face corporelle) peuvent être trai-tées en ambulatoire sous couvert de pansements, d’antalgiques et d’une prévention de la thrombose si les membres inférieurs sont at-teints. Il ne faut pas oublier la vac-cination antitétanique. Une brû-lure superficielle guérit à partir de la profondeur en une quizaine de jours. Au-delà, il s’agit d’une brû-lure profonde pour laquelle il faut prévoir une greffe.

Entre 5 et 20 % de la surface cor-porelle, une hospitalisation est nécessaire pour traiter la dou-leur, maintenir les apports calo-riques et permettre la réalisation des pansements dans de bonnes conditions d’asepsie et d’analgésie en attendant la greffe.

A partir de 20 % de la surface cor-porelle, le pronostic vital peut être engagé à cours ou moyen terme, plus particulièrement chez le sujet âgé souffrant de comorbidités. La prise en charge se fait en réanima-tion. Seuls des soins spécialisés et agressifs permettent une issue favo-

rable. Les éventuelles atteintes res-piratoires par inhalation ou blast, les traumatismes, et les intoxications associées par l’oxyde de carbone et les cyanures entre autres, vont com-pliquer la prise en charge et aggraver le pronostic des patients.

réAnimAtion (5, 6)

contexte PhySioPathologiqueLe contexte physiopathologique d’une brûlure grave est caracté-risé initialement par un syndrome inflammatoire de réponse systé-mique (SIRS), dont les principaux médiateurs, après activation des macrophages, sont les cytokines. La libération ubiquitaire de ces agents pro-inflammatoires en-traine des troubles de la perméabi-lité vasculaire, une altération des microcirculations, des transloca-tions liquidiennes avec constitu-tion d’un troisième secteur et une réaction œdémateuse généralisée. La scène clinique est dominée par un état de choc initialement hypo-volémique, qui devient hyperkiné-tique au cours des 48 premières heures d’évolution. L’équilibre hémodynamique et la fonction rénale sont fragilisés. Parallèle-ment, la consommation d’oxygène est augmentée, l’emballement des métabolismes se fait au détriment des réserves énergétiques de l’or-ganisme, une hypocoagulation initiale par consommation de fac-teurs précède une hypercoagula-tion inflammatoire secondaire. La douleur est à la fois chronique

tableau 2 - mode de prise en charge en fonction de la gravité des lésions (société Française d’etude et de traitement de la Brûlure).

Ambulatoire Avis CTB Hospitalisation Hospitalisation en CTB

• < 10 % de la SC chez l’adulte• < 5 % de la SC chez l’enfant• Chimique (centre antipoison)

• Brûlure de la face, des mains, du périnée

• 3e degré

• 10 % de la SC chez l’adulte• 5 % de la SC chez l’enfant• Electrique• Doute sur une maltraitance

• >20 % de la SC chez l’adulte• 10 % de la SC chez l’enfant• Circonférencielle d’un

membre

le point sur…


permanente, et acutisée lors des pansements, des actes chirurgi-caux et lors des mobilisations. La dépression immunitaire, la colo-nisation bactérienne secondaire des lésions, la mise en place des différents cathéters et sondes im-posés par les soins de réanimation favorisent la survenue de com-plications septiques. Au total, le risque évolutif ultime est la surve-nue d’un syndrome de défaillance multiviscéral, de pronostic tou-jours redoutable chez le sujet âgé.

axeS théraPeutiqueSLes axes thérapeutiques suivent point par point ces altérations phy-sio-pathologiques. Le maintien de l’équilibre hémodynamique et la préservation de la fonction rénale imposent un important remplis-sage vasculaire au cours des 48 pre-mières heures. Différentes formules de remplissage guident les volumes apportés, proportionnels à la surface corporelle brûlée. La formule la plus utilisée, dite “de Parkland”, préco-nise un apport de 4 ml/kg/% de sur-face corporelle brûlée sous forme de Ringer Lactate au cours du premier jour d’évolution. L’exemple corres-pondant d’un apport de 14 litres de perfusion pour un brûlé atteint sur 50 % de surface corporelle et pesant 70 kg illustre bien le caractère agres-sif de cette thérapeutique initiale. Les perfusions sont diminuées de moitié au deuxième jour, puis le bilan hydro électrolytique est progressivement négatif pour favoriser la résorption des œdèmes. Le maintien de l’équi-libre hémodynamique nécessite alors souvent le recours aux amines pressives. La dénutrition, l’embal-lement des métabolismes et la dé-pression immunitaire imposent la mise en place d’une nutrition artifi-cielle hyperprotéique, et d’une sup-plémentation spécifique en acides aminés relativement essentiels, vi-tamines, éléments traces et agents anti-oxydants.

analgéSieL’analgésie est essentiellement assurée par les morphiniques, une sédation profonde imposant souvent un recours à la ventila-tion mécanique. Le confort du patient est un impératif, mais les effets secondaires délétères des morphiniques doivent être préve-nus par une titration précise. Les altérations préalables des fonc-tions neurosensorielles entra-vent l’évaluation de la douleur par l’équipe soignante. L’insuffisance hépatique ou rénale provoque une accumulation progressive de mé-tabolites actifs de la morphine, et il est délicat devant l’apparition d’une confusion chez le brûlé âgé de faire la part entre les consé-quences de l’agression et des phé-nomènes iatrogènes dus aux an-talgiques.

La réfection des pansements et les interventions chirurgicales ré-pétées impliquent la réalisation d’anesthésies itératives.

PréVenir leS comPlicationSLa prévention et le traitement des différentes complications infec-tieuses reposent sur le respect des mesures d’hygiène et d’isolement, la surveillance de l’écologie bac-térienne du centre de brûlés, et la gestion raisonnée de l’antibiothé-rapie pour prévenir la survenue de mutations bactériennes et la sé-lection de germes multirésistants.

décomPenSation deS PathologieS PréexiStanteSLa prise en charge d’une brûlure grave impose donc des soins de réanimation intenses, qui doivent s’adapter à chaque sous-popula-tion de patients. Dans le cas des personnes âgées, le challenge est double, puisqu’il s’agit de prévenir les effets iatrogènes des différentes thérapeutiques, nombreux dans ce contexte, et de prévenir l’aggrava-

tion ou la décompensation des pa-thologies pré-existantes.

❚ risque cardiovasculaireSur le plan cardiovasculaire, l’inci-dence élevée de l’hypertension ar-térielle, de l’insuffisance cardiaque ou coronarienne et de l’arythmie induisent une mauvaise tolérance au remplissage vasculaire rapide. Toute surcharge, surtout en cas d’hypertension artérielle pulmo-naire préexistante, se traduira par un œdème pulmonaire et une dé-faillance ventriculaire droite. A l’opposé, le défaut de remplissage, l’hypovolémie, et, par extension, tout état de choc se traduiront par la survenue d’une insuffisance rénale, initialement fonctionnelle, puis or-ganique par nécrose tubulaire aiguë. Il faut donc rechercher une adé-quation précise entre les besoins et les apports volémiques. Cela passe par une évaluation initiale et un contrôle régulier de la fonction ven-triculaire, par différents moyens cli-niques et para cliniques : épreuves dynamiques de remplissage, écho-cardiographie Doppler transtho-racique ou par voie œsophagienne, monitoring invasif des pressions de remplissage et du débit cardiaque par dispositif PICCO, voire recours au cathétérisme cardiaque droit dans les situations intriquées. Cer-tains traitements antérieurs à l’ac-cident doivent être interrompus, d’autres poursuivis ou adaptés. Les inhibiteurs de l’enzyme de conver-sion entre autres interférant avec les agents anesthésiques et doivent être discutés selon qu’ils sont indi-qués à titre d’antihypertenseurs, ou à visée inotrope.

❚ risque thromboemboliqueLe risque thromboembolique lié aux brûlures étant élevé, les trai-tements anticoagulants antérieurs sont modifiés avec un relais par les héparines de bas poids molécu-laire ou l’héparine non fractionnée

BrûLurE du sujEt âgé


pour permettre des adaptations ponctuelles lors des interventions chirurgicales. La poursuite des antiagrégants plaquettaires est à discuter en évaluant le rapport bé-néfice/risque vis-à-vis de la patho-logie cardiaque ou neurologique préexistante d’une part, et le risque hémorragique accru lors des exci-sions greffes chirurgicales d’autre part. Enfin, la tolérance à l’anémie est médiocre chez le sujet âgé, et les critères de transfusion doivent être élargis dans ce contexte.

❚ risque respiratoireLe vieillissement s’accompagne d’altérations de la fonction respi-ratoire, avec, entre autres, diminu-tion de la compliance pulmonaire, rigidité thoracique accrue, dimi-nution de la surface alvéolaire. Si l’évolution impose le recours à la ventilation assistée, le sevrage est d’autant plus délicat que la venti-lation est de longue durée. La tra-chéotomie est à envisager dès que l’intubation doit être maintenue plus d’une semaine.

❚ diabèteCertaines pathologies ont une gra-vité potentielle particulière vis-à-vis de la brûlure. Le diabète en est l’exemple le plus préoccupant par son effet délétère sur la cica-trisation, mais aussi en termes de sensibilité aux infections et d’in-tolérance à la nutrition artificielle.

en réSumé, un riSque à éValuerCet aperçu des problèmes intriqués posés par la réanimation d’un brûlé grave et d’un sujet âgé ne peut être exhaustif dans le cadre de cet ex-posé. Il faut néanmoins insister sur la difficulté que pose aux soignants ce problème. L’évaluation du risque et du bénéfice de chaque thérapeu-tique, et de chaque geste invasif instaurés est une obligation perma-nente. Ceci diffère de la nécessaire

réflexion éthique qu’impose un traumatisme majeur chez un sujet en mauvais état général du fait des pathologies liées à l’âge. Dans ce cas, le débat doit réunir les acteurs médicaux et paramédicaux de l’en-semble de l’équipe, pour dégager un consensus vis-à-vis des éventuelles limitations de soins visant à pré-venir une escalade thérapeutique incontrôlée, alors que le pronostic vital du patient est objectivement compromis.

trAitement loCAl

PanSementSLes pansements devront être cal-mants et maintenir une humidité favorable à la détersion du derme brûlé et à l’épidermisation. Les pansements sont également anti-septiques. En effet, la brûlure ne doit pas être traitée comme une plaie chronique : il s’agit d’une lé-sion aiguë dont le pronostic local et général peut être compromis par une surinfection. Notre centre utilise des topiques à l’argent de type Flammazine® ou Laluset® en couche épaisse sur des tulles gras pour en faciliter le décollement.

chirurgieDès que la profondeur des lésions est certaine, ou si la brûlure n’est pas cicatrisée à 12 jours, un traite-ment chirurgical doit être envisagé (Fig. 3). Il repose sur l’excision des tis-sus brûlés et la réalisation de greffes de peau mince dans le même temps opératoire (7). Un traitement chirurgical précoce et radical, en concertation étroite entre anes-thésiste et chirurgien, représente la meilleure chance de survie. La tolérance des sujets âgés aux pro-cédures chirurgicales répétées est relativement bonne et ne doit pas faire renoncer au traitement (8).

Les spécificités du sujet âgé vont

conduire à modifier les protocoles classiques. La première spécifi-cité est la finesse des téguments qui fait que les brûlures sont fré-quemment profondes et que les zones de prélèvement de greffe guérissent moins bien. La fragi-lité métabolique fera préférer les greffes sur l’aponévrose, moins hémorragique et moins sensible que la graisse aux bas débits circu-latoires. Enfin, la laxité de la peau adjacente peut être exploitée pour recouvrir les zones brûlées.

Au total, pour les brûlures de faible surface, l’excédent cutané permet de simples résections-sutures qui ont l’avantage de cicatriser en 10 jours sans prélèvement de peau et avec une rançon cicatricielle lo-cale minime.

Pour les brûlures étendues et/ou en zones peu laxes, on réalise des ex-cisions des brûlures jusqu’au plan aponévrotique. Après une hémos-tase soigneuse, les berges de l’exci-sion sont rapprochées au maximum pour diminuer la surface à greffer (Fig. 4). Les greffes sont prélevées en zones de bonne trophicité, puis multipliées d’un facteur 3 pour pou-voir à la fois greffer les brûlures et regreffer immédiatement les sites donneurs. Ce protocole diminue au maximum le traumatisme et la douleur liés aux prélèvements d’au-togreffe. Il rend le pronostic moins dépendant de la cicatrisation des greffes et des prises de greffes.

Pour la face et les mains, les tech-niques habituelles d’excision tan-gentielle et de greffe de peau non expansée sont appliquées pour obtenir le meilleur résultat esthé-tique et fonctionnel possible.

CompliCAtionsL’évolution du sujet âgé brûlé peut être grevée par la survenue

le point sur…


de complications classiques : es-carres de décubitus, encombre-ment respiratoire, anorexie, syn-drome de glissement qui doivent être prévenus selon les procédures communes à toutes les spécialités.

La survenue d’épisode confusionnel avec désorientation et hallucina-tions est favorisée par le grand âge et les traitements morphiniques.

suites de soinsLa rééducation est une part néces-saire du traitement des brûlures. Elle repose sur des compressions, des massages, des postures longues en capacité cutanée maximale. Elle doit être maintenue jusqu’à la dis-parition de l’inflammation des ci-catrices.

Autre particularité du sujet âgé : plus les patients avancent en âge, meilleure est la qualité finale de cicatrisation. Les cicatrices hy-pertrophiques et rétractiles ha-bituelles chez l’enfant sont ex-ceptionnelles après 50 ans. En gériatrie, la rééducation va surtout consister en une restauration de la mobilité et des amplitudes articu-laires pour permettre un retour à l’autonomie.

Un point chirurgical à 1 an est souhaitable. Il permettra de re-chercher en particulier des brides

séquellaires diminuant les ampli-tudes articulaires. Des interven-tions parfois très simples comme des plasties locales peuvent ré-soudre rapidement le problème. Des plaies persistantes peuvent être liées à des tensions cutanées excessives, à des troubles tro-phiques locaux, à un prurit, à des surinfections locales. Il est impor-tant de les traiter. Leur cancéri-sation à moyen terme est en effet possible (ulcère de Marjolin).

Le prurit post-brûlure est extrême-ment invalidant, lié à la destruction des terminaisons nerveuses. Il s’ap-parente, du point de vue physiopa-thologique, à des douleurs de désaf-férentation et peut bénéficier des mêmes principes de traitement.

ConClusionUne petite brûlure du sujet âgé doit rapidement être montrée en centre spécialisé pour la greffer avant la survenue d’une surinfection.

La prise en charge d’une brûlure étendue doit être multidisciplinaire. Elle vise à sauvegarder le pronos-tic vital à court et moyen terme et à diminuer la morbidité liée aux séquelles esthétiques et fonction-nelles. Même si le retour à la qualité de vie antérieure au traumatisme est rarement obtenu, il faut préser-ver le plus possible l’autonomie du

sujet. La prise en charge rapide dans la filière de soins spécialisée, qui réunit médecins urgentistes, chirur-giens et anesthésistes réanimateurs des centres aigus, rééducateurs des services de soins de suite et de réa-daptation et l’ensemble des paramé-dicaux de ces différents services est garante de la meilleure qualité de soins pour ces patients. n

Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt

à déclarer.

Figure 4 – Cas clinique. patiente de 87 ans, brûlures sur 8 % de la surface corporelle par eau chaude. une séance de résection-suture

et greffe sous anesthésie générale le 12e jour. la cicatrisation est acquise à 15 jours. la durée d’hospitalisation a été de 25 jours.

mots-clés : Brûlures, prise en

charge, Conduite à tenir, traitements,

sujet âgé, spécificités, greffe

1. Rigou A, Thélot B. Hospitalisations pour brûlures à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d’informa-tion, France métropolitaine, 2009 – Synthèse. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire, 2011. 8 p. Disponible à partir de l’URL : http://www.invs.sante.fr.2. Wasserman D, Benyamina M, Vinsonneau C. Epidémiologie des brûlures en France et dans les pays développés. In : Brûlures. Paris : Elsevier-Masson, Paris 2010 ; 13-20.3. Greebaum AR, Horton JB, Wiliams CJ et al. Burn injury inflicted on children or the el-derly : a framework for clinical and forensic assessment. Plast Rec Surg 2006 :46-58.4. Rousselle P, Dechelette L. Les signes du vieillissement cutané et ses conséquences sur la cicatrisation. In: Le vieillissement cuta-né. Paris : Medias Flash ; 27-485. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk pa-tient. Br J Anaesth 2000 ; 85: 763-78.6. Alvarado R, Chung K, Cancio C, Wolf S. Burn resuscitation. Burns 2009 ; 35: 4-14.7. F Braye, R Zilliox. Greffes et gestion du ca-pital cutané chez le grand brûlé. In: Brûlures. Paris : Elsevier-Masson, 2010 ; 199-205.8. Demling RH, Peirera CT, Herndon DN. Care of geriatric patients. In: Total Burn Care. Else-vier Saunders, 2007 ; 496-501.

BiBliographie

PRESCRIRE


* Centre de Pharmacovigilance et de renseignement sur le médicament, Hôpital Nord, CHU de Saint-Etienne ** Service de Gerontologie Clinique, CHU de Saint-Etienne

RèglES généRalES loRS dE la PRESCRIPtIon d’un dIuRétIquE ChEz la PaIl convient, avant l’introduction d’un traitement diurétique chez une PA, de réaliser un ionogramme sanguin (sodium, potassium) ainsi qu’une créatininémie dans les 7 jours suivant l’introduction du traitement. Une surveillance cli-nique basée sur la recherche d’une hypotension, sur le suivi du poids et sur le dépistage d’une confu-sion, devra également être effec-tuée. Ce bilan sera ensuite renou-velé tous les 6 mois environ, voire de manière plus rapprochée en cas d’épisode intercurrent ou en période de forte chaleur, pour ré-évaluer le rapport bénéfice/risque du traitement.

dIuRétIquES hyPokalIémantS

Les diurétiques de L’anse

❚ représentants• Furosémide (Lasilix®)• Bumétamide (Burinex®)• Pirétanide (Eurelix®)

❚ Mécanisme d’actionIls exercent leur effet natriuré-tique en inhibant la réabsorption de l’eau et du sodium au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé. Ils augmentent aussi l’éli-mination rénale du potassium.

❚ indicationsLeur effet puissant, rapide et bref leur confère une utilisation pré-férentielle dans le traitement


utilisation des diurétiques chez la personne âgéeAide à la prescriptionDr Michel Roy*, Florelle Bellet*, Dr Christine Ferreira**, Dr Claire Guy*

Cet article représente une aide à la prescription des diurétiques chez la personne âgée (PA), cela sous forme d’une fiche pratique. Pour cette raison, il n’a pas vocation à être exhaustif. Par conséquent, nous invitons tous les professionnels de santé à se référer aux Résumés des Caractéristiques des Produits (RCP) officiels figurant dans le dictionnaire VIDAL® avant et pendant toute pres-cription de diurétiques.Par ailleurs, il était impossible de décrire toutes les molécules ou as-sociations possibles dans un seul article, surtout sous la forme d’une fiche pratique. Nous avons cité en exemple les principales molécules, tout en ayant conscience du carac-tère subjectif de ce choix. Les au-teurs déclarent à ce sujet n’avoir au-cun conflit d’intérêt en rapport avec l’industrie pharmaceutique.Enfin, le monde du médicament est en constante évolution et il est pos-sible que les données auxquelles nous nous référons ne soient plus valables dans quelques mois voire semaines. Par ailleurs, compte tenu d’erreurs humaines toujours pos-sibles, ni les auteurs, ni l’éditeur ne peuvent garantir que les informa-tions présentées sont exactes ou complètes.

Introduction

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PRESCRIRE


de la rétention hydrosodée avec œdèmes d’origine cardiaque, mais aussi d’origine rénale ou hépatique (Tab. 1).Ils constituent les diurétiques de choix en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine (Cl) < 30 ml/min)). En pratique, ils ne sont pas un traitement de choix pour l’hypertension artérielle (HTA) chez la PA.

❚ Posologies et modalités d’administrationPar voie orale, et quand l’état du patient est stabilisé, il est re-commandé d’utiliser de faibles posologies (20 à 40 mg/j pour le furosémide). On peut être amené à augmenter les doses en phase aiguë. L’équilibre du traitement de l’insuffisant cardiaque repose sur l’adaptation des doses, souvent dé-licate. L’utilisation de fortes doses de diurétiques est à éviter le plus possible chez la PA car entraînant très souvent une altération de la fonction rénale, ce qui peut gêner l’introduction d’IEC, qui reste la pierre angulaire du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque. Il faut s’aider de l’évolution du poids, du ionogramme (sodium, potas-

sium) et de la valeur de la créatini-némie. La prise du traitement sera de pré-férence matinale (en dehors de la phase aiguë), pour le confort des patients à mobilité réduite, mais aussi pour limiter le risque d’ag-gravation ou d’apparition d’une incontinence urinaire. Les formes LP ont tendance à être abandonnées. Le dosage “compri-més spécial” à 500 mg est à éviter en gériatrie.La voie intraveineuse est réservée à l’insuffisance cardiaque aiguë en milieu hospitalier ou au contexte d’urgence.

❚ Contre-indications absolues• Insuffisance rénale aiguë fonc-tionnelle• Encéphalopathie hépatique• Obstruction sur les voies uri-naires• Hypovolémie ou déshydratation• Hypokaliémie sévère• Hyponatrémie sévère

❚ Principaux effets indésirablesIls découlent de leur mode d’ac-tion : hyponatrémie, hypoka-liémie. La déshydratation et l’hypotension orthostatique en

relation avec l’hypo-volémie et la fréquente insuffisance rénale fonctionnelle associée sont les principaux effets secondaires chez la PA. Afin de limiter le risque d’hyponatrémie, il ne faut pas associer de régime désodé strict. L’hyper-uricémie et l’hyperglycé-mie restent possibles mais rares.

❚ Principales interactions médicamenteuses• Risque d’insuffisance rénale (IR) fonctionnelle : anti-inflam-matoires non stéroidiens (AINS), inhibiteurs de l’enzyme de conver-sion (IEC), sartans• Addition d’effets hyponatré-miants : inhibiteurs de la recap-ture de la sérotonine (IRS)• Addition d’effets hypokalié-miants : laxatifs, aminosides• Addition de risques de torsades de pointes : antiarythmiques, anti-angoreux…• Diminution de l’élimination ré-nale du lithium

diurétiques thiazidiques

❚ représentant• Hydrochlorothiazide (Esidrex®)

tableau 1 – Principaux diurétiques de l’anse.

dCI Produit galénique Indications principales

Posologie usuelle

Furosémide Lasilix® faible 20 mg Comprimé Rétention hydro-sodée d’origine cardiaque, rénale ou hépatique

20 à 160 mg/j

Lasilix® 40 mg Comprimé sécable

Lasilix® 10 mg/ml solu-tion buvable

Solution buvable

Lasilix® 20 mg/2 ml solu-tion injectable

Solution injectable Œdème du poumon, Rétention hydrosodée sévère

20 à 60 mg/j ou plus si besoin

Bumétamide Burinex® 1 mg et 5 mg Comprimé Rétention hydro-sodée d’origine cardiaque, rénale ou hépatique

1 à 5 mg/j ou plus si besoin

Burinex® 2 mg/4 ml solution injectable

Solution injectable Œdème aigu du pou-mon, rétention hydroso-dée sévère

1 à 2 mg ou plus si besoin

UtiliSatioN dES diUrétiqUES CHEz la PErSoNNE âGéE


❚ Mécanisme d’actionIls exercent leur effet natriuré-tique en inhibant la réabsorp-tion de sodium au niveau du tube contourné distal.

❚ indicationsLeur action est plus lente et moins puissante que celle des diuré-tiques de l’anse. Ils sont donc préférentiellement utilisés dans l’HTA, même s’ils ont l’AMM dans les œdèmes d’origine rénale, hépa-tique et cardiaque.

❚ PosologieLa posologie idéale d’hydrochloro-thiazide chez le sujet âgé se situe à 12,5 mg/jour.

❚ Contre-indications absolues• Hypersensibilité aux sulfamides• Insuffisance rénale sévère (Cl< 30 ml/min)• Encéphalopathie hépatique

❚ Principaux effets indésirablesIls découlent de leur mode d’ac-tion : hyponatrémie, hypokaliémie et déshydratation.Ils sont à éviter en cas d’insuffi-sance rénale et contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (Cl < 30 ml/min).

❚ Principales interactions médicamenteusesElles sont superposables à celles des diurétiques de l’anse.

autres diurétiques hyPokaLiéMants

❚ représentants• Indapamide (Fludex®)• Ciclétanine (Tensaten®)

❚ indicationsIls sont tous deux indiqués dans l’hypertension artérielle essen-tielle, du fait de leur pouvoir fai-blement diurétique.

❚ Contre-indications absolues• Hypersensibilité aux sulfamides• Insuffisance rénale sévère (Cl < 30 ml/min)• Encéphalopathie hépatique ou insuffisance hépatique sévère• Hypokaliémie

❚ Principaux effets indésirablesIls sont proches de ceux des diuré-tiques thiazidiques.

❚ Principales interactions médicamenteusesElles sont superposables à celles des diurétiques de l’anse.

dIuRétIquES hyPERkalIémantS

❚ représentants• Spironolactone (Aldactone®)• Canrénoate de potassium (Solu-dactone®)• Amiloride (Modamide®)

❚ Mécanisme d’actionIls agissent sur la partie corticale du tube collecteur. La spironolac-tone s’oppose à l’action de l’aldosté-rone, tandis que l’amiloride inhibe directement les canaux sodiques.

❚ indicationsLeur effet natriurétique est faible, c’est pourquoi ils sont principalement utilisés en as-sociation. La spironolactone est utilisée à petite dose en associa-tion avec un diurétique de l’anse dans le cadre d’une insuffisance cardiaque pour lutter contre l’hyperaldosteronisme secon-daire. L’association avec un IEC ou un inhibiteur de l’angioten-sine II (AAII) (sartan) en cas d’une insuffisance cardiaque doit être utilisée avec grande précau-tion chez le sujet âgé, toujours à faible dose (25 mg par jour maxi-mum ou 1 jour sur 2) et toujours

avec un diurétique de l’anse pour contrebalancer le risque d’hy-perkaliémie. Elle est également indiquée dans les retentions hy-drosodée d’origine hépatique. L’association IEC/sartan est à éviter chez la PA.Le canrénoate de potassium est indiqué dans le traitement de l’in-suffisance cardiaque aiguë en in-traveineux et a un usage essentiel-lement hospitalier.

❚ Contre-indications absolues• Hyperkaliémie• Autres diurétiques hyperkalié-miants et sels de potassium, sauf s’il existe une hypokaliémie • Insuffisance rénale • Stade terminal de l’insuffisance hépatique (spironolactone, canré-noate de potassium)• Troubles graves de la conduction auriculoventriculaire (canrénoate de potassium)

❚ Principaux effets indésirables• Hyperkaliémie• Hyponatrémie

❚ Principales interactions médicamenteuses• Addition d’effets hyponatré-miants : IRS• Risque d’IR fonctionnelle : AINS, IEC, sartans• Addition d’effets hyponatré-miants : IRS, IEC• Addition d’effets hyperkaliémiants : sels de potassium, IEC, sartans• Addition de risques de torsades de pointes : antiarythmiques, anti-angoreux…• Diminution de l’élimination ré-nale du lithium

lES aSSoCIatIonS dE dIuRétIquESNous ne ferons que citer les prin-cipales du fait de leur nombre im-portant.

PRESCRIRE


❚ Principaux représentants• Spironolactone + diurétique hy-pokaliémiant : Aldactazine® (spi-ronolactone 25 mg + altizide 15 mg)• Amiloride + diurétique de l’anse : Logirene® (amiloride 5 mg + furo-sémide 40 mg)• Amiloride + diurétique thia-zidique : Moduretic® (amilo-ride 5 mg + hydrochlorothiazide 50 mg)• Triamtérène + diurétiques thia-zidiques : Isobar®, Prestole®

❚ intérêt des associationsLes associations de diurétiques sont parfois intéressantes chez le sujet âgé puisqu’elles limitent de façon théorique le risque de dys-kaliémie. Leur maniement est en revanche moins facile pour l’adap-tation des doses.

A noter toutefois que la prise d’Al-dalix® (spironolactone à 50 mg + furosémide à 20 mg) expose à un risque d’hyperkaliémie en raison d’un fort dosage en spironolac-tone. Il faut pour le moment s’en tenir à l’AMM du produit, à savoir l’insuffisance cardiaque conges-tive, et surveiller de très près la kaliémie (risque d’hyperkaliémie parfois très sévère). Les contre-

indications sont identiques à celles de la spironolactone (voir plus haut). n

À retenirn 1. Les diurétiques de l’anse (furosémide…) sont les diurétiques de choix

en cas d’insuffisance rénale sévère (Cl < 30 ml/min) et/ou d’insuffisance

cardiaque.

n 2. En cas d’insuffisance rénale, les diurétiques épargneurs de potassium

doivent être évités du fait du risque d’hyperkaliémie ainsi que les thiazi-

diques du fait de leur perte d’efficacité.

n 3. Il est impératif de contrôler le ionogramme et la créatinine dans les

7 jours suivant l’introduction d’un traitement diurétique, puis tous les

6 mois environ ou à l’occasion d’un facteur aigu intercurrent et en cas de

situation à risque de déshydratation (diarrhée, forte chaleur…).

n 4. La surveillance clinique est importante : recherche d’une confusion liée

à une hyponatrémie, de signes de déshydratation (contrôle du poids) ainsi

que d’une hypotension artérielle notamment orthostatique.

n 5. Les diurétiques thiazidiques notamment en cas de bithérapie ou trithé-

rapie antihypertensive, constituent un traitement de choix de l’HTA chez le

sujet âgé.

n 6. Les diurétiques de l’anse ne sont pas recommandés dans le traitement

de l’HTA sauf en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale très sévère.

n 7. Les diurétiques épargneurs de potassium, lorsqu’ils sont associés à un

IEC ou à un AAII dans le cadre d’une insuffisance cardiaque doivent être ma-

niés avec grandes précautions, notamment chez le sujet de plus de 70 ans,

et un contrôle régulier de la kaliémie doit être effectué régulièrement. Une

insuffisance rénale, même modérée contre-indique cette association.

Mots-clés : diurétiques,

Prescription, Sujet âgé

• Grand A, Ferry M. Diurétiques In : Médicaments cardiologiques et sujets âgés. MEDSI/McGRAW-HILL 1989 : 65-85.• Belmin J. Maniement des diurétiques et des vasodilatateurs chez les sujets âgés. In Gerontologie pour le praticien. Paris : Masson 2003 : 505-7.• Hanon O. Hypertension artérielle du sujet âgé ; particularités et précau-tions d’usage. Presse Med 2009 ; 38 : 614-20.• Belmin J, Friocourt P. Insuffisance cardiaque du sujet âgé : l’apport des dernières recommandations de l’European Society of Cardiology. La Re-

vue de Geriatrie 2006 ; 31 : 359-68.• Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse du sujet âgé : mise au point. AFSSAPS 2005.• Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. The HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98.• La Revue Prescrire (suppl. Interactions médicamenteuses) 2011 ; 31 : 62-3.

pour en savoir plus

savoir reconnaître


Les bases de La question

Evolution du systèmE rEspiratoirE lors du viEillissEmEnt normal, rElation avEc la Bpco

❚ la broncho-pneumopathie chronique obstructiveLa BPCO est définie par l’exis-tence d’une obstruction bron-chique permanente et progres-sive, en relation avec des lésions bronchiques (remodelage des parois bronchiques, contraction musculaire lisse, hypersécrétion

*Service de Pneumologie et Réanimation, Hôtel Dieu, AP-HP, Université Paris Descartes, 1, Paris

de mucus) et parenchymateuses (emphysème, c’est-à-dire destruc-tion et élargissement des espaces aériens distaux) (1). Ces lésions font suite à une réponse inflam-matoire anormale du système res-piratoire à des facteurs de risque environnementaux, dominés par la fumée de tabac.

❚ symptômesLe retentissement de la BPCO passe par la dyspnée, source de ré-duction de la performance à l’exer-cice, et les exacerbations, associées à un risque de décompensation (rupture de l’équilibre charge-capacité) et donc d’insuffisance respiratoire aiguë et de décès. Ces différentes manifestations de la

maladie et les comorbidités aux-quelles elle est souvent associée rendent compte de l’altération de qualité de vie et du handicap dont souffrent les malades.

❚ comment ces anomalies interagissent-elles avec les modifications physiologiques liées au vieillissement de l’appareil respiratoire ?Dès 1837, René Laennec (4) avait déjà constaté que, « chez les vieillards très avancés (octogé-naires), les poumons présentent un caractère très remarquable : le calibre de tous leurs vaisseaux pa-raît rétréci, les parois des vésicules aériennes semblent plus minces que dans l’état naturel. Ils sont en

L’avancée en âge constitue en soi un facteur de risque de BPCO (broncho-pneu-mopathie chronique obstructive) (1). Ce constat, combiné au vieillissement de la population, laisse prévoir une augmentation notable, dans les années à venir, de la prévalence de la BPCO dans la population générale et, tout particulièrement, dans la population âgée. Or, sur l’ensemble de la population, cette maladie est déjà prévue pour prendre une part croissante au sein des causes de mortalité (4e cause prévue en 2030) et de handicap (5e cause prévue en 2020) à l’échelon mondial (2). En France, sa prévalence est déjà de 7,5 % au sein d’une popu-lation de patients consultant des centres de l’assurance maladie en vue d’un bilan de santé, population par essence plutôt “jeune”, car composée en majorité de sujets en âge de travailler (3). Il est donc important de mieux connaître les particularités de la BPCO et de sa prise en charge chez les sujets âgés. Ces particularités sont d’ordre physiopathologique, diagnostique et thérapeutique. Elles doivent conduire à une prise en charge à la fois globale et personnalisée.

Introduction

Prise en charge de la bPco de la personne âgéeDes difficultés diagnostiques et thérapeutiquesPr Nicolas Roche*

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savoir reconnaître

quelque sorte aux poumons d’un adulte ce qu’un morceau de mous-seline est à la toile d’un tissu fin, fort et serré à la fois ». Il complé-tait ce constat par une déduction quant au retentissement clinique de ces modifications : « Si l’atro-phie de la paroi des vésicules pul-monaires va plus vite que ne s’ef-fectue la diminution de la masse de sang, on verra apparaître une dyspnée d’abord faible, puis de plus en plus considérable. Cette dyspnée vient souvent en effet tourmenter les vieillards fort avancés en âge, et qui jusque-là n’avaient présenté aucun signe d’état morbide. » En bref, il décrivait le pseudo-emphy-sème qui accompagne l’avancée en âge (élargissement des alvéoles, dégénérescence des fibres élas-tiques), et émettait déjà l’hypo-thèse d’un effet shunt responsable d’une dyspnée, en dehors de toute maladie. De fait, le vieillissement s’accompagne de multiples modi-fications physiologiques réduisant la capacité et les réserves ventila-

ciliaire et du réflexe de toux, une altération de la réponse ventila-toire à l’hypoxémie et l’hypercap-nie. Sur le plan symptomatique, la perception de la dyspnée diminue ou se modifie : elle peut plus faci-lement être perçue comme une “fatigue” générale ou musculaire

vient s’y ajouter, tout particu-lièrement lors de la survenue des exacerbations qui émaillent le cours de la maladie (voir en figure 1 les mécanismes du handicap dans la BPCO). Ce d’autant plus que, le sujet âgé ayant une demande mé-tabolique plus faible, la perception de la “rupture d’équilibre” (qui dé-finit la décompensation) ne se fera que pour des niveaux d’activité très faibles, voire au repos, condui-sant très vite à l’insuffisance respi-ratoire aiguë.

Par conséquent, il est d’autant plus important d’être attentif au symp-tôme “dyspnée” chez un sujet âgé, d’en rechercher les “équivalents” (fatigue) (6), surtout s’il a des fac-teurs de risque de maladie car-diaque ou respiratoire comme la BPCO.

FréquEncE chEz lE sujEt âgéLa dyspnée est un symptôme fréquent de consultation en mé-decine générale : 25 % des consul-tations de sujets de plus de 65 ans, 30 - 43 % après 70 ans (7). De son côté, la fréquence de la BPCO s’élève à 14,2 % après 65 ans

Les différentes manifestations de la maladie et les comorbidités auxquelles elle est souvent associée rendent compte de l’altération de qualité de vie et du handicap dont souffrent les malades.

Médicaments

Exercice

Dyspnée

Adaptation & piégeage

Distension

Limitation expiratoire

Qualité de vie

Activité

Déconditionnement Anxiété, dépression

Charge

inspiratoire

Capacité

musculaire

Adaptation & p

Distennsi

Adaptation &

Distenns

Ventilation

Exacerbations

Figure 1 - Mécanismes du retentissement de la bPco.

toires (fonction “pompe”) et res-piratoire (échanges gazeux) (5). La mécanique ventilatoire est altérée par une réduction de compliance thoracique et une augmentation de compliance pulmonaire res-ponsables d’une distension, l’une et l’autre augmentant le travail inspiratoire et induisant un pié-geage expiratoire. Parallèlement, on note une réduction de force des muscles respiratoires, des hétéro-généités plus marquées des rap-ports ventilation-perfusion, une réduction de la clairance muco-

que comme une gêne respira-toire. De plus, comme la dyspnée correspond à la perception par le cortex cérébral d’un déséquilibre entre demande (travail respira-toire nécessaire pour assurer les activités) et offre (capacité du système respiratoire), elle sera d’autant moins ressentie que l’ac-tivité quotidienne est faible. Tous ces événements, de survenue progressive, conduisent à un risque accru de défaillance res-piratoire lorsqu’une maladie respiratoire comme la BPCO

PRiSe en cHARge De lA BPcO De lA PeRSOnne âgée


versus 7,5 % dans l’ensemble de la population adulte. Elle est res-ponsable de 20 % des hospitalisa-tions entre 65 et 75 ans (8), et est associée à 75 décès pour 100 000 de 75 à 84 ans, 210 / 100 000 au-delà, versus 28 / 100 000 dans l’en-semble de la population de plus de 45 ans (9).

diagnostic et évaLuation

diFFicultés du diagnostic positiFLa définition de la BPCO suppose l’identification d’une obstruction bronchique (rapport entre volume expiratoire maximal en 1 seconde

d’une spirométrie, d’autres tech-niques sont disponibles (mesures des résistances par oscillations

Pour allier réalité physiologique et aspects pratiques, il peut être proposé d’adopter un seuil fixe de 0,65 au-delà de 70 ans, 0,60 au-delà de 80 ans, afin d’éviter les diagnostics par excès.

diagnostics diFFérEntiEls : asthmE, autrEs causEs dE dyspnéE Et dE toux

❚ asthmeSur le plan diagnostique, la diffé-rentiation avec un asthme n’est pas toujours aisée : des asthmes d’apparition authentiquement tardive existent réellement, vo-lontiers plus sévères (avec, donc, une obstruction fixée, c’est-à-dire peu réversible, ressemblant par là à une BPCO sur le plan fonctionnel). Des asthmes plus anciens mais jusque-là méconnus peuvent aus-si se révéler tardivement, l’absence de prise en charge antérieure favo-risant là encore le développement d’une obstruction fixée. C’est dire l’importance d’un interrogatoire attentif du patient et de l’entourage visant à déterminer l’ancienneté réelle des symptômes, l’existence de manifestations allergiques par ailleurs, les antécédents familiaux, les facteurs déclenchant les aggra-vations identifiées, les facteurs de

- ± OLD si insi�sance respiratoire- Envisager les traitements chirurgicaux

+ Corticoïde inhalé associé à unbêta-2 agoniste de longue durée d’actionsi exacerbations répétées

+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande

+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation

Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations

Degrés de sévérité (tous : VEMS/CVF < 0,7)

I : LÉGÈRE II : MODÉRÉE III : SÉVÈRE IV : TRÈS SÉVÈREVEMS > 80 % VEMS : 50/60 % -80 % VEMS : 30 - 50/60 % VEMS < 30 %

Figure 2 - recommandations thérapeutiques dans la bPco (1).

Il est indispensable pour le diagnostic de réaliser une spirométrie qui nécessite une bonne coopération du sujet, qu’il n’est pas toujours facile d’obtenir en cas de grand âge.

et capacité vitale, VEMS/CV, abaissé) permanente, c’est-à-dire “non complètement réversible” (1), persistant après inhalation de bronchodilatateur de courte durée d’action (par exemple : salbutamol 400 µg, avec mesure 15 min plus tard).

❚ spirométrieIl est donc indispensable pour le diagnostic de réaliser une spiro-métrie qui nécessite, pour être interprétable, une bonne coo-pération du sujet qu’il n’est pas toujours facile d’obtenir en cas de grand âge. Il faut toutefois sou-ligner que de nombreux sujets âgés voire très âgés réussissent des mesures de bonne qualité, parfois même quand les médecins qui les prennent en charge les en auraient pensé incapables. En cas d’impossibilité de réalisation

forcées) mais moins répandues car techniquement plus difficiles à mettre en œuvre.

❚ autres limitesUne autre limite à la mesure de la fonction respiratoire est le manque de valeurs normales chez le sujet âgé. Des équations de prédiction spécifiques ont tou-tefois été développées ces der-nières années. Une troisième limite est le seuil de normalité du rapport VEMS/CV : le seuil fixe de 0,70, opérationnel car facile d’utilisa-tion, est moins adapté au fur et à mesure du vieillissement car, phy-siologiquement, ce rapport baisse avec l’âge. Il est donc plus rigou-reux, mais aussi plus compliqué, de prendre en compte la limite in-férieure de la normale calculée en fonction du sexe et de l’âge (10).


savoir reconnaître

risques environnementaux (tabac, profession…).

❚ causes cardiaquesComme toujours, il peut aussi être difficile de faire la part entre une dyspnée liée à une BPCO ou à une cause cardiaque, ce d’autant que les deux sont souvent asso-ciées (facteurs de risque communs dont l’âge et le tabac, mécanismes physiopathologiques communs possibles comme l’inflammation systémique) : des explorations cardiologiques (BNP, ECG, écho-graphie, examens isotopiques) sont donc fréquemment néces-saires (11).

❚ autres causes de dyspnéeEnfin, d’autres causes de dyspnée sont plus fréquentes chez les su-jets âgés, et viennent parfois com-pliquer la démarche diagnostique : anémies d’origine diverse, dys-thyroïdie, cyphose, décondition-nement musculaire, surpoids ou obésité (7)…

❚ autres causes de la toux et de l’expectorationLa toux et l’expectoration qui défi-nissent la bronchite chronique peuvent également être des signes évocateurs d’une possible BPCO. Mais ils peuvent aussi provenir de multiples autres étiologies (asthme, rhinorrhée postérieure, reflux gastro-œsophagien), dont certaines particulièrement fré-quentes chez le sujet âgé (troubles de déglutition ou de continence du carrefour aéro-digestif, inhi-biteurs de l’enzyme de conver-sion, insuffisance cardiaque, can-cer bronchique, dilatations des bronches).

comorBiditésOutre les affections cardiovascu-laires déjà évoquées ci-dessus, un certain nombre de comorbidités

sont souvent associées à la BPCO, avec une fréquence et un retentis-sement d’autant plus importants que le sujet est âgé. Il s’agit de l’os-téoporose, la dénutrition, la perte de fonction musculaire squelettique, la dépression, le déclin cognitif. Les mécanismes par lesquels la fréquence de ces comorbidités est accrue dans la BPCO sont multiples (12). La baisse d’activité physique, en particulier, joue certainement un rôle important pour beaucoup d’entre elles, de même que le taba-gisme. Enfin, la BPCO est associée chez certains patients (la moitié environ) à un certain degré d’in-flammation systémique détec-table par exemple par le dosage de CRP ultra-sensible, de fibrino-gène, de leucocytes ou de TNF-al-pha circulants. L’origine de cette inflammation systémique n’est

coque), de mesures non médica-menteuses (activité physique, ré-habilitation) et médicamenteuses (1). Pour mémoire, une étude de sujets fumeurs de plus de 65 ans hospitalisés pour syndrome coro-narien aigu a trouvé une fréquence de conseil “anti-tabac” de 40 % seulement (13) !

médicamEnts

❚ première ligneLa première ligne du traitement pharmacologique repose sur les bronchodilatateurs, de courte durée d’action quand la dyspnée n’est qu’occasionnelle, pour des efforts importants (en réalité, les malades ne sont pratiquement jamais vus à ce stade, malheu-reusement), puis de longue durée d’action lorsque la dyspnée est quotidienne.

La présence possible des comorbidités doit être prise en compte dans la prise en charge des malades : elles doivent être recherchées avec attention et, le cas échéant, traitées.

pas certaine : diffusion à partir des tissus broncho-pulmonaires, sus-ceptibilité aux effets d’oxydants de la fumée de tabac sur la moelle osseuse… Quoi qu’il en soit, la présence pos-sible de ces comorbidités doit être prise en compte dans la prise en charge des malades : elles doivent être recherchées avec attention et, le cas échéant, traitées.

traiteMentLe traitement de la BPCO du su-jet âgé doit reposer sur les mêmes principes que chez le sujet plus jeune : association d’un arrêt de l’exposition au risque (le tabac), de vaccinations (grippe, pneumo-

❚ Bronchodilatateurs disponiblesTrois familles de bronchodilata-teurs sont disponibles : les bêta2 agonistes et les anti-choliner-giques disponibles par voie inha-lée et les dérivés de théophyl-line disponibles par voie orale. Ces derniers ont un rapport bé-néfice-risque défavorable dans le cas général, particulièrement chez le sujet âgé, en raison de leur marge thérapeutique étroite avec augmentation du risque d’ef-fets secondaires (neurologiques, digestifs, cardio-vasculaires no-tamment) et d’interactions avec d’autres traitements. Ce sont donc les agents inhalés qui sont utilisés de façon préférentielle (Fig. 2).



❚ risquesDeux risques majeurs avec l’en-semble des traitements inhalés doivent être soulignés : la mau-vaise technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation, fré-quente quel que soit le dispositif (14), et la mauvaise observance (parfois associée à la mauvaise utilisation, sans qu’il soit aisé de déterminer l’existence et le sens d’une éventuelle causalité). D’une manière générale, la mauvaise utilisation est fréquente, même chez des malades traités depuis de nombreuses années, et l’âge en augmente la fréquence (15) (Fig. 3). C’est dire l’importance d’une édu-cation adaptée, non seulement par l’explication du mode d’utili-sation, mais aussi et surtout par la démonstration et la vérification régulière que le patient parvient à mettre le dispositif en pratique. Il est préférable de ne pas associer chez un même patient des dis-positifs de principes d’utilisation différents : par exemple, un dis-positif à poudre, nécessitant par essence une inspiration rapide et d’emblée maximale, et un aéro-sol-doseur pressurisé, avec lequel une inspiration lente est plus ap-propriée. Il a été bien montré que

le “mélange” de dispositifs est un facteur de risque de mauvaise uti-lisation (15). Lorsque les patients ne parviennent à utiliser aucun dispositif correctement, l’apport d’aidants peut être précieux ; dans ces cas, deux approches s’offrent : les aérosol-doseurs avec chambre d’inhalation et les nébulisations.

précautions d’Emploi dEs traitEmEnts dE la Bpco En rapport avEc l’âgE

❚ tolérance en cas de comorbiditésAussi bien les anti-cholinergiques que les bêta2 agonistes ont donné lieu à des craintes quant à leur to-lérance en cas de comorbidités, cardiovasculaires en particu-lier. Des études essentiellement observationnelles ou méta-ana-lytiques ont en effet suggéré une augmentation du risque d’événe-ments voire de mortalité cardio-vasculaires avec ces traitements (16, 17). Leurs résultats sont tou-tefois contredits par de vastes essais randomisés (18, 19), certes sur des populations toujours plus sélectionnées que dans la vraie vie. Dans l’ensemble, les don-nées disponibles peuvent donc

être considérées comme plutôt rassurantes, en tout cas en l’ab-sence de comorbidité cardio-vasculaire sévère instable.

❚ Effets délétères sur les fonctions cognitivesCertains ont soulevé la possibi-lité que les anti-cholinergiques aient des effets délétères sur les fonctions cognitives. Il faut tou-tefois souligner le caractère très minime du passage systémique de ces agents, et l’absence totale de données allant dans ce sens, que ce soit dans les études cliniques ou dans les bases de données de phar-macovigilance.

❚ risque de rétention urinaireSur un autre plan, les anti-choli-nergiques exposent à une majo-ration du risque de rétention uri-naire, mais ce risque n’est réel qu’à fortes doses (20). Pour le préve-nir, il est recommandé d’éviter d’administrer simultanément, par exemple, un anti-choliner-gique de longue d’action et un anti-cholinergique nébulisé.

❚ risque d’ostéoporoseLe risque d’ostéoporose doit aussi probablement conduire à des pré-cautions dans le traitement de la BPCO, bien en amont de l’avan-cée en âge. Lorsqu’une BPCO est découverte vers 50-60 ans, parti-culièrement peut-être chez une femme, les indications des traite-ments contenant des corticosté-roïdes inhalés (associations fixes avec des bêta2 agonistes de longue durée d’action : salmétérol + flu-ticasone ou formotérol + budéso-nide) doivent être respectées (voir plus bas). En effet, ces thérapeu-tiques, dont l’intérêt n’a été validé que pour des doses relativement élevées de corticoïdes (1 000 µg de fluticasone ou 800 µg de budé-sonide par jour, doses auxquelles

Aerolizer®[50-57]

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Patients (%)

Autohaler®[52-59]

*

*

*

Diskus®[46-53]

pMDI®[73-80]

Turbuhaler®[51-58]

Figure 3 - Fréquence de la mauvaise technique d’utilisation pour plusieurs types de

dispositifs dans une étude en vraie vie chez des asthmatiques (13).


savoir reconnaître

un passage systémique est détec-table), pourraient par exemple ré-duire la densité minérale osseuse, aboutissant à une augmentation du risque fracturaire après de nombreuses années de traitement (21). Ce risque, en cas d’insuffi-sance respiratoire chronique, peut être responsable de situations ca-tastrophiques en cas, par exemple, d’insuffisance respiratoire aiguë sur facture costale ou vertébrale. Il ne faut donc pas initier les traite-ments inhalés contenant des corti-costéroïdes plus tôt dans le cours de la maladie que ce que les recom-mandations préconisent : VEMS < 50 ou 60 % de la théorique selon

précautions d’Emploi dE cErtains traitEmEnts dE comorBidités En cas dE Bpco

❚ Bêtabloquants La BPCO a longtemps été considérée, au même titre que l’asthme, comme une contre-in-dication des bêtabloquants. Les libellés d’AMM de ces agents, même lorsqu’ils sont cardio-sé-lectifs, mentionnent d’ailleurs cette contre-indication en cas de BPCO sévère. Pourtant, le risque de bronchospasme est très limi-té en cas de BPCO. Surtout, l’effet des bêtabloquants en termes de mortalité chez les sujets porteurs

❚ En cas de douleur thoracique intenseSoulignons enfin que, en cas de douleur thoracique intense liée à une fracture costale ou vertébrale chez un sujet hypercapnique chronique, le risque d’insuffi-sance respiratoire peut être plus grand lorsque la douleur n’est pas contrôlée que lorsque des mor-phiniques correctement titrés sont utilisés (sous surveillance attentive, clinique et gazomé-trique).

traitEmEnt non médicamEntEux

❚ activité physiqueLe maintien d’une activité phy-sique est crucial dans la BPCO, pour limiter son retentissement et celui de ses comorbidités ; l’inactivité est facteur de mor-talité et de risque accru d’hos-pitalisation (25). Chez les sujets âgés, l’activité peut toutefois être rendue difficile par d’autres limi-tations, ostéo-articulaires ou psy-cho-cognitives.

❚ stage de réhabilitationL’éducation du patient et de son entourage est toujours utile, de même que la participation à des stages de réhabilitation. Ces stages peuvent être mis en œuvre en ambulatoire, dans des centres ou des cabinets de kinésithé-rapeutes, en internat dans des centres spécialisés, voire à domi-cile (1). Ils reposent sur un mini-mum d’une vingtaine de séances réparties à raison de 3 à 5 par semaine. Les séances sont per-sonnalisées pour répondre aux besoins et aux possibilités indi-viduelles de chaque patient. Elles comprennent le réentraînement à l’effort, l’éducation, la prise en charge psychosociale et diété-tique, la kinésithérapie respira-

Lorsque l’indication cardiovasculaire est incontestable, les bêta-bloquants peuvent donc être utilisés sous réserve d’un suivi régulier lors de leur initiation.

l’association et exacerbations répé-tées, avec présence de symptômes malgré un traitement bronchodila-tateur régulier. En dehors de cette indication très précise (les 3 cri-tères sont nécessaires), ils n’ont pas fait la preuve d’une efficacité suffisante pour justifier leur utili-sation. En d’autres termes, la pres-cription de ces agents à un stade “précoce” (BPCO modérée) chez un sujet “jeune” peut conduire à l’exposer indûment à la cortico-thérapie inhalée pendant de nom-breuses années, avec un rapport bénéfice/risque défavorable sur le long terme.

❚ autres risquesLes autres effets systémiques possibles des corticostéroïdes inhalés, susceptibles d’avoir un impact particulier chez les sujets âgés, incluent le risque accru de cataracte et de fragilité cuta-née (22, 23).

d’une cardiopathie ischémique est présent, et peut être même encore plus important, en cas de BPCO associée (24). Lorsque l’indication cardio-vasculaire est incontestable, ces médicaments peuvent donc être utilisés sous réserve d’un suivi régulier lors de leur initiation, en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire lorsque cela est possible.

❚ prise en charge des troubles du sommeilLa prise en charge des troubles du sommeil, fréquents chez le sujet âgé et chez les sujets atteints de BPCO, peut poser problème, mais seulement en cas d’hypercapnie chronique. Celle-ci doit conduire à la prudence et à l’emploi préfé-rentiel d’agents peu dépresseurs respiratoires comme les anti-histaminiques de première gé-nération, le zolpidem ou la zopi-clone.



toire si besoin (encombrement), l’aide au sevrage tabagique si elle est encore nécessaire. L’éduca-tion concerne le patient bien sûr mais aussi, si nécessaire, les ai-dants de son entourage. Elle porte sur l’activité quotidienne déjà mentionnée et la reconnaissance des premiers signes d’exacerba-tion (toux, expectoration, fatigue, fièvre, dyspnée, réduction d’acti-vité) afin de mettre en œuvre les mesures adéquates (plan d’ac-tion) : utilisation d’une ordon-nance préétablie, contact des soi-gnants. Lorsqu’un sujet manifeste simplement qu’il n’a “plus le cou-rage de sortir”, cela peut être le

seul signe d’une exacerbation qui débute, et doit donc attirer l’at-tention car le traitement précoce de l’exacerbation réduit le risque d’hospitalisation.La réhabilitation a indubita-blement fait la preuve d’une grande efficacité en termes de tolérance de l’exercice et de re-cours aux soins (1), notamment chez le sujet âgé (26, 27).

concLusionLes grandes lignes de la prise en charge de la BPCO chez le sujet âgé doivent suivre les recomman-dations habituelles dans cette ma-

ladie. Elles se heurtent toutefois à un certain nombre de difficultés, tant pour le diagnostic que pour la mise en œuvre des thérapeu-tiques. Dans la grande majorité des cas, ces difficultés peuvent être contournées de façon à assurer une prise en charge satisfaisante à défaut d’être toujours optimale. n

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BiBliographie

mots-clés : bPco, Prise en charge, traitement,

optimisation, comorbidités,

diagnostic différentiel

COMPRENDRE


INtRODuCtIONLa prévalence du tabagisme ne diminue plus en France ; en re-vanche, le nombre de fumeurs âgés augmente. Ce phénomène n’est pas propre à notre pays et alerte les autorités sanitaires in-ternationales. L’aide à l’arrêt du ta-bagisme des fumeurs âgés ne doit plus être négligé car des bénéfices en termes de réduction de la mor-bi-mortalité, d’amélioration de la qualité de vie, de l’autonomie et de l’insertion sociale peuvent être attendus. Cet article donne aux ac-teurs du soin en gériatrie des clés d’optimisation du sevrage taba-gique des sujets âgés.

AsPECt éPIDéMIOlOgIquEEn 1953, 69 % des hommes et 6 % des femmes âgés de plus de 65 ans étaient fumeurs (1). Ils représen-

*Auteur et coordonnateur – **,***Co-auteurs*Dispensaire Emile Roux, Centre de Tabacologie, CLAT 63, 63100 Clermont-Ferrand **Service de Pneumologie, Unité de Tabacologie, CHU La Milétrie, 86021 Poitiers ***Service de Psychiatrie Addictologie, CHU Gabriel Montpied, 63 000 Clermont-Ferrand

taient 11,4 % de la population fran-çaise. Depuis, la proportion des seniors a augmenté ; ainsi en 2011, ils constituent 16,8 % des Français. Le Baromètre Santé France 2010 (2) a révélé une augmentation de la consommation de tabac parmi la population des 15 à 75 ans. La part des fumeurs s’accroît chez les plus âgés et singulièrement chez les femmes. Il y avait en 2010 dans notre pays 14,7 % de fumeurs quo-tidiens. Une telle évolution, notée dans beaucoup de pays, alerte les autorités sanitaires.

AsPECt sANItAIRELe tabagisme est la première cause de décès évitables dans les pays développés. Il est responsable de nombreuses maladies (cardio-vasculaires, cancers, broncho-pneumopathie chronique obs-tructive…) en tant que cause principale, facteur de risques ou cause aggravante (3). Il est une cause majeure de décès chez les seniors (1) mais se révèle aussi être à l’origine d’une morbidité

spécifique : déclin des fonctions cognitives et sur-risque de mala-die d’Alzheimer (4), complications de la chirurgie cardio-vasculaire et thoracique (5), aggravation de l’os-téoporose (6) et dégénérescence maculaire rétinienne (7).


le sevrage tabagique des sujets âgésQuelle prise en charge ?

n En raison du vieillissement de la population, le nombre de fumeurs âgés augmente. Les bé-

néfices du sevrage tabagique, même à un âge avancé, sont démontrés ; pourtant, le tabagisme

des seniors demeure un sujet peu connu et sous-estimé. Il existe un déficit de conseil et d’aide

à l’arrêt du tabagisme chez le sujet âgé. Cet article s’intéresse aux modalités de prise en charge

de leur sevrage tabagique.� Dr Jean Perriot*, Dr Michel Underner**, Frédéric Merson*, Ingrid de Chazeron***

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LE SEvRAGE TAbAGiqUE DES SUjETS âGéS


Toutes ces raisons justifient l’arrêt du tabagisme des personnes âgées d’autant que les bénéfices induits (8) sont indépendants de l’âge. L’implication des acteurs de santé est nécessaire dans le conseil d’ar-rêt, l’explication de ses avantages et la prise en charge du sevrage. L’étude de Taylor et al. a mis en évidence que l’arrêt du tabagisme à 65 ans permettait un gain de vie de 1,4 à 2 ans chez l’homme et de 2,7 à 3,7 ans chez la femme (9).

aux malades de moins de 65 ans qu’à ceux qui dépassaient cet âge (14). Plus récemment, une étude réalisée en Suisse (15) a mis en évidence, dans une population de consommatrices de tabac, que peu d’entre elles avaient bénéficié d’une information sur les dangers de leur tabagisme et sur les béné-fices à attendre de l’abstinence ta-bagique. Seulement 11 % d’entre elles corrélaient un succès dans leur tentative d’arrêt à une aide de

La fréquence des symptômes dé-pressifs à l’arrêt du tabagisme (et de l’alcool) chez les sujets âgés conditionne le pronostic du se-vrage (17). Pfaff et al. soulignent que le repérage des troubles dé-pressifs chez les sujets après 60 ans doit être systématique afin de prévenir le risque suicidaire (18) ; leur fréquence est corrélée à l’usage du tabac et/ou d’alcool.Un travail de recherche récent a tenté de faire le lien entre dé-tresse psychologique et pro-blèmes de santé chez le sujet âgé en vue d’optimiser leur prise en charge de sevrage (19). Cette étude aboutit à distinguer d’une part, des fumeurs âgés avec des problèmes de santé importants et niveau de détresse psycholo-gique élevé mais prêts à s’arrêter de fumer, chez lesquels on doit proposer des programmes de se-vrage structurés. Elle identifie, d’autre part, d’autres fumeurs âgés peu affectés par des soucis sanitaires et en situation de pré-carité psychologique, moins prêts au sevrage qui doivent d’abord bénéficier d’une approche moti-vationnelle.

sEvRAgE tAbAgIquE Du fuMEuR âgé

PrinciPes généraux de la Prise en chargeElle réalise une intervention éta-lée dans le temps, personnalisée, qui s’intéresse aux diverses com-posantes psycho-comportemen-tales et pharmacologiques, dont l’acteur principal est la nicotine, responsable de la dépendance au tabac. L’intérêt des différents traitements d’aide à l’arrêt du ta-bagisme a été évalué et des recom-mandations ont été émises (20, 21). Ainsi, convient-il de renforcer la décision d’arrêt par les tech-

DIffICultés Et PRONOstIC DE l’ARRêt

difficultés du sevrageArrêter de fumer demeure une épreuve difficile quel que soit l’âge (10). L’étude de Hall et al. (11) a révélé que si les fumeurs âgés n’étaient pas moins dépendants ni consommateurs de tabac (ou al-cool) que les plus jeunes, leur mo-tivation à s’arrêter de fumer était analogue. Enfin, les résultats du sevrage étaient identiques, ce que d’autres auteurs rapportent (1). Honda souligne que la précarité psychologique de la personne âgée peut représenter une barrière à la prise de décision d’arrêter de fu-mer et à l’atteinte de cet objectif (12). Une étude d’Adams conclut à l’importance de l’orientation tem-porelle du sujet sur le pronostic de sa tentative d’arrêt (13).Le déficit de soutien médical à l’arrêt paraît récurrent. En 2000, Maguire avait noté que, dans un établissement hospitalo-univer-sitaire de Dublin, les médecins étaient plus enclins à conseiller l’arrêt du tabagisme (p < 0,001)

leur praticien. La croyance qu’il était difficile de s’arrêter était éle-vée (OR = 3,44 ; IC 95 % : 1,5-7,88) ; beaucoup de celles qui conti-nuaient à fumer pensaient que les cigarettes “light” n’avaient pas de conséquences toxiques et n’aug-mentaient pas le risque d’ostéopo-rose.

Pronostic de l’arrêtL’étude de Dale et al. (16) a porté sur 613 patients des deux sexes âgés de 65 à 82 ans (âge moyen : 69 ans). La prise en charge de sevrage associait méthode com-portementale et substitution ni-cotinique. Le suivi des patients s’étalait sur 6 mois. Des facteurs de réussite du sevrage ont été iden-tifiés : l’hospitalisation au début de la tentative, un niveau de moti-vation à l’arrêt élevé, des épouses non fumeuses, des antécédents de sevrage égaux ou supérieurs à un an, un niveau de confiance en soi élevé. Les indicateurs de mauvais pronostic étaient un âge de début précoce, des antécédents d’arrêts inférieurs à 1 an, un niveau de dé-pendance nicotinique élevé.

L’étude de Taylor et al. a mis en évidence que l’arrêt du tabagisme à 65 ans permettrait un gain de vie de 1,4 à 2 ans chez l’homme et de 2,7 à 3,7 ans chez la femme (9).


COMPRENDRE

niques motivationnelles, de limi-ter le syndrome de sevrage dont l’intensité est maximale dans la première semaine de sevrage par les médicaments d’aide à l’arrêt et de contrôler le désir impérieux de fumer (craving), bon indicateur du risque de reprise du tabagisme après arrêt (10). Indépendamment des techniques cognitivo-compor-tementales (20), trois médica-ments sont validés en France dans le sevrage tabagique du fumeur dé-pendant et doublent le taux d’arrêt à 12 mois, comparativement au placebo. Il s’agit du traitement ni-cotinique substitutif (TNS) dont l’efficacité est améliorée par un ap-port initial suffisant, l’association de formes galéniques différentes et une utilisation de longue durée ; de la varénicline, agoniste partiel des récepteurs nicotiniques α4 β2 qui réduit bien le syndrome de se-

vrage et le craving ; enfin du bupro-pion, inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline (22). Le test de Fagerström permet d’évaluer le niveau de la dépen-dance nicotinique (20) (Tab. 1).

le sevrage tabagique du sujet âgéL’étude de Watt (23) réalisée en maison de retraite aux USA a mis en évidence que 88 % des infir-mières pensaient que les résidents fumeurs n’avaient pas l’intention de s’arrêter de fumer. En revanche, 28 % d’entre eux avaient tenté de le faire dans l’année précédente et 32 % souhaitaient s’arrêter dans les 6 mois qui suivaient. Tous les soignants doivent aider les sujets âgés à devenir abstinents. Kerr et al. soulignent que les acteurs sani-taires en secteur de gériatrie peu-vent améliorer leur pratique par

des sessions de formation d’une journée sur l’aide à l’arrêt du taba-gisme (24).

❚ Moyens non médicamenteux• Le conseil d’arrêt associé à l’ex-plication des bénéfices attendus de cet arrêt est la première mesure d’aide aussi bien applicable au fu-meur âgé qu’à tout autre consom-mateur de tabac.• La méthode dite des “5 A”, facile à mettre en œuvre, comprend cinq étapes : ASK : interroger systéma-tiquement sur la consommation du tabac ; ADVICE : conseiller l’ar-rêt en soulignant les bénéfices à attendre ; ASSESS : évaluer la mo-tivation à s’arrêter ; ASSIST : aider cet arrêt ; ARRANGE : planifier et soutenir l’arrêt. Le dialogue sera empathique (il renforce la moti-vation, valorise les réussites, pon-dère les difficultés).

tableau 1 – test de fagerström (dépendance à la nicotine).

question 1Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

Moins de 5 minutes6 à 30 minutes31 à 60 minutesAprès 60 minutes

3210

question 2Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ?

OuiNon

10

question 3Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?

La premièreUne autre

10

question 4Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins11 à 2021 à 3031 ou plus

0123

question 5Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil ?

OuiNon

10

question 6Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?

OuiNon

10

tOtAl

Résultats du test en 6 questions :Score 0 à 3 Peu ou pas de dépendance Score 4 à 6 Dépendance modéréeScore 7 à 10 Forte dépendance Score 9 – 10 Très forte dépendance

Résultats du test en 2 questions (1+4) :Score 0 à 1 Peu ou pas de dépendanceScore 2 à 3 Dépendance modéréeScore 4 à 6 Forte dépendance

LE SEvRAGE TAbAGiqUE DES SUjETS âGéS


• L’intérêt des techniques cogniti-vo-comportementales (TCC) n’est plus à démontrer (20).• La prise en charge du sevrage doit être effective dès l’entrée en milieu hospitalier ou dès l’accueil en institution et les infirmières représentent les premiers interve-nants de l’aide à l’arrêt (21).

❚ Moyens médicamenteux• Traitement nicotinique subs-titutifDès 1996, Gourley et al. (25) avaient pressenti que le TNS devait s’appliquer sans restric-tion chez le sujet âgé, ce qui a été confirmé ensuite. L’efficacité de ce traitement, indépendante de tout autre aide, peut être renfor-cée par un soutien associé. Les substituts nicotiniques transder-miques (TNS-TD) seront préférés aux formes buccales (gommes sur-tout) chez les fumeurs porteurs de prothèses dentaires.L’étude de Tait et al. (26) a révélé que le groupe des 165 sujets âgés traités par TNS-TD pendant 6 se-maines et avec 6 soutiens télépho-niques étalés sur la durée du suivi avaient un taux d’arrêt à 6 mois supérieur au groupe contrôle ne bénéficiant pas d’aide (OR = 4,36 ; IC 95% : 1,15 - 16,47). L’étude de Abdullah et al. (27) a mis en évi-dence qu’un mois de TNS-TD as-socié à un entretien individuel par contacts directs à 30 jours et téléphoniques au 2e et 3e mois permettait d’obtenir un taux d’ar-rêt à 6 mois, confirmé par dosage de la cotinine urinaire, de 20,3 % (IC 95% : 16,2–24,8). Il y avait ré-duction de la consommation d’au moins 50 %, dans 25,8 % des cas (IC 95% : 21,3-30,2). • Autres traitementsLe bupropion est peu préconisé chez le sujet âgé en raison de ses effets secondaires potentiels (troubles du sommeil, interfé-

rences médicamenteuses nom-breuses) et/ou de ses contre-in-dications (comitialité, bipolarité). S’il a donné lieu à des études d’ef-ficacité et tolérance chez les su-jets en échec dans le sevrage, dont des seniors volontaires (28), c’est cependant avec prudence et à de-mi-dose qu’il sera utilisé chez le fumeur âgé.La varénicline doit être prescrite en seconde intention après échec du TNS. Elle n’a pas d’interférence connue avec d’autres médica-ments et des études évaluant sa ci-nétique, sa tolérance et sa sécurité d’emploi ont été spécifiquement

menées chez le sujet âgé. Ainsi, l’âge en lui-même ne représente pas une justification à modifier la posologie du médicament mais à prendre en compte la fonction ré-nale du fumeur (29).

La figure 1 propose un schéma de prise en charge du sevrage du fu-meur âgé.

CONClusIONLe tabagisme des fumeurs âgés constitue un problème de santé pu-blique. Si de nombreuses questions cliniques et thérapeutiques restent

Identification du fumeur

Conseil d’arrêt et évaluation de la motivation à s’arrêter de fumer

Fumeur motivé

Evaluation de la dépendance (test de Fagerström = FTND)

FTND < 4

Soutien + TCC

Echec

FTND : 4-6

Evaluation : terrain, comorbidités, risque d’e�ets secondaires

liés au sevrage

TCC + TNSen 1ère intention

TCC + Varénicline en 2ème intention

Prévention et traitement des rechutes

Avis tabacologique si :- Très forte dépendance : FTND ≥ 7- Troubles anxiodépressifs associés- Comorbidités somatiques psychiatriques ou coaddictions de SPA

Fumeur non motivé

Stratégie de renforcement de la motivation

Puis sevrage du fumeur motivé

TCC : Thérapies Cognitivo-Comportementales ; SPA : Substances Psycho-Actives ;TNS : Traitement Nicotinique Substitutif ; FTND : Fagerström Test for Nicotine Dependance

figure 1 – sevrage tabagique du sujet âgé.


COMPRENDRE

en suspens, le sevrage tabagique du sujet âgé souffre d’un déficit de prise en charge en gériatrie. L’arrêt de la consommation de tabac per-met pourtant de réduire les consé-quences morbides de l’inhalation de la fumée de tabac et d’amélio-

rer la qualité de vie, l’autonomie et l’insertion sociale des seniors. Il est nécessaire, par un partenariat renforcé entre les intervenants du soin en gériatrie et en addictologie, d’améliorer l’aide à l’arrêt du taba-gisme de nos aînés. n

Les auteurs déclarent ne pas avoir de

conflits d’intérêts en relation avec cet

article.

Mots-clés : tabagisme, fumeurs

âgés, sevrage tabagique, vieillesse,

Dépendance nicotinique

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