Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper

Omvårdnad/ Avdelningen för omvårdnad

Joakim Eliasson Ulf Norling

Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär som

används inom intensiv- och postoperativ vård

Reliability and validity of pain assessment tools used in the

intensive- and postoperative care

Examensarbete 15 högskolepoäng

Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård

Datum/Termin: 2010-06-07

Handledare: Mona Wentzel Persenius

Kersti Theander

Examinator: Inger Johansson

Ev. löpnummer: X-XX XX XX

SAMMANFATTNING

Titel: Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär inom

intensiv- och postoperativ vård

Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskap, Karlstads universitet

Kurs: Examensarbete med inriktning mot intensivvård, 15 hp

Författare: Joakim Eliasson och Ulf Norling

Handledare: Mona Wentzel Persenius och Kersti Theander

Examinerande lärare: Inger Johansson

Sidor: 42

Månad och år för examination: juni 2010

Svenska nyckelord: Smärtbedömning, intensivvård, reliabilitet, validitet, smärtbedömningsverktyg

en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet

Ne

Justerad och Godkänd. Datum Examinerande lärare

Smärta förekommer inom all sjukvård och är ett komplext problem, speciellt inom intensiv- och

postoperativ vård då patienten ofta inte själv kan beskriva sin smärta eftersom patienten ofta är

medvetslös eller är sederad. För att bedöma smärta finns olika verktyg, men för de som inte själv

kan beskriva sin smärta är detta en svårighet. Syftet med studien var att undersöka reliabilitet och

validitet på smärtbedömningsformulär inom intensiv- och postoperativ vård. Metoden vi använde

oss av var en kvantitativ litteraturstudie för att besvara vårt syfte. Databaser som använts är

CINAHL, PubMed och SweMed+, med sökorden nurse*, pain scale, pain assessment, pain

measurement, questionnaire, postoperative och intenisive care. Litteratursökningen resulterade i

tio olika smärtbedömningsformulär som kvalitetsgranskades utifrån vårt syfte. Resultatet av

kvalitetsgranskningen visade att Face, Legs, Acitivity, Cry and Consolability skalan (FLACC ),

Behavioral Pain Scale och Critical Care Pain Observation Tool var de

smärtbedömningsformulären som fick tillfredställande poäng avseende reliabilitet och validitet.

FLACC skalan visade högsta värde avseende reliabilitet och validitet, 13 av 20 möjliga och denna

skala kan rekommenderas vid smärtbedömning inom intensivvård.

ABSTRACT

Title: Reliability and validity of pain assessment tools used in

the intensive and postoperative care

Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University

Course: Degreee project – Intensive Care, 15 ECTS

Authors: Joakim Eliasson och Ulf Norling

Supervisor: Mona Wentzel Persenius och Kersti Theander

Examinator: Inger Johansson

Pages: 42

Key words: pain assessment, intensive care, reliability, validity, pain assessment tool

en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet

Ne

Pain occurs in all medical care and is a complex problem, especially in intensive-and post-

operative care when the patient often is unable to describe their pain because patients often are

unconscious or sedated. To assess pain there is different tools, but for those patients who are

unable to describe their pain, this is a difficulty. The purpose of this study was to examine the

reliability and validity of pain assessment tools in the intensive-and postoperative care. The

method we used was a quantitative literature review to answer our purpose. Databases who are

used is CINAHL, PubMed and SweMed+ with search words * nurse, pain scale, pain assessment,

pain measurement, Questionnaire, intenisive and postoperative care. Literature search resulted in

ten different pain assessment tools was reviewed based on the quality of our purpose. The result

of quality review showed that the Face, Legs, Acitivity, Cry and Consolability scale (FLACC),

Behavioral Pain Scale, and Critical Care Pain Observation Tool were the pain assessment tools

that got satisfactory score on reliability and validity. FLACC scale showed the highest value of

reliability and validity, 13 of 20 possible, and this scale can be recommended for pain assessment

in intensive care.

Innehållsförteckning

INTRODUKTION 5

BAKGRUND 5

Smärta 5

Akut Smärta 6

Långvarig Smärta 6

Patienters smärtupplevelser inom intensivvården 7

Konsekvenser av smärta 8

Omvårdnad av patienter med smärta inom intensivvården 8

Psykometrisk bedömning av instrument 11

Reliabilitet 11

Validitet 13

PROBLEMFORMULERING 14

SYFTE 14

METOD 15

Datainsamling 15

Inklusionskriterier 16

Exklusionskriterier 16

Urval 16

Databerarbetning 18

Etiska överväganden 19

RESULTAT 19

Face, Legs, Activity, Cry and Consolability 20

Behavioral Pain Scale 21

Critical Care Pain Observation tool 21

Non Verbal Pain Scale 22

Paula the PainMeter 22

Multidimensional Affect and Pain Survey och Numerical Pain Rating Scale 23

Post-Anestesi Care Unit- Behavioral scale 24

The Pain Assessment and Intervention Notation algorithm 25

Colorado Behavioral Numerical Pain Scale 25

Pain assessment Algorithm 26

DISKUSSION 27

Resultatdiskussion 27

Metoddiskussion 31

KONKLUSION 33

EXAMENSARBETETS BETYDELSE 33

FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 34

REFERENSLISTA 35

BILAGA 1 Granskningsmall för smärtbedömningsformulären

5

INTRODUKTION

De flesta patienter som vårdats på IVA upplever smärta och fysiskt obehag från tidigare

sjukdomar, invasiva procedurer eller trauma, men även att monitorering, katetrar, drän,

andningsmask, endotrakealtub, sugning, mobilisering och imobilisering orsakar obehag

och lidande (Jacobi et al. 2002; Sawdon et al. 1995). Sjuksköterskor är den

personalgrupp som tillbringar mest tid hos intensivvårdspatienter. I en del av

omvårdnaden finns ansvar för smärtbedömning, planering, åtgärd och utvärdering av

smärtan. En ökad förståelse för patientens sjukdom/skada och tidigare hälsohistoria kan

leda till en förbättrad smärtbedömning och behandling. Genom en systematisk

smärtbedömning, dokumentation och uppföljning kan smärtupplevelsen minskas för

patienten (Mcguire 1992).

BAKGRUND

Smärta

McCaffery och Pasero (1999) definierar att smärta är ”vad personen som upplever

smärtan säger att den är och existerar närhelst personen säger så” (s.17). Enligt the

International Association for Study of Pain (IASP), definieras smärta som en obehaglig

sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada

(Loeser & Treede 2008). Smärta är en individuell och multidimensionell upplevelse

som påverkas av kultur, tidigare smärtupplevelser, humör och coping. Smärtan kan vara

en indikator på vävnadsskada men kan också finnas trots avsaknad av en identifierbar

orsak. Smärta är inte ett direkt iakttagbart eller mätbart fenomen, utan snarare en

subjektiv erfarenhet med sensoriska och affektiva element, vilken har en relation med

vävnadsskada (Merskey & Bogduk 1994; Eccleston 2001).

Enligt grind-teorin samverkar smärtans sensoriska, affektiva och kognitiva komponenter

med varandra i själva smärtupplevelsen. När någon form av stimuli (mekaniskt,

termiskt, eller kemiskt) inträffar, aktiveras impulser som leds in i ryggmärgen varpå den

sensoriska, och affektiva komponenten av smärtan uppstår. Först när impulserna når

neocortex, eller den ”socio-kulturella hjärnan” tolkas de och ger upphov till

smärtupplevelser. Utifrån varje människas unika smärtupplevelse uppfattar, bedömer

värderar och reagerar patienten på sin individuella smärta. Grind-teorin beskriver

6

grinden i ryggmärgens bakhorn, som antingen stängs eller öppnas för olika impulser och

alltså är avgörande för hur smärtupplevelserna blir till (Melzack och Wall 1965) . I

Montes-Sandoval (1999) begreppsanalys av smärta framkom flera attribut av smärta,

vilka upplevs som dominerande, obehagliga och stressande. Den kan vara neurologisk,

eller psykologisk, men också sociokulturellt svar på en skada och/eller en varierande

och subjektiv svår känsla som inte kan delas eller uppfattas av andra. Vidare kan det

vara en förstärkt känsla av en faktisk eller potentiell risk för skada på både kropp och

själ. Smärta har en stark interaktion med oro och ångest och en mental missuppfattning

vilket leder till sorgfulla tankar. Den objektiva beskrivningen av smärtupplevelse

uttrycks i kroppsliga reaktioner och det kan vara varierande muskeltonus, kräkning,

svaghet, syncopé, variation i blodtryck, dilaterade pupiller (a.a.).

Akut smärta

En definition av akut smärta är: ” de normala fysiologiska reaktioner som förutspås på

negativa kemiska, termiska eller mekaniska stimuli i samband med kirurgi, trauma och

akut sjukdom” (Federation of State Medical Boards of the United States1998). Akut

smärta definieras också i litteraturen som smärta av nyinsjuknade och har troligen en

begränsad varaktighet. Vidare har den oftast ett identifierbart och tidsmässigt

orsakssamband med skada eller sjukdom. Om inte den akuta smärtan lindras kan det

resultera i ökad ångest, sömnsvårigheter, demoralisering, hjälplöshetskänsla,

kontrollförlust och oförmåga att tänka. Det kan leda till svårigheter att umgås med andra

människor och förlust av självständighet (Cousins et al. 2004).

De patofysiologiska processer som inträffar efter vävnads och/eller nervskada, innebär

att akuta smärtor kan bli långlivade. Sådana processer innebär förändringar i perifera

nerver, ryggmärg, högre centrala smärtvägar och det sympatiska nervsystemet (Cousins

et al. 2004; Melzack och Wall 1965).

Långvarig smärta

Långvarig blir smärtan när den funnits ”onormalt länge”, vanligtvis mer än tre månader

(Merskey 1986). Smärta som pågått så länge innebär ofta ökad förekomst av andra

symtom, såsom inskränkningar och problem i det dagliga livet. Bakomliggande

7

psykologiska faktorer påverkar upplevelser och beteenden vid långvarig smärta.

Depression och långvarig smärta förekommer ofta samtidigt, och mycket tyder på att

depressionen orsakas av smärtan, snarare än tvärtom. Till skillnad från akut smärta är

den långvariga smärtan flerdimensionell med övervägande affektiva och kognitiva drag,

vilket allt mer påverkar det psykosociala samspelet. Lidandet dominerar allt mer,

smärtbeteendet ökar och sekundära symtom som depression, ångest, inaktivitet och

känslor av ökad kontrollförlust i tillvaron tillkommer (SBU 2006). Långvarig smärta

kvarstår vanligen bortom tidpunkten för läkning av en skada och ofta finns det ingen

klart identifierbar orsak (Ready & Edwards 1992). Långvarig smärta är vanligt efter

operation och utgör en betydande källa till pågående funktionshinder, ofta med

avsevärda ekonomiska konsekvenser. Sådan smärta har ofta ett neuropatiskt element

och kan förekomma tidigt i postoperativa perioden (Perkins & Kehlet 2000).

Olika omständigheter i livet kan också agera främjande enligt grindteorin. Optimism,

avslappning, intensiv koncentration, massage och vissa läkemedel anses kunna stänga

grinden. Oro, ångest, spänningstillstånd, att vara helt upptagen av sin smärta, och

fysiska tillstånd som ex. för mycket eller för litet träning, anses öppna grinden och

släppa igenom impulserna som sedan tolkas som smärta. Hur en enskild människa

reagerar både fysiskt, psykiskt och socialt på att ha värk är individuellt vilket kan leda

till hjärtklappning, andningssvårigheter, sömnproblem, nedstämdhet, depression,

huvudvärk, och yrsel (Gustavsson 2005).

Patienters smärtupplevelser inom intensivvården

Postoperativ smärta är vanlig inom intensivvården och i huvudsak är den nociceptiv,

men den kan också ha viscerala eller neurogena komponenter beroende på vilken

operation som utförts (Jones 2001). Studier har visat att den postoperativa

smärtbehandlingen inte är optimal med beskrivningar av underbehandlad smärta (Dolin,

et al. 2002; Wikström-Ene et al. 2008). Obehandlad eller otillräckligt behandlad smärta

har beskrivits av patienter som avsaknad av autonomi, att de har förlorat kontrollen över

smärtan (Cousins et al. 2004). Patienterna inom intensivvården har ofta nedsatt

medvetande och kan inte verbalt tala om att de har smärta, på grund av sjukdom eller

sedering.

8

Konsekvenser av smärta

Smärta är en stor stressfaktor för patienter inom akutsjukvården. En obehandlad smärta

kan sätta igång flera andra akuta medicinska tillstånd (Stanik-Hutt 2003). Konsekvenser

av en obehandlad akut smärta hos svårt sjuka patienter leder till ökad frisättning av

katekolaminer och stresshormoner. Detta leder till takykardi, hypertension,

myokardischemi, försämrad andning genom sekretstagnation och dålig syresättning,

samt minskad vävnadsperfusion. Även agitation har också visat sig vara ett vanligt

problem hos patienter som inte varit adekvat smärtlindrade. Ett exempel på en allvarlig

konsekvens av agitation är risken att trachealtuben kan dras ut (Cohen et al. 2002, Liu et

al. 1995 ).

Smärta leder också till ökad sympatisk aktivitet, vilket kan minska gastrointestinal

motalitet och bidra till ileus. Svår smärta efter övre buk-och thoraxkirurgi bidrar till en

oförmåga att hosta och en minskning av funktionell residual kapacitet, vilket resulterar i

atelektas och avvikelser i ventilations-perfusion. Den uppkomma stressen bidrar också

till en dämpning av det cellulära och humorala immunförsvarets funktion efter

operation, något som kan bidra till postoperativa komplikationer (Liu et al. 1995). Tidig

och adekvat värdering av smärta är viktiga faktorer för att förebygga pulmonella

komplikationer (Shea et al.2002).

Omvårdnad av patienter med smärta inom intensivvård

I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att kontinuerligt observera och bedöma

patientens tillstånd. För att uppmärksamma patientens tillstånd och möta dennes

sjukdomsupplevelse och lidande, är det viktigt att snabbt kunna identifiera förändringar

för att kunna sätta in adekvata behandlingsinterventioner i form av läkemedel

(Socialstyrelsen 2005). Smärta förknippas med emotionella och psykologiska reaktioner

och är en upplevelse som inte bara objektivt kan mätas. Ifrågasättande av smärtans

intensitet och utbredning kan vara ett uttryck för dåliga kunskaper om smärta och

upplevs ibland som kränkande av personer med smärta. Det kan försvåra kontakten med

patienten och även den fortsatta handläggningen (Gustavsson 2005). Livssituationen

kan influera patientens upplevelse av smärtans intensitet. Detta kan få konsekvenser för

9

smärtbedömningen, där sjuksköterskan utifrån erfarenhet och kunskap upplevt

skillnader i att mäta smärta. (Sjöström et al. 2000).

Världshälsoorganisationen (WHO) menar att en god smärtlindring är en rättighet för

patienten (WHO 2007). Bedömningen av akut smärta bör innefatta en grundlig allmän

medicinsk historia fysisk undersökning och en utvärdering av associerade

funktionshinder. En komplett smärtanamnes innehåller viktig diagnostisk information

som kan hjälpa till att skilja olika bakomliggande orsaker till smärta (Hobbs &

Hodgkinson 2003).

Flera undersökningar har visat att smärtbehandlingen inom intensivvården är bristfällig

och att smärtans intensitet är underskattad (Puntillo, 1994; Furguson et al. 1997).

Systematiska bedömningar av smärta leder till positiva effekter på smärtbehandlingen

(Payen et al. 2007). American Society for Pain Management Nursing har publicerat

rekommendationer till sjuksköterskor som behandlar patienter med smärta, exempelvis

orsaker till smärta, observation av patientens beteende, fysiologiska parametrar och

mängden analgetika till patienten (Herr et al. 2006).

I en studie på ett antal traumapatienter inlagda på en intensivvårdsavdelning

uppskattade 95 % av doktorerna och 81 % av sjuksköterskorna att patienterna var

adekvat smärtstillade, medan 74 % av patienterna upplevde en moderat till svår smärta

under vårdtiden (Whipple et al. 1995). I en studie av Sjöström et al. (1997) bekräftas

underskattningen av patienternas smärta. Sjuksköterskor underskattade såväl höga som

låga smärtnivåer hos patienten. Vidare visar samma studie att sjuksköterskans

underskattning av smärta ökade ju mer smärta patienten upplevde. Vid jämförelse av

patientens egen och sjuksköterskans smärtbedömning, underskattade hela 40 procent av

sjuksköterskorna patientens smärta (a.a.).

Oförmåga att kommunicera verbalt minskar inte förekomsten av att en individ upplever

smärta och är i behov av lämplig smärtstillande behandling. Detta belyser behovet av

lämplig bedömning och hantering av smärta i omhändertagandet av medvetslösa

patienter, preverbala/utvecklingsmässigt försenade barn, samt personer med nedsatt

10

kommunikationsförmåga på grund av sjukdom eller språkbarriärer (Ready & Edwards

1992; Carr 1999).

Hos icke kommunicerbara patienter bör smärtbedömningen vara så objektiv som

möjligt, genom att använda sig av beteende och fysiologiska indikatorer (Kwekkeboom

& Herr 2001; Jacobi et al. 2002). Det finns olika metoder för att skapa sig en

uppfattning av smärtans karaktär och intensitet. Sjuksköterskor tolkar trender i olika

fysiologiska parametrar och även beteendemässiga tecken på smärta till exempel

kroppsspråk och motorisk oro (Sjöström et al. 2000). Förändringar av puls, blodtryck

som en primär indikator till smärta kan vara missvisande, eftersom dessa också kan

tillskrivas bakomliggande fysiologiska orsaker, homeostatiska förändringar och

medicinering. Det finns endast begränsade bevis som stöder att mätning av vitala

funktioner är tillräcklig som enda indikator av smärta. Både fysiologiska och

beteendemässiga reaktioner ökar ofta tillfälligt vid plötslig smärta (McCaffery & Pasero

1999). Odhener et al. (2003) beskriver i sin artikel att en pulsökning med >20-25

slag/min och en ökning av blodtrycket med > 20-30 mm Hg från sina normala värden

innebär att patienten har smärta. En ökning av andningsfekvensen med > 10 – 20

andetag/min beskrivs också som ett tecken på att patienten har smärta (a.a.).

Endimensionella bedömningsformulär som Visual Analog Scale är troligtvis det mest

använda bedömningsformuläret/skalan för att mäta smärta på klinik hos vakna patienter.

Den främsta anledningen är att bedömnings formuläret är lätt att använda, en annan

anledning är att den visat sig ha god validitet och reliabilitet (Jensen & Karoly 1992).

Endimensionella bedömningar, innebär att enbart smärtintensiteten mäts. Smärta är ett

multidimensionellt fenomen vilket i sig kan innebära att andra dimensioner av smärtan

såsom smärtans kvalitet, duration, lokalisation samt smärtans konsekvenser i dagligt liv

kan förbises om enbart denna typ av endimensionella skalor används (Peters et al.

2007). Ett smärtbedömningsformulär bör vara kort och hanterbart, innehålla

poängsystem som är bra definierat, kunna urskilja mellan smärta och ingen smärta, vara

känslig för förändringar validerat och slutligen reliabiliterat (Streiner & Norman 2003).

11

Psykometrisk bedömning av instrument

Ordet psykometri är en samling av orden psyke (av grekiskans psyche, själ) och metri

(mäta). Tekniker för att utforma skalor och för att bestämma omfattningen av inflytande

från slumpfel i ett mätinstrument (s.k. reliabilitetsbrister) utgör viktiga psykometriska

verktyg (Nationalenencyklopedin 2010).

Hos kvantitativa instrument testar upphovsmakarna validiteten och reliabiliteten av

deras instrument innan det blir tillgängligt och kan användas. En sådan utvärdering

kallas psykometrisk bedömning, vilket anses som en självklarhet vid utveckling av ett

instrument samt vid användning i en population där instrumentet aldrig tidigare använts

(Streiner & Norman 2003). När man använder ett kvantitativt instrument skall man

alltid använda sig av ett bedömningsformulär med hög reliabilitet och validitet (Polit &

Beck 2008).

För att testa instrumentets validitet kan följande aspekter testas: content validity,

construct validity, criterion validity. Vid testning av validiteten är det viktigt att tänka

på att denna sällan är bevisad, etablerad eller verifierad, utan att den är mer eller mindre

god eller verifieras av data i högre eller lägre grad. För bedömning av instrumentets

reliabilitet används test-restest metoden, internal consistency (homogenitet) och Intra-

rater reliabilitet som belyser i vilken grad resultatet varierar från ett bedömningstillfälle

till ett annat (Streiner & Norman 2003; Forsberg & Wengström 2003).

Reliabilitet

Reliabilitet är ett viktigt kriterium för att bedöma kvaliteten av ett instrument.

Reliabiliteten innebär graden av överensstämmelse mellan mätningar med samma

mätinstrument, alltså att vi får samma resultat varje gång vi mäter. Ju mindre variation

ett instrument visar efter varje mätning desto högre reliabilitet eller tillförlitlighet.

Reliabiliteten kan bedömas på olika sätt:

Interrater reliability bedömer i vilken grad flera bedömares mätningar av samma

variabel överrensstämmer. ICC (Intraclass Correlation Coefficient) är den parametriska

statistiska analysmetod som lämpligen används för bedömning av interrater reliability,

12

då data finns på intervall- eller kvotskalenivå. Kappa statistik är en icke-parametrisk

analysmetod som används för bedömning av interrater reliability, då data finns på

nominal- och ordinalskalenivå. Denna metod kan användas för att analysera

överensstämmelse mellan två/flera personer. Ett sätt att öka interrater reliability är att

bedömarna utbildar sig, tränar och läser in sig på det ämnet som skall undersökas innan

undersökningen startar (Streiner & Norman 2003).

Intra-rater reliability innebär att den som utfört mätningen får samma resultat vid ett

annat tillfälle, detta avspeglar testets stabilitet. Detta bedöms med test-retest metoden,

som går ut på att om samma personer frågas samma frågor med någon tids mellanrum

och resultaten jämförs avseende överensstämmelse mellan första och andra mättillfället.

Önskvärt är att samma resultat uppnås. Denna metod kan användas för att uppskatta

egna utsagor, observationer, och psykologiska mätningar. Metoden har dock en nackdel,

då det förutsätter att det som mäts har varit konstant under mätningarna, vilket ofta inte

är fallet (Polit & Beck 2004; Streiner & Norman 2003).

Homogenitet: mäter hur konsistent en viss uppsättning frågor mäter en specifik

dimension. För att få en uppskattning av homogenitet används en koefficient som kallas

Cronbach Alfa. Höga värden tyder på att frågeformuläret har hög konsistens. Önskvärt

är en reliabilitetskoefficient som ligger mellan 0 och 1 men bör vara 0,7 eller högre

(Polit & Beck 2004).

För att undvika felkällor i bedömningarna har också split-half-metoden utarbetats. Den

går ut på att bedömningsformuläret delas upp i två halvor med frågor som är så lika

varandra som möjligt. Därefter jämförs överensstämmelsen mellan svaren. Sedan

korreleras individernas värden med varandra, vilket leder till ett mått av homogenitet.

Fördelen med denna metod är att mätningen bara görs en gång. Nackdelen är att det kan

vara svårt att göra två likvärdiga halvor av ett frågeformulär (Forsberg & Wengström

2003).

13

Validitet

Validitet innebär ett instruments förmåga att mäta det som är avsett att mätas (Polit &

Beck 2004). Reliabilitet och validitet är inte oberoende av varandra för att få fram

kvaliteten av ett instrument. Ett bedömningsformulärs validitet förutsätter reliabilitet,

medan reliabiliteten inte förutsätter validitet. Det finns många sätt att mäta ett instruments

validitet, bland annat följande:

Face validity (ytvaliditet) innebär att alla komponenter av ett begrepp som ska mätas,

täcks med frågor. Genom att diskutera med experter inom området eller genom en

begreppsanalys kan forskaren få fram relevanta frågor (Forsberg & Wengström 2003;

Streiner & Norman 2003).

Content validity omfattar analys av hur val och sammansättning av frågor är gjord, samt

hur representativa frågorna är till det fenomen man vill mäta. Experter kan oberoende av

varandra granska frågorna i instrumentet till man når överenskommelse om dess

innehåll och formulering (Delphi metod) Vid bedömning av content validity säkerställs

att frågorna omfattar alla relevanta och nödvändiga områden för att kunna

mäta/beskriva fenomenet. Bedömningen bygger på teoretisk anknytning bland annat

tidigare forskningsresultat, tidigare utvecklade instrument (Streiner & Norman 2003).

Content validity är relevant att använda inom både affektiva, emotionella och

psykologiska mätningar (Polit & Beck 2004).

Construct validity eller begreppsvaliditet innebär vilken teoretisk grund formuläret vilar

på och förhållandet mellan formulärets innehåll och teorin bakom. Detta innebär en

ständigt pågående process varje gång formuläret används och det leder till att koppling

antingen stärks eller försvagas till teorin. Bedömning görs utifrån en logisk analys av

teorin samt empirisk bevisföring med hjälp av statistiska metoder (faktor analys)

(Streiner & Norman 2003).

Construct validity kan även bedömas utifrån divergent (discriminant) respektive

convergent validity vilka bland annat anger i vilken utsträckning instrumentets frågor

och faktorer är relaterade till varandra samt till andra variabler (Polit & Beck 2008).

14

Divergent validity kan bedömas genom korrelation mellan subskalor i instrumentet men

får inte överensstämma med andra skalor och variabler vilka inte tillhör samma begrepp

(Streiner & Norman, 2003).

Convergent validity innebär att bedöma hur nära relaterad den nya skalan är till andra

variabler och mätningar av samma begrepp som har utvecklats med en annan metod,

samt hur dessa överensstämmer med varandra (Streiner & Norman 2003).

Criterion validity bekräftar huruvida ett instrument mäter samma sak som ett annat

instrument, vilka av andra har accepterats som gyllne standard. Detta anses vara det

säkraste sättet att mäta validitet (Streiner & Norman 2003).

Feasibility innebär ifall ett frågeformulär är hanterbar och genomförbar för deltagarna

(Streiner & Norman 2003).

PROBLEMFORMULERING

Att smärtbedöma en patient på en intensivvårdsavdelning kan många gånger vara svårt.

Den viktigaste bedömningen av smärta kommer från patientens subjektiva upplevelse,

vilken kan vara komplicerad att få fram på en intensivvårdavdelning om patienten inte

kan tala om att han/hon har ont. De fysiologiska parametrarna som används för att

bedöma smärta är puls och blodtryck och dessa förändras vid smärta. Den mest

tillförlitliga indikatorn av smärtintensitet är vad patienten själv rapporterar, men oftast

är intensivvårdspatienter så kritiskt sjuka att de inte är kapabla till att beskriva sin nivå

av smärta på grund av olika anledningar. Detta styrker hur viktigt det är att arbeta med

ett smärtbedömningsformulär som har en god validitet och reliabilitet för att få en

kvalitativ smärtbehandling.

SYFTE

Syftet med denna litteraturöversikt med kvantitativ ansats är att undersöka reliabilitet

och validitet på smärtbedömningsformulär inom intensiv och postoperativ vård.

15

METOD

Metoden är en litteraturstudie där en undersökning görs av relevanta artiklar inom

området smärtbedömning. En litteraturstudie utgår från en tydligt formulerad fråga som

systematiskt besvaras genom att forskaren söker upp relevanta artiklar inom

forskningsområdet och kritiskt granskar och värderar dessa (Polit & Beck, 2008). Syftet

med en litteratursökning som bygger på vetenskaplig litteratur är att se vad som är

presenterat inom ett speciellt ämne, hur trovärdiga dessa resultat är och vad en ny studie

skulle tillföra (Polit & Beck, 2008).

Litteraturen bearbetas på ett systematiskt tillvägagångssätt enligt figur 1 (Polit &

Hungler 2001).

Figur 1. Den systematiska litteraturstudiens åtta steg hämtad och fritt översatt ur Polit & Hungler., 2001,

s.128.

Datainsamling

Datainsamlingen genomfördes enligt Polit och Hunglers (2001) rekommendationer

vilket innebär att när nyckelord och koncept relaterade till vårt syfte identifierats har vi

Identifiera

nyckelord och

koncept

Identifiera

referenser

genom

elektronisk/

manuellsökning

Identifiera

möjliga

referenser

Sortering av

referenser för

relevans och

lämplighet

Kassera icke

relevanta/

olämpliga

referenser

Granskning,

av referenser,

läsa och

anteckna

Organisera

referenserna

Identifiera

nya

referenser

Slutföra

litteratur-

studien

Analysera

och redigera

materialet

16

gjort en elektronisk och manuell sökning för att identifiera referenser. Denna sökning

gjordes under perioden maj 2009 till januari 2010. Datainsamlingen genomfördes i

databaserna Cinahl, PubMed samt SweMed. Databassökningen omfattade 7 olika

sökord, vilka användes i olika kombinationer för att belysa vårt område samt trunkering

på sökordet ”nurse” för att få ett så stort urval som möjligt. Vi har använt oss av

sökorden pain scale, pain measurement, pain assessment, questionnaire, intensive care

samt postoperative. Antalet träffar varierade från 0-399.

Inklusionskriterier

I studien inkluderades originalartiklar som berör smärtbedömningsformulär inom

intensivvård och postoperativ vård och som använts för att bedöma smärta på patienter

över 18 år. Smärtbedömningsformulären som undersökts användes både på patienter

som själva kunnat beskriva sin smärta och på de patienter som varit okontaktbara

antingen genom allvarlig skada eller genom sedering. Artiklarna är publicerade 1990

eller senare och skrivna på svenska eller engelska samt innehåller abstrakt.

Exklusionskriterier

I studien exkluderades de artiklar som inte bedömdes som vetenskapliga samt artiklar

som inte motsvarade syftet. Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska

samt saknade abstrakt valdes bort, liksom artiklar som inte var originalartiklar kring

respektive mätinstrument. De artiklar som berörde smärtbedömningsformulär för barn

exkluderades

Urval

Urval 1 resulterade i 50 artiklar varav 7 artiklar som vi hittade genom manuell sökning i

artiklarnas referenslistor. Dessa inkluderades när titel och abstrakt lästs igenom och att

det motsvarade vårt syfte. De artiklar som uteslöts var antingen review artiklar eller så

handlade dessa artiklar inte om smärtbedömningsformulär inom intensiv- och

postoperativ vård. I andra urvalet lästes artiklarna igenom mer noggrant enligt våra

inklusions- och exklusionskriterier. För att finna fler artiklar som kunde motsvara vårt

syfte. Ett flertal artiklar berörde samma smärtbedömningsformulär och de som inte

bedömdes vara originalartikel exkluderades.

17

Efter andra urvalet återstod 25 artiklar som kvalitetsbedömdes enligt granskningsmall

enligt i studiehandledningen bifogad granskningsprotokoll. De 25 artiklar som

exkluderades var artiklar som inte uppfyllde våra kvalitetskrav. För att bedöma kvalitén

använde vi oss av ovanstående granskningsmall och varje positivt svar i denna mall gav

ett poäng och en kvantitativ artikel kunde som mest få 25 poäng. När artiklarna

poängsatts räknades poängen om till procent av total poäng. Vi graderade sedan

vetenskapligheten av artiklarna utifrån en tregradig skala där grad 1 var en hög

vetenskaplighet med en procentsats på 80-100% och grad 2 motsvarade en medelhög

vetenskaplighet med en procentsats på 70-79% och låg vetenskaplighet motsvarade 60-

69 % (Willman, Stoltz et al. 2006).

Vårt resultat grundar sig på artiklar som hade en hög eller medelhög vetenskaplighet

och de artiklar som uppfyllde dessa kvalitetskrav inkluderades i studien och redovisas

som urval 3 i databassökningen och vi bedömde också att dessa artiklar var

originalartiklar eftersom det förekommit i andra studier av olika

smärtbedömningsformulär.

Sex artiklar från databassökningen i PubMed, 1 artikel från databasen SweMed samt tre

artiklar från andra artiklars referenslistor inkluderades i studien (se tabell 1).

De artiklar vi fick fram efter urval 3 berörde tio olika smärtbedömningsformulär som

kunde användas inom intensivvård eller postoperativ vård

18

Tabell 1 Sammanställning över sökorden med sökresultat och urval.

Sökning

Sökord Databas Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

# 1 Nurs* AND pain

scale AND Intensive

care

Pubmed 146 17 9

3

# 2 Nurs* AND pain

assessment AND

Intensive care

Pubmed

399 10 4

2

# 3 Pain measurement

AND questionnaire

AND intensive care

Pubmed 128 2 1 1

# 4 Postoperative pain

assessment AND

intensive care

Pubmed 174 3 3

# 5 # 1 Cinahl 9 4 2

# 6 # 2

Cinahl 63 5 5

# 7 # 3 Cinahl 28 0

# 8 # 4 Cinahl 4 0

# 9 Pain AND

measurement AND

postoperative

SweMed+ 86 2 1 1

Summa (inklusive

manuell sökning)

1037 50 (7) (25) 10 (3)

Databearbetning

Materialet vi fick fram består av tio artiklar vilka behandlar tio olika

smärtsbedömningsformulär. Dessa har granskats med avseende på reliabilitet och

validitet. Den granskningsmall vi använts oss av för att bedöma instrumentens

reliabilitet och validitet är baserad på Zwakhalen et al. (2006) vilken ursprungligen

framtogs för att värdera smärtinstrument hos äldre människor. Denna mall bedömer på

dimensioner/poängskala, antalet medverkande, content validity, criterion validity,

construct validity i relation till andra smärtbedömningar, construct validity skillnader,

homogenitet, inter-rater relaiability, intra-rater och/eller test-retest reliability samt

19

feasibility. Varje ämne fick poäng från 0-2, med maximalt 20 poäng, ju högre poäng

desto bättre kvalitet på smärtbedömningsverktygets, se tabell 3.

Etiska överväganden

Vid en litteraturstudie krävs en objektiv granskning av det publicerade materialet som

används samt att författarna är så sanningsenliga som möjligt vid tolkning av materialet

(Polit & Hungler 2001). Översättning av artiklarna har gjorts noggrant och författarnas

strävan är att vara så sanningsenliga som möjligt och inte förvanska någon text. Vid

tveksamheter vid översättning användes artikelns originalspråk.

RESULTAT

Denna litteraturgranskning inkluderade 10 olika uni- och multi dimensionella

smärtbedömningsformulär för att bedöma smärta på patienter inom både intensiv- och

postoperativ vård. De instrument vi granskat var avsedda att användas på patienter som

var vakna eller inte kunde kommunicera då de var sederade eller medvetslösa efter en

skada. Vi inriktade vår granskning av instrumentet på dess reliabilitet och validitet.

Tabell 2. Sammanställning av resultatet av kvalitetsgranskningen

Smärtbedömningsformulär Poäng

Face, Legs, Activity, Cry and Consolability. 13

Behavioral Pain Scale

12

Critical-Care Pain Observation Tool 11

Nonverbal Pain Scale 11

PAULA the PAIN-METER

10

Multidimensional affect and pain survey och Numerical Pain Rating Scale

Post-Anestesi Care Unit- Behavioral Rating Scale

9

8

The Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm. 6

Colorado Behavioral Numerical Scale

Pain Assessment Algorithm

5

4

Den högsta poängen i denna studie fick FLACC, 13 poäng och den lägsta fick Pain Assessment

Algorithm med 4 poäng. Max poäng är 20.

20

Face, Legs, Activity, Cry and Consolability

FLACC, har utvecklats av Voepel-Lewis et al. (2010) för att bedöma smärta på kritiskt

sjuka vuxna och som inte själva kan tala om att de har smärta. Detta

smärtbedömningsformulär innehåller fem beteende indikatorer associerade till smärta på

vuxna med en kognitiv försvagning, samt kritiskt skadade. I denna studie inkluderades

både vuxna och barn som kom till akutvårdsenheter på medicinska center och inte själva

kunde förmedla sig med omvärlden då de antingen var intuberade eller hade

förändringar i sin kognitiva förmåga.

De indikatorer som formuläret innehöll var ansiktsuttryck, hur benen var, om de rörde

på sig i sängen, om de gav ifrån sig något ljud eller grät, samt hur deras sinnesstämning

var. Dessa olika beteendeindikatorer poängsattes från 0 till 2 poäng. Smärtans intensitet

bedömdes sedan beroende på om patienten inte hade något speciellt ansiktsuttryck, var

normal och avslappnad, låg stilla, inte grät och är nöjd och belåten och då motsvarade

detta 0 på skalan till att patienten hade en frekvent rynka i ansiktet, sparkade med benen

eller hade dem uppdragna, var stel och krampaktig i kroppen, grät eller skrek konstant

och var svåra att lugna och trösta och detta motsvarade 2 på poängskalan. Sedan lades

alla beteende indikatorerna samman och patienten kunde få från 0 till som mest 10

poäng beroende på patientens reaktion.

Vid granskning av validiteten av detta smärtbedömningsformulär så ingår bara

beteendeindikatorer vilket gör att content validity blir lägre. Detta formulär täcker alla

viktiga dimensioner och det korrelerar högt enligt Golden standard. Vidare korrelerar

detta formulär godtagbart högt (r > 60)med andra smärtbedömningar. När detta

smärtbedömningsformulär jämfördes med den vanligt förekommande 0-10 skalan där 0

är ingen smärta och 10 allra värsta smärtupplevelsen för patienten som ex vis VAS

skalan ger detta smärtbedömningsformulär en godtagbart hög Construct validity II

diffrentiation då det skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. Vid granskning av detta

formulärs reliabilitet har det en hög inter-rater reliability med en koefficient > 80. Detta

smärtbedömningsformulär har inte genomgått ett test-retest men det fick ändå flest

poäng i vår kvalitetsgranskning, 13 av 20 poäng (se bilaga 1).

21

Behavioral Pain Scale

The Behavioral Pain Scale (BPS) har utvecklats av Payen et al. (2001) för att bedöma

smärta på kritiskt skadade patienter vilka är sederade och har ventilatorbehandling.

Payen et al (2001) gjorde studien över en sex månaders period på en 10 bäddars trauma-

och postoperativ intensivvårdsavdelning. Patienterna i denna studie inkluderades om de

var över 15 år, kom till denna avdelning efter trauma eller bukkirurgiskt ingrepp, fick

ventilatorbehandling, var hemodynamiskt stabila och i behov av smärtstillande

läkemedel och sedering.

Beteendeområdena innefattar ansiktsuttryck, rörelse i övre extremiteter samt följsamhet

med respiratorn. Varje beteendeområde bedömdes på en poängskala t ex ansiktsuttryck

1 lugn till 4 grimaserar. Detta smärtbedömningsformulär innehåller bara beteende

indikatorer, vilket sänker validiteten liksom att det korrelerar godtagbart till måttligt

(40<r<60). Vidare korrelerar formuläret lågt i förhållande till andra formulär men det

skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. När reliabiliteten testades hade detta

formulär en reliabilitets koefficient >80, och formuläret har inte genomgått något test-

retest. Detta smärtbedömningsformulär fick 12 av 20 poäng i vår kvalitetsgranskning

(se bilaga 1).

Critical Care Pain Observation Tool

Smärtbedömningsformuläret (CPOT) utvecklades av Gélinas et al. (2006) för

bedömning av smärta på kritiskt sjuka patienter. Formuläret har fyra olika beteende

kategorier. Dessa är ansiktsuttryck, kroppsrörelser, muskelspänning samt följsamhet

med respiratorn om de är intuberade, eller om de ger ifrån sig ljud om de inte är

intuberade. Varje kategori poängsattes från 0-2 poäng och maxpoängen blev 8 poäng.

Frågorna var utvecklade för sederade och medvetslösa patienter på

intensivvårdsavdelning. Vid vår kvalitetsgranskning av validiteten så innehåller

formuläret bara beteendeindikatorer, formuläret korrelerade lågt till måttligt avseende

criterion validity, samt korrelerar lågt i förhållande till andra smärtbedömningar.

Formuläret skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. När det gäller reliabiliteten så

har formuläret en hög reliabilitets koefficient men formuläret har inte genomgått något

22

test-retest. Detta smärtbedömningsformulär fick 11 av 20 poäng i vår

kvalitetsgranskning (se bilaga 1).

Non Verbal Pain Scale

I Kabes et al. (2009) studie ville de pröva hypotesen att observation av smärta skulle

vara signifikant mindre i samband med vila precis innan en stressande situation och att

denna skulle öka ungefär 2-10 min efter proceduren. Vidare ville de jämföra validiteten

med en tidigare och reviderad upplaga av NVPS. Skalan bestod av 6 olika kategorier.

De observerade 1. ansiktsuttryck, 2. rörelse, 3. kroppsställning(stel), 4. fysiologiska

vita tecken, 5a. andningen och 5b. andra fysiologiska parametrar såsom hud, dilaterade

pupiller osv. Totalt utförde sjuksköterskor 121 observationer på 64 olika patienter.

Denna Non verbal pain scale testades på intensivvårdsavdelning på sederade och

intuberade patienter, eller patienter som på något annat sätt inte kunde uttryck sin

smärta. Alla patienter skattades tre gånger: före, under och efter en smärtsam procedur.

I detta formulär ingår både fysiologiska och beteende indikatorer vilket styrker

validiteten. Detta formulär korrelerar godtagbart till högt enligt Golden. När det gäller

construct validity så korrelerar det lågt liksom formuläret skiljer inte eller ger ingen

information om smärta eller ingen smärta. När reliabiliteten testades har detta formulär

en hög reliabilitetskoefficient men formuläret har inte genomgått något test-retest. Båda

upplagorna av NVPS har en hög reliabilitet och validitet, men den nya reviderade

upplagan ansågs ändå mer valid och reliabel för att bedöma smärta hos sederade

patienter i respirator. I vår kvalitetsgranskning fick detta formulär 11 poäng av totalt 20

(se bilaga 1).

PAULA the PAINMETER

Machata et al. (2009) genomförde en studie vars syfte var att jämföra PAULA med

VAS hos postoperativa patienter. Skattningen utfördes vid två tillfällen, precis vid

ankomst till postoperativa avdelningen samt vid utskrivning. PAULA är baserad på

VAS-skalan, men skiljer från VAS då den består av fem ansikten med olika färger och

utryck beroende på smärta. Den är också dubbelt så lång som VAS skalan och

23

patienterna använder en slider på stickan för att själva bestämma sin smärta. Detta

instrument framtogs speciellt för patienter som är dåsiga och med yrsel postoperativt.

En population på 48 patienter beskrev och skattade smärta postoperativt. Författarna

testade hypotesen att variationen av patienternas smärtbedömning postoperativt skulle

vara mindre jämfört med den traditionella VAS-skalan. Smärtan karakteriserades som

mild, moderat och svår, hos båda instrumenten. Författarna av studien fick fram en

statistiskt signifikant skillnad vid den första bedömningen av svår smärta (p=0.047) och

för moderat smärta (p=0,009).

I studien konstaterades att det fanns en statistiskt signifikant skillnad både vid första

bedömningen när patienter var trötta och dåsiga samt efter andra bedömningen när

patienterna var mer vakna. Framförallt erhölls detta i bedömningen av moderat smärta.

Vid test av validiteten förefaller formuläret täcka alla viktiga dimensioner i måttlig grad,

det korrelerar godtagbart till högt enligt Golden standard. När reliabiliteten testades

skiljer formuläret väl mellan smärta och ingen smärta när det gäller vakna patienter. Det

fanns en hög reliabilitet genom Cronbach´s alpha 0,97 för PAULA och 0,86 för VAS-

skalan. Skillnaden efter andra bedömningen minskade, vilket enligt författarna kan tyda

på att PAULA kan vara mer användbar direkt postoperativt. Detta formulär har inte

genomgått något test-retest vilket sänker reliabiliteten. Detta formulär fick 10 poäng av

totalt 20 möjliga i vår kvalitetsgranskning (se bilaga 1).

Multdimensional Affect and Pain Survey och Numerical Pain Rating Scale

I Crawford Clark & Yang et al. studie (2002) jämfördes ett multidimensionellt

frågeformulär med ett unidimensionellt av smärta postoperativt, för att undersöka att de

verkligen mäter det de skall mäta. Populationen bestod av 51 män och 18 kvinnor vilka

talade kantonesiska. Dessa skulle opereras med en vänstersidig hemikolektomi. I

studien jämfördes ett multidimensionellt (MAPS) frågeformulär med ett

endimensionellt (NPRS). MAPS bestod av 101 ord för att beskriva smärta. Dessa

delades in i olika under grupper utifrån somatiska, emotionella ord. NPRS bestod av en

skala mellan 0-10 där 10 betydde den värsta tänkbar smärta.

24

Det framkom att den postoperativa smärtbedömningen påverkades mycket av det

känslomässiga tillståndet för patienten. Detta innebar att unidimensionella

frågeformulär kanske inte alltid är valida. Speciellt ångest, depression, ilska och fruktan

bidrog till en högre smärtbedömning av NPRS. När författarna till denna studie testade

validiteten så förefaller detta formulär täcka alla viktiga dimensioner, det korrelerar

godtagbart till högt enligt Golden standard. Vidare visar vår granskning av validiteten

att formuläret korrelerar lågt i förhållande till andra instrument och det skiljer väl

mellan smärta och ingen smärta då det är ett frågeformulär till vaken patient. Vid

granskning av reliabiliteten är reliabilitetskoefficienten antingen låg eller inte

dokumenterad och detta formulär har inte genomgått något test - retest vilket sänker

reliabiliteten. Detta smärtbedömningsformulär fick 9 av totalt 20 möjliga poäng och en

bidragande orsak var undersökningen gjordes på vaken patient med VAS som Golden

standard, och att reliabiliteten inte dokumenterats (se bilaga 1).

Post-Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale

Post-Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale har utarbetats efter en skala som

Chambers och Price utvecklade 1967. Denna skala smärtbedömer tre typer av smärta:

akut, kronisk och gradvis ökande smärta. I denna skala ingick åtta specifika

beteendeindikatorer men 1992 vidareutvecklades denna skala av Mateo och

Krenzischeck (1992) för att kunna användas vid postoperativ avdelning och då valdes

fyra av de ursprungliga åtta beteende indikatorerna ut att ingå i detta

smärtbedömningsformulär. De fyra beteenden som valdes ut att ingå var rastlöshet,

muskelspändhet, uttryck och grimaser, samt ljud från patienten. Sedan har instrumentet

översatts till att kunna användas inom svensk sjukvård av Persson & Östman (2004)

som är en av delförfattarna i denna studie.

Studien som Persson & Östman (2004) genomförde hade som syfte att göra ett test-

retest av reliabilitet och interreliabilitet av en svensk översatt version av PACU-BPRS i

klinisk verksamhet. Metoden var patientobservationer på en postanestesi avdelning. De

49 patienter som inkluderades skulle vara över 18 år och skulle genomgå en ortopedisk,

gynekologisk eller generell operation med generell anestesi i minst 60 minuter.

Patienterna som inkluderades skulle också kunna läsa och tala svenska.

25

Reliabiliteten testades genom bland annat test-retest vilket visade en överensstämmelse

mellan observation ett och två på de flesta kategorierna utom avseende rastlöshet. När

det gällde interrater reliabiliteten var överensstämmelsen också hög mellan observation

ett och två i tre av de fyra indikatorerna. Det som skiljde sig här var rastlöshet. Vid

kvalitetsgranskningen av detta smärtbedömningsformulär bedömdes det täcka de

viktigaste dimensionerna eftersom de innehöll beteendeindikatorer. Bedömningen av

smärtbedömningsformulärets construct validity visar att formuläret skiljer väl mellan

smärta och ingen smärta. Bedömningsformuläret erhöll 8 av 20 poäng (se bilaga 1).

The Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm

P.A.I.N. togs fram av Puntillo et al. (1997) och utvecklades för sjuksköterskor för att de

skulle kunna utföra en systematisk smärtbedömning av patienters smärta. Den bestod av

12 beteendemarkörer och 8 fysiologiska markörer för smärta och var speciellt utvecklad

för intensivvårdssjuksköterskor.Detta instrument testades på tre intensivvårdavdelningar

och två postoperativa avdelningar. Patienterna i studien hade nedsatt

kommunikationsförmåga, men var inte sederade eller medvetslösa utan kunde medverka

till att bedöma sin smärta med hjälp av en numerisk skala. De kom fram till att det fanns

en moderat till starkare korrelation mellan beteende och smärta jämfört med

fysiologiska förändringar hos patienterna i samband med smärta och smärtintensitet.

När de fysiologiska förändringarna på patienterna granskades fann de att puls och

blodtrycksökning förkom som symtom på smärta. Dessa upptäckter ansågs statistiskt

signifikanta (p<.05). De uppmärksammade också att även om sjuksköterskornas

skattning av smärta var lägre än patienternas egen, så var skillnaden icke signifikant.

Validiteten av detta formulär visar att detta formulär förefaller täcka all viktiga

dimensioner då både fysiologiska och beteende indikatorer ingår. Formuläret korrelerar

lågt vad det gäller criterion validity samt det korrelerar lågt i förhållande till andra

smärtbedömningsformulär och det skiljer inte eller ger ingen information om smärta

eller ingen smärta. Reliabiliteten av detta smärtbedömningsformulär diskuterades inte i

denna studie och detta bidrog till att detta formulär fick låga 6 av 20 möjliga poäng (se

bilaga 1).

26

Colorado Behavioral Numerical Pain Scale

Colorado Behavioral Numerical Pain Scale av Salmore (2002) utvecklades för vuxna

sederade patienter som genomgick olika former av gastrointestinala procedurer.

Smärtbedömningsformuläret var numeriskt och innehöll sex olika grader. Dessa grader

sträckte sig mellan noll till fem. Noll var lägst och innebar att patienten var lugn och

utan ansiktsuttryck, medan 5 var maximum och innebar att patienten var stel.

Sammanlagt 30 patienter testades med denna skala. Utöver detta utfördes 117

patientbedömningar. Det fanns 2 observatörer och 1 praktisk sjusköterska på salen,

vilka alla skulle bedöma smärtintensiteten.

Validiteten i denna studie visar att detta formulär förefaller täcka alla viktiga

dimensioner i måttlig grad samt att formuläret korrelerar lågt enligt criterion validity.

Detta formulär korrelerar lågt i förhållanden till andra smärtbedömningsformulär samt

skiljer inte eller ger ingen information om smärta eller ingen smärta. Reliabiliteten har

inte diskuterats i denna studie. Vår kvalitetsgranskning av detta

smärtbedömningsformulär ger 5 av 20 poäng, på grund av avsaknad av reliabilitet samt

begränsad validering (se bilaga 1).

Pain Assessment Algoritm

Pain assessment algoritm utvecklades av Blenkharn et al. (2002) för okontaktbara

intensivvårdspatienter. I detta formulär ingår både fysiologiska parametrar och

kroppsrörelser/beteenden och täcker därför alla viktiga dimensioner. Detta formulär

graderades från 0 ingen smärta till 3 svår smärta. Vid svår smärta hade patienten

svettningar, ett stigande blodtryck och en ökande takykardi med vidgade pupiller.

Beroende på sedering grimaserade patienten och hade stressade rörelser.

Detta bedömningsformulär förefaller täcka alla viktiga dimensioner eftersom både

fysiologiska och beteende indikatorer ingår. Detta formulär har inte testats kliniskt och

validitet och reliabilitet har inte testats vilket gör att detta formulär får 4 av maximalt 20

poäng

(se bilaga 1).

27

DISKUSSION

Resultatdiskussion

I denna litteraturstudie inkluderades tio olika uni- och multidimensionella

smärtbedömningsformulär för att bedöma smärta på patienter inom intensiv- och

postoperativ vård. Indikatorerna i dessa formulär var antingen fysiologiska,

beteendemässiga, alternativt ingick båda i bedömning av smärtan samt patienternas

egna utsagor. De smärtbedömningsformulären som var mest tillförlitliga i vår

kvalitetsgranskning innehöll 4 resp. 5 olika beteendeindikatorer som poängsattes. Dessa

formulär skiljde också väl mellan smärta och ingen smärta. De psykometriska

egenskaperna av de olika smärtbedömningsformulären utvärderades och

kvalitetsgranskades efter deras validitet och reliabilitet.

Detta resultat får analyseras med viss försiktighet eftersom urvalet är litet i de flesta

bedömningsformulären som vi granskat. Enligt Polit och Beck (2008) samt Streiner och

Norman (2003) är det önskvärt med ett stort urval då det ökar möjligheten att dra säkra

statistiska slutsatser. För att testa ett mätinstruments reliabilitet kan test-retest metoden

användas vilket innebär att två mätningar med samma test på samma individer

korrelerar med varandra (Streiner och Norman 2003). Vår studie visade att denna metod

endast använts vid något enstaka tillfälle. Vilket är en nackdel som gör att reliabiliteten

generellt är låg hos alla smärtbedömningsformulär i denna studie. Däremot har

reliabilitetskoefficienten beräknats på några av formulären och varierat .

De smärtbedömningsformulären som hade bäst reliabilitet och validitet var FLACC,

BPS, CPOT samt NVPS. Dessa smärtbedömningsformulär användes för at bedöma

smärta på medvetslösa eller sederade patienter utifrån olika indikatorer. Dessa

indikatorer bestod av antingen enbart förändringar i beteende eller i kombination med

fysiologiska förändringar samt följsamhet med respiratorn.

Det smärtbedömningsformulär som hade bäst reliabilitet och validitet var FLACC

skalan. Detta instrument utvecklades från början till att bedöma smärta på barn men i en

studie som Voepel-Lewis et al. (2010) presenterade testades detta

28

smärtbedömningsformulär på vuxna. Validiteten och reliabiliteten av detta

smärtbedömningsformulär testades genom att det gjordes en jämförelse med andra

smärtbedömningsformulär, både Checklist of Nonverbal Pain indicators (för vuxna) och

COMFORT for formuläret (för barn) användes och då visade FLACC på hög validitet

och reliabilitet. Resultatet av denna studie visade också att FLACC kan användas över

hela populationen av patienter och att det var jämförbart med den ofta förekommande 0-

10 numerisk klassificerings skala (NRS). Smärtbedömningsformuläret utvecklades för

att kunna användas på patienter som inte kunde kommunicera eftersom de var

intuberade och för att bedöma om en patient hade smärta observerades patientens

ansiktsuttryck, rörelser i sängen samt ansiktsuttryck. Vid jämförelse med andra formulär

visade det sig att det korrelerade godtagbart högt med andra smärtbedömnings verktyg

samt skiljer väl mellan smärta och ingen smärta.

Smärtbedömningsformuläret BPS bedömde också olika förändringar i beteende men här

bedömdes också patientens andning. Både BPS och NVPS ingick denna indikator som vi

ansåg var en viktig indikator för att bedöma om patienten var smärtpåverkad. I den här

kvalitetsgranskningen visar BPS på en hög reliabilitet men begreppsvaliditeten är inte

testad vilket gav en lägre poäng i granskningen. Senare studier av detta

smärtbedömningsformulär visar en användbarhet även för att bedöma smärta på

patienter som inte själv kan beskriva sin smärta samt på patienter med en försämrad

sömnlöshet och/eller delirium (Payen et al. 2007). Sabine et al. (2010) konstaterar i sin

studie att BPS är ett giltigt formulär att även användas på patienter som är vakna men

som inte kan kommunicera eftersom de är sederade och mekaniskt ventilerade och

behöver genomgå smärtsamma procedurer.

Gelinas et al. (2006) utvecklade CPOT som är ett smärtbedömningsformulär som

bedömer förändringar i beteende samt patientens förmåga att till följsamhet med

respiratorn. Vår kvalitetsgranskning av instrumentet visade en hög reliabilitet och

validitet eftersom detta instrument visade sig täcka alla viktiga dimensioner i måttlig

grad. Cade (2008) visade i sin studie att detta instrument har en bra construct validity

och en medelgod criterion validity och interrater reliability var acceptabel. Som slutsats

29

kom denna studie fram till att CPOT måste prövas mer för att fastställa reliabiliteten och

validiteten och att detta måste göras på patienter inom intensivvård.

Kabe et al. (2009) visade i sin studie att NVPS var det smärtbedömningsformulär som

bedömde flest indikatorer. Detta formulär innehåller dels beteende indikatorer men

också förändring av patientens fysiologiska vitala parametrar. I vår granskning av

smärtbedömningsformulär var det detta som var mest omfattande (a.a.).

I en studie av Machata et al. (2009) var syftet att jämföra smärtbedömningsformuläret

PAULA the PAINMETER med VAS på postoperativa patienter som skulle

smärtbedömas. Denna skala är utformad som VAS skalan men består av fem ansikten i

olika färger. I denna studie sågs en statistiskt signifikant skillnad både vid den första

smärtbedömningen som gjordes precis efter ankost till den postoperativa avdelningen då

patienterna var trötta och dåsiga samt efter andra bedömningen när patienterna var mer

vakna. När reliabiliteten bedömdes som hög i denna studie. I vår granskning av detta

smärtbedömningsformulär fick det en medelpoäng och det var för att instrumentet

testats på vakna patienter och att VAS användes som Golden standard. Bedömningarna

gjordes på postoperativa patienter som var trötta och inte helt orienterade vilket kan

vara en bidragande orsak. Detta bekräftar Puntillo et al. (1997) i sin studie och menar att

traditionella subjektiva smärtbedömnings skalor såsom VAS inte kan användas hos

patienter som är oförmögna att svara verbalt. Istället är det observation av beteende och

fysiologiska parametrar som kan frambringa den informationen som sjuksköterskan

behöver.

Smärtbedömningsformuläret Numerical Pain Rating Scale NPRS testades i en studie av

Crawford et al. (2002) genom att jämföras med ett multidimensionellt frågeformulär

kom författarna fram till att smärtbedömningsformulär som detta inte alltid är valida.

Samtidigt upplevdes att multidimensionella smärtbedömningsformulär är för

omfattande. Resultatet av vår granskning visar att instrumentet fick en lägre poäng och

det berodde på att undersökningen av instrumentet gjordes på vakena patienter med

VAS som Golden standard,

30

Det enda instrument som översatts och studerats inom svensk postoperativ vård var

Post- Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale (PACU-BPRS) som från början

utarbetats av Chamber & Price (1967) och som senare överstatts till svenska genom

Persson & Östman (2004). De testade den svenska översatta versionen av PACU- BPRS

genom ett test-retest för att undersöka smärtbedömningsformulärets reliabilitet och

interreliabilitet. Vår granskning av detta smärtbedömningsformulär visar att det täckte

de viktigaste dimensionerna eftersom de bedömde beteende indikatorer och att

smärtbedömningsformuläret skiljer väl mellan smärta och ingen smärta.

Smärtbedömningsformuläret P.A.I.N. utgick från att puls och blodtryck både kunde

höjas och sänkas men dessa upptäckter ansågs inte statistiskt signifikanta. Detta

smärtbedömningsformulär fick en låg poäng i vår kvalitetsgranskning eftersom det

saknades en kriterievaliditet och reliabiliteten diskuterades inte (Puntillo et al. 1997).

Salmore (2002) utvecklade Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) som

är ett smärtbedömningsformulär som skulle bedöma smärta på sederade vuxna patienter

som skulle genomgå gastrointestinala procedurer. Skalan var numerisk och bestod av

sex olika grader som sträckte sig mellan noll och fem. Noll innebar att patienten var

lugn och avslappnad medan fem då patienten var stel. Vår kvalitetsgranskning av detta

smärtbedömningsformulär visade att instrumentet fick en låg poäng eftersom det

saknades reliabilitet samt en begränsad validering.

Smärtbedömningsformuläret Pain Assessment Algorithm bedömde förändringar av

fysiologiska parametrar och svår smärta graderades med att patienten hade svettningar,

stigande blodtryck och en ökande takykardi med vidgade pupiller samt även

kroppsrörelser och beteendeförändringar. Detta smärtbedömningsformulär fick en låg

poäng i vår kvalitetsgranskning eftersom det inte testats kliniskt vilket leder till att

reliabiliteten och validiteten är svår att bedöma (Blenkharn et al. 2002).

Vid smärtbedömning av patienter anser författarna att enbart se förändringar av

fysiologiska parametrar som ett tecken på smärta inte är helt tillförlitliga, framförallt

inom intensivvården där patienterna är mer instabila och många gånger behandlas med

31

olika sedativa och analgetiska droger vilka kan ha effekt på fysiologiska parametrar

(Puntillo et al. 1994).

En studie av Aslan et al. (2003) där intensivvårdssjuksköterskor på olika sjukhus i

Turkiet tillfrågades om hur smärta definieras blev svaret att om en patient har smärta

syns detta på att patienten får takykardi, förändrat blodtryck och en försämrad

respiration.

Pudas-Tähkä et al (2009) menar i sin studie att förändringar i beteende parametrar är ett

starkt tecken på att patienten har smärta och anser att beteende parametrar skall ingå i

alla smärtbedömningsformulär. I sin studie konstateras att i flera smärtbedömnings

formulär ingår förändringar i ansiktsuttryck och kroppsrörelser men förklaringen till

dessa förändringar skiljer sig från olika smärtbedömningsformulär. Vidare konstaterar

författarna av denna studie att det behövs ytterligare test utav framförallt de

psykometriska egenskaperna. I flera av studierna testades smärtbedömningsformulären

under smärtfulla procedurer och jämfördes sedan med när patienterna var i vila (Payen

et al. 2001; Gelinas et al. 2006). Det sågs en skillnad mellan de olika parametrarna

vilket överensstämmer med vad Sifflet et al. (2007) kom fram till i sin studie på vakna

patienter. Dessa patienter gick igenom olika rutinprocedurer inom intensivvården till

exempel vändning i sängen, andningsgymnastik, dränborttagning och fick sedan

bedöma sin egen smärta. Det fanns en signifikant skillnad före under och efter

proceduren.

Metoddiskussion

Enligt Forsberg & Wengström (2003) strävar kvantitativa studier efter att ordna och

klassificera samt se samband och undersöka reliabilitet och validitet. Har formuläret låg

reliabilitet kan det betyda att mätproceduren kan påverkas av slumpfel genom oklarheter

i formuleringar. I denna litteraturöversikt valde vi en kvantitativ ansats där vårt

huvudsyfte var att undersöka olika smärtbedömnings formulär och jämför deras

reliabilitet och validitet. Denna metod ansågs lämplig för denna studies syfte. Vid

databassökningarna användes databaserna PubMed, CINAHL och SweMed+ och vi

använde oss av samma sökord i båda databaserna och fick då olika antal träffar. De

sökord som användes var nurse*, pain scale, intensive care, pain assessment, pain

32

measurement, questionnaire, postoperative pain assessment, och sattes ihop i olika

kombinationer. Författarna anser att vi kanske kunde ha fått fler artiklar genom att

använda oss av fler databaser som Medline och Psyhinfo, samt med ett större urval av

sökord kunde det möjligtvis ha genererat i ett större antal artiklar.

Det fanns en svårighet att finna sökord och sökords kombinationer som genererade i bra

sökresultat och för att finna fler artiklar gjordes en manuell sökning i artiklarnas

referenslistor. Denna manuella sökning genererade i tre artiklar som motsvarade vårt

syfte och inkluderades i vår studie. Vårt sökresultat bestod av engelskspråkiga artiklar

som beskrev olika smärtbedömningsformulär, och av dessa var det bara ett formulär

som var översatt till svenska och testats i Sverige. Vårt sök resultat har redovisats i

arbetet som Tabell 1.

Flera träffar i databassökningen som handlade om smärtbedömningsformulär saknade

abstrakt, var skrivna på annat språk än svensk eller engelska eller berörde

smärtbedömningsformulär avsedda att användas vid smärtbedömning av svårt sjuka

barn exkluderades.

De artiklar som inkluderats i studien har var och en översatts så noggrant som möjligt

från engelsk till svenska. I vårt sökresultat förekom artiklar som behandlade samma

smärtbedömningsformulär, varför vi sökte efter original artikeln av

smärtbedömningsformuläret. Detta har varit en svårighet, men i tidigare studier har

smärtbedömningsformulären granskats utifrån andra frågeställningar och då har vi

använt oss av samma artikel. Denna artikel har också varit den som beskrivit

instrumentet först och andra studier har författarna refererat till denna artikel.

I vårt resultat ingår tio artiklar som berör tio olika smärtbedömningsformulär som är

avsedda att användas på svårt sjuka patienter inom intensiv- och postoperativ vård.

Dessa vetenskapliga artiklar har kvalitetsgranskats för att enligt protokoll för granskning

av vetenskapliga kvantitativa artiklar (Forsberg & Wengström 2003). Författarna anser

att de artiklar som inkluderats i studien håller en medelhög till hög vetenskaplighet

enligt vår granskning vilket styrker vårt resultat.

33

De smärtbedömningsformulär som dessa artiklar berörde granskades sedan utifrån deras

reliabilitet och validitet och då användes Zwakhalen et al.(2006) granskningsinstrument.

Detta instrument bedömde både smärtbedömningsformulärets validitet och reliabilitet

utifrån olika kriterier. Smärtbedömningsformulären poängsattes sedan och ett

instrument kunde få en poäng mellan 0-20 poäng. De smärtbedömningsformulär som

fick högst poäng i denna granskning anser författarna har en hög reliabilitet och

validitet, då granskningsinstrumentet använts vid tidigare undersökningar och

förekommit i andra vetenskapliga artiklar.

Konklusion

Denna studie har visat att det finns olika smärtbedömningsformulär som är framtagna

och där både reliabiliteten validiteten har prövats. De psykometriska egenskaperna av

formulären i denna studie varierade och framför allt framkom en bristande reliabilitet.

Innan någon av de instrument som vi studerat kan vara Golden standard, är det viktigt

med ytterliggare validitet och reliabilitetstest.

Vårt resultat visar ändå på tre smärtbedömningsformulär som utmärkte sig utifrån deras

reliabilitet och validitet. Det smärtbedömningsformulär som vi utifrån vårt resultat anser

i framtiden kan tillämpas vid smärtbedömning efter eventuella modifieringar är Face,

Legs, Activity, Cry and Consoloability, FLAC skalan, som fick högst poäng. Detta

instrument bedömde utifrån fem olika beteende indikatorer och var speciellt utvecklat

för bedömning av smärta på patienter som inte kunde kommunicera eftersom de var

intuberade. Detta smärtbedömningsformulär var också kort och hanterbart.

Examensarbetets betydelse

Betydelsen av detta arbete är att få en ökad kunskap i hur smärta kan bedömas på

patienter inom intensiv- och postoperativ vård som inte själva kan beskriva sin smärta

eftersom de är eller nyligen varit sederade, eller medvetslösa efter en allvarlig skada. Ett

bedömningsformulär med hög validitet och reliabilitet skulle kunna underlätta

sjuksköterskors smärtbedömning av patienter som är okontaktbara efter en allvarlig

skada eller sederade. Därmed skulle patienten få adekvat smärtbehandling och en bättre

livskvalité. Smärtan innebär inte bara ett lidande för patienten utan påverkar också

34

patientens övriga tillstånd, därmed minskas risken för att patientens cirkulation och

respiration skall påverkas och leder därmed till en förkortad sjukhusvistelse.

Förslag till vidare forskning

Det skulle vara intressant om dessa smärtbedömningsformulär översattes till svenska

och implementerades på en svensk intensivvårds- och postoperativ avdelning. Då hade

en uppföljningsstudie kanske kunnat visa ett minskat lidande för patienten. I

förlängningen hade detta lett till att sjuksköterskan i sitt arbete fått ett verktyg för att

bedöma smärta på patienter som inte själva kan beskriva sin smärta.

35

REFERENSLISTA

Aslan, E.A., Badir, A & Selimen, D. (2003). How do intensive care nurses assess

patients´pain? Nursing in Critical Care 8 (2), 62-67.

Blenkharn , A., Faughanan, S & Morgan, A. (2002). Developing a pain assessment tool

for use by nurses in an adult intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing 18:

332-341.

Cade, H. C. (2008). Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill

adults. Nursing in Critical Care. 13 (6), 288-97.

Carr, E.C.(1999). Postoperative pain: patients expectations and experiences. Journal of

Advanced Nursing. 15 (1), 89-100.

Cohen, I. Gallagher, T., Pohlman, A., Dasta, J., Abraham, E., Papadokos, P. (2002).

Management of the agitated intensive care unit patient. Critical Care Medicine. 30 (1),

97-123.

Cousins, M., Brennan, F., Carr, D.B. (2004). Editorial pain relief: a universal human

right. Pain 112: 1-4.

Chambers, W., Price, G. (1967). Influence of nurse upon effects of analgesics

administered. Nursing Research. 16: 228-233.

Crawford Clark , W., Yang, J., Tsui, S-L., K-F. & Bennett Clark , S. (2002)

Unidimensional pain rating scales: a multidimensional affect and pain survey (MAPS)

analysis of what they really measure. Pain. 98, 3, 241-247.

Dolin, S.J., Cashman, J.N. & Bland, J.M. (2002). Effectiveness of acute postoperative

pain management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia. Vol

89, 409-423.

36

Eccleston ,C. (2001). Role of psychology in pain management. British Journal of

Anaesthesia. 87, 144–152.

Federation of State Medical Boards of the United States (1998). Summary of 1998

Board Actions. Euless, Tex: Federation of State Medical Boards.

Forsberg, C., Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:

Natur och Kultur

Ferguson, J., Gilroy, D., Puntillo, K. (1997). Dimension of pain and analgesic

administration associated with coronary artery bypass grafting in an Australian

intensive care. Journal of Advanced Nursing. 26, 1065-1072

Gélinas, C., Filion, L., Viens, C., et al (2006). Validation of the Critical-Care Pain

Observation toll in adult patients. American Journal of Critical Care 15 (4), 420-427

Gustafsson, M. (2005). Leva med kronisk smärta. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets

Tematiska rum: Leva med smärta. Tillgänglig: www.vardalinsitutet.net, Tematiska rum:

Leva med smärta

Herr, K., Coyne, P.J., Key, T., Manworren, R., McCaffrey, M., Merkel, S., Pelosi-

Kelly, J. & Wild, L. (2006). Pain assessment in the nonverbal patient: position

statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing. 7 (2), 44-

52.

Hobbs, G.J., Hodgkinson, V, (2003). Assessment, measurement, history and

examination. I : Rowbotham DJ & Macintyre PE (Eds) Clinical Pain Management:

Acute Pain. s 103 London: Arnold Publishers

37

Jacobi, J., Fraser, G., Coursin, D., Riker, R., Fontaine, D., Wittbrodt, E., et al. (2002).

Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the

critical ill adult. Critical Care Medicine. 30 (1), 119-141.

Jensen, M.P., Karoly, P. (1992). Self-report scales and procedures for assessing pain in

adults. I Turk, D. Melzack, R.(eds.). Handbook of Pain Assessment. New York: The

Guildford Press;

Jones, J.B. (2001). Pathophysiology of acute pain: implications for clinical

management. Emergency Medicine. 13, 288-292.

Kabes, A-M., Graves, J., Norris, J. (2009). Further validation of the Nonverbal Pain

Scale in Intensive Care patients. Critical Care Nurse. 29 (1), 59-66.

Kwekkeboom, K.L., Herr, K. (2001). Assessment of pain in the critically ill. Critical

Care Nursing Clinics of North America. 13, 181-194.

Liu, S., Carpenter, R.L., Neal, J.M. (1995.) Epidural anesthesia and analgesia: their role

in postoperative outcome. Anesthesiology. 82, 1474–1506.

Loeser, J.D., Treede, R.D.(2008). The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology.

Pain. 137, 473-477.

Mateo, O.M., Krenzischek, D.A. (1992) . A pilot study to assess the relationship

between behavioural manifestations and selfreport of pain in postanesthesia care unit

patients. Journal of Post Anesthesia Nursing. 7 (1), 15-21.

Machata, A.M, Kabon, B., Willschke, H., Fässler, K., Gustorff, B., Marhofer , P.,

Curatolo, M. (2009). A new instrument for pain assessment in the immediate

postoperative period. Anaesthesia. Journal of the Association of Great Britain and

Ireland. 64, 392-398.

38

McCaffery, M., Pasero, C. (1999). Assessment. Underlying complexities,

misconceptions, and practical tools. In M., McCaffery C., Pasero (Eds.) Pain. clinical

manual 2nd

ed. (35-102). St. Louis: Mosby.

Mcguire, D.B. (1992). Comprohensive and multidimensional assessment and

measurement of pain. Journal of Pain and Symptom Management. l 7 (5), 312-319.

Melzack, R. & Wall, P. (1965) Pain Mechanisms: A new Theory. Science. 150 (3699)

971-979.

Merskey, H. (ed.) (1986). IASP subcommittee on taxonomy. Classification of chronic

pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain. Suppl.

3, 1-225.

Merskey, H. & Bogduk, N (Eds) (1994) Classification of Chronic Pain. Descriptions of

Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd edn. Seattle: IASP Press.

Montes-Sandoval, L. (1999). An analysis of the concept of pain. Journal of Advanced

Nursing. 29 (4), 935-941.

Nationalencyklopedin (2010). Tillgänglig http://www.ne.se/

Odhner, M., Wegman, D., Freeland, N., Steinmetz, A. & Ingersoll, G.L. (2003)

Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimensions of Critical Care

Nursing. 22 (6), 260-267.

Payen, J-F., Bru, O., Bosson, J-L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., Lavagne, P.,

Jacquot, C. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using behavioural

scale. Critical Care Medicin. 29 (12), 2258-2263.

39

Payen, J-F., Chanques, G., Mantz, J., Hercule, C., Auriant, I., Leguillou, J-L., Binhas,

M., Genty, C., Rolland, C., Bosson J-L. (2007). Current practices in sedation and

analgesia for mechanically ventilated critically ill patients. A prospective multicenter

patientbased stydy. Anesthesiology. 106, 687-695.

Perkins, F.M., Kehlet, H. (2000). Chronic pain as an outcome of surgery — A review of

predictive factors. Anesthesiology. 93, 1123–1133.

Persson, K., Östman, M. (2004). The Swedish version of the PACU-Behavioural Pain

Rating Scale: a reliable method of assessing postoperative pain? Scandinavian Journal

of Caring Science. 18 (3), 304-309.

Peters, M.L., Patijn, J., & Lamé ,I. (2007). Pain assessment in younger and older pain

patients: psychometric properties and patient preference of five commonly used

measures of pain intensity. Pain Medicine. 8, 601-610

Polit, D., Beck, C. (2004). Essentials of nursing research: Generating and Assessing

Evidence for Nursing Practice (8th edition). Philadelphia, Pa: Lippincott.

Polit, D.F., Hungler, B. (2001). Nursing Research - Principles and Methods.

Philadelphia: J.B. Lippincott Company.

Polit, D. & Beck, C. (2008). Essentials of nursing research: Generating and Assessing

Evidence for Nursing Practice (8th edition). Philadelphia, Pa: Lippincott.

Pudas-Tähkä, S-M., Axelin, A., Aantaa, R., Lund, V., Salanterä, S. (2009). Pain

assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review.

Journal of Advanced Nursing. 65 (5), 946-956.

Puntillo, K.A. (1994). Dimension of procedural pain and its analgesic management in

critically ill surgical patients. American Journal of Critical Care. 3 (2), 116-122.

40

Puntillo, K.A., Miakowski, C., Kehrle, K., Stannard, D,. Gleeson, S., Nye, P.

(1997). Relationship between behavioural and physiological indicators of pain,

critical care patients self report of pain, and opioid administration. Critical Care

Medicine. 25 (7), 1159-1166.

Ready, L.B., Edwards, W.T. (1992). Management of Acute Pain: A Practical Guide.

Taskforce on Acute Pain. Seattle: IASP Publications.

Sabine, J.G.M.,et al. (2010). The Use of the Behavioral Oain Scale to Assess Pain in

Conscious Sedated Patients. Anaesthesia & Analgesia.110 (1), 127-133.

Salmore, R. (2002). Development of a new pain scale Colorado Behavioral Numerical

Pain Scale for sedated adult patients undergoing gastrointestinal procedures.

Gastroenterology Nursing. 25 (6), 257-62.

SBU (2006) Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk

litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-

rapport nr 177/2. ISBN 91-85413-09-7.

Sawdon, V., Woods, I., Proctor, M. (1995). Post-intensive care interviews: implications

for future practice. Intensive and Critical Care Nursing 11 (6), 329-332.

Shea, R.A., Brooks J.A., Dayhoff, N.E., Keck, J. (2002). Pain intensive and

postoperative pulmonary complications among the elderly after abdominal surgery.

Heart & Lung. 31 (6), 440-449.

Sifflet, J., Young, J., Nikoletti, S, & Shaw, T. (2007). Patients self-report of procedural

pain in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing.16, 2142-2148.

Sjöström, B., Haljamäe, H., Dahlgren, L., & Lindström, B. (1997). Assessing acute

postoperative pain: Assessment, Strategies and quality in relation to clinical experience

an professional role. Göteborgs universitet.

41

Sjöström, B., Jakobsson, E., Haljamäe, H. (2000). Clinical competence in pain

assessment. Intensive and Critical Care Nursing.16, 273-282.

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Artikelnummer: 2005-105-1. Stockholm: Socialstyrelsen.

Stanik-Hutt, J. (2003). Pain Management in the Critically Ill. Critical Care Nurse. 23,

99-103.

Streiner, D.L. & Norman G.R. (2003) Health Measurement Scales: A Practical Guide

to their Development and Use, 3rd

edition. Oxford University Press, New York

Voepel-Lewis, T., Zanotti, J., Dammeyer J. A. (2010). Reliability and validity of the

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability behavioral tool in assessing acute pain in

critically ill patients. American Journal of Critical Care. 19 (1), 55-61.

Whipple, J.K., Lewis, K.S., Quebbeman, E.J. et al (1995). Analysis of pain management

in critically ill patients. Pharmacotherapy. 15 (5), 592–599.

Willman, A., Stoltz, P., Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. En bro

mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur

Wikström-Ene, K., Nordberg, G., Bergh, I., Johansson-Gaston, F., & Sjöström, B.

(2008). Postoperative pain management – the influence of surgical ward nurses. Journal

of Clinical Nursing.17, 2042-2050.

WHO. (2007). WHO Normative Guidelines on Pain Management. Report of a Delphi

Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of

guidelines that should be developed by WHO. Report prepared by Professor Neeta

Kumar, WHO Geneva,

42

Zwakhalen, S., Hamers, J. Abu-Saad, H. & Berger, M (2006). Pain in elderly people

with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC

Geriatrics. 6 (3). http://www.biomedcentral.com/1471-2318/6/3

Bilaga 1.

Tabell 3. Granskningmall för smärtbedömningsformulären

Smärtbedömnings-

Formulär

Face, Legs, Activity, Cry and

Consolability (FLACC skalan) Voepel-Lewis, Zanotti J et al

(2010).

Behavior Pain Scale (BPS) ( Payen et al.

2001)

Critical-Care Pain Observation

Tool (CPOT) (Gélinas et al. 2006)

The Nonverbal Pain Scale in Intensive

Care patients (NVPS) (Kabes et al 2009) rev.

. PAULA the PAIN-METER

(Machata et al 2009).

Dimensioner/poäng- Skala

5 beteende indikatorer. Skala: 0-2 3 beteende indikatorer som bedöms på en skal Skala: 3-12

4 beteende indikatorer som bedöms på en skal Skala: 0-8

3 Beteende och 3 fysiologiska indikatorer på smärta. Skala: 0-12

Unidimensionell omarbetad VAS-skala. 5 Ansikten med olika uttryck och

färger. 5 gradig skala

Origin of items

2: frågorna var speciellt

inhämtade för användning av

intensivvårdspatienter 1: frågorna var modifierade

0: frågorna härstammar från en

skala som utvecklats för en annan population

2 Utvecklat för patienter som inte

kunde kommunicera p.g.a.

intubation

2 utvecklades för sederade och medvetslösa

patienter på IVA

2 utvecklades för sederade och

medvetslösa patienter på IVA

1 reviderad av en modifierad upplaga

med ursprung från smärtbedömning

hos nyfödda

1 utvecklad för postoperativa trötta och

dåsiga patienter

Antalet medverkande

2: N > 100

1: 50 < N < 100 0: N < 50

0

En studie med 73 observationer

med 29 vuxna och 8 barn

2 3

studier med 104 icke verbala IVA patienter

2

2 studier med 160 IVA patienter

varpå 58 inte hade verbal kapacitet och 129 hade en verbal kapacitet

1

En singelstudie med 72 IVA patienter

0

En singel studie med 48 postoperativa

patienter

Content validity

2. Skalan förefalla täcka alla

viktiga dimensioner.

1. Skalan förefaller täcka alla viktiga dimensioner i måttlig

grad.

0. Skalan verkar inte omfatta viktiga frågor/dimensioner

1 Beteende indikatorer

1 Beteendeindikatorer

1 Beteendeindikatorer

2 Beteende och fysiologiska indikatorer

1 vaken patient kan medverka själv

Criterion validity

2. Korrelerar godtagbart till

högt (r>60) enligt golden standard.

1. korrelerar godtagbart till

måttligt (40 <r<60) 0. korrelerar lågt (r<40)

2 1

Silver standard

1

Golden standard patienternas egna

utsagor

2

Golden standard FLACC

2

Golden Standard VAS

Feasibility

2: skalan är kort, hanterbar med instruktioner och

poängbedömning

1: skalan är hanterbar ( ett format)0: skalan är mecomplex

2

Skalan är kort och hanterbar

1 1

hanterbar

1

Formuläret är hanterbart men inga instruktioner

2

Smärtbedömnings-

Formulär

Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability (FLACC skalan) (Voepel-Lewis, Zanotti J et al

2010).

Behavior Pain Scale (BPS)

( Payen et al. 2001)

Critical-Care Pain Observation

Tool (CPOT) (Gélinas et al. 2006)

The Nonverbal Pain Scale in Intensive

Care patients (Kabes et al 2009) rev.

PAULA the PAIN-METER

(Machata et al 2009).

Construct validity i

förhållande till andra

smärtinstrument

2: korrelerar med andra smärtbedömningar och är

godtagbart hög (r>60)

1: korrelerar med andra smärtbedömningar till en

måttlig grad (r>40 <60)

0: korrelerar lågt (r<40)

2 0 korrelerar lågt 0 0 0

Construct validity II

diffrentiation.

2: Skiljer väl mellan smärta och ingen smärta.

1:Särskiljer någorlunda

0:Skiljer inte eller ger ingen information

2 2 sågs en skillnad mellan vila och vid

lägesändring

2 sågs en skillnad mellan vila och

vid lägesändring

0 2 vaken patient

Homegenity*

2: .70 < alpha < .90

1: alpha > .90 eller > .60 alpha <.70

0: alpha < .60 eller ger ingen

information

0

inte testad

1

0,64-0,72

0 2

0,78

2

Inter-rater reliability

2: reliability coefficient >.80

1: .60 < reliability coefficient < .80

0: reliability coefficient < .60

eller ger ingen information

2 2

0,82-0,94

ICC 0,95

2

0,52-0,88

ICC 0,80-0,93

2

Jämfört med originalet 0,90

2

ICC 0,97

Intra-rater reliability and /or

test-retest reliability

2:Reliability coffecient >80

1:60<reliability coefficient <80

0; Reliability coefficient <60

eller ger ingen information

0 0 0 0 0

Poäng 13 12 11 11 10

Smärtbedömnings-

Formulär Multidimensional affect and pain

survey (MAPS) (Clark et al. 2001)

(NPRS är det som är granskat)

The Swedish version of the PACU-

Behavioral Pain Rating Scale:

(Persson K, Östman K 2004)

Pain Assessment and Intervention

notation Algorithm.(P.A.I.N)

(Puntillo et al 1997).

Colorado Behavioral Numerical Pain

scale (Salmore R 2002).

Pain Assessment Algorithm (Blenkharn

et al. 2002)

Dimensioner/poäng-

Skala Frågor om smärtintensiteten Skala:

0-10 4 beteende indikatorer. Skala

0-3

3 stegs process: 12 beteende och 5

fysiologiska indikatorer på smärta. Skala Ja och Nej

10 beteende indikatorer. Skala:

0-5

Smärtflödesdiagram Skala 0-3

Origin of items

2: frågorna var speciellt inhämtade för användning av

intensivvårdspatienter

1: frågorna var modifierade

0: frågorna härstammar från en

skala somutvecklats för en

annan population

0 1

Patientobservationer på en postoperativ avdelning

2.

Utvecklat speciellt för iva patienter med nedsatt

kommunikationsförmåga

2

Utvecklad speciellt för sederade patienter

2

utvecklad speciellt för icke kommunicerbara patienter på IVA

Antalet medverkande

2: N > 100 1: 50 < N < 100

0: N < 50

1

En singel studie med 69 postoperativa patienter

0

En studie med 49 patienter

0

En singelstudie med 31 iva och postoperativa patienter

0

En singelstudie med 30 sederade patienter

0 den

har inte blivit testad

Content validity

2. Skalan förefalla täcka alla

viktiga dimensioner.

1. Skalan förefaller täcka alla

viktiga dimensioner i måttlig

grad. 0. Skalan verkar inte omfatta

viktiga frågor/dimensioner

2

vaken patient kan medverka själv 1

Beteende indikatorer

2

Beteende och fysiologiska

indikatorer

1

Beteende indikatorer

2

Beteende och fysiologiska indikatorer

Criterion validity

2. Korrelerar godtagbart till

högt (r>60) enligt golden

standard. 1. korrelerar godtagbart till

måttligt (40 <r<60)

0. korrelerar lågt (r<40)

2 Golden standard VAS

0 0 0 0

Feasibility

2: skalan är kort, hanterbar med

instruktioner och poängbedömning

1: skalan är hanterbar ( ett

format)0: skalan är m ecomplex

2 2

Skalan är kort och hanterbar

2 2 0

Smärtbedömnings-

Formulär Multidimensional affect and pain

survey (MAPS) (Clark et al. 2001)

(NPRS är det som är granskat)

The Swedish version of the PACU-

Behavioral Pain Rating Scale:

(Persson K, Östman K 2004)

-

Pain Assessment and Intervention

notation Algorithm.(P.A.I.N)

(Puntillo et al 1997).

Colorado Behavioral Numerical Pain

scale (Salmore R 2002).

Pain Assessment Algorithm (Blenkharn

et al. 2002)

Construct validity i

förhållande till andra

smärtinstrument

2: korrelerar med andra

smärtbedömningar och är godtagbart hög (r>60)

1: korrelerar med andra

smärtbedömningar till en måttlig grad (r>40 <60)

0: korrelerar lågt (r<40)

0 0 0 0 0

Construct validity II

diffrentiation.

2: Skiljer väl mellan smärta och

ingen smärta. 1:Särskiljer någorlunda

0:Skiljer inte eller ger ingen

information

2

frågeformulär på vaken patient 2 0 0 0

Homegenity*

2: .70 < alpha < .90

1: alpha > .90 eller > .60 alpha

<.70 0: alpha < .60 eller ger ingen

information

0 0 inte testad

0 0 0

Inter-rater reliability

2: reliability coefficient >.80

1: .60 < reliability coefficient <

.80 0: reliability coefficient < .60

eller ger ingen information

0 1 0 0 0

Intra-rater reliability and /or

test-retest reliability

2:Reliability coffecient >80

1:60<reliability coefficient <80 0; Reliability coefficient <60

eller ger ingen information

0 1 0 0 0

Poäng 9 8 6 5 4