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Recommendations for airway controland difficult airway management

Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”*

Coordinator: F. PETRINI

MembersA. ACCORSI, E. ADRARIO, F. AGRÒ, G. AMICUCCI, M. ANTONELLI, F. AZZERI, S. BARONCINI,G. BETTELLI, C. CAFAGGI, D. CATTANO, E. CHINELLI, U. CORBANESE, R. CORSO, A. DELLA PUPPA,A. DI FILIPPO, E. FACCO, R. FAVARO, R. FAVERO, G. FROVA, F. GIUNTA, G. GIURATI, F. GIUSTI,A. GUARINO, E. IANNUZZI, G. IVANI, D. MAZZON, M. MENARINI, G. MERLI, E. MONDELLO, S. MUTTINI,G. NARDI, A. PIGNA, G. PITTONI, D. RIPAMONTI, G. ROSA, R. ROSI, I. SALVO, A. SARTI, G. SERAFINI,G. SERVADIO, A. SGANDURRA, M. SORBELLO, F. TANA, R. TUFANO, S. VESCONI, A. VILLANI, M. ZAULI

in cooperation with IRC e SARNePI;Task Force: G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI, G. MERLI

Index

Chap. 1. Introduction

Chap. 2. Methods2.1 International Recommendations2.2 Literature review and data sources2.3 Evidence classification2.4 Italian Recommendations: role of the Gruppo

di Studio (GdS)2.5 Italian Recommendations: role of the “con-

sulted” Specialist2.6 Future developments: diffusion, implementa-

tion, penetration, future review

Chap. 3. Objectives – incidence: the problem’s dimensions

Chap. 4. Definitions 4.1 Difficult airway control4.2 Difficult ventilation4.3 Difficult intubation4.4 Difficult laryngoscopy

Chap. 5. Difficulty Prediction5.1. Severe predicted difficulty – impossible intu-

bation5.2. Borderline predicted intubation difficulty

Vol. 71, N. 11 MINERVA ANESTESIOLOGICA 617

The text of this document, the decisional algorithm and documents related to the topic of difficult airway are avai-lable on line in the official SIAARTI websites, http://www.siaarti.org and http://www.vieaereedifficili.orgThe following recommendations are addressed to Anaesthesia and Intensive Care Specialists, but may be usedby health providers of different Disciplines and environments too; related documents and protocols may be pre-pared by specialized health providers locally. Interdisciplinary documents, dedicated to specific settings (such as out-of-hospital environment) are intended tobe prepared or are presently in progress.Some selected references are quoted in bibliography, while the whole included literature is available upon spe-cific request to Presidenza SIAARTI and to the Gruppo di Studio Coordinator. Next review and update: 2010.

Interest Conflict StatementSeveral Manufacturers of some devices named in the present document participated as sponsors for meetings andworkshops of the Gruppo di studio and of the Task Force. A Task Force member is the inventor of a difficult airwaydevice (Frova tracheal introducer) and titular of a royalties agreement with Cook Medical Care, Bloomington, Indiana,USA. The other components deny any interest conflict with the mentioned Manufacturers.

LINEE GUIDA SIAARTIMINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

Address reprint requests to: F. Petrini, Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi Gabriele D’Annunzio Chieti-Pescara,P. O. Clinicizzato SS. Annunziata, A.S.L. Chieti, Via dei Vestini 17, 66013 Chieti. E-mail: [email protected].

SIAARTI STUDY GROUP RECOMMENDATIONS FOR AIRWAY CONTROL AND DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT

Recommendations

Chap. 6. Devices managementChap. 7. Planning in case of unpredictable difficulty

7.1. Unpredictable difficulty in elective situations7.2. Unpredictable difficulty in deferrable urgency

situations 7.3. Unpredictable difficulty in undeferrable

urgency and emergency situations

Recommendations

7.4. Endotracheal tube position control

Recommendations

7.5. Safe extubation

Recommendations

Chap. 8. Planning the predicted difficult airway management

Chap. 9. Planning the predicted severe difficult airway man-agement

Recommendations

Chap. 10. Planning in case of borderline difficulty

Recommendations

Chap. 11. The cannot ventilate – cannot intubate scenario11.1. Needle puncture of the cricothyroid mem-

brane11.2. Cricothyrotomy

Recommendations

Chap. 12. Specific and particular situations12.1. Paediatric patients12.2. Airway management during anaesthesia and

sedation outside the operating room12.3. Airway management in Intensive Care Unit

and during resuscitation12.4. Out-of-hospital emergency12.5. In-hospital emergency

Recommendations

Chap. 13. Quality Management Systems 13.1. Documents management13.2. Equipment maintenance and patient and

operator safety processes

Recommendations

Chap. 14. Education, continuous updating and practice expe-rience

Appendix: Annexes1) Mallampati Score2) Cormack - Lehane laryngoscopic Score3) Modified laryngoscopic score4) Fact-finding questionnaire5) Algorythm

1. Introduction

Guidelines are good clinical practice gen-eral recommendations deriving from a

systematic analysis of available literature;when applied to the field of airway man-agement, they are intended to decrease bothmortality and morbidity due to difficult air-

way. Aim of this document is to help theAnaesthetist to take the correct decisions dur-ing difficult airway management and to definea treatment strategy on the basis of a deci-sional algorythm designed to grant a safetypathway in difficult cases. According to thegreat variability of possible scenarios, to thesingle case specificity and to the operator’sexperience, the following recommendationscannot be intended as mandatory rules, andeven the correct application may not war-rant a success in any case.

In 1998 the Italian Society of Anaesthesia,Analgesia, Resuscitation and Intensive Care(Società Italiana di Anestesia, Analgesia,Rianimazione e Terapia Intensiva, SIAARTI)Difficult Airway Study Group (Gruppo diStudio, GdS) firstly published a Guidelinesdocument, including Italian Recommenda-tions for Adult Difficult Airway,1 followed bya paediatric section published later and sep-arately 2 in cooperation with the ItalianSociety of Paediatric and NeonatalAnaesthesia (Società di Anestesia e Riani-mazione Neonatale e Pediatrica, SARNePI).These documents and algorythms were pub-lished on the SIAARTI official scientific mag-azine, on the SIAARTI website and were sentto all Italian Anaesthetists too. The Englishversion allowed a widespread diffusion ofthe document, that led to European AirwayManagement Society (EAMS) 3 and Societyfor Airway Management (SAM) 4 awards forthe Italian GdS, whose components and activ-ity are illustrated on the SIAARTI webpagesand on the recently available official GdS sitehttp://www.vieaereedifficili.org.

Five years after the first release, the con-tinuous literature review operated by the GdSSIAARTI, aimed to verify the general princi-ples actuality, the devices technological evo-lution, and the feedback of health-careproviders involved in airway management,led to the present Guidelines update.

Between the various fields of interestregarding airway management, not onlyAnaesthesia but all the clinical fields inwhich the Anaesthetist may be involved asan expert for the difficult airway manage-ment have been considered, including emer-gency and out-of-hospital settings, both for

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RECOMMENDATIONS FOR AIRWAY CONTROL AND DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT SIAARTI STUDY GROUP

adult and paediatric patients. Undoubtfully,the recent Guidelines for cardio-respiratoryemergency, trauma and airway endoscopy,even if not strictly pertaining to airway man-agement, played a key role for the prepa-ration of this document, in which, as a con-sequence, the reader may find both specif-ic chapters and general indications to bedeveloped in personalized and Specialty-specific pathways.

The GdS effort was thus intended to createa multidisciplinary collaboration between all theSpecialists and health-care providers involvedin airway management problems, resulting inthe consequential and parallel developmentof specific chapters according to the coopera-tion with different Scientific Societies and com-plementary medical competences. The paedi-atric section, developed in cooperation withSARNePI, and the out-of-hospital emergencysection, developed in cooperation with IRC(Italian Resuscitation Council), will be soonupdated and published.

The review process will continue in thefuture, taking advantage from the nationaland international cooperative links recentlycreated by the GdS.

2. Methods

The above mentioned procedure led tothe present revised edition of Recommen-dations. This process had its essential fea-tures as specified:

2.1. International Guidelines

Both anaesthesiological and interdiscipli-nary Guidelines published since 1998 byEuropean and American recognized ScientificSocieties have been considered, such docu-ments being the key references for assistancequality continuous improvement and a usefulway to reach adequacy to recommended stan-dards.5-10 In this field, SIAARTI considers itselfprojected into the future, in strict cooperationwith other International Scientific Societies.

According to this philosophy, the Recom-mendations review should be considered asan intent to widen interdisciplinary horizons,to keep a continuous update with techno-logical development and more advanced

Scientific Societies, especially now that spe-cialists are allowed to move freely aroundEuropean countries.

The GdS cultural effort in the field of air-way management, similarly to other fields,fulfils UEMS Guidelines for specialistic for-mation 11 (www.uems.net).

2.2. Literature review and data sources

Available scientific publications from 1998to 2005 have been reviewed using theCochrane Library, in conjunction with otherData Banks (Medline, EmBase, NationalGuidelines Cleringhouse), and officially rec-ognized websites (ASA, SFAR, RCA, DAS,SAM, EAMS, RCA, ERC, ILCOR, ESA, UEMS,and others). The most used keywords for theresearches were “difficult airway manage-ment, difficult intubation, difficult laryn-goscopy, difficult ventilation, airway device,conscious sedation, anaesthetic drugs, emer-gencies, advanced life support, laryngealmask, supraglottic device, broncoscopy, air-way fiberoptic intubation, airway exchangecatheter, tracheal introducer, inhalation anaes-thesia, skill training, teaching …”.

2.3. Evidence classification

All scientific publications were reviewedaccording to Evidence Based Medicine (EBM)criteria to obtain systematic data about eachstudy design, quality, consistency and dif-ferent environments pertinence, with the aimto support recommendations with high gradeevidence publications and obtain an easilyreproducible Document. Similarly to otheranaesthesia branches, the difficult airwaymanagement field offers many “grey zones”in terms of EBM: it is well known how diffi-cult may be the design of a perspective ran-domized trial with difficult airway problems,which much often are reported to be afford-ed in the daily practice according to “goodclinical practice” criteria rather than to exper-imental trials results. The lack of large per-spective randomized trials and powerfulmetanalisis, the high grade of clinical or sta-tistical bias in the available papers make itreally difficult to obtain grade B or even gradeA Recommendations.



In any case more than 800 papers from1998 to 2005 were reviewed and integrated tothe 670 included in the previous publicationof 1998 Recommendations. The general cri-teria adopted by the GdS was first to reportprincipal opinions and available evidence,and then to indicate the Recommendationslevel according to both literature data and acommon agreement consensus. This mayexplain why a similar literature and datareview cannot result in high grade evidenceanswers and thus in high strengthRecommendations, even because the matterof difficult airway management presents somepeculiar aspects:

a) difficulties are rare and individual;b) only few Specialists develop such a wide

experience to be considered equilibratedenough in their opinion;

c) on one hand, the rapid technologicaldevelopment may suddenly transform theuse of previously widespread and recognizeddevices into old or even dangerous proce-dures, but on the other hand, it may introducenew techniques or devices poorly supportedby scientific papers (often published by theinventors themselves) with a not alwaysobjective point of view, independently oninterest conflict statements;

d) a certain—and natural—reluctance inreporting airway accidents or failures, the cut-ting edge of “near misses” make it really diffi-cult to obtain a clear view and a precise esti-mation of airway problems actual incidence.

The present Recommendations are, there-fore, biased by these limitations, neverthe-less they try to find a compromise solutiontaking into account the international experi-ence, the long lasting SIAARTI GdS work,the Italian Medical Specialties Federation(Federazione Italiana Società Medico-Scientifiche, FISM) and the Italian HealthMinistry indications, and finally the mostrecent available literature about Guidelinespublication.12-14

Literature grades of evidence have beenthus indicated by the GdS according to the“modified Delphi” method, as previouslyreported in other important internationalGuidelines.15

Evidence gradesI. Large randomized trials with clear results,

low risk of false positives (alpha), errors orfalse negatives (beta).

II. Small randomized trials with uncertainresults, moderate-high risk of false positives(alpha) and/or errors or false negatives (beta).

III. Non randomized studies, prospectivecontrols.

IV. Non randomized studies, retrospectivecontrols or expert opinions.

V. Case series, non controlled studies,expert opinions.

Classification of Recommendations

— Grade A Recommendations: supportedby at least 2 studies of evidence grade I.

— Grade B Recommendations: supportedby 1 study of evidence grade I.

— Grade C Recommendations: supportedonly by studies of evidence grade II.

— Grade D Recommendations: supportedby at least 1 study of evidence grade III.

— Grade E Recommendations: supportedby studies of evidence grade IV or V.

Differently from the previously publisheddocument, in order to define the strength ofexpressed Recommendations, the GdS usedsimplified terms ranging as follows:

— recommended: what is suggested tobe done;

— not recommended: what is suggestedor even advised not to be done;

— mandatory: used for strongly sug-gested or mandatory Recommendations.

While preparing this document, the GdSconsidered also the necessity to write a doc-ument fulfilling all the requisites and direc-tives of Italian National Health System andof Quality Management Systems rules indi-cated by International Committees (JCAHO,UNI EN ISO 9000-2000, Canadian Counciland others).

This document is thus addressed not onlyto each Anaesthesia Specialist, but also toHospitals and Anaesthesia Departments,while representing a way to improve com-mon strategies of good clinical practice.



2.4. Italian Recommendations: role of theGdS

The components the SIAARTI GdS areSIAARTI members, Anaesthesia and IntensiveCare Specialists operating both in operatingroom environments and in General andSpecialistic Intensive Care Units, EmergencyDepartments, Trauma Centre and TerritorialEmergency. Even if interdisciplinary cooper-ation may be considered implicit in many ofthis sectors, undoubtfully the unique Anae-sthetist’s skill and experience in the field ofairway management play a key role, recog-nized by the ministerial rules, so that theAnaesthesia Specialist is considered the refer-ring consultant.16

Other Specialists, interdisciplinary work-groups and different Scientific Societies mem-bers cooperate among the GdS, in the effort tocreate future cooperations between physiciansand nurses, and to allow continuous trainingand updating programs (since the first exper-imental phases of SIAARTI CME events, theGdS Task Force has been involved in severalmeetings and theoretical-practical events aboutItalian Guidelines diffusion for a total num-ber of more than 2 500 participants).

The GdS played also an important role toverify SIAARTI Recommendations feasibilityand applicability in the whole Italian territo-ry, accounting for the different health admin-istration systems of different Regions.

Finally, a recently published on-line ques-tionnaire (Appendix) has been developed toassess both Specialist’s opinion and Recom-mendations’ procedures diffusion betweenItalian Anaesthesiologists.

2.5. Italian Recommendations: role of theconsulted specialist

Thanking to plenary discussions and inter-active debates between the whole GdS andthe Task Force members and several Spe-cialists during International meetings, ECMevents and Congresses, the critical points ofthe present Recommendations have beenwidely discussed and reconsidered.

This procedure allowed to overstep theEBM limits of the difficult airway manage-ment problem, so that scientific evidence lackwas balanced with Specialist’s opinions, result-

ing in a kind of Consensus for Recommen-dations and in a careful evaluation for thechoice of available devices and techniquesin front of hypothetical interest conflict.

2.6. Future developments: diffusion, im-plementation, penetration, futurereview

Some Anaesthesia Department Directorswere asked by the GdS Task Force to givetheir opinion and their personal experiencein order to implement the Recommendationswith individual experiences, and further indi-vidual opinions, also as anonymous com-munication, are expected to be receivedthrough the on-line questionnaire diffusedby SIAARTI informative channels (officialGdS site http://www.vieaereedifficili.org).The questionnaire will also represent a easyway to evaluate the penetration degree ofSIAARTI Recommendations and to encouragetheir diffusion (Appendix), which may also bepossible locally as:

1. local diffusion with acceptance signa-ture;

2. local meetings with verbal registration;3. department internal quick questionnaires

to verify individual knowledge degree;4. clinical dedicated data forms with pre-

defined measuring scales.The possibility of ECM certified learning

for physicians and nurses represents one ofthe aims of the GdS activity.

Finally, the GdS states that the next reviewprocess of these Recommendations is manda-tory in 5 years.

3. Objectives – incidence:the relevance of the problem

There is a global knowledge and acknowl-edgement that the relevance of difficult air-way related problems is significant, and asimilar knowledge exists about the conceptthat Recommendations and Guidelines,designed according to local appliance feasi-bility and national laws, elevated safety stan-dards in the last decade.

Data coming from literature show that at



least 1/3 of total anaesthesia related accidentsare due to difficult airway control, the major-ity of which led to death or permanent cere-bral damage.17 But if we look through dataregarding incidence of difficult airway in thewidest definition and data strictly regardingdifficult intubation, not only they often appearcontradictory and clearly show the lack ofprecise and unique definitions (much morefrequent in the past), but also they under-line the actual persistence of inadequateand/or opinable definitions. Such data, fur-thermore, are heavily influenced by the kindof surgery (general, obstetric, head and neck)and by the considered environment (elec-tive, emergency, in or out-of-hospital set-ting).

Accordingly to the chosen definition, awide range of data regarding intubation dif-ficulty frequency may be found: many datareferring to difficult laryngoscopy report anincidence ranging from 1% to 4%, but if awider definition of unpredictable intubationdifficulty is considered, the same data rangefrom 0.3% up to 13%.

Difficult laryngoscopy incidence seemseasier to graduate, thanking to the widelyaccepted system used for this purpose(Cormack e Lehane scale,18 Appendix); butalso in this case it is not easy to find a uniquedefinition, both for the recently proposedmodifications to this grading system andbecause of the lack in reporting importantdetails (such as presence or absence of exter-nal laryngeal manipulation or similar manoeu-vres) in the scientific papers used as datasources.

Published studies, even if with a perspec-tive design, are often incomparable, andrecently published Italian survey data under-line the extreme importance of the opera-tor’s subjective judgement.

An even more important aspect of thisproblem is that, always being the difficultlaryngoscopy the first cause of difficult orfailed intubation, severe difficulties may beencountered also in case of non difficultlaryngoscopies (Grade I about 1%, Grade IIabout 4%, Grade II-e about 70%). The highdifficulty degree occurring with grade III(about 90%) and IV (maximum difficulty)appears to assume a poor clinical relevance

if related to the really low incidence ofextreme laryngoscopic views compared withthe previous ones.

Impossible intubation occurs in about 0.05-0.35% of cases. This old data also accountfor failed intubations, and seem to underes-timate the real dimension of the problem:the operator’s prudential behaviour and theearly withdrawal of repeated laryngoscopicattempts, the choice, whenever tracheal intu-bation is not mandatory, of alternative supra-glottic (as defined in literature) or extraglot-tic devices for airway management influenc-ing the statistical data.

Literature indicates alternative devices as“supraglottic”, while the GdS chose to group allventilation devices that do not pass throughthe laryngeal aditus as “extraglottic” devices.

Difficult mask ventilation has been longunderestimated (0.07-1.4%), and its incidence,according to wider definitions, is presentlyindicated in 5% of cases and more.

Finally, the incidence of the dramatic can-not ventilate cannot intubate (CVCI) scenarioseems to be extremely low.

4. Definitions

4.1. Difficult airway control

Airway control difficulty is defined as ven-tilation difficulty (using either face mask orextraglottic devices) and/or intubation diffi-culty with standard equipment (curve bladelaryngoscope and simple endotracheal tube).

4.2. Difficult ventilation

In the GdS opinion both the previousItalian and the American Guidelines definitionfor difficult ventilation resulted slightly unuse-ful: the previously considered correlationbetween desaturation and ventilation diffi-culty may not correspond to the clinical real-ity, while desaturation should better be con-sidered as the last consequence of a difficultventilation. Furthermore, on the point of viewof predictability, the GdS considers extreme-



ly important to distinguish difficult face maskventilation and difficult ventilation with laryn-geal mask airway (LMA) or other extraglotticdevices.

Difficult mask ventilation occurs whenev-er the required tidal volume cannot be admin-istered to the patient unless any airway deviceor external help (i.e. oral airway or three-hand face mask ventilation), standard pro-cedure withdrawal (i.e. face mask switched forany extraglottic device) or intubation (i.e.failure of the extraglottic device).

Under this point of view, any mechanicalfactor limiting mask efficacy (both face mask,LMA, or any other extraglottic device) shouldbe considered as a predictive factor of ven-tilation difficulty.

4.3. Difficult intubation

In the first Recommendations edition theItalian GdS partially modified previousAmerican (ASA) and French (SFAR) defini-tions, and established that difficult intuba-tion was defined not only as a procedurerequiring more than 3 (by a skilled opera-tor) or 4 (considering the first attempt per-formed by an unskilled operator) attemptsor a more than 5 min lasting procedure, butalso as a difficult laryngoscopy, typicallydefined as a Grade III or IV Cormack andLehane laryngoscopy.

In fact, the GdS stated that the definition ofdifficult intubation must take into accountglottic opening visibility, considering that 1 or2 correctly performed laryngoscopic attemptsin less than 10 min (ASA definition) areenough for a skilled operator to define theintubation as difficult or impossible whenonly the epiglottis and the tongue may bevisible.

But according to literature review andexperts’ opinion evaluation, it must be con-sidered that:

a) elapsed time may not represent an use-ful judgement criteria, especially if referred tothe total procedure duration (including re-

oxygenation) and not to the laryngoscopyitself;

b) the number of attempts per se is muchoften the expression of an unbearable insis-tence rather than a true difficulty;

c) the eventual successful use of alternativeor supplementary equipment to achieve adifficult intubation does not modify the intrin-sic difficulty of the procedure;

d) procedure withdrawal may be expres-sion of difficulty independently on number ofattempts, laryngoscopic view class or alter-native devices use (e.g. unpredicted subglotticstenosis seen during laryngoscopy).

Difficult and/or impossible intubation isdefined as a manoeuvre performed with acorrect head position and external laryngealmanipulation resulting in: a) difficult laryn-goscopy (in a wide definition); b) necessityof repeated attempts; c) necessity of non stan-dard devices and/ or procedures; d) with-drawal and procedure re-planning.

4.4. Difficult laryngoscopy

According to the first ASA definition, theGdS previously defined difficult laryngoscopyas impossibility to view the glottic openingusing a conventional curve blade laryngo-scope, corresponding to a Cormack andLehane III or IV grade view, in which onlyepiglottis and only pharynx and tongue,respectively, may be visualized.

As in the clinical practice the view of theonly posterior commissure and/or of poste-rior arytenoids facets may often result in dif-ficult intubation, the GdS modified the pre-vious definition and moved the attention fromthe view/not view of glottic componentstowards the vocal cords view, so that alsogrades II-e of the modified laryngoscopicclassification (Appendix) can be consideredas difficult laryngoscopy.

Difficult laryngoscopy is defined as impos-sibility in obtaining the vocal cords view evenafter the best external laryngeal manipula-tion.



5. Difficulty prediction

In the clinical practice unexpected diffi-culties may occur in 25-30% of cases, whilethe correct incidence of this phenomenonshould not exceed 10% with a more preciseand careful preoperatory evaluation. Thisdata show that difficult airway managementproblems cannot be excluded despite highaccuracy in preoperatory evaluation.

Difficulty prediction is based upon: a) clinical history, particularly referring to

the airway specific history (congenital andacquired nose, mouth, neck pathologies; pre-vious surgery; odontostomatologic surgery;previous anaesthesia procedures with or with-out tracheal intubation; history of snoringand/or sleep apnoea; physicians’ or hospitals’reports of airway management difficulties);

b) inspective clinical examination face byface (beard, prominent nose, sagging cheeks,teeth absence, irregularity, instability, shortand large neck, scars, surgical or post-radio-therapy scars, cervical masses, etc.), or byside (superior prominent incisors, fixed arti-ficial teeth, prognatism (protruding maxillarybones), micrognatia (mandibular hypopla-sia, jaw thrust impossibility), and pharyngealstructures visibility examination (Mallampatitest) (Appendix);

c) neck palpation (unappreciable anatom-ical landmarks, submandibular tissues stiff-ness, neck hypomobility, short and largeneck);

d) direct measuring of the following para-meters:

I) interincisor distance (or intergengivaldistance in case of mobile prosthe-sis);

II) pharyngeal structures visibility (with-out speaking - Mallampati test - andmodified Mallampati test duringspeech);

III) mental-thyroidal distance in headextension;

IV) mental-hyoid bone distance;V) grade and correction possibility of

maxillary prognatism;VI) mental-jugular distance in head

extension; VII) neck flexion-extension degree.

Difficult airway management predictability,and particularly of impossible intubation, maybe based upon a severe alteration of a sin-gle parameter, or on the slight alteration ofmore parameters contemporarily.

5.1. Severe predicted difficulty - impos-sible intubation

According to literature data, all the fol-lowing parameters, being significant thepresence of a single parameter, shouldbe considered as highly predictive of diffi-cult or impossible intubation:

a) interincisor distance equal or less than 30mm (if less than 20 mm, neither laryngo-scopic traditional blades nor the majority ofextraglottic devices can be introduced intothe mouth);

b) large prominence of superior teethabove inferior teeth, especially if not corrigi-ble with jaw-thrust manoeuvre;

c) mental-thyroidal distance equal or lessthan 60 mm;

d) Mallampati test degree 4, not modifiedby phonation;

e) fixed neck in flexion;f) scar tissue or large post-irradiation scars

of tongue and soft tissues and large sub-mandibular masses.

5.2. Borderline predicted intubation dif-ficulty

All the following are considered signs ofpredictable or certain difficult intubationwhenever differently associated:

a) interincisor distance between 30 and 35mm;

b) modest or severe but corrigible prog-natism;

c) mental-thyroidal distance between 60and 65 mm;

d) Mallampati test score 3;e) reduced head and neck motility;f) reduced mental-jugular distance;g) reduced submandibular compliance. Preoperatory evaluation, planning of diffi-

cult airways management strategies and thedescription of all observed parameters rep-resent a fundamental part of anaesthesiolog-



ical evaluation (SIAARTI Guidelines for peri-operatory record preparation 19), allowingidentification of potential difficulties and low-ering risks during all procedures.

The written documentation in the anaes-thesia record is considered to be useful evenif the physician that performed preoperatoryevaluation is different from the one that willperform anaesthesia. In any case, before start-ing any procedure, an Anaesthetist shouldverify all available documents to confirm ormodify the colleague’s recordings and toinform the patient of a modified strategy.

In case of difficult airway managementpreoperatory prediction, the patient will beautomatically excluded for day surgery sched-uling.

Recommendations

1) It is recommended that, both in electiveand urgency setting, if a general or loco-regional anaesthesia is planned, the designedAnaesthetist should personally evaluate thepatient for airway management, ventilationand intubation predictability (D).

2) Since no test can reliably exclude unpre-dicted difficulties, it is recommended to per-form multiple appropriate examinations forboth ventilation and intubation.

Regarding the last one, it’s mandatory (D)to perform systematically at least:

— Mallampati test and modified Mallam-pati test during speech;

— interincisor distance measurement; — mental-thyroidal distance measurement; — grade of maxillary prognatism and cor-

rection possibility;— neck flexion-extension degree. 3) The registration of all measured para-

meters on the anaesthesia record is manda-tory (C).

6. Devices management

In the GdS opinion, the presence in everyoperatory room of a dedicated difficult airwaymanagement chart, equipped with all avail-

able on the market devices, may not be sug-gested; on the other hand the GdS considersstrongly necessary to define and identifythose devices whose presence is consid-ered mandatory wherever anaestheticprocedures may be performed.

Useful criteria for devices identificationwere immediate availability, ease of use,widespread diffusion, recognized efficacyand an effective cost/benefit ratio. Otherdevices, not intended for urgent or emer-gent use, should be available upon requeston an airway management dedicated chart.

While analyzing the different devices, theGdS considered also long time and recentlyavailable devices and instruments, includingnew optical devices, much more complexthan standard laryngoscope, such as video-laryngoscopes and fibreoptic laryngoscopes.

These instruments were not includedbetween the mandatory devices because thelimited use of some of them or the superiorvision quality and the teaching potentialityof some others may not always be enough tocounteract the high economic impact of suchinstruments.

Even if the GdS does not consider suchdevices mandatory for every AnaesthesiaDepartment, the following are cited in liter-ature or in other Recommendations andGuidelines:

— high-frequency jet ventilation (HFJV)apparatus;

— fibreoptic rigid laryngoscope (Bullard®,Wu Scope®, Upsherscope®, etc.);

— fiberoptic rigid intubating laryngoscope(Bonfils®);

— Kaplan® videolaryngoscopic system;— Glidescope®;— rigid broncoscope;— light stylets (Trachlight®) and fibreoptic

stylets (Nanoscope®);— LMA CTrach®.The following are considered mandatory

devices:a) conventional rigid laryngoscope with

medium and long curved blades; b) cuffed endotracheal tubes ranging 5.5 -

8 ID, both standard and armoured ver-sions;



c) malleable short stylet;d) tracheal introducer (preferably a hol-

low one); e) Magill forceps;f) LMA or other extraglottic devices,

according to individual skill and expe-rience;

g) cannula for cricothyroid membranepuncture (cannula over the needle, atleast 15G);

h) percutaneous cricothyrotomy set (pre-ferably based on Seldinger technique).

The following are not considered manda-tory devices, but they should be availablein a second time, if needed, upon request:

a) flexible fibrescope and dedicated lightsource;

b) dedicated face mask for fibrescopy;c) dedicated oral airways for fibrescopy;d) retrograde intubation set.

7. Planning in caseof unpredictable difficulty

Most unpredictable difficulties during laryn-goscopy and intubation are, in fact, pseudo-difficulties and depend from unskilled oper-ators and incorrect execution of the manoeu-vre. Expert support, correct position of thehead into the modified Jackson’s position(also defined “sniffing” or “drinking” posi-tion), external laryngeal manipulation andadequate traction on the laryngoscope over-come the difficulty, in most situations.

Laryngeal manipulation aims to improvethe direct visualization of the laryngeal struc-tures and consists into the manual Backward,Upward, Rightward Pressure of laryngealstructures (BURP manoeuvre).

This manipulation must be distinguished bythe “Sellick manoeuvre”, the 3 fingers com-pression of the cricoid cartilage against thecervical spine, sustained by the other hand,to close the oesophagus and avoid regurgi-tation.

Some unpredicted difficulties cannot beovercome by these manoeuvres, and mayrequire another attempt to intubate, withalternative options (other than curved bladelaryngoscope and non-styletted tracheal

tube). Alternative options are procedures anddevices recommended during laryngoscopicintubation attempts following the first one,performed with standard instruments, accord-ing to the widespread suggestion thatattempts following the first one should beperformed with alternative devices (i.e. dif-ferent from those employed initially), butthese devices should have the following char-acteristics, in any case:

a) simple use; b) widespread diffusion; c) known effectiveness;d) low cost. According with these criteria, among many

devices commercially available, only the fol-lowing options can be defined “alternative”(not in priority order):

a) laryngoscope blade other than the stan-dard medium curved blade for deeper inser-tion;

b) short stylet to stiffen the tracheal tubeand to conform it in appropriated shape;

c) tracheal introducer to use the Seldingertechnique;

d) Magill’s forceps to drive the tip of thetube towards the glottis.

In these situations, the choice depends onthe operator’s skill, experience and prefer-ences, available devices, patient’s clinicalconditions, particularly oxygenation, bag andmask ventilability, difficulty grade definedwith an optimal laryngoscopic attempt.

Death or permanent cerebral damage areserious consequences of hypoxia, followinginadequate airway management. With theexception of a malpositioned tracheal tube(undiagnosed oesophageal intubation), thecause of hypoxia is not the failed intuba-tion in any case, but in several situations it isthe consequence of: i) exceeding number ofattempts performed by different operatorssuccessively; ii) subsequent attempts withthe same devices; iii) inadequate oxygenationbetween each attempt; iv) inhalation of gas-tric content during face mask ventilation; v)appearance of impossibility to ventilate by aface mask or laryngeal mask, as a conse-quence of traumatic oedema of the laryngealaditus.



Operator’s choice is influenced also (andmainly) by the urgency/emergency of thesurgical procedure, that can be classified aselective and deferrable, urgent but deferrable,urgent not deferrable, emergent.

7.1. Unpredictable difficulty in electivesurgery

If oxygenation is adequate and face maskventilability is good (with or without anoropharyngeal or a nasopharyngeal cannula)the suggested pathway is the following(Algorithm):

a) call for help immediately;b) define the grade of laryngoscopic diffi-

culty and decide further steps on this obser-vation too;

c) immediate withdrawal in case of diffi-culty usually considered “not to be managed”with some suggested alternative device;

d) limit the number of attempts, whereeven the simple laryngoscopy without anattempted intubation should be considered asan “attempt”;

e) oxygenation between each attempt;f) immediate withdrawal after the third

failed attempt performed by an experiencedanaesthetist (i.e. the fourth one if the firstattempt was performed by a relatively inex-perienced anaesthetist) and return to spon-taneous breath and consciousness;

g) if mask ventilation becomes ineffective,despite an oral or nasal airway or the three-hand bag mask ventilation, replace the facemask with a LMA or other extraglottic deviceconsidered equivalent in the operator’s expe-rience;

h) early oxygenate through a cricothyro-tomy, if required;

i) the following step is the choice betweendifferent options: to postpone surgery, toswitch to a loco-regional anaesthesia tech-nique, to perform an awake fiberoptic intu-bation, immediate or deferred.

7.2. Unpredictable difficulty in deferrableurgent surgery

In these situations (e.g. caesarean sectionwithout maternal-foetal distress), literature

does not indicate different approaches towhat suggested in the former paragraph. Incase of a extreme grade 3 or grade 4, unlikethe elective interventions, surgery can bepostponed only for a short delay. In thiscase, after awakening the patient, surgerycan be performed with loco-regional anaes-thesia, assumed that the patient can be ven-tilated safely, or, if the operator thinks thatintubation is preferable, the patient can beintubated by the fiberoptic bronchoscopeunder topical anaesthesia, then anaesthesiacan be induced and surgery can be per-formed.

In those cases when an unfasted patientcannot be intubated with conventional laryn-goscopy, performing surgery with a laryn-geal mask airway is considered at risk ofinhalation and is limited to those situationsdiscussed in the following section. Both withthe LMA and other extraglottic devices, therisk of inhalation cannot be excluded, and itis the GdS’ opinion that performing anaes-thesia and surgery without intubation inpatients at risk of vomiting should be limitedto the cases in which surgery cannot beabsolutely deferred.

7.3. Unpredictable difficulty in unde-ferrable or emergent surgery

In such a clinical situation (e.g. caesareansection in case of maternal-foetal distress),performing surgery without any delay ismandatory, even when intubation is impos-sible, therefore the risk of inhalation becomessecondary if compared to the risks of thematernal-foetal distress.

Recommendations

1) Patient’s oxygenation is mandatory andis the absolute priority (B).

2) Before each intubation attempt, it is rec-ommended that the Anaesthetist chooses theappropriate pharmacological schema to allowa quick return to consciousness and sponta-neous breathing (E).

3) It is recommended to refer to the modi-



fied Cormack and Lehane grading system(E).

4) It is recommended an immediate with-drawal in case of Grade IV laringoscopy andin case of Grade III-e laryngoscopy, if the oper-ator has inadequate experience (E).

5) It is recommended not to exceed 3 laryn-goscopic attempts, after the first one performedby the unskilled operator, in all laryngoscop-ic visualization grades (E).

6) It is recommended not to perform the 3attempts with the same technique, but “alter-native” devices and procedures should beemployed (E).

7) Re-oxygenation and re-evaluation ofventilability are mandatory before any newlaryngoscopic attempt (D).

8) If even the minimal difficulty to correctsigns of oxygenation failure occurs, it is notrecommended to perform new intubationattempts (D).

9) It is recommended to reach an appro-priate preliminary knowledge of alternativedevices suggested for Grade II-e and Grade-IIIlaryngoscopies (E).

10) In case of declared surgical emergencyand failed intubation, unavoidable surgeryshould be performed without tracheal intu-bation, even in case of aspiration risk (D).

11) It is recommended to consider the useof LMA or other extraglottic devices (D) early.

12) Blind intubation via LMA or otherextraglottic devices is not recommended inemergency settings or after repeated intuba-tion attempts (E).

13) It is mandatory to grant the possibilityof fiberoptic intubation in every AnaesthesiaDepartment, both by a property fiberscope orby consult and cooperation with otherDepartments in the same Hospital (D).

14) Adequate training in the use of thefibrescope is mandatory for all the personnel(C).

15) The GdS states that direct vision tech-niques (laryngoscopy, fiberoptic techniques)offer greater safety features than the blindtechniques, and therefore are recommended(D).

16) The use of the fibrescope in emergencysituations is not recommended (E).

17) Experience acquisition on mannequinsor in clinically simulated difficulty with alldevices and techniques out of the clinical sit-uations is mandatory (D).

7.4. Endotracheal tube position control

Literature suggests several methods tocheck the correct position of the trachealtube following a normal tracheal intubation,and moreover following a difficult intuba-tion, during which the tracheal tube may notbe seen when passing through the vocalcords. Furthermore there is a widespreadconsensus on the unreliability of chest aus-cultation and other indirect signs.

In association with clinical signs, the fol-lowing manoeuvres are suggested:

a) perform another laryngoscopy to seethe arytenoids cartilages behind the endo-tracheal tube;

b) check capnography curves, with typicaland repeated morphology;

c) perform an aspiration test (syringe orself-expanding bulb);

d) identify tracheal rings or carina throughthe fibrescope.

Recommendations

1) It is mandatory that the correct tubeposition is routinely checked, especially incase of difficult intubation, with both clinical(chest auscultation) and instrumental tech-niques (C).

2) For the definitive confirmation of thecorrect tube position is recommended: thefiberoptic view of tracheal rings (when possi-ble); if not available, it is recommended toverify the correct position with the exhaledCO2 detection, with evidence of repeatedcapnographic waves of undoubtful morphol-ogy of (D).

3) Outside the operating room, in emer-gency settings and whenever a capnograph isnot available, the aspiration test is recom-mended (E).



7.5. Safe extubation

Following a difficult intubation, a high inci-dence of traumatic damages of upper airwayand, possibly, the risk of pharyngeal andlaryngeal post-traumatic oedema has beendescribed. Cases of asphyxia following tra-cheal extubation have been reported too.Procedures to perform a safe extubation havenot been defined yet, but GdS strongly sug-gests a “safe extubation strategy”.

In case of difficulties following extubation,the safest manoeuvre, which allows imme-diate reintubation of the patient, is the oro-tracheal passage of a semirigid hollow guidebefore extubation; this device is left in posi-tion furtherly supplying a continuous oxy-gen flow while the patient is awake.

Iatrogenic injuries following a difficult intu-bation may be underestimated and their clin-ical (e.g. subcutaneous emphysema, bloodytracheal secretions, cough, cervical and/orretrosternal pain, hyperthermia, unjustifiedvomit) and radiological signs can be delayed.

It is extremely useful for the patient toobtain a written description of difficult airwaymanagement problems, and also a writtenwarning should be given to the patient, inprevision of future intubations; this docu-ment should describe the anatomy of the air-way and the strategy adopted to overcomethe difficulty.

Recommendations

1) After a difficult intubation, it is recom-mended to perform the patient extubationusing a semirigid hollow guide (e.g. an intro-ducer or a tube exchanger) and a continuousoxygen flow (D).

2) It is mandatory to document the encoun-tered difficulty in the anaesthesia record andto inform the patient, clearly and with writ-ten documents (D).

3) After a difficult intubation, it is recom-mended to proceed to a postoperatory dedi-cated clinical, instrumental and radiologi-cal monitoring (D).

8. Planning the predicted difficultairway management

If tracheal intubation is mandatory, thestrategy to overcome a difficult airwaydepends on the following factors:

a) surgery deferability; b) risk of vomiting and inhalation; c) skill of the Anaesthetist; d) available instrumentation;e) cooperative patient and clinical condi-

tions;f) grade of predicted difficulty.If the intubation with standard laryn-

goscopy is deemed impossible or extremelydifficult, the widely accepted first choice tech-nique is awake fibreoptic intubation withtopical anaesthesia (with or without lightsedation). This choice is thought to be thesafest because it maintains spontaneous ven-tilation, protective reflexes, oxygenation, and,moreover, allows even an inexperiencedoperator to identify the anatomical landmarkand to proceed with the fiberscope, becausethe muscular tone is maintained.

If predictors of difficult airways are limitedand a borderline elective difficulty is plannedto be afforded, literature suggests a secondpossibility: anaesthesia induction followedby a laryngoscopic evaluation, to assess dif-ficulty and so to decide the best strategy.Anaesthesia induction is performed with thepatient breathing spontaneously (i.e. with-out muscle relaxants) if mask ventilation isforeseen to be difficult.

9. Planning the predicted severedifficult airway management

Using instruments that allow direct visionof the laryngeal aditus while overcoming thelimits of conventional laryngoscopy, is con-sidered to be the procedure offering the high-est success chances and the safest conditionsfor the patient. Flexible fiberoptic techniqueis widely used, particularly with devices pur-posefully designed for intubation (longer andstiffer than usual). Similar instruments allowthe direct vision and the tracheal insertion



of the distal extremity, that acts as an intro-ducer for the tracheal tube.

Differently other instruments offer an opti-mal view of the glottis, also on a separatescreen (videolaryngoscopes), but don’t allowper se the intubation with Seldinger tech-nique. As an alternative to fiberscope, retro-grade intubation is still suggested as a secondavailable technique, even if in Italy it has nota widespread diffusion.

All the procedures with specific instru-ments require dedicated skill, that should beacquired in elective situations, both learningfrom an expert or training on simulators.Since these instruments are not specificallydedicated to emergency situations, it is debat-able whether any Anaesthetist should beskilled with them or an expert should be con-sulted.

However, taking into account the recom-mended European curricula in Anaesthesia,and that fiberscope may be useful in manyareas of the specialty, the GdS recommendsthat any Anaesthetist acquires a skill infiberoptic intubation and that all Anaesthetistsknow the indications for the procedure.1, 2, 5,

7, 8, 10, 11, 16, 20-22

Fiberoptic awake intubation with topicalanaesthesia requires the patient comprehen-sion of the procedure and his cooperationboth during topical anaesthesia and duringfibrescopy; also for these reasons it is rarelyused in the small children and cannot beused in uncooperative or combative patients.

Topical anaesthesia is typically represent-ed by surface anaesthesia (mucosa of oro-pharynx, rhynopharynx, hypopharynx, lar-ynx above and below vocal cords, trachea);association with truncular anaesthesia (blockof the lingual nerve from glossopharyngealnerve, block of the superior laryngeal nerve)is not adopted anymore. Often, in the past,surface anaesthesia of the nasal mucosa wasinadequate, especially when drugs moreeffective than 2% topical lidocaine wereunavailable in Italy. At present, both 4% lido-caine solution an 10% lidocaine spray areavailable. Injection through the cricoid mem-brane of 4 mL of 2% solution or of 2 mL of 4%lidocaine solution is widely employed. Thistechnique in not recommended in urgencysettings and in high risk patients for vomiting

and inhalation. In these patients, the tech-nique “spray as you go” (instillation, as far asfiberscope advances, of anaesthetic solutiondirectly through the instrument’s operativechannel or through an epidural catheterslipped into the operative channel to reducethe diameter of operative channel and pro-vide optimal diffusion) is suggested.

If clinical conditions are normal and thereare negligible risks to affect oxygenation andventilation, a light sedation is associated(monitoring is mandatory). Usually, this isnot required when fibrescopy is performed intopical anaesthesia after the patient’s awak-ening from general anaesthesia and standardintubation withdrawal.

If the patient is uncooperative, awakefiberoptic intubation can be impossible; theGdS suggests deep sedation or general anaes-thesia induction; both the nasal and the oralroute can be chosen for fibrescopy, dedicat-ed face masks and specifically designed oralairway which allow ventilation during simul-taneous fibrescopy being available.

In case of compromised basal oxygena-tion, suggested safe procedures could becricothyrotomy or tracheotomy performedwith local anaesthesia, before the inductionof general anaesthesia.

The case of an urgent uncooperative patientat risk of inhalation (i.e. full stomach), with asevere predicted difficult airway and refusingawake manoeuvres (e.g. surgery for bowelocclusion in a combative patient) may repre-sent an obstacle impossible to overcome.

In fact, intubation difficulty or impossibil-ity with conventional laryngoscopy andinhalation risk represent indications tofibrescope awake intubation with topicalanaesthesia and without sedation, while, onthe other hand, urgency and combativepatient may be considered relative con-traindications to fibrescopy. In these cases,the choice may be extremely difficult andmay even be the excess of a surgical airwayapproach in topical anaesthesia, with clearmedico-legal implications.

In the GdS’ opinion LMA may help fibre-optic intubation. As a device for blind intu-bation, the Intubating LMA (LMA Fastrach®)is not suggested in the recovery phase, fol-



lowing multiple failed intubation attempts,while it can be useful in case of predictedimpossible intubation with an awake patientin topical anaesthesia, provided that mouthopening allows its passage. Not enough datawere found in literature concerning similarindications for other devices.

Recommendations

1) In case of predicted difficulty, regardlessits degree, the Anaesthetist must carefullyinform the patient about the procedure’s risksand must obtain written informed consentfor the planned intubation strategy (C).

2) It is recommended that in case of severepredicted difficulty, consciousness and spon-taneous breathing should be maintained (C).

3) The first choice recommended proce-dure for the cooperative adult patient isfiberoptic awake intubation with topicalanaesthesia (D).

4) In case of sedation, monitoring of its lev-el (the patient should be maintained withinlevel 3 of Ramsay sedation scale) (D) andmonitoring oxygenation (B) are mandatory.

5) In case of predicted severe difficult intu-bation with expected difficult ventilation, per-forming the surgical procedure under loco-regional anaesthesia is not recommended,as airway control would not be granted incase of complications (D).

6) Intubation under direct vision tech-niques is recommended rather than blindtechniques (E).

7) In case of uncooperative patient, and iffiberoptic intubation under general anaes-thesia is needed, it is recommended to per-form fiberoptic intubation using devicesdesigned to grant ventilation during the pro-cedure (D).

8) It is mandatory to grant the possibility offiberoptic intubation in every AnaesthesiaDepartment, both by a property fiberscope orby consult and cooperation with other depart-ments in the same Hospital (D). Training inthe use of the fiberscope is mandatory for allthe staff (C).

9) In elective settings, if fiberoptic intuba-

tion instrumentation is not available, it isrecommended that the patient should beaddressed to a different Hospital were suchdevices and skilled personnel are available(D).

10) Retrograde intubation is recommend-ed as an alternative to fiberoptic intubationexcept for respiratory emergency and neckpathology. The two techniques are anywaycombinable (E).

11) It is recommended to apply Sellickmanoeuvre (3 fingers cricoid compressionwith neck sustain) for every case of intubationin anaesthetized patients with high aspira-tion risk (Rapid Sequence Induction Intuba-tion RSI) (C).

10. Planning in caseof borderline difficulty

When predicted intubation difficuIty ismoderate and ventilation difficulty is remote,the risk of a CVCI scenario following anaes-thesia induction is considered to be very low,therefore anaesthesia can be induced.

Preoxygenation and ventilability eval-uation are considered as routinely proce-dures in these cases. Literature suggests asthe most effective preoxygenation methodthe conventional technique, with 3 min ormore of 100% oxygen hyperventilation inspontaneous breathing. Oxygen reserve afterpre-oxygenation and therefore the safeapnoea duration before desaturation are con-sidered to be lower in children, during preg-nancy, in chronic respiratory failure, in obesepatients and in hypertermic patients.

Ventilation feasibility and possibility aregenerally difficult to evaluate. There is a sub-stantial lack in literature data, except for thesuggestion that several factors responsiblefor difficult intubation (obesity, macroglossia,short neck, reduced neck extension, oro-pha-ryngeal and laryngeal disease, chin hypopla-sia) may also predict a difficult ventilation.Beard, nasal obstruction, history of snoringand/or sleep apnoea indicate a difficult maskventilation. Posterior displacement of thetongue following anaesthesia induction and



muscle relaxation can lead to impossible ven-tilation. Ventilability with LMA or other extra-glottic devices is influenced by the condi-tions of the laryngeal aditus and indirectlyby feasibility of introduction of the deviceinto the mouth (interincisor distance).

Following anaesthesia induction, laryn-goscopy is easier with neuromuscular block-ing agents (NMBAs), even if, in this condition,the patient is apnoeic: for these reasons some-times the laryngoscope introduction is sug-gested to be performed before NMBAsadministration.

Similarly to unpredicted difficulty, the laryn-goscopic grading influences the Anaesthetists’choice for the following steps (Algorithm).There is no consensus on the NMBAs choice,and probably succynilcholine may still beconsidered valid when anaesthesia is inducedin case of borderline predicted difficulty, andthis drug is always suggested in obstetricalanaesthesia flow-charts.

In case of predicted borderline difficultywith a significant risk of difficult ventilationor inhalation, or if suitable alternative instru-ments are unavailable, awake intubation withtopical anaesthesia is suggested, rather thanrapid sequence intubation (RSI) with Sellickmanoeuvre.

Recommendations

1) After patient’s detailed information andwritten consent acquisition for the scheduledintubation strategy, it is recommended that theAnaesthetist should consider with the patientalso the alternative planned strategy in caseof intubation failure (e.g.: patient’s awaken-ing and fiberoptic intubation procedure) (D).

2) Adequate preoxygenation and contin-uous oxygen saturation monitoring duringmanoeuvres are mandatory, also in the nonanaesthetized patient (B).

11. The cannot ventilate cannotintubate scenario

After repeated failed laryngoscopy andintubation attempts, there is a significant riskof impossible mask ventilation, or mask ven-

tilation may also be difficult from the begin-ning. Early positioning of LMA or other extra-glottic device is suggested to grant oxygena-tion, but such a device may not resolve thesituation, especially in case of laryngeal adi-tus obstruction; these events are dramaticand may quickly evolve towards asphyxia.The only way to overcome the difficulty is aquick transcervical access to the airway.

“Urgent surgical tracheotomy” is no moreto be considered the first choice for severalreasons: often specific experience is lacking, theprocedure is more difficult, longer and expos-es the patient to more risks; last but not least,emergency oxygenation should be consideredas a specific Anaesthetists’ task. Urgent tra-cheotomy should be limited to cases of asphyc-tic neoplastic obstruction otherwise not possi-ble to intubate. This latter procedure is usual-ly performed by ENT specialist with topicalanaesthesia in the awake patient.

In the CVCI scenario, the first choice rapidairway access procedures described in liter-ature are needle puncture of cricothyroidmembrane and cricothyrotomy.

11.1. Needle puncture of the cricothyroidmembrane

The cricothyroid membrane is described asthe most superficial structure of the airway,and it can be easily identified in the majorityof patients. It can be punctured by a dedicat-ed cannula-over-the-needle designed device orby common large bore venous cannula-over-the-needle (14-15 G). In this way, once theintraluminal position of the cannula has beenconfirmed by free air aspiration, it is possibleto connect a high pressure oxygen source(Trans Tracheal Jet Ventilation, TTJV) or a lowpressure oxygen source (anaesthesia machineO2 by-pass or to-and-fro circuit). Literaturesuggests several ways to connect the cannulato the oxygen source, while describing therisk of barotrauma if gas exhalation throughthe larynx encounters any obstacle. Limits tothis procedure of emergency oxygenation areimpossible ventilation through the cannula,easy cannula kinking, easy decannulation orseveral iatrogenic lesions.



11.2. Cricothyrotomy

This procedure, also defined cricothy-roidotomy or coniotomy, can also be per-formed with an open technique, but the per-cutaneous technique is more recent and wide-spread diffuse because of the large commer-cial availability of several percutaneous kits.

Several different techniques have beendescribed:

a) contemporary introduction of cuttingneedle and cannula;

b) cannula introduction over a bended sol-id introducer stylet;

c) cannula introduction with Seldinger tech-nique;

d) cannula introduction with a Veress nee-dle.

Literature does not offer enough data toidentify the peculiar advantages and disad-vantages of the different techniques, even ifSeldinger approach still offers greater safetyin terms of airway identification and cannu-la insertion.

Recommendations

1) An early rapid tracheal access is manda-tory to achieve patient’s oxygenation in caseof intubation failure and inadequate orimpossible ventilation (D).

2) The knowledge of rapid tracheal accessprocedures by the Anaesthetist is mandatory(C).

3) It is recommended to consider theSurgeon’s help or the Surgeon interventionitself as an exceptional evenience, and notas a rule (E).

4) As no rapid tracheal access proceduremay be considered risk-free, it is recom-mended to acquire knowledge and manualskill in this manoeuvre with one of the com-mercially available set for percutaneouscricothyrotomy, in non emergent situations(mannequins, artificial or animal trachea,after relatives consent, on cadavers, in theIntensive Care Unit or, finally, in laryngec-tomy scheduled patients, after informed con-sent acquisition) (D).

12. Specific and particular situations

The GdS analyzed particular situations thatthe Anaesthetist could face in the setting ofdifficult airway management.

12.1. Paediatric patients

Respiratory problems are the leading causeof paediatric perioperative morbidity and mor-tality, and obstructed airway is more frequentin paediatric patient rather than in adults. Theincidence is increased in case of malforma-tions and particular syndromes. Infantsyounger than 6 months represent a high riskgroup for anaesthetic accidents, indepen-dently on ASA classification. Paediatric laryn-goscopy requires particular skill and knowl-edge of the peculiar anatomy in different ages.Anaesthetists routinely performing paediatricintubations rarely experience difficulty in air-way management, while Anaesthetists onlyrarely involved in paediatric management canencounter serious difficulties.

A difficult airway scenario may occur alsoimmediately at birth, therefore all the requiredinstruments should be available in any obstet-ric operatory theatre, especially in all the cen-tres where high risk pregnancies and seriousmalformative newborns are routinely managed.

Airway management in paediatric patientsis influenced by a dynamically changing sit-uation, characterized by weight and dimen-sional variations, evolution of anatomicalstructures, and respiratory organs and func-tions relative immaturity. The great variabil-ity in size and weight, particularly in the first6 years of life, mandates a great number ofdevices and instruments, that differ both forsize and indications. Even in the paediatricfield a great technology development hasoccurred in the recent years, though less thanin the adult field. Basic and continuing edu-cation are further complicated by nationwidedifferences.

For interested readers, an in-depth analy-sis of the paediatric issues can be found in thereviewed version of the SIAARTI document“Paediatric difficult intubation and difficultairway”,2 developed in cooperation withSARNePI (In press).



12.2. Airway management during anaes-thesia and sedation outside theoperating room

The widespread diffusion of invasive diag-nostic and therapeutic resources requireanaesthesiological assistance outside theoperating room (Non Operating Room Anae-sthesia, NORA). As a first issue, planningcooperation and education with other Spe-cialists is mandatory. These Specialists (e.g.endoscopists, radiologists, gastroenterolo-gists, etc.) may perform procedures with lightsedation, but might face dangerous situationswithout adequate skill.

During anaesthesia and sedation outside theoperating room, the Anaesthetist should takeinto account the risks coming from loosing air-way control, and should thus implement pre-emptive measures and strategies according torecommendations presented in this document,as well as to the recently published SIAARTI adhoc Committee for Safety in Anaesthesia andIntensive Care (GdS per la Sicurezza inAnestesia e Terapia Intensiva) document,“Recommendations for anaesthesia and seda-tion in nonoperating room locations”.23

12.3. Airway management in IntensiveCare Unit and during resuscitation

Recommendations for airway managementin particular protected settings like the ICUparticularly if these units are directed byAnaesthesia and Intensive Care Specialists,do not differ from those during anaesthesia,except for few aspects due to the critical con-ditions of patients and to the consequentlyshortened available time 6.

Some of these aspects may also occur dur-ing management of emergency situations andwill be discussed in the following sections.

Requirements of endoscopy should takeinto account the particular clinical context,include particular risks and mandate somespecific precautions, that might require a spe-cific and separate discussion.16, 20, 22

12.4. Out-of-hospital emergency

Detailed analysis of out-of-hospital activi-ty for acute and seriously ill patients shows

several critical areas and suggests the need ofinterventions to improve patients’ treatmentand life support procedures. Several studies,revised during the “International EvidenceConference – 2000 Conference on CPR”,underline that not negligible percentages ofavoidable mortality and morbidity are causedby inadequate airway management.6

In details, there are some limits due to theunfavourable operative settings (unprotect-ed settings, true difficulties secondary topatient’s and doctor’s environment), to limit-ed operators’ experience and to limited use ofavailable devices. The following importantpoints for a better airway management can beidentified: correct application of the RSI, ade-quate oxygenation, skill in rapid trachealaccess (thyrocricoid membrane puncture,cricothyrotomy), correct tube position ade-quate control. It should be taken into accountthat in out-of-hospital setting both Anae-sthetists and other Specialists or other nonmedic professionals may act contemporarily,therefore there are different skill levels forairway management in the different condi-tions that may be encountered. In literature,both the best pharmacological approach andthe best manoeuvres are controversial, as wellas the competencies of different operators.

Eastern Association for the Surgery ofTrauma (EAST) focused its attention on theairway management in the trauma patient,and has shown that 70% of trauma patientare managed inadequately until their arrivalto the Trauma Centre (www.east.org).

For these reasons, multidisciplinary StudyGroups are strongly advisable, to generate con-sensus, guidelines and recommendations onout-of-hospital emergency airway manage-ment, based on Anaesthetists experience, andto grant the highest efficiency in performancefor the out-of-hospital emergency personnel.The cooperative project of two Societies(SIAARTI and IRC) aims to the publication ofshared guidelines for airway management inout-of-hospital emergency settings.

12.5. In-hospital emergency

The first issue of the Italian Recommen-dations was focused on a particular situa-



tion: airway management in the adult in theoperating room.1 In the Italian situation,Anaesthetists are often involved in the in-hospital emergency outside the operatingroom, both in the Emergency Departmentand in ambulatories and in the Wards.16

Similarly to out-of-hospital emergency, dif-ficulties in airway management are higher inless safe areas other than the operating room,and even more when the scenario is an emer-gency. In contrast to the operating room, theunsafe area does not allow an optimal accessto the patient, and monitoring instrumentsor intubation devices are not immediatelyavailable.

Possible further critical points are secondaryto particular conditions both of the patient orof the medical staff. The emergency patientshould be considered unfasted and, in case oftrauma, with a cervical spine lesion up toradiological exclusion. Haemodynamics canbe seriously affected by improper adminis-tration of anaesthetics agents.

The staff issue is fundamental: outside theoperating room or the Intensive Care Unit, theAnaesthetist is often helped by nurses notskilled in emergency or in anaesthetic pro-cedures (e.g. cooperation in specific proce-dures such as BURP, RSI and Sellick manoeu-vre). This may become much more true incase of difficult airway management or diffi-cult oxygenation/ventilation.

For these reasons, institutions should coop-erate in specific educational programs (CME)for all the involved professionals.

Recommendations

1) It is recommended that the curriculumof Anaesthesia and Intensive Care Specialistsprovides a specific skill development in diffi-cult airway management, both in electiveand in emergency situations (C).

2) It is recommended to provide nursestraining for emergency difficult airway man-agement situations (C).

3) It is mandatory that difficult airwaydevices are included in emergency manage-ment procedures (C).

13. Quality management systems

In every clinical setting, a correct difficultairway management strategy represents ananswer to patient expectations in terms ofsafety and quality of care. In such perspective,the definition and implementation of proto-cols to adopt in case of difficult airway shouldbe a mandatory task for all Anaesthesia andIntensive Care Departments.

Given the risk of potentially harmful eventsassociated with difficult airway management,all Anaesthesia practitioners should have aclear and precise knowledge of this prob-lem, and, at the same time, a shared andwidely accepted consideration of this prob-lem should be developed among all operatorsinvolved in the care process, on the com-mon base of literature evidence.

These Recommendations have been devel-oped on the base of a systematic literatureanalysis and following a peer review made bya panel of experts. The possibility of Recom-mendations availability for consultation when-ever needed should represent a mandatorystep toward quality objectives, and in everyAnaesthesia Department a proper and imme-diately accessible site (i.e. emergency chart,difficult airway chart, operative theatre, inten-sive care unit etc.) should be defined to granttheir prompt consultation.

As possible ways to improve diffusion andknowledge of the document among the teammembers we suggest:

— sending document to the practitioners,with signature request for acceptance;

— organizing meeting (with written report)to present and discuss protocols;

— distributing internal questionnaires toevaluate the individual level of knowledge;

— adopting forms for database collection,preferably based on evaluation scores;

— identifying and monitoring quality indi-cators for internal audit.

13.1. Documents management

Difficult airways management related acci-dents may represent critical and dramatic sit-uations, so that all documents regarding theadopted protocols, drugs and techniques are



important to evaluate both in the patient’sinterest and for evaluation and improvementof operators’ behaviour.

Furtherly, all data regarding preanaesthe-siologic evaluation, anaesthetic procedure,related difficulties and adopted strategiesmust be reported on Anaesthesia Records,as in case of accident reporting or litigationthis may become a fundamental evidence ofcorrect behaviour.

Systematic monitoring of selected indica-tors, such as recurrence rate of specific situ-ations or alerting events, is fundamental forboth assistance continuous control and topromote quality improvement.

13.2. Equipment maintenance and pa-tient and operator safety processes

Correct maintenance and periodic checkof all difficult airways devices and instru-ments is mandatory to grant a prompt andeffective use whenever they may be needed.

The following items should be alwaysavailable and checkable: devices and instru-ments’ directions for maintenance and use,expiry date of both periodical checks andsterilization processes and specific directionsrelated to disposable items.

In addition to usual maintenance criteria,cleaning and reconditioning of airway man-agement instruments and devices shouldaccount also for the patients (infectious dis-eases) and the procedures (tonsillar tissuemay be considered a high risk tissue for cross-infections) in which they have been used, inorder to prevent risks for specific infections(e.g. cytomegalovirus, mycobacterium tuber-culosis, prions or other). Recommendationsand guidelines on HIV preventive strategies,following criteria suggested by literature,20-22

should also be applied.

Recommendations

1) It is mandatory that each AnaesthesiaDepartment plans a difficult airway man-agement strategy (including not only man-agement strategies in case of difficult airways,but also preoperative evaluation, data codi-

fication, data storage about performed treat-ment and long term evaluation, aimed toquality improvement) (D).

2) A correct maintenance and a periodicalcheck of adopted instruments is mandatory(C).

3) Clear responsibility indication for theadopted procedures is recommended (D).

4) It is recommended that the complete textof the present recommendations should beavailable for all operators (D).

5) It is mandatory that all data regardingpreoperatory evaluation, adopted strategiesand obtained results should be reported inthe anaesthetic records and should be givenas written communications to the patient (C).

6) It is suggested to identify and monitorizeall useful indicators to allow continuous per-formance quality improvement and risk man-agement (D).

14. Education, continuous updatingand practice experience

Individual knowledge and personal expe-rience on methods and procedures for diffi-cult airway management is mandatory in dai-ly anaesthesia practice; nevertheless, a singleAnaesthetist rarely may have the opportuni-ty to develop a complete experience on allavailable techniques and devices in the fieldof airway management.

In any case, at least a theoretical knowl-edge of all the recommended methods shouldbe pursued by the single practitioners, inorder to be able to share and discuss thestrategies adopted by the AnaesthesiaDepartment.

As one of the specific task in anaesthesia isthe ability to maintain oxygenation in bothelective and emergency conditions, theoryand practice on this subject cannot be con-sidered as separated aspects of the difficultairway management problem.16

Core curriculum, specific skills and use ofairway devices on simulators and mannequinsare considered as basic education targets inAnaesthesia by the Italian Ministero dell’Uni-versità e della Ricerca Scientifica (MURST), by



important Scientific Associations such as RCAand by UEMS.7, 11, 16

Education on difficult airway managementin Anaesthesia Schools should encompassboth theoretical teaching and practice expe-rience on simulators as a preliminary activi-ty before tutor supervised direct applicationon patients.

Literature suggests that, in case of true diffi-cult airway management, the less experiencedoperator usually calls the senior operator forhelp; consequently, this makes the daily prac-tice insufficient to obtain adequate experiencein less than 7-10 years. Therefore, it seemedreasonably advantageous to propose specificeducation pathways (Educazione Continua inMedicina, ECM) under the supervision of ref-erence Societies such as SIAARTI (recentlyappointed by the Public Health Ministry asECM Provider for both residency training eventsand “Formazione A Distanza” [FAD]).

It is many years now that the SIAARTI GdSTask Force for difficult airway managementholds and co-ordinates ECM events, basedon advanced macro- and micro-simulationtechniques with international contribution.

Since its origin, SIAARTI educational activ-ity was mostly addressed to Specialists inAnaesthesia; recently, multidisciplinary fieldand nurse education have enlarged the fieldto new educational targets for the SIAARTIDifficult Airway Management GdS.

SSeelleecctteedd rreeffeerreenncceess*

1. Frova G. The difficult intubation and the problem ofmonitoring the adult airway. Italian Society ofAnesthesia, Resuscitation, and Intensive Therapy(SIAARTI). Minerva Anestesiol 1998;64:361-71.

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22. AIPO: Gruppo di Studio di Endoscopia Toracica (LazzariAgli L, Casalini AG, Consigli G, De Caprio T, DonazzanG, Gasparini S et al.). Linee Guida sulle procedure dimanutenzione degli strumenti endoscopici. Rassegnadi Patologia dell’Apparato Respiratorio 2003;18:375-90.

23. SIAARTI Study Group for Safety in Anesthesia andIntensive Care. Recommendations for anesthesia andsedation in nonoperating room locations. MinervaAnestesiol 2005;71:11-20. English, Italian.


*The whole included literature is available upon specific request addressed to the Presidenza SIAARTI and to theCoordinatore GdS.


Annex 4 - FACT-FINDING QUESTIONNAIRE – assessment of impact in operating struc-tures – 2005 (compilation on line www.vieaereedifficili.org)


Dear Colleague,

I thank you very much indeed in advance for your contribution to the fact-finding survey already car-ried out on a regional basis and now proposed on a national scale by Difficult Airways Study Group.

The development of Recommendations and Guidelines (GLs) on the part of a Scientific Society has thepurpose of improving assistance processes and their results in specific areas of medical activity. It is of theutmost importance that the circulation of the GLs on the part of the Scientific Society that developed themshould be followed by an implementation phase with their application in local operating contexts and theparticipation and collaboration of GL addressees.

For years SIAARTI has been responsible for the implementation stage of the GLs as regards airways man-agement, but it has never evaluated the impact of its efforts. With the present survey the SIAARTI DifficultAirways Study Group would like to obtain data on the knowledge and behaviours of Anaesthesia andIntensive Care Specialists, verifying the organisation levels for these activities. The information collected canenable us to develop increasingly effective implementation strategies to overcome the difficulties thatemerge in adopting the GLs in different situations. Evaluation of the impact can also supply useful infor-mation for the necessary re-examination and periodic updating of the GLs as contemplated by Ministerialand PNLG regulations.

I therefore ask for your cooperation in the form of the compilation of the questionnaire that you will findon the dedicated pages of the SIAARTI site. Any comments or suggestions are welcome: the addition of yourpersonal data and/or those of your Department is optional and any such information will only be used forfuture cooperation initiatives and in any case with full respect for privacy.

I thank you in the name of the Scientific Society and the Study Group for your cooperation.

PROF. FLAVIA PETRINI

Coordinator SIAARTI DifficultAirways Study Group

Annex 3. — Modified laryngoscopic Score (adopted for SIAARTI algorithm)

1 2 2-e 3 3-e 4

APPENDIX

Annex 1. — Mallampati score. Annex 2. — Cormack and Lehane (C-L)Laryngoscopic Score. From Cormack etal.18

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Annex 5 - Algorithm


Indice

Cap. 1. Premessa

Cap. 2. Metodologia di lavoro adottata2.1 Linee Guida internazionali 2.2 Revisione della letteratura e fonti utilizzate2.3 Classificazione delle evidenze 2.4 Raccomandazioni italiane: ruolo del Gruppo

di Studio2.5 Raccomandazioni italiane: ruolo dei profes-

sionisti consultati2.6 Sviluppi previsti: diffusione, implementazio-

ne, penetrazione, revisioni future

Cap. 3. Obiettivi – dimensione del problema e sua inci-denza

Cap. 4. Definizioni adottate4.1 Difficoltà di controllo della via aerea4.2 Difficoltà a ventilare4.3 Difficoltà a intubare4.4 Laringoscopia difficile

Cap. 5. Previsione di difficoltà5.1. Previsione di difficoltà grave – impossibilità

d’intubazione5.2. Previsione di difficoltà moderata d’intuba-

zione

Raccomandazioni

Cap. 6. Gestione delle attrezzature

Cap. 7. Pianificazione nella difficoltà imprevista7.1. Difficoltà imprevista nelle situazioni elettive7.2. Difficoltà imprevista nelle situazioni di urgen-

za differibile7.3. Difficoltà imprevista nelle situazioni di urgen-

za indifferibile o di emergenza

Raccomandazioni

7.4. Controllo di posizione del tubo tracheale

Raccomandazioni

7.5. L’estubazione in sicurezza

Raccomandazioni


Raccomandazioni per il controllo delle vie aereee la gestione delle difficoltà

Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”*

Coordinatore: F. PETRINI

ComponentiA. ACCORSI, E. ADRARIO, F. AGRÒ, G. AMICUCCI, M. ANTONELLI, F. AZZERI, S. BARONCINI,G. BETTELLI, C. CAFAGGI, D. CATTANO, E. CHINELLI, U. CORBANESE, R. CORSO, A. DELLA PUPPA,A. DI FILIPPO, E. FACCO, R. FAVARO, R. FAVERO, G. FROVA, F. GIUNTA, G. GIURATI, F. GIUSTI,A. GUARINO, E. IANNUZZI, G. IVANI, D. MAZZON, M. MENARINI, G. MERLI, E. MONDELLO, S. MUTTINI,G. NARDI, A. PIGNA, G. PITTONI, D. RIPAMONTI, G. ROSA, R. ROSI, I. SALVO, A. SARTI, G. SERAFINI,G. SERVADIO, A. SGANDURRA, M. SORBELLO, F. TANA, R. TUFANO, S. VESCONI, A. VILLANI, M. ZAULI

in collaborazione con IRC e SARNePI;Task Force: G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI, G. MERLI

Il testo del documento e l’ALGORITMO DECISIONALE (formato PDF) sono consultabili on line, insieme ad altromateriale, sulle pagine web dedicate al Gruppo di Studio http://www.siaarti.orgLe raccomandazioni sono applicabili anche a situazioni che esulano da quella specifica anestesiologica, ma sonocomunque dedicate agli Specialisti in Anestesia e Rianimazione. Altre figure (mediche e non) possono essere coin-volte nella elaborazione dei documenti e protocolli applicativi localmente redatti. È prevista l’elaborazione di documenti interdisciplinari per i setting diversi (ad es. ambiente extraospedaliero).Alcune voci bibliografiche basilari sono riportate in Appendice; la letteratura analizzata è disponibile su richie-sta indirizzata alla Presidenza SIAARTI e al Coordinatore del Gruppo di Studio. Prossima revisione prevista: anno 2010.

Conflitto di interessiVarie Ditte fabbricanti o distributrici delle attrezzature menzionate in queste raccomandazioni, hanno contribui-to a meeting e workshop realizzati dal Gruppo di Studio e dalla Task Force. Un componente della Task Force èinventore di un presidio per l’intubazione difficile (introduttore tracheale di Frova), e titolare di un contratto diroyalties con la Ditta Cook Medical Care, Bloomington, Indiana, USA. Gli altri componenti non hanno nessun lega-me con le Ditte sopramenzionate.


Cap. 8. Pianificazione nella difficoltà prevista

Cap. 9. Difficoltà grave prevista: pianificazione

Raccomandazioni

Cap. 10. Difficoltà borderline: pianificazione

Raccomandazioni

Cap. 11. Il paziente non intubabile – non ventilabile11.1. La puntura della membrana cricotiroidea1.2. La cricotirotomia

Raccomandazioni

Cap. 12. Le situazioni specifiche e particolari12.1. Approccio al paziente pediatrico12.2. Gestione delle vie aeree in anestesia e seda-

zione al di fuori dal blocco operatorio 12.3. Gestione delle vie aeree in Rianimazione e

Terapia Intensiva12.4. Condizioni di emergenza extraospedaliera12.5. Condizione di emergenza ospedaliera

Raccomandazioni

Cap. 13. Sistemi di Gestione Qualità 13.1. La gestione della documentazione13.2. La gestione dello strumentario e sicurezza del

personale e del paziente

Raccomandazioni

Cap. 14. La formazione, l’aggiornamento continuo e l’acqui-sizione dell’esperienza pratica

Appendice: Allegati 1) Mallampati score2) Score laringoscopico Cormack e Lehane3) Score laringoscopico modificato4) Questionario conoscitivo5) Algoritmo

1. Premessa

Le Linee Guida sono raccomandazioni generali dibuona pratica clinica ricavate da un’analisi siste-

matica della letteratura; applicate al campo del con-trollo delle vie aeree, mirano a ridurre la mortalità ela morbidità legate alle situazioni di difficoltà.L’obiettivo di questo documento è aiutare il singoloAnestesista Rianimatore a prendere delle decisioniin merito a questi problemi e a mettere a punto unpiano di trattamento sulla base di un algoritmo deci-sionale che semplifica il percorso di sicurezza daapplicare in caso di difficoltà. Data la molteplicitàdelle evenienze possibili, la specificità di ogni caso eil ruolo dell’esperienza individuale, le raccomanda-zioni riportate non possono essere intese come rego-le vincolanti e la loro applicazione non può daregaranzia costante di successo.

Delle Raccomandazioni italiane dedicate alla gestio-ne delle vie aeree esiste una prima stesura di LineeGuida riferite all’adulto a cura del Gruppo di Studio(GdS) SIAARTI Vie Aeree Difficili 1, il cui paragrafopediatrico è stato successivamente sviluppato in col-laborazione con la SARNePI (Società di Anestesia e

Rianimazione Neonatale e Pediatrica) e oggetto diuna pubblicazione separata 2. Tali documenti e l’al-goritmo relativo sono stati diffusi, oltre che sulla rivi-sta scientifica della Società, anche con invio postalea tutti gli Anestesisti Rianimatori italiani e pubblicatisul sito web SIAARTI. La versione inglese ha con-sentito la divulgazione ad altre nazioni e il GdS hameritato il riconoscimento dell’European AirwayManagement Society (EAMS) 3 e della Society forAirway Managment (SAM) 4.

La composizione e i progetti condotti dal GdS sonoillustrati sulle pagine web SIAARTI.

A 5 anni dalla prima pubblicazione, il lavoro dicontinua revisione della letteratura da parte del GdSSIAARTI, sostenuto dalla necessità di verificare l’at-tualità dei principi generali, aggiornare le procedurein rapporto all’evoluzione tecnologica e dare rispostaa esigenze esplicitate dagli operatori coinvolti nellagestione delle vie aeree, ha portato alla necessità dipubblicare un aggiornamento. I settori di interessenon sono solo quello in corso di anestesia, ma sonocostituiti da tutte le situazioni che vedono lo Specialistain Anestesia e Rianimazione impegnato come esper-to nella soluzione dei problemi di pertinenza dellevie aeree, anche in urgenza e anche al di fuori diambienti protetti, sia per i soggetti adulti sia per quel-li di età pediatrica o neonatale. Per alcuni aspetti sonostate determinanti le linee guida dedicate in questiultimi anni al trattamento dell’emergenza cardio-respi-ratoria e del trauma e all’endoscopia delle vie aeree,anche se non strettamente specialistiche.

Il documento in oggetto presenta di conseguenzacapitoli specifici, spunti di riflessione da sviluppare inpercorsi personalizzati a seconda dei destinatari. Losforzo del GdS è stato aprire alla condivisione con altriSpecialisti e operatori coinvolti in questi problemi;la collaborazione con altre Società Scientifiche e com-petenze sanitarie complementari porta alla stesura inparallelo di approfondimenti specifici. È imminentela pubblicazione del documento pediatrico condivi-so con SARNePI e di quello dedicato alla gestionedelle emergenze extraospedaliere in collaborazionecon IRC (Italian Resuscitation Council); si prevedeche tale processo di revisione continui anche graziealle collaborazioni nazionali e internazionali rafforzaterecentemente dal GdS.

2. Metodologia di lavoro adottata

Il metodo di lavoro per la preparazione dell’at-tuale versione delle Raccomandazioni ha previstocome fase iniziale i punti esposti di seguito.

2.1. Linee Guida internazionali

Sono state analizzate le Linee Guida emesse dal1998 a oggi da gruppi e Associazioni Scientifiche siaamericane sia europee, di indirizzo anestesiologico maanche multidisciplinari. Le Linee Guida e le Racco-mandazioni emesse da organi istituzionali nazionalio internazionali riconosciuti rappresentano il puntoprincipale di riferimento per il miglioramento conti-



nuo della qualità assistenziale e costituiscono unostrumento utile anche per ottenere l’adeguamentoagli standard raccomandati 5-10.

La SIAARTI in questo campo si è dimostrata all’a-vanguardia nel panorama internazionale e ha affron-tato la revisione delle proprie Raccomandazioni anchecon l’intento di allargare gli orizzonti disciplinari,rimanendo al passo con lo sviluppo tecnologico e lecomunità scientifiche più avanzate, specialmente inepoca di libera circolazione europea degli Specialisti.

Come in altri settori, anche in quello della gestio-ne delle vie aeree, lo sforzo culturale del GdS soddi-sfa pienamente le Linee Guida della UEMS per la for-mazione specialistica, di cui la SIAARTI fa parte 11

(www.uems.net).

2.2. Revisione della letteratura e fonti utilizzate

La letteratura disponibile è stata presa in conside-razione e analizzata dal 1998 al 2005, conducendola ricerca sulla Cochrane Library e utilizzando banchedati (Medline, EmBase, National GuidelinesCleringhouse) e siti web di organismi riconosciuti eaffidabili (ASA, SFAR, RCA, DAS, SAM, EAMS, RCA,ERC, ILCOR, ESA, UEMS e altre). Le parole chiavepiù spesso impiegate sono state «difficult airway mana-gement, difficult intubation, difficult laryngoscopy,difficult ventilation, airway device, conscious sedation,anaesthetic drugs, emergencies, advanced life support,laryngeal mask, supraglottic device, bronchoscopy,airway fiberoptic intubation, airway exchange cathe-ter, tracheal introducer, inhalation anaesthesia, skilltraining, teaching…».

2.3. Classificazione delle evidenze

La lettura degli articoli reperiti è stata condotta allaluce dei criteri dell’Evidence Based Medicine (EBM)al fine di raccogliere in modo sistematico disegnodello studio, qualità, consistenza, attinenza nei diver-si ambiti di azione. L’obiettivo era ovviamente sup-portare le Raccomandazioni con evidenze di forzasufficiente, rendendole più facilmente riproducibili. Inquesto ambito, però, come in molti altri campi delladisciplina anestesiologica, si ricade nella «zona grigia»dell’EBM: l’argomento non si presta a disegni pro-spettici randomizzati e prende in considerazione situa-zioni ed eventi da affrontarsi più con atteggiamentoimprontato alla «good clinical practice» nella quoti-dianità clinica che non ai risultati di lavori sperimen-tali. La carenza di disegni prospettici randomizzati edi meta-analisi e i numerosi bias della letteratura ren-dono difficile produrre Raccomandazioni di livelloB e tantomeno di livello A.

La revisione e l’analisi della letteratura ha, comun-que, selezionato oltre 800 lavori dal 1998 ad oggi,che si aggiungono ai 670 utilizzati per la prima stesura.Il criterio generale adottato dal GdS è stato indicaredapprima le principali opinioni e l’evidenza ricavabilidalla letteratura, riportando successivamente il livel-lo delle Raccomandazioni anche sulla base di un con-

senso condiviso. Questo metodo di lavoro basatosulla revisione della letteratura può non fornire rispo-ste con elevati gradi di evidenza (e, di conseguenza,Raccomandazioni di particolare forza) anche per lecaratteristiche stesse dell’argomento, nel quale:

a) le difficoltà sono rare e individuali;b) pochi Specialisti accumulano un’esperienza così

ampia da essere veramente equilibrata; c) lo sviluppo tecnologico rapido può rendere

obsolete procedure e presidi prima largamente appro-vati, o introdurne di nuovi, sui quali le pubblicazio-ni (spesso a cura degli inventori) non sono sempre deltutto obiettive, a prescindere dai conflitti di interesse;

d) una conoscenza esatta della situazione reale èimpedita dalla comprensibile riluttanza a renderepubblici gli incidenti e, soprattutto, a prendere inesame la reale incidenza dei «quasi incidente».

Il presente documento risente di tutti questi ele-menti, ma tiene conto anche di quanto emerso dalconfronto internazionale, dell’elaborazione condottain questi anni dai GdS SIAARTI e di quanto espressoda FISM e Ministero della Salute e dalla letteraturapiù recente sulle Linee Guida 12-14.

Il GdS ha, quindi, deciso di adottare una gradua-zione delle evidenze seguendo la metodologia“Delphi modificata” 15 che identifica i seguenti:

Livelli di evidenzaI - Grandi trial randomizzati con risultati chiari,

basso rischio di falsi positivi (alfa), errori o falsi nega-tivi (beta).

II - Piccoli trial randomizzati con risultati incerti,moderato-alto rischio di falsi positivi (alfa) e/o erro-ri o falsi negativi (beta).

III - Studi non randomizzati, controlli prospettici. IV - Studi non randomizzati, controlli retrospettivi

o opinioni di esperti.V - Casistiche, studi non controllati, opinioni di

esperti.

Classificazione delle Raccomandazioni (Scala diDelphi modificata):

— Raccomandazioni di livello A: supportate daalmeno 2 studi di livello I di evidenza.

— Raccomandazioni di livello B: supportate da 1studio di livello I di evidenza.

— Raccomandazioni di livello C: supportate soloda studi di livello II di evidenza.

— Raccomandazioni di livello D: supportate daalmeno 1 studio di livello III di evidenza.

— Raccomandazioni di livello E: supportate dastudi di livello IV o V di evidenza.

Per chiarire la forza delle Raccomandazioni espres-se, il GdS ha scelto di adottare una terminologia sem-plificata rispetto alla precedente versione, che le gra-dua in:

— consigliabile: quanto è suggerito all’operatore;— sconsigliabile: quanto non viene suggerito o

viene sconsigliato;— indispensabile: adottato per talune racco-

mandazioni ritenute vincolanti.



Nell’elaborazione del documento si è anche tenu-to conto della necessità di adeguarsi, in conformitàcon le direttive del SSN e dell’ASSR, alle Norme deiSistemi di Gestione Qualità formulate da organismiinternazionali (JCAHO, l’UNI EN ISO 9000-2000,Canadian Council e altri).

Il documento non è quindi rivolto solo al singoloSpecialista, ma vuole fornire uno strumento alle UOdi Anestesia e Rianimazione utile a migliorare strate-gie condivise di buoni comportamenti clinici.

2.4. Raccomandazioni italiane: ruolo del Gruppodi Studio

Il GdS è composto da Soci SIAARTI Specialisti inAnestesia e Rianimazione che operano non solo insala operatoria, ma anche in Terapia Intensiva, gene-rale e specialistica, Rianimazione, DEU, TraumaCenter, Servizi di Emergenze sul territorio. La colla-borazione interdisciplinare è implicita in molti di que-sti settori, ma le competenze dello Specialista inAnestesia e Rianimazione e la sua indubbia maggio-re esperienza in questo campo sono riconosciute dal-le normative ministeriali, tanto che egli viene consi-derato il consulente di riferimento 16.

Il GdS comprende, comunque, componenti chefanno parte anche di altre Società Scientifiche e grup-pi di lavoro interdisciplinari: in questo senso si sot-tolinea come il documento sia la base di partenzaper collaborazioni specifiche fra medici e infermieri,a cominciare da iniziative di formazione e aggiorna-mento continuo (a questo riguardo la Task Force delGdS conduce iniziative ECM fin dalla fase sperimen-tale SIAARTI, iniziata nel 1998 e che ha formato consessioni teorico-pratiche sulle linee guida italianeoltre 2 500 partecipanti).

Il ruolo del GdS è stato anche ipotizzare l’appli-cabilità delle Raccomandazioni SIAARTI al contestonazionale, anche in considerazioni delle differenze dinormative sanitarie regionali.

Si prevede di verificare in modo più approfondi-to l’opinione degli Specialisti attraverso un Questio-nario conoscitivo anche del livello di diffusionedelle pratiche raccomandate (Appendice).

2.5. Raccomandazioni italiane: ruolo dei pro-fessionisti consultati

I numerosi scambi di opinione fra il GdS e altriSpecialisti registrati in occasione di convegni, sessionicongressuali e corsi ECM, oltre alle segnalazioni rac-colte dalla Task Force del GdS, hanno consentito didiscutere i punti critici nel corso di riunioni plenarie ediscussioni interattive. All’interno del GdS si è condot-to il lavoro di registrazione di tali opinioni, che va abilanciare la carenza di EBM, garantendo una sorta diconsenso alle Raccomandazioni, oltre a fornire mag-giore equità rispetto a ipotetici conflitti di interessi sul-la scelta dei presidi.

2.6. Sviluppi previsti: diffusione, implementa-zione, penetrazione, revisioni future

Per valorizzare e non disperdere quanto emersodall’esperienza individuale, si è deciso di ricorrerealle opinioni di Responsabili di UO di settore contattatinell’ambito degli incontri condotti dalla Task Force.Una opinione espressa individualmente e, eventual-mente anonima, potrà essere raccolta attraverso ilQuestionario conoscitivo, da diffondere attraverso icanali informativi consentiti dalla SIAARTI. In talmodo, ci si prefigge di valutare meglio la penetra-zione delle Raccomandazioni SIAARTI e di imple-mentarne la diffusione (Appendice).

Si potrebbero, inoltre, ricordare solo a titolo esem-plificativo altri mezzi, adottabili a livello locale, permigliorare la conoscenza del documento:

— diffusione del documento con firma di accetta-zione (vedi norme di certificazione e/o accredita-mento);

— riunioni per l’illustrazione con verbale;— questionari semplici a uso interno da utilizzare

in seno alle UO per verificare il livello di conoscen-za;

— schede di raccolta dati clinici, che utilizzino sca-le di punteggio predefinite.

Il GdS si prefigge anche di creare opportunità diformazione ed ECM per medici ed infermieri.

Il GdS ritiene opportuna una revisione almenoquinquennale del documento.

3. Obiettivi -dimensione del problema e sua incidenza

Vi è concordanza sul fatto che la dimensione delproblema rappresentato dagli incidenti respiratori siarilevante. La sicurezza in campo anestesiologico èmigliorata nell’ultimo decennio grazie all’adozionedi Linee Guida e Raccomandazioni, che devono tene-re conto della realtà applicativa e della normativanazionale.

La letteratura conferma che 1/3 degli incidentitotalmente riferibili all’anestesia è sostenuto da diffi-coltà di controllo della via aerea e che la maggiorparte di essi ha comportato morte o danno cerebra-le permanente 17. I dati di incidenza della gestione dif-ficile della via aerea in senso lato e di intubazione dif-ficile in senso più ristretto riportati dalla letteraturasono, invece, contraddittori e risentono della mancataadozione di definizioni precise, più frequente nelpassato, ma anche della persistenza di una certa ina-deguatezza e/o opinabilità delle definizioni attual-mente riportate. Oltre a ciò i dati sono influenzatianche dal tipo di chirurgia (generale, ostetrica, oto-rinolaringoiatrica) o dal contesto considerati (elezio-ne, soccorso in emergenza, contesto intra o extrao-spedaliero).

I dati di frequenza di difficoltà a intubare sonovariabili a seconda della definizione stessa: la maggior



parte si riferisce a difficoltà laringoscopica e l’inci-denza varia tra 1% e 4%; intendendo una più ampiadefinizione di difficoltà imprevista a intubare, i dativariano da 0,3% a 13%.

L’incidenza di laringoscopia difficile, più facile dagraduare, essendovi da anni una scala di riferimentounanimemente riconosciuta (Cormack e Lehane 18,Appendice), è, però, anch’essa mal definibile, sia perle modifiche di tale gradazione proposte in seguito,sia perché molti di tali dati sono ricavati da lavoriche non esplicitano dettagli fondamentali (ad esem-pio l’impiego di manovre integrative, come la mani-polazione della laringe).

Gli studi pubblicati, anche quando prospettici,spesso non sono confrontabili fra loro; dati di sorve-glianza italiani pubblicati recentemente sottolineano,inoltre, la grande influenza della valutazione sogget-tiva dell’operatore.

Di significato maggiore il rilievo che, pur essendola laringoscopia difficile la principale causa di intu-bazione difficile, si possono avere difficoltà d’intu-bazione anche con laringoscopia non problematica(Grado 1 circa 1%, Grado 2 circa il 4%, Grado 2-estre-mo circa il 70%). L’elevata incidenza di difficoltà conil Grado 3 (circa 90%) e massima con il Grado 4 assu-me scarso significato pratico, data la relativamentemodesta o minima incidenza di tali visioni laringo-scopiche rispetto alle precedenti.

L’incidenza di intubazione impossibile va da 0,05%a 0,35%. Questo dato, non recente e che contemplaanche i casi di intubazione fallita, è sottostimato inquanto influenzato dall’atteggiamento prudenzialeche induce, oggi, l’operatore a una precoce rinunciaalla manovra o alla scelta, laddove l’intubazione nonsia indispensabile, di altre tecniche di ventilazionetramite nuovi presidi sopraglottici, come la letteratu-ra li definisce, o più precisamente extraglottici.

Con il termine di «presidi extraglottici», il GdS hascelto di raggruppare tutti i presidi di ventilazioneche non superano l’ingresso glottico.

L’incidenza di difficoltà a ventilare in mascherafacciale, a lungo sottostimata (0,07-1,4%), è stataquantificata intorno al 5% o più con riferimento auna definizione più ampia.

L’incidenza di evenienze più gravi, come lo sce-nario del paziente non intubabile e non ventilabile,è, in conclusione, probabilmente bassissima.

4. Definizioni adottate

4.1. Difficoltà di controllo della via aerea

Per difficoltà di controllo della via aerea si inten-de la difficoltà a ventilare (con maschera facciale oaltro presidio extraglottico) e/o a intubare con attrez-zatura standard (laringoscopio a lama curva e tubosemplice).

4.2. Difficoltà a ventilare

Il GdS ha ritenuto che la definizione proposta dal-le Linee Guida americane e ripresa da quelle SIAAR-TI nella prima versione sia scarsamente utile. Ritiene,infatti, che la correlazione tra desaturazione e difficoltàa ventilare considerata in precedenza, non corri-sponda alla realtà clinica ma costituisca solo l’esitofinale della difficoltosa ventilazione; ritiene, inoltre,che sia utile, dal punto di vista della previsione, distin-guere tra difficoltà a ventilare in maschera facciale edifficoltà a ventilare in maschera laringea o altro pre-sidio extraglottico.

Si definisce difficile la ventilazione in mascheraogniqualvolta non si riesca a somministrare al pazien-te il volume corrente richiesto se non ricorrendo all’u-so di un ausilio (ad esempio cannula orofaringea oventilazione a 3 mani se si impiega la maschera fac-ciale) o all’abbandono della procedura standard (adesempio la maschera facciale per un presidio extra-glottico) o all’intubazione direttamente (ad eserm-pio per insuccesso del presidio extraglottico).

In questo senso, ogni fattore che limiti meccani-camente l’efficacia della maschera (facciale o laringea)o di altro presidio extraglottico va considerato fatto-re predittivo di difficoltà a ventilare.

4.3. Difficoltà a intubare

Nella prima versione delle Raccomandazioni il GdSaveva parzialmente modificato le precedenti defini-zioni nordamericane (ASA) e francesi (SFAR), stabi-lendo che per intubazione difficile si doveva intende-re non solo una procedura che avesse richiesto per lasua esecuzione almeno 3 tentativi (in mani esperte) o4 tentativi (considerando che inizi la manovra un ine-sperto), o più di 5 min, ma anche una procedura carat-terizzata da una laringoscopia difficile, classicamentedefinita come corrispondente ai Gradi 3 e 4 di Cormacke Lehane. Si era ritenuto, infatti, che la definizione nonpotesse prescindere dal grado di visibilità della glotti-de, risultando evidente che anche 1 o 2 laringoscopiecorrettamente eseguite in tempi più brevi di 10 min(definizione ASA) bastino a un operatore esperto perdefinire «difficile o impossibile» l’intubazione perché siriesce solo a identificare l’epiglottide o la lingua.

In fase di revisione della letteratura e condivisio-ne di pareri fra esperti è, tuttavia, emerso che:

a) il tempo può non costituire un criterio di giudizio(soprattutto se riferito alla durata globale, inclusa lariossigenazione, e non a quella laringoscopica effet-tiva);

b) il numero di tentativi di per sé è più spessoespressione di criticabile accanimento che di diffi-coltà;

c) per una definizione corretta assume significatoanche l’aver impiegato strumentario alternativo ointegrativo che ha consentito di effettuare un’intuba-zione peraltro difficile;



d) la rinuncia alla manovra può essere espressio-ne di difficoltà indipendentemente da tentativi, clas-se laringoscopica e uso di strumenti alternativi (adesempio: stenosi sottoglottica imprevista e visibilealla laringoscopia).

Si definisce intubazione difficile e/o impossibile lamanovra, eseguita in posizione corretta della testa econ manipolazione della laringe, che sia stata carat-terizzata da: a) laringoscopia difficile (intesa in sen-so lato); b) necessità di eseguire più di un tentativo; c)necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse daquelli standard; d) rinuncia e differimento.

4.4. Laringoscopia difficile

Il GdS aveva fatto propria la prima definizioneASA, che la descriveva come l’impossibilità a evi-denziare la glottide con il laringoscopio a lama cur-va convenzionale e corrispondente ai Gradi 3 e 4 diCormack e Lehane, nei quali si riesce a evidenziare,rispettivamente, la sola epiglottide o solo faringe e lin-gua.

Preso atto che, nella pratica, anche una visionelimitata alla commessura posteriore e/o alla facciaposteriore delle aritenoidi è causa frequente di diffi-coltà intubatoria, la definizione è stata modificata ecentrata non tanto sulla visione/non visione dei com-ponenti glottici, quanto delle corde vocali. In questomodo si sono considerati difficili anche i casi cosid-detti di Grado 2-estremo della classificazione larin-goscopica modificata (Appendice).

Si definisce laringoscopia difficile l’impossibilitàdi vedere le corde vocali anche con la manipolazio-ne esterna della laringe.

5. Previsione di difficoltà

Nella pratica clinica la difficoltà si presenta anco-ra in modo inaspettato nel 25-30% dei casi mentre talepercentuale dovrebbe essere minore del 10% conuna valutazione preoperatoria più minuziosa. Si desu-me anche che un’indagine accurata non porta adescludere in modo assoluto la possibilità di incon-trare difficoltà nella gestione delle vie aeree. La pre-visione di difficoltà si basa:

a) sulla raccolta anamnestica mirata (patologiacongenita e acquisita a carico di naso, bocca e collo,precedenti interventi chirurgici e odontoiatrici, pre-cedenti narcosi con e senza intubazione tracheale,russamento e apnea notturna, segnalazioni di prece-dente gestione difficile delle vie aeree);

b) sull’esame ispettivo del paziente di faccia (bar-ba, naso prominente, guance incavate, denti assenti,irregolari o instabili, collo corto e largo, esiti cicatri-ziali o di radioterapia, masse cervicali, ecc.), di pro-filo (incisivi superiori lunghi, denti artificiali fissi, pro-gnatismo [mascellare sporgente], micrognazia [ipo-

sviluppo mandibolare], impossibilità a sublussare inavanti la mandibola), e sulla visibilità delle strutturefaringee (test di Mallampati) (Appendice);

c) sulla palpazione del collo (reperi anatomici nonapprezzabili, rigidità dei tessuti sottomandibolari, ipo-mobilità del collo, collo tozzo e largo;

d) sul rilievo diretto dei seguenti dati:I) misura della distanza interdentaria (o inter-

gengivale se è portatore di protesi mobi-le);

II) visibilità delle strutture faringee (senzafonazione o test di Mallampati e sua modi-fica con fonazione);

III) misura della distanza mento-tiroide inestensione della testa;

IV) misura della distanza mento-ioide;V) grado di prognatismo mascellare e sua

correggibilità;VI) misura della distanza mento-giugulo in

estensione della testa; VII) angolo di flesso-estensione del collo.

La previsione di difficoltà a gestire le vie aeree e,in particolare, di impossibilità a intubare si può basa-re sia su una marcata deviazione dalla norma diuno solo di questi dati, sia sull’alterazione mode-sta di più parametri insieme.

5.1. Previsione di difficoltà grave – impossibilitàd’intubazione

La letteratura ritiene che i seguenti rilievi possano,anche presi singolarmente, essere altamente pre-dittivi di difficoltà-impossibilità d’intubazione:

a) distanza interdentaria uguale o minore di 30mm (N.B. con meno di 20 mm è impossibile intro-durre il laringoscopio convenzionale e anche la mag-gior parte dei presidi extraglottici);

b) marcata sporgenza dei denti superiori rispettoagli inferiori non correggibile con la sublussazione del-la mandibola

c) distanza mento-tiroide uguale o minore di 60mm;

d) test di Mallampati 4 indifferente alla fonazio-ne;

e) collo fisso in flessione;f) esiti cicatriziali o postattinici gravi a carico del

pavimento linguale o masse in sede sottomandibolare.

5.2. Previsione di difficoltà moderata d’intuba-zione

Sono considerati rilievi in grado di portare alsospetto o alla certezza di incontrare difficoltàquando variamente associati fra loro:

a) distanza interdentaria tra i 30 e i 35 mm;b) prognatismo modesto o grave correggibile;



c) distanza mento-tiroide tra 60 e 65 mm;d) test di Mallampati 3;e) ridotta motilità testa e collo;f) ridotta distanza mento-giugulo;g) ridotta compliance sottomandibolare.La valutazione preoperatoria del paziente mirata

alla gestione delle vie aeree e la documentazione deirilievi fatti è parte essenziale della valutazione ane-stesiologica (Linee Guida SIAARTI per la compila-zione della cartella anestesiologica perioperatoria 19);facilitando l’identificazione di eventuali difficoltà, essaconsente di abbassare il livello di rischio.

La documentazione in cartella è considerata utileanche se chi esegue la valutazione preoperatoria nonè lo stesso che praticherà l’anestesia. Prima di inizia-re qualsiasi procedura anestetica, sarà compitocomunque dell’operatore prendere visione di taledocumentazione, confermare o modificare i dati for-niti dal collega e proporre al paziente una nuova stra-tegia.

La previsione preoperatoria di problemi di gestio-ne delle vie aeree e difficoltà di intubazione, escludeautomaticamente il paziente da programmi di daysurgery.

Raccomandazioni

1) È consigliabile che, in condizioni elettive o inurgenza, in previsione di un’anestesia generale oloco-regionale, l’Anestesista personalmente coinvol-to nell’esecuzione dell’anestesia valuti il paziente dalpunto di vista della gestione delle vie aeree per quan-to riguarda la ventilabilità e l’intubabilità (D).

2) Dal momento che nessun test è in grado di esclu-dere una difficoltà imprevista, è consigliabile che ven-gano fatti sempre rilievi multipli sia per la ventila-zione sia per l’intubazione.

Per quanto riguarda quest’ultima, è indispensa-bile l’esecuzione sistematica almeno di (D):

— test di Mallampati e sua modifica con la fona-zione;

— misura della distanza interdentaria;— misura della distanza mento-tiroide; — misura del grado di prognatismo mascellare e

sua correggibilità;— misura della flesso-estensione del collo.3) È indispensabile che tutti i rilievi fatti vengano

registrati nella documentazione anestesiologica (C).

6. Gestione delle attrezzature

Il GdS ritiene che la presenza in ogni sala operatoriadi uno specifico carrello dotato di tutti i presidi offer-ti dal commercio non sia giustificata; ritiene, invece,necessario identificare i presidi la cui presenza èindispensabile in ogni ambiente nel quale si effet-

tuino procedure anestesiologiche. I criteri per taleidentificazione sono stati, oltre alla necessità di dispor-ne immediatamente, anche caratteristiche come lasemplicità d’impiego, la larga diffusione, l’efficaciariconosciuta e un vantaggioso rapporto costi/benefi-ci. Il GdS ritiene, inoltre, che altri presidi non desti-nati all’impiego in urgenza-emergenza sianodisponibili su richiesta e, eventualmente, su carrelloattrezzato.

Nell’analisi delle diverse attrezzature, il GdS hapreso in esame attrezzature realizzate per le vie aereee strumenti di più o meno recente introduzione concaratteristiche ottiche più complesse del laringosco-pio standard, come i laringoscopi a fibre ottiche e ivideo-laringoscopi, e ha deciso di non includerli frale attrezzature indispensabili, in quanto il limitatoimpiego di alcuni, la miglior qualità di visione e lapotenzialità didattica e di documentazione di altri,non sono stati ritenuti sufficienti a giustificare unmaggiore impegno economico.

Pur non ritenendo indispensabile che ogni strutturane sia dotata, vengono elencate le attrezzature che tro-vano citazioni in letteratura o in altre Linee Guida:

— high-frequency jet ventilation (HFJV); — laringoscopio rigido a fibre ottiche (Bullard ®,

Wu Scope ®, Upsherscope ®, ecc.);— fibroscopio rigido per intubazione (Bonfils ®);— sistema videolaringoscopico di Kaplan ®;— glidescope ®;— broncoscopio rigido; — mandrini luminosi (Trachlighted ®) e a fibre

ottiche (Nanoscope ®);— LMA CTrach ®.

Si considerano presidi indispensabili: a) laringoscopio rigido convenzionale con lama

curva in versione media e lunga;b) tubi tracheali cuffiati di misura variabile da 5,5

a 8 ID, in versione semplice e armata;c) mandrino corto malleabile;d) introduttore tracheale (preferibilmente cavo); e) pinza di Magill;f) LMA o altro presidio extraglottico in base all’e-

sperienza individuale;g) agocannula per puntura cricotiroidea di alme-

no 15 G;h) set per cricotirotomia percutanea (preferibil-

mente con tecnica di Seldinger).

Si considerano presidi non indispensabili, madei quali è consigliabile poter disporre in temposuccessivo al bisogno, su richiesta:

a) ibroendoscopio flessibile con fonte di luce; b) maschera facciale per fibroendoscopia;c) cannule orofaringee per fibroendoscopia;d) set per intubazione retrograda.



7. Pianificazione nella difficoltà imprevista

La maggior parte delle difficoltà impreviste dilaringoscopia e di intubazione sono in realtà dellepseudo-difficoltà e dipendono dall’inesperienza del-l’operatore nell’esecuzione corretta della manovra.L’aiuto di un esperto, il posizionamento correttodella testa nella posizione di Jackson modificata(altrimenti chiamata di «sniffing» o «drinking»), lamanipolazione della laringe dall’esterno e una tra-zione più energica sul laringoscopio ne permettonospesso il superamento.

Per «manipolazione della laringe» si intende unamanovra mirata alla visualizzazione migliore dellestrutture laringee e che consiste nella pressionemanuale della cartilagine tiroide verso il dorso, ver-so l’alto e verso il lato destro del paziente (Backward,Upward, Rightward Pressure, BURP).

Questa va distinta dalla manovra di Sellick, checonsiste nella compressione con 3 dita della cricoideverso la parte posteriore del collo, sostenuto con l’al-tra mano, allo scopo di chiudere l’esofago e impedi-re il rigurgito.

Una parte di tali imprevisti non si risolve con gliaccorgimenti descritti e può richiedere la ripetizionedel tentativo di intubazione con opzioni alternative aquella standard, costituita da laringoscopio a lamacurva e tubo tracheale non mandrinato. Con il termine«opzioni alternative» si intendono procedure e pre-sidi raccomandati nei tentativi d’intubazione laringo-scopica successivi al primo fatto con l’attrezzaturastandard sopra definita, in base al diffuso convinci-mento che i successivi tentativi di intubazione deb-bano essere fatti ricorrendo a presidi diversi da quel-li usati inizialmente e che rispondano, comunque, aiseguenti requisiti:

a) semplicità d’impiego; b) larga diffusione; c) efficacia riconosciuta;d) basso costo. Applicando tali criteri selettivi ai numerosi presidi

offerti dal commercio, si è giunti ad annoverare tra leopzioni alternative solo le seguenti (non in ordinedi priorità):

a) cambiare la lama laringoscopica o usare unlaringoscopio diverso da quello standard a lama cur-va media per inserimento più distale;

b) impiegare un mandrino corto per irrigidire iltubo e dargli una conformazione particolare;

c) usare l’introduttore tracheale per sfruttare la tec-nica di Seldinger;

d) usare la pinza di Magill per dirigere la punta deltubo verso la glottide.

Nell’affrontare tali casi, la scelta dell’operatore restacomunque libera, anche se influenzata da moltepli-ci componenti. Fra esse, la sua esperienza generalee/o quella acquisita in precedenti casi di difficoltà, laconoscenza diretta di presidi e tecniche alternative, il

materiale effettivamente disponibile, le condizionicliniche preesistenti del paziente e, in particolare, ilsuo grado di ossigenazione e la sua ventilabilità inmaschera. Il processo decisionale è influenzato anchedal grado di visibilità delle strutture laringee ottenu-to dopo un tentativo laringoscopico ottimale.

Gli incidenti maggiori da inadeguata gestione del-le vie aeree (morte o danno cerebrale) sono conse-guenza dell’ipossia. Fatta eccezione per la malposi-zione del tubo tracheale (intubazione esofagea misco-nosciuta), la causa dell’ipossia non è sempre riferi-bile alla mancata intubazione, ma è stata identificataa volte nel numero eccessivo di tentativi da parte dipiù operatori intervenuti successivamente, nell’im-piego reiterato della stessa attrezzatura, nella mancatariossigenazione fra i tentativi, nell’inalazione di vomi-to durante ventilazione in maschera facciale, nellasopravvenuta impossibilità a ventilare in mascherafacciale o laringea per sviluppo di edema traumaticodell’ingresso laringeo.

Influenza la scelta dell’operatore anche e sopratuttoil grado di urgenza dell’intervento chirurgicoabitualmente distinto in elettivo differibile, urgentedifferibile, di assoluta urgenza o indifferibile e diemergenza.

7.1. Difficoltà imprevista nelle situazioni elettive

Se non si hanno problemi di ossigenazione ed ènormale la ventilabilità in maschera facciale, con osenza cannula oro/rinofaringea, il percorso consi-gliato è il seguente (Algoritmo):

a) ricerca immediata di collaborazione;b) quantificazione della difficoltà laringoscopica

basando la scelta di proseguire anche su tale dato;c) rinuncia fin dall’inizio in caso di difficoltà abi-

tualmente considerata non superabile con le opzio-ni alternative elencate;

d) limitazione numerica dei tentativi, definendo«tentativo» anche la semplice laringoscopia senzatubo;

e) riossigenazione tra i tentativi;f) rinuncia dopo il terzo tentativo fallito in mani

esperte (che equivale al quarto se ha iniziato un neo-fita) e recupero del respiro spontaneo e della coscien-za;

g) passaggio precoce dalla maschera facciale allamaschera laringea e/o ad altri presidi extraglotticiconsiderati equivalenti in base all’esperienza indivi-duale dell’operatore, se il paziente diventa difficil-mente ventilabile nonostante la cannula e/o la ven-tilazione facciale a 3 mani;

h) precoce ricorso all’ossigenazione tramite acces-so cricotiroideo;

i) scelta successiva tra rinviare l’intervento, prose-guire con anestesia loco-regionale, ricorrere a intu-bazione fibroscopica da sveglio in anestesia locale, abreve termine o differita.



7.2. Difficoltà imprevista nella situazione diurgenza differibile

In queste situazioni (ad esempio, taglio cesareosenza sofferenza materno-fetale), dalla letteraturanon emergono proposte diverse da quanto rilevato alprecedente paragrafo. Nel caso di una laringoscopiadi Grado 3 estremo o 4, a differenza delle situazionielettive, non è possibile rinviare l’intervento, ma solodifferirlo di poco. In quest’evenienza, una volta risve-gliata la paziente, si può procedere all’anestesia loco-regionale se non vi sono problemi di ventilabilità o,qualora l’operatore ritenga preferibile l’intubazione perla conduzione dell’intervento, essa può essere eseguitada sveglio in anestesia locale. Dopo il tempo neces-sario per l’intubazione fibroscopica, si procede nuo-vamente all’induzione anestetica.

In questi casi di impossibilità a intubare con tecnicalaringoscopica standard in paziente non digiuno, laprosecuzione in maschera facciale è considerata arischio di inalazione e viene riservata alle situazionitrattate nel paragrafo successivo. Anche in LMA ocon altri presidi extraglottici non si ha la certezza dicontenere del tutto tale rischio ed è opinione del GdSche la prosecuzione dell’intervento senza intubazio-ne in soggetti a rischio di vomito debba essere riser-vata ai casi di dichiarata necessità.

7.3. Difficoltà imprevista nella situazione diurgenza indifferibile o di emergenza

In tale contesto clinico (ad esempio, taglio cesareocon sofferenza materno-fetale), cambiano le condi-zioni nelle quali avviene la scelta di proseguire lanarcosi senza intubazione tracheale perchè dimo-stratasi impossibile. Il bilancio rischi-benefici, che èalla base di qualsiasi scelta medica, è diverso e ilpotenziale rischio di vomito e inalazione diviene diimportanza relativa rispetto all’emergenza materno-fetale da fronteggiare.

Raccomandazioni

1) È indispensabile dare sempre la priorità assolutaall’ossigenazione del paziente (B).

2) È consigliabile che l’Anestesista Rianimatore,prima di ogni tentativo d’intubazione, si ponga ilproblema di scegliere uno schema farmacologico checonsenta un rapido ripristino dello stato di coscienzae del respiro spontaneo (E).

3) È consigliabile riferirsi alla classificazione larin-goscopica di Cormack e Lehane estesa (E).

4) È consigliabile rinunciare subito in caso di larin-goscopia di Grado 4 e, senza adeguata esperienza,anche in caso di Grado 3-estremo (E).

5) È consigliabile, negli altri gradi di visione larin-goscopica, non superare i 3 tentativi dopo l’eventua-le laringoscopia iniziale fatta da inesperto (E).

6) È consigliabile che i 3 tentativi siano fatti nonusando sempre la stessa tecnica, ma presidi e proce-dure alternativi (E).

7) È indispensabile riossigenare il paziente e valu-tarne la ventilabilità prima di un nuovo tentativo(D).

8) È sconsigliabile proseguire nei tentativi d’intu-bazione al più piccolo segno di deficit di ossigena-zione non immediatamente correggibile (D).

9) È consigliabile la conoscenza preliminare deipresidi alternativi suggeriti nel Grado 2-estremo e 3(E).

10) Si considera inevitabile la prosecuzione senzaintubazione tracheale di un intervento a rischio divomito se l’emergenza è dichiarata e l’intubazione èfallita (D).

11) È consigliabile il ricorso alla LMA o ad altripresidi extraglottici in modo non tardivo (D).

12) L’intubazione alla cieca attraverso LMA o altripresidi extraglottici è sconsigliabile in emergenza odopo tentativi multipli d’intubazione (E).

13) È indispensabile che la possibilità di intubarecol fibroscopio sia garantita per ogni Servizio diAnestesia, disponendone autonomamente o ricor-rendo ad altri Servizi dell’Ospedale (D).

14) È indispensabile che il personale venga for-mato all’uso del fibroscopio (C).

15) Si ritiene che le tecniche di intubazione sottovisione diretta (laringoscopica, fibroscopica) offra-no maggiore sicurezza delle procedure alla cieca e,pertanto, siano consigliabili (D).

16) Non è consigliabile l’impiego del fibroscopioin emergenza (E)

17) È indispensabile acquisire esperienza con tut-te le attrezzature descritte al di fuori delle situazionicritiche sul manichino o nella difficoltà simulata inclinica (D).

7.4. Controllo di posizione del tubo tracheale

La letteratura suggerisce svariate modalità per con-trollare il posizionamento corretto del tubo nella viaaerea dopo un’intubazione tracheale normale e,soprattutto, nell’intubazione difficoltosa, quando nonsi è visto il tubo passare attraverso le corde vocali. Èconcorde, inoltre, sull’inaffidabilità in molti pazientidel solo reperto clinico basato sull’auscultazione deltorace o su altri segni indiretti.

In aggiunta ai rilievi clinici, vengono suggeriti:a) il reinserimento del laringoscopio e la visione

delle aritenoidi dietro il tubo;b) l’impiego del capnografo e il rilievo di curve

multiple di morfologia inconfondibile;c) l’impiego del test di aspirazione (siringa o bul-

bo autoespansibile) ;d) l’osservazione fibroscopica degli anelli tracheali

o della carena.



Raccomandazioni

1) Dopo ogni intubazione e, in particolare, dopoun’intubazione dimostratasi difficoltosa, è indispen-sabile verificare la corretta posizione del tubo tra-cheale sia con rilievi clinici (auscultazione) sia stru-mentali (C).

2) Per la certezza di posizione corretta si consi-glia, oltre alla soluzione ovvia (ma non sempre rea-lizzabile) della fibroscopia, di ricorrere sopratutto alrilievo della CO2 espirata con curve capnograficheripetute e di morfologia inconfondibile (D).

3) Al di fuori delle sale operatorie, in emergenza ein assenza del capnografo, è consigliabile il test diaspirazione (E).

7.5. L’estubazione in sicurezza.

Dopo intubazione difficoltosa, è stata descritta l’e-levata incidenza di danni traumatici alle vie aereesuperiori e la possibilità di sviluppo di edema trau-matico del faringe e dell’ingresso laringeo; è statadescritta anche asfissia difficilmente controllabile allarimozione del tubo. Le modalità di estubazione nonsono mai state rigidamente definite, ma una strategiadi estubazione in sicurezza è consigliata con forzadal GdS.

La manovra che può dare maggiore certezza dipoter reintubare immediatamente il paziente consistenell’introdurre nel tubo, prima della sua rimozione, unintroduttore cavo o uno scambiatubi e nel lasciarlotemporaneamente in situ a paziente sveglio con unflusso continuo di ossigeno.

I danni iatrogeni che un’intubazione difficoltosapuò comportare possono essere sul momento misco-nosciuti e i loro segni clinici (enfisema sottocutaneo,secrezioni striate di sangue, tosse stizzosa, dolorecervicale e/o retrosternale, ipertermia, vomito ingiu-stificato, ecc.) e radiologici possono presentarsi tar-divamente.

È di grande utilità per il paziente che la difficoltànella gestione delle vie aeree gli venga comunicata periscritto per eventuali necessità future, inclusi i datiantropometrici e la strategia impiegata per superarla.

Raccomandazioni

1) È consigliabile estubare il paziente, dopo intu-bazione difficoltosa, usando una guida semirigidacava (introduttore, scambiatubi ecc.) e un flusso con-tinuo di ossigeno (D).

2) È indispensabile documentare in cartella e infor-mare il paziente per iscritto e in modo esauriente del-le difficoltà incontrate (D).

3) Dopo un’intubazione difficoltosa è consigliabi-le sottoporre il paziente a monitoraggio clinico, stru-mentale e radiologico postoperatorio mirato (D).

8. Pianificazione nella difficoltà prevista

Se si ritiene indispensabile l’intubazione tracheale,la strategia per affrontarla è influenzata dai seguentifattori:

a) differibilità dell’atto chirurgico; b) entità del rischio di vomito e inalazione; c) esperienza dell’Anestesista Rianimatore; d) attrezzatura disponibile nel Servizio di Anestesia

o in altri; e) grado di collaborazione del paziente e sue con-

dizioni cliniche; f) grado di difficoltà ipotizzata.Se si ha la certezza che l’intubazione con laringo-

scopia standard sia impossibile o di estrema diffi-coltà, l’esecuzione della manovra a paziente sveglioin anestesia locale (con o senza sedazione lieve) èunanimemente ritenuta la procedura di maggioresicurezza perché, oltre a garantire il mantenimento delrespiro spontaneo, dei riflessi di protezione e del-l’ossigenazione del paziente, permette anche all’en-doscopista inesperto di identificare le strutture ana-tomiche e il percorso corretto dello strumento inmodo più agevole per il mantenimento del tonomuscolare.

Se i segni di previsione della difficoltà di intuba-zione sono modesti e in elezione depongono peruna difficoltà borderline, la letteratura prospetta ancheun’ulteriore possibilità, prevedendo l’induzione del-l’anestesia e la successiva decisione sulla base dellavalutazione laringoscopica. L’induzione viene fattacon il mantenimento del respiro spontaneo (e, quin-di, con l’esclusione di miorilassanti) se si prevedonoproblemi di ventilabilità.

9. Difficoltà grave prevista: pianificazione

Il ricorso a strumentario che consenta la visionediretta dell’ingresso glottico senza i limiti della larin-goscopia standard è la procedura che dà le maggio-ri garanzie di successo e la maggior protezione delpaziente in queste situazioni. La fibroendoscopia fles-sibile è la più utilizzata, sopratutto se eseguita con stru-menti creati espressamente per l’intubazione (piùlunghi e più robusti), in quanto consente, oltre allavisione diretta, l’inserimento in trachea della partedistale dello strumento che, fungendo da introdutto-re, costituisce la guida di scorrimento per il tubo.L’impiego di strumentario che si limita alla visioneottimale della glottide e al suo trasferimento su scher-mo (videolaringoscopi) non consente di per sé l’in-tubazione con tecnica di Seldinger. In alternativa allafibroendoscopia flessibile, continua a essere propo-sta l’intubazione retrograda, che non ha, tuttavia, avu-to in Italia analoga diffusione.

Tutte le procedure con strumentario particolarerichiedono esperienza preliminare, acquisibile sia



assistendo un esperto, sia eseguendo la manovra susimulatori. Non essendo procedure destinate all’ur-genza, resta controverso se ogni Anestesista debbaavere familiarità con il loro impiego o se debba ricor-rere ad altri specialisti. Tuttavia, in considerazione diquanto raccomandato dagli obiettivi ministeriali sulriordino a norme europee della formazione speciali-stica in Anestesia e Rianimazione, tenendo conto delfatto che lo strumento trova indicazioni in molte areedella pratica specialistica, il GdS consiglia che ogniAnestesista Rianimatore acquisisca l’esperienza sullaprocedura di intubazione fibroscopica e ritiene indi-spensabile che tutti conoscano perlomeno le indica-zioni della metodica 1, 2, 5, 7, 8, 10, 11, 16, 20-22.

L’intubazione fibroscopica da sveglio in anestesialocale richiede che il paziente sia in grado di com-prendere la spiegazione della procedura e collaboridurante l’esecuzione dell’anestesia di superficie edurante la manovra stessa; per questo è di rara appli-cazione nel bambino più piccolo e non è realizzabi-le nel paziente incapace o ostile.

L’anestesia locale utilizzata in genere è quella disuperficie (mucosa orofaringe e/o rinofaringe, ipo-faringe, laringe sopra e sottoglottica, trachea); cadu-ta in disuso è l’integrazione con la tronculare (bloc-co del ramo linguale del glossofaringeo, blocco dellaringeo superiore). L’anestesia di superficie è spes-so inadeguata specie nel percorso intranasale, per lanon disponibilità in Italia nel passato di farmaci piùefficaci della lidocaina al 2% per impiego topico. Lalidocaina disponibile oggi è la soluzione al 4% o lospray al 10%. È largamente diffusa l’introduzioneattraverso la membrana cricotiroidea di lidocaina al 2%(4 ml) o al 4% (2 ml), sconsigliata in urgenza e neipazienti a elevato rischio di inalazione, per i quali siconsiglia la tecnica «spray as you go» (instillazionediretta durante la manovra mediante fibroscopio attra-verso il canale operativo sottile o un catetere peri-durale inserito per ridurne il calibro).

Se le condizioni respiratorie del paziente sono nor-mali e non vi sono timori di compromettere ossige-nazione e ventilabilità, viene spesso associata unalieve sedazione (indispensabile il monitoraggio dellivello). Questa non è necessaria se si procede all’in-tubazione in anestesia locale dopo riemersione dal-l’anestesia generale.

Nel soggetto non collaborante, il ricorso all’intu-bazione da sveglio può essere impraticabile; la pro-cedura consigliata è la fibroscopia in narcosi, utiliz-zando la via nasale o quella orale con l’ausilio dimaschera facciale e cannule orali apposite che con-sentono la ventilazione contemporaneamente allafibroscopia.

In caso di deficit di ossigenazione preesistente,sono state prese in considerazione come proceduredi sicurezza anche la cricotirotomia o la tracheotomiain anestesia locale, praticate prima dell’induzioneanestetica.

Un paziente, in urgenza, con grave difficoltà pre-vista e alto rischio di inalazione e che si opponga a

manovre da sveglio (ad esempio, intervento per occlu-sione intestinale nel paziente ostile) può essere unoscoglio insormontabile. L’impossibilità di intubazionelaringoscopica e il rischio di inalazione sono, infatti,considerati indicazioni alla fibroscopia da sveglio inlocale senza sedazione. L’opposizione alla manovrae l’urgenza sono tuttavia controindicazioni relativealla fibroscopia. La decisione è complessa, arrivandoanche all’accesso chirurgico alla via aerea in aneste-sia locale e le implicazioni medico-legali in tali situa-zioni sono peraltro evidenti.

Il GdS ritiene che l’impiego della LMA faciliti lafibroscopia. Come presidio per intubazione alla cie-ca, la versione per intubazione (LMA Fastrach®) nonè consigliabile al risveglio del paziente dopo tentati-vi di intubazione multipli infruttuosi, ma è proponi-bile nell’intubazione prevista impossibile a soggettosveglio in anestesia locale, quando l’apertura dellabocca sia sufficiente per la sua introduzione.Dell’impiego in tal senso di altri presidi extraglotticinon vi sono ancora dati sufficienti in letteratura.

Raccomandazioni

1) Nella difficoltà prevista, prescindendo dalla suaentità, l’Anestesista Rianimatore è tenuto a informa-re il paziente in modo dettagliato sui rischi della pro-cedura e ad acquisire il consenso informato per iscrit-to sul programma d’intubazione previsto (C).

2) È consigliabile che la difficoltà prevista gravevenga possibilmente affrontata senza abolire lacoscienza e il respiro spontaneo (C).

3) La procedura consigliabile come prima sceltaper il paziente adulto collaborante è l’intubazionefibroscopica eseguita da sveglio, in anestesia di super-ficie (D).

4) È indispensabile il monitoraggio dell’eventualesedazione (mantenimento entro il livello 3 della Scaladi Ramsay) (D) e quello dell’ossigenazione (B).

5) In previsione di difficoltà grave di intubazionecon presunta difficoltà a ventilare, è sconsigliabile,condurre l’intervento chirurgico in anestesia loco-regionale, perchè, in caso di complicanza, non ègarantito il controllo delle vie aeree (D).

6) L’intubazione con procedure in visione direttaè consigliabile rispetto alle tecniche alla cieca (E).

7) In assenza di collaborazione da parte del pazien-te e necessità di intubazione fibroscopica in narcosi,è consigliabile ricorrere alla fibroscopia in narcosicon presidi adatti a garantire la ventilazione (D).

8) È indispensabile che la possibilità di intubare conil fibroscopio sia garantita per ogni Servizio diAnestesia, disponendone autonomamente o ricor-rendo ad altri servizi dell’ospedale (D). È indispen-sabile che il personale venga formato all’uso del fibro-scopio (C).



9) È consigliabile che, in condizioni elettive e inmancanza di tale strumentazione, il paziente vengaindirizzato ad altro ospedale dotato di adatta attrez-zatura e di esperti del settore (D).

10) L’impiego dell’intubazione retrograda è consi-gliabile quale sostituto della fibroscopia, con esclusionedell’emergenza respiratoria e di patologia del collo. Ledue tecniche possono, comunque, essere combinate (E).

11) È consigliabile applicare la manovra di Sellick(compressione della cricoide con 3 dita con sostegnodel collo) in ogni procedura destinata all’intubazio-ne di pazienti in narcosi e ad alto rischio di inalazione(Rapid Sequence Induction Intubation, RSI) (C).

10. Difficoltà borderline: pianificazione

Il rischio di avere un paziente non intubabile enon più ventilabile dopo induzione, quando la diffi-coltà di intubazione prevista è modesta e non si pre-vedono difficoltà a ventilare, è considerato moltobasso; di conseguenza, in tali condizioni, non è scon-sigliabile l’induzione dell’anestesia.

La preossigenazione e la valutazione della ven-tilabilità sono procedure considerate ormai abitua-li in questi casi. La letteratura ripropone come pro-cedura più efficace la preossigenazione tradizionalecon iperventilazione di 3 o più min in ossigeno puroe in respiro spontaneo. La riserva d’ossigeno e, quin-di, il tempo di apnea disponibile dopo preossigena-zione prima della comparsa di desaturazione sonoritenuti minori nei bambini, nella paziente gravida,negli insufficienti respiratori cronici, negli obesi enegli ipertermici. La ventilabilità di un paziente è, ingenere, difficile da valutare. La letteratura dice pocoin proposito, salvo segnalare che alcuni dei fattoriche rendono difficile l’intubazione (obesità, macro-glossia, collo corto, non estensione della testa, pato-logia orofaringea e del laringe, mento sfuggente) pos-sono essere anche predittivi di difficoltà a ventilare.La presenza della barba, di ostruzione nasale e dirussamento e/o apnea nel sonno sono predittivi di dif-ficile ventilabilità in maschera facciale. La glossop-tosi successiva all’induzione e ai miorilassanti puòrenderla impossibile. La ventilabilità con LMA o conaltri presidi extraglottici è influenzata dalle condizio-ni dell’ingresso glottico e, indirettamente, dalla diffi-coltà di inserimento nella bocca del paziente (distan-za interincisiva).

Dopo l’induzione della narcosi, la laringoscopiapuò essere più facile se vi è miorisoluzione farma-cologica, cui per altro consegue l’apnea; per questo,in alcuni casi, viene proposta l’introduzione del larin-goscopio prima della miorisoluzione. La gradazionelaringoscopica, come per le situazioni impreviste,orienta l’Anestesista Rianimatore nelle scelte succes-sive (Algoritmo). Sulla scelta del miorilassante, la let-teratura è discordante, ma il consiglio di scegliere lasuccinilcolina è ancora attuale quando si procede a

induzione in condizioni di difficoltà (modesta) pre-vista. Tale Raccomandazione è costante nelle flow-chart consigliate in ostetricia.

Nel paziente con difficoltà prevista modesta, macon sospetto di difficoltà a ventilare o con alto rischiodi inalazione, o in assenza di attrezzature alternativeadatte, viene consigliata l’intubazione da sveglio, inanestesia locale, rispetto all’induzione e intubazionerapida (RSI) con eventuale manovra di Sellick.

Raccomandazioni

1) È consigliabile che l’Anestesista Rianimatore,dopo aver informato il paziente in modo dettagliatoe aver acquisito il suo consenso scritto sul programmad’intubazione, prospetti anche la strategia che inten-de applicare in caso di insuccesso (ad esempio: risve-glio e ricorso al fibroscopio) (D).

2) È indispensabile una preossigenazione adegua-ta e il monitoraggio continuo della saturazione duran-te le manovre, anche se non eseguite in narcosi (B).

11. Il paziente non intubabile-non ventilabile

Dopo tentativi multipli di laringoscopia e intuba-zione senza successo, il rischio di non ventilabilità inmaschera facciale diventa rilevante; è, inoltre, possi-bile che la ventilabilità sia difficile fin dall’inizio. Perpoter ossigenare correttamente il paziente è consi-gliabile inserire precocemente una maschera larin-gea o un presidio extraglottico equivalente. L’impiegodi tali presidi può, comunque, non essere risolutivo,soprattutto per ostacoli all’ingresso laringeo: in talievenienze si realizza una drammatica situazione arapida evolutività in senso asfittico risolvibile solocon l’aggressione transcervicale della via aerea.

Il ricorso alla cosiddetta «tracheotomia urgente» daparte del Chirurgo non è più considerato di primascelta, perché non sempre vi è esperienza specifica, lametodica è più complessa, più lunga e non esenteda rischi e si ritiene, oltretutto, che l’ossigenazione inemergenza sia compito specifico dell’AnestesistaRianimatore. La tracheotomia d’urgenza viene limita-ta alle situazioni asfittiche da ostruzione neoplasticanon intubabili; viene eseguita in genere dalloSpecialista in Otorinolaringoiatria in anestesia localea soggetto sveglio. Nel soggetto non intubabile-nonventilabile, le procedure di accesso rapido alla viaaerea descritte dalla letteratura come prima sceltasono la puntura della membrana cricotiroidea e la cri-cotirotomia.

11.1. La puntura della membrana cricotiroidea

La membrana cricotiroidea viene descritta come ilpunto più superficiale della via aerea ed è facilmen-te identificabile nella maggior parte dei pazienti. Il



suo superamento con una agocannula specifica o deltipo previsto per cannulamento venoso purchè abbiaun adeguato diametro interno (14-15 G) consente,dopo prova di aspirazione, di collegarsi a una fonte diossigeno ad alta pressione (Trans Tracheal JetVentilation, TTJV) o a bassa pressione (by-pass o va-e-vieni dell’apparecchio di anestesia). La letteraturasuggerisce diverse modalità di raccordo per il colle-gamento ma segnala anche il rischio di barotrauma selo scarico gassoso verso l’alto è, in qualche modo,ostacolato. Limiti della procedura sono consideratil’impossibilità che, oltre a ossigenare, si riesca a ven-tilare e la facilità con la quale l’agocannula può pie-garsi o fuoriuscire. Sono descritti anche danni iatrogeni.

11.2. La cricotirotomia

Tale procedura, indicata anche come cricotiroido-tomia o laringofissura o coniotomia, è eseguibileanche a cielo aperto, ma la tecnica percutanea è piùattuale e diffusa per la disponibilità di numerosi setcommerciali. La procedura viene realizzata con diver-se modalità:

a) introduzione contemporanea nella via aerea diago tagliente e cannula;

b) introduzione di cannula su mandrino introdut-tore curvo pieno;

c) introduzione di cannula con tecnica di Seldinger;d) introduzione di cannula con ago di Veress.La letteratura non riporta dati sufficienti per una

chiara definizione di vantaggi e svantaggi di ciascu-na metodica, ma la procedura che utilizza la tecnicadi Seldinger offre maggiori garanzie di identificare lavia aerea con sicurezza e minori rischi.

Raccomandazioni

1) È indispensabile il ricorso precoce all’accessotracheale rapido per l’ossigenazione del paziente qua-lora l’intubazione fallisca e la ventilazione risultiinadeguata o impossibile (D).

2) È indispensabile che le procedure di accesso tra-cheale rapido facciano parte del bagaglio culturale del-lo Specialista in Anestesia Rianimazione (C).

3) Si consiglia che il ricorso all’ausilio del Chirurgoo la delega a questi di tali procedure non siano con-siderati scontati, ma costituiscano un’evenienza ecce-zionale (E).

4) Non essendo nessuna di tali procedure esenteda rischi, è consigliabile acquisire esperienza ade-guata con almeno uno dei set commerciali per la cri-cotirotomia percutanea in situazioni non di emer-genza (sul manichino, su trachea artificiale o di ani-male, in sala anatomica previa autorizzazione deifamiliari, in Terapia Intensiva o sul paziente da sot-toporre a laringectomia previo consenso informato)(D).

12. Le situazioni specifiche e particolari

Il GdS ha voluto affrontare ambiti particolari per iquali Specialisti in Anestesia e Rianimazione posso-no essere chiamati di volta in volta a risolvere pro-blemi di gestione delle vie aeree.

12.1. Approccio al paziente pediatrico

I problemi respiratori rappresentano la causa prin-cipale di morbidità e mortalità perioperatoria pedia-trica e l’ostruzione delle vie aeree ha incidenza supe-riore nel bambino rispetto all’adulto. Tale incidenzaaumenta in presenza di patologie specifiche e malfor-mative. Gli infanti di età inferiore a 6 mesi presenta-no un elevato rischio di incidenti anestesiologici, indi-pendentemente dalla classificazione ASA. La larin-goscopia in età pediatrica richiede la conoscenza del-le condizioni anatomiche peculiari delle differentifasce di età. Chi quotidianamente esegue manovredi intubazione nel paziente pediatrico si trova di radoa dover affrontare casi di intubazione difficile, men-tre chi esegue la manovra saltuariamente nel bambi-no può facilmente trovarsi in difficoltà.

La difficoltà di gestione delle vie aeree si può pre-sentare anche alla nascita ed è, pertanto, consigliabileche il materiale dedicato sia presente o disponibilepresso le sale parto, specie in centri di riferimento perla nascita di bambini con patologie malformative. Ilproblema delle vie aeree in campo pediatrico èinfluenzato, inoltre, dalla situazione estremamentedinamica, secondaria alle marcate variazioni in tem-pi brevi di peso, dimensioni, rapporti anatomici, matu-rità e funzione di organi e sistemi coinvolti nella fun-zione respiratoria. La grande variabilità delle dimen-sioni dei pazienti in età pediatrica, in particolare neiprimi 6 anni di vita, obbliga, infine, ad avere a dispo-sizione strumenti e presidi differenti fra loro per misu-ra e tipologia. Anche in ambito pediatrico si è assistitoa uno sviluppo tecnologico, che non è stato, però,altrettanto completo come per il soggetto adulto. Laformazione e l’aggiornamento in questo ambito sonoresi ancora più problematici dalla disomogeneità del-le soluzioni sul territorio nazionale.

Per l’analisi approfondita del problema pediatrico,si rimanda al documento SIAARTI «L’intubazione dif-ficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in etàpediatrica», versione aggiornata del precedente 2 in viadi pubblicazione separata in collaborazione con laSARNePI.

12.2. Gestione delle vie aeree in anestesia e seda-zione al di fuori dal blocco operatorio

La diffusione di tecniche diagnostico-terapeuticheche richiedono intervento anestesiologico al di fuo-ri della sala operatoria (Non Operating RoomAnaesthesia, NORA) è sempre più ampia. Si sottoli-nea, innanzitutto, la necessità di pianificare in antici-po modalità di collaborazione e di aggiornamentocon altri Specialisti (per esempio endoscopisti, radio-



logi, gastroenterologi, ecc.) che effettuano procedu-re in sedazione lieve, ma, a volte, affrontano situazionia rischio senza un’adeguata formazione.

Nell’affrontare le procedure di sedazione e ane-stesia, l’Anestesista Rianimatore dovrà prendere inconsiderazione i rischi derivanti dalla perdita del con-trollo delle vie aeree, adottando misure di preven-zione, trattamento e pianificazione delle procedureche aderiscano alle Raccomandazioni di questo docu-mento, oltre che a quelle del documento prodottodal GdS SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia eTerapia Intensiva “Suggerimenti per l’esecuzione del-l’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchioperatori”, di recente pubblicazione 23.

12.3. Gestione delle vie aeree in Rianimazione eTerapia Intensiva

Le raccomandazioni dedicate alla gestione dellevie aeree in reparti protetti come le Rianimazioni eTerapie Intensive, soprattutto se gestite da Specialistiin Anestesia e Rianimazione, non differiscono daquelle centrate sull’attività anestesiologica, se nonper alcuni aspetti dettati dalla presenza di condizio-ni critiche del paziente o di tempi d’intervento con-tenuti 6.

Alcuni di questi aspetti ricorrono anche nella gestio-ne dell’emergenza e vengono accennati di seguito.

La necessità di ricorrere a tecniche endoscopichedeve prendere in esame il contesto clinico specificoe comporta rischi e precauzioni aggiuntive che meri-terebbero una trattazione separata 16, 20, 22.

12.4. Condizioni di emergenza extraospedaliera

L’analisi dell’attività relativa al soccorso preospe-daliero di pazienti acuti e gravi evidenzia diverse areecritiche e la necessità di attuare interventi atti a miglio-rare il trattamento e il supporto vitale. Numerosi stu-di, ripresi e valutati anche dall’”International EvidenceConference – 2000 Conference on CPR”, sottolineanocome percentuali non trascurabili di mortalità e inva-lidità definite «evitabili», trovino tra le cause una gestio-ne delle vie aeree problematica e insufficiente 6.

In particolare, sono evidenziate le limitazionilegate alla disagevole condizione ambientale(ambiente non protetto, difficoltà oggettiva legata allaposizione del paziente e del sanitario rispetto all’am-biente circostante), alla limitata esperienza deglioperatori e al mancato utilizzo dei molteplici presi-di oggi disponibili. I punti cardine per una gestionepiù efficace possono essere così identificati: corret-ta applicazione della RSI, adeguata ossigenazione,addestramento nell’accesso tracheale (puntura del-la membrana cricotiroidea, cricotirotomia), conti-nua verifica del corretto posizionamento del tubo tra-cheale. In tutto ciò non va dimenticato come, inambito preospedaliero, operino sia AnestesistiRianimatori sia medici con diverse specializzazio-ni, sia personale non medico: ne deriva l’esistenzadi livelli di addestramento disomogenei nella gestio-ne delle vie aeree nelle diverse condizioni affrontate.

In letteratura sono temi controversi sia l’approcciofarmacologico a queste manovre sia le competenzedei diversi operatori.

L’Eastern Association for the Surgery of Trauma(EAST) ha focalizzato l’attenzione sul tema dellagestione delle vie aeree nel paziente traumatizzato,segnalando che il 70% dei traumatizzati non riceveadeguato trattamento fino all’arrivo nel Trauma Center(www.east.org).

Per tali motivi, è auspicabile l’attivazione di grup-pi di studio multidisciplinari che consentano di ela-borare Raccomandazioni per la gestione delle vieaeree nell’emergenza preospedaliera, che, a partire dallivello di competenza anestesiologica, assicurino lamassima efficacia nelle prestazioni del personaleimpegnato nel soccorso territoriale. In tale ottica, sicolloca il progetto di collaborazione SIAARTI – IRCper la pubblicazione di Linee Guida per la gestionedelle vie aeree in ambito extraospedaliero.

12.5. Condizione di emergenza ospedaliera

La prima versione delle Raccomandazioni per lagestione delle vie aeree era riferita all’adulto in salaoperatoria 1, ma, nella realtà sanitaria italiana, gliAnestesisti Rianimatori vengono frequentemente chia-mati a gestire le emergenze intraospedaliere anche aldi fuori della sala operatoria, sia nel Pronto Soccorso,sia nei reparti di degenza e negli ambulatori 16.

Analogamente all’emergenza preospedaliera, la dif-ficoltà nel controllo e nella gestione della via aereaaumenta in ambienti meno protetti rispetto alla salaoperatoria e, ancora di più, quando la situazione è diemergenza-urgenza. L’ambiente non protetto non con-sente un ottimale accesso al paziente e non sono pre-senti o di immediato reperimento attrezzature abitua-li e strumenti di monitoraggio tipici della sala operatoria.

Gli eventuali punti di crisi aggiuntivi sono dovuti acondizioni particolari, legate al paziente e all’équipe.Il paziente in urgenza, infatti, deve sempre essere con-siderato a stomaco pieno e, se traumatizzato, va trat-tato come portatore di potenziale lesione del rachidecervicale fino a esclusione radiologica. L’emodinamica(in particolare nel traumatizzato grave) può oltretuttorisentire in maniera rilevante di una non attenta som-ministrazione di farmaci ipnoinduttori.

Il tema dell’équipe è di fondamentale importanza:spesso l’Anestesista Rianimatore che opera al di fuo-ri della sala operatoria o del reparto di TerapiaIntensiva viene coadiuvato da personale infermieri-stico non esperto in emergenza o in procedure ane-stesiologiche, come la collaborazione in manovrespecifiche (manipolazione laringe, RSI, manovra diSellick, ecc.) e i problemi si evidenziano maggior-mente nel caso in cui vi siano specifiche difficoltànell’intubazione tracheale e/o nella ossigenazione-ventilazione.

Per tutto questo è necessario che le singole realtàprevedano programmi formativi e di educazione con-tinua in medicina (ECM) specifici per le professio-nalità sanitarie interessate.



Raccomandazioni

1) È consigliabile che, nella formazione delloSpecialista in Anestesia e Rianimazione, sia previstouno specifico addestramento nella gestione delle vieaeree in situazioni di elezione e di emergenza (C).

2) È consigliabile l’addestramento del personaleinfermieristico alla gestione delle vie aeree in situazionidi emergenza (C).

3) Nelle procedure per la gestione dell’emergenzaè indispensabile prevedere anche i presidi per la gestio-ne delle vie aeree difficili (C ).

13. Sistemi di gestione qualità

Indipendentemente dal contesto in cui si opera, lacorretta gestione delle difficoltà di controllo delle vieaeree costituisce una risposta indispensabile alle esi-genze dei pazienti in termini di sicurezza e di gestionedel rischio. Pertanto, la predisposizione e l’implemen-tazione di protocolli aziendali per il controllo delle vieaeree dovrebbe essere considerata requisito indispen-sabile in una strategia di buoni comportamenti clinici.

Dato il livello di criticità degli eventi connessi a dif-ficile controllo delle vie aeree, sono fondamentali sia laconoscenza del problema, sia lo sviluppo di una culturacomune tra gli operatori, basata su evidenze della let-teratura e principi di corretta pratica clinica. Le pre-senti Raccomandazioni, come già rilevato nella primaparte del documento, costituiscono una revisione siste-matica di quanto presente in letteratura ed espressionedi un pensiero condiviso tra i professionisti consultati.La fruibilità del testo è presupposto indispensabile pergli obiettivi di qualità e, a livello di singolo Servizio,copia delle Raccomandazioni deve essere disponibileper la consultazione in una sede concordata (carrellodell’emergenza, carrello per l’intubazione difficile, bloc-chi operatori, Centro di Rianimazione, ecc.).

Si potrebbero suggerire a titolo esemplificativo imezzi adottabili a livello locale per migliorare la cono-scenza del documento:

— diffusione del documento con firma di accetta-zione;

— riunioni con verbale dedicate all’illustrazionedel percorso da condividere;

— questionari semplici a uso interno da utilizzarein seno alle U.O. per verificare il livello di cono-scenza;

— schede di raccolta dei dati clinici, che utilizzinoscale di punteggio predefinite;

— definizione degli indicatori utili alla revisioneinterna periodica.

13.1. Gestione della documentazione

Trattandosi di situazione potenzialmente forieradi complicanze gravi e anche letali, la documentazioneinerente le procedure adottate nel trattamento deicasi di gestione difficile delle vie aeree riveste parti-


colare significato, oltre che per l’interesse del pazien-te, anche per la valutazione del comportamento deglioperatori. L’obbligo di registrazione nella cartella ane-stesiologica della valutazione preoperatoria e dellepossibili difficoltà, oltre ai criteri di scelta delle pro-cedure adottate e del loro esito, può assumere inquesti casi importanza rilevante negli eventuali stra-scichi giudiziari dopo incidente.

Per la tenuta sotto controllo dei processi assisten-ziali e per agevolare le misure di miglioramento con-tinuo delle prestazioni, dati come tassi di ricorrenzao eventi sentinella attinenti alle problematiche respi-ratorie, vanno a far parte degli indicatori che è neces-sario monitorizzare.

13.2. Gestione dello strumentario e sicurezza delpersonale e del paziente

Una corretta manutenzione e una periodica revi-sione delle condizioni di funzionalità ed efficienzadella strumentazione sono indispensabili premessedi una corretta operatività in tempo reale. In partico-lare, dovrebbero essere sempre disponibili e in evi-denza istruzioni per l’uso, date di scadenza delle revi-sioni periodiche e delle condizioni di sterilità (inclu-so il rispetto delle norme per il materiale monouso).

La manutenzione dello strumentario da ricondi-zionare deve tener conto, oltre che dei generali prin-cipi di gestione dei presidi medico chirurgici, dellecaratteristiche dei pazienti e dei tessuti con i quali èvenuto a contatto lo strumentario (il parenchima ton-sillare è un tessuto a rischio) e del potenziale rischiodi trasmissione di infezioni (citomegalovirus, tuberco-lari, prioni o altro). Inerenti questo contesto sono leRaccomandazioni sul trattamento del materiale ane-stesiologico e rianimatorio ai fini della prevenzionedel rischio di trasmissione di HIV, come le Linee Guidasulle procedure di manutenzione degli strumenti endo-scopici, sia italiane che internazionali 20-22.

Raccomandazioni

1) È indispensabile che i singoli Servizi di Anestesiaaffrontino il problema della definizione di una stra-tegia di gestione delle vie aeree difficili (includendo,oltre all’adozione di criteri di trattamento delle diffi-coltà, la codifica dei dati di valutazione preoperato-ria, la registrazione dei dati inerenti il trattamentoadottato e la valutazione a distanza ai fini del miglio-ramento di qualità) (D).

2) È indispensabile una corretta manutenzione erevisione periodica delle attrezzature adottate (C).

3) È consigliabile la precisazione delle responsa-bilità delle procedure adottate (D).

4) È consigliabile che il testo delle presenti racco-mandazioni sia disponibile per la consultazione daparte di tutti gli operatori (D).

5) È indispensabile che i dati relativi all’inqua-dramento preoperatorio, al trattamento adottato e al



suo esito siano riportati nella documentazione ane-stesiologica e comunicati per iscritto al paziente (C).

6) È indispensabile identificare e monitorizzaregli indicatori utili a orientare il miglioramento con-tinuo della qualità delle prestazioni e di gestione delrischio (D).

14. La formazione, l’aggiornamento continuo el’acquisizione dell’esperienza pratica

Pur sottolineando come la conoscenza e l’espe-rienza diretta dei presidi e delle procedure racco-mandate sia indispensabile, si può comprendere cheil singolo Anestesista Rianimatore non possa averenecessariamente esperienza di tutte le tecniche e tut-ti i presidi offerti dal mercato per il controllo delle vieaeree. È consigliabile, tuttavia, che si possegga alme-no la conoscenza teorica delle tecniche e delle stra-tegie raccomandate, anche per poter condividere lescelte adeguate alla necessità del proprio Servizio.

Essendo compito specifico di questa specializza-zione garantire un’efficace ossigenazione in condizionielettive e di emergenza, la teoria e la pratica appli-cativa sono necessariamente inscindibili 16.

Core Curriculum, skill specifici e utilizzo di simu-latori per la gestione delle vie aeree sono definiti,oltre che dal Ministero dell’Università fra gli obietti-vi didattici, da autorevoli Società Scientifiche di rife-rimento (ad esempio il RCA) ma, in generale, anchedalla UEMS 7, 11, 16.

L’insegnamento nelle Scuole di Specializzazione

in Anestesia e Rianimazione deve, pertanto, prevederela trattazione della gestione delle vie aeree difficili, sianella parte teorica sia per quanto attiene l’acquisi-zione degli skill fondamentali sui simulatori, per la gra-duale applicazione sul paziente sotto il controllo ditutor esperti.

È stato ampiamente provato che, essendo sostan-zialmente rari i casi nei quali è veramente difficile ilcontrollo delle vie aeree, spesso l’inesperto passa lagestione a un superiore, cosa che rende la praticaquotidiana insufficiente a fornire un’adeguata espe-rienza, se non dopo 7-10 anni di professione. Perquesto si è dimostrato vantaggioso proporre, all’in-terno dei percorsi di formazione e aggiornamentocontinuo (ECM) specifici corsi teorico-pratici realizzatisecondo una metodologia controllata da organismidi riferimento, quali la SIAARTI (riconosciuta dalMinistero della Salute come Provider ECM per glieventi residenziali e garante scientifico per la For-mazione A Distanza, FAD).

Il GdS Vie Aeree Difficili conduce e coordina daanni eventi ECM, anche applicando tecniche didatti-che avanzate di macrosimulazione.

L’obiettivo statutario SIAARTI prevede che la for-mazione sia rivolta principalmente agli Specialisti, magli ambiti multidisciplinari e la formazione infer-mieristica costituiscono recenti obbiettivi di svilup-po delle attività del Gruppo di Studio Vie AereeDifficili.

Tutta la letteratura citata è disponibile, su richiesta, presso la Presidenza SIAARTI e il Coordinatore GdS.

APPENDICE

Allegato 1. — Mallampati score.

Allegato 2. — Score laringoscopico Cormack e Lehane (C-L). Da Cormack et al. 18

Allegato 4. — Questionario conoscitivo - iniziativa di valutazione dell’impatto nelle strutture ope-rative - 2005 (compilazione on line www.vieaereedifficili.org)

Caro Collega, Ti ringrazio vivamente per il contribuito che vorrai dare all’indagine conoscitiva in preceden-za già tentata regionalmente e ora proposta su scala nazionale dal GdS Vie Aeree Difficili.

L’elaborazione di raccomandazioni e linee guida (LG) da parte di una Società Scientifica ha lo scopo dimigliorare i processi assistenziali e i loro esiti in aree specifiche dell’attività sanitaria. È della massima importanzache alla fase di diffusione delle LG ad opera della Società Scientifica che le ha elaborate, faccia seguito la fasedi implementazione, con l’applicazione nei contesti operativi locali e con la partecipazione e la collaborazio-ne dei destinatari delle raccomandazioni.

SIAARTI cura da anni la fase di implementazione delle LG per quanto attiene la gestione delle vie aeree, manon possiede una valutazione dell’impatto di tali sforzi. Con questa indagine il Gruppo di Studio SIAARTI Vieaeree Difficili vorrebbe ottenere dati sulle conoscenze e i comportamenti degli Specialisti in Anestesia eRianimazione, verificando i livelli di organizzazione per queste attività. Le informazioni raccolte possono con-sentire di sviluppare strategie di implementazione sempre più efficaci per superare le difficoltà che emergononell’adottare le LG nelle diverse realtà. La valutazione d’impatto, inoltre, può fornire utili informazioni per il neces-sario riesame e aggiornamento periodico delle LG, come previsto dalle normative Ministeriali e del PNLG.

Chiedo quindi la Tua collaborazione attraverso la compilazione del Questionario che troverai sulle pagine dedi-cate del sito SIAARTI. Eventuali commenti o suggerimenti sono graditi: l’aggiunta dei Tuoi dati e/o di quelli delTuo Servizio è facoltativa e verrà utilizzata solo per future iniziative di collaborazione e comunque nel rispet-to della privacy,

Ti ringrazio a nome della Società Scientifica e del Gruppo di Studio per la collaborazione

PROF. F. PETRINICoordinatore GdS SIAARTI Vie Aeree Difficili

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

1 2 2-e 3 3-e 4

Allegato 3. — Score laringoscopico modificato (adottato per l’Algoritmo SIAARTI)



Allegato 5 - Algoritmo.