rabehenintsoa miray

RABEHENINTSOA Miray

EVALUATION DU COUT, DE LA DISPONIBILITE ET DE L’ACCESSIBILITE

FINANCIERE DES MEDICAMENTS POUR

LA CIRRHOSE HEPATIQUE

Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Pharmacie

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

MENTION PHARMACIE

Année : 2019 N° : 0112 Ph

EVALUATION DU COUT, DE LA DISPONIBILITE ET DE L’ACCESSIBILITE

FINANCIERE DES MEDICAMENTS POUR

LA CIRRHOSE HEPATIQUE

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 31 Mai 2019

à Antananarivo

Par

Mademoiselle RABEHENINTSOA Miray

Née le 29 octobre 1992 à Avaratr’Ankatso Antananarivo

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN PHARMACIE (Diplôme d’Etat)

Directeur de Thèse : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

: Professeur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck

Rapporteur : Docteur RABENJANAHARY Tovo Harimanana

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été vaine.

(I CORINTHIENS 15 : 10a)

Moi, l’Eternel, ton Dieu, Je t’instruis à ton profit, Je te conduis dans la voie où tu

marches.

(ISAIE 48 : 17).

Je dédie cette thèse :

A Dieu tout puissant qui a veillé sur moi depuis la toute première seconde de ma vie

jusqu’ à aujourd’hui et qui m’a fortifiée pendant mes longues années d’étude.

A mes parents : RABEMIAFARA Justin et RAENINTSOA Améline. Merci de votre

soutient et encouragement. Voici le jour que vous aviez tant attendu, vos sacrifices

n’ont pas été vains. Je vous remercie énormément.

A ma sœur Dr RABEHENINTSOA Onjatiana et son Mari RAZAFIMANALINA

Tahina. Vous m’avez offert le meilleur parcours. Merci pour vos soutiens et conseils.

A mon frère RABEHENINTSOA Irinasoa. Merci de m’avoir aidé et être toujours là.

A mon neveu Ny Edena. Merci pour ton amour.

A mes amis : Flavien et Aubert. Merci pour vos conseils, vos encouragements et aides.

A toute la famille et ceux qui ont joué un rôle essentiel dans la réussite de mes études

et dans ma vie.

A toute la promotion MIAHY

A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Hépato Gastro-

Entérologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Chef de Service de l’Unité de Gastro-Entérologie du Centre Hospitalier Universitaire

Joseph Raseta Befelatanana.

Vice doyen à la faculté de médecine d’Antananarivo.

« Veuillez recevoir toute notre considération et nos vifs remerciements pour nous avoir

accepté dans votre service à bras ouverts et avoir fait l’honneur de diriger cette thèse.

Veuillez recevoir ici l’expression de notre profond respect et notre profonde

reconnaissance »

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies

Infectieuses à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Directeur du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana et Chef de

Service des Maladies Infectieuses.

Monsieur le Docteur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Néphrologie à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Chef de Service de Néphrologie au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta

Befelatanana.

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre respect.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RABENJANAHARY Tovo Harimanana

Médecin Spécialiste en Médecine Interne

Ancien chef de clinique en Hépato-Gastro-Entérologie.

Vous nous avez guidé et aidé à bien mener ce travail, malgré vos innombrables

occupations, vous nous avez reçu avec une grande sympathie. Ce travail est le fruit de

votre soutien et de vos multiples conseils. Soyez assuré de notre profonde

reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé

« Veuillez recevoir l’expression de notre haute considération et notre profond respect. »

A NOTRE MAITRE CHEF DE LA MENTION PHARMACIE

Monsieur le Professeur RAOELISON Guy Emmanuel

Nos respectueuses considérations.

A TOUS NOS MAITRE ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO – MENTION PHARMACIE

Qui ont contribué à notre formation pendant les années académiques.

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE LA SCOLARITE DU MENTION

PHARMACIE

Nos sincères remerciements.

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO.

Nous vous remercions de votre entière collaboration.

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA

REALISATION DE CE TRAVAIL.

Nos vifs remerciements.

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION .......................................................................................................... 1

PREMIERE PARTIE : RAPPELS

I.Rappels sur la cirrhose hépatique ................................................................................ 3

I.1.Définition .............................................................................................................. 3

I.2.Epidémiologies ..................................................................................................... 3

I.3.Physiopathologie .................................................................................................. 4

I.4.Mode de présentation clinique.............................................................................. 4

I.5.Etiologies .............................................................................................................. 5

I.6.Complications ....................................................................................................... 6

I.7.Préventions et Traitements des complications ..................................................... 8

II.Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des

médicaments pour la cirrhose hépatique .................................................................. 11

II.1.Coûts de la cirrhose hépatique .......................................................................... 11

II.2.Médicaments disponibles .................................................................................. 12

II.3.Accessibilité financière d’un médicament ........................................................ 13

III. Le circuit du médicament à Madagascar .............................................................. 13

DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS

I.METHODES .............................................................................................................. 15

I.1.Cadre d’étude...................................................................................................... 15

I.2.Type d’étude ....................................................................................................... 15

I.3.Période et durée de l’étude ................................................................................. 15

I.4.Population d’étude .............................................................................................. 15

I.5.Echantillonnage .................................................................................................. 16

I.6.Les paramètres d’étude ....................................................................................... 17

I.7.Collectes des données ......................................................................................... 20

I.8.Définitions des cas .............................................................................................. 20

I.9.Méthodes d’analyse des données........................................................................ 21

I.10.Considérations éthiques .................................................................................... 22

II. RESULTATS. ...................................................................................................... 23

II.1.Evaluation des besoins en médicaments spécifiques pour la cirrhose

hépatique ........................................................................................................... 23

II.2. Evaluation du coût des médicaments des patients cirrhotiques ........................ 26

II.3. Disponibilité des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique

au sein des pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo ................... 32

II.4. Accessibilité financière aux médicaments ........................................................ 37

TROISIEME PARTIE: DISCUSSION

I. Forces et faiblesses de l’étude. ................................................................................. 40

I.1. Forces de l’étude ............................................................................................... 40

I.2. Faiblesses de l’étude ......................................................................................... 41

II. Aspects sociodemographiques ................................................................................. 41

III.Etude sur l’évaluation des besoins ........................................................................... 42

IV. Disponibilité des médicaments auprès des pharmacies dans la Commune

Urbaine d’Antananarivo ........................................................................................ 44

V. Accessibilité des patients aux médicaments spécifiques pour la cirrhose

hépatique. ............................................................................................................... 46

VI.Coût en médicament de la cirrhose hépatique. ........................................................ 47

CONCLUSION ............................................................................................................. 51

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I : Répartition des patients selon leur secteur d’activité ............................ 23

Tableau II : Répartition de la durée de séjour des patients ........................................ 26

Tableau III : Forme de la cirrhose ............................................................................... 26

Tableau IV : Complications de la cirrhose .................................................................. 27

Tableau V : Répartition des prix moyen des médicaments utilisés par les patients

cirrhotiques ............................................................................................ 28

Tableau VI : Coût moyen en médicament des cirrhoses compliquées et cirrhoses

non compliquées.................................................................................... 29

Tableau VII : Relation entre la durée de séjour et le coût moyen en médicament ....... 29

Tableau VIII : Coût moyen en médicament des complications .................................... 30

Tableau IX : Comparaison du coût moyen des complications par rapport au coût

moyen en médicament pour la cirrhose hépatique ................................ 31

Tableau X : Proportion des pharmacies disposant des spécialités ............................. 34

Tableau XI : Proportion des Pharmacies disposant des génériques le moins cher. ..... 35

Tableau XII : Listes des médicaments avec AMM et sans AMM à Madagascar

mais utilisés en cas de cirrhose hépatique. ............................................ 36

Tableau XIII : L’accessibilité au Malgache des médicaments génériques les moins

chers ...................................................................................................... 37

Tableau XIV : L’Accessibilité au Malgache des médicaments de spécialité. ............... 38

Tableau XV : Comparaison entre les coûts des traitements de la cirrhose au

nombre de salaires journaliers minimums............................................. 39

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 : Fréquence des besoins en solutés des patients cirrhotiques

au sein du service d’hépato gastroentérologie ............................................ 24

Figure 2 : Proportion de prescription des médicaments utilisés par les patients

cirrhotiques. .................................................................................................. 25

Figure 3 : Disponibilité des diurétiques auprès des pharmacies d’Antananarivo. ....... 32

Figure 4 : Disponibilité sur le marché des antibiotiques utilisés en cas

de cirrhose hépatique .................................................................................... 33

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

€ : Euro

AGMED : Agence du Médicament de Madagascar

AINS : Anti-inflammatoire non stéroidien

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

Ar : Ariary

CHC : Carcinome Hépato Cellulaire

CHU : Centre Hospitalière Universitaire

CHU JRB: Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana

DCI : Dénomination Commune Internationale

dL : décilitre

HD : Hémmorragie Digestive

HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire

HTP : Hypertension Portale

IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion

IHC : Insuffisance Hépatocellulaire

ILA : Inféction du Liquide d'Ascite

INSTAT : Institut National de la Statistique

J : Jour

kg : Kilogramme

L : Litre

mg : milligramme

mmol : millimole

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

USA : United States of America

USD : United States Dollars

VHB : Virus de l'Hépatite B

VHC :Virus de l'Hépatite C

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

La cirrhose hépatique reste un réel problème de santé socio-économique dans les

pays africains ainsi qu’à Madagascar [1,2]. Elle représente une pathologie grave au titre

individuel par ses complications [ 3 ].

Les études sur les coûts des maladies sont des outils indispensables pour

déterminer l’impact économique d’une maladie car elles permettent d’assigner les

ressources humaines et matérielles nécessaires pour la prévention, le diagnostic, le

traitement et le suivi des patients [4].

C’est une pathologie chronique nécessitant des traitements de longue durée.

Généralement à un stade avancé, cette maladie requiert beaucoup plus de moyen

d’investigation para clinique et thérapeutique. Mais, une prise en charge précoce et

adéquate permet de limiter les complications et le coût de traitement. Ce problème est

en partie majoré par la grande pauvreté de la population, les prix élevés et la

disponibilité des médicaments. En plus, un problème de non disponibilité et

d’inaccessibilité des médicaments est beaucoup plus présent dans les pays sous-

développés comme en Afrique [5, 6].

Plusieurs études ont été déjà faites sur l’évaluation du coût de prise en charge d’

une maladie à Madagascar [7-9]. Une étude existe sur les problèmes de disponibilité et

accessibilité aux médicaments de spécialité pour les pathologies rhumatologiques [10].

En Afrique, des études ont aussi été faites sur le coût de la cirrhose hépatique et qui ont

montré que ces coûts sont au-dessus du revenu des patients [1,11]. A cet effet, nous

avons décidé de faire une étude sur le coût, la disponibilité ainsi que l’accessibilité

financière des médicaments pour la cirrhose hépatique.

Notre objectif est d’évaluer le coût de traitement en médicaments spécifiques

pour la cirrhose hépatique, de faire l’état des lieux de la disponibilité et accessibilité

financière des médicaments d’indications spécifiques pour cette pathologie au CHU

JRB.

Pour ce faire, nous allons commencer cet ouvrage par des rappels sur la cirrhose

hépatique, ensuite, les définitions des termes : coût, disponibilité et accessibilité des

médicaments. Dans la seconde partie, nous allons détailler notre étude en parlant des

méthodes suivies des résultats. Avant la conclusion, nous commenterons nos résultats,

2

les comparerons à ceux de la littérature et détaillerons les améliorations de la prise en

charge que l’on pourrait apporter ainsi que les pistes de recherche ultérieure que l’on

devrait mener.

3


I. RAPPELS SUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE

I.1. Définition

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la cirrhose se définit à l’aide

de critères macro et microscopiques : elle résulte d’un processus diffus, qui se

caractérise par une fibrose mutilante détruisant l’architecture normale du foie et isolant

des nodules hépatocytaires de structure anormale [12].

I.2. Epidémiologies

Dans le Monde

L’incidence annuelle de la cirrhose dans le monde varie de 1,3 à 5,9%. En

France, la prévalence de la cirrhose est de 1500 à 2500 cas par million d’habitants avec

une incidence annuelle de 150 à 200 cas par million d’habitants. Sur cette population,

environ 100000 malades sont symptomatiques [13]. Elle est responsable d’environ

15 000 décès par an en France [13]. Aux USA elle constitue la 12ème

cause de mortalité

et est responsable de 25 000 décès par an [14].

En Afrique de l’Ouest, la prévalence de la cirrhose est variable : Au Burkina

Faso, à Ouagadougou en 2002, elle était de 5,9% et de 2,07% à Bobo-Dioulasso en

1997. Au Mali, elle était de 4,05% en 2002 [15].

Selon l’OMS, 350 millions d’individus souffrent d’une hépatopathie chronique

dans le monde et l’Afrique en compterait 60 millions avec un quart de décès par an.

A Madagascar

Selon une étude réalisée de 1997 à 1999, le taux de survie des cirrhotiques à 1 an

est égal à 37,9% [16].

Selon une étude réalisée de 2007 à 2009, la cirrhose est la plus meurtrière et la

plus fréquente parmi les pathologies digestives rencontrées dans le service de

gastroentérologie de Befelatanana avec un taux de mortalité de 33, 54% [2].

4

I.3. Physiopathologie

Normalement la matrice extracellulaire est constituée par des faibles quantités de

collagène, de glycoprotéine non collagénique, de protéoglycanes et de fibres élastiques

synthétisées par les cellules étoilées (ou cellules stellaires) du foie.

En plus, il existe un mécanisme de régulation qui permet d’obtenir un équilibre

entre la production et le dépôt de ces protéines naturelles (fibrogénèse) et leur

dégradation (fibrolyse).

Mais, en cas d’agression chronique du foie, il y a une destruction hépatocytaire

et une stimulation des cellules stellaires ; ces cellules étoilées stimulées vont être

responsables d’une hyperproduction des substances fibrosantes précédentes dépassant

les capacités de dégradation. C’est ce déséquilibre entre fibrogénése et fibrolyse au

profit de la fibrogénése qui aboutit à la formation d’une fibrose extensive.

Pour compenser la destruction des hépatocytes, il se produit une régénération

des hépatocytes restants. Mais du fait de la fibrose, cette régénération des hépatocytes

n’aboutit plus à la reconstitution de lobules normaux, mais à la formation d’amas

d’hépatocytes à qui l’on donne le nom de nodules de régénération (nodules

hépatocytaires de régénération).

Il résulte de ce bouleversement architectural du foie : d’une part, une diminution

de la masse fonctionnelle hépatique avec comme conséquence une insuffisance

hépatocellulaire (IHC) et d’autre part, une hypertension portale (HTP) par bloc intra

hépatique en rapport avec la fibrose, D’où l’occasion d’une de ses complications :

ascite, hémorragies digestives, ictère, encéphalopathie [17].

I.4. Mode de présentation clinique

La cirrhose est longtemps asymptomatique et son évolution peut être divisée en

deux périodes : non compliquée ou compensée et compliquée ou décompensée [18].

I.4.1. Cirrhose compensée

Ce sont des cirrhoses asymptomatiques qui ne présentent pas de complication.

Elle peut être découverte lors d’un examen clinique révélant une hépatomégalie

caractéristique, par des tests biologiques hépatiques ou par un examen morphologique

(échographie, endoscopie) [12].

5

I.4.2. Cirrhose décompensée

Ce sont les cirrhoses qui présentent des complications et elles sont découvertes à

l’occasion d’une de ses complications (ascite, hémorragie digestive, ictère,

encéphalopathie) [12].

I.5. Etiologies

Les principales étiologies de la cirrhose sont les suivantes [18,19]

I.5.1. La cirrhose éthylique :

Elle repose sur la consommation excessive prolongée d’alcool.

I.5.2. La cirrhose post- hépatitique :

Elle est causé par l’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) ou par

le virus de l’hépatite C (VHC).

I.5.3. La cirrhose biliaire primitive :

Elle survient le plus souvent chez une femme de plus de 40ans. Elle n’est

responsable d’une véritable cirrhose qu’à un stade évolué.

I.5.4. La cirrhose biliaire secondaire :

Elle succède à une cholestase extra hépatique prolongée. Ses principales causes

sont les calculs de la voie biliaire principale, les sténoses congénitales et postopératoires

du cholédoque, la cholangite sclérosante primitive et la pancréatite chronique.

I.5.5 La cirrhose cardiaque et vasculaire :

Ce sont l’insuffisance cardiaque droite, le syndrome de Budd- Chiari et les

maladies veino-occlusives.

I.5.6. La cirrhose métabolique, héréditaire :

Il s’agit d’une affection héréditaire transmise sur le mode autosomique récessif.

6

I.5.7. La cirrhose médicamenteuse :

Il s’agit d’une notion de prise de médicament au long cours en l’absence d’autres

causes d’hépatopathie. Les médicaments incriminés sont nombreux, on peut citer les

décoctions traditionnelles, les analgésiques, les antibiotiques, les antiviraux, les

psychotropes et les antidiabétiques oraux.

I.5.8. La cirrhose cryptogénétique ou idiopathique :

Lorsque aucune cause n’est retrouvée.

I.6. Complications

Les complications sont les conséquences de l’hypertension portale, de

l’Insuffisance hépatocellulaire, du développement d’un carcinome hépatocellulaire

(CHC) ou d’une infection.

I.6.1. Hémorragies digestives

Une hémorragie digestive est définie par la présence d’une hématémèse ou d’un

méléna. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique [20]. Elles sont fréquentes et

graves avec une mortalité de 30 à 50% en absence de traitement.

La rupture de varices œsophagiennes en est la première cause, suivie de l’ulcère

gastroduodénal et de la gastrite hémorragique.

I.6.2. Complications liées à l’ascite

L’ascite est une complication fréquemment révélatrice de la cirrhose. Elle est

secondaire à l’HTP et à l’IHC. Il marque un tournant évolutif de la maladie hépatique et

se développe chez 30% des patients cirrhotiques au cours de son évolution [20, 21].

Ascite massive

L’ascite est dite massive lorsque son volume gêne le patient.

Ascite réfractaire

Elle se définit d’une part par une ascite importante, persistante ou récidivante ne

répondant pas à une restriction sodée associée à un traitement diurétique à hautes doses

[20]. D’autre part, par une contre-indication de tout diurétique à dose efficace du fait de

7

l’apparition d’encéphalopathie, de troubles électrolytiques et / ou d’insuffisance rénale

aigue.

Infection spontanée du liquide d’ascite

Elle est caractérisée par une infection spontanée du liquide d’ascite sans source

d’infection abdominale. Elle se définit par un taux de polynucléaires neutrophiles

supérieurs à 250 éléments /mm3 de liquide d’ascite [22].

I.6.3. Syndrome hépatorénal

Il s’agit d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une cirrhose

évoluée avec ascite et qui ne régresse pas après un remplissage vasculaire

énergique [21]. Il se subdivise en deux types :

- Le type I évolue rapidement avec une créatininémie initiale doublée à plus de

220mmol /l en espace de deux semaines.

- Le type II est chronique, associé à une ascension lente mais continue de la

créatininémie [18].

I.6.4. Encéphalopathie hépatique

Elle est caractérisée par l’association de troubles de l’état de conscience, de

troubles de la personnalité, d’anomalies neurologiques (Astérixis et signes

extrapyramidaux) et d’anomalie électroencephalographique. Son degré et son évolution

sont variables mais il reflète toujours la sévérité de l’IHC [23].

I.6.5. Carcinome hépatocellulaire (CHC) ou Hépato carcinome

Il se développe généralement après 15 à 20 ans d’évolution de la cirrhose.

Actuellement, il est rarement diagnostiqué par ses manifestations cliniques. En effet, le

diagnostic positif d’une cirrhose hépatique conduit le plus souvent à une surveillance

par échographie et dosage d’alpha foeto-protéine tous les 6 mois [20].

8

I.6.6. Autres complications

Hypertension porto pulmonaire

L’hypertension porto-pulmonaire peut être définie par l’association d’une

hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et d’une HTP. Les signes fonctionnels les

plus fréquents sont la dyspnée, la douleur thoracique et les syncopes.

Ictère

Il est habituellement en rapport avec une aggravation de l’IHC (souvent liée à

une hépatite alcoolique aigue) ou favorisé par une autre complication (hémorragie

digestive, infection du liquide d’ascite) [21].

Il faut toujours éliminer les autres causes d’ictère. Il est de mauvais pronostic.

Complications hématologiques

Il s’agit d’une anémie (soit macrocytaire par carence en folates, soit microcytaire

par saignement, soit normocytaire par hémolyse), d’une leucopénie et d’une

thrombopénie par hypersplénisme.

Complications endocriniennes

Elles peuvent consister en : une intolérance au glucose, rarement un diabète non

insulinodépendant, hypogonadisme avec chez l’homme une impuissance, une atrophie

testiculaire, une dépilation, une gynécomastie et chez la femme une aménorrhée avec

presque toujours une stérilité.

Complications nutritionnelles

La dénutrition chez le cirrhotique décompensé est fréquente et constitue un

facteur de mauvais pronostic.

Complications chirurgicales

Tout cirrhotique candidat à une chirurgie, surtout abdominale, est exposé à des

complications, avec parfois une dégradation majeure de la fonction hépatique.

I.7. Préventions et Traitements des complications

I.7.1. Préventions

- Abstinence à l’alcool

- VHB et VHC : vaccins, rapports sexuels protégés ou abstinence sexuelle, usage

de matériels à usage unique, dépistage des donneurs de sang.

- Dépistage des maladies de surcharge

9

I.7.2. Traitements des complications

I.7.2.1. Ascite

Première poussée d’ascite

D’abord, le traitement est basé sur une ponction évacuatrice si l’abdomen est très

tendu. Il est recommandé de perfuser de l’albumine humaine quand le volume d’ascite

évacué dépasse les 5L.

Ensuite, le traitement médicamenteux utilise une antialdostérone ou de deux

diurétiques en association. Il préconise l’utilisation de la spironolactone en première

intention, à la dose initiale de 100mg/j jusqu’à une dose de 400mg/j et si le traitement

par la spironolactone échoue, le furosémide peut être ajouté jusqu’à une posologie de

160mg/j, en surveillant rigoureusement l’examen clinique et les examens

biologiques [24].

Ascite réfractaire

Le traitement peut faire discuter [25] :

- Des ponctions évacuatrices.

- Une transplantation hépatique.

- Un Shunt intra hépatique par voie transjugulaire(TIPS).

- Une dérivation péritonéo-jugulaire.

Infections du liquide d’ascite (ILA)

- Prévention

- En cas d’hémorragie digestive : On utilise le norfloxacine 400mg toutes les

12 heures pendant 7j [26].

- En cas d’antécédent d’ILA : On utilise le norfloxacine 400mg /j pendant

4-20 mois [26].

- Curatif : il repose sur les antibiotiques et la perfusion de l’albumine.

L’objectif de l’utilisation des antibiotiques est de viser les entérobactéries et les

cocci gram positif. Les antibiotiques à utiliser sont : le cefotaxime intraveineux

(1-2g ×3/j) ou la ceftriaxone intraveineux (1g /j) pendant 5 à 10j selon la sévérité de la

maladie ou l’amoxicilline-acide clavulanique 1g / 0,125g, 3 fois par jour (relais per os

après 24h) pendant 7j ou l’ofloxacine 200mg, 2 fois par jour per os ou intraveineux

pendant 7j en moyenne [25,26].

10

La Perfusion de l’albumine est utilisé uniquement pour le premier et le troisième

jour du traitement avec la posologie de 1,5g /kg le premier jour et 1g /kg le 3è jour.

De plus, le régime des patients avec une ascite doit être strictement hyposodée à

2-3g /j. La restriction hydrique ne doit être envisagée qu’en présence d’une

hyponatrémie de dilution documentée [25].

I.7.2.2. Hémorragie Digestive (HD)

Le traitement symptomatique repose :

- Sur le remplissage vasculaire afin de corriger l’hypovolémie par des cristalloïdes et

des colloïdes sauf l’hydroxyethylamidon.

- Sur la transfusion de culot globulaire si le taux d’hématocrite est inférieur à 25% et le

taux d’hémoglobine inférieur à 7g/dL [27].

La prévention primaire des hémorragies digestives par rupture de varices est

indiquée en cas de varices grade II et III. Elle repose sur l’administration de

bêtabloquants non cardiosélectifs le propranolol avec comme objectif une réduction de

20% de la fréquence cardiaque.

La prévention secondaire après un premier épisode d’hémorragie digestive repose

soit sur les bêtabloquants, soit sur la ligature endoscopique des varices, soit le traitement

par la terlipressine, le Somatostatine et l’octréotide [26, 28].

I.7.2.3. Syndrome hépatorénal (SHR)

La prévention consiste à éviter les ponctions d’ascite de grand volume non

compensées, l’utilisation excessive de diurétique, d’anti-inflammatoire non stéroïdiens,

d’inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’antagonistes des récepteurs de

l’angiotensine II et enfin, éviter l’infection du liquide d’Ascite.

Le traitement curatif est en fonction du type du SHR : pour le SHR de type I, on

utilise l’albumine et la terlipressine tandis que pour le SHR de type II, le pose du TIPS

avec utilisation du terlipressine est recommandé [28, 29].

11

I.7.2.4. Encéphalopathie hépatique (EH)

Le traitement repose avant tout si possible sur le traitement du facteur déclenchant.

Les médicaments utilisés sont :

- lactulose, lactitol dont le but est l’obtention de 2 à 4 selles/j. C’est le traitement de

première intention en cas d’encéphalopathie hépatique.

- rifaximine : très efficace pour prévenir des épisodes d’EH. Il est le traitement de 2ème

ligne après le lactulose [30,31].

I.7.2.5. Carcinome Hépatocellulaire (CHC)

Le traitement chirurgical

Il peut espérer guérir le CHC. Il peut être envisagé chez les cirrhotiques au stade

A de Child-Pugh. La résection tumorale est plutôt le traitement de choix pour les CHC

unique sur foie sain. La transplantation hépatique a l’avantage de traiter à la fois la

tumeur hépatique et la maladie hépatique sous-jacente.

Les traitements non chirurgicaux

Ils font appel à l’alcoolisation ou la radiofréquence, la chimio-embolisation, la

radiothérapie in-situ, la chimiothérapie. Aucun protocole n’a pour l’instant montré

d’efficacité dans le traitement des CHC [32].

II. Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des

médicaments pour la cirrhose hépatique

II.1. Coûts de la cirrhose hépatique

Les coûts représentent la valeur de l’ensemble des ressources nécessaires à la

prise en charge de la cirrhose, depuis le diagnostic en passant par le traitement et

jusqu’à la réhabilitation. On peut distinguer deux types de coûts liés à la cirrhose

hépatique : les coûts directs et les coûts indirects.

II.1.1. Coûts directs

Les coûts directs représentent la valeur des ressources directement consommées

pour le programme de santé analysé. Il y a deux types de coûts directs : les coûts directs

médicaux et les coûts directs non-médicaux.

12

Les coûts directs médicaux représentent l’ensemble des soins délivrés par les

professionnels de santé, les examens complémentaires, le transport médicalisé, le

matériel médical, les médicaments, les consultations, les campagnes d’information, le

traitement des effets indésirables, les frais de fonctionnement et l’investissement dans

les équipements médicaux et bâtiments [33].

Quant aux coûts directs non-médicaux, ils sont souvent à la charge du patient et

concernent les frais de transport depuis le domicile du patient jusqu’aux établissements

de soins, les soins y compris médicamenteux hors de l’hôpital, l’aide domestique et

l’aide à l’entretien [33].

II.1.2. Coûts indirects

Les coûts indirects correspondent à la valeur de la perte de production

occasionnée par la maladie, du fait du temps du travail perdu par le patient lui-même ou

par sa famille. Ils correspondent aussi à d’autres coûts sociaux engendrés par la

maladie [33].

II.2. Médicaments disponibles

II.2.1. Disponibilité d’un médicament

La disponibilité d’un médicament est la présence physique en stock du

médicament auprès d’un établissement pharmaceutique le jour de l’enquête [34].

II.2.2. Médicaments de spécialité

Les médicaments de spécialité sont des médicaments issus d’une recherche

fondamentale, présentés sous un conditionnement particulier et avec une dénomination

spéciale et ayant un brevet déposé [35].

II.2.3. Médicaments génériques

C’est la copie d’un médicament de spécialité dont le brevet est arrivé à expiration.

Il doit être l’équivalent de la spécialité initiale, du point de vue de la qualité

pharmaceutique, de l’efficacité, de la tolérance, ainsi que de la biodisponibilité. Le

médicament générique est un médicament identique ou équivalent à celui d’une marque,

mais produit et vendu sous sa dénomination commune internationale ou sous un

nouveau nom commercial [35].

13

L’avantage des médicaments génériques est qu’ils sont moins chers par rapport

aux médicaments de spécialité. Leur moindre coût permet de dégager des marges

bénéficiaires plus larges.

II.2.4. Comparaison entre le médicament de spécialité et du générique

- La différence entre ces deux médicaments se trouve au niveau des excipients,

l’enrobage, la présentation mais les molécules actives contenues dans un générique

doivent être les mêmes que celles contenues dans un princeps.

- Les méthodes de fabrication des médicaments génériques ne sont pas les mêmes que

les originaux.

- Les effets secondaires des médicaments génériques sont souvent plus marqués.

- Les médicaments génériques peuvent être produits après expiration du brevet, ou en

l’absence de brevet du médicament de spécialité.

II.3. Accessibilité financière d’un médicament

C’est la relation entre les prix des produits et la capacité de l’utilisateur à payer

pour ceux-ci.

Selon l’OMS, l’accessibilité aux médicaments se définit par le pourcentage de

population qui a accès à une liste minimale de 20 médicaments essentiels, qui sont

continuellement disponibles et abordables dans un établissement de santé ou un point de

vente de médicaments, à une heure de distance du domicile du patient [36].

Le salaire minimum d’embauche à Madagascar était fixé à 155 523 Ariary à partir

du février 2017 jusqu’ à 31 janvier 2018 [37]. Le salaire journalier est ainsi de 7776, 15

Ariary en comptant 20 jours ouvrables par mois.

III. Le circuit du médicament à Madagascar

Définition : c’est l’ensemble des intermédiaires qui prennent en charge le

médicament depuis sa production chez le fabricant jusqu’ à sa consommation par les

patients.

Premièrement, il y a les fabricants ou les industries pharmaceutiques qui sont

responsables de la fabrication du médicament depuis l’état de matière première jusqu’au

14

produit fini pouvant être utilisé par les consommateurs. La fabrication de ces

médicaments suit le respect des normes.

Ensuite, ces médicaments nécessitent une Autorisation de Mise sur le Marché ou

(AMM) délivrée par l’Agence de Médicament de Madagascar après instruction d’un

dossier et décision d’une commission spécialisée (Commission Nationale de

l’Enregistrement des Médicaments) avant leur commercialisation ou dispensation en

publique [35].

Puis les grossistes répartiteurs se livrent à l’achat extérieur ou local des produits

qui disposent d’une AMM en vue de la vente aux pharmacies d’officine, les pharmacies

des hôpitaux, les dépôts de médicaments ou autres établissements de santé publics ou

privés dont l’activité est limitée à la délivrance de médicaments et consommables

médicaux aux patients.

Madagascar dispose d’un grand nombre d’établissements pharmaceutiques pour

satisfaire ces besoins en médicaments. Selon le recensement de l’Agence du

Médicament de Madagascar (AGMED) au mois de Mars 2018, on trouve 2 fabricants,

36 grossistes et 219 pharmacies dans toute l’île [38].

DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS

15

I. METHODES

I.1. Cadre d’étude

Pour l’évaluation des besoins en médicaments, notre étude a été réalisée au sein

du service d’Hépato-Gastro-entérologie du CHU-JRB à Antananarivo. Il s’agit d’un

service qui prend en charge les pathologies digestives et de médecine interne.

Pour l’évaluation de la disponibilité et de l’accessibilité des médicaments, notre

étude a été effectuée auprès des pharmacies publiques et privées dans la commune

urbaine d’Antananarivo, c’est- à- dire sur 76 pharmacies.

I.2. Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective à la fois descriptive pour l’exploitation des

dossiers des patients afin d’identifier les besoins en médicaments spécifiques pour la

cirrhose hépatique et enquête auprès des pharmacies afin d’évaluer la disponibilité et

l’accessibilité des médicaments utilisés pour cette pathologie.

I.3. Période et durée de l’étude

L’étude pour l’évaluation des besoins a été menée sur une période de 18 mois,

allant du mois de Janvier 2016 au mois de Septembre 2017.

La période d’étude a été de 2 mois pour l’évaluation de la disponibilité et

accessibilité des médicaments au niveau des 76 pharmacies dans la commune d’urbaine

d’Antananarivo. Cette étude a été effectuée le mois d’octobre 2017 et le mois de Mars

2018.

I.4. Population d’étude

I.4.1. Etude sur l’évaluation des besoins en médicaments

La population étudiée était constituée par les patients hospitalisés dans le service

d’hépato-Gastro-entérologie de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana au cours de la

période d’étude.

I.4.1.1. Critères d’inclusion

Nous avions inclus dans cette étude, les patients qui avaient comme diagnostic

final de sortie « cirrhose hépatique ».

16

I.4.1.2. Critères d’exclusion

Nous avions exclu de l’étude les patients cirrhotiques avec un dossier incomplet.

I.4.2. Etude sur l’évaluation de la disponibilité et accessibilité des

médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique

La population cible était l’ensemble des pharmacies publiques et privées

reconnues par l’Agence de Médicament de Madagascar et situées dans la commune

urbaine d’Antananarivo.

I.4.2.1. Critères d’inclusion

Nous avons inclus les pharmacies :

- situées dans la zone d’étude c’est-à-dire dans la Commune d’Urbaine

d’Antananarivo. Elle est délimitée à l’Est et au Nord par le District d’Antananarivo

Avaradrano ; à l’Ouest par le District d’Ambohidratrimo ; au Sud par le District

d’Antananarivo Atsimondrano.

- dont les pharmaciens ou l’ensemble de ses personnels étaient disponibles à répondre

au questionnaire.

I.4.2.2. Critères d’exclusion

Nous avons exclu les pharmacies qui refusaient de participer à l’étude et la

pharmacie publique du CHU pédiatrique (pas de cas de cirrhose dans ce centre).

I.5. Echantillonnage

Le recrutement était effectué de manière non-exhaustive en consultant les

registres d’hospitalisation.

Sur terrain, nous avons enquêté dans toutes les pharmacies de la Commune

d’Urbaine d’Antananarivo.

17

I.6. Les paramètres d’étude

Les variables étudiées étaient :

I.6.1. Les besoins en médicaments

Les médicaments prescrits dans le dossier médical qui ont un rapport avec la

cirrhose hépatique. Ils sont détectés à partir des différentes recommandations et

protocoles [20, 24, 39].

- propranolol

- somatostatine

- octréotide

- terlipressine

- lactulose

- rifaximine

- furosémide

- spironolactone

- albumine

- norfloxacine

- ceftriaxone

- céfotaxime

- ciprofloxacine

- lamivudine

- les solutés : SGI 5%, SSI 0,9%, RL.

I.6.2 Le coût en médicament de la cirrhose hépatique.

On a mesuré le coût à partir des variables suivantes :

- les complications de la maladie

- la forme de la cirrhose hépatique

- la durée de séjour à l’hôpital

- le coût de traitement de chaque patient ; qui est calculé en fonction de la posologie

des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique prescrits dans la fiche de

traitement pendant son séjour dans le service. Chaque patient avait une posologie et un

nombre de séjours différents dans le service c’est- à- dire en fonction du degré de la

maladie.

18

On obtient ainsi la moyenne des coûts de traitement en médicaments de tous les

patients en faisant la moyenne de tout ce qu’ils avaient dépensé pendant leur séjour dans

le service en médicaments.

Le coût moyen des différents médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique

de tous les patients est obtenu après avoir effectué la moyenne des dépenses en

médicaments appartenant à la même classe thérapeutique.

I.6.3. La disponibilité des médicaments.

Nous avons mesuré la disponibilité des médicaments dans les pharmacies

publiques et privées sans préjuger de la véracité de l’information, ni de la quantité du

stock disponible.

Si un médicament est disponible dans la pharmacie, on a pris ses prix que ce soit

de la spécialité ou du générique. On a pris le prix du générique le moins cher avec

l’unité de dispensation que ce soit en boîte ou en plaquette ou en unité.

I.6.4. L’accessibilité financière aux médicaments.

Nous avons mesuré l’accessibilité financière des médicaments à partir de la

méthode de l’OMS et HAI [40].

Par rapport au salaire minimum d’embauche

Nous avons comparé le coût estimatif d’un traitement mensuel pour chaque

médicament au salaire minimum d’embauche.

Ainsi, nous avons posé que le traitement était :

- accessible si le traitement mensuel était inférieur ou égal au salaire journalier.

- inaccessible si le traitement mensuel était supérieur au salaire journalier.

Par rapport aux dépenses malgaches en santé par habitant par mois.

Nous avons indiqué comme variable le coût estimatif d’un traitement mensuel,

puis nous avons comparé celui-ci avec la dépense moyenne en santé indiquée par

l’OMS.

A Madagascar, la dépense annuelle en santé par habitant était à 13, 67 USD en

2014 soit 3700 Ariary par mois avec un taux d’échange moyen du dollar en 3 mois

(Novembre-Décembre 2017 et Janvier 2018) 1USD= 3200 Ariary [41].

19

Dépenses en santé par habitant : il s’agit des dépenses totales en santé, dans les

secteurs public et privé, en relation avec la population totale. La somme comprend les

services de santé préventive et curative, par exemple les activités de planification

familiale et de nutrition, ainsi que l’aide d’urgence relative à la santé. Les dépenses

totales en santé d’un pays sont calculées ici en relation avec sa population globale.

Nous avons posé que l’accessibilité [9] était :

- mauvaise : si le coût du traitement mensuel « X » était 2 fois supérieur à la dépense

mensuelle en santé des malgaches ou X> 7400 Ariary

- moyenne : si le coût du traitement mensuel était compris entre la moitié et le double

de la dépense mensuelle en santé des malgaches selon les données de l’OMS ou 1850

Ariary<X< 7400 Ariary

- bonne : si le coût du traitement était en dessous de la moitié de la dépense mensuelle

en santé des malgaches selon l’OMS ou X≤ 1850 Ariary.

L’estimation du besoin mensuel en un type de médicament

Elle est calculée à partir des posologies habituelles suivantes :

Prévention d’hémorragies par rupture de la varice œsophagienne

propranolol 40mg : 1cp matin et 1cp soir soit 60 comprimés par mois

propranolol LP 160mg : 1cp par jour soit 30 comprimés par mois.

Prévention de l’encéphalopathie hépatique

lactulose 10g/15ml : 2 sachets/ j (objectifs 2 à 3selles/j) soit 60 sachets en un

mois.

Prévention de l’infection du liquide d’ascite

norfloxacine 400mg : 1cp/j donc 30cp en un mois.

Traitement de l’infection du liquide d’ascite

ceftriaxone 1g : 1g/j pendant 7j donc 7 flacons pour la totalité du traitement

céfotaxime 1g : 1g ×3 /j pendant 7j donc 21 flacons pour la totalité du traitement

ciprofloxacine 500mg cp : 1cp matin et 1cp soir pendant 7j. 14 cp en un mois.

Traitement de l’ascite

furosémide 40mg : 20 à 40 mg soit 1cp/j donc 30cp par mois

spironolactone 50mg : 25mg à 100mg moyenne 50mg/j donc 30cp pour un mois.

20

Traitement de la cirrhose d’origine virale B

lamivudine 500mg cp : 1cp /j donc 30cp en un mois.

I.7. Collectes des données

Recueil des données

Les données sur les besoins en médicament des patients cirrhotiques ont été

recueillies de manière rétrospective. On a consulté le registre des patients hospitalisés

pour cirrhose hépatique pendant la période suscitée après avoir eu l’accord du chef de

service qui est notre directeur de thèse.

Ensuite, les médicaments utilisés par les patients ont été listés ainsi que les

médicaments prescrits sur l’ordonnance de sortie. Après avoir fini le dépouillement des

dossiers médicaux, les prix des médicaments ont été collectés auprès des pharmacies.

Notons que la période d’estimation du coût correspondait au séjour du patient

dans le service ainsi que son ordonnance de sortie.

Pour les données sur la disponibilité et accessibilité des médicaments, nous avons

mené notre enquête auprès de toutes les pharmacies qui se situaient dans la Commune

d’Urbaine d’Antananarivo à l’aide d’une fiche d’enquête.

I.8. Définitions de cas

Des termes ont été prédéfinis pour éviter les ambigüités lors de la collecte des

données et leur traitement.

I.8.1. Au niveau du diagnostic de la cirrhose

Arguments cliniques comme les caractères du foie (palpation d’un foie cirrhotique),

signes d’IHC, signes d’HTP, des signes de décompensations.

Arguments biologiques : signes biologiques d’IHC.

- Bilan hépatique, anomalie de l’inflammation, insuffisance hépatocellulaire,

cholestase ; cytolyse

- Hémogramme

Arguments morphologiques : signes échographiques et endoscopiques d’HTP, les

caractères du foie à l’échographie abdominale.

21

I.8.2. Au niveau de la durée de séjour.

On a classé comme court séjour les patients qui ont un séjour inférieur à la

moyenne après un calcul sur la moyenne des jours d’hospitalisations des patients

cirrhotiques et longue durée de séjour ceux qui ont la valeur supérieure à la moyenne de

ce dernier.

I.8.3. Au niveau du coût en médicament

Le coût de traitement d’un patient correspondait à la posologie de ses

médicaments qu’il avait dépensés au cours de son séjour dans le service et on prenait

comme prix de référence la pharmacie de Befelatanana lors du calcul et à propos des

médicaments non disponibles ; on a effectué une moyenne de prix des pharmacies

privées.

Le coût moyen de traitement : c’est la moyenne de la dépense en médicament de

l’ensemble des patients cirrhotiques de l’étude.

Le prix moyen en différents médicaments : c’est le prix moyen des dépenses en

ses médicaments que l’on supposait qu’un patient ait dépensé pendant son séjour dans le

service.

On a classé :

Bas coût : les patients cirrhotiques qui ont une dépense inférieure à la moyenne

des dépenses de traitement en médicament de tous les patients après avoir effectué un

calcul.

Coût élevé : pour ceux qui ont une dépense supérieure au coût moyen de

traitement en médicament pour la cirrhose hépatique.

I.9. Méthodes d’analyse des données

- Saisie et analyse des données

Les données ont été saisies sur Microsoft Excel et analysées par le logiciel Epi

Info 7 version 2.1.0.

Les mesures de tendances utilisées pour les variables quantitatives étaient la

moyenne. Les variables catégorielles étaient exprimées en proportion (%).

22

Le test statistique utilisé pour la comparaison des coûts était le test chi-carré. Une

différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0.05

(p<0.05).

Les représentations graphiques des données étaient effectuées à l’aide du logiciel

Microsoft Excel.

Les coûts de médicament sont référés dans le catalogue des prix de la Pharmacie

publique de Befelatanana le mois d’Août 2017. Pour ceux qui ne sont pas disponible

dans cette pharmacie, on avait enquêté auprès des Pharmacies privées et on avait fait la

moyenne de prix.

I.10. Considérations éthiques

Une approbation du chef de service a été obtenue avant l’initiation du travail. Le

respect de l’anonymat et de la confidentialité des patients ainsi que les pharmacies de la

Commune Urbaine d’Antananarivo ont été respecté tout au long de l’étude.

RESULTATS

23

II. RESULTATS.

II.1. EVALUATION DES BESOINS EN MEDICAMENTS

SPECIFIQUES POUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE

II.1.1. Aspects sociodémographiques

Sur les 160 patients hospitalisés pour cirrhose durant notre période d’étude 157

ont été inclus.

L’âge moyen de la population d’étude était de 51 ans avec des extrêmes de 19 et

82 ans.

Une prédominance masculine était notée avec 103 hommes (65,61%) contre 54

femmes (34,39%). Le sex-ratio était de 1,91.

Les travailleurs des secteurs tertiaires étaient les plus touchés par la cirrhose

hépatique au cours de notre étude (Tableau I).

Tableau I : Répartition des patients selon leur secteur d’activité

Secteur d’activité Effectif Pourcentage (%)

Secteur tertiaire 62 39,49

Chômeur 61 38,85

Secteur primaire 28 17 ,83

Secteur secondaire 6 3,82

Total 157 100

24

II.1.2. Les solutés prescrits dans les dossiers médicaux : SGI 5%, SSI 0.9%,

RL

Le soluté de perfusion SGI 5% représentait 65, 61% des prescriptions chez les

patients cirrhotiques (Figure 1).

Figure 1 : Fréquence des besoins en solutés des patients cirrhotiques au sein du

service d’hépato gastroentérologie

0

10

20

30

40

50

60

70

SGI 5% SSI 0,9% RL

65,61 %

45,22%

2,55%

Préscriptions

(%)

Solutés

25

II.1.3. Les médicaments prescrits dans les dossiers médicaux

Le lactulose a occupé la première place des médicaments les plus prescrits chez

les patients cirrhotiques (Figure 2).

Notons qu’il n’y avait aucune prescription des médicaments suivants dans le

dossier médical : somatostatine, octréotide, terlipressine, rifaximine et albumine.

Figure 2 : Proportion de prescription des médicaments utilisés par les patients

cirrhotiques.

71,31%

55,41%

46,5%

40,13%

28,03%

19,75% 19,75% 17,2%

7,01%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Préscriptions

(%)

Médicaments

26

II.2. EVALUATION DU COUT DES MEDICAMENTS DES PATIENTS

CIRRHOTIQUES

II.2.1. Les paramètres des patients sur les dossiers médicaux

II.2.1.1. Durée de séjour des malades

La durée de séjours médiane des patients dans le service était de 11 jours avec un

minimal de 1 jours et un maximal de 28jours.

Le tableau II montre que 55,4% des patients cirrhotiques avaient une durée de

séjour courte.

Tableau II : Répartition de la durée de séjour des patients

Durée de séjour Effectif Pourcentage (%)

Courte < 11j 87 55,4

Longue ≥ 11j 70 44,6

Total 157 100

II.2.1.2. Types ou formes de la cirrhose hépatique

Sur les 157 patients cirrhotiques, 152 patients (96,8%) présentaient des

complications contre 5 patients (Tableau III).

Tableau III : Forme de la cirrhose

Formes Effectif Pourcentage (%)

Compliquée 152 96,8

Non compliquée 5 3,2

Total 157 100

27

II.2.1.3. Complications

Parmi les complications de la cirrhose, 72 patients (47,37%) présentaient de

l’ascite (Tableau IV).

Tableau IV : Complications de la cirrhose

Complications Effectif Pourcentage (%)

Ascite 72 47,37

Complications associées 47 30,92

Hémorragie Digestive 13 8,55

Encéphalopathie Hépatique 9 5,92

Carcinome hépatocellulaire 8 5,26

Autres 3 1,97

Total 152 100

28

II.2.2. Coût de traitement en médicament pour la cirrhose hépatique

Le coût moyen de traitement en médicament pour la cirrhose hépatique était de 99

300 Ariary avec un coût minimum de 1 800 Ariary et un coût maximum de 349 300

Ariary.

II.2.2.1. Prix moyen des médicaments utilisés par les patients

Sur les médicaments utilisés par les patients cirrhotiques, le lactulose avait le

prix moyen de 80 830 Ariary et le plus élevé (Tableau V).

Tableau V : Répartition des prix moyen des médicaments utilisés par les patients

cirrhotiques

Médicaments Prix moyen en Ariary

lactulose 10g sachet 80 830

spironolactone comprimé 71 410

céfotaxime 53 150

propranolol 51 980

lamivudine comprimé 40 040

ciprofloxacine 500mg comprimé 18 510

ceftriaxone 1g injectable 11 100

norfloxacine comprimé 8 000

29

II.2.2.2. Comparaison du coût moyen en médicaments par rapport

aux formes de la cirrhose

Le tableau VI montre que le coût moyen de la cirrhose compliquée était de

103 660 Ariary. Il était élevé par rapport au coût de la cirrhose non compliquée.

Tableau VI : Coût moyen en médicament des cirrhoses compliquées et cirrhoses

non compliquées

Formes de la cirrhose

hépatique

Effectif Coût moyen( Ar)

Cirrhose non

compliquée 5 13 120

Cirrhose compliquée 152 103 660

Total 157

II.2.2.3. Comparaison du coût moyen en médicament par rapport à

la durée de séjour des patients

Le tableau VII montre le coût moyen en médicament des patients selon leurs

durées de séjour à l’hôpital.

Une différence statistique significative a été retrouvée entre la durée de séjour et

le coût de traitement de la cirrhose hépatique (p =0,03).

Tableau VII : Relation entre la durée de séjour et le coût moyen en médicament

Durée de séjour Effectif Coût moyen en Ariary

Courte

87

< 99 300

≥99 300 Longue 70

Total 157

30

II.2.2.4. Coût en médicaments par rapport aux complications

Les patients cirrhotiques avec des complications associées avaient un coût

moyen en médicament de 122 200 Ariary et qui étaient le plus élevé (Tableau VIII).

Tableau VIII : Coût moyen en médicament des complications

Complications Effectif Coût moyen (Ar)

Complications associées

47

122 200

Encéphalopathie hépatique 9 111 810

Hémorragie digestive 13 106 860

Ascite 72 104 200

Carcinome hépatocellulaire 8 45 450

Autres 3 14 330

Total 152

31

II.2.2.5. Comparaison du coût par rapport au coût moyen général du

traitement

Les coûts moyens en médicament des complications associées, EH, HD et

l’ascite étaient plus élevés par rapport au coût du CHC et des autres complications en

comparant avec la valeur du coût moyen général de la cirrhose hépatique qui était de

99 300 Ariary (Tableau IX).

Tableau IX : Comparaison du coût moyen des complications par rapport au coût

moyen en médicament pour la cirrhose hépatique

Complications Coût moyen (Ar) Inférieur Supérieur

Complications

associées

122 200 Non Oui

Encéphalopathie

hépatique

111 810 Non Oui

Hémorragie

digestive

106 860 Non Oui

Ascite 104 160 Non Oui

Carcinome

hépatocellulaire

45 450 Oui Non

Autres 14 330 Oui Non

32

II.3. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS SPECIFIQUES POUR LA

CIRRHOSE HEPATIQUE AU SEIN DES PHARMACIES DE LA

COMMUNE URBAINE D’ANTANANARIVO

Sur les 76 pharmacies dans la Commune Urbaine d’Antananarivo, suivant la liste

établie par l’Agence de médicament en février 2017, nous avons eu les réponses de 40

pharmacies (soit 52,63%) dont 36 du secteur privé et 4 du secteur public.

II.3.1. Pharmacies disposant les Diurétiques

Sur les diurétiques, 95% des pharmacies disposaient le furosémide donc il était le

plus disponible sur le marché (Figure 3).

Figure 3 : Disponibilité des diurétiques auprès des pharmacies d’Antananarivo.

0

20

40

60

80

10095%

37,5%

22,5%

10%

Pharmacies

(%)

Médicaments

33

II.3.2. Pharmacies disposant les antibiotiques

Les antibiotiques utilisés en cas de cirrhose hépatique avaient tous une bonne

disponibilité sur le marché.

La ciprofloxacine avait une disponibilité de 97,5% dans les pharmacies de la

Commune Urbaine d’Antananarivo (Figure 4).

Figure 4 : Disponibilité sur le marché des antibiotiques utilisés en cas de cirrhose

hépatique

97,5% 95%

70% 64,35%

0

20

40

60

80

100

120

Ciprofloxacine Ceftriaxone Norfloxacine cefotaxime

Pharmacies

(%)

Médicaments

34

II.3.3. Pharmacies disposant le bétabloquant

Le propranolol 40mg (75%) était le plus disponible sur le marché comparé au

propranolol LP 160mg (35%).

II.3.4. Pharmacies disposant le laxatif

Le lactulose avait une bonne disponibilité (95%) dans toutes les pharmacies.

II.3.5. Pharmacies disposant l’Antiviral

Peu de pharmacie (10%) avait dans leur stock de la lamivudine.

II.3.6. Pharmacies disposant les spécialités

Sur les médicaments de spécialité, la ciprofloxacine avait une disponibilité de

97,5% et le lactulose était de 95% au niveau des pharmacies dans la Commune Urbaine

d’Antananarivo (tableau X).

Tableau X : Proportion des pharmacies disposant des spécialités

Médicaments de spécialités

(DCI) Pharmacies (%)

ciprofloxacine comprimé 97,5

lactulose sachet 95

furosémide comprimé 80

ceftriaxone injectable 68

spironolactone comprimé 35,5

norfloxacine comprimé 3

propranolol comprimé 2,7

céfotaxime injectable 0

lamivudine comprimé 0

35

II.3.7. Pharmacies disposant les génériques le moins cher

Parmi les 7 médicaments génériques, 97,5% des pharmacies possédaient les

génériques le moins cher de la ciprofloxacine (tableau XI).

Tableau XI : Proportion des Pharmacies disposant des génériques le moins cher.

Médicaments génériques

(DCI) Pharmacies (%)

ciprofloxacine comprimé 97,5

ceftriaxone injectable 95

furosémide comprimé 92

propranolol 80

norfloxacine 70

céfotaxime 64,35

lamivudine comprimé 10

lactulose sachet 0

spironolactone comprimé 0

36

II.3.8. Agence de médicament de Madagascar

Selon la liste publiée le 31 mars 2018 par l’Agence de Médicament de

Madagascar plusieurs médicaments utiles pour le traitement de la cirrhose n’ont pas

encore d’AMM à Madagascar [42]. (Tableau XII).

Tableau XII : Listes des médicaments avec AMM et sans AMM à Madagascar

mais utilisés en cas de cirrhose hépatique.

Liste des médicaments avec AMM à

Madagascar

Listes des médicaments sans AMM à

Madagascar

ceftriaxone 1g poudres et solvant pour

préparation injectable

ciprofloxacine 250mg, 500mg cp

propranolol 40mg cp

propranolol 160mg LP

norfloxacine 400mg cp

furosémide 20mg /2ml solution injectable

furosémide 40mg cp

torasemide 5mg et 10mg cp

lactulose sachet

céfotaxime 1g injectable

amoxicilline+acide clavulanique

lamivudinecp

emtricitabine + fumarate de tenofovir

fenamide cp

emtricitabine + fumarate de tenofovir

disoproxil cp

spironolactone 25mg, 50mg, 75mg cp

métronidazole 250mg, 500mg cp

albumine humaine à 20% injectable

terlipressine1mg /8 ,5ml injectable

somatostatine 0,25mg injectable

rifaximine 555mg cp

octréotide 100ug injectable

37

II.4. ACCESSIBILITE FINANCIERE AUX MEDICAMENTS

On a pu établir le coût réel des 9 médicaments du questionnaire pour évaluer leur

accessibilité car ces médicaments sont tous disponibles auprès des pharmacies au

moment de l’enquête.

II.4.1. Accessibilité au traitement par rapport à la dépense mensuelle en santé

II.4.1.1. Coût de traitement mensuel des Génériques le moins cher

Le tableau XIII montre la dépense moyenne en santé qui est de 3700 Ar par mois

par habitant comparée au coût moyen du traitement mensuel de chaque médicament

générique qui était disponible au moment de l’enquête.

Le furosémide 40mg comprimé et la ciprofloxacine comprimé avaient une bonne

accessibilité pour les patients Malagasy.

Tableau XIII : L’accessibilité au Malgache des médicaments génériques les moins

chers

Médicaments Génériques Coût de traitement

Mensuel (Ar) Accessibilité

furosémide 40mg comprimé 1 500 Bonne

ciprofloxacine 500mg comprimé 1820 Bonne

propranolol 40mg Comprimé 7 200 Moyenne

propranolol 160mg LP 36 000 Mauvaise

ceftriaxone 1g injectable 16 800 Mauvaise

norfloxacine 400mg comprimé 8 400 Mauvaise

lamivudine 150mg Comprimé 45 000 Mauvaise

céfotaxime injectable 168 000 Mauvaise

38

II.4.1.2. Coût de traitement mensuel des médicaments de spécialité.

Le tableau XIV montrait la dépense moyenne en santé qui a été de 3700 Ar par

mois par habitant comparée au coût moyen du traitement mensuel de chaque

médicament de spécialité qui était disponible au moment de l’enquête.

Aucuns médicaments de spécialité n’étaient accessibles aux patients Malagasy.

Tableau XIV : L’Accessibilité au Malgache des médicaments de spécialité.

Médicaments de spécialité

Coût de traitement

mensuel

(Ar)

Accessibilité

spironolactone 50mg comprimé 51 000 Mauvaise

furosémide 40mg comprimé 15 000 Mauvaise

ceftriaxone 1g injectable 297 500 Mauvaise

norfloxacine 400mg comprimé 75 000 Mauvaise

ciprofloxacine 500mg 20 440 Mauvaise

lactulose 10g sachet 48 000 Mauvaise

propranolol 40mg cp 18 000 Mauvaise

39

II.4.2. Accessibilité aux médicaments par rapport au salaire minimum

d’embauche

Le Tableau XV montre la comparaison du coût de traitement mensuel avec le

salaire journalier d’un Malagasy de 7776, 15 Ar

Tableau XV : Comparaison entre les coûts des traitements de la cirrhose au

nombre de salaires journaliers minimums

Médicaments Types de

Médicaments

Traitements

mensuels (Ar)

Nombre de salaire

journalier/traitement

spironolactone 50mg cp Spécialité 51 000 6,56

Générique - -

furosémide 40mg cp Spécialité 15 000 1,93

Générique 1 500 0,19

propranolol 40mg cp Spécialité 18 000 2,31


propranolol 160mg LP Spécialité - -


norfloxacine 400mg cp Spécialité 75 000 9,65


ciprofloxacine 500mg cp Spécialité 20 440 2,63


lactulose 10g Sachet Spécialité 48 000 6,17

Générique - -

lamivudine 150mg cp Spécialité - -


céfotaxime 1g injectable Spécialité - -


ceftriaxone 1g injectable Spécialité 297 500 38,26


Les médicaments génériques du furosémide 40mg comprimé, propranolol 40mg

comprimé et ciprofloxacine 500mg comprimé étaient accessibles au salaire minimum

d’embauche des malgaches.

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION

40

DISCUSSION

La cirrhose et ses complications sont des pathologies fréquentes en pratique

quotidienne dans le service d’hépato gastroentérologie du CHU de Befelatanana. La

connaissance du coût de la prise en charge, de la disponibilité et de l’accessibilité de

leurs médicaments est un préalable à l’élaboration d’une politique médicale et

pharmaceutique. Pourtant, peu d’étude a été publiée sur ce thème. Notre système de

recueil des données était comme suit :

Un dépouillement des dossiers médicaux qui nous a permis de faire une

estimation sur le coût de prise en charge en médicaments et ainsi de déterminer les

molécules spécifiques couramment prescrites à partir d’une étude sur l’évaluation des

besoins en médicament. Le coût en médicament d’un patient cirrhotique était en

moyenne de 99 300 Ariary. Au niveau des besoins en médicament, c’était le lactulose

qui était le plus prescrit avec un taux de 71,31% ; suivi par la spironolactone avec

55,41%.

Une enquête a été consacrée au niveau des pharmacies privées et publiques de la

Commune Urbaine d’Antananarivo. Le but était d’évaluer la disponibilité et

l’accessibilité de molécules prescrites dans le dossier médical. Parmi les pharmaciens et

personnels des 76 pharmacies interrogées dans la Commune Urbaine d’Antananarivo,

40 seulement avaient accepté à participer à l’étude dont 36 du secteur privé et 4 du

secteur public.

Parmi les molécules prescrites dans les dossiers médicaux, la disponibilité des

médicaments était bonne dans les pharmacies mais leurs accessibilités aux populations

étaient mauvaises.

I. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE.

I.1. Forces de l’étude

Notre étude était la première sur ce sujet à Madagascar. Elle nous a permis d’avoir

une estimation du coût en médicament de cette pathologie chronique grave et de

déterminer la disponibilité et l’accessibilité de leurs médicaments spécifiques. Pour cela,

nous avons décidé de focaliser notre étude sur les médicaments.

41

I.2. Faiblesses de l’étude

Néanmoins, notre étude comporte quelques limites. Le moment de collecte des

données sur les prix de médicaments n’était pas le même que pour l’hospitalisation des

patients. Alors qu’il pourrait y avoir une fluctuation des prix. Il y avait de nombreuses

pharmacies qui ont refusé de participer à l’étude.

II. ASPECTS SOCIODEMOGRAPHIQUES

Notre étude a été réalisée chez des patients cirrhotiques âgés de 19 à 82 ans avec

une moyenne de 51 ans. Une étude réalisée en Centrafrique chez 102 patients avait

retrouvé une moyenne d’âge de 41 ans [11].

Le genre masculin était le plus représenté (65,61%) avec un sex ratio de 1, 9. Ce

résultat coïncide avec des études africaines, comme celle effectuée au Congo en 2010.

En effet, parmi les 352 patients cirrhotiques hospitalisés : 58 étaient des hommes et 22

des femmes soit un sex ratio de 2,64 [43]. Dans une étude centrafricaine, 71 étaient des

hommes (69,6%) et 31 des femmes (30,4%) soit un sex ratio de 2,3 [11].

Le genre masculin était le plus représenté dans tous ces études du fait d’une

consommation éthylique plus développée chez les hommes [44].

Concernant le secteur d’activité, dans notre étude, c’étaient les travailleurs dans le

secteur tertiaire qui étaient les plus représentés (39, 49%), suivi par les chômeurs

(38,85%). Par contre, au Centrafrique, 32% des patients étaient des chômeurs, suivi par

les ouvriers (29,9%) [11].

Concernant le séjour des patients à l’hôpital, dans notre étude, la durée de séjour

médiane des patients dans le service était de 11 jours allant de 1 à 28 jours. Cinquante-

cinq virgule quatre pourcent des patients avaient une durée de séjour courte (inférieur à

11 jours). Le séjour hospitalier était plus court dans une étude centrafricaine [11]. En

effet, il était de 7 à 44 jours avec une moyenne de 18 jours quel que soit le mode de

décompensation de la cirrhose.

42

III. ETUDE SUR L’EVALUATION DES BESOINS

III.1. Les Solutés

Notre étude a trouvé que le soluté de perfusion tel que le SGI 5%(65,61%),

SSI 0, 9% (45,22%) et RL (2, 55%) étaient les plus utilisés et avaient une bonne

disponibilité dans les pharmacies publiques et privées de la Commune Urbaine

d’Antananarivo. Ils sont utilisés pour véhiculer les médicaments administrés, pour

corriger le cas de déshydratation et d’apporter de l’énergie aux patients [45].

Mais au niveau mondial, les solutés de remplissage comme les cristalloïdes

isotoniques et les colloïdes de synthèse sont les plus utilisés pour assurer le remplissage

vasculaire [46-48]. Ils sont administrés dans le but de corriger un déficit volémique

absolu ou relatif. L’hypovolémie absolue correspond à la diminution de la masse

sanguine tandis que l’hypovolémie relative est liée à une inadéquation entre contenant et

contenu [49].

En 2003, la conférence de consensus française recommandait l’administration

d’albumine humaine à 20% (colloïde naturel) surtout en cas de ponction évacuatrice

d’ascite supérieure à 5 litres [50]. L’administration d’albumine combinée à la

terlipressine est maintenant recommandée comme traitement de première intention

contre le syndrome hépato- rénal de type 1. Ainsi, une étude montre que la régression

complète du SHR était plus fréquente chez les patients traités par terlipressine et

albumine (77%) que chez ceux traités par terlipressine seule (25%) [51].

Le problème est que l’Albumine ne possédait pas encore d’AMM à Madagascar et

aucune prescription de ce médicament n’arrivait chez les pharmacies. Pourtant, lors de

notre étude, l’ascite occupait la première place des complications trouvées chez les

patients cirrhotiques.

III.2 Le Laxatif

D’après nos résultats, le lactulose a été le médicament le plus prescrit chez les

patients cirrhotiques (71, 31%). Selon les recommandations, il est le traitement

pharmacologique de l’EH à utiliser en première ligne [52]. Il réduit l’absorption

intestinale de l’ammoniac par une acidification colique et stimule le péristaltisme

intestinal. Il est non résorbé par le tube digestif, transformé dans le colon en acides

organiques et éliminé dans les selles.

43

Une quinzaine d’études avaient comparé la rifaximine au lactulose ou à d’autres

antibiotiques [53] et les résultats avaient montré que la rifaximine était constamment au

moins aussi efficace, voire plus efficace que le lactulose et la néomycine avec un très

bon profil de tolérance [54]. Ce traitement est bien toléré par les patients ayant une EH,

et aucune interaction médicamenteuse n’a été décrite. Malgré, l’effet bénéfique de cet

antibiotique, ce médicament ne possédait pas encore d’AMM à Madagascar donc elle

n’était pas disponible dans les pharmacies.

Concernant la disponibilité du lactulose, seul la spécialité a été disponible (95%)

dans toutes les pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo tandis que la forme

générique n’était pas disponible. Bien sûr, les spécialités leur coûtent beaucoup plus

chers que la forme générique, Ce qui explique que le lactulose est inaccessible à la

population malgache. Son coût de traitement mensuel (48 000 Ariary) était douze fois

supérieur par rapport à la dépense mensuelle en santé d’un malgache (3 700 Ariary) et

dépassait 6,17 jours par rapport au salaire minimum d’embauche journalière d’un

patient (7776,15 Ariary).

III.3. Les diurétiques

D’après nos résultats, le taux de prescription de la spironolactone chez les patients

cirrhotiques était de 55,41%, celui du furosémide était de 19,75%. Concernant leurs

disponibilités, le plus facile à trouver avait été le furosémide comprimé 40mg avec

92,5% des pharmacies qui l’avaient dans leur stock, ensuite la spironolactone 50mg

avec 37 ,5% des pharmacies, la spironolactone 25mg avec 22,5% des pharmacies et en

dernier la spironolactone 75mg avec 10% des pharmacies.

Les recommandations portant sur la prise en charge de l’ascite au cours de la

cirrhose [55], préconisent l’utilisation de la spironolactone en première intention, à la

dose initiale de 100mg/j jusqu’à une dose de 400mg/j et si le traitement par la

spironolactone échoue, le furosémide peut être ajouté jusqu’à une posologie de 160mg/j,

en surveillant rigoureusement l’examen clinique et les examens biologiques.

L’efficacité du spironolactone est supérieure à celle du furosémide : ceci est démontré

dans une étude contrôlée randomisée ancienne [56].

44

Le problème était que la spironolactone ne possédait pas de générique sur le

marché tandis que dans notre étude l’ascite occupait la première place des complications

trouvées chez nos patients cirrhotiques. Le coût moyen de traitement mensuel de la

spécialité était de 51 000 Ariary. En comparant avec la dépense mensuelle en santé d’un

malgache (3 700 Ariary) et le salaire minimum journalier d’embauche à Madagascar

(7776,15), ce traitement est inaccessible.

III.4. Le bêtabloquant

Dans notre étude, le propranolol avait un taux de prescription de 46,5% chez les

patients cirrhotiques. Concernant leurs disponibilités, le propranolol LP 160mg (35%)

était moins disponible par rapport au propranolol 40mg comprimé (75%) dans les

pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo.

C’est le bêtabloquant non sélectif qui est utilisé en première intention contre

l’HTP. On peut prescrire d’emblée 160 mg /j de la forme retard sauf si l’on craint une

mauvaise tolérance. L’objectif est de réduire la fréquence cardiaque de 25%. D’autre

part, quelques études ont suggéré qu’une dose élevée était un gage de meilleure

efficacité tant en prévention primaire [57] qu’en prévention secondaire [58].

La forme générique du propranolol était disponible dans 80% des pharmacies

tandis que la spécialité dans 2,7% des pharmacies. Le propranolol comprimé 40mg sous

forme générique était accessible à la population malgache tandis que la forme retard

était inaccessible même si ce dernier était beaucoup plus utile dans le traitement.

Une étude effectuée à Bamako en 2006 sur la disponibilité des médicaments

génériques confirmait qu’Ils n’ont pas trouvé le propranolol cp 40mg dans les

pharmacies privées [59].

IV. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS AUPRES DES PHARMACIES

DANS LA COMMUNE URBAINE D’ANTANANARIVO

IV.1. Disponibilité des médicaments génériques et de spécialités.

Dans notre étude, les médicaments génériques étaient beaucoup plus disponibles

sur le marché par rapport au médicaments de spécialités. Pourtant, aucune pharmacie ne

disposait en stock le générique de deux médicaments : le lactulose et la spironolactone.

Pour traiter l’ascite, la spironolactone était le traitement de référence, mais seulement

45

35,5% des pharmacies possédait sa spécialité en stock donc ceux qui impliquent une

mauvaise observance au niveau des patients ascitiques. Ce résultat de notre étude était

comparable à celle effectuée à Madagascar en 2009 concernant la disponibilité et

accessibilité de 50 médicaments utilisés dans d’autres spécialités médicales. La

disponibilité des génériques était de 47,5% dans le secteur public et de 75,3% dans le

secteur privé [34]. Une étude au Burkina Faso aussi avait montré que la disponibilité

des génériques était de 63% dans les pharmacies privées et de 73% dans les pharmacies

publiques [6].

Ces résultats nous montrent que les médicaments génériques avaient une bonne

disponibilité dans les secteurs privés et publics.

Concernant les médicaments de spécialité, dans notre étude, aucune pharmacie ne

disposait en stock la spécialité de la lamivudine et seulement 10% des pharmacies

possédait ses génériques. Le prix élevé de ce médicament générique était la source de

l’inexistence de sa spécialité sur le marché. Dans notre étude, la disponibilité des

médicaments de spécialités était beaucoup plus représentée par le secteur privé que

public car du point de vue du taux de participation, nous avions enquêté 36 secteurs

privés et 4 secteurs publics.

Notre résultat était comparable avec celle réalisé à Madagascar en 2009. La

disponibilité des médicaments de spécialité était 53,8% au niveau des secteurs privés

contre 1,8% du secteur public [34]. Une étude Tunisienne en 2004 sur le prix, la

disponibilité et l’accessibilité financière de 30 médicaments a montré la disponibilité

des spécialités auprès des établissements publics de 0% contre 76, 8% du secteur

privé [60].

IV.2. Disponibilité des autres médicaments

Les médicaments prescrits par les médecins dans le fiche de traitement étaient

tous disponibles sur le marché. D’un autre coté cinq médicaments utiles en cas de

cirrhose ne sont pas disponibles tel le terlipressine, rifaximine, l’albumine, l’ octréotide

et la somatostatine.

Selon la liste publiée par l’Agence de médicament de Madagascar en 2018, ces 5

médicaments ne possédaient pas encore d’AMM à Madagascar. Le problème était au

46

niveau du prix de ses médicaments. Le prix était élevé auprès des fabricants d’où la peur

des grossistes importateurs sur la perte sur leurs chiffres d’affaire.

Pour améliorer la disponibilité des médicaments auprès des pharmacies, nous

suggérons :

-à l’Etat de construire un central d’achat de médicament groupé pour faire un

achat très large.

- à l’Agence de médicament de Madagascar d’inciter les laboratoires

pharmaceutiques à demander l’AMM sur les médicaments très utiles en cas de cirrhose

hépatique et de sensibiliser aussi les pharmaciens sur ce dernier.

- aux grossistes répartiteurs d’importer des gammes de médicaments génériques et

aux pharmaciens d’augmenter le stock en médicaments pour les médicaments

spécifiques pour la cirrhose hépatique.

V. ACCESSIBILITE DES PATIENTS AUX MEDICAMENTS SPECIFIQUES

POUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE.

Nous avons constaté que le coût des traitements avait largement dépassé la

dépense en santé de l’OMS, pouvant aller jusqu’à plus de 80fois de cette dernière avec

297 500 Ar pour la spécialité du ceftriaxone 1g injectable, pour un traitement mensuel.

Tous les médicaments de spécialités avaient tous une mauvaise accessibilité. Sauf pour

les génériques des trois médicaments : le furosémide 40mg cp et la ciprofloxacine

500mg cp avait une bonne accessibilité et le propranolol 40mg cp avait eu une

accessibilité moyenne parce qu’il était compris entre la valeur de la dépense en santé et

son double.

En comparant l’accessibilité financière des médicaments par rapport au salaire

journalier d’un Malagasy en suivant la méthode HAI de l’OMS. Le coût d’un traitement

mensuel pouvait varier de 1 à 38 jours de salaire. Toutefois, 38,85% des patients

cirrhotiques dans notre étude dépourvue de profession (chômeurs) avec un revenu stable

et suffisant. Nos résultats coïncident avec deux études effectués à Madagascar. L’une

en 2009 portant sur la disponibilité et accessibilité aux médicaments dans les pays en

développement [34] et l’autre en 2010 portant sur la disponibilité et accessibilité des

medicaments de spécialité en rhumatologie [7].

47

En ce qui concerne l’accessibilité des médicaments spécifiques pour la cirrhose

hépatique, il a été difficile de trouver des études comparables à celles-ci avec les mêmes

médicaments car les pathologies étudiées sont tous différents.

Pour améliorer l’accessibilité financière des médicaments spécifiques pour la

cirrhose hépatique, nous suggérons de :

- Promouvoir la prescription des génériques en selon la situation du patient

- Bien mettre la Couverture Santé Universelle

- Mettre en place une politique de prise en charge des maladies chroniques

VI. COUT EN MEDICAMENT DE LA CIRRHOSE HEPATIQUE.

Dans notre étude, le coût moyen de traitement en médicament pour la cirrhose

hépatique était de 99 300 Ariary avec un coût minimal de 1 800 Ariary et un coût

maximal de 349 300 Ariary.

Selon les données du Fond Monétaire Internationale (FMI) et du Programme des

Nations unies pour le développement (PNUD), Madagascar a 25 millions d’habitants et

est le 5ème

pays le plus pauvre du monde. Depuis à peu près une dizaine d’années, le

nombre de personne vivant sous le seuil de pauvreté a connu une croissance

exponentielle. En 2016, plus de 80% des Malgaches vivent avec moins de 2 dollars par

jour soit 6 600 Ariary. De plus, la moitié de la population ne bénéficie pas du niveau

minimum d’apport calorique de 2 100 kcals par jour. Le revenu par habitant est de

392,6 dollars, nettement inférieur à la moyenne mondiale qui est de 599,47 dollars [61-

63].

En 2012, l’enquête de l’INSTAT sur la pauvreté a révélé que 71,5% de la

population malgache est pauvre, soit 77,3% en milieu rural et 48,5% en milieu urbain,

partant d’un revenu annuel moyen de 1 388 000 Ariary ou l’équivalent de 1 dollar par

jour (3 802 Ariary). Mais l’extrême pauvreté concerne 56,5% de la population avec un

revenu annuel moyen de 328 160 Ariary, soit moins de 1 000 Ariary par jour [64].

Au regard de ces données le coût moyen du traitement de la cirrhose était au-

dessus des revenus des patients.

Plusieurs études africaines confirmaient l’existence de ce problème. Au Togo en

2010, ils ont trouvé un coût moyen total de l’ensemble des médicaments et accessoires à

80,7 Euro soit 322 800Ariary. Ce chiffre était supérieur au salaire mensuel au Togo [1].

48

En Centrafrique, le coût de la prise en charge de la cirrhose était au-dessus du

revenu des patients [11]. Il était de 38,27€ ou 153 080 Ariary.

Au Congo Brazzaville en 2000 [43], il était évalué à 3845, 80€ ou 15 383 200

Ariary. Ce coût était vraiment élevé par rapport aux autres pays africains.

Nous remarquons que les coûts moyens en médicaments pour la cirrhose

hépatique dans différents pays étaient tous supérieur au revenu des patients. La création

d’un système de couverture médicale universelle avec le soutien des autorités

compétentes ou autres organisme provenant du secteur public ou privé pourraient aider

les patients à avoir un meilleur accès aux soins.

Concernant le prix moyen des médicaments utilisés par un patient cirrhotiques.

Dans notre étude, le prix moyen du lactulose était le plus élevé (80 830 Ar) , suivi par

le spironolactone (71 410 Ar), la cefotaxime (53 150 Ar), le propranolol (51 980 Ar), la

lamivudine (40 040 Ar), la ciprofloxacine (18 510 Ar), le céftriaxone (11 100 Ar) et

enfin la norfloxacine (8 000 Ar).

Les prix des médicaments varient d’un pays ou d’une région à l’autre et, jusqu’à

présent, les mécanismes de fixation des prix restaient opaques. Dans les pays en

développement où, à cause de la pauvreté, un tiers de la population n’a pas les moyens

d’acheter des médicaments, il arrive que le même produit soit plus cher que dans les

pays industrialisés.

A Madagascar, les prix du médicament dans le secteur public et privé sont

différents. Depuis 2014, au niveau du secteur public, l’Etat a fixé une marge de 35% du

prix de SALAMA. Au niveau du secteur privé, le prix des médicaments est libre mais

l’ordre national des pharmaciens et le syndicat pharmaceutique ont établi un consensus

définissant la marge applicable. La marge de gros est fixée à 20% pour les spécialités et

les génériques et la marge au détail est à 35%. Le prix de vente du médicament est libre

[34].

Dans une étude conduite en Suisse, le prix des génériques du fabricant étudié était très

cher en suisse par rapport aux autres pays occidentaux. Ils ont choisi l’Autriche, la

Belgique, la Finlande, la France, l’Allemagne, la Suède, la Grande-Bretagne, le

Danemark, et les Pays-Bas comme pays de référence pour comparer les prix de leurs

médicaments. Le prix moyen de ces génériques dans les pays occidentaux de

49

comparaison correspond à 41 % du prix pratiqué en suisse, c’est-à-dire à moins de la

moitié [65].

Selon une étude réalisée par l’OMS en Tunisie, ce pays a eu un prix de vente en

médicaments plus bas, accessible aux populations. [66].

Le prix des médicaments reste élevé à Madagascar. Le problème est le manque de

politique de compensations de prix effectué par l’Etat et l’insuffisance d’industrie

pharmaceutique locale pour copier en générique tous les médicaments.

Nous suggérons à l’Etat de contrôler le prix des médicaments, diminuer la taxe et

le droit de dédouanement sur les médicaments importés, et de promouvoir la création

d’industries pharmaceutiques.

Concernant le coût de la forme de la cirrhose hépatique ; dans notre étude le coût

moyen en médicament de la cirrhose compliquée était de 103 660 Ar. C’était très élevé

par rapport au coût moyen de la cirrhose non compliquée, estimé à 13 120 Ar. Les

patients avec des complications associées avait le coût financier en médicament le plus

élevé (122 200Ar), suivi par l’Encéphalopathie hépatique (111 810 Ar), l’hémorragie

digestive (106 860Ar), l’ascite (104 200 Ar) et le carcinome hépatocellulaire (45 450

Ar).

Selon une étude au Congo Brazzaville en 2000 [43], le coût total moyen des

médicaments pour la cirrhose par patient a été évalué à 1 310 € ou 5 240 000 Ariary

pour l’ascite ; à 559€ ou 2 236 000 Ariary pour l’encéphalopathie ; à 1 977 € ou

7 908 000 Ariary pour les hémorragies digestives. Le coût moyen des médicaments

pour la cirrhose non compliquée était de 1084 € ou 4 336 000 Ariary.

Selon Camengo Police S.M et al dans son étude en 2010-2011, le coût moyen des

cirrhoses compliquées était plus élevé par rapport à la cirrhose non compliquée [11].

Selon une étude au Togo en 2010 sur les cirrhoses décompensées, le coût moyen

en médicaments des cirrhoses compliquées était variable selon ses complications. Il était

de 117 ,3 € ou 469 200 Ariary pour l’ hémorragie digestive et à 94,2 € ou 376 800

Ariary pour l’ascite [1].

50

La prise en charge des formes compliquées de la cirrhose était plus chère. Nos

résultats étaient similaires à ceux retrouvés en Afrique. Même si dans certains pays le

prix moyen pouvait être nettement plus supérieur. Pour Madagascar, le coût pour la

population est important. Les revenus des malgaches étaient inférieurs au coût des

médicaments. Par conséquent, cette pathologie provoquait une forte mortalité parmi les

pathologies digestives vues dans le service [2].

Nous suggérons à l’Etat :

- d’établir une politique spéciale de prise en charge de la cirrhose en diminuant les

coûts de médicaments.

- d’instaurer la gratuité des médicaments pour les patients démunis souffrant de

cirrhose.

CONCLUSION

51

CONCLUSION

Au terme de cette étude sur le coût, la disponibilité et l’accessibilité financière des

médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique au sein du service d’Hépato

gastroentérologie de Befelatanana, il a été montré que le coût moyen de traitement en

médicament était de 99 300 Ariary. Ce coût était au-dessus du revenu des patients

cirrhotiques malgaches. Notre étude a également permis de constater que l’albumine, la

terlipressine, la rifaximine, l’octréotide et la somatostatine qui sont des médicaments

très utiles en cas de cirrhose n’existaient pas et ne possédaient même pas d’AMM à

Madagascar. Les médicaments de spécialité étaient inaccessibles financièrement aux

malgaches par rapport aux médicaments génériques.

Dans notre étude, la comparaison de la disponibilité et l’accessibilité financière

des médicaments spécifiques pour la cirrhose avec ceux des protocoles internationaux et

d’autres études était difficile. La raison était ce manque d’AMM au niveau des

médicaments cité ci-dessus et les fluctuations des prix.

Pour remédier à ce problème, il serait favorable d’élaborer des stratégies de

prévention qui restent les moyens les plus efficaces pour minimiser les coûts de soins,

d’effectuer régulièrement une évaluation des besoins de ces médicaments, d’enregistrer

les médicaments qui n’ont pas encore d’AMM et améliorer l’accessibilité des

médicaments à l’aide de la mise en place d’une couverture médicale. Certes, une étude

d’envergure nationale dans des centres multicentriques serait souhaitable pour savoir la

disponibilité et accessibilité des médicaments.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

REFERENCES

1. Bouglouga O, Bagny M, Lawson-Ananissoh L, Kaaga L, Djibril M, Redah D, et al.

Evaluation du coût financier direct de la prise en charge de la cirrhose et de ses

complications dans le service d’Hépato-gastro-entérologie du CHU-campus de Lomé

(Togo). Rev Méd Madag.2013 ;3(1) : 235-9.

2.Razafimahefa SH, Rabenjanahary T, Razanaparany O, Rakotoarivelo R,

Ramanampamonjy R. Les maladies digestives dans un service de médecine à

Madagascar : étude rétrospective. J Afr Hépatol Gastroentérol. 2012;(6):11

DOI : 10.1007/s12157-012-0378-3.

3. Razafimahefa SH. Les causes de mortalité chez les cirrhotiques observées à l’USFR

d’Hépato-Gastro-Entérologie du CHU d’Antananarivo [Mémoire]. DEFS Médecine

interne : Antananarivo ; 2007. 29p.

4. Balogou AK, Tossa KR, Kowu, et al. Prix de revient d’une hospitalisation dans le

Service de Neurologie du CHU de Lomé (Togo). Cahier Santé. 2004 ;24(2) : 109-14.

5. Commeyras C, Ndo JR, Merabet O, Koné H, Rakotondrabe FP. Etude de

l’accessibilité et des déterminants de recours aux soins et aux médicaments au

Cameroun. I. Elaboration et validation de la méthode d’analyse de l’interface

offre/demande en Santé. Cah Santé. 2005 sept ;15(3).

6. Ministère de la Santé Burkina Faso. Mesurer les prix, la disponibilité, l’accessibilité

financière et les composantes des prix des Médicaments au Burkina Faso. Rapp

d’étude. 2010 mars. 70p.

7. Rafalimanana AE. Evaluation du coût de la prise en charge des principales affections

Rhumatologiques à Madagascar [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ;

2009.124p.

8. Randriamalala NCR. Analyse Coût/Efficacité de la prise en charge thérapeutique du

Paludisme [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ; 2011. 49p.

9. Ravaoharimalala FT. Coût de prise en charge de l’accident vasculaire cérébral admis

en Réanimation [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ; 2017. 73p.

10. Ranaivo SH. Problématique de la disponibilité et de l’accessibilité des médicaments

de spécialités en Rhumatologie [Thèse]. Pharmacie : Antananarivo ; 2016.59p.

11. Camengo Police SM, Mbeko Simaleko M, Boua Akelelo N, Service G, Molowa

Kobendo J, Tekpa G, et al. La cirrhose et ses complications à l’hôpital universitaire

de l’Amitié de Bangui : étude du coût de la prise en charge. J Afr Hépatol

Gastroentérol. 2013 ;7 : 78-81.

12. Haute Autorité de la Santé. Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non

compliquée. Recommandations pour la pratique clinique. HAS.2008.

13. Pelletier G. cirrhose et complications. Rev Prat.2005; 55:1135-41.

14. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and Ascites. N

Engl J Med. 2004 ;350 :1646-54.

15. Sawadogo WA. Etude des aspects épidémiologiques, cliniques, para cliniques,

étiologiques et évolutifs de la cirrhose du foie dans le département de Médecine du

CHUSS de Bobo-dioulasso: A propos de 87 cas [Thèse]. Médecine humaine :

Ouagadougou ; 2012.128p.

16. Rasolondraibe I. Etiologies de cas de cirrhose vus dans deux centres hospitaliers

d’Antananarivo [Thèse]. Médecine humaine : Antananarivo ; 2000.

17. Sawadogo A, Dib N, Calès P. Physiopathologie de la cirrhose et de ses

complications. Réanimation. 2007 ; 16,557-62.

18. Zarski JP. Cirrhose et étiologie des cirrhoses. Corpus Médical [en ligne]. 2005

[Consulté le 20 / 11/18]. Consultable à l’URL :

http://www-sante.ujf-

grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/hepato/228/leconimprim.pdf

19. Chung RT, Podolsky DK. La cirrhose et ses complications. In : Harrisson, éd.

Principes de médecine interne. 15 e éd. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ;

2002 : 1754-67.

20. Haute Autorité de la Santé. Prise en charge des complications chez les malades

atteints de cirrhose. Recommandations. HAS.2007 sept.

21. Benhamou JP. Les cirrhoses. Gastroenterol Clin Biol.1997 ; 2 :565-7.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/hepato/228/leconimprim.pdf

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/hepato/228/leconimprim.pdf

22. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, Moreau M, Wrong F, Angeli P, et al. Refractory

ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients

with cirrhosis. Liver Int. 2010 sept ; 30(7) : 937-4.

23. Funakoshi N, Blanc P. Encéphalopathie hépatique : de la physiopathologie à la prise

en charge thérapeutique. Méd Thérap. 2014 ; 20(3) : 146-52.

Doi:10.1684/met.2014.0444

24. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.

Hepatology. AASLD practice guideline [en ligne] 2013. Consultable à l’URL :

www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf

25. Moreau R, Lebrec D. Prise en charge des malades atteints de cirrhose ayant une

ascite. Gastroenterol Clin Biol. 1999; 23 (3) :379-87.

26.European Association for the Study of Liver.Clinical practice guidelines on the

management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome

in cirrhosis. J Hepatol. 2010 sept ; 53 (3) :397‑ 417.

27. Pariente A. Décompensation Ascitique. Gastroenterol Clin Biol. 2006 ;30 : 870-87.

28.Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and

treatment hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad Med J. 2008 Déc ;

84(998) :662‑ 70.

http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf

29. Aguillon D, Seguin P, Mallédant Y. Syndrome hépatorenal: de la Physiopathologie

au traitement. Ann fran Anesth Réanim. 2002 sept ; 22 (1) : 30-8.

30.Sogni P. Rifaximine et encéphalopathie hépatique. Lettr de l’Hépato-

Gastroentérologue. 2012 févr ; 15(1) :10-1.

31.Ditisheim S, Spahr L. Encephalopathie Hépatique chez le patient atteint de cirrhose

nouveautés et recommandations pratiques. Rev Méd Suisse. 2010 ; 6 :1667-71.

32. Trinchet JC. Carcinome hépatocellulaire : une incidence croissante, une prise en

charge « optimisée ». Gastroenterol Clin Biol. 2009 août. 33(8-9) : 830-9.

33. Diana DS. Etude de coût sur la prise en charge du Rétinoblastome au Mali. Alliance

Mond Contre Cancer. 2015.

34. Sandid L. Disponibilité et accessibilité aux médicaments dans les pays en

développement : situation à Madagascar en 2009 [Thèse]. Pharmacie : Grenoble ;

2010.

35. Ministère de la santé publique et du planning Familial. Code de la Santé publique.

MINSANPF. 2011.

36.Comité Régionale de la Méditerranée Orientale. Prix et accessibilité des

médicaments dans la région de la Méditerranée Orientale. EM/RC54/Tech.Disc.1.

2007 Oct.

37.SEKRIMA. USAM. Wage Indicator Foundation. Salaire Minimum Madagascar à

partir du 01-02-2017 jusqu’au 31-01-2018.

38.Agence de médicaments de Madagascar. Liste des officines et grossistes

pharmaceutiques à Madagascar [En ligne]. AGMED Antananarivo. [Consulté le

15 /10 /17]. Consultable à

l’URL :http://www.agmed.mg/index_fichiers/Page1653.htm

39. Haute Autorité de Santé. Actes et prestations – affection de longue durée cirrhoses

alcooliques. Recommandations. HAS .2016.

40. Organization Mondiale de la Santé et Health Action International. Mesurer les prix,

la disponibilité, l’accessibilité financière et les composantes des prix des medicaments.

OMS/ HAI; 2008.

41. La Banque Mondiale. Dépenses en Santé. Groupe Banque Mondiale.2014

42. Agence de Médicament de Madagascar. Liste des médicaments Enregistrés à

Madagascar par titulaires d’AMM- 2019 T1. AGMED.

http://www.agmed.mg/Pdf/Liste_AMM_Valid.pdf

43. Atipora-Ibara B, Ondele-Ngoli A, Deby-Gassaye, Ibara J, Okouo M, Ngoma-

Kadoulou, et al. Le coût financier de la prise en charge hospitalière de la cirrhose et

de ses complications au CHU de Brazzaville. Med Trop. 2004; 64: 50-2.

44. Colon I. Alcohol availability and cirrhosis mortality rates by gender and race. Am J

Public Health. 1981 ;71(12) :1325-8.

http://www.agmed.mg/index_fichiers/Page1653.htm

45.Gazzah M. Les solutés de perfusion et de remplissage. Mémento médicaments pour

l’urgentiste. 2007.

46. Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Grosse J, et al. Current practice

of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-

operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta

Anaesthesiol Scand. 2007; 51: 347-58.

47. Perner A, Aneman A, Guttormsen AB, Kàrason S, Tenhunen J. Preferences for

colloid use in Scandinavian intensive care units. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;

52: 750-8.

48. Schortgen F, Deye N, Brochard L. Preferred plasma volume expanders for critically

ill patients: results of an international survey. Intensive care Med. 2004 ; 30 :

2222-9.

49. Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale. Remplissage

vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Recommandations pour

la pratique clinique. [En ligne]. 1997 [consulté le 16 / 09 /18]. Consultable à

l’URL :

https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/09/2_Remplissage-vasculaire-au-cours-

des-hypovolemies.pdf

50. Conférence de consensus. Complication de l’hypertension portale chez l’adulte.

Gastroenterolclin Biol. 2004; 28: B324-BB34.

51. Ortega R, Gines P, Uriz J, Cardenas A, Calahorra B, De Las Herols D. Terlipressin

therapy with and without albumin for patient with hepatorenal syndrome: results of

a prospective, non-randomized study. Hépatology.2002; 36: 941-8.

52.American College of Gastroenterology, Blei A, Cordoba J. Hepatic

encephalopathy.Am J Gastroenterol. 2001; 96(7):1968-76.

53. Williams R, Bass N. Rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, in the treatment of

hepatic encephalopathy: antimicrobial activity, efficacy, and safety. Rev

Gastroenterol Disord. 2005; 5(1): S10-8.

54. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz delArbol L. Effects of

intravenous albumin on renal impairement and mortality in patients with cirrhosis

and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999; 341:403-9.

55. Moore K, Aithal G. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut.

2006. p. 55(Suppl 6): vi1-vi12.

56. Pérez-Ayuso R, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rimola A. Randomized

comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic

cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of

the reninaldosterone system. Gastroenterology. 1983; 84: 961-8.

57. Calès P. Factors associated with failure of propranolol for the prevention of first

bleeding in cirrhotic patients. The Study Group of Primary Prophylaxis.

Gastroenterol Clin Bio.1992; 16: 504-10.

58. Muntaner L, Altamirano J, Augustin S, Gonzalez A, Esteban R, Guardia J. High

doses of beta-blockers and alcohol abstinence improve long-term rebleeding and

mortality in cirrhotic patients after an acute variceal bleeding. Liver. 2010 ; 30 :

1123-30.

59. Dramane B. Problématique de la disponibilité et des prix des génériques : cas de 39

médicaments couramment consommés à Bamako [Thèse]. Pharmacie : Bamako

;2006.58p.

60. U.N.A.M. Rapport de l’enquête sur les prix des médicaments en Tunisie. Health

action international 2004. Disponible à :

http://www.haiweb.org/medicineprices/surveys/200403TN/sdocs/survey_report_FR2.

pdf

61. Fonds Monétaire International. Rapport des services du FMI sur les consultations de

2014 au titre de l’article IV. Washington, D.C. FMI. 2015 janv. 15 /24 [en ligne]

[Consulté le 18 /11/18].

62. Fonds Monétaire International. Rapport des services du FMI pour les consultations

de 2017 au titre de l’Article IV. Washington, D.C. FMI. 2017 juillet, 17/223 [en

ligne] [Consulté le 18/11 /18].

63. PNUD. Développement humain et mobilisation des ressources intérieures. Rapport

national sur le développement humain de Madagascar. PNUD 2018[en ligne]

[Consultéle18/11 /18].Consultable à

l’URL :http://www.mg.undp.org/content/dam/madagascar/docs/rndh-

2018/Rapport%20National%20sur%20le%20D%C3%A9veloppement%20Humain

%20(RNDH)%20-%20Madagascar%202018%20-

%20R%C3%A9sum%C3%A9.pdf

http://www.haiweb.org/medicineprices/surveys/200403TN/sdocs/survey_report_FR2.pdf

http://www.haiweb.org/medicineprices/surveys/200403TN/sdocs/survey_report_FR2.pdf

http://www.mg.undp.org/content/dam/madagascar/docs/rndh-2018/Rapport%20National%20sur%20le%20D%C3%A9veloppement%20Humain%20(RNDH)%20-%20Madagascar%202018%20-%20R%C3%A9sum%C3%A9.pdf




64. République de Madagascar. Document de développement économique 2017-2018.

République de Madagascar 2017 avril [en ligne] [Consulté le 18/11 /18].

Consultable à l’URL :http://www.economie.gov.mg/wp-

content/uploads/2017/06/DDE_VF-2-mep-sign%C3%A9.pdf

65. Département fédéral de l’économie, de la formation et de la recherche. Comparaison

internationale des prix des médicaments génériques : Le caractère nettement

excessif des prix Suisses plaide en faveur du passage au système de prix de

référence. DEFR. Berne; 2015 oct. Disponible à

file:///C:/Users/CYBER/Downloads/06_10_15_Bericht%20APV%20Generika%202

015_f.pdf

66. World Health Organization. Maîtrise des coûts des médicaments importés ; étude

de cas : Tunisie- Série réglementation pharmaceutique. WHO/EDM/QSM.2003.3.

10. OMS. Genève. 2003

Disponible à http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4922f/s4922f.pdf

http://www.economie.gov.mg/wp-content/uploads/2017/06/DDE_VF-2-mep-sign%C3%A9.pdf

http://www.economie.gov.mg/wp-content/uploads/2017/06/DDE_VF-2-mep-sign%C3%A9.pdf

http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4922f/s4922f.pdf

ANNEXES

Annexe 1 : FICHE DE RECUEIL DES DONNEES SUR LES BESOINS EN

MEDICAMENTS

Année :

I.PATIENT :

1. Identité

Nom et prénom :

Age :

Genre :

Profession :

2. Forme clinique de la cirrhose :

Compliquée

Non compliquée

3. Durée de séjours :

4. Complications

Ascite

Hémorragie digestive

Encéphalopathie Hépatique

Carcinome Hépatocellulaire

Complications Associées

Autres

II.MEDICAMENTS

Nom des Médicaments Posologie

journalière

Durée de

Traitement en J

Prix des

médicaments

1. solutés

SGI 5%

SSI 9%

RL

2. spironolactone cp

75mg

50mg

25mg

3. furosémide 40 mg cp

4. lactulose 10g sachet

5. ceftriaxone 1g inj

6.ciprofloxacine 500mg

cp

8. céfotaxime inj

9. norfloxacine 400mg

cp

10. propranolol

40mg cp

160mg LP

11. albumine à 20% inj

12. terlipressine

1mg / 8,5ml inj

13. octréotide 100 ug inj

14. somatostatine 0.25

mg inj

15. rifaximine 555mg cp

TOTAL DES PRIX DES

MEDICAMENTS

Annexe 2 : ENQUETE AUPRES DES PHARMACIES SUR LA DISPONIBILITE ET

ACCESSIBILITE DES MEDICAMENTS

PHARMACIE DANS LA COMMUNE URBAINE D’ANTANANARIVO

Date :

Nom de la pharmacie :

Secteur :

Privée

Public

Question 1 : Avez-vous les solutés de perfusions suivantes ? SI OUI à quel prix la

dispensation ?

Solutés Prix des flacons

SGI 5%

SSI 0.9%

RL

Question 2 : Avez-vous les spécialités et les génériques le moins chers des

médicaments suivants ?

SI OUI à quel prix la dispensation ?

Médicaments Types de

médicaments

Noms du

produit

Unité de

dispensation

Prix en Ar

de

dispensation

1.spironolactone cp

75mg

Spécialité

Générique

2.spironolactone cp

50mg

Spécialité

Générique

3.spironolactone cp

25mg

Spécialité

Générique

4.furosémide 40 mg

cp

Spécialité

Générique

5.lactulose 10g

sachet

Spécialité

Générique

6.ceftriaxone 1g inj Spécialité

Générique

7.ciprofloxacine

500mg cp

Spécialité

Générique

8.céfotaxime inj Spécialité

Générique

9.norfloxacine

400mg cp

Spécialité

Générique

10.propranolol

40mg cp

Spécialité

Générique

11.propranolol

160mg LP

Spécialité

Générique

VELIRANO

Mianiana aho, eto anatrehan’ireo mpampianatra rehetra ato amin’ny sampam-

pampianarana momba ny fahasalamana sy ny filan-kevitra ao amin’ny aro fenitrin’ny

farmasianina ary ireo mpiara-mianatra amiko rehetra, fa :

- Hanome voninahitra ao anatin’ny fitsipika mifehy ny asako ireo rehetra

namolavola sy nanofana ahy ary hahatsiaro mandrakariva ny soa lehibe

nataon’izy ireo ka hitandro hatrany ny fampianarana nomeny ahy ;

- Hanatanteraka ny asako am-pahamendrehana sy am-pahamalinana ary am-

pahamarinana ka tsy hanararaotra na hitady tombony mihoatran’izay lazain’ny

lalàna ary hanaja an-tsakany sy an-davany ny lalàna rehetra manankery mifehy

izany mba ho tombon-tsoa ambonin’ny fahasalamam-bahoaka ;

- Tsy hanadino mihitsy ny adidy aman’andraikitro amin’ireo marary sy ny

hasin’ny maha-olona ;

- Tsy hanaiky mihitsy hampiasa ny fahalalako sy ny fahefako mba ho fitaovana

handikana ny maha-olona sy hanatanterahana heloka famonoana olona na

amin’inona na amin’inona ary na rahoviana na rahoviana

Enga anie mba ho hajain’ny mpiara-monina aho raha manaja an-tsakany sy an-

davany izao fianianako izao, fa kosa ho feno henatra sy ho halan’ireo mpiara-miasa raha

tsy manaja izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Directeur de Thèse

Signé : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé

Name and first name : RABEHENINTSOA Miray

Title of thesis :"EVALUATION OF THE COST, AVAILABILITY, AND

FINANCIAL ACCESSIBILITY OF DRUGS FOR HEPATIC

CIRRHOSIS. "

Category: Public Health

Number of pages: 51 Number of tables: 15 Number of figures: 04

Number of annexes: 02 Number of references bibliographicals: 66

ABSTRACT

Introduction: Hepatic cirrhosis remains a real health problem in African countries as

well as in Madagascar. Our study aims to evaluate the cost of treatment, make the

inventory of the availability and affordability of specific drugs for this pathology.

Methods and Patients: Our study was retrospective descriptive. The medical records

were 18 months to determine the so-called fluent molecules. The survey of all

pharmacies in the Antananarivo Urban Commune was 2 months in order to estimate the

cost of cirrhosis and to evaluate the availability and accessibility of the prescribed

molecules.

Results: The drug cost for a cirrhotic patient averaged 99,300 Ariary. In terms of drug

needs, lactulose was the most prescribed (71.31%). Only 40 pharmacies had agreed to

participate in this study. The availability of medications prescribed in the medical file

was good at the pharmacy level, but their accessibility to the populations was poor.

Conclusion: The cost and accessibility of the drug for hepatic cirrhosis was above the

income of cirrhotic patients. Many drugs useful in cases of cirrhosis did not have a

marketing authorization in Madagascar yet.

Keywords: Accessibility, Liver cirrhosis, Cost, Availability, Drug

Thesis supervisor : Professor RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

Thesis Reporter : Doctor RABENJANAHARY Tovo Harimanana

Author's address : VS 52 UA Avaratr'Ankatso

Nom et Prénom : RABEHENINTSOA Miray

Titre de la thèse :« EVALUATION DU COUT, DE LA DISPONIBILITE, ET

DE L’ACCESSIBILITE FINANCIERE DES

MEDICAMENTS POUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE. »

Rubrique : Santé publique

Nombre de pages : 51 Nombre de tableaux : 15 Nombre de figures : 04

Nombre d’annexes : 02 Nombre de références bibliographiques : 66

RESUME

Introduction : La cirrhose hépatique reste un réel problème de santé dans les pays

africains ainsi qu’à Madagascar. Notre étude vise à évaluer le coût de traitement, faire

l’état des lieux de la disponibilité et d’accessibilité financière des médicaments

spécifiques pour cette pathologie.

Méthodes et Patients : Notre étude était rétrospective descriptive. Le dépouillement

des dossiers médicaux était de 18 mois afin de déterminer les molécules spécifiques

couramment prescrites. L’enquête auprès de toutes les pharmacies dans la Commune

Urbaine d’Antananarivo était de 2 mois afin d’estimer le coût de la cirrhose et d’évaluer

la disponibilité et l’accessibilité des molécules prescrites.

Résultats : Le coût en médicament d’un patient cirrhotique était en moyenne de 99 300

Ariary. Au niveau des besoins en médicament, c’était le lactulose qui était le plus

prescrit (71,31 %). Seulement 40 pharmacies avaient accepté de participer à cette étude.

La disponibilité des médicaments prescrits dans le dossier médical était bonne au niveau

des pharmacies mais leurs accessibilités aux populations étaient mauvaises.

Conclusion : Le coût et l’accessibilité aux médicaments pour la cirrhose hépatique

étaient au-dessus du revenu des patients cirrhotiques. Beaucoup de médicaments utiles

en cas de cirrhose ne possédaient pas encore d’AMM à Madagascar.

Mots clés : Accessibilité, Cirrhose hépatique, Coût, Disponibilité, Médicament

Directeur de thèse : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

Rapporteur de thèse : Docteur RABENJANAHARY Tovo Harimanana

Adresse de l’auteur : VS 52 UA Avaratr’Ankatso