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© Hartmut Stocker, Vivantes Auguste-Viktoria Klinikum, Berlin

Repetitorium

Vivantes Auguste-Viktoria Klinikum, Berlin


Szenario I


Sie bekommen eine Konsilanforderung aus der Kardiologie:Patient männlich, geboren: 1942Fieber bis 39°C, CRP: 63,2mg/LThorax und U-Stix unauffällig, auch sonst kein FokusIn 4/4 Flaschen Blutkulturen: grampositive KettenkokkenAktuelle Therapie Piperacillin/TazobactamFragestellung:Umstellung der Antibiotikatherapie notwendig?


Sie sind genervt von der Konsilanforderung, es ist 16:47Uhr:Woran denken Sie?


Blutkulturen zur Aufnahme:2/2 Pärchen:S. gallolyticus, ssp. gallolyticus

WelcheBakterienkönnten dassein?

WelcheTherapiekönnte wirksamsein?

WelcheBakterienwürden wirnichtabdecken?


Blutkulturen zur Aufnahme:2/2 Pärchen:S. gallolyticus, ssp. gallolyticus


Szenario ΙI


65 jähriger Pat in der Notaufnahme mit linksseitigenUnterbauchschmerzenkeine wesentlichen VorerkrankungenKlinisch: Fieber: 38,5°C, Kreislauf stabil, lokale Abwehrspannung imlinken Unterbauch

Leukozyten: 12.000/µl, CRP:120


Ihre Gedanken und Handlungen:•Hypothesen?•Tests?•Therapie?


Was wissen wir über die Mikrobiologie?Was wissen wir über den Pathomechanismus?Was wissen wir über die Antibiotikatherapie?


Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Broad spectrum antimicrobial therapy is required


antibioticsn=118 no antibioticsn=193

de Korte N, Kuyvenhoven JP, van der Peet DL, Felt-Bersma RJ,Cuesta MA, Stockmann HB. Colorectal Dis. 2012;14(3):325-30.

antibioticsn=81 no antibioticsn=191

Inflammation in patients treated with antibiotics wasmore pronounced (laboratory parameters (C-reactive protein, white blood cell count) were higher(p<0.01), fever was more common (p<0.01) andCT grading of inflammation was classified assevere in a higher proportion (p<0.01)) comparedwith patients treated without antibiotics. (...). DuringFU, 29% of patients treated with antibiotics hadfurther events (recurrent AD and/or subsequentsurgery) compared with 28% (NS) among thosetreated without antibiotics.In a multivariate analysis, the risk of a further eventwas not influenced by antibiotic treatment (OR1.03, CI 95% 0.61-1.74)

Groups were comparable at baseline with respectto age, sex, comorbidity, and use of nonsteroidanti-inflammatory drugs, steroids and aspirin. Allpatients had imaging-confirmed diverticulitis. Creactive protein and white blood count levels didnot differ significantly. In the antibiotics group therewere significantly more patients with a temperatureof 38.5 degrees C or higher on admission. (8 vs19%; P = 0.014). Treatment failure did not differbetween groups (4 vs 6%; P = 0.350).

Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmstrom B, Mellgren A,Pollack J, et al. Scand J Gastroenterol. 2007;42(1):41-7.


Chabok A, Pahlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K. Br J Surg 2012.


n=669Antibiotika n=335

keine Antibiotika n=334



Daniels L, Unlu C, de Korte N, et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-provenuncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg. 2017;104(1):52-61.



n=528Antibiotika: n=266

keine Antibiotika: n=262


Schlussfolgerungen•Die Divertikulitis muss nicht mit Antibiotika behandelt werden•Auch wenn der Teufel das immer noch behauptet•Glauben Sie der Evidenz und nicht der Eminenz


Fall I35 jähriger HIV-infizierter PatientHelferzellen < 50/µlVerlegung mit V.a. PneumonieFieber unter Ampicillin/SulbactamFall II35 jähriger Patient mit Z.n. Chemotherapie bei AMLNeutrophile Granulozyten seit 16 Tagen < 100/µlFieber unter Imipenem Ciprofloxacin

Szenario III


Ihre Gedanken und Handlungen:•Hypothesen?•Tests?•Therapie?

© Hartmut Stocker, Vivantes Auguste-Viktoria Klinikum, Berlin09/28/2019

1729, Pier Antonio Micheli, Florenz


saprophytischallergisch

invasiv


allergischinvasiv

09/28/2019

saprophytisch„Saprophyten besiedeln einen Wirt und leben dortvon abgestoßenem organischen Material, ohnedabei den Wirt zu schädigen. Sie sind imGegensatz zu Parasiten nicht pathogen“


allergischinvasiv

09/28/2019

saprophytischAllergische Broncho Pulmonale Aspergillose is a long-term allergic response to Aspergillus that is characterized by transientpulmonary infiltrates due to atelectasis. Central bronchiectasis occurs in some patients after several years of disease.[70] The incidence ofABPA is estimated to range from 1% to 2% in patients with persistent asthma and in approximately 7% (with a range from 2% to 15%)of patients with cystic fibrosis.[54,70] Specific criteria are used to establish the diagnosis of ABPA because no single finding except forcentral bronchiectasis in a patient with asthma is diagnostic for the condition. These classic criteria include (1) asthma, (2) centralbronchiectasis on chest computed tomography, (3) immediate cutaneous reactivity to Aspergillus species (or A. fumigatus), (4) totalserum IgE concentration greater than 417 IU/mL (1000 ng/mL), (5) elevated serum IgE and/or IgG antibody to A. fumigatus, (6) fleetinginfiltrates on chest radiograph, (7) serum precipitating antibodies to A. fumigatus, and (8) peripheral blood eosinophilia.[70] It has beensuggested that the first five are the minimal essential criteria for ABPA in patients with asthma, with the presence of precipitatingantibodies further supporting the diagnosis and total IgE levels correlating with exacerbation of disease.[70] Other clinical features maybe present that can be used to support the diagnosis including positive sputum cultures for Aspergillus or smears with hyphae consistentwith Aspergillus, brown mucus plugs with degenerated eosinophils (Charcot-Leyden crystals) in sputa, and chest radiographic findingssuggesting bronchial inflammation.[72] These latter chest radiographic findings include the “ring sign,” indicating bronchial thickeningwithout mucus plugs, and “parallel lines” or “tram tracks” suggesting bronchiectasis, which contrasts to tapering seen in the normalbronchus.[73]The diagnosis of ABPA in cystic fibrosis may be particularly difficult because many of the diagnostic criteria overlap withcommon manifestations of cystic fibrosis (Table 258-3).[54] In these patients eosinophilia is not a useful diagnostic tool because thepatients may have elevated peripheral blood eosinophils from other causes.Andere Kriterien laut E-medicine: (1) clinical deterioration,including cough, wheeze, increased sputum production, diminished exercise tolerance, or diminished pulmonary function; (2) total serumIgE level greater than 1000 IU/mL or a greater than 2-fold rise from baseline; (3) positive serology results for Aspergillus (Aspergillusprecipitins or Aspergillus -specific IgG or IgE); and (4) new infiltrates on chest radiographs or CT scans. Treatment for ABPA is alsorecommended in patients with CF who have new radiographic findings and symptoms and a change in baseline IgE level to greater than500 IU/mL.6


allergischinvasiv

saprophytisch


•Lunge: Invasive Pulmonlae Aspergillose (IPA)•Trachea•Sinus•Gehirn•Knochen•Haut•Andere Organe (jedes Organ)•Disseminiert


Fall I:35 jähriger HIV-infizierter PatientHelferzellen <50/µlPneumonieBAL: Wachstum von A. fumigatusFieber unter Ampicillin/Sulbactam

IPA ?


Fall II:35 jähriger Patient mit Z.n. Chemotherapie bei AMLNeutrophile Granulozyten seit 16 Tagen < 100/µlFieber unter Imipenem Ciprofloxacin

IPA ?


•Immunsupression:•Neutropenie (<100/µl; >10 Tage)•Glucokortikoide (>3 Wochen)•Neuere Immunsuppressiva•TNF-alpha Antagonisten (Infliximab)•Stammzelltransplantation (zwei Phasen: Neutropenie und GVHR)

IPAVoraussetzungen

✉ Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, et al. Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients withacute leukemia. Ann Intern Med. Mar 1984;100(3):345-351.


IPAAIDS


IPAAIDS

✉ Decker CF, Parenti DM. Invasive aspergillosis in patients with HIV infection: report of two patients and a review of the literature. J AcquirImmune Defic Syndr. 1991;4(6):603-606


✉ Walsh TJ, Roilides E, Cortez K, et al. Control, immunoregulation, and expression of innate pulmonary host defenses against Aspergillusfumigatus. Med Mycol. May 2005;43 Suppl 1:S165-172.


•Brustschmerzen (60%)•Hämoptysen (36%)•Fieber

KlinikIPA

✉ Albelda SM, Talbot GH, Gerson SL, et al. Pulmonary cavitation and massive hemoptysis in invasive pulmonary aspergillosis. Influence ofbone marrow recovery in patients with acute leukemia. Am Rev Respir Dis. Jan 1985;131(1):115-120.✉ Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, et al. Discriminant scorecard for diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in patients with acuteleukemia. Am J Med. Jul 1985;79(1):57-64.


•Aspergillus wächst fast NIE in Blutkulturen (meist Kontamination)•Wenn ein Schimmelpilz in BK Flaschen wächst ist es Fusarium

BlutkulturenIPA


•BAL Kultur: 50 - 70% falsch negativ

BAL KulturIPA

✉ Albelda SM, Talbot GH, Gerson SL, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in patients withacute leukemia. Am J Med. Jun 1984;76(6):1027-1034.✉ Caillot D, Couaillier JF, Bernard A, et al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequentialthoracic computed tomography scans in patients with neutropenia. J Clin Oncol. Jan 1 2001;19(1):253-259.


•Antikörper gegen Aspergillus sind häufig•Sie schützen den Menschen nicht vor der Infektion•Sie helfen uns nicht bei der Diagnose weil es nicht zur Serokonversion kommt

AntikörperIPA


GalactomannanBestandteil der Pilzzellwand


At a cut-off value 0.5 ODI in a population of 100 patients with a diseaseprevalence of 8% (overall median prevalence), 2 patients who have IA, will bemissed (sensitivity 78%, 22% false negatives), and 17 patients will be treated orfurther referred unnecessarily (specificity of 81%, 19% false positives).

BlutGalactomannan

✉ Leeflang MM, Debets-Ossenkopp YJ, Visser CE, et al. Galactomannan detection for invasive aspergillosis in immunocompromized patients.Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD007394


Blut vs.BALGalactomannan

✉ Becker MJ, Lugtenburg EJ, Cornelissen JJ, et al. Galactomannan detection in computerized tomography-based broncho-alveolar lavage fluidand serum in haematological patients at risk for invasive pulmonary aspergillosis. Br J Haematol. May 2003;121(3):448-457.


•Galactomannan in der BAL ist etwas besser...

Sensitivität: 90% (95% CI, 0.79-0.96);Spezifität: 94% (95% CI, 0.90-0.96)

...aber auch keine Wunderwaffe

SyndromeInvasive A

✉ Guo YL, Chen YQ, Wang K, et al. Accuracy of BAL galactomannan in diagnosing invasive aspergillosis: a bivariate metaanalysis andsystematic review. Chest. Oct 2010;138(4):817-824.


CTIPA

Halo Zeichen

Luftsichelzeichen


HaloIPA

Mond

Halo


CTIPA

DD Halo Zeichen:•Zygomyceten (Mucor)•Fusarium Spezies•Scedosporium Spezies•Pseudomonas aeruginosa•Nocardien


DiagnoseInvasive A

Tag 0 Tag 7 Neutros

✉ Caillot D, Couaillier JF, Bernard A, et al. J Clin Oncol. Jan 1 2001;19(1):253-259✉ Caillot D, Latrabe V, Thiebaut A, Herbrecht R, De Botton S, Pigneux A, et al. Eur J Radiol. 2010 Jun;74(3):e172-5.


European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Mycoses Study Group criteria:

Proven Probable Possible

✉ Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer andhematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis. Jan 1 2002;34(1):7-14.


„Histopathologic or cytopathologicexamination showing hyphae fromneedle aspiration or biopsy specimenwith evidence of associated tissuedamage (either microscopically orunequivocally by imaging)“

Proven„positive culture result for a sampleobtained by sterile procedure fromnormally sterile and clinically orradiologically abnormal siteconsistent with infection, excludingurine and mucous membranes“


Wirtsfaktoren:NeutropenieImmunsuppressiva und FieberFieber trotz BreitspektrumantibioseGlucocortikoideMikrobiologische Faktoren:Positive KulturPositive Mikroskopie (Hyphen)Antigennachweis in BAL Flüssigkeit oder > 2 BlutprobenKlinische Faktoren (ein Major oder zwei Minor):Major: CT: Halo Zeichen, Luftsichel Zeichen, oder Kaverne in einem VerdichtungsbezirkMinor: Symptoms of lower respiratory tract infection (cough, chest pain, hemoptysis, dyspnea); physical finding of pleuralrub; any new infiltrate not fulfilling major criterion; pleural effusion

Probable


PossibleWirtsfaktoren:NeutropenieImmunsuppressiva und FieberFieber trotz BreitspektrumantibioseGlucocortikoideMikrobiologische Faktoren:Positive KulturPositive Mikroskopie (Hyphen)Antigennachweis in BAL Flüssigkeit oder > 2 BlutprobenKlinische Faktoren (ein Major oder zwei Minor):Major: CT: Halo Zeichen, Luftsichel Zeichen, oder Kaverne in einem VerdichtungsbezirkMinor: Symptoms of lower respiratory tract infection (cough, chest pain, hemoptysis, dyspnea); physical finding of pleuralrub; any new infiltrate not fulfilling major criterion; pleural effusion


Fall I35 jähriger HIV-infizierter PatientHelferzellen < 50/µlBakterielle Pneumonie (kein Nachweis von TB oder Pneumocysten)Fieber unter Imipenem und ClarithromycinBAL: Wachstum von A. fumigatus

Fall II35 jähriger Patient mit Z.n. Chemotherapie bei AMLNeutrophile Granulozyten seit 16 Tagen < 100/µlFieber unter Therapie mit Imipenem Ciprofloxazin

DiagnoseInvasive A


Take Home3 Adjektive für die Beschreibung des Krankheitsbildes:saprophytisch, allergisch, invasivFür eine invasive Aspergillose muss man richtig krank sein: AIDS alleine reicht nichtDie Diagnosestellung ist extrem schwierigBeweisend: Histo oder Kultur aus sterilem OrtWahrscheinlich: Neutropenie und Kultur und CTMöglich: Neutropenie und Kultur oder CTDas CT sofort und nicht erst im Verlauf anfertigenDiagnostisches Schema mit allen Tricks anwenden


Szenario ΙV


Vielen DanHartmut StockeVivantes-Auguste Viktoria Klinikum

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