radiología en urgencias
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SAGRARIO LOMBARDO GALERAMIR RADIODIAGNÓSTICO
TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA
•2.1. Radiografía normal de tórax
•2.2. TC normal de tórax
•2.3. Patología torácica
2.3.1. Patología del parénquima pulmonar 2.3.2. Patología extrapulmonar 2.3.3. Nódulos y masas pulmonares
TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS •3.1. Insuficiencia cardiaca
•3.2. Hipertensión pulmonar •3.3. Alteraciones de la aorta
•3.4. Tromboembolismo pulmonar
TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL •4.1. Radiografía y TC de abdomen normal •4.2. Patología esofágica
•4.3. Patología gástrica
•4.4. Patología biliar •4.5. Patología pancreática
•4.6. Patología hepática
•4.7. Patología renal •4.8. Patología intestinal
TEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA •5.1. Anatomía TC craneal normal •5.2. Enfermedad cerebrovascular •5.3. Traumatismo craneoencefálico
•5.4. Neoplasias
•5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple
•5.6. Hidrocefalia. Demencia •5.7. Herniación cerebral •5.8. Patología infecciosa
•5.9. Patología raquimedular
TEMA 6: RADIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA
1º. ¿Qué prueba de imagen es?
MANUAL RESPONDE A TRES PREGUNTAS BÁSICAS
2º. ¿Qué parte anatómica es?
2º. ¿Es normal o patológica?
TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA
•2.1. Radiografía normal de tórax
•2.2. TC normal de tórax
•2.3. Patología torácica
2.3.1. Patología del parénquima pulmonar
2.3.2. Patología extrapulmonar
2.3.3. Nódulos y masas pulmonares
TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS •3.1. Insuficiencia cardiaca
•3.2. Hipertensión pulmonar
•3.3. Alteraciones de la aorta
•3.4. Tromboembolismo pulmonar
RADIOLOGÍA TORÁCICA
¿Qué prueba de imagen es?
¿Qué proyección es?
LLSS
T
E
Arteria y bronquio segmentarios
LLII
LM Língula
Cisuras mayores
Cisura menor
Ventana de parénquima pulmonar:
Neumotórax Patrón alveolar vs intersticial Masas/nódulos
T E
E
E
Cayado
TP
API APD
AA
AD
AD
VD
VI
AI
VCS VCS
BPD BPI
VP
AD
Ventana de mediastino:
Valorar grandes vasos: • Aorta • Pulmonares
Adenopatías Nódulos/masas Derrame pleural
Se contestan muchas preguntas: Tiene TEP? Tiene HTP? Tiene aneurisma Ao?
RADIOLOGÍA TORÁCICA
Paciente de 80 años intervenida hace 1 mes de fractura de cadera. Acude a Urgencias por disnea súbita. En GSA PO2 60 y PCO2 40. D/D mayor de 5000
Dx sospecha TEP Lo busco
Defectos de repleción en arterias pulmonares compatible
con tromboembolismo pulmonar bilateral
Ao Asc Tronco
pulmonar
AP drcha
AP izqda
VCS
ANGIOTC DE ARTERIAS
PULMONARES
Hombre de 63 años, fumador importante e intervenido hace 1 mes por neoplasia de sigma, acude al servico de urgencias por presentar
disnea de 48 horas de evolución que comenzó bruscamente y se ha acompañado de un esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de características pleuríticas. En la exploración el paciente esta ansioso, sudoroso, cianótico, y se constata una Tª de 37.8: fr 34 rpm y fc 120 lpm. TA 100/55 mmhg. En la auscultación cardiopulmonar se comprueba la existencia de taquicardia, R2 pulmonar fuerte y un roce pleural derecho. GSA: ph 7.32, PCO2 28 mmhg, PO2 50 mm hg. ECG T invertida de V1 a V4. tras la admón de O2 la sat es del 90%. Rx torax y TC tórax con contraste. ¿Qué le parece lo más adecuado? 1. Iniciar VMNI y BD 2. Cefotaxima iv 2g/8h + azitromicina iv 500 mg/d y tubo de drenaje pleural 3. Morfina iv 5 mg en 2 minutos e iniciar infusión de dopamina 4. Activador tisular del plasminógeno 400 mg iv en 2 horas seguida de aco 5. AAS 325 mg vo y nitroglicerina sl.
¿ Cual es la causa de muerte + frec en estos pacientes? 1. Shock séptico 2. Disfunción progresiva del VD 3. Hemoptisis masiva 4. IAM 5. Hemorragia cerbral
Rc 4 Rc 2
Condensación basal periférica Derrame pleural
Defecto de repleción en AP
Paciente de 33 años con AF de muerte súbita que acude por dolor torácico intenso, de inicio bruco y en reposo y que en la exploración presenta un soplo diastólico precoz y ausencia de pulso radial intenso. Se le realiza la siguiente prueba de imagen
AA TP
LUZ FALSA
LUZ VERDADERA
FLAP
RADIOLOGÍA TORÁCICA
Ante un hallazgo en rx torax los pasos a seguir son:
¿ Es intra o extrapulmonar?
Intrapulmonar Extrapulmonar
Alveolar Intersticial Masas/ Nódulos
Extrapleural Pleural Mediastínica
¿ Es intra o extrapulmonar?
INTRAPULMONAR EXTRAPULMONAR
• Límites imprecisos • Ángulo agudo
• Convexo hacia el pulmón • Límites precisos • Ángulo recto/obtuso
SIGNO DE LA
EMBARAZADA
ALVEOLAR INTERSTICIAL
Parcheado, confluente Difuso
Bordes imprecisos En ambos pulmones aunque puede
tener un predominio en bases o LLSS
Pulmón + blanco con intersticio
poco visible. Puede haber
broncograma
Pulmón aireado pero con demasiada
trama
Tenemos que saber localizarlas Por imagen muy parecidas. Buscar
“pistas”
RADIOLOGÍA TORÁCICA: INTRAPARENQUIMATOSO
MASA NÓDULO
> 4 cms < 4 cms
Errata del manual!!!
LÓBULOS SUPERIORES
LÓBULO MEDIO
LÍNGULA (LSI)
LÓBULOS INFERIORES
RADIOLOGÍA TORÁCICA: SIGNO DE LA SILUETA
RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO
EXTRAPLEURAL
PLEURAL MEDIASTÍNICAS
EXTRAPLEURAL
Buscar lesiones en hueso o
partes blandas
MIR 05-06: las rx de tórax de un paciente de 62 años, con dolor torácico de unas semanas de
evolución, demuestran una lesión focal, bien definida, periférica, de contorno nítido, convexa hacia el pulmón, con diámetro craneo-caudal mayor que el
transversal, con ángulos obtusos con respecto a la pared torácica y que se acompaña de una lesión osteolítica costal. ¿Cuál entre los siguientes, es el dx + probable?
a) Mesotelioma pleural b) Derrame pleural
encapsulado c) Carcinoma de pulmón d) Tumor fibroso pleural e) Plasmocitoma
RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO
EXTRAPLEURAL
PLEURAL
MEDIASTÍNICAS
ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO
NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL
HIDRONEUMOTÓRAX
LOCALIZADO O DIFUSO • TBC • Asbesto • Mesotelioma
RADIOLOGÍA TORÁCICA: PLEURAL
ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO
NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL
HIDRONEUMOTÓRAX
LOCALIZADO O DIFUSO • TBC • Asbesto • Mesotelioma
RADIOLOGÍA TORÁCICA: PLEURAL
PUS EMPIEMA SANGRE HEMOTÓRAX
LIBRE ENCAPSULADO
Paciente de 60 años que acude por dolor costal y sensación disneica. GSA dentro de la normalidad. Se le realiza RX tórax con el siguiente hallazgo.
LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos)
RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO
EXTRAPLEURAL PLEURAL
MEDIASTÍNICA
MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIOR
Tiroides
Timo
Teratoma
Terrible linfoma
aorta Torácica asc
Lo + frecuente adenopatías
LINFOMA
Lo + frecuente T UMORES
NEUROGÉNICOS
• Borra contorno cardiaco derecho y Ao ascendente • Hilio tapado ( se ve el hilio a través de la masa) • Desplaza tráquea contralateralmente • Signo cervicotorácico +
• Borra hilios • Borra cayado Ao
• Signo cervicotorácico - • Borra aorta descendente
5 T
HALOVEEN Hematoma
Absceso
Linfadenopatías
Osteofitos
Vertebras
hEmatopoyesis extramedular
Esófago
Neurogénicos
- Tumor traqueal. - Tumor esofágico - Linfoma. - Aneurisma de aorta.
RADIOLOGÍA TORÁCICA: PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA
1º Ensanchamiento mediastínico (bordes convexos hacia el pulmón = extrapulmonar) 2º No borra cayado ni aorta descendente ni el hilio (tapado) ni la tráquea = no es ni medio ni posterior 3º Borra parte de aorta ascendente = es anterior
MEDIASTINO ANTERIOR
PISTAS PARA LOCALIZAR LESIONES: SIGNO DE LA SILUETA
CONTORNO DER ANTERIOR
CONTORNO IZQ ANTERIOR
SI BORRA … SE LOCALIZARÁ EN MEDIASTINO …
AO ASC ANTERIOR
CAYADO MEDIO
AO DESC POSTERIOR
HILIOS MEDIO
RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER
A una mujer de 64 , sin síntomas respiratorios ni generales, no fumadora ni bebedora se le practica la siguiente rx como estudio previo a una Iqx por hallux valgus. Frotis sanguíneo y bioquímica son normales. ECA dos veces por encima de lo normal. Tuberculina negativa. Espirometría normal
Adenopatías hiliares
bilaterales
SARCOIDOSIS
MIR 09-10 MIR 01-02 MIR 00-01 MIR 99-00
Un funcionario de prisiones previamente sano, no fumador, de 35 años, con tos y expectoración mucoide desde hace 3 meses, acude a consulta con la siguiente rx. Está eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno y la exploración física es normal. Lo más adecuado será ahora: 1) Recoger al menos 3 muestras de esputo
matutino para baciloscopia y cultivo, solicitar Mantoux y análisis de sangre, incluyendo transaminasas y serología de VIH, y aislarle en domicilio hasta tener
los reslutados 2) Avisar a epidemiolgía para que inicie el
protocolo de estudio y tto de los ctos 3) Remitirlo a urgencias para estudio y tto
antitbc durante 2-3 semanas o hasta que la baciloscopia sea negativa.
4) Comenzar tto antitbc mientras esperamos las baciloscopias de esputo
5) Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacunado dela tbc y por ello el mantoux no es valorable
MIR 07-08 resp correcta 1
RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER
TUBERCULOSIS
La radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica y si es normal tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC pulmonar activa
TBC PRIMARIA • Linfoadenopatías en niños y VIH +
• Consolidación del espacio aéreo lo +frec ( aunq tb intersticio)+/_ cavitaciones
• Patrón intersticial + frec es TBC MILIAR
• Otras: derrame pleural
TBC POST-PRIMARIA • RX se superpone a la primaria pero tiene características
propias:
• Es la forma + frec en adultos
• Predilección por lóbulos superiores
• No adenopatías
• Cavitan + frecuentemente
• En la mayoría mezclas de patrones rx
RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER
PATRÓN MILIAR Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos
pulmonares.
Pregunta vinculada a la imagen nº5 Hombre de 45 años de edad, indigente, bebedor habitual y fumador de 20 cigarrillos/día. No manifiesta otros antecedentes de interés. Refiere tos, expectoración habitual y disnea a moderados esfuerzos. Se realiza un examen radiológico en el que se detecta la imagen que se muestra en la figura 5. ¿Cómo la definiría desde el punto de vista radiológico? 1. Condensación pulmonar bilateral. 2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y basal izquierda. 3. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridad pulmonar basal bilateral. 4. Patrón reticulonodular bilateral. 5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral. 10. Pregunta vinculada a la imagen nº5 Con respecto a la etiología de la imagen radiológica en cuestión, ¿cuál de estas afirmaciones le parece correcta? 1. Neumonía bilateral. 2. Neumotórax espontáneo bilateral. 3. Neumotórax espontáneo izquierdo secundario a tuberculosis con afectación bilateral. 4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo. 5. Neumotórax bilateral secundario a neumonía bilateral.
RC 2
RC 3
TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL •4.1. Radiografía y TC de abdomen normal •4.2. Patología esofágica
•4.3. Patología gástrica
•4.4. Patología biliar •4.5. Patología pancreática
•4.6. Patología hepática
•4.7. Patología renal •4.8. Patología intestinal
RADIOLOGÍA ABDOMINAL Tenemos más pruebas de imagen…
RADIOLOGÍA ABDOMINAL
Bazo
Riñones
Asas de calibrenormal
RADIOLOGÍA ABDOMINAL
RADIOLOGÍA ABDOMINAL
La patología está organizada por
órganos y Sistemas
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ESÓFAGO
ACALASIA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
DIVERTÍCULO
NEOPLASIA
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ESTÓMAGO
HERNIA DE HIATO CA GÁSTRICO
Colelitiasis
Sombra acústica posterior
Engrosamiento pared (> 3 mm)
A: 8mm
Afectación grasa perivesicular
Dilatación de la vía biliar intrahepática
RADIOLOGÍA ABDOMINA: VESÍCULA Y VÍA BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
COLELITIASIS
Refuerzo posterior
Aumento de tamaño de la glándula Afectación de la grasa adyacente
Necrosis
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PÁNCREAS
PSEUDOQUISTE
CA PÁNCREAS PA
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: HÍGADO
METÁSTASIS
HEMANGIOMA
CHC
CIRROSIS
QUISTE RENAL
QUISTE RENAL CON SANGRADO
CARCINOMA DE CELULAS RENALES
Refuerzo posterior
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: RIÑONES
LITIASIS CORALIFORME LITIASIS URETERAL
LITIASIS VESICAL
ECO: HIDRONEFROSIS UROGRAFÍA IV
RC 2
RC 4
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: INTESTINO
La rx abdomen es muy útil en las patologías intestinales Debemos conocer las proyecciones en función de la sospecha clínica
• demuestra la distribución
normal de las partes blandas intraabdominales, los órganos que contiene gas y las estructuras esqueléticas
: para ver niveles hidroaéreos
“ Serie obstructiva ”
• : es la más S para detectar pequeños neumoperitoneos. La técnica tendrá la máxima rentabilidad si permanece de pie diez minutos antes
: gas se interpone entre pared abdominal lateral y el hígado
• Si limitación del paciente para el resto de proyecciones,
Patrón aéreo normal: distribución de gas normal en marco cólico y mínima cantidad de gas en las asas de intestino delgado.
Calibres normales máx: • ID: 3 cm • Colon transv: 6 cm • Ciego : 9cm
• AIRE INTRALUMINAL puede ser normal salvo que tenga una localización anormal o lo veamos en gran cantidad • AIRE EXTRALUMINAL es patológico
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: NORMAL
• Dilatación de asas proximales a la obstrucción • Niveles hidroaéreos • Disminución/ausencia de gas y materia fecal en colon • Patrón EN ESCALERA de las asas dilatadas • Imagen EN COLLAR DE PERLAS O DE CUENTAS
Los estudios seriados en 24-48 h pueden ayudar a demostrar el desarrollo de un patrón obstructivo: • Ausencia de modificación del luminograma: ÍLEO PARALÍTICO • Cambio de posición en las asas:ÍLEO OBSTRUCTIVO
MIR 07-08 y 05-06: la causa + frec de AA por oclusión mecánica de ID son ADHERENCIAS O BRIDAS POR QX PREVIAS
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN ID
Collar de cuentas o de perlas
MIR 02-03: dilatación de asas de delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en colon.
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN ID
RADIOLOGÍA ABDOMINAL:
OBSTRUCCIÓN ID
ÍLEO BILIAR Íleo mecánico debido al paso de un cálculo a la luz intestinal que provoca obstrucción + frec de yeyuno e íleon.
Aerobilia Cálculo enclavado en la luz intestinal
MIR 05-06 Mujer de 75 a que acude a Urgencias por dolor abdominal cólico difuso y vómitos Alimentarios y biliosos. Se dx de cólico biliar pero la paciente empeora clínicamente apareciendo febrícula y distensión abdominal con disminución del peristaltismo. Sospecha dx: a) Íeo biliar b) Colangitis c) Colecisitis enfisematosa d) Trombosis de la vena mesentérica e) Apendicitis aguda
MIR 05-06: Asas de ID dilatadas, con pequeña imagen de densidad calcio en el cuadrante inferior derecho y aire en la vía biliar
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteración de la actividad motora.
Gran cantidad de líquido y gas tanto a nivel de ID como de colon Asas uniformemente dilatadas Dilatación gástrica muy típica
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ÍLEO PARALÍTICO
RC 5
RC 1
• Dilatación de todo el colon, en especial de ciego con ausencia de gas a nivel de ID
Válvula competente
• Distensión de todo el colon e ID con escasa dilatación cecal
Válvula incompetente
•Es menos frec que la de ID (25%) • La obstrucción de colon en la mayoría de los casos se debe a neoplasias, diverticulitis o vólvulos
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN IG
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN IG
CA COLON
Vólvulo de sigma: imagen en grano de café
MIR 03-04: paciente de 70 a con Ap de demencia senil, estreñimiento crónico y abuso de laxantes presenta nauseas y Dolor abdominal. EF: abdomen distendido, doloroso, con ruidos metálicos. Se le realiza rx abdomen: A) Síndrome de Olgivie B) Diverticulitis aguda C) Vólvulo de ciego D) Vólvulo de sigma E) Isquemia mesentérica
RC 1
RC 5
SIGNO DE RIGLER O DE LA PARED EXTERNA : quedan resaltadas las paredes del intestino al existir aire tanto en el interior como en el exterior del mismo
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PERFORACIÓN
El aire libre en la rx tórax en bipe puede localizarse: Inmediatamente por debajo del diafragma Alrededor del 50% de los casos, bajo en hígado o en la bolsa de Morrison en forma de radiolucencia lineal o elíptica
SIGNO DE LA CÚPULA
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PERFORACIÓN
RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OTRAS PATOLOGÍAS QUE DEBEMOS CONOCER
Mujer de 75 a con MFRCV que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal intenso y continuo, de inicio brusco dos horas antes, con meg, sudoración y pH de 7.2. Presenta leucos de 20 000 con neutrofilia y alteración TP. Lo + probable: a) Ca colon b) Colitis ulcerosa
c) Colitis pseudomebranosa
d) Colitis actínica e) Isquemia mesentérica
Pista mírica: obstrucción redondeada de A mesentérica superior en arteriografía (TC abd +C IV: defecto de repleción en AMS)
GAS PORTALNEUMATOSIS
TEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA •5.1. Anatomía TC craneal normal
•5.2. Enfermedad cerebrovascular
•5.3. Traumatismo craneoencefálico
•5.4. Neoplasias
•5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple
•5.6. Hidrocefalia. Demencia •5.7. Herniación cerebral •5.8. Patología infecciosa
•5.9. Patología raquimedular
CISURA SILVIO
ASTA POSTERIOR VENTRICULAR
TERCER VENTRÍCULO
ASTA ANTERIOR VENTRICULAR
CÁPSULA EXTERNA
CÁPSULA INTERNA(brazo posterior)
NÚCLEO LENTICULAR
NÚCLEO CAUDADO
TÁLAMO
RM TC
Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias por pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo con disartria y desviación de la comisura bucal hacia la derecha de 2 horas de duración. Como antecedentes refiere HTA y DM. Glucemia y analítica dentro de la normalidad. ¿Cuál le parece más adecuada? a) Realizaría trombolisis venosa, ya que la coagulación está en valores normales y la focalidad
lleva menos de 3 horas b) Probablemente el paciente tenga un ACVA, por lo que hay que realizar fribrinolisis
intraarterial de modo urgente c) Realizaría TC craneo sin contraste para diagnosticarlo de infarto, ya que veré alguna lesión
hipodensa que será diagnóstica de infarto agudo d) Realizaría TC de cráneo sin contraste para ver si el ACVA es isquémico o hemorrágico e) Realizaría RM potenciada en difusión para ver si muestra alguna lesión isquémica aguda.
TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV
NEURORRADIOLOGÍA: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ANTE UN PACIENTE CON FOCALIDAD NEUROLÓGICA AGUDA, LO 1º ES CLASIFICARLO, X ESO HACEMOS TC
En cuanto a la TC del paciente: a) Se observa una lesión hipodensa en territorio de arteria cerebral posterior derecha que es diagnóstica de infarto agudo b) Se observa sangre en las astas posteriores ventri- culares, por lo que el ACVA es hemorrágico c) Se observan signos precoces de infarto agudo territorio arteria cerebral media derecha d) Se observan signos precoces de infarto agudo del territorio de arteria cerebral media izquierda e) Se observan signos precoces de infarto agudo del territorio de arteria cerebral anterior derecha
INFARTO AGUDO DEL TERRITORIO DE ACM DERECHA
Signos precoces ( lo ve el especialista), solo hay que conocerlo, no verlo: Pérdida de diferenciación sustancia blanca y gris en ínsula Borramiento lenticular Hiperdensidad ACM
ISQUEMIA
PENUMBRA
Varón de 70 años hipertenso, que acude por pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y deterioro cognitivo progresivo desde hace 3 horas, que comenzó de forma brusca, y ha ido empeorando. Los familiares niegan TCE. Exploración dificultosa por obnubilación y cifras TA 200/95. Se le realiza TC craneal urgente:
Señale la respuesta correcta, se observa…: a) Hematoma extraaxial frontoparietal izquierdo b) Hemorragia subaracnoidea c) Hematoma en ganglios de la base derechos d) Hematoma en lenticular izquierdo e) Infarto de ACM izquierda con transformación hemorrágica
ETIOLOGÍA LOCALIZACIÓN
HTA: rotura de pequeños aneurismas en
las arterias lenticuloestriadas (Charcot-
Brouchard)
Hemorragias profundas en ganglios de la base
(putamen y caudado)
Angiopatía amiloide Hemorragias recurrentes lobular, en la
sustancia blanca subcortical y + raro en
cerebelo
Malformaciones vasculares Malformaciones arteriovenosas, fístulas durales
y angiomas cavernosos.
Coagulopatías: típico encontrar niveles
líquido-líquido y hematomas de gran
tamaño
En cualquier localización aunque son
frecuentes supratentoriales
Transformación hemorrágica de un ictus
isquémico
En el seno de un infarto
Tumores: los que + sangran glioblastomas,
oligodendrogliomas y las metástasis de
melanoma, hipernefroma, coriocarcinoma
y carcinoma de tiroides.
Hemorragias complejas y atípicas por mezcla
de tejido tumoral y necrosis.
Pregunta vinculada a la imagen nº8 Un hombre de 55 años acude a urgencias por presentar hacía 45 minutos y de forma brusca una hemiparesia izquierda. Se solicita una TC craneal que es la que ve en la figura 8. ¿Cuál de las siguientes consideraciones en el diagnóstico le parece la más correcta? 1. La causa más probable es la hipertensión arterial. 2. Se trata de una hemorragia lobar secundaria a angiopatía congófila por amiloidosis. 3. El paciente presenta un absceso cerebral posiblemente secundario a toxoplasmosis. 4. El paciente presenta un ictus isquémico en el territorio profundo de la arteria cerebral media derecha. 5. El paciente presenta una trombosis del seno longitudinal superior. 16. Pregunta vinculada a la imagen nº8 En relación con el tratamiento que indicaría para este paciente, ¿cuál le parece el más apropiado? 1. Cirugía de evacuación. 2. Control de la tensión arterial, de la glucemia y de la fiebre. 3. Instauraría tratamiento fibrinolítico puesto que la clínica tiene menos de tres horas de evolución. 4. Tratamiento con anticoagulación con heparina sódica. 5. Iniciaría tratamiento con fármacos antiepilépticos para la profilaxis de crisis epilépticas.
RC 1
RC 2
Mujer de 45 años que se ha despertado por cefalea brusca que no cede con analgesia. Acude a Urgencias, donde la exploración neurológica que se le realiza está dentro de la normalidad. Tiene antecedentes de migrañas, pero la paciente refiere que en esta ocasión el dolor es diferente y que es la peor cefalea que ha tenido nunca. Señale cual es la correcta: a) Podría tener una patología urgente con una elevada mortalidad, por lo que habría que
realizar TC craneal urgente b) En este caso la TC craneal sería una radiación no justificada: ya que es joven, estaría
indicada una RM cerebral c) Debemos instaurar tratamiento con analgesia y derivar a consultas de Neurología d) No tiene fiebre ni leucocitosis, por lo que no estaría indicada una punción lumbar, ya que
no nos aportaría información útil e) Debemos realizar una punción lumbar urgente como primera prueba para descartar
sangrado ya que es una paciente joven y su vida corre peligro
TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV
¿ Qué vemos en esta imagen?: a) Es una TC craneal con contraste iv, donde se observa una lesión extraaxial temporal derecha que capta contraste homogéneamente b) Es un TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre cisternas de la base y un meningioma temporal derecho c) TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre en espacio epidural y un hematoma temporal derecho d) TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre en cisternas de la base y un hematoma centinela e) TC craneal sin contraste donde se observa una malformación arteriovenosa temporal derecha
SANGRE EN CISTERNAS DE LA BASE Y HEMATOMA TEMPORAL DERECHO: HSA ANEURISMÁTICA
¿ Qué actitud tendría en este momento con la paciente? A) Avisaría al neurólogo para que le paute analgesia y programe cirugía diferida, ya que
el riesgo de hidrocefalia en estos pacientes es muy pequeño B) Realizaría punción lumbar para verificar los hallazgos C) Avisaría al neurorradiologo intervencionista para realizar arteriografía D) Avisaría al neurocirujano para craniotomía descompresiva E) Avisaría al neurorradiologo intervencionista para realizar arteriografía y si es
negativa, buscaría otra causa del sangrado ya que la arteriografía siempre es diagnóstica
COMPLICACIONES CLÁSICAS DE SANGRADO SUBARACNOIDEO
RESANGRADO
• Picos máximos de incidencia a las 24 h y a la semana • Causa más importante de morbimortalidad precoz
HIDROCEFALIA
• Aguda por obstrucción de la circulación • Subaguda por problemas de reabsorción del LCR
VASOESPASMO
• Máximo a la semana de sangrado • 70% de los casos, aunque sólo es sintomático en un tercio de los mismos. • Puede originar problemas isquémicos en los territorios vasculares afectados
Paciente de 80 años, institucionalizado, que es traído a urgencias porque lo notan “decaido” desde hace 1 semana. Refieren los cuidadores que el paciente era independiente para sus actividades básicas diarias, pero que ahora dice no poder andar. El paciente está orientado en tiempo y espacio y no ha sufrido pérdida del control de esfínteres. No refieren traumatismo previo ni otros antecedentes reseñables salvo hipercolesterolemia y ACVAs previos. ¿qué manejo sería el más adecuado? a) Tomar constantes vitales, realizar radiografía de columna lumbar, ya que probablemente el
paciente tenga una estenosis del canal. b) Tomar constantes vitales, realizar analitica básica y prescribir antiagregantes para prevenir
otros ACVAs c) Realizar TC craneal para descartar sangrado d) Realizar TC craneal para descartar hidrocefalia normotensiva del adulto e) Avisar a neurólogo de guardia ya que estamos ante un claro cuadro de Parkinsonismo de inicio
TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV
NEURORRADIOLOGÍA: TCE
En la TC craneal observamos: a) Hematoma intraparenquimatoso con HSA e
hidrocefalia b) Hematoma subdural con herniación
subfalciana y HSA c) Hematoma epidural hemisférico derecho
con HSA y desplazamiento de línea media contralateralmente
d) Hematoma subdural con herniación subfalciana
e) Higroma subdural con desplazamiento de línea media.
LESIÓN EXTRAAXIAL EN FORMA DE SEMILUNA HIPERDENSA: HEMATOMA SUBDURAL. HSA
Paciente de 30 años que ha sufrido un TCE y llega consciente, orientado y estable al servicio de Urgencias de nuestro hospital. A las 12 horas comienza a reducirse progresivamente el nivel de conciencia, observándose asimetría pupilar. ¿qué actitud sería la más correcta? a) Avisar al intensivista porque el paciente sufre HIC secundario a edema cerebral
vasogénico y necesita urgentemente sensor de presión intracraneal b) Realizar RM urgente ya que el paciente es muy joven y ésta tendrá un mayor
rendimiento diagnóstico para descartar una lesión axonal difusa. c) Realizar TC craneal con contraste iv de forma urgente para ver una posible
hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea postraumática d) Realizar TC craneal sin contraste iv de forma urgente ante la sospecha de lesión
extraaxial e) Realizar TC craneal sin contraste iv de forma urgente ante la sospecha de lesión
intraaxial
TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV
En la TC craneal observamos: a) Lesión intraaxial hiperdensa parietal
derecha b) Hemorragia subaracnoidea con forma
de lente c) Lesión extraaxial hiperdensa que cruza suturas d) Lesión extraaxial hiperdensa de probable origen arterial e) Lesión extraaxial en forma de lente biconvexa hiperdensa, temporal derecha
LESIÓN EXTRAAXIAL EN FORMA DE LENTE BICONVEXA HIPERDENSA: HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL EPIDURAL
ORIGEN Venoso (rotura venas corticales) Arterial (arteria meníngea media)
FORMA Semiluna Biconvexa
LOCALIZACIÓN Frontoparietal + frec Temporoparietal + frec (con fx asociada del
hueso temporal frecuente)
TC Semiluna hiperdensa subdural
Cruza suturas
No cruza línea media
Lente hiperdensa epidural
No cruza suturas
Puede cruzar línea media
PRESENTACIÓN Somnoliento desde momento lesión. Intervalo lúcido . Posteriormente rápido
deterioro por herniación uncal
LESIÓN
PARÉNQUIMA
En general mayor y desde el principio (la sangre
está en contacto con el parénquima cerebral
En general menor y más tardía ( x compresión)
TTo Agudo: craneotomía
Crónico: trépano
Craneotomía
EVOLUCIÓN Agudo: primera semana
Subagudo: 7-10 dias post TCE
Crónico: TCE no identificado 50%. Ancianos y alcohólicos
Agudo
¡Recordad la anatomía!
HEMORRAGIA EPIDURAL HEMORRAGIA SUBDURAL
•Entre tabla interna del craneo y duramadre •Morfología por adherencia entre duramadre y tabla interna y fijación a suturas craneales
•Entre pia-aracnoides y duramadre
Mujer de 30 años que acude a Urgencias por presentar su primera crisis comicial. Se ha acompañado de pérdida de conciencia . Su exploración neurologica es normal. Se realiza TC craneal urgente, y ante los hallazgos, se completa el estudio con RM .
NEURORRADIOLOGÍA: NEOPLASIAS
Mujer de 28 años que ingresa para estudio a cargo del servicio de neurología, precedente de Urgencias, donde acudió el día anterior por presentar cuadro de paraparesia con sensación de acorchamiento de ambas piernas y dificultad para orinar de 48 horas de evolución. Seis meses antes había notado pérdida de agudeza visual en ojo izquierdo, a la que no dio importancia y de la que se recuperó en cuatro semanas. En la exploración además de los síntomas ya descritos, se aprecia una hiperreflexia difusa con signo de babinski bilateral. La TC craneal en urgencias fue normal. Teniendo en cuenta sus sospecha diagnóstica y a la vista de RM, señale la opción incorrecta: a) No esperaría encontrar bandas oligoclonales en el suero b) Las lesiones agudas no presentan realce tras la administración de contraste c) La RM puede ser útil a la hora de establecer la diseminación temporo-espacial de esta enfermedad d) La gravedad de los síntomas que presentan los pacientes no están en relación con el número y tamaño de las placas de
desmielinización objetivadas e) En estudio anatomopatológico, estas lesiones serían descritas como inflamación crónica con desmielinización y gliosis.
NEURARRADIOLOGÍA: ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
Generalmente existen más lesiones cuando más avanzada está la enfermedad, pero el número y tamaño de las lesiones no guarda necesariamente relación con la gravedad clínica. Los criterios diagnósticos de la EM se basan en la diseminación en el espacio y en el tiempo. El estudio de elección es con RM, ya que la TC tiene baja sensibilidad:
las lesiones serán hipo/isointensas en T1 e hiperintensas en T2. La captación de gadolinio (realce periférico incompleto) se relaciona histológicamente con la fase inflamatoria del desarrollo lesional. Típicamente tiene una morfología ovoide con el eje mayor perpendicular al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales. Las lesiones pueden aparecer en cualquier zona del encéfalo y médula espinal, distribuyéndose sobre todo por sustancia blanca periventricular (sobre todo posterior), el cuerpo calloso, la sustancia blanca yuxtacortical y el parénquima infratentorial.
Varón de 70 años que acude a consulta de neurología acompañado por su hija, que cuenta que desde un tiempo hasta ahora, su padre no es el mismo. A pesar de haber sido siempre un hombre muy correcto, ahora muestra conductas indecorosas, y frecuentemente olvida el nombre de sus familiares. Se le realiza la siguiente prueba de imagen. Qué puede decir sobre los hallazgos? a) La imagen de dilatación del sistema ventricular respecto al tamaño de los surcos confirma el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva del
adulto. b) La atrofia frontal bilateral es un signo patognomónico de enfermedad de Pick c) El paciente necesita urgentemente una válvula de derivación ventricular d) Se observa un aumento de espacios extraaxiales en relación con atrofia e) Algunas tautopatías como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal nunca pueden ser causa de demencia
frontotemporal
AUMENTO DE ESPACIOS EXTRAAXIALES
EN RELACIÓN CON ATROFIA
NEURORRADIOLOGÍA: HIDROCEFALIA VS DEMENCIA
Varón de 70 años que acude a consulta de neurología acompañado por su mujer que refiere, que en los últimos tiempos su marido está muy “desmemoriado”, no quiere caminar y tiene problemas para controlar sus esfínteres. Se le realiza la siguiente prueba de imagen. Señale la correcta: a) La imagen de dilatación del sistema ventricular respecto al tamaño de los surcos, confirma el diagnóstico de sospecha de
hidrocefalia normotensiva del adulto. b) La enfermedad de Pick es la causa más frecuente de demencia subcortical c) Se observa un aumento de espacios extraaxiales en relación con atrofia d) El sistema ventricular tiene un tamaño normal para la edad del paciente e) Algunas tautopatías como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal nunca son causa de demencia
frontotemporal
AUMENTO DE TAMAÑO DEL SISTEMA VENTRICULAR
NEURORRADIOLOGÍA: HIDROCEFALIA VS DEMENCIA
ANTE DILATACIÓN DEL SISTEMA VENTRICULAR DEBEMOS DISTINGUIR ENTRE
HIDROCEFALIA ATROFIA DIFUSA
Reducción de espacios subaracnoideos Pérdida de tejido cerebral
Dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales y tercer ventrículo con mofología esférica es típico. Índice de Evans: patológico por encima de 0.30 pero no sirve aisladamente. Es un marcador de dilatación ventricular: distancia interastas frontales
dividido por el diámetro biparietal en atrios
Tamaño de los surcos desproporcionado para el tamaño de los ventrículos
En la convexidad los surcos apenas tiene LCR En la convexidad persisten los surcos con LCR
Varón de 30 años que en la ultima semana presenta fiebre elevada, vómitos y cefalea. Refiere que el dolor no mejora con analgesia y que nota inestabilidad al caminar. En analitica presenta elevación de PCR y leucocitosis. Se le realizan las siguientes pruebas de imagen: a) Las pruebas de imagen son típicas de GBM ya se se aprecia una lesión que capta en anillo en un paciente joven b) Se observa una lesión típica de metástasis cerebral con captación en anillo y con metástasis óseas en base de
cráneo c) Se observa una lesión típica de absceso cerebral, con captación en anillo, de muy probable origen hematógeno d) Se observa una lesión típica de absceso cerebral, con captación en anillo, de muy probable origen otógeno e) Los hallazgos son muy típicos de neurinoma del acústico
NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA INFECCIOSA
Paciente de 46 años de edad que consulta por un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones oportunistas. No tratamiento antiretroviral. La exploración demostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal.
¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral? 1. Toxoplasmosis cerebral. 2. Linfoma cerebral primario. 3. Encefalitis asociada al VIH. 4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 5. Neurosífilis. En el paciente de la pregunta anterior, ¿qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico? 1. Serologia de toxoplasma. 2. VDRL en LCR. 3. PCR para virus JC. 4. Citología en LCR. 5. Carga viral de VIH en LCR.
RC 4
RC 3
Paciente de 60 años que acude por cefalea de larga evolución. Refiere que frecuentemente se quema o se hace heridas y no se da cuenta y que a veces nota como “calambres” en las manos. En la exploración se aprecia arreflexia de las extremidades superiores. Se le realiza RM
NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR
Siringomielia
Cavidades quísticas en la médula espinal Cuadro típico: síndrome centromedular con un déficit suspendido y disociado de la Sensibilidad ( abolición de la sensibilidad termoalgésica preservando los cordones posteriores) Puede acompañarse de debilidad, trastornos tróficos, arreflexia y fasciculaciones de los mmss (lesión 2º motoneurona)
Chiari tipo I
Fosa posterior displásica y de pequeño tamaño con descenso de la amigdalas cerebelosas a través del agujero magno ( más 5 mm anormal)
Hallazgos característicos Hallazgos
frecuentes
Malformaciones
asociadas
Descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo
del foramen magno más de 5 mm
Hidrocefalia Estenosis del acueducto
Fosa posterior de pequeño tamaño Siringomielia Alteración de la charnela
(platibasia, invaginación basilar)
¿ Como clasificarías los hallazgos? a) Protusión discal b) Gran hernia central c) Hernia emigrada d) Hernia secuestrada e) Gran hernia foraminal
NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR
SECUESTRO: Un fragmento del disco se introduce en el canal raquídeo
HERNIACIÓN FOCAL PROTUSIÓN DISCAL
MIGRACIÓN : Parte del disco se introduce en el canal raquídeo