referat poisoning organofosfat
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
1/17
BAB I
PENDAHULUAN
Senyawa organofosfat (OP) pertama disintesis awal tahun 1800-an dan dikembangkan
sebagain insektisida di awal 1900-an dan di aplikasikan secara luas ke seluruh dunia pada tahun
1941. Senyawa organofosfat (OP) telah digunakan selama beberapa dekade di bidang pertanian
dan efektif untuk perlindungan tanaman, serta pengendalian hama. Penggunaan senyawa OP
memberikan konstribusi yang signifikan terhadap produktivitas peningkatan hasil panen daam
bidang pertanian.4 Beberapa juga telah digunakan dalam pengobatan medis myasthenia gravis,
misalnya diisopropil phosphorofluoridate (DFP) , tetraetil pirofosfat (Tepp) , dan octomethyl
pyrophosphotetramide (OMPA). Beberapa ester OP masih digunakan untuk mengobati glaucoma
(Ecothiopate).1
Meskipun banyak keuntungan yang didapatkan dari senyawa OP, senyawa OP juga
paling sering dikaitkan dengan tingkat toksisitas nya terhadap manusia yang serius. Tahun 1970-
an, badan perlindungan lingkungan amerika memperkirakan bahwa 3.000 orang masuk rumah
sakit per tahun akibat keracunan OP di amesika serikat, dengan tingkat kematian 50% pada
kelompok anak-nak dan 10% pada orang dewasa. Pada tahun 1983, data dari American
Association of Poison Centres menunjukan bahwa kejadian nasional akibat terekspos zat beracun
adalah 77.000, yang 33.000 nya merupakan akibat senyawa organofosfat. Dan kemungkinan
tingkat kejadian keracunan senyawa ini akan terus meningkat di masa depan.
Keracunan senyawa peptisida pertama kali terbitkan oleh WHO tahun 1990, dari
beberapa data diperkirakan bahwa terjadi 3 juta kasus akibat keracunan peptisida di seluruh
dunia setiap tahunnya, dengan jumlah kematian 220.000 yang mayoritas disengaja. WHO
memperkirakan, berdasarkan data tahun 2001 bahwa 489.000 setiap tahun orang meninggalkarena menyakiti dirinya sendiri, namun berapa banyak jumlah kasus dari keracunan peptisida
dari data tersebut masih belum diketahui. Keracunan merupakan bentuk yang paling umum yang
digunakan untuk menyakiti diri sendiri di Asia, dan telah di hitung bahwa lebih dari 60% dari
seluruh kematian akibat bunuh diri.1
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
2/17
Organofosfat (OP) adalah zat beracun yang sering menyebabkan keracunan pada manusia
. Efek toksik senyawa ini adalah konsekuensi dari penghambatan dari acetylcholinesterase dalam
sistem saraf, menyebabkan akumulasi neurotransmitter asetilkolin pada sinapsis dan kemudian
terus menerus menstimulasi reseptor acetylcholine. Intoksikasi dengan organofosfat dapat
terjadi baik sebagai akibat dari penggunaan yang disengaja atau bunuh diri Hal ini sering
diketahui bahwa manusia berusaha untuk bunuh diri bisa menelan agen bunuh diri yang
berlebihan dan / atau disuntikkan ke dalam tubuh sendiri. OPP dapat menyebabkan kegagalan
organ akut karena toksisitas, terutama dalam kasus-kasus bunuh diri. juga, toksisitas OP
menyebabkan efek buruk pada jaringan dan fungsi organ.9 Melihat dari bahaya nya toksisitas
dari organofosfat tersebut maka di perlukan pengetahuan untuk kalangan medis dalam
mendiagnosis secara tepat baik dari gejala klinis meupun dari hasil pemeriksaan penunjang guna
melakukan penatalaksanaan lebih lanjut untuk kasus kecacunan organofosfat tersebut, supaya
untuk kedepannya kematian akibat keracunan senyawa organofosfat dapat menurun.
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
3/17
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Organofosfat adalah nama umum ester dari asam fosfat. Organofosfat adalah
kelompok senyawa yang memiliki potensi dan bersifat toksik dalam menghambat
cholinesterase yang mengakibatkan akumulasi asetilkolin pada reseptor muskarinik,
nikotinik, SSP sehingga dapat menyebabkan kematian
Organofosfat dapat digolongkan menjadi beberapa golongan antara lain, fosfat,
fosforothioat, fosforamidat, fosfonat, dan sebagainya. Contoh dari organofosfat
termasuklah insektisida (malathion, parathion, diazinon, fenthion, dichlorvos,
chlorpyrifos, ethion), dan antihelmintik (trichlorfon). Organofosfat bisa diabsorpsi
melalui absorpsi kulit atau mukosa atau parenteral, per oral, inhalasi dan juga injeksi
(Tina & Metka, 2011).8
Senyawa OP dapat dirumuskan ke dalam debu, bentuk padat atau cair. Beberapa
contoh senyawa OP yang digunakan saat ini sebagai insektisida malathion, parathion,
phosdrin, dimethoate, dichlorvos, diazinon, methamidophos, dan Monokrotofos.
Malathione, misalnya, adalah salah satu yang kurang kuat dari bahan kimia
tersebut, dan digunakan secara luas untuk pengendalian serangga. Malathion merupakan
sebuah "gas saraf," dan beberapa masyarakat memiliki peraturan mengenai
penggunaannya sebagai insektisida.
Parathion, di sisi lain, telah digunakan selama bertahun-tahun, terutama di rumah
kaca dan pembibitan, untuk memerangi "laba-laba merah" dan hama tanaman lainnya.
Tetapi penggunaan Parathion membutuhkan tenaga terlatih, dan upaya perlindungan yangketat. Penggunaan bahan kimia tersebut memerlukan penggunaan pakaian tahan,
kacamata, dan respirator. Sejumlah kecil, diserap melalui saluran pernapasan, kulit, atau
saluran pencernaan, dan dapat berakibat fatal.
Phosdrin, misalnya, telah digunakan untuk mengobati ladang pertanian.
Namun,tampaknya dalam beberapa kasus, pekerja yang bekerja di lading tersebut
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
4/17
mendapatkan efek toksik dari phosdrin. dan upaya saat ini adalah untuk menghilangkan
penggunaan Phosdrin.10
B. Patofisiologi intoksikasi organofosfat
Organophosphat adalah insektisida yang paling toksik diantara jenis
pestisida lainnya dan sering menyebabkan keracunan pada orang. Termakan hanya
dalam jumlah sedikit saja dapat menyebabkan kematian, tetapi diperlukan lebih dari
beberapa system untuk dapat menyebabkan kematian pada orang dewasa. Organofosfat
menghambat aksi enzim kholinesterase dalam sel darah merah dan pada sinapsisnya.
Enzim tersebut secara normal menghidrolisis asetylcholin menjadi asetat dan kholin,
Asetilkolin dikeluarkan oleh ujung-ujung syaraf ke ujung syaraf berikutnya,
kemudian diolah dalam Central nervous system (CNS), akhirnya terjadi
gerakan-gerakan tertentu yang dikoordinasikan oleh otak. Asetilkholin berperan
sebagai jembatan penyeberangan bagi mengalirnya getaran syaraf. Melalui system
syaraf inilah organ-organ di dalam tubuh menerima informasi untuk mempergiat
atau mengurangi efektifitas sel. Pada system syaraf, stimulas yang diterima dijalarkan
melalui serabut-serabut syaraf (akson) dalam betuk impuls. Setelah impuls
syaraf oleh asetikholin dipindahkan (diseberangkan) melalui serabut, enzim
kholinesterase memecahkan asetilkholin dengan cara meghidrolisis asetilkholin
menjadi kholin dan sebuah ion asetat, impuls syaraf kemudian berhenti. Reaksi-reaksi
kimia ini terjadi sangat cepat.
Penghambatan dari enzim kholinesterase akan menyebabkan akumulasi
asetylkolin pada sinaps syaraf dan neuromuscular junctions, yang hasilnya akan
menimbulkan overstimulasi pada reseptor asetylkolin. Keadaan tersebut diatas akan
menyebabkan gangguan system syaraf yang berupa aktifitas kolinergik secara terus
menerus akibat asetilkholin yang tidak dihidrolisis. Gangguan ini selanjutnya
akan dikenal sebagai tanda-tanda atau gejala keracunan.Kejadian overstimulasi ini
diikuti oleh kelumpuhan transmisi sinaps kolinergik di system syaraf pusat (SSP), dan
pada ujung syaraf parasimpatis dan beberapa syaraf simpatis.
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
5/17
Tanda dari intoksikasi organofosfat dapat menimbulkan efek overstimulasi pada
reseptor muskarinik, nicotinic, dan susunan syaraf pusat. Overstimulasi pada muskarinik
dapat menyebabkan terjadinya hiperaktifitas pada syaraf parasimpatis, seperti miosis,
bradikardi dan kelenjar bronkial. Overstimulasi pada nikotinik dapat menyebabkan
fasikulasi otot, kram, kelemahan pada otot pernafasan, kejang. Untuk keadaan penurunan
kesadaran merupakan konsekuensi dari overstimulasi pada system syaraf pusat.1,5,7,10
Gambar 1. Mekanisme intoksikasi organofosfat.6
Untuk mempermudah dalam mengingat gejala awal seperti SLUDGE terjadi pada
keracunan organofosfat secara akut karena terjadinya stimulasi reseptor muskarinik sehingga
kandungan asetil kholin dalam darah meningkat pada mata dan otot polos.10
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
6/17
S- Salivation
L- Lacrimation
U- Urination
D- Defecation
G- GI Symptoms
E- Emesis
C. Efek Organofosfat dalam tubuh
Senyawa organofosfat memiliki banyak efek toksik pada tubuh, sepeti :
1. Gangguan pernafasan
Organofosfat menyebabkan kegagalan pusat pernapasan pada semua binatang. Kuncinya
adalah dapat ditemukan bradypnoea yang progresif dan menyebabkan apnea karena
hilangnya efek pada pernafasan. Efek jangka panjang terutama disebabkan iritasi
(menyebabkan bronkhitis atau pneumonitis). Pada kejadian luka bakar, bahan kimia
dalam paru-paru yang dapat menyebabkan udema pulmoner (paru-paru berisi air),
dan dapat berakibat fatal.
2. Gangguan pada hati
Hati merupakan tempat dimana terjadi aktivasi dan detoksifikasi senyawa organofosfat .
Efek bahan kimia jangka pendek terhadap hati dapat menyebabkan inflamasi
sel-sel (hepatitis kimia), nekrosis (kematian sel), dan penyakit kuning. Sedangkan
efek jangka panjang berupa sirosis hati dari kanker hati. perubahan histopatologi
yang terjadi pada hati melalui pengamatan pada hati manusia di lab forensk seperti :
nekrosis centrilobular, alkoholik hepatitis, dilatasi sinusoid.
3. Gangguan kardiovaskular
Povoa et al melaporkan bahwa intoksi organofosfat dapat menyebabkan nekrosis
miokard. Menifestasi pada jantung : sinus takikardi, sinus bradikardi, hipertensi,
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
7/17
hipotensi,dan gangguan denyut jantung. Perubahan EKG: Pemanjangan interval QTc,
elevasi segmen ST, rendahnya amplitude gelombang T. dan pemanjangan interval PR.
4. Kulit
Banyak bahan kimia bersifat iritan yang dapat menyebabkan dermatitis atau dapat
menyebabkan sensitisasi kulit dan alergi. Bahan kimia lain dapat menimbulkan
jerawat, hilangnya pigmen (vitiligo), mengakibatkan kepekaan terhadap sinar matahari
atau kanker kulit.
5. Gangguan neurologis
Bahan kimia yang dapat menyerang syaraf disebut neurotoksin. Pemaparan terhadap
bahan kimia tertentu dapat memperlambat fungsi otak. Gejala-gejala yang diperoleh
adalah mengantuk dari hilangnya kewaspadaan yang akhirnya diikuti oleh hilangnya
kesadaran karena bahan kimia tersebut menekan sistem syaraf pusat. Bahan kimia
yang dapat meracuni sistem enzim yang menuju ke syaraf adalah pestisida. Akibat
dari efek toksik pestisida ini dapat menimbulkan kejang otot dan paralisis (lurnpuh).
Nekrosis neuron telah diamati dalam beberapa kortikal dan daerah subkortikal pada tikus
percobaan yang dipaparkan senyawa orgaofosfat.
6. Gangguan esophagus
Pada esophago-gastrokopi terlihat edema dan perdarahan pada efophagus.
7. Gangguan ginjal
Dilaporkan bahwa pemaparan yang kronik dari organofosfat menyebabkan gagal ginjal.1
8. Gangguan pancreas
Dilaporkan bahwa komplikasi dari keracunan organofosfat adalah akut pankreatitis, hal
ini disebabkan oleh asetilkolin yang di keluarkan dari syaraf pankreas dan overstimulasi
pada asinar sel pancreas.3
9. Ketidakseimbangan hormone
Pada akhir abad ke 20, beberapa penelitian dan studi epidemiologi mempelajari mengenai
ketidakseimbangan hormone terutama hormone seks yang berhubungan paparan
peptisida, termasuk kematian janin, malformasi kongenital dan kesuburan laki-
laki/perempuan telah diterbitkan.1
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
8/17
D. Tanda dan gejala
Gejala awal seperti salivasi, lakrimasi, urinasi dan diare (SLUD) terjadi pada keracunan
organofosfat secara akut karena terjadinya stimulasi reseptor muskarinik sehingga
kandungan asetil kholin dalam darah meningkat pada mata dan otot polos (Katz, 2012).7
Tabel 1. Efek Muskarinik, nikotinik dan saraf pusat pada toksisitas organofosfat (Katz,
2012).7
Efek Gejala
Muskarinik Salivasi, lakrimasi, urinasi dan diare
Kejang perut
Naussea dan vomitus
Bradicardia
Miosis
Berkeringat
Nikotinik Pegal, lemah
Tremor
Paralysis
Dipsnue
Takikardi
Sistem saraf pusat Bingung, gelisah, insomnia, neurosis
Sakit kepalaEmosi tidak stabil
Bicara terbata-bata
Kelemahan umum
Konvulsi
Depresi respirasi dan gangguan jantung
Koma
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
9/17
E. Diagnosis
Diagnosis intoksikasi organofofat berdasarkan gambaran klinis yang khas ( miosis
merupakan indicator yang sangat kuat untuk intoksikasi organofosfat). Dan terdapat riwayat
terpajan seyawa organofosfat. Tingkat kolinesterase RBC dan tes elektrodiagnosis dapat
membantu dalam menegakkan diagnosis. Gambaran klinis intoksikasi organofosfat muncul
ketika aktivitas kolinesterase adalah < 75% dari normal dan gejala semakin jelas terlihat
pada persentase
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
10/17
G. Penatalaksanaan
Gambar 2. Protocol terapi untuk pasien intoksikasi organofosfat.4
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
11/17
a. Keracunan organofosfat termasuk ke dalam emergensi medis sehingga harus dapat
dipastikan jalan nafas pasien yang tidak ada hambatan (Airway), pernafasan dan sirkuasi
yang adekuat (breathing, circulation). Posisikan tubuh pasien miring ke sebelah lateral
kiri dan sebaiknya kepala lebih rendah dari pada kaki . posisi seperti ini mengurangi
resiko terjadinya aspirasi. Berikan oksigen, jika tersedia. Dan lakukan intubasi jika terjadi
gangguan pada airway atau breathing.2
b. obat antagonis muskarinik (Atropin) dan Oximes ( reactivated kolinesterase).2
atropine tetap menjadi andalan terapi intoksikasi senyawa organofosfat di seluruh
dunia sebagai obat antagonis muskarinik. Dosis awal bolus atropine 1-3 mg (0,05
mg/Kg) IV.
Pasang infus 0,9% normal saline bertujuan untuk menjaga agar tekanan sistolik
diatas 80mmHg dan urine output diatas 0,5 ml/Kgbb/jam
Cek nadi, tekanan darah, ukuran pupil, keringat, dan auskultasi pada saat
pemberian dosis atropine yang pertama
Berikan pralidoxime chloride 2g ( atau obidoxime 250mg) secara intravena
sampai 20-30 menit pada cannula yang kedua; diikuti dengan pemberian infus
pralidoxime 0,5-1g/h (atau obidoxime 30mg/hr) dalam 0,9% normal saline.
5 menit setelah pemberian atropine yang pertema, cek nadi, tekanan darah, ukuran
pupil, keringat dan auskultasi. Jika tidak terjadi perbaikan maka berikan dua kalilipat dosis atropine
Lanjutkan untuk meninjau setiap 5 menit, berikan 2 kali lipat dosis atropine jika
masih tidak ada respons
Setelah parameter tersebut telah memberikan respons baik, hentikan peningkatan
dosis. Lalu teruskan dosis yang sama atau dosis yang lbih rendah
Terus berikan atropine bolus sampai heart rate lebih dari 80x/menit, tekanan darah
sistolik lebih dari 80mmHg, keringat berhenti. Benzodiazepin
Setelah pasien mulai stabil, mulai infus atropine 10-20% dari dosis total yang
dibutuhkan
Lihat apakah terjadi efek samping pada pemberian atropine seperti delirium,
gelisah, retensi urin, dan bising usus tidak terdengar. Jika terjadi, maka hentikan
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
12/17
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
13/17
Gambar 2. Klasifikasi dan terapi intoksikasi organofosfat.1
INTOKSIKASI OP
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
14/17
d. Gastrointestinal decontamination
Cuci lambung sering sekali digunakan sebagai intervensi yang pertama di rumah sakit
untuk kejadian intoksikasi organofosfat. Tidak ada bukti kuat yang menunjukan bahwa
dekontaminasi lambung bermanfaat untuk keracunan organofosfat. Dekontaminasi lambung
hanya boleh dilakukan setelah keadaan pasien telah stabil dan telah diberikan terapi oksigen,
atropine dan oxime.
Tingkat penyenyapan organofosfat dalam usus manusia tidak diketahui, namun pada
beberapa peptisida, keracunan pada hewan dan manusia menunjukan penyerapan yang cepat,
terjadi dalam beberapa menit setelah mengkonsumsi senyawa tersebut. Oleh karena itu waktu
yang efektif untuk cuci lambung cukup singkat. Guideline untuk penatalaksanaan keracunan
untuk cuci lambung harus dipertimbangkan hanya jika pasien tiba dalam 1 jam setelah
menelan racun.
Cuci lambung berulang direkomendasikan di cina untuk menghiangkan peptisida yang
masih tersisa di lambung, meskipun sejumlah besar senyawa organofosfat sudah menghilang
setelah satu kali di bilas lambung. Pemberian obat ipecacuanha untuk merangsang muntah
sebaiknya tidak dilakukan pada intoksikasi organofosfat. Pasien dengan intoksikasi
organofosfat secara cepat dapat terjadi penurunan kesadaran, sehingga dapat beresiko terjadi
aspirasi jika ipecacunha diberikan.1,2
Terapi lain :
Magnesium sulfat
Magnesium sulfat dapat memblok ligand-gated saluran kalsium, sehingga
mengurangi asetilkolin dikeluarkan dari terminal pre sinaps, sehingga meningkatkan
fungsi dari neuromuscular-junctions, dan mengurangi overstimulasi dari system saraf
pusat
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
15/17
Alpha 2adrenergic reseptor agonist
Alpha 2 adrenergic reseptor agonist clonidine dapat mengurangi sintesis dan
dikeluarkan dari terminal presinaps . penelitian yang dilakukan pada hewan
menunjukan tentang keuntungan dari terapi menggunakan clonidine terutama jika
dikombinasikan dengan atropine tetapi efek pada manusia belum diketahui.
Menghilangkan organofosfat dari darah merupakan tidakan yang optimal
dibandingkan terapi lain. Peran hemodialysis dan hemofiltrasi masih belum jelas.
Namun baru baru ini terdapat penelitian secara non random di cina mengenai manfaat
dari hemofiltrasi setelah keracunan dengan dichlorvorus.1
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
16/17
KESIMPULAN
Organofosfat (OP) adalah zat beracun yang sering menyebabkan keracunan pada manusia
. Efek toksik senyawa ini adalah konsekuensi dari penghambatan dari acetylcholinesterase dalam
sistem saraf, menyebabkan akumulasi neurotransmitter asetilkolin pada sinapsis dan kemudian
terus menerus menstimulasi reseptor acetylcholine. Intoksikasi dengan organofosfat dapat
terjadi baik sebagai akibat dari penggunaan yang disengaja atau bunuh diri Hal ini sering
diketahui bahwa manusia berusaha untuk bunuh diri bisa menelan agen bunuh diri yang
berlebihan dan / atau disuntikkan ke dalam tubuh sendiri. OPP dapat menyebabkan kegagalan
organ akut karena toksisitas, terutama dalam kasus-kasus bunuh diri. juga, toksisitas OP
menyebabkan efek buruk pada jaringan dan fungsi organ seperti gangguan pernafasan, hati,
jantung pancreas, esophagus, system reproduksi, kulit, otak, ginjal .9
keracunan organofosfat secara akut karena terjadinya stimulasi reseptor muskarinik
sehingga kandungan asetil kholin dalam darah meningkat pada mata dan otot polos. Untuk
mempermudah dalam mengingat gejala awal seperti SLUDGE, Salivation, Lacrimation,
Urination, Defecation, GI Symptoms, Emesis.10
Untuk diagnosis intoksikasi organofosfat selain
dari gejala bisa dari hasil pemeriksaan lab seperti yang dilaporkan dalam hayes et al yaitu,
hiperglikeni non ketotik, glikosuria, leukositosis, amylase serum yang meningkat karena cedera
pancreas, gambaran EKG yang menunjukan kelainan seperti sinur bradikardi, blok
atrioventrikular, perpanjangan interval QT.1
intoksikasi organofosfat organofosfat termasuk ke dalam emergensi medis sehingga harus
dapat dipastikan jalan nafas pasien yang tidak ada hambatan (Airway), pernafasan dan sirkuasi
yang adekuat (breathing, circulation). Posisikan tubuh pasien miring ke sebelah lateral kiri dan
sebaiknya kepala lebih rendah dari pada kaki . posisi seperti ini mengurangi resiko terjadinya
aspirasi. Berikan oksigen, jika tersedia. Dan lakukan intubasi jika terjadi gangguan pada airway
atau breathing. Selanjutnya diberikan terapi dengan obat antagonis muskarinik (Atropin) danOximes ( reactivated kolinesterase),dan benzodiazepine. Dan pada beberapa kasus kejadian
intoksikasi organofosfat sering dilakukan medode gastrointestinal decontamination, Cuci
lambung sering sekali digunakan sebagai intervensi yang pertama di rumah sakit untuk kejadian
intoksikasi organofosfat Dekontaminasi lambung hanya boleh dilakukan setelah keadaan pasien
telah stabil dan telah diberikan terapi oksigen, atropine dan oxime.1,2
-
8/10/2019 Referat Poisoning Organofosfat
17/17
DAFTAR PUSTAKA
1. Subash Vijaya kumar, Md. Fareedullah, Y. Sudhakar, B. Venkateswarlu1, E. Ashok
Kumar. Current review on organophosphorus poisoning, 2010, 2 (4): 199-215.
2. Michael Eddleston, Nick A Buckley, Peter Eyer, Andrew H Dawson. Management of
acute organophosphorus pesticide poisoning, 2008; 371: 597607.
3. M. M. Murat harputluoglu, Ulvi demirel, hakan alan, fehmi atefi, murat aladag,
melih karincaoglu, et al. Pancreatic pseudocyst development due to
organophosphate poisoning, 2007; 18 (2): 122-125.
4. NK Sundaray, Ratheesh Kumar J, Trivandrum. Organophosphorus Poisoning:
Current management guidelines, 2010; 20: 5-2.
5. Yurumez Y1, Durukan P, Yavuz Y, Ikizceli I, Avsarogullari L, Ozkan S, et al.
Acute organophosphate poisoning in university hospital emergency room patients. Intern
Med. 2007;46(13):965-9
6. Mechanism of acute toxicity organophorphate. Available on:
http://depts.washington.edu/opchild/acute.html#top. diakses tanggal 11 November 2014
7. Katz, K.D., Sakamoto, K.M., Pinsky, M.R. 2011. Organophosphate Toxicity. Available
on: http://emedicine.medscape.com/article/167726-overview. Diakses pada tanggal 1
November 2014.
8. Tina, E., Metka, F. 2011. Organophosphorous Pesticides-Mechanisms of Their Toxicity.
Available on: http://www.intwchopen.com/books/pesticides-the-impacts-of-pesticides-
exposure/organophosphorous-pesticides-mechanisms-of-their-toxicity. Diakses pada
tanggal 1 November 2013.
9. Ramazan Amanvermez,, Ahmet Baydn, Trker Yardan, Nurah Baol, Murat Gnay.
Emergency Laboratory Abnormalities in Suicidal Patients with Acute Organophosphate
Poisoning, 2010; 35 (1) ; 2934.
10. Richard A. Trump, EMT-P. An In-Depth Review of Organophosphate Poisoning. Available on:
http://www.emsvillage.com/articles/article.cfm?id=801diakses tanggal 12 November 2014
http://depts.washington.edu/opchild/acute.html#tophttp://depts.washington.edu/opchild/acute.html#tophttp://emedicine.medscape.com/article/167726-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/167726-overviewhttp://www.intwchopen.com/books/pesticides-the-impacts-of-pesticides-exposure/organophosphorous-pesticides-mechanisms-of-their-toxicityhttp://www.intwchopen.com/books/pesticides-the-impacts-of-pesticides-exposure/organophosphorous-pesticides-mechanisms-of-their-toxicityhttp://www.intwchopen.com/books/pesticides-the-impacts-of-pesticides-exposure/organophosphorous-pesticides-mechanisms-of-their-toxicityhttp://www.emsvillage.com/articles/article.cfm?id=801http://www.emsvillage.com/articles/article.cfm?id=801http://www.emsvillage.com/articles/article.cfm?id=801http://www.intwchopen.com/books/pesticides-the-impacts-of-pesticides-exposure/organophosphorous-pesticides-mechanisms-of-their-toxicityhttp://www.intwchopen.com/books/pesticides-the-impacts-of-pesticides-exposure/organophosphorous-pesticides-mechanisms-of-their-toxicityhttp://emedicine.medscape.com/article/167726-overviewhttp://depts.washington.edu/opchild/acute.html#top