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TRANSCRIPT
Quality Improvement as National Strategy:
Colombia Enters a New Health Care EraMejora de la Calidad como Estrategia Nacional:
Colombia Inicia una Nueva Era en Atención a la Salud
Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP
President Emeritus and Senior Fellow
Institute for Healthcare Improvement
III Foro Nacional de Calidad
Third National Quality Forum
Bogotá, Colombia
25 de noviembre de 2019
Setting Up for Success
Preparándose para el Éxito2
National commitment to major quality improvementCompromiso nacional con la mejora de la calidad
Top-level governmental leadership Liderazgo gubernamental al más alto nivel
Public-private partnership – everyone involvedAlianzas público-privadas – todos involucrados
World Bank-IFC assessment – clear-eyed reviewEstudio del Banco Mundial-IFS – revisión detallada
Building on prior strengthsConstruyendo sobre logros y fortalezas anteriores
Much Progress
Mucho Progreso3
Insurance Coverage (Cobertura en Salud): 23.5% (1993) to 96.6% (2014)
OOP Spending (Gasto de Bolsillo): 52% (1993) to 15% (2006)
Unmet Health Needs (Necesidades en salud no satisfechas): 33.2% (1993) to 2.0% (2013)
Prevention Consultations (Consultas Preventivas): 30.1% (1993) to 62.8% (2010)
Vaccination (Vacunación): 98.2% (Urban), 99% (Rural)
Mortality per 100,000 (Mortalidad por 100,000): 442 (2005) to 425 (2011)
Aims in This Keynote
Objetivos de esta Presentación4
Shared understanding of “quality” and aims
Conceptualización de ”calidad” y metas comunes
Review of the current state
Revisión del estado actual
Critically examine methods for improvement
Evaluación crítica de métodos de mejora de la calidad
The Essentials for Improvement
Los elementos esecnciales de la mejora5
Aim
Meta
Method
Método
The Nature of “Quality” – A Simple Definition
La Naturaleza de la “Calidad” – Una Definición Simple6
“Quality” is the degree to which the results of the
work we do match the needs we intend to meet.
“Calidad” es el grado en el que los resultados del
trabajo se alinean con las necesidades que se
busca cubrir”
“Quality” Is Dimensional….
La Calidad tiene varias Dimensiones7
Not “quality” – but “qualities”…..No “calidad” – sino “cualidades”
My car should be…Mi auto debería ser…
• Safe - Seguro
• Fuel efficient - Eficiente
• Fun to drive - Divertido de conducir
• Durable - Durable
• Easy to repair - Fácil de reparar
• Comfortable - Cómodo
• Inexpensive - Económico
Institute of Medicine – 1999 & 2001
44,000 – 98,000
Deaths per Year
Muertes por año
6 AIMS FOR IMPROVEMENT
6 metas para la mejora
• Safety - Seguridad
• Effectiveness - Efectividad
• Patient-Centeredness –
Centrada en el Paciente
• Timeliness - Oportuna
• Efficiency - Eficiente
• Equity - Equitativa
Population
Health
Salud Poblacional
Experience
of Care
Experiencia del
Paciente
Per Capita
Cost
Costo per Cápita
The Triple Aim
Global Aims for Health Care
Objetivos Globales para la Atención a la Salud
Millennium Development Goals
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Sustainable Development Goals
Objetivos de Desarrollo Sostenible
Universal Health Coverage
Cobertura Universal
OECD
WHO
World Bank
The Lancet NASEM
OECD
WHO
World
Bank
The
LancetNASEM
Global Aims for Health Care
Objetivos Globales para la Atención a la Salud
Millennium Development GoalsObjetivos de Desarrollo del Milenio
Sustainable Development GoalsObjetivos de Desarrollo Sostenible
Universal Health CoverageCobertura Universal
Crossing the Quality ChasmCruzar el Abismo de la Calidad
Colombia’s Health System Aims
Objetivos del Sistema de Salud de Colombia14
The National Development Plan for 2018-2022…..
Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022
Improve the health status of the populationMejorar el estado de salud de la población
Guarantee high standards of quality and satisfaction on the part of userGarantizar altos estándares de calidad y satisfacción de los usuarios
Ensure the optimal use of available resourcesAsegurar el óptimo uso de los recursos disponibles
What Is the Method?
¿Cuál es el Método?15
How will Colombia improve its health and health care?
¿Cómo planea Colombia mejorar la atención a la salud y la salud de su población?
A consultation with Nathaniel.
Consultando a Nathaniel
Nathaniel and Baseball16
My Plan for Improving Nathaniel’s Play
Mi Plan para Mejorar el Desempeño de Nathaniel
Plan A: Tell Nathaniel to be great (Decirle a Nathaniel que sea excelente)
Plan B: Incentives (Incentivos):
– Plan B1: Pay him to play well.
(Pagarle por jugar bien)
– Plan B2: Embarrass him when he plays badly
(Avergonzarlo cuando juega mal)
Plan C: Help Nathaniel learn to play baseball. (Ayudar a Nathaniel a aprender a jugar baseball)
Results of Plan C
Resultados del Plan C18
"Hippocrates Rubens". Licensed under Public Domain via Commons -
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hippocrates_rubens.jpg#/media/File:Hippocra
tes_rubens.jpg
• Noble Intent
Intención noble
• Specialized Knowledge
Conocimiento especializado
• BeneficentBeneficiencia
• Self-Regulating
Auto-regulado
Medicine: Era One
Medicina: Primera Era19
Era 1
• Trust (Confianza)
• Prerogative (Prerrogativa)
• Inquiry (Preguntas)
• Mentorship (Mentoría)
• Research (Investigación)
Ethos of Era 1
Ethos de la Era 120
Era 2
• Accountability (Rendiciónde cuentas)
• Scrutiny (Escrutinio)
• Measurement (Medición)
• Incentive (Incentivos)
• Doubt (Duda)
Ethos of Era 221
Era 1
• Trust (Confianza)
• Prerogative (Prerrogativa)
• Inquiry (Preguntas)
• Mentorship (Mentoría)
• Research (Investigación)
“The First Law of Improvement”“La Primera Ley de la Mejora”
Every system is perfectly designed to achieve exactly the
results it gets.
Cada sistema está perfectamente diseñado
para obtener los resultados que obtiene
Every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets.
Cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene
THEREFORE….
“Trying harder is the worst plan.”
ENTONCES…
“Trabajar más duro es el peor plan”
“The First Law of Improvement”“La Primera Ley de la Mejora”
Model I: Bad Apples
Modelo I: Manzanas Malas
Problem
(Problema)
Quality
(Calidad)
Fre
qu
en
cy
(Fre
cu
en
cia
)
“Reliance on Inspection
to Improve”
“Dependencia de la Inspección
para Mejorar”
The “Juran Trilogy” – Quality As a Strategy
La Trilogía de Jurán – Calidad como Estrategia
Control
Control
Invention
Innovación
Improvement
Mejora
Quality
(Calidad)
Fre
qu
en
cy
(Fre
cu
en
cia
)
The Wrong Way
El Camino EquivocadoControl
Control
Invention
Innovación
Improvement
Mejora
Quality (Calidad)
Fre
qu
en
cy
(Fre
cu
en
cia
)
The Method of Improvement
El Método de la Mejora27
Abandon reliance on inspection to improve.Abandonar la dependencia de la inspección para mejorar
Rely on design and redesign.Enfoque en el diseño y rediseño
Support continuous learning… everywhere, everyone, all the timeApoyar el aprendizaje continuo…en todos lados, para todos, todo el tiempo
New Rules for Radical Redesign in Health Care
Nuevas Reglas para el ResideñoRadical de la Atención a la Salud
Change the Balance of Power (Cambiar el Balance de Poder)
– Co-produce health and wellbeing in partnership with patients, families, and communities. (Co-producir salud y bienestar en alianza con pacientes, familias y comunidades)
Standardize What Makes Sense (Estandarizar lo que Haga Sentido)– Standardize what is possible to reduce unnecessary variation and increase the
time available for individualized care. (Estandarizar lo que sea posible para reducir variación innecesaria y aumentar el tiempo disponible para el cuidadoindividualizado)
Customize to the Individual (Adaptar a la Persona)– Contextualize care to an individual’s needs, values, and preferences, guided
by an understanding of “what matters” to the person in addition to “what’s the matter.” (Contextualizar la atención a las necesidades, valores y preferenciasdel individuo, guiado por el entendimiento de “lo que importa” para la persona además de “el problema de salud” de la persona
30
Promote Wellbeing (Promover el Bienestar)– Focus on outcomes that matter the most to people, appreciating that their health
and happiness may not require health care. (Enfoque en resultados que importan para las personas, entendiendo que su salud y felicidad puede no requerir servicios de salud)
Create Joy in Work (Crear Alegría en el Trabajo)– Cultivate and mobilize the pride and joy of the health care workforce. (Cultivar y
mobilizar el orgullo y la alegría de los profesionales de la salud)
Make It Easy (Hacerlo Fácil)– Continually reduce waste and all non-value-added requirements and activities for
patients, families, and clinicians. (Reducir el desperdicio y los requerimientos y actividades que no añaden valor para los pacientes, las familias y el personal de salud continuamente)
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Move Knowledge, Not People (Mobilizar el Conocimiento, No las Personas)– Exploit all helpful capacities of modern digital care and continually substitute better alternatives for visits
and institutional stays. Meet people where they are, literally. (Explotar la tecnología digital y utilizarmejores alternativas para visitas a pacientes y hospitalización. Encuentre a las personas donde estén, literalmente)
Collaborate/Cooperate (Colaboración/Cooperación)– Recognize that the health care system is embedded in a network that extends beyond traditional walls.
Eliminate siloes and tear down self-protective institutional or professional boundaries that impede flow and responsiveness. (Reconocer que el Sistema de salud es parte de una red que va más allá de los límites tradicionales. Eliminar silos y límites profesionales e institucionales que afectan el flujo y la capacidad de respuesta)
Assume Abundance (Asumir Abundancia)– Use all the assets that can help to optimize the social, economic, and physical environment, especially
those brought by patients, families, and communities. (Utilizar todos los recursos para optimizar el ambiente social, económico y físico, especialmente aquellos recursos aportados por los pacientes, familias y comunidades)
Return the Money (Regresar el Dinero)– Return the money from health care savings to other public and private purposes. (Regresar el dinero de
los ahorros en salud para reinvertir en otros servicios públicos o privados)
32
¿Qué queremos lograr?
¿Cómo sabremos si los cambios
resultan en mejoras?
¿Qué cambio vamos a realizar
que resulte en una mejora?
El Modelo de Mejora
Actuar Planear
Estudiar Hacer
Cuando
combina estas
tres preguntas
con el…
…El Modelo de
Mejora.
ciclo PHEA,
usted obtiene…A Model
for Learning and Change Un Modelo de Cambio y
Aprendizaje
Source: The Improvement Guide p. 10
Dr. John Oldham 33
National Primary Care Development
Team (PCDT)
Equipo Nacional de Desarrollo en Atención Primaria
Development Team (NPDT) focus:
Enfoque del equipo– Access to primary care (Acceso a atención primaria)
– Care for patients with proven coronary heart disease (Atención a pacientes con enfermedad coronaria)
– Access to routine secondary care services. (Acceso a servicios de atención secundaria de rutina)
11 regional PCDT organizations (11 organizaciones regionales)
1000 practices in the UK covered 7 million patients (1,000 clínicas en el Reino Unido con cobertura a 7 millones de pacientes)
Reduced waiting times for >32 million patients (Reducción de tiempos de espera para >32 millones de pacientes)
The largest improvement program in the world, 2002 (El programa de mejora m[as grandedel mundo, 2002)
The National Primary Care Collaborative
GP 3rd Available Appointment Trends
First, Second and Third Wave practices
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Ave
rage
3rd
ava
ilabl
e ap
poin
tmen
t (da
ys)
First w ave practices 3.3 3.2 2.8 2.9 2.7 2.7 2.3 2.1 2.0 2.1 2.4 2.4 1.8 1.6
Second w ave practices 4.1 3.9 3.7 3.0 3.1 3.1 3.2 3.2 2.6 2.3 1.9
Third w ave practices 3.6 3.5 3.3 3.1 2.8 2.6 2.2
Baseline Month 1 Month 2 Month3 Month 4 Month 5 Month 6 Month 7 Month 8 Month 9 Month 10 Month 11 Month 12 Month 13 Month 14
GP Access % Improvement
Wave 1 - 50.38% over 14 months of reporting
Wave 2 - 52.23% over 10 months of reporting
Wave 3 - 35.85% over 6 months of reporting
Learning over Time:
“Plan-Do-Study-Act” Cycles
in a Large SystemAprendizaje en el tiempo:
Ciclos “Planear-Hacer-Estudiar-Actuar”
en un Sistema a Gran Escala
Wave 1(Fase 1)
Wave 3
(Fase 3)
Wave 2 (Fase 2)
3a
cita
dis
po
nib
le (
pro
me
dio
de
día
sd
e e
sp
era
)
NHS Scotland Surgical Mortality
Mortalidad Quirúrgica NHS Escocia
% mortalidad quirúrgica
St. Peter’s Square
Plaza de San Pedro36
New Sites of Care
Nuevos Lugares de Atención
“For the first time, last year, we had over 110 million interactions between our physicians and our members.” (“Por primeravez, el año pasado tuvimos más de 110 millonesde interacciones entre nuestros médicos y usuarios”)
Bernard Tyson, CEO, Kaiser Permanente
52% of interactions were done via (52% de las interacciones fueron vía):
– Smartphone – Teléfono inteligente
– Videoconferencing – Videoconferencia
– Kiosks - Quioscos
– Other technology tools - Otras herramientastecnológicas
Source/Fuente: Kokalitcheva, Kia. “More Than Half of Kaiser Permanente's Patient Visits Are Done Virtually,” Fortune. 6 Oct 2016.
Moving Knowledge Instead of
Patients and Providers
Moviendo el Conocimiento en Lugar
de los Pacientes y Profesionales
38
Arora S., Thornton K., Murata G., et al. N Eng J Med. 2011;364(23):2199-207.
ECHO now reaching a breadth of areas
ECHO cubriendo una variedad de temas
Copyright © ECHO Institute
• Antimicrobial Stewardship
• Autism
• Behavioral Health
• Bone Health
• Cancer
• Cardiology
• Chronic Lung Disease
• Chronic Pain
• Crisis Intervention
• Diabetes and Endocrinology
• Education
• Geriatrics
• Good Health and Wellness in Indian Country
• Hepatitis
• High-Risk Pregnancy
• HIV/AIDS
• Infectious Disease
• Integrated Addictions & Psychiatry
• Laboratory Medicine
• LGBT Health
• Opioid Use Disorder
• Palliative Care
• Pediatrics
• Prison Peer Education
• Quality Improvement
• Rheumatology
• Sexually Transmitted Diseases
• Trauma-Informed Care
• Tuberculosis
ECHO Hubs and Superhubs(Redes y Subredes): Global
SouthCentral Foundation: “Nuka”43
Alaska Native Health
System in Anchorage,
Alaska
“NUKA” CARE SYSTEM
Southcentral Foundation
Anchorage, Alaska, USA
45
Relaciones entre el usuario, la familia y el proveedor deben ser promovidas y apoyadas
Énfasis en el bienestar de la persona, la familia y la comunidad
Lugares convenientes para los usuarios
Acceso óptimo y tiempos de espera mínimos
Together (junto) con el usuario como aliado active
Intencional diseño del Sistema para maximizar la coordinación y minimizar la duplicación
Medidas de Resultado (Outcome) y proceso evaluadas y mejoradas continuamente
No a la complejidad, facilidad de uso y simplicidad
Servicios financieramente viables y sostenibles
Hub (centro) del sistema es la familia
Intereses del usuario dirige al sistema hacia lo qué debe hacer y cómo hacerlo
Sistemas y servicios basados en la Población
Servicios y sistemas contruidos sobre las fortalezas de la cultura Nativa de Alaska
Principios Operativos
Nuka Results: 2000-2017
Resultados Nuka: 2000-201746
¿Por qué escuchar nuestra historia?
Reducción
en Visitas a
Urgencias
Satisfacción
de los
Usuarios
Reducción de Altas
hospitalarias
Aumento en
Utilidad de
Operación
Satisfacción del
Personal
Percentiles 75-
90 en
resultados
HEDIS
PROADI Collaborative (Colaborativa PROADI)Improving quality and patient safety at a large scale in Brazil
Mejorando la Calidad y Seguridad del Paciente a Gran Escala en Brasil
Vision: 100 Thousand lives saved in Brazil
Visión: 100 mil vidas salvadas en Brasil
48
PROADI Hospital
SUS
Hospital
SUS
Hospital SUS
Hospital
SUS
Hospital
SUS
Hospital
SUS
Hospital
SUS Hospital
SUS Hospital
SUS
Hospital
SUS
Hospital
SUS Hospital
Aim
To reduce the rate of • Central Line-Associated Bloodstream
Infection
• Ventilator-Associated Pneumonia
• Catheter-Associated Urinary Tract
Infection
by 50% in 120 public hospitals
of Brazil by June 2020
PROADI Collaborative
Colaborativa PROADI
Meta
Reducir la tasa de• Bacterimeias
• Neumonías Asociadas a Ventilación
Mecánica
• Infecciones Urinarias Asociadas a
Catéter
en un 50% en 120 hospitales
públicos de Brasil para Junio de
2020
Testing, refinement and implementation of Theory of Change
1 23
4
5
6
7
8
9101112
13
14
15
16
17
18
1920
1 23
4
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1920
Collaborative Model
Modelo Colaborativo
Quality Improvement as a Social Movement
Mejora de la Calidad como un Movimiento Social
Results to date (Resultados a la fecha)
41% de reducción en la tasa
de BACVC en 18 meses48% de reducción en la tasa
de IUAC en 18 meses
51% de reducción en la tasa
de NAV en 18 meses
CLABSI 41% CAUTI 48% VAP 51%
3048 INFECTIONS PREVENTEDINFECCIONES PREVENIDAS
1044 DEATHS PREVENTED*
MUERTES PREVENIDAS
7:1 ESTIMATED ROI RETORNO EN LA INVERSIÓN
Estimated Impact
Impacto Estimado
Questions for Exploration
Preguntas a Considerar54
How large is the “Quality Chasm” in Colombia?¿Qué tan grande es el “Abismo de la Calidad” en Colombia?
What proportion of potential gains from Universal Health Coverage is sacrificed to poor quality?
¿Qué proporción del potencial impacto de cobertura universal es sacrificado por pobrecalidad de la atención?
What is the relationship between quality improvement and financial improvement?
¿Cuál es la relación entre la mejora de la calidad y el impacto financiero?
What is the relationship between quality improvement and workforce challenges?
¿Cuál es la relación entre la mejora de la calidad y los retos de los profesionales de la salud?
By what method will you improve?¿Qué método utilizarán para mejorar?
World Bank – IFC Recommendations55
1. Strengthen capacity for continuous quality improvement in the health sector. (Fortalecer la capacidad del sector salud para la mejora continua de la calidad)
2. Strengthen the policy and regulatory regime. (Fortalecer el regimen regulatorio y de política pública)
3. Improve the rigor and use of information on quality to stimulate patient choice and peer learning for healthcare providers. (Mejorar el rigor y el uso de informaciónpara estimular la elección del paciente y el aprendizaje entre pares)
4. Develop and implement an integrated care model focused on high-performing primary healthcare to support the management of individuals with complex, chronic health care needs. (Desarrollar e implementar un modelo de atención integral enfocado en atención primaria de alta calidad para apoyar la atención de personas con enfermedades necesidades de atención crónicas y complejas)
5. Improve accountability and contracting mechanisms to incent for quality (Mejorar la rendición de cuentas y los mecanismos contractuales para incentivar la calidad)
Congratulations, Colombia!
¡Felicidades Colombia!56
The Challenge Ahead:
To create a “learning nation,”
capable everywhere to achieve
continual improvement of health,
health care, and value.
El Reto hacia el Futuro:
Crear una ”nación de aprendizaje”
capaz de mejorar la salud, la atención
a la salud y de crear valor continuamente
en todos lados