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Situaciones Especialesen Reanimacin

Juan Pablo Pea Diaz, MD

Situaciones Especialesen ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.

Paro Cardiaco asociado aCrisis Asmtica Severa

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.EPIDEMIOLOGA

* 2000.000 de consultas /ao por urgencias en

* 1 de cada 4 pacientes requiere hospitalizacin

* Hay entre 5.000 a 6.000 muertes / ao relacionadas con asma en EEUU y muchas ocurren en el medio prehospitalario

* El ASMA SEVERA genera el 2% a 20% de los ingresos a UCI y 1/3 de stos requieren IOT y VMI

Situaciones Especiales en ReanimacinFISIOPATOLOGA

* Broncoconstriccin* Inflamacin de la va area* Obstruccin por tapones de moco

Complicaciones como el neumotrax a tensin, las atelectasias lobares, la neumona o el edema pulmonar contribuyen con la mortalidad

Las exacerbaciones agudas se asocian con:

- Hipercapnia / Acidemia respiratoria- Hipotensin debido a la reduccin del retorno venoso- Estado mental alterado

Situaciones Especiales en Reanimacin


Situaciones Especiales en ReanimacinMANIFESTACIONES CLNICAS

Sibilancias: su severidad no se relaciona con el grado de obstruccin

La ausencia de sibilancias (silencio) puede indicar una obstruccin crtica, mientras que el aumento de ellas sugiere una adecuada respuesta a la terapia broncodilatadora

La SpO2 puede no relevar la hipoventilacin alveolar principalmente al recibir O2 complementario. Puede inicialmente reducirse con la terapia beta-2 agonista porque sta produce broncodilatacin y vasodilatacin aumentando inicialmnte el shunt intrapulmonar



ESTABILIZACIN INICIAL

Manejo farmacolgico EMERGENTE:

- Oxigeno - Broncodilatadores - Esteroides

Observacin cercana

Situaciones Especiales en ReanimacinTRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA

Oxgeno

2 Agonistas

- Nebulizaciones continuas vs Intermitentes - Nebulizado vs Inhalado: Si no ha mejorado con inhalaciones, cambiar a NBZ / No usar IV

* Dosis: 2.5 5 mg / dosis = 10 20 gotas Diluido en 2 2,5 cc de SSN (NBZ en 10 min)

Esteroides

- IV vs Oral * Metilprednisolona: 125 mg (40 250 mg) * Dexametasona: 10 mg

Situaciones Especiales en ReanimacinTRATAMIENTO ADYUVANTE

Anticolinrgicos:

- Bromuro de Ipratropio:

* Dosis: 500 mcg (dosis) = 40 gotas o 2 cc

** Inicio de accin en 20 min ** Pico de accin a los 60 90 min

** Dosis nica vs Repetidas

250 500 mcg cada 20 min

** Reduce hospitalizaciones en crisis severas


Sulfato de Mg:

** Su uso IV puede mejorar la funcin pulmonar moderadamente (asociado con 2 y esteroides)y reducir hospitalizaciones

** Provoca relajacin del musculo liso bronquial independiente de la magnesemia (Flush y mareo)

** Su uso NBZ puede mejorar el VEF1 y SpO2

Dosis: 2 g IV en 20 min (Diluidos en SSN)


Adrenalina:

* Usar en pacientes jovenes *

Dosis: 0,01 mg/Kg SC Hasta 3 dosis de 0,3 mg cada 20 min

Terbutalina:

Dosis: 0,25 mg SCHasta 3 dosis cada 20 min

No hay evidencia de superioridad para ninguna !


Ketamina:

-til como inductor en Intubacin con Secuencia para Induccin Rpida - Tiene propiedades broncodilatadoras y broncosecretoras

Heliox:

* Es una mezcla de Helio y O2 (70:30) menos viscoso que el aire* Mejora la llegada del salbutamol a la va area* No hay adecuada evidencia / Aporta solo 30% de FiO


Metilxantinas:

- No recomendadas

Antagonistas de leucotrienos:

- No recomendados

Anestsicos inhalados (Sevofluorano e Isofluorano)

- Requiere manejo por especialista


Ventilacin Mecnica No Invasiva:

Una muy buena opcinRequiere que el paciente est alerta y con esfuerzo ventilatorio espontneo

El mtodo ms comn es el Bi-nivel (BiPAP) que permite manejar presiones inspiratoria y espiratoria diferentes


TRATAMIENTO ADYUVANTE

IOT + Ventilacin Mecnica Invasiva:

Deben intubarse los pacientes que presenten:

ApneaComaHipercapnia persistente o empeoranteFatiga respiratoriaDisnea severaEstado mental alterado


TRATAMIENTO ADYUVANTE

IOT + Ventilacin Mecnica Invasiva:

La intubacin no resuelve el problema !

Secuencia para Induccin Rpida e IntubacinTOT No. 8 9Frecuencias Respiratorias bajasVolmenes tidales bajos (6 - 8 mL/Kg)Tiempo inspiratorio corto / Espiratorio largo (1:4)Hipercapnia permisivaSedacin / AnagesiaContinuar 2-agonistas

Situaciones Especiales en ReanimacinMODIFICACIONES EN REANIMACIN AVANZADA

Frecuencias Respiratorias bajas / Volumen tidal bajo (Clase IIa, LOE C)Durante el pao, desconectar brevemente la mscara facial del BVM para que el aire atrapado salga con las compresiones torcicas (Clase IIa, LOE C)


Siempre pensar en Neumotrax a tensin como complicacin que pudo llevar al paro cardiaco

Paro Cardiaco asociado aAnafilaxia

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.MODIFICACIONES EN REANIMACIN BSICA

A y B. Va Area y Ventilacin

Manejo temprano, rpido y Avanzado de la va areaHay posibilidad de tener una Va Area Difcil y necesidad de interconsultar (Clase I, LOE C)


Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.MODIFICACIONES EN REANIMACIN BSICA

C: Circulacin

Administracin IM de Adrenalina con autoinyectores en el vasto lateral del muslo sobre el tercio medio

Dosis: 0.3 - 0.5 mg IM dosis (Adrenalina 1:1000)

Puede repetirse cada 5 a 15 min


A y B. Va Area y Ventilacin:

Reconocimiento temprano de obstruccinPlanear el manejo avanzado incluidas las vas quirrgicas (Clase I, LOE C)

C. Circulacin:

Dosis repetidas de cristaloidesAdrenalina: - NO PARO: 0,05 0,1 mg IV - Considerar Infusin (Ver Guas de la WAO y GALAXIA)

Paro Cardiaco en elEmbarazo

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.INTERVENCIONES PARA PREVENIR EL PARO(Clase I, LOE C)

Coloque la paciente el DLIInicie O2 al 100%Canalice accesos venosos por encima del diafragmaDetermine Hipotensin (< 100 mm Hg o el 80% de la basal)Inicie cristaloides o coloides para mejorar la precargaConsidere causas reversibles y trate segn lo adecuado

Situaciones Especiales en ReanimacinMODIFICACIONES EN REANIMACIN BSICA

POSICIN DE LA PACIENTE



POSICIN DE LA PACIENTE



Manejo temprano, rpido y Avanzado de la va areaHay posibilidad de tener una Va Area Difcil Y broncoaspiracinOxgeno al 100% y monitoreo

C y D. Circulacin y Desfibrilacin

Colocar las manos un poco por encima del nivel esternal recomendadoLa desfibrilacin parece razonable



Manejo temprano, rpido y Avanzado de la va areaOjal por expertosDebe siempre pre-oxigenarse adecuadamente

C y D. Circulacin y Desfibrilacin

No hay estudios que demuestren necesidad de ajustes en la medicacin o las dosis de desfibrilacin



Paro Cardiaco en elObeso Mrbido

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.El obeso mrbido es un desafo durante la reanimacin:

La Va Area es ms difcilLas compresiones torcicas demandan ms fuerza y consumen ms energa del reanimadorNo parece haber diferencias en sobrevida en adultosUn estudio en nios obesos demostr menor sobrevida

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.NO HAY CAMBIOS EN LA REANIMACINBSICA O AVANZADA

Paro Cardiaco en elpaciente con TEP

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.MODIFICACIONES EN REANIMACIN AVANZADA

Si el diagnstico de TEP no es claro, la trombolisis intraparo no ha demostrado ningn beneficio y NO EST RECOMENDADA (Class III, LOE A)


En pacientes en los que se presume un TEP, el uso de tromboliticos puede mejorar las posibilidades de sobrevida al alta y funcin neurolgica a largo plazo


La ECO-Cardio de emergencia puede ser til en determinar la presencia de trombos o TEP


Paro Cardiaco asociado aTrastornos Electrolticos

Situaciones Especiales en ReanimacinVanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 S861.Los trastornos electroliticos que pueden provocar un paro cardaco fueron revisados en 2.010 e incluyen:

PotasioMagnesioCalcio

Situaciones Especiales en ReanimacinHiperkalemia

La causa ms comn de Hiperkalemia severa (> 6,5 Meq/L) es la falla renal (y otras como la iatrogenia, pancreatitis aguda y falla heptica aguda)

Indicador temprano: Cambios en el EKG

Sntomas tardos:

Parlisis flcidaParestesiasReflejos Musculo-Tendinosos deprimidosDificultad respiratoria

Situaciones Especiales en ReanimacinCambios electrocardiogrficos en Hiperkalemia

Ondas T picudasAplanamiento o ausencia de ondas PProlongacin del PR (Bloqueo AV progresivo)Ensanchamiento del QRSOndas S profundasFusin de las ondas S y TPatrn sinusoidalRitmo idioventricularAsistolia


Situaciones Especiales en ReanimacinMODIFICACIONES EN REANIMACION AVANZADA

Estabilizacin de la membrana celular:

Gluconato de Ca al 10%: 15 a 30 cc IV en 2 a 5 min

Movilizar potasio dentro de la clula:

Bicarbonato de Na: 50 Meq/L IV en 5 minutosDAD 10% 250 cc + Insulina Cristalina 10 U: pasar en 15 a 30 minSalbutamol NBZ: 10 20 mg en 15 min

Promover la excrecin de potasio:Furosemida: 40 80 mg IVResincalcio (Kayexalate): 15 a 50 g + Sorbitol VO o Rectal Dialisis

Situaciones Especiales en ReanimacinHipokalemia

Es una condicin que raramente lleva al paro, las causas ms comunes son las prdidas gastrointestinales y renales asociadas con hipomagnesemia

Los cambios electrocardiogrficos son:

Aparicin de ondas UOndas T aplanadasArritmias (ventriculares)AESP o Asistolia


Situaciones Especiales en ReanimacinLa reposicin se hace a travs de vas centrales en periodos largos (comparados con el momento del paro)

Dosis por va central: 40 mEq en SNN 100 cc para 1 hora (debera aumentar 0,5 meq/L de la kalemia)

Siempre recordar reponer Mg en caso de hipomagnesemia

Situaciones Especiales en ReanimacinHipermagnesemia (> 2,2 mEq/L)

SntomasDebilidad muscularParlisisAtaxiaMareoConfusinProvoca vasodilatacin e hipotensinDeterioro del nivel de conciencieBradicardiaArritmiasHipoventilacinParo cardiaco


Gluconato de Calcio al 10%:

Dosis: 15 a 30 mL IV en 2 a 5 minutos

Clase IIb, LOE C

Situaciones Especiales en ReanimacinHipomagnesemia (< 1,3 mEq/L)

Se asocia con Arritmias ventriculares:

TV Polimorfica y Taquicardia Ventricular Polimorfica de Puntas Torcidas (Torsades de Pointes)

MODIFICACIONES EN REANIMACIN AVANZADA

* Sulfato de Mg:

Dosis EN PARO: 1 a 2 g IV en Bolo sin diluir Clase I, LOE C


Situaciones Especiales en ReanimacinCalcio

No hay estudios de manejo en paro cardiaco !

Sodio

No se considera como desencadenante de paro cardiaco

Situaciones Especialesen Reanimacin

Juan Pablo Pea Diaz, MDMuchasGracias !Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 [email protected]/urgencias.ucc

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