EQUILIBRE EQUILIBRE DU MILIEU INTERIEURDU MILIEU INTERIEUR

Dr Frédéric ETHUINDr Frédéric ETHUINAnesthésie-RéanimationAnesthésie-Réanimation

PLAN• INTRODUCTION (définitions)INTRODUCTION (définitions)• L’EAUL’EAU• LE SODIUMLE SODIUM• LE POTASSIUMLE POTASSIUM• LE pHLE pH• Les autres ions (calcium, phosphore, magnésium) ne Les autres ions (calcium, phosphore, magnésium) ne

seront pas traitésseront pas traités

PLAN• INTRODUCTION (définitions)INTRODUCTION (définitions)• L’EAUL’EAU• LE SODIUMLE SODIUM• LE POTASSIUMLE POTASSIUM• LE pHLE pH

INTRODUCTION• Chez les organismes pluricellulaires, les cellules Chez les organismes pluricellulaires, les cellules

baignent dans un environnement liquide, baignent dans un environnement liquide, s’interposant entre le milieu extérieur s’interposant entre le milieu extérieur proprement dit et le milieu intra-cellulaire proprement dit et le milieu intra-cellulaire

• Environnement liquide = Environnement liquide = milieu intérieurmilieu intérieur (Claude Bernard) (Claude Bernard) essentiellement le sang essentiellement le sang

et lympheet lymphe

INTRODUCTION• Stabilité du milieu intérieur (Stabilité du milieu intérieur (homéostasiehoméostasie)) est est

une condition essentielle à la Vie, grâce à : une condition essentielle à la Vie, grâce à : – équilibre hydriqueéquilibre hydrique– équilibre électrolytiqueéquilibre électrolytique– équilibre acido-basiqueéquilibre acido-basique

INTRODUCTION• Osmoles Osmoles : : molécules osmotiquement actives dans une molécules osmotiquement actives dans une

solution, càd, qui exercent un pouvoir d’attraction des solution, càd, qui exercent un pouvoir d’attraction des molécules d’eau (molécules d’eau (pression osmotiquepression osmotique))– 5 mmol de glucose dans 1 l d’eau = 5 mosm/L5 mmol de glucose dans 1 l d’eau = 5 mosm/L– 5 mmol de NaCl dans 1 l d’eau = 5 mmol de NaCl dans 1 l d’eau =

5 mosm de Na5 mosm de Na++ + 5 mosm de Cl + 5 mosm de Cl-- = 10 mosm/L = 10 mosm/L

• Osmolarité plasmatiqueOsmolarité plasmatique : : quantité d’osmoles par litre de quantité d’osmoles par litre de plasma (eau plasmatique + protides + lipides) plasma (eau plasmatique + protides + lipides) (mOsm/L) (mOsm/L)

• Osmolalité plasmatiqueOsmolalité plasmatique : : quantité d’osmoles par litre quantité d’osmoles par litre d’eau plasmatique d’eau plasmatique (mOsm/kg) (mOsm/kg) = 290 mOsm/kg= 290 mOsm/kg

PLAN• INTRODUCTION (définitions)INTRODUCTION (définitions)• L’EAUL’EAU• LE SODIUMLE SODIUM• LE POTASSIUMLE POTASSIUM• LE pHLE pH

L’EAU : RépartitionEau totale Eau totale 60% du poids corporel , répartie dans 60% du poids corporel , répartie dans

– Compartiment intra-cellulaireCompartiment intra-cellulaire 40% du poids du corps 40% du poids du corps – Compartiment extra-cellulaireCompartiment extra-cellulaire 20% du poids du corps 20% du poids du corps

• eau plasmatique eau plasmatique 5% 5% (eau contenue à l’intérieur des vaisseaux)(eau contenue à l’intérieur des vaisseaux)• eau interstitielle eau interstitielle 15% 15% (au contact des membranes cellulaires, (au contact des membranes cellulaires, séparée de l’eau plasmatique séparée de l’eau plasmatique par un endothélium)par un endothélium)

Eau

L’EAU : RépartitionEau totale Eau totale 60% du poids corporel , répartie dans 60% du poids corporel , répartie dans

– Compartiment intra-cellulaireCompartiment intra-cellulaire – Compartiment extra-cellulaireCompartiment extra-cellulaire – Compartiment trans-cellulaireCompartiment trans-cellulaire 1,5% (transport actif 1,5% (transport actif

de liquide extra-cellulaire séparée de l’eau plasmatique de liquide extra-cellulaire séparée de l’eau plasmatique par un épithélium : sécrétions du tube digestif et de ses par un épithélium : sécrétions du tube digestif et de ses annexes, lymphe, LCR). annexes, lymphe, LCR). Peut constituer un "troisième secteur" : ascite Peut constituer un "troisième secteur" : ascite (insuffisance hépatique, occlusion intestinale, péritonite, (insuffisance hépatique, occlusion intestinale, péritonite, pancréatite), pleurésie...pancréatite), pleurésie...

L’EAU : MouvementL’EAU : Mouvement• L’eau diffuse librement entre les compartiments extra- et L’eau diffuse librement entre les compartiments extra- et

intra-cellulaires selon la loi de l’osmose = transfert passif intra-cellulaires selon la loi de l’osmose = transfert passif du compartiment à faible concentration d’osmoles vers du compartiment à faible concentration d’osmoles vers celui à forte concentration d’osmolescelui à forte concentration d’osmoles

• La pression osmotique est principalement assuréeLa pression osmotique est principalement assurée– par le potassium (Kpar le potassium (K++) en intra-cellulaire) en intra-cellulaire– par le sodium (Napar le sodium (Na++) en extra-cellulaire) en extra-cellulaire

K+

L’EAU : MouvementL’EAU : Mouvement• Dans des conditions physiologiques, l’osmolalité des Dans des conditions physiologiques, l’osmolalité des

liquides extra-cellulaires est égale à l’osmolalité des liquides liquides extra-cellulaires est égale à l’osmolalité des liquides intra-cellulairesintra-cellulaires

• Toute modification de l’osmolalité extra-cellulaire va Toute modification de l’osmolalité extra-cellulaire va entraîner des mouvements d’eau pour rétablir l’équilibre entraîner des mouvements d’eau pour rétablir l’équilibre – hors des cellules quand l’Osm plasm augmente = hors des cellules quand l’Osm plasm augmente =

déshydratation intra-cellulairedéshydratation intra-cellulaire– vers les cellules quand l’Osm plasm diminue= vers les cellules quand l’Osm plasm diminue=

hyperhydratation intra-cellulairehyperhydratation intra-cellulaire

L’EAUL’EAU : : bilan Entrée/Sortie bilan Entrée/Sortie • Entrées : Entrées :

– boissons et alimentation = 2000 ml / 24hboissons et alimentation = 2000 ml / 24h– eau endogène issue de l’oxydation des eau endogène issue de l’oxydation des

glucides/lipides/protides = 300 ml / 24hglucides/lipides/protides = 300 ml / 24h• Sorties :Sorties :

– digestive (fécès), pulmonaire (vapeur d’eau expirée), digestive (fécès), pulmonaire (vapeur d’eau expirée), cutanée (perspiration, sudation)cutanée (perspiration, sudation)

– rénale (diurèse) : ajustable (phénomène de rénale (diurèse) : ajustable (phénomène de concentration ou dilution des urines), de façon à obtenir concentration ou dilution des urines), de façon à obtenir un bilan hydrique nul, assurant une osmolalité un bilan hydrique nul, assurant une osmolalité plasmatique constanteplasmatique constante

L’EAU : régulation Entrée/SortieL’EAU : régulation Entrée/Sortie• Entrées : la soifEntrées : la soif

– Récepteurs sensibles à une augmentation de l’osmolalité Récepteurs sensibles à une augmentation de l’osmolalité plasmatique au niveau de l’hypothalamusplasmatique au niveau de l’hypothalamus

• Sorties : l’hormone anti-diurétiqueSorties : l’hormone anti-diurétique (ou vasopressine)(ou vasopressine)– Produite par l’hypothalamus et sécrétée par la post-Produite par l’hypothalamus et sécrétée par la post-

hypophyse, en réponsehypophyse, en réponse• À une augmentation de l’osmolalité plasmatique (mise en jeu À une augmentation de l’osmolalité plasmatique (mise en jeu

d’osmorécepteurs hypothalamiques)d’osmorécepteurs hypothalamiques)• À une diminution du volume plasmatique (mise en jeu de À une diminution du volume plasmatique (mise en jeu de

volorécepteurs de l’oreillette gauche)volorécepteurs de l’oreillette gauche)– En présence d’ADH En présence d’ADH réabsorption de l’eau et réabsorption de l’eau et

concentration des urinesconcentration des urines– En absence d’ADH En absence d’ADH excrétion d’eau et dilution des excrétion d’eau et dilution des

urinesurines

PLAN• INTRODUCTION (définitions)INTRODUCTION (définitions)• L’EAUL’EAU• LE SODIUMLE SODIUM• LE POTASSIUMLE POTASSIUM• LE pHLE pH

LE SODIUM (NaLE SODIUM (Na++))• Principal cation du compartiment extra-cellulaire. Principal cation du compartiment extra-cellulaire.

Concentration plasmatique (natrémie) = 140 Concentration plasmatique (natrémie) = 140 ±± 5 mmol/L 5 mmol/L• Importance +++ du NaImportance +++ du Na++ dans le maintien de l’osmolalité dans le maintien de l’osmolalité

plasmatique plasmatique influe sur les phénomènes de contraction- influe sur les phénomènes de contraction-inflation du volume cellulaireinflation du volume cellulaire

• Si hyponatrémie Si hyponatrémie hypo-osmolalité plasmatique hypo-osmolalité plasmatique diffusion de l’eau vers diffusion de l’eau vers – le secteur interstitiel le secteur interstitiel œdème des tissusœdème des tissus– le secteur intra-cellulaire le secteur intra-cellulaire œdème cérébral = danger de mort !œdème cérébral = danger de mort !

OEDEME CEREBRALScanner

normal œdème cérébral

Bilan Entrée/Sortie du sodiumBilan Entrée/Sortie du sodium• Entrées :Entrées :

– boissons et alimentation : variable selon les boissons et alimentation : variable selon les habitudes alimentaireshabitudes alimentaires

• Sorties :Sorties :– digestive (fécès), cutanée (sudation)digestive (fécès), cutanée (sudation)– rénale (natriurèse) : adaptable via rénale (natriurèse) : adaptable via

l’excrétion de Nal’excrétion de Na++ dans les urines de façon à dans les urines de façon à obtenir un bilan sodé nul, assurant une obtenir un bilan sodé nul, assurant une osmolalité plasmatique constanteosmolalité plasmatique constante

Régulation Entrée/Sortie du Na+Régulation Entrée/Sortie du Na+• Entrées : pas de régulation des entrées chez

l’homme• Sorties : 2 facteurs hormonaux règlent la

natriurèse– En la diminuant (qd hyponatrémie): l’aldostérone

• Hormone minéralocorticoïde sécrétée par la corticosurrénale• Agit au niveau du rein en favorisant la réabsorption du Na+

vers le plasma (couplée à une sécrétion de K+ dans les urines)– En l’augmentant (qd hynernatrémie) : le facteur

natriurétique auriculaire (FNA)• Hormone sécrétée par le cerveau et l’oreillette gauche• Inhibe la sécrétion d’aldostérone et augmente le débit de

filtration glomérulaire (et donc de la perte en Na+)

DYSNATREMIES DYSNATREMIES

HYPERNATREMIE HYPERNATREMIE NaNa++ > 145 mmol/l > 145 mmol/l

Clinique Clinique : signes de déshydradation intra-cellulaire : soif, : signes de déshydradation intra-cellulaire : soif, fièvre, perte de poids, sécheresse de la peau et des fièvre, perte de poids, sécheresse de la peau et des muqueuses, troubles de la conscience, coma, convulsionsmuqueuses, troubles de la conscience, coma, convulsions signes de déshydradation extra-cellulaire (DEC) : signes de déshydradation extra-cellulaire (DEC) : tachycardie, hypotension, veines plates, oligurie (sauf si la tachycardie, hypotension, veines plates, oligurie (sauf si la polyurie est responsable de la DEC), pli cutanépolyurie est responsable de la DEC), pli cutané

Signes de gravitéSignes de gravité  : signes neurologiques (liés à la DIC), : signes neurologiques (liés à la DIC), collapsus cardio-vasculaire (lié à la DEC) collapsus cardio-vasculaire (lié à la DEC) Réanimation Réanimation

HYPERNATREMIE HYPERNATREMIE Etiologies et traitementEtiologies et traitement : interprétation / eau : interprétation / eau– Déficit d’apport en eauDéficit d’apport en eau : vieillard, nourrissons, coma  : vieillard, nourrissons, coma

TtTt : réhydratation G2,5 ou G5%  : réhydratation G2,5 ou G5% – Perte en eau > NaPerte en eau > Na++ : : diurèse osmotique (glycosurie…) diurèse osmotique (glycosurie…)

TtTt  : ré-expansion volémique sodée + étiologique: ré-expansion volémique sodée + étiologique– Perte en eau purePerte en eau pure : Diabète insipide hypothalamo-: Diabète insipide hypothalamo-

hypophysaire ou néphrogénique hypophysaire ou néphrogénique TtTt : réhydratation G2,5 ou G5% + étiologique : réhydratation G2,5 ou G5% + étiologique

– Apport en NaApport en Na++ > eau > eau : perfusion excessive de sérum salé, : perfusion excessive de sérum salé, alcalinisation massive (NaHCO3), ingestion d’eau de meralcalinisation massive (NaHCO3), ingestion d’eau de mer TtTt : furosémide+ étiologique : furosémide+ étiologique

HYPONATREMIE HYPONATREMIE NaNa++ < 135 mmol/l < 135 mmol/l

Clinique Clinique : signes d’hyperhydratation intra-cellulaire : : signes d’hyperhydratation intra-cellulaire : nausées, vomissement, dégoût de l’eau, nausées, vomissement, dégoût de l’eau, poids, fièvre, poids, fièvre, troubles de la conscience, coma, convulsions (œdème troubles de la conscience, coma, convulsions (œdème cérébral)cérébral)

Signes de gravitéSignes de gravité  : signes neurologiques, Na: signes neurologiques, Na++ <120 mmol/l ou <120 mmol/l ou d’installation rapide d’installation rapide Réanimation Réanimation

HYPONATREMIE HYPONATREMIE Etiologies et traitementEtiologies et traitement : interprétation / eau : interprétation / eau• Hyponatrémie de dilution Hyponatrémie de dilution (trop d’eau)(trop d’eau)

• Gain en eau > NaGain en eau > Na+ + : états œdèmateux : insuffisance cardiaque, : états œdèmateux : insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique, insuffisance rénale, solutés hypotoniques cirrhose hépatique, insuffisance rénale, solutés hypotoniques TtTt :  : restriction hydrosodée ± furosémide (si surcharge vasculaire) + tt restriction hydrosodée ± furosémide (si surcharge vasculaire) + tt étiologiqueétiologique

• Rétention d’eau pure : SIADH, potomanie, intoxication par l’eau Rétention d’eau pure : SIADH, potomanie, intoxication par l’eau TtTt : restriction hydrique + tt étiologique : restriction hydrique + tt étiologique

• Hyponatrémie de déplétionHyponatrémie de déplétion (pas assez de sel) (pas assez de sel)• Perte en NaPerte en Na++ > eau : pertes rénales (néphropathie avec perte de sel, > eau : pertes rénales (néphropathie avec perte de sel,

salidiurétiques, insuffisance surrénale), pertes extra-salidiurétiques, insuffisance surrénale), pertes extra-rénales (vomissement, diarrhée, fistules, aspiration digestive, 3rénales (vomissement, diarrhée, fistules, aspiration digestive, 3èmeème secteur, brûlures) secteur, brûlures) TtTt : apport de sel (0,9% ou 10% 0,5 à 1g/h) + tt  : apport de sel (0,9% ou 10% 0,5 à 1g/h) + tt étiologiqueétiologique

PLAN• INTRODUCTION (définitions)INTRODUCTION (définitions)• L’EAUL’EAU• LE SODIUMLE SODIUM• LE POTASSIUMLE POTASSIUM• LE pHLE pH

Le POTASSIUM (KLe POTASSIUM (K++))• Cation intracellulaireCation intracellulaire majoritaire  majoritaire  déterminant du déterminant du

pouvoir osmotique intra-cellulaire et donc du volume intra-pouvoir osmotique intra-cellulaire et donc du volume intra-cellulaire. cellulaire.

• Répartition Répartition : : - 98 % intracellulaire 98 % intracellulaire KalicytieKalicytie = 100 – 150 mmol/l = 100 – 150 mmol/l

(muscle +++, foie, hématies) (muscle +++, foie, hématies) - 2% extra-cellulaire : liquides interstitiels et plasma 2% extra-cellulaire : liquides interstitiels et plasma

KaliémieKaliémie = 3,5 – 5 mmol/l = 3,5 – 5 mmol/l- ! Prélèvement sanguin : pas de stase veineuse ! Prélèvement sanguin : pas de stase veineuse

importante avec garrot, pas d’agitation brutale des importante avec garrot, pas d’agitation brutale des tubes, sinon fausse hyperkaliémietubes, sinon fausse hyperkaliémie

• Dyskaliémie importante = Urgence vitale +++Dyskaliémie importante = Urgence vitale +++

DYSKALIEMIESDYSKALIEMIES

HYPERKALIEMIEHYPERKALIEMIEKK++ > 5,5 mmol/l > 5,5 mmol/l

ACR imprévisible !ACR imprévisible !Scope et ECG +++Scope et ECG +++

• Le plus souvent, Le plus souvent, découverte de laboratoiredécouverte de laboratoire• Rarement, Rarement, signes cliniques : paresthésies signes cliniques : paresthésies • Quelquefois,Quelquefois, trouble grave du rythme cardiaque : trouble grave du rythme cardiaque :

TV/FVTV/FV• Toujours,Toujours, urgence thérapeutique +++ urgence thérapeutique +++

si signe de gravité si signe de gravité

• Signes de gravité (Signes de gravité ( Réanimation ou USI) : Réanimation ou USI) :– KK++ >7,5 mmol/l >7,5 mmol/l – Rapidité d’apparition Rapidité d’apparition – HypocalcémieHypocalcémie– Anomalies ECG (depuis l’onde T ample, pointue et Anomalies ECG (depuis l’onde T ample, pointue et symétrique, jusqu’à la TV/FV et l’asystolie)symétrique, jusqu’à la TV/FV et l’asystolie)

• Etiologies principales :Etiologies principales : Insuffisance rénale, acidose Insuffisance rénale, acidose métabolique, syndrome de lyse cellulaire (crush syndrome, métabolique, syndrome de lyse cellulaire (crush syndrome, chimiothérapie…)chimiothérapie…)

Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire

TRAITEMENTTRAITEMENT• Supprimer les apports de KSupprimer les apports de K++ (perfusion) (perfusion)• Antagonisation Antagonisation  Protection myocardique Protection myocardique

gluconate de calcium 10% (10 ml en IVL 3 min, renouvelable) gluconate de calcium 10% (10 ml en IVL 3 min, renouvelable) Transfert intra-cellulaire :Transfert intra-cellulaire :

– Sérum Glucosé 10% 500 ml + 10 UI d’Actrapid (ou G30%+30 UI si Sérum Glucosé 10% 500 ml + 10 UI d’Actrapid (ou G30%+30 UI si VVC) en 1 heure. VVC) en 1 heure.

– Bicarbonate de sodium 8,4% (Bicarbonate de sodium 8,4% ( 50 à 100 ml) sur VVC (sinon 1,4%, 50 à 100 ml) sur VVC (sinon 1,4%, 500 ml), en 15 min. 500 ml), en 15 min.

Elimination du KElimination du K++ : :– hyperhydratation et diurétiques de l’anse (en absence d’obstacle sur hyperhydratation et diurétiques de l’anse (en absence d’obstacle sur

les voies excrétrices) : furosémide (Lasilix) 40 – 80 mg IVDles voies excrétrices) : furosémide (Lasilix) 40 – 80 mg IVD– résines échangeuses d’ions (Kayexalate) per-os, ou dans la sonde résines échangeuses d’ions (Kayexalate) per-os, ou dans la sonde

gastrique (30g) ou en lavement (60g). Délai d’action = 1 à 2 heures, gastrique (30g) ou en lavement (60g). Délai d’action = 1 à 2 heures, – épuration extra-rénale : efficace mais procédure longue et seulement épuration extra-rénale : efficace mais procédure longue et seulement

en milieu spécialiséen milieu spécialisé

HYPOKALIEMIEHYPOKALIEMIEKK++ < 3,5 mmol/l < 3,5 mmol/lACR possible !ACR possible !

Scope et ECG +++Scope et ECG +++

• Le plus souvent, Le plus souvent, découverte de laboratoiredécouverte de laboratoire• Rarement, Rarement, signes cliniques : iléus paralytique, signes cliniques : iléus paralytique,

constipation, parésie voire paralysieconstipation, parésie voire paralysie• Quelquefois,Quelquefois, trouble de la conduction puis du rythme trouble de la conduction puis du rythme

cardiaque (Onde U, ESV, ACFA, torsade de pointe, cardiaque (Onde U, ESV, ACFA, torsade de pointe, TV/FV possible)TV/FV possible)

• Toujours,Toujours, urgence thérapeutique si signe de gravité urgence thérapeutique si signe de gravité

• Signes de gravité (Signes de gravité ( Réanimation ou USI) : Réanimation ou USI) :– KK++<2,5 mmol/l<2,5 mmol/l– Tt digitaliqueTt digitalique– Terrain de cardiopathie ischémiqueTerrain de cardiopathie ischémique– Anomalies ECGAnomalies ECG ( (de PR, aplatissement de l'onde T ou de PR, aplatissement de l'onde T ou sous-décalage, apparition d'une onde U)sous-décalage, apparition d'une onde U)

• Etiologies principales :Etiologies principales : carence d’apportcarence d’apport, , pertes digestivespertes digestives (diarrhée…), (diarrhée…), pertes rénalespertes rénales (diurétiques…), (diurétiques…), transfert intra-transfert intra-cellulaire du Kcellulaire du K++ (insuline, salbutamol IV…) (insuline, salbutamol IV…)

Extrasystole ventriculaire arythmie complète pas fibrillation auriculaire

Torsade de pointe

TRAITEMENTTRAITEMENT• Tt étiologiqueTt étiologique• Hypokaliémie modéréeHypokaliémie modérée : apport per os de  : apport per os de

KCl (sirop de gluconate de KKCl (sirop de gluconate de K++, , Kalérorid®…)Kalérorid®…)

• Hypokaliémie sévèreHypokaliémie sévère : hospitalisation en  : hospitalisation en USI et surveillance scopée. Apport de USI et surveillance scopée. Apport de KCl par voie veineuse centrale : 1 à 1,5 KCl par voie veineuse centrale : 1 à 1,5 g/h PSEg/h PSE

PLAN• INTRODUCTION (définitions)INTRODUCTION (définitions)• L’EAUL’EAU• LE SODIUMLE SODIUM• LE POTASSIUMLE POTASSIUM• LE pH : régulation et désordres acido-LE pH : régulation et désordres acido-

basiquesbasiques

pH = potentiel HydrogèneLe pH exprime la concentration en ion H+ (pH = -log [H+])• l’eau pure a un pH neutre = 7• un acide est une molécule qui donne des ions H+ :pH varie de 1 à 7• une base est une molécule qui accepte des ions H+ :pH varie de 7 à 14

Soude caustique

Eau pure

Liquide gastrique

Café noirCafé noirTomatesTomatesVinVinJus de citronJus de citron

sangsangneutreneutre

bbaassee

aacciiddee

Acide chlorhydriqueAcide chlorhydrique

L’alimentation (et principalement les protéines comportant des acides aminés soufrés AA-S) et le fonctionnement cellulaire (production de CO2) aboutissent à une production nette d’acides sous forme d’H+.

AA-S + H2O H2SO4 (acide sulfurique) 2 H+ + SO42-

CO2 + H2O H2CO3 (acide carbonique) H+ + HCO3-

Pourtant, pour un sujet normal, le pH artériel est maintenu dans d’étroites limites :

7,40 ± 0,02

Dans des conditions normales, le maintien du pH est assuré par

• L’élimination des H+ rôle du rein

Sang : H+

Urines: NH4+, H2PO4

-

• L’élimination du CO2 rôle du poumon (ventilation alvéolaire)

Dans certaines situations pathologiques, le pH est anormal

pH < 7,35 0 Par augmentation de [H+] = acidose métabolique0 Par augmentation de [CO2] = acidose respiratoire (ou

ventilatoire)

pH > 7,450 Par augmentation de [HCO3-] = alcalose métabolique0 Par diminution de [CO2] = alcalose respiratoire (ou

ventilatoire)

Etiologies• Acidose métabolique :

– Gain d’acides (H+) : acido-cétose diabétique, insuffisance rénale, acidose lactique (états de choc), intoxication alcoolique grave

– Perte de bases (HCO3-) : diarrhée profuse, perfusion importante de sérum physiologique (dilution)

• Acidose respiratoire : toutes les causes d’hypoventilation alvéolaire

• Alcalose métabolique (rare) : perfusion excessive de bicarbonates, alcalose de contraction (par déshydratation extra-cellulaire)

• Alcalose respiratoire : toutes les causes d’hyperventilation alvéolaire

Dans ces situations pathologiques, vont intervenir plusieurs systèmes de contrôle de façon à limiter les variations de pH sanguin (et cellulaire) :

• Le rein• Le poumon• Les systèmes tampons, en attendant l’efficacité

maximale des deux premiers. Un système tampon est un système de neutralisation des ions H+ en cas d’excès ou de production d’ions H+ en cas de déficit, et dont le but est de maintenir le pH dans des valeurs normales (7,4).

Les systèmes tampons : • Osseux ( carbonates et phosphates de calcium)• Intra-cellulaires

– protéines (en particulier l’hémoglobine dans les hématies),

– phosphates • Extra-cellulaires

– protéines (en particulier l’albumine dans le sang), – bicarbonates

Exemple : en cas d’acidose métabolique (trop d’ions H+,

les capacités du rein sont dépassées) …

Tampons intra-cellulairesTampons intra-cellulaires

HH++

PhosphatesPhosphates

HémoglobineHémoglobine

KK++ (acidose (acidose hyperkaliémie) hyperkaliémie)

hématies

Tampons extra-cellulairesTampons extra-cellulairesHH++

HCOHCO33--

HH22COCO33

HH22O + COO + CO22

Poumon : Poumon : Elimination du Elimination du CO2CO2

(hyperventilation (hyperventilation compensatrice)compensatrice)

Rein : Rein :

Production de Production de bicarbonatesbicarbonates

Albumine

Tampons osseuxTampons osseuxH+H+H+

carbonate et carbonate et

phosphate phosphate

de calciumde calcium

TRAITEMENTTRAITEMENT• Avant tout et toujours, Tt étiologique !Avant tout et toujours, Tt étiologique !• Acidose métabolique : indication de la perfusion de Acidose métabolique : indication de la perfusion de

bicarbonates bicarbonates  – perte vraie de HCOperte vraie de HCO33

--, c à d rarement : diarrhée, fistule , c à d rarement : diarrhée, fistule digestive, acidoses rénales digestive, acidoses rénales PO par Eau de Vichy, PO par Eau de Vichy, Célestin, Badoit...Célestin, Badoit...

– acidose grave avec pH< 7,2 et défaillance circulatoire acidose grave avec pH< 7,2 et défaillance circulatoire (( réactivité vasculaire) : IV, 1 mEq/kg réactivité vasculaire) : IV, 1 mEq/kg

• HCOHCO33-- molaire (8,4%), semi-molaire (4,2%) : VVC molaire (8,4%), semi-molaire (4,2%) : VVC

• isotonique (1,4%) : VVPisotonique (1,4%) : VVP• inactivent les catécholamines ! VV différentes !inactivent les catécholamines ! VV différentes !