regeneración periodontal en defectos intraó- seos de 2-3...

Regeneración periodontal en defectos intraó-seos de 2-3 paredes con tres membranasdiferentes. Un ensayo clínico randomizado

Periodontal regeneration in two and three-wall intrabony defects by the use of three different barrier membranes. A randomized clinical study

RCOE, 2006, Vol 11, Nº1, 23-37

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Enrile de Rojas, Francisco J.*Buitrago-Vera, Pedro J.** Sicilia-Felechosa, Alberto***Tejerina-Lobo, José Mª***

Resumen: Fundamento: El objetivo del presente artículo es valorar la eficacia clínica, medida entérminos de ganancia de inserción clínica, de dos membranas reabsorbibles, frente a un controlpositivo, membrana no reabsorbible, en el tratamiento de defectos intraóseos de 2-3 paredes.Pacientes y método: Seleccionamos 36 pacientes en los que detectamos 43 lesiones intraóseasde 2-3 paredes. Previamente a la cirugía se registró la profundidad de sondaje y la recesión gin-gival (nivel de inserción clínica). Tras el abordaje con un colgajo de espesor total, el desbrida-miento y medición de los defectos y la instrumentación de la pared radicular, se colocó la mem-brana. Se realizó un seguimiento clínico a las 1, 2, 4, 6, 8 semanas, 3, 6 y 12 meses, y radiográ-fico a los 6 y 12 meses.Resultados: Finalizaron el estudio 36 defectos, correspondientes a 30 pacientes. Al año hubouna reducción en la media de la profundidad de sondaje de 3,98 mm, un incremento de la rece-sión de 0,17 mm y la ganancia clínica de inserción (NCI) fue de 3,97 mm. No encontramos dife-rencias significativas entre las diferentes membranas utilizadas.

Palabras clave: Regeneración tisular guiada, Lesiones intraóseas, Membrana, Membranas reab-sorbibles.

Abstract: Background: A study is made to evaluate the clinical efficacy, in terms of clinicalattachment gained, of two resorbable membranes versus a positive control (non-resorbablemembrane), in the treatment of two-three wall intrabony defects. Patients and method: We selected 36 patients in whom 43 two-three wall intrabony lesions weredetected. Prior to surgery we recorded pocket depth and gingival recession (clinical attachmentlevel). After a full thickness flap approach, debridement and measurement of the defects, andinstrumentation of the root wall, the membrane was placed. Clinical follow-up was carried outafter 1, 2, 4, 6 and 8 weeks, and 3, 6 and 12 months, with radiological controls after 6 and 12months.Results: A total of 36 defects completed the study, corresponding to 30 patients. After one yeara mean reduction in pocket depth of 3.98 mm was recorded, with a 0.17 mm recession incre-ment and a clinical attachment gain (NCI) of 3.97 mm. No significant differences were obser-ved between the different membranes used.

Key words: Guided tissue regeneration, Intrabony lesions, Membrane, Resorbable membranes.

* Periodoncia e Implantología enexclusiva. Huelva** Profesor Asociado de Periodoncia.Facultad de Odontología. Universidadde Valencia*** Profesor Titular de Periodoncia.Sección de PeriodonciaDepartamento de Cirugía y Especiali-dades Medico-Quirúrgicas. ClínicaUniversitaria de Odontología. Univer-sidad de Oviedo

Correspondencia

Francisco J. Enrile de RojasC/ Puerto 8-10, 3ª planta21003 HuelvaE-mail: [email protected]

Enrile de Rojas, Francisco J.

Enrile de Rojas FJ, Buitrago-Vera PJ, Sicilia-Felechosa A y Tejerina-Lobo JM. Rege-neracion periodontal en defectos intraóseos de 2-3 paredes con tres membra-nas diferentes. Un ensayo clínico randomizado. RCOE 2006;11(1):23-37.

BIBLID [1138-123X (2006)11:1; enero-febrero 1-140]

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IntroducciónLa enfermedad periodontal implica

la reabsorción del hueso de soportedental y conduce a cambios en laarquitectura normal del proceso alveo-lar. La eliminación de estos defectosrequiere el empleo de técnicas resecti-vas de ostectomía que implican elsacrificio del tejido óseo de soportetanto del diente afectado como de losadyacentes1, o, el uso de técnicasregenerativas2.

Laurell y cols realizaron una revisiónen la que compararon los resultadosobtenidos por otros autores en el tra-tamiento de defectos intraóseosmediante técnicas convencionales,diferentes tipos de injertos óseos y latécnica de regeneración tisular guiada(RTG) y encontraron que existía unaclara diferencia, en cuanto a gananciaclínica de inserción y relleno óseo delos defectos, a favor de estas últimas(tabla 1)3**.

Uno de los factores que va a influiren el éxito final de estas técnicas serála elección de defecto sobre el que lasvamos a aplicar. Factores anatómicos,características como la anchura y pro-fundidad y el componente intraóseodel defecto deberán ser tenidos encuenta a la hora de indicar el empleode la cirugía periodontal regenerativa(CPR) para obtener unos resultadospredecibles4*-6*-8.

Muchas de las investigaciones enexperimentación animal y de los ensa-yos clínicos o estudios en humanos, hansido realizados sobre defectos intra-óseos de 2-3 paredes4*-6*,9-22* (tabla 2).

En la actualidad se considera quelos defectos intraóseos de 2-3 pare-des y las furcas de grado II, con uncomponente vertical y un nivel más

coronal de hueso interproximal, sonlas lesiones en las que conseguiremosregeneración con más predecibilidad2.

El componente vertical de losdefectos es un factor importante atener en cuenta de cara a la posibleregeneración4*,6*. En lesiones con estacaracterística se favorece la creación ymantenimiento de espacio bajo lamembrana y se incrementa la superfi-cie del ligamento periodontal rema-nente cercano al defecto, auténticafuente donante de potenciales célulascon capacidad regenerativa.

Objetivo del estudioUna vez se estableció el tiempo crí-

tico necesario para que el proceso deregeneración tuviese lugar23 y duranteel cual la membrana debería mante-ner sus cualidades como barrera, lasinvestigaciones se centraron en labúsqueda de materiales cuyo tiempode reabsorción fuera compatible conesta condición, y cuyos resultados fue-ran comparables a los conseguidoscon las membranas de politetrafluo-roetileno expandido (ePTFE®). La uti-lización de estos nuevos materiales haido seleccionando aquellos que ni porsu tiempo de reabsorción ni por su

mecanismo de degradación interfe-rían con el proceso regenerativo.

La literatura revisada no es clara ala hora de mostrar diferencias entrelos distintos materiales reabsorbiblesempleados, y no existen estudios quecomparen directamente los resulta-dos de estas membranas.

En esta línea, el objetivo de nues-tro estudio fue, evaluar la eficacia clí-nica, medida en términos de gananciade inserción clínica, de dos membra-nas reabsorbibles, fabricadas con poli-meros de los ácidos láctico y poliglicó-lico (Resolut® y Guidor®), frente a uncontrol positivo, membrana no reab-sorbible fabricada de politetrafluoreti-leno expandido (Gore-Tex®), en el tra-tamiento de defectos intraóseos de2-3 paredes.

Pacientes y métodoEl presente trabajo se llevó a cabo

sobre la población de sujetos queacudió para un estudio periodontal aun centro especializado en el trata-miento de pacientes con problemasperiodontales.

Se consideró como población deestudio los pacientes consecutivos,durante 26 meses, que acudieron y

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Enrile de Rojas FJ, Buitrago-Vera PJ, Sicilia-Felechosa A y Tejerina-Lobo JM. Regeneracion periodontal en defectos intraóseos de 2-3 paredes con tres membranas diferentes. Un ensayo clínico randomizado

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Ganancias en mmInserción Relleno

clínica ósea1.- Tratamiento quirúrgico convencional (CWM)

(15 estudios) 1,5 1,12.- FDBA, DFDBA, hueso autólogo (10 estudios) 2,1 2,13.- RTG (16 estudios) 4,2 3,2Abreviaturas: CWM = colgajo de Widman modificado; FDBA, DFDBA= hueso desmine-ralizado y liofilizado; RTG= regeneración tisular guiada.

Tabla 1. Tratamieno convencional del defecto intraóseo (CWM), frente a otras alternativas3**

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aceptaron el tratamiento periodontalpropuesto, incluida la cirugía. Me-diante un procedimiento de diagnós-tico basado en la exploración clínica yradiológica se detectaron aquellospacientes que se podrían considerarposibles candidatos para cirugía pe-riodontal regenerativa. Esta condición

fue confirmada «a posteriori», duran-te el acto quirúrgico, mediante laexploración directa del defecto.

Estos pacientes pasaron a integrar-se en la muestra del ensayo clínico,controlado, aleatorio con grupos pa-ralelos, doble ciego, en el que compa-ramos tres tipos de membranas exis-

tentes en el mercado, Resolut®, Gui-dor® y ePTFE® (control positivo),empleadas para conseguir regenera-ción de los tejidos periodontales per-didos mediante la técnica de regene-ración tisular guiada (RTG).

Realizamos un sorteo aleatorio pa-ra la asignación de las membranas,balanceando el estudio por tamañodel defecto (el componente intraóseodel defecto se midio durante el actoquirúrgico como la distancia desde lacresta ósea al fondo del defecto, cal-culada como la diferencia entre lasmediciones LAC-CA (distancia entre lalínea amelocementaria a la crestaalveolar) y LAC-FD (distancia entre lalínea amelocementaria al fondo deldefecto), dividiendo a los pacientessegún ésta fuese mayor o menor a 4mm) y por el hecho de que el pacien-te fuese o no fumador.

Durante el estudio controlamos lahigiene oral para que no se compor-tase como un factor negativo quepudiera influir en los resultados delmismo.

Se realizó un seguimiento longitu-dinal durante un año de los resultadosclínicos de las dos series de defectos(fig.1).

Hasta 1993 se realizaban medidasde «reentrada», pero en la reunionesde trabajo sobre Periodoncia celebra-das en Ittingen en febrero de dichoaño se acordó que este procedimien-to no es ético, por lo que no lashemos llevado a cabo24.

Mediante el protocolo descrito,fueron seleccionados 36 pacientes,en los que detectamos 43 defectos.La asignación aleatoria de los casos yel tipo de tratamiento se recoge en latabla 3.

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Autores (año) Tratamientos Tiempo Pacientes Def. GI/RBChung y cols. (90)9 Colágeno 12 meses 15 (5 casos 10 0,6/-

Control perdidos) 10 -0,7/-Quteish y Dolby (92)10 Colágeno 6 meses 19 26 3,1/3,3

Control 26 2,0/2,1Laurell y cols. (94)11 Guidor® 12 meses 43 47 4,9/5,4Cortellini y cols. (96)12 Resolut 12 meses 36 13 4,6/6,5

ePTFE 13 5,2/5,9MWF 13 2,3/4,3

Falk y cols. (97)4* Guidor® 12 meses 143 203 4,8/5,7Weltman y cols. (97)5 Guidor® 12 meses 16 14 1,75/4,69

ePTFE 16 14 3,36/3,29Mayfield y cols. (98)13 Guidor 12 meses 22 22 1,3/2,7

Control 18 18 1,1/2,6Teparat y cols. (98)14 Guidor® 9 meses 10 10 1,4/2,6

ePTFE 10 10 1,9/2,8Cortellini y cols. (98)6* Guidor® 12 meses 23 23 3,0/4,3

Control 23 23 1,6/3,0Christgau y cols. (98)15 Guidor® 12 meses 25 25 2,5/3,0

Vicryl® 25 25 2,0/3,0Eickholz y cols. (98)16 Vicryl 12 meses 14 14 3,41/4,49

Control 15 15 2,07/3,22Tonetti y cols. (98)17 Resolut 12 meses 143 (136) 69 3,04/-

Control 67 2,18/-Mattson y cols. (99)18 Resolut® 6 meses 19 12 2,77/3,55

Biomend ® 11 2,58/3,27Sculean y cols. (99)19 Resolut® 8 meses 16 16 3,0/4,0

Emdogain® 16 3,1/3,8Zybutz y cols. (00)20 Guidor® 12 meses 15 14 2,4/3,3

ePTFE 15 14 2,4/3,1Eicholz y cols. (00)21 Guidor® 12 meses 15 15 3,9/4,7

Mempol® 15 15 3,4/4,1Ratka-Krüger y cols. (00)22* Guidor® 12 meses 16 23 3,13/3,71

Control 21 3,33/3,66Abreviaturas: Def = Defecto; GI o G INS = ganancia de inserción clínica; RB= reducción debolsa; ePTFE= membrana de politetrafluoroetileno expandido; ePTFEti= membrana de poli-tetrafluoroetileno expandido con refuerzo de titanio.

Tabla 2. Resumen de los principales estudios sobre el empleo de CPRcon materiales reabsorbibles en defectos intraóseos

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Sujeto de estudioTras completar la fase higiénica,

consistente en instrucciones para lahigiene bucal y sesiones de raspado yalisado radicular por cuadrantes y bajoanestesia, elegimos a los pacientes,en los cuales existía algún defectosusceptible de ser tratado mediantetécnicas regenerativas. Estos debíanreunir una serie de condiciones:

- Periodontitis (evidencia radiográ-fica de pérdida ósea)

- Profundidad de sondaje ≥a 5 mm- Pérdida del nivel clínico de inser-

ción ≥a 5 mm- Sin tratamiento periodontal pre-

vio al actual en curso- Historia clinica:

● 18 a 65 años.● Que no estuviesen en trata-miento con esteroides y si lostomaron que hubiese transcu-rrido al menos un año.● Se excluyeron a los pacientescon colagenopatías, los que lle-vaban dispositivos ortopédicos,con historia de fiebre reumáti-ca, con válvulas cardiacas o concualquier tipo de prótesis somá-tica.

Los pacientes elegidos para el estu-dio deberían presentar al menos undefecto interproximal de 2-3 paredes(vestibular o lingual; con o sin rece-sión).

Una vez seleccionado un pacientecomo posible candidato a esta fasedel estudio, se le planteo la posibili-dad de pertenecer al mismo, dándoleinformación tanto oral como escrita.Tras decidir el paciente librementepertenecer al estudio firmó una hojade consentimiento.

Todos los pacientes demostraronuna buena higiene bucal y alcanzaron

un índice de placa de 0,4, un índicede sangrado de 0,6 y un índice gingi-val de 0, antes de comenzar el estu-dio.

La población de dientes constabade 43 defectos intraóseos interproxi-males (tabla 3), con un componenteradiográfico de al menos 2 mm deprofundidad, una profundidad desondaje mínima de 5 mm y una pérdi-da de inserción inicial de 5 mm.

La media de edad fue de 42,9

años, 42,2 años en el grupo tratadocon ePTFE, 50,8 años en el grupo tra-tado con PLA-PLG y 53,7 años en elgrupo tratado con PLA-ACT. De los 36pacientes tratados, 20 eran mujeres y16 hombres.

Material empleado en elestudio

1. ePTFE; membrana de politetra-fluoretileno expandido (control positi-vo) (GORE-TEX®, Gore-Tex Regenerati-

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Tipo de membrana F+≥4 F+<4 NF+≥4 NF+<4 TotalPLA-PLG (Re) 4 1 7 4 16PLA-ACT (Gu) 3 1 5 4 13EPTFE (Gt) 4 0 6 4 14Total 11 2 18 12 43Abreviaturas: F = fumador; NF = No fumador; Re = Resolut®; Gu = Guidor®;

Gt = Gore-tex®Tratamos 43 defectos infraóseos correspondientes a 36 pacientes.

Tabla 3. Resumen de la distribución de los defectos intraóseos tratados

Figura 1: Seguimiento del estudio. Podemos observar los registros tomados en cadamomento del mismo.

Abreviaturas: IP = índice de placa; IG = índice gingival; IS = índice de sangrado; Prof. Sondaje = profundi-dad de sondaje.

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ve Materials, W.L. Gore & Associates,Inc., Flagstaff, AZ).

2. PLA-PLG; membrana de ácidoláctico y poliglicólico (RESOLUT® Re-generative Material Gore-Tex Regene-rative Materials, W.L. Gore & Associa-tes, Inc., Flagstaff, AZ).

3. PLA-ACT; membrana de ácidopoli-D, L-láctico, poli-L-láctico y acetil-tributil citrato (GUIDOR®, Guidor Re-search Center, Gothenburg, Sweden).

Desarrollo del ensayoA los pacientes admitidos para el

estudio les realizamos una historia clí-

nica para conocer sus antecedentesmédicos, alergias, saber si eran fuma-dores, conocer si usaban algún tipode prótesis y comprobar el grado dehigiene oral.

Tomamos una serie de registrosbasales (el día de la cirugía) y durantelas fases del estudio (2, 4 y 8 semanasy 3, 6 y 12 meses tras la cirugía) (fig.1).

Todos los registros, salvo las medi-ciones intraquirúrgicas del defecto,fueron tomados por un mismo obser-vador, que ya había sido preparado yque desconocía el tipo de terapia quese iba a realizar, a lo largo de todo el

estudio, en seis lugares, mesiolingual(ML); lingual (L); distolingual (DL);mesiovestibular (MV); vestibular (V); ydistovestobular (DV).

La profundidad de sondaje (PS), larecesión marginal (REC) y el nivel deinserción clínica (NIC) se registraron almilímetro más cercano con una sondamanual (Hu-Friedy PCP-UNC 15®).

Para que la movilidad no fuese unfactor negativo que pudiera influen-ciar el estudio decidimos aliviar laoclusión de aquellos dientes conmovilidad 1+/2- y ferulizar aquelloscon movilidad 2/2+.

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A B

C D

Figuras 2 (A-D): Paciente diagnosticado de periodontitis del adulto moderada, con defectos intraóseos por mesial del 46 ydel 47 y un defecto de furcación de clase II por vestibular del 46. Visión frontal de la zona previa a la cirugía (A). Trás ele-var los colgajos descubrimos los defectos tratables (B). Colocamos la membrana tratando de cubrir los defectos (C) y sutu-

ramos (D).

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Mediciones intraoperatoriasDurante la cirugía, inmediatamen-

te después del desbridamiento de losdefectos, los defectos óseos fueronexplorados bajo una buena fuente deluz, empleando una sonda periodon-tal (Hu-Friedy PCP-UNC 15®), y los cla-sificamos de acuerdo a su morfología.Una vez descubierto el defecto deci-dimos si este era apto para el estudioy lo clasificamos como defecto de 1,2 o 3 paredes.

Para estandarizar el procedimientoquirúrgico todos los pacientes fueron

intervenidos por el mismo cirujano. Elclínico que llevó a cabo las interven-ciones quirúrgicas no fue el mismoque realizó las mediciones clínicas. Entodos los pacientes tomamos lassiguientes mediciones intraoperato-rias:

1. La distancia desde la unión ame-locementaria (UAC) hasta el fondo deldefecto (UAC-FD).

2. La distancia desde la UAC hastala extensión más coronal del hueso dela cresta (UAC-HC).

Durante la cirugía asignamos al

paciente a uno de los grupos de tra-tamiento previamente establecidos,según el defecto fuese mayor omenor a 4 mm y por el hecho de queel paciente fuese o no fumador.

Procedimiento quirúrgicoRealizamos el abordaje quirúrgico

con la intención de realizar la técnicade CPR.

Reflejamos un colgajo de espesortotal más allá de la línea mucogingival,intentando preservar al máximo lostejidos marginales interdentales. Tras

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A B

C D

Figuras 3 (A-D). Paciente diagnosticado de periodontitis del adulto en el que hemos tratado un defecto vertical por mesio-lingual del 11 con una membrana no reabsorbible (ePTFE), que tenemos que retirar a las cuatro semanas. Podemos ver una

visión frontal antes de la cirugía (A). Una vez elevados los colgajos y retirada la membrana descubrimos el material derelleno del defecto (B). Apusimos y suturamos los colgajos (C). Podemos ver una visión frontal de la zona a las seis semanas

de la intervención (D).

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un cuidadoso desbridamiento y alisa-do radicular con instrumentos sónicos(Titan-S, Dental Star®), de mano(curetas Rigid Gracey, Hu-Friedy®) yrotatorios, de la pared radicular, sesiguieron los principios de la regene-ración tisular guiada25,26.

Después de recoger las medicionesintraquirúrgicas, seleccionamos unamembrana de acuerdo a la anatomíadel defecto y al sorteo aleatorio pre-viamente realizado. Colocamos el cue-llo de la membrana lo más cercanoposible a la línea amelocementaria ysobrepasamos en 2 o 3 mm los límitesdel defecto. Para fijar la membrana aldiente utilizamos sutura monofila-mento de teflón (Gore-Tex®) en elcaso de que se tratara de una mem-brana de esta composición y conmateriales reabsorbibles (ácido poligli-cólico, Dexon®), en el caso de losotros dos tipos de membranas. Seintentó crear un espacio entre el fon-do del defecto y la membrana, sin uti-lizar ningún implante ni material deinjerto. Recolocamos el colgajo, tra-tando de cubrir totalmente la mem-brana, y con sutura monofilamentode teflón con puntos colchonerosverticales apusimos los colgajoscerrando los bordes con puntos sim-ples, intentando el cierre primario delos tejidos interdentales situados enci-ma de las membranas. Por lo generalse evitaron las incisiones de descargaverticales o liberadoras del periostio,para no comprometer el riego sanguí-neo del colgajo (fig. 2 a-d).

Control posquirúrgico dela herida

Como medicación postoperatoriase recetó a todos los pacientes unantibiótico, 500 miligramos de Amoxi-

cilina (Clamoxyl®) cada 8 horas duran-te 10 días, un antiinflamatorio noesteroideo, un comprimido de Keto-profeno (Orudis®) cada 8 horas du-rante 3-4 días y enjuagues de unminuto con Clorhexidina al 0,12%(Perio-Aid®), cada 12 horas durantecuatro semanas. En caso de alergia ocontraindicación para la administra-ción de cualquiera de estos medica-mentos se sustituyó y se reflejó en lahistoria.

Para asegurar la buena salud deltejido durante el periodo postopera-torio, aconsejamos a los pacientesque no fumasen, que colocasen fríolocal durante las primeras 12 horastras la intervención y que la dieta fue-se blanda y con alimentos no excesi-vamente calientes. Los procedimien-tos regulares de higiene bucal semodificaron en el área quirúrgica. Lospacientes no debían utilizar su cepillode dientes habitual y las medidas dehigiene interdental durante el primermes, y se les dieron instrucciones parautilizar un cepillo de dientes blando(Periodontal Health Brush-Dentaid®)transcurrida la primera semana posto-peratoria. Se citó a los pacientesdurante las primeras cuatro semanasy se practicó un pulido profesionalsegún la necesidad.

En el caso de las membranas deePTFE (Gore-Tex®) aprovechamos lacita de la cuarta semana para retirarla.Bajo anestesia local realizamos unaincisión intrasulcular y reflejamos laencía. Cortamos la sutura que fijaba lamembrana al diente y con mucho cui-dado, para no dañar el tejido neofor-mado, la retiramos, suturando los col-gajos de nuevo, procurando conse-guir un cierre por primera intenciónpara proteger el tejido regenerado

(fig. 3 a-d). En este momento, comomedicación postoperatoria se recetóa todos los pacientes un antibiótico,500 miligramos de Amoxicilina (Cla-moxyl®) cada 8 horas durante 10 díasy un analgésico, 1-2 cápsulas de 300mg de Paracetamol más 14,05 mgCodeina fosfato (Termalgin codeina®)cada 6-8 horas durante 3-4 días.

MantenimientoDurante el tiempo que duró el

estudio aprovechamos todas las citaspara realizar un control de placa einsistir en las técnicas de higiene oral.Además, todos los pacientes al finali-zar su fase de tratamiento activo, fue-ron asignados a un programa de man-tenimiento periodontal trimestral lle-vado a cabo por una higienista.

No se realizó ningún intento desondaje o detartraje profundo antesde la visita de seguimiento programa-da al cabo de los seis meses y al año.

Evaluación de la respuestaal tratamiento

La respuesta al tratamiento lahemos valorado con la medición delnivel de inserción clínico (NIC).

Como reflejamos anteriormente,hasta 1993 se realizaban medidas de«reentrada», pero en las reuniones detrabajo sobre Periodoncia celebradasen Ittingen en febrero de 199324 seacordó que este procedimiento no esético, por lo que utilizamos los nivelesde inserción clínicos a los seis meses yal año.

Se considerarían fallo terapéuticolas infecciones locales y/o la exposi-ción de la membrana que obligaran auna retirada prematura de la mismaantes de las cuatro semanas postciru-gía. Estos pacientes serían controla-

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dos con tratamiento periodontal con-vencional, como se hace en la realidadclínica actual en estos casos.

Registro de complicacio-nes

Durante el tiempo que transcurrióel estudio registramos la aparición si ono de:

- Sangrado espontáneo- Inflamación

- Hiperplasia- Absceso- Rizolisis- Dolor- Sensibilidad calor/frío- Pérdida ósea- Exposición- Recesión- MarsupializaciónSi estas complicaciones necesita-

ron tratamiento, éste quedó reflejado

así como el resultado, y si fue necesa-rio la retirada prematura de la mem-brana antes de las dos semanas post-cirugía se consideró fallo terapéutico.

Asimismo, registramos cualquiercomentario que nos pudo hacer elpaciente sobre el tratamiento.

En caso de acontecimiento adversograve o inesperado que pudiera estarrelacionado con nuestro tratamiento,el investigador principal (a falta de pro-

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Figuras 4 (A-N). Paciente diagnosticado de periodontitis del adulto avanzada y que presenta un defecto vertical por distal del13. Visión frontal (A) y oclusal (B) del paciente previas a la cirugía. Una vez elevados los colgajos descubrimos un defecto de 2-

3 paredes que podemos apreciar en la visión tanto vestibular (C) como oclusal (D). Adaptada la membrana (E,F) apusimos ysuturamos los colgajos (G,H). Podemos ver una visión frontal y oclusal de la zona a las de la intervención (I,J). Aspecto de lazona tratada a los 12 meses en una visión frontal y oclusal (K,L). Observamos la imagen radiográfica previa (M) y a los 12

meses de aplicar las técnicas regenerativas (N).

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motor) lo notificaría al Comité Etico deInvestigación Clínica, utilizando paraello el formulario de notificación reco-gido en el anexo 8 del Real Decreto561/1993 del 16 de abril de 1993.

Los acontecimientos adversos gra-ves esperados, los no graves y aquellosque se consideren no relacionados conel tratamiento en estudio se incluiríanen el informe final del ensayo clínico.

Aspectos éticosEl estudio atendió en todo mo-

mento a lo dispuesto en el artículo45 del Real Decreto del 16 de abril de1993. También seguimos las reco-mendaciones de la declaración deHelsinki. Siendo su protocolo aproba-do por el Comité de Ensayos Clínicosdel Hospital General del Principadode Asturias.

Análisis de los datos. Me-todología estadística

El estudio estadístico fue realizadocon el programa SPSS® (SPSS Inc. Chi-cago 1993) para Windows™ 6.01. Enla estadística descriptiva utilizamospara las variables numéricas la media(X), como medida de tendencia cen-tral de los datos, la desviación están-dar (S), como indicador de su disper-sión, y el error estándar (Sm) comoherramienta para calcular la posiblegeneralización de los resultados.

La variable principal ha sido el «nivelde inserción clínica», una variable numé-rica de tipo continuo, siendo uno denuestros objetivos principales analizar larelación entre dicha variable y el «tipode tratamiento», variable cualitativa detres clases, (membrana ePTFE; mem-brana PLA-PLG; membrana PLA-ACT).

Analizamos la homogeneidad delos grupos de tratamiento para losfactores tabaco y tamaño del defectopara asegurarnos de su comparabili-dad. Del mismo modo, estudiamos la

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relación entre otras variables numéri-cas de tipo continuo como la profun-didad de sondaje, la recesión, la dis-tancia LAC-CA y el tipo de tratamiento.

Valoramos la relación entre el tipode membrana y la presencia de com-plicaciones (variable cualitativa) me-diante el test Chi2 .

Si con la muestra diseñada verifica-mos los criterios de normalidad (prue-ba de Kolmogorow-Smirnoff); utiliza-mos el análisis de la varianza (con testa posteriori), en el caso contrario usa-mos el test no paramétrico de Krus-kall-Wallis. Si el estudio no detectabadiferencias significativas entre grupos,hicimos un cálculo estimativo de lapotencia del mismo.

ResultadosTratamos 43 defectos, correspon-

dientes a 36 pacientes. Las medicio-nes intraquirúrgicas mostraron unaprofundidad media de los defectos de4,2 mm. La profundidad mínima del

defecto fue de 2 mm, y la máxima de11 mm. La figura 4 (a-n) demuestraun caso de defecto interproximal.

Índices de Placa (IP), Gin-gival (IG) y Sangrado (IS)

La gráfica de la figura 5 resume lascaracterísticas de los defectos encuanto a la higiene bucal.

Inicialmente todos los pacientespracticaron un buen nivel de higienebucal, como demuestra una bajamedia del índice de placa (0,4). La infla-mación gingival también fue baja,como demostró una media del sangra-do en los valores de sondaje de 0,6 y elíndice de inflamación gingival de 0.

Resultados clínicos al añoLos resultados procedentes de los

parámetros clínicos registrados en laevaluación realizada al año se mues-tran en la tabla 4.

Al finalizar el estudio controlamos36 defectos, correspondientes a 30pacientes. Un paciente fue eliminadodel estudio al recibir corticoterapiadurante el mismo y cinco lo abando-naron antes de su finalización.

Al año, la media de la profundidadde sondaje (PS) era de 2,78 mm;hubo una reducción en la media dela profundidad de sondaje de 3,98mm. En seis defectos se produjo unadisminución de 2 mm, en seis defec-tos disminuyo 3 mm, en nueve

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Figura 5. Índices de placa, gingival y sangrado en los momentos basal y a los 12meses del estudio, en los defectos infraóseos.

Media Desv. Est Media Amplitud P50PS basal 6,75 1,20 7 4 7,00PS 1 año 2,78 1,27 3 5 3,00PS reducción 3,98 1,44 5,00 6 4,00Rec basal 0,89 1,14 0 4 0,50Rec 1 año 0,72 0,94 0 3 0,00Rec reducción 0,17 1,00 0,00 5 0,00NCI basal 7,67 1,76 7,00 8,00 7,50NCI 1 año 3,97 1,16 3,00 5,00 4,00NCI ganancia 3,69 1,49 3,00 6,00 3,50Potencia (1-beta) para detectar una diferencia de ganancia de inserción clínica mínimade 2 mm 85-90%.

Tabla 4. Resultados obteniso en cuanto a profundidad de sondaje (PS),recesión (Rec) y ganancia clínica de inserción (NIC), en los defectos

interproximales tratados

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defectos la reducción fue de 4 mm,en siete defectos se redujo 5 mm yen ocho defectos la disminución fuede 6 o + mm. No encontramos dife-rencias estadísticamente significati-

vas entre las diferentes membranas(tabla 5).

La recesión media (REC) al año deiniciar el estudio era de 0,72 mm; seprodujo una disminución de la rece-

sión de 0,17 mm. En 20 dientes noevidenciamos cambios, en 11 defec-tos disminuyo y en cinco defectosaumento la recesión. No encontramosdiferencias estadísticamente significa-tivas entre las diferentes membranas(tabla 6).

La pérdida de inserción inicial era de6,75 mm (tabla 5) y el nivel clínico deinserción (NCI) al año era de 3,97 mm.La diferencia entre el nivel clínico deinserción inicial y final fue de 3,69 mm.27 defectos (75%) mostraron unaganancia de inserción clínica de 3 mm osuperior. No encontramos diferenciasestadísticamente significativas entre lasdiferentes membranas (tabla 7).

Las diferencias entre las medicio-nes iniciales y las realizadas al añodemostraron ser estadísticamentesignificativas para todos los paráme-tros clínicos registrados.

Al año, el nivel de higiene bucalseguía siendo bueno (índice de placa(IP) medio=0,86), indicando que lasvisitas programadas habían resultadoefectivas en el mantenimiento de losniveles de higiene bucal. Incluso lainflamación gingival mejoró, con unvalor de BOP tras un año de 0,2.

Evolución de la movilidadAliviamos la oclusión de 10 dientes

y ferulizamos ocho dientes. En seiscasos utilizamos una férula realizadacon fibra de vidrio (Ribbon®) (fig. 6),en un caso empleamos una férulafabricada con alambre (fig. 7), y enotro una férula de acetato rígido.

Control posquirúrgico dela herida

Tres de los pacientes eran alérgicosa las penicilinas por lo que estas fue-ron sustituidas por dos comprimidos

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Tipo de membrana n Media DE EEPLA-PLG (Re) 13 4,31 1,60 0,44PLA-ACT (Gu) 12 4,00 1,54 0,44EPTFE (Gt) 11 3,54 1,13 0,34Total 36 3,97 1,44 0,24Test de Levene = 0,83, p = 0,44Análisis de la Varianza: F = 0,82, p = 0,45

Tabla 5. Resultados obtenidos en cuanto a la disminución de la profun-didad de sondaje (PS), en función de la membrana, en los defectos

interproximales tratados

Tipo de membrana n Media DE EEPLA-PLG (Re) 13 - 0,15 0,80 0,22PLA-ACT (Gu) 12 0,33 1,37 0,39EPTFE (Gt) 11 0,36 0,67 0,20Total 36 0,17 1,00 0,17Kruskal-Wallis = 2,84, p = 0,24

Tabla 6. Resultados obtenidos en cuanto a la reducción de la recesión(Rec), en función de la membrana, en los defectos interproximales

tratados

Tipo de membrana n Media DE EEPLA-PLG (Re) 13 3,62 1,26 0,35PLA-ACT (Gu) 12 3,50 1,83 0,53EPTFE (Gt) 11 3,91 1,22 0,37Total 36 3,67 1,43 0,24Kruskal-Wallis = 0,35, p = 0,84Potencia (1-beta) para detectar una diferencia de ganancia de inserción clínica mínimade 2 mm 85-90%.

Tabla 7. Resultados obtenidos en cuanto a la ganancia de nivel clínicode inserción (NCI), en función de la membrana, en los defectos inter-

proximales tratados

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de 750.000 UI de Espiramicina más125 mg de Metronidazol (Rhodogil ®)cada ocho horas durante 10 días.

Dos pacientes estaban diagnostica-dos de úlcera gastro-duodenal por loque el antiinflamatorio fue sustituidopor un analgésico, 1-2 cápsulas de300 mg de Paracetamol más 14,05mg codeina fosfato (Termalgin codei-na®) cada 6-8 horas durante 3-4 días.

En uno de los pacientes se desa-rrollo un cuadro de gastroenteritisaguda que necesitó hospitalización.En el momento del ingreso decidieroncambiar el antibiótico que le había-mos prescrito por dos comprimidosde 750.000 UI de Espiramicina más125 mg de Metronidazol (Rhodogil®)cada ocho horas durante 10 días.

Incidentes de la cicatriza-ción temprana

En algunos casos se apreció edemaposquirúrgico, pero no se observósupuración ni hematoma durante elperiodo de tratamiento.

En mas casos de los esperados apriori (11 membranas), hubo dehis-cencia gingival limitada con exposi-ción coronal de la membrana (fig. 8).

En estos casos recomendamos a lospacientes aplicar un gel de Clorhexidi-na (Perio-Kin gel®) cada 12 horasdurante cuatro semanas. Las mem-branas expuestas se desintegraron, encaso de tratarse de membranas reab-sorbibles, al cabo de pocos días sinningún signo de infección local, y lainflamación fue mínima, observandoen algunos de los casos un ligero exu-dado no purulento. El tejido expuestoexistente debajo de las membranasexpuestas epitelizó rápidamente y lacicatrización cursó sin incidentes.

En algunos casos observamos unfenómeno que hemos designado como«marsupialización». Nos referimos a lacuración de la zona donde colocamos lamembrana en la que se producía unaligera invaginación del tejido que lacubría, a veces con exposición de lamembrana, y en las que hubo una bue-na cicatrización (fig. 9 y 10).

En dos casos se produjo la fenes-tración del tejido gingival que cubríala membrana. En estos casos reco-mendamos el empleo de un gel declorhexidina (Perio-Kin gel®) dosveces al día durante cuatro semanas yambos curaron sin otros incidentes.

En un caso apareció supuracióndurante las primeras semanas (fig.11). En este caso cambiamos el anti-biótico por 875 mg de Amoxicilinacon 125 mg de Acido Clavulánico(Augmentine 875/125®) y dispensa-mos un gel de clorhexidina (Perio-Kingel®). Además, presentaba un cuadrode fuerte dolor por lo que le reco-mendamos añadir al antiinflamatorioun analgésico, una cápsula de Meta-mizol magnésico 575 mg (Nolotil®)cada 6-8 horas.

En un paciente se produjo la expul-sión de la membrana. En este caso laganancia de inserción fue nula (0mm).

DiscusiónEl empleo de varios materiales de

injerto y membranas de barrera parapromover la regeneración del sopor-te periodontal perdido ha sidoampliamente constatado en la litera-tura. Un grupo de trabajo27**,28, evaluólos datos disponibles y considerarontanto el uso de membranas no reab-sorbibles como el hueso liofilizado

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Figuras 6. Visión de un caso en el que hemos realizado unaferulización 13-23 con una fibra de vidrio (Ribbon®).

Figuras 7. Visión oclusal de un caso en el que hemos realizadouna ferulización metálica 13-23.

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desmineralizado o una combinaciónde ambos como la terapia regenera-tiva más previsible de que se disponepara los tratamientos de los defectosinterproximales y de furcación deClase II.

En una revisión de la bibliografía seobservó que con la técnica de RTG seobtenían mejores resultados tanto enganancia clínica de inserción como enrelleno óseo, comparándola con téc-nicas de injertos óseos o las técnicasde tratamiento convencional (CWM)3**

(tabla 1).

Existen varios factores que hacenmuy atractivas las membranas reab-sorbibles, principalmente la elimina-ción de una segunda cirugía y lareducción de la morbilidad postopera-toria. Fruto de la investigación han idoapareciendo en el mercado membra-nas con diferente composición ymecanismo de degradación. En unarevisión de la literatura, pudimoscomprobar como aquellas cuyomecanismo de degradación es porhidrólisis (ácidos láctico y glicocólico),obtenían mejores resultados que

aquellas que se degradan por meca-nismo enzimático (colágeno)29.

Cortellini y cols 199612, evaluaron laganancia de inserción al año utilizan-do una membrana bioabsorbible(Resolut®) comparándola con mem-branas de ePTFE no reabsorbibles(GTPM-Gore-Tex®) y desbridamientoquirúrgico solamente, en defectosinterproximales profundos. Obtuvie-ron una ganancia de inserción clínicade 4,6 mm en el grupo de la mem-brana bioreabsorbible en compara-ción con 5,2 mm en el grupo no reab-

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Figuras 8. Visión oclusal de un caso tratado en el que vemosdehiscencia y exposición de la membrana a nivel 11-21.

Figuras 9. Visión frontal, de un caso tratado, en el que vemosun fenómeno de «marsupialización», en el pospoperatorio de

una zona tratada a nivel 32-33.

Figuras 10: Aspecto de la zona tratada a nivel 36-37 duranteel posoperatorio y en el que vemos un fenómeno de «marsu-

pialización».

Figuras 11:Visión de unabscesodentalobservadodurante elpostopera-torio de unpacientetratado anivel 36-37.7

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3**. Laurell L, Gottlow J, Zybuth M, Persson R.Treatment of intrabony defects by diferentsurgical procedures. A literature review. JPeriodontol. 1998;69: 303-13.

Artículo de revisión en la que se comparan losresultados en el tratamiento de defectos intraó-seos mediante técnicas de cirugía periodontalconvencional, diferentes tipos de injertos óseosy la técnica de regeneración tisular guiada(RTG).

sorbible y 2,3 mm en el grupo del col-gajo de Widman modificado. Estosresultados son más altos en cuanto aganancias en el nivel de inserción clí-nica en comparación con los resulta-dos de este estudio (3,8 m). Esto pro-bablemente sea resultado de haberseleccionado defectos más profundos(7,2 mm frente a 3,8 mm). Estos mis-mos autores evaluaron en otro estu-dio27** los factores que pueden afectaral resultado de la terapia regenerado-ra utilizando la RTG, y constataron quela profundidad del componente intra-óseo del defecto es uno de los facto-res más importantes para lograr elmáximo potencial regenerador.

Como pudimos comprobar, todoslos pacientes incluidos en nuestro tra-bajo experimentaron una ganancia ensus niveles de inserción.

Los resultados procedentes de esteestudio muestran una mejora en lasreducciones de la profundidad desondaje (5 mm frente a 4 mm) y ga-nancias de inserción clínica más altas(3,8 mm frente a 2,9 mm) que unestudio multicéntrico similar que utili-zó una membrana bioreabsorbible30.

En nuestro estudio nos limitamos,como en estos, principalmente a lavaloración de la ganancia de inserciónclínica, de acuerdo a las recomendacio-

nes dadas en las reuniones de trabajosobre Periodoncia celebradas en Ittin-gen en 1993, en las que se acordó elcarácter no ético de los procedimien-tos de reentrada como métodos devaloración. Los resultados clínicosobtenidos en este estudio son compa-rables con los de los estudios anterio-res y, por tanto, confirman que el tra-tamiento mediante RTG de defectosintraóseos interproximales da comoresultado mejorías clínicas significativasy previsibles cuando se utilizan mem-branas bioabsorbibles. Si bien las mem-branas de materiales reabsorbibles noeliminarán la necesidad de disponer demembranas no reabsorbibles, los resul-tados parecen indicar que las tenden-cias se dirigen hacia el uso de este tipode membranas.

Dentro de las limitaciones de esteestudio clínico, el uso de membranasbioabsorbibles dieron como resultadomejoras clínica y estadísticamente sig-nificativas en la profundidad de son-daje y en los niveles de inserción.

ConclusionesDe acuerdo con la metodología del

presente estudio se puede concluirque:

1. En los defectos intraóseos dedos y tres paredes se observó unaganancia de inserción, y reducción dela profundidad al sondaje significati-vas con todas las membranas utiliza-das.

2. En los defectos intraóseos dedos y tres paredes no se han podidodetectar diferencias de ganancia deinserción clínica, reducción de la pro-fundidad de sondaje o recesión gingi-val significativas en relación con eltipo de membrana utilizado.

3. En los defectos intraóseos dedos y tres paredes y en las lesiones defuración de grado dos, con un com-ponente vertical y buen hueso inter-proximal tratados no se han podidodetectar diferencias significativas enla evolución de la movilidad.

4. Una de las complicaciones másfrecuentes ha sido la exposición de lamembrana, no siendo necesaria unasegunda intervención para retirarla,en las absorbibles.

5. De acuerdo con la metodologíadel presente estudio y teniendo encuenta que las membranas no absor-bibles precisan de una segunda inter-vención quirúrgica para su retirada,parece más justificado el uso prefe-rencial en este tipo de defectos de lasmembranas absorbibles estudiadas.

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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regeneración periodontal en defectos intraó- seos de 2-3...

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