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Relatório de estágio | Marta Ferreira
i
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Marta Verónica Alves Ferreira
Farmácia Silveira
Relatório de estágio | Marta Ferreira
ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Silveira
Fevereiro de 2014 e maio a setembro de 2014
Marta Verónica Alves Ferreira
Orientadora : Dra. Maria Olívia Matias de Magalhães Silveira
_________________________________________________
Tutor FFUP: Prof. Dra. Beatriz Quinaz
_________________________________________________
Novembro de 2014
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Declaração de Integridade
Eu, Marta Verónica Alves Ferreira, abaixo assinada, nº 201001174, aluna do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com
absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que
todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas
ou redigidas com novas palavras tendo, neste caso, colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de novembro de 2014
Assinatura: _______________________________________________
Relatório de estágio | Marta Ferreira
iv
AGRADECIMENTOS
Com a finalização deste Relatório de Estágio Profissionalizante não posso deixar de agradecer a
algumas pessoas que, direta ou indiretamente, me ajudaram nesta caminhada tão importante da minha
vida pessoal e profissional.
Em primeiro lugar, agradeço à minha tutora, Professora Doutora Beatriz Quinaz pelo apoio que
disponibilizou durante a realização deste estágio e respetivo relatório.
Segue-se um agradecimento especial à minha orientadora, Dra. Olívia Silveira, por me ter recebido
e transmitido os seus conhecimentos e a sua vasta experiência, apesar de todas as adversidades. Um
obrigada também pela compreensão que demonstrou ao longo deste estágio.
Aqui presto também o meu agradecimento à Professora Doutora Isabel Almeida, por se mostrar
disponível para me ajudar, especialmente nesta fase final. Obrigada por todas as ideias e todos os
conselhos.
Não podia deixar de agradecer também a toda a equipa da Farmácia Silveira, que tão bem me acolheu
e me ensinou o melhor de si. Foi um imenso prazer aprender convosco e integrar a vossa equipa. Um
obrigada muito especial à Diana Gomes!
Um agradecimento especial às amigas que surgiram e que me acompanharam durante este árduo
percurso que se estende além de Portugal Continental. Convosco por perto, a distância e a saudade
do lar fez-se sentir com menor intensidade.
Obrigada aos amigos de sempre pela presença, independentemente da distância e do caminho que
cada um seguiu.
Por fim, mas não menos importante, agradeço à minha família, a quem dedico este trabalho, pois
sem ela não chegaria até aqui. Obrigada por estarem sempre lá para me amparar, para me criticar,
para me congratular fazendo-me sentir uma pessoa melhor. Obrigada pelo esforço que sempre
fizeram por mim e para que conseguisse(mos) a concretização deste sonho. Muito obrigada!
A ti, muito obrigada!
Obrigada por serem a essência da minha vida!
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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RESUMO
É do conhecimento comum que a Farmácia Comunitária representa uma das mais antigas e conhecida
atividade do ramo farmacêutico, sendo vista como a profissão do farmacêutico por excelência. O
farmacêutico não é apenas alguém que dispensa medicamentos, mas sim alguém dotado de
conhecimentos fundamentais acerca do medicamento, permitindo-lhe aconselhar devidamente o
utente e avaliar e atuar perante situações importantes como automedicação, farmacovigilância e
medição de parâmetros biológicos e físico-químicos.
De acordo com o descrito no Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos, mais concretamento no artigo
72º do Decreto-Lei nº 288/2001, de 10 de novembro22 ,“o exercício da atividade farmacêutica tem
como objetivo essencial a pessoa do doente”. O estágio curricular possibilita o primeiro contacto
com o mundo profissional farmacêutico e permite dotar o aluno de aptidões com a qualidade exigida
à boa prática farmacêutica, fortalecendo os conhecimentos académicos adquiridos com a realidade
do quotidiano da profissão.
Neste relatório estão descritos os conhecimentos adquiridos e desenvolvidos ao longo destes quatro
meses de estágio realizado na Farmácia Silveira, sob a orientação da Dra. Olívia Silveira,
caracterizando o funcionamento da farmácia comunitária e o papel do farmacêutico. São ainda
descritas as atividades desenvolvidas e aprofundadas de forma científica que despertaram interesse
no decorrer deste estágio.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
vi
ABREVIATURAS
ADSE – Direção-Geral da Proteção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública
AHA – α – hidrox – ácidos
ANF – Associação Nacional de Farmácias
ARS-Norte – Administração Regional de Saúde do Norte
BHA – β – hidroxi – ácidos
BMZ – Basal membrane zone
BSTS – Baumann Skin Typing System
CNP – Código Nacional do Produto
D - Dry
DCI – Denominação Comum Internacional
JED – Junção dermo-epidérmica
EC – Estrato córneo
FEFO – First Expired First Out
FIFO – First In First Out
FPS – Fator de proteção solar
FS – Farmácia Silveira
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
IVA – Imposto sob o Valor Acrescentado
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica
N – Non pigmented
NMF – Natural moisturization factor
O – Oily
P - Pigmented
PNV – Plano Nacional de Vacinação
PV – Prazo de Validade
PVA – Preço de Venda ao Armazenista
PVP – Preço de Venda ao Público
R - Resistant
RCM – Resumo das Características do Medicamento
S - Sensitive
SAMS - Serviços de Assistência Médica Bancária do Norte
SNS – Sistema Nacional de Saúde
SPR – Sistema de Preços de Referência
T – Tight
Relatório de estágio | Marta Ferreira
vii
TEWL – Transepidermal water loss
TiO2 – Óxido de titânio
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
UV – Ultravioleta
UVA – Ultravioleta A
UVB – Ultravioleta B
W – Wrinkled
ZnO – Óxido de zinco
Relatório de estágio | Marta Ferreira
viii
ÍNDICE
RESUMO ...................................................................................................................................... v
ABREVIATURAS ....................................................................................................................... vi
ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................... xii
ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................................. xiv
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................................ xv
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 1
CRONOGRAMA DESCRITIVO ................................................................................................. 2
PARTE 1 ....................................................................................................................................... 3
O ESTÁGIO NA FARMÁCIA SILVEIRA .................................................................................. 3
FARMÁCIA SILVEIRA - Organização do espaço físico e funcional .......................................... 4
Localização e horário de funcionamento..............................................................................................4
Inserção socioeconómica e caracterização dos utentes .......................................................................4
Caracterização do espaço físico interior ...............................................................................................4
Caracterização do espaço físico exterior ..............................................................................................6
Sistema informático .............................................................................................................................7
Recursos humanos ................................................................................................................................7
PRODUTOS DISPONÍVEIS NA FARMÁCIA SILVEIRA ........................................................ 7
Medicamentos sujeitos a receita médica ..............................................................................................7
Medicamentos não sujeitos a receita médica .......................................................................................7
Produtos de protocolo da Diabetes .......................................................................................................8
Produtos cosméticos e de higiene corporal ..........................................................................................8
Produtos e medicamentos de uso veterinário .......................................................................................9
Dispositivos médicos ...........................................................................................................................9
Outros produtos ....................................................................................................................................9
Medicamentos Manipulados ................................................................................................................9
Serviços adicionais prestados na farmácia .........................................................................................10
GESTÃO E CIRCUITO DO MEDICAMENTO ........................................................................ 11
Gestão de Stocks ................................................................................................................................11
Relatório de estágio | Marta Ferreira
ix
Fornecedores ......................................................................................................................................12
Realização e transmissão de encomendas ..........................................................................................12
1. Encomendas diárias .............................................................................................................. 13
2. Encomendas urgentes ........................................................................................................... 13
3. Encomendas diretas .............................................................................................................. 14
Receção e verificação de ecomendas .................................................................................................14
Marcação de preços ............................................................................................................................15
Armazenamento .................................................................................................................................16
Controlo dos Prazos de Validade .......................................................................................................16
Devolução de medicamentos ..............................................................................................................17
Dispensa .............................................................................................................................................18
DISPENSA DE MEDICAMENTOS .......................................................................................... 18
Prescrição médica ...............................................................................................................................19
Interpretação e validação da prescrição..............................................................................................20
Avaliação farmacêutica e aconselhamento.........................................................................................20
Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência ..............................................................21
Medicamentos Comparticipados ........................................................................................................21
Conferência de receituário .................................................................................................................22
Faturação e final de mês .....................................................................................................................23
Psicotrópicos e estupefacientes ..........................................................................................................24
BIBLIOGRAFIA – Parte 1 ......................................................................................................... 25
PARTE 2 ..................................................................................................................................... 28
O FARMACÊUTICO na comunidade ........................................................................................ 28
O FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO NA COMUNIDADE ................................................. 29
INTERVENÇÃO NA COMUNIDADE ..................................................................................... 30
Caso de estudo - Consulta de dermocosmética personalizada .................................................... 30
Estratégia de intervenção ............................................................................................................ 30
Revisão bibliográfica .................................................................................................................. 31
Principios básicos da pele ........................................................................................................... 31
Epiderme ............................................................................................................................................32
Relatório de estágio | Marta Ferreira
x
Hidratação do Estrato Córneo ....................................................................................................... 36
O papel dos lípidos na TEWL ......................................................................................................... 38
Mecanismos de hidratação ........................................................................................................... 39
Junção dermo-epidérmica ..................................................................................................................41
Derme .................................................................................................................................................42
Hipoderme ..........................................................................................................................................43
Sistema Baumann de classificação da pele ................................................................................. 44
HIDRATAÇÃO DA PELE ................................................................................................................45
Espectro de classificação de Oleosa (O) a Seca (D) ....................................................................... 45
SENSIBILIDADE DA PELE.............................................................................................................48
Espectro de classificação de Sensível (S) a Resistente (R) ............................................................. 48
PIGMENTAÇÃO DA PELE .............................................................................................................50
Espectro de classificação de Pigmentada (P) a Não Pigmentada (N) ............................................ 50
ENVELHECIMENTO DA PELE ......................................................................................................51
Espetro de classificação de Enrugada (W) a Firme (T) .................................................................. 51
Resultados e análise de dados ..................................................................................................... 52
Caracterização da amostra ..................................................................................................................52
Classificação do tipo de pele ..............................................................................................................53
Conclusão ...........................................................................................................................................58
Formações – 1ª parte ................................................................................................................... 59
Revisão bibliográfica .................................................................................................................. 60
Protetores solares ........................................................................................................................ 60
UVA e UVB .......................................................................................................................................60
Fator de proteção solar .......................................................................................................................61
Classificação dos protetores solares ...................................................................................................63
Protetores solares físicos .............................................................................................................. 63
Protetores solares químicos ................................................................................................................64
Formulações para incorporação dos ativos ........................................................................................64
Loções e cremes ............................................................................................................................ 65
Óleos.............................................................................................................................................. 65
Geles .............................................................................................................................................. 65
Relatório de estágio | Marta Ferreira
xi
Sprays ............................................................................................................................................ 65
Sticks .............................................................................................................................................. 65
Aplicação correta do protetor solar ....................................................................................................65
Formações – 2ª parte ................................................................................................................... 66
Revisão bibliográfica .................................................................................................................. 66
Pele com tendência acnéica ......................................................................................................... 66
Patofisiologia da acne ........................................................................................................................67
Hiperatividade das glândulas sebáceas ......................................................................................... 67
Alterações na queratinização folicular .......................................................................................... 68
A influência bacteriana .................................................................................................................. 69
Tratamento .........................................................................................................................................70
1. Normalizar a queratinização/ esfoliação............................................................................... 70
2. Eliminação ou redução da bactéria P. acnes ......................................................................... 71
3. Remoção do material que bloqueia os poros ....................................................................... 72
4. Ataque da resposta inflamatória ........................................................................................... 72
5. Diminuição ds níveis de sebo ................................................................................................ 73
Hidratação e acne ...............................................................................................................................73
CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 74
BIBLIOGRAFIA – Parte 2 ......................................................................................................... 75
ANEXOS..................................................................................................................................... 79
Relatório de estágio | Marta Ferreira
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 - Representação das camadas que constituem a epiderme: Estrato córneo, camada
granulosa, camada espinhosa e camada basal, à qual se sucede a derme. Estão ainda representados
anexos importantes na caracterização da camada espinhosa – desmossomas – e da camada granulosa
– grânulos de querato-hialina............................................................................................................ 35
FIGURA 2 - Micrografia onde se pode observar a camada superior da derme e a epiderme, com
identificação dos principais tipos de células que as constituem, além dos
queratinócitos.....................................................................................................................................36
FIGURA 3 – Localização do NMF no interior das células do EC. Os queratinócitos encontram-se
envolvidos por uma matriz lipídica cuja comparação se assemelha a tijolos unidos por argamassa. O
NMF encontra-se nos queratinócitos que, juntamente com a bicamada lipídica, previnem a
desidratação da epiderme...................................................................................................................39
FIGURA 4 - Ultraestrutura da zona da membrana basal cutânea, captada por microscopia eletrónica
de transmissão....................................................................................................................................43
FIGURA 5 - – Histopatologia da junção dermo-epidérmica. A Membrana basal separa a derme da
epiderme............................................................................................................................................43
FIGURA 6 - Classificação dos diferentes tipos de pele sensível......................................................50
FIGURA 7 – Classificação Baumann para a pele sensível...............................................................52
FIGURA 8 – A radiação UVB é bloqueada pelo vidro, enquanto que a radiação infravermelha, a
visível e a UVA conseguem penetrá-lo. Existem já películas de plástico que se aplicam no vidro e
tem a capacidade de bloquear a radiação UVB.................................................................................55
FIGURA 9 – Os raios UVA atingem a Terra ao longo de todo o dia, em contrapartida, a radiação
UVB apresenta um pico entre as 10 e as 16 horas............................................................................56
FIGURA 10 - O pó representado à esquerda representa a quantidade de pó que a mulher utiliza
normalmente, enquanto que a quantidade que se encontra à direita representa a quantidade necessária
para atingir o FPS indicado na embalagem. B. Representa a mesma imagem, mas de uma perspetiva
diferente. Na parte superior da imagem tem a quantidade de loção facial necessária para atingir o
FPS inscrito na embalagem, enquanto que a quantidade de pó necessária para o mesmo efeito está
representada na maior porção de pó da imagem................................................................................57
FIGURA 11 - A correta aplicação do protetor solar é essencial. Deve aplicar-se o equipalente a 1
dedo na zona 1 e 2 dedos nas restantes zonas do corpo......................................................................60
FIGURA 12 – O folículo piloso é onde ocorre o processo infecioso que origina a acne...................62
FIGURA 13 - Representação do folículo piloso e da glândula sebácea, demonstrando as diferentes
fases da acne. A. A descamação dos queratinócitos ocorre da mesma forma que ocorre na superfície
da pele. No entanto, em vez de drenar para o meio exterior, os queratinócitos drenam para o interior
do folículo piloso. Este é um processo contínuo e normal, que representa o culminar do ciclo celular.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
xiii
B. A primeira fase da acne, também é conhecida como comedogénese. As células descamadas ficam
aglomeradas no interior do folículo piloso, resultando num poro ou comedão bloqueado. Isto é
causado por vários fatores, incluindo o aumento da quantidade de sebo produzida e inflamação das
extremidades do folículo piloso, impedindo a libertação dos queratinócitos descamados e a coesão
dos queratinócitos. C. A acumulação de queratinócitos e sebo é uma excelente fonte de alimento para
as bactérias. As bactérias invadem o comedão e libertam fatores inflamatórios que desencadeiam a
próxima fase da acne. D. A inflamação continua com aumento da vermelhidão e de pús. Isto é
clinicamente detetável através da formação de uma pústula ou pápula. E. O processo inflamatório
continua e pode levar a inflamação, tanto que as ruturas folículo piloso, as bactérias e os seus detritos
são libertados para a derme. ...............................................................................................................63
FIGURA 14 - Proodutos que bloqueiam a fase 1 de progressão da acne..........................................65
FIGURA 15 - Produtos que interferem na fase 3 de progressão da acne...........................................65
FIGURA 16 - Produtos que interferem na fase 3 de progressão da acne............................................66
FIGURA 17 - Produtos que interferem na fase 4 de progressão da acne.............................................67
Relatório de estágio | Marta Ferreira
xiv
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1 – Prinicipais funções da pele...........................................................................................34
TABELA 2 - Resumo dos diferentes fototipos de pele......................................................................37
TABELA 3 - Principais ingredientes oclusivos utilizados para diminuir a perda transepidérmica de
água....................................................................................................................................................41
TABELA 4 - Principais tipos de colagénio encontrados na derme....................................................44
TABELA 5 - Tipos de pele segundo a Classificação pelo Sistema Baumann....................................46
TABELA 6 - Mecanismos propostos para a supressão de sebo pela isotretinoína.............................48
Relatório de estágio | Marta Ferreira
xv
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Número de indivíduos agrupados em intervalos de acordo com a idade....................54
GRÁFICO 2 – Auto- perceção das utentes quando questionadas sobre o seu tipo de pele, antes da
realização do diagnóstico...................................................................................................................55
GRÁFICO 3 – Representação do diagnóstico obtido segundo a classificação de acordo com o sistema
Baumann em pele seca e oleosa.........................................................................................................55
GRÁFICO 4 - Avaliação da conformidade entre o resultado obtido para o parâmetro O/ D e a
perceção de cada utente acerca do seu tipo de pele............................................................................ 56
GRÁFICO 5 – Diagnóstico do tipo de pele segundo a classificação pelo sistema Baumann............56
GRÁFICO 6 - Diagnóstico do tipo de pele em função da idade, segundo a classificação Baumann e
para o parâmetro O/D.........................................................................................................................57
GRÁFICO 7 - Auto - perceção das utentes diagnosticadas com pele seca, segundo o sistema
Baumann............................................................................................................................................57
GRÁFICO 8 - Auto - perceção das utentes diagnosticadas com pele oleosa, segundo o sistema
Baumann............................................................................................................................................58
GRÁFICO 9 - Resultados da classificação Baumann para o parâmetro S/ R, que avalia a
sensibilidade de pele..........................................................................................................................58
GRÁFICO 10 - Comparação da perceção das utentes com o diagnóstico obtido pela classificação
Baumann, relativamente à sensibilidade da sua pele........................................................................59
GRÁFICO 11 - Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver desordens de
pigmentação, segundo a classificação Baumann................................................................................59
GRÁFICO 12 - Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver rugas, segundo
a classificação Baumann....................................................................................................................60
Relatório de estágio | Marta Ferreira
1
INTRODUÇÃO
Em cooperação com a Ordem dos Farmacêuticos, a Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,
proporciona aos seus discentes a realização de um estágio curricular em Farmácia Comunitária..
Surge no período de finalização de um ciclo de estudos, em Ciências Farmacêuticas, mostrando ser
uma componente fundamental do curso, que permite ao estudante aplicar, in loco, muitas das
componentes abordadas e das competências adquiridas ao longo do curso.
O presente estágio realizado na farmácia comunitária compreendeu quatro meses. O farmacêutico
hoje, mais do que preparar e dispensar medicamentos de qualidade, também é responsável pela saúde
e bem-estar do doente, tendo assim um papel ativo na promoção da saúde junto da população, e para
isso deixa de estar centralizado apenas no medicamento e passa a estar também direcionado para o
doente, inclusivé na prevenção da doença.
Esta componente prática permite ao estudante compreender a importância do papel do farmacêutico
junto da população e prepara-o para o ingresso na atividade profissional pela qual optou seguir. Além
disso, é durante esta fase que o estudante tem a possibilidade de por em prática os seus conhecimentos
junto do utente e adquirir novos conhecimentos com a realidade da farmácia comunitária. De
salientar que a aprendizagem não termina com o estágio, ao invés disso, este é apenas o inicio de
uma nova etapa e será necessária uma constante atualização dos seus conhecimentos.
A elaboração do presente relatório tem como objetivo demonstrar o pecurso do estágio em farmácia
comunitária e os conhecimentos adquiridos. No entanto, serve para o estagiário, na qualidade de
futuro profissional, refletir sobre a prática de farmácia, relatar a sua vivência e a experiência
adquirida.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
2
CRONOGRAMA DESCRITIVO
O estágio na FS foi dividido em três partes: no primeiro mês centrou-se no serviço de “backoffice”,
seguindo-se uma semana intensiva na conferência de receituário e o restante tempo centrou-se na
dispensa de medicamentos.
A permanência no serviço de “backoffice” mostrou ser uma mais valia na perceção do tipo de gestão
necessária para um bom funcionamento, quer a curto e a longo prazo. Foi nesta fase que compreendi
como efetuar encomendas, como as receber e conferir, armazenamento de medicamentos, tratar de
devoluções, efetuar reservas aquando da entrada do produto, entre outras coisas fundamentais ao
funcionamento otimizado da farmácia. Durante este mês também dei início à minha contribuição na
preparação de manipulados, começando por observar e depois por executar, sempre sob supervisão.
Nos dois meses que se seguiram, realizei estágio hospitalar pelo que o presente estágio foi
interrompido durante este tempo.
Quando regressei, a 12 de maio de 2014, estive uma semana exclusivamente na conferência de
receituário, que permitiu entender todo o sistema de comparticipações, respetivos organismos
envolvidos, bem como a importância da validação da prescrição antes de a dispensar e todos os
detalhes a avaliar para que possa ser aviada.
Por fim, surgiu o momento de iniciar a dispensa propriamente dita e de efetuar controlo de prazos de
validade. Comecei por acompanhar e observar as colegas ao balcão, enquanto me explicaram
pormenorizadamente como funcionava todo o processo quer a nível informático quer logistico.
Entretanto, passei eu a efetuar a dispensa sob supervisão das colegas, até que me tornei autónoma
neste processo. Durante este fase, além da dispensa efetuei todos os processos pelos quais já tinha
passado e sempre que se mostrava necessária a minha contribuição (receção de encomendas,
armazenamento, preparação de manipulados, controlo de prazos de validade, conferência de
receituário, entre todas as outras funções).
O meu estágio na farmácia comunitária teve algumas interrupções, razão pela qual se prolongou até
ao mês de setembro. A primeira paragem ocorreu em março e abril, período durante o qual realizei
estágio em farmácia hospitalar no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga – Unidade de Santa
Maria da Feira. Em junho interrompi de novo o estágio para poder estudar para o exame de
Toxicologia Mecanística, após acordo com a DT. Em agosto fiz outra paragem para poder estudar
para os exames de Toxicologia e Análises Toxicológicas e Hematologia da época especial para
conclusão do curso. Todas as interrupções foram comunicadas e geridas juntamente com a Dra.
Olívia Silveira, DT e minha orientadora.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
4
FARMÁCIA SILVEIRA - Organização do espaço físico e funcional
Localização e horário de funcionamento
A Farmácia Silveira (FS) situa-se na Avenida da Carvalha nº 781/783, pertencente à freguesia de
Fânzeres, concelho de Gondomar. Encontra-se inserida numa zona residencial bastante movimentada
e naquela que é uma das principais avenidas do concelho, o que permite confirmar a grande
heterogeneidade dos utentes que a frequentam.
Encontra-se aberta todos os dias úteis das 9h às 20h e aos sábados das 9h às 13h, e integra ainda o
plano de turnos de serviço permanente, aprovados pela Administração Regional de Saúde do Norte
(ARS-Norte) e pela Câmara Municipal, das 9 horas até às 20 horas do dia seguinte.
Inserção socioeconómica e caracterização dos utentes
De acordo com a localização e demais características inerentes à FS, como o espaço físico e a
diversidade de serviços prestados, verifica-se uma variedade significativa no grupo de utentes que
usufrui dos seus serviços. Esta sitiuação permite que se construa uma relação de maior confiança e
lealdade entre os profissionais de saúde e os utentes.
De salientar que grande parte dos utentes é fidelizado, o que permite aos profissionais de saúde um
melhor acompanhamento e aconselhamento nos serviços prestados.
Diariamente, recorrem a esta farmácia utentes de faixas etárias distintas, de estratos sociais diversos
e com níveis de formação académica diferentes.
Caracterização do espaço físico interior
A prestação de serviços de máxima qualidade exige não só uma equipa com boa formação, mas
também um espaço físico e equipamentos adequados facilitando aos profissionais de saúde
desenvolver as suas competências e proporcionando satisfação aos utentes.
No seguimento do anterior proposto, a FS encontra-se dividida em diferentes áreas funcionais, de
acordo com o previsto no Decreto – Lei (DL) n.º 307/2007, de 31 de agosto1 e no DL n.º 171/2012,
de 1 de agosto2, distribuídas por dois pisos:
Área de atendimento ao público (piso 0)
Zona referente ao atendimento geral ao público e que se encontra organizada de acordo com o
descrito na Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro3. Nesta zona existem uma balança para
determinação do peso e altura e locais confortavelmente equipados para que os utentes aguardem
acomodados pelo seu atendimento.
Para o atendimento propriamente dito, encontram-se disponíveis seis postos devidamente equipados
e nos quais podem ainda encontrar-se diversos folhetos informativos e expositores de balcão. É uma
Relatório de estágio | Marta Ferreira
5
área equipada com diversos lineares onde se encontram medicamentos não sujeitos e receita médica
(MNSRM), assim como produtos de saúde. Na maioria dos lineares estão dispostos produtos de
dermofarmácia e cosmética.
Um dos seis postos referidos encontra-se na zona de puericultura, permitindo assim criar um local
mais acolhedor e especificamente destinado ao atendimento de utentes que pretendam adquirir estes
produtos.
Armazém principal (piso 0)
O armazém principal é constituído por gavetas deslizantes onde se encontram armazenados os
medicamentos e produtos de saúde que, tendo em conta o espaço físico disponível, devem estar
sempre completos com o stock mínimo estipulado a nível interno. Trata-se portanto do primeiro local
de armazenamento na farmácia. Quando atingido o limite físico disponível os produtos são
armazenados no armazém secundário.
Está organizado de forma a facilitar o atendimento, pelo que existe inicialmente uma divisão dos
medicamentos pelo volume/ tamanho das embalagens, seguindo-se a organização pelo carácter
sujeito ou não sujeito a receita médica. Existe ainda uma divisão para cada um dos seguintes
produtos: capilares, colutórios, produtos de saúde e medicamentos de uso veterinário. Todos os
produtos, nas diferentes zonas de aemazenamento, encontram-se distribuídos por ordem alfabética.
Zona de receção de encomendas/ Armazém secundário (piso 0)
Este espaço funciona simultaneamento como local de armazenamento e local de receção de
encomendas. Aqui existe um armário onde são guardados os medicamentos e produtos de saúde por
ordem alfabética. Nesta zona existe também um pequeno arquivo de documentos referentes a
encomendas.
Laboratório (piso 0)
Local utilizado para a preparação de manipulados e reconstituição de antibióticos, sob a forma de
suspensões. É composto por vários armários, um dos quais contém as matérias-primas devidamente
rotuladas e organizadas por ordem alfabética. Os restantes armários possuem materiais necessários à
execução dos manipulados, todos devidamente identificados e numerados. Existe ainda uma pequena
divisão referente à zona de pesagem, onde se encontram as balanças, uma delas analítica.
De salientar que todo o material utilizado para fazer medições e determinações na preparação de
manipulados é periodicamente calibrado.
Existe ainda um armário de armazenamento de dossiers, arquivados com a legislação dos
medicamentos manipulados, referidas fichas de preparação, registo de movimentos das matérias-
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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primas e boletins de análise e, ainda, livros de apoio à prática farmacêutica como o Índice
Terapêutico, Formulário Galénico Português e a Farmacopeia Portuguesa 9, entre outros.
Zona de conferência de receituário (piso 0)
Local que faz ligação da área de atendimento ao público com o laboratório e com a zona de receção
de encomendas/ armazém secundário. É um espaço utilizado para outros fins, além da conferência
de receituário, como por exemplo, armazenamento de cartões de fidelização a marcas e
documentação diversa.
Gabinetes de atendimento personalizado (piso 0)
Existem na FS dois gabinetes que se destinam à determinação de parâmetros bioquímicos no sangue,
pressão arterial, administração de vacinas e injetáveis. Nestes gabinetes ocorre também a prestação
de serviços de psicologia ou outras ações realizadas na farmácia.
Gabinete da direção técnica (piso 0)
Gabinete utilizado pela Diretora Técnica (DT) para a realização de trabalho administrativo e de
gestão.
Zona comum destinada aos funcionários (piso -1)
Local que possibilita aos funcionários a realização de pequenas refeições.
Caracterização do espaço físico exterior
O exterior da FS rege-se pelo regime jurídico das farmácias de oficina (DL n.º 307/2007, de 31 de
agosto1 e as subsequentes alterações a este, inscritas no DL n.º 171/2012 de 1 de agosto2 e na Lei n.º
16/2013, de 8 de fevereiro4).
No exterior do edifício está o símbolo característico que a identifica e duas cruzes verdes luminosas.
Possui também, uma outra que a identifica como pertencente à rede das Farmácias Portuguesas. É
ainda de salientar as montras para o exterior, nas quais há uma enorme preocupação com o marketing
e com a imagem que o utente recebe quando passa junto a elas, e que são periodicamente trocadas
por profissionais habilitados. Referem-se a produtos de venda sazonal, promoções e até informação
sobre serviços farmacêuticos.
As acessibilidades de entrada para a zona de atendimento, asseguradas por duas portas situadas na
frente e nas traseiras da farmácia respetivamente, garantem a entrada de indivíduos com dificuldades
de locomoção, carrinhos de bebé e idosos. Existe ainda uma terceira porta que dá acesso direto à
zona de receção de encomendas e uma área para atendimento noturno junto à porta principal.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Sistema informático
É utilizado pela FS o SIFARMA 2000 (Deliberação n.º292/2005, de 17 de fevereiro5), mostrando-se
como uma ferramenta indispensável ao atendimento e acima de tudo imprescindível à gestão da
farmácia e respetivos stocks, ao processo de venda e como suporte informativo de última instância
para o farmacêutico, permitindo consulta rápida e eficaz das principais características científicas dos
medicamentos.
Recursos humanos
Respeitando o DL nº 307/2007, de 31 de agosto1, as farmácias devem ter um diretor técnico e um
farmacêutico, auxiliados por Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e outros profissionais
habilitados. Na FS a equipa é constituída por: DT, e também proprietária, a Dra. Maria Olívia
Silveira; farmacêutica substituta: a Dra. Melanie Silveira; pela Dra. Bárbara Silveira e pela Dra.
Diana Gomes; as Técnícas de Diagnóstico e Terapêutica: Ana Neto, Eva Noronha, Emília Santos e
Diana Rio. Existem ainda prestadores de serviços como a psicóloga, podologista e a funcionária de
limpeza.
PRODUTOS DISPONÍVEIS NA FARMÁCIA SILVEIRA
Medicamentos sujeitos a receita médica
De acordo com o Estatuto do Medicamento, para que sejam classificados como medicamentos
sujeitos a receita médica (MSRM), devem preencher um dos seguintes requisitos: possibilidade de
constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o
fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam constituir um risco,
direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades
consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias ou preparações
à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar e que se
destinem a ser administrados por via parentérica.
Medicamentos não sujeitos a receita médica
Correspondem àqueles que não preenchem qualquer um dos requisitos supra mencionados para os
MSRM e, desta forma, não é necessária a apresentação de receita médica para que possam ser
dispensados. Estes produtos não são, normalmente, comparticipados pelo Estado, “salvo nos casos
previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos
medicamentos” (DL n.º 176/2006, de 30 de agosto6). Dizem respeito a produtos que permitem o
alívio, tratamento ou simples prevenção de sintomas ou síndromes menores que não necessitem de
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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cuidados médicos. No entanto, é importante e imprescindível combater o seu uso indiscriminado,
pois não existem substâncias verdadeiramente inócuas. Estes medicamentos que não requerem
receita médica, são frequentemente utilizados em situação de automedicação razão pela qual o
farmacêutico tem o dever de se dedicar especialmente ao esclarecimento do utente, para que este não
tenha qualquer dúvida em relação ao uso do medicamento, incluindo a indicação terapêutica, o modo
de administração, posologia, duração do tratamento, possíveis efeitos adversos mais comuns,
contraindicações e interações mais importantes.
Produtos de protocolo da Diabetes
De acordo com a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho7 os preços máximos de venda ao público das
tiras-teste para determinação de glicémia, cetonémia e cetonúria, das agulhas, seringas e lancetas
destinadas aos doentes com diabetes são fixos. Relativamente à comparticipação do Estado nos
custos de aquisição das tiras-teste mantém-se os 85% do preço de venda ao público e os 100% do
Preço de Venda ao Público (PVP) das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos utentes do Sistema
Nacional de Saúde (SNS) e subsistemas públicos. Na FS, estes produtos encontram-se armazenados
numa armário específico, distinto dos restantes produtos.
Produtos cosméticos e de higiene corporal
Um produto cosmético e de higiene corporal é definido como “qualquer substância ou preparação
destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,
nomeadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com
os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar,
modificar o seu aspeto e/ou proteger/manter em bom estado e/ou de corrigir os odores corporais”, de
acordo com o descrito no DL n.º 189/2008, de 24 de setembro8, com posteriores alterações pelos DL
n.º 115/2009, de 18 de maio9, DL n.º 113/2010, de 21 de outubro10, DL n.º 63/2012, de 15 de março11.
Estão incluídos neste grupo de produtos, as preparações semissólidas para a pele, máscaras de beleza,
produtos de maquilhagem, sabonetes, desodorizantes, produtos capilares, preparações para banho,
produtos depilatórios, produtos para a barba, buco-dentários, produtos para as unhas, fotoprotetores,
produtos para cuidados íntimos de higiene de uso externo, etc.
Trata-se ainda de um cuidado cada vez mais procurado e para o qual existe uma grande diversidade
de marcas e produtos, pelo que o farmacêutico deve fazer um aconselhamento rigoroso e adequado,
garantindo a qualidade e segurança na sua utilização com vista a satisfazer as necessidades do utente
e sua fidelização. Cada utente é um caso particular e é importante conhecer os produtos e as
necessidades de cada tipo de pele da forma mais rigorosa possível.
Na FS existe uma vasta gama e diversas marcas deste tipo de produtos expostos nos lineares dispostos
pela zona de atendiemnto. Dentro de cada marca estão diferenciados por linhas, como por exemplo,
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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pele seca, pele acneica, pele sensível e pele atópica, de forma a facilitar a visualização por parte do
utente e o aconselhamento por parte do farmacêutico.
Produtos e medicamentos de uso veterinário
Segundo o DL n.º 148/2008, de 29 de Julho12, “Medicamento Veterinário” é definido como “todo o
medicamento destinado a animais”. Na sua rotulagem é obrigatório a sua identificação recorrendo à
utilização da expressão “USO VETERINÁRIO”. É obrigatório armazenar estes produtos em local
distinto. Embora a equipa técnica da FS tenha formação nesta área, podem sempre aparecer situações
para a resolução das quais essa formação seja insuficiente e é neste sentido que surge o projeto
GlobalVet, que permite garantir uma boa intervenção e aconselhamento no ato da dispensa. Assim,
FS tem à disposição (via telefone) um veterinário para esclarecer alguma dúvida. No caso de MSRM,
estes são prescritos com receita médico-veterinária, regulada pela portaria n.º 1138/2008, de 10 de
outubro13, mas não são comparticipados.
Dispositivos médicos
Dividem-se em invasivos e não invasivos, sendo definidos e regulamentados pelo DL nº 145/2009,
de 17 de junho14.
Outros produtos
Existem ainda outros produtos disponíveis na FS como os destinados às grávidas, processo de
amamentação, bebés, crianças, artigos de puericultura, artigos ortopédicos, produtos de alimentação
especial, desde fórmulas para latentes, até alimentos para dietas com restrição calórica ou com
necessidades energéticas especiais, entre outros.
Medicamentos Manipulados
Segundo o DL n.º 95/2004, de 22 de abril15, “medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral
ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”.
Os medicamentos manipulados ocupam uma pequena quantidade do mercado em Portugal, cuja
justificação se prende essencialmente ao facto destes medicamentos, preparados em pequena escala,
terem sido progressivamente substituídos por medicamentos produzidos em grande escala e a preços
mais competitivos. Contudo, existem ainda pequenas lacunas na indústria farmacêutica, que cria a
necessidade de recorrer aos medicamentos manipulados, tais como: associação de substâncias activas
não disponíveis no mercado dos medicamentos industrializados; personalização da terapêutica
permitindo assim uma correta adequação ao perfil fisiopatológico de cada utente (como por exemplo,
a necessidade de preparação de medicamentos com dosagens mais baixas para uso pediátrico, ou
ainda, em situações de alergia a um determinado componente do medicamento que se encontra a ser
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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comercializado, existindo assim necessidade de o excluir da preparação); ausência de medicamentos
industrializados no mercado, devido ao facto de se destinarem a um grupo específico e reduzido de
doentes.
A preparação destes medicamentos na farmácia de oficina rege-se por um conjunto de Boas Práticas
que obedecem à Portaria nº 594/2004 de 2 de junho16.
Durante o estágio na FS tive a oportunidade de executar a preparação de alguns manipulados: Álcool
a 60º para de seguida preparar álcool a 60º saturado com ácido bórico; xarope simples para preparar
de seguida uma suspensão oral de trimetropim a 1%. Para a preparação destes e outros manipulados,
a FS tem ao seu dispor um laboratório equipado com todo o material e bibliografia necessária à
preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo dos manipulados preparados. Existe ainda a
possibilidade de contactar o Laboratório de Estudos Farmacêuticos (LEF) que tem à disposição o
CIMPI, um centro de atendimento onde os profissionais podem esclarecer dúvidas sobre preparação
de medicamentos, legislação, preços ou comparticipações.
Quando surge um pedido por parte de um utente para preparação de um medicamento manipulado,
é necessário, em primeiro lugar, verificar se é possível preparar o manipulado na farmácia e o tempo
necessário para a sua preparação. Assim, há que confirmar que existem no laboratório as matérias-
primas necessárias ou se é necessário proceder à sua encomenda.
Quando se prepara um manipulado, o operador tem que efetuar o registo de movimento da matéria-
prima, criar uma ficha de preparação (à qual se anexa fotocópia da prescrição) e calcular o seu preço
de venda ao público
As fichas de preparação são arquivadas na farmácia em local apropriado por ordem cronológica.
Relativamente às quantidades das matérias-primas utilizadas na farmácia, estas são controladas
através de um registo realizado em fichas individuais para cada matéria-prima. Nesta ficha é registada
cada entrada de uma matéria-prima e, posteriormente, subtraída cada saída desta para a execução de
um manipulado.
Serviços adicionais prestados na farmácia
As farmácias foram evoluindo no sentido de não ser apenas um local onde se preparam e dispensam
medicamentos, para passar a ser verdadeiros espaços de saúde, com elevada importância no que
concerne a cuidados primários e primeira abordagem da situação patológica.
A FS é uma farmácia adaptada a estas novas necessidades onde são prestados outros serviços além
dos anteriormente mencionados. Importante será referir que independentemente do serviço prestado
nesta farmácia, é seu objetivo garantir sempre a melhor qualidade e o máximo profissionalismo.
Assim, deixa de ser apenas propósito da farmácia preparar e dispensar medicamentos de qualidade,
mas também contribuir para uma melhoria geral do estado de saúde da população e acima de tudo a
atuar no sentido de prevenir o estado de doença. De acordo com Portaria nº 1429/2007, de 2 de
novembro17, um dos serviços farmacêuticos possíveis a ser prestado nas farmácias é a administração
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV). Esta administração requer o
preenchimento de um registo de vacinação enviado para a ANF mensalmente.
São ainda determinados parâmetros biológicos e físico-químicos como pressão arterial, glicémia,
colesterol total, triglicerídeos, entre outros.
Entre os colaboradores da farmácia fazem parte uma podologista e uma psicóloga, que valorizam e
enriquecem os serviços oferecidos por esta. São também efetuadas, frequentemente, formações aos
profissionais de saúde que nela exercem funções bem como várias ações interventivas, dos mais
diversos temas, dirigidas aos seus utentes.
Durante o estáfio na FS, tive oportunidade de observar a administração de vacinas e realizei todo o
tipo de determinações biológicas e físico-químicas de forma autónima.
GESTÃO E CIRCUITO DO MEDICAMENTO
Uma farmácia, além de um local de prestação de cuidados de saúde, é uma entidade empresarial pelo
que é necessária uma correta gestão, contínua e em constante modificação, que se adapte à variação
das conjunturas económicas e legislativas. Nesta se inclui uma gestão de stocks otimizada que
permite garantir um serviço de qualidade e para a qual é necessário ter em conta a seleção dos
produtos a adquirir, a sua aquisição e o armazenamento dos produtos. Através destes critérios, é
possível exerger um controlo estreito sobre as existências na farmácia sendo necessária uma
informação detalhada acerca da rotatividade do stock, dos pontos de encomenda de cada produto, do
stock de segurança e da quantidade a encomendar.
Gestão de Stocks
É objetivo da FS garantir a disponibilidade dos produtos para responder às necessidades dos seus
utentes. No entanto, é da responsabilidade de uma boa gestão de stocks garantir o funcionamento
racional e equilibrado da farmácia, evitando:
- um excesso de existências, que poderá resultar em prazos de validade curtos ou mesmo
expirados e, claramente, a capital imobilizado;
- défice de stock que leva à rotura de produtos impossibilitanto vendas e a supressão das
necessidades dos utentes e podendo levar à descredibilização da farmácia.
Assim, é importante evitar-se rotura de stock mas é fundamental efetuar encomendas de forma
racional, garantindo que os produtos não permanecem tempo excessivo na farmácia (impedindo
movimentação do capital) e tenham de ser devolvidos por expiração do prazo de validade (PV).
Neste sentido, para que seja realizada uma boa gestão de stocks de forma a estabelecer o stock
mínimo e máximo para cada produto é necessário considerar alguns fatores fundamentais: as
condições comerciais oferecidas e o capital disponível (promoções, bonificações, descontos,
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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condições de pagamento aplicadas pelos distribuidores grossistas e pelos laboratórios); a
rotatividade, a sazonalidade e o PV do produto; a procura pelo produto, o espaço disponível para
armazenamento, a existência de campanhas publicitárias nos meios de comunicação social;
proximidade dos dias de serviço, entre outros.
Em complementaridade, segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio18, a farmácia tem de ter
em stock pelo menos três dos medicamentos do grupo dos cinco medicamentos mais baratos de cada
grupo homogéneo, com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica. Contudo, é
importante ter em conta que atualmente há uma grande facilidade em conseguir obter um produto no
mesmo dia, e por isso, será vantajoso para a farmácia em termos financeiros manter o stock mínimo
necessário para a prestação de um bom serviço.
Na FS a gestão do stock é um processo frequente, permitindo assim responder às necessidades reais
dos utentes e fazer um controlo financeiro estreito.
Fornecedores
Normalmente, as encomendas são feitas pelas farmácias aos armazenistas/ grossistas, no entanto,
podem ser efetuadas diretamente ao laboratório ou representante da marca. Na FS, o principal
fornecedor é a OCP Portugal, seguindo-se a COOPROFAR, a AllianceHealthcare e a COFANOR.
A escolha do fornecedor é feita de acordo com parâmetros que se mostrem uma mais valia para a
farmácia como: garantia de qualidade dos produtos, rapidez e frequência de entrega, vantagens
económicas que oferece, bem como, as condições e meios de pagamento,a flexibilidade na devolução
de produtos e forma de atuar em qualquer problemática que possa surgir, entre outros que suprimam
as necessidades diárias e os aspetos legais da farmácia.
As encomendas diretamente ao laboratório ocorrem, normalmente, quando as condições se mostram
mais vantajosas, no que se refere a bonificações e campanhas promocionais.
Suplementos alimentares, produtos de cosmética, de puericultura, alimentação infantil e especial e
produtos de grande rotação, são alguns exemplos de produtos encomendados ocasionalmente por
esta via (apenas quando se justifica a aquisição do produto em alguma quantidade).
Realização e transmissão de encomendas
Todos os produtos que existem na farmácia apresentam uma ficha no sistema informático onde
consta, entre outras informações, o stock mínimo e máximo estabelecido particularmente para cada
um de acordo com as necessidades da farmácia. Assim, através destes valores de stock atribuídos e
tendo em conta os produtos de saúde e medicamentos que foram vendidos até ao momento, o próprio
sistema informático gera propostas de encomenda, que serão enviadas ao fornecedor apenas após
aprovação pelo respetivo responsável. Todavia, é crucial para uma boa gestão de stock, que os
colaboradores da farmácia tenham sempre em conta os fatores anteriormente mencionados, para que
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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deste modo possam ser capazes de tomar as decisões corretas aquando da realização de uma
encomenda, no que respeita a quantidade e ao momento certo para encomendar cada produto. As
propostas geradas pelo sistema informático irão posteriormente dar origens às denominadas
encomendadas diárias.
Relativamente às encomendas feitas diretamente ao laboratório, preenche-se manualmente ou via
informática, uma nota de encomenda, que depois será usada para conferência da guia de remessa/
fatura que acompanha a encomenda. Tem vantagens a nível económico mas a quantidade a adquirir
é mais elevada, o que se torna muito vantajoso para produtos com elevada rotatividade, pedidos em
grandes quantidades ou com condições financeiras apelativas.
1. Encomendas diárias
Como já referido, as propostas geradas pelo sistema informático são avaliadas sendo analisado
produto a produto, tendo em conta o histórico de vendas, o que permite avaliar se a proposta está
adequada às necessidades do momento, ou se existe necessidade de aumentar ou diminuir as
quantidades a encomendar. Durante a análise das propostas geradas é necessário ter em atenção as
bonificações, descontos e promoções oferecidas pelos diferentes fornecedores, permitindo alterar um
ou vários produtos para diferentes fornecedores se for mais benéfico. À encomenda em questão é
possível acrescentar produtos que se considerem necessárias e que não estejam presentes na proposta
inicial. Após avaliação e conferência da proposta de encomenda gerada pelo sistema informático,
esta é enviada eletrónicamente para o fornecedor selecionado.
A elaboração de uma encomenda diária pode tornar-se uma tarefa complicada, pois além de ser
necessário prestar atenção a todos os pormenores acima enunciados, o stock real pode não coincidir
com o stock da farmácia no sistema informático. Com vista a solucionar este problema, quando à
suspeita de os stocks não coincidirem, é efetuada uma contagem física dos produtos e respetiva
correção dos desvios existentes.
Na FS efetuadam-se, normalmente, duas encomendas diárias (uma ao final da manhã e outra ao
final da tarde), e tive a oportunidade de acompanhar este processo algumas vezes, onde me foram
explicados pormenores importantes acerca da importância de uma encomenda racional para uma
boa gestão.
2. Encomendas urgentes
Este tipo de encomendas ocorre pontualmente na farmácia, quando não está disponível um
determinado produto em stock e são normalmente pedidas para um utente específico. A razão que
justifica a inexistência do produto em stock pode dever-se a diferentes razões: quantidade
encomendada insuficiente para as necessidades do momento, produto recentemente lançado no
mercado, produto esgotado no fornecedor habitual ou outra razão pontual.
A necessidade de realizar encomendas urgentes surge então aquando do atendimento ao utente, razão
pela qual tem de ser efetuadas o mais prontamente possível por forma a poder satisfazer eficazmente
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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o utente. Usualmente, este tipo de encomenda é realizado por contacto telefónico, no entanto existe
também a possibilidade de ser realizado por via electrónica através do SIFARMA 2000.
Após confirmação do envio dos produtos encomendados por parte dos fornecedores, é feita uma
reserva eletrónica (via SIFARMA 2000) para o utente em questão.
Durante o meu estágio efetuei diversas encomendas urgentes, via telefone e a diferentes
fornecedores, ao longo do tempo que estive no atendimento aos utentes.
3. Encomendas diretas
As encomendas diretas são efetuadas diretamente com os representantes dos laboratórios que se
dirigem à farmácia, após marcação com a DT. A realização destas encomendas implica normalmente
a compra de maiores quantidades, permitindo assim à farmácia usufruir das melhores condições
oferecidas pelo laboratório. Durante a visita do delegado comercial é elaborada uma nota de
encomenda, cujo duplicado fica arquivado na farmácia. Além disso, é estabelecido o prazo de entrega
e o modo de receção da encomenda, que pode ser realizada através dos distribuidores grossistas ou
de uma transportadora.
No decorrer do estágio, tive oportunidade de ver os procedimentos necessário para se proceder a
estas encomendas.
Receção e verificação de ecomendas
O processo de receção e verificação de encomendas é fundamental, uma vez que a existência de
erros neste processo levam a erros de stock.
Cada encomenda é acompanhada da fatura (original e duplicado), onde consta a identificação do
fornecedor, da farmácia e onde deve estar descrito o número, data da fatura, o valor total a ser cobrado
à farmácia, assim como algumas informações relativas aos produtos: o Código Nacional do Produto
(CNP) de cada produto encomendado, o nome, a forma farmacêutica, a dosagem e o tamanho da
embalagem, a quantidade pedida e a quantidade enviada, informação sobre a falta de produtos
(esgotados, não comercializados, retirados do mercado), o PVP, o Preço de Venda à Farmácia (PVF),
Imposto sob o Valor Acrescentado (IVA) aplicado e o número da banheira na qual se encontra.
Sempre que são dadas bonificações à farmácia, estas vêm discriminadas à parte, juntamente com
descontos financeiros. Quando são encomendados medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são
enviadas, também em duplicado, as guias de psicotrópicos anexadas à fatura.
No início do mês, cada fornecedor envia um resumo das faturas do mês anterior e o valor total a
pagar, que são sempre verificados e confirmados. Caso não exista conformidade é pedida reemissão,
por telefone, da(s) fatura(s) em falta.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Através do menu “Encomendas” do SIFARMA 2000 procede-se à receção selecionando, de todas as
encomendas efetuadas a que se pretende rececionar em função do fornecedor, data, hora, tipo e
situação. Caso não exista criada a referida ecomenda, esta é elaborada manualmente.
Na receção de uma encomenda é solicitada a introdução do número da fatura e depois pode proceder-
se à receção propriamente dita. De seguida é necessário introduzir os produtos no sistema informático
pela leitura ótica do código de barras. Neste processo é necessário ter em conta diversos aspetos: se
o produto enviado corresponde ao encomendado, a integridade das embalagens, o PV, o PVP nos
produtos marcados e o PVP nos produtos não marcados, tendo em conta a margem de lucro
estabelecida e o PV. Por último, há que confirmar se o valor total da fatura é igual ao valor presente
no sistema informático, assim como, valor do IVA e o número de unidades enviadas.
Quando, sem razão aparente, alguns produtos faturados não chegam com a encomenda, é feita uma
reclamação ao distribuidor, por contacto telefónico, que envia o produto ou emite uma nota de crédito
referente ao mesmo. Quando é enviado um produto que não foi pedido ou que se encontra em mau
estado de conservação, a farmácia contacta o fornecedor no sentido de reclamar a situação e emite
uma nota de devolução que envia ao distribuidor juntamente com o mesmo. Os produtos
encomendados, mas não recebidos, são novamente encomendados a outro fornecedor antes da
finalização da receção da encomenda.
A conferência de encomendas a fornecedores tem bases idênticas, destacando-se também a
necessidade de confirmar se o recebido equivale ao encomendado e faturado.
De referir ainda que, aquando da receção de uma encomenda, os produtos de conservação no frio
(aquelas cujas condições de conservação são a temperatura superior a 2ºC e inferior a 8ºC) são
imediatamente confirmados, de acordo com os parâmetros já referidos, para que sejam armazenados
no local devido o quanto antes. Só depois se inicia a receção informáticada encomenda, semrpe que
possível por ordem alfabética de forma a ser mais fácil detetar qualquer erro.
Na FS, foi-me transmitida a importância da verificação minuciosa de uma encomenda,
nomeadamente no que diz respeito ao valor da fatura e valor total da encomenda rececionada no
computador, os quais devem coincidir para que se encontrem em conformidade; à importância da
verificação cuidada das margens dos produtos de marcação, em função do preço a que vem faturado
à farmácia de modo a que sejam feitos ajustes, caso se justifique; à quantidade enviada e faturada,
que pode por lapso não ser a mesma e que terá reflexo no valor a pagar pela farmácia.
Marcação de preços
Numa fatura podem surgir dois tipos de produtos: medicamentos (sujeitos ou não a receita médica)
e produtos de saúde éticos ou medicamentos e produtos de saúde não-éticos (NETT). Os primeiros
são produtos que possuem PVP estabelecidos pela legislação em vigor, já no segundo caso, os
produtos podem ser comercializados com margens de lucro definidas pela própria farmácia. O preço
dos medicamentos e produtos de saúde éticos – que incluem todos os MSRM – é estabelecido
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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estravés de margens fixas determinadas pelo DL n.º 112/2011, de 29 de novembro19 alterado pelo
DL n.º 152/2012, de 12 de Julho20. Desta modo o PVP destes produtos é calculado utilizando a
seguinte equação geral, onde a taxa sobre a comercialização de medicamentos diminui com o
aumento do valor dos produtos (DL nº 48-A/2010 de 13 de Maio21):
PVP = Preço de Venda ao Armazenista (PVA) + margem de distribuição do grossista + margem de
comercialização do retalhista + taxa sobre a comercialização de medicamentos + IVA
Na farmácia existem produtos sujeitos à taxa de IVA reduzida (6%) destacando-se a maioria dos
MSRM bem como sujeitos à taxa máxima de IVA (23%), destacando-se, nesta categoria os
cosméticos. Embora o maior volume de vendas se relacione com os MSRM comparticipados, faz
sentido neste ponto referir os medicamentos de venda livre, bem como outros produtos que não têm
uma margem de lucro estipulada por lei. Nestes produtos a margem de lucro é atribuída pela farmácia,
e o seu preço calculado em função dela (tendo em conta o IVA a que estão sujeitos).
Armazenamento
Após terminada a receção da encomeda, segue-se o armazenamento dos produtos de acordo com as
Boas Práticas de Farmácia e tendo em conta a estabilidade dos produtos com condições adequadas
de humidade, temperatura e luminosidade, de fácil acesso e visibilidade.
Um dos principais objetivos da correta preservação dos medicamentos e produtos farmacêuticos é o
de diminuir o tempo de chegada do produto até ao balcão, facilitando o contacto com o utente, e
deste modo, permitindo promover um melhor serviço e garantir uma maior satisfação do mesmo.
Os MSRM, MNSRM e parte dos produtos de saúde são armazenados em gavetas rolantes. Os
psicotrópicos são armazenados em gaveta própria, fora do local de atendimento, impossibilitando
assim o fácil acesso por estranhos ao serviço. Durante este processo é importante ter em conta e
cumprir as regras First In First Out (FIFO) e First Expired First Out (FEFO).
Produtos em campanha ou produtos sazonais, produtos de puericultura e a maioria dos cosméticos
são armazenados em lineares na zona de atendimento.
Efetuei todo o tipo de armazenamento, de acordo com as normas indicadas, ao longo de todo o
tempo de estágio. Pude compreender que, mesmo parecendo algo simples, é de elevada significância
o cumprimento das normas referidas para que uma boa gestão seja possível, bem como um
atendimento otimizado.
Controlo dos Prazos de Validade
O controlo dos prazos de validade é de grande importância para a manutenção da qualidade dos
produtos farmacêuticos, refletindo a qualidade do serviço prestado pelos profissionais de saúde e
respetiva entidade que representa. Assim, e no sentido do dever de promoção e proteção da saúde
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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pública por parte do farmacêutico (DL nº 288/2001 de 10 de novembro22), o controlo do PVs é um
dos atos mais significativos do funcionamento de uma farmácia.
Na FS, o controlo dos prazos de validade compreende duas etapas, sendo realizado diariamente
(aquando da receção das encomendas) e mensalmente. Todos os meses, e recorrendo ao SIFARMA
2000, são impressas listagens de todos os produtos cuja validade expira dentro de três meses, para
todos os produtos existentes na farmácia. São então verificados todos os produtos das listagens e
separados aqueles cuja validade corresponde à descrita na lista e corrigindo aquelas que possam estar
erradas. Os produtos recolhidos são posteriormente enviados para os armazenistas ou respetivos
laboratórios acompanhados de uma nota de devolução (ver capítulo referente à devolução de
medicamentos).
De referir que na FS são ainda efetuados controlos de prazos de validade, mensalmente, onde são
retiradas listagens para todos os produtos cuja validade expira dentro de seis meses, os quais são
separados para local mais vísivel por forma a facilitar a venda e evitar devoluções.
Ao longo do estágio curricular efetuei todo o tipo de controlo de prazos de validade. Inicialmente
aquando da receção de encomendas, confirmando se o produto recebido estava conforme com o
prazo de validade da sua ficha de produto, e depois com as listagens de três e seis meses a partir da
quinta semana de estágio.
Devolução de medicamentos
A devolução de um produto pode dever-se ao PV, como referido anteriormente, ou em situações
como: recolha por indicação do Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
(INFARMED) ou do laboratório que o comercializa; embalagem danificada; produtos enviados, mas
que não foram pedidos; deterioração dos produtos e embalagem incompleta.
Através do sistema informático é elaborada uma nota de devolução, onde consta entre outras
informações, a identificação da farmácia e do fornecedor ao qual se faz a devolução, o nome
comercial, código e quantidade do produto a devolver e ainda o motivo da devolução. Após
confirmação da devolução em causa são impressas três cópias, duas das quais são carimbadas,
rubricadas e enviadas juntamente com os produtos para o fornecedor, sendo a outra arquivada na
farmácia.
Em resultado da devolução, pode ser atribuída à farmácia uma nota de crédito com o valor referente
aos produtos em causa, podem ser enviados produtos com PV alargado ou outros produtos em
substutuição ou, caso a devolução não seja aceite, os produtos são reenviados à farmácia que faz uma
quebra de stock e os coloca no VALORMED (para serem devidamente processados e destruídos).
Neste último caso, há um prejuízo direto para a farmácia (quebras de stock). Relativamente às
matérias-primas usadas para a preparação de medicamentos manipulados, estas são submetidas a um
controlo rigoroso do seu PV.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
18
Após a análise do pedido por parte do fornecedor, processo que pode ser bastante demorado, procede-
se a regularização da devolução no sistema informático.
Durante o estágio acompanhei e efetuei alguns processos de devolução, por diversas razões, bem
como os respetivos procedimentos de regularização Comecei por fazê-lo logo que iniciei o estágio,
na receção de encomendas, e acompanhei este procediemnto sempre que foi necessário efetuar
alguma devolução até ao final do estágio.
Dispensa
Na farmácia comunitária, o ato farmacêutico centra-se principalmente na dispensa de medicamentos
quer por indicação farmacêutica, quer por prescrição médica e esta é, idealmente, a ultima etapa do
circuito dos medicamentos e produtos existentes na farmácia.
Para que a dispensa seja um processo de sucesso é essencial um bom conhecimento de todos os
produtos e medicamentos existentes na farmácia de forma a colmatar as necessidades dos utentes o
melhor possível. Neste sentido, o sistema informático é um aliado precioso do nosso trabalho
individual e da nossa contínua curiosidade. Permite por em prática vários tipos de dispensa: normal,
com ou sem comparticipações, suspensa (regularizar posteriormente); e emite documentos de
faturação, calcula automaticamente as comparticipações e permite aplicar descontos aos produtos. É
ainda uma mais valia deste sistema a existência de uma ficha para cada produto, que permite
visualizar as informações de stock, preços, e características científicas mais importantes, auxiliando
um bom aconselhamento.
No ato de dispensar, o farmacêutico tem de garantir o correto esclarecimento do utente recorrendo
sempre à combinação de informação escrita e oral, promover a adesão à terapêutica uma vez que é o
último profissional de saúde a contactar o utente, fornecer toda a informação sobre os medicamentos
que estão a ser dispensados e esclarecer todas as dúvidas do utente, sugerir medidas não
farmacológicas que sejam úteis e relevantes à situação em questão.
Iniciei a dispensa de medicamentos na quinta semana de estágio. Inicialmente observei as colegas
que me explicaram todos os procedimentos necessários, e me alertaram para a importância de uma
boa análise da prescrição, quer no sentido de evitar erros que prejudiquem a farmácia, quer com o
objetivo de um bom aconselhamento e acompanhamento do utente, especialmente se for utente
recorrente.
DISPENSA DE MEDICAMENTOS
O farmacêutico é o proffisional de saúde responsável pela dispensa de medicamentos, assim como
por todas as ações relacionadas com o medicamento. Segundo o Estatuto da Ordem dos
Farmacêuticos (2001), “a primeira e principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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e o bem-estar do doente e do cidadão em geral, devendo pôr o bem dos indivíduos à frente dos seus
interesses pessoais ou comerciais e promover o direito de acesso a um tratamento com qualidade,
eficácia e segurança.”
No ato de dispensa de medicamentos o farmacêutico é o último profissional de saúde a contactar com
o utente antes de ser iniciada a terapêutica e é seu dever assegurar a transmissão de todas as
informações necessárias para que este melhore o seu estado de saúde, nomeadamente no que
concerne a garantir que o utente recebe e entende toda a informação sobre os medicamentos que lhe
são dispensados, que irá fazer uma utilização segura, eficaz e racional dos medicamentos
dispensados; esclarecer todas as dúvidas que o utente possa ter sobre os medicamentos que lhe são
dispensados, ou mesmo sobre a doença subjacente àquela medicação e aconselhar o doente no sentido
de consultar o médico perante determinadas situações que exigem esse cuidado. Tudo isto deve ser
feito sem esquecer os princípios éticos da profissão.
A dispensa do medicamento e o aconselhamento prestado variam de acordo com o serviço pedido,
isto é, se estamos perante um aviamento de uma receita médica ou de um pedido voluntário do doente
em relação a algum produto ou estado de saúde.
No ato da dispensa, é fundamental possuir o máximo de informação e conhecimentos para proceder
a um bom aconselhamento, a qual não nos é, de todo, possível adquirir durante a formação curricular
que nos é dada ao longo dos cinco anos de curso. Durante toda a formação na faculdade, os docentes
tiveram o cuidado de nos alertar para tal situação, bem como para a importância da ação do
farmacêutico no ato da dispensa, e para a necessidade e importância da formação prática, que adviria
do exercício da profissão, além da formação teórica por eles fornecida. Dada a responsabilidade deste
ato, durante o meu estágio recorri, sempre que surgiu a menor dúvida ou incerteza, ao conhecimento
e prática das colegas pedindo conselhos, opiniões e até mesmo acompanhamento durante o
atendimento em questão. Desta forma não só eu garanti que o utente saiu satisfeito e bem informado
como o próprio se sentiu seguro e devidamente aconselhado.
Além do próprio ato de dispensar, é fundamental compreender e entender as necessidades próprias
de cada um, essencialmente em situações especiais ou faixas etárias específicas que requerem outro
tipo de atenção e cuidados, pelo que o farmacêutico tem que conseguir ajudar não só na explicação
da farmacoterapia (dos efeitos terapêuticos, posologia, duração do tratamento, modo e via de
administração, precauções especiais de utilização, possíveis efeitos secundários, interações e
contraindicações) como também na prevenção do abuso medicamentoso ou até da automedicação.
Prescrição médica
Consiste na forma do médico comunicar ao farmacêutico a terapêutica a aplicar para o utente em
particular. Trata-se de um ato de exclusiva responsabilidade médica.
Atualmente existe um modelo de receita médica (renovável e não renovável) eletrónico que se
encontra em vigor desde o dia 1 de janeiro de 2003 no que diz respeito ao SNS, regulamentado pela
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Portaria n.º 1501/2002, de 12 de dezembro23. No caso da ADSE (Direção-Geral da Proteção Social
aos Funcionários e Agentes da Administração Pública), encontra-se em vigor desde março de 2004.
Em fevereiro de 2014 as normas relativas à dispensa de medicação e à validação da prescrição médica
foram revistas e as normas que sofreram algumas alterações entraram em vigor a 1 de março de 2014
(as prescrições são atualmente reguladas pelo DL n.º 11/2012, de 8 de março24, e pela Portaria n.º
137-10A/2012, de 11 de maio18, que foi alterada pela Portaria n.º 224-A/2013, de 9 de Julho25 e pelo
despacho n.º 11254/2013, de 30 de agosto26).
Neste sentido, o uso da receita manual está a decair, sendo permitido apenas em situações
excecionais: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor, previamente
confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; prescrição ao domicílio; outras
situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês.
A partir do momento em que o farmacêutico recebe uma receita médica é da sua inteira
responsabilidade a sua verificação, validação e dispensa.
Interpretação e validação da prescrição
Após validada a receita cedida pelo utente, o farmacêutico deve analisar cuidadosamente o seu
conteúdo, avaliando o medicamento, a dose, a via e frequência de administração, a duração do
tratamento indicadas pelo prescritor. Deve ainda analisar a conformidade da prescrição (dados do
utente como o nome e o número de utente, vinheta do médico e do local de prescrição, prescrição
por DCI, rubrica do médico prescritor e validade da receita). É ainda seu dever verificar se existem
possíveis incompatibilidades entre os medicamentos prescritos (interações medicamentosas) e
possíveis contraindicações que podem interferir com a sua biodisponibilidade e com a adequação da
terapêutica ao utente em questão.
Avaliação farmacêutica e aconselhamento
O farmacêutico deve avaliar com particular atenção casos específicos como grávidas, crianças,
doentes polimedicados, doentes renais e/ou hepáticos, entre outras situações particulares.
No ato da dispensa é dever do farmacêutico informar o utente da existência ou não de medicamentos
genéricos, comparticipados ou não pelo SNS e qual o menos dispendioso. A decisão final da marca
a adquirir é da responsabilidade do utente, após ter sido devidamente informado do seu direito de
opção pelo farmacêutico.
Por fim, é imprescindível garantir que o utente, quando deixa a farmácia, está completamente
esclarecido sobre como administrar, da posologia, da importância do cumprimento das regras de
toma, e de todos os riscos que podem advir de uma má utilização do medicamento em questão. Para
a transmissão destas informações é essencial ter capacidade de adaptação da nossa forma de
comunicação por meio a conseguir dar todas as informações pertinentes ao utente e a que ele as
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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compreenda, pois é um o passo fundamental na adesão à terapêutica. Um bom aconselhamento
constitui sem dúvida uma das tarefas de maior responsabilidade do farmacêutico pois é daqui que
surge a relação de confiança no técnico de saúde e o bem-estar do utente.
Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência
Os medicamentos genéricos são regulamentados pelo DL nº 176/2006, de 30 de Agosto6, no qual se
definem como aqueles que possuem a “mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias
ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha
sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”.
A legislação estabelece que devem ser identificados pela denominação comum internacional (DCI),
seguido da dosagem e forma farmacêutica. Sabe-se que nos medicamentos genéricos, a eficácia e a
segurança da substância ativa já terá sido demonstrada pelos ensaios farmacológicos, clínicos,
toxicológicos (exigidos no dossier de pedido de AIM (Autorização de Introdução no Mercado) do
medicamento de referência) e também pelos dados resultantes da utilização do medicamento pelos
utentes após a comercialização.
Sem dúvida que os medicamentos genéricos são uma mais valia para a adesão à terapêutica pois os
seus preços mais baixos permitem que as pessoas consigam adquiri-los com menor dificuldade.
O sistema de preços de referência (SPR) é aplicado a todos os medicamentos comparticipados que
contenham pelo menos um medicamento genérico autorizado e comercializado no mercado
português. Assim, segundo o DL n.º 270/2002, de 2 de dezembro27, alterado pelo DL n.º 81/2004, de
10 de abril28, o preço de referência para medicamentos do mesmo grupo homogéneo é determinado
com base nos preços dos 5 medicamentos mais baratos desse mesmo grupo. O SPR estabelece para
cada grupo homogéneo uma comparticipação máxima, correspondente ao escalão de
comparticipação de cada medicamento, calculado sobre o preço de referência ou igual ao PVP do
medicamento, de acordo com aquele que apresentar valor inferior. Deste modo, é estipulado um valor
máximo de comparticipação que visa o incentivo à prescrição de medicamentos genéricos, pois a
prescrição de um medicamento não genérico significa um maior custo para o utente. Portanto, este
passa a ser o principal interessado na prescrição de medicamentos com a mesma qualidade e menor
custo. De constatar que o estabelecimento deste limite de comparticipação provocou a diminuição
do preço de muitos medicamentos de marca, por existir uma grande diferença entre o PVP e o Preço
de Referência.
Medicamentos Comparticipados
Mediante apresentação de prescrição médica, existem medicamentos que são comparticipados,
diminuindo o custo da terapêutica para o utente. Existem várias entidades responsáveis por diferentes
comparticipações, sendo o SNS o que abrange a maioria dos beneficiários. O SNS tem vários
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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escalões de comparticipação segundo o DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro29: Escalão A (90%), B
(69%), C (37%) e D (15%).
Além do SNS existem outras entidades que assumem parte do valor do medicamento, e que surgem
em regimes especiais de comparticipação, sendo esta calculada em função do subsistema dos
beneficiários: são exemplos, o sistema de comparticipação da Caixa Geral de Depósitos (CGD), os
serviços de assistência médica bancária do norte (SAMS) ou Multicare. Os beneficiários podem
usufruir de uma das entidades ou entrar num regime de complementaridade no caso de se
encontrarem ao abrigo de mais do que uma entidade. No caso do SNS, os escalões de
comparticipação e as respetivas percentagens de comparticipação são definidos pelo DL n.º 48-
A/2010, de 13 de maio30, alterado pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro29.
Existem situações específicas para as quais a percentagem de comparticipação está aumentada no
SNS: beneficiários pensionistas que também estão isentos de taxas moderadoras, beneficiários com
patologias crónicas e ainda beneficiários abrangidos por despachos específicos relacionados com
determinadas doenças como lúpus, psoríase, Alzheimer, entre outras. Estes despachos devem estar
mencionados na receita, junto do medicamento com comparticipação especial, para que esta possa
ser efetuada.
Conferência de receituário
Quando se dispensam medicamentos mediante apresentação de receita médica, depois da correta
avaliação, interpretação, recolha e validação do receituário, procede-se à venda propriamente dita e,
na FS, faz-se pela ordem em que se encontram na receita, ato que facilita a conferência do receituário.
Depois de aviadas as receitas efetua-se a sua conferência, diariamente, permitindo corrigir erros
inerentes ao processo de dispensa e alertar os profissionais para os erros mais frequentes desta ação.
Desta forma, não só se diminuem erros de faturação como, e fundamentalmente, se corrigem
possíveis erros de medicação que possam ter surgido. Se assim for, é necessário entrar em contacto
com o utente o mais rapidamente possível.
Durante este processo são vários os pontos a ter em atenção: receita preenchida corretamente,
segundo as normas; correspondência entre os medicamentos prescritos e cedidos pelo profissinal de
saúde; correspondência de organismos, portarias e despachos legislativos; se foi colocado o carimbo
da farmácia bem como assinatura do profissional que dispensou a medicação e respetiva data de
aviamento.
Iniciei o segundo mês de estágio na FS com a conferência de receituário, a qual tive oportunidade
de acompanhar e realizar durante uma semana intensiva, sempre sob supervisão. Após este período
intenso, acompanhei este procediemnto sempre que necessário ou sempre que surgisse oportunidade
de o fazer.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Faturação e final de mês
Relaciona-se com a venda de medicamentos, sujeitos ou não a receita médica, e produtos de saúde.
Relativamente aos MNSRM e aos produtos de saúde estes são pagos na totalidade no momento da
dispensa pelo utente, enquanto que os MSRM, a farmácia recebe dos utentes, no ato de dispensa,
apenas a quantia correspondente à fração não comparticipada, ficando o restante a cargo das
entidades responsáveis pela comparticipação.
No final de cada mês é feita então a chamada faturação, que se inicia com a separação do receituário
por organismos e com o fecho dos lotes.
Em cada regime de comparticipação, as receitas são agrupadas em lotes de 30 receitas, no máximo,
podendo haver organismos que não atinjam esse número. À medida que os lotes vão sendo
completos, imprime-se um verbete de identificação que é anexado ao lote a que corresponde. Nele
consta um resumo das receitas que o constituem, nome e código ANF da farmácia, mês e ano,
identificação do organismo comparticipante, código-tipo e número sequencial do lote, quantidade de
receitas - número de receitas médicas existentes no lote, quantidade de etiquetas, importância total
do lote correspondente ao PVP, importância total do lote a pagar pelo utente, importância total do
lote a pagar pela entidade comparticipante.
Além dos verbetes de identificação, são emitidos dois documentos: a fatura mensal dos
medicamentos (em triplicado) e a relação de resumo de lotes (duplicado) para cada organismo. As
receitas comparticipadas pelo SNS são recolhidas até ao quinto dia do mês que se segue, já as receitas
comparticipadas pelas restantes entidades são enviadas por correio para a sede da ANF até ao décimo
dia do mês seguinte juntamente com três relações de resumo de lotes, respetiva fatura em triplicado
para cada uma das entidades e ainda um resumo de relação de lotes comparticipados pelo SNS, que
é então enviado por fax ao cuidado da Finanfarma. Na farmácia ficam arquivadas cópias do resumo
mensal e da fatura mensal.
Esporadicamente acontece a devolução de receitas à farmácia, acompanhadas dos respetivos motivos
de devolução, que não cumprem as exigências para que possam ser consideradas válidas, que
possuem erros que terão passado despercebidos durante a conferência: receitas aviadas fora do prazo,
a falta de alguma vinheta ou dado do utente, parametros ilegíveis, entre outros. Quando isto acontece,
a farmácia pode tentar corrigir o erro reenviando as receitas devidamente corrigidas, sendo-lhe
atribuído um novo número de lote e sendo faturadas no mês seguinte, ou assumindo o erro tomando-
o como prejuízo.
Tive oportunidade de verificar todos os processos inerentes ao fecho da faturação correspondente
ao final de mês, ficando na farmácia para o fecho do mês de julho. Acompanhei todo o processo
que me foi pormenorizadamente explicado e no qual participei com supervisão das colegas.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Psicotrópicos e estupefacientes
Por se tratarem de medicamentos passíveis de causar tolerância e dependência torna-se necessário a
aplicação de uma legislação específica e mais rigorosa (DL n.º 15/93, de 22 de Janeiro31, alterado
pela Lei 13/2012, de 26 de Março32) de forma a evitar a sua comercialização generalizada e abusiva.
Neste sentido é enviado, mensalmente, pelos fornecedores à farmácia um resumo dos psicotrópicos
que lhe foram vendidos, que devem ser conferidas, assinadas e carimbadas pela DT que arquiva o
original na farmácia e envia o duplicado ao fornecedor. Estas listagens devem permanecer nos
arquivos da farmácia por um período mínimo de três anos.
Também durante a dispensa destes medicamentos é necessário preencher uma série de campos que
justifiquem a dispensa do medicamento, incluindo dados do utente, do médico prescritor e do
adquirente, sempre requeridos pelo sistema informático. Devem ser tiradas duas cópias da receita
para serem arquivadas com os documentos impressos pelo sistema informático com os dados
inseridos anteriormente.
A cada trimestre é impresso um registo correspondente às entradas e saídas de psicotrópicos e
estupefacientes da farmácia, que é conferido com as receitas e documentos associados a cada
dispensa e guardado junto destas. O original da receita é tratado como uma receita normal, sendo as
cópias guardadas na farmácia, por um período de três anos. No caso das receitas manuais uma das
cópias é enviada para o INFARMED no final de cada mês juntamente com uma cópia da listagem de
entradas e saídas de psicotrópicos da farmácia.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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BIBLIOGRAFIA – Parte 1
[1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007 - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário
da República, 1ª Série, n.º 168, de 31 de agosto.
[2] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 171/2012 - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário
da República, 1ª Série, n.º 148, de 1 de agosto.
[3] INFARMED. Deliberação n.º 2473/2007 - Regime jurídico sobre as áreas mínimas das farmácias
de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. Diário da
República, 2ª Série, n.º 247, de 28 de novembro.
[4] Assembleia da República. Lei n.º 16/2013 - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da
República, 1ª Série, n.º 28, de 8 de fevereiro.
[4] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 172/2012 - Regime jurídico do horário de funcionamento
das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, n.º 148, de 1 de agosto.
[5] INFARMED. Deliberação n.º 292/2005 - Registo de psicotrópicos e estupefacientes de 17 de
fevereiro. Diário da República, 2.ª Série, n.º 46, de 7 de março.
[6] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006 - Estatuto do medicamento. Diário da República,
1ª Série, n.º 167, de 30 de agosto.
[7] Ministério da Saúde. Portaria n.º 364/2010. Diário da República, 1.ª série, n.º 120, de 23 de junho.
[8] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 189/2008 - Regime jurídico dos Produtos Cosméticos e de
Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 185, de 24 de setembro.
[9] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 115/2009 - Regime jurídico dos Produtos Cosméticos e de
Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 95, de 18 de maio.
[10] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 113/2010 - Regime jurídico dos Produtos Cosméticos e de
Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 205, de 21 de outubro.
[11] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 63/2012 - Regime jurídico dos Produtos Cosméticos e de
Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 54, de 15 de março.
[12] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º 148/2008 -
Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Diário da República, 1ª Série,
n.º 145, de 29 de julho.
[13] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Portaria n.º 1138/2008 -
Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Diário da República, 1ª Série,
n.º 197, de 10 de outubro.
[14] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 145/2009 - Regime jurídico sobre a investigação, fabrico,
comercialização, entrada em serviço, vigilância e publicidade dos dispositivos médicos e respetivos
acessórios Diário da República, 1ª Série, n.º 115, de 17 de junho.
[15] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004 – Regime jurídico de prescrição e preparação de
manipulados. Diário da República, 1ª série, de 22 de abril.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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[16] Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004 - Boas práticas a observar na preparação de
medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República, 1ª Série-B, n.º
129, de 2 de junho.
[17] INFARMED. Portaria n.º 1429/2007 - Define os serviços farmacêuticos que podem ser
prestados pelas farmácias. Diário da República, 1ª Série, n.º211, de 2 de novembro.
[18] Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012 - Regime jurídico das regras de prescrição de
medicamentos, modelos de receita médica, condições de dispensa de medicamentos e informação a
prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, n.º 92, de 11 de maio.
[19] Ministério da Reforma do Estado e da Administração Pública. Decreto-Lei n.º 112/2001 –
Regime jurídico sobre a política do medicamento. Diário da República, 1.ª série, n.º 229, de 29 de
novembro.
[20] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 152/2012 – Regime jurídico sobre o regime de fixação de
preços de medicamentos. Diário da República, 1.ª série, n.º134, de 12 de julho.
[21] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010 –Regime jurídico sobre regime geral das
comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República, 1ª Série, n.º 93, 1º
suplemento, de 13 de maio.
[22] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 288/2001 – Regime jurídico sobre o estatuto da Ordem
dos Farmacêuticos. Diário da República, 1ª série, n.º 261, de 10 de novembro.
[23] Ministério da Saúde. Portaria n.º 1501/2002 - Modelo de receita médica destinado à prescrição
de medicamentos incluindo a de medicamentos manipulados. Diário da República, 1ª Série-B, n.º
287, de 12 de dezembro.
[24] Assembleia da República. Lei n.º 11/2012 - Regime jurídico das regras de prescrição e dispensa
de medicamentos. Diário da República, 1ª Série, n.º 49, de 8 de março.
[25] Ministério da Saúde. Portaria n.º 224-A/2013 - Regime jurídico das regras de prescrição de
medicamentos, modelos de receita médica, condições de dispensa de medicamentos e informação a
prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, n.º 130, de 9 de julho.
[26] Ministério da Saúde. Despacho n.º 11254/2013 - Regime jurídico sobre os modelos de receita
médica. Diário da República, 2ª Série, n.º 167, de 30 de agosto.
[27] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 270/2002 – Regime jurídico sobre o sistema de preços de
referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Diário da
República, 1ª Série, n.º 278, de 2 de dezembro.
[28] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 81/2004 –Regime jurídico sobre o sistema de preços de
referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Diário da
República, 1ª Série, n.º 85, de 10 de abril.
[29] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 106-A/2010 - Adoção de medidas mais justas no acesso
aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e
Relatório de estágio | Marta Ferreira
27
racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde. Diário da
República, 1ª Série, nº 192, de 1 de outubro.
[30] Ministério da Saúde. Decreto – Lei n.º 48-A/ 2010 – Regime Geral das Comparticipações do
Estado no preço das Comparticipações. Diário da República, 1ª Série, n.º 93, de 13 de maio.
[31] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93 - Regime jurídico do tráfico e consumo de
estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série-A, n.º 18, de 22 de janeiro.
[32] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 13/2012 - Regime jurídico do tráfico e consumo de
estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série, n.º 61, de 26 de março.
[33] Gregório JP (2011). Análise de cenários para o planeamento de recursos humanos da Saúde: o
farmacêutico comunitário em portugal, 2020; junho 2011; Lisboa; Portugal.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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O FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO NA COMUNIDADE
Em Portugal, o farmacêutico comunitário ou de oficina é um farmacêutico inscrito na Ordem dos
Farmacêuticos que exerce a sua atividade profissional nas farmácias comunitárias.
No inicio do século XX, o farmacêutico de oficina era responsável pela preparação, disponibilização
e avaliação dos medicamentos que colocava no mercado, ou seja, exercia o clássico papel do
boticário, colocando em prática a sua atividade em pequenas unidades onde a preparação de
medicamentos era ainda um método inteiramente artesanal. Este papel mais tradicional começou a
desaparecer, sobretudo nos países mais industrializados, devido à diminuição da necessidade da
preparação extemporânea de medicamentos iam sendo produzidas industrialmente que cada vez mais
formas farmacêuticas1.
Desde então, a profissão do farmacêutico comunitário evoluiu acompanhando sempre a evolução
tecnológica. Estas inovações tecnológicas têm posto em causa o papel do farmacêutico comunitário,
como profissional que dispensa medicamentos, proporcionando-lhe mais tempo disponível para
desenvolver outras atividades.
Têm vindo a observar-se mudanças de práticas nas farmácias ao longo das últimas quatro décadas
provocando o seu afastamento de forma gradual, do que era o seu objetivo original de apenas
providenciar medicamentos à população passando a estar mais focadas no doente, com prestação de
cuidados especializados e disponibilização de informação2. Estas alterações deram origem à
promulgação da prática clínica e dos serviços farmacêuticos como o novo paradigma para o
farmacêutico do futuro. A utilização destes serviços de forma estruturada resultou em programas de
cuidados farmacêuticos, que se fizeram notar no inicio da década de 90 na sequência do trabalho de
Hepler & Strand (1990), tornando-se um marco na história do desenvolvimento do novo papel do
farmacêutico comunitário3.
Assim surge a necessidade de mudar o foco do produto para os serviços. Mas esta é uma mudança
que tem ocorrido a um ritmo lento, influenciada por inúmeros fatores externos e por barreiras que os
próprios profissionais apresentam. O farmacêutico, como especialista do medicamento, fica então
num limbo onde começa a ver o seu papel a perder importância, sendo agora crucial encontrar a
melhor forma de fazer essa transição englobando todos os profissionais, desde as faculdades até às
farmácias.
O atual ambiente económico pode trazer uma oportunidade para que esta mudança se efectue mais
rapidamente. A necessidade de conter custos e as recentes alterações legislativas, vieram debilitar o
mercado das farmácias, com as margens de lucro a diminuir. Sendo este um contexto de elevada
incerteza, em que as previsões tenderão a falhar, é necessário abordar o problema do futuro do
farmacêutico comunitário português com uma visão estratégica, permitindo analisar todas as
alternativas para o papel do farmacêutico comunitário, mesmo as que à partida pareçam pouco
prováveis.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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INTERVENÇÃO NA COMUNIDADE
Caso de estudo - Consulta de dermocosmética personalizada
ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO
Quando iniciei o atendimento ao balcão na FS tive oportunidade de perceber que a dermocosmética
não era uma vertente muito dinamizada na farmácia procurada pelo utente, apesar do esforço das
colegas nesse sentido. Pude confirmar que quem abordava tais cuidados eram pessoas específicas e
que procuravam os produtos já habituais no seu dia-a-dia. Posto isto, e tendo a noção de que é cada
vez mais uma área de importância acrescida, quer para o utente em função do estilo de vida quer para
a economia da farmácia, achei por bem realizar uma consulta de dermocosmética personalizada.
Neste sentido, organizei um dia em que realizei consultas de dermocosmética personalizada (Anexo
1), que consistiu em avaliar e diagnosticar o tipo de pele dos utentes que atendi, aconselhar os
produtos de limpeza, hidratação, proteção solar e cosmética indicados ao respetivo tipo de pele e
tendo em conta a gama de produtos que a FS disponibiliza. Assim não só o utente ficou informado
corretamente acerca da sua pele e cuidados a adotar, como ainda tentei induzir a fidelização do utente
à farmácia.
Durante a consulta utilizei o questionário de Baumann (Anexo 3) e também fiz a minha avaliação
através do exame visual, tátil e de breves questões relacionadas com hábitos e estilo de vida. Após o
diagnóstico fiz ainda uma demonstração ao utente aplicando produtos indicados ao seu tipo de pele:
cuidados de limpeza, hidratação, proteção solar e cosméticos (a quem assim desejou).
No final ofereci ao utente um conjunto de amostras das marcas disponíveis na farmácia, e que
colaboraram comigo quando abordei os seus representantes acerca da iniciativa, com produtos
adaptados à pele que lhe foi diagnosticada.
Além da intervenção na comunidade, no sentido de melhorar e incentivar os cuidados de pele de cada
indivíduo, foi objetivo desta ação obter resultados para fazer um estudo acerca da perceção dos
utentes sobre o seu tipo de pele, da prática de cuidados de pele faciais e também tive como objetivo
dinamizar e educar o utente alertando-o para a importância destes cuidados, de os fazer de forma
correta e com os produtos adequados.
Ainda neste âmbito, desenvolvi um folheto informativo (Anexo 2) sobre os cuidados de uma rotina
genérica a ter em cada um dos quatro tipos fundamentais de pele: normal a mista, oleosa, seca e
sensível. Incluiu cuidados de limpeza, hidratação e outros cuidados complementares, nomeadamente
a proteção solar e esfoliação, entre outros. O folheto ficou disponível após o dia da consulta de
dermocosmética, exposto em todos os balcões de atendimento da farmácia.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Principios básicos da pele
“ A pele é uma embalagem maravilhosa, atrativa e confortável. De facto, a pele é o órgão que reveste
e molda o corpo e assegura as relações entre o meio interior e exterior” 3.
O nosso aspeto ou aparência deve-se à nossa pele, a qual estabelece as características mais visíveis
de cada animal. No homem é responsável pela sua individualização, “sendo as impressões digitais o
mais alto expoente dessa caracterização e especificidade” 3.
Define o carácter sexual e racial e tem também como função fundamental a de uma resistente barreira
responsável por proteger o corpo. Assim tem funções de moldagem do corpo caracterizando-o com
a sua aparência, expressão de personalidade e carácter racial e sexual e, ainda, funções de proteção
ou defesa que se manifestam por flexibilidade e resistência, renovação, informação sensorial e
informação imunológica. É também responsável pela manutenção da homeostasia3.
Na tabela 1 estão descritas as principais funções da pele.
Tabela 1- Funções da pele.
1. Invólucro dos tecidos e fluídos corpóreos.
2. Proteção do meio externo (função de barreira):
a) Barreira microbiana
b) Barreira química
c) Barreira contra radiações
d) Barreira térmica
e) Barreira elétrica
3. Receção dos estímulos externos (informação)
a) Tátil (pressão)
b) Dor
c) Térmica
d) Informação imunológica
4. Conservação da Homeostasa:
a) Síntese e Metabolismo
b) Regulação hemodinâmica
c) Regulação térmica
5. Excreções glandulares
6. Atração sexual (secreções apócrinas)
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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A pele é constituída por dois tecidos justapostos, a epiderme e a derme, e representa um revestimento
de estrutura variada, intervindo em mecanismos fisiológicos gerais. Em termos percentuais, a pele
representa 10-20% do peso do corpo humano e corresponde a uma área de cerca de 2m2 3, 5 - 7.
A epiderme apresenta uma espessura que varia entre 0,13 mm (face) e 1,3 mm (palmas das mãos e
dos pés). Forma-se do interior para o exterior por uma camada de células anucleadas e queratinizadas
– Estrato Córneo (EC) – e por diversas camadas de células vivas, onde se inclui a camada basal.
Encontra-se sobre a derme, que é constituída por um tecido conjuntivo denso. Estes dois tecidos
acomodam-se, pela derme, sobre uma camada de tecido subcutâneo que apresenta células adiposas,
a hipoderme3, 4.
É na hipoderme que nascem distintos apêndices cutâneos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas
écrinas ou apócrinas) que atravessam a pele e surgem à sua superfície ou se canalizam para ela através
dos pelos3, 4.
Existe ainda uma complexa rede vascular (arteríolas, vénulas e capilares) que surge desde a
hipoderme e atinge o limiar da camada basal epidérmica e a presença de plexos nervosos sensoriais3,
4.
Cada uma das camadas referidas possui características e funções muito específicas, no entanto, as
investigações sobre estas diferentes camadas que constituem a pele continuam por haver ainda muito
a definir acerca da estruturo de cada componente3, 4.
Novas descobertas acerca destes componentes permitiram já o diagnóstico pré-natal de muitas
doenças hereditárias permitindo terapias melhoradas. No futuro, o estudo destes componentes deverá
conduzir a uma melhor compreensão das causas que levam ao envelhecimento da pele e sobre o
efeito de produtos de aplicação tópica na função biológica da pele. 3, 4
Qualquer discussão que se refira à estrutura da pele terá necessariamente de referir-se às suas
camadas, uma vez que estas trabalham em conjunto para promover resistência e flexibilidade e para
permitir o bom funcionamento das várias funções da pele. 5
Epiderme
A epiderme é a camada mais superficial da pele, com elevada importância do ponto de vista
cosmético por ser a camada que confere textura e hidratação e ainda porque contribui para a coloração
da pele5-7. A barreira epidérmica serve para limitar a perda passiva de água do organismo; reduzir a
absorção de químicos, sejam eles produtos farmacêuticos ou cosméticos e cuja absorção é
diretamente proporcional à espessura do local de aplicação, e para prevenir de infeções bacterianas4.
Estas ações de defesa residem essencialmente na camada superficial do estrato da epiderme, o EC,
cujo desenvolvimento e manutenção adequada são a chave para a sua capacidade marcada de
defender o organismo contra ações químicas e microbiológicas, assim como contra a desidratação 5-
7.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
33
Cerca de 95% das células que constituem a epiderme são queratinócitos, ao passo que os restantes
5% se dividem entre melanócitos, células de Langerhans e Células de Merkel. Distribui-se por quatro
camadas ou estratos principais, de acordo com o grau de diferenciação dos queratinócitos,
começando com a camada basal ou estrato basal, imediatamente acima da derme, seguindo-se a
camada espinosa, depois o estrato granuloso e, por último, a camada mais superficial, o estrato córneo
(EC) 1- 4.
A Figura 1 representa os diferentes estratos da epiderme.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Queratinócito
Os queratinócitos estão presentes desde a camada basal até ao estrato granuloso, no qual se
transformam em corneócitos. São responsáveis pela produção, essencialmente, de queratina que é a
proteína de suporte estrutural mais importante do EC4, 5, 8.
De referir que existem dois tipos de células importantes na epiderme além dos queratinócitos: os
melanócitos e as células de Langerhans (Figura 2 5) 5, 8.
Figura 1 - Representação das camadas que cosntituem a epiderme: Estrato córneo, camada
granuloso, camada espinhosa e camada basal, à qual se sucede a derme. Estão ainda representados
anexos importantes na caracterização da camada espinhosa – desmossomas – e da camada granulosa
– grânulos de queerato-hialina.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
34
FONTE: Wickett RR, Visscher MO (2006). Structure and function of the epidermal barrier. Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc.. 34:S98-110.
Os queratinócitos têm origem na base da epiderme, a chamada junção dermo-epidérmica (JDE), e
são produzidos por células estaminais, também denominadas de células basais devido à sua
localização na camada basal da epiderme. Quando uma célula estaminal se divide origina duas
“céluals filhas” que migram lentamente para a superfície da epiderme, onde dão origem ao EC, ao
mesmo tempo que vão sofrendo maturação. A este processo dá-se o nome de queratinização e dura
cerca de 40 dias, exceto em caso específicos como a psoríase em que o processo ocorre em menor
espaço de tempo4, 8, 9.
Ao progredirem através da epiderme, processo durante o qual sofrem maturação, os queratinócitos
adquirem diferentes características, as quais resultam na designação dos diferentes estratos da
epiderme. Um exemplo é o nome que se dá ao primeiro estrato, camada basal, por se localizar na
base da epiderme.
Segue-se o estrato espinhoso, cuja denominação se deve à presença de anexos proeminentes com
aspeto espinhoso, chamados desmossomas (Figuras 1 e 2). Estes anexos são estruturas complexas
compostas por moléculas de adesão que possuem ação fundamental na adesão e no transporte
celular4, 8.
A camada seguinte é o estrato granuloso e a sua denominação deve-se à constituição em gránulos de
querato-hialina (Figuras 1 e 2). Por último, temos o EC, que se caracteriza por uma massa condensada
de células, na maioria sem núcleo ou quaisquer grânulos (Figuras 1 e 2) 4, 8.
Note-se que o EC possui o chamado “envelope celular, constituído por material proteico, que confere
proteção adicional na função de barreira para perda de água e absorção de compostas indesejados4, 8.
Figura 2 – Micrografia onde se podem observar a camada
superior da derme e a epiderme, com identificação dos
principais tipos de células que as constituem, além dos
queratinócitos.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Como já foi referido, os queratinócitos migram através dos diferentes estratos da epiderme, o que
lhes confere diferentes funções e características de acordo com a camada em que se encontram. No
entanto, é importante ter em consideração que as funções destas células ainda não se encontram
completamente estudadas. De qualquer forma, é sabido que a atividade destas células,
especificamente a libertação de citocinas, pode ser afetada com a administração ou utilização de
produtos tópicos. 4, 8
Melanócitos
São células dendríticas que derivam da crista neural e situam-se na camada basal. O número de
melanócitos varia de acordo com a zona do corpo e, normalmente, apresentam-se na proporção de 1
melanócito para cada 5 – 10 queratinócitos8, 9.
São as células responsáveis pela produção de melanina, responsável por dar cor à pele e armazenada
em organelas subcelulares denominadas por melanossomas. Estas são posteriormente transportadas
para os queratinócitos da camada basal que se encontrem mais próximos. Estas organelas dão origem
a uma “capa” de melanina que protege o núcleo dos queratinócitos basais vizinhos da radiação
ultravioleta. Neste sentido, a presença de diferentes tipos de melanina e de distintos tamanhos de
melanossomas determina a pigmentação individual de cada indivíduo e, consequentemente, a sua
resposta à exposição solar permitindo a classificação do tipo de pele segundo a fotosenssibilidade -
fototipos (Tabela 2 8) 4 ,5, 8 , 9.
Tabela 2 – Resumo dos diferentes fototipos de pele.
Fototipo Sensibilidade UV Resposta à exposição solar
I Elevada Queima sempre, nunca bronzeia
II Elevada Queima facilmente, bronzeia minimamente
III Média Queima minimamente, bronzeia sempre
moderadamente
IV Baixa Raramente queima, bronzeia gradualmente
embora em tom não muito escuro
V Muito baixa Raramente queima, bronzeia profusamente para
tom escuro
VI Inexistente Nunca queima, pele muito escura
FONTE: Celleno L, Tamburi F (2009). Structure and Function of the Skin. In Elsevir Inc..Nutritional
Cosmetics: Beauty from Within. 1st ed. Estados Unidos da América, 1: 5-31.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
36
Estas células estão envolvidas por uma matriz extracelular hidrofóbica, resultante de percursores
lipídicos e hidrolases lipípicas, ambos secretados pelos corpos lamelares presentes nas camaa
subjacente, a camada granulosa. Estas hidrolases vão clivar os percursores lipídicos dando origem a
ácidos gordos, colesterol e ceramidas. Estes componentes lipídicos organizam-se por si próprio em
bicamadas lamelares que se incorporam entre os corneócitos, promovem a formação de uma espécie
de barreira “à prova de água” e mantém a integridade da barreira epidermica8 - 10.
Células de Langerhans
Tem origem na medula óssea e encontram-se por toda a epiderme. São as células dendríticas que
possuem antigénios nas suas membranas e que se encontram presentes na pele. São importantes para
a barreira imunológica da epiderme e têm ainda um papel significativo na reação alérgica por
contacto com o alergénio.
Células de Merkel
Estas células encontram-se localizadas maioritariamente em zonas muito específicas do organismo:
pontas dos dedos, mucosa oral, lábios e folículos pilosos. São observadas sempre associadas a fibras
nervosas, razão pela qual são consideradas como os “recetores táteis” pois são responsáveis por
transmitir a informação sensorial desde a pele até aos nervos sensoriais. No entanto, esta função das
células de Merkel ainda não foi claramente provada8, 9.
Hidratação do Estrato Córneo
A sua principal função é prevenir a perda transepidérmica de água (TEWL) e regular o balanço
hídrico na pele. Os principais componentes responsáveis pela função do EC são o teor lipídico e o
fator de hidratação natural (NMF) 4.
Fator de hidratação natural
O fator de hidratação natural da pele é composto por aminoácidos e respetivos metabolitos formados
pela degradação da filagrina (responsável pela ligação de filamentos de queratina formando uma
matriz estrutural no EC), libertados pelos grânulos lamelares4, 5.
Encontra-se exclusivamente no interior das células do EC e é responsável pelas suas características
humectantes (Figura 3 4) 4, 5.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
37
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
O NMF é constituído por químicos de elevada solubilidade em água e, portanto, possui alargada
capacidade de absorver grandes quantidades de água, mesmo quando os níveis de humidade são
baixos. Isto permite que o EC consiga reter um elevado conteúdo de água mesmo em ambientes
secos. O NMF proporciona ainda um ambiente aquoso importante para o funcionamento enzimático4,
5, 11.
A sua importância torna-se bastante evidente quando se analisam pacientes com ictiose vulgar,
doença na qual está comprovada a reduzida quantidade de NMF, que apresentam secura grave e
descamação da pele. Foi ainda demonstrado que uma pele normal, quando exposta a lavagem regular
com sabão também ele normal, possui menor teor de NMF quando comparada com uma pele normal
que não é submetida a lavagem com surfactantes, o que reforça a sua função na hidratação da pele11.
Estudos indicam ainda que o NMF diminui com a idade, facto que poderá justificar o aumento da
incidência do diagnóstico de pele seca com o avançar da idade4.
Lípidos
A fração lipídica da superfície da pele inclui triglicerídeos, ácidos gordos, esqualeno, ésteres de ceras,
diglicerídeos, ésteres de colesterol e colesterol12, 13. Estes, são parte integrante da epiderme e estão
intimamente envolvidos na prevenção da TEWL, bem como na entrada de bactérias indesejadas13.
Durante décadas se soube que a ausência de lípidos na dieta conduzia a uma pele pouco saudável.
Mais recentemente, foi provado que defeitos inerentes ao metabolismo lipídico, como a ictiose
Figura 3 – Localização do NMF no interior das células do EC. Os
queratinócitos encontram-se envolvidos por uma matriz lipídica cuja
comparação se assemelha a tijolos unidos por argamassa. O NMF
encontra-se nos queratinócitos que, juntamente com a bicamada lipídica,
previne a desidratação da epiderme.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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hereditária relacionada com o cromossoma X que resulta de uma deficiência em sulfatase esteróide,
conduz a uma anormal queratinização da pele e hidratação14.
Sabe-se que os lípidos do EC são afetados por fatores como a idade, a genética, variações sazonais e
pela dieta. Uma deficiência nestes lípidos predispõe o indivíduo a uma pele seca, foi o que
demonstrou um estudo realizado em ratos submetidos a uma dieta pobre em ácido linoléico (ácido
gordo essencial) e cujo resultado obtido foi um aumento da TEWL4.
Um outro estudo interessante demonstrou que uma terapêutica com fármacos hipocolesterolemiantes
também está associada a secura da pele15.
Os lípidos cutâneos são produzidos e libertados a partir de grânulos lamelares, como foi já
anteriormente descrito, ou sintetizados nas glândulas sebáceas e libertados depois para a superfície
da pele através dos folículos pilosos. Os lípidos ajudam a manter o NMF no interior das células onde
é necessário para a manutenção da hidratação celular e para o funcionamento enzimático4.
O papel dos lípidos na TEWL
Os principais lípidos encontrados no EC e que contribuem para a barreira de permeabilidade são as
ceramidas, o colesterol e os ácidos gordos4. Desde que o EC foi identificado como a barreira primária
à perda de água, várias hipóteses foram formuladas acerca de quais são exatamente os lípidos
importantes para essa função no EC4. O estudo realizado com ratos, referido anteriormente, focou o
resultado nos fosfolípidos, pois estes contém ácido linoléico4. Mais tarde foi demonstrado que os
fosfolípidos existem em quantidades vestigiais no EC4.
Psteriormente é descoberta a ceramida do tipo 1, que é rica em ácido linoléico e que se acredita
desempenhar um papel de maior relevância na estruturação dos lípidos essenciais para a função de
barreira do EC16.
Mais tarde foram identificados mais 5 tipos de ceramidas, denominadas de acordo com a polaridade
da molécula, sendo a ceramida 1 a memos polar e a ceramida 6 a mais polar4, 5. Apesar de terem sido
consideradas como a substância chave na hidratação da pele, estudos recentes sugerem que não existe
nenhum lípido com importância particular, a proporção entre ácidos gordos, ceramidas e colesterol
é o parâmetro mais importante4, 5. Este facto foi demonstrado através de um estudo no qual se alterou
a barreira cutânea com acetona4. Ao aplicar posteriormente uma combinação de ceramidas, ácidos
gordos e colesterol obteve-se uma recuperação das características normais da barreira4, 5. Em
contrapartida, a aplicação de cada um deles separadamente resultou numa recuperação retardada das
propriedades da barreira cutânea4, 5.
A indústria passou a incluir ceramidas ou mistura de ceramidas, ácidos gordos e colesterol em vários
dos produtos disponíveis, em resultado às descobertas referidas4. No entanto, a utilização destas
misturas no tratamento de dermatite atópica ou outras ictioses tem ficado aquém do esperado4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Mecanismos de hidratação
A rehidratação da pele é o principal objetivo das formulações hidratantes4. Existem 3 mecanismos
fundamentais para retardar a TEWL e permitir a rehidratação através da reparação da barreira4. Aqui
se inclui a utilização de substâncias oleosas, substâncias de elevado peso molecular que formem uma
película à superfície da pele ou ainda a utilização de substâncias que quando aplicadas atraem a água
até à superfície da pele4.
Substâncias oclusivas
O mecanismo mais comum de hidratação é efetuado através do uso de substâncias oclusivas, como
a vaselina, que é uma mistura semi-sólida de hidrocarbonetos4. A vaselina de utilização cosmética é
a vaselina pura que é praticamente inodora e insípida4. Surgiu pela primeira vez na Farmacopeia
Americana em 1880 e tem sido, desde então, o ingrediente hidratante mais utilizado na pele. De
realçar que a vaselina nunca foi produzida sintéticamente 17.
É de facto o ingrediente utilizado que proporciona mais hidratação ao reduzir a TEWL em cerca de
99%4. Atua como substância oclusiva, criando uma barreira oleosa através da qual a água não
consegue passar4. Assim, o teor de água é mantido até que ocorra reparação da barreira cutânea4.
A vaselina é ainda capaz de penetrar as camadas mais superfíciais do EC, criando uma espécie de
reservatório que auxilia na restauração da barreira17.
Além da vaselina, são vulgarmente utilizadas outras substâncias como óleos minerais e vegetais –
óleo de semente de uva, azeite, óleo de sementes de sésamo, entre outros (Tabela 3 17)17. No entanto,
estes não apresentam ação tão eficaz na redução da TEWL quanto a vaselina, pois reduzem a perda
em apenas 50%17. A vantagem da utilização destas substâncias é não dar uma sensação tão gordurosa
à pele. 17
Tabela 3 – Principais ingredientes oclusivos utilizados para diminuir a perda transepidérmica de água.
1. Óleos de hidrocarbonetos e ceras: vaselina, óleo mineral, parafina, esqualeno
2. Oléos de silicone
3. Gordura animal e vegetal
4. Ácidos gordos: ácido de lanolina, ácido esteárico
5. Álcoois gordos: álcool de lanolina, álcool cetílico
6. Álcoois polihídricos: propilenoglicol
7. Ésteres de ceras: lanolina, cera de abelhas, estearato de estearilo
8. Ceras vegetais: carnaúba, candelila
9. Fosfolípidos: lecitina
10. Esteróis: colesterol
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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FONTE: Draelos ZD (2009). Proper Skin Hydration and Barrier Function. In Elsevir Inc..Nutritional Cosmetics:
Beauty from Within. 1st ed. Estados Unidos da América, 355-363.
Relativamente a formulações “oil-free”, contém dimeticone ou ciclometicone, derivados do silicone
que atuam como agentes oclusivos não gordurosos que podem ter efeito adstringente sobre outras
substâncias oleosas (ex.: o dimeticone pode minimizar a sensação gordurosa da vaselina ou óleo
mineral em formulações hidratantes enquanto proporciona ação repelente ou resistente à água). 17
Matrizes hidrófilas
Representam um outro método de criação de uma barreira protetora sobre a superfície da pele4. A
matriz hidrofílica mais antiga, da qual se tem conhecimento, é a matriz de aveia coloidal. Forma uma
barreira que não permite a perda de água4. Outras substâncias mais recentes, que funcionam de acordo
com este princípio são substâncias de elevado peso molecular como proteínas e o ácido hialurónico4.
Algumas das proteínas que se encontram nas formulações de cuidados de pele atuais, como fatores
de crescimento e colagénio hidrolizado, funcionam da mesma forma para criar um ambiente que
permite a rehidratação da pele. 17
Humectantes
A hidratação da pele pode ainda ser promovida com a utilização de humectantes4. São substâncias
que tem a capacidade de atrair e manter a água, como acontece com uma esponja4. Uma das
substâncias produzidas pelo organismo e que funciona como humectante na manutenção da
hidratação da pele são os glicosaminoglicanos dérmicos4. Estes são os primeiros compostos cuja
produção aumenta exponencialmente após uma lesão na pele, uma vez que a criação de um ambiente
húmido potencia a cura17.
Os humectantes são frequentemente usados em produtos de cuidados de pele para prevenir a
desidratação da formulação ao longo do tempo17.
Os mais usados são a glicerina, sorbitol, propilenoglicol, polietilenoglicol, ácido lático, ureia e
gelatina17, 18. Novos conceitos incluem esferas de ácido hialurónico que hidratam a superfície da pele
preenchendo as finas rugas da face, especialmente no contorno de olhos e de lábios17.
Em suma, o hidratante ideal deve incluir simultaneamente na sua formulação constituintes oclusivos
e humectantes4. A combinação é importante para criar a barreira “artificial” à perda de água e para
permitir a rehidratação4. Os humectantes, na ausência das substâncias oclusivas, vão apenas aumentar
a perda de água a partir da superfície lesada da pele, impedindo a reparação da barreira4. A utilização
dos vários mecanismos em simultaneo permitem obter os melhores resultados17.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Junção dermo-epidérmica
A epiderme encontra-se separada da derme pela zona da membrana basal (BMZ) (Figura 4 e Figura
5)4, 9.
No entanto, menos de 200 nm desta parte da pele é composta por uma rede de macromoléculas que
ligam os filamentos intermediários de queratina dos queratinócitos basais com fibras de colagénio na
derme superficial9. A principal função das proteínas e glicoproteínas na BMZ é proporcionar a adesão
entre a epiderme e a derme19 - 21.
Figura 4 – Ultraestrutura da zona da membrana basal cutânea, captada por microscopia eletrónica de
transmissão.
FONTE: Lai-Cheong J, McGrath J (2013). Structure and function of skin, hair and nails. Medicine, Vol. 41,
6: 317 - 320.
Figura 5 – Histopatologia da junção dermo-epidérmica. A membrana basal separa a derme da epiderme.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Até ao momento não são conhecidas implicações cosméticas da junção dermo-epidérmica (JDE). 4
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Derme
A derme situa-se entre a epiderme e a gordura subcutânea4 e suporta a pele e respetivos anexos
(cabelo, unhas, etc.) 8. A sua espessura varia de zona para zona, podendo oscilar de 0,5 a 5 mm, e
duplica entre os 3 e os 7 anos de idade e novamente durante a puberdade4, 8, 9. Com o avançar da
idade torna-se tendencialmente mais fina8.
Apresenta um papel de importância considerável na aparência cosmética da pele4.
Encontra-se dividida em duas camadas principais, a mais superficial é designada por derme papilar
e está situada imediatamente abaixo da epiderme seguida da derme reticular4, 8, 9.
É constituída por componentes intersticiais (fibras de colagénio, tecido elástico e substância
fundamental) e celulares (fibroblastos, mastócitos, plasmócitos, linfócitos, células dendríticas e
histiócitos. 9 Contém ainda vasos sanguíneos, canais linfáticos e nervos sensoriais4, 8, 9.
A derme é maioritariamente constituída por colagénio 22 predominando os tipos I e III 9 (Tabela 4).
Tabela 4 –Principais tipos de colagénio enocntrados na derme.
Tipo de
colagénio
Outra
designação Localização Função
% da
Derme
I _ Ossos, tendões, pele Confere força
estrutural 80
III Colagénio
fetal Derme, trato GI, vasos
Confere
estabilidade 15
IV _ Membranas basais Forma retículos _
V _ Derme, distribuição
difusa Desconhecida 4 - 5
VII _ Fibrilas de ancoragem Estabilizar a JDE _
XVII BPAG2, BP
180 Hemidesmossomas Desconhecida _
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
As fibras elásticas são menos resistentes do que as fibras de colágeno, porém conferem propriedades
extensíveis à pele4. São responsáveis por cerca de 5% do peso seco da derme e consistem em elastina
e microfibrilas elásticas (ex.º fibrilina)4. As fibras de colagénio e as fibras elásticas são revestidas
por uma substância gelatinosa denominada de substância fundamental, a qual é composta por
proteoglicamos e glicoproteínas9.
Os fibroblastos são as células que predominam na derme e libertam colagénio, fibras elásticas e
substância fundamental4. A derme contém ainda histócitos, células que possuem antigénios na sua
superfície, que fagocitam e degradam substâncias indesejadas4. Os mastócitos distribuem-se
Relatório de estágio | Marta Ferreira
43
próximos aos vasos sanguíneos da derme e são responsáveis pela secreção de transmissores químicos
como a histamina durante um reação alérgica9.
No interior da derme estão presentes cerca de 1,5 – 4 x 106 grândulas sudoríparas9, que se classificam
em grândulas écrinas (responsáveis pela produção da maior parte do suor e portanto pelo processo
de termoregulação) e apócrinas9.
Hipoderme
Também designada de tecido subcutâneo, é um dos maiores tecidos do corpo humano e constituído
fundamentalmente por adipócitos, tecido fibroso e vasos sanguíneos8. Estima-se que representa 9%
a 18% da massa corporal num homem de estatura normal e entre 14% e 20% numa mulher de estatura
normal4.
Em situações de obesidade severa, a massa gorda pode aumentar até quatro vezes, o que deverá
corresponder a 60% ou 70% da massa corporal total4. Se por um lado o ganho de gordura é
indesejável, por outro a sua perda, na face, tem implicações cosméticas significativas4. O ganho e
perda de tecido adiposo juntamente com alterações do volume corporal contribuem para uma
aprência envelhecida quer na face quanto no corpo4.
Normalmente a hipoderme é o tecido ao qual se dá menor importância quando comparado com a
epiderme a derme, facto que se relaciona com a facilidade em detetar ou diagnosticar patologias mais
superficiais, através de uma simples biópsia, por exemplo4. A deteção de um problema associado ao
tecido subcutâneo pressupõe desde logo uma situação de alguma gravidade, e a confirmação do
dignóstico requer um procedimento mais invasivo4.
Durante o processamento histológico de um tecido cutâneo proveniente de uma biópsia, é feita a
remoção da componente de triglicerídeos (maior constituinte dos adipócitos) utilizando álcool e xilol,
razão pela qual desde logo se ignorou o tecido subcutâneo. No entanto, com o avanço nos métodos
de diagnóstico e a descoberta de novos tratamentos, muito se tem revelado sobre o tecido subcutâneo,
nomeadamente sobre as suas funções: é o maior repositor de energia no corpo; armazena vitaminas
solúveis em gordura (vitaminas A, D, E, K), incluindo os seus derivados como o ácido retinóico;
ajuda a moldar a surperfície corporal e a proteger de impactos; protege contra lesões físicas
provenientes de excesso de calor ou frio; preenche espaços vazios entre outros tecidos de forma a
manter os órgãos no seu devido lugar; está relacionado com a termoregulação, isolando o corpo
inibindo a perda de calor; atua como órgão secretor de citoquinas e possui um papel importante na
regulação dos níveis de androgénios e estrogénios. 4
A compreensão da biologia dos adipócitos, a principal célula da hipoderme, é importante para o
progressos de técnicas de lipólise e a sua possível utilização como células estaminais. Além disso,
existem vários métodos em estudo para a remoção de gordura incluindo medicamentos ou químicos
que estimulam a lipólise (ex.º fosfatidilcolina, isoproterenal, teofilina, cafeína, carnitina, entre
Relatório de estágio | Marta Ferreira
44
outros) e dispositivos assistidos como o ultrassom. É importante que estes novos métodos sejam
avaliados em termos de segurança e eficácia. 4
Sistema Baumann de classificação da pele
O mercado cosmético e de cuidados de pele, como se conhece atualmente, iniciou-se por volta de
1915 quando duas empresárias rivais, Helena Rubinsteis e Elizabeth Arden, resolveram abrir os seus
salões de cosmética, no mesmo ano, que cresceram exponencialmente tornando-se verdadeiros
impérios cosméticos de renome. Foi nessa altura que surgiram as designações de pele “seca”,
“oleosa”, “mista” e “sensível”, criados por Helena Rubinsteis para classificar aqueles que identificou
como os quatros tipos de pele fundamentais. 4
Estas designações tornaram-se padrões incontestáveis para a compreensão do tipo de pele e
motivaram um crescimento exponencial dos mercados relacionados com os cuidados de pele e os
cosméticos, atingindo o patamar de indústria multibilionária e resultando na criação de uma nova
categoria de produtos conhecidos como cosmecêuticos (formulações cosméticas que podem trazer
benefícios ao alterar a função biológica da pele). 4
Durante o século passado os avanços centraram-se no desenvolvimento de novas formulações e
novos produtos, descurando o aperfeiçoamento na compreensão e classificação do tipo de pele. As
designações existentes passaram a ser insuficientes, nomeadamente no que concerne à capacidade
para orientar médicos e consumidores na identificação dos produtos mais adequados. Os tipos de
pele identificados por Rubinstein não abordam várias características da pele que têm sido
clinicamente observadas, como oleosidade, resistência, ou propensão à pigmentação ou rugas.4
Surge o “Baumann Skin Typing System” (BSTS) como uma abordagem inovadora para classificar o
tipo de pele e que se baseia em quatro parâmetros principais da pele: 1. Oleosa (O) versus Seca (D);
2. Sensível (S) versus Resistente (R); 3. Pigmentada (P) versus Não Pigmentada (N); 4. Enrugada
(W) versus Firme (T).4
Cada um destes parametros não é mutuamente exclusivo, portanto a classificação segundo BSTS
baseia-se nos quatros parâmetros simultaneamente, resultando em 16 classificações possíveis do tipo
de pele (Tabela 5).4
Tabela 5 – Tipos de pele segundo a Classificação pelo Sistema Baumann.
Oleosa,
Pigmentada
Oleosa,
Não
pigmentada
Seca,
Pigmentada
Seca,
Não
pigmentada
Sensível OSPW OSNW DSPW DSNW Enrugada
Sensível OSPT OSNT DSPT DSNT Firme
Resistente ORPW ORNW DRPW DRNW Enrugada
Resistente ORPT ORNT DRPT DRNT Firme
Relatório de estágio | Marta Ferreira
45
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Esta classificação é determinada a partir de um questionário, que pode ser atualizado para cada
indivíduo sempre que necessário, concebido de forma a estabelecer parâmetros de linha de base do
tipo de pele, bem como avaliar alterações que ocorram após mudanças de vida significativas, uma
vez que o tipo de pele não é necessariamente estático4.
Este questionário divide-se em quatro partes, sendo a primeira a que determina se a pele é oleosa ou
seca com base nas informações transmitidas pelo indivíduo. Às respostas dadas são atribuídos pontos
cuja soma nos permitirá concluir o tipo de pele com que nos deparamos. A pontuação obtida é
diretamente proporcional ao grau e severidade da situação em avaliação (ex.º na classificação O/ D
uma pontuação muito baixa indica secura extrema e uma pontuação elevada indica produção de sebo
excessiva)4.
HIDRATAÇÃO DA PELE
Espectro de classificação de Oleosa (O) a Seca (D)
Uma pele seca caracteriza-se pela barreira danificada, falta de NMF ou diminuição da produção de
sebo. Já uma pele oleosa apresenta aumento de produção de sebo4.
Embora muitos indivíduos possam considerar que apresentam uma pele mista (oleosa na zona T e
seca nas restantes zonas), a verdade é que muitas vezes o seu diagnóstico cai nas extremidades do
espectro. Sabendo a classificação O / D ajuda a simplificar a escolha dos seus cuidados de pele. No
BSTS uma pontuação mais elevada corresponde a uma produção de sebo aumentada enquanto que
uma pontuação baixa significa que a hidratação também está diminuida4.
Para resultados que fiquem a meio do intervalo de classificação pode considerar-se como uma pele
normal4.
Pele oleosa
A produção de sebo desempenha um papel fundamental na hidratação da pela através da produção
de gliceral, o qual é necessário para manter a barreira da pele intacta4. Além disso, o sebo aumenta o
teor lipídico à superfície da epiderme o que pode contribuir para prevenir a TEWL4.
Porém, a produção excessiva de sebo conduz a uma pele oleosa e, na maioria dos casos, a acne. Com
os avanços contínuos no conhecimento e na compreensão da fisiologia e bioquímica molecular das
glândulas sebáceas e do metabolismo dos lípidos, os dermatologistas poderão em breve ser capazes
de elucidar sobre os aspetos subjacentes à secreção de sebo e à pele oleosa4.
Cuidados da pele: agentes sebosupressivos
- Agentes Tópicos
Relatório de estágio | Marta Ferreira
46
Embora muitos produtos pretendam inibir a produção de sebo, são poucos, se é que existe
algum, aqueles que realmente funcionam4. A maior parte dos produtos utilizados no controlo
da oleosidade existentes no mercado contém talco e outros componentes que atuam
absorvendo ou mascarando a oleosidade em vez de atuarem por inibição da produção de
sebo4.
Antiandrogénios como o cetoconazol e a espirolactona têm mostrado alguma eficácia27, 28.
A progesterona demonstrou um efeito de curta duração (2-3 meses) quando aplicada
topicamente em mulheres, no entanto, não mostrou efeito quando utilizada em homens. 29
Costicosteróides, complexo eritromicina-zinco, elubiol e, recentemente, um extrato de
Serenoa repens, sementes de sésamo e óleo da planta Argan spinosa foram utilizados com
este propósito30 - 33. De realçar ainda que a utilização de retinóides tópicos não têm
demonstrado diminuir a secreção de sebo34.
- Agentes sistémicos
O inibidor farmacológico mais potente da secreção de sebo é a isotretinoína (ácido 13-cis-
retinóico), um retinóide que conduz a uma redução que pode rondar os 90% nas primeiras
duas semanas após iniciar o tratamento. O seu mecanismo de ação ainda não se encontra
totalmente descrito e compreendido, mas histologicamente sabe-se que diminui o tamanho
das glândulas sebáceas e os sebócitos (células epiteliais que constituem as glândulas
sebáceas) perdem a sua característica de acumulação de lípidos35, 36. Na tabela 6 estão listadas
algumas hipóteses para o mecanismo de ação do ácido 13-cis-retinóico4.
Tabela 6 – Mecanismos propostos para a supressão de sebo pela isotretinoína.
1. Causa efeitos na progressão do ciclo celular, diferenciação, sobrevivência celular, e
apoptose por inibir a fase G!/S do ciclo celular e por inibir ainda a síntese da DNA36.
2. A inibição da atividade do 3 – α – hidroxiesteróide da retinol desidrogenase conduz à
diminuição na síntese de esteróides in vivo35.
3. Pode atuar como recetor independente influenciando a cadeia de sinalização celular quer
por interação direta nas proteínas, como demonstrado com outros retinóides, ou por
inibição enzimática37.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Pele seca
Caracteriza-e pela falta de água no EC. A água é o principal agente que confere plasticidade à pele
e, quando os seus níveis estão baixos, desenvolvem-se fendas e fissuras38.
Para que a pele tenha uma aparência normal e isso se faça sentir, o teor de água no EC deve ser
superior a 10%39. Um aumento da TEWL quando ocorre um defeito na permeabilidade da barreira
Relatório de estágio | Marta Ferreira
47
da pele, causado por exemplo pela utilização de tensioativos agressivos, acetona, banhos frequentes,
entre outros, conduz a uma pele seca4. Quando a pele fica muito seca, as camadas exteriores podem
endurecer e acabam por desenvolver-se fendas, que se tornam fissuras e ficam irritadas, inflamadas
e causam prurido4. Esta condição piora em áreas do corpo relativamente pobres em glândulas
sebáceas como os braços, pernas e tronco4.
Alterações na componente lipídica da epiderme pode ainda causar xerose 4. Alguns dermatologistas
acreditam que a incidência de pele seca aumentou nos últimos anos porque as pessoas tomam banho
ou duche usando frequentemente água quente, espumas de limpeza, banhos de espuma perfumados
e sais de banho, que prejudicam a barreira da pele ao remover lípidos importantes4. Sabões,
tensioativos e águas duras podem alterar as propriedades que mantém a barreira íntegra e a pele
saudável4.
A maioria das pessoas que se queixam de ter pele seca não apresentam nenhuma patologia subjacente
mas, em contrapartida, não conseguem gerir os fatores ambientais que afetam negativamente a
capacidade de impedir a perda de água do EC4.
Com o envelhecimento a pele tende também a ficar mais seca e menos oleosa4.
A pele seca ocorre mais durante o outono e inverno, devido à baixa humidade e aos banhos em água
mais quente4.
Cuidados da pele
Os sintomas de uma pele seca podem ser tratados com o aumento da hidratação do EC com
substâncias oclusivas e humectantes, recorrendo a emolientes para tornar a superfície áspera
da pele, característica de uma pele seca, mais macia e suave4.
Os produtos hidratantes são concebidos para aumentar a hidratação da pele e geralmente são
ricos em lípidos como ceramidas, ácidos gordos e colesterol4. Além disso, a glicerina é um
componente muito utilizado. Normalmente são emulsões oléo-água, como cremes e loções,
e água-óleo, sendo exemplo os cremes utilizados para hidratação das mãos4.
Suplementos, dieta e pele seca
Os lípidos compreendem cerca de 10% do peso total do EC, no entanto, possuem elevada
importância na manutenção da barreira da pele4. A epiderme é o principal local de síntese de
esteróis e ácidos gordos e a maior parte dos lípidos aqui encontrados são precisamente
derivados dessa síntese e não da dieta4. De facto, a síntese lipídica ocorre independentemente
dos níveis séricos de esteróis e da quantidade obtida através da dieta em colesterol 40.
O ácido linoléico é um ácido gordo essencial muito importante, obtido apenas através da
dieta ou por aplicação tópica4. Faz parte da constituição dos fosfolípidos, glicosilceramidas
e algumas ceramidas4. Quando ocorre um défice nos níveis deste ácido ele é substituído por
oleato, resultando em anormalidades significativas na função da barreira de permeabilidade
Relatório de estágio | Marta Ferreira
48
cutânea41, 42. Isto permite concluir que os ácidos gordos essenciais são fundamentais para o
normal funcionaento da estrutura e permeabilidade do EC4.
SENSIBILIDADE DA PELE
Espectro de classificação de Sensível (S) a Resistente (R)
A pontuação mais baixa obtida no espectro que avalia a sensibilidade da pele corresponde a uma pele
muito resistente, já pontuações elevadas significam uma pele sensível. Esta caracteriza-se como um
estado inflamatório e pode manifestar-se como acne, rosácea, sensação de ordor e picadas, ou
erupções cutâneas4.
Quanto mais alto o valor obtido no questionário que classifica a sensibilidade da pele (Figura 3),
maior a probabilidade do indivíduo sofrer de vários tipos de pele sensível. Por exemplo, um indivíduo
com rosácea terá um valor inferior do que um indivíduo que apresenta simultaneamente rosácea e
sintomas de ardor e picada (Figura 6) 4.
Já uma pele resistente caracteriza-se por um EC robusto, que protege a pele de possíveis alergéneos,
outros irritantes ambientais e perda de água. Indivíduos com este tipo de pele raramente desenvolvem
eritemas ou acne4.
Figura 6 – Classificação dos diferentes tipos de pele sensível.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Cuidados da pele
Indivíduos que apresentam a pele resistente podem usar a maioria dos produtos de cuidados
de pele sem qualquer problema de ocorrerem reações adversas (ex.º acne, erupções cutâneas,
sensação de picada, entre outros) 4. Por outro lado, as mesmas qualidades que protegem a
pele da maioria das formulações também a tornam resistente à sua ação benéfica tornando-
os ineficazes, pois possuem um limiar muito alto para a penetração das substâncias do
produto em utilização4.
Assim, pessoas com pele resistente, não beneficiam de produtos mais suaves pois estes serão
incapazes de penetrar o EC4. Também são menos propensos a desenvolver reações alérgicas
a produtos utilizados no cuidado da pele e toleram formulações que indivíduos com pele
sensível nunca seriam capazes de utilizar4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Indivíduos com pele sensível possuem uma característica em comum: inflamação4. Assim, o
tratamento é voltado para a prevenção e redução da irritação e inflamação através do uso de
produtos anti-inflamatórios4. Uma vez que existem quatro tipos distintos de pele sensível,
que se podem sobrepor, as recomendações sobre os cuidados a ter vão depender do tipo de
pele sensível ou que combinação de tipos4.
Pele sensível
É uma condição caracterizada pela hiper-reatividade a fatores ambientais4. Indivíduos com este
diagnóstico reagem de forma exagerada a grande parte dos produtos tópicos de higiene pessoal,
mesmo que não se associem sintomas visíveis4. Cerca de 50% dos indivíduos que tem pele sensível
manifestam sintomas desagradáveis sem se verificaram sinais visíveis de inflamação 43.
Uma pele sensível pode tornar-se muito angustiante para quem a têm4. Torna-se também
desconfortável e pouco prática ao terem de viajar com os seus próprios produtos por não conseguirem
utilizar produtos fornecidos em hotéis, por exemplo4. Indivíduos com pele sensível não devem fazer
experiências com produtos de cuidado de pele, em vez disso devem encontram os que funcionam em
si e manter a sua utilização4.
Entretanto a indústria cosmética entendeu a importância de evitar a comercialização de produtos com
substâncias que agravam a pele sensível4. Atualmente a maioria das grandes empresas de renome
realizam testes de sensibilidade da pele para os seus produtos antes de os lançarem no mercado4.
Do grupo de indivíduos que apresentam pele sensível, aqueles que se queixam com reações de pele
frequentes referem diminuição da qualidade de vida e frustração45. Um estudo francês com mais de
2000 indivíduos, verificou que quem tinha pele sensível referiu uma qualidade de vida inferior
comparativamente aos restantes44. Não se verificaram alterações a nível do estado depressivo entre
indivíduos com pele sensível ou pele normal44.
Estudos epidemiológicos mostram elevada prevalência de pele sensível4. Nos Estados Unidos da
América, numa amostra de 800 mulheres etnicamente diferentes, 52% consideram ter pele sensível.
45 No Reino Unido, de entre 2058 pessoas, 51,5% das mulheres e 38,2% dos homens afirmam ter
pele sensível46.
Relativamente à zona do corpo que é mais sensível o mais comum é o rosto4. No entanto, um estudo
mostrou que 85% dos 400 indivíduos descrevem que tem pele sensível na face, enquanto que 70%
consideram ter pele sensível noutras áreas: mãos (58%), couro cabeludo (36%), pés (34%), pescoço
(27%), tronco (23%) e costas (21%)47.
Tipos de pele sensível
A caracterização da pele sensível foi, no passado, uma das maiores dificuldades no
diagnóstico do tipo de pele, acima de tudo por depender da auto-perceção do indivíduo, uma
Relatório de estágio | Marta Ferreira
50
vez que nem sempre era acompanhada de alterações cutâneas visíveis e os testes realizados
podem apresentar resultados inconsistentes4.
O BSTS é determinado através dos dados históricos dos utentes, recolhidos sob a forma de
questionário, como foi já referido, e divide a pele sensível em 4 tipos de acordo com o
diagnóstico (Figura 7)4.
Figura 7 – Classificação Baumann para a pele sensível.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
O tipo 1 refere-se a uma pele com tendência a desenvolver pápulas e comedões abertos e
fechados, ou seja, refere-se a uma situação de pele acneica e denomina-se por S1. O tipo 2
refere-se a uma pele que desenvolve facilmente rubor facial por causa do calor, comida
picante, quando vive emoções, ou quando desenvolve vasodilatação. É associada a rosácea
e conhecida pela denominação S2. O tipo 3 caracteriza-se pelo ardor, prurido e vermelhão,
que ocorre sem causa aparente e denomina-se por tipo S3. Relativamente ao tipo 4,
conhecido por S4, está associado a uma barreira desintegrada, com tendência a desenvolver
dermatites. 4
PIGMENTAÇÃO DA PELE
Espectro de classificação de Pigmentada (P) a Não Pigmentada (N)
Embora os tipos de pele mais escura tenham maior tendência a apresentar pigmentação, não é esse
tipo de avaliação que se faz com este parâmetro4.
Assim, o que se pretende com esta caracterização é a valiar a tendência para desenvolver
hiperpigmentação4. Este parâmetro determina aqueles que têm história familiar ou já apresentam
alterações de pigmentação que podem ser prevenidas ou melhoradas com produtos adequados, ou
através de outros procedimentos dermatológicos4. Aqui se incluem problemas como sardas,
melasma, hiperpigmentação pós-inflamatória e sardas que surgem por exposição solar4.
Posto isto, um indivíduo com tendência a desenvolver alterações de pigmentação indesejáveis é
classificado como tendo o tipo de pele "P" no sistema BSTS, uma pessoa que não apresenta essa
tendência tem o tipo de pele "N"4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
51
Os indivíduos com tipo de pele "N" têm, normalmente, pele clara e incapacidade de se bronzear.
Indivíduos com cabelo ruivo, que têm tendência a sardas, são diagnosticados segundo o tipo de pele
"P"4.
Cuidados da pele
Indivíduos que possuem tipo de pele “N”não necessitam de cuidados de pele especiais. No
entanto, indivíduos com diagnóstico de pele tipo "P" beneficiam da utilização de substâncias
aclareantes como a arbutina, hidroquinona e ácido kójico4.
Produtos com niacinamida e soja podem ajudar a prevenir o desenvolvimento de
pigmentação indesejada4.
Tratamentos com luz pulsada são acréscimos úteis para muitos pacientes com pele do tipo
“P”, para ajudar a remover sardas solares indesejadas e no tratamento de melasma4.
Cosmética e desordens de pigmentação
Em desordens de pigmentação, como acontece no melasma, podem aplicar-se cosméticos
que irão disfarçar o problema conferindo ao indivíduo uma aparência mais natural ao longo
do processo de tratamento4. Estes produtos são opacos e não permitem que os tons de pele
subjacentes sejam notados. São produtos que normalmente se apresentam sob a forma de um
creme espesso, concebido de forma a coincidir com o tom de pele normal, mascarando assim
a anormalidade subjacente4.
Outra opção é usar uma cor que é complementar à cor indesejada4. Por exemplo, o verde
pode ser usado para cobrir descolorações vermelhas ou o roxo para cobrir descolorações
amarelas4. Produtos amarelos e brancos são os mais eficazes no tratamento de melasma e
outros distúrbios de pigmentação em tons acastanhados4. Os indivíduos podem, de seguida,
aplicar a sua base normal sobre os produtos utilizados para camuflar determinada desordem,
com a finalidade de conseguir um aspeto natural4.
ENVELHECIMENTO DA PELE
Espetro de classificação de Enrugada (W) a Firme (T)
A última parte do questionário de Baumann identifica o risco de desenvolver rugas,
independentemente do indivíduo já ter rugas ou não no momento da avaliação4. Analisa hábitos como
a exposição solar, tabagismo e hábitos de bronzeamento artificial. Averigua ainda questões
relacionadas com a pele dos ascendentes de forma a compreender a influência genética para o
desenvolvimento de rugas4.
Os indivíduos com tipo de pele “W” não tem necessariamente de ter rugas no momento da avaliação,
mas com o tempo elas irão surgir4.
Indivíduos com pele mais clara são mais suscetíveis a desenvolver rugas4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Pessoas com o diagnóstico do tipo de pele “W” devem utilizar produtos à base de antioxidantes,
retinóides e devem utilizar protetor solar diariamente4.
Resultados e análise de dados
Caracterização da amostra
O dia dedicado à Consulta de Dermocosmética Personalizada contou com a presença de 26
indivíduos.
Gráfico 1 – Número de indivíduos agrupados em intervalos, de acordo com a idade.
A amostra teve idades compreendidas entre os 20 e os 70 anos, organizadas segundo os intervalos
que se seguem:
- [20, 30[ : 10 mulheres
- [30, 40[ : 4 mulheres
- [40, 50[ : 2 mulheres
- [50, 60[ : 6 mulheres
- [60, 70[ : 3 mulheres
Trata-se de uma amostra com uma grande diversidade de idades, cuja desvantagem se prende com o
facto de todos os indivíduos serem do mesmo sexo. Foi realizada na Farmácia Silveira, localizada na
Avenida da Carvalha, nº 781/783, pertencente à freguesia de Fanzeres, concelho de Gondomar. A
maioria das pessoas consultadas pertenciam a uma classe média/ baixa, o que poderá ser fator
determiante nos cuidados de pele por si adotados. Normalmente, os cuidados de pele são procurados
apenas em última instância, se necessário e num grupo de pessoas tendêncialmente de classe média/
baixa, pude confirmar que grande parte não utilizava qualquer cuidado de pele, muito menos
cuidados personalizados e adquados ao tipo de pele da pessoa. É certo também que a alimentação de
pessoas com maior dificuldade nem sempre é a desejada, o que pode ter efeitos significativos a nível
da pele.
10
43
6
3
[20,30[ [30,40[ [40,50[ [50,60[ [60,70[
Nº de indivíduos em função da idade
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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O estilo de vida que se vive atualmente, agitado e de muitas horas de trabalho a contrabalançar com
o desemprego e sedentarismo, e tratando-se de uma cidade a situação acentua-se, também é fator
preocupante e que influência fortemente o tipo de pele e os cuidados a adotar.
De seguida será feita a análise dos diagnósticos do tipo de pele onde constam os resultados do
questionário Baumann realizado durante a consulta e a comparação com a perceção das utentes.
Classificação do tipo de pele
Segundo os dados do gráfico 2, o tipo de pele da amostra em questão encontra-se equilibradamente
divido segundo a classificação pelo método convencional que engloba os quatro tipos de pele
fundamentais: Normal, mista, oleosa e seca, verificando-se que 32% considera ter pele mista, 28%
pensa ter a pele seca e os restantes 40% dividem-se em 20% com pele oleosa e 20% com pele normal.
Gráfico S2 – Auto- perceção das utentes quando questionadas sobre o seu tipo de pele, antes da realização do
diagnóstico.
Na realidade, segundo o diagnóstico utilizando o sistema de classificação Baumann, 58% das pessoas
tem pele seca e 42% pele oleosa (gráfico 3). Comparando com a auto-perceção, apenas 20%
consideraram ter pele oleosa e 28% pele seca.
Gráfico 3 –Representação do diagnóstico segundo a classificação de acordo com o sistema Baumann em pele
seca e oleosa.
20%
32%20%
28%
Auto-perceção do tipo de pele
Normal
Mista
Oleosa
Seca
42%
58%
Baumann - Pele seca vs pele oleosa
Oily
Dry
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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No entanto, dentro destes valores existem alguns resultados, cerca de 38%, que se encontram
próximo do limite entre a classificação de pele seca (11 a 26) ou oleosa (27 a 44), e que podem ser
considerados, segundo a classificação genérica nos 4 tipos fundamentais de pele, como sendo peles
normais a mistas. Destes 38%, 12% estão dentro da classificação Baumann de pele oleosa e os
restantes 26% na classificação Baumann de pele seca.
Assim, os resultados do gráfico 4, são discutíveis. Este gráfico representa a conformidade entre o
diagnóstico do tipo de pele segundo a classificação Baumann e a auto-perceção das utentes. Verifica-
se que 58% das utentes não sabia o seu tipo de pele. Porém, é de considerar o anteriormente descrito
acerca do tipo de classificação utilizado pelas utentes e aquele que serviu como meio de diagnóstico.
Assim, 38% do resultado referente à não conformidade não podem ser considerados como
diagnósticos totalmente errados.
Gráfico 4 –Avaliação da conformidade entre o resultado obtido para o parâmetro O/ D e a perceção de cada
utente acerca do seu tipo de pele.
Segundo os dados obtidos através do questionário Baumann e compilados no gráfico 5, dos 16 tipos
de pele possíveis de diagnosticar segundo este sistema de classificação, apenas se obtiveram 8 tipos
de pele. Facilmente se verifica que a maioria das utentes, o equivalente a 31% da amostra em análise,
possui pele seca, sensível, scom tendência a desenvolver pigmentação e rugas (DSPW). Segue-se o
código de classificação OSNW (Oleosa, sensível, com tendência a não desenvolver desordens de
pigmentação mas com tendência a desenvolver rugas) que corresponde a 19% das utentes.
58%
42%
Conformidade entre o diagnóstico e a auto-perceção
Não conformes
Conformes
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Gráfico 5 – Diagnóstico do tipo de pele segundo a classificação pelo sistema Baumann.
Segue-se a classificação OSPW com 15%, DRNW com 12%, DSNW com 8% e OSNT, DSNT e
DRPT com 4% todas elas.
Estes diagnósticos são coerentes com os grupos de idades em maioria. Ao avaliar o gráfico 1
facilmente verificamos que a maioria das utentes tem idades compreendias entre os 40 e os 70 anos
e, segundo o gráfico 6, nesta fração de idades predomina a pele seca, diagnóstico consistente com o
esperado, pois com o avançar da idade a tendência é ficar com a pele mais seca devido à perda da
fração lipídica da superfície da pele4, diminuição da produção de sebo4 e à diminuição do NMF4. A
análise do gráfico 5 mostra ainda que no intervalo de idades mais mais jovem, entre os 20 e os 40
anos, predomina a pele oleosa.
Gráfico 6 – Diagnóstico do tipo de pele em função da idade, segundo a classificação Baumann e para o
parâmetro O/D.
Pormenorizando a classificação de Baumann, pelo gráfico 3 verificamos que 58% das utentes tem
pele seca e 42% pele oleosa. Analisando simultaneamente o gráfico 7, verificamos que da
percentagem de utentes que foi diagnosticada com pele seca 38% considerava ter pele mista, 37%
pele normal e 25% destas utentes pensava ter pele oleosa. De realçar que, obtendo como diagnóstico
pele seca, haviam pessoas a considerar ter uma pele oleosa.
1519
0 4 0 0 0 0
31
8 0 4 012
4 0
Classificação segundo o sistema Baumann
80
500
83
02050
100
17
100
[20,30[ [30,40[ [40,50[ [50,60[ [60,70[
Tipo de pele vs Idade
Oily Dry
Relatório de estágio | Marta Ferreira
56
Gráfico 7 – Auto - perceção das utentes diagnósticada com pele seca, segundo o sistema Baumann.
Relativamente às outras duas classificações, normal e mista, podem coincidir com a percentagem de
pessoas que obteve uma classificação no limite entre pele seca e oleosa, no questionário de Baumann,
as quais podem, de facto, ter estes tipos de pele segundo a classificação convencional. Note-se que a
classificação pelo sistema Baumann apenas avalia como seca ou oleosa.
Passando à análise do gráfico 8, relativamente ao diagnóstico de pele oleosa, dos 42% verifica-se
que nenhuma utente considerava ter pele seca, um resultado consistente, e 71% pensava ter pele mista
enquanto que 29% julgava ter pele normal. Estes resultados estão dentro do espectável, mais uma
vez porque muitas das classificações Baumann se encontram no limite da determinação entre oleosa
e seca, podendo considerar-se como peles normais ou mistas na classificação convencional.
Gráfico 8 – Auto - perceção das utentes diagnósticada com pele oleosca, segundo o sistema Baumann.
Continuando na análise da classificação Baumann, no parâmetro S/ R, 85% das utentes apresenta
pele sensível e apenas 15% mostrou ter pele resistente. Resultado concordante com a tendência que
tem vindo a verificar-se na maior parte da população.
37%
38%
25%
Auto-perceção das utentes diagnósticadas com pele seca
Normal
Mista
Oleosa
29%
71%
0%
Auto-perceção das utentes diagnósticadas com pele oleosa
Normal
Mista
Seca
Relatório de estágio | Marta Ferreira
57
Gráfico 9 – Resultados da classificação Baumann para o parâmetro S/ R, que avalia a sensibilidade de pele.
Comparando com a perceção das utentes, verifica-se que 54% obteve diagnóstico de pele sensível e
46% considerava que o tinha. Ou seja, há uma enorme concordância no que se refere à perceção da
sensibilidade da pele pelas utentes.
Gráfico 10 – Comparação da perceção das utentes com o diagnóstico obtido pela classificação Baumann,
relativamente à sensibilidade da sua pele.
Na avaliação da tendência para desenvolver desordens de pigmentação, verifica-se pela análise do
gráfico 10 que existe uma igualdade entre as utentes, 50% tem tendência a desenvolver essas
desordens, enquanto que os restantes 50% não deverão sofrer ou não sofrem dessa situação. De
qualquer forma, independentemente deste resultado, é fundamental aconselhar, educar e reforçar a
importância da utilização de proteção solar diariamente e todos os dias do ano, bem como de evitar
as horas de maior intensidade da radiação solar. Sabe-se que esta é das principais causas do
desenvolvimento de cancro de pele e que esta tendência tem vindo a aumentar devido ao aumento da
intensidade dos raios solares, bem como da exposição solar intencional da comunidade, com vista a
obter o aspeto moreno considerado como fator de beleza preconizada pela sociedade.
85%
15%
Classificação Baumann - Sensitive vs Resistent
S
R
54%46%
Pele Sensível - Diagnóstico vs Perceção
Diagnóstico
Perceção
Relatório de estágio | Marta Ferreira
58
Gráfico 11 – Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver desordens de pigmentação,
segundo a classificação Baumann.
Por último, para o parâmetro de classificação W/T e segundo os dados do gráfico 12, obteve-se uma
classificação de 88% para a tendência a desenvolver rugas. Pode explicar-se pela idade das utentes,
uma vez que a maioria da amostra possui idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos, idades em
que, normalmente, as rugas já se fazem notar.
Gráfico 12 - Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver rugas, segundo a
classificação Baumann.
Conclusão
50%50%
Baumann - Pigmented vs Non pigmented
P
NP
88%
12%
Baumman - Wrinkled vs Tight
W
T
Relatório de estágio | Marta Ferreira
59
Formações – 1ª parte
Ao longo do estágio na FS realizei uma pequena formação num Centro de Estudos de Rio Tinto
(Gestus), concelho de Gondomar, localizado junto à farmácia, sobre a importância da proteção solar
e dos respetivos cuidados a ter para uma correta exposição. Assim, preparei uma apresentação
(Anexo a), baseada na campanha “Viva o Sol nas escolas” realizada em 2011 da ANF em parceria
com o Museu da Farmácia, após estabelecer contacto telefónico no sentido de obter permissão para
usufruir dos manuais por eles cedidos aquando dessa campanha e ainda existentes na FS, que
consistiu na promoção dos bons hábitos de protecção solar junto dos mais novos, a partir da evidência
de que é preciso investir desde cedo na prevenção do cancro da pele. Estiveram presentes 14 crianças
(apesar de previstas 21) dos 2 aos 14 anos, pelo que tentei uma abordagem com linguagem simples
e clara adapando sempre que necessário de forma a conseguir passar a mensagem até aos mais
pequeninos.
No final, pedi a todos que fizessem um desenho alusivo ao tema abordado de forma a perceber a
informação que tinha ficado retida e ainda para que pudesse decorar uma montra na FS. Com a
colaboração da FS, ofereci um saco a cada criança com os três cuidados essencias para a exposição
ao sol: a garrafa de água, a t-shirt branca e o protetor solar.
Realizei ainda uma formação interna sobre aconselhamento de proteção solar adequada aos
diferentes tipos de pele (Anexo 5), para a qual desenvolvi um Manual de Aconselhamento
Farmacêutico (Anexo 6) que cedi à farmácia, com o objetivo de auxiliar o aconselhamento
permitindo uma consulta rápida e eficaz do tema abordado, no momento do aconselhamento ao
utente.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
60
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Protetores solares
Já há vários anos, os dermatologistas têm vindo a alertar os seus pacientes para que evitem ou, pelo
menos, limitem consideravelmente a exposição ao sol, essencialmente desde que foi descrito que a
radiação ultravioleta (UV) é a principal causa de cancro de pele, envelhecimento da pele exógena,
rugas e manchas de pigmentação. 48
Apesar de todas estas tentativas de educar a comunidade, a incidência de cancro da pele está a
aumentar a um ritmo preocupante. Em 2005, nos EUA, foi registada uma estimativa de 60 mil casos
de diagnóstico de melanoma. 49
De todos os conselhos sobre cuidados de pele que se dá aos utentes, o da proteção solar é dos mais
importantes, porque a proteção adequada ao sol vai ser significativa na aparência futura do indivíduo.
Obviamente, o uso diário de protetor solar é um complemento importante para a proteção da pele.
No entanto, nenhum protetor bloqueia totalmente todas as partes do espetro UV. É, portanto, preciso
evitá-lo nas horas de maior intensidade, utilizar roupas adequadas e chapéus, bem como protetores
para as janelas de forma a diminuir a exposição aguda e cumulativa ao sol.
UVA e UVB
Num dia típico de verão, os raios ultravioleta A (UVA) correspondem a cerca de 96,5% da radiação
UV que atinge a Terra, pelo que apenas 3,5% corresponde aos raios ultravioleta B (UVB). 50
Quando comparado com os restantes tipo de luz que atingem a superfície da Terra, a radiação UVA
corresponde a cerca de 9,5% e, apesar de ser a que atinge a Terra em maior quantidade, a radiação
UVB apresenta maior probabilidade de desenvolver carcinoma das células escamosas, segundo
estudos experimentais. 51 É com base neste conhecimento que se justifica a utilização de protetores
solares destinados a bloquear, acima de tudo, a radiação UVB.
Os primeiros filtros solares desenvolvidos, tinham como objetivos prevenir o eritema e o
bronzeamento, ao bloquear a radiação UVB. Os raios UVA levam a imunossupressão e
desempenham um papel importante no desenvolvimento de melanoma.52 Ou seja, é importante
proteger de ambos os raios.
A luz UV exerce o seu efeito carcinogénico sobre a pele através da indução de mutações no DNA.
Embora a máxima absorção das radiações UV por DNA ocorra a 260 nm, os raios UVB são
considerados uma das principais causas de danos no DNA. 53 A radiação UV produz danos no DNA
através da formação de dois dímeros entre pirimidinas adjacentes e dímeros de pirimidina
ciclobutano. As enzimas responsáveis pela reparação da excisão de nucleóticos encarregam-se da
remoção destes produtos cancerígenos que, se não forem reparados podem resultar em sequências de
DNA mutadas. 4
Relatório de estágio | Marta Ferreira
61
A radiação UVB é bloqueada através do vidro (Figura 8) e a quantidade desta radiação que atinge a
superfície da Terra varia de acordo com a hora do dia, com os raios máximos que atingem a Terra
desde as dez horas da manhã até às quatro da tarde. Por outro lado, a radiação UVA consegue passar
através de vidro e a sua capacidade de alcançar a superfície da Terra é constante, independentemente
da hora do dia ou da quantidade de nuvens (Figura 9). Esta penetra mais profundamente na pele,
contribuindo para o desenvolvimento de rugas e para o envelhecimento cutâneo. 4
Figura 8 - A radiação UVB é bloqueada pelo vidro, enquanto que a radiação infravermelha, a visível e a UVA
conseguem penetrá-lo. Existem já películas de plástico que se aplicam no vidro e tem a capacidade de bloquear
a radiação UVB.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Figura 9 – Os raios UVA atingem a Terra ao longo de todo o dia, em contrapartida, a radiação UVB apresenta
um pico entre as 10 e as 16 horas.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Um estudo demonstrou que a exposição repetida a radiação UVA, sem causar eritema, provoca
aumento da espessura da epiderme, e ainda, a deposição de lisossomas nas fibras de elastina, a
diminuição das células de Langerhans e infiltrados inflamatórios cutâneos. 54
Fator de proteção solar
O fator de proteção solar (FPS) representa a capacidade de um filtro solar em atrasar o eritema da
pele induzido pela exposição solar, um sinal visível que reflete os danos causados, principalmente,
pela radiação UVB. O FPS consiste no tempo requerido para produzir a primeira reação eritematosa
percetível e com bordas claramente definidas. Calcula-se dividindo a dose mínima eritematosa
utilizando protetor solar, a dividir pela dose mínima eritematosa causada sem utilização do protetor
Relatório de estágio | Marta Ferreira
62
solar. Assim, um indivíduo que aplica um protetor solar com FPS 10 na pele exposta poderia
permanecer ao sol 10 vezes mais tempo sem ocorrer uma reação eritematosa visível na pele. 4
É determinado através de testes realizados na pele não bronzeada de voluntários humanos. A
quantidade de protetor solar a utilizar está internacionalmente definida por unidade de superfície da
pele e em seres humanos é de 2 mg/ cm2 de pele.55 Num adulto, a quantidade a utilizar no corpo todo
de forma a atingir esta proporção, seria de 30mL de protetor solar56, sendo uma das razões pelas quais
a maioria das pessoas não aplica quantidade suficiente57.
Utilizando um exemplo prático, a área da face é, em média, cerca de 600cm2, o que significa que
uma pessoa teria de aplicar cerca de 1,2g de pó facial de forma a conseguir o grau de proteção solar
declarado na embalagem. Na realidade a quantidade aplicada é, normalmente, 0,085g de pó.
Simplificando, seria necessária uma aplicação de pó 14 vezes superior à que normalmente se utiliza
(Figura 10). A utilização de loções faciais implica uma quantidade média de cerca de 0,8g por
aplicação, ou seja, os indivíduos teriam de utilizar cerca de 1,5 vezes mais loção facial do que
utilizam habitualmente, de forma a atingir o FPS indicado no produto. 4
Um estudo recente demonstrou que a maioria dos utilizadores atingem um FPS médio entre 20% e
50% do esperado, segundo a indicação do rótulo do produto, porque não aplicam a quantidade
utilizada nos estudos em laboratório.58
O segredo passa pela aplicação de uma quantidade suficiente de protetor solar uniformemente ao
longo de uma determinada área para alcançar a protecção solar a que se destina. A noção de aplicação
de filtro solar inadequada também foi sugerida por um estudo de estudantes europeus que
descobriram que os estudantes usam cerca de um quinto da quantidade de protetor solar
recomendada56.
Figura 10 – A. O pó representado à esquerda mostra a quantidade de pó que a mulher utiliza normalmente,
enquanto que a quantidade que se encontra à direita refere-se à necessária para atingir o FPS indicado na
embalagem. B. Representa a mesma imagem, mas de uma perspetiva diferente. Na parte superior da imagem
tem a quantidade de loção facial necessária para atingir o FPS inscrito na embalagem, enquanto que a
quantidade de pó necessária para o mesmo efeito está representada na maior porção de pó da imagem.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Existe uma regra bastante útil, a regra do polegar, que preconiza que a proteção atingida pela maioria
das pessoas, ao utilizar protetor solar, corresponde a um terço do FPS do produto59.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
63
Neste sentido, é importante aconselhar aos utentes um protetor solar de máxima proteção, de forma
a “compensar” esta discrepância da quantidade aplicada4.
Em tempos, a determinação e utilização do FPS foi baseado principalmente na exposição à radiação
UVB (280-315 nm), que é responsável pelo eritema imediato da pele4. Mas é importante lembrar que
o eritema associado à radiação UVA existe, apenas se faz notar mais tarde4. Razão que explica o
porquê da exposição aos raios UVA não ser contabilizada nos métodos de medição do FPS
utilizados4. A luz UVA, também é responsável pelo escurecimento da pele que surge algum tempo
após exposição ao sol4. Segundo a UE,atualmente, a proteção UVA de cada protetor solar deve ser
pelo menos um terço do FPS (referente aos raios UVB) 4.
Classificação dos protetores solares
Existem dois tipos fundamentais de protetores solares, os protetores físicos e os químicos4.
Protetores solares físicos
São protetores que formam uma barreira que dispersa ou reflete a radiação UV e que raramente estão
associados a reações alérgicas4, uma mais valia para indivíduos com pele sensível. Bloqueiam uma
ampla gama de luz incluindo a radiação UV, visível e infravermelhos. São recomendados para
situações de exposição solar intensa como na praia ou em locais de grande altitude. 4
O dióxido de titânio (TiO2), óxido de magnésio, óxido de ferro e óxido de zinco (ZnO) são os
principais componentes utilizados nos filtros solares físicos.
As formulações mais antigas requerem uma aplicação em camada espessa, derretem ao sol, a roupa
fica manchada e podem ser comedogénicos4. Alguns destes agentes são tão opacos que são visíveis
e, consequentemente, são cosmeticamente inaceitáveis para a maioria das pessoas4. As suspensões
coloidais translúcidas, cosmeticamente aceitáveis, consistem em preparações micronizadas de ZnO
e TiO2 e a sua produção têm vindo a aumentar recentemente. Estas formulações são vantajosas
porque permanecem na superfície da pele e não são absorvidas sistemicamente. Isto minimiza a
irritação e sensibilização, e maximiza o seu perfil de segurança60. Na realidade, não foram registados
casos de alergia de contacto a estes componentes61.
No inínio dos anos 90, ficou dizponível o ZnO micronizado, o qual absorve sensivelmente mais luz
UVA. As formulações que contém ZnO ou TiO2 são as mais indicadas para peles sensíveis4.
O TiO2 micronizado reduz, efetivamente, a radiação (290-320 nm) e UVA2 (320-340 nm) 62. No
entanto, é menos eficaz do que o ZnO na redução da radiação UVA1 (>340nm)62.
O ZnO micronizado tem um tamanho de partícula inferior a 0,2 µm. Com esse tamanho a dispersão
da luz visível é minimizada e as partículas não se notam em camadas finas4.
O TiO2 possui um índice de refração da luz visível superior do que o ZnO, pelo que o primeiro é
mais branco e mais difícil de incorporar em produtos transparentes4. Um dos problemas da utilização
Relatório de estágio | Marta Ferreira
64
de óxidos de metais nos filtros solares é a possibilidade de originarem radicais livres de oxigénio
quando irradiados4.
A fotorreactividade dos óxidos metálicos tem sido extensivamente estudada62, e ainda tem sido
sugerido que os óxidos metálicos fotoactivos podem desencadear eventos prejudiciais na pele4.
Geralmente, o TiO2 é muito mais fotoativo do que o ZnO4. Estudos realizados in vitro não provam
que o TiO2 causa danos no DNA4. No entanto, para afetar a pele, as partículas teriam de atravessar o
EC4. Uma vez que as partículas de ZnO e TiO2 micronizados são demasiado grandes para entrar na
pele, não será de esperar que sejam biologicamente ativos4. A maioria das empresas minimizam a
fotorreatividade destes agentes ao revestirem a superfície das suas partículas com dimeticone ou
silicone4.
Protetores solares químicos
Os filtros solares químicos são normalmente combinados com filtros solares físicos de forma a obter
produtos de elevado FPS, que podem ser utilizados durante períodos de exposição solar
significativa4. No entanto, existem vários inconvenientes. Os protetores solares químicos absorvem
a radiação UV, que deve ser dissipada na forma de calor ou de luz, ou então pode ser utilizada em
alguma reacção química4. Daqui pode resultar a formação de espécies reativas de oxigénio ou
fotoprodutos que podem atacar outros produtos químicos na formulação4. Se forem absorvidos, tais
produtos podem atacar a própria pele4. No entanto, na maioria dos casos, a radiação é emitida de
novo simplesmente a um comprimento de onda superior e não conduz à formação de radicais livres4.
Os filtros solares químicos são constituídos por substâncias químicas orgânicas, preparadas
sinteticamente, que podem ser amplamente classificados como substâncias que absorvem a UVB ou
a UVA. Estes agentes, muitas vezes incolores e inodoros evitam que a radiação UV penetre na
epiderme, agindo como filtros que absorvem e refletem a radiação UV4.
Porém, muitos protetores solares químicos foram responsáveis por causar reações alérgicas ou
fotoalérgicas em indivíduos suscetíveis4. Outra desvantagem dos filtros solares químicos é que
alguns deles são instáveis quando expostos à radiação UV. Por exemplo, um estudo efetuado registou
que a uma exposição solar simulada de 15 minutos há uma destruição de cerca de 36% do
avobenzeno62. Alguns filtros solares químicos são absorvidos sistemicamente e têm sido
demonstrados níveis na urina de seres humanos. Por esta razão, os filtros solares químicos não devem
ser usados em crianças com menos de 2 anos de idade4.
Formulações para incorporação dos ativos
A eficácia do produto e os resultados estéticos que deles advém são influenciados pela escolha do do
veículo para incorporar os excipientes ativos. As emulsões são o veículo mais utilizado4.
Naturalmente, vários tipos de formulações estão disponíveis comercialmente e são tipicamente
Relatório de estágio | Marta Ferreira
65
seleccionados de acordo com as preferências individuais e podem adaptar-se aos diferentes tipos de
pele4.
Loções e cremes
Para as pessoas com pele normal a oleosa, as loções tendem a ser a principal opção, uma vez que
apresentam menor viscosidade, espalham-se mais facilmente e são menos gordurosas4. Para uma pele
mista também são recomendadas loções4. Já os indivíduos com pele seca preferem cremes4. Estas
formulações são ideiais para incorporação dos filtros solares, uma vez que os excipientes ativos são
mais eficazes quando introduzidos na fase oleosa de uma emulsão4.
Óleos
A única vantagem dos óleos é que se espalham facilmente, porém, isso significa que também formam
uma camada muito fina sobre a pele e, portanto, a proteção conferida será mais baixa4. Os
consumidores normalmente não aderem muito aos óleos porque dão uma sensação gordurosa à pele
4.
Geles
Indivíduos do sexo masculino e aqueles que apresentam pele oleosa tendem a preferir estes produtos.
Para quem faz desporto utilizando protetor solar, um gel à base de água é preferível porque um gel
à base de álcool pode causar ardor e picadas nos olhos4.
São indicados para peles normais a mistas e oleosas, inclusive em peles com tendência acneica.
Sprays
A procura de sprays tem vindo a aumentar ao longo dos anos, especialmente para utilização em
crianças. São uma boa opção para utilizar em zonas de maior área. Deve ter-se em atenção que todas
as superfícies expostas deverão ser protegidas4.
Sticks
São constituídos por excipientes solúveis na fase lipófila. São adicionados de ceras e vaselinas de
forma a conferir consistência à formulação. São eficazes na proteção de pequenas áreas ou zonas
proeminentes como os lábios, orelhas, nariz e no contorno dos olhos. 4
Aplicação correta do protetor solar
O protetor solar deve ser aplicado em casa, sobre a pele limpa e seca, e cerca de 30 minutos antes da
exposição solar. A quantidade a aplicar deve ser o equipalente a um dedo para a zona 1 e 2 dedos
para as restantes zonas (Figura 11) 4. É necessário repetir a aplicação com frequência (2 em 2h),
especialmente após transpirar, tomar banho ou secar-se4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
66
Figura 11 – A correta aplicação do protetor solar é essencial. Deve aplicar-se o equipalente a 1 dedo na zona
1 e 2 dedos nas restantes zonas do corpo.
Formações – 2ª parte
Efetuei ainda uma outra formação interna acerca de aconselhamento em pele oleosa com tendência
acneica, por se tratar de um problema cada vez mais frequente e que começa também a surgir numa
idade mais avançada, a chamada acne tardia.
Iniciei por uma pequena abordagem teórica e disponibilizei à farmácia um fluoxograma de auxílio
no aconselhamento farmacêutico (Anexo 6) para pele oleosa com tendência acneica.
Todos os temas desenvolvidos por mim ao longo dos quatro meses de estágio na FS tiveram como
tema fundamental a pele. A minha opção por este tema teve como fundamento a importância deste
órgão para a manutenção da saúde e que, a meu ver, é frequentemente desvalorizado. É também um
tema cuja abordagem não é tão frequente e cuja importância não é a devida, e sendo algo com o que
me motivo, achei que além de ser bom para mim seria útil para a FS no sentido de promover a venda,
correta, de produtos adequados aos cuidados que abordei. Por abranger a época de maior exposição
solar, Primavera-Verão, quis aliar os cuidados de pele à proteção solar, abrangendo as várias faixas
etárias.
A opção pelo tema pele oleosa com tendência acneica, relacionou-se com a minha perceção de um
problema cada vez mais frequente, a acne tardia.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Pele com tendência acnéica
Embora a acne não seja considerada um problema "cosmético", a sua natureza altamente visível
torna-a uma das principais queixas entre os indivíduos e pode mesmo ter um impacto psicológico
significativo4. Recentemente, uma avaliação acerca das implicações psicossociais da acne na auto-
Relatório de estágio | Marta Ferreira
67
estima e qualidade de vida concluiu que pode ter impacto equivalente a distúrbios como a asma ou a
epilepsia4.
A acne vulgar é um processo multifatorial que inclui a unidade pilossebácea4. Mais de 17 milhões de
pessoas 63 e 75% a 95% de todos os adolescentes64 são afetados por alguma forma de acne,
anualmente, apenas nos EUA. A maioria dos indivíduos que não se enquadram nesta faixa etária são
mulheres adultas que normalmente possuem desordens hormonais que levam ao desenvolvimento de
acne64. Aproximadamente 12% das mulheres sofrem deste problema até aos 44 anos, enquanto que
apenas 3% dos homens tem acne até à mesma idade64.
Patofisiologia da acne
A comedogénese e o desenvolvimento de acne estão normalmente associados4. A inflamação do
epitélio folicular, que liberta o material hiperqueratótico no interior do folículo, originando pústulas
e pápulas, caracteriza a acne (Figura 12)4.
Comedogênese é descrita como uma reação folicular não-inflamatória que se manifesta por uma
hiperqueratose compacta e densa do folículo e que, geralmente, precede o desenvolvimento de acne4.
Uma vez que a etiologia das lesões varia de pessoa para pessoa e por vezes até no próprio indivíduo
se manifesta de formas diferentes, é difícil identificar categoricamente ou isolar uma causa principal
para a ocorrência da acne. 4
Figura 12 - O folículo piloso é onde ocorre o processo infeccioso que origina a acne.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
No entanto, existem três fatores fundamentais ao seu desenvolvimento, os quais estão
interrelacionados e mediados por fatores hormonais e hereditários4.
Hiperatividade das glândulas sebáceas
O sebo é continuamente sintetizado pelas glândulas sebáceas e segregado à superfície da pele através
dos poros dos folículos pilosos4. O controlo da excreção de lípidos pelas glândulas sebáceas é
Relatório de estágio | Marta Ferreira
68
hormonal4. As glândulas sebáceas localizam-se em todo o corpo, mas são maiores e mais numerosas
no rosto, costas, peito e ombros4. Tornam-se mais ativas durante a puberdade por causa do aumento
da produção de androgénios, particularmente a testosterona, o que estimula a produção de sebo.
Este desequilíbrio entre a produção de sebo e a capacidade de secreção leva a um bloqueio de sebo
no folículo piloso, seguido de inflamação4.
Nos indivíduos do sexo masculino, a secreção lipídica é regulada pela ação de testosterona, enquanto
que nas mulheres, o aumento imediato da hormona luteinizante após a ovulação estimula a atividade
das glândulas sebáceas4. Nas mulheres, o aumento da secreção de sebo estimula ou agrava as lesões
acnéicas, geralmente 2 a 7 dias antes da menstruação4.
Mulheres que sofrem de excesso de androgénios, como acontece na doença do ovário policístico,
normalmente também desenvolvem acne4.
Alguns investigadores também defendem que indivíduos que sofrem de acne apresentam as
glândulas sebáceas maiores4. Além disso, fármacos que inibem a atividade da glândula sebácea, tais
como anti-androgénios, estrogénios e retinóides orais, fazem parte da estratégia terapêutica adotada,
com sucesso, no controlo da acne4.
Foram analisadas amostras de sebo de diferentes indivíduos e repararam numa relação inversa entre
a secreção de sebo e a concentração de ácido linoléico no sebo de indivíduos com acne4. Verificaram
também que as concentrações mais baixas de ácido linoléico, que se correlacionam com as elevadas
taxas de secreção de sebo em indivíduos com acne, leva a uma diminuição localizada desse ácido
gordo essencial no epitélio folicular4. A esta diminuição segue-se a alteração da função de barreira e
hiperqueratose folicular, situações que agravam a acne4.
Alterações na queratinização folicular
Na porção inferior do infundíbulo folicular, o processo normal de queratinização ocorre da mesma
forma que ocorre na superfície da pele. Esta maturação de queratinócitos, e subsequente esfoliação
no folículo, marca o início da formação dos comedões4. Em pacientes com acne, estes queratinócitos
tendem a ficar juntos devido aos efeitos de cargas positivas e negativas, à ação das transglutaminases
e à viscosidade de sebo4. Os queratinócitos aglomerados bloqueiam os poros/ folículos, originando
os chamados “pontos negros”, no caso do poro estar aberto ("comedão aberto"), ou um ponto branco
– borbulha - se estiver fechado ("comedão fechado")4. A obstrução dos poros serve de fonte
nutricional para as bactérias da espécie Propionibacterium acnes (P. acnes) que migram para os
poros bloqueados (Figura 13)4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
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Figura 13 – Representação do folículo piloso e da glândula sebácea, demonstrando as diferentes fases da
acne. A. A descamação dos queratinócitos ocorre da mesma forma que ocorre na superfície da pele. No
entanto, em vez de drenar para o meio exterior, os queratinócitos drenam para o interior do folículo piloso.
Este é um processo contínuo e normal, que representa o culminar do ciclo celular. B. A primeira fase da acne,
também é conhecida como comedogénese. As células descamadas ficam aglomeradas no interior do folículo
piloso, resultando num poro ou comedão bloqueado. Isto é causado por vários fatores, incluindo o aumento
da quantidade de sebo produzida e inflamação das extremidades do folículo piloso, impedindo a libertação
dos queratinócitos descamados e a coesão dos queratinócitos. C. A acumulação de queratinócitos e sebo é
uma excelente fonte de alimento para as bactérias. As bactérias invadem o comedão e libertam fatores
inflamatórios que desencadeiam a próxima fase da acne. D. A inflamação continua com aumento da
vermelhidão e de pus. Isto é clinicamente detetável através da formação de uma pústula ou pápula. E. O
processo inflamatório continua de tal forma que pode levar à rutura do folículo piloso e as bactérias e os seus
detritos são libertados para a derme.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
O sistema imunitário reconhece a presença de bactérias e desencadeia uma resposta imune resultando
em vermelhidão, pus e inflamação, e nas típicas "borbulhas"4. A maior parte da inflamação, no
entanto, deverá relacionar-se com mediadores inflamatórios que são libertados quando as bactérias
digerem o sebo4.
A influência bacteriana
As bactérias da espécie P. acnes têm sido descritas como a principal causa da acne, pois estão
tipicamente presentes apenas em adolescentes que sofrem deste problema. No entanto, as bactérias
Relatório de estágio | Marta Ferreira
70
P. acnes são frequentemente encontradas na flora facial de adultos, com ou sem acne. O papel exato
destas bactérias é, portanto, pouco claro4. Sabe-se que a acumulação de sebo por causa do excesso
de secreção lipídica e da hiperqueratose no infundíbulo leva a um aumento da P. acnes em torno dos
folículos pilosos4. No entanto, a presença da bactéria não é, provavelmente, uma causa direta da acne.
É mais provável que a inflamação visto na acne seja causada por ácidos gordos livres, que resultam
da desagregação de triglicéridos do sebo devido à ação de lipases bacterianas4. Outras enzimas
extracelulares, proteases e hialuronidases, também podem desempenhar um papel importante no
processo inflamatório4. O papel dos recetores Toll-like (TLR) tem sido um tema recente, de interesse
acrescido, em relação à patogénese da acne4. Um estudo referiu que estas proteínas
transmembranares, quando ativadas por ligandos, modulam a expressão de numerosos genes
envolvidos no desencadear de uma resposta imune66. Evidências recentes sugerem que a P. acnes,
através dos seus vários produtos pró-inflamatórios segregados, pode induzir a expressão dos TLR4.
Tratamento
Existem vários esquemas terapêuticos para o tratamento da acne4, a maioria dos quais se concentram
na prevenção de futuras erupções, em vez do tratamento de lesões presentes. Esta é a razão pela qual
a maioria dos tratamentos demoram várias semanas até que os efeitos se façam notar4. Apenas o
ácido salicílico, o peróxido de benzoílo e esteróides tratam lesões que já estão visíveis na pele4.
Existem cinco princípios básicos que regem o sucesso do tratamento da acne:
1. Normalizar a queratinização/ esfoliação
O primeiro passo no tratamento da acne é impedir que os queratinócitos se agreguem uns aos outros
(Figura 14) 4. Os retinóides são as principais substâncias utilizadas com este propósito, reduzindo as
cargas positivas e negativas que tornam as células aderentes e pela diminuição dos níveis de
transglutaminase4. Na verdade, a tretinoína "tem uma capacidade superior para erradicar comedões
existentes e prevenir a formação de novas lesões"4.
Estudos sobre a utilização da tretinoína demonstraram a diminuição de retenções foliculares e a perda
de coesão no interior dos microcomedões4. A tretinoína deve ser considerada como terapêutica de
primeira linha para situações de acne devido à sua capacidade de tornar o folículo afetado mais
acessível para a penetração dos antibióticos4. Os indivíduos com acne cística, ou aqueles que não
respondem a todos os outros tratamentos, podem ser tratados com retinóides orais, como a
isotretinoína. Esta é a única classe de medicamentos que normaliza a queratinização e que
simultaneamente reduz a função da glândula sebácea4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
71
Figura 14 – Proodutos que bloqueiam a fase 1 da progressão da acne.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
2. Eliminação ou redução da bactéria P. acnes
O uso de antibióticos ou de peróxido de benzoílo diminui o nível de produtos inflamatórios
extracelulares induzidos por P. acnes (Figura 15)4.
Figura 15 – Produtos que atuam na fase 2 da progressão da acne.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Os antibióticos que são mais utilizados no tratamento da acne, e cuja eficácia se demonstrou
equivalente, são a eritromicina e clindamicina4. Além de serem antibacterianos, estas substâncias
exibem atividade anti-inflamatória ao diminuírem a percentagem de ácidos gordos livres
inflamatórios produzidos a partir da digestão bacteriana4. É importante considerar a resistência aos
antibióticos quando se pondera um tratamento antibacteriano para a acne. Pesquisas sugerem que até
60% dos pacientes com acne apresentam estirpes resistentes aos antibióticos que atuam nas bactérias
P. acnes66.
Uma revisão recente de 50 ensaios controlados revelou que houve uma diminuição gradual na
eficácia da eritromicina tópica, mas que a eficácia da tópica clindamicina permaneceu inalterada67.
A maioria das bactérias que permaneceram sensíveis à medicação, mas um número de indivíduos
que têm desenvolvido gradualmente estirpes menos sensíveis ou mais resistentes tem vindo a
aumentar66. Independentemente disso, a utilização de duas modalidades (isto é, peróxido de benzoílo
e um antibiótico tópico) em esquema terapêutico tem demonstrado diminuir a resistência4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
72
Embora os regimes de dosagens padrão para os antibióticos orais continuem a ser essenciais no
tratamento, existem novas formulações, de baixa dosagem de antibiótico, que representam a dosagem
submicrobial e que são consideradas como uma abordagem prudente no combate à resistência
bacteriana. Com estes antibióticos de baixa dosagem, o fármaco funciona como um agente anti-
inflamatório, em vez de um agente antimicrobiano4. O peróxido de benzoílo mata as bactérias através
da geração de espécies reativas de oxigénio no folículo sebáceo, razão pela qual pode levar ao
envelhecimento acelarado ou exagerado da pele caso a sua utilização seja indevida4.
Quando aplicado ao mesmo tempo que o ácido retinóico tópico, o peróxido de benzoílo pode
desnaturar a tretinoína e reduzir a sua eficácia4. A sulfacetamida sódica e o enxofre estão presentes
numa variedade de produtos, simultaneamente4. A sulfacetamida sódica é um agente antibacteriano,
e o mecanismo de ação do enxofre julga-se que também funciona segundo a sua ação antibacteriana,
além de ser queratolítico4.
3. Remoção do material que bloqueia os poros
Agentes comedolíticos, tais como o ácido salicílico (BHA) e os alfa-hidroxi-ácidos (AHA), são
usados para libertar os queratinócitos e desobstruir os poros (Figura 16). O BHA é mais eficaz na
redução do número de comedões do que os AHAs4.
Figura 16 - Produtos que interferem na fase 3 da progressão da acne.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
4. Ataque da resposta inflamatória
O uso de produtos anti-inflamatórios, tais como o ácido salicílico, é uma abordagem eficaz para os
sintomas físicos mais incomodativo da acne (Figura 17) 4. As injeções de esteróides e corticosteróides
tópicos, especialmente corticosteróides tópicos potentes, representam riscos importantes como
atrofia dos esteróides e acne esteróide4. No entanto, em situações de acne cística grave, os
corticosteróides orais e esteróides intralesionais podem justificar-se e ser necessários para evitar
cicatrizes4.
Figura 17 - Produtos que interferem na fase 4 da progressão da acne.
FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
73
5. Diminuição ds níveis de sebo
O uso de retinóides orais e tópicos diminui a atividade da glândula sebácea4. A abordagem pela
estabilização hormonal, através do uso de contracetivos orais, também é uma forma eficaz para as
mulheres para reduzir as secreções sebáceas4.
Hidratação e acne
Foram avaliadas as diferenças de um tratamento de indivíduos com acne num clima com a humidade
relativamente normal em comparação com o mesmo tratamento num clima seco4. Concluiu que,
num clima seco que leva ao ressecamento da pele, há agravamento do ciclo patogénico da acne,
prejudicando assim o tratamento4.
Um estudo posterio testou a influência da limpeza na eficácia da terapia da acne, utilizando uma
loção a 10% de peróxido de benzoílo, isolando o tipo de produto de limpeza como a única variável4.
Uma lavagem facial emoliente superou claramente o sabão puro e uma lavagem com peróxido de
benzoílo reduziu os comedões abertos e as pápulas4. A higiene da pele com um agente não
comedogénico parece ter efeitos benéficos no tratamento da acne atua como uma alternativa
adequada para a limpeza com produtos relativamente abrasivos, satisfazendo o desejo do indivíduo4.
Quanto a hidratar enquanto se lava, o uso de um produto de limpeza facial emoliente vai acelerar o
ritmo de resolução da acne e contribuir para a resposta global, independentemente, do esquema
terapêutico do indivíduo4.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
74
CONCLUSÃO
O acesso a acompanhamento médico, nas instituições públicas, apresenta-se cada vez mais restrito
além de ser esporádico. Neste sentido, surge a farmácia comunitária como meio de primeira
abordagem de um utente, o qual pode fazê-lo em qualquer altura sem restrições. O farmacêutico
passa então a ser o primeiro profissional de saúde que mantém contacto com o utente, sendo
imprescindível uma boa formação e um correto aconselhamento, no sentido de ser capaz de
determinar o uso de qualquer medicamento, bem como de informar acerca desse produto ou qualquer
outro produto existente na farmácia. É necessário e fundamental saber avaliar a situação com a qual
se depara e reencaminhar para cuidados médicos sempre que necessário ou sempre que dúvidas
existam.
O presente relatório reporta-se ao estágio curricular que possibilita o contacto direto com a atividade
farmacêutica, quer com os seus espaços, profissionais, utentes, e todas as questões com ela
relacionada. O estágio, sem dúvida, é uma mais-valia para a nossa formação, constituindo o elo de
transição entre o mundo académico e a realidade profissional.
É certo que a formação académica nos transmite muitos conhecimentos teóricos, as chamadas bases,
mas é mais certo ainda que a prática e a forma como aplicamos esses conhecimentos adquiridos é o
que nos define como bons profissinais de saúde.
Quando chegamos à realidade da farmácia sentimos que nada sabemos, sentimo-nos perdidos. Mas,
na verdade, sabemos mais do que julgamos e dia após dia vamos conseguindo revelar-nos. É ainda
essencial a componente humana, a forma como conseguimos abordar o utente, como conseguimos
chegar até ele, e com esta componente apenas somos confrontados no momento do estágio. É
necessário avaliar o utente que nos aborda e saber abordá-lo também de forma adaptada.
Hoje sinto que tenho ainda um desafio enorme pela frente, até porque a falta de respostas no ramo
da saúde implica que o nosso trabalho nunca estará completo. No entanto reconheço que esta
realidade que nos é apresentada com o estágio contribuiu para que me tornasse uma melhor pessoa e
melhor profissional, além de que me fez crer que sempre estive certa naquele que foi o meu objetivo
de formação profissional e que, nos distintos motivos, tanto me custou a atingir.
Ser farmacêutico mostra-se trabalhoso, muitas vezes desesperante e acima de tudo desvalorizado.
Cabe a nós, enquanto futuros profissinais, mostrar do que somos capazes e colocar em prática as
competências que nos foram transmitidas ao longo desta formação académica de qualidade.
“Farmacêuticos, em todos os tempos e lugares, trazem mesmo lições de amor às
pessoas. Aliás, para o Farmacêutico, amar não é apenas o verbo tansitivo direto
que se aprende a conjugar nas escolas. Amar é ação, a ação de servir, a qualquer
hora de qualquer dia e em qualquer lugar. É cuidar, é promover a saúde, é salvar
vidas.” Dr. Carlos Drummond de Andrade
Relatório de estágio | Marta Ferreira
75
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Relatório de estágio | Marta Ferreira
79
ANEXOS
Anexo 1 – Cartaz promocional da consulta de dermocosmética personalizada.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
80
Anexo 2 – Folheto informativo sobre a rotina genérica de cuidados de pele.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
82
Anexo 3 – Questionário Baumann adaptado para Português e formato excel.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
89
Anexo 4 – Apresentação da formação realizada na Sala de estudos sobre a importância da
proteção solar adequada.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
91
Anexo 5 - Apresentação da formação sobre aconselhamento de proteção solar adequada aos
diferentes tipos de pele.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
96
Anexo 6 – Manual de Aconselhamento sobre proteção solar adequada aos tipos de pele.
Relatório de estágio | Marta Ferreira
98
Anexo 7 – Fuoxograma de auxílio no aconselhamento farmacêutico para pele oleosa com
tendência acneica.
Marta Verónica Alves Ferreira
Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga Unidade de Santa Maria da Feira
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – Unidade de Santa Maria da Feira
Março de 2014 a abril de 2014
Marta Verónica Alves Ferreira
Orientador : Dra. Márcia Loureiro
___________________________________________
Outubro de 2014
III
Declaração de Integridade
Eu, Marta Verónica Alves Ferreira, abaixo assinada, nº 201001174, aluna do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do
Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes
dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a
outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso
colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______
Assinatura: ____________________________________________
IV
AGRADECIMENTOS
À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me
permitir conhecer a realidade da farmácia hospitalar.
A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de Entre o Douro e
Vouga – Unidade de Santa Maria da Feira, que me acolheram da melhor forma e nas diversas
unidades e pelos ensinamentos que me transmitiram. Um especial agradecimento à Dra. Márcia
Loureiro por permitir este estágio e por partilhar comigo a realidade da “sua” farmácia
hospitalar.
Aos meus colegas estagiários pelo apoio e momentos de descontração proporcionados,
sem eles não teria sido a mesma coisa.
Aos pilares essenciais da minha vida e que permitiram a realização deste curso: pais,
mana e cunhado. Um muito obrigada pelo apoio incondicional e esforço redobrado para que
pudesse chegar até aqui.
A todos, MUITO OBRIGADA.
V
RESUMO
No âmbito da unidade curricular Estágio do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas na Universidade do Porto, foi-nos permitido desenvolver um estágio na área de
farmácia hospitalar. O farmacêutico hospitalar é um técnico superior especializado, que exerce
funções com elevado suporte técnico-cientifico, que se encontra em constante atualização e
desenvolvimento. O seu papel no enquadramento hospitalar é de elevada relevância e com uma
componente prática visível.
O nosso conhecimento inicial nesta área era muito limitado. O estágio realizado
permitiu a aquisição de novos conceitos e realidades até à altura desconhecidas. Ao longo destes
dois meses, foi nos permitido desenvolver toda uma componente prática que, certamente, se
tornará uma mais valia para o nosso futuro profissional.
Com este relatório pretendemos desenvolver os novos conceitos apreendidos e narrar as
atividades realizadas ao longo do dia-a-dia nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar
Entre Douro e Vouga na Unidade de Santa Maria da Feira. Em ANEXO 1 encontra-se o
cronograma das atividades realizadas no decorrer do Estágio Curricular.
VI
ÍNDICE:
ÁREAS DE INTERVENÇÃO DO FARMACÊUTICO HOSPITALAR ..................................... 1
Processo de validação e apoio informativo a outros profissionais de saúde ............................. 1
Comissões técnicas .................................................................................................................... 2
Atividades realizadas ................................................................................................................ 2
GESTÃO HOSPITALAR ............................................................................................................. 3
GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS E ECONÓMICOS ....................................................... 3
CIRCUITO DO MEDICAMENTO .............................................................................................. 4
Gestão de existências ................................................................................................................ 4
Sistemas e critérios de aquisição ............................................................................................... 4
Aquisições por concurso público .......................................................................................... 5
Concurso promovido pela Associação Central do Sistema de Saúde (ACSS) - SPMS
Serviços Partilhados do Ministério da Saúde ........................................................................ 5
Concurso promovido pelo hospital........................................................................................ 5
Ajuste direto .......................................................................................................................... 5
Aquisição por negociação ..................................................................................................... 6
Pedidos de importação .......................................................................................................... 6
Concurso internacional .......................................................................................................... 6
Pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUEx) .................................................... 7
Atividades realizadas: ........................................................................................................... 7
Receção e conferência de produtos adquiridos ......................................................................... 8
Encomendas .......................................................................................................................... 8
Receção de encomendas ........................................................................................................ 8
Não conformidade/ devoluções ............................................................................................. 8
Armazenamento dos produtos/ prazos de validade (PV) .......................................................... 8
Atividades realizadas: ........................................................................................................... 9
SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ......................................................... 9
Distribuição clássica .................................................................................................................. 9
Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DU) .......................................................... 10
Distribuição por reposição de stock (DRS) ............................................................................. 11
Distribuição por prescrição individualizada ............................................................................ 11
Distribuição a outras unidades hospitalares ............................................................................ 11
Actividade realizadas: ............................................................................................................. 11
Distribuição e cedência de medicamentos em ambulatório .................................................... 12
VII
Atividades realizadas: ......................................................................................................... 14
MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLO ESPECIAL ................................................... 14
Estupefacientes e Psicotrópicos (E/P) ..................................................................................... 14
Aquisição, Receção e Armazenamento de Estupefacientes e Psicotrópicos ....................... 14
Circuito interno de Estupefacientes e Psicotrópicos ........................................................... 15
Atividades realizadas........................................................................................................... 16
Hemoderivados ....................................................................................................................... 16
Aquisição, receção e armazenamento ................................................................................. 16
Prescrição, distribuição e administração ............................................................................. 17
Stock de hemoderivados nos serviços ................................................................................. 17
Atividades realizadas........................................................................................................... 18
Oncologia e citotóxicos ........................................................................................................... 18
Prescrição e Distribuição de Imunosupressores e Citostáticos ............................................ 18
Atividades realizadas: ......................................................................................................... 20
PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS ............................................................. 20
Nutrição parentérica ................................................................................................................ 20
Atividades realizadas: ......................................................................................................... 22
Manipulação de fármacos citotóxicos ..................................................................................... 22
Preparações extemporâneas estéreis ........................................................................................ 22
Produção de medicamentos manipulados não estéreis ............................................................ 23
Reembalagem .......................................................................................................................... 23
Atividades realizadas: ......................................................................................................... 24
ENSAIOS CLÍNICOS ................................................................................................................ 24
CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 26
ANEXOS..................................................................................................................................... 28
VIII
ABREVIATURAS
ACSS - Associação Central do Sistema de Saúde
AIM – Autorização de Introdução ao Mercado
AUE – Autorização Utilização Especial
AUEx – Autorização Utilização Excecional
BPFH – Boas Práticas de Farmácia Hospitalar
CAUL – Certificação de Autorização de Utilização do Lote
CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHEDV-USFM – Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – Unidade de Santa Maria da Feira
COEL – Certificação Oficial Europeia de Certificação do Lote
DCI – Designação Comum Internacional
DU – Dose Unitária
E/P – Estupefacientes e Psicotrópicos
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento
HD – Hospital de Dia
IVRS – “Interactive Voice Response Service”
LES – Lupus Eritematoso Sistémico
PV – Prazo de Validade
RCM – Resumo e Características do Medicamento
SAF – Síndrome Antifosfolípidos
SF – Serviços Farmacêuticos
SO – Serviço Oncologia
SU – Serviço Urgência
IX
LISTAGEM DE FIGURAS:
Figura 1: Organização dos recursos humanos do SF do CHEDV-USMF
Figura 2: Impresso obrigatório para requerentes de AUE ao INFARMED
Figura 3: Parecer da CFT acerca da necessidade e justificação de pedido de AUE
Figura 4: Justificação clínica para pedido de autorização especial
Figura 5: Exemplo de uma nota de encomenda emitida através do programa GHAF
Figura 6: Impresso de preenchimento em caso de não conformidade/devolução de produto
Figura 7: Modelo interno de registo diário de temperaturas e imagem do programa TC Vision
onde é feito o controlo das últimas 24h
Figura 8: Anexo VII, de preenchimento obrigatório para encomenda de E/P
Figura 9: Modelo 1509 IN CM, SA para E/P
Figura 10: Modelo 1804 IN CM para hemoderivados, constituído por duas vias, via farmácia e
via serviço
Figura 11: Exemplo de protocolo de oncologia
Figura 12: Folha de registo individual de oncologia
Figura 13: Folha de prescrição do programa PREPARE VERSION 02.25
Figura 14: Folha de prescrição do programa PREPARE VERSION 02.25 com acréscimo de 50
ml
Figura 15: Relatório de estabilidade da bolsa de nutrição parentérica
Figura 16: Protocolo automático de preparação da bolsa de nutrição parentérica
Figura 17: Exemplo de cálculos para a preparação da fracção lipídica e volume de heparina a
adicionar, para preparação de bolsas de nutrição parentérica
LISTAGEM DE TABELAS:
Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas n Estágio Curricular
1
ÁREAS DE INTERVENÇÃO DO FARMACÊUTICO HOSPITALAR
O farmacêutico hospitalar exerce uma série de funções consultivas, na prestação de
esclarecimentos relativamente à administração, dosagem e formulações galénicas mais
adequadas a cada doente. Simultaneamente o farmacêutico participa em comissões e em sessões
de discussão de casos clínicos e de revisão de protocolos farmacoterapêuticos nas mais diversas
áreas.
Durante o nosso estágio foi nos permitido participar em algumas destas áreas de
intervenção.
Processo de validação e apoio informativo a outros profissionais de saúde
Todos os profissionais de saúde e colaboradores do Centro Hospitalar Entre Douro e
Vouga – Unidade Santa Maria da Feira (CHEDV-USMF) trabalham com o objetivo último, de
garantir ao doente as melhores condições necessárias para um rápido e eficaz tratamento.
A validação é um procedimento constante no dia-a-dia dos Serviços Farmacêuticos
(SF). A maioria da medicação prescrita pelo corpo clinico, antes de ser administrada ao doente
internado, primeiramente é validada pelo farmacêutico responsável. Neste procedimento o
farmacêutico hospitalar tem a função de detetar eventuais erros de medicação, analisar dosagens
e verificar posologias.
De modo a integrar e centralizar toda a informação clínica necessária para o bom
funcionamento do centro hospitalar, o CHEDV-USMF implementou a plataforma MedTrix.
Esta plataforma permite uma maior partilha de informação entre os profissionais de saúde,
seguindo o seguinte circuito: o médico procede à prescrição electrónica, o farmacêutico valida a
medicação e o enfermeiro administra e faz todos os registos diários do paciente na mesma
plataforma informática. Assim, toda a informação referente ao doente encontra-se centralizada,
permitindo um controlo e monitorização mais apertado por parte dos profissionais de saúde.
A validação encontra-se diretamente relacionada com o processo de Distribuição
Unitária (DU) (ver capítulo Distribuição Individual Diária em Dose Unitária)
Neste momento, o Medtrix possui uma parte dedicada ao modo de administração de
injetáveis. Esta medida foi implementada pelos SF na tentativa de reduzir eventuais dúvidas, e
minimizar erros, que surjam no momento da administração, evitando o contacto telefónico por
parte do serviço de enfermagem para o SF. Toda a informação nesta área é da inteira
responsabilidade dos SF, questões como modo de reconstituição, vias de administração e
interações encontram-se descritas, tendo como base suporte bibliográfico adequado.
Porém, sempre que dúvidas de carácter técnico-científico surgem, o corpo clínico entra
em contacto com os SF. O farmacêutico, responsável pela validação, tem que dar resposta a
questões colocadas pelos médicos e enfermeiros, dúvidas referentes a adequação da medicação
2
para o paciente em causa, assim como questões referentes a regimes posológicos, fórmulas
farmacêuticas, etc. o SF fornece apoio técnico-científico sempre com base em bibliografia
adequada.
Comissões técnicas
O conceito atual de Farmácia Clínica considera essencial a cooperação entre os
diferentes profissionais que trabalham nos hospitais, o que resulta numa mais rápida e completa
recuperação do doente. É neste sentido que surge a criação de comissões de apoio técnico
denominadas por “Comissões Técnicas”, que consistem em órgãos consultivos indispensáveis
para a implementação de regras, normas e procedimentos, de utilização de medicamentos e
outros produtos farmacêuticos.
No CHEDV – USMF o farmacêutico hospitalar integra atualmente a Comissão de
Farmácia e Terapêutica (CFT), que sustenta ainda os sub-grupos a) Nutrição Parentérica e b)
Antimicrobianos, a Comissão Ética e a Comissão de Anti-infecciosos. O regulamento interno da
CFT encontra-se em anexo (ANEXO II).
Atividades realizadas
Diariamente, os farmacêuticos responsáveis pela validação da prescrição recebem, via
contacto telefónico, questões referentes à dosagem de medicação. Surgiu um caso de um doente
que apresentava um infeção cutânea para o qual o clínico gostaria de saber qual a dosagem
máxima de ácido fusídico, em comprimidos, que poderia ser administrada ao doente. Foi nos
incumbido de fazer a pesquisa bibliográfica necessária para darmos resposta à questão colocada
pelo clínico. Para tal procedemos à leitura do resumo das características do medicamento e
consultamos o prontuário terapêutico.
Durante o estágio, realizou-se uma reunião para a revisão dos protocolos
farmacoterapêuticos de anestesiologia. Foi nos pedidos para fazermos uma análise dos
protocolos estipulados, averiguando para cada fármaco, as doses máximas permitidas, possíveis
interações e a existência de guidelines com protocolos semelhantes. Para essa pesquisa,
consultamos os RCM de cada medicamento, utilizamos o programa informático Medscape –
Drug Interation Checker para determinar eventuais interações e fizemos uma pesquisa no
Pubmed para determinar guidelines semelhantes.
Relativamente a casos de estudo, tivemos a situação de uma paciente com lúpus
eritematoso sistémico (LES) diagnosticado, com suspeita de síndrome antifosfolípidos (SAF) e
que apresentava consecutivas crises trombóticas. A doente tinha problemas pulmonares,
cardíacos e neurológicos já previamente relatados. Para o tratamento foi-lhe prescrito
corticosteróides e azatioprina, aos quais, a doente já não respondia. Como alternativa o corpo
clínico pediu à comissão administrativa o tratamento com ciclofosfamida. Os SF participaram
3
na decisão de tratamento e ficaram encarregues da recolha de bibliografia de suporte à utilização
de ciclofosfamida em doentes com LES e SAF associado. Participamos na recolha de
informação e averiguamos a existência de literatura que narrava como tratamento para LES e
SAF o uso de ciclofosfamida com rituximab em associação. E em caso de o paciente apresentar
distúrbios neurológicos era possível administrar a ciclofosfamida em monoterapia. Com a
informação recolhida, e dado a paciente apresentar situações neurológicas descritas, os SF
aconselharam o uso da ciclofosfamida off-labell no tratamento desta doente.
Ocorreu ainda a situação de um doente internado nos cuidados intensivos com
tuberculose, e cuja terapêutica aplicada no momento não estava a surtir efeitos. Nesse sentido,
foi pedido aos SF que avaliassem a possibilidade de fracionar os comprimidos da marca
comercial Rifadin, Rifater e Pramide, por forma a ser possível administrar por sonda
nasogástrica. Participamos na recolha de informação acerca da possibilidade ou não, e para tal
estabelecemos contacto com a Sanofi, responsável pelo Rifater e Pramide, e com o Hospital
Militar e Farmácia Lemos.
GESTÃO HOSPITALAR
Na área da saúde a contenção de despesas surge como prioridade, pelo que a gestão
eficaz dos serviços é essencial e claramente incide com maior relevância nos recursos humanos
e no controlo eficiente de stocks.
Deste modo, o trabalho multidisciplinar na gestão do medicamento ganha cada vez mais
importância e a responsabilidade do farmacêutico hospitalar na gestão eficiente do hospital é de
elevado significado.
GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS E ECONÓMICOS
Os SF do CHEDV – USMF são constituídos por vários profissionais formados em
diferentes áreas, contexto no qual surge o farmacêutico como integrante fundamental de uma
equipa multidisciplinar dedicada aos cuidados de saúde dos seus utentes. Segundo as Boas
Práticas de Farmácia Hospitalar (BPFH), os recursos humanos são a base essencial de uma
gestão de qualidade. O farmacêutico hospitalar tem o propósito de intervir de forma sustentada e
metodologicamente válida nos problemas de saúde.1 (O organigrama dos SF do CHEDV –
USMF encontra-se na figura 1 em anexo - ANEXO III)
4
CIRCUITO DO MEDICAMENTO
O CHEDV-USMF pretende garantir a qualidade dos seus bens e serviços, para tal, é
exigida cooperação entre todos os colaboradores e membros integrantes do centro hospitalar.
Uma das principais preocupações reside em garantir que todo o circuito de medicação esteja
adequado às necessidades. É de maior importância que o medicamento, ou afins, se encontre na
quantidade certa, no sítio certo e à hora indicada.
Existe um circuito do medicamento bem descrito, que envolve vários procedimentos de
gestão de existências e aquisição de produtos farmacêuticos, armazenamento dos mesmos e
distribuição que estão em perfeita harmonia com o propósito de suprimir todas as necessidades
do centro hospitalar.
Gestão de existências
Constitui um processo composto por uma série de protocolos de gestão técnica e
administrativa, que no CHEDV se encontra adaptada à Denominação Comum Internacional
(DCI) no sistema informático, existindo modelos analíticos que permitem à responsável pelos
SF ter métodos de tomada de decisão quanto à quantidade e ao momento de encomendar,
atendendo ao mínimo custo total.
Sistemas e critérios de aquisição
A seleção da medicação existente no CHEDV – USMF é da responsabilidade da CFT,
que se baseia no Formulário Hospitalar do Medicamento.
Para proceder à aquisição de um produto é necessário seguir uma sequência lógica de
atividades: detetar necessidades, procurar, aprovar, comprar e rececionar.
O sucesso da função de aprovisionamento resulta do prévio conhecimento dos mercados
nos quais serão adquiridos os produtos. Cabe ao farmacêutico ter conhecimento das
condicionantes que se relacionam com os vários tipos de concurso e outros critérios de
adjudicação como: características funcionais (ex.: apresentação farmacêutica), mérito técnico
(ex.: embalagens direcionadas à distribuição individual) e preço.
O facto de criar previsões em quantidade considerável traduz-se na vantagem de poder
maximizar o valor do negócio potencial para os fornecedores e de minimizar o número de
produtos que serão sujeitos a um concurso.
É ainda da responsabilidade do farmacêutico hospitalar a aquisição de medicamentos de
uso esporádico e/ou de baixo consumo, de medicamentos sujeitos a autorização especial de
utilização e ainda de substâncias estupefacientes e psicotrópicos.
5
Há também a possibilidade de pedido de empréstimo de medicamentos aos SF de outros
hospitais, quando surge a necessidade urgente de um produto que não existe em stock, devido a
rutura prolongada ou por ser pedido pela primeira vez, sendo devolvido quando se recebe o
produto em causa.
Aquisições por concurso público
Concurso promovido pela Associação Central do Sistema de Saúde (ACSS) - SPMS
Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
Consiste na aquisição dos produtos sujeitos a maior consumo, através da análise anual
de gastos e recorrendo a um concurso geral que engloba todos os hospitais do país – Catálogo
de Aprovisionamento Público de Saúde. Este processo permite obter melhores condições
financeiras uma vez que ao produzirem mais unidades, as indústrias podem diminuir preços,
embora não sejam feitas outras bonificações.
A oficialização do concurso acontece aquando da sua publicação em Diário da
República e em, pelo menos, dois jornais de grande e elevada circulação. Existe uma Comissão
Avaliadora que procede à análise e escolha da melhor proposta enviada pelas empresas que têm
um prazo estabelecido para envio dos processos do medicamento, amostras e respetivas
propostas. Existe a possibilidade de aprovação de mais do que um fornecedor para o mesmo
produto, pelo Ministério da Saúde, para suprimir casos de rutura de stock, no entanto os preços
são fixados para cada fornecedor.
Concurso promovido pelo hospital
Trata-se de um concurso da responsabilidade dos SF do próprio hospital, que elaboram
uma lista de produtos que não constam das listas da ACSS e respetivas quantidades a submeter
a concurso. Posto isto, o CHEDV – USMF procede ao envio da referida listagem aos
fornecedores sendo o concurso oficializado pela sua publicação em jornais. Cabe ao
Aprovisionamento elaborar uma lista de consulta das diferentes propostas recebidas, que é
analisada e decidida pela Comissão de Avaliação, nomeada pelo Conselho de Administração.
Assim obtida a aprovação, as listas regressam ao Serviço de Aprovisionamento para elaborar a
lista final de adjudicação e entrar em contacto com o respetivo fornecedor, função que no
CHEDV-USMF é realizada pelas administrativas dos SF. Neste tipo de concurso também é
possível haver aprovação para mais do que um fornecedor.
Ajuste direto
Para usufruir deste procedimento o valor não pode exceder o inscrito no Regulamento
Interno do CHEDV, não pode existir nenhuma proposta de fornecimento para o produto em
6
causa pelos fornecedores que responderam aos concursos lançados e quando a necessidade de
aquisição de determinado produto não foi detetada na fase de elaboração do plano de atividades.
Em jeito de resumo, este tipo de aquisição é feito quando se tratam de produtos muito
pouco usados, valores de contrato muito baixos, extra formulário, ou em rutura de stock, sendo
feito pelo farmacêutico responsável sem implicar a consulta de vários fornecedores.
Aquisição por negociação
Refere-se à aquisição de medicamentos exclusivos de um fornecedor, após análise das
previsões de gastos. Desta forma, é efetuado contacto com o fornecedor que poderá mostrar uma
certa inflexibilidade, para a qual se tenta negociar de forma a obter um preço mais baixo de
aquisição através da compra de packs que incluam medicamentos de exclusividade e outros
medicamentos.
Pedidos de importação
São realizados pedidos de importação nas condições de não ser um produto
comercializado em Portugal, podendo ou não estar presente no Formulário Hospitalar Nacional
do Medicamento (FHNM), mas sem Autorização de Introdução ao Mercado (AIM) em
Portugal ou em caso de rutura prolongada em Portugal. Para tal, o medicamento tem de ser já
utilizado noutros países, com benefício clínico reconhecido, sendo necessário recorrer a um
pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE). Trata-se de um processo que tem de ser
renovado anualmente e que é extremamente burocrático, envolvendo médicos prescritores,
direção clínica, CFT, administração, SF e INFARMED, e ainda os seguintes documentos
específicos:
- Impresso obrigatório pelos requerentes (ANEXO IV),
- Parecer da CFT (ANEXO V),
- Justificação Clínica (ANEXO VI),
- Resumo e Características do Medicamento na língua de origem, sendo obrigatória a tradução
para inglês, espanhol ou português,
- Custo previsto do tratamento.
Concurso internacional
Procedimento utilizado para aquisições de valor muito elevado, aberto a toda a
Comissão Europeia – publicado no Jornal da Comunidade Europeia. Está a cargo da Comissão
de Avaliação selecionar qual o concorrente que oferece melhor proposta.
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Pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUEx)
O pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUEx) é obrigatoriamente referente
a medicação sujeita a receita médica restrita, cujo AIM tenha sido obtido a partir de outubro de
2006 ou tenha uma nova indicação terapêutica a partir dessa data. Estes medicamentos estão
sujeitos à avaliação por parte da Avaliação Económica e Comparticipação para terem
autorização de aquisição por parte das instituições do Serviço Nacional de Saúde. No caso desta
avaliação ainda não estar concluída, ou ter parecer não favorável, estes medicamentos só podem
ser adquiridos, em casos especiais, considerados imprescindíveis e inadiáveis para tratamento
dos doentes (que ponham em causa a vida do doente ou de lhe causar danos) e para isso é
necessária uma AUEx individual para cada doente.
Apenas, após o aval do INFARMED é que o serviço hospitalar está autorizado a
adquirir o fármaco em questão.
A avaliação farmacoeconómica é realizada com preenchimento de formulário próprio,
onde são colocadas todas as características e justificações clínicas necessárias para a utilização
deste medicamento no caso clínico em questão.
Atividades realizadas:
Ao longo do estágio foi-nos pedido para determinar o impacto económico no tratamento
em monoterapia com pemetrexedo em manutenção de cancro pulmonar, de uma paciente.
Para tal era necessário sabermos a superfície corporal da paciente: 1,5m2. Consultamos
o protocolo proposto pelo corpo clínico que indicava que o tratamento seria composto por ciclos
de 21 dias com 500mg/m2. Ou seja:
500mg x 1,5 = 750mg (dose de cada tratamento)
365/21 = 17,38 (nº de ciclos durante 1 ano)
17.38 x 750 = 13035mg/ano (quantidade necessária para a paciente durante um ano)
Dado que as apresentações comercializadas de pemetrexedo são de 100mg e de 500mg,
para completar a dose necessária de 750mg a paciente teria de utilizar uma dose de 500mg mais
três doses de 100mg (800mg/dose).
O preço de pemetrexo mais IVA, à altura, era de:
100mg – 186,4646€
500mg – 932,3442€
Logo o custo anual previsto para esta paciente seria de:
(932,3442 + 186,4646 x 3) x 17 = 25359,546€/ano.
8
Receção e conferência de produtos adquiridos
Encomendas
Todos os dias é enviada, pela Diretora dos SF as necessidades de produtos e as
quantidades a adquirir por via eletrónica às administrativas responsáveis pela elaboração de
encomendas.
A formalização da encomenda pelas administrativas dos SF ocorre de acordo com as
condições previamente estabelecidas com o fornecedor e requer a criação de uma Guia de
Entrada e de uma Nota de Encomenda. (ANEXO VII)
A Nota de Encomenda, que possui número próprio, é enviada ao fornecedor e o
respetivo registo fica no sistema informático e em arquivo. Requer que nela contenha a
referência à identificação do produto farmacêutico, quantidade, prazo de entrega e o preço, uma
vez que é a partir deste documento que se procede à conferência da encomenda aquando da sua
receção.
Receção de encomendas
Consiste no intervalo de tempo que decorre entre a receção nos SF até ao seu envio para
o armazém que lhe é destinado, com a conferência da conformidade entre a nota de encomenda,
fatura e produto, pelo técnico responsável, exceto no caso do Estupefacientes/Psicotrópicos
(E/P), Hemoderivados, medicamentos de oncologia e de ambulatório que será da
responsabilidade do farmacêutico. Posteriormente é dada entrada informática do produto pelas
administrativas dos SF e a fatura é enviada informaticamente ao serviço de contabilidade que
efetuará o pagamento.
Não conformidade/ devoluções
Quando são registados erros ou danos na encomenda rececionada, a responsável pela
receção preenche um requisito de “Não Conformidade” (ANEXO VIII) onde relata o problema
da encomenda, remetendo-o à responsável pelos SF, que terá o poder de decidir se mantém ou
rejeita o produto recebido. Se optar por rejeitar e reenviar o produto de novo ao fornecedor, é
efetuada uma nota de devolução e o fornecedor terá de regularizar a situação, através do envio
de uma nota de crédito. A referida nota de devolução também pode ser realizada com
medicamentos fora de Prazo de Validade (PV).
Armazenamento dos produtos/ prazos de validade (PV)
De acordo com o descrito no manual de BPFH, as áreas que competem ao
armazenamento no CHEDV – USMF, cumprem determinados requisitos, em que o PV é um dos
mais importantes e que consiste no armazenamento segundo a regra FEFO (first expired, first
out) 1. De referir que é efetuado o controlo de temperatura e humidade, para que caso haja uma
9
variação anormal destes parâmetros, seja ativado um alarme ao farmacêutico, e outros
profissionais de prevenção do Serviço de Instalações e Equipamento referente à alteração
detetada. Este pode ser confirmado no programa informático em vigor no CHEDV – USMF, o
TC Vision. No entanto, independentemente do referido anteriormente, é feita uma verificação
informática diária dos registos de temperatura e humidade referentes às últimas 24h, para todas
as salas e frigoríficos dos SF e é ainda preenchido o modelo interno (ANEXO IX) pelo
farmacêutico de serviço.
Atividades realizadas:
No âmbito da seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos, durante o
estágio efetuamos a receção de encomendas dos diferentes tipos de fármacos envolvidos. Para
todas as áreas os parâmetros a avaliar eram os mesmos, conferir o produto, verificar as
condições físicas (embalagens danificadas por exemplo), comparar a quantidade encomendada
com a quantidade recebida e verificar os prazos de validade.
SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A distribuição é uma atividade essencial dos SF, todos os membros integrantes,
farmacêuticos, técnicos de farmácia e auxiliares, colaboram para garantir que o doente recebe a
medicação no tempo e na quantidade correta.
A zona de distribuição de medicação (com exceção dos EP, hemoderivados,
ambulatório e citotóxicos) é da responsabilidade dos técnicos de farmácia (supervisionados pelo
farmacêutico) e encontra-se dividida em duas áreas distintas, zona de distribuição clássica e de
distribuição unitária. Em ambos os locais os medicamentos estão armazenados em dose unitária,
divididos em três grandes áreas: a zona dos injetáveis, a zona dos comprimidos/cápsulas e a
zona dos antibióticos. As diferentes secções encontram-se separadas e a por ordem alfabética de
substância ativa, fórmula farmacêutica e dosagem.
Distribuição clássica
Todos os serviços da CHEDV-USMF dispõem de medicação multidose e/ou de grande
volume como xaropes, pomadas e soros que têm um circuito de distribuição clássica. Para além
disso, em alguns serviços, não é aplicado o sistema de distribuição individual diária em unidose
(DU), de modo que, no próprio serviço, é criado um stock de medicação.
Os stocks são fixados para cada serviço e estabelecidos de acordo com as indicações do
Diretor de Serviço, do Enfermeiro Chefe e SF. É da responsabilidade do enfermeiro chefe, ou
legal substituto, o controlo dos prazos de validade e da requisição de medicação à farmácia, para
10
reposição de stock. Existem três possibilidades de efetuar a requisição aos serviços
farmacêuticos: através de pedidos electrónicos; através de dossier com listagem de toda a
medicação e respetiva quantidade em falta ou através de requisições em formato papel com a
medicação pretendida. No fim, para controlo de stock, é sempre necessário dar saída informática
da medicação no GHAF e enviar um duplicado da saída para o serviço requerente.
Ao longo do processo de distribuição existem circuitos próprios para o caso dos grandes
volumes e da medicação de frio. Os grandes volumes encontram-se armazenados noutro
armazém e a sua distribuição é da responsabilidade das auxiliares. Sempre que é requisitado um
grande volume (soros, soluções glicosadas, etc…) é colocado em cima dos contentores
destinados ao serviço uma cópia da requisição com os grandes volumes assinalados. No
momento da entrega aos serviços as auxiliares passam pelo armazém dos grandes volumes e
satisfazem o pedido aos serviços clínicos.
Relativamente à medicação de frio esta é preparada pelo técnico responsável que separa
a medicação num saco individual com a identificação do serviço requerente e com uma etiqueta
de frio. Esta medicação, até ao momento da entrega pelas auxiliares, é guardada no frigorífico
em local próprio. Para que as auxiliares saibam que é necessário levar medicação que se
encontra no frigorifico é colocado por cima dos contentores um autocolante de frio.
Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DU)
A DU permite a distribuição de medicação prescrita para 24h de todos os doentes
internados. O processo de distribuição DU está dependente da validação da prescrição de todos
os doentes internados pelos farmacêuticos responsáveis.
Os serviços farmacêuticos do CHEDV-USMF tem um armário de armazenamento
vertical e de distribuição de medicamentos, o KARDEX. Este permite melhorar a produtividade
e eficiência da distribuição, e minorar os erros associados à distribuição em DU.
Todos os serviços de internamento têm um carro de medicação permanente separado
por gavetas devidamente identificadas com o nome do doente e o nº da cama.
Após a validação é enviada, informaticamente, uma lista para o KARDEX com a
medicação para 24h de cada doente. Nesta fase, os técnicos através do KARDEX fazem a
distribuição, nos carros de medicação, por princípio ativo para cada cama. Exemplo:
paracetamol 500mg comprimidos, cama 401 – 3 comprimidos, cama 402 – 2 comprimidos, etc.
No final, é impressa uma listagem, por doente, com toda a medicação que não foi distribuída
através do KARDEX. Após os carros prontos, as auxiliares trazem os carros do dia anterior para
o SF, deixando nos diferentes serviços de internamento os carros para mais 24h. A partir deste
momento inicia-se o processo de “revertências”. Nesta fase, é recolhida toda a medicação que
não foi utilizada durante o dia anterior, para voltar a entrar no stock da farmácia.
11
Distribuição por reposição de stock (DRS)
A DRS tem como objetivo colmatar as necessidades urgentes de medicação, em que é
necessário um ação rápida sem ser necessário recorrer aos SF. A DRS consiste em pequenos
stocks com medicação, denominados módulos de toma rápida, nos quais a medicação encontra-
se separada em dose unitária, armazenada em gavetas por substância e dosagem. Para além de
medicação de toma urgente, os módulos possuem ainda antimicrobianos como antibióticos,
antivirais e antifúngicos.
Os módulos de toma rápida encontram-se nos seguintes serviços: pediatria, medicina,
obstetrícia, ginecologia, cirurgia, otorrinolaringologia, oftalmologia, urologia, medicina interna
e ortopedia. Cada serviço clínico tem dois módulos, sendo que um encontra-se no serviço e
outro nos SF, diariamente os módulos são trocados.
Existem ainda, serviços com circuitos especiais de DRS, é o caso da VMER e Gabinetes
Urgentes, em que ocorre uma reposição apenas bissemanal. Por último, os SF possuem no 5º
piso ala B um stock para todo o hospital e no serviço de urgência as máquinas Supply Point, que
se encontram à responsabilidade da farmácia, cujo stock tem como objetivo suprimir as
necessidades de medicação no horário de encerramento dos SF.
Distribuição por prescrição individualizada
Aplica-se à distribuição de medicação com as características particulares, como
antibióticos de justificação, EP, hemoderivados e citotóxicos. Estes produtos necessitam de um
maior controlo, como tal, os SF apenas dispensam esta medicação após preenchimento de
requisição associada ao doente em causa. No momento da dispensa, juntamente com a
medicação é enviada uma cópia da medicação para o enfermeiro assinar, no final quer os
serviços de enfermagem quer os SF ficam com um exemplar da requisição.
Distribuição a outras unidades hospitalares
Os SF do Hospital de S. João da Madeira encontram-se encerrados e para que as
necessidades de medicação nesta unidade sejam supridas a unidade hospitalar de Stª Maria da
Feira, transfere medicação diariamente por um processo de distribuição clássica, com a exceção
do Hospital de dia de Psiquiatria que a reposição de stock é efetuada bissemanalmente. O
Hospital S. Miguel possui SF, sendo a medicação requisitada à Unidade da Feira, via
informática e transferida para o armazém do Hospital de Oliveira de Azeméis.
Actividade realizadas:
Durante o estágio foi nos permitido participar em todos os circuitos de distribuição a
cima descritos. Durante as duas semanas destinadas à aprendizagem do circuito de distribuição
de medicação, na distribuição clássica satisfizemos pedidos de serviços requerentes,
12
colaboramos na preparação dos carros de medicação em DU e ajudamos nas revertências dos
mesmos. Completamos os módulos de toma rápida e os módulos de serviços com reposição de
stock da VMER e das máquinas Supply Point do serviço de Urgências. Bissemanalmente,
preparávamos os stocks de Psiquiatria para o Hospital de S. João da Madeira.
Distribuição e cedência de medicamentos em ambulatório
De acordo com a legislação vigente, existem certos parâmetros a ser respeitados no ato
da dispensa de medicamentos em Ambulatório pelos SF hospitalares. A medicação cedida neste
regime exige uma maior atenção por parte do farmacêutico no momento da dispensa e surge a
partir da necessidade de um maior controlo de terapêuticas específicas, uma vez que, muitos dos
fármacos dispensados possuem janelas terapêuticas estreitas, exigem uma monitorização
apertada devido quer ao elevado número de efeitos adversos, quer à gravidade dos mesmos, e é
ainda importante no sentido de promover a adesão. De salientar o impacto farmacoeconómico
do tratamento de um doente no orçamento hospitalar, e em regime de ambulatório. Pelo facto do
doente poder realizar a terapêutica em casa, reduzem-se os custos de internamento e diminui-se
a probabilidade de contrair infeções nosocomiais, o que iria acarretar ainda mais custos. Devido
a todos estes fatores e ao número crescente de doentes que fazem medicação fora do ambiente
hospitalar, torna-se necessário aumentar o controlo e a segurança no momento da dispensa em
ambulatório, por isso o CHEDV-USMF adotou as medidas propostas na Circular Normativa nº
01/CD/2012, referente aos procedimentos de cedência de medicamentos em ambulatório2.
No momento da dispensa cabe ao farmacêutico validar a prescrição na plataforma
Medtrix, criada especificamente para a prescrição electrónica dentro do hospital. Nesta fase é
tida em conta a data da última validação (o doente só pode levantar nova medicação após 21
dias), é verificada a validade da receita (cada receita só é válida para 6 meses), é confirmada a
dose, forma farmacêutica, posologia e quantidade a dispensar. É da responsabilidade do
farmacêutico garantir que todas as cedências de medicação são registadas no suporte
informático, de modo a manter o stock e o histórico do doente atualizado. Para tal é necessário
dar saída da medicação por doente no GHAF, adicionar o nº de processo interno do doente, o nº
do médico prescritor, verificar a quantidade a dispensar, nº de lote e o medicamento em questão.
Por último é pedido ao doente que mostre o documento de identificação e que assine. No caso
de ser o cuidador a levantar medicação, este deverá apresentar a sua identificação e o cartão
com o número de utente do doente em questão.
Neste momento está a ser implementado no CHEDV-USMF o serviço de consulta
farmacêutica com a disponibilização de uma check list. A check list consiste num documento
impresso, fornecido ao utente, com algumas informações referentes ao medicamento como o
nome, efeitos adversos, interações medicamentosas, condições de armazenamento, custo,
quantidade dispensada, assim como os contactos dos SF deste hospital. Juntamente com este
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documento é fornecido um termo de responsabilidade em que o doente se compromete a
garantir as condições de transporte e armazenamento adequados, assim como do extravio ou
dano da medicação a seu cuidado.
É ainda da responsabilidade do farmacêutico garantir as condições necessárias de
segurança, transporte e armazenamento do medicamento no momento da dispensa. Neste
sentido, medicação de frio tem de ser devidamente identificada com uma etiqueta “Conservar no
frigorifico – 2º a 8º” e deve ser fornecido um termoacumulador, previamente congelado, para
transporte até casa; para medicamentos injetáveis deve ser dispensado um contentor para
descartar agulhas e canetas usadas, que quando cheios devem ser devolvidos aos SF para correta
eliminação.
Toda a medicação dispensada em ambulatório no CHEDV-USMF é gratuita. As
patologias crónicas abrangidas são as seguintes: Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante,
Artrite Psoriática, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular, Psoríase em Placas, Indivíduos
afetados por VIH (neste caso a dispensa é feita na unidade de Oliveira de Azeméis), Esclerose
Lateral Amiotrófica, Paraplegias Espásticas Familiares, Ataxias Cerebelosas Hereditárias,
doentes com hepatite C, Esclerose Múltipla, Doença de Crohn ativa. Medicação para doenças de
foro oncológico ou hormonoterapia também são abrangidas, assim como medicação adjuvante
nomeadamente anti-eméticos, suplementos alimentares hiperproteicos e hipercalóricos,
colutórios, ou cremes hidratantes, para doentes com as patologias já referidas. Também na
Pediatria são cedidos medicamentos específicos, por exemplo no caso de doenças metabólicas.
A quantidade dispensada por medicamento é, regra geral, a suficiente para 30 dias, com
exceção de Anastrozol, Tamoxifeno, Bicatulamida 50mg, Fluocortisona e Letrozol. Nestes
casos o hospital possui autorização especial de cedência de medicação para 3 meses. Situações
excecionais como residência fora da área geográfica, dificuldades de transporte e deslocação,
dependência de terceiros, necessidade de faltar ao trabalho ou período de férias, caso sejam
autorizadas pelo Conselho de Administração ou pela Responsável dos SF (desde que o custo
mensal não exceda os 60 euros) a quantidade dispensada pode ser superior aos 30 dias.
Existem ainda procedimentos excecionais, nomeadamente a exigência de registos
mínimos por doente para fármacos biológicos como o Ustecinumab, Adalimumab, Infliximab,
Etanercept, entre outros, utilizados nas seguintes patologias: AR, EA, AP, AIJP e PP. Segundo
o Despacho nº 18419/2010 de 2 de Dezembro, estes doentes são abrangidos por um novo
sistema de comparticipação que exige o envio para o INFARMED dos registos mínimos por
doente de cada hospital, mensalmente.3 Por último, alguns medicamentos, devido ao seu
elevado custo, necessitam de uma autorização especial limitada no tempo e número de
cedências, concedida pelo Conselho de Administração do hospital, de modo a que, quer a
duração do tratamento quer a quantidade de cedências, sejam reavaliados periodicamente.
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A dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório pelo SF pode ainda
acontecer a preço de custo, que surge da necessidade de fazer face a situações de emergência em
que o fornecimentos dos mesmos não pode ser assegurado pelas farmácias comunitárias. Nestas
situações, é necessária a apresentação da prescrição médica devidamente carimbada por duas
farmácias comunitárias de modo a confirmar a procura pelo doente e a comprovar que não
existe o medicamento referido no mercado. Assim, os SF hospitalares podem então ceder o
medicamento ao utente a preço de custo.
Atividades realizadas:
Durante o estágio realizamos atendimento em ambulatório, o que nos permitiu ter
contacto com todas as patologias a cima mencionadas e todas as questões burocráticas
associadas. Também participamos na realização de check list para alguns fármacos que ainda
não estavam com a informação completa. Para isso procedemos à recolha de informação para
cada fármaco, consultando o RCM e o prontuário terapêutico.
No decorrer do estágio, assistimos a uma formação sobre o acetato de abiraterona, um
medicamento recente para o tratamento de cancro da próstata, que já se encontrava a ser
dispensado em ambulatório pelo SF para alguns doentes perante justificação.
MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLO ESPECIAL
Estupefacientes e Psicotrópicos (E/P)
Os (E/P) são substâncias de grande importância para a medicina e, quando usadas da
forma devida, levam a resultados terapêuticos benéficos em diversas patologias. Consistem em
substâncias que atuam sobre o SNC e que desencadeiam, com relativa facilidade, dependência
física e psíquica. Neste sentido, o circuito deste tipo de medicamento tem um cariz
personalizado e controlado, com vista à eliminação do seu uso excessivo e ilícito4.
Aquisição, Receção e Armazenamento de Estupefacientes e Psicotrópicos
A aquisição destes produtos está a cargo da responsável dos SF que, no ato da
encomenda, tem de preencher, assinar e carimbar o anexo VII (modelo nº 1506 INCM, SA –
ANEXO X)4, que tem de acompanhar a nota de encomenda para o laboratório onde é feito o
pedido.
Relativamente à entrada do produto nos SF, a sua receção e conferência são da
responsabilidade de um farmacêutico, que deve encarregar-se de confirmar se a encomenda se
faz acompanhar do original do anexo VII. Depois de confirmada a encomenda e integridade do
produto rececionado, a encomenda segue para o local de armazenamento.
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Em caso de perda de validade dos estupefacientes e psicotrópicos existentes nos stocks
dos serviços clínicos do CHEDV – USMF, estes devem ser entregues na farmácia juntamente
com o anexo X, devidamente preenchido onde conste a causa da devolução. Os SF
comprometem-se ao armazenamento para posterior incineração (de acordo com normas
definidas) e a repor a idêntica quantidade ao serviço em questão, recorrendo novamente a uma
requisição.
Circuito interno de Estupefacientes e Psicotrópicos
De acordo com o definido pelo Diretor de Serviço, Enfermeiro-Chefe e SF do CHEDV -
USMF, os serviços que necessitam de recorrer, com frequência, a estes produtos possuem um
stock fixo, instituído em função das necessidades e armazenado em local individualizado e
seguro, de acesso restrito através de fechadura de segurança.
Quando um determinado E/P é prescrito para um doente, o enfermeiro deverá recorrer
ao produto que se encontra no stock existente no serviço, preenchendo o impresso modelo 1509
INCM, SA, (ANEXO XI), tendo em conta que é necessário preencher um impresso por
princípio ativo, dosagem e f.f.. Corresponde a um impresso auto-copiativo, permitindo que toda
a informação nele registada permaneça no arquivo do serviço que o utiliza e no arquivo da
farmácia.
Sempre que haja reaproveitamento de ampolas ou em caso de acidentes que resultem
em ampolas inutilizadas, deve haver documentação e registo do sucedido, confirmado por
testemunha sempre que possível e devidamente assinado pelos intervenientes.
Em situação de necessidade de reposição de stock ou quando se encontram completas as
10 linhas do impresso, existem determinados parâmetros a obedecer:
1º O impresso é assinado pelo Diretor de Serviço ou legal substituto e enviado para a
farmácia;
2º O farmacêutico avalia o correto preenchimento e procede ao envio em quantidade
igual ao nº de registos;
3º Assinatura do farmacêutico, em confirmação da conformidade, e envia-o juntamente
com a medicação para assinatura por parte do enfermeiro responsável pela receção;
(É feito controlo numérico dos impressos de forma a confirmar a receção de todos os registos
devidamente preenchidos);
4º O enfermeiro, ao receber a medicação, tem de verificar as quantidades e os
medicamentos de acordo com o impresso modelo 1509 INCM SA, assina e reenvia o original
para os SF.
Existe ainda a possibilidade de fazer um pedido de utilização de um E/P não incluído no
stock habitual do serviço em questão ou de pedido de aumento de stock provisório. Para tal, é
necessário preencher igualmente o impresso correspondente ao modelo 1509 INCM SA,
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preenchido de acordo com o que foi já referido, com o acréscimo da informação de que se
destina a stock provisório. No final de um tratamento para o qual foi pedido aumento de stock
provisório, o serviço que efetuou a requisição tem de devolver o excedente de medicamento que
não foi utilizado de novo aos SF, o qual deve fazer-se acompanhar dos registos das
administrações efetuadas e das unidades do produto a devolver, registo este que deve conter
informação referente ao produto e à quantidade em devolução. Os registos relacionados com
requisições, transferências e devoluções são feitos no GHAF, e as saídas informáticas e
encomendas são arquivadas em local próprio, em função do princípio ativo, dosagem e f.f..
É elaborado um mapa mensal de entradas e saídas, pela farmacêutica responsável, que
permite efetuar o balanço para controlo interno do hospital. Trimestralmente é enviado ao
INFARMED uma listagem em suporte informático com a informação que consta no Anexo V,
que consiste numa cópia informática existente nos SF onde é feito o registo do movimento das
substâncias enviadas/ devolvidas após preenchimento do impresso modelo 1509 INCM SA.
Atividades realizadas
Durante o estágio tivemos contacto com a distribuição e controlo de E/P. Participamos
na distribuição de E/P por serviço clínico, e na reposição, bissemanal, de stock nas máquinas de
urgências Supply Point.
Hemoderivados
Os medicamentos que derivam do plasma humano constituem um grupo muito
particular e diferenciado dentro das especialidades farmacêuticas. São medicamentos biológicos
que apesar de obtidos de plasma de dadores humanos sãos, recai sobre eles um risco acrescido
de transmissão de doenças infetocontagiosas. Deste modo, são sujeitos a legislação específica
que obriga à sua obtenção por processos bastante complexos de inativação viral e possuem,
portanto, características de preço, estabilidade e conservação muito próprias. Caracterizam-se
também por um circuito próprio de prescrição, distribuição e registo no hospital5.
Para cada lote, dispõem de um Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote
(COELL), que sendo emitido por um país que não Portugal exige a emissão pelo INFARMED
de um Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL)6.
Aquisição, receção e armazenamento
A aquisição de hemoderivados está ao encargo da responsável dos SF, e a sua receção é
efetuada pelo farmacêutico responsável por esta área, o qual tem de conferir o lote, validade e
quantidade, mas acima de tudo se o medicamento se faz acompanhar pelo CAUL, emitido pelo
INFARMED6.
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O armazenamento dos hemoderivados de conservação à temperatura ambiente é feito
em local próprio, juntamente com os E/P, e de acesso restrito aos farmacêuticos. Relativamente
àqueles de conservação entre 2-8ºC, são armazenados numa câmara frigorífica. Os plasmas e
fatores de coagulação são rececionados pelos SF e armazenados no serviço de
Imunohemoterapia (IHT), o qual possui hemoderivados de conservação à temperatura ambiente,
frigorífico e arca congeladora.
Prescrição, distribuição e administração
A prescrição, requisição, distribuição e registo de administração de hemoderivados em
meio hospitalar seguem os procedimentos dispostos no Despacho Conjunto nº 1051/2000 de 14
de Setembro7. Todas as informações referentes a estas etapas são registadas na requisição
clínica, Modelo 1804 INCM (ANEXO XII), a qual é autocopiativa e constituída por duas vias
(Via Serviço e Via Farmácia). Cada requisição serve apenas para um fármaco e um máximo de
doze embalagens (espaço disponível). Neste sentido, a requisição chega à farmácia prescrita
pelo médico que preenche os quadros A e B. O farmacêutico responsável preenche o quadro C e
atribui um número de série. São enviadas as unidades requeridas ao serviço e juntamente segue
a requisição que é assinada pelo enfermeiro que receciona, devolvendo a Via Farmácia e
conservando a Via Serviço, que após o término do tratamento é arquivado no processo do
doente. Os hemoderivados requisitados e que não são administrados ao doente são devolvidos
aos SF, acompanhados de impresso próprio.
A Via farmácia, depois de dada a saída informática individualizada em nome do doente,
é arquivada nos SF por produto e por lote (procedimento interno).
No que se refere ao plasma fresco inativo, o serviço de IHT deve enviar aos SF,
mensalmente, as requisições do plasma distribuído e ainda uma relação de cada lote consumido
(plasma administrado e não administrado), por centro de custos e uma relação das unidades
inutilizadas por rutura do saco em função do lote. Quando necessário, o serviço de IHT pede
para efetuar encomenda.
Stock de hemoderivados nos serviços
Além do acima descrito, existe um stock de hemoderivados em alguns serviços do
CHEDV com o Quadro C do modelo 1804 INCM devidamente preenchido pela farmácia,
devido à necessidade de rapidez de atuação e das constantes administrações. São eles a Unidade
Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP), o Bloco Operatório (BO) e o Serviço de Urgência
(SU).
Neste sentido, a administração do produto é então registada pelo enfermeiro, bem como
os Quadros A e B são prescritos pelo respetivo médico, e a Via farmácia é enviada aos SF, com
o propósito de reposição do stock do serviço e de dar saída informática do produto. Assim, o
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farmacêutico procede à distribuição de novas unidades do produto juntamente com o modelo
1804 INCM com o quadro C preenchido.
Dada a importância de considerar o lote em utilização e o respetico CAUL, o controlo
de stock é feito por lote, permitindo abrir uma seção de arquivo nova cada vez que é recebido
um novo lote, da mesma forma que permite fechar um lote quando todos os produtos que lhe
dizem respeito foram utilizados, após balanço de entradas e saídas.
Atividades realizadas
Durante o estágio tivemos contacto com o circuito dos hemoderivados, participamos na
sua dispensa e distribuição, assim como no rececionamento dos mesmos. Foi-nos explicada a
importância do controlo feito por lote e da necessidade de um controlo apertado dos mesmos,
através das abertura e encerramento em função do lote.
Oncologia e citotóxicos
Sabe-se que o cancro é uma das principais causas de morte, principalmente associada ao
mundo Ocidental, razão pela qual tem sido de extrema importância na investigação científica e
cuja evolução tem permitido avanços importantes na sua terapêutica. Esta é constituída por
citostáticos e imunodepressores, utilizados com o objetivo de regressão dos fatores que lhe dão
origem. Além destes fármacos, são ainda utilizadas outras substâncias no tratamento de suporte
para controlo da sintomatologia associada à toxicidade resultante da administração dos agentes
quimioterápicos, como os anti-eméticos.
Apesar dos efeitos adversos tóxicos resultantes da sua utilização e manuseamento
devido à falta de especificidade para as células cancerígenas, conferindo-lhes uma estreita
margem de segurança, os resultados benéficos que se obtém levaram ao aumento significativo
da sua aplicação. Neste sentido, o farmacêutico hospitalar desempenha uma função preeminente
no que respeita à aquisição, conservação, distribuição e manuseamento destes compostos. No
CHEDV - USMF, a manipulação não é efetuada pelos SF, mas sim por enfermeiros em local
apropriado no serviço de oncologia.
Prescrição e Distribuição de Imunosupressores e Citostáticos
Estes medicamentos possuem forma de distribuição e prescrição individualizada, pelo
que não são enviados com a restante medicação.
O serviço de oncologia do centro hospitalar envia à farmácia, diariamente, um registo
de gastos do stock de citostáticos, fatores de crescimento e anti-eméticos existentes no Serviço
de Oncologia, com pedido de reposição. Este pedido vem juntamente com o respetivo “Registo
de tratamento farmacológico” por doente, sempre referentes ao dia anterior. No seguimento, o
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farmacêutico responsável pela medicação do Hospital de Dia (HD) de oncologia executa as
seguintes tarefas diárias, definidas a nível interno:
- Solicita à secretaria da administração os pedidos de autorização com tratamento
previsto para o dia seguinte;
- Valida os protocolos/ prescrições que são enviadas para o serviço, atendendo para os
dados do doente e dose de cada medicamento. É fundamental regularizar situações pendentes,
descontando a eventual medicação pendente no pedido de stock por parte do SO;
- Arquiva os protocolos enviados, ou substitui os já existente em caso de atualização;
- Procede à impressão (no dia anterior) da listagem de doentes com sessão em HD de
oncologia agendada para o dia seguinte. Para esta é transcrita a medicação e dose administrada
na sessão, específica a cada doente e de acordo com o “Registo de tratamentos farmacológico”,
que servirá de apoio ao registo da data do ciclo e confirmação das dosagens, contrapondo com
as quantidades utilizadas, no protocolo individualizado (ANEXO XIII), uma vez que pode e
deve haver reaproveitamento de fármacos.
São preenchidas folhas de registo individual (ANEXO XIV) onde são incluídos o nº
processo, nome, data do ciclo e quantidades de fármaco utilizadas e a debitar. A partir destas
são preenchidas folhas de registo de consumo de cada medicamento especificamente, por
sessão, o qual facilita a realização das saídas informáticas e permite o controle e gestão dos
medicamentos em causa. Posteriormente, este registo é enviado a uma administrativa dos SF
que procede ao respetivo débito. A partir deste mesmo registo, é confirmado e anotado no
protocolo de cada doente a data de administração da medicação, sendo descontada a quantidade
no pedido de stock do HD.
Depois de confirmar que os medicamentos foram efetivamente utilizados e quais as
quantidades, é enviada a medicação necessária à reposição do stock dos SO, sendo feita a sua
distribuição em contentor apropriado. É fundamental alertar os restantes profissionais acerca das
condições específicas referentes ao armazenamento dos medicamentos, nomeadamente a
conservação no frio utilizando etiquetas “Conservar no frigorifico – 2-8ºC”.
A medicação preparada é acondicionada de acordo com as suas características, isto é,
medicamentos de frio no frigorífico e em local específico para medicação pronta a recolher e
distribuir, e medicamentos de ambiente são acondicionados em caixas, de acordo com a
classificação de “Hazard Drugs” (os medicamentos safe, como o palonossetrom, pamidronato e
tramadol, são transportados em caixa cizenta, e os restantes em caixa verde).
Existem medicamentos que, devido ao elevado custo ou à recente introdução no
mercado, requerem uma justificação clínica com previsão das quantidades necessárias ao ciclo
de cada doente, por forma a que os SF possam fazer a aquisição, após previa autorização da
Direção Clínica e Autorização do Conselho de Administração do hospital. Neste sentido, não
existe stock destes no SO, com vista a melhor e maior controlo e gestão das quantidades destes
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medicamentos, que são então preparados no dia anterior para cada utente em particular, e na
véspera da sessão terapêutica. Alguns deles têm dias específicos de administração durante a
semana, como sendo a segunda feira a administração de cetuximab, terça-feira de bevacizumab,
quarta feira de trastuzumab, romiplostim e paclitaxel-albumina e, por fim, quinta feira é o dia da
administração de pemetrexedo.
Assim:
Após impressa a listagem dos doentes com sessão agendada para o dia seguinte e
analisando os protocolos dos medicamentos justificados e autorizados, é registado, para cada
doente, a data de administração, no protocolo e na autorização, e a quantidade necessária na
listagem da sessão de oncologia.
É da responsabilidade do farmacêutico comunicar ao SO sempre que se verifique o fim
de uma autorização de aquisição e dispensa, ou a falta ou desatualização de um protocolo, por
forma a que seja executada nova avaliação do doente atempadamente.
São preparados sacos individuais, devidamente identificados por doente, separados e colocados
prontos em local definido para enviar no dia seguinte para o SO.
Após realizadas as saídas pela administrativa dos SF, imprime-se e confere-se as
quantidades totais de cada medicamento com as registadas no pedido de stock de medicamentos
citotóxicos, fatores de crescimento e anti-eméticos, referentes ao dia anterior.
Trimestralmente, o farmacêutico responsável procede a um balanço das quantidades e respetivos
prazos de validade do stock existente na farmácia.
Atividades realizadas:
Durante o estágio, participamos em todo o circuito dos medicamentos citotóxicos.
Fizemos controlo das sessões de quimioterapia, através da análise de protocolos, e conferência
com os consumos de fármaco indicados pelo serviço de enfermagem do HD. Participamos na
reposição de stock ao serviço de Oncologia, e preparamos, para o dia seguinte, a medicação
sujeita a justificação pelo Conselho de Administração.
PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS
Nutrição parentérica
Nos SF do CHEDV existe um farmacêutico responsável pela nutrição parentérica, sendo
que o serviço de neonatologia é o principal requisitante. Os neonatos devido, às suas
características especiais, nomeadamente a imaturidade dos órgãos e as necessidades energéticas
particulares, cumprem os requisitos para a necessidade de se proceder a uma via de nutrição
parentérica.
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São criadas bolsa de nutrição, que contém todos os aminoácidos, oligoelementos,
vitaminas, minerais, hidratos de carbono e lípidos necessários para suprimir as necessidades do
neonato. Esta solução ou emulsão tem de ser obrigatoriamente apirogénica e estéril, para tal, é
necessário cumprir todas as regras de higienização e limpeza para a preparação de produtos
estéreis. O processo inicia-se com a prescrição médica através do programa PREPARE. O
clínico tem em conta o peso e idade, prescreve a composição de forma personalizada para cada
neonato. De seguida é enviada uma cópia desta prescrição (ANEXO XV) para os SF. É da
responsabilidade do farmacêutico, averiguar se a prescrição enviada corresponde à guardada no
programa e analisar o relatório de estabilidade (ANEXO XVI) da bolsa que é criado de forma
automática pelo programa informático. Após a análise da prescrição, cabe ao farmacêutico
efetuar os cálculos necessários para a preparação da bolsa. Para garantir que o neonato recebe a
quantidade necessária, é sempre efetuado um acréscimo de 50 ml para a fase hidrófila e 20 ml
para a parte lipídica, que corresponde ao volume de solução necessário para preencher o tubo de
administração. O programa já efetua as medições de forma automática para todos
macronutrientes e vitaminas hidrossolúveis, (ANEXO XVII) apenas é necessário efetuar os
cálculos necessários para os constituintes colocados em observações no regime, a componente
lipídica e a heparina (ANEXO XVIII). No caso da heparina é previamente preparada uma
solução 10 vezes diluída, com o objetivo de minimizar os erros associados à medição de
volumes tão baixos.. Por fim, o farmacêutico procede à impressão da rotulagem das bolsas.
Por razões de segurança, e garantia da esterilidade da bolsa, foram adotadas novas
medidas de higienização no momento da preparação das bolsas de nutrição parentérica, após o
resultado de controlo microbiológico efetuado ter dado positivo. Em primeiro lugar efetua-se
uma troca de luvas após a abertura de todo o material necessário para a preparação das bolsas, e
em segundo lugar o controlo microbiológico passou a ser realizado com maior frequência, um
em cada turno de trabalho em câmara e não a cada lote de 10 bolsas como era efetuado
inicialmente. O controlo microbiológico consiste em retirar uma amostra de 10ml da preparação
final cada para um recipiente que contém um meio específico (aeróbio e anaeróbio) para
crescimento de bactérias. Este controlo é enviado para o serviço de microbiologia que procede à
incubação das amostras. Passadas 72h é enviado o resultado para os SF com o resultado dos
controlos. Esta medida de controlo de qualidade permite tomar medidas de ação corretivas.
Dado a urgente necessidade de alimentar o neonato e a morosidade dos resultados
microbiológicos finais estas são administradas aos neonatos antes do resultado do controlo
microbiológico ser divulgado, no entanto se houver qualquer crescimento bacteriológico ao fim
de algumas horas é dado o alerta imediato aos SF e Neonatologia.
A Nutrição parentérica de adultos é assegurada por bolsas tri-compartimentadas
comercializadas.
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Atividades realizadas:
Durante o estágio foi nos permitido participar na preparação de bolsa de nutrição
parentérica. Foram explicadas todas as regras necessárias para a preparação da câmara em
condições estéreis, ensinaram como colocar as luvas esterilizadas sem comprometer a
esterilização das mesmas e permitiram que pudessemos preparar os macronutrientes hidrófilos e
a componente lipídica das bolsas de nutrição parentérica. Devido ao rigor necessário para a
preparação dos micronutrientes, essa parte ficou ao encargo do técnico. Fizemos ainda, a dupla
verificação dos cálculos necessários para preparar a componente lipídica e a quantidade de
heparina.
Manipulação de fármacos citotóxicos
No CHEDV – USMF, a preparação de citotóxicos não é feita pela equipa farmacêutica,
mas sim no serviço de oncologia, que possui uma câmara de fluxo laminar, e é efetuada por
enfermeiros.
Ao farmacêutico cabe-lhe ter conhecimento sobre os protocolos terapêuticos, das
diferentes características do citostático (apresentação, armazenamento e prazo de validade,
preparação, estabilidade, compatibilidade, contacto acidental, mecanismo de ação, reações
adversas e interações). Deste modo será capaz de esclarecer dúvidas e informar corretamente
sobre esquema terapêutico a aplicar, doses a administrar, condições de administração, normas a
cumprir na preparação e administração, e procedimentos a cumprir em caso de contaminação.
Como referido anteriormente, no CHEDV-USFM é da responsabilidade dos enfermeiros
do serviço de oncologia procederem à manipulação de citotóxicos como tal, procuramos
voluntariamente o serviço de oncologia para poder observar os procedimentos seguidos na
preparação dos mesmos.
Preparações extemporâneas estéreis
Além das bolsas de nutrição parentérica, são preparadas no CHEDV – USMF outras
preparações estéreis, nomeadamente colírios fortificados.
Para a sua preparação, é seguido um conjunto de normas específicas de forma a reduzir
contaminações microbiológicas e químicas das preparações.
A manipulação de preparações estéreis realiza-se numa sala limpa e isolada do ambiente
exterior, onde todos os parâmetros são controlados, como a temperatura, pressão atmosférica e
microorganismos patogénicos, numa câmara de fluxo laminar horizontal de modo a proteger o
manipulado. Também é elaborado um registo de todos os intervenientes no processo para
controlar todas as entradas e saídas.
O operador antes de preparar o manipulado, procede à desinfecção apropriada das mãos,
numa antecâmara, e utiliza um fato esterilizado.
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Para garantir que o ar da sala de preparações se encontra sempre livre de
contaminações, e que não é contaminado pelo exterior, recorre-se a uma diferença de pressão
atmosférica, ou seja, a pressão atmosférica na sala de manipulação encontra-se mais elevada que
na sala adjacente (antecâmara), e desta maneira impede-se que o ar exterior (não filtrado)
consiga entrar na sala por diferença de pressão.
Produção de medicamentos manipulados não estéreis
A produção de manipulados no CHEDV-SMF, é pouco significativa, sendo
principalmente os serviços de Pediatria e de Neonatologia os requisitantes destes produtos.
Durante a preparação do manipulado, é preenchida uma ficha de produção que inclui o
serviço requisitante, a identificação do produto a preparar, nome, quantidade, lote, fornecedor e
PV de cada constituinte, data da preparação, lote interno (HSS seguido de 4 dígitos
sequenciais/ano/P), e PV do manipulado.
Neste momento os SF do CHEDV-SMF estão a uniformizar os protocolos e as fichas de
produção, informatizando-as na tentativa de diminuir eventuais erros de cálculos, datas e PV.
Em situações relacionadas com a produção de um manipulado prescrito para um doente,
este é armazenado com uma etiqueta identificativa do doente e nº de processo.
A gestão de stocks dos manipulados, é facilitada pela opção do GHAF de permitir fazer
saídas por composição. Esta opção consiste, em dar a saída das matérias-primas utilizadas na
produção do manipulado, seguido da entrada informática do produto manipulado. Desta forma,
permite que o produto manipulado tenha stock informático, sendo possível dar saída por doente
no momento da dispensa.
Reembalagem
A necessidade de se proceder à reembalagem surgiu face a situações de medicação, que
quando distribuídos não continham, na sua forma unitária, informações referentes ao nome em
DCI, nº de lote ou PV. É, então, necessário implementar um processo de reembalagem, onde
toda esta informação esteja contida em todo e qualquer comprimido, cápsula ou drageia, quando
distribuído em unidose.
Segundo o manual de BPFH, o processo de reembalagem rege-se por certas normas: a
quantidade a reembalar de cada medicamento não deve exceder o equivalente ao consumo de 6
meses do mesmo medicamento, assim como existem regras rígidas referentes ao PV cedido
após a reembalagem. Neste caso, se o medicamento se mantiver no blister original, apenas
sendo efetuado um processo de recorte do blister, o PV é igual ao da embalagem original
atribuído pela indústria farmacêutica. Porém, caso a medicação seja retirada do blister original,
o PV passa para 25% do tempo que resta para expirar o PV, no máximo de 6 meses1.
24
No CHEDV- SMF a reembalagem é feita sob a responsabilidade do farmacêutico
segundo um fluxo unidirecional, com diferentes etapas, com o intuito de minorar eventuais
erros. Inicia-se com o posto nº 1- Depósito de medicação a reembalar, onde é colocada a
medicação que necessita de ser reembalada, de seguida, procede-se à zona de registo, com o
preenchimento da Folha de Registo de Reembalagem, o qual tem de ser feito obrigatoriamente
por um farmacêutico. Após registo passa-se à zona de corte e fracionamento do blister, seguida
da zona de medicamentos que aguardam pelo processo de reembalagem propriamente dito.
Neste último espaço, existe um local específico para produtos prioritários. Procede-se à
reembalagem propriamente dita, seguida de uma zona de quarentena/controlo de qualidade. A
medicação só é dispensada após conferência da medicação pelo farmacêutico responsável. Nesta
conferência o farmacêutico contabiliza as perdas decorrentes da reembalagem, para acerto de
stock, verifica se a informação contida é a correta e retira um exemplar para arquivo. Durante o
processo de reembalagem, é adicionado um nº de lote interno, atribuído aos medicamentos
reembalados, com a combinação das letras HSS seguida de um número sequencial de 4 dígitos,
e ao ano de reembalagem, ex: HSS0001/14.
Atividades realizadas:
Ao longo do estágio, tivemos contacto com todo o circuito de reembalagem, ponto de
controlo de qualidade. Participamos quer na reembalagem propriamente dita, quer no
preenchimento das folhas de registo e conferência do produto.
ENSAIOS CLÍNICOS
A motivação pela procura incessante de respostas e novas descobertas da medicina e da
indústria farmacêutica deve-se à elevada complexidade de muitas patologias humanas, que
resultam em investigar ou verificar, a partir de diferentes estudos, os efeitos e perfil de Reações
Adversas Medicamentosas (RAM´s), as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, ou
de eficácia para determinadas indicações terapêuticas. Para tal, recorre-se à colaboração
voluntária de pessoas doentes ou saudáveis, resultando em processos confidenciais e sujeitos a
normas impostas pela legislação em vigor. Os SF do CHEDV – USMF possui local específico
com estrutura, recursos e procedimentos exclusivos.
Neste sentido os ensaios realizados a nível hospitalar seguem uma determinada ordem
de procedimentos, que se iniciam com a obtenção de uma autorização do Conselho de
Administração e parecer favorável da Comissão de Ética. Após formalização destas
autorizações, o investigador do ensaio contacta os SF para reunir com vista a uma descrição do
ensaio, com a apresentação do protocolo, a integração da equipa de investigação e a análise das
necessidades, procedimentos e tipos de monitorização do ensaio.
25
Segue-se uma primeira visita pela delegada da agência que entrega ao farmacêutico
responsável pelo ensaio uma descrição do mesmo e um resumo da fisiopatologia/
farmacoterapia do medicamento em estudo. O papel do farmacêutico neste serviço do centro
hospitalar consiste maioritariamente na receção da medicação, garantia da sua segurança no
armazenamento, distribuição e devolução. Esta envolve, por norma, uma chamada IVRS ou
IWRS, por parte do farmacêutico responsável, que torna a medicação disponível. Os
medicamentos recebidos são armazenados nos SF em local próprio e dispensados nas
quantidades exatas requisitadas de acordo com o protocolo de procedimentos, em formulário
próprio, onde se indica o número do paciente e o número de caixa dispensada, não sendo
referidos quaisquer nomes nestes procedimentos.
26
CONCLUSÃO
O farmacêutico hospitalar pertence a uma equipa multidisciplinar que tem como
objetivo último o bem-estar dos doentes. As suas competências técnico-ciêntificas permitem
uma melhoria na eficácia e adesão à terapêutica assim como na participação da eleição do
tratamento mais adequado a seguir. É ainda, exigido ao farmacêutico hospitalar o controlo e
gestão logística e económica dos recursos financeiros, materiais e humanos, de modo a garantir
o bom funcionamento do hospital. O responsável pelos SF tem que garantir que o hospital
possui a medicação na quantidade e no tempo necessário, ponderando na sua decisão: questões
farmacoeconómicas e de recursos operacionais e financeiros.
É da responsabilidade do farmacêutico hospitalar toda a área de distribuição do
medicamento, aquisição e seleção do mesmo, assim como do controlo de medicamentos sujeitos
a controlo especial, como é o caso de E/P, hemoderivados, e citotóxicos.
Para além de todas estas capacidades de administração e gestão rigorosas, o
farmacêutico hospitalar, como profissional do medicamento que é, é constantemente consultado
por parte de outros profissionais de saúde na tentativa de dar resposta a questões de carácter
técnico-ciêntifico.
Após término do Estágio Curricular em farmácia hospitalar, concluímos que o
farmacêutico tem um papel fulcral, muitas vezes subestimado, para o bom funcionamento do
hospital. Dada a responsabilidade inerente à profissão, o farmacêutico hospitalar necessita de
constante formação, assim como capacidades interpessoais muito próprias.
O Estágio Curricular permitiu desenvolver novas capacidades, e aprender novas
realidades até à hora vedadas.
27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brou MHL, Feio JAL, Mesquita E, Ribeiro RMPF, Brito MCM, Cravo C (et.al)
(2005).– Manual da Farmácia Hospitalar, Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar,
Ministério da Saúde; março de 2005, Portugal. Gráfica maladouro; 15-16, 46-49 31.
2. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Circular normativa nº 01/CD/2012, 30
de novembro. 2012, Legislação Farmacêutica Compilada.
3. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Despacho 18419/2010, de 2
Dezembro, 2010, Legislação Farmacêutica Compilada.
4. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Portaria nº 981/98, de 8 de junho,
1998, Legislação Farmacêutica Compilada.
5. Ordem dos farmacêuticos: Boletim do cim - Medicamentos derivados do plasma
Humano. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt [acedido em 9 Abril de
2014]
6. INFARMED: Monitorização do mercado - Certificado de autorização de utilização de
lotes de medicamentos derivados do sangue ou plasma humano; medicamentos
envolvendo, no processo de fabrico ou como excipiente, derivados do sangue ou plasma
humano e vacinas. Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido em 9 Abril de 2014]
7. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Despacho Conjunto nº 1051/2000, de
14 de Setembro. 2010, Legislação Farmacêutica Compilada
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ANEXOS
ANEXO 1
Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas em Estágio Curricular
DATA DEPARTAMENTO
3 março – 14 março Ambulatório
17 março – 21 março Oncologia
24 março – 28 março Validação
31 março – 4 abril Manipulados, nutrição parentérica, reembalagem,
hemoderivados
7 abril – 11 abril Distribuição individual diária em dose unitária
14 abril – 18 abril Distribuição clássica
21 abril – 25 abril Estupefacientes e Psicotrópicos
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ANEXO II
Comissões técnicas – Regulamento Interno
Secção III - Órgãos de apoio técnico - Artigo 24.º
(Comissão de farmácia e terapêutica)
1. A CFT é nomeada pelo conselho de administração, sendo constituída por três médicos,
propostos pelo diretor clínico, e por três farmacêuticos, propostos pelo diretor dos SF.
2. A comissão de farmácia e terapêutica é presidida pelo diretor clínico ou por um dos seus
adjuntos em quem delegue competências.
3. O responsável do serviço de aprovisionamento participa, sem direito a voto, restringindo a
sua intervenção aos aspetos relacionados com o controlo das existências, com os procedimentos
de aquisição e com os encargos envolvidos.
4. Compete, nomeadamente, à comissão de farmácia e terapêutica:
a) Acompanhar o cumprimento do FHNM e elaborar as adendas privativas de aditamento ou
exclusão ao formulário;
b) Proceder ao controlo das substâncias e preparações de psicotrópicos e de estupefacientes,
compreendidos nas tabelas I e III anexas ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22/01;
c) Pronunciar-se, dentro do respeito das regras deontológicas, sobre a correção da terapêutica
prescrita a doentes, sob solicitação do diretor clínico;
d) Promover a elaboração de protocolos terapêuticos e dar parecer sobre os mesmos;
e) Pronunciar-se sobre a correção da terapêutica prescrita aos doentes;;
f) Pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos que não constem do formulário ou sobre a
introdução de novos produtos farmacêuticos;
g) Apreciar, globalmente e por serviço, os custos com medicamentos em função das terapêuticas
utilizadas;
h) Definir e por em prática uma política de informação sobre medicamentos.
4. Na dependência da comissão de farmácia e terapêutica podem ser constituídas subcomissões
em matérias específicas.
Atualmente, no CFT é composto pelos seguintes elementos:
Dra. Piedade Amaro – Presidente
Dra. Márcia Loureiro
Dra. Ana Leão
Dr. António Araújo
Dr. Artur Trovão Lima
Dra. Cristina Lima
Dra. Lina Azevedo – sem direito a voto
30
ANEXO III
Figura 1: Organização dos recursos humanos do SF do CHEDV-USMF
Farmacêuticos:
Dra. Ana Azevedo
Dra. Ana Leão
Dra. Ângela Ferreira
Dra. Cristina Lima
Dra. Márcia Gonçalves
Dr. Rui Rios
Técnicos
Fátima Saraiva:
Helena Teixeira
José Carlos
Maria João Loureiro
Marlene Silva
Olga Rodrigues
Vanessa Almeida
VâniaOliveira
Administrativas:
Amélia Rocha
Cláudia ???
Eduarda Marinho
Diretora do Serviço:
Dra. Márcia Loureiro
31
ANEXO IV
AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL
MEDICAMENTOS DE USO HUMANO
IMPRESSO DE USO OBRIGATÓRIO PELOS REQUERENTES
Exmº. Senhor
Presidente do Conselho de Administração
do INFARMED
Pretende esta entidade licenciada para a aquisição directa de medicamentos, ao abrigo do disposto na
alínea a) do artigo 92.º do Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto, na sua atual redação, solicitar
AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL para o medicamento abaixo indicado, ao abrigo do despacho:
Deliberação n.º 105/CA/2007
a) Medicamentos de benefício clínico bem
reconhecido
b) Medicamentos com provas preliminares de benefício
clínico
Por se tratar de um medicamento que não possui AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO (AIM) em Portugal e
se destinar a doentes em tratamento neste estabelecimento de saúde, com vista a satisfazer as necessidades
para o próximo ano de................, solicito a V. Exª. se digne autorizar a sua utilização especial, nos seguintes
termos: Requerente:
Morada:
Código postal: Tel S.F.: Fax S.F.:
V/ Nº de Pedido: V/data:
Nome do medicamento:
Substância(s) Activa(s):
Forma farmacêutica:
Dosagem: Pertence ao F.H.N.M.:
SIM
Não
Quantidade: Apresentação:
Preço por unidade (c/IVA): Estimativa/Despesa (c/IVA):
Titular da A.I.M.: País da A.I.M.:
Fabricante: País/fabrico:
Libertador de lote*: País/lib. de lote*:
Distribuidor do país de
procedência: País/Procedência:
Distribuidor em Portugal*: Alfândega*:
32
Figura 2: Impresso obrigatório para requerentes de AUE ao INFARMED
DERIVADO DO PLASMA
INSTRUÇÃO AO ABRIGO DO ARTIGO 10.º DA DELIBERAÇÃO N.º 105/CA/2007.
Documentação enviada ao INFARMED pelo requerente ou por outra entidade_____________________________
juntamente com a AUE n.º __________ autorizada para o ano ___________.*
PEDIDO DE ALTERAÇÃO DA QUANTIDADE inicialmente requerida na AUE nº ______, autorizada em
___/___/___
Justificação:_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________
Aceito, para efeitos do previsto no artigo 9.º Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de Setembro, que as
comunicações com o INFARMED no âmbito do presente pedido sejam feitas através das seguintes caixas
electrónicas: [email protected] do INFARMED e _______________________________________ ( e-mail) do
requerente;
Igualmente aceito que as comunicações por correio electrónico feitas nos termos do parágrafo anterior,
independentemente da indicação dos nomes dos colaboradores de ambas as entidades que, em concreto,
as elaboraram, revestem valor probatório e a respectiva autoria é atribuída à parte remetente;
As comunicações feitas nos termos dos parágrafos anteriores, consideram-se recebidas pelo seu
destinatário no segundo dia útil posterior ao seu envio, sendo suficiente para prova de envio o “print” retirado
do sistema do seu remetente donde conste a data e hora de envio.
Assinatura do Director Clínico (deverá ser identificada sob a forma de carimbo e/ou vinheta):
39
ANEXO IX
Figura 7: Modelo interno de registo diário de temperaturas e imagem do programa TC Vision
onde é feito o controlo das últimas 24
40
ANEXO X
Figura 8: Anexo VII, de preenchimento obrigatório para efetuar encomendas de E/P
ANEXO XI
Figura 9: Modelo 1509 IN CM, SA para E/P
42
Figura 10: Modelo 1804 IN CM para hemoderivados, constituído por duas vias, via da farmácia
e de serviço
49
ANEXO XVIII
Figura 17: Exemplo de cálculos efectuados para a preparação da fracção lipídica e volume de
heparina a adicionar, na preparação de bolsas de nutrição parentérica