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Article original
Ann Biol Clin 2012 ; 70 (4) : 431-50
Recommandations pour la prescription, la réalisationet l’interprétation des examens de biologie médicaledans le cadre des intoxications gravesRecommendations for the prescription, implementation and interpretationof medical examinations in biology in the context of severe poisoning
Mireille Bartoli1,a
Claudette Berny2
Vincent Danel4,a
Arnaud Delahaye5
Gérard Desch6,a
Jérôme Guitton7
Bruno Lacarelle8
Frédéric Lapostolle9
Daniel Mathieu10,a
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Patrick Nisse12,a
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Résumé. Un groupe de travail pluridisciplinaire « Toxicologie et biologie cli-nique » constitué de membres appartenant à la Société francaise de toxicologieanalytique (SFTA), à la Société francaise de biologie clinique (SFBC), à laSociété de toxicologie clinique (STC), à la Société de réanimation de languefrancaise (SRLF), à la Société francaise de médecine d’urgence (SFMU), etau Collège national de biochime (CNBH), propose une réactualisation desrecommandations de pratique professionnelle à l’intention des biologistes nonspécialistes en toxicologie et plus largement de tous les professionnels de santéimpliqués dans la prise en charge des patients gravement intoxiqués. Parmi lesdocuments de synthèse élaborés dans la publication initiale, seul le tableau desprincipales intoxications graves a été réactualisé, les autres annexes demeuranttoujours d’actualité. Ce tableau traite des intoxications liées à cinquante-cinqdifférents xénobiotiques. Il en rappelle les principaux symptômes, les para-mètres biologiques marqueurs utiles de toxicité, les méthodes d’identificationou de dosage disponibles en urgence ainsi que leur pertinence et le délai recom-
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1 Laboratoire de toxicologie,HU de Grenoble
2 Laboratoire de biochime et toxicologie,HU Lyon Sud
3 Laboratoire de biochimiet toxicologie, CHR de Metz-Thionville
4 Samu 38, CHU de Grenoble5 Réanimation, CH de Rodez6 Laboratoire de biochimiet toxicologie, CH d’Avignon
7 Laboratoire de toxicologie,HU Lyon Est
8 Laboratoire de toxicologie,HU de Marseille
mandé de réalisation. Un consensus sur la place des examens biologiques ettoxicologiques dans la prise en charge des intoxications a été recherché. Un nou-veau tableau réactualise la liste des principaux antidotes utilisés. Un paragraphesur l’intérêt et la place du criblage toxicologique a été rajouté.
Mots clés : toxicologie, intoxication, recommandation, criblage toxicologique
Abstract. A multidisciplinary working group named “Toxicology and clinicalbiology” and whose members belong to the French Society of Clinical Bio-logy (SFBC), Critical Care Medicine Society of French Language (SRLF), theFrench Society of Medical Emergency (SFMU), the French Society of Ana-lytical Toxicology (SFTA), the Society of Clinical Toxicology (STC), and theNational College of Biochemistry (CNBH) updated the professional practice
431Pour citer cet article : Bartoli M, Berny C, Danel V, Delahaye A, Desch G, Guitton J, Lacarelle B, Lapostolle F, Mathieu D, Mégarbane B, Nisse P, SzymanowiczA, Capolaghi B. Recommandations pour la prescription, la réalisation et l’interprétation des examens de biologie médicale dans le cadre des intoxications graves.Ann Biol Clin 2012 ; 70(4) : 431-50 doi:10.1684/abc.2012.0726
9 Samu 93, CHU Avicenne Bobigny10 Réanimation et centre hyperbare,
HU Calmette Lille11 Réanimation, CHU Lariboisière12 Centre antipoison, CHRU de Lille13 Laboratoire de biochimie,
H de [email protected]>
rticle recu le 23 janvier 2012,ccepte le 16 février 2012
recommendations published in 2003. These recommendations aimed the bio-logists who are not specialized in toxicology and more largely all the healthprofessionals involved the management of severely poisoned patients. Amongthe data published in the initial edition, only the major table dealing with severepoisonings was updated, as all other supplements remained valid. The currentrevised table details poisonings due to fifty-five different xenobiotics and pre-sents their main clinical features, useful biomarkers of toxicity, methods ofidentification or assays available in the emergent setting with their respectiverelevance and recommended delays to obtain their result. Assessments with agood agreement among the working group members regarding all laboratoryissues for poisoning management are presented. A table updates the list of themain currently useful antidotes. A section on the value and place of toxicologyscreening was added.
Key words: toxicology, intoxication, good laboratory practice, screening
irés à part : A. SzymanowiczGroupe de travail pluridisciplinaireFTA-SFBC-STC-SRLF-SFMU-CNBHToxicologie et biologie clinique ».
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u cours des dix dernières années, la toxicologie clinique aortement évolué. Les progrès analytiques ont été considé-ables, notamment avec le perfectionnement des techniquese chromatographie sur colonne avec détection par spec-rométrie de masse. Les causes d’intoxications se sontiversifiées et les médicaments occupent aujourd’hui laremière place [1-4]. L’évolution des prescriptions médi-ales de médicaments est significative, les benzodiazépinesnt remplacé les barbituriques et le paracétamol est main-enant beaucoup plus prescrit que l’aspirine. Une netterogression de l’utilisation des produits stupéfiants, en par-iculier le cannabis chez les adolescents [5] est clairementdentifiée et l’émergence de pathologies nouvelles liées à’usage du cannabis chez des sujets jeunes constitue unroblème majeur de santé publique [6, 7]. Le marché dea drogue est en pleine évolution et le rapport de 2011e l’Observatoire européen des drogues et toxicomaniesOEDT) [8] identifie l’émergence rapide de nouvelles sub-tances psychoactives non contrôlées. En ce qui concernees progrès dans le domaine de l’analyse, ceux-ci sont telsu’à l’heure actuelle pratiquement tous les toxiques peuventtre identifiés voire quantifiés dans les milieux biologiques4]. Le détecteur de masse s’impose en tant que détec-eur universel, qu’il soit couplé à un chromatographe enhase gazeuse (CPG-SM), ou en phase liquide (CL-SM),u associé à un plasma à couplage inductif (ICP-SM). Cesquipements restent cependant l’apanage de laboratoirese toxicologie spécialisés. Afin de trouver un consensusans le domaine de l’analyse toxicologique, les comitéscientifiques de la Société francaise de toxicologie analy-ique (SFTA), de la Société francaise de biologie cliniqueSFBC) la Société de toxicologie clinique (STC) ont consti-ué un groupe de travail associant dans cette réactualisation :a Société de réanimation de langue francaise (SRLF), laociété francaise de médecine d’urgence (SFMU), le Col-
ège national de biochimie des hôpitaux (CNBH) et leroupement des enseignants de la toxicologie (GATOX).e présent document est destiné à apporter une aide métho-ologique actualisée par des spécialistes de toxicologienalytique et clinique à des biologistes généralistes, notam-ent dans le cadre obligatoire de l’accréditation selon
a norme ISO EN NF 15189. Il peut également favo-iser l’harmonisation des pratiques médicales et facilitere nécessaire dialogue cliniciens-biologistes dans l’intérêtrioritaire du patient.
atériel et méthodes
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e groupe d’experts a été constitué à partir des membresu groupe qui a préparé le document initial de recomman-ations de l’année 2003 [9-11] représentant la SFTA laFBC, et la STC. Sept de ses membres (identifiables parn a dans la liste des auteurs) ont obtenu la collaboration
de collègues de la SRLF, de la SFMU, du GATOX et duCNBH. Le but étant d’obtenir les points de vue de praticiensexperts en toxicologie, intervenant dans diverses spéciali-tés médicales, de biologistes hospitaliers et d’enseignantsde la discipline « toxicologie ». L’expérience pratique deces professionnels devait contribuer à définir des lignes derecommandations convaincantes et réalistes applicables surle terrain afin d’assurer une prise en charge des patients dequalité optimale en tout point du territoire.Le groupe de travail a ainsi déterminé la liste des documentsutiles qu’il se proposait de formaliser : liste des toxiquesà rechercher et/ou à doser, recommandations généralespour la prescription des examens de toxicologie et liste desantidotes utiles. Ces différents documents ont été discutésau cours d’échanges multiples. Ils sont présentés dans cetarticle.Par rapport à la version de 2003 [9-11], la liste des exa-mens de toxicologie a été profondément remaniée. L’un desapports majeurs est la hiérarchisation des délais de réponseen fonction de l’impact des résultats de ces examens sur ladécision clinique. Trois niveaux ont pu ainsi être définis.Le niveau 1 correspond à un délai court qui, dans l’idéaldoit être compris entre 30 et 60 min avec l’objectif d’êtreau plus près possible des 30 min et si possible inférieur. Cesexamens peuvent aider les cliniciens à décider immédiate-ment des traitements pertinents utiles à la prise en chargedu patient victime d’intoxication grave.Le niveau 2 correspond à un délai compris entre 4 h et 24 h.Il s’applique à des examens de toxicologie moins fréquents(carbamates, éthylène glycol ou demandant une technologieplus complexe (CL/SM ou CG/SM). L’obtention des résul-tats permet d’adapter la prise en charge et/ou de redresserle diagnostic initial.Enfin, le niveau 3 correspond à un délai d’un ou plusieursjours qui peut s’appliquer à des examens toxicologiques àbut scientifique (diagnostic définitif) ou demandés dans uncadre médicolégal.Les principales sources bibliographiques nouvelles depuisla parution de l’article de 2003 [9-11] sont peu nombreuses[12-15].La liste des antidotes est mise à jour par la SRLF et la STCd’après les recommandations des pratiques en vigueur [16].Il est apparu au cours des échanges, la nécessité d’améliorerla communication envers les cliniciens sur le potentiel desnouvelles méthodes de criblage toxicologique. Dans ce butun paragraphe y est consacré dans le chapitre résultats.
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Résultats
Le tableau 1 décrit 55 examens de toxicologie rencon-trés dans les intoxications aiguës. Il présente 9 entréesdifférentes : toxique incriminé, principaux symptômes [16],méthode d’identification, marqueurs biologiques utiles,
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436 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012
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Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012 437
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438 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012
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Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012 439
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Examens de biologie médicale dans les intoxications graves
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E
même, il est souhaitable, lors de la demande d’examende toxicologie que le médecin communique avec le bio-logiste sur la situation clinique du patient, les produitssuspects ingérés, le traitement habituel du patient et celuimis en place dans sa prise en charge actuelle [20].6- Toute demande doit être sélective, motivée et accom-pagnée de données cliniques pertinentes. Le choix peutêtre orienté par les toxidromes et les éventuelles pertur-bations biologiques. Les dosages ciblés de toxiques ontpour objet de :- confirmer une intoxication suspectée (ex : paracéta-mol, digoxine. . .) ;- exclure une hypothèse toxique : diagnostic différen-
ype de prélèvement, remarques, pertinences de l’analyseour la prise en charge du patient, suivi toxicocinétique ete délai de réponse.es principes fondamentaux de la prescription et de
’interprétation des résultats de toxicologie sont présentésans l’encadré 1. Ils ont obtenu le consensus du groupee travail. En effet, il nous a semblé important de refor-uler un certain nombre de principes pour la prescription
t l’interprétation des examens de toxicologie. Nous nousommes volontairement limités à l’essentiel pour la pra-ique courante.n ce qui concerne les recommandations des pratiques pré-nalytiques, la totalité des points sont sans changement parapport à l’article de 2003 et nous renvoyons le lecteur à cet
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rticle [1-3].a liste des antidotes est formalisée dans le tableau 2.es xénobiotiques y sont classés dans l’ordre alphabétique.ncadré 1
ncadré 1
Principes généraux de prescriptionet d’interprétation des examens
toxicologiques
1- L’approche clinique incluant l’anamnèse, l’examenclinique (recherche de toxidromes), l’électrocardio-gramme et une biologie de base minimale sont indis-pensables et le plus souvent suffisants dans la démarchede mise en cause d’un toxique. Par conséquent, l’analysebiologique prévaut sur l’analyse toxicologique car ellepermet d’évaluer rapidement la sévérité de l’intoxication[12, 13].2- Le diagnostic d’intoxication ne peut être retenu quesi toute cause non toxique a été formellement éliminée.3- Les examens toxicologiques ont évolué. Aprèsl’approche immunologique utilisant la reconnaissancepar un anticorps d’une molécule ciblée ou d’une classede molécules [18, 19], il est de plus en plus possibled’utiliser l’approche séparative de la chromatographiegazeuse ou liquide, cette dernière associée à une détec-tion par spectrométrie de masse ou d’absorption UVpermet de séparer, d’identifier et de quantifier un largeéventail de molécules (criblage toxicologique).4- Le criblage toxicologique doit être mis en œuvre pourles patients dont l’évolution clinique et les examenscomplémentaires sont incompatibles avec l’anamnèseet le toxidrome initial, notamment en cas de défaillancecardio-circulatoire ou de coma inexpliqués, ce d’autantplus s’il existe des convulsions.5- Le dialogue est indispensable entre le clinicien et lebiologiste, notamment pour établir une liste d’examenstoxicologiques à effectuer en urgence, dans des délaiscompatibles avec les guides de pratiques cliniques ; de
tiel (ex : surdosage par un antiépileptique en cas decoma. . .) ;- évaluer la gravité, déterminer le pronostic et gui-der le traitement dans le cas d’une intoxication avérée(ex : paracétamol, acide valproïque, flécaïne, vérapamil,paraquat. . .) ;- surveiller et réévaluer le traitement (ex : acide val-proïque, lithium. . .).7- Les prélèvements d’échantillons à visée conserva-toire (sang et urines) doivent être systématiques dèsla prise en charge du patient victime d’une intoxica-tion (Biothèque). Leur analyse ne sera pas systématiquemais dépendra du contexte et de l’évolution clinique.Dans tous les cas, il est recommandé de conserver leséchantillons au moins une semaine. Les analyses réali-sées dans un but médical et scientifique pour compléterle dossier du patient ne doivent pas être réalisées enurgence.8- L’interprétation des résultats des analyses toxico-logiques doit rester prudente [21]. La positivité d’undépistage confirme l’exposition au médicament mais pasl’intoxication et n’exclut pas la prise d’un autre toxique
non recherché. La négativité, quant à elle, n’exclut pas445
l’intoxication [22].9- Pour l’interprétation correcte d’un résultat qualitatifou quantitatif d’examen toxicologique, il est importantde connaître les limites de la méthode utilisée (sensibi-lité/spécificité), la pharmacocinétique du toxique et seseffets en fonction de l’âge (pédiatrie, gérontologie) oude certains terrains particuliers [22] ainsi que les autresmolécules associées.Le recours à une méthode de référence par chroma-tographie couplée à une détection spectrométrique demasse doit être mis en œuvre chaque fois que néces-saire à l’initiative du biologiste et après concertation duclinicien (recherche du bénéfice pour le patient).10- Les professionnels doivent rester à l’écoute del’évolution des comportements des patients, de ladisponibilité des produits dangereux et des progrès ana-lytiques en toxicologique.
4
Article original
Tableau 2. Principaux traitements et antidotes
Toxiques ou médicaments Traitements ou antidotes
Principe actif/DCI Nom commercialAcide acétylsalicylique,phénobarbital
Bicarbonate de sodium (diurèse alcaline) Bicarbonate de sodium en solutéinjectable isotonique
Acide fluorhydrique, fluorured’ammonium, fluorures, acideoxalique (ex : antirouille,produits décapants. . .)Inhibiteurs calciques
Calcium Chlorure ou gluconate de calcium(ampoules injectables)
Acide valproïque L-carnitine Lévocarnil®
Amanite phalloïde Silibinine Légalon SIL® (ATU)(Silylmarine = silybine + silydianine+ silychristine)
Arsenic, sels d’or, mercure,métaux lourds (plomb. . .)
Dimercaprol BAL®
Atropine, belladone, datura,scopolamine
Physostigmine Anticholium®
AVK et raticides de type AVK Phytomenadioneet/ou PPSB
Vitamine K1et/ou Kaskadil®
Benzodiazépines Flumazénil (attention aux contre-indications) Anexate®
Bêta-adrénergiques (ex :théophylline, thyroxine,trichloréthyléne...)avec signes d’hyperadrénergie
Propanolol Avlocardyl®
Bêtabloquants Dobutamine, adrénalineIsoprénaline (antidote spécifique à préférerpour le sotatol en raison de l’allongement duQT et du risque de torsade de pointe ; maisrisque de vasoplégie)Glucagon
Dobutex®
Isuprel®
Glucagen®
Bloqueurs des canaux sodiquesou toxiques avec effet stabilisantde membrane (ex :antidépresseurs tricycliques,chloroquine,dextropropoxyphène. . .)
Bicarbonate de sodium Bicarbonate de sodium en solutéinjectable molaire
Bromures, lithium Chlorure de sodium Solutés ou ampoules injectablesde chlorure de sodium
Chloroquine, toxiquesconvulsivants
Diazépam Valium®ou diazépam générique (Renaudin)
Cuivre (± nombreux métauxlourds : Pb, Fe, Hg, Zn, As)
D-pénicillamine Trovolol®
Cyanures Hydroxocobalamine,
46
EDTA dicobaltique (plus toxl’hydroxocobalamine)
Digitaliques (digoxine,laurier-rose, digitale pourpre)
Fragments Fab d’ac. anti-d
Fer, aluminium Desféroxamine
Héparine et dérivés Sulfate de protamineInsuline, sulfamideshypoglycémiants
GlucoseGlucagon
Isoniazide (INH), gyromitre(champignon)
Pyridoxime (chlorhydrate)
Lidocaïne et autresanesthésiques locaux de typeamide ou lipophilesA tester pour certainscardiotoxiques (bupropion,vérapamil, imipramine. . .)
Emulsion lipidique
Cyanokit®
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ique que Kelocyanor®
igitaliques Digifab® 40 mgDigibind®
Desféral®
Protamine Choay®
Solutés injectables de glucose
Bécilan®, Vitamine B6, Pyridoxime. . .
Intralipide®
Médialipide®.....
A
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Tableau 2. (Suite)
Toxiques ou médicaments
Principe actif/DCI
Mercure, plomb, arsenic DMSA : acide2,3-dimercaptosuccinique/S
Méthanol, éthylène glycol(...glycols)
4-méthylpyrazoleou éthanol
Methémoglobinisants Chlorure de méthylthioniniu(bleu de méthylène)
Méthotréxate et antifoliques Acide foliniqueGlucarpidase
Monoxyde de carbone (CO),cyanures
Oxygénothérapie normo ouselon la sévérité ou le terra
Opioïdes Naloxone
Organophosphorés et autresanticholinestérasiques :carbamates
AtropinePralidoxime (si aldicarbe se
Paracétamol (nomogramme deRumack), sels d’argent et demercure
N-acétyl cystéine
Plomb, sels de plomb, cadmium,cobalt
EDTA/Calcitétracémate dis
Sulfamides hypoglycémiants GlucoseOctréotide
Syndrome malin desneuroleptiques
Dantrolène
Thallium, césium Ferricyanure ferrique/hexacferrique(bleu de Prusse)
Toxines botuliques(botulisme : Clostridium
Immunsérums anti toxineséquines de types A, B et E
i-ven
D
Lsautppec(lcdcmLc
botulinum)
Venin de vipères Immunoglobulines ant
CI = dénomination commune internationale.
a définition suivante du criblage toxicologique est propo-ée. Le terme criblage toxicologique recouvre une approchenalytique récente très puissante (figure 1). Elle associen chromatographe, un détecteur et un système informa-ique de traitement des données. Le chromatographe aour fonction de séparer et de purifier les constituantsrésents dans un échantillon biologique. Cette séparationst basée sur des interactions physico-chimiques entre lesomposés de l’échantillon, la colonne chromatographiquephase stationnaire) et un fluide (gazeux ou liquide selone type de chromatographie). Ce fluide en traversant la
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olonne entraîne les composés de l’échantillon. L’arrivéees composés dans le système de détection génère un signalomplexe. Ce signal constitue la base de l’identification desolécules (spectres).e criblage toxicologique fait essentiellement appel à lahromatographie gazeuse (CG) ou à la chromatographie
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Traitements ou antidotes
Nom commercial
uccimerSuccicaptal®
Fomépizole AP-HP®
m Méthylthioninium chlorureProveblue® (ampoules injectables)
Folinate de calcium®
Voraxaze® (ATU)hyperbare
inOxygène médical
Narcan®
Nalone®
ulement)Sulfate d’atropineContrathion®
Fluimucil® ou Acétylcysteinegénérique
odique Calcium édétate de sodium® SERB
Sandostatine® ou octréotidegénérique
Dantrium®
yanoferrate Radiogardase®
botuliques Botulism antitoxin Behring® (ATU)Solution pour perfusion
in de vipères Viperfav®
liquide (CL). Dans le cas de la CG, où le fluide est gazeux,les xénobiotiques à analyser doivent pouvoir être volatili-sés facilement ou éventuellement avec l’aide d’une réactionde dérivation préalable. Dans le cadre du criblage toxicolo-gique, la seule détection des composés en sortie de colonnen’est pas suffisante pour leur identification. C’est pourquoi,on associe soit un détecteur de type spectromètre de masseà la CG et la CL (CG/SM, CL/SM) soit un détecteur ultra-violet, (souvent à barrettes de diodes), pour la CL (CL/BD).L’étape suivante est représentée par la comparaison, à l’aidede logiciels dédiés, des spectres des composés détectés dans
447
l’échantillon aux spectres enregistrés dans une bibliothèquede référence. Cette bibliothèque est constituée, selon lessystèmes, d’environ 400 à 600 spectres de médicaments,de certains métabolites médicamenteux et de divers autrestoxiques. Ainsi, lors d’un seul cycle opératoire, un tel sys-tème analytique a la capacité de détecter des stupéfiants
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Article original
Détection + Spectres
Systéme informatiqueComparaison des spectres avec spectres bibliothèque
Résultat ← Biologiste
RapportDialogue
clinico-biologique
Séparation chromatographique
Dialogueclinico-biologique
Venlafaxine
Diazépam
F
opdrzaqPmmIsavrledlsdàlvpLe
Sotalol
igure 1. Schéma du processus pour le criblage en toxicologie.
u des médicaments présents dans l’échantillon biologiquearmi plusieurs dizaines de classes médicamenteuses (anti-épresseurs tricycliques, antidépresseurs inhibiteurs de laecapture de la sérotonine, benzodiazépines, phénothia-ines, antalgiques, anesthésiques locaux, hypoglycémiants,ntiépileptiques, stupéfiants, antihistaminiques, bêtablo-uants, etc.).lus récemment, la technologie de la spectrométrie deasse en tandem (CG/SM/SM ou CL/SM/SM) a per-is des progrès considérables en toxicologie analytique.
l est aujourd’hui possible d’atteindre une très grandepécificité et une sensibilité inégalée avec ces appareilspparus il y a environ 10 ans. Ils sont devenus relati-ement simples d’utilisation et permettent d’obtenir desésultats rapidement. Très schématiquement le principe este suivant. Deux spectromètres de masse (SM) sont couplésntre eux d’où le nom de spectrométrie de masse en tan-em (SM/SM). Le premier spectromètre de masse séparees ions issus de l’ionisation des molécules d’intérêt, leecond les analyse. Le temps nécessaire à la réalisation’un criblage toxicologique peut être estimé actuellement
48
environ deux heures en prenant en compte la totalité de’analyse : la phase pré-analytique (centrifugation des prélè-ements, phase d’extraction), l’analyse chromatographiqueroprement dite, et la phase d’interprétation biologique.’implication du biologiste dans cette phase analytiquest double : s’assurer de la qualité de l’analyse et procé-
der à l’interprétation critique des résultats obtenus à l’aidedes logiciels de traitements des données. L’ensemble duprocessus est illustré sur la figure 1.Les méthodes de criblage toxicologique peuvent aller au-delà de l’identification de molécules médicamenteuses oudes toxiques présents dans l’échantillon. En effet, ellespeuvent également permettre une estimation des concen-trations voire une quantification précise des composés.Ces niveaux d’exigence croissants en termes de réponsessont à définir au sein de chacun des laboratoires detoxicologie en fonction d’une quantification du composé,des attentes des cliniciens, et des capacités des labora-toires (temps techniciens, encadrement biologique. . .). Laliste présentée dans le tableau 1 a été proposée dansce but.Le criblage toxicologique n’est disponible actuellement quedans un nombre limité de laboratoires en France en raisondes coûts d’investissement et des qualifications nécessairesà la fois pour les techniciens et les biologistes. Toute-fois les laboratoires de centres hospitaliers universitaireset quelques laboratoires régionaux disposent des équipe-
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ments nécessaires. Ces structures sont souvent en mesurede répondre aux besoins des hôpitaux périphériques de pluspetite taille. Des conventions et des procédures sont utilesafin de formaliser des coopérations en vue d’obtenir unedisponibilité optimale pour la réalisation de ces examensspécialisés.
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D
Umidfsqcnrgl–c–––s–––l–p–n––UvmdlddcetledaCcdlrtnm
des patients victimes d’intoxication. En complément, au
iscussion
n rapport d’experts fait à la demande de l’Afssaps a per-is de donner une définition des critères de gravité d’une
ntoxication médicamenteuse [17]. Dans le cadre de cetteéfinition, le groupe a proposé l’ajout de cinq molécules ouamilles pharmacologiques dans la liste des toxiques pré-entant un potentiel de gravité : dextropropoxyphène (bienue sa commercialisation soit arrêtée en 2011), inhibiteursalciques, inhibiteur de recapture spécifique de la séroto-ine (IRSS), opioïdes de synthèse et zolpidem, zopiclone enaison de la fréquence relative des situations d’intoxicationsraves rencontrées. D’autre part, quelques marqueurs bio-ogiques utiles ont été rajoutés :
kaliémie pour les intoxications aux antidépresseurs tri-ycliques,glycémie pour celles aux inhibiteurs calciques,créatinine pour celles aux digitaliques,taux de prothrombine et transaminases pour celles aux
els de fer,insuline dans ses mésusages,cétonurie pour l’intoxication par l’isopropanol,créatininémie et natrémie pour les intoxications par le
ithium,bilan d’hémolyse intravasculaire en cas d’intoxication
ar certains methémoglobinisants,phosphorémie pour les intoxications par pesticides orga-
ophosphorés,kaliémie et glycémie pour l’intoxication aux salicylés,natrémie pour celles provoquées par les amphétamines.n des éléments les plus innovants dégagé dans ce tra-ail porte sur l’accord de dix-neuf molécules ou examensarqueurs de toxicité qui ont été retenus pour le niveau
e délai de réalisation le plus court (délai 1). A priori,a majorité, voire la totalité des laboratoires hospitaliersoivent être en mesure de répondre à cette recomman-ation. Pour les examens plus spécialisés ou plus rares,orrespondant au délai de réponse compris entre quatret vingt-quatre heures, la plupart des laboratoires deoxicologie des centres hospitaliers universitaires et lesaboratoires de grands hôpitaux régionaux devraient êtren capacité de l’appliquer. Bien évidemment, plus le délaie réponse sera court, meilleur sera le service renduu patient.oncernant l’indication du criblage toxicologique les clini-iens se sont montrés réservés sur l’utilisation systématique
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e ce type d’examens et proposent une réponse selones situations cliniques (voir l’encadré 1, point 4 desecommandations). Les échanges au niveau du groupe deravail ont montré la diversité des pratiques profession-elles qui sont exercées dans les centres hospitaliers. D’uneanière plus générale, il existe un écart important entre le
amens de biologie médicale dans les intoxications graves
potentiel analytique des techniques de criblage actuelleset leur utilisation par les toxicologues cliniciens. La rai-son en est certainement un déficit d’information et/ou decommunication de la part des toxicologues analystes. Parconséquent, il a été convenu qu’un protocole d’étude pros-pective sera formalisé afin de répondre à deux questions : 1)quel est le bénéfice pour le patient de la mise en œuvre plussystématique des techniques de criblage dans les intoxi-cations graves ? 2) quelles sont en priorité les famillespharmacologiques qui nécessitent un criblage quantitatifutile aux patients ? Une hiérarchisation des priorités pour-rait fort utilement se dégager à la suite des résultats duprotocole qui seront obtenus.En ce qui concerne les conditions pré-analytiques à respec-ter pour les examens, que ce soit en toxicologie médicale oumédico-légale, il n’y a aucun changement par rapport auxrecommandations de 2003 [9-11]. Il nous semble cepen-dant que ces recommandations ont besoin, dans le cadrede l’accréditation, de s’appuyer plus systématiquement surdes études formelles.
Conclusion
Des praticiens de terrain connaissant bien la toxicologie :biologistes d’horizons variés, médecins urgentistes, réani-mateurs et médecins des centres antipoison ont mis encommun leur expérience pratique pour la réactualisationdes examens de toxicologie utiles pour la prise en charged’une intoxication grave. Les échanges entre les partici-pants ont été très riches et les débats entre biologistes etcliniciens constructifs. Cette méthode de travail s’est révé-lée particulièrement fructueuse. Il est nécessaire qu’ellesoit reproduite dans chaque hôpital en s’appuyant sur lesdocuments qui sont proposés dans cet article. En effet,ces documents mis à jour ou élaborés par le groupe per-mettent de livrer l’essentiel des informations utiles à la foisau clinicien et au biologiste généraliste.Lorsque ceux-ci sont confrontés à une situation d’urgence,ils peuvent ainsi disposer des premières informations actua-lisées indispensables pour une prise en charge optimaledes patients. Le groupe a respecté son engagement de2003, d’une mise à jour de ces documents en fonctiondes évolutions de la toxicologie analytique et des nou-velles recommandations pour la prise en charge clinique
449
plan méthodologique, ces éléments doivent aider les bio-logistes dans leur démarche d’accréditation selon la normeISO 15189. En effet, celle-ci revêt un caractère obligatoirequi sera opposable au 1er novembre 2016.
Conflits d’intérêts : aucun.
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R
1A
2M
3d2
4a
5
6s
7d
8R
9Cde4
1Cpp
1Cpp
73.
rticle original
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