Punción accidental de la duramadre

• Complicación frecuente– Subaracnoideo 0 a 20%– Peridural 0,5 a 6%– Hospitales sede 1 a 2.5%

• 71 a 85% presentará sintomatología

Factores de riesgo

• Calibre de la aguja <25g• Tipo de aguja: bisel cortante• Género: mujeres• Técnica dificultosa• Dirección perpendicular• Tipo de cirugía• Edad del paciente: jóvenes• Historia previa

Fisiopatología

• La aguja produce lesión de 700 a 800 laminillas

• Diámetro de la aguja, diseño de la punta y calidad de pulido de la punta

• Disposición del bisel: no modifica el tipo de lesión

• Volumen de LCR 150ml• Producción de LCR en los plexos coroideos

0.35ml/min• Presión en la región lumbar– Horizontal 5-15cmH2O– Erguida 40cmH2O

• Pérdida de líquido cefalorraquídeo– Dilatación y tracción de las estructuras vasculares

intracraneales sensitivo dolorosas– Tensión del tentorium y estructuras meníngeas

• Venodilatación reactiva

• Síndrome de hipotensión endocraneal• Hipótesis Monroe-Kellie

Cuadro clínico

• Cefalea occipitofrontal 72%– Se desarrolla en 24-48hr– Se resuelve en 14 días

• Dolor orbital, cuello y hombros• Disminuir y desaparecer con el reposo• Incrementar con esfuerzos y deambulación

• Náuseas y vómitos• Rigidez de nuca• Acúfenos• Vértigo• Fotofobia• Diplopia 14%• Hipoacusia 10%• Alucinaciones visuales• Dolor lumbar alto

Criterios de Jones

• DEFINICIÓN– Movilización– Localización– Posición– Síntomas acompañantes

• INTENSIDAD– Leve: no incapacitante– Moderada: reposo relativo– Severa: reposo absoluto

Diagnóstico diferencia

• Hematoma subdural• Neumoencefalo• Trombosis de venas craneales• Migraña

Establecer el diagnóstico

• Identificación de la lesión de la duramadre• Clasificación clínica• Tratamiento específico

Identificación de la lesión

• Fuga advertida de LCR• Evaluación de signos como bloqueo motor y

altura de la analgesia

Tratamiento gineco 4

• Cefalea leve a moderada no incapacitante– Reposo– Dieta noral mas liquidos claros– 3000ml de cristaloides en 24hr– Analgésicos y ergotamina/cafeína por VO– Tratamiento durante 24hr

• Cefalea severa incapacitante– Reposo absoluto– Inadvertida parche hemático autologo un espacio

por debajo del sitio de lesión– Advertida 20nl de solución salina peridural

Eficacia de las medidas terapeúticas

• Presentación de cefalea– Cambiar de técnica de anestesia 70%– Cambiar de espacio intervertebral 50%– Administración de 20ml de solución salina 20%

Recomendaciones Valencia

• Grado A– Aguja de calibre pequeño– Solución salina en la prueba de pérdida de

resistencia– Evitar la rotación de la aguja– Preferir la vía medial

• Salina peridural– Disiminuye levemente incidencia y severidad

• Parche hempatico– No disminuye la incidencia– Disminuye duración de la cefalea

• Cateter subaracnoideo– Disminuye incidencia

Tratamiento

• Reposo en cama• Cafeína (transitorio)• Salina peridural no reduce la necesidad de PH• PH de elección si falla tratamiento

conservador

CEFALEA POS PUNCIÓN DURAL

• Día uno– Informar a la paciente– Reposo en cama– Hidratación VO + 2000ml IV– AINES IV– Hidrocortisona 100mg cada 8hr

• Días 2 y 3– Consentimiento informado– Continuar tratamiento– Parche hemático

• Cede– Alta

• PERSISTE– DX diferencial– TAC cerebral– 2° PH

PUNCIÓN DURAL ADVERTIDA

• COLOCAR CATETER INTRADURAL– Ropivacina 0.2% 3ml mas perfusion a 0.125% más

2mcgde fentanil a 0.5ml/hr– Retirar a las 24hr

• CAMBIAR DE ESPACIO