qx del pie

Tcnicas quirrgicas en ciruga del pie Coordinador general Mariano Nez-Samper Pizarroso Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid; Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Coordinadores Luis Fernando Llanos Alczar Profesor Titular de Traumatologa y Cirugia Ortopdica. Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Ramn Viladot Peric Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Jefe del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Ciruga del Pie (CIP-IFAS)

Prlogo de Mark Myerson, MD

Autores

Fernando lvarez Goenaga Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Recaredo lvarez Rodrguez Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Xeral, Vigo; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Jess lvarez Sainz-Ezquerra Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital 12 de Octubre, Madrid

Santiago Amaya Alarcn Jefe de Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Ramn y Cajal, Madrid; Profesor Asociado de Ciencias de la Salud, Universidad de Alcal de Henares, Madrid

Luis Barn Maldonado Especialista en Anestesiologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid

Andrs Carranza Bencano Catedrtico de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Vicepresidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Cirugia del Pie

Francisco Castillo Bentez-Cano Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Profesor Asociado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid; Jefe Asociado del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Fundacin Jimnez Daz, Madrid

Vicente Corbatn Blasco Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Ex Jefe de Servicio de Cirugia Ortopdica y Traumatologa, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid

ngel Curto de la Mano Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Juan Manuel Curto Gamallo Doctor en Medicina y Ciruga, Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Profesor Asociado de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca

Jaume Escola Teixid T Jefe del Servicio de Ortopedia Infantil, Hospital San Juan de Dios, Barcelona

Eloy Espinar Salom Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe del Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Clnica Rotger, Palma de Mallorca

Eva Estany Raluy Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Unidad de Artroscopia, Clnica Sagrada Familia, Barcelona

Francisco Fernndez Justo Especialista en Anestesiologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid

Luis Ferrndez Portal Catedrtico de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Ex Presidente de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologia

Pau Golan lvarez Director del Laboratorio de Anatoma Artroscpica; Profesor Titular de Anatoma y Embriologa Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona

Juan Carlos Gonzlez Casanova Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Ricardo Larranzar Garijo Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Vctor Leal Serra Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologia; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Luis Fernando Llanos Alczar Profesor Titular de Traumatologia y Ciruga Ortopdica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Ernesto Miguel Maceira Surez Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Profesor Asociado del Departamento de Ciencias Morfolgicas 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid

Xavier Marti i Oliva Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Midat Mutua, Barcelona

Santiago Mas Molin Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologia, Hospital Parc Taul, Sabadell [Barcelona)

Rodrigo Miralles Marrero Profesor Titular de Traumatologa, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona; Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital San Juan, Reus (Tarragona)

Csar Nez-Samper Pizarroso Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica San Camilo, Madrid

Mariano Nez-Samper Pizarroso Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid; Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Pedro Prez Escariz Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora, Madrid

A U T O R E S

Miguel Pons Cabrafiga Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Mariano de Prado Serrano Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Policlnico San Carlos, Murcia

Ral Puig Adell Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Barcelona

Ramn Rochera Vilaseca Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa, Clnica Teknon, Barcelona

Jos Ramn Rodrguez Altonaga Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de Mompa, Santander; Vicepresidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Enrique Rodriguez Boronat Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de 1'Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet (Barcelona); Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Tres Torres, Barcelona

Francisco Javier Sanz Hospital Doctor en Medicina y Ciruga; Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Maded; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa 1, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Jorge Solana Carn Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Cirugia del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barceloiia

Luis Terricabras Cara1 Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica; Mdico Adjunto Numerario, Responsable de Docencia y Formacin del Servicio de Ortopedia Infantil, Hospital Universitario Saii Juan de Dios, Barcelona; Master en Ciruga Ortopdica y Traumatologa Infantil por la Universidad de Barcelona

Juan Valent Ardaiiuy Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Vicepresidente de la Sociedad Ibrica de Biomecnica; Centro Mdico Molins, Molins de Rei (Barcelona)

Fermin Viejo Tirado Director y Profesor Titular del Departamento de Anatoma y En~hriologa Humana 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid

Jess Vila y Rico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa 1, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Ramn Viladot Peric Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Ciruga del Pie (CIP-IFAS)

Antoni Viladot Voegeli Doctor en Medicina y Ciruga; Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Colaboradores

J. lvarez-~inera Prado

F. Arnaiz Bueno

P. P. Campo Penas

A. Combala Aleu

J. Corts de Len

A. Ey Batll

O. Farias Barber

J. R. Garca Medina

J. Guiral Eslava

E. Gutirrez Rivas

A. Hidalgo Navas

P. Marcelo

J. Martorell Martorell

M. Nidhal Kubba

E. J. Ortiz Cruz

L. Palacios Prez

A. L. Pea Melin

A. J. Puerta Fonoll

L. R. Ramos Pascua

P. L. %poli Prez de los Cobos

D. Ruano Gil

1. Senz Navarro

M.a T. Vazquez Osorio

M.a D. Vzquez Riveiro

H. R. S.L.; Medical Seniice; Ortojer S.L.; Pfizer; Phannacia; Strateck Medical S.A.; Suquim S.L.; Vorrom S.R.L.

Prlogo

Escribo este prlogo con inmenso placer. Este excelente libro de texto cuenta con ilustraciones extraordinarias y contiene importante informacin para el cirujano ortopdico experto en tobillo y pie. Para m, ha sido de particular inters la lectura de las tcnicas quirrgicas de reconstruccin con las que estoy poco familiarizado. Durante demasiado tiempo, la mayor parte de cirujanos de Estados Unidos han pasado por alto la rica herencia de la ciruga del tobillo y pie practicada en Europa. En cierta medida, puesto que la mayora de norteame- ricanos slo hablan ingls, han sufrido las lamen- tables consecuencias de esta forma de aislamiento; esto explicara que en Estados Unidos no hayamos adoptado las ideas y tcnicas abordadas y descritas durante ms de un siglo en los estudios publica- dos en Europa.

Siempre me ha fascinado que contemos con tan- tos medios alternativos de obtener un resultado quirrgico similar. Aunque esto tiene que ver con el cirujano, la tcnica y el procedimiento llevado a cabo, considero que tambin es el resultado de la diversidad cultural. Un buen ejemplo de ello es el tratamiento de la artritis de las diversas articulaciones del tobillo y el pie. Algunos cirujanos recomiendan firmemente una osteotoma, otros una artroplastia y, por ltimo, otros una artrodesis. Todos mantienen y describen excelentes resultados, con la satisfaccin continuada del paciente. Cmo es posible? Sin duda, desde un punto de vista funcional, en el tratamiento de un hallux rigidus posiblemente el resultado de una reseccin o de implantar una artroplastia no es similar al de la artrodesis u osteotoma. Sin embargo, los cirujanos

ortopdicos continan llevando a cabo dicho procedimiento concreto debido a la elevada aceptacin o satisfaccin por parte de sus pacientes. Sin tener en cuenta las muchas tcnicas diferentes para obtener una artrodesis o los distintos tipos de artroplastia de la primera articulacin metatarsofalngica, cmo es posible que estas dos tcnicas den resultados similares, o incluso aceptables, para un ele- vado nmero de pacientes? Por ejemplo, recuerdo que, en general, los cirujanos europeos no aceptan la artrodesis de la primera articulacin metatarsofalngica, mientras que es una operacin frecuen- te en Estados Unidos, con una elevada aceptacin por parte de los pacientes. Considero que esto slo puede entenderse desde el punto de vista de la diversidad cultural, actividad diaria, intereses y diferentes necesidades de calzado de nuestros pacientes. Esto no slo se aplica a las diferencias contraculturales entre Estados Unidos y Europa, sino tambin, y es interesante destacarlo, a circunstancias similares en diferentes partes de Esta- dos Unidos. Los que viven en un entorno urbano pueden tener deseos y necesidades diferentes acer- ca de la funcin del pie y el tipo de calzado que aquellos que habitan en un medio rural.

A A

Por consiguiente, es preciso interpretar con cier- to escepticismo los resultados descritos del trata- - miento, y no cerrarse frente a cualquier operacin cuando se planifica ciruga para nuestros pacientes. No tiene sentido ser crtico con un procedimiento quirrgico que puede ser satisfactorio para otro cirujano y sus pacientes. Por ejemplo, perso- nalmente no me siento cmodo con los mtodos percutneos de tratamiento. Prefiero visualizar

adecuadamente la anatoma cuando practico, por ejemplo, una osteotoma. No obstante, muchos grupos de cirujanos ortopdicos recomiendan firmemente los mtodos percutneos de tratamiento, en particular en el antepi, con resultados razona- bles, aunque han alcanzado estos resultados a travs de fracasos y complicaciones y una eficacia final similares a los que otros cirujanos describen con tcnicas abiertas. Cada estrategia contina teniendo defensores acrrimos.

Nunca he considerado aceptable ser demasiado crtico con un procedimiento que puede ser satisfactorio para otro cirujano. Por qu en Estados Unidos un grupo tan numeroso de cirujanos ortopdicos recomiendan la artrodesis de la articulacin metatarsocuneiforme para el tratamiento del hallux valgus? Es ridculo mostrar una actitud crti- ca frente a estos cirujanos y este procedimiento. Sin duda, estos cirujanos no insistiran en una operacin que ha tenido una elevada tasa de fracasos y una reducida aceptacin por parte de los pacien-

tes. En sus manos, esta operacin depara buenos resultados, y los que no pueden reproducir el resultado descrito no deben ser necesariamente crticos. En lugar de ello, esto debera motivar e interesar al cirujano, puesto que contamos con tan- tas alternativas para obtener un resultado quirrgico satisfactorio.

He tenido el privilegio de relacionarme con muchos cirujanos ortopedas, de ensearles y for- marles. Ha sido una experiencia fascinante, no slo como educador sino como estudiante, porque siempre se nos brinda la oportunidad de aprender de los dems y adoptar sus ideas y tratamientos. Las ideas y tcnicas presentadas en este libro de texto son excelentes. Espero que continuaremos mejorando los medios de correspondencia y comu- nicacin entre nuestros cirujanos y las organiza- ciones nacionales del tobillo y el pie. Tenemos mucho que compartir y deseo con todas mis fuer- zas que continuemos aprendiendo los unos de los otros.

MARK MYERSON, MD Director, Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy; President Elect, American Orthopedic Foot and Ankle Society

Prefacio

Las tcnicas quirrgicas para la patologa del pie han evolucionado durante estos ltimos aos, como ha sucedido en otras reas de la ciruga ortopdica y traumatolgica, con la finalidad de adap- tarse a las exigencias de obtener un mayor benefi- cio en el menor tiempo posible.

Esta obra pretende dar respuesta a este reto. Por ello, junto con procedimientos clsicos en ciruga del pie, hemos incorporado tcnicas que se practi- can en la actualidad, de las que los autores expo- nen su experiencia.

No se ha pretendido una enumeracin enciclo- pdica, sino ms bien un referente meditado de estas tcnicas clsicas y modernas, de resultados contrastados. Adems del sentido prctico, inhe- rente al espritu de la obra, hemos pretendido que las descripciones quirrgicas se acompaen del componente metodolgico, tcnico e instrumental que compete a la ciruga del pie, como corresponde a un arte realizado por cirujanos ortopdicos.

El tratado refleja tambin una especie de sntesis de la filosofa de los miembros de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie, agrupada en lo que podemos llamar Escuela Espaola de Ciruga del Pie.

Cada captulo incluye una serie de dibujos claros y sencillos, acompaados de fotografas intraope- ratorias y de casos clnicos con los estudios radio- grficos pre y postoperatorios, que complementan y facilitan la comprensin de las tcnicas quirrgicas descritas secuencialmente.

En definitiva, pretendemos que esta obra sea de utilidad a la hora de planificar los detalles tcni- cos de cualquier intervencin sobre el pie. Una

suerte de libro de cabecera* de ciruga del pie que complemente la obra Biomecnica, medicina y ciruga del pie, publicada en 1997 por M. Nez-Sam- per y L. E Llanos Alczar en esta misma editorial.

Si el lector llega a percibirlo as, todos, autores, colaboradores y editores, habremos dado por bue- nas las horas de esfuerzo dedicadas a su realizacin.

Para finalizar, queremos agradecer especialmente al doctor Mark Mverson su deferencia al prolozar - A - esta obra. De igual manera, a todos los compaeros, autores y colaboradores, que han desarrollado los diferentes apartados de los captulos. Hoy da no se concibe una obra de este calibre sin la aportacin cientfica y tcnica de mltiples autores.

Deseamos hacer mencin especial a Jos Domnguez, autor de los montajes de tcnica foto- grfica, a Beatriz Pea y Fernando Jerez por sus diseos e ilustraciones y a M. a Begoa Gonzlez, secretaria de redaccin de la obra.

Por ltimo, y no menos importante, queremos mostrar nuestro agradecimiento a todas las firmas comerciales colaboradoras y al equipo editorial de Masson por apoyar este proyecto y editar la obra con la calidad y presentacin que le caracteriza.

Esperamos que la obra sea bien acogida por todos los mdicos relacionados con la ciruga del aparato locomotor, y especialmente por los estu- diosos de la patologa y la ciruga del pie.

Madrid, julio 2003

ndice de captulos

C a p t u l o W Examen del paciente . . . . . . . . . . . . . . M . Niiez-Samper Pizarroso y L . F . Llanos Alczar

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploracin clnica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis . . . . . . . . . . . . . Examen del pie descalzo

Pie en descarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio en conjunto

. . . . . . . . . . . . . . Estudio analtico Balance muscular y examen

neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie en carga

Bipedestacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie en marcha

. . . . . . . . . . . . . Examen del pie calzado

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografa

. . . . . . . . . . . Exploracin radiolgica . . . . . . . . . . . . . . Radiologa simple

. . . . . . . . . . . Proyecciones estndar Proyecciones especiales . . . . . . . . . Trazado de lneas y ngulos

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del pie Trazados de lneas y ngulos del

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . antepi . . . . . . . . . Radiologa con contraste

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrografa . . . . . Tomografa computarizada (TC)

. . . . . . . . Resonancia magntica (RM) Podobarometra electrnica . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . Exploracin complementaria ~ a p t u l o a Mtodos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . 19

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Podoscopio 5 R . Larranzar Garijo y L . F . Llanos Alczar Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . 5 Tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Mediciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Mtodos inespecficos . . . . . . . . . . . . . . 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . Electromiografa 6

. . . . . Actividad muscular en reposo 6 Actividad muscular al mximo

esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Actividad muscular al esfuerzo . . minimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Velocidades de conduccin . . . . . . . 7

Exploracin con radiofrmacos . . . . . 8 . . . . . . . . . . . . . . . Densitometra sea 9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin 19 . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo del paciente 20

Colocacin del paciente en la mesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . quirurgica 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin 20

. . . . Proteccin de los puntos de presin 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isquemia 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asepsia local 22 Paeado del campo 22 . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . Aparatos de radioscopia 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drenajes 22

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suturas 22 . ~ Implantes

Vendajes postoperatorios . . . . . . . . . . . Bibliografa

23 Mtodos de correccin . . . . . . . . . . . . . . 24 Tenotoma del tendn del abductor del

primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica =Captulo M Capsulotoma tarsometatarsiana e instrumentacin . . . . . &a . . . . . . . . . . . . . . . . intermetatarsiana R . Viladot Peric . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Osteotoma de la base de los

Tipos de instrumentacin . . . . . . . . . . . 25 metatarsianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental general . . . . . . . . . . . . . . . 26 Tcnica quirrgica

Instrumental para ciruga del tobillo y Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . retrople . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental para ciruga del antepi . . 26 Instrumental especfico para tcnicas C a p t u l o O

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . concretas 32 Ciruga de las coaliciones tarsianas . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 A . curto de la Mano

. . . . Introduccin . . . . . . . . . . C a p t u l o m Indicaciones . . . . . . . . . . . . . .

Ciruga de las malformaciones Coalicin astragalocalcnea . . . . . . . . . . congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . R . Viladot Peric . F . lvarez Goenaga, . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperatorio L . Terricabras Caral, F . Castillo Bentez-Cano . . . . . . . . . . . . . . . . . y J . ~sco~ ~eixid+ Observaciones . . . . . . . . . Coalicin calcaneoescafoidea Introduccin . . . . . . . . . . . . . 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Pie equinovaro . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Tcnica de Bentzon . . . . . . . . . . . . . . R . Viladot Peric y F. lvarez Goenaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperatorio

. . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Codivilla 35 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ~ i b l i ~ ~ ~ ~ f ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica 34 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica de Cincinnati . . . . . . . . . . . . . . ~ tu lom L . Terricabras cara1 y J . ~sco~ Teixidt ~i iuga del pie plano valgo . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones 37 R Viladot Peric, F lvarez Goenaga , Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . 37

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 . . . . Pie plano valgo-convexo congnito 43

R . Viladot Peric y F . lvarez Goenaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin 43

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica 44

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios 44 Escafoides supernumerario . . . . . . . . . . 46 F . Castillo Bentez-Cano

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 F Castillo Benitez-Cano

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

R . Rochera vilaseca. Recaredo lvarez. L . F . Llanos Alczar. A . Viladot voegeli

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie plano infantil

. . . . . . . Correccin mediante endortesis R . Viladot Peric y F . lvarez Goenaga

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descripcin de la endortesis (modelo

Kalii") . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios

Correccin mediante trasplante tendinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R . Rochera Vilaseca

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . Trasplante del tibia1 posterior

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica del calcneo stop . . . . . . . . . . Recaredo lvarez

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . Pie plano valgo juvenil . . . . . . . . . . . . . . Intervencin de Grice

L . F . Llanos Alczar Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones Informacin al paciente . . . . . . . . . . . Planificacin preoperatoria . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colocacin del paciente . . . . . . . . . . Abordaje lateral . . . . . . . . . . . . . . . .

Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pie plano del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . A . Viladot Voegeli

Factores anatmicos o constitucionales . Factores traumticos . . . . . . . . . . . . . . . Factores sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . Patocronia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fase de paratendinitis sin alteracin morfolgica del pie . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase de tendinosis . . . . . . . . . . . . . . .

Pie plano reductible . . . . . . . . . . . . Tcnicas tendinosas . . . . . . . . . . .

1 . Reinsercin del tendn tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . Sutura del tendn tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . .

3 . Tenodesis de refuerzo con el tendn flexor comn de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 . Transposicin de1 tendn flexor comn de los dedos . . Tcnica quirrgica . . . . . . .

63 5 . Transposicin del tendn 64 tibia1 anterior . . . . . . . . . . . . 64 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . 64 . l'ecnicas osteoarticulares . . . . . . . . . . 64 1 . Artrorrisis de la articulacin

. . . . . . . . . . . 66 subastragalina 2 . Osteotoma del calcneo . . . .

66 3 . Artrodesis de la articulacin 66 subastragalina . . . . . . . . . . . 66 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . 66 4 . Artrodesis de la articulacin 68 astragaloescafoidea . . . . . . . 68 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . 68 Fase de pie plano estructurado . . . . 68 Doble artrodesis por doble abordaje .

. . . . . . . . . . . . . . . 68 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Bibliografa 68

C a p t u i o O . . . . . . . 69 ciruga del pie cavo 69 R . Viladot Peric. J . c . Gonzlez casanova 69

69 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Procedimientos sobre las partes 70 blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 R . Viladot Peric 71 .. Fasciotoma plantar . . . . . . . .

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Tcnica quirrgica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Comentarios 7 1 Transferencia del tendn extensor del

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 primer dedo

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Tcnica quirrgica

Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Transferencia de los tendones extensores

. . . . . . . . . . . . . 72 de los dedos menores . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Tcnica quirrgica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Comentarios 73 Procedimientos sobre la estructura

osea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Osteotoma del primer metatarsiano . . . . .

R . Viladot Peric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Indicaciones

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 Osteotoma-artrodesis de la articulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Lisfranc

75 R . Viladot Peric 75 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osteotoma del calcneo . . R . Viladot Peric

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Artrodesis de la articulacin de Chopart R . Viladot Peric

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis de la articulacin de Lisfranc R . Viladot Peric

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . .

Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . Doble artrodesis . . . . . . . . . . . . J . Gonzlez Casanova

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[CapituloO Ciruga del hallux valgus . . . . . . . . . . . R . Viladot Peric. M . Niiez-Samper Pizarroso. E . M . Maceira surez. E Ivarez Goenaga

Introduccin Reseccin-artroplastia . . . . R . Viladot Peric Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . Osteotomias del primer metatarsiano .

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomas proximales . . . . . . . . . . . . . M . Nez-Samper Pizarroso

Osteotoma arciforme . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osteotoma de cua sustractora . . . . . Osteotoma diafisaria . . . . . . . . . . . . . . . E . Maceira Surez Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Liberacin externa de la articulacin metatarsofalngica . . . . . . . . . . . . . .

Exposicin del primer metatarsiano . . Realizacin de las osteotomas . . . . . . . Movilizacin, correccin y

. . . . . . . . . . . . . . . . osteosntesis

91 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Osteotoma dista1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 M . Nez-Samper Pizarroso

Osteotoma en Chevron o tejadillo . . . 93 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . 93 Osteotoma mltiple 93 M . Nez-Samper Pizarroso

. . . . . . . . . . 93 Tcnica quirrgica 95 Artrodesis cuneometatarsd . . . . . . . . . .

M . Nez-Samper Pizarroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Tcnica quirrgica

95 Osteotomas de la falange proximal . . . . 97 R . viladot Peric y F . lvarez Goenaga

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . 97 99 C a p i t u l o ~

. . . . 99 Ciruga del hallux rigidus R . Viladot Peric, E . Rodrg~ez Boronat, 99 1 . R . Rodrguez Altnaga 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Introduccin 101 Osteotomias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 R-Viladot Peric y E . Rodrguez Boronat

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osteotoma de Austin modificada . . . . Osteotoma oblicua . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma de Weil . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

'O3 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Reseccin-artroplastia . . . . . . . . . . . . .

J . R . Rodrgueznltnaga 'O4 Mtodo de Valente Valenti . . . . 105 J . R . ~odrguez ~~tnaga

. . . . . . . . . . . 105 Tcnica quirrgica . . . . 105 Artrodesis metatarsofalngica . . . . . . . . 106 J . R . Rodrguez Altnaga

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . 106 Bibliografa . . . . . . . . . . . 106 108 110 C a p i t u l o E D Ciruga del hallux varus . . . . . . . . . . . . .

J . Valenti Ardanuy, M . Nez-Samper Pizarroso Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110 Tcnicas quirrgicas correctoras . . . . . . 110 J . Valent Ardanuy 111 Formas congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mtodo de Farmer . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . .

Formas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Capi tu loO%l J . Valenti Ardanuy Ciruga del apoyo metatarsal . . . .

Mtodo de Johnson y Spiegl . . . . . . . . 140 s . Ms Molin. E . M . Maceira Surez. Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . 140 F . Ivarez Goenaga . . Mtodo combinado . . . . . . . . . . . . . . . 140 Introduccin Tcnica auirreica . . . . . . . . . . . . . . . 140 " Mtodo de Hawkins . . . . . . . . . . . . . . 142 Tcnicas de actuacin sobre la

. . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . 142 articulacin metatarsofalngica 159 . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis metatarsofalngica . . . . . . . 143 Tcnica de Sabadell 159

M . Nez-Samper Pizarroso S . M ~ S Molin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Indicaciones 159

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica 160 C a p i t u l o m

Ciruga de los dedos menores y del quinto dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 L . F . Llanos Alczar. J . lvarez sainz.~zquerra. J . Vil y Rico. R . Viladot Peric . E lvarez Goenaga Ciruga de los dedos menores . . . . . . . . 145

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Tcnicas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . 146

Artroplastia interfalngica por reseccin de la cabeza de la falange . . . . . . . . . . 146 L . F . Llanos Alczar. J . lvarez sainz-~zquerra y J . Vil y Rico

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Artroplastia interfalngica por reseccin

de la cabeza de la falange proximal asociada a artrolisis metatarsofalngica y alargamiento del extensor . . . . . . . . . 148 L . F . Llanos Alczar, J . lvarez sainz-Ezquerra y J . Vil y Rico

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Artroplastia interfalngica y reinsercin de la placa plantar metatarsiana . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . Tcnicas quirrgicas sobre partes

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . blandas L . F . Llanos Alczar, J . lvarez Sainz-~zquerra y J . Vil y Rico

Alargamiento del tendn extensor . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenotoma de los tendones flexores y del

extensor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transposicin tendinosa . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ciruga del quintus varus . . . . . . . . . R . Viladot Peric y E lvarez Goenaga Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . .

Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primer mtodo . . . . . . . . . . . . . . . . . Segundo mtodo

. . . . . . . . . . . Osteotoma cervicocervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tznica quirrgica

. . . . . . . Osteotoma cervicocapital triple E . M . Macelra Surez

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . Mtodos de actuacin sobre la base del

metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. lvarez Goenaga

. . . . Osteotoma proximal en V (Golfard) Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Evolucin postoperatoria . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa

150 -Captulo Ciruga percutnea del antepi M de Prado Serrano

152 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Instrumental base . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . Instrumental motorizado 154 Instrumental de control radiolgico . . . . 154 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica anestsica 154 . . 156 Preparacin y colocacin del paciente

Mtodo para la correccin del hallux 156 valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Exostosectoma

Osteotoma dista1 del primer C a p t u l o Ej metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Ciruga del antepi reumtico . . . . .

Osteotoma proximal del primer M . Nez-Sarnper Pizarroso metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenotoma del aductor del hallux

y capsulotoma lateral metatarsofalngica . . . . . . . . . . . . . .

Osteotoma de la base de la falange proximal del primer dedo . . . . . . . . .

Vendaje y postoperatorio . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Complicaciones seas . . . . . . . . . . . . . Complicaciones vasculonerviosas . . . . Complicaciones generales . . . . . . . . . .

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Procedimientos . . . . . . . . . . . 195

Acceso plantar . . . . . . . . . . . . . 195 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . 196 177 Tiempo plantar . . . . . . . . . . . . 196

Tiempo medial . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 177 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 179 Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 179 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 180 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 180 . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. Capi tu lom Ciruga de la inestabildad del tobillo M . Nez-Samper Pizarroso. R . Viladot Peric. M . Pons Cabrafiga . L . F . Llanos Alczar. R . Miralles MarrerO

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . Inestabilidad lateral . . . . . . . . .

Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Castaing 11 . . . . . . . . . . . . . M . Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Retensado capsuloligamentoso . . . . . . R . Viladot Peric y M . Pons Cabrafiga Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . .

Inestabilidad media1 . . . . . . . . . . . . . . . . L . F . Llanos Alczar

Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica de Schoolfield . . . . . . . . . . . . . Tcnica de Du Vries . . . . . . . . . . . . . . Plastia de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . .

Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colocacin del paciente . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento postoperatorio . . . . . . .

Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sndrome del seno del tarso . Inestabilidad

de la articulacin subastragalina . . . . R . Miralles Marrero

Zona de inversin . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas de la lesin . . . . . . . . . . . Inestabilidad de la articulacin

subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180 C a p i t u l o

Ciruga del tendn de Aquiles . . . . . M . Nez-Samper Pizarroso. F J sanz Hospital Alargamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M . Nez-Samper Pizarroso

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alargamiento en Z . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento por deslizamiento . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento por triple hemiseccin . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento en lengeta . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rotura aguda o subcutnea . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sutura terminoterminal . . . . . . . . . . . E J . Sanz Hospital Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . Sutura percutnea y mnimamente

lnvaslva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . .

191 Rotura crnica o inveterada . . . . . . . . . . M . Niiez-Samper Pizarroso

. . . . . . . . . . . . . . . . 192 Mtodo de Bosworth Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

192 Mtodo de Christiensen . . . . . . . . . . . . . 192 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Lindholm 193 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Mtodo de Prez-Teuffer . . . . . . . . . . . . . 194 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mtodo de Chigot . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Abraham-Pankovich . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . .

Observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Abordaje interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordaje plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . , . . . . . .

Tendinopatas . . . . . . . . . . . . . . Tenlisis . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C a p t u l o m Ciruga de los sndromes canaliculares o de atrapamiento . . . . . . . . . . . . . . . . L. F. LlanosAlczar,V. Leal Serra, J. Solana Carn

Introduccin Sndrome del canal tarsiano . . . . . . . . . . L. F. Llanos Alczar

Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tkcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

U C a p i t u l o E n Ciruga de la luxacin recidivante de tos tendoriesperoneos . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Carranza Bencano, M. Nez-Sarnper Pizarroso 22 1

222 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Compresin del nervio peroneo profundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. F. Llanos Alczar Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reinsercin de la vaina tendinosa de los

peroneos . . . A. Carranza Bencano Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Desplazamiento de un tope seo

maleolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenoplastia con colgajo tendinoso . . . . . . M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo de periostio pediculado ~ ~ ~ ~ . . . M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Compresin del nervio safeno externo osural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. E Llanos Alczar Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuidados postoperatorios . . . . . . Neuritis de Morton . . . . . . . . . . . V. Leal Serra y J. Solana Carn

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reseccin por va dorsal (Ottolenghi) . Reseccin por va plantar (Lelievre) . . . Reseccin por va plantar (Nissen) . . . . 226 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 C a p t u l o E j J Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Ciruga del pie paraltico . . . S. Amaya Alarcn Bibliografa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 l C a p t u l o E f i f

Ciruga de las entesopatas, tendinosis y fascia plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 J. lvarez ~ainz-~zquerra y L. F. Llanos Alczar

Tcnicas generales de fijacin . . . . . . . . 245 Transposicin del msculo tibial

posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Fascitis plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Transferencia del tendn tibial posterior a travs de la membrana

intersea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Talectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Transferencia del tendn tibia1 posterior Amputacin de Syme . . . . . . . . . . . . . 266

alrededor del borde interno de la tibia . 250 Amputacin de Pirogof . . . . . . . . . . . . 266 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Variantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 C a p t u i o m

Transferencia del msculo tibia1 Osteosntesis en el pie . Indicaciones anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 y tcnicas 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 v . Corbatn BlaSCO . . . Exposicin y diseccin del msculo

Transposicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . .

Pie talo paraltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transposiciones tendinosas . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Translocacin de los tendones peroneos (Von Baeyer] . . . . . . . . . . .

Transposicin de los tendones peroneos al tendn de Aquiles . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes Pie equino paraltico . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica Transposicin del trceps sural . . . . . . Embridamiento del pie con dos

lengetas del tendn de Aquiles (tcnica de Hass) . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa

. . . . . Introduccin . . . . . 269 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

. . . . . . . . . . . . . . Fracturas y luxaciones 270 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomas 270 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seudoartrosis 272

. . . . . . . . . . . . Estabilizacin de injertos 272 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis 272 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrolisis 272

Tcnicas para la estabilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sea 272

. . . . . . . . Compresin interfragmentaria 272 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neutralizacin 272

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tirante 272 . . . . . . . . . . . . . . . Ferulizacin con placa 273

Ferulizacin endomedular . . . . . . . . . . . . 273 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adaptacin 273

Fijacin externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Descripcin de implantes . . . . . . . . . . . . 274

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alambres 274 . . . . . . . . . . . . . . . . Aauias de Kirschner 274 .. . . . . . . . . . . . . . . . . Clavos de Steinmann

II captulo^ Tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciruga tumoral . Pautas generales Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L . Ferrndez Portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fijadores externos

Introduccin . . 261 Bibliografa Biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . 262 C a p t u l o m

~ ~ d i ~ ~ ~ i ~ ~ ~ ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Ciruga de las fracturas . . . . . . . . . . . . . . . de las falanges . . . . . . . . . . . . 262 M . Nez-sarnper Pizarroso. L F. lan nos Alczar

Tbmores de 10s metatarsianos . . . . . . . 263 Fracturas de astrgalo . . . . . . . . . . . . . . . Tbmores de los huesos del tarso . . . . . 263 M . ~fiez-samper Pizarroso

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Introduccin

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curetaje de tumores benignos . . . . . . . 263 Clasificacin Amputacin de un dedo . . . . . . . . . . . 264 Fracturas del cuello y cuerpo del Amputacin de uno o ms radios . . . . 264 astrgalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . Amputacin transmetatarsiana 264 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reseccin de un metatarsiano y Acceso media1

. . . . . . . . . . . . . . . . . reconstruccin intercalar . . . . . . . . . 264 Acceso posterior Amputacin de Chopart . . . . . . . . . . . 265 Evolucin postoperatoria . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . Fracturas del calcneo L . F . lan nos Alczar

Introduccin . . . . . . . . . Objetivos . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . Instrumental . . . . . . . . . . . . .

Colocacin del paciente . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . .

Abordaje lateral . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . Abordaje media1 . . . . . . . . . . Evolucin postoperatoria . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . .

. . . . . . Informacin al paciente . . . . . . . . Fracturas de los metatarsianos

M . ~ez-samper Pizarroso Introduccin . . . . . . . . . . . . . .

Medios de estabilizacin . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . .

Evolucin postoperatoria . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C a p t u l o m Ciruga de las secuelas M ~ez-Samper Pizarroso

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis del tarso posterior . . . . .

Artrodesis subastragalina . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones Artrodesis sin osteotoma con injerto

seo subtalar distractor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica

Artrodesis astragaloescafoidea . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . .

Artrodesis del primer radio . . . . . . . . Artrodesis metatarsofalngica . . . . .

. . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . Comentarios

. . . . . . . . . Complicaciones Artrodesis por elongacin con

. . . . . . . . . . interposicin sea . . . . . . . . . . Observaciones

. . . Tcnica quirrgica Bibliografa . . . . . . . . . . . .

C a p t u l o e j Ciruga de las infecciones seas . . . . . . . M . Pons Cabrafiga

. . . . . . . . . . . . . . Introduccin

. . . . Tratamiento de la puntura plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones

Tratamiento de la lcera plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . neuropatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones

Procedimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . Desbridamiento . . . Cultivos . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . Cierre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la infeccin . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . Calcanectoma . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . Complicaciones . . . . . . . Comentarios . . . . . . Bibliografa . . . .

CaptuloEZl 291 Amputaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J . M . Curto Gamallo, X . Marti i Oliva . E . Espinar Salom Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . -Amputacin del primer radio J . M . Curto Gamallo

. . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . Acceso media1 Amputacin del primer dedo y de la

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . falange dista1 . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica

Recomendaciones generales . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A

301 Amputacin de un radio central y del 301 quinto radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J . M . curto Gamallo 302 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Tcnica quirrgica . . . . . 303 Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . . . 305 Recomendaciones . . . . . . . . . . . . .

Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios

307 Amputacin a nivel de la articulacin de Chopart

307 x . Mart i oliva

. . . ia quirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . omentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin segn la tcnica de

Syme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X . Mart i Oliva Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones Amputacin transmetatarsiana E . Espinar Salorn

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . Condiciones previas . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Doble acceso dorsal y plantar . . . . . . .

. . . . . . . Amputacin de Lisfranc E . Espinar Salom

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . Condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ortesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . .

c a p t u l o 5 Q Tcnicas para la cobertura cutnea P . Prez Escariz

Colgajos laterales del tobillo . . . . . . . . . . Colgajo calcneo lateral . .

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . Colgajos de base proximal Colgajo clsico . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo largo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo prolongado . . . . . . . . . . . . . Colgajo de avance V-Y . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . Colgajos de base dista1 Colgajo libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas de los colgajos

basados en la ACL . . . . . . . . . . . . Colgajo lateral supramaleolar . . . . . . . . .

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . .

322 Colgajos dorsales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . . . . 323 Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Colgajos a distancia . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Colgajos pediculados . . . . . . . . . . . . . .

Colgajos libres microquirrgicos . . . . . Colgajos libres fasciocutneos . . . . . . . Colgajos libres musculares . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Bases de la reconstruccin Opciones de tratamiento Colgajos del rea plantar . . . . . . . . . . . .

Colgajo plantar medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . .

Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . .

Colgajo plantar lateral . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y ditnensioiles . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . .

Colgajo plantar medial fasciocutneo . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . Colgajo de base proximal . . . . . . . . . . . . Colgajo de base dista1

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . .

327 =Captuiom 327 Tcnicas artroscpicas . . . . . . . . . . . . . . 341 328 C . Nez-Sarnper Pizarroso. R . ~ u i g dell l.

M . Pons Cabrafiga. E . Estany Raluy. 328 P . Golan lvarez 328 328 Pautas generales de tratamiento . . . . . . 341 329 Tcnica general e instrumental 330 . . . . . . . . . . . . . . . artroscpico bsico 341 330 Lesiones osteocondrales del astrgalo . . . 343 330 C . Nez-Samper Pizarroso 330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones 343 . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Tcnica quirfirgica 343 330 . . . . . . . . . . . . . . . Vas de abordaje 343 330 . . . . . . . . . . . . . . . . Anteromedial 343 330 . . . . . . . . . . . . . Anterolateral 343

. . . . . . . . . . . . 330 Lesiones ligamentosas 344 33 1 C . Nez-Samper Pizarroso 33 1 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 332 Lesiones agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis del tobillo

R . Puig Adell. M . Pons Cabrafiga y E . Estany Raluy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental

. . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . Articulacin metatarsofalngica

R . Puig dell l. M . Pons Cabrafiga y E . Estany Raluy

. . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios

Articulacin subastragalina . . . . . . . . . . . E . Estany Raluy y P . Golan Ivarez

344 I C a p t u l o D 345 Sistemas de valoracin de los 345 resultados clnicos en la ciruga del pie 346 E . Espinar Salom

. . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Introduccin . . . . . . . . . . . . . 347 Mtodos de valoracin

. . . . . . 348 Anlisis del mtodo de la AOFAS Tobillo y tarso posterior . . . . . . . . . . . . Tarso medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

348 Primer radio y dedos menores . . . . . . . 348 Lmites de la utilidad de estos 348 mtodos . . . . . . . . . . . . . . 349 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . 349 350 350 A p n d i c e n 350 Vas de acceso para la ciruga 350 artroscpica . . . . . . . . . . . . . . .

P . Golan lvarez Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . 351 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 1 Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Portal anterolateral . . . . . . . . . . 351 Artroscopia de la articulacin del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portal posterolateral 351 tobillo 371 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portales accesorios 351 Portales 3 7 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portal posterolateral accesorio 351 Portales anteriores 3 7 2 . . . . . . . . . . . . . . . Portal anterolateral accesorio 351 Portales posteriores 3 7 2 . . . . . . Fasciotoma plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Artroscopia de la articulacin E . Estany Raluy y P . Golan Ivarez subastragalina posterior . . . . . . . . . . . 373

Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica

Un solo portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dos portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . Bibliografa . . . . . . . .

Captulom Anestesia para la ciruga del pie L . Barn Maldonado y F . Fernndez Justo

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo nervioso del tobillo . . . . . . . . . . . Tecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo nervioso digital . . . . . . . . . . . . . Anestesia local intravenosa . . . . . . . . . . Agentes anestsicos Bibliografa . . . . . . .

. . 352 Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 352 Artroscopia de la articulacin 352 metatarsofalngica del dedo gordo . . 374 352 Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 352 Bibliografa 352 354 W A p n d i c e B

Relaciones anatmicas en imgenes de resonancia magntica . . . . . . . . . . . . 377 F. Viejo Tirado 355 Antepi

355 Tarso medio . . . . . . . . . . . . . . . 355 Tarso posterior . . . . . . . . . . . . . 356 Cortes parasagitales . . . . . . . . 356 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 359 ndice alfabtico de tcnicas . . . . . 359 360 ndice alfabtico de materias

Examen del paciente

M. Nez-Samper Pizarroso y L. F. Llanos Alczar

Antes de sentar una indicacin quirrgica, es prctica obligada realizar un examen detenido, no slo del pie sino de los miembros inferiores, as como observar todo el aparato locomotor, en general.

La exploracin del pie comprende un examen clnico y exploraciones complementarias especfi- cas e inespecficas. No debemos olvidar que un co- rrecto examen del pie requiere conocimientos anatmicos, biomecnicos, radiolgicos y, sobre todo, de fisiopatologa sea; todo ello, unido a la experiencia personal, facilitar un diagnstico y un tratamiento adecuados (13,26).

o = - 0 m : El examen del pie tiene un valor fundamental y

debe ser realizado con una sistemtica precisa que 0 comprende los siguientes apartados: anamnesis,

examen del pie descalzo y examen del pie calzado

- 2 P' Anamnesis i

@ Engloba el motivo de la consulta, la existencia I O de dolor y sus caractersticas, deformidades

aparecidas y dificultad para calzarse. El dolor debe ser analizado en lo que se refiere a sus caractersticas: ritmo, intensidad, nocturno, aisla- do, etc., para enfocar su origen, que puede ser mecnico, inflamatorio o expresin de otra patologa. Asimismo, se estudiarn las circunstancias de aparicin de ste, pudiendo ser de manera espontnea, postraumtica o consecuti- va a la utilizacin de algn calzado especial con posible agravamiento del dolor por uso prolongado. Los antecedentes de tipo general, las enfermedades crnicas o asociadas, el etilismo y los antecedentes hereditarios familiares deben completar, de forma precisa y minuciosa, el principio de la exploracin clnica del pie (tabla 1-1).

n Examen del pie descalzo PIE EN DESCARGA

Comprende una primera impresin del aspecto general del pie y su relacin con el resto del aparato locomotor, rodilla, pelvis, raquis, etc.

Al coger el pie con las manos, realizaremos una primera aproximacin orientada al interro- gatorio que englobar un estudio en conjunto, un estudio analtico y un balance neuromuscular /tabla 1-2).

TA B L A 1 - 1 i Exploracin clnica del pie TABLA 1-2 i Exploracin del pie descalzo Anamnesis Edad, sexo, estado y profesin (enfermedades tpicas) Antecedentes familiares: anomalas congnitas Antecedentes personales: caractersticas del pasto y edad de ini-

cio de deambulacin Caractersticas ponderales Patologa previa (en especial en relacin con los pies]

Objetiso de 10 visifa Dolor Deformidad Hiperqueratosis Cojera Edema y modificacin de temperatura o color (vascular)

Enfermedad actual Fecha Modo de inicio de la enfermedad Evolucin Caractersticas del dolor (intensidad, horario, etc.] Evolucin de las fracturas

ESTUDIO EN CONJUNTO

Nos informar de la existencia de edemas, signos inflamatorios, calor y color del pie, pulso pedio y tibial posterior, estado de la nutricin e hidratacin de la piel, de la elasticidad de los tejidos y de la inervacin. Asimismo, observaremos la existencia de deformidades, exploraremos su reductibilidad o estructuracin y la existencia de hiperqueratosis.

6 ESTUDIO ANAL~T~CO

Precisar los puntos dolorosos y su correspondiente origen anatmico: seo, tendinoso, liga- mentoso, neurolgico, etc. A continuacin, siguiendo un orden de posterior a anterior, exploraremos:

1. El tarso posterior, sus caras externa e inter- na, regiones peri y retromaleolares, regin aqulea y paraaqulea, articulacin del tobillo y seno del tarso, y regin del taln en su cara plantar.

En la articulacin del tobillo buscaremos la presencia de dolor a la movilidad, al igual que en la articulacin subastragalina y en el seno del tarso, fijando con una mano el taln y observando la inversin y eversin de1 pie, aunque es ms reco- mendable explorar esta articulacin en decbito prono y con la rodilla en flexin.

Inspeccin: hiperqueratosis, diferencias de papilomas, etc

Medicin: atrofias musculares

Palpacin Tumoraciones

Edema difuso Edema localizado

Signo del pellizco de Scott Derrames articulares

Engrosamientos Espina ventosa Enfermedad de Deutschlander Enfermedad de Kohler 11 Enfermedad de Kohler 1 Enfermedad de Haglund

Otros Variaciones de temperatura Dolor

Movilidad Plexin-extensin del tobillo: flexin plantar-dorsal Abduccin-aduccin: subastragalina Pronacin-supinacin: articulaciones de Chopart y Lisfranc Movimientos de los dedos: fiexin-extensin

2. El tarso medio nos dar informacin sobre las inserciones tendinosas de los tibiales y peroneos. En su cara plantar exploraremos la aponeurosis en busca de ndulos o hiperqueratosis. La articulacin mediotarsiana ser explorada fijando el taln con una mano y movilizando el antepi. Para la articulacin de Lisfranc, una mano fijar el tarso y la otra realizar movimientos verticales desde la paleta metatarsal.

3. En el antepi se explorar cada metatarsiano tanto en su longitud como en su movilidad, sobre todo el primero y el quinto, los espacios intermeta- tarsales dorsales y plantares, as como los sesamoi- deos, buscando hiperqueratosis o durezas que siempre sern expresin de una sobrecarga mecnica.

Se explorar igualmente la hiperqueratosis de la cara dorsal de los dedos, tanto su localizacin como su sensibilidad. Realizaremos una presin digital por debajo y delante del espacio intercapitometa- tarsiano para reproducir el dolor y la irradiacin (expresin de sufrimiento nervioso). Se examinar tambin el signo de Lasegue de la falange, cuya flexin dorsal despertar dolor. Friccionaremos una contra otra las cabezas metatarsianas en espera de observar una respuesta dolorosa (signo de Mulder).

E X A M E N DEL P A C I E N T E

Las articulaciones metatarsofalngicas se explo- rarn mediante una maniobra consistente en fijar con dos dedos la cabeza y con la otra mano movi- lizar de arriba abajo la primera falange sobre la cabeza metatarsiana correspondiente.

Esta exploracin permitir medir y anotar el balance articular correspondiente a cada articulacin examinada, cuyos valores normales se expresan en la tabla 1-3.

BALANCE MUSCULAR Y EXAMEN NEUROLGICO

mario como rehabilitador) o decidir un posible trasplante muscular, entre otras aplicaciones. Tam- bin permitir, en los casos de lesiones nerviosas centrales, el seguimiento de los trastornos deriva- dos de la existencia de espasticidad, deficiente co- ordinacin, movimientos asociados, etc.

El estudio analtico se realizar siguiendo la sistemtica propuesta por la National Foundation for Infantile Paralisis (7). Se basa en asignar un valor en una escala de O a 5 a la actividad muscular. El valor O {contraccin nula) indica la ausencia de contraccin muscular, comprobada mediante la palpacin del tendn o vientre muscular. El valor 1

A

Balance muscular. El balance muscular del (contraccin dbil) corresponde a aquellos mscu- los que presentan una contraccin visible y palpa- pie (tabla 1-4) es una tcnica de examen manual ble que no origina movimiento. El valor 2 implica que asocia la observacin del movimiento con un la presencia de movimiento completo en ausencia balance de la fuerza muscular. En las lesiones pe- rifricas permite precisar un diagnstico topogrfi- de gravedad. Hay valor 3 cuando existe movimien- co, orientar y controlar el tratamiento (tanto pri- to del segmento considerado. El valor 4 (contraccin buena) corresponde a la movilizacin comple-

T A B L A 1 - 3 Balance articular de l tobillo y el pie (valores articulares normales)

Articuiacin del tobillo Flexin dorsal Flexin plantar

Articuiacin subastragalina Inversin Eversin

Articuiacin de Chopart Supinacin Pronacin

Primera articulacin metatarsofalngica Flexin plantar Flexin dorsal

2 - Articulacin interfalngica y primer dedo n Flexin plantar 8 c Articulacin interfalngica proximal. Resto i: de los dedos -

Flexin plantar - Flexin proximal .. m O e Articuiacin interfalngica distal. Resto

4 de los dedos 5 Flexin plantar $ Flexin dorsal I

& *

ta contra resistencia moderada. Por ltimo, el valor 5 (contraccin normal) describe un movimiento normal contra resistencia proporcional a su edad (comprese con el lado opuesto).

Examen neurolgico. Inspeccionaremos la posicin y actitud natural del pie, as como su movilidad activa y pasiva para, de esa manera, des- cartar movimientos patolgicos, como los de repta- cin de una atetosis o los temblorosos causados por un parhinsonismo. Deben apreciarse el tono muscular y el control de la orientacin espacial de los segmentos del pie. Tambin se observar el tipo de marcha y la forma de apoyo. Se palparn los trayectos nerviosos, buscando dolor irradiado o un engrosamiento anormal. Debe realizarse un estudio de la sensibilidad en sus distintas modalida- des (tctil, dolorosa, trmica, etc.) y de los refle- jos. Se explorar el reflejo aquleo y la percusin de la cara plantar de las falanges distales, buscando el signo de Rossolimo. Asimismo, se estimular la planta del pie buscando un reflejo cutneo plantar, que normalmente originar extensin de los dedos. En caso contrario, estaremos ante un signo de Babinski patognomnico de una lesin de la va piramidal.

Pi PIE ENCARGA Este estudio comprende la observacin analtica

del pie en bipedestacin y andando.

TABLA 1-4 Balance muscular del pie. Exploracin neuromuscular

Movimiento Msculo

Flexin plantar

Flexin dorsal e inversin

Eversin

Flexin metatarsofalngica

Flexin interfalngica

Extensin metatarsofalngica

Trceps sural Peroneo lateral largo Flexor comn de los dedos

Tibial anterior Extensor comn de los dedos Extensor largo del dedo gordo Peroneo anterior

Tibial posterior Flexor largo comn de los dedos Flexor largo del dedo gordo Gemelo interno

Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Extensor comn de los dedos

Lumbricaies Flexor corto del dedo gordo Interseos Flexor corto del quinto dedo Flexor largo de los dedos Flexor corto pIantar

Flexor largo comn

Extensor comn de los dedos Pedio

Nervio tibial posterior Nervio peroneo superficial Nervio tibial posterior

Nervio tibial anterior Nervio tibial anterior Nervio tibial anterior Nervio tibial anterior

Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior

Nervio peroneo superficial Nervio peroneo superficial Nervio tibial anterior

Nervio plantar externo Nervio plantar interno Nervio plantar externo Nervio plantar externo Nervio tibial posterior Nervio plantal- interno

Nervio tibial posterior

Nervio tibial anterior Nervio tibial anterior

Observaremos los ejes plantares, la alineacin y relaciones del pie con el resto del aparato locomotor; apoyo anterior, apoyo de taln, as como el estado del arco interno y la existencia de deformidades dorsales. En el antepi comprobaremos la frmula digital y las deformidades en el plano horizontal [hallwc valgus o varus, antepi triangular o deformidades de las falanges]. En el transcurso de la exploracin podremos variar la posicin del pie apo- yndolo en el borde externo, elevar la punta o pro- ducir un equinismo y apoyo unipodal para observar la respuesta esttica ante diferentes situaciones biomecnicas.

u PIE EN MARCHA

Para terminar la exploracin, observaremos el de- sarrollo de las fases sucesivas del paso analizando sus

posibles alteraciones, como la marcha en s teppqe, o en equino, valorando tanto el ataque del taln como las fases de apoyo total y despegue (12). En el nio se prestar especial atencin a comprobar si existe una rotacin rotuliana o no y la marcha en intra o extra- rrotacin, que expresan una alteracin del eje del miembro inferior o del cuello femoral [tabla 1-51,

s Examen del pie calzado Para esta fase de la exploracin es indispensable

examinar al paciente provisto de los zapatos de uso habitual. El sujeto, con su calzado habitual, puede mostrar las deformidades exploradas en situacin de bipedestacin o marcha, o, al contrario, dismi- nuirlas, dependiendo del tipo y dureza del calzado. ste debe ser inspeccionado en relacin con la deformidad adoptada con el tiempo, observando el estado del contrafuerte, de la pala anterior y la for-

E X A M E N D E L P A C I E N T E m ma de desgaste de stos. Tambin es necesario revisar la situacin o el estado de las ortesis in- ternas, fijas o mviles, porque puede ayudarnos a apreciar zonas deformadas o zonas de adaptacin de la ortesis a la enfermedad que intenta subsanar.

Existen mtodos de exploracin que pueden ser utilizados de forma general o inespecfica en cualquier parte de la economa. Ahora bien por sus caractersticas, el pie, tiene unos mtodos propios o especficos que slo pueden ser utilizados para la exploracin de este miembro.

i Mtodos especficos

P; PODOSCOPIO

Es un mtodo de exploracin directa, prctica, rpida y simple, que nos ofrece una visin de la esttica del pie, los puntos de presin, un diagnstico de aproximacin sobre el tipo de pie (plano o cavo, etc.) y una primera impresin sobre su situacin dinmica.

Consiste en un paraleleppedo con un sistema de espejos capaz de soportar carga y un tubo lumino- so, horizontal, cuya luz permite observar la im- pronta plantar [fig. 1-1) en otro espejo que tiene una inclinacin de 45"

FOTOPODOGRAMA

Es el mtodo utilizado para el estudio de la huella plantar y consiste en obtener la impresin de la huella plantar en un papel fotogrfico.

Al paciente, sentado y descalzo, se le pintan las plantas, sus bordes y los dedos con revelador foto-

8 grfico mediante una gasa empapada y escurrida, - 2 - procurando que las plantas no goteen. El paciente . m mantiene los pies levantados. Se colocan en el suelo g dos papeles fotogrficos de forma que, al apoyarse LL el paciente sobre ellos, queden urios 5 cm entre m i ambos talones, al cabo de unos 75 S, el paciente se :: 2 sienta y los papeles fotogrficos se recogen, se la-

T A B L A 1 - 5 Exploracin del pie en bipedestacin y relacin d e las principales deformidades q u e deben explorarse

Valoracin ngulo de Fick Lnea de Meyer Lea de Helbing Dismetra Frmula digital Bveda plantar

Exploracin de deformidades Pie en conjunto

Pie plano Pie cavo Pie equino Pie talo Pie varo Pie valgo -

Desalineacin por causas debidas a enfermedades de la cadera Deformidades de los dedos

HaIlux valps Hallux flexus Hallus extensus Curvatura lateral del dedo gordo Quintus varus Dedo en garra (variantes] Crecimiento anormal Variaciones en el nmero

Variaciones de coloracin Palidez Coloracin rojo-azulada Coloracin rojo vivo

F 1 G . 1 - 1 Exploracin de la huella plantar en el podoscopio. Nos permite detectar problemas por hiperpresin, deformidades de la bveda dantar, as como desviaciones en

van en una cubeta, se introducen en el fijador en varo o valgo del taln

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C IRUGIA D E L P I E

otra cubeta, se lavan de nuevo, se escurren y se se- can, obteniendo as la imagen impresa de la huella plantar.

S MEDICIONES

Una vez obtenida la impresin de la huella, pueden realizarse una serie de medidas de gran utilidad (fig. 1-2), que son las siguientes:

1. ndice de Chippaux-Smirak (22). Se traza una E- nea que una la parte ms ancha del antepi, b. Otra se traza paralela a la parte ms estrecha de la bveda plantar, c . Se aplica la frmula c i b x 100 = n %; ello da u n ndice e n tanto por ciento. ste es mayor de 50 si el pie es plano y menor de 33 si es cavo. Existe una correlacin positiva significativa entre este ndice y el arco interno, segn demos- traron Llanos Alczar, Nez-Samper y Gmez Pellico (14) e n 1976.

2. ngulo de Clarke. Se traza una lnea tangente al borde interno del pie. Otra parte de a y pasa tangente al borde ms media1 de la huella plantar, d . sta def ine, con la recta ab, u n ngulo, cuyos valores normales se sitan entre 42 y 45" (5 ) .

3. Mtodo de Viladot. La huella plantar obtenida es normal si c mide entre la mitad y un tercio de ab.

4. ndice de Staheli. Se aade una lnea trans- versal en la parte ms ancha del taln y se calcula cif x 100 = n %. Este porcentaje n o queda desvir- tuado cuando existe u n antepi esparrancado.

Estos parmetros son de gran utilidad para el seguimiento y valoracin de cualquier deformidad del pie, haya sido intervenida quirrgicamente o no. Asimismo, permitirn clasificar los diferentes grados de pie plano o pie cavo, aunque bien es cierto que algunos pies planos dejan una huella de cavo, con incomunicacin del apoyo anterior con el posterior. Lelievre denomin pies cavos valgos a estos pies, pero, e n realidad, son planos valgos pronados.

is Mtodos inespecficos

Entre las tcnicas electrofisiolgicas que permiten evaluar la funcin neurolgica del pie, sano o enfermo, se encuentran la electromiografa y las velocidades de conduccin sensitiva y motora. Ambas reci- ben habitualmente el nombre de electromiografa. ., En u n estudio electromiogrfico debemos conside- rar la actividad muscular en tres circunstancias: en reposo, al mximo esfuerzo y al esfuerzo mnimo (3).

u Actividad muscular en reposo Cuando un msculo normal est e n reposo ab-

soluto, n o hay actividad elctrica. Si el msculo est enfermo, puede existir una actividad elctrica, que se denomina espontnea. Los principales potenciales espontneos del msculo son:

1. Fibrilacin. Se trata de potenciales espontneos, bifsicos, que producen u n sonido caracte- rstico e n el altavoz del electromigrafo. Aparecen 21 das despus de denervar u n msculo y pue- d e n registrarse durante varios meses. Tambin existe la posibilidad de verlos, e n menor cantidad, en enfermedades n o denervativas (miopatas m u y crnicas y, de forma caracterstica, e n las miopa- F I G . 1 - 2 i Fotopodograma. Trazado de diferentes par-

metros de supei-ficie que informan objetivamente de la situa- tas inflamatorias) (10). cin de la planta, permitiendo seguir la evolucin de una 2. Ondas lentas positivas. Las ondas lentas posi- deformidad o el curso postoperatorio de una intervencin tivas de denervacin aparecen e n el msculo de- quirrgica en que se haya modificado el apoyo plantar. nervado, sobre todo e n procesos agudos O progre-

E X A M E N DEL P A C I E N T E

sivos y, en general, lo hacen despus de las fibrila- ciones.

3. Fasciculaciones. Son potenciales espontneos de unidad motriz. Aparecen en enfermedades del asta anterior.

4. Salvas rniotnicas. Se encuentran en enfermedades con miotona (p. ej., la distrofia miotni- ca de Steinert]. Son descargas espontneas por la movilizacin del electrodo.

5. Salvas seudomiotnicas. Se diferencian de las anteriores en que la frecuencia y amplitud de los potenciales permanecen invariables en cada salva, y en que el comienzo y final de cada descarga es abrupto. Se encuentran en enfermedades neuro- musculares crnicas y, de forma ms habitual, en la miopata hipotiroidea y en la poliomiositis.

3 Actividad muscular al mximo esfuerzo Cuando un msculo ejerce toda su potencia, lo

hace utilizando todas las unidades motrices de que dispone, y a la mxima frecuencia de descarga de todas ellas. Esto hace que el electrodo-aguja recoja muchos potenciales elctricos, que se suman y producen un patrn electromiogrfico determina- do. La riqueza y amplitud de este trazado al mximo esfuerzo son proporcionales al nmero de unidades rnotrices que han actuado y a su frecuencia de descarga. Por lo tanto, as puede estimarse si el msculo ha perdido unidades motrices [denervacin] o fibras musculares [miopata].

11 Actividad muscular al esfuerzo mnimo Si el paciente ejerce muy poca fuerza y moviliza

muy pocas unidades rnotrices y a baja frecuencia, el electrodo recoger aisladamente potenciales de unidad motriz que de este modo podrn ser estu- diados. La amplitud, la duracin y la morfologa de los potenciales de unidad motriz dependen del n- - mero de fibras musculares que la componen (lo que vara de un msculo a otro] y de la sincrona z

: en su contraccin. m .E - m 5 L ' Velocidades de conduccin [ Sirven para estudiar los troncos nerviosos. Una z de las caractersticas de los nervios perifricos es 05 5 que pueden excitarse mediante la estimulacin $ 2 elctrica externa, y esta excitacin se conduce a lo B a largo de las fibras del nervio. Si se trata de las fi-

bras motoras, se produce finalmente una contraccin muscular. El tiempo transcurrido desde el momento del estmulo hasta el de la respuesta se denomina latencia.

Si se estimula un nervio en un punto distal y se registra la respuesta muscular a travs de un electrodo colocado en el msculo, puede medirse la latencia (latencia distal, LD, en este caso]. Un estmulo ms proximal dar lugar a otra latencia (latencia proximal, LP). La velocidad de conduccin motora (VCMJ de ese nervio, enti-e los dos puntos, proximal y distal, se obtiene mediante la frmula:

- VCM = LP - LD

donde S = distancia entre los dos puntos, proxi~nal y distal.

LP = latencia proximal. LD = latencia distal (fig. 1-3).

Puede calcularse la velocidad de conduccin sensitiva (VCS) estimulando las terminaciones nerviosas de la piel con un electrodo cutneo, recogiendo el po- tencial evocado en el nervio y aplicando la frmula:

S VCS = - L

donde s = espacio entre el punto de estmulo en la piel y el de registro en el nervio.

L = latencia.

F I G . 1 - 3 i Obtencin de la velocidad de conduccin sensitiva y motora del pie mediante la aplicacin de un estmulo elctrico supramximo.

~ c ~ t c n s Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L P I E

Mediante las velocidades de conduccin motoras y sensitivas se evala la afectacin de los nervios perifricos y el nivel de la lesin, ya que un nervio perifrico enfermo conduce a menor velocidad que uno sano por tener un menor nmero de fibras nerviosas.

La electromiografa tiene indicacin en la patologa del pie como estudio para realizar un balance preoperatorio en caso de pies neurolgicos o neu- ropticos. Asimismo, es de gran ayuda para el diagnstico de los sndromes canaliculares y de la neuritis de Morton (16,201 (v. cap. 17).

Dado que el pie es una regin anatmica inte- grada por diferentes estructuras, son mltiples las tcnicas de medicina nuclear que pueden ser de utilidad en el estudio de sus distintas afecciones (1). La caracterstica fundamental de la aplicacin diagnstica de los materiales radiactivos es que pueden unirse a frmacos especficos con depsi- to selectivo en determinados procesos (Z) , lo que proporciona una informacin morfologicofuncio- nal de la zona en estudio. Igualmente son tcnicas de gran sensibilidad que detectan lesiones en tiem- pos mucho ms precoces que otras explor

qx del pie

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