raport final - aias.gov.ro · tronson ca urmare a producerii unor fenomene orajoase la punctul de...
TRANSCRIPT
-
Pentru notificarea accidentelor și incidentelor grave de aviație civilă: Telefon: +40 751 192088 (24/7) E-mail: [email protected]
Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6, Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106 E-mail: [email protected]
Website: www.aias.gov.ro
RAPORT FINAL
de investigație privind siguranța aviației civile
CLASIFICARE ACCIDENT
Proprietar Privat
Operator Privat
Constructor CESSNA AIRCRAFT COMPANY
Aeronava CESSNA 172S
Țara de înregistrare SUEDIA
Înmatriculare: SE-MGD
Locație: Aerodrom Dezmir, Com. Apahida,Județul Cluj
Data și ora: 12.06.2013 / 19:05 LT (16:05 UTC)
Nr. : A 19 - 15 Data: 11.12.2019
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 2 of 18
AVERTISMENT
Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii şi recomandări ale Comisiei
de Investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile numită de Directorul General al AIAS.
Investigaţia privind siguranţa aviației civile a fost efectuată în conformitate
cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European
şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea accidentelor
şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei
nr. 94/56/CE, ale prevederilor Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă
Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944, precum și cu Ordonanța
Guvernului nr. 26/2009, aprobată și completată prin Legea 55/2010, modificată
și completată prin OG 17/2018.
Obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii
accidentelor şi incidentelor, prin determinarea faptelor, cauzelor și împrejurărilor care
au dus la producerea evenimentelor de aviație civilă și emiterea de recomandări
pentru siguranța aviației civile.
Investigația privind siguranța aviației civile nu stabilește vinovății,
responsabilități sau răspunderi juridice.
În consecinţă, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât cele cu privire
la prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor aeronautice poate conduce
la interpretări eronate.
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 3 of 18
RAPORT FINAL
ACCIDENT LA ATERIZARE
Aeronava / înmatriculare Cessna 172S / SE-MGD
Data și ora 12.06.2013, 16.05 UTC, (19.05 LT)
Operator privat
Tipul zborului privat
Persoane la bord 1 pilot, 2 pasageri
Victime Nu au fost victime
Licența pilotului: RO/FCL/PPL, în termen de valabilitate
Avarii produse Avarii substanțiale la aeronavă
Locul evenimentului Aerodrom Dezmir, Comuna Apahida, Jud. Cluj
Punct de referință: Lat.46º46’45’’N, Long. 23º42’43’’E
1. ISTORICUL EVENIMENTULUI
În ziua de 12.06.2013 pilotul aeronavei SE-MGD a executat un zbor privat
pe ruta aerodrom Dezmir – Aeroportul Internațional Satu Mare (cod ICAO: LRSM) –
aerodrom Bistrița (N 47⁰ 09’ 06”, E 24⁰ 32’ 59”), urmând a reveni la Dezmir în cursul
aceleiași zile. Aterizarea la Bistrița avut loc la ora 11.01 UTC (14.01 LT).
Înainte de a decola spre Dezmir, pilotul a consultat informarea meteorologică
METAR pentru aeroportul Cluj (LRCL) și, întrucât amânase parcurgerea ultimului
tronson ca urmare a producerii unor fenomene orajoase la punctul de destinaţie,
a luat legătura și cu un alt pilot aflat la Dezmir, care i-a confirmat încetarea acestor
fenomene.
Aeronava a decolat spre Dezmir, aproximativ la ora 15.40 UTC (18.40 LT)
având la bord pilotul și doi pasageri.
Din declarația pilotului reiese că, la momentul aterizării pe terenul de zbor de la
Dezmir, acesta a considerat că vântul este din direcția aproximativă 330° cu circa
4 – 6 kts. Prin urmare a luat decizia de a ateriza pe cap magnetic de 90⁰, fiind
considerată practicabilă doar ultima parte a pistei, restul pistei fiind acoperită de apă,
pe suprafețe întinse. Viteza indicată de apropiere a fost normală (60 kt), pilotul
a continuat apropierea cu filare lungă în efect de sol. După contactul cu solul pilotul
a constatat că aeronava continuă să „derapeze”, fără reducerea sigură a vitezei,
ceea ce l-a determinat să inițieze procedura de ratare.
După inițierea procedurii de ratare aeronava a lovit cu trenul de aterizare
rambleul de pământ aflat, după pragul pistei 27.
Ca urmare a impactului cu rambleul, sistemul de prindere al jambei de bot
s-a rupt, aceasta desprinzându-se complet de aeronavă.
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 4 of 18
Fig. 1. Punctele de impact ale trenului de aterizare
pe rambleul de la marginea aerodromului de la Dezmir
După desprindere, pilotul a contactat Aeroportul Internațional „Avram Iancu” din
Cluj-Napoca, aflat în imediata vecinătate a terenului de zbor Dezmir, solicitând
turnului de control aprobarea pentru trecerea la joasă înălțime în vederea inspecției
vizuale a integrității trenului de aterizare. Pilotul a efectuat trei treceri. Cluj TWR
a confirmat lipsa jambei de bot, iar pilotul a decis aterizarea la Dezmir.
Având în vedere starea aeronavei, conform declarației pilotului, acesta a decis
aterizarea pe R08 pe partea alunecoasă din prima jumătate a pistei.
Înainte de contactul cu solul pilotul a oprit motorul și a deblocat deschiderea
ușilor. Aeronava a luat contact cu solul pe trenul principal, după care a continuat
să alunece pe capota inferioară a motorului, oprindu-se în aproximativ 100 m.
Persoanele aflate la bord au părăsit aeronava în siguranță.
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 5 of 18
Fig. 2. Jamba de bot ruptă de pe structura aeronavei, așa cum a fost găsită la Dezmir.
Fig. 3. Detaliu al jambei și roții de bot
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 6 of 18
Fig. 4. Aeronava pe terenul de zbor, în poziția în care
s-a oprit, după aterizarea fără jamba de bot.
2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE
2.1 Date despre pilot
Conform documentelor puse la dispoziție în timpul investigației la fața locului:
Pilot Bărbat, 37 de ani
Licenţa RO/PPL/…./A, în termen de valabilitate
Calificări SEP(land), NFQ
Certificat medical Clasa 2, în termen de valabilitate
Experienţă de zbor 806 h 35 min
2.2 Date despre aeronavă
Conform documentelor puse la dispoziție în timpul investigației la fața locului:
Fabricantul şi tipul aeronavei Cessna Aircraft Company,
Cessna 172S
Număr de serie şi anul fabricaţiei 172S8679
Statul şi marca de înmatriculare Suedia, SE-MGD
Proprietar privat, cetățean român
Certificat de inspecție a aeronavigabilității 020/2012, valabil până la 07.08.2013
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 7 of 18
Cessna 172 S este o aeronavă destinată zborurilor de aviație generală.
Aeronava este prevăzută cu aripă dreaptă, instalată parasol, ampenaj vertical
cu deriva în săgeată și direcția montată cu balamalele/șarnierele în bordul de atac
al direcției, ampenajul orizontal montat jos. Roțile sunt carenate.
Modelul 172S, Skyhawk SP, reprezintă o versiune „special performance”
a avionului Cessna 172, primul zbor al prototipului având loc la 12.06.1955.
Producția a continuat timp de 30 de ani, perioadă în care au fost fabricate 41.000
de exemplare, din toate variantele acestuia.
Viteză max. admisă 163 kt
Viteză maximă de croazieră 129 kt
Viteză de apropiere cu flaps complet bracat
60 – 70 kt
Viteză de apropiere pentru teren scurt, cu flaps complet bracat
61 kt
Motor Lycoming IO-360-L2A
Elice McCauley 1A170E/JHA7660
Masa maximă de decolare (MTOW) 2550 lbs
Fig. 5 Un avion Cessna 172S, similar celui implicat în accident
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 8 of 18
2.3 Date despre terenul de zbor
Accidentul s-a produs pe aerodromul Dezmir, com. Apahida, Jud. Cluj. Datele
despre acest aerodrom sunt prezentate în figurile 6, 7 și 8.
Fig. 6 Aerodromul Dezmir (imagine Google Maps)
Fig. 7. Zona terenului de zbor Dezmir, cu Aeroportul Internațional
„Avram Iancu” Cluj Napoca (LRCL)
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 9 of 18
Fig.8. O hartă a terenului de zbor Dezmir
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 10 of 18
2.4. Avarii ale aeronavei
La prima încercare de aterizare, după lovirea rambleului aflat după pragul pistei 27, jamba de bot s-a rupt și s-a desprins complet de pe structura aeronavei.
La aterizarea fără jamba de bot, aeronava a luat contactul cu solul, inițial pe trenul principal, iar după scăderea vitezei a luat contactul cu capota inferioară a motorului, oprindu-se după circa 100 m de rulaj, producându-se avarii minore la trenul principal și capota inferioară a motorului (v. fig. 9).
Fig. 9. Aeronava, așa cum s-a oprit pe capotele inferioare/carenajul
motorului și trenul de aterizare principal, care s-a deteriorat
2.5. Date meteorologice
Formularul „Air Safety Report”, întocmit de pilot prin care s-a notificat evenimentul cuprinde mențiunea că acesta s-a produs în condiții de zbor VMC, iar vântul avea o viteză de 4 - 6 kt din direcția 330°.
Conform mesajului METAR emis de stația meteorologică LRCL la ora 16.00 UTC (19.00 LT) condițiile meteorologice erau:
- Direcția vântului 250°, - Viteza vântului 10 kt, - Vizibilitate 10 km sau mai mare, - Fenomen meteorologic: ploaie slabă, - Nori semnificativi: 1/8 – 2/8 cumulonimbus la 4000 ft AGL, - Acoperire 8/8 la 5200 ft AGL,
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 11 of 18
- Temperatura exterioară 15°/temperatura punctului de rouă 15°, - Presiunea atmosferică QNH 1014 mb, - Starea pistei: RWY 08: - 2 – udă și bălți de apă
- 9 – contaminare între 51% - 100% din suprafața pistei - // grosimea depunerii (apei) nesemnificativ d.p.d.v. operațional - 95 – acțiune de frânare bună
Fig. 10 Rapoarte METAR și TAF pentru Aeroportul Internațional Cluj – Napoca
(LRCL) pentru intervalul producerii accidentului
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 12 of 18
3. ANALIZA
Conform declarației pilotului rezultă că aeronava nu a putut fi frânată eficient
după contactul cu solul, la prima încercare de aterizare, deoarece aceasta
„a derapat”.
Comisia a analizat părțile relevante ale:
- „Pilotʹs Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual”
(manualul de zbor, fig. 11, 13, 14) (POH);
- „Cessna 172 Training Manual” (fig. 12);
- Studiul National Aerospace Laboratory NLR-TP-2001-242 referitor
la determinarea vitezei de acvaplanare a unei aeronave (fig. 15),
pentru a putea documenta, din punct de vedere științific, elementele constitutive ale
producerii accidentului.
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 13 of 18
Fig. 11. Extras din „Pilotʹs Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual”
- distanța de aterizare pentru o greutate de 2550 pounds
Pentru a determina distanța minimă de rulaj la sol necesară pentru oprirea
completă a aeronavei în cazul aterizării pe o pistă cu suprafață betonată / asfaltată
și uscată și viteza vântului 000 kt, pentru cota aerodromului de 1025 ft și temperatura
exterioară 15°C se interpolează valorile: 585 ft pentru temperatura de 10°C și 605 ft
pentru temperatura de 20°C, obținându-se astfel valoarea medie de 595 ft / 181 m
(Fig. 11).
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 14 of 18
De asemenea, pentru componenta de vânt de spate de 9 kt, se aplică
un coeficient de corecție de 50%, rezultând o distanță de rulare după aterizare până
la oprirea completă a aeronavei, de 892,5 ft / 272 m.
Fig. 12 Extras din „Cessna 172 Training Manual” Coeficienți de modificare a distanței de rulare după aterizare până la oprirea completă a aeronavei funcție natura și contaminarea pistei.
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 15 of 18
Fig. 13 Extras din „Pilotʹs Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual” – presiunea în pneurile trenului de aterizare, viteze pentru utilizare normal
Conform „Cessna 172 Training Manual” (Fig. 12) se aplică o corecție de 60%
în mod particular pentru suprafețe tari, acoperite cu iarbă scurtă udă, rezultând
o distanță minimă necesară de 1428 ft, adică 435 m, reprezentând distanța minimă
de rulaj la sol pentru oprirea completă a aeronavei.
Luând în considerare și faptul că pista aerodromului Dezmir nu este prevăzută
cu sistem de drenare a apei pluviale, apa staționează pe suprafața de mișcare,
probabilitatea apariției fenomenului de acvaplanare după contactul cu solul fiind
foarte mare.
Conform Studiului NLR-TP-2001-242 viteza la care apare fenomenul
de acvaplanare este:
Vp = 9 p1/2 ,
unde p reprezintă presiunea în pneuri exprimată în psi.
Conform POH (fig.13) presiunea în pneurile trenului principal este de 38 psi
și 45 psi în pneul jambei de bot. Deci:
Vp = 55,5 kt pentru pneurile trenului principal de aterizare
Vp = 60,3 kt pentru pneul roții de bot
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 16 of 18
Fig. 14 Studiul National Aerospace Laboratory NLR-TP-2001-242 referitor la determinarea vitezei
de acvaplanare a unei aeronave
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 17 of 18
Conform celor declarate de pilot distanța maximă disponibilă pentru rulaj
la sol după aterizare era de maxim 300m.
Conform POH, fig. 13, viteza de apropiere Vapp = 61 kt, ceea ce conduce
și la o probabilitate foarte mare de apariție a fenomenului de acvaplanare, deci
o reducere semnificativă a coeficientului de frânare.
În urma acestei analize rezultă că, având în vedere direcţia vântului și starea
pistei, aeronava avea nevoie de 435 m pentru a ateriza în siguranţă, dar cu condiţia
să nu apară fenomenul de acvaplanare pe timpul frânării.
Analizând din punct de vedere operaţional, în opinia comisiei, pilotul ar fi avut
la dispoziţie mai multe opţiuni care în final ar fi condus la prevenirea producerii
accidentului. Astfel, la pregătirea zborului, înainte de decolarea de la Bistriţa pilotul,
care avea informaţii despre producerea acelor fenomene orajoase la aerodromul
de destinaţie, ar fi trebuit să consulte manualul de zbor şi să calculeze ce lungime
de pistă este necesară pentru aterizare pentru ambele direcţii ale pistei.
De asemenea, pe timpul zborului către Cluj, acesta avea posibilitatea să consulte
serviciul ATIS asigurat de Aeroportul Internațional „Avram Iancu” din Cluj-Napoca,
informaţie care ar fi permis pilotului să stabilească din timp care este direcţia optimă
de aterizare în funcţie de direcţia vântului.
În opinia comisiei, dacă pilotul ar fi coroborat informaţiile furnizate de serviciul
ATIS cu lungimea de pistă calculată înainte de decolare, ar fi realizat că, în cazul
în care pista va fi contaminată, aterizarea pe terenul de zbor de la Dezmir
nu va fi făcută în siguranță și că soluția corectă ar fi fost aterizarea pe Aeroportul
Internațional „Avram Iancu”.
În ultimă instanţă, având în vedere declaraţia pilotului, care a confirmat faptul
că la apropierea de Dezmir a observat că mai mult din jumătatea pistei era
contaminată, în opinia comisiei, pilotul ar fi putut să efectueze o trecere la joasă
înălţime, la verticala pistei, pentru a verifica starea şi lungimea porţiunii de pistă
necontaminată, dar şi direcţia optimă pentru aterizare în funcţie de direcţia vântului,
fiind posibil să ajungă la aceeaşi concluzie ca și comisia de investigaţie, respectiv
că soluţia optimă o reprezenta aterizarea pe Aeroportul Internațional „Avram Iancu”.
4. CONCLUZII
4.1 Constatări
1. Pilotul deținea licență tip FCL în termen de valabilitate.
2. Aeronava deținea un Certificat de Evaluare a Navigabilității în termen
de valabilitate.
3. Suprafața aerodromului era parțial acoperită cu apă ca urmare a fenomenelor
orajoase produse anterior.
4. Pilotul nu a evaluat corect condițiile de vânt și stare a pistei pe care a decis
să aterizeze.
-
Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS
Page 18 of 18
5. La prima aterizare, contactul cu solul s-a produs într-o zonă care nu asigura
spațiul necesar rulajului aeronavei pentru oprire completă în siguranță.
6. Pilotul a gestionat corect situația specială intervenită după pierderea jambei
de bot.
4.2 Cauza producerii accidentului
Decizia eronată de a ateriza pe un teren a cărui stare a suprafeței și lungime
disponibilă nu asigurau efectuarea unei aterizări în siguranță.
4.3 Recomandări de siguranță
Pentru această investigație comisia de investigație nu emite nici o recomandare
privind siguranța aviației.
Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului
de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Autoritatea
de Investigaţie şi Analiză pentru Aviaţia Civilă, conform prevederilor legale.
Coperta MGDRF SE-MGD