referat ipd fix
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
1/33
REFERAT
HIPERTIROID
PEMBIMBING :
Dr. Dasril Nizam, Sp.PD-KGEH
PENYUSUN :
Brena Karina
!!"#"!""$#
KEP%NITR%%N K&INIK I&MU PENY%KIT D%&%M
RUM%H S%KIT BH%Y%NGK%R% TK. I R%DEN S%ID SUK%NTO
'%KU&T%S KEDOKTER%N UNI(ERSIT%S Y%RSI
PERIODE !# OKTOBER- !) DESEMBER #"!$
1
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
2/33
B%B I
PEND%HU&U%N
Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan
terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui
di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh
dunia diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di ndonesia. Penyakit !ra"es di
#merika sekitar 1% dan di nggris 20$2&1000 wanita dan 1.5$2.5&1000 pria, sering ditemui
di usia kurang dari '0 tahun.
Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme.
(irotoksikosis adalah mani)estasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi
darah. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang
hiperakti). *risis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan meskipun jarang
terjadi. Hampir semua kasus diawali dengan )aktor pen+etus dan tidak ada satu indikator
biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid. Pada keadaan ini dijumpai
dekompensasi satu atau lebih sistem organ1-.
Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit !ra"es gondok
ekso)talmik&eophtalmi+ goiter-2-, walaupun juga dapat disebabkan oleh berma+am kelainan,
termasuk, meskipun jarang, tumor hipo)isis anterior yang mensekresi (/H atau akti"asi
konstituti) reseptor (/H. Hipertiroidisme dapat terjadi akibat dis)ungsi kelenjar tiroid,
hipo)isis atau hipotalamus.
#da beberapa prinsip )aal dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormone
yang akti) adalah free hormone, kedua bahwa metabolisme sel didasarkan atas tersedianya
)ree ( bukan )ree (', ketiga bahwa distribusi deiodinase , , dan di berbagai organ
tubuh berbeda 1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, di otak, hipo)isis, dan di
jaringan )etal, otak, plasenta-, namun hanya 1 yang dapat dihambat oleh P(.
2
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
3/33
B%B II
PEMB%H%S%N
%. %N%TOMI KE&EN*%R TIROID
*elenjar tiroid&gondok terletak di bagian bawah leher. *elenjar ini memliki dua
bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi +in+in trakea 2 dan , masing$
masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5$5 +m, lebar 1,5 +m, tebal 1$1,5 +m dan
berat sekitar 10$20 gram1-. 3erat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan
yodium. /truktur ismus atau isthmus yang dalam bahasa 4atin artinya penyempitan,
merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan, dan berukuran sekitar 1,25
+m.
*apsul )ibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada )as+ia pratrakea sehingga pada
setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial yang
merupakan +iri khas kelenjar tiroid. /e+ara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid,
sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di
lobus medius. er"us laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid.
6askularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. %. +iriea sperirberasal dari a.
karotis komunis atau a. karotis eksterna, a. +iriea inerirdari a. subkla"ia dan a. +iri
imaberasal dari a. brakiose)alik salah satu +abang arkus aorta. /istem "ena berasal dari
pleksus peri)olikular yang menyatu di permukaan membentuk "ena tiroidea superior, lateral
dan in)erior. alam keadaan hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat
sehingga dengan stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah
kelenjar1-.
Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan se+ara bebas dengan pleksus
trakealis. /elanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus
menuju ke kelenjar getah bening brakiose)alik dan sebagian ada yang langsung ke duktus
torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang
berasal dari kelenjar tiroid.
3
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
4/33
3. 'ISIO&OGI HORMON TIROID
3iosintesis Hormon (iroid1-
Proses biosintesis hormon tiroid se+ara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap 7
(ahap trapping
(ahap oksidasi
(ahap +oupling
(ahap penimbunan & storage
(ahap proteolisis
(ahap deiodinasi
(ahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid
1. (ahap trapping
(ahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam
sel dan )olikel kelenjar tiroid se+ara transport akti). 8embran basal sel tiroid memompakan
iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida iodide traping-. odida $-
bersama dengan a9 diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel
)olikel. Protein transporter ini disebutsodium iodide symporter/-, berada di membran
basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan :2 yang didapat dari #(P.
Proses ini distimulasi oleh (/H sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel
100$500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. /etelah itu a9 dipompakan ke
interstitium oleh a9 $ *9#(Pase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan
4
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
5/33
akti"itas tiroid. 3eberapa bahan seperti tiosianat /;$- dan perklorat ;l:'$- akan
menghambat proses ini. (iroglobulin (g- merupakan satu glikoprotein yang disintesis di
retikulum endolasmik tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat !olgi. !likoprotein ini
terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
6/33
Hormon (' dan ( akan dilepaskan dari (g melalui proses proteolisis. Proses ini
dimulai dengan terbentuknya "esikel endositotik di ujung "ili atas pengaruh (/H berubah
menjadi tetes koloid- dan digesti (g oleh en=im endosom dan lisosom. >n=im proteolitik
utama adalah endopeptidase katepsin ;, 3 dan 4 dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya
adalah dilepaskan (' dan (bebas ke sirkulasi sedangkan (g$8( dan (g$( tidak
dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase.
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
7/33
/etelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik se+ara +epat
berikatan dengan beberapa protein plasma. *urang dari 1% ( dan kurang dari 0,1% (' tetap
berada dalam bentuk tidak terikat bebas-. *eadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa
hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan
mampu menimbulkan suatu e)ek !uyton, 2010-.
(erdapat protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid7
1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin)yang se+ara selekti) mengikat 55% (' dan
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
8/33
tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang banyak dan akut menyebabkan terbentuknya
yodolipid dalam jumlah yang banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon
berkurang, dikenal sebagai e)ek Dol))$;haiko)). >)ek ini bersi)at sel)$limiting.
T01ri S+imla+in/ Hrmne 2TSH3
(/H disintesis oleh sel tirotrop hipo)isis anterior. >)ek pada tiroid akan terjadi dengan
ikatan (/H dengan reseptor (/H (/Hr- di membran )olikel. /inyal selanjutnya terjadi lewat
protein ! khusus !sa-. dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase # oleh +#8P untuk
ekspresi gen yang penting untuk )ungsi tiroid seperti pompa yodium, (g, pertumbuhan sel
tiroid dan (P:. >)ek klinisnya terlihat sebagai perubahan mor)ologi sel, naiknya produksi
hormon, )olikel dan "askularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan
metabolisme. Pada penyakit !ra"es, (/Hr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin,
antibodi$anti$(/H (/ E thyroid stimulating immunoglobulin-
T01r+rp0in Releasin/ Hrmne 2TRH3
Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang korpusnya
berada di nukleus para"entrikularis P6-. (CH ini melewati median eminen+e, tempat ia
disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipo)iseal ke sel tirotrop hipo)isis.
#kibatnya (/H meningkat. /ekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon tiroid
mekanisme umpan balik-, (/H, dopamin, hormon korteks adrenal dan somatostatin, serta
stres dan sakit berat.
8
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
9/33
Hubungan *elenjar (iroid engan 3eberapa *elenjar >ndokrin 4ain
1. *orteks adrenal
*ortikosteroid dan adeno+orti+otropin hormone #;(H- menghambat tiroid dengan
+ara meningkatkan klirens yodium dan menhambat (/H hipo)isis.
2. 8edula adrenal
3anyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi
jaringan terhadap e)ek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi.
. !onad
*adar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran 4H hipo)isis, menstruasi
o"ulatoar, )ertilitas dan kehidupan )etus. *ebanyakan hormon tiroid akan menghambat
menar+he, meningkatkan in)ertilitas dan kematian )etus.
>)ek 8etabolik Hormon (iroid
Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh
termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh
atas berbagai peristiwa. >)ek metaboliknya antara lain adalah 7
1. (ermoregulasi dan kalorigenik
2. 8etabolisme protein. alam dosis )isiologisnya kerjanya bersi)at anabolik tetapi
dalam dosis besar bersi)at katabolik.
. 8etabolisme karbohidrat. 3ersi)at diabeto$genik karena resorpsi intestinal meningkat,
+adangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan degradasi insulin
meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma meningkat +epat setelah
makan makanan yang mengandung karbohidrat, kadang$kadang melebihi ambang
ginjal namun kadar ini turun kembali dengan +epat.
'. 8etabolisme lipid. 8eski ('memper+epat sintesis kolesterol tetapi proses degradasi
kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih +epat sehingga pada hiper)ungsi
tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan konsentrasi kolesterolplasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptop 44 di hati.
9
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
10/33
5. 6itamin #. kon"ersi pro"itamin # menjadi "itamin # di hati memerlukan hormon
tiroid. /ehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.
)ek kalorigenik. (' dan (meningkatkan konsumsi :2hampir pada semua jaringan
ke+uali otak, testi, limpa dan hipo)isis anterior. 3eberapa e)ek kalorigenik hormon
tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon$
hormon ini. 3ila masukan makanan tidak meningkat, protein endogen dan simpanan
lemak akan diuraikan sehingga berat badan menurun.
. 4ain$lain 7 gangguan metabolisme kreatin )os)at menyebabkan miopati, tonus traktus
gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan )aal hati, anemia
de)isiensi Be dan hipertiroidisme.
>)ek Bisiologik Hormon (iroid
>)eknya membutuhkan waktu bebrapa jam sampai hari. >)ek genomnya menghasilkan
panas dan konsumsi :2meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan sara) yang
melibatkan a9*9#(Pase sebagian lagi karena reseptor beta adrenegik yang bertambah.
1. Pertumbuhan )etus
/ebelum minggu ke$11 hormon tiroid dan (/H )etus belum bekerja. Hormon
tiroid bebas yang masuk ke pla+enta amat sedikit karena diinakti"asi di plasenta.
8eski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang +ukup akan menyebabkan
lahirnya bayi kretin retardasi mental-.
2. *onsumsi :2,panas dan pembentukan radikal bebas.
*ejadian ini dirangsang oleh ( lewat a9*9#(Pase di semua jaringan ke+uali
otak, testis dan limpa. 8etabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan
kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat.
. >)ek pada jantung
( akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot
miokard menguat. /elain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid, katekolamin
dan sistem sara) simpatis yang akan mempengaruhi )ungsi jantung dan juga
perubahan hemodinamika dan peningkatan +urah jantung yang disebabkan
peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan
10
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
11/33
a)initas reseptor adrenegik$F pada jantung dan dengan demikian akan
meningkatkan kepekaannya terhadap e)ek inotropik dan kronotropik katekolamin.
'. >)ek pada sistem sara)A-
Pada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein +airan
serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan$perubahan
tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah +epat, iritabilitas,
dan kegelisahan. /e+ara keseluruhan aliran darah serebral serta konsumsi glukosa
dan :2oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa yang mengalami hipo
dan hipertiroidisme. amun hormon tiroid masuk ke dalam otak dan ditemukan di
substansia grisea pada beberapa tempat yang berbeda. /elain itu, otak mengubah
(' menjadi (. /ebagian e)ek hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh
peningkatan responsi"itas terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan
sistem pengakti)an retikular reti+ular a+ti"ating system-. e)isiensi hormon tiroid
yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental,
kekakuan motorik dan mutisme$ketulian.
5. Hubungan dengan katekolamin
*erja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin norepine)rin
dan epine)rin. >pine)rin meningkatkan tara) metabolisme, merangsang sistem
sara) dan menimbulkan e)ek kardio"askuler. orepine)rin se+ara umum
mempunyai e)ek serupa. 8eskipun katekolamin plasma normal pada
hipertiroidisme, e)ek kardio"askuler, gemetar, dan berkeringat yang disebabkan
oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan simpatektomi.
)ek gastrointestinal
Pada hipertiroidisme, motilitas usu meningkat. *adang$kadang dapat
menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung
melambat.
. >)ek pada otot rangka
Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot miopati
tirotoksisitas-, dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati
yang terjadi mungkin parah. *elemahan otot mungkin sebagian disebabkan oleh
peningkatan katabolisme protein.
11
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
12/33
;. DE'INISI HIPERTIROID
Hipertiroidisme merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan kadar
hormon tiroid bebas dalam sirkulasi darah. *eadaan ini ditandai oleh kegelisahan, penurunan
berat badan, hiper)agia, intoleransi panas, peningkatan denyut dan tekanan jantung, tremor
halus bila jari diluruskan, kulit hangat dan lembut, berkeringat, 38C dari 910 sampai
setinggi 9100. *risis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat
dan mengan+am jiwa5-. *eadaan ini timbul pada pasien dengan penyakit !ra"es atau /truma
multinodular toksik dan berhubungan dengan )aktor pen+etus seperti in)eksi, operasi, trauma,
=at kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid,
ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru atau palpasi tiroid yang terlalu kuat. 4ebih @0%
kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit !ra"es struma di)usa toksik- dan nodul tiroid
toksik. okter dari rlandia yaitu r. James Cobert !ra"es mendeskripsikan penyakit !ra"es
sebagai kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan ekso)talmus.
8enurut American Thyroid Association dan American Association of linical
!ndocrinologiststirotoksikosis ialah mani)estasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar
dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid
yang hiperakti). engan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid
dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis #(#, 2011-. >)ek
ini disebabkan ikatan ( dengan reseptor ($inti yang makin penuh. Cangsang (/H atau
(/H$like substan+e (/, (/#b-, autonomi intrinsik kelenjar menyebabkan tiroid meningkat,
terlihat dari radiocati"e neck-uptake naik jokomoeljanto, 2010-.
D. EPIDEMIO&OGI HIPERTIROID
istribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat ber"ariasi dari
berbagai klinik. Pre"alensi hipertiroidisme adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding
laki$laki, namun +enderung lebih parah pada laki$laki. Perbandingan wanita dan laki$laki
yang didapat di C/P Palembang adalah 71, di C/;8 Jakarta adalah
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
13/33
diperkirakan 1&100.000 anak per tahun A-. /e+ara keseluruhan insiden hipertiroid pada anak
jumlahnya ke+il sekali atau diperkirakan hanya 5$
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
14/33
a Hipertiroid primer 7 jika terjadi hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri,
misalnya penyakit gra"es, hiper)ungsional adenoma plummer-, toi+ multinodular goiter
b Hipertiroid skunder 7 jika penyebab dari hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,
misalnya tumor hipo)isis&hypotalamus, pemberian hormon tiroid dalam jumlah banyak,
pemasukan iodium yang berlebihan, serta penyakit mola hidatidosa pada wanita.
+ (idak berkaitan dengan hipertiroidisme7 tiroiditis granulomatosa subakutnyeri-,tiroiditis
lim)ositik subakut tidak nyeri-,struma o"arii teratoma o"arium dengan tiroid ektopik-
dan tirotoksikosis palsu asupan tiroksin eksogen-
Pen1e4a4 Tir+5si5sis
Hiper+iriisme Primer Tir+5si5sis +anpa
Hiper+iriisme
Hiper+iriisme
Se5ner
Penyakit !ra"es
/truma multinodular
toksik
#denoma toksik
:bat7 yodium lebih,
lithium
*arsinoma tiroid yang
ber)ungsi
/truma o"arii ektopik-
8utasi (/H$r
Hormon tiroid berlebih
tirotoksikosis )aktisia-
(iroiditis subakut
#ilent thyroiditis
estruksi kelenjar 7
amiodaron$radiasi,
adenoma, in)ark
(/H$secreting
tumor+h!Hsecreting
tumor
(irotoksikosis gestasi
trimester -
Cesistensi hormon
tiroid
*ira$kira 0% tirotoksikosis karena penyakit !ra"es morbus !ra"es-, sisanya karena
gondok multinodular toksik morbus Plummer- dan adenoma toksik morbus !oets+h- #(#,
2011-.
a. !ra"esG isease
!ra"eGs disease merupakan penyebab utama hipertiroidisme karena sekitar A0% kasus
hipertiroidisme di dunia disebabkan oleh !ra"esG disease. Penyakit ini biasanya terjadi pada
usia 20 '0 tahun, riwayat gangguan tiroid keluarga, dan adanya penyakit autoimun lainnya
misalnya diabetes mellitus tipe 1 Bumarola et al, 2010-. !ra"esG disease merupakan
gangguan autoimun berupa peningkatan kadar hormon tiroid yang dihasilkan kelenjar tiroid
*ondisi ini disebabkan karena adanya thyroid stimulating antibodies (/#b- yang dapat
berikatan dan mengakti"asi reseptor (/H (/Hr-. #kti"asi reseptor (/H oleh (/#b memi+u
perkembangan dan peningkakan akti"itas sel$sel tiroid menyebabkan peningkatan kadar
hormon tiroid melebihi normal. (/#b dihasilkan melalui proses respon imun karena adanya
paparan antigen. amun pada !ra"eGs disease sel$sel #P; antigen presenting cell-
14
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
15/33
menganggap sel kelenjar tiroid sebagai antigen yang dipresentasikan pada sel ( helper
melalui bantuan H4# human leucocyte antigen-. /elanjutnya ( helper akan merangsang sel
3 untuk memproduksi antibodi berupa (/#b. /alah satu )aktor risiko penyebab timbulnya
!ra"esG isease adalah H4#. Pada pasien !ra"eGs disease ditemukan adanya perbedaan
urutan asam amino ke tujuh puluh empat pada rantai H4#$Cb1. Pada pasien !ra"esG
isease asam amino pada urutan ke tujuh puluh empat adalah arginine, sedangkan umumnya
pada orang normal, asam amino pada urutan tersebut berupa glutamine Ja+obson et al,
200A-.
ntuk membantu menegakkan diagnosis pasien menderita !ra"esG disease perlu
dilakukan pemeriksaan )isik dan pemeriksaan laboratorium. 8enurut 3askin et al 2002-,
pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis !ra"esG disease yaitu (/H
serum, kadar hormon tiroid ( dan ('- total dan bebas, iodine radioakti), scanning dan
thyrotropin receptor antibodies (C#b-. Pada pasien !ra"esG disease, kadar (/H ditemukan
rendah disertai peningkatan kadar hormon tiroid. an pada pemeriksaan dengan iodine
radioakti) ditemukan uptake tiroid yang melebihi normal. /edangkan pada teknik scanning
iodine terlihat menyebar di semua bagian kelenjar tiroid, dimana pola penyebaran iodine pada
!ra"esG disease berbeda pada hipertiroidisme lainnya. (C#b ditemukan hanya pada penderita
!ra"esG disease dan tidak ditemukan pada penyakit hipertiroidisme lainnya sehingga dapat
dijadikan sebagai dasar diagnosis !ra"esG disease. /elain itu (C#b dapat digunakan sebagai
parameter keberhasilan terapi dan ter+apainya kondisi remisi pasien :kamoto et al, 200ropa dan
Jepang terapi dengan obat anti tiroid dan operasi lebih banyak diberikan dibandingkan iodine
radioakti). amun demikian pemilihan terapi didasarkan pada kondisi pasien misalnya
ukuran goiter, kondisi hamil, dan kemungkinan kekambuhan. /elain pemberian terapi di atas,
pasien !ra"esG disease perlu mendapatkan terapi dengan beta$blo+ker. 3eta$blo+ker
digunakan untuk mengatasi keluhan seperti tremor, takikardia dan rasa +emas berlebihan.
Pemberian beta$blo+ker direkomendasikan bagi semua pasien hipertiroidisme dengan gejala
yang tampak 3ahn et al, 2011-.
b. (oi+ #denoma
Pada pasien toi+ adenoma ditemukan adanya nodul yang dapat memproduksi
hormon tiroid. odul dide)inisikan sebagai masa berupa )olikel tiroid yang memiliki )ungsi
otonom dan )ungsinya tidak terpengaruhi oleh kerja (/H /herman dan (albert, 200A-.
15
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
16/33
/ekitar 2 @% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan karena hipertiroidisme jenis ini.
8enurut !harib et al 200-, hanya % pasien dengan nodul tiroid yang tampak dan dapat
teraba, dan 20
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
17/33
+. (oi+ 8ultinodular !oiter
/elain !ra"eGs isease dan toi+ adenoma, toi+ multinodular goiter merupakan salah
satu penyebab hipertiroidisme yang paling umum di dunia. /e+ara patologis toi+
multinodular goiter mirip dengan toi+ adenoma karena ditemukan adanya nodul yang
menghasilkan hormon tiroid se+ara berlebihan, namun pada toi+ multinodular goiter
ditemukan beberapa nodul yang dapat dideteksi baik se+ara palpasi maupun ultrasonogra)i.
Penyebab utama dari kondisi ini adalah )aktor genetik dan de)isiensi iodine. (atalaksana
utama pada pasien dengan toi+ multinodular goiter adalah dengan iodine radioakti) atau
pembedahan. engan pembedahan kondisi euthyroid dapat ter+apai dalam beberapa hari
pas+a pembedahan, dibandingkan pada pengobatan iodine radioakti) yang membutuhkan
waktu bulan.
d. Hipertiroidisme /ubklinis
!ra"eGs isease, toi+ adenoma, dan toi+ multinodular goiter merupakan penyebab
utama hipertiroidisme utama di seluruh dunia dan termasuk dalam jenis o"ert
hyperthyroidism& Pada hipertiroidisme jenis ini, kadar (/H ditemukan rendah atau tidak
terdeteksi disertai peningkatan kadar (' dan ( bebas 3ahn et al, 2011-. /elain ketiga jenis
di atas, sekitar 1% kasus hipertiroidisme disebabkan hipertiroidisme subklinis. Pada
hipertiroidisme sub klinis, kadar (/H ditemukan rendah disertai kadar (' dan ( bebas atau
total yang normal. 8enurut !handour 2011-,
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
18/33
Psikis dan sara) 4abil, iritabel, tremor halus, anietas
Jantung ispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal
jantung
(ulang :steoporosis, epi)isis +epat menutup dan
nyeri tulangTabel' anifestasi linis *ipertiroid
Ge6ala Ser+a Tana Hiper+iriisme Ummn1a an paa Pen1a5i+ Gra7es
Sis+em Ge6ala an Tana Sis+em Ge6ala an Tana
Umm (ak tahan hawa
panas, hiperkinesis,
+apek, 33 turun,
tumbuh +epat,
toleransi obat, youth)ullness
Psikis dan sara) 4abil. ritabel,
tremor, psikosis,
ner"ositas, paralisis
periodik dispneu
Gas+rin+es+inal Hi)erde)ekasi, lapar,
makan banyak, haus,
muntah, dis)agia,
splenomegali
Jantung hipertensi, aritmia,
palpitasi, gagal
jantung
Ms5lar Casa lemah arah dan lim)atik 4im)ositosis, anemia,
splenomegali, leher
membesar
Geni+rinaria :ligomenorea,
amenorea, libido
turun, in)ertil,
ginekomastia
/kelet :steoporosis, epi)isis
+epat menutup dan
nyeri tulang
Kli+ Cambut rontok,
berkeringat, kulit
basah, silky hair dan
onikolisis
!ra"es disease
(erdapat trias mani)estasi !ra"es7
1. (irotoksikosis7 pembesaran di)us tiroid yang hiper)ungsional2. :)talmopati in)iltrati)7 menyebabkan ekso)talmus pada '0% pasien
. ermopati in)iltrati) lokal miksedema pratibia- 7 pada sebagian ke+il pasien
!. DI%GNOSIS
iagnosis hipertiroidisme ditegakkan tidak hanya berdasarkan gejala dan tanda klinis
yang dialami pasien, ntuk itu dikenal indeks klinis Dayne dan ew ;astle yang didasari
pada anamnesis dan PB teliti. *emudian dilanjutkan PP kon)irmasi laboratorium dan
radiodiagnostik.
18
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
19/33
NE8 9%ST&E INDE
(est khusus A-7
PumbertonGs sign 7 8engangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah.
(remor sign 7 (angan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa
dengan meletak sehelai kertas di atas tangan.
Pemeriksaan o)talmopati 7
19
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
20/33
(est ;ara pemeriksaan dan hasil
Jo))roy sign (idak bisa mengangkat alis dan mengerutkan
dahi
6on /telwag 8ata jarang berkedip
6on !ra"e 8elihat ke bawah, palpebra superiortidakdapat mengikuti bulbus okuli sehingga
antara palpebra superior dan +ornea terlihat
jelas sklera bahagian atas
Cosenba+h sign 8emejam mata, tremor dari palpebra ketika
mata tertutup
8oebius sign 8engarahkan jari telunjuk mendekati mata
pasien di medial, pasien sukar mengadakan
dan mempertahankan kon"ergensi>opthalmus 8ata kelihatan menonjol keluar
erajat pembesaran kelenjar7
erajat 07 tidak teraba pada pemeriksaan
+erajat ,a ' tidak terlihat atau teraba tidak besar dari
normal
+erajat ,b ' jelas teraba lebih besar dari normal$ tetapi
tidak terlihat bila kepala ditegakkan
erajat 7 teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan
erajat 7 mudah terlihat pada posisi kepala normal
erajat 7 terlihat pada jarak jauh
20
Jofroys SignVon Graees
SignEksotal!s
Stel"agsSign
#alry$le%ssign
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
21/33
a. (/H
3ahn et al 2011-, menyarankan pemeriksaan serum (/H sebagai pemeriksaan lini
pertama pada kasus hipertiroidisme karena perubahan ke+il pada hormon tiroid akan
menyebabkan perubahan yang nyata pada kadar serum (/H. /ehingga pemeriksaan serum
(/H sensiti"itas dan spesi)isitas paling baik dari pemeriksaan darah lainnya untuk
menegakkan diagnosis gangguan tiroid. Pada semua kasus hipertiroidisme ke+uali
hipertiroidisme sekunder atau yang disebabkan produksi (/H berlebihan- serum (/H akan
sangat rendah dan bahkan tidak terdeteksi I0.01 m&4-. Hal ini bahkan dapat diamati pada
kasus hipertiroidisme ringan dengan nilai (' dan ( yang normal sehingga pemeriksaan
serum (/H direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar yang harus dilakukan 3ahn et al,
2011-.
b. (' dan (
Pemeriksaan serum tiroksin ('- dan triiodotironin (- direkomendasikan sebagai
pemeriksaan standar untuk diagnosis hipertiroidisme. Pemeriksaan utamanya dilakukan pada
bentuk bebas dari hormon tiroid karena yang menimbulkan e)ek biologis pada sistem tubuh
adalah bentuk tak terikatnya. Pada awal terapi baik dengan obat anti tiroid, iodine radioakti)
dan tiroidektomi pemeriksaan kadar hormon tiroid perlu dilakukan untuk mengetahui kondisisebelum terapi. /atu bulan setelah terapi perlu dilakukan pemeriksaan terhadapfree (', total
( dan (/H untuk mengetahui e)ekti"itas terapi yang diberikan dan pemeriksaan dilakukan
setiap satu bulan hingga pasien euthyroid 3ahn et al, 2011-.
/elain itu dari rasio total ( dan (' dapat digunakan untuk mengetahui etiologi
hipertiroidisme yang diderita pasien. Pada pasien hipertiroidisme akibat !ra"esG isease dan
toi+ nodular goiter rasio total ( dan (' 20 karena lebih banyak ( yang disintesis pada
kelenjar tiroid hiperakti) dibandingkan (' sehingga rasio ( lebih besar. /edangkan pada
pasienpainless thyroiditis danpost-partum thyroiditis rasio total ( dan ('I 20 3ahn et al,
2011K 3askin et al, 2002-. 8enurut 3eastall et al 200
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
22/33
alam menegakkan diagnosis hipertiroidisme akibat autoimun atau !ra"esG disease
perlu dilakukan pemeriksaan titer antibodi. (ipe (C#b yang biasanya diukur dalam
penegakan diagnosis !ra"esG disease adalah antithyroid peroxidase antibody anti$(P:#b-,
thyroid stimulating antibody (/#b-, dan antithyroglobuline antibody anti$(g#b-.
itemukannya (P:#b, (/#b dan (g#b mengindikasikan hipertiroidisme pasien disebabkan
karena !ra"esG disease. (P:#b ditemukan pada 0A0% pasien, (g#b pada 050% pasien
dan (/#b pada 0@5% pasien Joshi, 2011-.
Pemeriksaan antibodi dapat digunakan untuk memprediksi hipertiroidisme pada orang
dengan )aktor risiko misal memiliki keluarga yang terkena gangguan tiroid dan tiroiditis post
partum.Pada wanita hamil yang positi) ditemukan (P:#b dan (g#b pada trimester pertama
memiliki kemungkinan 0 50% menderita tiroiditis post partum /tagnaro$!reen et al,
2011-.
d.adioacti"e .odine %ptake
odine radioakti) merupakan metode yang digunakan untuk mengetahui berapa
banyak iodine yang digunakan dan diambil melalui transporter a9&$ di kelenjar tiroid. Pada
metode ini pasien diminta menelan kapsul atau +airan yang berisi iodine radioakti) dan
hasilnya diukur setelah periode tertentu, biasanya < atau 2' jam kemudian. Pada kondisi
hipertiroidisme primer seperti !ra"esG disease, toi+ adenoma dan toi+ multinodular goiter
akan terjadi peningkatan uptake iodine radioakti). Pemeriksaan ini dikontraindikasikan bagi
pasien wanita yang hamil atau menyusui 3eastall et al, 200
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
23/33
itu denganscintiscanning dapat diketahui etiologi nodul tiroid pada pasien, apakah tergolong
hot hiper)ungsi- atau cold )ungsinya rendah-.
). %ltrasound #canning
%ltrasonography /- merupakan metode yang menggunakan gelombang suara
dengan )rekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran bentuk dan ukuran kelenjar tiroid.
*elebihan metode ini adalah mudah untuk dilakukan, nonin"asi"e serta akurat dalam
menentukan karakteristik nodul toi+ adenoma dan toi+ multinodular goiter serta dapat
menentukan ukuran
nodul se+ara akurat 3eastall et al, 200
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
24/33
H. DI%GNOSIS B%NDING
1. *arsinoma tiroid',,A-
o 3erdasarkan anamnesis, struma yang mengarah pada keganasan umumnya
tumbuh besar dalam waktu +epat kurang dari sebulan-, tanda kompresi trakea
batuk, dispnea, dis)agia, dis)onia, dan suara serak-, terdapat ke+urigaan
metastasis nyeri tulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat warung-,
riwayat radiasi daerah kepala, umur sangat tua atau sangat muda, serta riwayat
karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada keluarga.
o 3erdasarkan pemeriksaan )isis ke+urigaan keganasan didapat dari adanya
nodul yang sangat keras, unilateral, batasnya tidak tegas, lim)adenopati
24
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
25/33
regional, paralisis pita suara pada laringoskopi, serta diameter nodul yang
lebih dari ' +m.
o 3erdasarkan pemeriksaan penunjang, pada /! didapatkan nodul biasanya
padat, tanpa halo. Pemeriksaan biopsi jarum halus juga dilakukan dengan
ke+urigaan keganasan. Pada metode pemeriksaan (ermogra)i, hasilnya disebut
panas ganas- apabila perbedaan panas dengan sekitarnya 0,@ :. Pemeriksaan
ini paling sensiti) dan spesi)ik. Petanda tumor juga bisa digunakan sebangai
penunjang diagnosa keganasan, dengan rata$rata (g adalah '2'ng&ml.
o Pada penegakan diagnosa keganasan, menurut !obien, ketepatan diagnosa
gabungan biopsi, /! dan sidik tiroid adalah @A%.
2. !oiter nodular toksik',2-
o 3erdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunan berat badan
serta penge+ilan otot. 8ani)estasi penyakit ini lebih lambat dan klinisnya lebih
ringan berbanding penyakit !ra"es.
o 3erdasarkan pemeriksaan )isik, bisa terdapat ekso)talmus, pelebaran )isura
palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibat akti"itas simpatis yang
berlebihan, meskipun demikian, tidak ada mani)estasi dramatis o)talmopati
in)iltrati"e seperti pada penyakit !ra"es. #danya pembesaran kelenjar dengan
perabaan nodul.
o Pada pemeriksaan laboratorium , kadar (',( meningkat, kadar (/H serum
rendah.
25
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
26/33
J. PEN%T%&%KS%N%%N
1. (irostatika :#($ :bat #nti (iroid-
>)ek berbagai obat digunakan dalam pengelolaan tiroksikosis jokomoeljanto, 2010-.
*elompok obat >)eknya ndikasi
:bat anti tiroid
Propiltiourasil P(-
8etima=ol 88-
*arbima=ol ;8L88-
#natagonis adrenergik F
8enghambat sintesis hormon tiroid
dan bere)ek imunosupresi) P(-
juga menghambat kon"ersi
('(
Pengobatan lini pertama
pada gra"es. :bat
jangka pendek prabedah
& pra C#1
F #drenergi+ antagonis
Propranolol
8etoprolol
#tenolol
adolol
8engurangi dampak hormor tiroid
pada jaringan
:bat tambahan kadang
sebagai obat tunggal
pada tirolditis
3ahan mengandung iodine
*alium iodide
/olusi 4ugol
atrium ipodat
#sam iopanoat
8enghambat keluarnya (' dab (
8enghambat (' dan ( serta
Produksi ( ekstratiroidal
Persiapan tiroidektomi
Para krisis tiroid
3ukan untuk
penggunaan rutin
:bat lainya
*alium perklorat
4itium karbonat
!lukokortikoids
8enghabat transpor yodium
sintesis dan keluarnya hormon.
8emperbaiki e)ek hormon
dijaringan dan si)at imunologis.
3ukan indikasi rutin
Pada sub akut tiroiditis
berat dan krisis tiroid.
2. (iroidektomi
26
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
27/33
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
28/33
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
29/33
(erjadinya kelumpuhan se+ara tiba$tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya
bersi)at sementara. asar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat
kalium terlalu anyak masuk kedalam sel otot. tulah sebabnya keluhan PP( umumnya
terjadi setelah penderita makan karbohidrat-, oleh karena glukosa akan dimasukkan
kedalam selh oleh insulin bersama$sama dengan kalium * +hannel #(P$ase-.
. *omplikasi akibat pengobatan. *omplikasi ini biasanya akibat o"ertreatment hipotiroid-
atau akibat >/ obat agranulositosis,hepatotoksik-
'. *risis (iroid (hyroid /torm-
*omplikasi hipertiroidisme yang dapat mengan+am nyawa adalah krisis tiroid thyroid
storm-. Hal ini dapat berkernbang se+ara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani
terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak
terdiagnosis. #kibatnya adalah pelepasan hormon tiroid dalam jumlah yang sangat besar
yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia '1Q;&10
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
30/33
2. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap A jam atau deksametason 2 mg tiap
< jam kerana adanya de)isiensi steroid relati) akibat hipermetabolisme dan
menghambat kon"ersi peri)er ('.
. ntuk antipiretik, digunakan asetomino)en, bukan aspirin. #spirin akan melepas
ikatan protein$hormon tiroid hinggafree-hormonmeningkat
'. 8engobati )aktor pen+etus, seperti in)eksi.
5. 8engkoreksi hipertiroid dengan +epat7
a. 8emblok sintesis hormon baruK P( dosis besar loading dose
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
31/33
B%B III
KESIMPU&%N
e)inisi tirotoksikosis adalah satu keadaan dimana hormon tiroid beredar berlebihan
di dalam sirkulasi, manakala hipertiroidisme pula adalah tirotoksikosis yang disebabkan
oleh kelenjar tiroid yang hiperakti).
Bungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan akti"itas metabolik seluler, sebagai
hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesi)ik seperti sistem
kardio"askuler dan regulasi hormon lain. iagnosis hipertiroidisme menga+u pada hasil
pemeriksaan (/H, B(', B(, indeks wayne dan indeks new +astle berdasarkan gejala
klinis yang timbul.
Penyebab terjadinya hipertiroidisme penyakit !ra"e- adalah kelainan pada mekanisme
regulator hormon tiroid akibat antibodi reseptor (/H yang meransang akti"itas tiroid.
Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan
penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, dan terapi
radioiodine.
31
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
32/33
/alah satu komplikasi buruk dari hipertiroid adalah krisis tiroid yang berakibat pada
berbagai sistem tubuh yang akhirnya bisa )atal.
Prognosis hipertiroid baik jika dengan penatalaksanaan yang adekuat.
D%'T%R PUST%K%
1. /udoyo #. /etiyohadi 3, #lwi , ed. 3uku #jar lmu Penyakit alam. >disi ke$5.
Jakarta7 Pusat Penerbitan epartemen lmu Penyakit alam B*. 200@K hal. 225'.
2. *umar, ;otran and Cobbins. 3asi+ Pathology. 5th>dition, D3 /aunders, Philadephia,
1@@dition, 8+!raw$Hill, 1@@'. P 1'5A$5
'. *osasih >. Patologi *linik. Penerbit #lumni, 3andung, 1@A. Hal 1$A5
5. /toppler, 8.;.2010. Gra"es +isease& #"ailable )rom 7 http7&&www.emedi+inehealth&
N#++esed on < Juni 2012O
-
7/25/2019 Referat Ipd FIX
33/33
A. 3erkow C, Blet+her #J. (he 8er+k 8anual, Jilid , >disi 1