registro multicéntrico y prospectivo dior: resultados preliminares b. vaquerizo 1, a. serra 1, f....

Registro Multicéntrico y Prospectivo Dior: resultados

preliminaresB. Vaquerizo1, A. Serra1, F. Miranda1, V. Martínez, JA. Gómez-Hospital2, A. Cequier2, A. Iñiguez3, JA. Baz3, G. Bastos3, E. Fernández4, O. Rodríguez4, J. Mauri4, M. Sádaba5, JA. Rumoroso5, A. Subinas5, R. García-Borbolla6, A. Gomez6, J. Oneto Otero6, A. Martínez7, F. Bossa8, S. Rodríguez8, R. Moreno9, A. Saez9.

H. Del Mar1 (Barcelona), H. de Bellvitge2 (Barcelona), H. Meixoeiro3 (Vigo), H. Trías i Pujol4 (Barcelona), H. de Galdakao5 (Galdakao), H. de Jerez6

(Jerez), H. Gral. de Castellón7 (Castellón), H. Univ. Canarias8 (Tenerife), H. La Paz9 (Madrid)

Introducción

• En la era de los DES, existe un pequeño, pero significativo, grupo de pacientes, en los que el implante de un stent (BMS o DES) podría se considerado inadecuado o incluso perjudicial

• Restenosis del stent• Vaso pequeño (≤ 2.5mm)• Lesiones de bifurcación (111, 101, 011)• Lesiones ostiales (001)• Contraindicación para doble antiagregación

Introducción

• Tratamiento de la restenosis del stent:

1. Alfonso F et al. JACC 2003 2. Degertekin M at al. JACC 2003 3. Lemos PA at al. Circulation 2004

•Está associado a un elevado índice de segunda restenosis1,2

•Menor, pero aún elevado riesgo de restenosis associado al tto de un DES con un segundo DES3

Introducción

• Angioplastia sobre vaso pequeño:• Con independencia del tipo de ICP (BMS/DES): el

(pequeño) tamaño del vaso es un potente predictor de restenosis4-6

4. Elezi S, et al. Circulation 1999 6. Elezi S et al. JACC 20065. Moses JW et al. N Engl J Med 2003

Introducción

• 001: Diferentes técnicas, llamadas "S" strategies8 by the "European bifurcation group9", pero todas, ellas asociadas a un relativo elevado índice de restenosis

8. Rizik DG et al. J Invasive Cardiol. 06. 9. Louvard et al. Catheter Cardiovasc Interv. 08.

• Lesiones de bifurcación: 111, 101, 011, 001 (Medina)

• La mejor estrategia no está del todo clara. Incluso en la era de los DES, el índice de restenosis a nivel de la rama lateral es aún elevado7

7. Colombo A et al. Circulation 2004

•Dificultad: localización de la lesión (dificultad técnica, técnicas de doble stent….) y tamaño del vaso (freq. ≤ 2.5mm)

Objectivo

Evaluar la eficacia y seguridad del balón farmacoactivo (paclitaxel) DiorTM

(Palex/Eurocor) en estas situaciones de alto riesgo de restenosis y/o trombosis del

stent, en pacientes del mundo real

Metodologia: Diseño del registro

• 190 pacientes y 199 lesiones tratadas utilizando el balón farmacoactivo-paclitaxel (DiorTM) fueron incluidas en el registro

Registro prospectivo y multicéntrico: 9 centros Doble antiagregación mínimo 1 mes, variable según el

tipo de lesión/riesgo de sangrado

Indicaciones: Restesnosis intra-stent. Vaso pequeño. Lesiones de

bifurcación (111,101, 011, ostiales 001). Contraindicació

DA. Contraindicaciones:

Clínicas: IMEST<24h, Shock cardiogénico Angiográficas: calcificación, tortuosidad previa, trombo,

longitud de la lesión mayor de 30mm (que implique utilización de >1 balón de 30mm

para una lesión)

Paciente que cumple criterios de inclusión y no los de exclusión

Protocolo: Diagrama de flujo

Pre-dilatación (balón de menor longitud que el balón Dior)

Dior dilatación (> presión nominal y mínimo 60seg)

No éxito: BMS

Seguimiento

Seguimiento clínico al mes, 6 y 12 meses.

Control angiográfico 40% de los pacientes a los 6-8 meses.

Recogida datos: www.registrodior.com

Éxito angiográfico: estenosis residual post <50% a nivel de

la lesión diana y ausencia de disección ≥ al tipo B

Balón 1ª y 2ª Generación DiorTM (Eurocor-Palex)

Paclitaxel+

Balón diseñado con 3 capas de superfície porosa

(nanoporos) que protegen a la droga del efecto de

lavado rápido

Recubrimiento del balón 3µg per mm2 de superfície

Tratamiento mediante dimethilsulfate

formando microcristalesDior 1ª

GPosa et al. CAD 2008

Dior 2ª G

La droga se disuelve en Shellac o “goma laca”

polímero, natural biocompatible

+

Hemetsberger R, Posa A et al. J. Kardiol 2009

Balón 2ªGeneración DiorTM (Eurocor-Palex)

• Shellac + paclitaxel: producen un recubrimiento brillante, impermeable y casi transparente del balón

Balón dior recubierto con el shellac +

paclitaxel

Refracción óptica del shellac da un aspecto brillante a la superfície del

balón

Experimentos in-vitro: un breve contacto de la droga con especímenes celulares (vasculares/musculat.lisa) inhiben la proliferación celular de forma sostenida (>14 días)

Balón 2ªG DiorTM (Eurocor-Palex)

Eficacia en la inhibición de la proliferació neointimal post-daño vascular a los 14 días post-dilatación, comparado con el balón convencional

Aleatoritzados N=33Estudios pre-clínicos:


Tiempo de inflado: 30/45 vs 60 segundos


Concentración de paclitaxel a nivel de la pared del vaso dilatado con balón dior, depende del tiempo de inflado

Meseta de concentración tisular de la droga

29±352±6

196±44202±36

184±59

Dior 2ªGeneración


Distribución homogenea de la droga* en la superificie del vaso “Oregon green 488 Fluorescent paclitaxel conjugate”

PEB DES

Imágenes Microscopio de fluorescencia

Penetración vertical de la droga en el tejido vascular de hasta 2mm

Balón Dior 2ªGeneración: In-vitro/In-vivo modelo animal

• Paclitaxel droga conocida: un breve contacto de la droga con especímenes celulares inhiben la proliferación celular de forma sostenida (>14 días)

• Balón dior vs balón estándar: Eficacia en la inhibición de la proliferació neointimal post-daño vascular a los 14 días post-dilatación, comparado con el balón convencional

• Dior 1ª vs 2ª Generación: Droga + aglutinante (modif proceso recubrimiento del balón) + balón con diseño especial (3 capas nanoporosas)• Hasta 20 veces mayor concentración de droga a nivel tejido

vascular• Max. concentración de paclitaxel tisular se alcanza con un

tiempo de inflado de 30-45seg (Dior 1ªG 60seg) (mejor tolerancia)• Dior 2ªG: Paclitaxel fluorescente:

• Penetración vertical de la droga en el tejido vascular hasta 2mm

• Distribución homogénea de la droga por la superfiecie del vaso

• Resultados clínicos iniciales prometedores:• Tractamiento de la restenosis intra-stent

• Estudios randomizados: (Paccocath ISR I10 y ISR II11 / 108 pac.) Balón estándar vs balón paclitaxel

• Estudio randomizado: PEPCAD II trial (RIS de BMS) (66/65): Balón Paclitaxel (SeQuent Please) vs stent paclitaxel12

10. Scheller B et al . New Engl J Med 200611. Scheller B et al. Clin Res Cardiol 2008 13. Fanggoday JC et al. Cath Cardiovasc Interv

2008

Concepto: Balón farmacoactivo (Paclitaxel)

• Tractamiento de les lesions de bifurcación• DEBIUT registry (Balón Dior. 20pac (12pac 111bif), 1-4

mes)13

• TCT 09: PEPCAD 5 registry: (28 pac.-bif. CI, 9 mes, seguim.)

11. Unverdorben M, Scheller B et al. Circulation 2009

• Se excluye:• Infarto “agudo y no agudo” de miocardio (≤48-

72h.)11,12,13

• RIS de DES12, insuf renal11,12, FE ≤ 30%13

• Vaso pequeño ≤ 2.5mm12,13

Población

• Edad (años) 65.610.4• Varón (%) 80.0 (152)Factores de Riesgo (%) Diabetes 31.6 (60) Hipertensión 71.1

(135) Dislipidemia 63.2 (120) Tabaquismo 31.1 (59) Insuf. renal (creat >1.3mg/dl) 15.6

(25)

Características clínicas (n=190)

Antecedentes de (%) IM (%) 38.9

(74) Angioplastia (con stent) 66.8 (127)Presentación clínica (%) SCA (%) 54.2

(103) IMEST>24h 4.7 (9)• FE (≤ 50%) 31.5 (45)

• Edad (años) 65.610.4• Varón (%) 80.0 (152)Factores de Riesgo (%) Diabetes 31.6 (60) Hipertensión 71.1

(135) Dislipidemia 63.2 (120) Tabaquismo 31.1 (59) Insuf. renal (creat >1.3mg/dl) 15.6

(25)Antecedentes de (%) IM (%) 38.9

(74) Angioplastia (con stent) 66.8 (127)Presentación clínica (%) SCA (%) 54.2

(103) IMEST>24h 4.7 (9)

Población

Características de las lesiones:

Indicación angiográfica para Dior (%)

Restenosis intrastent55.8 (106)

Lesión de novo Vaso pequeño <2.5mm*41.6 (79)

Lesión de bifurcación (111,101,011)* 13.02 (25)

Lesión ostial (001)*10.0 (19)

Contraindicación para DAG*10.0 (19)

Tipo de lesión (%) Restenosis intrastent 55.8

(106) Lesión de novo 44.2 (84)Tipo de stent restenosado (%) BMS 54.8 (57) DES 45.2 (47)

Población

Características de las lesiones:

Segmento y Arteria tratada (%) DA media 16.8 (32) Primera diagonal 14.7 (28) Primera marginal 11.4 (22) DA proximal 8.9 (17) Cx proximal 8.4 (16)

Lesión de bifurcación (%) 37.4 (71)

Valores son % i (n) de pacientes

• Abordaje radial 54.2 (103)

• Catéter 6F 87.9 (167)

• Nº Stents adicionales (otras lesiones No diana)

32.6 (62)

DES en otras lesiones No diana 24.2 (46)

• Pre-dilatatión balón estándar 100 (199) Diámetro, mm (mediaDS) 2.40.5 Longitud, mm (mediaDS) 14.5 4.1

• Balón Dior Diámetro, mm (mediaDS) 2.70.5 Longitud, mm (mediaDS) 19.15.0 Principal presión de inflado, mmHg,

(mediaDS)13.73.5

Tiempo de inflado (seg). (mediaDS) 94.9 37.8

• Post-dilatatión balón estándar 27.5 (42)

• Inh. anti IIb-IIIa 2.6 (5)

Población

Característiques del procedimiento: • Abordaje radial 54.2 (103)

• Catéter 6F 87.9 (167)

• Nº Stents adicionales (otras lesiones No diana)

32.6 (62)

DES en otras lesiones No diana 24.2 (46)

• Pre-dilatatión balón estándar 100 (199) Diámetro, mm (mediaDS) 2.40.5 Longitud, mm (mediaDS) 14.5 4.1

• Balón Dior Diámetro, mm (mediaDS) 2.70.5 Longitud, mm (mediaDS) 19.15.0 Principal presión de inflado, mmHg,

(mediaDS)13.73.5

Tiempo de inflado (seg). (mediaDS) 94.9 37.8

• Post-dilatatión balón estándar 27.5 (42)

• Inh. anti IIb-IIIa 2.6 (5)

Resultados

Valores son ,mm, (media DS)

• En 16 lesiones (8.4%) se implantó un stent (BMS) post Dior por estenosis residual 50% y/o dissección ≥tipo B

Análisis QCA Pre-angioplastiaPost-

angioplastia

Diámetre de referencia

2.40.5

Longitud de la lesión 13.26.7

MDL (minin diam. luminal)

0.780.4 2.10.5

% estenosis 69.814.9 17.59.9

Eventos Acumulados a 1 mes MACE n=179/189 (95% seguim.)

0

4

8

12

IM* TLR Muerte

Card.

MACE Trombosis**

0.6%(1/179)

%

Non Hierarchical Ranking

Resultados: 1 mes (179 pac.)

* Elevación CPK y/o Troponina (3 veces VUN) + 1 criterio de: síntomas y/o alt. ECG

0.6%(1/179)

1.1% (2/179)

0%

**Trombosis definitiva del stent (ARC)

0.6%(1/179)

1.7% (3/179)1.7% (3/179)

Eventos Acumulados a 6 meses MACE n=104/142 (73% seguim.)

0

4

8

12

IM* TLR Muerte

Card.

MACE Trombosis

2.9% (3/104)

%

Non Hierarchical Ranking

Resultados: 6 meses (104 pac.)

* Elevación CPK y/o Troponina (3 veces VUN) + 1 criterio de: síntomas y/o alt. ECG

5.7% (6/104)

2.9% (3/104)

8.7% (9/104)

0.9% (1/104)

**Trombosis definitiva del stent (ARC): Se implantó stent post dior y Stop clopidogrel a los 3 meses

5.7% (6/104)

8.7% (9/104)

Restenosis a los 6 meses

• 3 centros: 2 indicac. >75% RIS y 1 centro indicac >75% vaso pequeño

• Centros con seguimiento angiográfico sistemático actual >60%.• 1 centro: seguim angio 90% (27/30): Restenosis 11.1% (3) y TLR

3.3%.• Indicación Dior: vaso pequeño 75% (incluyendo 001,111...).

RIS 22%.Presentación

Tiempo desde el ICP

Indicac. dior

Stent post dior

Indic. stent post dior

Vaso

DM TLR

1 Angina estable

5meses Vaso pequeño

Si (BMS de 2mm)

disección DA media

si si

2 Angor estable

<1 mes VP + 001 no - OM1 no No

3 Dolor torácico


no - D1 no NoCaso 1: Vaso 2mm. Disección (BMS 2mm). Restenosis oclusiva 5 meses, tratamiento

mediante DES Case 2: OM1 ostial. Vaso muy pequeño <2mm. Recoil post angio límite 47%.

Reoclusión sin muñón (stump) <1mes, tto médico.

Case 3: Diagonal. Vaso muy pequeño <2mm. Dolor torácico atípico, tto médico.

CD distal: Restenosis de stent farmacoactivo

Caso_1 (FPR)

Del Mar Hospital, Barcelone

Predilatación balón estándar Dilatación DIOR

Caso_1 (FPR)


Resultado inmediato

Immediat result

Caso_1 (FPR)


Caso_1 (FPR)

El paciente permanecía asintomático. Control angiográfico a los 6 meses


Dior_13_APO

Meixoeiro Hospital, Vigo

Restensosis BMS a nivel DA media

Pre-dilatación 2.5x9 18atm

Balón Dior 2.5x20 20atm/60sec.


Dior_13_APO

Postdilatación 3x8 20atm


Dior_13_APO


Dior_13_APOResultado

Seguimiento angiográfico a 6 meses

En el seguimiento clínico el paciente permanece asintomático (7 meses)

Dior_13_APO


Primera diagonal, lesión ostial y proximal 001, vaso pequeño

Caso_7


Pre-dilatación: baló 2x20mmn

Dior 2x25 mm, 16 atm/120 seg.

Caso_7


Resultado inmediato

Caso_7


Asintomático. 8-m control angiográfico

Caso_7

Lesión DA media y primera diagonal (vaso pequeño)

Caso_3_MG


Predilatación balón estándar

Dilatación DIOR

Caso_3_MG


Stent farmacoactivo al DA media

Caso_3_MG


El paciente permanecía asintomático. Control angiográfico a los 6 meses

Caso_3_MG


Resultado inmediato

Caso_3_MG


En pacientes y en situaciones del mundo real, en las que las intervenciones previas han mostrado un elevado riesgo de restenosis y/o trombosis del stent...

Conclusiones

La utilización de este nuevo balón farmacoactivo (paclitaxel) DiorTM, de acuerdo con la estrategia descrita, proporciona excelentes resultados a corto y medio plazo con <6% TLR y <9% de MACE a los 6 meses

Conclusiones

• Resultados preliminares, realmente prometedores:• En restenosis intrastent11: acordes con los

resultados publicados, teniendo en cuenta: • En esta serie, pacientes no seleccionados, del

mundo real: incluyendo pacientes con IM, con insuf renal, vasos <2.5mm, RIS de DES (48%)…

• Y utilizando en este registro definiciones menos restrictivas de Infarto de miocardio y trombosis del segmento tratado

• En vaso pequeño y muy pequeño resultados realmente sorprendentes, • Incluyendo como vaso pequeño a ramas laterales

en lesiones de bifurcación verdadera (111,011,101) y lesiones ostiales (001)

11. Unverdorben M, Scheller B et al. Circulation 2009

Back up slides

TLR acumulado a 6 meses

TLR 6/104 5.7%

Casos

Presentación clínica del TLR

Tiempo desde el ICP

Indicac. dior

Stent post dior

Indic. stent post dior

Edad Insuf renal

DM FE Antec de stent

1 Angina estable


Si (BMS) disección 44 no si 60% si

2 IM no-q 3meses RIS(DES) - - 75 no no 50% si

3 Angina inestable

6meses RIS(BMS) - - 51 ND no 65% si

4 IM no-q 1mes RIS(DES) - - 64 no si 54% si

5 Angina inestable

6meses RIS(BMS) - - 68 no no 63% si

6 IM no-q 6meses Vaso pequeño

Si (ND) disección 65 no no 55% no

Case 2: misma longitud balón de predilatación y balón dior

Case 6: stop clopidogrel a los 3 meses post angioplastia. Trombosis del stent y TLR.

Muerte cardíaca acumulada a 6 meses

Muerte card.

3/104 2.9%

Casos

Tiempo desde el ICP

Presentación clínica del Dior

Indicación del Dior

Causa muerte

Nº vasos afectados

Stents adicionales otros vasos

Complete revasc.

Edad

Insuf renal

DM

FE

1 5mo SCA RIS(DES) EAP 2 no no 75 no si 44%

2 1mo Angor estable

RIS(BMS) súbita 1 - si 86 si si 38%

3 1mo SCA RIS(BMS) súbita 2 si Si 62 no no 45%

Caso 1: Paciente que a los 2 meses presentó IM no q. Causa de la muerte: EAP a los 5 meses.

Caso 2: Paciente de 89 años con insuf renal (Creat 2.2 mg/dl.) y disfunción del VI (FE38%)

Caso 3: En el mismo procedimiento implante de 2 DES solapados a la CD

Caso 2: Paciente de 89 años con insuf renal (Creat 2.2 mg/dl.) y disfunción del VI (FE38%)

Caso 3: En el mismo procedimiento implante de 2 DES solapados a la CD

Intreventional Procedure: Bifurcated Coronary Lesions

Medina Clasification

DIOR to treat the SB* (above nominal pressure and at least 60 seg.)

Stent MV

Jailing SB wire

Exchange wires

Kissing Balloon with with regular balloons if judged necessary+/- Pre-dilate MV

2.

3.

4.

5.

6.

Wire both branches

Pre-dilate the SB (regular balloon, shorter than the DIOR)

1.

7.SB stenting in case of No SB angiographic success (Provisional T-stenting technique)

* No SB angiographic succes: left to operator´s discretion: T-stenting

(BMS) or follow provisional T-stenting….

*SB angiographic succes: final

residual stenosis <50% in the TL

and absence of > type B coronary

dissection

Cantidad de paclitaxel en plasma tras 5 minutos postdilatación con dior


Paclitaxel plasma: Solo se detecta a los 60seg y no se detecta pasados 10min post dior

Tiempo de inflado: 30/45 vs 60 segundos

Resultados

• N= 190 pacientes. Seguimiento medio 5.34.1 meses

• Del seguimiento posible a 1 mes, en 189 pac., se ha completado en 179 (95%)

• Del seguimiento posible a 6 mes, en 142 pac., se ha completado en 104 (73%)

Hasta el momento no hay pacientes perdidos, sino "no contactados", lo que podría sobreestimar el

% de eventos adversos a 6 meses

registro multicéntrico y prospectivo dior: resultados preliminares b. vaquerizo 1, a. serra 1, f....

Documents

droga en

baln convencional dior

baln dior vs baln estndar

seg dior

imest1 baln

introduccin en

en pacientes

en los que