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2 0 19 PA R T I C I PA N TH A N D B O O K(CH I N E S E )P H P C A R E C O M P L E T E F I D A - I D D P L A N( M E D I C A R E - M E D I C A I D P L A N )

Partners Health Plan is a managed care plan that contracts with Medicare, the New York State Department of Health (Medicaid) to provide benefits to Participants through the Fully Integrated Duals Advantage for Individuals with intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Demonstration.

If you have questions, please call PHP Care Complete FIDA-IDDPlan Participant Services at 1-855-747-5483 and 711 for TTYusers, 8AM to 8PM, seven days a week. The call is free.

phpcares.org

H9869_2019 Participant Handbook Approved

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊 H9869_2019 參與者手冊已批准

如果您有疑問，請撥打 1-855-747-5483 致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，聽障專線 (TTY) 使用者

請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。本電話為免付費電話。欲瞭解更多資訊，

請造訪 www.phpcares.org。 1 ?

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan (Medicare-Medicaid Plan) 參與者手冊

2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日

您的健康與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 藥物承保內容

參與者手冊簡介

本手冊說明您自加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之日起至 2019 年 12 月 31 日止，於 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan (Medicare-Medicaid Plan) 的承保內容。手冊中解釋 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 所承保的 Medicare 及 Medicaid 服務，包括免費的處方藥承保。亦解釋 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 所承保的健康照護服務、行為健康服務、處方藥，以及長期服務與支援。

長期服務與支援包含機構式長期照護、社區式長期服務與支援。社區式長期服務與支援提供您在家或

於您所在社區需要的照護，且可以有助於降低您前往護理設施或醫院的機會。重要術語及其定義將按

字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

本手冊為重要法律文件。請保存於安全之處。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 即 Partners Health Plan 提供的 Fully Integrated Duals Advantage for people

With Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Plan。本參與者手冊使用「我們」或「我們的」

時，指的是 Partners Health Plan。使用「本計畫」或「我們的計畫」時，指的是 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan。

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of

charge, are available to you. Call 1-855-747-5483 and 711 for TTY users, 8AM to 8PM, seven days

a week. The call is free.

Si usted habla español, se encuentran disponibles para usted servicios sin cargo de

asistencia con el idioma. Llame al 1-855-747-5483 y al 711 para los usuarios de TTY de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita.

Если Вы говорите на русском языке, Вам доступна бесплатная языковая поддержка. Звоните

по телефону 1-855-747-5483 и 711 для пользователей линии TTY/TDD с 08:00 до 20:00, без

выходных. Звонок бесплатный.

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊




如果您說中文，您可以獲得免費的語言協助服務。請致電 1-855-747-5483，TTY 使用者請致電 711，

服務時間為每週七天，上午 8 時至晚上 8 時。本電話為免付費電話。

您可以免費取得這份文件的其他版本，例如大字印刷版、點字版或錄音版。請致電 1-855-747-5483，聽

障專線 (TTY) 使用者請致電 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。本電話為免付費電

話。

如果您希望提出偏好語言或格式的長期性要求，請致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與

者服務。電話號碼為 1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711，每週七天，上午 8 時

至下午 8 時提供服務。本電話為免付費電話。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將使用翻譯服務

來要求您的偏好語言或格式。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 也會將您的長期性要求記載於記

錄中，以確保所有郵寄信件或通訊都以您選擇的偏好語言或格式寄給您。

目錄

免責聲明 ............................................................................................................................................................ 12

第 1 章：參與者入門 ......................................................................................................................................... 13

A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan ................................................................................................... 14

B. 有關 Medicare 和 Medicaid 的資訊 ..................................................................................................................... 14

B1. Medicare ......................................................................................................................................................... 14

B2. Medicaid ......................................................................................................................................................... 14

C.此 FIDA-IDD Plan 的優點 .................................................................................................................................... 15

D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域 ............................................................................................... 16

E. 成為計畫參與者的資格為何 .............................................................................................................................. 16

F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時，您可以期待什麼 ...................................................................................... 17

G. 您的 Life Plan ....................................................................................................................................................... 18

H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 月繳計畫保費 ........................................................................................... 18

I. 參與者手冊 ............................................................................................................................................................ 18

J. 您還會從我們這裡獲得的資訊 .......................................................................................................................... 19

J1. 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 ............................................................................. 19





J2. 服務提供者及藥房名冊 ................................................................................................................................ 19

J3. 承保藥物清單 ................................................................................................................................................ 20

J4. 福利說明 ......................................................................................................................................................... 21

K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態......................................................................................................... 21

K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私 ....................................................................................................................... 21

第 2 章：重要電話號碼及資源 ......................................................................................................................... 22

A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務部 ......................................................................... 23

A1. 聯絡參與者服務部的時機 .......................................................................................................................... 23

B. 照護經理的聯絡方式 .......................................................................................................................................... 25

B1. 照護經理的聯絡時機 ................................................................................................................................... 25

C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式 .................................................................................................................... 26

C1. Nurse Advice Call 熱線的聯絡時機 ............................................................................................................. 26

D. 投保經紀人的聯絡方式 ...................................................................................................................................... 26

E. State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 的聯絡方式 .......................................................................... 27

E1. 聯絡 HIICAP 的時機 ................................................................................................................................... 28

F.醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式 ............................................................................................................... 28

F1. 聯絡 Livanta 的時機 ...................................................................................................................................... 28

G. Medicare 的聯絡方式 ........................................................................................................................................... 29

H. Medicaid 的聯絡方式 ........................................................................................................................................... 30

I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式....................................................................................................................... 30

J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式 ...................................................................................................................... 31

K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式 ........................................ 31

L. 其他資源 ............................................................................................................................................................... 32

L1. Willowbrook 訴訟團體成員 ......................................................................................................................... 32

第 3 章：使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 ..................................................................... 33





A. 關於「服務與項目」、「承保服務與項目」、「醫療服務提供者」與「網路內醫療服務提供

者」 ...................................................................................................................................................................... 35

B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的健康照護、行為健康與長期服務與支援的一般

規定 ...................................................................................................................................................................... 35

C. 您的跨領域團隊 (IDT) ........................................................................................................................................ 36

D. 您的照護經理 ...................................................................................................................................................... 37

D1. 什麼是照護經理 ........................................................................................................................................... 37

D2. 誰能有照護經理 ........................................................................................................................................... 37

D3. 照護經理的聯絡方式 .................................................................................................................................. 37

D4. 我如何更換我的照護經理 .......................................................................................................................... 38

E. 主治醫師、專科醫師，其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護 ............................................... 38

E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護 ....................................................................................................................... 38

E2. 接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護 ............................................................................. 39

E3. 網路內醫療服務提供者退出本計畫時該怎麼做 ..................................................................................... 39

E4. 如何接受網路外醫療服務提供者的照護 .................................................................................................. 39

F. 取得需預先授權服務與項目之核准.................................................................................................................. 40

G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) ..................................................................................................................... 41

H. 如何取得行為健康服務 ...................................................................................................................................... 41

I. 如何取得自我導向照護 ....................................................................................................................................... 41

I1. HCBS 自我導向服務 ..................................................................................................................................... 42

I2. 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) ........................................................................................................... 42

J. 如何取得運輸服務 ............................................................................................................................................... 42

K. 發生醫療緊急事件或急需照護時，或是災難期間，如何取得承保服務 .................................................. 43

K1. 發生醫療緊急事件時的照護 ...................................................................................................................... 43

K2. 緊急需求照護 ............................................................................................................................................... 44

K3. 災難期間的照護 ........................................................................................................................................... 44





L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單時，該如何處

理？ ...................................................................................................................................................................... 45

L1. 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理 ............................................................................. 45

M. 您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務承保內容？ ............................................................................... 46

M1. 臨床研究試驗的定義 .................................................................................................................................. 46

M2. 您參與臨床研究試驗期間的服務費用 ..................................................................................................... 46

M3. 深入瞭解臨床研究試驗 .............................................................................................................................. 46

N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務 ....................................................................... 46

N1. 宗教非醫療健康照護機構定義 .................................................................................................................. 46

N2. 接受宗教非醫療健康照護機構的照護 ..................................................................................................... 47

O. 耐用醫療設備 (DME) .......................................................................................................................................... 47

O1. 計畫參與者的 DME ..................................................................................................................................... 47

O2. 您失去 Medicaid 承保資格且轉換至 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 擁

有權 ...................................................................................................................................................................... 48

P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan 時如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務 ................................................ 48

P1. 如何取得 Medicare 服務 ............................................................................................................................... 48

P2. 如何取得 Medicaid 服務 ............................................................................................................................... 50

第 4 章：承保項目與服務 ................................................................................................................................. 51

A. 承保項目與服務 .................................................................................................................................................. 51

B. 有關醫療服務提供者向您收取承保之項目或服務的規則 ............................................................................ 51

C. 關於本計劃的承保項目與服務表 ..................................................................................................................... 52

D. 承保項目與服務表 .............................................................................................................................................. 53

E. 居家和社區型豁免服務表 .................................................................................................................................. 93

F. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之外所承保的福利 ................................................................................... 96

F1. 獨立生產中心服務 ....................................................................................................................................... 96

F2. 安寧照護服務 ................................................................................................................................................ 96





G. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、Medicare 或 Medicaid 皆不承保的福利 ............................................... 97

第 5 章：透過計劃取得門診處方藥及其他承保藥品 ..................................................................................... 99

A. 領取處方藥..........................................................................................................................................................101

A1. 到網絡內的藥局領取您的處方藥 .............................................................................................................101

A2. 領取處方藥時使用參與者 ID 卡 ...............................................................................................................101

A3. 想要換到網絡內的另一家藥局時該怎麼做 ............................................................................................101

A4. 想要使用的藥局退出網絡時該怎麼做 ....................................................................................................101

A5. 使用專門藥局 ..............................................................................................................................................101

A6. 透過郵購服務取得藥物 .............................................................................................................................102

A7. 領取藥物的長期藥量 .................................................................................................................................103

A8. 使用不在計劃網絡中的藥局 .....................................................................................................................103

A9. 在您支付處方藥的費用後將款項退還給您 ............................................................................................103

B. 計劃的藥物清單 .................................................................................................................................................103

B1. 藥物清單中的藥物 ......................................................................................................................................104

B2. 如何在藥物清單中找尋某個藥物 .............................................................................................................104

B3. 不在藥物清單中的藥物 .............................................................................................................................104

B4. 藥物清單層級 ..............................................................................................................................................105

C. 部分藥物的限制 .................................................................................................................................................105

D. 您的藥物可能不會獲得承保的原因 ................................................................................................................107

D1. 取得臨時藥量 ..............................................................................................................................................107

E. 有關您藥物承保的變更 .....................................................................................................................................108

F. 特殊個案的藥物承保..........................................................................................................................................110

F1. 如果您住在長期照護機構 ..........................................................................................................................110

F2. 如果您參加 Medicare 認證的安寧照護計劃 ............................................................................................110

G. 藥物安全和藥物管理計劃.................................................................................................................................111





G1. 協助參與者安全使用藥物的計劃 .............................................................................................................111

G2. 協助參與者管理藥物的計劃 .....................................................................................................................111

G3. 協助參與者安全使用鴉片類藥物的藥物管理計劃 ...............................................................................111

第 6 章：瞭解本計劃的藥物承保 ................................................................................................................... 113

A. 福利說明 (EOB) ..................................................................................................................................................114

B. 記錄您的藥物 ......................................................................................................................................................114

C. 您藥物承保的摘要 .............................................................................................................................................115

C1. 本計劃的層級 ..............................................................................................................................................115

C2. 您取得的一個月承保處方藥藥量 .............................................................................................................116

D. 疫苗接種 ..............................................................................................................................................................116

D1. 接受疫苗接踵之前的須知 .........................................................................................................................116

第 7 章：要求我們支付您所收到的承保服務、項目或藥物的帳單 ........................................................... 117

A. 要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為您支付您的服務、項目或藥物費用 .......................................117

B. 寄送付款要求 ......................................................................................................................................................119

C. 承保決定 ..............................................................................................................................................................120

D. 上訴 ......................................................................................................................................................................120

第 8 章：您的權利與責任 ............................................................................................................................... 122

A. 您透過符合需求的方式取得資訊的權利 .......................................................................................................123

B. 我們隨時以尊重、公平且讓您保有尊嚴的方式對待您的責任 .................................................................126

C. 我們確保您適時取得承保服務、項目和藥物的責任 ..................................................................................127

D. 我們保護您個人健康資訊 (PHI) 的責任 ........................................................................................................129

D1. 我們如何保護您的 PHI ..............................................................................................................................129

D2. 您有權檢閱您的病歷 .................................................................................................................................129

E. 我們提供您 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、其網絡內醫療服務提供者以及您承保之服務

相關資訊的責任 .................................................................................................................................................129

F. 網絡內醫療服務提供者無法向您直接收費 ...................................................................................................131





G. 退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的權利 ............................................................................................131

H. 您針對自己的健康照護做決定的權利 ...........................................................................................................131

H1. 您有權瞭解您的治療選項並針對服務做決定 ........................................................................................131

H2. 表明當您無法為自己作健康照護決定時之意願的權利 .......................................................................132

H3. 如果您的指示未獲得遵循，該怎麼做 ....................................................................................................133

I. 您要求協助的權利 ............................................................................................................................................133

J. 提出申訴並要求我們重新考慮已做出之決定的權利 ..................................................................................133

J1. 如果您認為自己受到不公平待遇或權利未受尊重，該怎麼做 ............................................................134

J2. 如何取得更多有關您權利的資訊 ..............................................................................................................134

J3. 如何取得協助以瞭解您的權利或行使您的權利 .....................................................................................135

K. 您建議變更的權利 ............................................................................................................................................135

L. 您身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者的責任 ............................................................................135

第 9 章：如果您有問題或投訴（承保決定、上訴、申訴），該怎麼做 ................................................... 138

本章內容 ...................................................................................................................................................................138

如果您正在面臨健康或長期服務及支援相關問題 ............................................................................................138

第 1 節：簡介 ..........................................................................................................................................................148

• 第 1.1 節：若有疑問，您該怎麼做 ........................................................................................................148

• 第 1.2 節：法律術語的意義為何？ ........................................................................................................148

第 2 節：應致電何處尋求協助 .............................................................................................................................149

• 第 2.1 節：哪裡可以取得更多資訊與協助 ............................................................................................149

第 3 節：您的承保問題 ..........................................................................................................................................149

• 第 3.1 節：決定您是否應提出上訴或申訴 ............................................................................................150

第 4 節：承保決定與上訴 .....................................................................................................................................151

• 第 4.1 節：承保決定與上訴概覽 .............................................................................................................151

• 第 4.2 節︰獲得承保決定及上訴的協助 ...............................................................................................151





• 第 4.3 節︰本章的哪部分能夠幫助您？ ...............................................................................................152

第 5 節：關於服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部分藥物）的問題 ......................................................153

• 第 5.1 節︰利用本節的時機 ....................................................................................................................153

• 第 5.2 節︰要求承保決定 ........................................................................................................................154

• 第 5.3 節︰關於服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部分藥物）的第 1 級上訴 ........................156


• 第 5.5 節︰付款問題 ................................................................................................................................161

第 6 節：Medicare D 部分藥物 ..............................................................................................................................162

• 第 6.1 節：如果您於取得 D 部分藥物，或希望我們退回 D 部分藥物的款項給您時遇到

問題，能如何應對 ............................................................................................................................................162

• 第 6.2 節：何謂例外？ .............................................................................................................................164

• 第 6.3 節：關於要求例外必須知道的重要事項 ....................................................................................165

• 第 6.4 節：如何要求 D 部分藥物或 D 部分藥物補償的承保決定（包括例外） ............................166

• 第 6.5 節：針對 D 部分藥物的第 1 級上訴 ...........................................................................................168

• 第 6.6 節：針對 D 部分藥物的第 2 級上訴 ...........................................................................................170

第 7 節：要求我們承保更長的住院時間 ............................................................................................................172

• 第 7.1 節：了解您的 Medicare 權利 ........................................................................................................172

• 第 7.2 節：變更您出院日期的醫療品質提升機構 (QIO) 第 1 級上訴 ...............................................173


• 第 7.4 節：如果我錯過了上訴時限，那會如何？ ...............................................................................175

第 8 節：如果您認為您的居家健康照護、專業護理設施照護，或綜合門診康復設施 (CORF) 服

務結束得太早，該如何應對 ............................................................................................................................177

• 第 8.1 節：您的承保將屆結束時，我們會告訴您 ...............................................................................177

• 第 8.2 節：繼續您照護的醫療品質提升機構(QIO) 第 1 級上訴 ........................................................178


• 第 8.4 節：如果您錯過了提出第 1 級上訴的時限，那會如何？ ......................................................180





第 9 節：將您的上訴上呈逾第 2 級 .....................................................................................................................182

• 第 9.1 節：服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部份藥物）的接續步驟 ......................................182

• 第 9.2 節：Medicare D 部分藥物的接續步驟 .........................................................................................182

第 10 節：如何提出申訴 ........................................................................................................................................182

• 第 10.1 節：內部申訴 ...............................................................................................................................184

• 第 10.2 節：外部申訴 ...............................................................................................................................185

第 10 章：終止參與我們的 FIDA-IDD Plan ................................................................................................... 187

A. 您能夠終止參與 FIDA-IDD Plan 的時機 .........................................................................................................187

B. 如何終止參與我們的 FIDA-IDD Plan...............................................................................................................188

C. 您退出我們的計劃時如何分別取得 Medicare 和 Medicaid 服務 ..................................................................188

C1. 取得 Medicare 服務的方式 .........................................................................................................................188

C2. 如何取得 Medicaid 服務 .............................................................................................................................190

D. 如果您在加入 FIDA-IDD Plan 前已透過 OPWDD 綜合豁免計劃取得服務 ...............................................190

E. 您的 FIDA-IDD Program 參與結束時的其他情況 ...........................................................................................191

F. 有關因任何健康相關原因而要求您退出 FIDA-IDD Plan 的規定 ................................................................192

G. FIDA-IDD Program 結束您參與我們的 FIDA-IDD Plan 時，您要求公平聽證會的權利 ..........................192

H. 我們要求 FIDA-IDD Program 結束您參與我們的 FIDA-IDD Plan 時，您向 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 提出申訴的權利 ......................................................................................................................192

I. 如何取得更多有關結束您參與我們 FIDA-IDD Plan 的資訊 .........................................................................192

第 11 章：法律聲明 ......................................................................................................................................... 193

A. 法律相關聲明 .....................................................................................................................................................193

B. 無歧視相關聲明 .................................................................................................................................................193

C. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 作為第二付款人的相關聲明 ................................................................194

C1. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的代位求償權 ...................................................................................194

C2. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的求償權 ...........................................................................................194

C3. 您的責任 ......................................................................................................................................................194





D. 針對隱私權作法的參與者機密性及聲明 .......................................................................................................195

E. 行動通知 .............................................................................................................................................................195

第 12 章：重要詞語的定義 ............................................................................................................................. 196

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊免責聲明




免責聲明

❖ Partners Health Plan 是一項管理式醫療照護計畫，與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 簽

約，透過 Fully Integrated Duals Advantage for Individuals with Intellectual and Developmental

Disabilities (FIDA-IDD) Demonstration 向參與者提供福利。

❖ PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的承保內容符合最低基本承保 (MEC) 資格。本計畫符合病

患保護與平價醫療法案 (ACA) 之個人責任分攤規定。請瀏覽國稅局 (IRS) 網站

www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families，查詢有關 MEC 個人責任分攤規定的

進一步資訊。

❖ 紐約州建立了一個參與者監察員計畫 (Participant ombudsman program)，即獨立消費者倡議網

路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)，向參與者提供任何有關 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 服務的免費、保密協助。可撥打免費電話 1-844-614-8800（聽障專線

(TTY) 使用者請致電 711，接著遵循提示，撥打 844-614-8800）或造訪網站 icannys.org 取得

ICAN 協助。

http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

http://icannys.org/

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 1 章︰參與者入門




第 1 章：參與者入門

簡介

本章包括有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan（承保您所有 Medicare 和 Medicaid 服務的健康計畫）以

及您的參與內容等資訊，也會為您說明您可有什麼期望，以及您將從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

獲得哪些其他資訊。重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

目錄



B1. Medicare ......................................................................................................................................................... 14

B2. Medicaid ......................................................................................................................................................... 14



E. 成為計畫參與者的資格為何 .............................................................................................................................. 16


G. 您的 Life Plan ....................................................................................................................................................... 18


I. 參與者手冊 ............................................................................................................................................................ 18

J. 您還會從我們這裡獲得的資訊 .......................................................................................................................... 19


J2. 服務提供者及藥房名冊 ................................................................................................................................ 19

J3. 承保藥物清單 ................................................................................................................................................ 20

J4. 福利說明 ......................................................................................................................................................... 21


K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私 ....................................................................................................................... 21





A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 是一項為持有 Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Plan

者所提供的 Fully Integrated Duals Advantage。FIDA-IDD Plan 是一個由醫師、醫院、藥房、發展障礙醫療

服務提供者、長期服務與支援醫療服務提供及其他醫療服務提供者組成的組織。此組織亦擁有照護經

理及跨領域團隊 (Interdisciplinary Team, IDT)，協助您管理您的所有醫療服務提供者與服務。他們攜手合

作，提供您需要的照護服務。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 經紐約州及 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准通過，做為

FIDA-IDD Demonstration 的一部分向您提供服務。

FIDA-IDD 為一示範計畫 (demonstration program)，由紐約州及聯邦政府共同執行，向身心障礙人士以及

需要 Medicare 和 Medicaid 之人士，提供較好的健康照護。根據此示範計畫，州政府及聯邦政府希望測

試新的方式，改善您獲得 Medicare 和 Medicaid 健康照護服務的情形。目前，本示範計畫預計執行至

2020 年 12 月 31 日。

B. 有關 Medicare 和 Medicaid 的資訊

B1. Medicare

Medicare 是聯邦健康保險計畫：

• 65 歲或以上人士、

• 65 歲以下特定身心障礙的部分人士，以及

• 患末期腎病（腎功能衰竭）之人士。

B2. Medicaid

Medicaid 為聯邦政府及紐約州執行的計畫，協助收入及資源有限人士支付長期服務與支援及醫療費

用。包含 Medicare 未承保的額外服務與藥物。在紐約，Medicaid 稱為 New York Medicaid。

每個州都將自行決定：

• 何謂收入及資源、

• 符合資格、

• 承保哪些服務，以及

• 服務的費用。

各州於遵守聯邦規定之下，可以決定如何執行其各自計畫。符合發展障礙人士辦公室 (Office for People

With Developmental Disabilities, OPWDD) 授權服務之資格的人士，得使用專門的發展障礙服務。





Medicare 及紐約州政府應每年審核 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。您也可以透過我們的計畫取得

Medicare 及 Medicaid 服務，只要：

• 您符合參與 FIDA-IDD Demonstration 的資格、

• 我們選擇提供該 FIDA-IDD Plan，以及

• Medicare 及紐約州政府核准 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與 FIDA-IDD

Demonstration。

無論我們的計畫於何時停止運作，您接受 Medicare 及 Medicaid 服務的資格均不受影響。

C.此 FIDA-IDD Plan 的優點

於此 FIDA-IDD Demonstration，您會自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 獲得您承保的所有 Medicare 和

Medicaid 服務，包括長期服務與支援 (LTSS) 以及處方藥。加入本計畫或自本計畫獲得服務，您不必支

付任何費用。然而，如果您的 Medicaid 為「收入扣抵」(“spend-down”) 或「收入超標」(“excess

income”)，則您必須繼續向 FIDA-IDD Plan 支付您的扣抵費用。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會協助使您的 Medicare 和 Medicaid 福利同時運作得更良好，向您提供

更好的服務。以下是一些擁有 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的優點？

• 透過單一健康計畫即可滿足您所有健康保險需求。

• 您會擁有一支跨領域團隊 (IDT)，經由您協助成立。

o IDT 是一支用來瞭解您的需求的小組，並且與您一起合作，專為您的需求制定並執

行 Life Plan。

o 您的 IDT 會包含您的照護經理、發展障礙服務的主治醫師以及其他健康專家，他們

皆在此為您取得所需照護。

• 您將會擁有一位照護經理。這位人士會與您、PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 及您醫

療照護服務提供者合作，確保您獲得您所需照護。

• 在您的 IDT 及照護經裡的協助下，您將能夠安排您自己的照護服務。

• IDT 及照護經理將會與您合作，提出一份專門設計用以符合您需求的 Life Plan。IDT 將

會負責協調您的所需服務。這代表，舉例來說：

o 您的 IDT 將會協助您獲得在社區中生活時所需的社區式服務。

o 您的 IDT 將會確保您的醫師均知悉您服務的所有藥物，而能夠減少副作用。

o 您的 IDT 將會確保您的檢驗結果分享給適當的醫療服務提供者。

o 您的 IDT 將會協助您安排日程並與醫師或其他醫療服務提供者預約時間。





D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域

我們的服務區域包括以下這些紐約州郡縣：Bronx、Kings/Brooklyn、Nassau、Manhattan、Queens、

Richmond/Staten Island、Rockland、Suffolk 及 Westchester。

僅居住於我們服務區域的民眾可以參加 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。

如果您搬出我們的服務區域，就無法繼續使用本計畫。請參閱第 136 到 137 頁第 8 章的 L 部分，以瞭

解有關搬出服務區域之影響的資訊。

E. 成為計畫參與者的資格為何

只要您符合以下條件，您則符合參與我們的計畫的資格：

• 您居住在我們的服務區域；

• 您符合 Medicare A 部分的資格、加入 Medicare B 部分，以及符合 Medicare D 部分的資

格；

• 您符合 Medicaid 的資格；

• 您是美國公民或於美國合法居留；

• 加入時為 21 歲或以上；

• 根據紐約州《心理衛生法》(Mental Hygiene Law) 1.03(22) 您符合 OPWDD 服務的資格；

以及

• 經認定符合 Individuals with Intellectual Disabilities (ICF-IID) 護理層級之中級照護機構的資

格；以及

• 如果您收到豁免服務作為 ICF-IID 安置的替代方案，則您將加入 OPWDD 綜合豁免中；

• 您未因下列排除條款而遭到排除。

您將不得加入我們的計畫，若：

• 您是紐約州心理健康廳 (New York State Office of Mental Health, OMH) 所屬機構的住民；

• 您是專業護理設施 (Skilled Nursing Facility, SNF)／護理設施 (Nursing Facility, NF) 的住

戶。一離開該 SNF/NF，身心障礙人士則符合 FIDA-IDD Demonstration 或 Medicaid 按服

務收費的資格。FIDA-IDD 參與者於加入 FIDA-IDD Demonstration 之後，需要安置於

SNF/NF 者，將仍留在 FIDA-IDD Demonstration 內。

• 您是發展中心 (Developmental Center) 的住戶。一離開該發展中心，身心障礙人士則符合

FIDA-IDD Demonstration 或 Medicaid 按服務收費的資格。FIDA-IDD 參與者於加入 FIDA-





IDD Demonstration 之後，仍繼續於發展中心待超過 90 天，則將於下一個月第一日令其

退出計畫。

• 您為 21 歲以下；

• 您是精神科設施住戶；

• 您符合 Medicaid 資格的時間預計少於 6 個月；

• 您只有在結核病相關服務上符合 Medicaid 福利；

• 您是 "County of Fiscal Responsibility" Code 99 人士（僅符合乳癌和子宮頸癌服務資格的人

士）；

• （加入計畫時）您正接受安寧服務；

• 您是 "County of Fiscal Responsibility" Code 97 人士（州立心理健康廳所屬機構的住民）；

• 您符合家庭計畫擴展計畫資格；

• 您為 65 歲以下，於各疾病控制及預防中心的乳癌和／或子宮頸癌早期發現計畫（接受

篩檢或需要治療）者、乳癌或子宮頸癌需要治療者，以及未承保於可計入健康保險；

• 您是酒精／藥物濫用長期住院治療計畫的住戶；

• 您僅符合 Emergency Medicaid 資格；

• 您加入 OPWDD 綜合豁免之外的 Section 1915(c) 豁免服務。加入以下 Section 1915(c) 豁免

計畫的個人，不符 FIDA-IDD Demonstration 的參與資格：

o Traumatic Brain Injury (TBI)

o Nursing Home Transition and Diversion Waiver

o Long-Term Home Health Care Waiver

• 您是 Assisted Living Program 的住戶；或

• 您屬於 Foster Family Care Demonstration。

F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時，您可以期待什麼

當您首次加入本計畫，您將會於頭 30 天內針對您的需求獲得全面評估。此評估將會由 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 的照護經理執行。





您可以繼續前往您現在就診的醫師處就診，並於一定時間後獲得您目前的服務。這段時間稱為「過渡

期」。在大多數情況下，此過渡期將持續 90 天，或直至您的 Life Plan 定案且實施，以較晚者為準。然

而，您可以選擇根據您同意的 Life Plan，於 90 天前開始接受服務。

除非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 有其他決定，否則於過渡期後，您必須至 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 網內的醫師或其他醫療服務提供者處就診。網內醫療服務提供者即與 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者。請參閱第 35 - 36 頁第 3 章 B 部分以瞭解更多有關獲

得照護的資訊。

上述過渡期有兩個例外：

• 如果您於加入計畫時，正接受行為健康醫療服務提供者的服務，則您得繼續接受該醫療

服務提供者的服務至治療完成，但不得超過兩年。這是即使該醫療服務提供者未參與

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路的情況。

• 如果您於 OPWDD 認證住院機構居住，您可以繼續自您目前的醫療服務者處接受住院服

務，只要您的 Life Plan 繼續表明需要此服務。

G. 您的 Life Plan

於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護經理執行全面評估後，您將會與您的跨領域團隊 (IDT) 會面，

討論您的需求以及制定您的 Life Plan (LP)。您的 LP 是有關您將會獲得的健康服務、長期服務與支援、

處方藥及社會需求，以及您如何獲得這些服務的計畫。

如有需要，您將會接受全面重新評估，但於初始評估日之後每年會至少進行一次。全面重新評估後 30

個日曆內，您的 IDT 將會與您合作更新您的 LP。您在年度當中得隨時聯絡照護經理要求進行新評估，

或更新您的 LP。

H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 月繳計畫保費

本計畫無月繳計畫保費，且參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 並無其他費用。然而，如果您的

Medicaid 為「收入扣抵」(“spend-down”) 或「收入超標」(“excess income”)，則您必須繼續向 FIDA-

IDD Plan 支付您的扣抵費用。

I. 參與者手冊

本參與者手冊屬於您與我們之間合約之一部分。這表示我們必須遵守本文件中的所有規定。如果您認

為我們做了違反這些規定之行為，您得對我們的行為提出上訴或質疑。有關如何上訴，請參閱第 143

到 144 頁第 9 章第 4.2 節、撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，或撥打 1-844-614-8800 致電獨立消

費者倡議網路（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711）。您也可以撥打 1-855-747-5483 致電參與者服務

部，針對我們提供的服務品質提出投訴；聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，

上午 8 時至下午 8 時。





您可致電參與者服務部，電話是：1-855-747-5483（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711），服務時間每

週七天，上午 8 時至下午 8 時，以要求參與者手冊。您也可以到 www.phpcares.org 參閱參與者手冊，

或從此網站下載。

本合約於 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日之間，您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的月份

裡有效。

J. 您還會從我們這裡獲得的資訊

您應已經收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡、線上服務提供者及藥房名錄存取方式說

明，或已寄給您副本，以及承保藥物清單取得方式的資訊。

J1. 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡

根據我們的計畫，您將擁有一張接受 Medicare 和 Medicaid 服務的卡片，包括長期服務與支援和處方

藥。於您接受任何服務或領取處方藥時，您必須出示此卡。這是一張範例卡，向您展示您的卡片會有

的樣式：

如果您的卡片遭到毀損、遺失或失竊，請立即致電參與者服務，我們會寄給您一張新卡。

只要您是我們的計畫中的參與者，您無需再使用您的 Medicare 紅、白和藍卡，或您的 Medicaid 卡以獲

得服務。請將這些卡片存放於安全之處，以備之後使用。如果您出示 Medicare 卡而非 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡，醫療服務提供者可能會向 Medicare 請款，而非我們的計畫，因

此您可能收到帳單。請參閱第 117 到 119 頁第 7 章 A 部分，瞭解如果您自服務提供者收到帳單該怎麼

做。

J2. 服務提供者及藥房名冊

醫療服務提供者及藥房名冊是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路內醫療服務提供者及藥房名單。於

您為我們的計畫的參與者期間，您應使用網路內醫療服務提供者以取得承保服務。首次加入我們的計

畫時有若干例外（參見第 17-18 頁）。

如果您無法於我們的計畫中找到符合您需求的醫療服務提供者時，亦有若干例外。您必須與您的跨領

域團隊 (IDT) 討論。

您可以致電參與者服務部，請求透過郵件寄給您一份醫療服務提供與及藥房目錄。

範例範例





您亦可以於 www.phpcares.org 參閱醫療服務提供者及藥房目錄，或自網站下載。

參與者服務與網站皆可提供您有關網路內醫療服務提供者的最新資訊。

網路內醫療服務提供者的定義

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路內醫療服務提供者為：

o 專業發育障礙人士醫療服務提供者：

o 醫師、專科護理師、健康照護專業醫療人員，及其他您作為我們計畫參與者可前往

就診的醫療服務提供者；

o 診所、醫院、護理機構，以及其他於我們計畫中提供健康服務的場所；

o 居家照護機構、耐用醫療設備供應商，以及其他您透過 Medicare 或 Medicaid 取得其

提供之物品及服務者。

網路內醫療服務提供者已同意，從我們的計畫支付承保服務的費用，作為全額付款。於這些醫療服務

提供者處就診，您將無需就承保服務支付任何費用。

網路內藥房的定義

• 網路內藥房是同意為我們的計畫參與者配藥的藥房（藥局）。使用醫療服務提供者及藥

房目錄，尋找您想要使用的網路內藥房。

• 除了在緊急情況下，如果您希望由我們的計畫支付費用，則您必須於我們的網路內藥房

之一領取處方藥。當您前往網路內藥房領取處方藥時，您無需支付任何費用。

請致電參與者服務部以取得更多資訊，電話號碼為 1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。參與者服務與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網

站，皆可提供您有關網路內醫療服務提供者變更的最新資訊。

J3. 承保藥物清單

本計畫提供承保藥物清單。我們簡稱為「藥物清單」。該清單指出哪些處方藥獲 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 承保。

藥物清單亦指出藥物是否有規定或限制，例如服用量限制。請參閱第 105 - 106 頁第 5 章 C 部分以瞭解

更多有關這些規定和限制的資訊。

我們每年都會寄給您如何存取藥物清單的資訊，但於這一年間可能會出現某些變動。若要取得有關承

保藥物的最新資訊，請造訪 www.phpcares.org 或撥打 1-855-747-5483（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

711），服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。





J4. 福利說明

當您使用您的 D 部分處方藥福利時，我們會寄一份摘要報告給您，讓您瞭解並持續追蹤 D 部分處方藥

的支付費用。此摘要報告稱為福利說明（或 EOB）。

此福利說明指出我們於該月中，已為各個 D 部分處方藥支付的總額。第 6 章提供您更多有關福利說明

的資訊，以及福利說明可以如何協助您持續追蹤您的藥物承保。

當您要求時，亦可收到福利說明。欲收到福利說明副本，請聯絡參與者服務。

K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態

當您的資訊變更時，您可以透過讓我們知道，讓您的參與者記錄維持在最新狀態。

本計畫的網路內醫療服務提供者及藥房，必須擁有關於您的正確資訊。他們透過參與者計畫瞭解您獲

得的服務及藥物。因此，協助我們讓您的資訊維持最新狀態十分重要。

請告知我們以下資訊：

• 您的姓名、住址或電話號碼等變更

• 任何其他健康保險承保的變動，例如因您雇主、您的配偶之雇主或勞工賠償

• 任何責任索賠，例如車禍索賠

• 入住護理機構或住院

• 在非服務區域或網路外醫院或急診室接受照護

• 您的照護者（或任何為您負責之人）有所變動

• 您隸屬臨床研究之一部分

如果有任何資訊變更，請撥打 1-855-747-5483 致電參與者服務部來告知我們，聽障專線 (TTY) 使用者

請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。

K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私

您參與者記錄中的資訊可能會包括個人健康資訊 (PHI)。法律規定我們必須保護您 PHI 的隱私。我們將

確保您的 PHI 受到保護。如需更多有關我們如何保護您個人 PHI 的資訊，請參閱第 129 頁第 8 章 D1

部分。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 2 章︰重要電話號碼及資源




第 2 章：重要電話號碼及資源

簡介

本章為您提供重要資源的聯絡資訊，可幫助您回答有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 和健康照護服

力的問題。您也可以使用本章來取得有關如何聯絡您的照護經理以及其他能擔任您辯護人的資訊。重

要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

目錄


A1. 聯絡參與者服務部的時機 .......................................................................................................................... 23

B. 照護經理的聯絡方式 .......................................................................................................................................... 25

B1. 照護經理的聯絡時機 ................................................................................................................................... 25



D. 投保經紀人的聯絡方式 ...................................................................................................................................... 26


E1. 聯絡 HIICAP 的時機 ................................................................................................................................... 28


F1. 聯絡 Livanta 的時機 ...................................................................................................................................... 28

G. Medicare 的聯絡方式 ........................................................................................................................................... 29

H. Medicaid 的聯絡方式 ........................................................................................................................................... 30




L. 其他資源 ............................................................................................................................................................... 32






A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務部

請撥打 1-855-747-5483 本電話為免付費電話。

每週七天，上午 8 時至下午 8 時

我們向非英語使用者提供免費口譯服務。

聽障專線

(TTY)

711 本電話為免付費電話。

該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用。撥打此電話需要特殊的電話設

備。


傳真 1-844-566-8296

來信 Partners Health Plan, P.O. Box 16309, Lubbock, TX 79490

網站 www.phpcares.org

A1. 聯絡參與者服務部的時機

• 有關本計畫之疑問

• 有關索賠、帳單或參與者 ID 卡

• 有關您的服務及項目之承保決定

o 承保決定指的是

– 您是否可以獲得特定承保服務及項目，或

– 您可以獲得多少特定承保服務及項目。

o 如果您對於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 就您的服務及

項目所做之承保決定有疑問，請聯絡我們或您的照護經理。

o 若要瞭解更多有關承保決定的資訊，請參閱第 146 至 148 頁第 9 章第 5.2 節。

• 上訴您的服務及項目

o 如果您認為我們或您的 IDT 做了錯誤決定，上訴是要求我們審核由我們或您的 IDT

所做決定，或要求我們變更該決定之正式方式。

o 若要瞭解更多有關提出上訴的資訊，請參與第 148 至 153 頁第 9 章第 5.3 和 5.4 節。

http://www.phpcares.org/





• 申訴您的服務及項目

o 您可以申訴（亦稱為「投怨」）我們或任何醫療服務提供者（包括非網路內或網路

內醫療服務提供者）。網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

合作的醫療服務提供者。您也可以向我們或醫療品質提升機構 (Quality Improvement

Organization)（參見下方第 28 頁 F 部分），申訴您所受到的照護品質。

o 請注意：如果您不同意 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 就您的服務及

項目所做之承保決定，您可以提出上訴（參見上一節）。

o 您亦可以直接向 Medicare 申訴 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。您可以使用

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx 的線上表格。或者您可以撥

打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋求協助。

o 若要瞭解更多有關申訴的資訊，請參閱第 174 至 178 頁第 9 章第 10 節。

• 有關您的藥物之承保決定

o 承保決定指的是：

– 您是否可以獲得特定承保藥物，或

– 您可以獲得多少特定承保藥物。

o 這適用於您的 D 部分藥物、Medicaid 處方藥，以及 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

承保之 Medicaid 成藥。請參閱第 5 章及承保藥物清單以瞭解更多有關您藥物服力和

如何取得承保藥物的資訊。

o 如需更多有關您的處方藥之承保決定，請參閱第 158 至 160 頁第 9 章第 6.4 節。

• 上訴您的藥物

o 上訴是要求我們變更承保決定之方式。

欲針對某藥物提出上訴，請撥打 1-855-508-1718 致電 Perform Rx Participant Services，或告知

您的照護經理。承保藥物清單詳細說明 Medicare D 部分藥物屬於層級 1 （學名藥）或層級

2 （品牌藥）。Medicaid 藥物列為層級 3 藥物。

o 如需更多有關針對處方藥提出上訴的資訊，請參閱第 160 至 163 頁第 9 章第 6.5 和

6.6 節。

• 申訴您的藥物

o 您可以申訴（亦稱為「投訴」）我們或任何藥房。其中包括申訴您的處房藥物。

o 請注意：如果您不同意就您的處方藥所做之承保決定，您可以提出上訴（參見上一

節）。

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx





o 您亦可以直接向 Medicare 申訴 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。您可以使用

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx 的線上表格。或者您可以撥

打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋求協助。

o 如需更多有關針對處方藥提出申訴的資訊，請參閱第 174 至 178 頁第 9 章第 10 節。

• 您已經支付之健康照護或藥物之費用

o 若要瞭解如何要求我們理賠，請參閱第 117 頁第 7 章 A 部分

B. 照護經理的聯絡方式

當您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，一位照護經理將會指派給您，協助您協調您的照護及服

務。您的照護經理之姓名與電話位於您的參與者 ID 卡正面。如果您沒有 ID 卡，您可致電參與者服務

部，電話號碼為 1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時

至下午 8 時。您有權更換您的照護經理，如果要這麼作，請致電參與者服務部。

請撥打

1-855-747-5483 本電話為免付費電話。



聽障專線

(TTY)



備。


來信 Partners Health Plan

655 Third Avenue, 2nd Floor

New York, NY 10017


B1. 照護經理的聯絡時機

• 有關您的照護及承保服務、項目及藥物之疑問

• 協助您安排及取得預約

• 有關獲得行為健康服務、運輸服務及長期服務與支援 (LTSS) 之疑問

• 要求提供服務、項目及藥物







• 要求提供全面評估或變更 Life Plan

C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供免費護理熱線，每週七 (7) 天，每天二十四 (24) 小時，都

有線上護士回答健康相關問題。

我們的護士提供健康相關的一般資訊，以及協助您於正常營業時間外獲得服務。

請撥打

1-855-769-2507 本電話為免付費電話。

Nurse Advice Call 熱線每週 7 天，每天 24 小時提供服務。


聽障專線

(TTY)



備。

Nurse Advice Call 熱線每週 7 天，每天 24 小時提供服務。

C1. Nurse Advice Call 熱線的聯絡時機

• 有關您的健康的緊急問題

D. 投保經紀人的聯絡方式

New York Medicaid Choice 是針對 FIDA-IDD 計畫的紐約州投保經紀人。New York Medicaid Choice 可以

協助您加入或退出 FIDA-IDD Plan。New York Medicaid Choice 顧問亦可以協助您瞭解您的權利。

New York Medicaid Choice 與任何保險公司、管理式醫療照護計畫或本 FIDA-IDD Plan 無關。


投保經紀人聯絡時間為週一至週五上午 8:30 至下午 8:00 ，週六上午 10:00

至下午 6:00。

聽障專線

(TTY)

1-888-329-1541 本電話為免付費電話。


備。





來信 New York Medicaid Choice

P.O. Box 5081

New York, NY 10274

網站 http://www.nymedicaidchoice.com

E. State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 的聯絡方式

州健康保險援助計劃 (SHIP) 向享有 Medicare 者提供免費健康保險諮詢。紐約州的 SHIP 稱作健康保險

資訊、諮詢和援助計劃 (HIICAP)。

HIICAP 與任何與任何保險公司、管理式醫療照護計畫或、FIDA 或 FIDA-IDD Plan 無關。


網站 http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

您亦得直接與您當地的 HIICAP 辦公室聯絡：

當地辦公室請撥打來信

Nassau County 516-485-3754 Office of Children and Family Services

400 Oak Street, Suite 104

Garden City, New York 11530

New York City 212-602-4180 Department for the Aging

Two Lafayette Street, 7th Floor

New York, NY 10007-1392

Rockland County 845-364-2118 Rockland County

Office for the Aging

50 Sanatorium Rd, Building B

Pomona, NY 10970-0350

Suffolk County 631-979-9490

Ext.14

RSVP Suffolk

811 West Jericho Turnpike, Suite 103W

Smithtown, NY 11787

http://www.nymedicaidchoice.com/

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits





Westchester County 914-813-6100 Department of Senior Programs & Services

9 South First Avenue, 10th Floor

Mt. Vernon, NY 10550

E1. 聯絡 HIICAP 的時機

• Medicare 健康保險相關問題

o HIICAP 顧問可以回答您有關變更為新 Medicare 計畫的問題，並協助您：

– 瞭解您的權利和

– 瞭解您的 Medicare 計畫選擇。

F.醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式

本州有 Livanta 此一組織。此為由醫師與其他專業醫療人員組成的小組，目的為協助提升 Medicare 病患

的照護品質。Livanta 與本計畫無關。


Livanta 聯絡時間為週一至週五上午 9:00 至下午 5:00，週六至週日上午

11:00 至下午 3:00。

來信 BFCC-QIO Program

9090 Junction Dr., Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

電子郵件 [email protected]

網站 http://bfccqioarea1.com

F1. 聯絡 Livanta 的時機

• 健康照護相關問題

o 若您有下列情況，可針對所接受的照護提出抱怨：

– 有照護品質相關的問題、

– 認為住院期間過早結束，或

– 認為您的居家照護、專業護理機構照護或綜合門診康復設施 (CORF) 服務過早結

束。

mailto:[email protected]

http://bfccqioarea1.com/





G. Medicare 的聯絡方式

Medicare 是一項聯邦健康保險計畫，適用於年滿 65 歲或以上人士、具有殘疾的部份未滿 65 歲人士，

以及患有末期腎病（需要接受透析或腎臟移植的永久性腎臟衰竭）者。

負責 Medicare 的聯邦單位為 Medicare & Medicaid 服務中心，或稱 CMS。

請撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

此為免付費電話，每週 7 天、每天 24 小時全年無休。

聽障專線

(TTY)

1-877-486-2048 本電話為免付費電話。


備。

網站 http://www.medicare.gov

此為 Medicare 官方網站。可提供您關於 Medicare 的最新資訊。網站中亦

包括關於醫院、護理機構、醫師、居家照護機構與透析機構的資訊。提

供手冊內容，供您自電腦列印。您可選擇「表格、協助與資源」，再點

選「電話號碼與網站」，便可得知貴州的 Medicare 聯絡方式。

Medicare 網站提供下列工具，協助您找出所屬區域的計畫：

Medicare 計畫搜尋工具：提供關於您所在區域 Medicare 處方藥計畫、

Medicare 健康計畫與 Medigap (Medicare Supplement Insurance) 政策的個

人化資訊。請選擇「搜尋健康與藥物計畫」。

若您無電腦，當地圖書館或老人活動中心也許能協助您使用電腦前往此

網站。或者，您可以撥打上述電話致電 Medicare，告知您所需要的內

容。由其將於網站中取得資料，列印後寄送給您。

http://www.medicare.gov/






H. Medicaid 的聯絡方式

Medicaid 為收入與資源有限的人士，協助支付醫療與長期服務與支援的費用。

您已加入 Medicare 與 Medicaid。若您對於 Medicaid 所提供的協助有疑問，請撥打 Medicaid 服務專線。


Medicaid 服務專線開放時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00，週六上

午 9:00 至下午 1:00。

聽障專線

(TTY)

1-877-898-5849 本電話為免付費電話。


備。

I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式

獨立消費者倡議網路 (ICAN) 可協助加入 FIDA-IDD 計畫的人士，並代表您擔任辯護人。他們可以在您

有疑問或投訴時回答問題，也可以協助您瞭解該採取哪些行動。ICAN 可以協助加入 Medicaid 的人士

解決服務或帳務問題。他們與本計畫、任何保險公司或健康計畫並無關聯。他們的服務是免費的。


ICAN 聯絡時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00。

聽障專線

(TTY)

撥打 711，然後根據提示撥號 844-614-8800

電子郵件 [email protected]

網站 http://www.icannys.org


http://www.icannys.org/





J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式

長期照護監察員計畫 (Long-Term Care Ombudsman Program) 是一種監察員計畫，協助民眾瞭解護理機構

及其他長期照護單位，同時亦協助解決這些單位與住戶或其家屬之間的問題。


網站 http://www.ltcombudsman.ny.gov

您亦得直接與您當地的長期照護監察員聯絡。您可自下列網站的清單中，取得貴郡監察員的聯絡資

料：http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm。

K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式

OPWDD 向身心障礙人士提供支援及服務。如果您對於 OPWDD 服務有疑問，您可以聯絡當地 DDRO

或撥打資訊熱線。

DDRO

• 如果您住在 Bronx 或 New York (Manhattan) County，請撥打 1-646-766-3466

• 如果您住在 Kings County，請撥打 1-718-642-6000

• 如果您住在 Queens County，請撥打 1-718-217-4242

• 如果您住在 Richmond County，請撥打 1-718-983-5200

• 如果您住在 Nassau 或 Suffolk County，請撥打 1-631-434-6100

• 如果您住在 Rockland 或 Westchester，請撥打 1-845-947-6100

OPWDD 免付費資訊熱線 1-866-946-9733

• 聽力障礙人士請使用 NY Relay System 711

http://www.ltcombudsman.ny.gov/

http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm





L. 其他資源

L1. Willowbrook 訴訟團體成員

如果您是 Willowbrook 訴訟團體成員，得由消費者諮詢委員會 (Consumer Advisory Board, CAB) 共同代表

或完全代表您。作為一名團體成員，您可以選擇由家庭成員或 CAB 共同代表，或者由您的家人作為您

的全權代表。即使您的家人全權代表您，您也可以要求 CAB 共同代表。您也可以作為自己的辯護人及

自己的代理人。

欲瞭解更多資訊請撥打：518-473-6026

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 3 章：使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目




第 3 章：使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目

簡介

本章節有您透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 接受健康照護和其他承保的服務時必須瞭解的特定詞

彙與規則，也會說明您的照護經理相關事宜、如何從不同種類的醫療服務提供者以及在特定特殊情況

下（包括從網路外醫療服務提供者或藥房）接受照護、當您直接收到我們計畫的服務費用帳單時該怎

麼做，以及擁有耐用醫療設備 (DME) 的規則。重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最

後一章。

目錄


者」 ...................................................................................................................................................................... 35


規定 ...................................................................................................................................................................... 35

C. 您的跨領域團隊 (IDT) ........................................................................................................................................ 36

D. 您的照護經理 ...................................................................................................................................................... 37

D1. 什麼是照護經理 ........................................................................................................................................... 37

D2. 誰能有照護經理 ........................................................................................................................................... 37

D3. 照護經理的聯絡方式 .................................................................................................................................. 37

D4. 我如何更換我的照護經理 .......................................................................................................................... 38


E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護 ....................................................................................................................... 38






H. 如何取得行為健康服務 ...................................................................................................................................... 41

I. 如何取得自我導向照護 ....................................................................................................................................... 41





I1. HCBS 自我導向服務 ..................................................................................................................................... 42


J. 如何取得運輸服務 ............................................................................................................................................... 42


K1. 發生醫療緊急事件時的照護 ...................................................................................................................... 43

K2. 緊急需求照護 ............................................................................................................................................... 44

K3. 災難期間的照護 ........................................................................................................................................... 44


理？ ...................................................................................................................................................................... 45



M1. 臨床研究試驗的定義 .................................................................................................................................. 46


M3. 深入瞭解臨床研究試驗 .............................................................................................................................. 46


N1. 宗教非醫療健康照護機構定義 .................................................................................................................. 46


O. 耐用醫療設備 (DME) .......................................................................................................................................... 47

O1. 計畫參與者的 DME ..................................................................................................................................... 47


有權 ...................................................................................................................................................................... 48








A. 關於「服務與項目」、「承保服務與項目」、「醫療服務提供者」與「網路

內醫療服務提供者」

服務與項目指的是健康照護、長期服務與支援、備品、行為健康、處方藥與非處方藥、設備及其他服

務。

承保服務與項目指的是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所支付的上述任何服務與項目。承保健康照護

以及長期服務與支援，包括第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分承保項目與服務表內所列出者，以及 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan、您的 IDT 或授權醫療服務者所認定，您的照護所需的任何其他服務。

醫療服務提供者指的是提供您服務與照護的醫師、護士與其他人員。提供者一詞亦包括提供您服務、

醫療設備與長期服務與支援的醫院、居家照顧機構、診所與其他單位。

網路內醫療服務提供者指的是與本健康計畫合作的提供者。這些醫療服務提供者同意我們以全額方式

支付費用。網路內醫療服務提供者會將提供您照護的帳單直接寄送給我們。若您使用網路內醫療服務

提供者，您將無需為承保服務或項目支付費用。

B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的健康照護、行為健康與長期服務

與支援的一般規定

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保由 Medicare 與 Medicaid 所承保的所有服務與項目，加上透過

FIDA-IDD 計畫所提供的一些額外服務與項目。這些包括行為健康和長期服務與支援。

若您遵守取得服務與項目的規定，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 一般均會承保您所需要的服務與項

目。若要獲得我們計畫的承保：

• 您所取得的照護必須為本計畫所承保的服務或項目。這代表該照護必須列於本計畫的

承保項目與服務表中。（本表請參閱手冊第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分）。若您的跨領域

小組 (IDT) 認定，未列於表中的其他服務與項目為您的照護所需，亦得獲得承保。

• 此照護必須在醫療所需。醫療所需指的是在預防、診斷、矯正或治癒造成急性痛苦、危

及生命引起疾病或虛弱、干擾一般生活能力，或可能發生某些顯著殘疾的情況時，屬於

必要的服務與項目。這包括讓您無需前往醫院或護理機構的照護。同時也代表這些服

務、備品或藥物符合可接受的醫療實務標準。

• 您會擁有一支跨領域團隊 (IDT)。您的 IDT 將會評估您的需求、與您和／或您的指定人

員合作，規劃您的照護與服務，並且確保您獲得所需照護與服務。您可以在第 36 - 37

頁 C 部分瞭解更多有關 IDT 的資訊。

o 在大多數情況下，您於接受承保服務與項目前，必須先取得 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan、您的 IDT 或授權醫療服務提供者的核准。這又稱作預先授權。欲瞭

解更多有關預先授權的資訊，請參閱第 40 - 41 頁。





o 需要急診照護或緊急照護或獲得女性健康提供者時，您無需取得預先授權。您還可

以接受其他類型的照護，且無需取得預先授權。欲瞭解更多相關資訊，請參閱第 40

- 41 頁。

• 您會有一位照護經理擔任您與 IDT 間的主要聯絡人。您可以到第 36 頁 D 部分瞭解更多

有關照護經理的資訊。

• 您必須選擇一位網路內醫療服務提供者擔任您的主治醫師 (Primary Care Provider, PCP)。

您的 PCP 也將會是 IDT 的成員之一。欲瞭解更多有關選擇或更換 PCP 的資訊，請參閱

第 38 頁。

• 您必須自網路內醫療服務提供者處獲得您的服務與項目。一般而言，PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 將不會承保未加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路之醫療服務提供

者的服務或項目。以下為不適用此規定的某些情況：

o 計畫承保網路外醫療服務提供者的急診或緊急照護。欲瞭解更多資訊並瞭解有關急

診或緊急照護所代表的意義，請參閱第 43 - 44 頁 K 部分。

o 若您需要本計畫所承保的照護，而我們的網路內醫療服務提供者卻無法提供，您可

接受網路外醫療服務提供者的照護。於此種情況下，我們會承保此項照護，有如您

接受網路內醫療服務提供者的服務一般，且您無需付費。欲瞭解更多取得核准於網

路外醫療服務提供者處就診的資訊，請參閱第 38 - 40 頁 E 部分。

o 當距離您住家合理範圍內未有醫療服務提供者或藥房時，本計畫會承保該網路外醫

療服務提供者與藥房提供的服務與項目。

o 當您短期離開本計畫服務範圍時，本計劃會承保腎臟透析服務。您可於 Medicare 認

證的透析機構接受這些服務。

o 當您首次加入計畫時，您可以繼續在「過渡期」至您目前就診的醫療服務提供者處

就診。在大多數情況下，此過渡期將持續 90 天，或直至您的 Life Plan 定案且實

施，以較晚者為準。然而，您的網路外醫療服務提供者必須同意持續提供治療，且

接受我們的費率。過渡期結束後，若您繼續使用網路外醫療服務提供者，我們將不

再承保您的照護。

o 如果您於加入計畫時，正接受行為健康醫療服務提供者的服務，則您得繼續接受該

醫療服務提供者的服務至治療完成，但不得超過兩年。

o 如果您居住於發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 認證住院機構，您可以繼續接受目前

醫療服務者提供的住院服務，只要您有此需求。

C. 您的跨領域團隊 (IDT)

每位參與者均擁有一支跨領域團隊 (IDT)。您的 IDT 將包括下列由您與您的 FIDA-IDD Plan 照護經理認

定的人員：





• 您和您的照護者／監護人或指派人員；

• 您的照護經理；以及

• 您於發展障礙服務的主要醫療服務提供者，這位人士瞭解您所需要的服務；

您的 IDT 亦得包括下列人員：

• 您的行為健康專業醫療人員（如果您有這類的人士關照您的健康），或者來自您的行為

健康專業醫療人員執業處，具臨床經驗且瞭解您的需求的指派人員；

• 如果您正在接受居家照護且同意居家照護助手／指派人員加入 IDT，則包括您的居家照

護助手，或來自居家護理機構，具臨床經驗且瞭解您的需求的指派人員；

• 您或您的照護者／監護人或指派人員要求的其他醫療服務提供者；或由 IDT 成員基於適

當照護規劃所需而建議的其他醫療服務提供者，且經您或您的照護者／監護人或指派人

員同意。

• 您的主治醫師 (PCP)，包括醫師、專科護理師、醫師助理，或同意擔任您的 PCP 的專科

醫師，或來自您的 PCP 職業處，具臨床經驗（例如註冊護士、專科護理師或醫師助

理）且瞭解您的需求的指派人員；以及

• 如果您正在接受中級照護機構 (ICF ) 照護，則包括來自 ICF 的臨床代表。

FIDA-IDD Plan 照護經理擔任 IDT 組長。您的 IDT 會執行您的服務規劃，並制定您的 Life Plan (LP)。由

IDT 授權 LP 中的服務。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 無法改變這些決定。於 IDT 會議期間，PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 得於您的 LP 內的服務之外，授權其他服務。

D. 您的照護經理

D1. 什麼是照護經理

FIDA-IDD Plan 的照護經理負責協調您的跨領域團隊 (IDT)。照護經理將會確保您的醫療、行為健康、

藥物使用、社區式或機構式長期服務與支援 (LTSS) 以及社會需求獲得整合。照護經理將根據您的 Life

Plan 中的具體說明，協調這些服務。

D2. 誰能有照護經理

所有參與者均有一位照護經理。在您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時，將會為您分配或選擇照

護經理。

D3. 照護經理的聯絡方式

照護經理分配或選出之後，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會提供您照護經理的聯絡方式。參與者

服務也可以在您參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 期間任何時候，向您提供此資訊。





D4. 我如何更換我的照護經理

您可隨時更換照護經理，但您必須自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護經理名單中選擇。如果該照

護經理的工作量許可，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 必須完成您的要求。欲更換照護經理，請撥打

1-855-747-5483 聯絡參與者服務，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時

至下午 8 時。

E. 主治醫師、專科醫師，其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護

E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護

您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 提供並管理您的照護。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將提供您至少

三位主治醫師作為選擇。如果您並未選擇 PCP，將為您安排一位。您可以隨時更換您的 PCP，請撥打

1-855-747-5483 聯絡參與者服務，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時

至下午 8 時。

「PCP」的定義，以及 PCP 可為您做的事

您的主治醫師 (PCP) 擔任您的主要醫師，負責提供許多預防性與初級照護服務。PCP 將參與您的跨領

域團隊 (IDT)。PCP 將參與制定您的 Life Pla，以 IDT 成員的身分決定承保範圍，以及提出建議或要求

由 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 授權的眾多服務與項目。

您的 PCP 選擇

我們將提供您至少三個 PCP 作為選擇。若您未選擇 PCP，我們將為您安排一位。在為您安排 PCP 時，

我們將考慮 PCP 與您住處的距離、您的任何特殊健康照護需求，以及您的任何特殊語言需求。

若您在加入計畫時原有的 PCP，其尚未我們達成協議參與我們的網路，我們會與該 PCP 合作，協助其

加入我們的網路，使您可以繼續就診。然而，即使他或她拒絕或無法加入我們的網路，您仍然可以在

過渡期期間繼續至該 PCP 就診（更多資訊請參閱第 39 - 40 頁）。

診所可擔任 PCP 的時機

PCP 不得由診所擔任，且必須屬於符合特定要求之特定類型醫療服務提供者。若 PCP 於診所任職且符

合其他所有條件，則可指定該醫療服務提供者為 PCP。

更換 PCP 的選項

您可隨時基於任何理由更換 PCP。僅需致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求一位新的 PCP 即

可。本計畫將處理您的要求，並告知您該更換的生效日期，此日期將會在您提出要求的五個工作日內

生效。

若您目前的 PCP 退出本網路或因其他原因無法提供服務，則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會提

供您機會選擇新的 PCP。





E2. 接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護

專科醫師乃是為特定疾病或身體部位提供健康照護的醫師。

專科醫師有許多種類。以下是一些例子：

• 腫瘤科醫師負責照護癌症患者。

• 心臟科醫師負責照護患有心臟疾病的患者。

• 骨科醫師負責照護患有某些骨骼、關節或肌肉疾病的患者。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 將授權適合您狀況的專科醫師訪診。向專科醫師就診，須

由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或 IDT 透過常設授權或透過預先核准固定的專科醫師就診次數。

此項資訊會包含在您的 Life Plan (LP) 內。

E3. 網路內醫療服務提供者退出本計畫時該怎麼做

您所使用的網路內醫療服務提供者可能會退出本計畫。如果您的其中一位醫療服務提供者退出本計

畫，則您擁有特定權利與保護，摘要如下：

• 即使我們的網路內醫療服務提供者可能會這一年當中更換，我們仍必須不間斷地提供您

合格醫療服務提供者的服務。

• 我們將基於善意盡力至少於 15 日前通知您，讓您有時間選擇新的醫療服務提供者。

• 我們將協助您選擇新的合格醫療服務提供者，負責繼續管理您的健康照護需求。

• 如果您正在接受醫療治療，您有權要求不得中斷目前正在接受的必要醫療治療，我們也

將與您合作，確保達成此一目標。

• 如果您認為我們未以合格醫療服務提供者替代您之前的提供者，或者您的照護未獲得適

當管理，您有權針對我們的決定提出上訴。

若您發現其中一名醫療服務提供者退出本計畫，請聯絡我們，讓我們能夠協助您尋找新的醫療服務提

供者並管理您的照護。您可致電參與者服務部，電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥

打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。

E4. 如何接受網路外醫療服務提供者的照護

如果您您需要本計畫所承保的照護，而我們的網路內醫療服務提供者卻無法提供，您可以請 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 核准您接受網路外醫療服務提供者的照護。於此種情況下，我們會

承保此項照護，有如您接受網路內醫療服務提供者的服務一般，且您無需付費。如果您有接受網路外

醫療服務提供者照護之需求，請告知您的照護經理。

請記得，當您首次加入計畫時，您可以繼續在「過渡期」至您目前就診的醫療服務提供者處就診。在

大多數情況下，此過渡期將持續 90 天，或直至您的 Life Plan 定案且實施，以較晚者為準。過渡期期

間，我們的照護經理將會與您聯絡，協助您尋找並轉換至屬於我們網路內的醫療服務提供者。過渡期





結束後，若您繼續使用網路外醫療服務提供者，我們將不在承保您的照護，除非 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 授權您繼續至該網路外醫療服務提供者處就診。

如果您需要使用網路外醫療服務提供者，請與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 合作，取

得使用網路外醫療服務提供者之核准，並找出符合 Medicare 或 Medicaid 相關要求者。

• 如果您在未先取得計畫或 IDT 核准之情況下使用網路外醫療服務提供者，您可能必須

支付所受服務的全額費用。

• 如果醫療服務提供者不符合參與 Medicare 的資格，他們必須告知您。

F. 取得需預先授權服務與項目之核准

您的跨領域團隊 (IDT) 負責於制定您的 Life Plan (LP) 期間，授權所有可以預期之服務與項目。PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 及特定授權醫療服務提供者負責於 IDT 服務規劃會議與 LP 更新期間，授權可

能您可能需要的大部分健康照護服務與項目。無法事先規劃或預估的服務與項目，因而未包含在您的

LP 中。

F1. 無需先取得授權便可接受的服務

在大多數情況下，您向其他醫療服務提供者就診前，必須先取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、您

的 IDT 或特定授權醫療服務提供者的核准。此核准又稱作「預先授權」。您無需預先取得核准便可接

受的服務列舉如下：

• 由網路內或網路外醫療服務提供者所提供的急診服務。

• 由網路內醫療服務提供者所提供的緊急照護。

• 當您因位於計畫服務區域外而無法使用網路內醫療服務提供者時，由網路外醫療服務提

供者所提供的緊急照護。

• 當您位於本計畫服務範圍外，您於 Medicare 認證透析機構接受腎臟透析服務。（在您

離開服務範圍之前，請先致電參與者服務。我們可協助您在外地接受透析。）

• 限網路內醫療服務提供者提供的免疫接種，包括流感疫苗、B 型肝炎疫苗及肺炎疫苗。

• 例行女性健康照護與家庭計畫服務。此部分包括限由網路內醫療服務提供者所提供的乳

房檢查、乳房攝影篩檢（乳房 X 光）、子宮頸抹片檢查與骨盆腔檢查。

• 主治醫師 (PCP) 訪診。

• 安寧緩和醫療。

• 其他預防性服務。

• 公共衛生機構針對結核病篩檢、診斷與治療所提供的服務，包括直接觀察治療 (Directly

Observed Therapy, TB/DOT)。





• 由具驗光服務、根據 Article 28 成立，且與紐約州立大學視光學院合作之診所所提供的

視力檢查服務，以獲得承保的驗光服務。

• 由學術機構牙科中心所營運，根據 Article 28 成立的診所所提供牙科服務。

• 心臟復健的第一個療程（第一個療程後的其他療程需醫師或 RN 授權）。

• 輔助教育、保健與健康管理服務。

• 此外，如果您符合向印第安人健康醫療服務提供者取得服務之資格，您可以前往該醫療

服務提供者就診，無需 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 之核准。

G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS)

社區式 LTSS 是個人於數月或數年間為了提升或維持機能或健康，所需的各種醫療、創建、復健、居

家照護或社會服務。這些服務是以個人居家或社區型態提供。機構式 LTSS 是以中級照護機構或其他

長期住院照護單位所提供的服務。

身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，您將接受全面的需求評估，包括您的社區式或機構式

LTSS 需求。您的 Life Plan (LP) 將會妥善處理所有於您評估中鑑別出的需求。您的 LP 將會列出您將取

得的 LTSS 的種類、提供者與頻率。

如果您於加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之前擁有一份服務計畫，您將繼續接受原本計畫所包含

的任何社區式或機構式 LTSS。您原本的服務計畫將執行 90 日，或直到您的 LP 已定案且實施，以較晚

者為準。

如果您有關於 LTSS 的疑問，請聯絡參與者服務或您的照護經理。

H. 如何取得行為健康服務

行為健康服務是可以支持心理健康，以及您可能存在的藥物濫用需求的多種服務。此項支持除了較為

傳統的精神或醫療服務外，也包括情緒、社會、教育及復原方面的服務。

身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，您將接受全面的需求評估，包括您的行為健康需求。

您的 Life Plan (LP) 將會妥善處理所有於您評估中鑑別出的需求。您的 LP 將會列出您將取得的行為健

康服務的種類、提供者與頻率。

如果您於加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時，正自行為健康醫療服務提供者處接受服務，則您得

繼續自該醫療服務提供者接受服務至治療完成，但不得超過兩年。這是即使該醫療服務提供者未參與

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路的情況。

如果您有關於行為健康服務的疑問，請聯絡參與者服務或您的照護經理。

I. 如何取得自我導向照護





I1. HCBS 自我導向服務

如果您加入 OPWDD 的綜合豁免計畫，就可以使用 HCBS 自我導向服務選項。如果您可以自己做決定

（或您的監護人或指派人員可以），且準備好在管理人員及服務上承擔更多責任，則自我導向服務對

您來說會是正確選擇。

自我導向服務提供彈性，讓您選擇適合您的支援及服務搭配，藉此您可以過自己想過的生活。透過自

我導向，您可以選擇您的服務、提供服務的人員及組織，以及最適合您的時間表。自我導向賦予您根

據自己獨特的長處和需求，設計支援內容的能力。

如果您選擇自我導向，人事與財政管理員與支持代理人將會協助並支援您。此外，您可以雇用人員協

助日常文書工作、訓練以及其他支援活動的人員。自我導向給您機會，就人員及您所獲得的服務承擔

起責任。

於您的 IDT 會議期間，您的照護經理及跨領域團隊 (IDT) 將會審核您是否適用自我導向選項、說明哪

些 HCBS 服務可以透過自我導向進行，並且告訴您如何開始。您可以隨時透過聯絡照護經理選擇此選

項。

I2. 消費者導向個人協助服務 (CDPAS)

您有機會可以透過 CDPAS 計畫導向您自己的服務。

若您患有慢性疾病或具有肢體障礙，且於醫療上有需要接受日常活動 (ADL) 的協助或專業護理服務，

則您可透過 CDPAS 計畫獲得服務。服務內容包括由個人照護輔助人員（居家照護員）、居家健康輔助

人員或護士提供的服務。您有選擇照護者的彈性與自由。

您必須能夠且願意於充分瞭解後為管理您所接受的服務做出選擇，或者有法定監護人或指定家屬或其

他成人能夠且願意協助您於充分瞭解後做出選擇。

您或您的指定人員也必須負責招募、雇用、訓練、指導與解雇照顧者，並在需要時，必須安排備用承

保、安排與協調其他服務，以及保留薪資記錄。

您的照護經理與跨領域團隊 (IDT) 將在您的 IDT 會議期間與您一起評估 CDPAS 選項。您可以隨時透過

聯絡照護經理選擇此選項。

J. 如何取得運輸服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供您緊急與非緊急運輸服務。您的跨領域團對 (IDT) 將會討論您的

運輸需求，並規劃出符合需求的方式。在需要接送前往醫療服務提供者處接受承保服務與項目時，請

隨時致電照護經理。

如有需要，運輸承保包括一名隨您前往目的地的運輸陪同人員。

亦提供前往非醫療活動或服務的運輸服務，例如宗教服務、社區活動或超市。





K. 發生醫療緊急事件或急需照護時，或是災難期間，如何取得承保服務

K1. 發生醫療緊急事件時的照護

醫療緊急事件的定義

醫療緊急事件是可有一些症狀醫療情況，例如嚴重疼痛或嚴重受傷。該情況的嚴重程度為，若不立即

進行醫療照護，您或具備一般健康與醫學常識的任何人均可預期會發生下列結果：

• 對您或您未出生胎兒的健康會有嚴重風險；或

• 嚴重傷害身體機能；或

• 任何身體器官或部位嚴重功能不全；或

• 若為處於分娩活躍期的懷孕女性，於下列情況下：

o 於生產前沒有足夠時間將您送往另一家醫院。

o 運送至另一間醫院可能會對您的健康或安全或您未出生的胎兒造成威脅。

發生醫療緊急事件時應如何處理

如果您發生醫療緊急事件：

• 儘速取得協助。撥打 911 或前往最近的急診室或醫院。如有需要，請叫救護車。您無需

取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 的核准。

• 務必儘速將您的緊急事件通知本計畫。我們需要追蹤您的緊急照護。通常在 48 小時

內，您或他人應來電通知我們您的緊急照護。然而，您不會因為延遲告知而必須支付緊

急服務的費用。請致電聯絡我們，電話是 1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥

打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。您可以在參與者 ID 卡上找到此

資訊。

醫療緊急事件中承保的服務

您得在有需要時，於美國或其屬地的任何地點接受承保的緊急照護。如果您需要救護車前往急診室

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會承保此部份。欲瞭解更多，請參閱第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分的承

保項目與服務表

若您發生緊急事件，照護經理將聯繫提供您緊急照護的醫師。這些醫師將會在您的緊急醫療結束時告

知照護經理。

緊急事件結束後，您可能會需要接受追蹤照護以確認您已好轉。您的追蹤照護將由 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 承保。如果您從網路外醫療服務提供者接受急診照護，您的照護經理將試著儘速由網路

內醫療服務提供者接手您的照護。

在事件不屬於緊急情況時接受緊急照護





有時候難以知道是發生緊急醫療事件或緊急行為健康事件。您可能前往尋求緊急照護，但醫師表示其

並非真正屬於緊急事件。只要您合理認為您的健康面臨嚴重危險，我們將承保您的照護。

然而，在醫師表示其並非屬於緊急事件後，我們將限於下列情況承保您的額外照護：

• 您前往網路內醫療服務提供者就診，或

• 您所接受的額外照護屬於「急需照護」，且您遵守取得此類照護之規定。（請參閱下一

節。）

K2. 緊急需求照護

緊急需求照護的定義

急需照護為您因突然生病、受傷或非屬緊急情況，但需要立即照護時所接受的照護。例如，您可能是

因為原有病情加重而需要接受治療。

在本計畫服務區域內的急需照護

在大多數情況下，我們僅於下列情況承保急需照護：

• 此項照護由網路內醫療服務提供者提供，以及

• 您遵守本章所數支其他歸定。

然而，若您無法取得網路內醫療服務提供者，則我們將會承保您從網路外醫療服務提供者所接受的急

需照護。

如需協助尋找急需照護機構，請撥打 1-855-747-5483，TTY 使用者請撥 711，服務時間為每週七天，上

午 8 時至下午 8 時，或聯絡您的照護經理；此資訊位於您的參與者 ID 卡上。

在本計畫服務區域外的急需照護

當您在計畫服務區域外時，您可能無法取得網路內醫療服務提供者的照護。於此情況，我們的計畫將

會承保您自任何醫療服務提供者所接受的急需照護。

我們的計畫不承保您自美國境外地區所接受的急需照護或任何其他照護。

K3. 災難期間的照護

如果您所在州的州長、美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣布您所在地理區域，進入災難或緊急

狀態，您仍享有 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護之權利。

請造訪我們的網站，瞭解有關如何於宣布災難期間獲得急需照護之資訊：www.phpcares.org。

在宣布災難期間，如果您無法使用網路內醫療服務提供者，我們將允許您自網路外提供者取得照護，

且您無需付費。如果您在宣布災難時無法使用網路內藥局，您可以前往網路外藥局領取您的處方藥。

欲瞭解更多資訊，請參閱第 5 章。





L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單

時，該如何處理？

醫療服務提供者不應將承保服務或項目的帳單直接寄給您。醫療服務提供者應將您的承保服務與項目

費用的帳單寄送至 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。如果醫療服務提供者將本應寄給 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 的帳單寄給您，您可以寄給我們支付。您不應自行支付該帳單。但若您已支

付，退還費用是您的權利。

如果您已經支付您的承保服務或項目，或如果您已經收到承保服務或項目的帳單，請參閱第 117 - 119

頁第 7 章 A 部分瞭解處理辦法。

L1. 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保所有服務與項目的前提：

• 醫療上所需，以及

• 列在本計畫承保項目與服務表內者，或您的跨領域團隊 (IDT) 認定為您所需要者（請參

閱第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分），以及

• 您遵守計畫規定所接受者。

如果您接受 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 未承保的服務或項目，您必須自行支付全額費用。

如果您希望瞭解我們是否將將會支付任何服務或項目，您有權詢問我們。您也有權以書面方式提出詢

問。您有權針對我們的決定提出上訴。

第 146 - 148 頁第 9 章第 5.2 節說明若您希望計畫承保某項醫療服務或項目時該如何處理。同時也說明

如何針對承保決定提出上訴。您也可致電參與者服務，瞭解更多有關上訴權利的資訊。

如果您不同意本計畫所做的決定，您可以聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN) 請求協助上訴該決定。

ICAN 免費提供資訊及協助。您可以撥打 1-844-614-8800 致電 ICAN（聽障專線 (TTY) 使用者請致電

711，接著根據提示撥號 844-614-8800），服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00。





M. 您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務承保內容？

M1. 臨床研究試驗的定義

臨床研究試驗（又稱作臨床試驗）是醫師檢測新式健康照護或藥物的方式。他們邀請志願者協助進行

試驗。此類試驗能協助醫師確認某種新式健康照護或藥物是否有效及是否安全。

一旦 Medicare 核准您想參加的試驗，試驗人員將會聯絡您。此人員會告訴您該試驗的相關資訊，並瞭

解您是否符合參與資格。只要您符合要求條件，便可參與試驗。您也必須瞭解並同意您應為此試驗所

做的事。

參與試驗期間，您可繼續加入本計畫。藉此，您可以繼續在本計畫中接受與試驗無關的照護。

如果您想參與某項 Medicare 核准的臨床研究試驗，您無需取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、您的

IDT 或主治醫師的核准。於試驗中向您提供照護的醫療服務提供者，無需是網路內醫療服務提供者。

您在開始參與臨床研究試驗之前，必須通知我們。如果您規劃參與某項臨床研究試驗，您或照護經理

應聯絡參與者服務，通知我們您將參與臨床試驗。

M2. 您參與臨床研究試驗期間的服務費用

如果您自願參與一項 Medicare 核准的臨床研究試驗，您將無需支付試驗期間的承保服務，Medicare 將

會支付試驗期間的承保服務，以及與照護您相關的例行費用。一旦您加入 Medicare 核准的臨床研究試

驗，於試驗中接受的大多數項目與服務均獲承保。包括：

• 與未參與試驗時相同的 Medicare 承保病房與住院費用。

• 研究試驗中的手術或其他醫療程序。

• 新式照護引起的任何副作用與併發症的治療。

如果您參與 Medicare 未核准的試驗，則您必須支付參與試驗所產生的任何費用。

M3. 深入瞭解臨床研究試驗

您可以透過於 Medicare 網站上閱讀「Medicare 與臨床研究試驗」，瞭解更多有關參與臨床研究試驗的

資訊 (https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf)。您也可以撥打

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。聽障專線 (TTY) 使用者請致

電 1-877-486-2048。

N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務

N1. 宗教非醫療健康照護機構定義

宗教非醫療健康照護機構是向您提供與一般醫院或專業護理單位相同照護的場所。如果於醫院或專業

護理機構接受照護違反您的宗教信仰，我們將承保由宗教非醫療健康照護機構所提供的照護。

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf





您可以隨時基於任何理由選擇接受健康照護。此項福利僅適用於 Medicare A 部分住院病患服務（非醫

療健康照護服務）。Medicare 將僅支付由宗教非醫療健康照護機構所提供的非醫療健康照護服務。

N2. 接受宗教非醫療健康照護機構的照護

欲接受宗教非醫療健康照護機構的照護，您必須簽署一份法律文件，表示您不同意接受「非除外」的

醫療治療。

• 「非除外」醫療治療指的是任何聯邦、州或地方法律認定為自願且非必要的任何照護。

• 「除外」醫療治療指的是任何聯邦、州或地方法律認定為非自願且必要的任何照護。

欲由本計畫承保您自宗教非醫療健康照護機構所提供的照護，必須符合下列條件：

• 該機構提供的照護必須經過 Medicare 認證。

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保之服務僅限非宗教方面的照護。

• 如果您於某機構中接受此機構提供的服務，必須符合下列條件：

o 您的醫療狀況必須能讓您獲得住院醫院或專業護理機構提供承保服務。

o 您必須於入住該機構之前取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 的批

准，否則您將不會獲得承保。

如果您是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者，則不適用 Medicare 住院承保限制。

O. 耐用醫療設備 (DME)

O1. 計畫參與者的 DME

DME 是醫療服務提供者開立的特定設備項目，供您於家中使用。項目範例包括輪椅、拐杖、電動床墊

系統、糖尿病患用品、醫療服務提供者開立供您於家中使用的醫療床、靜脈 (IV) 輸注幫浦、語音溝通

裝置、氧氣設備和用品、噴霧器和助行器。

您將永久擁有某些 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為您購買的項目，例如義肢。

在此章節中，我們將討論您必須租用的 DME。身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，您通

常不會擁有該租用設備，無論我們租給您的時間多長。必須租用 DME 設備的範例包括輪椅、醫療床

與持續正壓呼吸器 (CPAP) 等器材。

在特定情況下，我們會移轉 DME 設備的所有權給您。如欲深入瞭解必要規定與必備文件，請致電參

與者服務部。





O2. 您失去 Medicaid 承保資格且轉換至 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的

DME 擁有權

在 Original Medicare 計畫中，租用特定類型 DME 者，可於 13 個月後擁有該設備。在 Medicare

Advantage 計畫中，計畫可以設定參與者必須租用特定類型 DME 幾個月後才能擁有該設備。

請注意：您可以在第 12 章中找到 Original Medicare Plan 和 Medicare Advantage 等計畫的定義。您也可以

在 Medicare & You 2019 手冊中找到有關這些計畫的更多資訊。如果您沒有此手冊，您可在 Medicare 網

站 (http://www.medicare.gov) 取得或撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 取得，服務時間為每週 7

天，每天 24 小時。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-877-486-2048。

如果您失去 Medicaid 承保資格且退出 FIDA-IDD 計畫，您將必須轉換至 Original Medicare 或 Medicare

Advantage 計畫。您必須根據 Original Medicare 連續支付 13 次款項，或根據 Medicare Advantage 計畫設

定的連續支付款項次數，才能擁有該 DME 設備：

• 您未在加入本計畫期間，成為該 DME 設備的所有人，以及

• 您退出我們的計畫並取得 Original Medicare 計畫或 Medicare Advantage 計畫中任一健康計

畫以外的 Medicare 福利。

如果您在加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之前，曾根據 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計

畫支付 DME 設備的費用，這些 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計畫費用將不計入原本您在

Medicaid 結束後可能需要支付的費用。

• 您必須重新根據 Original Medicare 重新連續支付 13 次款項，或根據 Medicare Advantage

計畫設定的重新連續支付款項次數，才能擁有該 DME 設備。

• 此規定於您回到 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計畫時，亦無例外。

P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan 時如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務

如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan，您將如下所述分別取得 Medicare 和 Medicaid 服務。

P1. 如何取得 Medicare 服務

您會獲得機會瞭解如何取得您的 Medicare 福利。

您有三個選項取得您的 Medicare 服務。如果您在參與 FIDA-IDD Plan 期間，選擇加入其中一個選項，

則您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者身分將會自動終止。






1. 您可以更換為：

Medicare 健康計畫，例如 Medicare

Advantage 計畫或 Program of All

inclusive Care for the Elderly (PACE)

做法如下：

撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電

Medicare，服務時間為每週七天，每天 24 小

時。聽障專線 (TTY) 使用者應致電

1-877-486-2048 ，以加入新式僅有 Medicare

的健康計畫。

如果您需要協助或瞭解更多資訊：

• 請撥打 1-800-701-0501 致電健康保險資

訊、諮詢和援助計劃 (Health Insurance

Information, Counseling and Assistance

Program, HIICAP)。

當您的新計劃承保開始時，您將自動

從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 中

退保。


搭配 Medicare 處方藥獨立計劃的

Original Medicare

做法如下：

撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電


時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電

1-877-486-2048。


• 請撥打 1-800-701-0501 致電健康保險資



Program, HIICAP)。

當您的 Original Medicare 承保開始時，

您將自動從 PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 中退保。






未搭配 Medicare 處方藥獨立計劃的

Original Medicare

請注意：如果您轉換到 Original

Medicare 而未加入另一個 Medicare 處

方藥計劃，則 Medicare 可能將您加入

至某一個藥物計劃，除非您告知

Medicare 您不想加入。

如果您沒有自雇主、工會或其他資源

取得藥物承保，則您不應退出處方藥

承保。如果您對於自己是否需要藥物

承保有疑問，請撥打 1-800-701-0501 致

電健康保險資訊、諮詢和援助計劃

(HIICAP)。

做法如下：

撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電


時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電

1-877-486-2048。


• 請撥打 1-800-701-0501 致電 Health

Insurance Information, Counseling and

Assistance Program (HIICAP)。




P2. 如何取得 Medicaid 服務

透過 Medicaid 按服務收費您將會取得您的長期服務與支援，以及您的 Medicaid 肢體及行為健康服務。

如果您在加入本 FIDA-IDD Plan 期間已從 OPWDD 綜合豁免取得服務，則您將在退出本計劃後繼續接

受 OPWDD 豁免的服務。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 4 章：承保項目與服務




第 4 章：承保項目與服務

簡介

本章節將說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務以及這些服務的任何限制或限額，也說明本

計劃未承保的福利。重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

A. 承保項目與服務 .................................................................................................................................................. 51



D. 承保項目與服務表 .............................................................................................................................................. 53

E. 居家和社區型豁免服務表 .................................................................................................................................. 93


F1. 獨立生產中心服務 ....................................................................................................................................... 96

F2. 安寧照護服務 ................................................................................................................................................ 96


A. 承保項目與服務

本章說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所支付的項目與服務。您也可以瞭解有哪些服務不獲承保。

有關藥物福利的資訊，請參閱第 103 - 105 頁第 5 章 B 部分。此章節也將說明部分服務的限制。

由於您是 FIDA-IDD 參與者，只要您遵守 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的規定，您將無需就承保項

目與服務支付任何費用。請參閱第 35 - 36 頁第 3 章 B 部分以瞭解有關本計劃規定的詳細說明。

如果您需要協助瞭解有哪些承保服務，請致電您的照護經理和／或致電參與者服務部，電話是：

1-855-747-5483（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711），服務時間是每週七天，上午 8 時至下午 8 時。

B. 有關醫療服務提供者向您收取承保之項目或服務的規則





我們不允許 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 醫療服務提供者向您寄送承保項目或服務的帳單。我們直

接付款給醫療服務提供者，並保障您免支付任何費用。即使我們支付醫療服務提供者的金額低於該提

供者收取的服務費用，亦是如此。

您絕對不會自醫療服務提供者收到承保項目與服務的帳單。若您收到此類帳單，請參閱第 117 - 119 頁

第 7 章 A 部分或致電參與者服務部。

C. 關於本計劃的承保項目與服務表

承保項目與服務表說明了 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付哪些項目與服務。表中以字母順序

列出項目與服務，並說明承保項目與服務。

僅在符合下列規定時，我們才會支付承保項目與服務表所列之項目與服務。只要您符合下列承保要

求，便無需就承保項目與服務表中所列出之項目與服務支付任何費用。

• 您的 Medicare 和 Medicaid 承保項目與服務，應根據 Medicare 和 Medicaid 制定的規定提

供。

• 項目與服務（包括醫療照護、服務、備品、設備與藥物）應為醫療所需。醫療所需指的

是在預防、診斷、矯正或治癒造成急性痛苦、危及生命引起疾病或虛弱、干擾一般生活

能力，或可能發生某些顯著殘疾或為了維持目前的健康狀況時，您所需要的服務與項

目。這包括讓您無需前往醫院或至療養院的照護。同時也代表這些服務、備品或藥物符

合可接受的醫療實務標準。

• 您的照護由網路內醫療服務提供者提供。網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者。在大多數情況下，PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 不將會支付您於網路外醫療服務者接受的照護，除非經由您的跨領域團隊 (IDT) 或

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准。有關使用網絡內及網絡外醫療服務提供者之更

多資訊，請參閱第 38 - 40 頁第 3 章 E 部分。

• 您將由一支跨領域團隊 (IDT) 安排及管理您的照護。欲瞭解更多有關您的 IDT 的資訊，

請參閱第 36 - 37 頁第 3 章 C 部分。

• 大多數列於承保項目與服務表上的項目與服務，僅在獲得您的 IDT、PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 或授權醫療服務提供核准時予以承保。這又稱作預先授權。承保項目與

服務表說明於何種情況，某項目或服務無需預先授權。

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保所有預防性服務。於承保項目與服務表中，這些

預防性服務旁會有蘋果標示。





D. 承保項目與服務表

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務您必須支付的金額

腹主動脈瘤篩檢

本計劃將會替具有風險者支付單次超音波篩檢。本計劃僅在

您具有特定風險因子，且您的醫師、醫師助理、執業護士或

臨床專科護士因此項篩檢將您轉診時，承保此項篩檢。

$0

成人日間健康照護

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替失能、非行動不便與

需要特定預防性、診斷性、治療性、復健性或緩和性項目或

服務的使用者，支付成人日間健康照護。

成人日間健康照護包括下列服務：

• 醫療

• 護理

• 食物與營養

• 社會服務

• 復健治療

• 休閒活動，此指事先規劃且具多元意義活動的計劃

• 牙科

• 藥物

• 其他附加服務

$0






AIDS 成人日間健康照護

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替患有 HIV 的參與者，提

供 AIDS 成人日間健康照護 (ADHCP)。

ADHCP 成人日間健康照護包括下列服務：

• 以架構性計劃的方式提供的個別與團體諮詢／教育

• 護理照護（包括新症狀的分類／評估）

• 藥物遵從性支持

• 營養服務（包括早餐和／午餐）

• 復健治療服務

• 藥物濫用服務

• 心理健康服務

• HIV 風險降低服務

$0

酒精誤用篩檢與諮詢

本計劃將替酒精誤用但未成癮之成人，支付單次酒精誤用篩

檢之費用。此部分包括懷孕女性。

如果您的酒精誤用篩檢結果為陽性，您可於初級照護條件

下，接受合格主治醫師或執業醫師每年最多四次的簡單面對

面諮詢（若您在諮詢時具行動能力且警醒）。

此項服務無需預先授權。

$0

救護車服務

承保救護車服務包括固定翼救護飛機、旋翼救護飛機與地面

救護服務。救護車會將您送往可提供您照護的最近地點。

您的情況必須嚴重到以其他方式前往照護地點，可能會危及

您的生命或健康。其他情況的救護服務必須經由您的 IDT 或

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准。

您的 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 得在非緊急的

情況下，授權使用救護車。您的情況必須嚴重到以其他方式

前往照護地點，可能會危及您的生命或健康。

$0






門診外科中心服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付由門診外科中心提供

的承保手術治療。

$0

年度保健診視／例行性身體檢查

如果您加入 Medicare B 部分已超過 12 個月，則您可以接受年

度保健檢查。此項檢查可根據您目前的健康與風險因子，制

定或更新預防性計劃。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將每

12 個月支付一次此項檢查。

請注意：您不得在「歡迎加入 Medicare」預防性診視後的 12

個月內，進行第一次年度檢查。年度檢查在您已加入 B 部分

12 個月之後才會予以承保。您無需先進行「歡迎加入

Medicare」診視。


$0

積極式社區治療 (ACT)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付 ACT 服務。ACT 採

取行動小組的方式，為個人在其自然生活環境中，提供全面且

具彈性的治療、復健、個案管理與支持服務。

$0

骨質密度測量

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會向符合資者之參與者（一

般是有流失骨質密度風險或有骨質疏鬆風險者）支付特定檢

查費用。這些程序可確認骨質密度、找出骨質流失或瞭解骨

骼品質。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將每 24 個月一次，或者在

醫療所需時更加頻繁地為此類服務付費。PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 亦將支付醫師評估與說明結果的費用。


$0






乳癌篩檢（乳房攝影）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用：

• 35 歲至 39 歲之間承保基期乳房攝影一次

• 40 歲及以上女性每 12 個月承保乳房攝影篩檢一次

• 每 24 個月承保臨床乳房檢查一次


$0

心臟復健服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付心臟復健服務，例

如運動、教育與諮詢。使用者必須符合醫療服務提供者醫令

的特定條件。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 亦承保較心臟

復健計劃更為密集的密集性心臟復健計劃。


$0

心血管（心臟）疾病風險降低診視（心臟疾病治療）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 每年支付您向主治醫師

(PCP) 回診一次的費用，協助您降低心臟疾病風險。回診

時，您的醫師可能會：

• 討論阿斯匹靈的使用、

• 檢查您的血壓，或

• 提供您建議確保您飲食健康。


$0

心血管（心臟）疾病篩檢與檢測

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 每五年（60 個月）支付一次

血液檢測，以檢查心血管疾病。這些血液檢測亦可檢查因高

度心臟疾病風險而引起的缺陷。


$0






照護管理（服務協調）

照護管理專為個人設計，協助參與者取得所需服務。照護管理

有助於確保參與者的健康與福祉，並提升參與者的自主獨立與

生活品質。欲瞭解更多有關獲得照護與服務協調的資訊，請參

閱第 41 頁第 3 章 D 部分。

$0

子宮頸與陰道癌篩檢


• 適用所有女性：每 24 個月承保子宮頸抹片檢查與骨盆腔檢

查一次

• 對於具子宮頸或陰道癌高風險的女性：每 12 個月承保子宮

頸抹片檢查一次

• 對於過去 3 年內曾發生子宮頸抹片檢測異常的生育年齡女

性：每 12 個月承保子宮頸抹片檢查一次


$0

化療

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替癌症患者支付化療費用。

由醫院、醫療服務提供者辦公室或獨立診所的住院或門診單位

提供之化療，才可獲承保。

$0

整脊服務


• 調整脊椎至正確位置

$0






大腸癌篩檢


• 大腸鋇劑灌腸造影

o 以此項檢測取代軟式乙狀直腸鏡或大腸鏡時，如果

您年滿 50 歲以上，則每 48 個月承保一次，如果您

具有大腸癌高風險，則每 24 個月承保一次。

• 大腸鏡

o 如果您具有大腸癌高風險，則每 24 個月承保一

次。如果您非大腸癌高風險者，Medicare 每 120 個

月承保一次本項檢查，或者於前項軟式乙狀直腸鏡

後 48 個月後提供承保。

• 基於 DNA 的大腸癌篩檢

o 如果您年滿 50 歲或以上，則每 3 年承保一次。

• 糞便潛血檢測

o 如果您年滿 50 歲或以上，則每 12 個月承保一次。

• 癒創木脂 (Guaiac) 糞便潛血檢測或糞便免疫化學法檢測

o 如果您年滿 50 歲或以上，則每 12 個月承保一次。

• 軟式乙狀直腸鏡

o 針對大部分 50 歲或以上的人士，則每 48 個月承保

一次。如果您不具高風險，Medicare 可於前述大腸

鏡篩檢後 120 個月承保此項檢測。


$0

消費者導向個人協助服務 (CDPAS)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 支付 CDPAS，此服務的對象為

患有慢性疾病或具有肢體障礙，且於醫療上需要接受日常活動

(ADL) 的協助或專業護理服務者。服務內容包括由個人照護輔

助人員（居家照護員）、居家健康輔助人員或護士提供的服

務。

選擇 CDPAS 的參與者擁有挑選自己照護者的彈性與自由。參與

者或代表參與者的人員應負責招募、雇用、訓練、指導，並於

必要時解雇提供 CDPAS 服務的照護者。

$0






持續日間治療

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付持續日間治療。此項

服務有助於參與者維持或提升目前的機能與技能程度、維持社

區生活，以及發展自我認知與自信。

服務內容包括：

• 評估與治療規劃

• 出院規劃

• 藥物治療

• 藥物教育

• 個案管理

• 健康篩檢與轉診

• 建立復健準備程度

• 確認精神復健準備程度與轉診

• 症狀管理

$0

日間治療 - 發展障礙人士辦公室 (OPWDD)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付 OPWDD 日間治療。

日間治療向具有發育障礙，且需大範圍臨床支援與建構式復健

服務的個人，提供結合診斷與治療的服務。

$0

去顫器（植入自動式）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將替經診斷患有心臟衰竭的特

定病患支付去顫器，根據該手術是否於住院或門診單位進行而

定。

$0






牙科服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列牙科服務：

• 每六個月支付一次口腔檢查

• 每六個月支付一次洗牙

• 每六個月支付一次牙科 X 光檢查

• 診斷服務

• 修復服務

• 牙髓治療、牙周病治療與拔牙

• 嚴重情況時所需用以緩解的假牙與輔具器材，嚴重情況包

括影響使用者就業能力者

• 其他口腔手術

• 牙科急診

• 其他必要牙科照護

X 光與其他牙科服務必須經您的牙醫師授權。然而，由學術機

構牙科中心所營運，根據 Article 28 成立的診所提供的牙科服

務，則無需預先授權。

$0

憂鬱症篩檢

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會每年支付一次憂鬱症篩

檢。此項篩檢必須於可提供追蹤治療與額外治療建議的初級

照護機構進行。


$0






糖尿病篩檢

如果您有任何下列風險因子，則 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 將會支付此項篩檢（包括空腹血糖檢測）：

• 血壓過高（高血壓）

• 具有膽固醇與三酸甘油酯濃度異常病史（血脂異常）

• 肥胖

• 曾有血糖（葡萄糖）過高病史

於其他一些情況，例如如果您體重過重且具有糖尿病家族病

史時，亦得承保此項篩檢。

根據檢測結果，您有可能符合每 12 個月最多二次糖尿病篩檢

的資格。


$0






糖尿病自我管理訓練、服務與備品

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會為糖尿病患者（無論是

否使用胰島素）支付下列服務：

• 血糖監測用品，包括：

» 血糖監測儀

» 血糖試紙

» 採血器材與採血針

» 用於檢查試紙與檢測儀準確度的葡萄糖對照溶液

• 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者，PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 將會支付下列服務：

» 每日曆年承保一雙治療用客製鞋（包括鞋墊）與另

外二雙鞋墊，或

» 每年一雙深型鞋與三雙鞋墊（不包括該雙鞋所付之

非客製活動式鞋墊）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 亦將支付治療用客製鞋或深型

鞋的量測費用。

• 在某些情況下，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付

協助您管理糖尿病的訓練。

$0

診斷性檢測

請參閱本表「門診診斷檢測及治療性服務與備品」。

$0

肺結核直接觀察治療

肺結核直接觀察治療 (TB/DOT) 直接觀察口服 TB 藥物，確保患

者符合醫師的處方藥醫按。

$0






耐用醫療設備 (DME) 與相關備品

耐用醫療設備 (DME) 列舉如下：

• 輪椅

• 柺杖

• 電動床墊系統

• 糖尿病患用品

• 醫療服務提供者開立供您於家中使用的醫療床

• 靜脈 (IV) 輸注幫浦

• 語音溝通裝置

• 氧氣設備與用品

• 噴霧器

• 助行器

其他項目可能享有承保。

我們將會支付 Medicare 及 Medicaid 一般支付且醫療上有需要

的所有 DME。如果您所在區域的供應商無法提供特定品牌或

製造商之產品，您可以詢問其是否可特別為您訂購。

$0






緊急照護

緊急照護指的是下列服務：

• 由受過緊急服務訓練的醫療服務提供者所提供，以及

• 為治療醫療或行為健康緊急事件所需。

醫療或行為健康緊急事件指的是發生嚴重症狀、嚴重疼痛或

嚴重受傷的情況。該情況的嚴重程度為，若不立即進行醫療

照護，具備一般健康與醫學常識的任何人均可預期會發生下

列結果：

• 對您或您未出生胎兒的健康會有嚴重風險；或

• 嚴重損害身體機能；或

• 任何身體器官或部位嚴重功能不全；或

• 導致該人嚴重外觀受損；或者

• 若為處於分娩活躍期的懷孕女性，於下列情況下：

o 於生產前沒有足夠時間將您送往另一家醫院。

o 運送可能會對您的健康或安全或您未出生的胎兒造

成威脅。

承保範圍僅限美國及其屬地。


$0

若您於網絡外醫院

接受緊急照護，且

於緊急情況穩定後

需要住院照護，您

的照護經理會協助

您轉回網絡內醫院

繼續接受住院照

護。只有在 PHP

Care Complete FIDA-

IDD Plan 核准時，

您才可以待在網絡

外醫院接受住院照

護。






家庭計劃服務

法律允許您選擇任何醫療服務提供者，接受特定家庭計劃服

務。這表示任何醫師、診所、醫院、藥房或家庭計劃辦公

室。


• 家庭計劃檢查與醫療治療

• 家庭計劃實驗室與診斷檢測

• 家庭計劃方法（避孕藥、避孕貼片、避孕環、子宮內避孕

器 IUD、避孕注射劑、避孕植入劑）

• 家庭計劃處方備品（保險套、避孕海綿、避孕泡沫、避孕

膜、避孕隔膜、子宮帽、緊急避孕、懷孕檢測）

• 不孕諮詢與診斷，以及相關服務

• 於家庭計劃診視中進行有關性病感染 (STI)、AIDS 與其他

HIV 相關情況的諮詢與檢測

• 性病感染 (STI) 的治療

• 自願絕育（您必須年滿 21 歲或以上，且必須簽署一份聯邦

絕育同意書。簽署同意書至手術日期之間必須間隔至少 30

日，但不得超過 180 日。)

• 墮胎

此類服務無需預先授權。

$0






健康與保健教育計劃

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會替參與者及其照護者，

支付健康與保健教育之費用，包括：

• 課程、支持團體與工作坊

• 教材與資源

• 網站、電子郵件或行動通訊應用程式

此類服務的主題包括但不僅限於心臟病發作與中風預防、氣

喘、慢性疾病患者的生活、背部照護、壓力管理、健康飲食

與體重管理、口腔衛生與骨質疏鬆。

此項福利亦包括年度預防保健提醒與照護者資源。


$0

聽力服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 支付醫療服務提供者所實施

的聽力與平衡檢測。透過此類檢測，您可以知道自己是否需

要醫療治療。當您自醫師、聽力師或其他合格醫療服務提供

者的門診照護接受這些服務時，才可獲得承保。

於緩解由聽力喪失或損傷引起失能而有醫療上之需要時，才

可獲得聽力服務與產品之承保。


• 助聽器的選擇、裝設與分發

• 分發助聽器後進行檢查

• 合格性評估與助聽器維修

• 聽力學服務，包括檢查與檢測

• 助聽器評估與助聽器處方

• 助聽器產品，包括聽力師授權之助聽器、耳模、特殊配備

與更換零件。

$0






HIV 篩檢

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 替下列人士支付每 12 月一

次的 HIV 篩檢：

• 尋求 HIV 篩檢者，或

• 有較高 HIV 感染風險者。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 替懷孕女性於懷孕期間支付

最多三次的 HIV 篩檢。


$0

送餐到家和共餐／餐點福利

此服務最多可為無法自行準備或取得有適當營養之餐點的參與者每天準備兩餐。

$0

居家照護服務

於您接受居家照護服務之前，醫療服務提供者應向我們告知

您的需求，且必須由居家照護機構提供這些服務。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付下列服務，以及其

他未列於此處的可能服務：

• 由兼職或固定時間的專業護理與居家照護協助人員提供服

務

• 物理治療、職能治療與語言治療

• 醫療與社會服務

• 醫療設備與備品

$0

居家注射

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付提供居家注射藥物

及備品的費用。

$0






醫療人員居家訪視

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會承保醫療人員提供診斷、

治療及保健監控的居家訪視。居家訪視的目的在於維持使用者

持續生活於社區內的功能性能力。保健監控包括預防疾病、健

康教育以及辨識可以降低的健康風險。

$0

預防接種


• 肺炎疫苗

• 流感疫苗，一年一次，於秋天或冬天施打

• B 型肝炎疫苗，如果您為感染 B 型肝炎高度或中度風險者

• 其他疫苗，如果您具有風險且符合 Medicare B 部分承保規

定

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付其他符合 Medicare

D 部分承保規定的疫苗。請參閱第 116 頁第 6 章 D 部分以深

入瞭解。


$0






立即住院照護，包括藥物濫用與復健服務



• 半單人病房（或者於醫療所需時承保單人病房）

• 餐食，包括特殊飲食

• 定期護理服務

• 特殊照護單位的費用，例如加護病房或心臟內科加護病房

• 藥物與藥品

• 實驗室檢測

• X 光與其他放射線檢查服務

• 所需手術與醫療備品

• 用具，例如輪椅

• 手術室與恢復室服務

本福利內容於下一頁繼續

$0

緊急情況穩定後若

欲在網絡外醫院接

受住院照護，必須

取得 PHP Care

Complete FIDA-IDD

Plan 的核准。






立即住院照護，包括藥物濫用與復健服務（續）

• 物理、職能與語言治療

• 住院藥物濫用服務

• 血液，包括保存與輸血

• 醫師服務

• 在某些情況下，包括下列類型移植：角膜、腎臟、腎臟／

胰臟、心臟、肝臟、肺臟、心臟／肺臟、骨髓、幹細胞與

腸道／多臟器。

如果您需要移植，將由 Medicare 核准的移植中心評估您的個

案，決定您是否適合進行移植。移植醫療服務提供者得位於當

地或服務區域外。如果當地移植醫療服務提供者願意接受

Medicare 費率，則您可於當地或於服務區域外的遠處地點接受

移植。如果 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 於服務區域外的遠

處地點提供移植服務，您可以選擇於該處接受移植，我們會替

您及另外一人安排並支付住宿與交通費用。

住院病人心理健康

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付需要住院的心理健康

照護服務，包括超過 Medicare 190 日終身最高限制的日數。

$0






住院：於非承保住院期間在醫院或專業護理設施 (SNF) 內的受

承保服務

如果您的住院並不合理且無必要，則 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 將不會替您支付費用。

然而，在某些情況下，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會

替您支付您於醫院或專業護理機構 (SNF) 所接受之服務。



• 醫療服務提供者服務

• 診斷檢測，例如實驗室檢測

• X 光、鐳放射療法、同位素治療，包括技術人員資料及服

務

• 手術敷料

• 夾板、模型以及其他用於骨折脫位的裝置

• 假牙和矯形裝置，除了牙齒之外，包括取代或修復這些裝

置。裝置的功能為：

» 取代全身或部分內臟器官（包括週邊組織），或

» 取代全身或部分功能不正常或機能不全的內臟器

官。

• 腿、手臂、背部和頸部支架、托帶，以及人造腿、手臂和

眼睛。這包括因破損、磨損、遺失或參與者狀況發生變化

而需要的調整、維修和更換。

• 物理治療、語言治療和職業治療

$0

密集精神復健治療計劃

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付支付目的如下的限

時、積極精神復健：

• 協助參與者建立並達成共同約定的生活、學習、工作與社

會環境目標

• 以精神復健技術介入，協助參與者克服功能性障礙

$0






中級照護機構 (ICF/IID)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會替參與者支付，提供全面

和個人化保健和復健服務的機構費用，以提升參與者之機能狀

態和獨立性。

$0

腎臟疾病服務與備品，包括末期腎臟疾病 (ESRD) 服務


• 腎臟疾病教育服務，提供腎臟照護教學，並協助參與者針

對照護做出良好決定。您必須患有第 IV 期慢性腎病，且必

須經過您的 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 授權。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會承保終身最多六次的

腎臟疾病教育服務。

• 門診透析治療，包括暫時離開服務區域時的透析治療，請

參閱第 44 頁第 3 章 K2 部分說明。

• 住院透析治療，如果您住院接受特殊照護時。

本福利內容於下一頁繼續

$0






腎臟疾病服務與備品，包括末期腎臟疾病 (ESRD) 服務（續）

• 自行透析訓練，包括向您與協助您居家透析治療的任何人

員提供訓練。

• 居家透析設備與備品特定居家支援服務，例如由受過訓練

的工作人員進行必要訪視，檢查您的居家透析、協助處理

緊急事件，以及檢查您的透析設備與透析液存量。

您的 Medicare B 部分福利會支付某些透析藥物。其他更多資

訊，請參閱本表「Medicare B 部分處方藥」。

• 腎臟疾病教育服務無需預先授權。

肺癌篩檢

若您滿足下列條件，本計劃將支付每 12 個月一次的肺癌篩檢：

• 年齡 55-77 歲，且

• 接受您的醫師或其他合格醫療服務提供者的諮詢與共同進

行決策的就診，且

• 每天至少抽 1 包菸達 30 年，而無肺癌徵象或症狀，或目前

抽菸或過去 15 年內已戒菸。

初次篩檢之後，若您的醫師或其他合格醫療服務提供者提供書

面醫囑，本計劃將支付每年再次篩檢。

$0






醫療營養治療

此項福利適用於患有糖尿病或患有腎臟疾病但無需透析的參

與者。同時亦適用於醫療服務提供者轉診的腎臟移植後參與

者。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會在您接受 Medicare 醫療

營養治療服務的第一年內，支付三小時的一對一諮詢服務。

（此部分包括 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、Medicare

Advantage 計劃或 Medicare。）此後，我們則每年支付一次兩

小時的一對一咨詢服務。如果您的情況、治療或診斷有所改

變，於醫療服務提供者要求下且經您的 IDT 或 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 核准後，您可以接受較多時數的治

療。如果您的治療需要持續至次年，醫療服務提供者就必須

每年開立一次這些服務的處方，並將要求更新為 IDT 或 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan。


$0

醫療社會服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付醫療社會服務的費用，

包括與參與者疾病和照護需求相關的社會及環境因素評估。


• 對個人、家庭或兩者的家庭訪視

• 準備將參與者轉至社區的訪視

• 患者與家屬諮詢，包括個人、財務和其他形式的諮詢服務

$0

Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP)

計劃將支付 MDPP 服務。MDPP 旨在幫助您提升健康行為，可

提供以下方面的實務訓練：

• 長期飲食變更，和

• 增加體能活動，和

• 維持減重和健康生活方式的方法。

$0






Medicare B 部分處方藥

這些藥物是由 Medicare 的 B 部分承保。PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 將支付以下藥物的費用：

• 通常不是由您自行施用，而是在接受醫療服務提供者、醫

院門診或非住院手術中心的服務時所注射或輸注的藥物

• 您透過 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 授權之耐用

型醫療設備（例如噴霧器）服用的藥物

• 血友病患者自行注射的凝血因子

• 免疫抑制藥物（如果您在接受器官移植時已投保 Medicare

A 部分）

• 骨質疏鬆注射藥物。如果您無法離開家中、有醫療服務提

供者證明認定您有與停經後骨質疏鬆相關的骨折，而且無

法自行注射藥物，我們就會支付這些藥物的費用

• 抗原

• 特定口服抗癌藥物和止吐藥物

• 部分居家透析藥物，包括肝素、肝素解毒劑（醫療上有必

要時）、局部麻醉劑和紅血球生成刺激劑（例如

Epogen、Procrit、Epoetin Alfa、Aranesp 或 Darbepoetin

Alfa）

• 主要免疫缺乏疾病患者居家治療用的 IV 免疫球蛋白靜脈注

射劑

第 99 頁第 5 章說明了門診處方藥的福利，並說明您必須遵守哪

些規定才能夠享有處方承保。

第 113 頁第 6 章提供了有關您門診處方藥承保的其他資訊。

$0

藥物治療管理 (MTM) 服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為針對不同醫療病症服用藥品

的參與者提供藥物治療管理 (MTM) 服務。MTM 計劃可幫助參

與者及其醫療服務提供者確保參與者的藥品能夠有效改善其健

康。

第 111 頁第 5 章 G2 部分提供了有關 MTM 計劃的其他資訊。

$0






行動精神健康治療

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付行動精神健康治療的費

用，包括在家中提供的個別治療。此服務可供有醫療病症或殘

疾而導致無法前往一般門診治療的參與者。

$0

搬遷協助

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為從機構體系遷移至社區體

系的參與者支付費用。此服務包括將參與者的家具及其他財物

實際搬遷至即將居住的社區體系。計劃必須使用經紐約州運輸

署認證／許可的搬家公司。

$0

護士諮詢熱線

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供護士諮詢熱線。它是免付

費的電話服務，每週 7 天，一天 24 小時全年無休供參與者撥

打諮詢。參與者可以撥打護士諮詢熱線以尋求一般健康相關問

題的解答，並尋求透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 取得

服務的協助。

$0

護理機構照護

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為需要在醫院外 24 小時護

理照護和監管的參與者支付護理機構的費用。

$0

營養（包括營養諮詢和教育服務）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付由合格營養師提供之

營養服務的費用。服務內容包括：

• 評估營養需求和飲食模式

• 規劃提供適合個人生理和醫療需求以及環境條件的飲食


$0






肥胖篩檢和減重治療

如果您的身體質量指數為 30 或更高，PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 將支付諮詢的費用，以幫助您減重。您必須在

基層醫療照護體系取得諮詢，才能夠透過完整的預防計劃來

妥善管理您的減重治療。請與您的照護經理或主治醫師

(PCP) 討論以瞭解詳情。


$0

OPWDD 認證的門診診所

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付第 16 條所述診所提供

的診所服務費用。診所服務包括：

• 復健／康復服務（例如物理治療、職能治療、心理學、語

言病理學、社工）；

• 醫療／牙科服務；以及

• 健康照護服務（例如護理、飲食學和營養、聽力學、足病

治療）。

$0

其他 IDT 判定為有必要之支持服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為參與者支付 IDT 判定為參

與者所需之額外支持服務或項目的費用。這是用來承保

Medicare 或 Medicaid 計劃通常未包含，但是參與者需要或適合

的項目或服務。舉例來說，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會

為無法咀嚼的參與者支付攪拌機的費用，以便他們將食物打成

泥。

$0

門診血液服務

血液（從您所需的第一品脫開始承保），包括儲存和輸血。

$0






門診診斷檢測以及治療服務與用品



• 醫療服務提供者在醫療問題之治療中指示的電腦斷層掃

描、磁振造影、心電圖和 X 光

• 放射線（鐳和同位素）治療，包括技術材料和用品

• 手術用品，例如敷料

• 夾板、模型以及其他用於骨折脫位的裝置

• 醫療上有必要且由醫療服務提供者指示的診間實驗服務和

檢測，以協助診斷或排除疑似的疾病或病症


• 其他門診診斷檢測

$0

門診醫院服務

如果您因疾病或受傷的診斷或治療而在醫院門診部門取得醫

療上必需的服務，則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支

付該服務的費用。



• 急診部或門診診所的服務，例如觀察服務或門診手術

• 由醫院請款的實驗室與診斷檢測

• 精神健康照護，包括部分住院計劃所提供的照護（如果醫

療服務提供者證明不接受該照護就必須住院治療）

• 由醫院請款的 X 光和其他放射學服務

• 醫療用品，例如夾板和石膏

• 列於承保項目與服務表中的預防性篩檢與服務

• 部分您無法自行施用的藥物

請注意：除非醫療服務提供者已撰寫醫囑讓您住院，否則您

就屬於門診患者。即使您在醫院過夜，可能依然被視為「門

診」。如果您不確定自己是否為門診患者，請詢問醫院工作

人員。

$0






門診精神健康照護

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付以下人員提供的精神

健康服務費用：

• 州政府認證的精神科醫師或醫師、

• 臨床心理醫師、

• 臨床社工、

• 臨床專科護士、

• 專科護理師、

• 醫師助理，或是

• 任何其他在適用州法律允許範圍內的合格 Medicare 精神健

康照護專業人員。


• 個人治療療程

• 團體治療療程

• 診所服務

• 日間治療

• 心理社會復健服務

參與者每十二 (12) 個月可以自我們網絡內醫療服務提供者直

接取得一次評估，而且無需事先授權。

$0

門診復健服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付物理治療 (PT)、職能

治療 (OT) 和語言治療 (ST) 的費用。

您可以從醫院門診部、治療師執業的獨立診所、綜合門診復

健機構 (CORF) 和其他機構等取得門診復健服務。

$0

門診手術

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付您在醫院門診機構和

非住院手術中心取得的門診手術和服務的費用。

$0






安寧照護

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付跨領域安寧照護以及與

參與者和其家屬諮詢的費用。這些服務有助於預防或減輕疼痛

與痛苦，也能提升參與者的生活品質。


• 居家安寧照護教育

• 疼痛與症狀管理

• 喪親關懷服務

• 按摩療法

• 表達性療法

這些服務不需要事先授權。

$0

部分住院

部分住院是現有精神病治療的結構性計劃，作為醫院門診服

務提供，或由社區精神健康中心提供。部分住院比醫療服務

提供者或治療師診所的照護更為密集，而且是住院患者的替

代方案。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付醫療監管方案中的部

分住院費用（作為住院患者的住院替代方案或縮短住院時

間）。服務內容包括：

• 評估與治療規劃

• 健康篩檢與轉診

• 症狀管理

• 藥物治療

• 藥物教育

• 語言療法

• 個案管理

• 精神病康復準備程度判斷

• 轉診與危機介入

$0






個人照護服務 (PCS)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付 PCS 的費用，以協助參

與者進行個人衛生清潔、著衣、進食等活動，以及營養和環境

支援等工作（準備餐點和家務）。PCS 必須為醫療上有必要、

由參與者的醫師指示，並且由合格的人員依據照護計劃來提

供。

$0

個人緊急應變服務 (PERS)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付 PERS 的費用。該服務

是一種電子裝置，可讓特定高風險的參與者在緊急期間尋求協

助。

$0

個人化康復導向的服務 (PROS)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付 PROS 的費用，以協助

個人從精神疾病的失能影響中康復。這包括在傳統體系和場地

外協調提供一系列量身訂做的復健、治療和支援服務。

$0

藥房福利（門診）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付特定學名、品牌和非處

方藥物，以治療參與者的疾病或病症。第 99 頁第 5 章和第 113

頁第 6 章提供有關您藥房福利的額外資訊。

$0






醫師／醫療服務提供者的服務，包括在主治醫師 (PCP) 辦公室

就診


• 在以下地點提供之醫療上有必要的健康照護或手術服務：

» 醫師的辦公室

» 認證的非住院手術中心

» 醫院門診部

• 專科醫師提供的諮詢、診斷和治療

• PCP 或專科醫師提供的基本聽力和平衡檢查（前提是您的

醫師指示進行檢查，以確認您是否需要治療）

• 部分遠程醫療服務，包括醫師為農村地區或其他由

Medicare 核准之處的參與者提供諮詢、診斷和治療

• 進行醫療程序之前的第二意見

參與者可以在未取得事先授權時到 PCP 處就診。

$0

足病治療服務


• 針對影響下肢的醫療病症所提供的照護，包括足部傷害和

疾病（例如鐵鎚趾或跟骨骨刺）的診斷，以及醫療或手術

治療

• 為患有會影響腿部之病症（例如糖尿病）的參與者提供的

例行足部照護

$0

預防服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付 Medicare 和 Medicaid 承

保之所有預防檢測和篩檢的費用，以協助預防、找出或管理醫

療問題。這包括但不限於此表格中列出的所有預防服務。您將

在本表格的預防服務旁邊看到這個蘋果圖案。

$0






私人護理服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付承保的私人護理服務費

用，以持續或間歇提供專業護理服務。這些服務是在參與者的

家中提供，而且超出認證之居家健康照護機構提供的範疇。

$0

攝護腺癌篩檢檢查

針對年滿 50 歲及以上的男性，PHP Care Complete FIDA-IDD

每 12 個月支付一次以下服務的費用：

• 肛門指診

• 攝護腺特異抗原 (PSA) 檢測


$0

假體裝置與相關用品

假體裝置可取代所有或局部身體部位或功能。PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 將支付以下假體裝置的費用，也可能

會支付此處未列出的其他裝置費用：

• 結腸造口袋以及與結腸造口術照護相關的用品

• 心律調節器

• 支架

• 義肢鞋

• 人工手臂與人工腿

• 義乳（包括乳房切除術後的外科手術內衣）

• 矯正設備和裝置

• 彈性襪

• 矯正鞋

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 也會支付部分與假體裝置相關

之用品的費用，以及支付修復或替換假體裝置的費用。

$0






肺部復健服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為罹患中度到極重度慢性

阻塞性肺病 (COPD) 的參與者支付肺部復健計劃的費用。參

與者必須擁有 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 批准

的醫囑，才能夠向治療 COPD 的醫療服務提供者取得肺部復

健服務。

$0

呼吸照護服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付居家提供之個別設計服

務的呼吸療法費用。呼吸療法包括與呼吸道相關的預防、維護

和復健技術與程序。

$0

監管運動療法 (SET)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為罹患症狀性周邊動脈疾病

(PAD) 且有負責 PAD 治療的醫師之 PAD 轉介的參與者支付費

用。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付：

• 如果符合所有 SET 要求，則 12 週內最多支付 36 次療

程。

• 如果健康照護醫療服務提供者視為醫療上有必要，則長

期可額外有 36 次療程。

SET 計劃必須是：

• 30 到 60 分鐘的 PAD 治療用練習訓練計劃療程，對象是

因為血流不足罹患腿部痙攣（跛行）的會員。

• 地點在醫院門診體系或醫師的辦公室。

• 由可確保福利大於傷害且接受過 PAD 練習治療之合格人

員提供。

• 在接受過基本及進階維生技術訓練的醫師、醫師助理或

專科護理師／臨床專科護士的直接指導之下。

$0






性傳染病 (STI) 篩檢與諮詢

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付披衣菌、淋病、梅毒

和 B 型肝炎等的篩檢費用。對於懷孕女性和部分有較高風險

罹患 STI 的人，這些篩檢都會獲得承保。這些檢測必須由

PCP 或其他主治醫師指示。我們會每 12 個月或在懷孕期間的

特定時間承保一次這些檢測。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 每年也為有較高風險罹患

STI 之性活躍成人支付最多兩次面對面、高強度行為諮詢療

程的費用。每個療程的時間可能是 20 到 30 分鐘。如果是由

PCP 提供這些療程，則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將僅

以預防服務的方式來支付這些諮詢療程的費用。這些療程必

須在基層醫療照護體系中進行，例如醫師的辦公室。


$0






專業護理設施 (SNF) 照護

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的專業護理設施 (SNF)

照護費用不限天數，而且先前未住院者也符合資格。



• 半私人性病房，或有醫療需要時的私人病房

• 餐食，包括特殊飲食

• 護理服務

• 物理治療、職能治療與語言治療

• 您在照護計劃中取得的藥物，包括原本就存在於體內的物

質，例如凝血因子


• 護理機構提供的醫療和手術用品

• 護理機構提供的實驗室檢測

• 護理機構提供的 X 光和其他放射線服務

• 護理機構通常會提供的設備，例如輪椅

• 醫師／醫療服務提供者的服務

您通常可向網絡內的機構取得照護。但是，您也可能可以向

網絡外的機構取得照護。如果以下地點接受 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 的給付金額，您就可以在這些地點取

得照護：

• 您前往醫院之前曾住過的護理機構或持續型照護退休社區

（只要有提供護理機構照護即可）

• 您的配偶在您離開醫院時所住的護理機構

$0






戒菸（對停止吸菸或菸草的諮詢）

如果您吸菸但沒有與吸菸相關之疾病的跡象或症狀、您吸菸

且已被診斷為罹患吸菸相關疾病，或是您正在服用可能會受

到菸草影響的藥品：

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將以預防服務的形式，支

付每 12 個月兩次戒菸諮詢的費用。此服務是免費為您提

供。每次戒菸諮詢都包括最多四次面對面看診。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為懷孕女性以及產後最多六

個月之女性支付戒菸諮詢費用。此戒菸諮詢不包括在處方及成

藥戒菸產品的福利中。


$0

物質濫用服務：鴉片類藥物治療服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付鴉片類藥物治療服務的

費用，以協助參與者管理鴉片藥物（例如海洛因）的成癮問

題。鴉片類藥物治療計劃會給藥，通常是處方美沙酮，並搭配

多種其他診間服務。

這些計劃能夠協助參與者控制與鴉片藥物依賴性相關的生理問

題，並為參與者提供機會來逐漸做出重大生活型態的改變。

$0

物質濫用服務：門診受醫療監管的戒斷

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將為以下情況的參與者支付醫

療監管的費用：

• 正經歷輕度至中度戒斷

• 有輕度至中度戒斷風險

• 正經歷與化學物質依賴性相關的非急性生理或精神病併發

症

這些服務必須在監管且認證醫師的指示下提供。

$0






物質濫用服務：門診物質濫用服務

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付門診物質濫用服務的費

用，包括個人和團體看診。

參與者每十二 (12) 個月可以直接取得我們網絡內醫療服務提供

者的一次評估，而且無需事先授權。

$0

藥物濫用服務：藥物濫用計劃

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付藥物濫用計劃服務的費

用，以提供個別設計的介入來減少／降低參與者對酒精和／或

其他藥物的使用量。此情形若未有效處理，將有礙該人員繼續

待在社區的能力。

$0

遠距健康照護服務

針對所罹患病症需要頻繁監測和／或有頻繁醫師看診、專業護

理或急性照護服務等需求的參與者，PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 將支付遠距健康照護服務的費用，以減少到辦公室就

診的需求。

符合此服務資格的參與者包括罹患以下病症者：充血性心臟衰

竭、糖尿病、慢性阻塞性肺病、傷口照護、複方用藥、使自我

管理受限的精神或行為問題，以及需仰賴技術的照護，例如連

續供氧、通風設備照護、全靜脈營養或腸道灌食。


$0






搬遷服務

這些服務可協助參與者從機構體系搬遷至即將居住的社區住

家。這些服務承保與設置居家相關的費用，例如：

• 第一個月與最後一個月的租金費用；

• 公營事業及租金押金；

• 基本必要居家物品的購置，例如家具、床單和廚房用品；

以及

• 健康和安全保證，例如病蟲害防治、過敏原控制，或是入

住前的一次性清潔工作。

這些服務僅限於參與者從護理設施、精神障礙機構 (IMD) 或發

展性障礙者的中間照護機構 (ICF/DD) 搬回家或搬遷至與家人共

住。

$0

交通服務（緊急和非緊急）

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付急診和非急診交通的費

用。此交通是針對醫療約診和服務所提供。交通也可用於非醫

療事件或服務，例如宗教服務、社區活動或超市往返等。所使

用的交通模式包括但不限於：

• 計程車

• 公車

• 地鐵

• 小貨車

• 醫療運送

• 救護車

• 固定機翼飛機或飛機運送

• 病人專用客艙

• 出租車

• 其他方式

$0






緊急需求照護

緊急需求照護是指為治療以下情況所提供的照護：

• 非急診；或是

• 突發醫療疾病；或是

• 受傷；或是

• 需要立即照護的病症。

如果您需要緊急需求照護，必須先嘗試從網絡內的醫療服務

提供者取得。但是，如果您無法前往網絡內的醫療服務提供

者，就可以使用網絡外的醫療服務提供者。

緊急照護不包括初級照護服務，也不包括用來治療緊急醫療

病症的服務。

承保範圍僅限美國及其屬地。


$0

視力照護：眼部和視力檢查，以及眼部照護

本計劃將支付為了診斷與治療視力缺陷、眼部疾病和眼部受

傷的門診醫師服務。舉例來說，這包括針對糖尿病患者的糖

尿病視網膜病變年度眼部檢查，以及針對老年性黃斑部退化

的治療。屈光檢查僅限每兩 (2) 年一次，除非醫療上有必

要。

針對青光眼高風險者，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 每年

將支付一次青光眼篩檢。有青光眼高風險的人包括：

• 有青光眼家族病史的人、

• 糖尿病患者、

• 年滿 50 歲及以上的非裔美籍人士，以及

• 年滿 65 歲或以上的西班牙裔美籍人士。

第 28 條說明診所服務可直接取得，不需要事先向 PHP Care

Complete FIDA-IDD 或您的 IDT 取得授權。

$0






視力照護：眼鏡（鏡片與鏡框）和隱形眼鏡

獲得驗光師或眼科醫師授權後，PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 將支付眼鏡、醫療上有必要之隱形眼鏡，以及聚碳酸酯

鏡片、義眼（現有或訂做）、弱視協助和弱視服務的費用。

承保範圍也包括零件的維修和替換。

眼鏡和隱形眼鏡為每兩年提供一次，除非醫療上必須更頻繁

更換，或是除非眼鏡或隱形眼鏡遺失、損壞或毀損。

每次醫師透過白內障手術置入人工水晶體後，PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 將支付一副眼鏡或隱形眼鏡的費用。

（如果您進行兩次不同的白內障手術，就必須在每次手術後

取得一副眼鏡。即使您並未在第一次手術後取得一副眼鏡，

也無法在第二次手術後一次取得兩副。）如果您移除白內障

但未植入水晶體，卻有使用鏡片的需要，則 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 也將支付矯正鏡片、鏡框和替換的費

用。

第 28 條說明診所服務可直接取得，不需要事先向 PHP Care

Complete FIDA-IDD 或您的 IDT 取得授權。

$0

「歡迎投保 Medicare」預防性就診

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保一次性「歡迎投保

Medicare」預防性就診。此就診包括：

• 檢視您的健康狀況、

• 有關您所需之預防性服務的教育與諮詢（包括篩選和預防

接種），以及

• 轉介至其他照護服務（如果您有需要）。

請注意：我們僅在您投保 Medicare B 部分的前 12 個月內承保

「歡迎投保 Medicare」預防性就診。約診時，請告知醫師辦

公室您想要安排「歡迎投保 Medicare」預防性就診。

$0






保健諮詢

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付保健諮詢的費用，以幫

助在醫療狀況穩定的參與者維持最佳健康狀態。

將有一位專業護理師 (RN) 與參與者合作，以加強或教導健康習

慣，例如必須每天運動、控制體重或避免吸菸。RN 也能夠針對

如何控制疾病與不適（例如高血壓、糖尿病、病態性肥胖、氣

喘或高膽固醇）等提供支援。RN 能夠協助參與者識別可能需要

介入的跡象或症狀，以避免因為疾病或不適而發生其他併發

症。


$0





E. 居家和社區型豁免服務表

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 支付的居家和社區型豁免服務

部分服務可能有所限制。請聯絡您的照護經理以瞭解更多資訊。

您必須支付的金額

輔助技術適應性裝置

包括修改或訂做以用於提高、維持或改善身體機能的物品、設

備或產品系統。

$0

社區康復服務

此服務是導向在社區（非認證）體系的服務提供，以提倡獨立

自主及社區整合。

$0

社區過渡服務 (CTS)

這些服務有助於參與者從居住在機構轉換為居住在社區。

CTS 包括：

• 搬遷傢俱和其他財物的成本

• 購買特定必要項目，例如床單和碗盤

• 保證金，包括租賃公寓或住家所需的中間人費用

• 購買必要傢俱

• 公營事業或服務使用的設置費或押金（例如電話、電力或

暖氣）

• 健康和安全保證，例如病蟲害防治、過敏原控制，或是入

住前的一次性清潔工作

CTS 無法用來購買娛樂或休閒物品，例如電視、VCR／DVD 或

音響系統。

$0

日間康復

此服務可幫助參與者達到最大機能等級。此服務將與任何生

理、職業或語言療法進行協調。此服務的提供可強化其他體系

所教導的技能、行為或課程。

$0








環境改造

針對為了確保參與者的健康、福利和安全而必須對住家進行的

改造，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付其費用。

環境改造可能包括：

• 安裝坡道和扶手

• 出入口加寬

• 修改浴室設施

• 安裝專用的電氣或配管系統，以容納必要的醫療設備

• 任何其他為確保參與者之健康、福利或安全所必需的改造

$0

人事與財政管理員 (FI)

此服務適用於自我引導的參與者。FI 可為參與者提供商品與服

務的計費和付費支援，以及一般行政支援。

$0

個人導向的商品與服務 (IDGS)

IDGS 是指無法透過 Medicaid 提供的服務、設備或用品。此服務

可為參與者的獨立自主提供支援。

$0

密集行為服務 (IBS)

IBS 是短期的服務，主要目標是發展行為管理策略，以確保參

與者的健康與安全，並提升生活品質。

$0

住家照顧者 (LIC)

LIC 會居住在參與者的家中並提供支援，以解決生理、社會和

情緒需求，讓參與者能夠在自己的住家安全且順利地居住。LIC

不能與參與者有血緣或婚姻關係

$0








就業管道

此服務提供職業規劃與支援服務。為參與者提供的協助目的在

於取得、維持或促進具競爭力的就業與自營事宜。

$0

職前服務

此服務可提供學習和工作體驗，包括義工。參與者可以發展一

般、非職業工作特定的能力與技術，以提升支薪工作的就業

力。

$0

住宅復健

此服務包括能幫助參與者在生活中從事或維持對參與者有價值

的結果。

$0

喘息照護

喘息照護能夠為非付費照顧者（為參與者提供主要照護與支持

者）提供喘息的機會。

此服務的地點是參與者的家中，但是喘息照護服務也可在參與

者可接受的其他居住社區或機構中提供。

$0

支援就業 (SEMP)

SEMP 服務為參與者提供密集且持續的支援，以取得和維持一

般勞動力的工作，並獲得等於或大於最低工資的薪酬。

$0

支持代理人

此服務是針對自我引導的參與者所提供。針對自我引導、社區

融合和獨居等，支持代理人能夠提供有關理解和管理責任的協

助和訓練。

$0








車輛改造

此服務包括對參與者的車輛依照參與者的生活計劃要求進行必

要變更，以確保參與者的健康、福利和安全，或讓參與者得以

有更大的自主獨立。

$0

F. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之外所承保的福利

以下服務並不在 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保範圍，但是可透過 Medicare 或 Medicaid 取得。

您的跨領域團隊 (IDT) 將協助您取得這些服務。

F1. 獨立生產中心服務

獨立生產中心定義為非醫院的健康機構；在其中的生產規劃是發生在遠離懷孕女性的住處；由州政府

認證或核准，可提供產前照護、生產或產後照護，以及其他非住院服務。

F2. 安寧照護服務

由 Medicare 核准之安寧照護提供者為參與者提供的安寧照護服務費用，將直接由 Medicare 支付。安寧

照護是居家和非住院照護的協調計劃，能夠提供非治療的藥物和支持服務。如果參與者的醫療服務提

供者和安寧照護醫療主管判斷參與者有末期疾病，則參與者有權選擇安寧照護。這是指參與者有末期

疾病，而且預期存活時間為六個月或更短。安寧照護計劃可為參與者和家屬提供安寧照護和支持性照

護，以符合在疾病末期以及死亡和喪親期間所經歷之因生理、心理、精神、社會和經濟等壓力所產生

的特殊需求。

安寧照護組織必須依照紐約州公共衛生法第 40 條認證，並由 Medicare 批准。所有服務都必須合格的安

寧照護員工和志工提供，或是在聯邦和州政府許可的範圍內，透過合約安排由合格的工作人員提供。

所有服務都必須依照書面照護計劃來提供，且必須整合至個人中心服務計劃 (PCSP)，並反映出參與者

／家屬不斷變動的需求。

如果 FIDA-IDD Plan 的參與者取得安寧照護服務，則該參與者仍然可投保該計劃，並繼續取得 FIDA-

IDD Plan 的福利組合。請參閱本章第 D 節承保項目與服務表，瞭解 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

對您接受安寧照護服務期間支付項目的更多資訊。針對安寧照護服務以及與參與者末期疾病相關之

Medicare A 或 B 部分承保的服務由 Original Medicare 支付。

針對安寧照護服務以及與參與者末期疾病相關之 Medicare A 或 B 部分承保的服務：

• 安寧照護提供者將針對參與者的服務向 Medicare 請款。Medicare 將支付與您末期疾病相

關之安寧照護服務的費用。參與者無需支付這些服務的任何費用。





針對與參與者末期疾病不相關之 Medicare A 或 B 部分承保的服務（急診照護或緊急需求照護

除外）：

• 醫療服務提供者將針對參與者的服務向 Medicare 請款。Medicare 將支付 Medicare A 或 B

部分承保的服務費用。參與者無需支付這些服務的任何費用。

針對可能由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的 Medicare D 部分福利承保的藥物：

• 藥物不得同時獲得安寧照護和計劃的承保。如需更多資訊，請參閱第 110 頁第 5 章 F2

部分。

請注意：如果您需要的是非安寧照護，您應致電您的照護經理以安排服務。非安寧照護是指與您末期

疾病不相關的照護。如果您有問題，請致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，電話是：1-855-747-

5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時

G. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、Medicare 或 Medicaid 皆不承保的福利

本章節將說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不承保哪些種類的福利。不承保是指 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 不會支付這些福利的費用。Medicare 和 Medicaid 也不會為這些福利支付費用。

下方清單說明了在任何情況下 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 都不承保的部分服務與項目，以及僅在

某些情況下 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不承保的部分服務與項目。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不會支付此章節（或本參與者手冊任何一處）中列出的不承保醫療福

利，但所列出的特定條件除外。如果您認為我們應該支付不承保之服務的費用，您可以提出上訴。如

需有關提出上訴的資訊，請參閱第 143 頁第 9 章第 4 節。

除了「承保項目與服務表」中說明的任何不承保項目或限制以外，以下項目與服務也不受 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 承保：

• 根據 Medicare 和 Medicaid 的標準被視為非醫療上有必要的服務；除非這些服務由我們

的計劃列為承保的服務。

• 試驗的醫療與手術治療、項目和藥物；除非 Medicare 承保或是符合 Medicare 批准的臨

床研究試驗規定，或是由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保。請參閱第 45 -46 頁第

3 章以瞭解更多有關臨床研究試驗的資訊。試驗治療和項目是指醫界未普遍接受的治療

和項目。

• 病態性肥胖的手術治療；但醫療上有需要且 Medicare 支付其費用者除外。

• 醫院的私人病房；但醫療上有需要者除外。

• 您在醫院或護理機構病房內的個人物品，例如電話或電視。

• 您的直系親屬或家庭成員所收取的費用。





• 選擇性或自願改善手術或服務（包括減重、毛髮生長、性表現、運動能力表現、外觀目

的、抗老和心智表現）；但醫療上有必要者除外。

• 美容手術或其他美容成果；除非因為意外傷害而有需要，或是為了改善形狀不正確的身

體部位。但是，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付乳房切除手術後的乳房重建，

以及治療另一邊乳房以使其相稱的費用。

• 整脊照護；但符合 Medicare 承保範圍指導方針所規定的脊椎人工按摩除外。

• 足部支持性裝置；但糖尿病患者足部疾病所用的矯正或治療鞋除外。

• 放射狀角膜切割術、LASIK 手術以及其他視力低下輔具。

• 絕育逆轉手術以及非處方避孕用品。

• 針灸。

• 自然療法服務（使用自然或替代治療）。

• 退除役官兵 (VA) 機構中提供給退除役官兵的服務。但是，如果退除役官兵在 VA 醫院

取得急診服務，且 VA 費用分攤超過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的費用分攤，則

我們將為該退除役官兵補償差額。參與者仍然必須負責其費用分攤金額。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 5 章：透過計劃取得門診處方藥及其他承保藥品




第 5 章：透過計劃取得門診處方藥及其他承保藥品

簡介

本章節將說明取得門診處方藥和其他承保藥品的規定。這些是指您的醫療服務提供者為您指示，且由

您向藥局或透過郵寄取得的藥物，包括 Medicare D 部分和 Medicaid 承保的藥物。重要術語及其定義將

按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 也承保以下藥物，但本章節中不會討論：

• Medicare A 部分承保的藥物，包括您在醫院或護理機構時取得的部分藥物。

• Medicare B 部分承保的藥物，包括部分化療藥物、您在醫師或其他醫療服務提供者的辦

公室就診時取得的部分藥物注射，以及您在透析診所取得的藥物。若要深入瞭解

Medicare B 部分承保哪些藥物，請參閱第 75 頁第 4 章 D 部分的「承保項目與服務」。

本計劃的門診藥物承保規定

只要您遵守本節中的規則，本計劃通常就會承保您的藥物。

1. 您必須請醫師或其他醫療服務提供者撰寫處方。無論是處方或成藥 (OTC)，都必須提供書

面處方。

2. 您通常必須使用網絡內的藥局才能領取處方藥，除非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您

的跨領域團隊 (IDT) 已授權您使用網絡外的藥局。

3. 您的處方藥必須列在計劃的「承保藥物清單」中。我們簡稱為「藥物清單」。

• 如果該藥物並未列在藥物清單中，我們可能可以為您提供例外處理以便承保。

• 請參閱第 157 頁第 9 章第 6.3 節以深入瞭解如何要求例外處理。

4. 您的藥物必須用於醫療上可接受的適應症。這表示，該藥物的使用必須由美國食品藥物管

理局批准，或是有特定參考書籍佐證。醫療上可接受的適應症包括美國食品藥物管理局

(FDA) 批准的用途，以及社會安全法案 (Social Security Act) 1927(g)(I)(B)(i) 條指定之三部綱目

中的一或多部所支持的適應症外藥品使用。





目錄

A. 領取處方藥..........................................................................................................................................................101





A5. 使用專門藥局 ..............................................................................................................................................101

A6. 透過郵購服務取得藥物 .............................................................................................................................102

A7. 領取藥物的長期藥量 .................................................................................................................................103

A8. 使用不在計劃網絡中的藥局 .....................................................................................................................103


B. 計劃的藥物清單 .................................................................................................................................................103

B1. 藥物清單中的藥物 ......................................................................................................................................104


B3. 不在藥物清單中的藥物 .............................................................................................................................104

B4. 藥物清單層級 ..............................................................................................................................................105

C. 部分藥物的限制 .................................................................................................................................................105


D1. 取得臨時藥量 ..............................................................................................................................................107

E. 有關您藥物承保的變更 .....................................................................................................................................108

F. 特殊個案的藥物承保..........................................................................................................................................110

F1. 如果您住在長期照護機構 ..........................................................................................................................110


G. 藥物安全和藥物管理計劃.................................................................................................................................111






G2. 協助參與者管理藥物的計劃 .....................................................................................................................111


A. 領取處方藥

A1. 到網絡內的藥局領取您的處方藥

在大多數情況下，本計劃只會支付於本計劃之網絡內藥局領取的處方藥費用。網絡內藥局是指同意為

本計劃參與者提供處方藥的藥局。您可以前往我們網絡內的任一家藥局。

若要尋找網絡內的藥局，您可以查詢「醫療服務提供者及藥局名冊」、造訪我們的網站，或是聯絡參

與者服務部或您的照護經理。

A2. 領取處方藥時使用參與者 ID 卡

若要領取您的處方藥，請在網絡內藥局出示您的參與者 ID 卡。網絡內的藥局將針對您的承保處方藥或

成藥 (OTC) 向本計劃請款。

如果您在領取處方藥時未攜帶參與者 ID 卡，請要求藥局致電本計劃以取得必要資訊。

如果藥局無法取得必要資訊，您可能必須在領取時支付全額的處方藥費用。之後，您可以要求 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 將款項退還給您。如果您無法支付藥物費用，請立即聯絡參與者服務部。

我們將盡力提供協助。

• 欲瞭解如何要求我們理賠，請參閱第 119 - 120 頁第 7 章 B 部分。

• 如果您需要領取處方藥的協助，請聯絡參與者服務部或您的照護經理。

A3. 想要換到網絡內的另一家藥局時該怎麼做

如果您更換藥局，且需要再次領取處方藥，您可以要求藥局將處方轉至新的藥局。

如果您需要更換網絡內藥局的協助，請聯絡參與者服務部或您的照護經理。

A4. 想要使用的藥局退出網絡時該怎麼做

如果您使用的藥局退出本計劃的網絡，您就必須尋找新的網絡內藥局。

若要尋找新的網絡內藥局，您可以查詢「醫療服務提供者及藥局名冊」、造訪我們的網站，或是聯絡

參與者服務部或您的照護經理。

A5. 使用專門藥局

有時候，必須在專門藥局才能領取處方藥。專門藥局包括：

• 供應居家輸注療法藥物的藥局。





• 為居住在長期照護機構（例如護理或中間照護機構）者提供藥物的藥局。

o 一般來說，長期照護機構都設有自己的藥局。如果您是長期照護機構的居住者，我

們就必須確保您能夠在該機構的藥局取得所需的藥物。

o 如果您居住之長期照護機構的藥局不在我們的網絡中，或是您有任何困難而無法在

長期照護機構中取得藥物福利，請聯絡您的照護經理或參與者服務部。

• 提供印第安健康服務／部落／城市印地安健康計劃之服務的藥局。除非有緊急情況，否

則只有美國原住民或阿拉斯加原住民才可以使用這些藥局。

• 供應使用上需要特殊處理和指示之藥物的藥局。

若要尋找專門藥局，您可以查詢「醫療服務提供者及藥局名冊」、造訪我們的網站，或是聯絡參與者

服務部或您的照護經理。

A6. 透過郵購服務取得藥物

您可以透過郵購服務取得藥物嗎？

可以，您可以使用計劃的網絡郵購服務訂購某些藥物。

一般來說，可透過郵購取得的藥物是指您針對慢性或長期醫療病症而定期服用的藥物。請使用

我們的藥物清單來識別哪些藥物可透過郵購取得。

我們計劃的郵購服務可讓您透過 AllianceRx Walgreens Prime 訂購 60 到 90 天的藥量。

如何透過郵寄領取處方藥？

若要取得有關透過郵寄領取處方藥的資訊，請致電 AllianceRx Walgreens Prime 顧客服務中心，

電話是 1-800-489-2197。聽障專線 (TTY) 使用者應撥打 1-800-925-0178。您也可以將處方藥郵寄

至以下地址。

AllianceRx Walgreens Prime

P.O. Box 29061

Phoenix, AZ 85038-9061

一般來說，郵購處方藥將在 10 個工作天內送達。如果您的郵購處方藥延遲了，請致電

AllianceRx Walgreens Prime 顧客服務中心，電話是：1-800-489-2197，聽障專線 (TTY) 使用者請

撥打 1-800-925-0178。

郵購服務如何處理我的處方藥？

對於從您取得的新處方、從您醫療服務提供者辦公室直接取得的新處方，以及重新領取郵購處

方等，郵寄服務有不同的程序：





1. 藥局向您取得的新處方

藥局將自動配藥並寄送向您取得的新處方。您可以到 www.alliancerxwp.com/home-delivery

線上提交註冊表格、郵寄至註冊表格上的地址，或是透過電話撥打 1-800-489-2197，聽

障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-800-925-0178。

2. 藥房向您醫療服務提供者辦公室直接取得的新處方

藥房收到您醫療服務提供者的要求後，就會為您的處方配藥。

3. 重新領取郵寄處方

若要重新領取藥物，請在下次重新領取日的三週前撥打 AllianceRx Walgreens Prime 顧客

服務中心，電話是：1-800-489-2197，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-800-925-0178。如

果您用完目前處方的重新領取藥量，您也需要取得新的處方。

A7. 領取藥物的長期藥量

本計劃不提供長期藥量的藥物。

您可以取得本計劃藥物清單中維持性藥物的長期藥量。維持性藥物是指您針對慢性或長期醫療病症而

定期服用的藥物。

A8. 使用不在計劃網絡中的藥局

一般來說，只有在您無法使用網絡內藥局時，我們才會支付在網絡外藥局所領取的藥物費用。我們的

服務區域以外有網絡內的藥局，您可在其中以計劃參與者的身分領取處方藥。

如果發生以下情況，我們將支付在網絡外藥局領取的處方藥費用：

• 公告的災害發生期間。

• 您位於服務區域之外，而且不在我們全國網絡中藥局的附近，且需要重新領取藥物。

在這些情況下，請先洽詢參與者服務部，以瞭解附近是否有網絡內藥局。

A9. 在您支付處方藥的費用後將款項退還給您

有時候，非本計劃網絡內的藥局會要求您全額支付藥物費用，再向我們申報款項。您可以要求 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 將款項退還給您。

若要深入瞭解此情形，請參閱第 117 - 119 頁第 7 章 A 部分。

B. 計劃的藥物清單

本計劃提供承保藥物清單。我們簡稱為「藥物清單」。

藥物清單中的藥物是透過醫師與藥師團隊的協助，由本計劃所選出。藥物清單也會說明是否需要遵守

任何規定才能取得藥物。

只要您遵守本章節中說明的規定，我們通常都會承保計劃藥物清單中的藥物。

http://www.alliancerxwp.com/home-delivery





B1. 藥物清單中的藥物

藥物清單包括 Medicare D 部分承保的藥物、部分處方藥和成藥 (OTC)，以及您的 Medicaid 福利下承保

的項目。

藥物清單包括品牌藥和學名藥。學名藥的主要成分與品牌藥相同。一般來說，學名藥的作用與品牌藥

相同，而且通常費用較低。

我們的計劃也承保特定成藥藥物和產品。部分成藥的費用比處方藥低，而且作用相同。如需更多資

訊，請致電參與者服務部或您的照護經理。

B2. 如何在藥物清單中找尋某個藥物

若要瞭解您服用的藥物是否在藥物清單，您可以：

• 查看我們隨信寄給您的最新藥物清單。

• 造訪本計劃的網站：www.phpcares.org。網站上的藥物清單會隨時更新。

• 致電參與者服務部以瞭解藥物是否列在本計劃的藥物清單中，或是索取一份清單。

B3. 不在藥物清單中的藥物

本計劃不會承保所有處方藥或所有成藥 (OTC)。部分藥物未列在藥物清單中，因為法律不允許本計劃

承保這些藥物。還有其他情況是我們決定不將藥物包括在藥物清單中。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不會支付本節所列的藥物費用。這些藥物稱為非承保藥物。如果您取

得非承保藥物的處方，就必須自行支付其費用。如果您認為我們應該針對您的案例支付非承保藥物的

費用，您可以提出上訴。（若要瞭解如何提出上訴，請參閱第 143 - 144 頁第 9 章第 4.2 節。）

以下是非承保藥物的三個一般規定：

1. 我們計劃的門診藥物承保範圍（包括 D 部分和 Medicaid 藥物）無法支付已經由 Medicare A

部分或 B 部分承保的藥物費用。Medicare A 部分或 B 部分承保的藥物會由 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 免費承保，但是不會被視為您門診處方藥福利的一部分。

2. 我們的計劃無法承保在美國及其領土以外購買的藥物。

3. 該藥物的使用必須由美國食品藥物管理局批准，或是有特定參考書籍佐證可作為您病症的

治療。您的醫師可能會開立特定藥物的處方來治療您的病症，即使該處方並未批准於治療

該病症。這稱為適應症外藥品使用。如果是針對適應症外藥品使用所開立的處方，我們的

計劃通常不會承保這些藥物。

此外，依照法律規定，Medicare 或 Medicaid 不會承保下方列出的藥物類型。

• 用於促進生育的藥物

• 用於美容用途或促進毛髮生長的藥物





• 用於治療性功能或勃起障礙的藥物，例如 Viagra®、Cialis®、Levitra® 和 Caverject®

• 用於治療厭食症、減重或增重的藥物

• 製藥公司表示您必須完成僅由他們進行的檢測或服務的門診藥物

B4. 藥物清單層級

本計劃藥物清單中的每個藥物都屬於三個層級之一。層級是指通常屬於相同類型的一組藥物（例如品

牌藥、學名藥或成藥）。

網絡內藥局

一個月或最多

30 天的藥量

計劃的郵購服

務

一個月或最多

90 天的藥量

網絡內長期照護藥局

最多 31 天的藥量

層級 1

（學名藥）

$0 $0 $0

層級 2

（品牌藥）

$0 $0 $0

層級 3

（非 Medicare 承保藥

物和非 Medicare 成

藥，包括學名藥和品

牌藥）

$0 $0 $0

若要瞭解您的藥物屬於哪個層級，請查閱本計劃的藥物清單。

C. 部分藥物的限制

某些處方藥和承保的成藥 (OTC) 有特殊規定，會限制本計劃的承保方式和時機。一般而言，我們的規

定會鼓勵您取得有助於您醫療病症且安全有效的藥物。當安全且費用較低的藥物與費用較高的藥物效

用相當時，本計劃會希望您的醫療服務提供者開立費用較低的藥物處方。

如果您的藥物有特殊規定，這通常表示開立處方的醫療服務提供者必須向我們或您的跨領域團隊 (IDT)

提供額外資訊，或是您或您的醫療服務提供者必須採取其他步驟，本計劃才會承保該藥物。例如，您

的醫療服務提供者可能必須先告知我們您的診斷結果，或是向我們提供驗血結果。如果您或您的醫療





服務提供者認為該規定不應適用於您的情況，您可以要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT

進行例外處理。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 不一定會同意讓您在沒有採取其他步驟的

情況下使用該藥物。

若要深入瞭解如何要求例外處理，請參閱第 157 頁第 9 章第 6.3 節。

1. 有學名藥可供使用時，會禁止品牌藥的使用

一般而言，學名藥的效用與品牌藥相同，且通常費用較低。在多數情況下，如果品牌藥有

學名版本，我們網絡內的藥局就會提供學名藥。

• 如果有學名藥，我們通常就不會支付品牌藥的費用。

• 不過，如果您的醫療服務提供者已向我們或您的 IDT 告知醫療原因，包括像是學名藥

和治療相同病症的其他承保藥物都對您無效，而且您的品牌藥處方上已寫下「DAW」

（Dispense as Written，按處方配藥），那麼 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT

將批准品牌藥。

2. 事先取得計劃或 IDT 批准

針對部分藥物，您或您的醫師必須先取得本計劃或您 IDT 的批准，您才可以領取處方藥。

如果您未獲得批准，我們就可能不會承保該藥物。您的 IDT 可能會批准藥物作為您 Life Plan

(LP) 的一部份，您也可以向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求批准。

在您參與計劃的前 90 天內，您要求再次領取現有處方時並不需要本計劃或 IDT 的批准，即

使該藥物並未列於我們的藥物清單或在某方面受到限制。請參閱第 107 - 108 頁以瞭解更多

有關取得臨時供藥的資訊。

3. 先嘗試不同的藥物

一般而言，在本計劃承保費用較高的藥物之前，我們希望您先嘗試費用較低的藥物（通常

效用相當）。例如，如果 A 藥物及 B 藥物皆可治療相同醫療病症，且 A 藥物的費用比 B 藥

物的費用低，則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的規定可能會要求您先嘗試 A 藥物。

如果 A 藥物對您無效，則本計劃將承保 B 藥物。這稱為階段療法。

4. 數量限制

對於某些藥物，我們會限制您可以領取的藥量。這稱為數量限制。例如，本計劃可能會限

制您每次領取處方藥物時，某藥物您可以取得多少數量。

若要瞭解是否有任何上述規定適用於您服用或想要服用的藥物，請查閱藥物清單。如需最新的資訊，

請致電參與者服務部或查閱我們的網站：www.phpcares.org。






D. 您的藥物可能不會獲得承保的原因

我們會努力使您的藥物承保適用於您，但有時某項藥物可能無法按照您希望的方式獲得承保。例如：

• 您想服用的藥物不屬於本計劃的承保範圍。該藥物可能不在藥物清單中。該藥物的學名

藥版本可能會獲得承保，但您想服用的品牌藥版本卻不會獲得承保。某藥物可能是新藥

物，因此我們尚未審查其安全性與有效性。

• 該藥物可獲得承保，但其承保範圍有特殊規定或限制。如上方第 105 - 106 頁部分所說

明，本計劃承保的部分藥物有使用上的限制規定。在某些情況下，您或您的處方開立者

可能需要要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 對某規定進行

例外處理。

如果您的藥物未按照您希望的方式獲得承保，您可以採取一些措施。

D1. 取得臨時藥量

在某些情況下，如果您的藥物不在藥物清單上，或是在某方面有所限制，我們可為您提供該藥物的臨

時藥量。這讓您有時間可與醫療服務提供者討論更換其他藥物，或是要求 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 或您的 IDT 批准該藥物。

若要領取某藥物的臨時藥量，您必須符合以下兩項規定：

1. 您持續服用的藥物必須：

• 不再列於本計劃的藥物清單中；或是

• 從未列入本計劃的藥物清單中；或是

• 現在受到一些限制。

2. 您必須符合以下其中一項情況：

• 您是計劃的新成員。

o 我們會在您參與計劃的前 90 天內提供您藥物的臨時藥量承保。

o 此臨時藥量最多為 30 天。

o 如果您處方開立的天數較短，我們就會允許您多次領取處方藥，直到我們提供的藥

量達到 30 天上限為止。您必須在網絡內藥房領取處方藥。

o 長期照護藥房可能會一次為您提供少量的處方藥以防止浪費。

• 您已投保本計劃超過 90 天，且目前居住在長期照護機構並有立即供藥需求。

o 我們會承保一次 31 天藥量；如果您的處方開立天數較短，則承保藥量會更少。這

不包括在上述臨時藥量中。





o 您必須變更照護等級時，我們將承保處方藥物的過渡藥量

o 若要索取某藥物的臨時藥量，請致電參與者服務部。

您領取臨時藥量時，應與醫療服務提供者討論，以決定當您的臨時藥量用完後該怎麼做。以下是您的

選項：

• 您可以改為使用其他藥物。

本計劃承保的藥物中可能有其他適合您的藥物。您可以致電參與者服務部，以索取一份

治療相同醫療病症的承保藥物清單。此清單可幫助您的醫療服務提供者找到可能適合您

的承保藥物。

或

• 您可以要求例外處理。

您和您的醫療服務提供者可以要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 進行例

外處理。舉例來說，您可以要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 批准藥

物，即使它並未列於藥物清單中。或者，您也可以要求 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 或您的 IDT 批准並且無限制地承保藥物。如果您的醫療服務提供者表示您有正當醫

療理由可要求例外處理，該提供者就可以協助您提出要求。

如果您服用的藥物將從藥物清單中下架，或隔年在某個方面有所限制，我們將允許您在隔年以前要求

例外處理。

• 我們將向您說明您隔年藥物承保內容的任何變更。接著，您可要求我們或您的 IDT 為

您進行例外處理，並以您想要的隔年承保方式提供該藥物的承保。

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 將在收到您的例外處理要求（或您的處方

開立者的支持聲明後）72 小時內回覆。

若要深入瞭解如何要求例外處理，請參閱第 157 頁第 9 章第 6.3 節。

如果您對申請例外處理需要協助，請聯絡參與者服務部或您的照護經理。

E. 有關您藥物承保的變更

多數藥物承保變更於 1 月 1 日生效，但是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 可能會在年度當中新增或移

除藥物清單中的藥物。我們也可能會變更對藥物的規定。例如，我們可能：

• 決定是否要求為某個藥物事先取得核准。（事先核准指的是先向 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 取得核准，方可獲得藥物。）

• 增加或改變您可獲得的藥物份量（稱為「數量限制」）。





• 增加或改變某種藥物的階段療法限制。（階段療法指的是您必須先嘗試某種藥物，我們

才會承保另一種藥物。）

如需更多有關這些規定的資訊，請參閱本章先前的 C 部分。

如果您正在使用的藥物在年初承保，我們通常不會在該年度的剩餘時間移除或變更該藥物的承保，除

非：

• 有作用相同於藥物清單上現有藥物且更便宜的新藥物，或

• 我們得知某種藥物不安全，或

• 藥物已從市面上下架。

若要深入瞭解有關藥物清單變更時的情形，您可以隨時：

• 造訪 www.phpcares.org，線上查閱 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的最新藥物清單，或

• 致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務部，查詢目前的藥物清單，電話是：

1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至

下午 8 時。

有些藥物清單的變更會立即生效。例如：

• 有新的學名藥可使用。有時候，會有作用相同於藥物清單上現有藥物且更便宜的新藥

物。發生此情形時，我們便會移除現有藥物，但是您的新藥物費用將保持相同

我們新增學名藥時，可能也會決定將現有藥物保留在清單中，但是會變更其承保規則或

限制。

o 我們可能不會在做出此變更之前通知您，但是會將有關特定變更或我們所進行之變

更的資訊寄給您。

o 您或您的醫療服務提供者可以要求這些變更的「例外處理」。我們會寄送通知給

您，其中含有您可以採取哪些步驟以要求例外處理。請參閱本手冊第 182 頁第 9 章

第 6.2 節，以瞭解更多有關例外處理的資訊。

• 藥物從市面上下架。如果美國食品藥物管理局 (FDA) 表示您正在使用的某種藥物不安

全，或是該藥物的製造商將藥物從市面上下架，我們就會將它從藥物清單中撤下。如果

您正在使用該藥物，我們將告知您。如果您正在使用的藥物不安全，請聯絡開立處方的

提供者，以選擇替代的藥物。

我們可能會做出其他會影響您使用之藥物的變更。我們會事先向您告知對藥物清單的這些其他

變更。如果發生以下情形，就可能會有這些變更：

• FDA 提供新的指導方針，或是某種藥物有新的引導臨床指導方針。





• 我們新增並非市面上首見的學名藥，以及

o 替換目前在藥物清單上的品牌藥，或

o 變更品牌藥的承保規則或限制。

發生這些變更時，我們會在對藥物清單進行變更前至少 30 天或您要求續配時告知您。如此將

可協助您有時間聯絡醫師或其他處方者。其將協助您決定藥物清單上是否有類似藥物可供您替

代使用，或是否要求例外處理。隨後，您可以：

• 在藥物清單改變之前得到一次 30 天份量的藥物，或是

• 要求這些變更的例外處理。若要深入瞭解如何要求例外處理，請參閱第 157 頁第 9 章第 6.3 節

F. 特殊個案的藥物承保

F1. 如果您住在長期照護機構

長期照護機構（例如護理或中間照護機構）通常設有自己的藥局，或設有為其所有住院者供應藥物的

藥局。如果您住在長期照護機構，就可透過該機構的藥局領取處方藥，但該藥局必須是本網絡的成

員。

請查閱您的「醫療服務提供者及藥局名冊」，以瞭解您長期照護機構的藥局是否為本網絡的成員。如

果不是，或如果您需要更多資訊，請聯絡您的照護經理或參與者服務部。

F2. 如果您參加 Medicare 認證的安寧照護計劃

藥物不得同時獲得安寧照護和計劃的承保。

• 如果您投保了 Medicare 的安寧照護，且需要的止痛、止吐、緩瀉劑或抗焦慮藥物未獲

您的安寧照護承保，因為這些藥物與您末期疾病和相關病症無關，則本計劃必須向處方

開立者或您的安寧照護提供者取得該藥物不相關的通知，才能承保該藥物。

• 為了避免延誤取得任何應由本計劃承保的不相關藥物，您可以先要求您的安寧照護服務

提供者或處方開立者確定我們已收到該藥物不相關的通知，再向藥局領取處方。

如果您離開安寧照護，我們的計劃就應該會承保您的所有藥物費用。若要避免在您的 Medicare 安寧照

護福利結束時在藥局發生任何延誤，您應該將文件攜至藥局，以確認您已離開安寧照護。請參閱本章

前面部分以瞭解依照 D 部分取得藥物承保的相關規定。

若要深入瞭解安寧照護福利，請參閱第 96 - 97 頁第 4 章 F2 部分。





G. 藥物安全和藥物管理計劃

G1. 協助參與者安全使用藥物的計劃

每次您領取處方藥時，我們均會檢視可能的問題，例如藥物錯誤或以下情形的藥物：

• 可能不需服用，因為您已在服用其他效用相同的藥物

• 對於您的年齡或性別可能不安全

• 同時服用時可能會對您有害

• 由您會過敏的物質製成

如果我們在您使用處方藥時發現可能的問題，我們將通知您的照護經理，並請您的跨領域團隊 (IDT)

與您的醫療服務提供者合作，以修正問題。

G2. 協助參與者管理藥物的計劃

如果您是針對不同的醫療病症服藥，您可能就符合資格，能夠免費透過藥物治療管理 (MTM) 計劃取得

服務。此計劃將協助您和您的醫療服務提供者確保您服用的藥品能夠有效改善您的健康。藥劑師或其

他健康專業人員將全面檢閱您的所有藥品，並與您討論以下事項：

• 如何從您服用的藥物中獲得最大效益

• 您的任何疑慮，例如藥品費用與藥物反應

• 以何種方式服藥對您最有利

• 您對於處方和成藥的任何問題或疑問

您將取得一份此討論內容的書面摘要。摘要將包括一項藥品行動計劃，其中會提供一些建議，讓您知

道可以採取哪些行動讓您的藥物發揮最大效用。您還會獲得一份個人藥品清單，其中列有您正在服用

的所有藥品以及您服用這些藥品的原因。

建議您先安排藥品檢閱再進行年度「保健」就診，以便與醫師針對您的行動計劃和藥品清單進行討

論。您就診或是每次與醫師、藥劑師和其他健康照護提供者討論時，請攜帶您的行動計劃和藥品清

單。此外，如果您前往醫院或急診室，也請攜帶您的藥品清單。

藥物治療管理計劃為自願參加，而且符合資格的參與者免費。如果我們有符合您需求的計劃，您的跨

領域團隊 (IDT) 將討論您是否應該投保該計劃。

如果您有任何關於這些計劃的問題，請聯絡參與者服務部或您的照護經理。

G3. 協助參與者安全使用鴉片類藥物的藥物管理計劃

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 有計劃可協助參與者安全使用處方鴉片類藥物或其他經常濫用的藥

物。此計劃稱為 Drug Management Program (DMP)。





如果您使用向多個醫師或藥局取得的鴉片類藥物，我們可能會向您的醫師討論，以確保您的使用方式

適當且為醫療上有必要。與您的醫師合作時，如果我們決定您有誤用或濫用鴉片類或安眠鎮靜藥物的

風險，我們可能會限制您取得這些藥物的方式。這些限制可能包括：

• 要求您向單一藥房和／或單一醫師取得這些藥物的所有處方

• 限制我們將為您承保這些藥物的數量

如果我們決定您一或多個限制適用於您，我們將事先寄送信件給您。信函中將說明我們認為應適用的

限制。

您將有機會告知我們您偏好使用哪些醫師或藥房。如果您認為我們判斷錯誤、您不同意自己有處方藥

濫用的風險，或是您不同意該限制，您和處方開立者可以提出上訴。（若要瞭解如何提出上訴，請參

閱第 143 - 144 頁第 9 章第 4.2 節。）

如果您有以下情形，DMP 就不會適用：

• 有特定的醫療病況，例如癌症，或是

• 正在接受安寧照護服務，或是

• 住在長期照護機構。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 6 章：瞭解本計劃的藥物承保




第 6 章：瞭解本計劃的藥物承保

簡介

本章將討論您透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 取得的門診藥物承保。本章所提及的「藥物」是

指：

• Medicare D 部分的處方藥，以及

• 屬於 Medicaid 承保範圍的藥物和項目，以及

• 屬於本計劃附加福利承保範圍的藥物和項目。

因為您已參加 Fully Integrated Duals Advantage for people with Intellectual and Developmental Disabilities

(FIDA-IDD) Demonstration，您不需支付任何承保藥物的費用。

其他重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

若要深入瞭解處方藥，您可查閱以下文件：

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的承保藥物清單。我們稱它為「藥物清單」。此藥物

清單將說明：

o PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會支付哪些藥物的費用

– 各個藥物屬於三個層級中的哪一個

– 藥物是否有任何限制

o 如果您需要一份藥物清單，請致電參與者服務部。您也可以在我們的網站找到藥物

清單：www.phpcares.org。網站上的藥物清單會隨時更新。

• 本參與者手冊的第 5 章。

o 第 99 頁第 5 章說明了如何透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 領取您的門診處方

藥，

o 包括您必須遵守的規定。該章節也會說明哪些類型的處方藥不屬於 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 的承保範圍。

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的「醫療服務提供者及藥局名冊」。

o 在大多數情況下，您必須使用網絡內藥局來領取承保藥物。網絡內藥局是指已同意

與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的藥局。





o 醫療服務提供者及藥局名冊中有網絡內藥局的清單。您可參閱第 101 頁第 5 章 A1

部分以瞭解更多有關網絡內藥局的資訊

目錄

A. 福利說明 (EOB) ..................................................................................................................................................114

B. 記錄您的藥物 ......................................................................................................................................................114

C. 您藥物承保的摘要 .............................................................................................................................................115

C1. 本計劃的層級 ..............................................................................................................................................115


D. 疫苗接種 ..............................................................................................................................................................116

D1. 接受疫苗接踵之前的須知 .........................................................................................................................116

A. 福利說明 (EOB)

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會記錄您的藥物以及您的藥物費用總計，包括 Medicare 為您支付的金

額。

您透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 領取處方藥時，我們會寄一份「福利說明」報告給您。我們將

它簡稱為「EOB」。EOB 中包括：

• 當月資訊。該報告會說明您領取了哪些處方藥。它會顯示藥物費用總計、本計劃支付的

內容，以及 Medicare 為您支付的內容。EOB 並非帳單，我只是供您做記錄。

• 「本年迄今」的資訊。這些是指您今年間使用過的藥物，以及 PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 和 Medicare 從 1 月 1 日起為您支付的費用總計。

我們提供的承保藥物不屬於 Medicare 的承保範圍。

• 我們也會支付部分成藥 (OTC) 的費用。

• 若要瞭解 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保哪些藥物，請參閱藥物清單。

B. 記錄您的藥物

為了記錄您的藥物，我們會使用向您和您的藥局取得的記錄。以下是您可以協助我們的方式：

1. 使用您的參與者 ID 卡。





您每次領取處方藥時，都請出示您的參與者 ID 卡。這有助於我們瞭解您領取了哪些處方

藥。

2. 如果我們需要為您提供補償，請確保我們擁有所需的資訊。

您應該不需要支付 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的任何藥物費用。如果在藥局搞混

或是其他原因導致您支付了承保藥物的費用，請提供收據副本給我們。您可以要求我們將

藥物的費用退還給您。

以下是您應該將收據副本提供給我們的一些情況：

• 您以特惠價格或使用不屬於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 福利的折扣卡，在網絡內

藥局購買承保藥品

• 您透過製藥公司的患者協助計劃取得藥物，並為其支付了共付額

• 您在網絡外藥局購買承保藥物

• 您為承保藥物支付了全額費用

若要瞭解如何要求我們將藥物費用退還給您，請參閱第 117 - 118 頁第 7 章 A 部分。

3. 查閱我們寄給您的報告。

當您透過郵件收到福利說明時，請確認其中的資訊均完整且正確無誤。如果您認為報告中

的資訊有誤或有疏漏，或者您有任何疑問，請致電參與者服務部。請務必保存這些報告。

C. 您藥物承保的摘要

C1. 本計劃的層級

藉由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，只要您遵循該計劃規則，您就不必支付承保藥物費用。

層級是指藥物的組別。本計劃藥物清單中的每個藥物都屬於三個層級之一。對於任何層級的藥物，您

都不需支付任何費用。

• 層級 1 藥物是學名藥。

• 層級 2 藥物是品牌藥。

• 層級 3 藥物是成藥 (OTC)。





C2. 您取得的一個月承保處方藥藥量

網絡內藥局

一個月或最

多 30 天的

藥量

計劃的郵寄

服務

一個月或最

多 90 天的

藥量

網絡內長期

照護藥局

最多 31 天

的藥量

層級 1

（學名藥）

$0 $0 $0

層級 2

（品牌藥）

$0 $0 $0

層級 3

（非 Medicare 承保藥

物和非 Medicare 成

藥，包括學名藥和品

牌藥）

$0 $0 $0

D. 疫苗接種

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保 Medicare D 部分的疫苗費用。對於 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 承保的疫苗接種，您不需支付任何費用。

D1. 接受疫苗接踵之前的須知

您想要接受疫苗接種之前，建議您先與照護經理討論。您的跨領域團隊 (IDT) 將討論適當的疫苗接

種。

• 最佳方式是使用網絡內的醫療服務提供者和藥局來接受疫苗接種。如果您無法使用網絡

內醫療服務提供者和藥局，您可能必須支付疫苗本身、處方藥以及疫苗接種的全額費

用。

• 例如，有時候，可能會由您的醫療服務提供者為您提供疫苗接種。如果是這種情況，建

議您先致電照護經理。如果您在醫療服務提供者的辦公室支付了疫苗的全額費用，我們

可以向您說明如何要求我們將費用退還給您。欲瞭解如何要求我們理賠，請參閱第 119

- 120 頁第 7 章 B 部分

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 7 章：要求我們支付您所收到的承保服務、項目或藥物的帳單




第 7 章：要求我們支付您所收到的承保服務、項目或藥物的帳單

簡介

本章將為您說明如何寄送帳單給我們以要求付款，也將為您說明您不同意承保決定時如何提出上訴。

重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

目錄


B. 寄送付款要求 ......................................................................................................................................................119

C. 承保決定 ..............................................................................................................................................................120

D. 上訴 ......................................................................................................................................................................120

A. 要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為您支付您的服務、項目或藥物費用

您不應該會因為任何網絡內的服務、項目或藥物而收到帳單。對於您已經取得的服務、項目和藥物，

我們網絡內的醫療服務提供者必須向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 開立帳單。網絡內醫療服務提供

者是指與 FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者。

如果您收到健康照護或藥物的帳單，請不要支付帳單的費用。請改為將帳單寄給 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT)。若要將帳單寄送給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的

IDT，請參閱第 119 - 120 頁。

• 如果其中的服務、項目或藥物獲得承保，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將直接向醫

療服務提供者支付費用。

• 如果其中的服務、項目或藥物獲得承保，而且您已經支付該帳單費用，您就有權獲得償

還。

• 如果其中的服務、項目或藥物未獲得承保，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的

IDT 就會告訴您。您可以針對此決定提出上訴。

如果您有任何問題，請聯絡參與者服務部或您的照護經理。如果您收到了帳單，但是您不知道該怎麼

做，參與者服務部就可以提供協助。如果您已寄出給付要求給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或

IDT，但您想提供更多相關資訊，您也可以致電給我們。

獨立消費者倡議網路 (ICAN) 也可以免費為您提供有關 FIDA-IDD Plan 承保範圍與權利的資訊與協助。

若要聯絡 ICAN，請撥打 1-844-614-8800（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，然後遵循提示撥打

844-614-8800）。





以下範例是您可能會收到帳單且可能需要要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 決定本計

劃將向您償還費用或支付您收到的帳單費用：

1. 當您透過網絡外醫療服務提供者取得急診或緊急需求健康照護

您應該要求醫療服務提供者向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 開立帳單。

• 如果您在接受照護時支付了全額費用，請要求我們向您償還。請將帳單與您支付的任何

款項證明寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT。

• 您可能會收到醫療服務提供者的帳單，要求您支付您認為不應由您支付的款項。請將帳

單與您支付的任何款項證明寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT。

o 如果應該向醫療服務提供者支付費用，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將直接向醫

療服務提供者支付。

o 如果您已經支付服務費用，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會將款項退還給您。

2. 網絡內醫療服務提供者寄送帳單給您時

網絡內醫療服務提供者必須一律向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 開立帳單。當您取得任

何服務或處方時，請出示您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡。若醫療服務

提供者（例如醫師或醫院）向您收取的費用超過本計劃服務費用分攤金額，就會產生不適

當／不正確的帳單。如果您收到您不明白的帳單，請致電參與者服務部。

• 因為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 全額給付您的服務費用，所以您不需負責支付任

何費用。醫療服務提供者不應將任何這些服務的帳單寄給您。

• 您每次收到網絡內醫療服務提供者的帳單時，請將帳單寄給我們。PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 將直接與該醫療服務提供者聯絡並解決問題。

• 如果您已經支付網絡內醫療服務提供者的帳單費用，請將帳單以及您支付的任何款項證

明寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

會將承保服務、項目和藥物的費用償還給您。

3. 您使用網絡外藥局領取處方藥時

如果您前往網絡外藥局，就必須支付處方藥的全額費用。

• 在某些情況下，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 會批准在網絡外藥局領取

的處方藥。您要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將費用退還給您時，請將您的收據

副本寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT。

• 請參閱第 103 頁第 5 章 A8 部分以瞭解更多有關網絡外藥局的資訊。

4. 您因為沒有攜帶參與者 ID 卡而支付了處方藥的全額費用時





如果您沒有攜帶參與者 ID 卡，您可以要求藥局致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或查

閱您的計劃投保資訊。

• 如果藥局無法立即取得他們所需的資訊，您可能就需要自行支付處方藥的全額費用。

• 您要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將費用退還給您時，請將您的收據副本寄給

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT。

5. 您為未承保的處方藥支付了全額費用時

您可能會因為處方藥未獲承保而支付了全額費用。

• 該藥物可能不在 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的「承保藥物清單」（以下簡稱「藥

物清單」）中，或者該藥物有您不知道或是您認為不應適用於您的規定或限制。如果您

決定取得該藥物，就可能需要支付其全額費用。

o 如果您不願支付該藥物的費用，但認為該藥物應獲得承保，則您可以要求 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 做出承保決定（請參閱第 158 頁第 9 章第 6.4

節）

o 如果您和您的醫師或其他處方開立者認為您需要立即取得該藥物，則可要求 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 做出快速承保決定（請參閱第 158 - 159 頁

第 9 章第 6.4 節）。

• 您要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將費用退還給您時，請將您的收據副本寄給

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT。在某些情況下，PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 或您的 IDT 可能會需要向您的醫師或其他處方開立者取得更多資訊，以便 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 將藥物費用退還給您。

您將給付申請寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 後，我們會審查您的申請，並決定該

服務、項目或藥物是否應獲得承保。這稱為「承保決定」。如果 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您

的 IDT 決定該服務、項目或藥物應獲得承保，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 就會支付其費用。如果

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 拒絕您的給付申請，您可以對該決定提出上訴。

若要瞭解如何提出上訴，請參閱第 143 - 144 頁第 9 章第 4.2 節。

B. 寄送付款要求

請將帳單以及您支付的任何付款證明寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT)。

付款證明可以是您開的支票副本，或是醫療服務提供者的收據副本。建議您影印帳單和收據以作為紀

錄。您可以向照護經理尋求協助。

請將您的給付申請連同所有帳單或收據一併寄給我們，地址如下：

Partners Health Plan P.O. Box 16309





Lubbock, TX 79490

您也可以致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求付款。請撥打 1-855-747-5483 聯絡我們，聽障專線

(TTY) 使用者請致電 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。

您也可以將給付申請連同任何帳單或收據傳真至 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，傳真號碼

是：1-844-566-8296。

C. 承保決定

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 收到您的給付申請後，就會加以審查並做出

承保決定。這表示，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 將決定您的健康照護或藥物是否獲得

本計劃的承保。如有需要，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 也會決定您必須為該健康照護

或藥物支付的金額。

• 如果需要您提供更多資訊，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 也會通知您。

• 如果 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 團隊決定該服務、項目或藥物可獲得

承保，而且您也遵守所有規定，則本計劃就會支付其費用。如果您已經為該服務、項目

或藥物支付費用，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將寄送您已支付之金額的支票給

您。如果您尚未支付該服務、項目或藥物的費用，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將

直接向醫療服務提供者支付費用。

第 35 - 36 頁第 3 章 B 部分說明了取得承保服務的規定。第 103 - 105 頁第 5 章 B 部分說明了取得

Medicare D 部分承保處方藥的規定。

• 如果 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 決定本計劃不應支付該服務、項目或

藥物的費用，則本計劃將寄送一封信函說明原因。信函中也會說明您提出上訴的權利。

• 欲瞭解更多有關承保決定之資訊，請參閱第 143 頁第 9 章第 4.1 節

D. 上訴

如果您認為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 不應拒絕您的給付申請，您可以

要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 改變決定。這稱為提出上訴。如果您不同意 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 所決定的計劃給付金額，您也可以提出上訴。

上訴流程是具有詳細程序和重要期限的正式流程。若要深入瞭解有關上訴的資訊，請參閱第 143 頁第

9 章第 4.1 節

• 如果您想要針對某服務或項目的償還費用提出上訴，請前往第 154 頁。

• 如果您想要針對藥物的償還費用提出上訴，請前往第 159 - 160 頁。





• 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 也可以免費為您提供有關您向 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 提出之任何上訴的資訊與協助。若要聯絡 ICAN，請撥打 1-844-614-8800（聽障專線

(TTY) 使用者請撥打 711，然後遵循提示撥打 844-614-8800）。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 8 章：您的權利與責任




第 8 章：您的權利與責任

簡介

在本章中，您將瞭解身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者的權利與責任。PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 必須尊重您的權利。重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

目錄





D1. 我們如何保護您的 PHI ..............................................................................................................................129

D2. 您有權檢閱您的病歷 .................................................................................................................................129


相關資訊的責任 .................................................................................................................................................129







I. 您要求協助的權利 ............................................................................................................................................133





K. 您建議變更的權利 ............................................................................................................................................135






A. 您透過符合需求的方式取得資訊的權利

我們必須透過您能夠瞭解的方式向您說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的福利以及您的權利。在您

參加 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 期間，我們每年皆必須向您說明您的權利。此外，我們也必須在

承保生效日期前，透過書面方式向您說明您所有的權利以及行使權利的方式。

• 您有權即時獲得有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 變更的資訊。這包括您有權獲得

行銷、推廣以及參與者通訊資料的年度更新資訊。

• 這也表示，如果本計劃為您提供服務的方式有任何重大變更，您有權在變更預計生效日

期至少 30 天前接獲通知。

• 您有權獲得所有計劃選項、規定及福利的完整說明，包括在需要時使用合格的口譯人

員。若要透過您能夠瞭解的方式取得資訊，請致電參與者服務部。PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 有可使用不同語言回答問題的工作人員。

• 本計劃亦可為您提供英文以外之其他語言版本和諸如大字版、盲文版或語音版等格式的

資料。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供英文版、西班牙文版、中文版及俄文版的

資料您可致電參與者服務部提出長期申請，以在現在及未來取得英語以外之其他語言

版本或其他格式的資料，電話：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711，服

務時間為每週七天，上午 8 時至晚上 8 時。

• 如果您因為語言問題或因為您是殘障人士而無法透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

取得資訊，並且想提出申訴，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare

聯絡。您每週 7 天，每天 24 小時均可致電。聽障專線 (TTY) 使用者請致電

1-877-486-2048。您也可撥打 1-800-206-8125 與紐約州衛生署的管理式照護認證與監管局

(Bureau of Managed Care Certification and Surveillance) 聯絡。

Tiene derecho a obtener información de manera que cumpla con sus necesidades

Debemos informarle acerca de los beneficios del Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado y para

Personas con Discapacidades de Desarrollo e Intelectuales (FIDA-IDD) PHP Care Complete, y de sus

derechos de manera que usted pueda comprenderlos. Debemos informarle acerca de sus derechos cada año

que participa en el Plan FIDA-IDD PHP Care Complete. También debemos informarle sobre todos sus

derechos y cómo ejercerlos por escrito antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.

• Tiene derecho a recibir información oportuna acerca de los cambios del Plan FIDA-IDD PHP Care

Complete. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales de Mercadeo,

Alcance y Comunicaciones a los participantes. Esto también significa que usted tiene derecho a recibir

una notificación respecto de cualquier cambio significativo en la manera en que se le brindan los

servicios con, al menos, 30 días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia estimada del cambio.





• Tiene derecho a que se le expliquen por completo todas las opciones, las normas y los beneficios del

plan, incluida la explicación mediante el uso de un intérprete cualificado si fuera necesario. Para obtener

información de manera que pueda comprenderla, llame a Servicios para el participante. El Plan FIDA-

IDD PHP Care Complete tiene personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas.

• Nuestro plan también puede brindarle acceso a materiales en otros idiomas además de inglés y en

formatos tales como letras grandes, braille o audio. El Plan FIDA-IDD PHP Care Complete brinda

materiales en inglés, español, chino y ruso.

• Puede hacer una solicitud para obtener materiales, ahora y más adelante, en un idioma que no sea inglés

o en un formato alternativo llamando a Servicios para el participante al 1-855-747-5483 y al 711 para

los usuarios de TTY durante el horario de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana.

Si tiene dificultades para obtener información del Plan FIDA-IDD PHP Care Complete debido a

problemas con el idioma o a una discapacidad y quiere presentar un reclamo, llame a Medicare al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048. También puede comunicarse con la Oficina de Certificación y Control

de la Atención Administrada (Bureau of Managed Care Certification and Surveillance) del Departamento

de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-206-8125.

Your right to get information in a way that meets your needs

We must tell you about PHP Care Complete FIDA-IDD Plan benefits and your rights in a way

that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a

Participant in PHP Care Complete FIDA-IDD Plan. We must also tell you about all of your

rights and how to exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage.

• You have the right to get timely information about PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

changes. This includes the right to get annual updates to the Marketing, Outreach and

Participant Communications materials.

• This also means you have the right to get notice of any significant change in the way in

which services are provided to you at least 30 days prior to the intended effective date of

the change.

• You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including

through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you

can understand, please call Participant Services. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

has people who can answer questions in different languages.





• Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats such

as large print, braille, or audio. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan offers materials in

English, Spanish, Chinese, and Russian. You can make a standing request to get

materials, now and in the future, in a language other than English or in an alternate

format by calling Participant Services at 1-855-747-5483 and 711 for TTY users, 8AM to

8PM, seven days a week.

If you are having trouble getting information from PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

because of language problems or a disability and you want to file a grievance, call

Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a

week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also contact the NYS Department

of Health, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance at 1-800-206-8125.

Вы имеете право получать необходимую информацию в удобном и доступном для вас виде

Мы должны понятным для вас языком объяснять, какое обслуживание покрывает план

PHP Care Complete FIDA-IDD и какие у вас есть права. Пока вы остаетесь участником

плана PHP Care Complete FIDA-IDD, мы должны сообщать вам о ваших правах

ежегодно. Кроме того, к началу страхового покрытия по нашему плану мы должны в

письменной форме сообщить вам обо всех ваших правах и о том, как ими

пользоваться.

• Вы имеете право своевременно узнавать об изменениях в работе плана PHP Care

Complete FIDA-IDD. в том числе ежегодно получать обновленные материалы по

вопросам маркетинга и взаимодействия с участниками плана. Кроме того, вы

имеете право получать уведомления обо всех существенных изменениях в том,

каким образом план предоставляет вам услуги. Эти уведомления вы будете

получать не позднее чем за 30 дней до того, как изменение вступит в силу.

• Вы имеете право получать объяснение всех покрываемых планом услуг,

действующих в плане правил и предоставляемых планом возможностей. Если вы

плохо говорите по-английски, это право включает возможность получить

объяснения через опытного устного переводчика. Для того чтобы получать

необходимую информацию в доступном виде, обращайтесь в отдел обслуживания

участников. У плана PHP Care Complete FIDA-IDD есть сотрудники, которые могут

ответить на вопросы на разных языках.

• Кроме того, материалы нашего плана можно получатьв переводе на иностранные

языки и в альтернативных формах, например, напечатанными крупным шрифтом,





шрифтом Брайля или в виде аудиозаписи. План PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

предлагает материалы на английском, испанском, китайском и русском языках.

• Вы можете попросить о том, чтобы вам всегда, и сейчас, и в будущем, присылали

материалы плана в переводе на ваш язык или в альтернативном формате. Для

этого позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-855-747-5483, а

пользователи TTY могут звонить по телефону 711, с 8:00 до 20:00 в любой день

недели.

Если из-за языкового барьера или инвалидности вам трудно разбираться в

информации, которую вам сообщает план PHP Care Complete FIDA-IDD, вы можете

подать жалобу. Для этого позвоните в программу Medicare по телефону 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227). Линия работает круглосуточно и без выходных.

Пользователям TTY следует звонить по телефону 1-877-486-2048. Вы также можете

обратиться в Бюро сертификации и надзора над предоставлением управляемого

обслуживания (Bureau of Managed Care Certification and Surveillance) при

Департаменте здравоохранения штата Нью-Йорк (NYS Department of Health) по

телефону 1-800-206-8125.

B. 我們隨時以尊重、公平且讓您保有尊嚴的方式對待您的責任

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 必須遵守保障您免受歧視或不公平待遇的法律規定。我們不會基於下

列任何因素而歧視參與者：

• 年齡

• 上訴

• 行為

• 理賠記錄

• 膚色

• 族裔

• 可保性證明

• 性別認同

• 遺傳資訊

• 在服務區域內的地理位置

• 健康狀態

• 婚姻狀態

• 病史

• 心智能力

• 精神或肢體殘障

• 原國籍

• 種族

• 接受的健康照護項目

• 宗教

• 性別


如果您有問題，請致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使

用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。此為免付費電話。欲瞭解更多資訊，


• 性取向 • 服務的使用

根據 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的規定，您有權免於受到任何形式的身體約束或孤立而作為威

脅、強迫、懲戒、謀取便利或報復的手段。您有權免於受到忽視、恫嚇、肢體或口頭傷害、虐待或利

用。您也有權受到以體諒、尊重以及對您尊嚴、隱私與個體之認同的對待。

我們不得因為您行使權利而拒絕為您提供服務或懲罰您。您對權利的行使，並不會對 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 及其醫療服務提供者、紐約州或 CMS 向您提供或安排服務條款的方式帶來負

面影響。

• 如需更多資訊，或者如果您有關於歧視或不公平待遇方面的疑慮，請撥打

1-800-368-1019（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-800-537-7697）與衛生和人類服務部的

民權辦公室聯絡。您也可以瀏覽 http://www.hhs.gov/ocr 以瞭解更多資訊。

• 您也可以致電您當地的民權辦公室。

New Jersey, New York, Puerto Rico, Virgin Islands

Office for Civil Rights, New York Office

U.S. Department of Education

32 Old Slip, 26th Floor

New York, NY 10005-2500

電話：646-428-3800

傳真：646-428-3843

電子郵件：[email protected]

• 如果您行動不便且需要取得照護或聯絡醫療服務提供者的協助，請致電參與者服務部。

如果您想申訴，例如無法取得輪椅，參與者服務部可提供協助。您一週七天從上午 8 時

到下午 8 時都可以撥打 1-855-747-5483 聯絡參與者服務部。聽障專線 (TTY) 使用者請撥

打 711。

C. 我們確保您適時取得承保服務、項目和藥物的責任

如果您無法在合理的時間範圍內取得服務，我們將必須支付網絡外的照護費用。

身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，以下是您享有的權利：

• 您有權取得符合您需求所需且醫療上有必要的服務、項目和藥物，且透過符合您語言與

文化的方式，並在適當的照護體系中提供，包括居家和社區。

• 您有權選擇 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網絡中的主治醫師 (PCP)。網內醫療服務

提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者。您也可以要求我

們指派專業人員作為您的主治醫師。您可以在第 38 頁第 3 章 E1 部分找到更多有關選擇

PCP 的資訊。

http://www.hhs.gov/ocr






o 請致電參與者服務部或查閱醫療服務提供者及藥局名冊，以深入瞭解網絡內醫療服

務提供者以及哪些醫療服務提供者會接受新患者。

• 您有權對醫療服務提供者和承保範圍做決定，包括選擇和變更網絡內醫療服務提供者的

權利。

• 您有權在沒有轉診或事先授權的情況下前往婦女健康專科醫師處就診。

o 轉診是指從您 PCP 取得前往非 PCP 處就診的許可。在 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 中，轉診並非必要。

o 事先授權是指在您取得特定服務、項目或藥物之前，或是在您到網絡外醫療服務提

供者就診之前，您必須向您的跨領域團隊 (IDT)、PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

或是其他指定的醫療服務提供者取得批准。

• 您有權使用不需要事先授權的服務，例如急診和緊急需求照護、區域外透析服務，以及

到主治醫師處就診。請參閱第 53 頁第 4 章 D 部分以瞭解更多有關需要事先授權以及不

需要事先授權的服務資訊。

• 您有權在合理的時間範圍內透過網絡內醫療服務提供者取得承保服務。

o 這包括您透過專科醫師即時取得服務的權利。

• 您有權透過待命服務以電話聯絡您的醫療服務提供者。您也有權每週 7 天，每天 24 小

時隨時聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Nurse Advice Call 熱線，以取得任何所需的

急診或緊急照護或協助。

• 您有權在本計劃的任何網絡內藥局領取處方藥，而不受嚴重耽擱。

• 您有權在不受到任何肢體障礙的情況下取得照護。這包括能夠進出醫療服務提供者辦公

室的權利，包括您有任何殘疾或其他病症而限制行動力時可使用的無障礙設施（依據

《美國殘疾人士法案》規定）。

• 您有權取得充足的基層和專科醫療服務提供者網絡；這些醫療服務提供者能夠在肢體障

礙方面符合您的需求，也能夠符合您的溝通與預約需求。

• 您有權在取得照護時、與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 和醫療服務提供者互動時，

以及取得有關您照護和承保範圍之資訊時，獲得合理的妥善便利安排。

• 您有權被告知取得所需服務的地點、時間和方式，包括如果您需要的醫療服務提供者不

在 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的網絡時該如何從網絡外醫療服務提供者取得承保

的福利。若要瞭解有關網絡外醫療服務提供者的資訊，請參閱第 39 頁第 3 章 E4 部分。

第 141 頁第 9 章第 3 節說明了您認為自己未在合理的時間範圍內取得服務或藥物時該怎麼做。第 143 -

145 頁第 9 章第 4 節也說明了如果我們拒絕為您的服務、項目或藥物提供承保，而您不同意我們的決

定，您可以怎麼做。





D. 我們保護您個人健康資訊 (PHI) 的責任

我們會依據聯邦法律和州法律的規定保護您的個人健康資訊 (PHI)。

您有權在治療期間享有隱私，也能要求將所有記錄和通訊保密。

您的 PHI 包括您在投保 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時提供給我們的資訊。您的個人健康資訊還

包括您與醫療服務提供者的對話、您的病歷以及其他醫療和健康資訊。

您有權取得這些資訊並控制您 PHI 的使用方式。我們將提供稱為「隱私權行使聲明」的書面通知給

您，以說明這些權利。該通知也會說明我們如何保護您 PHI 的隱私。

您有權要求來自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之任何含有受保護 PHI 的通訊都以替代方式寄送，

或寄送到替代的地址。

D1. 我們如何保護您的 PHI

我們會確保未經授權的人士不會看到或變更您的記錄。

在大多數情況下，我們不會將您的 PHI 提供給任何非為您提供照護或非為您的照護支付費用的人士。

如果要這麼做，我們必須事先取得您的書面許可。書面許可是由您本人或由具有法定權利可代您做決

定的其他人士提供。

在某些情況下，我們不需要事先取得您的書面許可。這些例外情況是在法律允許或規定的範圍內。

• 我們必須向檢查照護品質的政府機構公開 PHI。

• 我們必須向 Medicare 和 Medicaid 提供您的 PHI 和藥物資訊。如果 Medicare 或 Medicaid

為了研究或其他用途公開您的 PHI，就必須依照聯邦法律公開。您有權索取有關 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 如何公開您健康及其他資訊的相關資料。

D2. 您有權檢閱您的病歷

您有權查閱您的病歷並取得您病歷的副本。

您有權要求我們更新或更正您的病歷。如果您對我們提出此要求，我們將會與您的健康照護服務提供

者一起決定是否應進行此變更。

您有權瞭解我們是否與他人共享您的 PHI。

如果您有關於 PHI 的隱私問題或疑慮，請致電參與者服務部，電話是：1-855-747-5483，服務時間為一

週七天，上午 8 時至下午 8 時。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711。

E. 我們提供您 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、其網絡內醫療服務提供者以及

您承保之服務相關資訊的責任





身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，您有權向我們取得即時資訊和更新。如果您不會說英

語，我們就必須免費以您能夠瞭解的語言提供資訊給您。

• 如果您在與醫療服務提供者約診期間有需要，我們也必須免費為您提供合格的口譯人

員。

• 如果您有關於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的問題，或是您需要口譯人員服務，請

撥打 1-855-747-5483 聯絡我們。此服務為免費。

• 我們提供英文版、西班牙文版、中文版及俄文版的書面資料。

• 我們也可以提供其他格式的資訊，例如大字版、盲文版或語音版。若要申請取得英文以

外之其他語言版本或其他格式的資料，請致電參與者電話服務中心，電話是：

1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下

午 8 時。

如果您希望取得以下任何資訊，請致電參與者服務部：

• 如何選擇或變更計劃

• 我們的計劃，包括：

o 財務資訊

o 計劃參與者對 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的評價

o 參與者提出的上訴數量

o 如何退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

• 我們的網絡內醫療服務提供者與網絡內藥局，包括：

o 如何選擇或變更主治醫師

o 我們的網絡內醫療服務提供者與藥局的資格

o 我們如何給付網絡內醫療服務提供者

o 如需 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網絡內醫療服務提供者和藥局的清單，請參

閱「醫療服務提供者及藥局名冊」。如需更多有關我們網絡醫療服務提供者和藥局

的詳細資訊，請致電參與者服務部或造訪我們的網站：www.phpcares.org。

• 承保服務、項目與藥物，以及您必須遵守之規定，包括：

o PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務、項目與藥物

o 您承保範圍與藥物的限制





o 您在取得承保服務、項目與藥物時必須遵守的規定

• 為何某個服務、項目或藥物不屬於承保範圍，以及您可以怎麼做，包括要求我們：

o 以書面方式說明某些內容為何不屬於承保範圍

o 變更我們所做的決定

o 支付您所收到的帳單

F. 網絡內醫療服務提供者無法向您直接收費

我們網絡內的醫師、醫院及其他醫療服務提供者不得要求您為承保服務、項目或藥物付費。如果我們

的給付金額低於醫療服務提供者的收費金額，或是我們不向他們付費，他們也不得向您收費。您有權

不被收取任何共付額、保費、自付額或其他費用分攤。若要瞭解當網絡內醫療服務提供者嘗試針對承

保的服務、項目或藥品向您收費時該怎麼做，請參閱第 117 - 119 頁第 7 章 A 部分，或致電參與者服務

部。

G. 退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的權利

沒有人可以違反您的意願強迫您留在本計劃。

• 您有權透過原始 Medicare 或 Medicare Advantage 計劃取得您大部分的健康照護服務。

• 您可透過處方藥計劃或 Medicare Advantage 計劃取得您的 Medicare D 部分處方藥福利。

• 請參閱第 179 - 180 頁第 10 章 A 部分，以瞭解更多有關您何時可以加入新的 Medicare

Advantage 或處方藥福利計劃的資訊。

• 您將透過 Medicaid 按服務收費承保（原始 Medicaid）取得您的 Medicaid 服務。

H. 您針對自己的健康照護做決定的權利

H1. 您有權瞭解您的治療選項並針對服務做決定

當您取得服務時，您有權取得由您醫師及其他健康照護服務提供者所提供的完整資訊。您也有權使用

能夠符合您需求的醫師和其他醫療服務提供者。這包括能夠幫助您符合健康照護需求、能夠透過您能

瞭解的方式溝通，以及能夠在您可實際進出的地點為您提供服務等的醫療服務提供者。您也可以選擇

讓一位家屬或與照顧者參與您的服務和治療討論。您有權指派某人代替您針對所需照護發言。您有權

利：

• 瞭解您的選擇。您有權得知所有類型的治療。您有權與醫療服務提供者討論並取得有關

所有可用治療選項和替代方案的資訊（無論費用為何），也有權要求透過您瞭解的方式

說明這些選項。





• 瞭解風險。您有權得知任何相關的風險。如有任何服務或治療屬於研究試驗的一部分，

您必須事先被告知。您有權拒絕接受試驗性治療。

• 取得第二意見。您有權在決定進行某項治療前到其他醫療服務提供者處就診。

• 說「不」，您有權接受或拒絕任何治療。其中包括離開醫院或其他醫療機構的權利，即

使醫療服務提供者建議您不要離院。您也有權停止服用藥物。如果您拒絕治療或停止服

用藥物，並不會使您退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。然而，如果您拒絕接受治

療或停止服用藥物，您應對其後果全權負責。

• 要求我們向您說明為何醫療服務提供者拒絕提供照護。如果醫療服務提供者拒絕提供您

認為您應接受的照護，您有權要求我們向您說明。

• 取得書面說明。如果有承保的服務、項目或藥物遭到拒絕，您有權在不主動要求的情況

下取得書面說明。

• 要求我們承保某項曾遭拒或通常不屬於承保範圍的服務、項目或藥物。這稱為承保決

定。第 143 - 144 頁第 9 章第 4.2 節說明如何要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您

的跨領域團隊 (IDT) 進行承保決定。

• 參與您的照護規劃。身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，您將在投保時獲

得全面的評估。您也會與您的 IDT 會面，以開發出您的 Life Plan (LP)，並在必要時加以

更新。您有權隨時要求新的全面評估或更新您的 LP。如需更多資訊，請參閱第 18 頁第

1 章 G 部分。

• 向您的醫療服務提供者、您的 IDT 和 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求與您健康與

身體機能狀態相關之完整且精確的資訊。

H2. 表明當您無法為自己作健康照護決定時之意願的權利

有時候，人們會無法為自己做出健康照護決定。在此情況發生在您身上之前，您可以：

• 填寫一份書面表格以授權他人代您做出健康照護決定。

• 為您的醫療服務提供者提供一份書面指示，說明當您無法自己做出決定時，您希望他們

如何處理您的健康照護。

這種可用來提供指示的法律文件稱為預立醫療指示。預立醫療指示有不同的類型，其名稱也不同。範

例包括生前遺囑以及健康照護委託書。您投保本計劃時，我們將告知您做出預立醫療指示的權利。我

們也會在您的 Life Plan 更新時告知您此項權利。

您不一定要使用預立醫療指示，但如果您想您可以使用。做法如下：

• 取得表格。您可以向主治醫師、律師、法律服務機構或社工人員索取表格。提供有關

Medicare 或 Medicaid 資訊的組織也可能會提供預立醫療指示表格。您也可以聯絡參與者

服務部以索取表格。





• 填寫表格並在表格上簽名。該表格屬於法律文件。您應該考慮請律師幫助您準備這份文

件。

• 將該表格的副本提供給必須知情的人士。您應該提供一份表格副本給您的主治醫師。您

也應將該表格的副本交給您指名代您做出決定的人士。您可能也應將該表格的副本交給

較親密的朋友或家人。請務必在家中保存一份副本。

• 如果您即將住院且已簽署預立醫療指示，請攜帶一份副本前往醫院。

醫院將詢問您是否有簽署預立醫療指示表格，以及您是否隨身攜帶。

如果您尚未簽署預立醫療指示表格，醫院可提供表格並會詢問您是否想要簽署。

請記住，您可以自行選擇是否要填寫預立醫療指示。

H3. 如果您的指示未獲得遵循，該怎麼做

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 和我們的醫療服務提供者必須尊重您的指示。如果您已簽署預立醫療

指示，而且您認為醫療服務提供者並未遵循其中的指示，您可以透過紐約州衛生署醫院投訴專線

1-800-804-5447 提出申訴，或是致電 1-866-712-7197 聯絡管理長期護理技術援助中心 (Managed Long

Term Care Technical Assistance Center)。

I. 您要求協助的權利

第 22 - 32 頁第 2 章含有許多實用資源的聯絡電話號碼。您有權向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 尋

求協助而不受任何干擾。您可以向獨立消費者倡議網路 (ICAN) 或紐約州長期護理監察員 (NY State

Long Term Care Ombudsman) 等機構尋求協助。

• ICAN 可為您提供您 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保相關的資訊和協助。您可以

撥打 1-844-614-8800 聯絡 ICAN（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，然後依照提示撥打

844-614-8800）。

• 紐約州長期護理監察員能夠為您提供與居住在長期護理機構者所享有之權利相關的資訊

和協助。請撥打 1-800-342-9871 瞭解如何聯絡您當地的長期護理監察員。

還有其他資源可供您使用，包括第 2 章所列的資源。您有權向第 2 章所列的實體或您識別的任何其他

實體尋求協助。

J. 提出申訴並要求我們重新考慮已做出之決定的權利

第 141 頁第 9 章第 3 節說明了如果您對您的承保服務或照護有任何問題或疑慮，您可以怎麼做。例

如，您可要求我們做出承保決定，向我們提出上訴以變更承保決定，或是提出申訴。





您有權獲得其他參與者對 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提起的上訴和申訴相關資訊。若要取得此類

資訊，請致電參與者服務部。

J1. 如果您認為自己受到不公平待遇或權利未受尊重，該怎麼做

如果您認為自己受到不公平待遇，但又並非是因第 126 - 127 頁所列的原因而遭到歧視，您可透過電話

以下列方式取得協助：

• 依照第 174 頁第 9 章第 10 節說明的方式致電參與者服務部，以及向 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 提出申訴。

• 您可以致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP)，電話

是 1-800-701-0501。

• 致電 MEDICARE，電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週七天，每

天 24 小時。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-877-486-2048。

• 致電 Medicaid，電話是：1-800-541-2831。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

1-877-898-5849。

• 您可以致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)，電話是 1-844-614-8800（聽障專線 (TTY) 使用

者請撥打 711，然後依照提示撥打 844-614-8800）。

在任何情況下，您都有權向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提起內部申訴、向 Medicare 或紐約州衛

生署 (NYSDOH) 提起外部申訴，或是提起任何與承保決定相關的上訴。第 141 頁第 9 章第 3 節說明了

提出這些申訴或上訴的流程。

J2. 如何取得更多有關您權利的資訊

您可以透過多種方式取得更多有關您權利的資訊：

• 請致電參與者服務部。

• 請撥打 1-800-701-0501 致電健康保險資訊、諮詢和援助計劃 (Health Insurance Information,

Counseling and Assistance Program, HIICAP)。

• 聯絡 Medicare。

o 您可以造訪 Medicare 網站以閱讀或下載「Medicare 權利及保護」。（前往

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf。）

o 或者，您也可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，該專線每週 7 天，每天 24

小時提供服務。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-877-486-2048。

• 致電 Medicaid，電話是：1-800-541-2831。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

1-877-898-5849。

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf





• 致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)，電話是：1-844-614-8800（聽障專線 (TTY) 使用者請

撥打 711，然後依照提示撥打 844-614-8800）。

J3. 如何取得協助以瞭解您的權利或行使您的權利

您可以致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)，電話是 1-844-614-8800（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，

然後依照提示撥打 844-614-8800）。ICAN 免費提供資訊及協助。它並不附屬於我們的計劃。

K. 您建議變更的權利

您有權向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、Medicare、紐約州衛生署、發展障礙人士辦公室或任何其

他您選擇的外部代表等提出政策和服務變更的建議。

L. 您身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者的責任

身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者，您有責任履行以下所列各項。如果您有任何問題，請致

電參與者服務部。

• 閱讀參與者手冊以瞭解承保內容，以及您必須遵守哪些規定才能獲得承保的服務、項目

和藥物。這包括選擇一位主治醫師以及使用網絡內醫療服務提供者以獲得承保的服務、

項目和藥物。如果您不瞭解某個內容，請致電參與者服務部。如需以下相關詳細資料：

o 承保服務與項目，請參閱第 35 頁第 3 章 A 部分以及第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分。這

些章節將說明承保項目、非承保項目、您需遵守的規定以及您需支付的費用。

o 承保藥物，請參閱第 103 - 105 頁第 5 章 B 部分和第 115 - 116 頁第 6 章 C 部分。

• 告知我們您持有的任何其他健康承保或處方藥承保。我們必須確認您在接受健康照護時

會使用您所有的承保選項。如果您有其他承保，請致電參與者服務部。

• 請告知您的主治醫師和其他醫療服務提供者，說明您已投保我們的計劃。每次您取得

服務、項目或藥物時，都請出示您的參與者 ID 卡。

• 協助您的主治醫師和其他醫療服務提供者給予您最佳照護。

o 如果您生病或受傷，請致電您的主治醫師或照護經理，以立即尋求協助。您需要網

絡外醫療服務提供者的急診照護時，請盡快通知 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。

如果發生緊急情況，請撥打 911。

o 向您的醫療服務提供者提供與您及您健康有關的必要資訊。盡可能瞭解您自己的健

康問題。遵循您和您醫療服務提供者都同意的治療計劃與指示。

o 確保您的主治醫師和其他醫療服務提供者都知道您正在服用的所有藥物，包括處方

藥、成藥、維他命和補品。





o 如果您有任何問題，請務必提出。您的醫療服務提供者必須以您可瞭解的方式提供

說明。如果您提出了問題，但無法瞭解其回答，請再問一次。

o 理解您的主治醫師、您的照護經理以及您的跨領域團隊 (IDT) 在向您提供照護以及

安排其他您可能需要的健康照護服務時所扮演的角色。

o 與您的跨領域團隊 (IDT) 一起參與您的 Life Plan (LP) 發展，並準時赴約。如果您不

能赴約，請告知您的照護經理或 IDT。

• 請為他人著想。我們希望所有參與者都能尊重其他參與者的權利。我們也希望您在主治

醫師的辦公室、醫院、其他醫療服務提供者辦公室行事時，以及與 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 員工接觸時，能夠尊重他人。

• 支付您應負的費用。身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者，您必須負責全額支

付所有本計劃不承保的任何服務、項目或藥物費用。

o 如果您不同意您的跨領域團隊 (IDT) 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 對於某個服

務、項目或藥物不承保的決定，您可以提起上訴。請參閱第 143 - 144 頁第 9 章第

4.2 節以瞭解如何提出上訴。

• 如果您搬家，請通知我們。如果您即將搬家，請務必立即通知我們。請致電參與者服務

部。

o 如果您搬出我們的服務區域，則您無法繼續使用本計劃。僅居住於我們服務區域的

民眾可以參加 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan。第 16 頁第 1 章 D 部分說明了我們

的服務區域。

o 投保經紀人可協助您確認您是否搬離我們的服務區域，也可以幫助您找出替代的

Medicare 和 Medicaid 承保範圍。

o 此外，請務必將您的新地址告知 Medicare 與 Medicaid。請參閱第 29 - 30 頁第 2 章 G

和 H 部分以取得 Medicare 和 Medicaid 的電話號碼。

o 如果您搬家的地點位於我們的服務區域內，還是需要通知我們。我們必須更新您的

參與者記錄並知道如何與您聯絡。

• 如果您的個人資訊（包括您的收入或資產）有任何變更，請告知我們。您必須向 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 提供準確且完整的資訊。

o 如果您的個人資訊（例如電話號碼、地址、婚姻狀況、家庭成員增添、資格或其他

健康保險承保等）有所改變，請務必立即告知我們。

o 如果您銀行帳號的資產、手頭現金、存款證明、股票、壽險保單或任何其他資產等

發生異動，請告知參與者服務部以及紐約州。





• 如果您有任何問題或疑慮，請致電參與者服務部以尋求協助。如果有任何問題，請立即

告訴我們。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 9 章：如果您有問題或投訴（承保決定、上訴、申訴），該怎麼做




第 9 章：如果您有問題或投訴（承保決定、上訴、申訴），該怎麼做

本章內容

本章含有關於承保決定、您的申訴以及上訴權利等資訊。請閱讀本章以瞭解發生以下情況時該怎麼

做：

• 您對計劃有疑問或投訴。

• 您需要某個服務、項目或藥物，但您的跨領域團隊 (IDT) 或計劃表示費用不應由計劃支

付。

• 您不同意 IDT 或計劃針對您的照護所做的決定。

• 您認為您的承保服務和項目太快終止。

如果您有問題或疑慮，只需閱讀本章中適用於您情況的部分。本章分為多個小節，以協助您快速尋找

應對您問題或疑慮的相關資訊。

如果您正在面臨健康或長期服務及支援相關問題

您應取得由跨領域團隊 (IDT) 認定為您照護必需的健康照護、藥物及長期服務和支援，無論其是否包

含在 Life Plan (LP) 中，或是在您 LP 以外所產生的需求。如果您對照護有任何疑問，您可以撥打

1-844-614-8800 聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN)，以尋求協助。本章將說明您針對不同問題和投訴的

不同選項，但是您也可以隨時致電 ICAN 以協助您處理問題。

如需額外資源以解決您的疑慮以及聯絡他們的方式，請參閱第 30 頁第 2 章 I 部分以瞭解更多有關監察

員計劃的資訊。

目錄

本章內容 ...................................................................................................................................................................138


第 1 節：簡介 ..........................................................................................................................................................148

• 第 1.1 節：若有疑問，您該怎麼做 ........................................................................................................148

• 第 1.2 節：法律術語的意義為何？ ........................................................................................................148

第 2 節：應致電何處尋求協助 .............................................................................................................................149






第 3 節：您的承保問題 ..........................................................................................................................................149


第 4 節：承保決定與上訴 .....................................................................................................................................151

• 第 4.1 節：承保決定與上訴概覽 .............................................................................................................151

• 第 4.2 節︰獲得承保決定及上訴的協助 ...............................................................................................151

• 第 4.3 節︰本章的哪部分能夠幫助您？ ...............................................................................................152


• 第 5.1 節︰利用本節的時機 ....................................................................................................................153

• 第 5.2 節︰要求承保決定 ........................................................................................................................154



• 第 5.5 節︰付款問題 ................................................................................................................................161



問題，能如何應對 ............................................................................................................................................162

• 第 6.2 節：何謂例外？ .............................................................................................................................164



• 第 6.5 節：針對 D 部分藥物的第 1 級上訴 ...........................................................................................168

• 第 6.6 節：針對 D 部分藥物的第 2 級上訴 ...........................................................................................170











務結束得太早，該如何應對 ............................................................................................................................177





第 9 節：將您的上訴上呈逾第 2 級 .....................................................................................................................182



第 10 節：如何提出申訴 ........................................................................................................................................182

• 第 10.1 節：內部申訴 ...............................................................................................................................184

• 第 10.2 節：外部申訴 ...............................................................................................................................185



B1. Medicare ......................................................................................................................................................... 14

B2. Medicaid ......................................................................................................................................................... 14



E. 成為計畫參與者的資格為何 .............................................................................................................................. 16


G. 您的 Life Plan ....................................................................................................................................................... 18


I. 參與者手冊 ............................................................................................................................................................ 18

J. 您還會從我們這裡獲得的資訊 .......................................................................................................................... 19






J2. 服務提供者及藥房名冊 ................................................................................................................................ 19

J3. 承保藥物清單 ................................................................................................................................................ 20

J4. 福利說明 ......................................................................................................................................................... 21


K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私 ....................................................................................................................... 21


A1. 聯絡參與者服務部的時機 .......................................................................................................................... 23

B. 照護經理的聯絡方式 .......................................................................................................................................... 25

B1. 照護經理的聯絡時機 ................................................................................................................................... 25



D. 投保經紀人的聯絡方式 ...................................................................................................................................... 26


E1. 聯絡 HIICAP 的時機 ................................................................................................................................... 28


F1. 聯絡 Livanta 的時機 ...................................................................................................................................... 28

G. Medicare 的聯絡方式 ........................................................................................................................................... 29

H. Medicaid 的聯絡方式 ........................................................................................................................................... 30




L. 其他資源 ............................................................................................................................................................... 32



者」 ...................................................................................................................................................................... 35






規定 ...................................................................................................................................................................... 35

C. 您的跨領域團隊 (IDT) ........................................................................................................................................ 36

D. 您的照護經理 ...................................................................................................................................................... 37

D1. 什麼是照護經理 ........................................................................................................................................... 37

D2. 誰能有照護經理 ........................................................................................................................................... 37

D3. 照護經理的聯絡方式 .................................................................................................................................. 37

D4. 我如何更換我的照護經理 .......................................................................................................................... 38


E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護 ....................................................................................................................... 38






H. 如何取得行為健康服務 ...................................................................................................................................... 41

I. 如何取得自我導向照護 ....................................................................................................................................... 41

I1. HCBS 自我導向服務 ..................................................................................................................................... 42


J. 如何取得運輸服務 ............................................................................................................................................... 42


K1. 發生醫療緊急事件時的照護 ...................................................................................................................... 43

K2. 緊急需求照護 ............................................................................................................................................... 44

K3. 災難期間的照護 ........................................................................................................................................... 44


理？ ...................................................................................................................................................................... 45







M1. 臨床研究試驗的定義 .................................................................................................................................. 46


M3. 深入瞭解臨床研究試驗 .............................................................................................................................. 46


N1. 宗教非醫療健康照護機構定義 .................................................................................................................. 46


O. 耐用醫療設備 (DME) .......................................................................................................................................... 47

O1. 計畫參與者的 DME ..................................................................................................................................... 47


有權 ...................................................................................................................................................................... 48




A. 承保項目與服務 .................................................................................................................................................. 51



D. 承保項目與服務表 .............................................................................................................................................. 53

E. 居家和社區型豁免服務表 .................................................................................................................................. 93


F1. 獨立生產中心服務 ....................................................................................................................................... 96

F2. 安寧照護服務 ................................................................................................................................................ 96


A. 領取處方藥..........................................................................................................................................................101









A5. 使用專門藥局 ..............................................................................................................................................101

A6. 透過郵購服務取得藥物 .............................................................................................................................102

A7. 領取藥物的長期藥量 .................................................................................................................................103

A8. 使用不在計劃網絡中的藥局 .....................................................................................................................103


B. 計劃的藥物清單 .................................................................................................................................................103

B1. 藥物清單中的藥物 ......................................................................................................................................104


B3. 不在藥物清單中的藥物 .............................................................................................................................104

B4. 藥物清單層級 ..............................................................................................................................................105

C. 部分藥物的限制 .................................................................................................................................................105


D1. 取得臨時藥量 ..............................................................................................................................................107

E. 有關您藥物承保的變更 .....................................................................................................................................108

F. 特殊個案的藥物承保..........................................................................................................................................110

F1. 如果您住在長期照護機構 ..........................................................................................................................110


G. 藥物安全和藥物管理計劃.................................................................................................................................111


G2. 協助參與者管理藥物的計劃 .....................................................................................................................111


A. 福利說明 (EOB) ..................................................................................................................................................114





B. 記錄您的藥物 ......................................................................................................................................................114

C. 您藥物承保的摘要 .............................................................................................................................................115

C1. 本計劃的層級 ..............................................................................................................................................115


D. 疫苗接種 ..............................................................................................................................................................116

D1. 接受疫苗接踵之前的須知 .........................................................................................................................116


B. 寄送付款要求 ......................................................................................................................................................119

C. 承保決定 ..............................................................................................................................................................120

D. 上訴 ......................................................................................................................................................................120





D1. 我們如何保護您的 PHI ..............................................................................................................................129

D2. 您有權檢閱您的病歷 .................................................................................................................................129


相關資訊的責任 .................................................................................................................................................129







I. 您要求協助的權利 ............................................................................................................................................133









K. 您建議變更的權利 ............................................................................................................................................135


本章內容 ...................................................................................................................................................................138


第 1 節：簡介 ..........................................................................................................................................................148

• 第 1.1 節：若有疑問，您該怎麼做 ........................................................................................................148

• 第 1.2 節：法律術語的意義為何？ ........................................................................................................148

第 2 節：應致電何處尋求協助 .............................................................................................................................149


第 3 節：您的承保問題 ..........................................................................................................................................149


第 4 節：承保決定與上訴 .....................................................................................................................................151

• 第 4.1 節：承保決定與上訴概覽 .............................................................................................................151

• 第 4.2 節︰獲得承保決定及上訴的協助 ...............................................................................................151

• 第 4.3 節︰本章的哪部分能夠幫助您？ ...............................................................................................152


• 第 5.1 節︰利用本節的時機 ....................................................................................................................153

• 第 5.2 節︰要求承保決定 ........................................................................................................................154



• 第 5.5 節︰付款問題 ................................................................................................................................161







問題，能如何應對 ............................................................................................................................................162

• 第 6.2 節：何謂例外？ .............................................................................................................................164



• 第 6.5 節：針對 D 部分藥物的第 1 級上訴 ...........................................................................................168

• 第 6.6 節：針對 D 部分藥物的第 2 級上訴 ...........................................................................................170







務結束得太早，該如何應對 ............................................................................................................................177





第 9 節：將您的上訴上呈逾第 2 級 .....................................................................................................................182



第 10 節：如何提出申訴 ........................................................................................................................................182

• 第 10.1 節：內部申訴 ...............................................................................................................................184

• 第 10.2 節：外部申訴 ...............................................................................................................................185

















A. 法律相關聲明 .....................................................................................................................................................193

B. 無歧視相關聲明 .................................................................................................................................................193




C3. 您的責任 ......................................................................................................................................................194


E. 行動通知 .............................................................................................................................................................195

第 1 節：簡介

• 第 1.1 節：若有疑問，您該怎麼做

本章將說明如果您對於本計劃或是服務或付款有疑問，該怎麼做。這些流程已獲 Medicare 與 Medicaid

批准。每個流程均有一套您和我們都必須遵守的規定、程序和時限。

• 第 1.2 節：法律術語的意義為何？

本章中的部分規定和期限含有艱澀的法律術語。由於其中許多術語可能不易理解，因此我們使用了較

簡單易懂的詞彙來替代某些法律術語。我們也盡量少用縮寫。





例如，我們會說：

• 「承保決定」而非「組織裁定」、「福利裁定」、「風險裁定」或「承保裁定」

• 「快速承保決定」而非「加快裁定」

瞭解並得知適當的法律術語可能可以協助您獲得更清楚的溝通訊息，因此我們也為您提供了專門的法

律術語。

第 2 節：應致電何處尋求協助

• 第 2.1 節：哪裡可以取得更多資訊與協助

有時候，如何啟動或遵循問題的處理流程令人感到困惑。如果您身體不適或體力有限，就特別可能會

遇到這種問題。有時您也可能不知道接下來該怎麼做。

您可以向獨立消費者倡議網路取得協助

如果您需要協助，您可以隨時致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)。州政府設立的 ICAN 是監督員計劃，

可協助您處理上訴和其他問題。ICAN 可為您解答疑問，並協助您瞭解如何處理問題。請參閱第 30 - 31

頁第 2 章 I 和 J 部分以瞭解更多有關監督員計劃的資訊。

ICAN 與我們或任何保險公司、健康計劃並無關聯。ICAN 可以協助您瞭解您享有的權利，以及如何提

出您的疑慮或異議。ICAN 也可以協助您向我們述說您的疑慮或異議。ICAN 的免付費電話號碼是

1-844-614-8800。上述服務均為免費。

您可從州健康保險援助計劃取得協助

您也可以致電州健康保險援助計劃(SHIP)。SHIP 是從聯邦政府取得資金的州政府計劃。紐約州的 SHIP

稱作健康保險資訊、諮詢和援助計劃 (HIICAP)。HIICAP 諮詢人員可為您解答疑問，並協助您瞭解如何

處理問題。HIICAP 與本計劃、任何保險公司或健康計劃並無關聯。HIICAP 配有訓練有素的諮詢人

員，而且服務免費。HIICAP 的電話號碼為 1-800-701-0501。

向 Medicare 尋求協助

您也可以直接致電 Medicare 以尋求問題的協助。以下為向 Medicare 尋求協助的兩種方式：

• 撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)；該電話每週 7 天，每天 24 小時全年無休提供

服務。聽障專線 (TTY) 使用者請致電 1-877-486-2048。此為免付費電話。

• 造訪 Medicare 網站 (http://www.medicare.gov)。

第 3 節：您的承保問題






• 第 3.1 節：決定您是否應提出上訴或申訴

如果您有疑問或疑慮，則只需要閱讀本章說明您疑慮類型的程序部分。下方圖表將協助您找到本章有

關上訴和申訴的適當小節。

您的問題或疑慮是否與您的承保相關？

（包括特定服務、項目或處方藥是否屬承保範圍、它們獲得承保的方式，以及服務、項目或

處方藥付款相關問題。）

可以。我的問題是有關

承保。

前往第 4 節：第 143 頁的「承保決定

與上訴」。

否。我的問題無關

承保。

跳到第 10 節：第 174 頁的「如何提出申

訴」。





第 4 節：承保決定與上訴

• 第 4.1 節：承保決定與上訴概覽

提出承保決定要求以及提出上訴的程序適用於處理與您福利和承保關的問題。其中也包括了與給付有

關的問題。

什麼是承保決定？

承保決定是指您的跨領域團隊 (IDT)、本計劃或授權的專家對您福利和承保所做的初步決定，或是對於

本計劃將為您的醫療服務、項目或藥物支付的金額等初步決定。每當 IDT、本計劃或授權的專家決定

您的承保範圍以及計劃將支付的金額時，就是做出承保決定。授權的專家包括牙醫師、驗光師和眼科

醫師。

如果您或您的醫療服務提供者不確定某服務、項目或藥物是否獲得本計劃承保，則在醫療服務提供者

提供該服務、項目或藥物之前，您或您的醫療服務提供者都可以要求我們做出承保決定。

什麼是上訴？

上訴為一正式方法，如果您認為您的 IDT、計劃或授權專家所做出的決定有誤，可藉其要求我們審

查，並變更之。舉例來說，IDT、計劃或授權專家可能決定您想要的服務、項目或藥物未獲承保。如果

您或您的醫療服務提供者不同意此決定，您可以提出上訴。

請注意：您是您的 IDT 成員。即便您有參與導致該項您欲上訴之承保決定的討論，您仍能提出上訴。

• 第 4.2 節︰獲得承保決定及上訴的協助

如果需要求承保決定或提出上訴，我該打給誰尋求協助？

您可以向下列任何人求助︰

• 請致電參與者服務，電話號碼為 1-855-747-5483，TTY 使用者請撥 711，服務時間為每

週七天上午 8 時至下午 8 時。

• 致電照護經理，電話號碼列於您的參與者 ID 卡正面。

• 致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)，獲得無償協助。ICAN 為獨立組織。不與本計劃相

關。電話號碼為 1-844-614-8800。

• 致電健康保險信息、諮詢和援助計劃 (HIICAP)，獲得無償協助。HIICAP 為獨立組織。

不與本計劃相關。電話號碼為 1-800-701-0501。

• 洽詢您的醫療服務提供者。您的醫療服務提供者能代表您要求承保決定或上訴。

• 洽詢朋友或家人，請他們為您行事。您可指名某人作為您的「代表」為您行事，來要求

承保決定或提出上訴。

o 任何人都可以幫助您要求承保決定或上訴。





o 您上訴期間，只有您以書面形式指定的人才能代表您。如果您希望朋友、親戚或他

人在上訴期間成為您的代表，您可以填寫「代表委派」表，抑或寫信並簽署之，指

明您欲委派的代表。

– 如果需要「代表委派」表，您可致電參與者服務部。

– 您也可以在 Medicare 網站上取得表格，網址為：

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf。該表

單會准許該人為您行事。您必須給我們一份簽署表單；或是

– 您可以寫信，並寄給我們，或讓信中列為您代表的人寄給我們。

• 您也有權要求律師為您行事。您可以致電自己的律師，抑或由在地律師公會或其它轉介

服務尋找律師。如果您合格，有些法律事務所會給您無償法律服務。如果您要律師代表

您，您必須填好代表委派表。

o 然而，您不需要律師也能要求任何形式的承保決定或提出上訴。

• 第 4.3 節︰本章的哪部分能夠幫助您？

涉及承保決定與上訴的狀況共有四種不同類型。各種狀況的規定和期限均相異。我們將本章分為數

節，以協助您尋找您必須遵循的規則。您僅須閱讀適用於您問題的節次：

• 第 145 頁第 5 節提供您在對服務、項目及藥物（非 Medicare D 部分藥物）有問題時，該

如何應對的資訊。舉例來說，在下列狀況即可利用本節：

o 您未獲得您想要的醫療照護，而您認為該計劃有承保此照護。

o 跨領域團隊 (IDT)、計劃或授權專家未核准您的醫療服務提供者欲給您的服務、項

目或藥物，而您認為此照護應受承保。

– 請注意：如果這些藥物並未由 D 部分承保，則僅利用第 5 節。承保藥物清單內

列為「DP (Dual Program)」的藥物並未由 D 部分承保。請參閱第 160 頁第 6 節以

瞭解 D 部分藥物上訴流程。

o 您取得了您認為應受承保的服務或項目，但 IDT、計劃或授權專家卻決定計劃不需

為此照護付款。

o 您取得並給付了您認為有受承保的服務或項目，而您希望計劃能退款給您。

o 您受告知您取得的照護承保將減少或終止，而您不同意該決定。

– 請注意：如果將終止的承保為醫院照護、居家健康照護、專業護理設施照護或

綜合門診康復設施 (CORF)，您必須參閱本章的不同節次，因為此類照護適用特

殊規則。請參閱第 164 頁與第 169 頁第 7 節及第 8 節。

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf





• 第 154 頁第 6 節提供您關於 D 部分藥物的資訊。舉例來說，在下列狀況即可利用本

節：

o 您想要求計劃或您的 IDT 破例承保未列於承保藥物清單（藥物清單）中的 D 部分藥

物。

o 您想要求計劃或您的 IDT 豁免您可取得的藥物數量限制。

o 您想要求計劃或您的 IDT 承保須事先核准的藥物。

o 計劃或您的 IDT 未核准您的要求或例外，而您或您的醫療服務提供者認為我們應核

准之。

o 您想要求計劃償付您已購買之處方藥物。（即要求計劃或您的 IDT 關於付款的承保

決定）

• 第 164 頁第 7 節提供的資訊為您在認為醫療服務提供者過早讓您出院的狀況下，要求我

們承保更長期住院的方法。在下列狀況可利用本節：

o 您人在院中，且認為醫療服務提供者要求的離院時間太早。

• 第 169 頁第 8 節提供您在認為您的居家健康照護、專業護理設施照護及綜合門診康復設

施 (CORF) 服務結束得太早時可用的資訊。

如果您不確定應使用哪一節，請致電參與者服務部，電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者

請撥打 711，服務時間每週七天，上午 8 時至下午 8 時。

如果您需要其它協助或資訊，請致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)，電話為 1-844-614-8800。

第 5 節：關於服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部分藥物）的問題

• 第 5.1 節︰利用本節的時機

本節關於您若在您的醫療、行為健康及長期照護服務的承保上遇到問題，該如何應對。您也可以利用

本節，處理未由 D 部分承保藥物的問題。承保藥物清單內列為「DP (Dual Program)」的藥物未由 D 部

分承保。利用本章的第 6 節可瞭解 D 部分藥物上訴的資訊。

本節會告訴您，遇到下列五種狀況該如何應對：

1. 您認為計劃有承保您所需的醫療、行為健康或長期照護服務，但您卻沒有取得。

您能如何應對：您可以要求跨領域團隊 (IDT)、計劃或授權專家做出承保決定。前往第 146

頁第 5.2 節以取得要求承保決定的資訊。如果您不同意該承保決定，您可以提出上訴。

2. IDT、計劃或授權專家未核准您的醫療服務提供者欲提供您的照護，而您認為該照護應受核准。





您能如何應對：您可以針對未核准您服務的決定提出上訴。前往第 148 頁第 5.3 節以取得提

出上訴的資訊。

3. 您取得了您認為受計劃承保的服務或項目，但 IDT、計劃或授權專家卻決定計劃不需為此照護付

款。

您能如何應對：您可以針對讓計劃不予給付的決定提出上訴。前往第 148 頁第 5.3 節以取得

提出上訴的資訊。

4. 您取得並給付了您認為有受承保的服務或項目，而您希望計劃能退款給您該服務或項目。

您能如何應對：您可以要求 IDT、計劃或授權專家授權計劃退款給您。前往第 153 頁第 5.5

節以取得要求付款的資訊。

5. IDT、計劃或授權專家變更或終止您部分服務的承保，而您不同意該項決定。

您能如何應對：您可以針對變更或終止服務的決定提出上訴。前往第 148 頁第 5.3 節以取得

提出上訴的資訊。

請注意：如果將終止的承保為醫院照護、居家健康照護、專業護理設施照護或綜合門診康

復設施 (CORF)，則適用特殊規則。參閱第 164 頁與第 169 頁第 7 節或第 8 節來深入瞭解。

• 第 5.2 節︰要求承保決定

要求承保決定，藉此取得醫療、行為健康或長期照護服務的方法

如果有您認為必要的服務、項目或藥物，請要求您的跨領域團隊 (IDT)、計劃或授權專家為

您核准該服務、項目或藥物。您可以聯絡您的照護經理，並告知他們您想要承保決定。或

者，您也可以致電、寫信或傳真給我們，抑或請您的代表或是醫療服務提供者聯絡我們，並

要求承保決定。

• 您可以致電我們，電話為：1-855-747-5483。聽障專線 (TTY) 使用者請致電：711。

• 您可以傳真給我們，專線為：1-855-769-2509

• 您可以寫信給我們，地址為：655 Third Avenue, 2nd Floor, New York, NY 10017

您要求以後，IDT、計劃或授權專家會做出承保決定。

要花多久時間才能取得承保決定？

您要求後，通常最多花 3 個工作天。如果您未於 14 個工作天內收到決定，您可以提出上訴。

有時 IDT、計劃或授權專家需要更多時間來做出決定。此種狀況下，您會收到一封信，告訴您最多

可能還需要 14 個日曆天的時間。這封信會解釋為何需要更多時間。

上述的決定時限有三個例外：





• 若承保決定與您目前的健康照護服務的繼續或新增有關，您會在 1 個工作天內取得決

定。

• 若承保決定與住院後居家健康照護服務相關，您會在 1 個工作天內取得決定。然而，若

您提出要求的次日為週末或假日，則您會在 72 小時內取得決定。

• 若承保決定為您已獲得的服務、項目或藥物，您會在 14 個日曆天內取得決定。

我能否更快取得承保決定？

可以。如果您因為您的健康因素需要更快的答覆，請提出「快速承保決定」要求。如果 IDT、計劃或

授權專家核准請求，您會在 24 小時內取得決定。

但是，有時 IDT、計劃或授權專家需要更多時間來做出決定。此種狀況下，您會收到一封信，告訴

您最多可能還需要 14 個日曆天的時間。這封信會解釋為何需要更多時間。

如果您想要求快速承保決定，您可以採取任一下列三項行動：

• 致電您的照護經理；

• 請致電參與者服務部，電話號碼是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時，或傳真：1-855-769-2509；或

• 請您的醫療服務提供者或您的代表致電參與者服務。

要求快速承保決定的規則如下：

您必須滿足下列兩個要求，方能取得快速承保決定︰

1. 只有在您要求尚未收到的服務、項目或藥物之承保時，才能取得快速承保決定。（如果您

的要求是關於您已取得之服務、項目或藥物的付款，則您無法取得快速承保決定）

2. 只有在 3 個工作天的標準時限內會嚴重危及您的生命、健康或達到、維持或恢復最大功能

的能力時，才能取得快速承保決定。

• 如果您的醫療服務提供者表示您需要快速承保決定，則您會自動取得。

• 如果您在未受醫療服務提供者支援的狀況下要求快速承保決定，則 IDT、計劃或授權專

家會決定您能否取得快速承保決定。

o 如果 IDT、計劃或授權專家認為您的健康狀況不符快速承保決定要求，則您會收到

一封信。IDT、計劃或授權專家也會改用 3 個工作日的標準時限。

「快速承保決定」的法律術語為「加快裁定」(expedited determination)。





o 這封信會告訴您，如果您的醫療服務提供者有要求快速承保決定，您便會自動取得

快速承保決定。

o 這封信也會告訴您，您該如何針對給您標準承保決定而非快速承保決定的決策提出

「快速申訴」。若要深入瞭解提出申訴的流程（包括快速申訴），請參閱第 174 頁

第 10 節。

如果承保決定為肯定答覆，那麼我何時會取得服務、項目或藥物？

如果承保決定的答覆為肯定，即代表您獲准取得服務、項目或藥物。可能的話，您會在我們下達決定

的三個工作天內，收到或開始接受核准之服務、項目或藥物。如果服務、項目或藥物不可能在 3 個工

作天內提供，您的 IDT 會和醫療服務提供者合作，確保您會盡快取得受核准之服務、項目或藥物。

如果承保決定為否定答覆，我會如何得知？

如果答覆為否定，您會收到解釋原因的信。計劃或您的 IDT 也會透過電話通知您。

• 如果 IDT、計劃或授權專家說否定，您有權要求我們變更決定。您可提出上訴以應對。

提出上訴即代表要求我們的計劃審查拒絕承保的決定。

• 如果您決定提出上訴，即意味您要進入第 1 級上訴流程（請參閱下一節，獲得更多資

訊）。

• 第 5.3 節︰關於服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部分藥物）的第 1級上訴

什麼是上訴？

上訴為一正式方法，如果您認為承保決定有訛誤，可藉其要求我們審查，並變更之。如果您或您的醫

療服務提供者不同意此決定，您可以提出上訴。所有狀況下，您均必須開始您的第 1 級上訴。

如果您在上訴流程中需要幫助，您可以致電獨立消費者倡議網路 (ICAN)，電話是：1-844-614-8800。

ICAN 與我們或任何保險公司、健康計劃並無關聯。

何謂第 1 級上訴？

第 1 級上訴為投往 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的首次上訴。我們的計劃會審查您的承保決定，看

看是否正確無誤。審查人員為我們計劃內的人士，且未參與您的跨領域團隊 (IDT)，也未涉入原先的承

保決定。我們完成審查時，會以書面形式提供您我們的決定。如果您因為您的健康因素，需要快速決

定，我們也會試著以電話通知您。

如果我們未做出有利於您的第 1 級上訴決定，我們會自動將您的上訴轉至綜合行政聽證會辦公室進行

第 2 級上訴。





我該如何提出第 1 級上訴？

• 要開始您的上訴，您、您的醫療服務提供

者或您的代表必須聯絡我們。您可撥打

1-855-747-5483 聯絡我們，聽障專線 (TTY)

使用者請撥打 711，服務時間為每週七

天，上午 8 時至下午 8 時，或者您也可以

書面提出上訴。如果需要如何接洽我們以

提出上訴的額外細節，請參閱第 23 - 25 頁

第 2 章 A 部分。

• 您可以向我們要求「標準上訴」或「快速

上訴」。

• 如果您要求快速上訴，您應致電 1-855-

747-5483 聯絡我們。聽障專線 (TTY) 使用

者應致電 711。

• 如果您要求標準上訴，請以書面形式或致

電我們提出上訴。

o 您可使用承保裁定通知隨附的上訴申

請表。

o 您可以送出請求至下列地址：PHP Care Complete FIDA-IDD Plan, Appeals Department,

6303 Commerce Drive, Ste. 180, Irving, TX 75063

o 您也可以撥打 1-855-747-5483 聯絡我們，要求上訴。聽障專線 (TTY) 使用者應致電

711。

他人能否為我提出上訴？

可以。任何人皆可為您提出上訴，但您上訴期間，只有您以書面形式指定的人才能代表您。要委請他

人作您的代表，您必須填好「代表委派」表，抑或寫信並簽署之，指明您欲委派的代表。該表單或信

函會准許他人為您行事。

• 如果需要「代表委派」表，請致電參與者服務索取表單。您也可以在 Medicare 網站上

取得表格，網址為：https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-

Forms/downloads/cms1696.pdf。該表單會准許該人為您行事。您必須給我們一份簽署表

單；或是

「快速上訴」的法律術語為「加速上訴」(expedited appeal)。

概覽：如何提出第 1 級上訴

您、您的醫師或您的代表可能會以書面形

式及郵件或傳真方式，將您的要求遞給我

們。您也可以致電我們，要求上訴。

• 在 60 個日曆天內要求您要上訴的決

定。如果您錯過期限，且有充分理

由，您仍可上訴。

• 如果您因受告知目前取得的服務將遭

變更或終止而想上訴，而如果您想要

在上訴處理期間仍取得服務，則您的

上訴提出天數會較少。

• 繼續參閱本節，了解您上訴適用的時

限為何。







• 您可以寫信，並寄給我們，或讓信中列為您代表的人寄給我們。

我有多少時間來提出上訴？

您必須在收到通知您承保決定信件當日的 60 個日曆天內要求上訴。

如果您錯過時限，且有充分理由，我們或會給您更多時間提出上訴。充分理由的範例諸如：您生了重

病，或我們給了您關於要求上訴的錯誤資訊。

請注意：如果您因受告知目前取得的服務將遭變更或終止而想上訴，而如果您想要在上訴處理期間仍

取得服務，則您的上訴提出天數會較少。請參閱第 151 頁的「我的福利在第 1 級上訴期間會不會繼

續」，以獲得更多資訊。

我能否取得一份我的案件檔案副本？

可以。請撥打 1-855-747-5483 聯絡參與者服務部（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711），並要求您案件

檔案的副本。我們會無償提供您一份案件檔案副本。

我的醫療服務提供者能否給予您關於我上訴的更多資訊？

可以，您和您的醫療服務提供者可以給予我們更多資訊，藉此支持您的上訴。

我們會如何做出上訴決定？

我們會詳閱您要求服務或項目承保的所有相關資訊。接著，我們會檢查看看 IDT、計劃或授權專家否

決您的要求時，是否遵循所有規則。審查人員會是未參與您 IDT 的人士，且未涉入原先的承保決定。

如果我們需要更多的資訊，我們會詢問您或您的醫療服務提供者。

我何時會得知「標準」上訴決定？

如果您的上訴與 Medicaid 處方藥物有關，我們必須在接獲上訴的 7 個日曆天內給您答覆。至於所有其

它上訴，我們必須在接獲上訴的 30 個日曆天內給您答覆。我們會更早提供您我們的決定，只要您的健

康狀況令我們必須如此。

• 不過，如果您要求更多時間，或我們需要蒐集更多資訊，我們最多可能須多花 14 個日

曆天的時間。如果我們決定花額外時間來做出決定，我們會寄信給您，解釋為何我們需

要更多時間。

• 如果您認為我們不應花費額外時間，您可以針對我們需要額外時間的決定提出「快速申

訴」。您提出快速申訴時，我們會在 24 小時內答覆您的申訴。若要深入瞭解提出申訴

的流程（包括快速申訴），請參閱第 174 頁第 10 節。

• 如果我們未在 7 個日曆天（Medicaid 處方藥物上訴）或 30 個日曆天（其它所有上訴）

內，抑或額外時間結束前（如果有額外時間）答覆您的「標準」上訴，我們會自動將您

的案件轉至第 2 級上訴流程。這種狀況發生時，您會接到通知。若要深入了解第 2 級上

訴流程，請前往第 151 頁第 5.4 節。





針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為肯定，我們必須在我們收到您的 Medicaid 處方藥物上訴

後 7 個日曆天或其它類型上訴的 30 個日曆天內核准承保。

針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為否定，我們會寄一封信給您。這封信會告訴您，我們已

將您的案件送往綜合行政聽證會辦公室進行第 2 級上訴。若要深入了解第 2 級上訴流程，請前往第

151 頁第 5.4 節。

我何時會得知「快速」上訴決定？

如果您要求快速上訴，我們會在收到您的上訴後 72 小時內給您答覆。我們會更早提供您我們的答覆，

只要您的健康狀況令我們必須如此。

• 不過，如果您要求更多時間，或我們需要蒐集更多資訊，我們最多可能須多花 14 個日

曆天的時間。如果我們決定花額外時間來做出決定，我們會寄信給您，解釋為何我們需

要更多時間。

• 如果您認為我們不應花費額外時間，您可以針對我們需要額外時間的決定提出「快速申

訴」。您提出快速申訴時，我們會在 24 小時內答覆您的申訴。若要深入瞭解提出申訴

的流程（包括快速申訴），請參閱第 174 頁第 10 節。

• 如果我們未在 72 小時內或額外時間結束前（如果有額外時間）答覆您的「標準」上

訴，我們會自動將您的案件轉至第 2 級上訴流程。這種狀況發生時，您會接到通知。若

要深入了解第 2 級上訴流程，請前往第 151 頁第 5.4 節。

針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為肯定，我們必須在收到您的上訴後 72 小時內，授權或提

供承保。

針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為否定，我們會嘗試電話或當面聯絡您。我們也會向您發

送一封信。這封信會告訴您，我們已將您的案件送往綜合行政聽證會辦公室進行第 2 級上訴。若要深

入了解第 2 級上訴流程，請前往第 151 頁第 5.4 節。

我的福利在第 1 級上訴期間會不會繼續？

如果 IDT、計劃或授權專家決定變更或終止您目前接受的服務、項目或藥物之承保，我們會在採取所

提行動前通知您。

如果您不同意此行動，您可以提出第 1 級上訴。如果您要求第 1 級上訴，我們仍會在我們通知上郵戳

日期的 10 個日曆天內，抑或在行動的預計生效日前繼續承保服務、項目或藥物，以較晚者為準。

如果您達到此時限，您可以在您的上訴待審期間，繼續取得服務、項目或藥物，且無變更。所有其它

服務、項目或藥物（只要不是您的上訴標的）也不會變更而繼續下去。

• 第 5.4 節︰關於服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部分藥物）的第 2 級上訴

如果計劃在第 1 級上訴給了否定答覆，接下來會如何？





針對您的部分或所有第 1 級上訴，如果我們的答覆為否定，我們會自動將您的案件送入第 2 級上訴流

程，由綜合行政聽證會辦公室審查。

何謂第 2 級上訴？

第 2 級上訴為第二次上訴，會由綜合行政聽證會辦公室 (IAHO) 完成。IAHO 為獨立組織，與 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 無關。IAHO 是州臨時和殘疾人援助辦公室 (OTDA) 之 FIDA 行政聽證單位的一

部分。

第 2 級上訴時會發生什麼事？

我們會自動將所有第 1 級上訴的否定案（完全或部分否定）送往 IAHO 進行第 2 級上訴。我們會通知

您，您的案件已送往第 2 級，而 IAHO 會聯絡您。通知也會提供 IAHO 的聯絡資訊，以防您未從他們

那裡得知您的第 2 級上訴聽證會的時間。您應至少在聽證會 10 個日曆天前收到 IAHO 的行政聽證會通

知。您的聽證會會由聽證會官員當面或電話進行。您可以致電 1-855-747-5483 聯絡參與者服務（聽障

專線 (TTY) 使用者請撥打 711），並向我們要求您案件檔案的副本。

您的第 2 級上訴會是「標準」上訴或「快速」上訴。如果您擁有第 1 級快速上訴，則您也會自動有第

2 級快速上訴。此外，如果 IAHO 認為您需要，他們也會給您快速上訴。否則，您則會有標準上訴。

標準第 2 級上訴：如果您的標準上訴與 Medicaid 處方藥物有關，IAHO 必須在收到您上訴後 7 個日曆

天內給您答覆。至於所有其它標準上訴，IAHO 必須在您針對我們的計劃要求上訴後 62 個日曆天內給

您答覆。如果您的健康狀況需要，IAHO 會盡早給您答覆。

快速第 2 級上訴：IAHO 必須在收到您上訴後 72 小時內給您答覆。

我的福利在第 2 級上訴期間會不會繼續？

如果您在提出第 1 級上訴時符合福利持續資格，則在第 2 級上訴期間，您上訴的服務、項目或藥物福

利也會繼續。請前往第 151 頁以取得第 1 級上訴期間，繼續您福利的資訊。

所有其它服務、項目及藥物（只要不是您的上訴標的）也不會變更而繼續下去。

我會如何得知決定？

IAHO 做出決定時，會寄信給您，解釋其決定，並提供您未來上訴權利的資訊。如果您符合快速上訴

資格，IAHO 也會透過電話告訴您該決定。

• 針對您的部分或所有要求，如果 IAHO 的答覆為肯定，我們必須立刻授權項目或服務

（決定後最多不超過 1 個工作天）。

• 針對您的部分或所有要求，如果 IAHO 的答覆為否定，即代表他們同意第 1 級決定。這

即是所謂的「維持決定」。也稱作「駁回您的上訴」。您可以進一步針對 IAHO 的決定

提出上訴。





如果 IAHO 決定否定我的部分或所有要求，我能否另外提出上訴？

如果您不同意 IAHO 的決定，您可針對該決定，進一步向 Medicare 上訴委員會 (MAC) 提出第 3 級上

訴。IAHO 的決定不會自動轉至 MAC。您必須親自提出該上訴。如何向 MAC 提出上訴的指南會包

括在 IAHO 的決定通知內。

請參閱第 174 頁第 9 節，取得更多有關其他級別上訴的資訊。

• 第 5.5 節︰付款問題

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 針對取得服務、項目及藥物有所規定。規則之一為您取得的服務、項

目及藥物必須在我們的計劃承保範圍內。另一個規則是：您必須由我們計劃合作的醫療服務提供者處

取得您的服務、項目及藥物。此外，有時候規則會要求您先取得項目或服務的批准，之後才能接受項

目或服務。第 35 - 36 頁第 3 章 B 部分說明了規則，其中包括您首次加入計劃時的特殊規則。如果您遵

循所有規則，我們即會為您的服務、項目及藥物付款。

如果您不確定我們是否會為某服務、項目或藥物付款，請洽詢您的照護經理。您的照護經理能夠告訴

您我們有無可能為服務、項目或藥物付款，抑或您是否需要向我們要求承保決定。

如果您選擇取得我們的計劃未承保的服務、項目或藥物，抑或您由未與我們計劃合作的醫療服務提供

者處取得服務、項目或藥物，那麼我們將不會自動為該服務、項目或藥物付款。這種狀況下，您可能

必須親自為服務、項目或藥物付款。

如果您想要求我們付款，請先參閱第 7 章：「要求我們為您已取得之受承保服務、項目或藥物帳單付

款」。第 7 章闡明您能夠要求我們補償，或為您自醫療服務提供者處所收帳單付款的狀況。該章節也

說明如何寄送要求我們付款的文書作業。

如果我遵循規則取得服務、項目及藥物，但我仍從醫療服務提供者處收到帳單？

我們不允許醫療服務提供者向您收取承保服務、項目及藥物的費用。即便我們給付醫療服務提供者的

費用，比該提供者針對承保服務、項目或藥物的收費還少。您不必給付任何差額負擔。

如果您收到承保服務、項目或藥物的帳單，請將其寄給我們。您不應自行支付該帳單。我們會直接聯

絡醫療服務提供者，並處理該問題。

我能否要求我已付款的服務、項目或藥物退款？

謹記，如果您收到承保服務、項目或藥物的帳單，您不應親自付款。但是，如果因為錯誤而被請款且

付了款，只要您遵循取得服務、項目及藥物的規則，您就能收到退款。

如果您要求退款，您須向計劃或您的跨領域團隊 (IDT) 要求承保決定。計劃或您的 IDT 會決定您付款

的服務、項目或藥物是否受承保，並會檢查看看您是否遵循所有使用承保的規則。

• 如果您付款的服務、項目或藥物有受承保，您也遵循所有規則，我們會在收到您的要求

後 60 個日曆天內，補償您該服務、項目或藥物的費用。





• 如果您尚未給付該服務、項目或藥物，我們會直接付款予您的醫療服務提供者。我們付

款時，即代表我們對您的承保決定要求做出肯定答覆。

• 如果該服務、項目或藥物未受承保，抑或您並未遵循所有規則，我們會寄信給您，告知

您我們不會為服務、項目或藥物付款，並會解釋緣由。

如果計劃或您的 IDT 表明計劃不會付款，該怎麼辦？

如果您不同意計劃或您 IDT 的決定，您可以提出上訴。請遵循第 148 頁第 5.3 節的上訴流程。您依照

指示進行時，請注意：

• 如果您針對補償提出上訴，我們必須在收到您上訴後 60 個日曆天內給您我們的答覆。

• 如果您要求我們為您已取得並親自付款的服務、項目或藥物付款，您便無法要求快速上

訴。

如果我們針對您的上訴給予否定答覆，我們會自動將您的案件送往綜合行政聽證會辦公室 (IAHO)。如

果發生此狀況，我們會用信件通知您。

• 如果 IAHO 推翻決定，並表明我們應該付款給您，我們必須在 30 個日曆天內付款給您

或醫療服務提供者。第 2 級上訴後的任何上訴流程中，如果您上訴的答覆為肯定我們必

須在 60 個日曆天內將您要求的款項寄發給您或醫療服務提供者。

• 如果 IAHO 針對您的上訴給予否定答覆，代表他們同意不核准您要求的決定。（即所謂

的「維持決定」，也稱作「駁回您的上訴」）您可如第 174 頁第 9 節所述，向 Medicare

上訴委員會針對此決定提出上訴。

第 6 節：Medicare D 部分藥物

• 第 6.1 節：如果您於取得 D 部分藥物，或希望我們退回 D 部分藥物的款項給您時遇到問題，能如何應對

您作為我們計劃參與者的承保包括許多處方藥物。這些藥物大部分都是「D 部分藥物」。有部分藥物

為 Medicare D 部分未承保，但 Medicaid 卻可能承保的藥物。本節僅適用於 D 部分藥物上訴。

承保藥物清單（藥物清單）包括部分有 DP (Dual Program) 的藥物。這些藥物大部分不是「D 部分藥

物」。關於 DP (Dual Program) 標誌藥物的上訴或承保決定，請遵循第 145 頁第 5 節的流程。

我能否針對 D 部分處方藥物要求承保決定或提出上訴？

可以。下列為您可要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 做出的承保決定範

例：

• 您要求計劃或您的 IDT 做出例外，例如：

o 要求計劃或您的 IDT 承保未列於我們的承保藥物清單（藥物清單）中的 D 部分藥

物。





o 要求計劃或您的 IDT 豁免我們承保內針對某藥物的限制（比如您可取得的藥物數量

限制）。

• 您詢問計劃或您的 IDT 是否為您承保某藥物（例如，您的藥物列於藥物清單內，但我

們在為您承保前，要求您取得核准）。

請注意：如果您的藥局告訴您，無法按照您的處方發藥，您會取得一份通知，解釋該聯絡誰來獲得承

保決定。

• 您要求計劃或您的 IDT 決定計劃必須給付您已購買的處方藥物。即要求關於付款的承

保決定。

如果您不同意計劃或您的 IDT 做出的承保決定，您可以提出上訴。本節告訴您該如何要求承保決定，

以及如何提出上訴。

關於您 D 部分藥物的承保決定之法律術語為「承保裁定」(coverage determination)。





運用下方表格，協助您決定哪一節有符合您狀況的資訊：

您身處下列何種狀況？

您是否需要未列於我

們的藥物清單內的藥

物，或需要我們豁免

某項我們所承保藥物

的規則或限制？

您可以要求我們進行

例外處理。

（此為承保決定的一

種）

從第 156 頁第 6.2 節

開始。也請參閱第

157 頁與第 158 頁第

6.3 節及第 6.4 節。

您是否希望我們承保

某項列於我們的藥物

清單內的藥物，且您

認為您針對您所需藥

物，有達到任何計劃

規則或限制（諸如事

先取得核准）？

您可以要求我們進行承

保決定。

請跳至第 158 頁第 6.4

節。

您是否想要求我們

將您已取得並親自

給付的藥物款項退

給您？

您可以要求我們將

費用償還給您。

（這是一種承保決

定。）


節。

我們是否已告知您，

我們不會為您想要承

保或付款的藥物承保

或付款？

您可以提出

上訴。

（這代表您

要求我們重新審

議。）


節。

• 第 6.2 節：何謂例外？

例外即為針對通常未列於我們的承保藥物清單內的藥物取得承保的許可，抑或毋需特定規則或限制即

可使用該藥物的許可。如果某藥物未列於我們的承保藥物清單內，或未依您所希望的方式承保，您可

以要求計劃或您的跨領域團隊 (IDT) 做出「例外」。

您要求例外時，您的處方開立者必須解釋您需要該例外的醫療原因。

下列為您或您的處方開立者能要求計劃或您的 IDT 做出的例外範例：

1. 承保未列於我們的承保藥物清單（藥物清單）內的 D 部分藥物。

2. 移除我們承保的限制。有額外規則或限制適用於我們的藥物清單內的特定藥物（若要深入

了解，請前往第 105 - 106 頁第 5 章 C 部分）。

• 特定藥物承保中的額外規則及限制包括：

» 要求使用學名藥，而非原廠藥。





» 在計劃為您承保藥物前先行取得核准。（這有時稱作「事先授權」）

» 要求在計劃承保您要求的藥物前，先嘗試其它藥物。（這有時稱作「階段療法」）

» 數量限制。針對部分藥物，計劃限制了您能擁有的藥物數量。

• 第 6.3 節：關於要求例外必須知道的重要事項

您的處方開立者必須告訴我們醫療原因

您的處方開立者必須提供計劃或您的跨領域團隊 (IDT) 一份聲明，解釋要求例外的醫療原因。您要求

例外時，如果將您的處方開立者處取得的資訊納入，關於例外的決定便會加快。

通常，我們的藥物清單內治療特定疾病的藥物會多於一種。這些即所謂的「替代」藥物。如果替代藥

物的療效與您要求的藥物無異，也不會有造成副作用或其它健康問題，計劃或您的 IDT 一般不會核准

您的例外要求。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 會針對您的例外要求做出肯定或否定答覆

• 如果計劃或您的 IDT 針對您的例外要求做出肯定答覆，該例外通常會持續到該年結

束。只要您的醫療服務提供者持續為您開立該處方藥物，而該藥物在治療您的疾病上一

直安全且有效，該例外便會一直存在。

• 如果計劃或您的 IDT 針對您的例外要求做出否定答覆，您可以提出上訴，要求審查該

決定。第 160 頁第 6.5 節說明了如何提出上訴。

次節會告訴您如何要求承保決定（包括例外）。

要求移除某藥物在承保內的限制的法律術語有時稱作要求「處方集例外」(formulary

exception)。





• 第 6.4 節：如何要求 D 部分藥物或 D 部分藥物補償的承保決定（包括例外）

該如何應對

• 要求您想要的承保決定類型。致電、

寫信或傳真給您的照護經理或參與者

服務，提出您的要求。您、您的代表

或處方開立者能夠如此行動。您可致

電參與者服務部，電話是：

1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用

者請撥打 711。您可致電照護經理，

電話號碼列於您的參與者 ID 卡上。

• 您、您的處方開立者或您的代表可為

您要求承保決定。您也可以請律師代

替您行事。

• 請參閱第 143 頁第 4 節，瞭解如何給

予他人代表您行事的許可。

• 您毋需提供您的處方開立者書面許

可，即可代表您要求承保決定。

• 如果您想要求計劃針對某藥物退款給

您，請參閱本手冊第 117 - 119 頁第 7

章 A 部分。第 7 章講述您可能需要要

求補償的時機。該章節也講述如何寄

送要求我們將您已付款的藥物款項退

回的文書作業。

• 如果您要求例外，請提供「支持聲

明」。您的處方開立者必須提供計劃或您的跨領域團隊 (IDT) 該藥物例外的醫療原因。

我們將其稱作「支持聲明」(supporting statement)。

• 您的處方開立者可以傳真或郵寄該聲明給我們。或者，您的處方開立者也可以透過電話

與我們談談，然後將聲明傳真或郵寄過來。

如果您的健康狀況需要，請要求「快速承保決定」

除非計劃或您的 IDT 同意採用「快速時限」，否則將採用「標準時限」。

• 標準承保決定代表計劃或您的 IDT 會在收到您處方開立者的聲明後 72 小時內給您答

覆。

概覽：如何要求關於某藥物或付款的承保

決定

致電、寫信或傳真給您的照護經理或參與

者服務。抑或要求您的代表或處方開立者

為您要求承保決定。您會在 72 小時內獲得

標準承保決定的答覆。您會在 14 個日曆天

內，取得您已給付之 D 部分藥物補償的答

覆。

• 如果您要求例外（包括您的處方開立

者提供之支持聲明）。

• 您或您的處方開立者可以要求快速決

定。（快速決策通常會在 24 小時內完

成）

• 參閱本節，確保您符合快速決定資

格！參閱本節也能找到關於決定時限

的資訊。





• 快速承保決定代表計劃或您的 IDT 會在收到您處方開立者的聲明後 24 小時內給您答

覆。

只有在您要求尚未收到的藥物時，才能取得快速承保決定。（如果您要求我們為您已購買的藥物退

款，您便不能獲得快速承保決定）

只有採用標準時限會嚴重傷害您的健康狀況或損害您身體運作能力時，您才能取得快速承保決定。

• 如果您的處方開立者表明您的健康狀況需要「快速承保決定」，計劃或您的 IDT 會自

動同意給您快速承保決定，會由信件告知您。

• 如果您自己要求快速承保決定（未受您的處方開立者支援），則計劃或您的 IDT 會決

定您能否取得快速承保決定。

• 如果計劃或您的 IDT 決定您的醫療狀況不符快速承保決定要求，則會採用標準時限。

您會收到一封告知您此事的信件。這封信會告訴您如何針對給您標準決定的決策提出申

訴。您可以提出「快速申訴」，並在 24 小時內取得您申訴的答覆。若要深入瞭解提出

申訴的流程（包括快速申訴），請參閱第 174 頁第 10 節。

「快速承保決定」的時限

• 如果計劃或您的 IDT 採用快速時限，您會在 24 小時內收到答覆。即代表計劃或您的

IDT 收到您的要求後的 24 小時內。或者，如果您要求例外，則會在計劃或您的 IDT 收

到處方開立者支持您要求之聲明的 24 小時之後。如果您的健康狀況需要，您會較早得

到答覆。

• 如果計劃或您的 IDT 未達此時限，我們會將您的要求送入第 2 級上訴流程。獨立審查

機構會在第 2 級中審查您的要求。

• 針對您的部分或所有要求，如果答覆為肯定，我們必須在收到您的要求或您的處方開立

者的支持聲明後 24 小時內予您承保。

• 針對您的部分或所有要求，如果答覆為否定，您會收到一封信，解釋緣由。這封信也會

向您解釋能如何針對我們的決定提出上訴。

關於您擁有卻未收到之藥物的「標準承保決定」時限

• 如果計劃或您的 IDT 採用標準時限，您會在您的要求收到後 72 小時內收到答覆。或

者，如果您要求例外，則會在收到您的處方開立者的支持聲明後給予。如果您的健康狀

況需要，您會較早得到答覆。

「快速承保決定」的法律術語為「加速承保裁定」(expedited coverage determination)。





• 如果計劃或您的 IDT 未達此時限，我們會將您的要求送入第 2 級上訴流程。獨立審查

機構會在第 2 級中審查您的要求。

• 針對您的部分或所有要求，如果

答覆為肯定，我們必須在收到您

的要求後 72 小時內核准或給予承

保；或者，如果您要求例外，則

在收到您的處方開立者的支持聲

明後給予。

• 針對您的部分或所有要求，如果

答覆為否定，您會收到一封信，

解釋緣由。這封信也會向您解釋

能如何針對該決定提出上訴。

關於您已購買的藥物之付款的「標準承保決定」時限

• 計劃或您的 IDT 必須在收到您要

求後 14 個日曆天內給您答覆。

• 如果計劃或您的 IDT 未達此時

限，我們會將您的要求送入第 2

級上訴流程。獨立審查機構會在第 2 級中審查您的要求。

• 針對您的部分或所有要求，如果答覆為肯定，我們會在收到您要求後 14 個日曆天內付

款給您。

• 針對您的部分或所有要求，如果答覆為否定，您會收到一封信，解釋緣由。這封信也會

向您解釋能如何針對該決定提出上訴。

• 第 6.5 節：針對 D 部分藥物的第 1 級上訴

• 要開始您的上訴，您、您的處方開立者或您的代表必須聯絡我們。

• 如果您要求標準上訴，您可以透過寄送書面要求的方式提出上訴。若要提出上訴，您也

可以致電 1-855-747-5483 聯絡我們，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711。

• 如果您想要快速上訴，您可以用書面形式提出上訴，或者致電我們。


您、您的處方開立者或您的代表可能會以

書面形式及郵件或傳真方式，將您的要求

遞給我們。您也可以致電我們，要求上

訴。


定。如果您錯過期限，且有充分理由，

您仍可上訴。

• 您，您的處方開立者或您的代表可以致

電我們，要求快速上訴。

• 參閱本節，確保您符合快速決定資格！

參閱本節也能找到關於決定時限的資

訊。





• 請在通知告訴您該決定後 60 個日曆天內提出上訴要求。如果您錯過時限，且有充分理

由，我們或會給您更多時間提出上訴。舉例來說，錯過時限的充分理由為您生了重病，

讓您無法聯絡我們，抑或我們給了您錯誤或不完整的要求上訴資訊。

• 您有權要求我們提供有關您上訴資訊的副本。若要取得您案件檔案的副本，請致電參與

者服務部，電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711。

如果您願意，您和您的處方開立者可以給我們額外資訊來支持您的上訴。

如果您的健康狀況需要，請要求「快速上訴」

• 如果您針對計劃或您的 IDT 對您尚未收到的藥物做出的決定提出上訴，您和您的處方

開立者必須決定您是否需要「快速上訴」。

• 取得「快速上訴」的要求與第 184 頁第 6.4 節中取得「快速承保決定」的要求相同。

我們的計劃會審查您的上訴，並給予您我們的決定

• 我們會另外詳閱您承保要求的所有相關資訊。我們會檢查看看計劃或您的 IDT 否決您

的要求時，是否遵循所有規則。我們可能會聯絡您或您的處方開立者，以取得更多資

訊。審查人員會是未做出原先承保決定的人士。

「快速上訴」的時限

• 如果我們採用快速時限，我們會在收到您的上訴後 72 小時內給您答覆（若您的健康狀

況需要，則會更快）。

• 如果我們未在 72 小時內給您答覆，我們會將您的要求送入第 2 級上訴流程。獨立審查

機構會在第 2 級中審核您的上訴。

• 針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為肯定，我們必須在收到您的上訴後 72 小

時內提供承保。

• 針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為否定，我們會寄一封信給您，解釋為何我

們否決，並告知您如何針對我們的決定提出上訴。

「標準上訴」的時限

針對計劃關於 D 部分藥物承保決定上訴的法律術語為計劃「重新裁定」(redetermination)。

「快速上訴」的法律術語為「加速重新裁定」(expedited redetermination)。





• 如果我們採用標準時限，我們必須在收到您的上訴後 7 個日曆天內給您答覆（若您的健

康狀況需要，則會更快），但您要求我們為您已購買的藥物退款者除外。如果您要求我

們為您已購買的藥物退款，我們必須在收到您上訴後 14 個日曆天內給您答覆。如果您

認為您的健康狀況需要，您應要求「快速上訴」。

• 如果我們未在 7 個日曆天內給您決策，或是未在您要求我們為您已購買的藥物退款後的

14 天內給您決策，我們會將您的要求送入第 2 級上訴流程。獨立審查機構會在第 2 級

中審核您的上訴。

• 針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為肯定：

» 如果我們核准承保要求，則只要您的健康狀況需要，我們必須盡快給您承保，至多

不超過收到您的上訴後 7 個日曆天，或是您要求我們為您已購買的藥物退款後 14

天。

» 如果我們核准將您已購買的藥物款項退款給您的要求，我們會在收到您的上訴要求

後 30 個日曆天內寄發款項給您。

• 針對您的部分或所有要求，如果我們的答覆為否定，我們會寄一封信給您，解釋為何我

們否決，並告知您如何針對我們的決定提出上訴。

• 第 6.6 節：針對 D 部分藥物的第 2 級上訴

如果我們否決您的部分或所有要求，您可以

選擇接受該決定，抑或另外提出上訴。如果

您決定進行第 2 級上訴，獨立審查機構(IRE)

會審查我們的決定。

• 如果您希望 IRE 審查您的案件，那

麼您的上訴要求必須以書面呈現。

我們寄發的第 1 級上訴決定信中會

解釋如何要求第 2 級上訴。

• 您向 IRE 提出上訴時，我們會將您

的案件檔案寄給他們。您有權致電

參與者服務部，電話是：1-855-747-

5483（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

711），向我們要求您案例檔案的副

本。

• 您有權向 IRE 提供其它資訊來支持

您的上訴。

• IRE 是由 Medicare 聘僱的獨立組織。與計劃無關，也不屬於政府機構。


如果您希望獨立審查機構審查您的案件，

那麼您的上訴要求必須以書面呈現。


定。如果您錯過期限，且有充分理

由，您仍可上訴。

• 您、您的處方開立者或您的代表可以

要求第 2 級上訴。

• 參閱本節，確保您符合快速決定資

格！參閱本節也能找到關於決定時限

的資訊。





• IRE 的審查人員會詳閱所有您上訴的相關資訊。該組織會寄給您一封信，解釋其決定。

第 2 級「快速上訴」的時限

• 如果您的健康狀況需要，請向獨立審查機構 (IRE) 要求「快速上訴」。

• 如果 IRE 同意提供您「快速上訴」，便必須在收到您的上訴要求後 72 小時內給您第 2

級上訴的答覆。

• 如果 IRE 同意您的部分或所有要求，我們必須在收到該決定後 24 小時內，核准或提供

您藥物承保。

第 2 級「標準上訴」的時限

• 如果您的第 2 級上訴為標準上訴，獨立審查機構 (IRE) 則必須在收到您的上訴後 7 個日

曆天內答覆您的第 2 級上訴；如果您要求我們為您已購買的藥物退款則是 14 個日曆天

內。

• 如果 IRE 同意您的部分或所有要求，我們必須在收到該決定後 72 小時內，核准或提供

您藥物承保。

• 如果 IRE 核准將您已購買的藥物款項退款給您的要求，我們會在收到該決定後 30 個日

曆天內寄發款項給您。

如果獨立審查機構否決您的第 2 級上訴，那會如何？

否決即代表獨立審查機構 (IRE) 同意我們不核准您要求的決定。這即是所謂的「維持決定」。也稱作

「駁回您的上訴」。

如果您想繼續第 3 級上訴流程，那麼您所要求的藥物必須達到最低金額限制。如果金額低於最低限

制，您便不能進一步上訴。如果金額夠高，您就可以要求第 3 級上訴。IRE 寄給您的信件中會告訴您

繼續上訴流程所需的金額數。

針對 IRE 關於 D 部分藥物提出上訴的法律術語為「重新審議」(reconsideration)。





第 7 節：要求我們承保更長的住院時間

您入院時，您有權取得所有我們所承保、足以診斷並治療您疾病或損傷的醫院服務，

您受承保的住院期間，您的醫師、跨領域團隊 (IDT) 及醫院工作人員會與您合作，為您的出院日準

備。他們也會幫助安排您出院後可能需要的任何照護。

• 您出院的那天即稱作您的「出院日期」。

• 您的醫師、IDT 或醫院工作人員會告訴您，您的出院日期為何日。

如果您認為要求的出院時間太早，您可以要求更長的住院時間。有一種特殊的快速流程，可用來針對

出院決定提出上訴。它由 Medicare 指定的醫療品質提升機構 (QIO) 主導。強烈建議您採用更快的流

程，代替第 169 頁第 5 節中所述之標準上訴流程。但是，此二選項皆能為您所用。本節告訴您如何要

求 QIO 上訴，也會提醒您計劃中的上訴選項。

• 第 7.1 節：了解您的 Medicare 權利

住院後兩天內，個案工作者或護士會給予您稱為「Medicare 關於您權利的重要通知」(An Important

Message about Your Rights) 的通知。如果您沒有收到此通知，請向任何醫院工作人員要求之。如果您需

要幫助，請致電 1-855-747-5483 聯絡參與者服務。您也可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服

務時間為每週 7 天，每天 24 小時。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-877-486-2048。

請詳細閱讀此通知，如果您不明白，也請提出疑問。該「重要訊息」告訴您身為住院病患的權利，包

括下列權利：

• 於住院期間與出院後取得 Medicare 承保服務。您有權知道這些服務為何、誰會為其付

款，以及何處可取得這些服務。

• 成為您住院時間長度決定的一部分。

• 您對醫院照護的品質有疑慮時，知道該向何處回報。

• 您認為您太早出院時，提出上訴。

您應該簽署 Medicare 通知，表明您知悉並了解您的權利。簽署該通知並不代表您同意可能由您的醫師

或醫院工作人員告訴您的出院日期。

保留您簽署的通知副本，如此您便能在需要時擁有該資訊。

• 如果要事先閱覽此通知的副本，您可致電 1-855-747-5483 聯絡參與者服務。您也可以每

週 7 天，每天 24 小時致電專線：1-800 MEDICARE (1-800-633-4227)。聽障專線 (TTY) 使

用者請撥打 1-877-486-2048。此為免付費電話。

• 您也可以線上參閱通知，網址為：https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html。

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html






• 如果您需要幫助，請致電參與者服務或 Medicare，電話號碼列於上方。

• 第 7.2 節：變更您出院日期的醫療品質提升機構 (QIO) 第 1 級上訴

如果您希望我們承保更長的住院服務時間，您必須要求上訴。本節會告訴您如何向醫療品質提升機構

要求第 1 級上訴。醫療品質提升機構會進行第 1 級上訴的審查，看您的預計出院日期是否合乎您的醫

療狀況。

醫療品質提升機構在紐約稱作「Livanta」。如果要提出第 1 級上訴來變更您的出院日期，請致電 1-

866-815-5440 聯絡 Livanta。

立即致電！

請在您出院之前致電醫療品質提升機構，最晚不得超過您的預計出院日期。「Medicare 關於您權利的

重要通知」包含接洽醫療品質提升機構的方法。

• 如果您在出院前致電，您即可在預計出

院日期後繼續留院，且在您等待醫療品

質提升機構的上訴決定前，不需要付

費。

• 如果您未打電話上訴，而您決定在預計

出院日期後繼續留院，您可能必須給付

您的預計出院日期後的所有醫院照護活

動。

• 如果您錯過了聯絡醫療品質提升機構以

提出上訴的時限，您可以直接向我們的

計劃提出上訴。有關詳細資訊，請參閱

第 167 頁第 7.4 節。

我們想要確認您明白您的必要之務及其時限。

• 您需要的話，就請求協助。如果您有任何疑問或需要協助，請隨時致電參與者服務部，

電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711。您也可以致電

1-800-701-0501 聯絡健康保險信息、諮詢和援助計劃(HIICAP)。或可致電 1-844-614-8800

聯絡獨立消費者倡議網路(ICAN)。

何謂醫療品質提升機構？

它是由醫師和其他健康照護專業人員組成，他們的薪資均由聯邦政府給付。這些專家不是我們計劃的

一部分。他們由 Medicare 給付薪資，負責確認並協助提升 Medicare 承保人士的照護品質。

概覽：如何提出第 1 級上訴來變更您的

出院日期

致電 1-866-815-5440 聯絡您所在州府的

醫療品質提升機構，並要求「快速審

查」。

請在您出院以及您的預計出院日期以前

致電。





要求「快速審查」

您必須向醫療品質提升機構要求您出院的「快速審查」。要求「快速審查」代表您要求該組織針對上

訴採用快速時限，而非標準時限。

快速審查期間會發生什麼事？

• 醫療品質提升機構的審查人員會詢問您或您的代表，為何您認為承保在預計出院日期後

仍應繼續。您不需要以書面形式準備任何東西，但您願意的話，也能如此。

• 審查人員會參閱您的醫療紀錄、與您的醫療服務提供者會談，並審查所有與您的住院期

間的相關資訊。

• 審查人員告知我們您上訴內容的隔日中午，您會收到一封信，提供您預計出院日期。這

封信會解釋您的醫療服務提供者、醫院及我們為何認為您最好在當日出院。

如果是肯定答覆，那會如何？

• 如果醫療品質提升機構同意您的上訴，我們必須持續承保您的醫院服務（只要有其醫療

必要）。

如果是否定答覆，那會如何？

• 如果醫療品質提升機構否決您的上訴，即代表他們認為您的預計出院時間合乎醫療狀

況。如果發生此狀況，我們給予您住院服務的承保，會在醫療品質提升機構給您答覆的

隔日中午結束。

• 如果醫療品質提升機構否決，而您決定繼續留院，那麼您可能必須親自給付繼續留院的

費用。醫療品質提升機構給您答覆的隔日中午起，您便可能必須給付醫院照護費用。

「快速審查」的法律術語為「立即審查」(immediate review)。

此書面說明的法律術語稱作「詳細出院通知」(Detailed Notice of Discharge)。您僅需致電

1-855-747-5483 聯絡參與者服務。您也可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間

為每週 7 天，每天 24 小時。（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 1-877-486-2048。）或可線上參

閱通知，網址為：https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html







• 如果醫療品質提升機構駁回您的上訴，而您在預計出院日期後仍留院，那麼您可以提出

第 2 級上訴。

• 第 7.3 節：變更您出院日期的醫療品質提升機構 (QIO) 第 2 級上訴

如果醫療品質提升機構駁回您的上訴，而您在預計出院日期後仍留院，那麼您可以提出第 2 級上訴。

您會需要再度聯絡醫療品質提升機構，並另外要求審查。

請在醫療品質提升機構否決您的第 1 級上訴後 60 個日曆天內，要求第 2 級審查。只有在您於照護承保

結束日期後仍留院時，方能要求此審查。

醫療品質提升機構在紐約稱作「Livanta」。您可以致電 1-866-815-5440 接洽 Livanta。

• 醫療品質提升機構的審查人員會另外

詳閱您上訴的所有相關資訊。

• 收到您第二次審查的要求後 14 個日

曆天內，醫療品質提升機構的審查人

員會做出決定。

如果是肯定答覆，會發生什麼事？

• 我們必須將第一次上訴決定隔日中午起，我們那份醫院照護費用退款給您。只要有醫療

必要，我們必須持續為您的住院照護服務提供承保。

• 您必須持續給付您那份費用，且可能適用承保限制。

如果是否定答覆，會發生什麼事？

這代表醫療品質提升機構同意第 1 級的決定，且不會變更。您收到的信件會告訴您，如果您想繼續上

訴流程，該怎麼應對。

如果醫療品質提升機構駁回您的第 2 級上訴，您可能必須給付您預計出院日期後仍留院的所有費用。

• 第 7.4 節：如果我錯過了上訴時限，那會如何？

如果您錯過了向醫療品質提升機構提出第 1 級上訴的時限，您仍可直接向我們的計劃提出上訴。請遵

循第 149 頁第 5 節詳述的流程，該流程也會摘要如下。

變更您出院日期的第 1 級替代上訴

如果您錯過了聯絡醫療品質提升機構的時限，您仍可直接向我們的計劃提出上訴。向我們要求「快速

審查」。快速審查是以快速時限取代標準時限的上訴方式。

概覽：如何提出第 2 級上訴來變更您的

出院日期

致電 1-866-815-5440 聯絡您所在州府的

醫療品質提升機構，並另外要求審查。





• 於此審查期間，我們會檢閱您住院期間的所有相

關資訊。我們會檢查您出院時間的決定是否合

理，且遵循所有規則。

• 我們會以快速時限取代標準時限，來給您此審查

的答覆。這代表，只要您的狀況要求，我們會盡

快給您我們的答覆，但最晚不超過您要求「快速

審查」後 72 小時。

• 如果我們同意您的快速審查，即代表我們同意您

在出院日期後仍需要留院。只要有醫療必要，我

們會持續承保醫院服務。這也代表，我們同意將我們表明您的承保結束之日起，我們那

份照護費用退款給您。

• 如果我們否決您的快速審查，即代表我們認為您的預計出院日期合乎醫療狀況。我們表

明承保結束當日，我們對您住院服務的承保即結束。

» 如果您在預計出院日期後繼續留院，那麼您可能必須給付預計出院日期後的所有醫

院照護活動費用。

• 為確保我們在否決您的快速上訴時遵循所有規則，我們會將您的上訴送往綜合行政聽證

會辦公室。若我們採取此行動，即代表您的案件自動送入第 2 級上訴流程。

變更您出院日期的第 2 級替代上訴

如果我們不同意您的出院日期應變更，我們會在第 1 級決定達成後 2 個工作天內，將您第 2 級上訴的

相關資訊送往綜合行政聽證會辦公室(IAHO)。如果您認為我們未滿足此時限或其它時限，您可以提出

申訴。第 174 頁第 10 節說明了如何提出申訴。

第 2 級上訴期間，IAHO 會審查我們否決您的「快速審

查」時所做的決定。此組織會決定我們所做決定是否應

變更。

• IAHO 會針對您的上訴進行「快速審查」。審查

人員會在 72 小時內給您答覆。

• IAHO 與我們的計劃無關。

• IAHO 的聽證會官員會詳閱您出院上訴的所有相關資訊。

概覽：如何提出第 1 級替代上訴

請致電參與者服務電話號碼，並要

求針對您的出院日期進行「快速審

查」。

我們會在 72 小時內給您我們的決

定。


您毋需做任何事情。計劃會自動將您

的上訴送往綜合行政聽證會辦公室

(IAHO)。

「快速審查」或「快速上訴」的法律術語為「加速上訴」(expedited appeal)。





• 如果 IAHO 同意您的上訴，那麼我們必須將您預計出院日期起，我們那份您接受醫院照

護而產生的費用退款給您。只要有醫療必要，我們也必須持續為您的住院服務提供承

保。

• 如果 IAHO 否決您的上訴，即代表他們與我們皆同意，您的預計出院日期合乎醫療狀

況。

• IAHO 寄給您的信件會告訴您，如果您想繼續審查流程，該怎麼應對。它會提供您如何

繼續第 3 級上訴的詳細資訊，該上訴會由 Medicare 上訴委員會(MAC) 處理。本章的第 9

節有其它上訴級別的更多資訊。

第 8 節：如果您認為您的居家健康照護、專業護理設施照護，或綜合門診康復

設施 (CORF) 服務結束得太早，該如何應對

本節僅關於下列照護類型：

• 居家健康照護服務。

• 專業護理設施內的專業護理照護。

• 您在 Medicare 核准之綜合門診康復設施 (CORF) 內，作爲門診病人取得的復健照護。通

常，這代表您正因疾病或意外而進行治療，抑或自重大手術中復原。

o 有了此三類照護，只要您的跨領域團隊 (IDT) 認為您需要，您即有權持續取得承保

服務。

o 我們決定終止承保任何服務時，我們必須在您的服務結束前告知您。您的照護承保

結束時，我們便不再為您的服務付款。

如果您認為我們太早結束您的照護承保，您可以針對我們的決定提出上訴。有一種特殊的快速流程，

可用來針對承保決定提出上訴。它由 Medicare 指定的醫療品質提升機構 (QIO) 主導。強烈建議您採用

第 147 - 148 頁第 5 節中所述之更快的流程，代替標準上訴流程。但是，此二選項皆能為您所用。本節

告訴您如何要求 QIO 上訴，也會提醒您計劃中的上訴選項。

• 第 8.1 節：您的承保將屆結束時，我們會告訴您

您至少會在我們終止給付您的服務前兩天獲知。這就是所謂的「Medicare 不承保通知」(Notice of

Medicare Non-Coverage)。

• 此書面通知會告訴您我們終止為您給付服務的日期。

• 此書面通知也會告訴您，如何針對此決定提出上訴。

您或您的代表應簽署此書面通知，表明您知悉。簽署此通知並不代表您同意計劃之終止取得服務的時

間。





您的承保結束時，我們便不再為您的服務付款。

• 第 8.2 節：繼續您照護的醫療品質提升機構(QIO) 第 1 級上訴

如果您認為我們太早結束您的服務承保，您可以提出上訴。本節會告訴您如何向醫療品質提升機構要

求第 1 級上訴。

您開始上訴之前，請了解您的必要之務及其時限。

• 滿足時限。時限至關重要。請確認您了解並遵循適用於您必要之務的時限。我們的計劃

也有必須遵循的時限。（如果您認為我們沒有滿足時限，您可以提出申訴。第 174 頁第

10 節會告訴您如何提出申訴。）

• 您需要的話，就請求協助。如果您有任何疑問或需要協助，請隨時致電參與者服務部，

電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711。或致電 1-800-701-0501 聯

絡健康保險信息、諮詢和援助計劃 (HIICAP)。

第 1 級上訴期間，醫療品質提升機構會審查您的上

訴，並決定是否變更我們所做的決定。醫療品質提升

機構在紐約稱作「Livanta」。您可以致電 1-866-815-

5440 接洽 Livanta。向醫療品質提升機構提出上訴的

資訊也含括於 Medicare 不承保通知中。這是我們告知

您即將終止承保您的照護時，您會接到的通知。

何謂醫療品質提升機構？

它是由醫師和其他健康照護專業人員組成，他們的薪

資均由聯邦政府給付。這些專家不是我們計劃的一部

分。他們由 Medicare 給付薪資，負責確認並協助提升

Medicare 承保人士的照護品質。

您應該要求什麼？

向他們要求「加快上訴」。這是獨立審查，審查我們結束您服務的承保是否合乎醫療狀況。

您聯絡此組織的時限為何？

• 您收到告知您我們何時會終止承保您照護的通知後，您最晚必須在隔日中午前聯絡醫療

品質提升機構。

概覽：若需要求計劃繼續您的照護，如

何提出第 1 級上訴

致電 1-866-815-5440 聯絡您所在州府的

醫療品質提升機構，並要求「加快審

查」。

請在您離開提供您照護的機構或設施

前，以及您的預計出院日期前致電。





• 如果您錯過了聯絡醫療品質提升機構以提出上訴的時限，您可以直接向我們提出上訴。

如果需要此種上訴方式的詳細資訊，請參閱第 172 頁第 8.4 節。

醫療品質提升機構審查期間會發生什麼事？

• 醫療品質提升機構的審查人員會詢問您或您的代表，為何您認為該服務的承保應繼續。

您不需要以書面形式準備任何東西，但您願意的話，也能如此。

• 您要求上訴時，計劃必須寫信給您與醫療品質提升機構，解釋您的服務為何會結束。

• 審查人員也會檢閱您的醫療記錄、和您的醫療服務提供者會談，並審查計劃提供給他們

的資訊。

• 審查人員蒐具所有所需資訊後，再隔一天便會告訴您他們的決定。您會收到一封解釋

該決定的信件。

如果審查人員給予肯定答覆，那會如何？

• 如果審查人員同意您的上訴，如此一來，只要有醫療必要，我們即必須繼續提供您承保

的服務。

如果審查人員給予否定答覆，那會如何？

• 如果審查人員否決您的上訴，那麼您的承保即會在我們告訴您結束的那天結束。我們便

不再給付我們那份照護費用。

• 如果您決定在承保結束日後，繼續居家健康照護、專業護理設施照護或綜合門診康復設

施 (CORF) 服務，那麼您必須親自給付此照護的所有費用。

這封解釋您的服務為何結束的信的法律術語為「不承保詳細說明」(Detailed Explanation of

Non-Coverage)。

此書面通知的法律術語為「Medicare 不承保通知」(Notice of Medicare Non-Coverage)。若要取

得樣本，請致電參與者服務部，電話是：1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打

711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時，或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227)，服務時間每週 7 天，每天 24 小時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電 1-877-486-2048。抑

或線上參閱樣本，網址為：https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html





• 第 8.3 節：繼續您照護的醫療品質提升機構(QIO) 第 2 級上訴

如果醫療品質提升機構否決第 1 級上訴，而且您選擇在照護承保結束後繼續取得照護，您可以提出第

2 級上訴。

第 2 級上訴期間，醫療品質提升機構會另外檢閱他們在第 1 級時做的決定。如果他們說同意第 1 級的

決定，那麼在我們表明您的承保結束的日期後，您可能必須親自給付您的居家健康照護、專業護理設

施照護或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的所有費用。

醫療品質提升機構在紐約稱作「Livanta」。

您可以致電 1-866-815-5440 接洽 Livanta。請

在醫療品質提升機構否決您的第 1 級上訴後

60 個日曆天內，要求第 2 級審查。只有在您

於照護承保結束日期後仍繼續取得照護時，

方能要求此審查。

• 醫療品質提升機構的審查人員會另外

詳閱您上訴的所有相關資訊。

• 收到您上訴要求後 14 個日曆天內，

醫療品質提升機構會做出決定。

如果審查組織給予肯定答覆，那會如何？

• 我們必須退款給您。我們會將表明您承保結束之日起，我們那份照護費用退款給您。只

要有醫療必要，我們必須持續為您的照護提供承保。

如果審查組織給予否定答覆，那會如何？

• 這代表他們同意他們在第 1 級上訴所做之決定，並且不會變更。

• 您收到的信件告訴您，如果您想繼續審查流程，該怎麼應對。它會給您如何進行由法官

處理之下一級上訴的詳細資訊。

• 第 8.4 節：如果您錯過了提出第 1 級上訴的時限，那會如何？

如果您錯過了向醫療品質提升機構提出第 1 級上訴的時限，您仍可直接向我們的計劃提出上訴。請遵

循第 149 頁第 5 節詳述的流程，該流程也會摘要如下。

概覽：如何提出第 2 級上訴，要求計劃

承保您的照護更久

致電 1-866-815-5440 聯絡您所在州府的

醫療品質提升機構，並另外要求審查。

請在您離開提供您照護的機構或設施

前，以及您的預計出院日期前致電。





延長您照護的第 1 級替代上訴

如果您錯過了聯絡醫療品質提升機構的時

限，您仍可直接向我們的計劃提出上訴。向

我們要求「快速審查」。快速審查是以快速

時限取代標準時限的上訴方式。

• 此審查期間，我們會檢閱您居家健康

照護、專業護理設施照護或在綜合門

診康復設施 (CORF) 所得照護的所有

相關資訊。我們會檢查您服務結束時

間的決定是否合理，且遵循所有規

則。

• 我們會以快速時限取代標準時限，來給您此審查的答覆。只要您的狀況要求，我們會盡

快給您我們的答覆，但最晚不超過您要求「快速審查」後 72 小時。

• 如果我們同意您的快速審查，代表我們同意，只要有醫療必要，我們會繼續承保您的服

務。這也代表，我們同意將我們表明您的承保結束之日起，我們那份照護費用退款給

您。

• 如果我們否決您的快速審查，代表我們認為，終止您的服務合乎醫療狀況。我們的承保

會在我們表明承保結束當日即結束。

如果您於我們表明服務終止日後，您仍繼續取得服務，您可能必須給付全額服務費用。

為確保我們在否決您的快速上訴時遵循所有規則，我們會將您的上訴送往綜合行政聽證會辦公室。若

我們採取此行動，即代表您的案件自動送入第 2 級上訴流程。

延長您照護的第 2 級替代上訴

如果我們不同意您的服務應持續，我們會在第 1 級決定達成後 2 個工作天內，將您第 2 級上訴的相關

資訊送往綜合行政聽證會辦公室 (IAHO)。如果您認為我們未滿足此時限或其它時限，您可以提出申

訴。第 174 頁第 10 節說明了如何提出申訴。

第 2 級上訴期間，IAHO 會審查我們否決您的「快速審查」時所做的決定。此組織會決定我們所做決

定是否應變更。

• IAHO 會針對您的上訴進行「快速審查」。審查人員會在 72 小時內給您答覆。

• IAHO 與我們的計劃無關。


請致電參與者服務電話號碼，並要求進

行「快速審查」。

我們會在 72 小時內給您我們的決定。

「快速審查」或「快速上訴」的法律術語為「加速上訴」(expedited appeal)。





• IAHO 的聽證會官員會詳閱您上訴的所有相關資訊。

• 如果 IAHO 同意您的上訴，那麼我們必須將我們那份

照護費用退款給您。只要有醫療必要，我們也必須持

續為您的服務提供承保。

• 如果 IAHO 否決您的上訴，即代表他們與我們皆同

意，終止服務承保合乎醫療狀況。

IAHO 寄給您的信件會告訴您，如果您想繼續審查流程，該怎

麼應對。它會提供您如何會同 Medicare 上訴委員會(MAC) 繼

續第 3 級上訴的詳細資訊。第 174 頁第 9 節有其他上訴級別

的更多資訊。

第 9 節：將您的上訴上呈逾第 2 級

• 第 9.1 節：服務、項目及藥物（但非 Medicare D 部份藥物）的接續步驟

如果您提出了第 5、第 7 或第 8 節所述的第 1 級和第 2 級上訴，且該二上訴均遭駁回，您有其它級別

的上訴權。綜合行政聽證會辦公室 (IAHO) 寄給您的信件會告訴您，如果您想繼續上訴流程，該怎麼應

對。

第 3 級上訴流程會由 Medicare 上訴委員會審查。該流程後，您有權要求聯邦法院檢閱您的上訴。

如果您在上訴流程中任何階段需要協助，您可以聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN)。電話號碼為

1-844-614-8800。

• 第 9.2 節：Medicare D 部分藥物的接續步驟

如果您針對 Medicare D 部分藥物提出了第 6 節所述的第 1 級和第 2 級上訴，且該二上訴均遭駁回，您

有其它級別的上訴權。獨立審查機構寄給您的信件會告訴您，如果您想繼續上訴流程，該怎麼應對。

第 3 級上訴流程為行政法官 (ALJ) 聽證會。在第 3 級上訴中進行決策的人是 ALJ 或司法裁判員。如果

您希望 ALJ 或司法裁判員審查您的案件，您所要求的藥物必須達到最低金額限制。如果金額低於最低

限制，您便不能進一步上訴。如果金額夠高，您便可要求 ALJ 或司法裁判員為您的上訴聽證。

如果您不同意 ALJ 或司法裁判員的決定，您可逕往 Medicare 上訴委員會。該流程後，您有權要求聯邦

法院檢閱您的上訴。

如果您在上訴流程中任何階段需要協助，您可以聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN)。電話號碼為

1-844-614-8800。

第 10 節：如何提出申訴

哪些類型的問題應申訴？

概覽：如何提出第 2 級替代上訴，要求

計劃延長您的照護

您毋需做任何事情。計劃會自動將您的

上訴送往綜合行政聽證會辦公室

(IAHO)。





「提出申訴」為「提出投訴」的另一種說法。申訴流程僅用於特定類型的問題，諸如與照護品質、等

待時間及顧客服務相關的問題。以下列舉申訴流程處理的問題類型。

針對品質的申訴

• 您對照護品質（例如，醫院內取得的

照護）不滿意。

針對隱私的申訴

• 您人為某人不尊重您的隱私權，抑或

您遭分享的資訊為機密資訊。

針對差勁顧客服務的申訴

• 健康照護提供者或工作人員非常沒有

禮貌，或不尊重您。

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 工作

人員待您的方式非常差勁。

• 您認為您被排擠出計劃。

針對可用性的申訴

• 您在醫療服務提供者的辦公室內，無法親身使用健康照護服務及設施。

• 您的醫療照護提供者未提供您所需的妥善便利安排（例如，美國手語翻譯員）。

針對等待時間的申訴

• 您在約診時遇到麻煩，抑或等太久才約到診。

• 醫療服務提供者、藥劑師或其他健康專業人員，抑或參與者服務或其他計劃工作人員讓

您等待過久。

針對清潔的申訴

• 您認為診所、醫院或醫療服務提供者的辦公室不乾淨。

針對語言服務的申訴

• 約診期間，您的醫療服務提供者未提供您口譯員。

針對我們通訊的申訴

• 您認為，我們無法給您應接收的通知或信函。

• 您認為，我們寄給您的書面資訊難以理解。

針對我們關於承保決定或上訴行動的及時性

概覽：如何提出申訴

您可以向我們的計劃提出內部申訴，及/

或向與我們的計劃無關的組織提出外部

申訴。

要提出內部申訴，請致電參與者服務，

或寄信給我們。

有不同的組織會處理外部申訴。若要深

入瞭解，請參閱第 177 頁第 10.2 節。





• 您認為，我們在做出承保決定或答覆您上訴時，

未達我們的時限。

• 您認為，取得對您有利的承保或上訴決定後，我們未達核准/給予您服務，或將特定服

務費用退款給您的時限。

• 您認為，我們並未及時將您的案件轉呈綜合行政聽證會辦公室或獨立審查機構。

有不同類型的申訴嗎？

可以。您可以提出內部及/或外部申訴。內部申訴會向我們的計劃提出，並由其審查。外部申訴會向未

參與我們計劃的組織提出，並由其審查。如果您需要協助，以便提出內部及/或外部申訴，您可以致電

1-844-614-8800 聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN)。

• 第 10.1 節：內部申訴

要提出內部申訴，請致電 1-855-747-5483 聯絡參與者服務。除非是有關 D 部分藥物，否則您可隨時提

出投訴。若申訴是有關 D 部分藥物，您必須在您遇到所投訴問題後 60 個日曆天內提出。

• 如果您有其它應做事項，參與者服務會告訴您。

• 您也可以寫下您的申訴，並寄給我們。如果您以書面形式寫下您的申訴，我們也會以書

面形式答覆您的申訴。

大部分的申訴，我們都會在 30 個日曆天內答覆。如果可行，我們會立即答覆您。如果您打給我們提出

申訴，我們可能也會致電相同電話給您答覆。如果您的健康狀況需要我們盡快答覆，我們即會盡快答

覆。

• 如果您因為健康狀況，而需要更快答覆，我們會在取得所有必要資訊後 48 小時以內給

您答覆（但最多不超過收到您申訴後 7 個日曆天）。

• 如果您提出申訴的原因是我們拒絕您的「快速承保決定」或「快速上訴」要求，我們會

自動給您「快速申訴」，並在 24 小時內答覆您的申訴。

• 如果您提出申訴的原因是我們花了額外時間來做承保決定，我們會自動給您「快速申

訴」，並在 24 小時內答覆您的申訴。

如果我們需要更多的資訊，而且此延遲合乎您的最佳利益，抑或您要求更多時間，我們最多會花 14 個

日曆天的時間來答覆您的申訴。我們會以書面形式告訴您，為何我們需要更多時間。

「快速申訴」的法律術語為「加速申訴」。





如果我們不同意您部分或全部的申訴，我們會告訴您，並給您我們的理由。無論我們同意申訴與否，

我們都會答覆。如果您不同意我們的決定，您可以提出外部申訴。

• 第 10.2 節：外部申訴

您可以向 Medicare 提出您的申訴

您可以向 Medicare 提出您的申訴（投訴）。Medicare 投訴表 (Medicare Complaint Form) 可見於下列網

址：https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。

Medicare 會認真看待您的投訴，

並會利用此資訊協助改善 Medicare 計劃的品質。

如果您有任何其它回饋意見或疑慮，抑或您覺得計劃並未解決

您的問題，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。聽障專線/語言障礙專線 (TTY/TDD) 使用者可以

致電 1-877-486-2048。此為免付費電話。

您的申訴會送往監管我們的計劃與 FIDA-IDD 計劃的 Medicare 及 Medicaid 團隊。

您可以向紐約州衛生署提出您的申訴

要向紐約州衛生署(NYSDOH) 提出申訴，請致電 1-866-712-7197 聯絡 NYSDOH Helpline。您的申訴會送

往監管我們的計劃與 FIDA-IDD 計劃的 Medicare 及 Medicaid 團隊。

您可以向民權辦公室提出申訴

如果您認為您未受合理對待，您可以向衛生及人類服務部的民權辦公室提出申訴。舉例來說，您可以

針對無障礙服務或語言協助提出申訴。民權辦公室的電話號碼為 1-800-368-1019。聽障專線 (TTY) 使用

者應致電 1-800-537-7697。您也可以瀏覽 http://www.hhs.gov/ocr 以瞭解更多資訊。

您也可以聯絡當地的民權辦公室：

New Jersey, New York, Puerto Rico, Virgin Islands

Office for Civil Rights, New York Office

U.S. Department of Education

32 Old Slip, 26th Floor

New York, NY 10005-2500

電話：646-428-3800

傳真：646-428-3843

電子郵件：[email protected]

您也擁有《美國殘疾人士法案》下的權利。您可以聯絡獨立消費者倡議網路(ICAN) 尋求協助。電話號

碼為 1-844-614-8800。

您可以向醫療品質提升機構提出申訴

您的申訴與照護品質相關時，您也有兩種選擇：








• 如果您願意，您可以直接向醫療品質提升機構針對照護品質提出申訴（毋需向我們提出

申訴）。

• 或者，您可以向我們以及醫療品質提升機構提出申訴。如果您向此組織提出申訴，我們

會與其合作，處理您的申訴。

醫療品質提升機構由聯邦政府給薪的執業醫師與其他健康照護專家組成，負責檢查並改善給予

Medicare 病患的照護。若要深入瞭解醫療品質提升機構，請參閱第 2 章。

醫療品質提升機構在紐約稱作「Livanta」。Livanta 的電話號碼是 1-866-815-5440。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 10 章：終止參與我們的

FIDA-IDD Plan




第 10 章：終止參與我們的 FIDA-IDD Plan

簡介

本章節講述您退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 後，終止參與我們的 FIDA-IDD Plan 及使用您

Medicare 與 Medicaid 承保選項的方式。如果您退出本計劃，只要您符合資格，就仍然受 Medicare 和

Medicaid 計劃承保。重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章。

目錄













A. 您能夠終止參與 FIDA-IDD Plan 的時機

您可以在年度當中隨時終止參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Medicare-Medicaid Plan。

您的參與會於我們收到您退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求當月的最後一日終止。舉例來說，

如果我們在 6 月 25 日收到您的要求，您在我們計劃的承保則會於 6 月 31 日結束。您的 Medicaid 與

Medicare 承保會於次月首日（在此範例中為 7 月 1 日）開始。如果您退出我們的計劃，您可以取得以

下相關資訊：

• 您的 Medicare 選項，位於第 180 - 182 頁的表格。


FIDA-IDD Plan




• 您的 Medicaid 服務，位於第 182 頁。

您可以致電以下單位，以取得更多您何時能終止參與之資訊的方式：

• 投保經紀人 (New York Medicaid Choice)，電話是：1-844-343-2433，服務時間為週一至週

五 8:30 AM 至 8:00 PM，以及週六 10:00 AM 至 6:00 PM。聽障專線 (TTY) 使用者應致電

1-888-329-1541

• Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP)。HIICAP 的電話號

碼是 1-800-701-0501。

• Medicare，電話是：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週七天，每天 24

小時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電 1-877-486-2048。

獨立消費者倡議網路 (ICAN) 也能無償提供您在 FIDA-IDD Plan 中可能遇到之問題的資訊及協助。若要

聯絡 ICAN，請撥打 1-844-614-8800（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，然後遵循提示撥打

844-614-8800）。

請注意：自 2019 年 1 月 1 日起，如果您加入藥物管理計劃，就不能夠變更計劃。請參閱第 111 頁第 5

章 G2 部分，以瞭解有關藥物管理計劃的資訊。

B. 如何終止參與我們的 FIDA-IDD Plan

如果您決定終止參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，請致電投保經紀人或 Medicare，並告知他們您

想要退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan：

• 致電 1-844-343-2433 聯絡投保經紀人 (New York Medicaid Choice)，服務時間為週一至週

五上午 8:30 至下午 8:00，以及週六上午 10:00 至下午 6:00。聽障專線 (TTY) 使用者應致

電 1-888-329-1541；或是

• 撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電 Medicare，服務時間為每週七天，每天 24

小時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電 1-877-486-2048。您致電 1-800-MEDICARE 時，您

也可以加入其它 Medicare 健康或藥物計劃。更多關於您退出 PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 時取得 Medicare 服務的資訊，請參閱第 180 - 182 頁的表格。

C. 您退出我們的計劃時如何分別取得 Medicare 和 Medicaid 服務

您會返回並分別取得您的 Medicare 及 Medicaid 服務，如下所示。

C1. 取得 Medicare 服務的方式

您會獲得機會瞭解如何取得您的 Medicare 福利。

您有三個選項取得您的 Medicare 服務。只要加入其中一種選項，您即會自動終止參與 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan。


FIDA-IDD Plan





Medicare 健康計劃，例如 Medicare

Advantage 計劃或 Program of All

inclusive Care for the Elderly (PACE)

做法如下：

撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電


時。聽障專線 (TTY) 使用者應致電 1-877-

486-2048 ，以加入新式僅有 Medicare 的健康

計劃。


• 請撥打 1-800-701-0501 致電健康保險資



Program, HIICAP)。

當您的新計劃承保開始時，您將自動

從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 中

退保。


搭配 Medicare 處方藥獨立計劃的

Original Medicare

做法如下：

撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電


時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電 1-877-

486-2048。


• 請撥打 1-800-701-0501 致電健康保險資



Program, HIICAP)。





FIDA-IDD Plan





未搭配 Medicare 處方藥獨立計劃的

Original Medicare

請注意：如果您轉換到 Original

Medicare 而未加入 Medicare 處方藥獨

立計劃，則 Medicare 得將您加入至某

一個藥物計劃，除非您告知 Medicare

您不想加入。

如果您沒有自雇主、工會或其他資源

取得藥物承保，則您不應退出處方藥

承保。如果您對於自己是否需要藥物

承保有疑問，請撥打 1-800-701-0501 致

電健康保險資訊、諮詢和援助計劃

(HIICAP)。

做法如下：

撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電


時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電 1-877-

486-2048。


• 請撥打 1-800-701-0501 致電健康保險資



Program, HIICAP)。




C2. 如何取得 Medicaid 服務

如果您退出 FIDA-IDD Plan，您仍可以取得您的 Medicaid 服務。

• 透過 Medicaid 按服務收費您將會取得您的長期服務與支援，以及您的 Medicaid 肢體及

行為健康服務。

• 您可以前往任何接受 Medicaid 的醫療服務提供者處就診。

D. 如果您在加入 FIDA-IDD Plan 前已透過 OPWDD 綜合豁免計劃取得服務

如果您在加入本 FIDA-IDD Plan 前已從 OPWDD 綜合豁免取得服務，則您將在退出本計劃後繼續接受

OPWDD 豁免的服務。

您的參與結束前，您會透過我們的 FIDA-IDD Plan 持續取得您的醫療、行為健康、OPWDD 豁免服務

（如果您有加入 OPWDD 豁免計劃）以及藥物。

如上所述，如果您選擇退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，那麼在您的參與結束及全新 Medicare 及

Medicaid 承保開始前，可能會花些時間。請參閱第 179 - 180 頁以取得更多資訊。在此期間，您會透過

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 持續取得您的服務、項目及藥物。

• 如果您在參與結束的那天入院，則您住院期間通常會由我們的計劃承保，直到您出

院。即便您的新承保在您出院前即開始，也一樣如此。


FIDA-IDD Plan




E. 您的 FIDA-IDD Program 參與結束時的其他情況

下列案例為會要求您的參與必須結束的 FIDA-IDD Program 規則：

• 如果您的 Medicare A 部分及 B 部分承保中斷。

• 如果您不再符合 Medicaid 資格。

• 如果您永久搬離我們的服務區域。

• 如果您連續六個月離開我們的服務區域。

o 如果您搬遷或長途旅行，您必須致電參與者服務，看看您搬往或前往的地方是否位

處 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域。

• 如果您因刑事犯罪而入監。

• 如果您在提供您其它的健康照護或處方藥物保險時撒謊或保留資訊。

• 如果您不是美國公民，抑或無法於美國合法居留。

您必須是美國公民或能於美國合法居留，方可成為我們計劃的參與者。依此為基礎，如果您不符繼續

作為參與者的資格，則 Medicare & Medicaid 服務中心會通知我們。如果您不符合此要求，我們必須讓

您退出。

任何上述狀況下，投保經紀人 (New York Medicaid Choice) 會寄退出通知給您，且會說明您其它的承保

選項。

此外，我們可以根據下列原因，要求 FIDA-IDD Program 將您移出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan：

• 如果您在加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時，提供我們錯誤資訊，且該資訊會影

響您在我們計劃中的資格。

• 如果您繼續做出干擾行為，讓我們連致力解決您所有問題並記錄後，仍難以為您與其他

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者提供醫療和其他照護。

• 如果您故意不填寫並送出任何必要同意書或授權書，讓 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 與醫療服務提供者得以使用讓我們能夠提供照護給您的健康照護及服務資訊。

• 如果您讓他人使用您的參與者 ID 卡來取得醫療和其他照護。

o 如果由於此原因導致我們結束您的參與，Medicare 可能會請督察長 (Inspector

General)調查您的案件。

任何上述狀況下，我們會在要求 FIDA-IDD Program 核准讓您退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan

前，先通知您我們的疑慮。我們這樣做便讓您有機會先解決問題。如果問題沒有解決，我們會在送出


FIDA-IDD Plan




要求後再度通知您。如果 FIDA-IDD Program 核准我們的要求，您便會收到退出通知。投保經紀人可以

向您說明其它承保選項。

F. 有關因任何健康相關原因而要求您退出 FIDA-IDD Plan 的規定

如果您覺得我們因健康相關原因而要求您退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，您應致電

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間每週七天每天 24 小時。聽障專線 (TTY) 使用者請致電

1-877-486-2048。您也應致電 1-800-541-2831 聯絡 Medicaid。

G. FIDA-IDD Program 結束您參與我們的 FIDA-IDD Plan 時，您要求公平聽證會的

權利

如果 FIDA-IDD Program 結束您參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，則 FIDA-IDD Program 必須以書

面形式告訴您理由。它也必須說明，您能如何針對結束您參與的決定要求公平聽證會。

H. 我們要求 FIDA-IDD Program 結束您參與我們的 FIDA-IDD Plan 時，您向 PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 提出申訴的權利

如果我們要求 FIDA-IDD Program 結束您參與我們的計劃，我們必須以書面形式告訴您我們的理由。我

們也必須說明，您能如何針對我們結束您參與的要求提出申訴或投訴。您可以參閱第 174 - 178 頁第 9

章第 10 節以取得更多有關如何提出申訴的資訊。

• 請注意：您可以利用申訴流程，來表達您對我們結束您參與之要求的不滿。但是，如果

您想要求變更該決定，您必須根據上方第 G 節所述，提出公平聽證會。

I. 如何取得更多有關結束您參與我們 FIDA-IDD Plan 的資訊

如果您有任何疑問，或想深入了解我們能於何時結束您的參與，您可以致電 1-855-747-5483 聯絡參與

者服務，一週七天均有服務，服務時間為上午 8 時至下午 8 時。聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711。

獨立消費者倡議網路 (ICAN) 也能無償提供您在 FIDA-IDD Plan 中可能遇到之問題的資訊及協助。若要

聯絡 ICAN，請撥打 1-844-614-8800（聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，然後遵循提示撥打

844-614-8800）。

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 11 章：法律聲明




第 11 章：法律聲明

簡介

本章包括適用於您參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的法律聲明。重要術語及其定義將按字母順序

顯示於參與者手冊的最後一章。

目錄

A. 法律相關聲明 .....................................................................................................................................................193

B. 無歧視相關聲明 .................................................................................................................................................193




C3. 您的責任 ......................................................................................................................................................194


E. 行動通知 .............................................................................................................................................................195

A. 法律相關聲明

許多法律適用於本參與者手冊。即使本手冊中未囊括或解釋法律，該等法律也可能會影響您的權利和

責任。適用於本手冊的主要法律，為 Medicare 和 Medicaid 計劃相關的聯邦法律。其它聯邦和州法也可

能適用。

B. 無歧視相關聲明

與 Medicare 及 Medicaid 合作的每個公司或機構均須遵守法律。您不會因年齡、理賠記錄、膚色、信

仰、族裔、可保險證明、性別、基因資訊、地理位置、健康狀態、病史、精神或身體殘疾、國籍、種

族、宗教或生理性別而受到差別待遇。您也不會因性別認同或性傾向而受到差別待遇。

如果您認為自己因上述原因而未獲公平對待，請致電 1-800-368-1019 聯絡衛生及人類服務部的民權辦

公室。聽障專線 (TTY) 使用者（失明、聽力障礙或語言障礙人士）應致電 1-800-537-7697。您也可以瀏

覽 http://www.hhs.gov/ocr 以瞭解更多資訊。






C. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 作為第二付款人的相關聲明

有時他人得先給付我們提供的服務、項目及藥物。舉例來說，如果您遇到車禍，抑或在工作時受傷，

工人賠償 (Workers Compensation) 的保險必須先付款。

他人必須先付款時，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 有權且有責為承保服務、項目以及藥物收取款

項。

C1. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的代位求償權

代位求償是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 自其他保險商收回您部分或所有健康照護費用的流程。其

他保險商的實例包括：

• 您的機動車輛或屋主的保險

• 造成您疾病或傷害之人的機動車輛或屋主保險

• Workers’ Compensation

如果除了 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 外的保險商應給付與疾病或傷害相關的服務、項目或藥物，

則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 有權要求該保險商償還我們。除非法律另有規定，否則根據本政

策，其它計劃（包括其它保險計劃）提供您 FIDA-IDD 承保服務、項目或藥物承保時，PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 之承保即為次要選項。

C2. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的求償權

如果您因訴訟或疾病或傷害的和解而獲得資金，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 有權要求您償還我們

給付的承保服務費用。我們要求您償還我們的金額，不能超過您在訴訟或和解中所獲金額。

C3. 您的責任

作為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，您同意：

• 讓我們知道有沒有任何事件可能影響 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的代位求償權或

求償權。

• 我們要求資訊和福利協調、代位求償或求償時，與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合

作。

• 簽署文件，協助 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 履行其代位求償權及求償權。

• 進行福利協調、代位求償及求償有必要時，在法律允許範圍內授權 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 調查、要求並發佈資訊。

如果您不願意幫助我們，您可能必須償還執行我們本計劃之權利時所花的費用（包括合理的律師

費）。





D. 針對隱私權作法的參與者機密性及聲明

我們會確保為我們的組織、員工、轉包商及業務夥伴使用的與您有關之所有資訊、紀錄、資料及資料

元素均應根據 42 CFR 部分 431, 子部分 F；45 CFR 部分 160；以及 45 CFR 部分 164, 子部分 A 及 E 保

障，不致遭未授權揭露。

法律要求我們提供您一份通知，內容講述您的健康資訊可能會如何運用及揭露，還有您取得此資訊的

方式。請詳閱本「隱私權作法通知」。如果您有任何疑問，請致電參與者服務部，電話是：

1-855-747-5483，聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711，服務時間為每週七天，上午 8 時至下午 8 時。

E. 行動通知

我們必須裡用承保裁定通知來告知您拒絕、終止以及福利的延誤或修改。如果您不同意我們的決定，

您可以向我們的計劃提出上訴。您不必為此列任何行動付款。若要取得更多有關上訴的資訊，請參閱

第 143 頁第 9 章第 4.1 節

PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者手冊第 12 章：重要詞語的定義




第 12 章：重要詞語的定義

簡介

本章包括在參與者手冊中使用的重要術語及其定義。術語將以字母順序列出。如果您無法找到所需的

術語，或是您需要比定義更詳細的資訊，請聯絡參與者服務部。

日常生活活動：常人在一般的日子裡做的事情，如吃飯、使用廁所、穿衣服、洗澡、散步或刷牙

等。

待定援助付款：您在等待第 1 級、第 2 級或第 3 級上訴決定時，您可以繼續取得您上訴標的之服務

或項目。此持續承保稱為「待定援助付款」或「持續福利」。您上訴期間，所有其它服務及項目會以

核准的級別自動繼續。

上訴：您認為決定有誤時，質詢承保決定的方式。您可以提出上訴，藉此要求我們變更承保決定。第

143 - 144 頁第 9 章第 4.1 節和第 4.2 節說明了何為上訴，包括如何提出上訴。

原廠藥：由製藥原廠製造並銷售的處方藥物。原廠藥與學名藥的有效成分相同。學名藥由其它藥廠製

造並銷售。

照護經理：與您、FIDA-IDD Plan、您的照護提供者以及您的跨領域團隊 (IDT) 合作，確保您取得所需

照護的主要人員。

Medicare & Medicaid 服務中心 (CMS)：負責 Medicare 與 Medicaid 的聯邦機構。第 29 頁第 2 章 G 部

分說明了如何聯絡 CMS。

綜合評估或綜合服務計劃評估：針對您醫療、行為健康、社區為基礎與設施為基礎的長期服務及

支援 (LTSS)、發展障礙服務以及社會需求的審查。您和您的跨領域團隊 (IDT) 會用它來制訂您的 Life

Plan (LP)。本術語意指您首次加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時做的首度綜合評估。綜合評估會

在您家中由您的照護經理進行，地點也可能包括醫院、護理設施，或您在評估期間居住的任何地方。

綜合門診康復設施 (CORF)：主要於疾病、意外或重大手術後提供康復服務的設施。它提供各種服

務，包括物理治療、社會或心理服務、呼吸治療、職業治療、語言治療和家庭環境評估服務。

綜合再評估：您至少一年做一次的後續綜合再評估，但是如果因您需求改變而有必要，則會更加頻

繁。綜合再評估會在您家中由有執照的專業人員進行，地點也可能包括醫院、中期護理設施，或您於

再評估期間居住的任何地方。

持續福利：請參閱「待定援助付款」。

承保決定：由您的 IDT、PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或另一個授權醫療服務提供者所作之決

定，內容關於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 是否會為您承保服務。這包括針對承保服務、項目和藥

物的決定。第 143 - 144 頁第 9 章第 4.2 節說明了向我們要求承保決定的方法。





承保藥物：我們用本詞表示所有由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保之處方及其它藥物。

承保服務及項目：本詞為通稱，我們用以表示所有由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的健康照

護、長期服務及支援、發育障礙服務、用品、處方藥物和成藥、設備和其它服務。承保服務及項目分

別列於第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分。

文化能力培訓：為健康照護醫療服務提供者提供額外指示的培訓，可讓他們更瞭解您的背景、價值

和理念，以調整服務來符合您的社交、文化與語言需求。

退出：結束您參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的流程。退出可能是自願性質（您自己的選擇）

或非自願性質（不是您自己的選擇）。

藥物階層：大致上為相同類型的藥物組合（例如，原廠藥、學名藥或成藥）。承保藥物清單中的每

種藥物均列於三個階層之一。

耐用醫療設備 (DME)：您的醫師開立的特定設備，供您於家中使用。項目範例包括輪椅、拐杖、電

動床墊系統、糖尿病患用品、醫療服務提供者開立供您於家中使用的醫療床、靜脈輸注幫浦、語音溝

通裝置、氧氣設備和用品、噴霧器和助行器。

緊急醫療事件：緊急醫療事件即您或其他有一般健康及醫療知識的人，認為您的醫療徵狀需要立即

就醫，才能避免死亡、喪失身體部位，抑或喪失身體某部位的功能。該醫療徵狀可能是嚴重傷害或劇

痛。

緊急照護：由訓練以提供急診服務的醫療服務提供者給予的承保服務，必須用以處理緊急醫療事

件。計劃承保了由網絡外醫療服務提供者給予的緊急照護。

投保經紀人：為紐約州處理 FIDA-IDD 加入與退出的獨立機構 (New York Medicaid Choice)。

例外處理：針對通常未承保的藥物取得承保的許可，抑或無須特定規則或限制即可使用該藥物的許

可。

福利說明 (EOB)：您在特定月份期間，所得藥物的摘要。這也顯示了 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan 自 1 月 1 日起為您給付的總額。

額外協助：協助收入及資源有限的人士給付 Medicare D 部分處方藥物費用（例如保費、自付額和共付

額）的 Medicare 計劃。額外協助也稱作「低收入補貼」或「LIS」。

公平聽證會：您在紐約州法院闡述問題，並指出我們對您 Medicaid 或 FIDA-IDD Program 資格做出的

決定有誤的機會。

Fully Integrated Duals Advantage for individuals with Intellectual and Developmental Disabilities

(FIDA-IDD) Plan：Medicare 及 Medicaid 合約下的管制照護組織，負責透過該二計劃提供合格人士所

有可用與全新服務。計劃由醫師、醫院、發展障礙 (DD) 醫療服務提供者、藥局、長期服務提供者和其

他醫療服務提供者組成。它也擁有照護經理，協助您管理您的醫療服務提供者與服務。他們攜手合

作，提供您需要的照護服務。





Fully Integrated Duals Advantage for people with Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-

IDD) Program：由紐約州與聯邦政府聯合執行的示範計劃 (demonstration program)，為擁有 Medicare 與

Medicaid 且有身心障礙的人士提供更完善的健康照護。此示範計劃下，該州與聯邦政府測試全新方

式，以改善您取得 Medicare 與 Medicaid 健康照護服務的方法。

學名藥：由聯邦政府核准，用於替代原廠藥的處方藥物。學名藥的有效成分與原廠藥相同。它通常更

便宜，且功效與品牌藥物並無二致。

申訴︰書面或口頭聲明，表明您對您的承保服務或照護有問題或疑慮。包括任何針對您的照護、我

們的網絡醫療服務提供者或網絡藥局的疑慮。

健康保險信息、諮詢和援助計劃 (HIICAP)：HIICAP 為紐約的州健康保險援助計劃 (State Health

Insurance Assistance Program)。HIICAP 提供 Medicare 保戶免費的健康保險諮詢。HIICAP 與任何保險公

司、管制照護計劃、FIDA 或 FIDA-IDD 無關。

居家及社區為基礎的服務：由 Office for People With Developmental Disabilities (OPWDD) 依照居家及

社區體系或免開發的服務，以符合偏好在家中或社區（而非機構體系）取得長期照護服務和支援之智

能和發展障礙人士的需求。

OPWDD 豁服務免包括日間康復、住家照顧者、職前就業、支援就業、喘息服務、人事與財政管理員

、個人導向的商品與服務、支持代理人、輔助技術適應裝置、社區康復、社區接送、環境改造（居家

無障礙設施）、車輛改造、密集行為支援以及就業渠道。

安寧照護：協助具末期病情的人舒適生活的照護及支援計劃。末期病情代表病人身懷末期疾病，且預

估壽命不超過六個月。

• 身懷末期病情的參與者有權選擇安寧照護。

• 專家與照顧者組成的特殊訓練團隊會提供全人照護，包括生理、情緒、社會及精神需求。

• PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 必須給您一份您所在區域的安寧照護提供者清單。

不適當／不正確的帳單：醫療服務提供者（例如醫師或醫院）向您收取的費用超過本計劃服務費用

分攤金額之情況。當您取得任何服務或處方時，請出示您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者

ID 卡。如果您收到您不明白的帳單，請致電參與者服務。

因為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 全額給付您的服務費用，所以您不會積欠任何費用分攤。醫療服

務提供者不應將任何這些服務的帳單寄給您。





獨立消費者倡議網路 (ICAN)：如果您對 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 有問題，此辦公室會協助

您。ICAN 的服務均為免費。請參閱第 30 頁第 2 章 I 部分以取得如何聯絡 ICAN 的資訊。

住院：您正式入院接受專業醫療服務時所用的術語。如果您未正式入院，就算您在醫院過夜，您可能

仍被視為門診病人，而非住院病人。

綜合行政聽證會：為綜合行政聽證會辦公室之前進行的會議，期間您可解釋為何您認為 PHP Care

Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 做出了錯誤決定。

綜合行政聽證會辦公室 (IAHO)：紐約州臨時和殘疾人援助辦公室的單位，如第 151 頁第 9 章第 5.4

節所述，主導許多第 2 級上訴。

跨領域團隊 (IDT)：您的 IDT 會包含您的照護經理、發展障礙服務的主治醫師以及其他健康專家，他

們皆在此為您取得所需照護。您的 IDT 也會協助您制訂 Life Plan (LP) 及承保決定。

Life Plan (LP)：關於您會取得何種服務及項目、如何取得，以及您的照護目標的計劃。您的 LP 會由

您與您的跨領域團隊 (IDT) 制訂。

承保藥物清單（藥物清單）：由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保之處方藥物的清單。PHP

Care Complete FIDA-IDD Plan 會在醫師及藥師的協助下，選擇清單上的藥物。藥物清單會告訴您，取得

您的藥物時是否須遵循任何規則。藥物清單有時也會稱為「處方集」。

長期服務與支援 (LTSS)：長期服務和支援為協助改善長期醫療狀況的服務。其中多數服務會助您留

在家中，您便不需前往護理設施或醫院。LTSS 有時也稱作長期照護、長期支援及服務，抑或居家及社

區為基礎的服務。

Medicaid（或稱 Medical Assistance）：由聯邦政府及該州政府執行的計劃，協助僅有有限收入及資

源的人士給付健康照護、長期服務及支援，以及醫療費用。

• 包含 Medicare 未承保的額外服務與藥物。

• Medicaid 計劃依州而異，但如果您同時符合 Medicare 與 Medicaid 資格，那麽大多健康照

護費用皆有承保。

• 請參閱第 30 頁第 2 章 H 部分以瞭解如何聯絡您所在州府的 Medicaid。

有醫療必要：對預防、診斷、矯正或治癒引起痛苦、威脅生命、造成疾病或虛弱、干擾您正常活動

或造成重大障礙的病症有其必要的服務和項目。PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會根據目前更有利的

Medicare 與紐約州衛生署 (NYSDOH) 的承保規則來提供承保，正如 NYSDOH 與聯邦規則及承保指南所

述。





Medicare：提供予 65 歲或以上人士、65 歲以下卻有特定障礙的人士及末期腎臟疾病人士（通常是有

永久腎衰竭而需要透析或腎臟移植的人）的聯邦健康保險計劃。Medicare 保戶可透過 Original Medicare

或管制照護計劃取得其 Medicare 健康承保。

Medicare Advantage Plan：是一種 Medicare 計劃，亦稱為「Medicare C 部分」或「MA Plan」，透過私

人公司提供計劃。Medicare 支付費用給這些公司以承保您的 Medicare 福利。

Medicare 上訴委員會：本機構主導第 3 級上訴，如第 174 頁第 9 章第 9 節所述

Medicare 承保服務及項目：由 Medicare A 部分與 B 部分承保的服務及項目。所有 Medicare 健康計劃

（包括 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan）必須承保所有由 Medicare A 部分與 B 部分承保的服務及項

目。

Medicare A 部分：承保大多有醫療必要的醫院、專業護理設施、居家健康及安寧照護的 Medicare 計

劃。

Medicare B 部分：承保對治療疾病或病症有醫療必要之服務（例如實驗室測試、外科手術與醫師看

診）及用品（例如輪椅和助行器）的 Medicare 計劃。Medicare B 部分也承保許多預防和篩檢服務。

Medicare C 部分：讓私營健保公司透過 Medicare Advantage Plan 提供 Medicare 福利的 Medicare 計劃。

Medicare D 部分：Medicare 處方藥物福利計劃。（我們簡稱此計劃為「D 部分」）D 部分承保門診處

方藥物、疫苗和一些未由 Medicare A 部分與 B 部分或 Medicaid 承保的用品。PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 即包含 Medicare D 部分。

Medicare D 部分藥物：能在 Medicare D 部分下承保的藥物。國會特別將特定藥物類別排除於承保外

，即為 D 部分藥物。Medicaid 可能會承保部分此藥物。

網絡內藥局：允許 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者購買處方藥物的藥局（藥妝店）。我們稱

之為「網絡藥局」，因為他們同意與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作。多數狀況下，您的處方僅

在於我們的網絡藥局內購買時，才會承保。

網絡內醫療服務提供者︰「醫療服務提供者」為通稱，我們用來稱呼醫師、護士及其他提供您服

務及照護的人士。本術語也包括醫院、居家健康機構、診所與其他給予您健康照護服務、醫療設備、

發展障礙服務及長期服務與支援的處所。

• 他們由 Medicare 及州政府發照或認證，可提供健康照護服務。

• 他們同意與健康計劃合作，並接受我們的付款，且不向我們的參與者額外收費後，我們

即稱他們為「網絡醫療服務提供者」。





• 您身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者，必須使用網絡內醫療服務提供者來

取得承保服務及項目，除非遇到特定狀況下（諸如緊急狀況或迫切需求照護）。網絡醫

療服務提供者也稱作「計劃醫療服務提供者」。

護理之家或護理設施：為無法在家接受照護也無需入院的人士提供照護的處所。

監督員：您所在州的辦公室，代表您擔任辯護人。他們可以在您有疑問或投訴時回答問題，也可以協

助您瞭解該採取哪些行動。監察員的服務是免費的。您可以在本手冊的第 2 章和第 9 章找到更多有關

監督員的資訊。

組織裁定：PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或醫療服務提供者之一針對是否承保服務與項目做出決

策，抑或您必須為承保服務及項目付多少款項時，即為做出組織裁定。組織裁定在本手冊裡稱為「承

保決定」。第 143 - 144 頁第 9 章第 4.2 節說明了向我們要求承保決定的方法。

Original Medicare（傳統 Medicare 或按服務收費 Medicare）：Original Medicare 由聯邦政府提供。

在 Original Medicare 之下，Medicare 服務藉由支付給醫師、醫院及其他健康照護提供者國會所訂金額來

承保。

• 您可以前往任何接受 Medicare 的醫師、醫院或其他健康照護醫療服務提供者處就診。

Original Medicare 分兩部分：A 部分（醫院保險）與 B 部分（醫療保險）。

• Original Medicare 於美國境內隨處可用。

• 如果您不想加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，您可選擇 Original Medicare。

網絡外藥局：不同意與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作來協調或提供 PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 參與者承保藥物的藥局。您自網絡外藥局取得的大多數藥物皆未由 PHP Care Complete FIDA-

IDD Plan 承保，除非適用於特定狀況。

網絡外醫療服務提供者或網絡外設施：並未由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 聘僱、所有或經

營的醫療服務提供者或設施，且未簽約提供 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者承保服務及項目。

第 39 - 40 頁第 3 章 E4 部分說明了網絡外醫療服務提供者或設施。

成藥 (OTC)：成藥是指不需健康照護專業人員開立處方即可購買的任何藥物或藥品。

A 部分：請參閱「Medicare A 部分」。

B 部分：請參閱「Medicare B 部分」。

C 部分：請參閱「Medicare C 部分」。

D 部分：請參閱「Medicare D 部分」。





D 部分藥物︰請參閱「Medicare D 部分藥物」。

參與者（我們計劃的參與者，或稱計劃參與者）：Medicare 與 Medicaid 的保戶，具有透過 FIDA-

IDD Plan 取得承保服務及項目的資格，且加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan，其參與由 Medicare &

Medicaid 服務中心 (CMS) 及州府確認。

參與者手冊與揭露資訊：本文件與您的註冊表和任何其他附件、附文說明了您的承保、我們的必要

之務、您的權利、您作為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者之必要之務的可選承保選擇文件。

參與者服務部：PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 內的部門，負責答覆您關於參與、福利、申訴及上

訴的問題。請參閱第 23 頁第 2 章 A 部分以取得如何聯絡參與者服務部的資訊。

個人健康資訊（又稱為受保護的健康資訊）(PHI)：有關您與您健康的資訊，例如您的姓名、地

址、社會安全碼、醫師就診及病史。請參閱 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的「隱私權作法通知」，

以瞭解更多有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 如何保護、使用和揭露您 PHI 的資訊，以及您在 PHI

方面的權利。

主治醫師 (PCP)：您的主要醫師或其他醫療服務提供者，負責提供您許多預防及初級照護服務與項

目。PCP 將參與您的跨領域團隊 (IDT)。

• 您的 PCP 會參與您 Life Plan (LP) 的制訂、針對您要求的服務與項目做出承保裁定，以

及核准授權會成為您 LP 一部分的服務及項目。

• 您的 PCP 可能是主要的照護醫師、護理師或醫師助理。

• 如需更多資訊，請參閱第 38 頁第 3 章 E1 部分。

事先授權：是指在取得特定服務、藥物或前往網絡外醫療服務提供者就診之前，向 PHP Care Complete

FIDA-IDD Plan 取得的核准。若您未取得核准，PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 就可能不會承保該服

務或藥物。

部分服務、項目及藥物僅在 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan、您的 IDT 或另外的特定醫療服務提供者

為您授權後，方受承保。

• 需要事先授權的承保服務及項目皆於第 53 - 92 頁第 4 章 D 部分的「承保項目及服務表

格」中。

部分藥物只有在您取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 事先授權後方受承保。

• 需要事先授權的承保藥物，均於承保藥物清單中標註。





醫療品質提升機構 (QIO)：由醫師及其他健康照護專家組成的團隊，協助改善 Medicare 保戶的照護

品質。他們由聯邦政府給薪，負責檢查和改善提供給參與者的照護。請參閱第 28 頁第 2 章 F 部分以取

得有關如何聯絡您所在州府的 QIO 資訊。

數量限制：您能擁有之藥物的數量限制。限制可能會根據我們承保的處方藥量而定。

服務區域：健康計劃接受參與者的地理區域。針對限制您可使用之醫師與醫院的計劃，通常也是您能

取得定期（非緊急）服務的區域。僅居住於我們服務區域的民眾可以參加 PHP Care Complete FIDA-IDD

Plan。若要更加了解 FIDA-IDD Plan 的服務區域，請參閱第 16 頁第 1 章 D 部分

專業護理設施 (SNF)：具備工作人員及設備的護理設施，提供專業護理照護，並在多數狀況下，提

供專業康復服務與其它相關健康服務。

專業護理設施 (SNF) 照護：於專業護理設施內，連續且每日提供之專業護理照護及康復服務。專業

護理設施照護的實例包括註冊護理師或醫師能提供的物理治療或靜脈 (IV) 注射。

專家：針對特定疾病或身體部位提供健康照護的醫師。

州立 Medicaid 機構：紐約州 Medicaid 機構為紐約州衛生署 (NYSDOH)，健康保險計劃辦公室

(OHIP)。

階段療法：要求您在我們承保您要求的藥物前，先嘗試其它藥物的承保規則。

迫切需求照護：您因突發疾病、傷害或病症而接受的服務，並非緊急狀況，但需要立刻照護。網絡

醫療服務提供者無法使用，或您無法前往他們那裡時，您可以從網絡外醫療服務提供者處獲得迫切需

求照護。





PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務

請撥打 1-855-747-5483

撥打本電話免費。每週 7 天，上午 8 時至下午 8 時。

針對不會說英語的人士，參與者服務也設有免費口譯服務。

聽障專線

(TTY)

711

此電話號碼需要特殊電話設備，且僅提供有聽力或語言障礙

的人士使用。

撥打本電話免費。每週 7 天，上午 8 時至下午 8 時。

傳真 1-844-566-8296

來信 Partners Health Plan, P.O. Box 16309, Lubbock, TX 79490



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