reanimaciÓn en niÑos y adultos, nutricion quemados stephy.ppt

Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraCirugía Plástica y Reconstructiva

CMN “20 de Noviembre”

H i s t o r i a

H i s t o r i a

1905 : Journal of the American Medical Journal of the American Medical AssociationAssociation: importancia del uso SS, reanimación paciente quemado.

1921: Underhill : choque posquemadura secundaria pérdida hídrica en período inicial.

Historia 1911 Marzo: Mueren 146 personas : incendio de

Triangle Waist NY

2 eventos más….

1921: Incendio “Rialto Theater”1942: Incendio Night Club Coconut

Grove - Enfasis : reanimación

H i s t o r i a

Evans utilizaba SS + coloides Modificada - Brooke Army Medical Center por Lactato de

Ringer Fórmula Hospital Parkland, Dallas : Baxter y Shires (1967)

Evaluación yManejo inicial

Evaluación y Manejo Inicial

A – Vía aereaB - Breathing (respiración)C – Circulación (trauma

asociado?)D – Deficit neurológico E – Exponer-

Environmental control F - Fluid resuscitation

Manejo InicialReanimación

Separar a paciente de agente térmico.

Aplicación inmediata de compresas húmedas, en quemaduras térmicas

Manejo Inicial Examen Físico

General

Historia Clínica Patología asociada

Evaluar profundidad

Manejo InicialEvaluar Extensión- superficie corporal

Manejo Inicial Evaluar severidad

Graduación Severidad American Burn

Association

Manejo Inicial- Tomar en cuenta Respuesta Orgánica

Fisiopatología - cambios hemodinámicos• Incremento

• resistencias vasculares sistémicas

• Sistema simpático• vasoconstricción periférica

•Disminución:• Gasto cardiaco• Precarga• Volumen plasmático

Quemadura

C H O Q U E

Objetivos

I M P O R T A N C I A I M P O R T A N C I A R E A N I M A C I O N R E A N I M A C I O N

O P O R T U N A O P O R T U N A

Zonas de Jackson

Zona de estasis- recuperación ó necrosis

ReanimaciónOpciones acceso vascular

Reanimación. Indicaciones.Adultos quemaduras > 20 % SCQ

Niños quemaduras > 10 % SCQ

Quemaduras eléctricas

Quemaduras vía aérea

Edades extremas

Cardiopatía , neumopatía, nefropatía

Reanimación en niños y adultos

Graduación Severidad American

Burn Association

Reanimación

Fundamental desde inicio de injuria térmica. Consensos

Fórmulas universales.

Cuidar Restitución excesiva: ““fluid creep”- Pruittfluid creep”- Pruitt

Fisiopatología Fenómeno “Fluid Creep”

Alteración fuerzas Starling

Fórmulas

Fórmulas de Cristaloides ParklandParkland CarvajalCarvajal Brooke modificada

Fórmulas de Coloides Evans Brooke

Fórmulas Salinas Hipertónicas

Múltiples Fórmulas

Formula Inicial 24 hr post quemadura

Cristaloide en 2das 24hr

Coloide en 2das 24hr

ParklandParkland RL 4ml/kg / % SCQ (50% 8hr y 50% siguientes 16 hr)

20-60% de vol-. Inicial

coloides 0,5 mL/kg/% de SCQ + DW5%

EvansEvans NS 1 ml/kg /SCQ + 2000ml DW5 + Coloide 1ml/kg/SCQ

50% del vol.inicial + 2000ml DW5

coloides 0,5 mL/kg/% de SCQ

BrookeBrooke RL 1.5ml/kg/SCQ+ coloide 0.5 ml/kg/%SCQ + 2000 DW5

50% Vol. Inicial + 2000ml DW5

Coloides 0,25 mL/kg/% de SCQ

FormulaFormula Inicial 24 hr post Inicial 24 hr post quemadura quemadura

Cristaloide en 2das Cristaloide en 2das 24hr24hr

Coloide en 2das 24hrColoide en 2das 24hr

Modified BrookeModified Brooke 2 ml/kg/ SCQ

Stater Stater RL :2 L 24hr + PFC 75ml/Kg/24hr

Monafo (salina Monafo (salina hipertónica)hipertónica)

Para mantener GU 30ml/hr con Na 250meq

0.6ml/% SCQ NS(SF)

Metrohealth Metrohealth (Cleveland)(Cleveland)

RL + 50 mEq bicarbonato Na por L a 4 mL/kg/%SCQ

Half NS (SF)(0.45%) dependiendo de GU

1 U PFC /C L de “half SF”+ D5W midiendo glucemia

Múltiples Fórmulas

Ringer- Lactato - Hartmann

Ringer lactato HartmannRinger lactato Hartmann

NaCl: 130 131KCl: 4 5CaCl2: 2.7 2Lactato: 27.7 29

EVITA ACIDOSIS HIPERCLOREMICA

Parkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard

Medición Reanimación

GASTO URINARIO- ADULTOSGASTO URINARIO- ADULTOS 0.5 – 1 ml cc/ kg/ hr0.5 – 1 ml cc/ kg/ hr

GASTO URINARIO- NIÑOSGASTO URINARIO- NIÑOS 1 cc/kg/ hr 1 cc/kg/ hr

Reanimación quemaduras Eléctricas

QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard

Medición ReanimaciónQuemaduras eléctricas

GASTO URINARIO- ADULTOSGASTO URINARIO- ADULTOS 1- 2 ml cc/ kg/ hr1- 2 ml cc/ kg/ hr

GASTO URINARIO- NIÑOSGASTO URINARIO- NIÑOS > 2 cc/kg/ hr > 2 cc/kg/ hr

VOL URINARIO: 100- 200 ml / hrVOL URINARIO: 100- 200 ml / hr

ReanimaciónLesiones Asociadas

Lesiones por inhalación Líquido adicional: 30% a

50% más

5.2 a 6 ml/kg / % SCQ

Trauma?

Coloides

Persisten más en espacio intravascular Gran beneficio vs cristaloides?

Coloides

Naturales (albúmina)Cochrane Database Syst. Rev.

2004 Alderson et al. “Human Albumin Solution For

Resuscitation and Volume Expansion in Critically Ill Patients”

Peor pronósticoEnf transmisible- Hep C

Coloides

Artificiales 1. Dextranos (Bact Leuconostoc Mesenteroides)

2. Gelatinas (Encefalopatía Espongiforme, nefrosis hiperoncótica)1. Resultado degradación Colágeno animal

Coloides Artificiales

1. Almidones: papa, maíz: hidoxietil almidones (HES- Hydroxy Ethil Starch)

1. Propiedades antiinflamatorias2. Útil >30% SCQ- mortalidad3. Menor edema4. Disminución H. intraabdominal

Vlacou E; HES Supplementation in Burn ResuscitationRandomised Controlled Trial; Burns 2010.04.001

Coloides Artificiales

1. Almidones: (HES- Hydroxy Ethil Starch)1. Propiedades antiinflamatorias2. Disminución IL6 TNF alfa

Xie J, Huang W. HES Inhibits production of plasma Proinflammatory Cytocines and attenuates nuclear factorKb activation . J. Surg Research 2009

Coloides “Hydroxy Ethil Starch” HES

Voluven Volulyte

POSTERIOR A FASE DE MÁXIMO EDEMA - FASE AGUDA

12- 24 HR- discrepancia con albúmina 0.2 ml/kg/SCQ Infusión RL , ajustando a monitoreo 48 horas HES- coloide idóneo

¿Cuándo iniciar coloides?

Cochrane A. Morris “Burn Patient CharacteristicsAnd Outcomes Following Resuscitation with Albumin”Burns 2007; 33: 25- 30

Niños- Fórmula Carvajal Niños- Fórmula Carvajal

Reanimación en Niños < 1 año


Reanimación en Niños > 1 año


Reanimación en niños


Monitoreo GU

Niños: 1 – 2 ml/kg/hora

2ml /kg/hora menores de 10 kg2ml /kg/hora menores de 10 kg 0 a 1 año: 8 a 20 ml /hr0 a 1 año: 8 a 20 ml /hr 1 a 4 años: 20 a 25 ml/hr1 a 4 años: 20 a 25 ml/hr 4 a 8 años: 25 a 30 ml/hr4 a 8 años: 25 a 30 ml/hr 10 o más años: 30 a 50 ml/hr10 o más años: 30 a 50 ml/hr


Reanimación. Monitoreo

SV Presión sistólica

100mmhg FC Estado neurológico PVC- C/ 2 HR


Transfusión- paciente quemado

Evitar transfundir inicialmenteHemoconcentración Sólo si 7 – 8 g/dl > Mortalidad

Sólo coronariopatías , edad avanzada ó politrauma asociado- goal hb = ó > 10

Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006

Metabolismo, Metabolismo, Paciente Paciente quemadoquemado

Metabolismo, Paciente quemado

Respuesta hipermetabólica ( 40% SCQ)

Directamente proporcional a ° de lesión

Necesidades nutricionales ↑ 2- 3 veces lo normal

Metabolismo de paciente quemado

Metabolismo, Paciente quemado

Metabolismo

Gluconeogenesis ↑ muscular ↓ Síntesis proteínica Aumento lipólisis

periférica


Respuesta Metabólica1.1. Fase de Declinación (hipometabolismo)Fase de Declinación (hipometabolismo)Período postquemadura (“ebb “ phase)

Disminución temperatura y consumo O2 Aumento permeabilidad vascular

Nutrición de paciente quemado

Respuesta MetabólicaFase de Flujo “flow phase”Fase de Flujo “flow phase”

Estado hipermetabólico Aumenta consumo de O2 Hipermetabolismo proporcional a la quemadura


Metabolismo, paciente quemado

Fase de Flujo Aumento requerimientos: homeostasis Consumo muscular y masa protéica

Glucosuria DM ?

Diabético no diagnosticado, incierto o controlado Descontrol metabólico No diabéticos

glucosa en la reanimación inicial Hiperglucemia - Sepsis


Respuesta Metabólica

Metabolismo Carbohidratos

Niños

Utilizan reservas en 8 a 12 h. Hipoglucemia

Adultos Glucógeno 18 a 24 horas


N U T R I C I Ó N

Nutrición. Generalidades.

Efectos de la Nutrición. Inmunidad celular Infección, sepsis Cicatrización Perdida ponderal


Tasa metabólica normal: 30 – 40 kcal Tasa metabólica normal: 30 – 40 kcal /m2/hr adulto./m2/hr adulto.

Se eleva 50% quemaduras 25% SCSe eleva 50% quemaduras 25% SCSe Duplica 110% quemaduras > 40% SCSe Duplica 110% quemaduras > 40% SC

Apoyo nutricionalPaciente quemado

Objetivo cicatrización Proveer energía – demanda a estrés. Proveer proteínas

EVITAR COMPLICACIONES - EXCESO Ó INADECUADO APORTEEVITAR COMPLICACIONES - EXCESO Ó INADECUADO APORTE

Mejor balance nitrógeno < índice mortalidad < tiempo EIH Alimentación 12- 18 hr postquemadura, <

hipermetabolismo

NutriciónVentajas

Nutrición - Paciente quemado

Obesidad: incrementa riesgo de bacteremia, sepsis , hiperglicemia y días ventilador

Sin suplementos: en 3- 4 semanas pérdidas proteínicas letales.

Nutrición- Paciente quemado

NutriciónPaciente Quemado

Perdida de 10% peso: TERAPIA INEFICAZ Inhibición

Cicatrización Respuesta inmunológica

> 10%: Perdida masa muscular respiratoria. Falla bomba Na (Síndrome de célula enferma).

Elevación Na intracelular.

> MORTALIDAD

Estimación de Kilocalorías necesarias

Calorimetría directa. Mide la producción de calor.

Calorimetría Indirecta. O2 consumido y CO2 producido. Oxidación de proteínas,

carbohidratos y grasas.

Valoración nutricional

Pruebas de Laboratorio Prealbumina

Albumina

Transferrina

VIDA MEDIA Prealbúmina Albúmina Transferrina Prot ligadas a Retinol

1 -2 dias 18- 21 días 8 – 10 días 10 hr

Valoración nutricionalDéficit Grave Moderado Leve

Albúmina % < 2.5 2.5 a 3 > 3

Transferrina < 160 160-180 > 180

Linfocitos < 900 900-1500 > 1500

Estimación kilocalorías necesarias.

Ecuación de Harris-Benedict.

Fórmula de Curreri.

Evaluación Gasto Energético Basal

GEB x factor de actividad x factor de estrés

Evaluación GEB

Cama 1.2 Ambulatorio 1.3


% Quemadura

Factor de estrés

10 1.220 1.530 1.740 1.950 2.060 2.070 2.0

GEB x factor de GEB x factor de actividad x factor actividad x factor de estrésde estrés

F ó r m u l a d e C u r r e r i F ó r m u l a d e C u r r e r i ADULTOS: 25 kcal x kg + 40 x % de quemadura

Porcentaje máximo 50


Cálculo Kilocalorías, Paciente quemado

F ó r m u l a C u r r e r i F ó r m u l a C u r r e r i N i ñ o sN i ñ o s

0-1 a : kcal b+ (15 kcal x % SCQ)0-1 a : kcal b+ (15 kcal x % SCQ)

1-3 a: kcal b+ (25 kcal x % SCQ)1-3 a: kcal b+ (25 kcal x % SCQ)

4-15 a: kcal b + (40 kcal x % SCQ)4-15 a: kcal b + (40 kcal x % SCQ)


Kcalorias BasalesKcalorias Basales

Cálculo Kilocalorías, Paciente quemado

Formas de Alimentación

Iniciar al disminuir el edema GI

Enteral Oral Nasogastrica Nasoyeyunal

Parenteral

Nutrición enteral

Usualmente < 20 – 30% SCQ, puede tolerar VO

> 30%, lesión por inhalación, quemadura facial ó intubación endotraqueal - requiere alimentación sonda

Alimentación Enteral- VO, SNG, SND

Primera elección Protege mucosa intestinal Mejor utilización de nutrientes Evita la traslocación Comenzar a 25 ml/hr. Incrementar 15 ml/hr c/6-8 hrs.

Alimentación Enteral Suplementos Nutricionales

Inmunex 1 sobre 123 gr en 500ml Proteínas.............................. 32 % Grasas................................. 20 % Carbohidratos.......................48 % Suplementada:

Isoleucina, Valina, Glutamina, Arginina, leucina

Densidad calórica: 1 kcal/ml

Nutrición EnteralVO, O SNG

Valorar gastroparesia (íleo gástrico) Sonda naso duodenal Disminuye riesgo broncoaspiración

Alimentación enteral – CUIDAR : secreción ácida- > riesgo úlcera Curling

Nutrición VO temprana

Síndromes de aspiración Neumonía Insuficiencia respiratoria

íleo 24-48h


Alimentación Parenteral Costo $$

> tasa mortalidad

No requiere cooperación del paciente

Iniciar a 25 cc/hr aumenta según sea tolerado hasta alcanzar

objetivo

Complicaciones NPT

ALIMENTACIÓN PARENTERAL

HiperglicemiaHiperglicemia Intolerancia a las grasasIntolerancia a las grasas HipocalcemiaHipocalcemia HipomagnesemiaHipomagnesemia AnemiaAnemia HemorragiaHemorragia Elevación enzimas hepáticasElevación enzimas hepáticas

Dieta de pacientes quemados

Macronutrientes Carbohidratos Proteínas Minerales

Micronutrientes Vitaminas Minerales


Proteinas

Nutrición- Paciente quemadoMacronutrientes

Calculation of Protein requirements For the burn patient

Alexander Adult 20- 25% caloric need

Davis & Liljedahl AdultChild

1g/kg + 3g/kg/% TBSA3g/kg + 1g/kg/% TBSA

Cunningham < 3 years > 2.5 g/ Kg

Wolfe: > 1.4 g/kg proteínas no tiene efecto mayor en Wolfe: > 1.4 g/kg proteínas no tiene efecto mayor en síntesis proteíncasíntesis proteínca

Estimación 1.5 – 2.5 g/kg/dia Estimación 1.5 – 2.5 g/kg/dia

Macronutrientes.

Exceso de Proteínas Hipercalciuria. Incremento respuesta ventilatoria hipoxica. Incremento tasa metabólica. Daño renal


Monitorización del soporte nutricional

Balance nitrogenado = Ingesta – excreciónLa perdida neta de nitrógeno no > 5 gr / día.

% SCQ Perdida de nitrógeno por la lesión

10 0.02 g/kg/d

11-30 0.05 g /kg /d

Mayor de 30 0.12 g /kg/d

Carbohidratos

Macronutriente + abundante dieta general

50- 60% Carbohidratos Pacientes >25% SCQ,

incrementar 60- 65% Proporcionan 3.3 Kcal/gr.

Exceso - conversión tejido graso

+ producción CO2- COMPROMISO respiratorio. Dosis óptima glucosa:

4.7 – 6.8mg/kg/min

Carbohidratos- Paciente quemado

Lípidos- Paciente quemado

Ideal- de una dieta “normal” 30% Disminuir a 15% en quemados Mejora inmunidad Decremento grasas: Disminuye EIH

Forma linoleica u omega 6

Incrementa respuesta metabólica inflamatoria

Efecto trombogénico


Omega 3 aceite pescado disminuyen inflamación e inmunosupresión


Vitamina A

MEJORA respuesta inflamatoria -período agudo Se asocia a < índice infecciones respiratorias Disminuye Sx diarreico

Ácido ascórbico

Síntesis - mantenimiento - colágena Adicionalmente- pudiera atenuar edema

postquemadura

Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006

Zinc Se asocia a > 200

metaloenzimas: cicatrización y función inmunidad

Síntesis protéica Colágena

Ácido Fólico: 1 mg cada 2 4hrÁcido Fólico: 1 mg cada 2 4hr

Vitamina E- alfa tocoferol

Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado

Micronu-triente

Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo

Gottschlich

Micronu-triente


Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado

Micronu-triente


Gottschlich- Guías de Dosis

B i b l i o g r a f í a

1. Mathes, S.- Plastic Surgery – vol. I- 2ª Ed. Saunders.

2. Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006

3. Linares, A – Tratado de Quemaduras – Edición Interamericana McGraw Hill, 1993.

4. John L- Selected Readings: Burns – Volume 9, Number 12, 2006

reanimaciÓn en niÑos y adultos, nutricion quemados stephy.ppt

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