pusher 現 評価 と - jst
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Japanese Physical Therapy Association
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Japanese Physioal Therapy Assooiation
理学療法学 第 23巻第 3 ．号 ll8〜 121頁 （1996年）
第 1分科会 （脳卒中）「高次脳機能障害」
Pusher 現象の 評価とア プ ロ ー チ＊
網 本 和” ＊
目的お よび問題提起
Davies （1985）D は 体軸 の ず れ と い う観点を 中心 に
『Pusher 症候群』 を論じ， こ の 症候を示す片麻痺例 は
い わ ゆ る健側 の 圭 ド肢 に よ っ て 杖 な ど を揮 して しま い，
正中軸を こ え て麻痺側方向へ 転倒す る こ と を指摘した 。
こ の 「Pusher 症候群』 に 関 して 我 々 は と くに 『基 本動
作 に おける押す現象』 を Pusher 現象と よ び，この現象
が Motor impersistence， 病態失認 痴呆 な ど の 脳 の
全 般的障害 と連関す る事，お よ び重症度を操作的に 定義
した上 で ，日常生活 の 自立度，半側無視との 関連に っ い
て 報告 して きた2）。Davies に よれ ば， Pusher症候群 の
特性 と して，左片麻痺に多 く半側無視を伴う， 坐 位 で 体
重 は患側骨盤 に負荷 され 健側 の 体幹 は短縮 し，立位 で 患
側 に重心が偏 り姿勢 が斜 め に な り， 歩行で は健側 へ の 体
重移動 が 圏難 で あ り患側一ド肢 の 振 B が で きな い ，こ とが
あげられて い る。
し か し こ れ まで の 報告で は， 半側無視 との 関連 を 中心
に 述べ たもの で あ るた め， 『Pusher症候群』 の 症候学
的分析，す な わ ち左右の 半球間差 ， そ の ほか の 神経心理
学的症候 との かかわ り，病巣対応 な ど，臨床的特性は 必
ず しも十分明らか とはい え な か っ た。 ま た こ れ らの 症 例
に 対す る具体的 な 理学療法 の 内容 に つ い て は少 数 の 報
告3）が成 されて い る に 過ぎず，検討す る余地 が あ ろ う。
そ こ で 本研究の 目的 は，脳血管障害 の 連続多数例 を 検討
し Pusher現象例 の 症候学的分析を行 い，さ らに こ れ ら
の うち か らい くっ か の 症例を 提示 し そ の 治療的接近 に つ
い て 考察 す る こ とで あ る。
Pusher 現象例の症候学的分析
1．対 象
平成 5 年 1 月 か ら平成 7 年 6 月まで に 当院 lj ハ ビ 1丿
テー
シ ョ ン部 に 依頼 の あ っ た 脳攅傷 458 例の う ち，重篤
な 意 識障害が 遷延 した もの，運動麻痺 が 認め られ な い も
の ，7 日以内に 転院した もの，外傷，腫瘍 を 除外 した脳
血管障害連続 94例 （右片麻痺 46，左片麻痺 48例） に
っ い て 後方視的分析 を お こ な っ た。評価 は筆者らが す で
に報告し た重症度 の チ ャー
ト2）を用 い，Pusher 現象の
有無 及 び そ の 重 症度 の 経過 を半側無視 と の 関連 に お い て
調査 した （表 1）。 ま た典型的 な症例 の，坐位 に お け る
重心図4）
， お よ び病巣 に つ い て も分析 した 。
2．結果 と考察
卜記脳血管障害 94例 の うち Pusher 現象 を示 した例
は，右片麻痺で 10例，左 片麻痺 14例で あ り，そ の 出現
頻度 の左右差 は認 め られ な か っ た 。 な お Pusher 現象の
出現頻度 は当院 の こ の 時期 の 脳損傷全体 （458例）で み
る と， 5．2％ で あ り，除外基準をみ た した 例 で は 25．5％
表 1 対 象
’Evaluation and Therapcutic Approach in Patients with
Pusher Siglls＊
聖 マ リア ン ナ 医科大学病院 リハビ リテ ーシ ョ ン 部
（〒 214神奈川県川崎市 宮前 区菅生 2 16− D Kazu ArnlmQto ， MA ， RPT ：Dcpt． o〔 Rehabilitation Medicinc ， St， Marianna Universiヒy School of Medicine HospitaI
キーワ ード ：PUsh 巳r 現象，脳 1血管障害，リハ ビ リテーシ ョ ン
平均年齢
麻痺側
．卜H攴Br−Stage
Pu 曲 er 現象の 有無
67歳左麻痺
右麻痺
工 ・H
皿 〜v
〔＋）群
（一）群
選択除外基準
初期 に ド肢 に 明か な 麻痺の な い 症例
麻痺を両側 に 認 め た 症例
頭部外傷例，脳腫瘍例
意識 レ ベ ル の 改善 が 認 め られ な か っ た症例
48例
46例
40例54例
24例
70例
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Pusher 現象の 評価 と ア プ ロー
チ 119
を示 した 。 今回 の 症例 は超重症例と，超軽症例を除外し
た い わ ば本格的 な理学療法の 対象とな る もの で あ り，早
期で は相当数 の 出現頻度 で あ る と い え よ う。 また今回は
両側 の 麻痺を 星す る 例 に っ い て は対象 と しな か っ た が，
完全 な 四 肢麻痺 で な ければ Pusher現象 が 認 め られ る こ
とを経験す るの で ，今後 の 検討課題 と した い。
半側無視 との 関連 で は，左 半側無視 26 例 中 11 例
（42．3％） が ， 右半測無視3 例全例が Pusher 現象を示
した 。 す な わ ち 半側無視と Pusher 現象 は密接な関連を
示 して い た が， 一方 で 半側無視 を 伴わ な い Pusher 現象
も存在 した こ と か ら，互 い に 独 YLした 症候 で あ る こ とが
示唆され，こ の 結果 は以前の 報告 と一
致するもの で あ っ
た2）。 ま た こ の こ と は 方向性注意障害 を基盤 と し た 半側
無視が 認 め られ な くと も，重力 に対す る姿勢 の 過剰 な非
対称性 が 生起す る こ とを示 して お り，理学療法 E重要な
留意す べ き点で ある。
症例の 坐位重心図 （図 1） で は ， 足底を接地す る と
（図1 ノ：）接地 しな い とき （図 1右） に 比べ ，下肢で 後
攤 図 1 Pusher現象例の 坐位重心図
左 ：足底接地 右 ：足底非接地
図2 Pusher 現象 に半側無視を合併 した例 の MR 画像 図 3 Pusher現象の み を示した例の MR 画像
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120 哩 学療法 学 第 23巻第 3 号
方 に 押 して しま い 転倒 に 至 る事 が 示 さ れ た 。 す な わ ち
Pusher 現 象 例 の 坐位保持 に は ド肢の 支持が か え っ てバ
ラ ン ス を崩す場合が あ る こ とは注目すべ き で あ ろ う 。
Pusher 現 象 に 加 え て 半側無視 を 示す例 （図 2） お よ
び Pusher 現象 の み を示す例 （図 3 ） の 病巣 に っ い て
MRI を示 した 。 半側無視合併例で は前頭葉 ・側頭葉 に
く わ え 後 頭葉 を 含 む 広範囲 な 梗塞 像 を示 し た が，
Pusher現象の み を示す例で は後頭葉は含ま れ な い や や
前方 の 病巣を 示 した 。ま た 両者に 特徴的な こ と は脳全体
の 萎縮が 認 め ら れ る こ とで あ っ た 。 こ の こ と か ら
Pusher現象 が 生起す る責任病巣 に つ い て 特定 は 困難 で
ある が，少 な くと も前頭葉側頭葉を含む広範囲 な脳損傷
表 2 運動の 高次神経機能障害
が 想定 され る。
以一ヒの こ とか ら， Pusher現象を こ れまで 報告 され て
い る運動 の 高次神経機能障害の カ テ ゴ 1）一
の 巾に 位置付
けて み たもの が 表 2 で あ る。表 2 は山鳥5）及び平山
6＞の
論文か ら筆者 が まとめ たもの で あ る。 こ の 表に 取り ヒげ
られ た運 動 あ る い は動作 は，上 か ら下に 向か っ て そ の 動
作 の 巧緻性が 高くな っ て い る。 したが っ て ，Pusher 現
象 は 左右 の 半球 の い ず れ の 損傷 で もお こ り，損傷 と同側
の 肢節 に 発現 し，誘因 と して は重力と接触 で あ る こ とか
ら，把握反射 と同側性本能性把握 の 中間 に位置す るの で
は な い か と 考え られ る。
発現側 病巣 誘因
把握反射
Pusher 現象
同側性本能性把握
強迫的道具使用
使用行為
Hypergraphia
RerL 対側前頭葉IF｝RorL 同側 F 十 α
R 右半球
R 左 F＋ 脳梁
RtL 左 F 十 右 F
R ＋ 右 MCA ノ左右 F
接触
重力 ＋ 接触
視覚／接触
道具
道貝
ペ ン
（凵」鳥 （1985）’5） と平 II」 （1993）
6）よ り）
図 4
図 5 図 5 膝装具，左足底部の 補高，四脚杖 を前方 に
つ い て の 立位保持
図 6 T 字杖を休側に っ く と Pusher 現象が 出現 する
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Pusher 現象の 評価 と ア プ ロー
チ 121
図 7 点滴 ス タ ン ドを持 っ て 垂直位に合わ せ なが らの 歩 行
Pusher 現象例 へ の ア プ ロ ーチ
Pusher現 象例へ の 理 学療法 に つ い て は，す で に
Davies （1985） に よ っ て そ の 概要は示 さ れ て い る が，
こ こ で は 甲期 理 学療法場面 で の 東 本的 な起 居移動動作 に
関 して そ の 留意点 を記述 した い 。
ま ず坐位保持 で は，ベッ ドサ イ ドか ら開始 し た と きに
は患側方向 へ 健側 L肢 に よ っ て 抑 して しまうた め，患側
骨盤をギ ャ ッ チ ア ッ プ に よ り挙 ヒす る と押して くる力に
拮 抗 す るか た ちで 安 定 化 が 図 られ る 。 卜肢 を 側方 に っ く
と押して しま うの で，オ ーバ ーテーブル 等 を 利用 して ，
体 幹前 方で 支持 さ せ る と保持 が n9 能 とな る 。 理 学療法 室
で は，チ ル トテーブ ル に 横 に 腰掛け足底 を 離 し，患側骨
盤 を挙 Eす る こ とか ら開始 して，徐 々 に足底接地 し健側
挙 i．：で の 保持訓練へ と 進 め て 行 く7）。 ま た 静止保持 よ り
もかえ っ て 随意的 に左右 に勁 か す動的坐位 の 方が 容易な
場合 が あ る の で，静止保持が 困 難 で あ っ て も ダ イ ナ ミ ッ
ク な動作 を試 み る価値 は あ る 。
立 位 で は 周知 の よ う に 平行棒を通常の 高さ に設定 した
場合 に は そ の 保持 が極 め て 1木灘 に な る。 （図4 ） そ こ で
VF’行棒を高く設定す る ， 肋木の 利用 な ど に加 え，図 5 に
示す よ うに杖を体側 で は なく萌方に 置く と良 い 場合が あ
る 。 そ れ で も保持困難な時に は ， 後方か ら抱 え る よ うに
して L肢 の 支持を な く した位置で コ ン ト ロール して ゆ く。
ま た こ の 症例 は 比較 的運動麻痺 は 軽度 （Brunnstrom
stageV ） で あ っ た が 膝装具お よ び SHB を装着す る こ
とで 立位可能 とな っ た。
歩行も同様に杖を体側に っ く と困難に な る の で （図
6 ），支持す る点を点滴 ス タ ン ド等 を 用 い て 前方 に 移行
す る （図 7）と動作が容易とな る 。 こ の 症例で は視覚的
粟直定位8）が 患 側 に 傾 い て い た た め，点滴 ス タ ン ドに 姿
勢を合わ せ るよ うに 指示す る こ とで 改善を認 め た。以 L
ア プ ロー
チ の うえで 留意すべ き点として，初期 に は健側
に，後期 に は 患側 に 向か っ て 体重支持 を 行 う こ と，杖 な
しで の 介助歩行，麻痺 が 軽度 で あ っ て も装具 が有効な場
合が あ る こ とが挙げ られ た 。 しか し こ れ らの 事 は臨床的
な経験の サ ン プル で あ っ て も，科学的 に 実証 され る に は
至 って い な い 。 した が っ て ，こ れ らが どの よ うな 効果を
ホ す の か を検証 す る こ とが 今後 の 重妛 な 諜題 で あ ろ う。
文 献
DDavies PM ：Steps to Follow． Springer・Verlag ，1985 （ス
テ ッ プ ス・
トウ・
フ ォ ロ「 冨田 昌夫 （訳 ）， シ ュ プ リン
ガー・
フ ェ ア ラー
ク 東京，1987，pp 285−304）．2）網本 和，杉本 諭，深 井和良 ：左 半側無視例に お け る
〔己Pusher 現 象』 の 重症 度 分 析．理 学 療 法 学 21 ：29−33，
19． 94．3）嶋 田誠
・郎，井村慎
・：押す 人症候 群を 罘 した 3 痘例．PT
ジ ヤー
ナ ル 27 ：203−205，1993．の 久保団 京 f，網本 和，杉本 諭 ・他 ：脳 llll管障害例 の 坐
位平衡機能測 定に お け る 下 肢 の 支持 の 影響，理学療 法学
22 ：14−17， 1995．5）山鳥 重 ：神経心理 学入門．医学 書院，ユ985．6） 、ド山恵 造 ：前頭葉病変と行為障害．神経心理 学 9 ；212 ， 1993．7）網本 和
・他 ：脳損傷の理 学療法 早期 リハビ リテ
ーシ ョ ン
マ ニ ュァ ル ，三 輪書店，［995．pp．1244
8）網本 和，杉本 諭，高橋哲 也 ・他 ：半側空悶無視例 に お
け る 視覚 的垂 直定 位障害 と坐位 平衡 機能 の 関連 に つ い て ． 1里
”
診療法’》： 工9 ：1−6， 1992．
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