referat multipel myeloma.docx
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
1/26
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
2/26
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Multipel myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma
imatur dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum
tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul
di dalam darah atau air kemih. 2
2.2. Epidemiologi
Di Amerika Serikat, insiden Myeloma multipel sekitar 4 kasus dari
100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple
myelosis di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro
Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut
usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus
terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000
kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya. 5,6
Lebih dari enam puluh persen pasien mieloma multipel di Indonesia
berusia lebih dari 50 tahun (65,71%) dengan perbadingan jenis kelamin yang
kurang lebih sama antara pria dan wanita. Kurang lebih lima puluh persen pasien
bersuku Jawa, dengan tingkat pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) dan
tidak bekerja. Lima puluh tiga persen pasien memiliki kurang dari 30% sel plasma
di sumsum tulangnya dengan 70% pasien tidak memiliki proteinuria Bence Jones
dan 80% pasien memiliki serum monoclonal gammopathy yang positif. Persentase
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
3/26
3
sel plasma di sumsum tulang lebih banyak ditemukan pada pasien yang berusia
lebih muda (34,05% vs. 24,24% vs. 7,5%).7
2.3. Etiologi
Penyebab Myeloma multipel belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan
pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran.
Myeloma multipel telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih
keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam perubahan kromosom telah
ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan
predominan kelainan pada 11q. 8
2.4. Lokasi
Lokasi predominan Myeloma multipel mencakup tulang-tulang seperti
vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. 9
Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.
Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu
atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. 10
Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
batang (diafisis).
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
4/26
4
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
Gambar 1. Bagian dari tulang panjang matur 10
Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa
(jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat).
Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
5/26
5
ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang
kompak.
Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi :
1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar,
contohnya os humerus dan os femur.
2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa
carpi.
3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os
scapula.
4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.
5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
6/26
6
Gambar 2. Sistem rangka pada manusia (A) tampak anterior dan (B)tampak lateral 10
2.5. Patofisiologi
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah
munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS
(monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
7/26
7
MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1%
resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.6
Perkembangan sel plasma maligna merupakan suatu proses multi langkah ,
diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan perubahan sel
plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum
tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam
proses multi langkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi gen supresor tumor dan
gangguan regulasi gen sitokin. Keluhan dan gejala pasien myeloma mutipel
berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan
efek fisikokimia, imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh
sel plasma, seperti para protein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (OAF).
Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi seperti
hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik, dan krioglobulinemia. Karena
pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi
terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. 6
Patogenesis dan gambaran klinis pada Myeloma multipel 8
Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme
Hipercalsemia, fraktur
patologi, kompresisaraf, lesi litik tulang,osteoporosis, nyeritulang
Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi
osteoclast activatingfactors OAF) oleh sel-seltumor
Nefropati Light chain proteinuria,hiperkalsemia, uratenephropathy,glomerulopati amiolodi(jarang)Pielonefritis
Efek toksik produk tumor,light chain , OAF, akibatkerusakan DNA
Hipogammaglobulinemia
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
8/26
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
9/26
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
10/26
10
pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang
didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan
proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi. 6,8
Gambar 3. Elektroforesis protein serum menunjukkan paraprotein (memuncak pada zona gamma) pada pasien dengan myeloma multipel 8
Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari Myeloma multipel berupa lesi multiple, berbatas
tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi
terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di
rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan
tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. 6,8,11,15,16
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
11/26
11
Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang.
Film polos memperlihatkan :
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama
tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan
myeloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda
radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering
dijumpai. 11
Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis.
Lesi- lesi litik punch ou: yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi
yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa
jaringan lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu
penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%,
tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%. 15
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
12/26
12
Gambar 3. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma 9
Gambar 4. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4akibat plasmacytoma 9
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
13/26
13
Gambar 5. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khassuatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regiointerocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor 9
2) CT-Scan
Umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto
tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat
deteksi. 9
Gambar 6. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas ,gambaran khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak 9
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
14/26
14
3) MRI
MRI potensial digunakan pada Myeloma multipel karena modalitas ini
baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit
myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1,
yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. 8,9,15
Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan
pola menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit
namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis Myeloma multipel
seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang
untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat
berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi
tulang.9
Gambar 7. Foto potongan koronal T1 weighted- MRI pada suatu lesi myeloma dihumerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteksluar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam 9
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
15/26
15
Gambar 8. T1 weighted- MRI dari humerus. Gambaran ini memperlihatkan lesimyelomatosa yang predominan hipointens hingga isointens pada medulla daridiafisis. Lesi tampak pada aspek anterior korteks 9
4) Radiologi Nuklir 9
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada
osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik
(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif
skintigrafi tulang untuk mendiagnosis Myeloma multipel tinggi. Scan dapat positif
pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
5) Angiografi 9
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer
dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis Myeloma multipel.
c. Patologi Anatomi 14,15
Pada pasien Myeloma multipel, sel plasma berproliferasi di dalam
sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
16/26
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
17/26
17
Kriteria diagnosis myeloma multipel:
Kriteria Mayor:
1. Plasmasitoma pada biopsi jaringan
2. Sel plasma sumsum tulang >30%
3. M protein : IgG >35 g/dl, IgA >20 g/dl, kappa atau lambda rantai
ringan pada elektroforesis urin
Kriteria Minor
A. Sel plasma sumsum tulang 10-30%
B. M protein pada serum dan urin (kadar lebih kecil dari poin nomor 3)
C. Lesi litik pada tulang
D. Normal residual IgG
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
18/26
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
19/26
19
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
Serum Il-6 reseptor rendah
durasi yang panjang dari awal fase plateau
b) Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
20/26
20
Pada pasien asimptomatik dengan nilai protein M lebih dari 3 g/dL dan sel
plasma sumsum tulang lebih dari 10% sesuai untuk diagnosis smoldering
myeloma. Pada pasien asimptomatik dengan protein M lebih dari 3g/dL dan
monoclonal light chain pada urine, MM lebih dipertimbangkan. 6
Perbedaan antara amiloidosis dan MM sulit karena keduanya merupakan
gangguan proliferative sel plasma dengan gejala-gejala berbeda tetapi gambaran
yang tumpang tindih. Pada amiloidosis , proporsi sel plasma sumsum tulang
biasanya kurang dari 20%, tidak ditemukan lesi osteolitik, dan jumlah protein
bence Johnson sedang. 6
Pada pasien tanpa komponen protein M dalam serum maupun urine, tetapi
ditemukan lesi osteolitik, suatu metastase kanker seperti hipernefroma, sebaiknya
diekslusi sebelum diagnosis nonsecretory myeloma dipertimbangkan. Pada pasien
dengan gejala konstitusional , lesi osteolitik yang tersebar, komponen protein M
sedang, dan kurang dari 10% sel plasma sumsum tulang, metastase kanker dengan
MGUS harus diekslusi. 6
2.8. Penatalaksanaan
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada
tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal
yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan
dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan
lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk
intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna
pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
21/26
21
thalidomide.Obat pengalkil seperti melphalan dan siklofosfamid paling efektif.
Kombinasi melphalan dan prednison menunjukkan angka respon 50-60%.4,6,8
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang
optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel
autolog. Transplantasi ini secara potensial menyembuhkan myeloma, namun
peranannya terbatas karena tingkat mortalitas yang tinggi sekitar 30 50%. 6,9
Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada
tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia
dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat
mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang. 6
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
22/26
22
Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis
Myeloma multipel(MM). ASCT = autologous stem cell transplantation; CR =complete response; Dex = dexamethasone; MP = melphalan plus prednisone;MPT = MP plus thalidomide; Rev/Dex = lenalidomide (Revlimid) plus Dex;Thal/Dex = thalidomide plus Dex; VGPR = very good partial response 8
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
23/26
23
2.9. Prognosis
Meskipun rerata pasien Myeloma multipel bertahan kira-kira 3 tahun,
beberapa pasien yang mengidap Myeloma multipel dapat bertahan hingga 10
tahun tergantung pada tingkatan penyakit. 13 Berdasarkan derajat stadium menurut
Salmon Durie System , angka rerata pasien bertahan hidup sebagai berikut : 6
Stadium I > 60 bulan
Stadium II , 41 bulan
Stadium III , 23 bulan
Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.
Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging
system maka rerata angka bertahan hidup pasien dengan Myeloma multipel
sebagai berikut : 6
stadium I , 62 bulan
stadium II, 44 bulan
Stadium III, 29 bulan.
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
24/26
24
BAB III
PENUTUP
Myeloma multipel merupakan suatu keganasan hematologik yang masih
belum dapat diobati dan memiliki prognosis yang buruk, namun dengan
penanganan yang tepat dan sedini mungkin, penyakit ini dapat dikelola dengan
baik.
-
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
25/26
25
DAFTAR PUSTAKA
1. _________. Mieloma Multipel (Myeloma multipel)[online]. Availablefrom http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html.
2. McPhee ,Stephen J., Maxine A. Papadakis, Lawrence M. Tierney,Jr. 2008.Multiple Myeloma in 2008 Current Medical and Treatment. San Fransisco: Mc Graw Hill-Lange
3. Dugdale ,David C. Yi-Bin Chen, David Zieve. 2009. MultipleMyeloma[online]. available fromhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htm.
4.
Kyle ,Robert A., S. Vincent Rajkumar. 2004. Drug Therapy : MultipleMyeloma [online]. Available from http://www.nejm.com.
5. Glass,Jonathan, Reinhold Munker. Multiple Myeloma and OtherParaproteinemias in : Modern Hematology Biology and ClinicalManagement 2 nd ed. New Jersey : Humana Press. Hlm 271-294
6. Richardson,Paul, Teru Hideshima, Kenneth C. Anderson. MultipleMyeloma and Related Disorders in : Clinical Oncology 3 rd ed. Philadelpia: Elsevier Churcill Livingstone. Hlm. 2955-2970
7. Tadjoedin et al. Multiple Myeloma in Indonesia. Indonesian Journal ofCancer. 2011. 5(2): 76-81.
8. Kyle, Robert K. 2000. Plasma Cell Disorders in Cecil Textbook ofMedicine 21 th ed. New York : Elsevier Churcill Livingstone. Hlm 977-982.
9. Longo, Dan L., Kenneth C. Anderson,Dennis L. Kasper, et al. 2005.Plasma Cell Discrasia in Harrisons Principles of Internal Medicine 16 th
ed. New York : McGraw Hill Medical Publishing Division
10. Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma[online]. available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview.
11. Waugh,Anne, Allison Grant. 2001. Anatomi and Physiology in Health andIllness. New York : Churcill Livingstone. p. 388-392
12. Patel, Pradip R. 2005. Lecture Notes Radiologi. Jakarta : PenerbitErlangga. p. 205-206
13. Herring, William. 2007. Learning Radiology : recognizing the basic /William Harring 1 th ed [online]. Available fromhttp://www.learningradiology.com. Diakses tanggal 4 November 2009
http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htmhttp://www.nejm.com/http://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://www.learningradiology.com/http://www.learningradiology.com/http://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://www.nejm.com/http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htmhttp://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html -
8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx
26/26