psiencia vol. 6 nº 1

PSIENCIA REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLÓGICA

PSIENCIA REVISTA LATINO-AMERICANADE CIÊNCIA PSICOLÓGICA

PSIENCIA LATIN AMERICAN JOURNALOF PSYCHOLOGICAL SCIENCE

eISSN 2250-5504

PUBLICACIÓN SEMESTRALPUBLICAÇÃO SEMESTRAL

SIX-MONTHLY JOURNAL

2014MAYO

MAIOMAY

6VOLUMEN

VOLUME

1NÚMERO

ISSUE

CC

PSIENCIA. REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLÓGICA 6(1) 1-10 PSIENCIA. LATIN AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL SCIENCE

Abstract: The purpose of the present research was to explore and describe the emotional-effective pro-cesses, psychological, and socio-cultural factors that can influence development of behaviors and habits of alcohol consumption on children and adolescents of Buenos Aires (Argentina). It has been explored and described the way in which these factors have an impact in the consumption of alcohol. The research consisted of two phases. In the first, one questionnaire was administered which evaluated the behavior with regard to alcohol. This questionnaire included five questions which asked about: family consumption of al-cohol, consumption of pairs and their one consumption of alcohol, apart from the frequency of consumption and quantity. In the second stage 24 focus groups were performed. The results show a significant correlation between family history of alcohol consumption and the consumption of the adolescents, as well as of the pairs and the consumption of students.

Keywords: Behavior with regard to alcohol – Children – Adolescents – Beliefs and Attitudes

Resumen: En la presente investigación se exploró y describió en niños y adolescentes de escuelas pú-blicas de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), sobre el desarrollo de comportamientos y hábitos de consumo de alcohol. Se indagó sobre los factores y procesos que pueden incidir en el inicio del consumo y la consecuente modalidad de ingesta de alcohol. Además, se buscó detectar las actitudes que posicionan al púber con respecto al alcohol, examinando la estructura de opiniones y creencias con respecto a esta sustancia. La investigación se desarrolló en dos fases. En la primera se administró un cuestionario que fue elaborado para evaluar el comportamiento de consumo de alcohol, el mismo constó de cinco preguntas que indagaron sobre consumo familiar, consumo de pares, el propio consumo del adolescente, la frecuencia de consumo y la cantidad de bebidas ingeridas en cada ocasión de consumo. En la segunda se llevaron a cabo 24 grupos focales teniendo en cuenta las variables: edad, sexo y los valores obtenidos en el cuestionario sobre comportamiento de consumo de alcohol. Los resultados muestran una significativa relación entre el consumo del adolescente y el de su familia y pares. Se espera que a partir de esta investigación se pueda profundizar en el conocimiento de esta problemática con el objetivo de ayudar a repensar las estrategias de acción y/o políticas públicas.

Palabras clave: Comportamiento con respecto al alcohol – Niños – Adolescentes – Creencias y actitudes

doi: 10.5872/psiencia/6.1.21 2014 · www.psiencia.org

Recibido/Received: 25/9/2013

Aceptado/Accepted: 22/3/2014

ORIGINALES | RESEARCH PAPERS

CONSUMO DE ALCOHOL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 8 A 14 AÑOS. FACTORES Y PERCEPCIONES ASOCIADAS

ALCOHOL CONSUMPTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS FROM AGES 8 TO 14. ASSOCIATED PERCEPTIONS AND FACTORS

Débora DuffyUniversidad de Buenos [email protected]

PSIENCIA. REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLÓGICA PSIENCIA. LATIN AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL SCIENCE

2CONSUMO DE ALCOHOL INFANTOJUVENIL ALCOHOL CONSUMPTION IN CHILDREN & ADOLESCENTS

INTRODUCCIÓN

Contextualización

El consumo de sustancias psicoactivas y su im-pacto nocivo en las poblaciones es un tema rele-vante para la Salud Pública, puesto que no sólo ocasiona daños a la salud y pérdida de vidas, sino también morbilidad asociada, discapacidad, de-trimento de la calidad de vida y enormes gastos para el Sistema de Salud (Rehm, 2012). Diversos estudios realizados en distintos países concuer-dan en señalar que el consumo de estas sustan-cias se inicia a edades cada vez más tempranas (Azaiza, Bar-Hamburger y Abu-Asbeh, 2009; Chastang, Goldberg y Fombonne, 2007; Jie Wu Weiss y Xinguang Chen, 2007; Ellickson, Collins, Hambarsoomians y McCaffrey, 2005; Melchior, Scholte, Poelen, Willemsen, Boomsma y Engels, 2007; Moral y Ovejero 2005). Las indagaciones provenientes tanto de Europa como de Oriente y Estados Unidos muestran que son las sustancias legales, como el tabaco y el alcohol, las que se consumen más precozmente. Asimismo, el consu-mo de bebidas alcohólicas en América Latina es una constante preocupación para los especialis-tas y las autoridades. Datos estadísticos ponen de manifiesto cambios preocupantes en los hábitos de los adolescentes en cuanto al consumo de este tipo de bebidas. Cabe destacar que en Latinoa-mérica, se ha señalado que son las sustancias le-gales las que se consumen más tempranamente, con un inicio aproximado entre los 10 y 14 años (Arrom, Ruoti y Adorno, 1998; Chávez y Andrade, 2005) y, como señalan (Masten, Faden, Zucker y Spear, 2009; Windle et al, 2009) el consumo tem-prano impacta en la conducta de uso de alcohol y los problemas relacionados con esta droga. Asi-mismo, la edad modula el rol de distintos factores de riesgo y de protección asociados con una ma-yor o menor probabilidad de uso y abuso de alco-hol (Masten et al., 2009; Windle et al, 2009). Los efectos de la administración aguda y crónica de alcohol también se diferencian según la etapa de desarrollo (Brown et al., 2009; Masten et al, 2009; Zucker, Donovan, Masten, Mattson y Moss, 2009). Por otra parte, el inicio temprano del uso de alco-hol se asocia de manera marcada con la aparición de problemas por el consumo de alcohol (Mcgue y Iacono, 2008). Esto ha llevado a un incremen-to del número de investigaciones centradas en el inicio del consumo en niños menores de 12 años.

Estado del conocimiento

En la Argentina, tanto la “Encuesta Nacional so-bre consumo de sustancias psicoactivas en estu-diantes del Nivel Medio” (Observatorio Argentino de Drogas, 2006) como la “Encuesta Nacional en Población General de 12 a 65 años, sobre con-sumo de sustancias psicoactivas” (Observatorio Argentino de Drogas, 2009) son herramientas fundamentales para el estudio de la prevalencia en jóvenes, de comportamientos que vulneran su salud. Sin embargo, éstas son investigaciones de corte transversal, estáticas y descriptivas, debido a que no proporcionan un modelo explicativo del encadenamiento de los determinantes que inciden en la gestación del consumo excesivamente tem-prano de tabaco y/o alcohol. El interés por estudiar los factores asociados al consumo de alcohol en población menor de 12 años es más bien reciente, y se destaca la necesidad, como se ha mencio-nado anteriormente, de desarrollar modelos con-ceptuales más amplios, que permitan integrar y comprender el aporte conjunto de influencias de diferentes dominios (Bekman et al., 2011).

Sin embargo, en la Argentina ha surgido una lí-nea de investigación desarrollada por distintos au-tores (Pilatti A., Brussino S. y Godoy J., 2011) que desde un enfoque integral, analizaron el impacto que diferentes factores de riesgo y un factor de protección tienen sobre la frecuencia de consumo de alcohol en los niños. Este, es el primer trabajo sistemático dirigido a evaluar en niños argentinos el efecto que antecedentes de diversos dominios conceptuales mantienen sobre la conducta futura de consumo de alcohol. Dicha investigación, re-leva la importancia de continuar identificando los factores que conducen al inicio y al desarrollo del consumo de alcohol en niños, y este es un desafío en el que la Psicología (y las ciencias del compor-tamiento) tienen un importante rol que ejercer.

Problema

Si bien, en la mayoría de los países, la mortalidad por los efectos del consumo de alcohol es supe-rior entre las personas de 45 a 54 años, se justi-fica realizar investigaciones en la pre-pubertad y pubertad puesto que es en esta etapa donde se comienza a establecer una relación entre el pa-trón inicial de consumo y la ingesta excesiva en la edad adulta (Aalto-Setala T., Poikolainen K., Tuulio-Henriksson A., Marttunen M., Lonnqvist J.,


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de 10 y 11 años tomaba alcohol (en este estudio un trago equivalía a tomar al menos uno o dos sorbos de alcohol). A su vez, Andrews, Tildesley, Hops, Duncan y Severson (2003) encontraron que el 24% de los niños de 8 años y 90% de los ni-ños de 12 años había probado alcohol alguna vez. En resumen, estos trabajos muestran que un por-centaje elevado de niños ha tenido experiencias directas de consumo de alcohol, mientras que la prevalencia de la modalidad de consumo regular e intensivo es baja.

Es por ello que en función de los antecedentes citados, el objetivo de esta investigación fue inda-gar las creencias, opiniones, actitudes e informa-ción que poseen los niños y adolescentes sobre el consumo de alcohol. Asimismo, fueron explorados los factores y procesos que inciden en la génesis del inicio del consumo de alcohol, particularmente aquellos que se relacionan con el consumo fami-liar y el de sus pares. Del mismo modo, fueron de-tectados los conocimientos sobre la relación entre el consumo y la salud funcional. De acuerdo con los objetivos anteriormente enunciados, se plan-teó la siguiente hipótesis: se esperaba encontrar un efecto directo y positivo del consumo de los niños y adolescentes con relación al consumo de alcohol por parte de sus padres (Cranford et al., 2010; Tildesley y Andrews, 2008) y de su grupo de pares (Capaldi et al., 2009; Duncan et al., 2006). 2) Se esperaba encontrar que los adolescentes no poseen información pertinente y veraz sobre los riesgos del consumo y los efectos en la salud general.

MÉTODO

Diseño. La presente fue una investigación exploratoria-descriptiva que se desarrolló desde una perspectiva cualitativa utilizando fundamen-talmente grupos focalizados y un breve cuestio-nario de autoadministración. La investigación constó de dos fases. En la primera se adminis-tró un cuestionario que evaluó el comportamien-to con respecto al consumo de alcohol teniendo en cuenta tres posibilidades de comportamiento: abstinencia, ingestión moderada e ingestión ex-cesiva. Estas categorías fueron construidas en base a las investigaciones realizadas por Marconi (1967) quien elaboró las siguientes definiciones operacionales: 1) Abstinencia de alcohol: ausen-cia absoluta de ingestión de alcohol. 2) Ingestión moderada de alcohol: ingestión habitual (más de

2001). Asimismo, las lesiones intencionales y no intencionales son más comunes entre adolescen-tes y jóvenes; las no intencionales son la principal causa de muerte entre los jóvenes de entre 15 y 25 años, y la mayoría de estos daños están re-lacionados con el consumo de alcohol (Facy F., 2000). Es por ello que, desde el punto de vista de la salud, en la adolescencia cobra mayor rele-vancia el consumo excesivo de alcohol que aque-llas patologías que pueden afectar el organismo luego de su consumo prolongado y habitual, que es lo que ocurre en edades avanzadas. Simultá-neamente, los jóvenes que consumen bebidas alcohólicas están más predispuestos a consumir tabaco y otras drogas -como así también a tener un comportamiento sexual de riesgo- que aque-llos que no las beben (Hibell B., 1999; Bonomo Y.; Coffey C., Wolfe R., 2001). Al mismo tiempo, los problemas con el alcohol pueden perjudicar el desarrollo psicológico de los adolescentes e influir negativamente tanto en su ambiente escolar como en el uso de su tiempo de ocio (Currie. C., 2000). En Argentina, los estudios que analizan consumo de sustancias psicoactivas en pre-púberes y pú-beres iniciales son escasos. De hecho, los estu-dios nacionales, de carácter cuantitativo se reali-zaron con poblaciones a partir de los 12 años en adelante (SEDRONAR 2001, 2007; SEDRONAR e INDEC, 2005).

A nivel internacional, esta problemática ha sido investigada a partir de un enfoque integral, com-binando técnicas cuantitativas y cualitativas, por ejemplo podemos citar el trabajo de (Kuntsche, E., Knibbe R., Gmel G., Engels R., 2005), quienes en la línea de la presente investigación, analiza-ron en adolescentes los factores que inciden en el comienzo del consumo de alcohol y la percepción de riesgo en torno a dicho consumo y sus con-secuencias en la salud general. Otros trabajos, intentan comprender la génesis del consumo de alcohol y los patrones de ingesta en los niños, por ejemplo (Bekman, Goldman, Worley y Anderson, 2011; Cameron, Stritzke y Durkin, 2003; Gunn y Smith, 2010, McIntosh, MacDonald y McKeganey, 2008) señalan que el consumo de alcohol entre los niños es principalmente experimental. Came-ron et al. (2003) encontraron que aproximadamen-te el 70% de los niños de 8 a 10 años probó alco-hol alguna vez, mientras que Chen et al. (2011) observaron que alrededor del 50% de los niños de entre 9 a 12 años había tomado alguna vez tragos pequeños de alcohol. Por su parte, Gunn y Smith (2011) encontraron que el 11% de los niños



consumo de alcohol autoadministrable. El mismo constó de cinco preguntas detalladas a continua-ción: 1. ¿En tu casa acostumbran tomar bebidas alcohólicas? 2. ¿Tu grupo de amigos acostumbra a tomar bebidas alcohólicas? 3. ¿Has consumido alcohol alguna vez en tu vida? Estas preguntas eran respondidas por SI o por NO. Para aquellos niños y adolescentes que contestaban NO a la pregunta 3, el cuestionario finalizaba. Para aque-llos que contestaban SI a la pregunta 3, debían seguir respondiendo dos preguntas más. La nú-mero 4 ¿Con qué frecuencia consumís alcohol? Aquí los niños y adolescentes debían elegir una de las cinco opciones que se detallan a continua-ción: a) Una o dos veces al año, b) Una vez al mes, c) De dos a cuatro veces al mes, d) De dos a tres veces a la semana, e) De cuatro a más ve-ces a la semana. Por último la pregunta 5 ¿Qué cantidad de bebidas alcohólicas (vaso / copa) sueles tomar en cada ocasión de consumo (reu-nión social, cena o almuerzo, festejos, etc.)? Las opciones de respuesta eran: (1 o 2), (3 o 4), (5 o 6), (7 o más). Dicho cuestionario fue construido y evaluado a través de una prueba piloto aplicada a 100 estudiantes (50 alumnos de 8 a 11 años y 50 alumnos de 12 a 14 años) para ajustarlo en cuanto a la coherencia lógica y desde los puntos de vista semántico y sintáctico.

Procedimiento. En una primera etapa se ad-ministró el cuestionario elaborado para indagar los comportamientos en torno al consumo de alcohol. Dicha administración fue grupal, en horario lectivo y en presencia del docente a cargo del curso. En una segunda instancia se realizaron también en horario lectivo, pero fuera del aula y generalmente en la biblioteca de la escuela, los 24 grupos focales.

El estudio se desarrolló en base a dos tipos de consentimiento: a) el consentimiento de las autoridades pertinentes del ámbito de la educa-ción (Ministerio de Educación, Dirección de cada escuela, etc.) para desarrollar este estudio; b) consentimiento de los padres para que sus hijos e hijas sean entrevistadas/os. El estudio fue total-mente anónimo y en ningún caso se registraron nombres y/o apellidos, procesándose los datos en conjunto sin derivar ningún procesamiento ni aná-lisis diferenciado por establecimiento educacional involucrado. Asimismo, antes de comenzar con la investigación se les explicó a los niños y adoles-centes brevemente sobre el proyecto y además se aclaró que tenían libertad para retirarse del mismo aunque autoridades y padres hubieran brindado el consentimiento.

tres -3- días a la semana) de menos de 100 cc de alcohol absoluto en un día calendario, [100 cc de alcohol absoluto equivale a un litro de vino, dos de cerveza o un cuarto de bebida blanca (destilada)]. 3) Ingestión excesiva simple de alcohol: ingestión habitual (más de tres -3- días a la semana), por dependencia sociocultural y/o psicopatológica de más de 100 cc de alcohol absoluto (más de un litro de vino, más de un cuarto litro de bebida espi-rituosa, más de dos litros de cerveza, etc.), en un día calendario.

En la segunda etapa, se llevaron a cabo los grupos focales teniendo en cuenta las variables: (a) edad de los niños y adolescentes (dos rangos etarios): 8 a 11 años y 12 a 14 años, b) sexo: mujer y hombre, y (c) comportamiento con res-pecto al consumo de alcohol (abstemios, ingesta moderada, ingesta excesiva simple). En función de las categorías determinadas para este estudio, la cantidad de grupos focales a realizar, fue de 24 (2 tramos de edad X 2 sexos X 3 categorías de tipo de comportamientos con respecto al alcohol = 12). Dada la labilidad de la técnica de grupo fo-cal fue necesario duplicar cada grupo, es decir, que en lugar de llevar a cabo solo un grupo focal por cada cruce de las tres variables y sus corres-pondientes categorías, se realizarán dos grupos llegando así a realizar 24 grupos en total.

Participantes. El estudio se llevó a cabo con una muestra total de 348 púberes pertenecientes a escuelas públicas localizadas en la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Con una participación de mujeres en un 50% (174) al igual que los varones. Según edad, la distribución fue equilibrada, con un 51,4% (179) de púberes entre 11 y 14 años y un 48,6% (169) de chicos entre 8 y 10 años, siendo las niñas de 10 años las de mayor frecuencia en-tre las mujeres y los niños de 9 los que predomina-ron en el grupo de los hombres, 18,4%.

El criterio de selección de los colegios fue su accesibilidad. Entre los colegios que colaboraron, se seleccionaron los cursos que participaron en esta investigación. Luego se contactó a los padres o tutores de los niños por medio de una notifica-ción donde se informaba acerca de la importan-cia de la realización de este tipo de estudios, y en qué consistía la participación de los menores. Quedaron excluidos aquellos niños cuyos padres o encargados no dieron su consentimiento activo para que participen del estudio.

Instrumentos. La principal técnica utilizada han sido grupos focales. Además, fue elaborado un breve cuestionario sobre comportamiento de


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probaron este tipo de bebidas (abstemios), siendo mayor en este conjunto la proporción de mujeres (62,1%) que de hombres (50,6%). Teniendo en cuenta la edad, se encontró que en el grupo de 8 a 11 años los abstemios representaron el 71,6%, mientras que en el grupo de 12 a 14 años constitu-yeron solo el 41,9%. Posteriormente se agruparon a los que afirmaron haber tomado alcohol alguna vez en la vida según su comportamiento de con-sumo: estudiantes con ingesta moderada o estu-diantes con ingesta excesiva. La diferencia entre estas dos pautas de comportamiento se determinó teniendo en cuenta la frecuencia de consumo y la cantidad de bebida alcohólica ingerida (Ver Tabla 2). Al respecto se halló que de los 152 estudiantes no abstemios, el 31,6% (48 estudiantes en total: 27 hombres y 21 mujeres) pertenecían al grupo de 8 a 10 años; de éstos, el 2,1% se ubicó en la categoría de consumidores excesivos. El 68,4% restante, de los 152 estudiantes (104 estudiantes: 59 hombres y 45 mujeres) que sí tomaron alguna vez, tenían entre 11 y 14 años al momento de la encuesta y, de ellos, el 16,3% evidenciaron una ingesta excesiva, en la cual la proporción los hom-bres superaron a las mujeres por 10,2%.

A partir de lo analizado en los grupos focales (niños de 8 a 11 años) se observó que, con res-pecto al inicio del consumo los niños refieren si-tuaciones en sus hogares en donde adultos les han ofrecido tomar alcohol. Ante la pregunta de los chicos “¿puedo probar?”, propiciada por la cu-riosidad de consumir algo prohibido y representati-vo del mundo adulto, éstos les han proporcionado un sorbo de vino, sidra, cerveza y/o licor. Cuando hablamos de adultos significativos nos referimos específicamente a padres, hermanos mayores, primos y tíos. En relación a las palabras que aso-

RESULTADOS

Para detectar la posible influencia de las personas allegadas a los estudiantes en la decisión de to-mar o no alcohol, se preguntó si en la casa y/o en el grupo de amigos se acostumbra consumir bebi-das alcohólicas. Con base en esas dos preguntas (1 y 2) correspondientes al cuestionario elaborado para esta investigación se elaboró la escala (Tabla 1).

Además se les preguntó a los estudiantes si en algún momento de la vida habían ingerido bebidas alcohólicas, a lo que el 42,5% respondió que sí, siendo mayor la proporción de varones (48,3%) que la de mujeres (36,8%). El 57,5% que respon-dió que no ante la pregunta fueron en su mayoría mujeres 63,2% contra 51,7% de varones. Según grupos de edad, el 55,9% de los chicos de 11 a 14 años respondió de manera afirmativa, mientras que para el grupo de 8 a 10 años, el 28,4% afirmó haberlo hecho. Se encontró que existe una rela-ción significativa (X2 = 0,000) entre el riesgo de consumo de alcohol con el haber ingerido alguna vez en la vida. El 91,4% de los chicos con mayor riesgo de consumo (familiares y amigos con hábi-tos de consumo de alcohol) tomaron bebidas alco-hólicas al menos una vez en la vida, mientras que, de los que tenían mediano riesgo de consumo (familiares o grupo de amigos con hábitos de con-sumo de alcohol) el 45,3% afirmó haberlo hecho y de los estudiantes con bajo riesgo de consumo (ni familiares ni grupo de amigos con hábitos de consumo de alcohol) el 30,7% dijo haber ingerido alcohol una o más veces en la vida.

En cuanto al comportamiento con relación a las bebidas alcohólicas se halló que el 50,6% nunca

Tabla 1. Categorías de riesgo de consumo por hábitos de allegados



no muestran los efectos negativos del consumo de alcohol y sí hacen énfasis en los positivos como: la diversión, el encuentro con otros y con el sexo opuesto, la amistad, etc. Por otra parte, si bien poseían información sobre los riesgos del consumo, en algunos casos la misma era errónea, por ejemplo, afirmaban que los hombres tomaban más que las mujeres porque poseen “mayor to-lerancia o resistencia al alcohol”. Además, según lo enunciado por un grupo de niños de 11 años, éstos no pensaban que el alcohol y la cerveza fuesen drogas, puesto que estas sustancias se convierten en drogas cuando se las consume en exceso. Algunos además referían que el alcohol y los cigarrillos no eran perjudiciales porque “son drogas legales”.

En los grupos de adolescentes de 12 a 14 años, ante la pregunta de porqué se empieza a consu-mir aparece con mayor frecuencia el consumo por

cian con el alcohol aparecen las siguientes: “locu-ra, violencia, accidentes de tránsito, matar, robar, delincuencia, inseguridad, asco, malo, basura”. Es decir, que resaltan los aspectos negativos del consumo. Esto asociado a lo que ven y escuchan en los medios de comunicación en torno al con-sumo y la relación que ellos establecen entre los homicidios, suicidios, inseguridad y accidentes de tránsito, entre otros. Cuando se indagó sobre el porqué se comienza a consumir, refieren a la curiosidad principalmente, “porque se tientan o son tentados por otros, porque quieren parecerse a los adultos, presión del grupo de amigos, para hacerse los cancheros y para ser aceptados”. La bebida que mayor visibilidad tuvo para los niños fue la cerveza. Cuando se les preguntó por las pu-blicidades remitieron a la marca “Quilmes” y, en la mayoría de los casos, mencionaron que dichas publicidades son “engañosas” puesto que éstas

Tabla 2. Categorías de comportamiento respecto al consumo de alcohol


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sumo de alcohol, se halló, de forma casi unánime, que niegan o minimizan el impacto de la misma, situando en otros factores (la presión del grupo, la influencia del entorno social, etc.) su decisión de comenzar a beber alcohol. La autonomía per-sonal, la capacidad de decidir de forma racional y madura lo que más le conviene a cada persona, es una virtud que los jóvenes y, en especial, los adolescentes se autoatribuyen para justificar por-qué ellos, en particular, no están tan influidos por la publicidad. Una capacidad que niegan a perso-nas con tan sólo un par de años menos, en lo que constituye una forma peculiar de categorizar las diferentes etapas evolutivas. Desde la perspectiva de un adolescente, tener 14 años confiere una ca-pacidad en los procesos de toma de decisiones de la que carecen los más jóvenes (percibidos como niños). “Nosotros tenemos 14 años y sabemos lo que está bien y lo que está mal, pero ves a chicos de 10 u 11 años fumando y tomando y no lo podes creer…” (Grupo de niños de 14 años).

DISCUSIÓN

El presente trabajo tuvo como objetivo principal indagar las creencias, actitudes, opiniones e in-formación que poseen los niños y adolescentes sobre el consumo de alcohol. Asimismo, fueron explorados los factores y procesos que inciden en el inicio del consumo, particularmente en relación al consumo familiar y el de sus pares. Es impor-tante tener en cuenta que la edad de inicio en el consumo de alcohol en los estudiantes de nuestra muestra fue de 11 años. Es decir que se corroboró que, los niños menores de 12 años habían tenido algún tipo de experiencia directa de uso de alco-hol. Estas experiencias, de manera similar a los resultados de estudios previos con esta población, se caracterizan por ser de una baja frecuencia y una baja cantidad (Cameron et al. 2003; Chen et al., 2011; Pilatti et al., 2011) y, por lo general, como se observó en el análisis de los grupos focales propiciadas por personas de su mismo entorno fa-miliar y/o su grupo de pares. Una de las hipótesis de la investigación era que se esperaba encontrar un efecto directo y positivo del consumo del niño y adolescente en relación al consumo de alcohol de sus padres (Cranford et al., 2010; Tildesley y An-drews, 2008) y con el grupo de pares (Capaldi et al., 2009; Duncan et al., 2006). Dicho efecto fue tam-bién corroborado en los resultados anteriormente descriptos, ya que el riesgo de consumo de los ni-ños y adolescentes fue directamente proporcional

presión grupal y enuncian que: “Si están tomando de la jarra y te la pasan y, vos tenes que tomar, no podes decir no”, “antes no me gustaba el alcohol, pero tomaba un poquito para poder integrarme”. “Tomo para parecerme adulto, para ser más ma-cho, para copiar lo que hacen las otras personas.” Cuando se indaga sobre las palabras que asocian con el alcohol, aquí aparece una prevalencia de la representación positiva sobre la negativa por ejemplo dijeron: “tomar, fiesta, boliche, emborra-charse, sábado, viernes, baile, fiesta de egresa-dos, vale todo”. Asimismo, un grupo de adoles-centes mujeres de 13 años enunciaron cómo el alcohol te ayuda a desinhibirte para propiciar el encuentro con el sexo opuesto. Además, aparece la ida a lugares bailables para adultos, a edades no permitidas. Relatan que las “previas” se produ-cen en las casas donde los adultos como primos, padres, tíos y hermanos mayores compran alco-hol para que consuman los menores. En algunos grupos se vislumbró que toman alcohol con los padres los viernes y los sábados (adolescentes de 14 años). Si bien, algunos adolescentes minimiza-ron la influencia de la publicidad en el consumo: “Depende de tu junta, estás con tus amigos y no queres, pero al final terminas probando, a la larga es así”; otros grupos reconocieron la influencia de la publicidad en los niños más pequeños, no así en ellos quienes según sus palabras “no somos tontos y sabemos distinguir lo que nos quieren vender en la publicidad”. En general los jóvenes confieren una baja credibilidad a los mensajes que aparecen en los anuncios de bebidas alcohólicas, identificando las contradicciones en que incurren algunos de ellos, “…la verdad es que los anuncios no suelen coincidir con la realidad. Casi siempre los anuncios de alcohol dicen que si tomas, va a aparecer una mina tipo modelo o un pibe que está buenísimo pero en la realidad eso no pasa” (Gru-po de 13 años). Sin embargo, a pesar de consta-tar que la publicidad manipula la realidad, los ado-lescentes y jóvenes siempre acaban otorgándole cierto margen de credibilidad, dando verosimilitud a algunos o a parte de los mensajes. “Mucha gen-te tímida sí se cree lo que dicen los anuncios de alcohol, eso de que si te tomas un poco vas a es-tar mejor como más desinhibido y alegre” (Gru-po de 12 años mixto). Un aspecto a destacar del discurso de los jóvenes frente a la publicidad de alcohol es la tendencia recurrente a situar la in-fluencia de la publicidad en los demás. Cuando se interpelaba a los participantes de los distintos grupos por la influencia que la publicidad había tenido en sus hábitos personales respecto al con-



niños y adolescentes identificaron como peligro de “alcoholismo” la ingesta frecuente, en cantidades excesivas y la ingestión sin medida. Asimismo, al indagar sobre cuándo consideraban que una per-sona poseía problemas por el consumo excesivo de alcohol, la mayoría, en ambos grupos de edad, consideraron que se trata de personas con proble-mas mentales, que provocan conflictos familiares, por lo general violentas, que presentan dificultades laborales, o que descuidan su aspecto personal y su alimentación. También fueron registrados gran cantidad de asociaciones entre el consumo de al-cohol en exceso, los episodios de violencia (los cuales eran relatados habiendo un fuerte discurso proveniente de los medios de comunicación) y el concepto de “locura” reforzando el estigma sobre las personas con padecimiento mental como peli-grosas, incontrolables y plausibles de ser aparta-das de la sociedad.

Para la investigación en salud este trabajo arroja resultados interesantes dado la escasez de estudios de corte cualitativo. Dicha investigación, explora una población poco estudiada mediante grupos focales concentrándose en púberes y pre-púberes. Considerando las consecuencias nega-tivas asociadas al inicio temprano del consumo de alcohol (McGue y Iacono, 2008), estos resul-tados señalan la importancia de retrasar la edad en la que los niños comienzan a beber alcohol. En conjunto, estos resultados encierran implican-cias tanto para futuras investigaciones como para potenciales intervenciones. En primer lugar, la evidencia acerca del inicio y el aumento del uso de alcohol entre niños menores de 12 años apo-ya la sugerencia de diferentes autores de realizar más estudios en períodos anteriores a la aparición de las conductas de abuso de alcohol (Bekman et al., 2011; Cranford et al., 2010). Por otra par-te, los resultados encontrados en este trabajo, en correspondencia con estudios realizados en otros países (Pons y Berjano, 1999) sugieren que los padres pueden activamente disminuir el riesgo de que sus hijos se inicien de manera temprana en el uso de alcohol, disminuyendo así la probabilidad de que desarrollen modalidades abusivas de con-sumo. Puesto que el sistema familiar desempeña un papel fundamental para explicar la aparición de diferentes conductas que son perjudiciales para la salud, se infiere la necesidad de implicar a los pa-dres en los procesos preventivos a fin de crear un ambiente familiar positivo y ofrecer a los hijos un modelo racional y controlado en el uso familiar de bebidas alcohólicas. La prevención debería incluir

con el consumo familiar y el de los pares. Además, a través de la información obtenida en los grupos focales, se observó que los niños que perciben un mayor consumo de alcohol de sus padres y pares mostraron, también, una mayor motivación para tomar alcohol en contextos con amigos. Aunque no se disponía de antecedentes de estudios con niños que den cuenta de estas relaciones, es es-perable que los niños con más amigos bebedores tomen alcohol por motivos caracterizados por la presencia de pares, ya que durante esta etapa, los niños comienzan a ser cada vez más influi-dos por sus pares, tanto en la manera de pensar como también de comportarse. En este contexto, no sorprende que los niños que ven a sus amigos tomar alcohol se sientan más motivados a hacer lo mismo. En esta edad, la influencia de los pares y de lo aprendido en la familia sobre el consumo de alcohol puede ser decisivo para hacer de ello una práctica más consistente. Rojas y cols. (1999) hallan que una alta proporción de jóvenes ingie-ren bebidas alcohólicas en sus hogares, lo cual coincide con diferentes investigaciones realizadas en población adulta como entre estudiantes (Mar-tínez y Villar, 2004). Por otro lado, la relación entre el consumo parental y los motivos de consumo en contextos con amigos puede vincularse con una mayor disponibilidad de alcohol en el hogar de estos niños (Komro, Maldonado-Molina, Tobler, Bonds y Muller, 2007), y también con una mayor permisividad respecto al uso de alcohol y a la falta de regulaciones acerca del uso de alcohol (Van der Vorst, 2009). En los grupos focales los adoles-centes enunciaron situaciones donde los padres les permitían realizar “las previas” en sus casas. Esto coincide con numerosos estudios previos que indican que, en la mayoría de los casos, los niños comienzan a tomar alcohol en ambientes fa-miliares (Komro et al., 2007; McIntosh et al., 2008; Pilatti et al., 2012; Zucker et al., 2008). Esto indi-ca que el consumo es aceptado por los padres, lo que sugiere la existencia de un ambiente que favorece el consumo al haber tolerancia social ha-cia esta conducta. Sin desestimar la importancia de la presión grupal, la confluencia de la familia resulta ser la variable que con más insistencia se plantea. Asimismo, a través del análisis de los gru-pos focales se observaron una serie de conductas tolerantes, distorsionadas y deficiente información sobre esta problemática. El nivel de información sobre los efectos del consumo excesivo de alco-hol es, en general, insuficiente o adolece de in-formación errónea. Por ejemplo, la mayoría de los


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Por otra parte, la influencia del grupo de pares parece ser determinante en el consumo de los ni-ños y adolescentes. En este contexto, una poten-cial vía de intervención refiere a programas cen-trados en el grupo de pares y con la finalidad de utilizar la influencia de este grupo social para re-ducir el consumo de alcohol. Sin embargo, es ne-cesario que se realicen más investigaciones con otras muestras de jóvenes para tener una visión más amplia de este fenómeno y enfocar de esta manera los trabajos de promoción, prevención y de investigación a las situaciones específicas en el consumo de alcohol en el estudiante, de la fa-milia y de los amigos. Sería importante, además, para la formación de los recursos humanos en sa-lud pública tener una mirada holística de los fac-tores inciden en el inicio del consumo de alcohol en niños y adolescentes, pues solo a través de ac-ciones tempranas y no focalizadas solo en los ni-ños, sino en el contexto, es que se podrá trabajar desde la promoción de la salud evitando que los niños comiencen a consumir. Asimismo, se hace imprescindible capacitar al recurso humano para que incluya y trabaje con los adultos significativos.

Por otro lado, es importante señalar las limita-ciones que presenta este estudio en tanto que la muestra no es representativa de los niños y ado-lescentes de la Provincia de Buenos Aires, la posi-bilidad de generalizar estos resultados se encuen-tra acotada. Aún cuando se buscó que la muestra fuese equitativa en relación al tipo de institución educativa (pública y privada), los colegios fueron elegidos en base a la disponibilidad de contactos y a la accesibilidad a éstos.



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CC

Abstract: This paper develops a related category to an axiological and epistemological dimension of an empirical research based on the study of instrumental and multiple cases (Montero & León, 2007) from four medical doctors and pediatricians primary care public health services subsystem city of Rio Cuarto (Cor-doba, Argentina) in relation to children and mothers in poor contexts consultants. It is linked to the user name (informal subsystem component of the public health care) used by physicians and medical study (formal component of the subsystem). Initially the views of professionals to refer their users are analyzed, then the designation of “patient” is linked to the use of an asymmetric type conferred pronominal address in a passive role to users from an exercise of power in medical practice . The designation “inquirer” as alternative lan-guage overcomes is then proposed to designate users of medical services and ultimately their contribution to positive health self-management in the first level of health care is analyzed.

Keywords: Patients – Inquirers – Prononial treatment – Primary care – Community health

Resumen: El artículo desarrolla una categoría relacionada a una dimensión axiológica y epistemológica de una investigación empírica basada en el estudio de casos instrumental y múltiple (Montero & León, 2007) de cuatro médicos pediatras del primer nivel de atención del subsistema público de servicios de salud de la ciudad de Río Cuarto (Córdoba, Argentina) en su relación con los niños y madres consultantes de contextos pobres. La misma se vincula a la denominación de usuario (componente informal del subsistema público de atención de la salud) empleada por los médicos del estudio (componente formal del subsistema). Inicialmen-te se analizan las concepciones de los profesionales para referirse a sus usuarios, seguidamente se vincula la designación de “paciente” al empleo de un tipo de tratamiento pronominal asimétrico que confiere en un rol pasivo a los usuarios desde un ejercicio de poder en la práctica médica. Luego se propone la designación “consultante” como alternativa lingüística superadora para designar a los usuarios de los servicios médicos y finalmente se analiza su aporte para la autogestión en salud positiva en el primer nivel de atención de la salud.

Palabras clave: Pacientes – Consultantes – Trato pronominal – Atención primaria – Salud comunitaria






DE PACIENTES A CONSULTANTES. DESIGNACIONES PARA LA AUTOGESTIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Y LA SALUD COMUNITARIA

FROM PATIENTS TO INQUIRERS. NAMING FOR SELF-MANAGEMENT IN PRIMARY CARE AND COMMUNITY HEALTH

María Paula JuárezUniversidad Nacional de Río Cuarto, [email protected]

Nota: Este estudio se realizó con el subsidio otorgado por el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) en el marco de una Beca Interna Posdoctoral (Res. D.Nº 3789/11) dirigida por el Dr. Enrique Saforcada (UBA) y la Dra. Viviana Macchiarola (UNRC), a quienes se agradece su colaboración para la redacción del presente artículo.

Nota: A lo largo de todo este documento se utilizará el género gramatical masculino para referirse a colectivos mixtos, como aplicación de la ley lingüística de la economía expresiva. Tan solo cuando la oposición de sexos sea un factor relevante en el contexto se explicitarán ambos géneros


12DE PACIENTES A CONSULTANTES FROM PATIENTS TO INQUIRERS

INTRODUCCIÓN Los cimientos de la actividad de los médicos, como bases, principios o pilares de sus prácticas profe-sionales de atención de la salud, se configuran a partir de las concepciones axiológicas y epistemo-lógicas que ellos han construido en relación a la salud. El plano axiológico y operativo refiere a las acciones y prácticas que los pediatras desempe-ñan como atributos o comportamientos cotidianos en el contexto de consulta. Los elementos que conforman una dimensión axiológica refieren a la unidad de análisis y de acción y el foco de aten-ción en la consulta.

El plano teórico o epistemológico implica las concepciones y representaciones que los pedia-tras han construido y mantienen como conoci-mientos en salud. Los elementos que conforman esta dimensión incluyen la denominación del usuario dada por el médico y la definición que ellos han construido de salud. Asimismo estas concepciones axiológicas y epistemológicas de los médicos y médicas suelen estar enlazados a aspectos contextuales del encuentro con usua-rios, características intersubjetivas de la relación, tipos comunicativos predominantes, aspectos vin-culados al género y la paternidad y/o maternidad del profesional, la cultura organizacional del Cen-tro de Salud, condiciones del Subsistema Público de Servicios de Salud y realidad laboral del médi-co, concepciones en salud comunitaria, así como aspectos referidos a la formación universitaria del profesional.

El artículo que se presenta a continuación tiene por finalidad ahondar en el análisis de las desig-naciones que, sobre la figura del usuario emplean cuatro casos de médicos y médicas pediatras que se desempeñan en el Primer Nivel de Atención del Subsistema Público de Salud de la Ciudad de Río Cuarto (Prov. de Córdoba, Argentina) en la rela-ción con niños y madres consultantes de contex-tos pobres, vinculándolo a un tipo de tratamiento pronominal e intersubjetivo predominantemente asimétrico, desde el análisis de datos emergentes de un estudio realizado.

Atendiendo a lo planteado, se estructura el artí-culo en cuatro apartados: inicialmente se analizan las concepciones de los médicos para referirse a los usuarios. Seguidamente se vincula la desig-nación de “paciente” al empleo de un tipo de trato pronominal que propicia la asimetría relegando a un rol pasivo a los usuarios del Subsistema Pú-blico de Atención de la Salud. Luego se propone

la designación consultante como alternativa lin-güística superadora, para finalmente analizar su aporte a la promoción de la autogestión en salud positiva en el Primer Nivel de Atención.

Contextualización

Se considera que desde contextos vinculados a espacios institucionales de centros periféricos de atención primaria de la salud, hospitales, clínicas, maternidades, psiquiátricos, así como demandas canalizadas a través de médicos, enfermeros, profesionales de la salud, entre otros preocupados por este escenario, el presente estudio encuentra su razón para promoverse y difundirse en contex-tos más amplios que el académico, poniendo en perspectiva de acción sus desarrollos en conso-nancia con las necesidades y problemáticas que se le plantean a la práctica psicológica en salud actual.

En esta línea debe reconocerse que distintas disciplinas han considerado la relación médico/médica-usuarios como objeto de estudio, la so-ciología de la salud, la sociología de la medicina, la antropología sociocultural, la medicina antropo-lógica, la medicina social, la filosofía médica, la comunicación social, la comunicación en salud, entre otras. No obstante, la posibilidad de dina-mizar un diálogo de saberes que contribuya a pensar esta problemática intersubjetiva, comple-ja, donde necesariamente median enseñanzas y aprendizajes en salud, está dada por la psicología social, comunitaria y sanitaria con la pedagogía dialógica y la psicología de la comunicación y los comportamientos prosociales, aportando desde la confluencia disciplinar a alternativas resolutivas y superadoras desde sus especificidades.

Asimismo otros escenarios en los cuales el conocimiento producido en este estudio podría contribuir, son (a) aquellos vinculados a procesos de formación humanista, de grado y postgrado, de estudiantes de profesiones vinculadas a la salud, ya sean médicos, enfermeros u otras, al facilitarles recursos para una mejor comprensión y acción en la relación que establecen con sus consultantes y (b) aquellos vinculados a instancias de gobierno municipales, provinciales y/o nacionales, donde se desempeñan las autoridades responsables de la gestión, administración y toma de decisiones de los Centros de Atención de la Salud del Subsiste-ma Público, contribuyendo a incrementar su nivel de conocimiento de la situación relacional entre


JUÁREZ13

Luego se escogió de un amplio grupo de profe-sionales que allí se desempeñan a aquellos que estarían dispuestos a ser observados en su jor-nada de trabajo, quedando conformada la selec-ción desde un criterio pragmático (Hammersley y Atkinson, 1994) o de conveniencia (Stake, 1998) que implicó el contacto con los profesionales que facilitaron el acceso al campo y disponibilidad a las indagaciones.

Fueron seleccionados cuatro casos: dos médi-cas y dos médicos pediatras del Primer Nivel de Atención, pertenecientes a cuatro Centros de Sa-lud situados en las zonas este, sur-oeste, oeste y noroeste de la ciudad. Estos profesionales fueron estudiados por un período de tres meses en jorna-das de observación con una frecuencia semanal a cada uno por el transcurso de dos horas.

Los interrogantes que orientaron el proceso de investigación fueron (a) qué ocurre en las entre-vistas de consultas entre médicos, pediatras, ni-ños y madres consultantes, y (b) cómo son las re-laciones y comunicaciones que se dan entre ellos.

Instrumentos y procedimiento. Los instru-mentos para la recolección de datos utilizados fueron la observación, las entrevistas individuales y la entrevista colectiva, asimismo se tomaron fo-tografías en el transcurso de todo el proceso in-vestigativo, estrategias que se utilizaron conjunta y simultáneamente.

Las visitas al campo permitieron conocer el lu-gar, las personas y lo cotidiano que allí se vivía. La mayoría del tiempo en los Centros de Salud se dedicó a la observación discreta y no inter-vencionista, lo que permitió tomar contacto con la situación concreta de investigación y acceder a interacciones comunicativas, tipos relacionales, formas de trato, etc. asumidos entre médicos-ni-ños y madres consultantes.

La escena típica observada se caracterizó por iniciarse con un encuentro entre un médico/médi-ca, un niño/niña y la madre o cuidador (conocidos o no para los profesionales) que se acercaban por un motivo de consulta puntual vinculado a un cua-dro patológico o bien a control de niño sano.

Las entrevistas individuales semi-estructu-radas (Elliott, 1998) y la entrevista grupal (Flick, 2007) permitieron conocer las concepciones, ideas y creencias de los médicos en relación al objeto de estudio, accediendo a su universo de significaciones y focalizando en los ejes temáticos centrales del estudio.

Al finalizar el tercer mes se decidió el abando-no del campo dado que comenzaba a producir-

efectores y usuarios en las comunidades barriales. Las reflexiones que aquí se presentan se deri-

van de un estudio que partió de los objetivos de: 1) Analizar la relación médico-médica pediatra/niño-madre consultante mediante el estudio de cuatro casos; 2) Elaborar una propuesta de formación médica orientada a sensibilizar a los profesionales y humanizar la relación. Para realizar el estudio y cumplir con los objetivos se desarrolló una inves-tigación de naturaleza exploratoria que permitió comprender, desde una perspectiva compleja, el fenómeno de la interacción y comunicación huma-na, así como los aspectos comportamentales y los contenidos subjetivos que se dan y que constitu-yen la relación médico-médica/niño -madre con-sultante.

MÉTODO

Diseño. Se trató de un estudio empírico cuali-tativo que utilizó la estrategia metodológica basa-da en el estudio de casos, entendido como “el es-tudio de la particularidad y de la complejidad de un caso singular para llegar a comprender su activi-dad en circunstancias importantes” (Stake, 1998, p. 11). Estrategia que se integró a otros métodos cualitativos y se orientó hacia la construcción con-ceptual (Neiman y Quaranta, 2006).

Se empleó la modalidad de estudio de casos instrumental y múltiple (Montero y León 2007, p. 856). La modalidad fue instrumental porque se realizó en situaciones en las que se debió inves-tigar una situación paradójica, una necesidad de comprensión más amplia y el caso fue un instru-mento para comprender algo ajeno y más general a él (Stake, 1998; Neiman y Quaranta, 2006; Si-mons, 2011). Asimismo la modalidad fue múltiple o colectiva porque se investigaron varios casos en un mismo proyecto e interesaron por lo que pre-sentaban de único como por lo común. La unidad de estudio se definió como las entrevistas de con-sulta que mantienen médicos pediatras con las madres consultantes.

Participantes. Los casos fueron definidos atendiendo a los médicos por ser la figura de la relación que se mantiene constante, por el contra-rio los niños y madres varían y se renuevan entre consultas.

Para la selección de los casos se contactó a la autoridad responsable de la Subsecretaría de Salud del Municipio local quien autorizó a realizar la investigación en el Primer Nivel de Atención.


DE PACIENTES A CONSULTANTES FROM PATIENTS TO INQUIRERS 14

ellos con colegas, personal de su equipo de salud o al registrar sus prácticas en la Historia Clínica, dan cuenta de las concepciones epistemológicas que poseen para designarlos. Es decir las bases teórico-conceptuales o los fundamentos sobre los cuales han construido un conocimiento para em-plear tal o cual designación o calificativo sobre la persona del usuario de servicios de atención de la salud. En el estudio realizado los médicos y pedia-tras mencionaban:

C1: ehh…. me pasa si estoy con adultos que tengo el hábito de llamarlos mamá y papá y con los nenes trato de recordar y les digo por el nombre… (49:51.P1:4. Entrev. C1).C1: ¿cuándo tengo que hablar de ellos con terce-ros?.... eh…. pacientito… (58:59.P1:5. Entrev. C1).

Estas narrativas dan cuenta de un médico que intenta llamar por el nombre propio a los niños que atiende y a los progenitores los llama “papá” y/o “mamá”, de acuerdo al caso. Menciona que, cuando tiene que referirse a ellos con otras perso-nas, sean colegas o el resto del equipo, utiliza la denominación de “pacientitos”.

C2: ehhhh ¿cómo denomino a las personas que atiendo? De diferentes formas, los médicos desde que empezamos la facultad los denominamos pa-cientes cuando están en el consultorio, sujeto cuan-do uno quiere hacer un informe, pero eso depende de la relación médico-paciente y más en pediatría que hay un vínculo más importante, lo denomina-mos niño, lo denominamos con nombre y apellido, con el apellido de la familia, todo depende del lugar de acción… (51:58. P10:2. Entrev. C2).C2: cuando me refiero a estos niños con terceros los llamo niños, pacientes, o niños de familias del dis-pensario, o del consultorio privado…lo localizo en el lugar que yo atiendo… (61:71. P10:66. Entrev. C2).

Los fragmentos citados refieren a un médico que ofrece una clasificación acerca de la posibilidad de llamar a las personas que atiende desde su profesión considerando la diversidad de contextos en los que podría referirse a ellos. Expresa que en el marco de la atención de consultorio los llama pacientes, en caso de tener que redactar un infor-me emplea el calificativo sujeto, y en el contacto real y directo los llama por el nombre y apellido. En caso de referirse a ellos con terceros emplea el término paciente y la adjetivación que delimita el ámbito de atención al cual este pertenece, ya sea un niño, paciente o familia del dispensario o del

se la saturación de la información. Su reiteración evidenció que los datos comenzaron a resultar poco beneficiosos para el proceso investigativo (Strauss y Corbin, 1998).

Los datos recabados para su análisis fueron: 32 jornadas de observación (8 con cada caso); 4 entrevistas individuales (1 por cada caso); 1 entre-vista colectiva. Para su sistematización y análisis integral se utilizó programa Atlas-TI versión 2.4. Ello permitió desarrollar un proceso analítico en el cual los datos fueron fragmentados en compo-nentes, examinados y comparados para discernir similitudes y diferencias. Se agruparon bajo cate-gorías entendidas como conceptos abstractos que aluden a fenómenos que emergen de los datos, desarrollando una “codificación abierta” (Strauss y Corbin, 1998).

Seguidamente se inició un nivel de análisis conceptual estableciendo relaciones entre los elementos categorizados, elaborando modelos relacionales mediante la representación gráfica en redes (networks) de los componentes. En esta instancia se realizó una “codificación axial y se-lectiva” (Strauss y Corbin, 1998) que permitió re-ordenar los datos en forma de proposiciones que explicitaron la naturaleza de las relaciones entre distintas categorías y sus subcategorías.

A través de estos análisis focalizados se cons-truyó una estructura teórica que posibilitó descri-bir, analizar, explicar y comprender la constitución de la dinámica relacional e interpersonal del en-cuentro médico/médica-niño -madre consultante, creando nuevos conceptos y teoría al tiempo que promoviendo el empleo y recreación de los plan-teos de la psicología sanitaria, la salud comunita-ria y la pedagogía dialógica freireana.

Las dimensiones de análisis emergentes del estudio fueron 10, con sus correspondientes ca-tegorías y subcategorías. En lo que sigue este artículo presenta las reflexiones de la dimensión epistemológica y axiológica como una de las cua-les permitió conocer la relación médico/médica-consultante en pediatría.

RESULTADOS

Designaciones empleadas para referirse a los usuarios en APS

Los calificativos que los profesionales médicos uti-lizan para referirse a las personas que atienden desde su profesión, ya sea para hacer mención a


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tora y promotora de su propia salud. Seguidamente menciona el término usuario

como una alternativa propuesta por la Atención Primaria de la Salud (APS), expresión que utilizó en el contexto de su formación desde la Especiali-dad en Medicina Familiar atribuyéndola a un plano filosófico. Sin embargo, advierte cómo ese térmi-no no ha logrado un empleo más generalizado, sino por el contrario considera que en la carrera de medicina aún no se ha dado un debate acerca del uso de distintas designaciones para referirse a los usuarios.

La médica analiza la importancia de llamar por el nombre propio a los usuarios dado que ello implica un reconocimiento a su individualidad, su particularidad, a su historia, su vida, a su dignidad como persona, y en este sentido enuncia que no es lo mismo una enfermedad en una persona que en otra, de ahí la importancia de reconocer a cada usuario como sujeto en su individualidad.

C4: yo los llamo pacientes, pero bueno, los niños, viste que uno les aprende el nombre, a las mamás muchas veces el hecho de llamarlas mamá no me gusta entonces también trato de aprender el nombre de ellas pero bueno, son pacientes… (61:64. P28:5. Entrev. C4). E: ¿y cuando hablas de ellos con otras personas?C4: hablo de pacientes… (67:70. P28:6. Entrev. C4).

Las narrativas citadas dan cuenta de una profesio-nal que también expresa su preferencia por apren-der el nombre de los niños como de las madres y en caso de tener que referirse a ellos con terceros emplea la designación de pacientes.

Sintetizando: si bien se advierte por parte de los médicos atisbos en el empleo de designacio-nes alternativas como el nombre propio o el ca-lificativo “usuario”, se evidencia una clara prefe-rencia, marcada en el ámbito de la jerga médica y que manifiesta una tendencia generalizada, por la designación “paciente” para referirse a las perso-nas que requieren su atención.

En lo que sigue, se vinculará ésta extendida designación al habitual tratamiento pronominal asimétrico que ha imperado en la práctica médica en los últimos años. Tratamiento pronominal asimétrico en la inter-subjetividad médico - paciente

La relación médico/usuarios implica una forma

consultorio privado.

C3: yo les digo pacientitos, porque la gran mayoría son niños, pero habitualmente me gusta llamarlos por el nombre pero por ahí soy tan desmemoriada que por ahí le digo mamá, papá, pero por ejemplo si atiendo adultos siempre por el nombre, ya sea el abuelito, el tío, la madre, todo, trato de decirles por el nombre porque me parece una cuestión de respe-to… (109:114. P19: 8. Entrev. C3).C3: lo que pasa que pacientes, a mí la palabra pa-cientes no me gusta porque es como que espera y yo quiero que en realidad el paciente no espere sino que sea más promotor de su propia salud, entonces digo por costumbre, por jerga médica paciente pero en realidad la palabra paciente para mí no es el que espera, que era el que antes con el médico hege-mónico impartido, el paciente que tiene que tener paciencia que tiene que esperar al médico ¡no! ¡Me parece terrible! (121:128.P19:9. Entrev. C3).C3: usuario, nosotros usamos mucho usuario, des-de la APS se usa mucho… nosotros para algunas cosas lo usamos en la medicina familiar, como es más filosófica se trata de usarlo… pero en medicina de eso ni se habla… ¡no es un tema en cuestión!, en la especialidad yo sí, es como que tratamos de lla-marlos por el nombre siempre, “fulano de tal” porque ese “fulano de tal” tiene su particularidad, su historia y sus cosas y no es lo mismo el dolor de cabeza en ella que el dolor de cabeza en mí… (156:160. P19:12. Entrev. C3).

En las narrativas consignadas, la profesional em-plea la denominación “pacientitos” al considerar el momento evolutivo de la infancia en el que ellos se encuentran vinculándolo a un calificativo dimi-nutivo, no obstante prefiere llamarlos por el nom-bre propio, tanto para referirse a ellos como a los padres o madres, considerando que es una cues-tión de respeto.

Luego reflexiona sobre el término paciente, hace una crítica al uso extendido de esta desig-nación para la persona que recibe los servicios de atención médica y entiende que desde un modelo “médico hegemónico” se ha extendido esta deno-minación pasando a ser un término incuestionado y por costumbrismo empleado en la jerga médi-ca. Analiza la expresión identificando a la persona que espera pacientemente ser atendido. Como contrapartida a esta imagen de pasividad, de ser depositario, la médica considera que el paciente debe ser una persona activa, resolutiva, autoges-



Agüero consideraba un “mal hábito” que los médicos traten de “vos” a los pacientes, argumen-tando que éstos deben ser tratados con considera-ción y respeto desde el empleo de un tratamiento pronominal más formal entre ambos (usted-usted) como la forma indicada para esta relación. Se advierte como este autor pregona por un trato de mayor horizontalidad entre ambos interlocutores dado por la igualación en el tratamiento pronomi-nal, desde el empleo de modismos más bien for-males.

Así como se ha analizado la preeminencia en el empleo de la designación “pacientes” desde los médicos del estudio, en lo que sigue se analizará la prevalencia de un modo de tratamiento prono-minal asimétrico observado en las relaciones in-tersubjetivas de consulta entre estos profesiona-les y sus pacientes.

Presencia de dinámica pronominal tradicional en la relación médico - paciente: Vos y usted

Sobre un total de 283 consultas observadas en el estudio realizado se advirtió que los médicos pe-diatras emplearon en orden de preferencia el “vos” para referirse a la madre usuaria del sistema en un 84% de las consultas y en un 10% emplearon el “vos” y “nombre propio”. Algunas narrativas que dan cuenta de ello expresan:

C1: ¿y yo te mande con…para que lo viera la neu-monóloga? Y me dijiste que no le cambio nada… ¿puede ser o no? (238:239. P4:22. 3 Observ. C1).C2: sí, ya vas a ver que con el remedio que te voy a dar ahora como mejora (531:532. P11:42. 1º Ob-serv. C2).C3: bueno, el examen físico está bien, está bien de peso ¿sabes? Para que te quedes tranquila… la le-che está bien como se la das, cada 2 o 3 horas y bue, si vos notas que tiene fiebre le das el “para-cetamol” 2 gotitas por kilo, o sea serian 8 gotas… (71:74. P20.7. 1º Observ. C3).Ma3: si me voy con los chicos…C3: che Julia…. y ¿qué haces con la casita de ahí? (279:281. P29: 43. 1º Observ. C4).

Por su parte, las madres emplearon en orden de preferencia el “usted” para referirse al médico-mé-dica en el 35% de las consultas observadas, en un 29% no utilizaron ningún tipo de trato pronominal para referirse al profesional, o bien, en un 17% utilizaron la designación “doctor” y “usted” para re-

pronominal de trato empleado por sus interlocu-tores que da cuenta de horizontalidad o asimetría de poder manifiesta en los pronombres utilizados.

Morin y Almeida (2000) consideran que en cualquier comunidad los hablantes se valen de di-ferentes recursos lingüísticos para marcar aspec-tos sociales referentes a la interacción y, eventual-mente, las relaciones de poder. En este sentido, los pronombres de trato (tú/vos/usted) usados en la interacción son formas lingüísticas significativas que ponen en relación las propiedades abstrac-tas del paradigma gramatical de una lengua con una matriz de componentes de naturaleza social, cultural y emocional. De ahí su papel fundamental en las interacciones cotidianas en tanto expresan significados no sólo lingüísticos, sino también so-cioculturales y emocionales.

Estos pronombres tienen un papel central en los intercambios comunicativos ya que son capa-ces de absorber una amplia gama de significados sociales como la deferencia, la cortesía, el respe-to, la intimidad, la formalidad, la solidaridad, etc. (Almeida, Rodríguez, & Morín, 2006; Morín, 2002).

De acuerdo con Friedrich (citado en Almeida et al., 2006) puede afirmarse que es el significado lingüístico de estos pronombres lo que los hace más o menos apropiados en determinadas situa-ciones. Si tú (a lo que se agrega vos), pronombre de segunda persona, designa al individuo más próximo al emisor y usted, pronombre de terce-ra persona, designa al individuo más alejado del emisor, no es sorprendente que la primera sea la forma preferida en aquellos contextos en que los interlocutores no necesiten expresar una mayor o menor proximidad social y afectiva entre ellos y la segunda sea la forma que se emplee en los casos en que los hablantes tengan que manifestar una mayor distancia.

De ese modo, tú o vos suele ir asociado a las situaciones que expresan informalidad, familiari-dad, afecto o intimidad, mientras que usted parece ligado a contextos en que domina la formalidad, la cortesía, la deferencia, el respeto, así como la distancia social y psicológica.

Solano Rojas (1995) comenta un estudio de-sarrollado por Agüero en la década del 80` en el que analiza el uso extendido del “voseo” en Costa Rica. En éste se expresa que así como el “vos” se emplea en relaciones entre amigos y familiares, lo mismo sucede entre médicos y “pacientes”, con algunas salvedades que dejan la posibilidad de un trato asimétrico que denota un vos/usted.


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tiene que ver con la capacidad de los individuos para influir o controlar a otro. Sea cual sea la fuen-te de poder, el individuo de más poder tiende a recibir un tratamiento deferencial; el subordinado, en cambio, no atrae ningún tipo de deferencia, de ahí que el superior reciba usted y el inferior reciba tú o vos, como es posible considerar en los inter-cambios de las narrativas citadas.

Atendiendo a lo planteado, se advierte que la relación médico pediatra-madre usuaria del sis-tema expresa elementos vinculados al poder y al lenguaje hablado, sumado a los efectos del mis-mo, dados por los patrones de trato pronominal asimétrico.

Tratamiento pronominal asimétrico y poder en la relación

Acompañando un tratamiento pronominal asimé-trico en la relación médico-“paciente” es habitual advertir la dinamización de comportamientos y verbalizaciones vinculadas a lo que se denomina “extensión”, ésta se entiende como:

Toda situación en la que el profesional efectúa expli-caciones (sea indagación, diagnóstico o tratamien-to, indicaciones, prescripciones) mediante verbali-zaciones ´depositadas` de manera breve, efímera, rápida, o compleja, en un acto de imposición que perjudica la comprensión del consultante, del que no se esperan respuestas de retroalimentación, así como aquellas instancias en que el profesional entrega prescripciones en papel sin acompañar de una explicación, o manifiesta indicaciones efectuan-do gesticulaciones sin acompañarlas de la palabra.

La extensión puede manifestarse en sus modali-dades de imposición de significado, cosificación de usuarios o “pacientes”, interrogatorios exten-sionistas, las que dan cuenta de un estilo personal e interactivo, una forma relacional desde la cual se desempeñan algunos médicos que propician una relación asimétrica en la que se manifiesta un ejercicio de poder.

Izquierdo (1996) considera que todo encuen-tro interpersonal tiene una función intrapersonal (cómo me veo a través de ti) que queda reflejada en el comportamiento del interlocutor de acuerdo con el rol social que le cabe en el encuentro. De este modo, la faceta del “yo” exhibida por cada participante en la comunicación se apoya sobre la faceta del otro. El autor plantea que un nivel básico de reciprocidad implica el reconocimiento

ferirse al médico-médica. Algunos fragmentos de intercambios que dan cuenta de ello manifiestan:

Pa1: bueno, la última vez que lo, lo atendió usted, que fue antes de quebrarse (el médico) le había pe-dido unas radiografías por sinusitis… (1947:1949. P4:92. 3º Observ. C1).Ma5: sí, sí, porque ya fui a la fonoaudióloga que me mando usted y me dio un turno… (1059:1060. P20: 75. 1º Observ. C3). Ma2: y, doctor, sabe que le quería preguntar yo, por-que no, sabe que el padre de él está preso y yo que-ría ver si usted me podía hacer un certificado por el dedo… (604:606. P13:98. 3º Observ. C2).

Lo analizado da cuenta de un modo de tratamien-to pronominal asimétrico que privilegia el uso del “vos” por parte del médico al “paciente” (84% de las consultas observadas) y del “usted” y “doctor y usted” por parte del “paciente” al profesional (35% y 17% correspondientemente en las consultas ob-servadas) .

Algunas narrativas que manifiestan estos inter-cambios pronominales asimétricos entre médicos y madres usuarias expresan:

M2: ¿cómo están?Pa2: bien y ¿usted?M2: bien che, ¿está descompuesto el Brian? (aun no entra al consultorio) (1530:1537. P11: 113. 1º Ob-serv. M2).Ma14: ¿usted vio si el pechito o la gargantita está tomado…o algo?M2: ¿vos me estas preguntando si qué?Ma13: si el pecho está tomado…o algo (3241:3247. P12:226. 2º Observ. M2).

Brown y Gilman (citado en Morin & Almeida, 2000, p. 61) plantean una semántica del poder frente a una semántica de la solidaridad, entendiendo por semántica la “covariación entre el pronombre usa-do y la relación objetiva entre hablante y destina-tario”.

La relación de poder supone atributos sociales como la riqueza, la edad, el sexo y la profesión, entre otros, conlleva una relación no recíproca en-tre dos personas, con un tratamiento pronominal asimétrico que implica el control de un individuo sobre el otro, lo que se traduce, en el nivel semán-tico, en un trato no recíproco donde un interlocutor superior emplea tú o vos y recibe del otro el usted.

Almeida et al. (2006) entienden que el poder



puesto a ceder, por su propia condición y extrac-ción social. Por su parte, el usuario, en su circuns-tancia de enfermo, doliente, tiene asignada en la relación una situación de dependencia que ratifica el estado asimétrico del encuentro.

De acuerdo a Ferrara (1985) las condiciones sociales en las que se han desenvuelto las his-torias individuales y grupales de médicos, por un lado, y de “pacientes”, por otro, forjan estas asi-metrías como una forma de asignación de poder, como una exigencia para reafirmar la situación que se evidencia en la sociedad. A través de múl-tiples estrategias se han intentado modificar estas asimetrías, pero la situación sigue siendo igual e injusta ya que se encuentra enraizada y sometida por las realidades emergentes de las relaciones sociales, siendo la transformación de estas la úni-ca posibilidad de modificar las asimetrías.

Gwyn (2002) considera que en las interaccio-nes médico- usuarios se da un conflicto de intere-ses atendiendo a la inequidad del poder presen-tada como un hecho social establecido, dado, de acuerdo a “un a priori en los participantes en la típica consulta” (Treichler et al. citado en Gwyn, 2002, p. 63).

La relación asimétrica médico-usuario es el componente principal del proceso de pérdida de la condición histórico-social del enfermo, donde el poder médico transforma al consultante en objeto de estudio y tratamiento, “cosificándolo”.

El conglomerado de médicos, muchas veces apoyado en sus corporaciones y en el marketing del complejo industrial que usufructúa el mercado de la enfermedad, ejerce poder, expresa la hege-monía de su grupo, modela su influencia y marca la fuerza que, por un lado, le ha concedido la so-ciedad y, por otro, han construido con sus estra-tegias de dominación basadas, frecuentemente, en procesos de dominación cultural, establece y reafirma cotidianamente su jerarquía y de esa manera “acentúa la represión, volcada hacia los síntomas, a las causas aparentes, llevando al en-fermo a una situación de dependencia en la que es interpretado y estudiado como un objeto, que ratifica la asimetría” (Ferrara, 1985).

Mishler (citado en Gwyn, 2002) identificó este conflicto empleando la analogía de una lucha de voces, por un lado, la “voz de la medicina”, por el otro la “voz del mundo de la vida”, representando respectivamente los supuestos técnicos científi-cos de la medicina y la actitud natural de “todos los días”, dando cuenta de la naturaleza asimétri-

sostenido del otro como interlocutor válido como papel indispensable del diálogo.

En un escenario como el analizado hasta aquí, vinculado a la consideración de un usuario como un sujeto “paciente”, pasivo y padeciente, un tra-tamiento pronominal asimétrico y un encuentro donde lo que prima es la extensión, la asimetría emerge como característica obvia de la relación.

Cuánto más asimétricas son las características culturales de los interlocutores, médicos y “pacien-tes”, más se diferencia la relación, la que se hace difícil y hasta incomprensible, evidenciándose una falta de reciprocidad entre los interlocutores y pro-bablemente con ello una falta de reconocimiento del “paciente” como interlocutor válido.

De acuerdo a Haley (citado en Izquierdo 1996) cuando esta diferencia entre los interlocutores im-plica una relación de poder o autoridad o una cier-ta prevalencia culturalmente aceptada, la relación que debiera ser complementaria se transforma en una relación jerárquica. Entonces se distingue la llamada posición primaria o superior de un interlo-cutor (one-up) de la posición secundaria o inferior (one-down) que ocupa el miembro complementa-rio que apela a la autoridad o acepta la prevalen-cia del interlocutor.

Atendiendo a lo planteado hasta aquí se con-sidera que la cuestión del ejercicio del poder por parte del médico o médica en la relación, comuni-cación e interacción con los usuarios no es sólo un aspecto sobre el que hay que trabajar a fin de exigir la obligación de respetar a las personas y todo lo que ello implica, sino que ese ejercicio de poder menoscabante del otro tiene efectos muy negativos en la autoestima de los usuarios y por lo tanto en su salud o en la evolución de sus en-fermedades. Básicamente se entiende que afecta dos cuestiones. La primera, el trato autoritario ge-nera rechazo y esto redundaría en aspectos que probablemente no operan en el plano consciente de los usuarios y terminan generando comporta-mientos de no adhesión a los tratamientos promo-viendo, por lo contrario, la concurrencia o consulta a referentes populares en salud no profesionales, la recurrencia a remedios caseros, etc. La segun-da, efectos agravantes que pueden incidir en los usuarios generando problemas psiconeuroinmu-noendocrinos (PNIE) que deprimen su sistema inmunológico, ponen en riesgo su salud y estado anímico.

En el encuentro, el médico-médica se presenta ejerciendo una autoridad que difícilmente está dis-


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sionales emplean para referirse a sus usuarios y bosquejar denominaciones alternativas para un presente que aspira a sustentarse en lógicas rela-cionales de mayor horizontalidad, dialoguicidad y prosocialidad entre médicos y usuarios (Escotorin & Roche, 2011; Escotorin, Juárez, Cirera, & Ro-che, 2011; Roche, 2010).

Se ha advertido en lo analizado hasta aquí que la forma más habitual y extendida de referirse a sus usuarios, por parte de los médicos es la de “pacientes”. El empleo de este calificativo permite inferir la concepción epistemológica del profesio-nal respecto a lo que entiende por salud y a la relación con sus usuarios.

Bordelois (2009) plantea que la palabra pa-ciente en latín expresa la idea de soportar las di-ficultades y la adversidad, de allí desciende a las lenguas romances y así el inglés la toma del fran-cés en el siglo XIV.

Se considera que la idea de paciente remite a un sujeto pasivo que sufre, que soporta y tolera un dolor desde la indulgencia de una inacción propia expectante a la acción de un “otro”, único ser que podrá mitigarlo por ser poseedor de unos conoci-mientos superiores que le otorgan la facultad de hacerlo.

El paciente quedaría relegado por este “otro” al plano de la inactividad y el estatismo sin poder hacer nada para paliar su malestar. Su restableci-miento le sería provisto por este externo, perma-neciendo el paciente, muchas veces, confinado al sufrimiento el tiempo que su mal conlleve hasta que el experto intervenga para su remisión.

La Real Academia Española define a paciente (Del lat. patĭens, -entis, part. act. de pati, padecer, sufrir) como: 1. adj. Que tiene paciencia. 2. adj. Fil. Se dice del sujeto que recibe o padece la acción del agente. 3. m. Gram. Persona que recibe la ac-ción del verbo. 4. com. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica. 5. com. Persona que es o va a ser reconocida médicamente.

La idea de una persona que padece física y corporalmente, que tiene paciencia y “padece” la acción de un agente y la idea de hallarse “bajo” atención médica, denotan el tinte depositario del enunciado representando la reducción de un su-jeto a objeto sobre el que recaerá la acción del especialista.

Bordelois (2009) considera que por mucho tiempo se asoció esta designación con “virtudes” tales como el ser tolerante, obediente y sufrido,

ca de la consulta médica.De acuerdo con este enfoque, la práctica mé-

dica emplea un discurso determinado, casi ex-clusivamente, por el modelo biomédico. El autor plantea que desde que la consulta es dominada por la “voz de la medicina”, cualquier contribución realizada desde el “mundo de la vida” es consi-derada por el profesional como una interrupción. No obstante, cualquier interrupción de la medici-na, cuando un paciente está hablando desde su perspectiva de todos los días, no es considerado un entorpecimiento comunicacional desde el or-den normativo del modelo de discurso dominante (Gwyn, 2002).

Sintetizando: Lo analizado da cuenta de un ejercicio de poder que determina asimetría y que se manifiesta en una forma de desempeño profe-sional fundamentado por elementos de la antidia-loguicidad (Freire, 1973), la extensión como modo de transmitir información, de imponer significados, la falta de indagación compartida con los usuarios, la ausencia de escucha, la verborragia cientificis-ta, el considerar a los niños y madres como meros objetos de estudio sobre los que recae su acción intervencionista. Postura arraigada quizás en mu-chos profesionales que no han podido transitar a la problematización de sus comportamientos que por tradición imperan en los consultorios.

Hacia designaciones alternativas para tratos de horizontalidad: Los “consultantes” en APS

Las formas cómo se designa a las personas da cuenta de lo que se piensa de ellas, de lo que se piensa con ellas, de lo que se cree de ellas, de lo que se cree que ellas creen de uno, del modo en cómo se las trata, de la manera de comunicarse, de hablar, en otras palabras, dan cuenta de un co-nocimiento producido en torno a las personas y la forma de concebirlas.

Este trabajo partió de las designaciones que los profesionales utilizan para referirse a los usua-rios del sistema, para luego analizar cómo ello va en consonancia con el tratamiento pronominal que éstos propician a aquellos, y en este escenario advertir cómo la asimetría y un ejercicio de poder desbalanceado a favor del facultativo perjudica el presente y futuro de la relación, al tiempo que re-clama la elaboración de constructos teórico-prácti-cos posibilitadores de otras realidades vinculares.

En este apartado interesa retomar la desna-turalización de las designaciones que los profe-



En virtud de lo desarrollado se hace imperante la problematización de la designación “paciente”.

En los últimos años esta palabra a comenzado a emplearse como adjetivo, el término se usa para transmitir significados opuestos a la pasividad o a la obediencia, como se utilizaba desde posicio-nes clínicas restrictivas como la planteada. En la actualidad estas adjetivaciones se manifiestan en expresiones como: poder de los pacientes (pa-tient-power), primero los pacientes (patient first), derechos de los pacientes (patient rigths), res-ponsabilidades de los pacientes (patient respon-sibilities) seguridad del paciente (patient safety), intereses colectivos de los pacientes (collective interests of patients) entre otros. Denominaciones provenientes de desarrollos y movimientos identi-ficados predominantemente en América del Norte y Europa.

En Alemania, desde el Instituto de sociología médica Trojan (2008) realiza un estudio en el que considera a los pacientes como actores en el cambio social del sistema de cuidado de la salud. Entiende que el rol de los pacientes, a los que de-nomina “health care consumer” (consumidores de cuidados de la salud) está cambiando en el pre-sente implicando un rol activo de participación en una Reforma de los Cuidados de la Salud (Health Care Reform) desde sus propios intereses. El au-tor investiga movimientos de pacientes activistas o participantes.

En esta línea Jones, Baggott y Allsop (2004) en Inglaterra denominan “health consumer groups” (grupos de consumidores de salud) a aquellos grupos de pacientes que están cada vez más in-volucrados en el proceso de las políticas de salud y de manera colectiva, desde un desempeño con-junto, se convierten en actores sociales influyen-tes asumiendo un papel clave en asegurar que la voz del paciente, usuario y cuidador de la salud sea oída en los procesos vinculados a políticas y programas en salud.

Abonando los desarrollos de esta perspectiva Baggott y Forster (2008) analizan los resultados de un Encuentro celebrado en Viena en 2006 con expertos de 10 países sobre las “Organizaciones de pacientes y consumidores de salud” en los sistemas de atención de salud Europeos. En el mismo se advirtió un aumento de estas organiza-ciones así como la creación de organizaciones de la alianza entre ellos. Sin embargo, destacan que no hubo consenso sobre si la aparición de estas organizaciones constituyó un nuevo movimiento social. Entre los obstáculos identificados por estas

pero también aparece como invistiendo a una per-sona que sufre sin quejarse. Aunque hasta el siglo XVIII ambos significados coexisten, poco a poco el mundo médico se fue apropiando de la palabra.

Con la aparición de los hospitales la palabra “paciente” se reservó para los que guardaban cama, además de obedecer a las regulaciones de los médicos. En el siglo XVIII los pacientes ade-más de ser individuos enfermos, se convierten en categorías estadísticas necesarias en el manejo del Estado .

En el siglo XIX “pacientes” pasó a significar ex-clusivamente una persona que requería cuidado médico por sufrir un trauma o una enfermedad. Calificativo que coloca al enfermo en una posición de víctima que no hace más que debilitarlo.

Para Bordelois (2009) no es un azar que la pa-labra en su significado actual aparezca tardíamen-te justo en el momento del apogeo institucional de los hospitales y de la autoridad médica.

Lo planteado permite inferir la concepción epis-temológica en salud que sustenta un profesional que emplea la designación de paciente. Al respec-to Saforcada (2002) diferencia en las concepcio-nes y prácticas en salud una posición clínica res-trictiva y una posición salubrista expansiva.

La posición clínica restrictiva, desarrollada de fines del siglo XV a la fecha, se ocupa del indi-viduo descontextualizado del medio social, sin considerar su ecosistema, sólo centrándose en explicar la enfermedad sobre la base de un marco teórico biológico, biopsicológico o psicológico.

La naturaleza del saber que estructura esta po-sición es monodisciplinaria o bidiciplinaria, el obje-to de saber es la enfermedad, eje sobre el cual se centra la designación de “paciente” al cosificar o convertir en objeto al sujeto de su atención.

Esta posición restrictiva entiende la salud como la ausencia de enfermedad, instancia del proceso de la vida donde la designación de “paciente” no tendría cabida al no haber enfermedad, entendida como el escenario actual o potencial de la práctica médica.

La actitud que asume el médico efector ante la demanda es prescindir del contexto psicosociocul-tural y de las narrativas de la persona, centrándo-se sólo en la “verdad” de la teoría médica y en la vinculación que establece con los signos que per-cibe a través de lo que expresan los cuerpos de sus pacientes y su relación con sus teorías, que se transforman en un marco valorativo inapelable.


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acción médica por el nombre propio, como algu-nos efectores suelen hacer. La idea de reconocer una identidad y una singularidad a través del nom-bre y apellido del usuario da cuenta de un registro del médico-médica hacia ellos, portador de una resignificación a la dignidad de la figura deman-dante de su atención.

Asimismo la tradicional denominación de pa-ciente, como un sujeto de enfermedad, implica una concepción desde la cual un sujeto saludable no tendría motivos para requerir los servicios de un médico porque al carecer de malestar no sería objeto de su atención. En consonancia con esta deducción, la persona sana no sería “paciente”, sin embargo al igual que el enfermo, también pue-de requerir o demandar los servicios del médico.

De esta manera la palabra “paciente” emplea-da en la actualidad no refiere sólo a enfermo, sino también a las personas sanas que realizan una consulta médica. En este punto de la discusión y asumiendo la perspectiva de gestión positiva de la salud (Saforcada, 2001, 2002; Saforcada et al. 2010), basada en la protección y promoción, se considera que el término paciente resulta equívoco ya que no representa lo que en la realidad sucede. Es así como esta perspectiva comienza a deman-dar designaciones alternativas que representen a sujetos activos, sanos o enfermos, que buscan acceder a los servicios de atención de la salud.

En consonancia con ese planteo y con la inter-pelación de Bordelois (2009) sobre la necesidad de supresión del término paciente, se reflexiona desde la pedagogía de Paulo Freire, recreada al campo de la salud, desde la intencionalidad de dar emergencia a una construcción lingüística supera-dora al tradicional calificativo “paciente”.

Con este propósito se recurre a la idea freirea-na de un educando que, en el marco de su cog-noscibilidad hacia el mundo, da lugar a la curiosi-dad y se desempeña “pacientemente-impaciente” (Freire, 1997) para re-significarlo en un proceso de construcción de conocimiento genuino. Se considera que esta expresión es susceptible de recreación a la denominación de un “consultante” que se caracteriza por ser pacientemente –impa-ciente.

Nótese que el constructo “paciente” se toma en el sentido de un sujeto que tolera un sufrimiento y que en la antítesis inmediata de “impaciente” lo reconoce y actúa, ambos paciente–impaciente se sintetizan desde una dialéctica de reflexión y ac-ción que se concretiza en la praxis de un rol activo

organizaciones cabe mencionar el que reconocen en la fragmentación y el poder de los intereses más establecidos dentro del sistema de salud.

Buttigliero y Tirado (2012) denominan “asocia-ciones de pacientes” y analizan en ellas la idea de “esperanza” empleándola como una herramienta de acción cotidiana que se opone a la concepción neoliberal de la actividad biomédica y a la relación que se establece entre expertos de la salud y le-gos.

El escenario descripto da cuenta de un pre-sente en el que la designación “paciente” ha que-dado obsoleta por lo acotado que ella representa en contrapartida al rol protagónico y la activa inje-rencia que han ido asumiendo los usuarios en la atención de la salud.

Al respecto, en el contexto próximo indoafroi-beroamericano Bordelois (2009) insiste en que lo más peligroso de la denominación “paciente” es que oculta la realidad innegable de que en mu-chos casos no se trata de sujetos pasivos de sus enfermedades, sino agentes activos, resueltos y vigorosos de las mismas, tal como lo plantean los estudios mencionados (Jones et al., 2004; Trojan, 2008; Baggott y Forster, 2008; Buttigliero y Tirado, 2012).

En este sentido, el término paciente con sus limitaciones se ha extendido notablemente a tra-vés de un uso genérico propiciado, quizás, por su carácter altamente simbólico al implicar en sí mismo un proceso identitario, al otorgar significa-do a la identidad de un sujeto que se hace tratar en situación de enfermedad, más allá de que en la práctica de la consulta éste se desempeñe de manera pasiva o activa.

En relación con ello, se considera que esa con-notación identitaria justifica su extenso uso al no imponerse, hasta el momento, un término supe-rador que tenga la fuerza de poder reemplazarlo. Quizás, en la medida que el término pueda ser adjetivado con las características que asuma la persona enferma o no, representaría más cabal-mente el contexto de situación de la misma.

Bordelois (2009) reclama que aun cuando sea difícil o utópico pensar en la erradicación de este término, es fundamental reflexionar sobre su sen-tido y recapacitar sobre la posibilidad de introducir nuevas imágenes que hagan hincapié en la auto-nomía que se debe ejercer en el cuidado del pro-pio cuerpo.

Atendiendo ello, podría pensarse que una po-sibilidad sería denominar a los destinatarios de la



La posición salubrista expansiva se desarro-lla a partir del siglo XVII y explica los fenómenos emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de la idea de que el ser humano es inse-parable de sus circunstancias socioeconómicas, psicosociales y culturales.

En este sentido, considera al ser humano como una entidad biopsicosociocultural y econó-mico-política. Su sistema conceptual es multidis-ciplinario al considerar todas las disciplinas que aportan a la comprensión de la dinámica de la vida humana, su objeto de saber es el proceso de salud-enfermedad, concibiendo la salud como el mayor estado de bienestar físico, psíquico y social posible en función del contexto psicosociocultural y económico-político que se trate.

La posición científico técnica que asume incor-pora marcos teóricos de todas las disciplinas que dan cuenta del devenir de la vida humana y su di-námica sociocultural, su hipótesis etiológicas son integrales.

El escenario de la práctica (lejos de hallarse en el nicho de la enfermedad del “paciente” como lo es en la posición clínica restrictiva) es el ser hu-mano en su instancia relacional, como consultan-te activo, promotor y autogestor de su salud que se relaciona con un efector cuya actitud es fun-damentalmente dialógica, prosocial y orientada a la horizontalidad del encuentro de saberes desde una posición relativista cultural que le permite con-siderar los marcos referenciales basados en los saberes legos y populares de los consultantes y en relación con el contexto psicosociocultural en el que actúa.

Sintetizando: lo planteado hasta aquí preten-de exhortar a los profesionales de la salud a pro-blematizar y desnaturalizar las designaciones y/o calificativos que imperan en sus prácticas para nombrar a los usuarios, incorporando designa-ciones alternativas propias de escenarios de una prosocialidad promotora de simetría, horizontali-dad y proximidad entre efectores y usuarios acti-vos, sustentados por posiciones epistemológicas y axiológicas que den cuenta de concepciones salubristas expansivas. El debate conceptual esta dado, se abre el juego a repensarlo, pero más intencionadamente a recrearlo en las prácticas cotidianas de atención y relación con los “consul-tantes”, traspasando incluso a la propia práctica médica desde aquellas disciplinas como la psico-logía y otras ciencias de la salud que se vinculan con usuarios “consultantes”.

y crítico. El término consultante, que aquí se propone y

que se viene desarrollando desde hace algunos años refiere a la persona que consulta. La Real Academia Española en su primera acepción en-tiende como consulta a la acción y efecto de con-sultar, y en la cuarta acepción la define como la acción de atender el médico a sus pacientes en un espacio de tiempo determinado. Asimismo la idea de consulto (Del lat. consultus) refiere a sa-bio, docto. Por tanto son varios los elementos que ofrece la idea de consulta: la presencia de un con-sulto (la persona instruida, el médico/médica), la presencia de un consultante (aquel que busca ser atendido por el consulto –tradicionalmente llama-do paciente-), la acción y efecto de la atención del consulto.

En este escenario se considera que la posibili-dad de reflexionar sobre un consultante paciente-mente-impaciente puede resultar interesante.

El consultante pacientemente-impaciente es un sujeto que reconoce minuciosamente su si-tuación para su decodificación y posibilidad de transformación. En el análisis de su situación se caracteriza por su inclinación al desvelamiento de su realidad en salud, a la búsqueda de esclareci-miento de la misma.

El consultante pacientemente-impaciente es un sujeto curioso que manifiesta una inquietud indagadora como pregunta, verbalizada o no, al médico-médica.

Significa su vivenciar en salud o enfermedad como una realidad integrante del fenómeno vital asumiendo una actitud de alerta para poder trans-formarla. Esa curiosidad le permitirá al consultan-te la construcción de un conocimiento del objeto en salud o enfermedad que le acontece implican-do su capacidad crítica de tomar distancia de él, de observarlo, de delimitarlo, de hacer su aproxi-mación metódica, su capacidad de comparar con otras vivencias y experiencias, su capacidad de preguntar al profesional sobre él.

El consultante se caracteriza por su curiosidad insatisfecha, indócil, por su injerencia en su situa-ción de salud- enfermedad y un compromiso que lo trasciende del plano individual al colectivo y que lo involucra en actividades de participación, ges-tión y defensa de los derechos en salud.

Lo planteado permite advertir cómo la designa-ción consultante se inscribe en una posición salu-brista expansiva (Saforcada, 2002) respecto a las concepciones y prácticas en salud.


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relacionarse, probablemente en la actualidad se esté iniciando una transformación en el tratamien-to pronominal, en la designación a los usuarios de la salud, que tendrá impacto en el plano de lo interpersonal orientado hacia comportamientos y actitudes dialógicas y prosociales que contribuirán a una redefinición de las tradicionales relaciones entre médicos / consultantes.

Si bien se trata de un escenario que aún no ha alcanzado una estabilidad que se decante por un uso más informal, horizontal y próximo de trato, será fundamental analizar el papel que asu-man los médicos como profesionales de la salud, dado que al ser los responsables de un uso exten-dido del “vos” para referirse a sus consultantes, de cara a un otro que trata de “usted” o impersonal-mente, deberán propiciar un tratamiento análogo orientado a la promoción de semánticas y praxis de horizontalidad.

Asimismo se considera que la posibilidad de designar a los usuarios como “consultantes” les confiere a éstos derechos sociales y en salud pero también deberes, responsabilidades sociales y autorreponsabilidades.

Con esto se hace referencia al hecho de ganar injerencia y lograr participación en las cuestiones, decisiones y acciones que hacen a su propia sa-lud. Se trata de consultantes que se implican en la gestión de salud positiva ocupándose y aten-diendo, con el mayor compromiso, eficacia y efi-ciencia posible, la enfermedad evitable de ellos y sus familias, en un contexto donde la misma está “incentivada por las estrategias de marketing del complejo industrial corporativo y donde los gobier-nos, en todas sus jurisdicciones, gestionan enfer-medad” (Saforcada, 2013).

Así las cosas los consultantes aparecen como sujetos que construyen ciudadanía erigiéndose como “fuerza salubrista de las comunidades”, como recursos humanos con fuerte sentido so-cial cuyas acciones se orientan a hacer disminuir, hasta su virtual desaparición, toda la enfermedad totalmente evitable de modo de liberar recursos para poder destinarlos a la promoción de la salud o bien a la atención responsable de la enfermedad inevitable.

Promover una nueva designación al tiempo que asumirla, por parte de los ciudadanos consul-tantes, conlleva a influir, no sólo en el Primer Nivel de Atención de la Salud, sino también en las pro-pias comunidades, dado que en la autogestión en salud positiva de ellos radica la posibilidad de con-

DISCUSIÓN

Desafíos de los consultantes para la autoges-tión en el primer nivel de atención y la salud comunitaria

Lo planteado en este trabajo se inscribe en el ac-tual paradigma de Salud Comunitaria, dentro del campo de la Salud Pública, cuyo aspecto distintivo es que su eje principal pasa por la gestión de sa-lud positiva, por consiguiente cuando se piensa en usuarios como consultantes se piensa en sujetos que se posicionan desde esta perspectiva para in-tervenir tanto en el Primer Nivel de Atención de la Salud como en la Salud de sus Comunidades. Desde esta perspectiva se entiende que:

La salud es un proceso extremadamente com-plejo del cual depende el desempeño de las per-sonas en el vivir cotidiano con un relativo bienes-tar físico, psíquico, espiritual, social y ambiental (el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia sociocultural determinada), de-biéndose tener en cuenta que dicha situación es producto de la interacción permanente y recípro-camente transformadora entre las personas y sus ambientes, comprendiendo que todos estos com-ponentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida (Saforcada, 2013, p.3).

Al comprender al proceso de salud como un proceso ecosistémico que implica la vida misma donde el ser humano es esencialmente social y donde la instancia de trabajo inicial con relación a la salud es las familias y desde ellas la comu-nidad, las designaciones “pacientes” o “usuarios” quedan obsoletas.

En relación con ello, este trabajo ha manifes-tado cómo, aun en la actualidad imperan desig-naciones insuficientes y modos de trato pronomi-nal desiguales en la relación médico-usuarios, al tiempo que ha propuesto como desafío su proble-matización y la necesidad de transitar a nuevos escenarios, no simplemente vinculados a califica-tivos sociolingüísticos y contextuales, sino tam-bién intersubjetivos, en aras de tratamientos de horizontalidad.

Pudo advertirse que muchas veces lo que se dinamiza en los encuentros efectores-usuarios da cuenta de una notable variabilidad e inestabilidad en los modos de trato. Estos escenarios orien-tan a pensar, esperanzadamente, que, más allá de las posibilidades de inseguridad lingüística de los interlocutores respecto al modo adecuado de



trucción de conocimiento de su propia realidad, y enmarcados metodológicamente en el paradigma de la investigación-acción-participativa (Lewin, 1946, 1948 -en Montero, 2006-; Freire, 1974; Fals Borda, 1985, 1987, 1998; Elliott, 1991; Kemmis, 1998; Montero, 2006, entre otros) se piensa que el psicólogo sanitario podría:

- Realizar un análisis situacional de la problemática relacional concreta entre médicos y consultantes, identificando los puntos críticos de la misma. - Diseñar estrategias ajustadas para intervenir en los puntos detectados en pos de la mejora y optimi-zación de la relación/comunicación/interacción entre médicos y consultantes, - Intervenir mediante acciones directas y/o aseso-rías a un médico/médica puntual o grupo de profe-sionales, así como a consultantes y/o grupo de con-sultantes, - Desarrollar programas de formación y entrena-miento en comportamientos relacionales dialógicos y prosociales para médicos, consultantes y trabaja-dores de la salud en general,- Desarrollar talleres de reflexión y problematización para médicos sobre la realidad micro y macro con-textual que incide en la relación, - Desarrollar talleres de reflexión y socialización a médicos en torno a sus propias prácticas profesio-nales en Centros de Atención Primaria de la Salud.- Desarrollar talleres de acompañamiento para gru-pos de médicos que requieran de espacios de con-tención psicoafectiva con motivo de desarrollar sus prácticas en contextos complejos (situaciones de catástrofe, marginalidad y pobreza extrema, condi-ciones de precariedad laboral, entre otros),- Desarrollar talleres para consultantes de acuerdo a temáticas, intereses, necesidades e inquietudes propias por ellos definidas en torno al encuentro re-lacional con el médico/médica.

Seguramente este listado resulte acotado a la multiplicidad de demandas y a la posibilidad de repercusión en nuevas líneas de acción que pue-den realizarse en torno a la mejora de la relación médico/médica-consultante, el mismo permanece abierto, susceptible de ser repensado y discutido a los fines de ajustar el ejercicio y el perfil del psi-cólogo sanitario que se desempeñe propiciando relaciones interpersonales en el marco del Primer Nivel de Atención de la Salud y de la Salud Comu-nitaria actual.

tribuir a generar en sus comunidades capacidad específica instalada para la resolución de distintos problemas o el abordaje de distintas necesidades en salud que permitan prescindir del “recurso hu-mano académico” o del Estado a través del profe-sional universitario.

Ello los implica en un proceso de promoción de las condiciones para que las mismas comunida-des construyan poder y desarrollen una capacidad resolutiva de sus propias situaciones en salud.

Articulación

Llegada esta instancia de cierre interesa reflexio-nar sobre el sentido que sus aportes adquieren, no sólo como un avance teórico, sino precisamen-te en relación con aquellos niveles vinculados al uso de este conocimiento producido.

Identificadas las dificultades relacionales en el encuentro médico-usuario caracterizado por la asimetría en el tratamiento pronominal, la desig-nación de “pacientes” a los usuarios, la presencia de situaciones de extensión, unidireccionalidad y cosificación a éstos, se proponen posibles ele-mentos para su superación en el contexto estu-diado.

En este sentido, pensar en líneas a futuro que se derivan del estudio realizado resulta una tarea que se hermana con el espíritu esperanzado del análisis efectuado y que se proyecta de los inte-rrogantes: ¿Cómo pensar la articulación social de los aportes de este estudio? ¿Cómo podría re-sig-nificarse la experiencia y el análisis desarrollado en relación a temas y contribuciones futuras a la psicología sanitaria y de la salud?

Responder a estos interrogantes supone fijar un anclaje coyuntural de la investigación realiza-da.

Se considera que el psicólogo sanitario junto con pedagogos y educadores de la salud son los profesionales adecuados para dar respuestas al-ternativas y superadoras a la compleja situación que presenta por estos días la relación médico/médica-consultante.

Siguiendo una perspectiva epistemológica que contempla a ambos componentes del sistema de salud, formal e informal , médicos y consultantes, entendiéndolos como sujetos productores de co-nocimiento desde lo que Vasilachis (2003, p. 21) considera la “epistemología del sujeto cognoscen-te”, donde ambos son protagonistas en la cons-


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CC


Abstract: This work is part of a larger research that seeks to explain the history and the changes occur-ring in the public treatments for addicted to psychoactive substances in Argentina between 1973 and 2005, paying particular attention to the cognitive changes that have been structured. This work is a cut of that, which does not emphasize the cognitive aspects, we take into account along with other relevant elements to analyze healthcare CENARESO history, the National Social Reeducation Center, a hospital dedicated to the treatment of monovalent addictions and first public institution of Argentina in the area. This work makes a substantial contribution to the first record and analyze the history of the institution that is vacant, provid-ing specific elements to this analysis is useful for those interested in the history of addiction, the history of Argentina and assistance also to readers interested in certain aspects of the production, circulation and use of knowledge.

Keywords: Addictions – Therapeutic approach – Psychotherapy – Reeducation – Argentina




Resumen: Este trabajo forma parte de una investigación más amplia que pretende dar cuenta de las histo-ria y las modificaciones ocurridas en los tratamientos públicos para adictos a sustancias psicoactivas en la Argentina entre 1973 y 2005, prestando especial atención a los cambios cognitivos que los han estructura-do. Este trabajo es un recorte de aquél, en el que sin hacer énfasis en los aspectos cognitivos, los tomamos en cuenta junto con otros elementos relevantes para analizar la historia asistencial del CENARESO, el Centro Nacional de Reeducación Social, un hospital monovalente dedicado al tratamiento de las adicciones y primera institución pública de la Argentina en el área. Este trabajo realiza un primer aporte sustancial en registrar y analizar la historia de esa institución que se encuentra vacante, brindando algunos elementos específicos para ese análisis que resulta útil para aquellos interesados por la historia de las adicciones, la historia de la asistencia en la Argentina y también a lectores interesados en ciertos aspectos relacionados con la producción, circulación y uso de los conocimientos.

Palabras clave: Adicciones – Abordaje terapéutico – Psicoterapia – Reeducación – Argentina


EL CENTRO NACIONAL DE REEDUCACIÓN SOCIAL. UNA HISTORIA DE LAS MODIFICACIONES TERAPÉUTICAS

THE NATIONAL CENTER FOR SOCIAL REEDUCATION. A HISTORY OF THERAPEUTIC CHANGES

Luciano LevinUniversidad Maimó[email protected]


28MODIFICACIONES TERAPÉUTICAS EN EL CENARESO THERAPEUTIC CHANGES AT THE CENARESO

INTRODUCCIÓN

Este trabajo forma parte de una investigación más amplia que pretende dar cuenta de la historia y las modificaciones ocurridas los tratamientos públicos para adictos a sustancias psicoactivas en la Ar-gentina entre 1973, año de la creación del Centro Nacional de Reeducación Social (CENARESO) y 2005.

En particular nos centramos aquí en la historia del CENARESO, un hospital monovalente dedica-do al tratamiento de las adicciones. Se trata de la primera institución pública creada en la Argentina en el área. El rol desempeñado por el CENARE-SO y algunos de sus integrantes en el desarrollo de esos tratamientos lo vuelve, como veremos, un caso relevante para estudiar los fenómenos me-diante los cuales diferentes conceptualizaciones teóricas de un problema social (en este caso, la adicción) se plasman en dispositivos instituciona-les y cómo estos, a su vez, pueden modificar o no aquellas conceptualizaciones.

Para realizar esta interpretación socio-histó-rica nos valemos de tres tipos de herramientas conceptuales. En primer lugar, asumimos que la adicción es un problema social y eventualmen-te, público. En segundo lugar, existe una historia conceptual propia de los tratamientos para adictos que es necesario considerar. Finalmente, lo que sucede en la Argentina puede entenderse como parte de un proceso de difusión internacional y de adaptación local de mecanismos desarrollados en otros países.

Adicción ha venido a definir tanto una enferme-dad como un síntoma. Una conducta tanto indivi-dual como colectiva. Una rareza de ciertos grupos sociales como un flagelo ampliamente extendido. Una dependencia, una habituación, un síndrome (de abstinencia), una manía (toxicomanía), un “ismo” (alcoholismo), un “ansia”, una necesidad de algo físico, químico, biológico o comportamen-tal. Se habla de adicción a sustancias, al juego, al peligro, a la televisión, al poder, al trabajo, al sexo, a cosas tan específicas como el timbre de una voz, o tan generales como la comida. Cibe-radicción.

La conducta adictiva ha sido etiquetada de di-ferentes maneras que tienen, al menos desde fi-nes del siglo XIX, algo en común: todas ellas con-sideran al consumo de drogas como una conducta desviada, es decir, una categoría de condenación y juicio negativo construida y aplicada con éxito

a algunos miembros de la sociedad por parte de otros (Conrad & Schneider, 1980). Esta categoría de condenación no es más que un etiquetado. De-pendiendo de quién o quienes sean los gestores de un etiquetado particular y de sus connotacio-nes específicas (su significado en un tiempo y lu-gar concreto), las consecuencias políticas pueden ser totalmente diferentes.

Conrad y Schneider han señalado que ha ha-bido un desplazamiento histórico del significado de las conductas desviadas desde aquellos rela-cionados con los valores morales y políticos tales como “maldad” o “delincuencia” e incluso “peca-do” hacia otros cuyo contenido es médico o cien-tífico, como es el caso de la “enfermedad”, enten-dida como conducta desviada. En este sentido, podemos inscribir a la adicción a drogas en este tipo de conductas donde la versión moderna que descriminaliza al adicto y lo considera una víctima, ya sea de su enfermedad o del contexto social, y donde se ha reemplazado al castigo y al encierro por diferentes tipos de tratamientos coercitivos y de internación, no son más que nuevas formas de etiquetar conductas desviadas que implican nue-vas formas de intervención y control social.

Aquí, entendemos que un fenómeno cualquie-ra se convierte en un problema social cuando se lo somete a un proceso mediante el cual los miem-bros de grupos o sociedades lo definen como tal (Becker, 1963; Blumer, 1971; Conrad & Schneider, 1980; Spector & Kitsuse, 1977). Un problema so-cial, se convierte en un problema público cuando es sujeto a controversias respecto del modo en que debe ser resuelto y estas controversias se ex-presan en la arena pública (Gusfield, 1981).

Sin embargo, considerar la adicción como un problema es asumir que una conducta, un fenó-meno corriente – el consumo de ciertas sustan-cias-, tiene ciertas características sociales que lo convierten en tal. Pero los fenómenos no poseen características sociales, éstas son adjudicadas mediante diversos procesos de definición. Al ha-cerlo, se los convierte en una cuestión social. Este proceso de definiciones es el que interesa para entender el desarrollo institucional del CENARE-SO.

La historia occidental de los tratamientos para adictos ha sido conceptualizada en, al menos, cuatro perspectivas que históricamente se han su-cedido (Levin, 2011), aunque su existencia puede ser sincrónica e incluso híbrida. Cada perspecti-va está sustentada en distintos conocimientos e interpreta al adicto, a la sustancia y al modo en


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rrollos específicos de las mismas en los contextos nacionales. De este modo, por ejemplo, una pers-pectiva biologizante es mucho más efectiva, y por ende tiene una capacidad de desarrollo mayor, fundada en su eficacia terapéutica, en contextos en donde el consumo de sustancias está estruc-turado alrededor de la heroína, una droga para la cual existen agonistas efectivos. En cambio, con la cocaína, estas estrategias fallan.

Asimismo, los desarrollos disciplinares modifi-can la permeabilidad de las distintas perspectivas en los contextos locales. Es el caso de la perspec-tiva subjetivante en la Argentina, un contexto con un desarrollo importante de las disciplinas psico-lógicas.

Para entender los vínculos complejos del de-sarrollo de estas perspectivas es necesario pres-tar atención a los contextos históricos, políticos y cognitivos y la posibilidad de circulación de cono-cimientos entre ellos. Un esquema útil a pesar de su idealidad, es el que ha sido propuesto por Con-rad y Schneider (1980) en el que se plantea que los conocimientos circulan desde sus espacios de producción hacia las instituciones y desde allí a los espacios de utilización (Gráfico 1).

que se debe intervenir de un modo diferente, a sa-ber (a) perspectiva criminalizante: que conciben el problema en términos del consumo de sustancias prohibidas como “prácticas desviadas” respecto de normas instituidas, (b) las concepciones bio-logizantes, representadas por la mirada neuro-biológica, que construye al problema en términos de los receptores neuronales que configuran un “cerebro enfermo”, (c) las concepciones subjeti-vantes, representadas principalmente por el psi-coanálisis, que concibe al problema en términos de la construcción de la subjetividad y en donde el consumo de determinadas sustancias configura el síntoma de un aparato psíquico disfuncional, y (d) las concepciones comunitarias, que construyen el problema en términos de las dimensiones sociales o socio-ambientales que explican la tendencia a la adicción, y que conforman un “sujeto socialmente problemático” (Tabla 1).

Estas cuatro perspectivas no deben ser toma-das como categorías rígidas y puras. Existe hi-bridación entre ellas de acuerdo a los contextos específicos que sean considerados, el momento histórico de desarrollo de cada una de ellas y las posibilidades de penetración acorde con los desa-

Tabla 1. Principales características de los modelos

Gráfico 1. Modelo de Conrad & Schneider (1980)



podríamos llamar la “primera ola” de demandas asistenciales que surgió en ese momento en los hospitales públicos nacionales. Pero fundamen-talmente, la creación del CENARESO es produc-to de las acciones de Carlos Cagliotti. El objetivo de este trabajo reside en comprender las razones que impulsaron esta creación institucional, los mo-tivos que se encuentran detrás de la modalidad específica de atención que adoptó y entender los cambios que sufrió esta institución a lo largo de sus casi cuatro décadas de existencia.

Hasta la década de 1960, la Salud Mental en la Argentina estaba dominada prácticamente por los dispositivos establecidos a finales del siglo ante-rior. En esa época se habían construido los prime-ros hospitales psiquiátricos, se organizaron las cá-tedras de psiquiatría y las primeras publicaciones. Los directores de estos hospicios eran los jefes de las cátedras y, hasta la creación del Instituto Nacional de Salud Mental en 1957, la asistencia a las clases magistrales que se dictaban dentro de los mismos, junto con las residencias, era la única vía para formarse como psiquiatra.

Durante la gestión de Ramón Carrillo, que fue Ministro de Salud Pública entre 1946 y 1954, se implementó una política asistencialista que tuvo un fuerte impacto en toda la estructura sanitaria del país. Sin embargo, se dejó a un lado la reor-ganización de los hospitales psiquiátricos. Carrillo era neurólogo y su concepción de la Salud Mental estaba lejos de los nuevos abordajes que se dis-cutían en el mundo luego de la Segunda Guerra Mundial, y su rechazo al psicoanálisis era bien co-nocido (Plotkin, 2003).

Sin embargo, este esquema no considera la movilidad de conocimientos entre los espacios internacional y local, por ello proponemos modi-ficarlo para que los incluya (Gráfico 2). En este nuevo esquema, los conocimientos también circu-lan desde sus espacios de producción a las ins-tituciones y de allí a los ejecutores, pero existen condicionantes tanto de orden internacional como local que refuerzan o debilitan los flujos anterio-res. Así, por ejemplo, el modelo biologizante an-tes descripto se nutre, sobre todo en un espacio internacional de producción (la producción local es muy escasa) generando una circulación de conocimiento biológico signada por la mirada pre-dominante internacionalmente. Esto no ocurre en el modelo subjetivante, en donde la producción a escala local es tan relevante como para modificar los flujos. Pasemos entonces a describir el caso que nos ocupa.

Antecedentes del CENARESO

En el año 1973 se creó el Centro Nacional de Re-educación Social [CENARESO], la primera institu-ción del Estado dedicada exclusivamente al trata-miento de los adictos.

Esta creación institucional es el resultado de, por un lado, un movimiento internacional promo-vido por la Organización de las Naciones Unidas desde donde se comenzó a contemplar la nece-sidad de establecer centros asistenciales y de investigación en materia de tratamientos para las adicciones. Por otro, es una respuesta a lo que

Gráfico 2. Propuesta de ampliación del modelo de Conrad & Schneider


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Salud Pública en el Ministerio de Bienestar Social, incluyendo en el mismo una Secretaría de Esta-do de Salud Pública y una Secretaría de Estado de Promoción y Asistencia a la Comunidad, entre otras. Se incorporan de este modo, en 1966, a la estructura del Estado los elementos que venían siendo proclamados al nivel del discurso, tanto desde el INSM como desde diversos foros profe-sionales.

El surgimiento del concepto de “Salud Mental” en oposición a la “Higiene Mental”, la creación de la residencia del INSM en el Hospital Borda y la incorporación de las Comunidades Terapéuticas en la Argentina eran cambios que traerían apare-jadas modificaciones que el poder psiquiátrico no estaba dispuesto a tolerar.

Poco tiempo después de su fundación, el INSM perdió rápidamente sus lineamientos originales. Intentó ser resucitado por el gobierno de facto de Onganía en 1966 pero el poder que tenían los psiquiatras manicomiales en la Argentina era muy grande. Este poder se había manifestado en esa década, cuando se realiza una maniobra política para impedir que Mauricio Goldenberg acceda a la Cátedra de Psiquiatría de la UBA. Las cátedras universitarias y la dirección de los manicomios es-taban en poder del establishment psiquiátrico.

En 1970, la ley 18.610 de Obras Sociales rees-tructuró el sistema de seguridad social creando un sistema de regulación de precios a nivel nacional. La afiliación a una obra social se volvió obligatoria y la tasa de cobertura médica ascendió hasta el 70% (Carpintero & Vainer, 2005). La psiquiatría, se convirtió en una de las prestaciones más caras de las obras sociales.

Los aires modernizadores que fueron introdu-cidos desde el INSM fueron abortados hacia me-diados de 1970 cuando el mismo fue intervenido.

Lo que se estaba librando en el país hacia fines de la década de 1960 y principios de la década de 1970 era una batalla entre dos formas diferentes de entender la Salud Mental. La antigua Psiquia-tría, sólidamente asentada en el hospital psiquiá-trico y en las cátedras universitarias, que procla-maba como propio el nuevo lugar económico que le brindaba la ley de Obras Sociales, y la nueva psiquiatría, estrechamente ligada a la psicología y al psicoanálisis, que había ganado terreno en los hospitales generales, y en diferentes instituciones psicoanalíticas no médicas que se gestaron en esta época y que tenía una concepción más social y democrática de la atención.

Sin embargo, estos antecedentes políticos e

Finalizada la Segunda Guerra Mundial se ge-neró un movimiento internacional de reestructura-ción de la psiquiatría. En 1953, la Organización Mundial de la Salud promovió la concepción de “Comunidad Terapéutica”, recientemente desa-rrollada por Maxwell Jones (Jones, 1970), como el dispositivo terapéutico ideal para un hospital psiquiátrico (OMS, 1953). Las mismas llegarían a nuestro país a finales de la década de 1960.

En 1957 se creó, mediante el decreto Nº 12.628 el Instituto Nacional de Salud Mental, un organismo autárquico, que reemplazaba a la Di-rección de establecimientos Neuropsiquiátricos y a la Dirección de Higiene Mental, en el marco de las políticas desarrollistas del gobierno militar pos-peronista del general Pedro Aramburu.

En la ley de creación del INSM se evidencia esta nueva forma de entender la actividad psiquiá-trica, allí se establecían, entre las finalidades del Instituto, la de “Promover la salud mental”, “Pre-venir las enfermedades mentales” y “Promover la máxima rehabilitación de estos enfermos”, entre otras.

Los conceptos de “promoción”, “prevención” e incluso el de “rehabilitación” son ajenos a las con-cepciones previas de la psiquiatría. Junto con este cambio de concepción, se otorga también un fuer-te financiamiento. Una de las primeras acciones concretas promovidas desde el INSM fue la crea-ción de la residencia en el Hospital Neuropsiquiá-trico de Hombres (actual Hospital Borda), donde se pudieron crear, por primera vez, recursos hu-manos en psiquiatría por fuera del sistema mani-comial tradicional. La residencia estaba dirigida por García Badaracco, que también era psicoa-nalista. El programa de formación estaba inserto en los nuevos abordajes psiquiátricos que incluían a la Psiquiatría Dinámica, la Psiquiatría Social y al Psicoanálisis. El monopolio que ostentaban los psiquiatras clásicos sobre la salud mental comen-zaba a romperse.

En 1966 se aprueba la ley de Ministerios (Ley 16.956) donde se crea el Ministerio de Bienestar Social. Recordemos que el Ministerio de Salud Pública, creado durante la presidencia de Perón en 1949, había sido disuelto en 1955 con el golpe de Estado, cuando se creo el Ministerio de Asis-tencia Social. Este Ministerio fue disuelto al poco tiempo por el general Aramburu. En 1958, el presi-dente Arturo Frondizi crea el Ministerio de Asisten-cia Social y Salud Pública mediante la ley 14.439, que es disuelto nuevamente, en 1966, mediante la mencionada ley. De esta forma, se subsume la



incipiente demanda asistencial que se estaba ge-nerando en los hospitales nacionales y a la que nadie sabía exactamente cómo enfrentarse.

Algunas fuentes señalan que, o bien esto era un “castigo” quizás debido a la excesiva exposi-ción pública que tuvieron los acontecimientos del Estéves o bien era un modo de sacar a Cagliotti, durante un tiempo, de la escena pública. Lo con-creto es que no está claro que haya habido una verdadera intención política de crear un centro asistencial para toxicómanos de características particulares.

El diseño de este centro representó para Ca-gliotti un desafío, que se tomó a modo personal. Para ello, Cagliotti comienza un proceso de in-vestigación, relacionamiento institucional y viajes internacionales con el fin de estudiar el estado del arte de la atención a toxicómanos en el mundo. Cagliotti viaja a diferentes países recogiendo las experiencias locales en este tipo de tratamientos. En Estados Unidos visita los Centros de rehabilita-ción del departamento de Estado en las ciudades de Nueva York1, Lexington2 y Miami.

Hacia finales de la década de 1960, en los Es-tados Unidos la mayor parte de los estados se in-volucraron en procesos de creación de facilidades para internar a los adictos (Jaffe, 1999).

Las visitas de Cagliotti a Lexington y Nueva York son contemporáneas de estas creaciones institucionales y de las primeras políticas orgáni-cas en los Estados Unidos que buscaban tratar a los adictos (en línea con lo que se proponía internacionalmente) (Davenport-Hines, 2003). Dado que existen datos que confirman ciertos vín-culos institucionales entre el CENARESO el NIDA y otros institutos norteamericanos, las actividades oficiales que Cagliotti fue a realizar a Estados Uni-dos lo debieron poner en contacto con estas expe-riencias (Calabrese, 2010; Gonzalez, 2010).

En 1972 Cagliotti viaja a Ginebra como dele-gado Argentino Plenipotenciario a la Conferencia donde se firmó la enmienda de la Convención Úni-ca de Estupefacientes de 1961. También fue asesor

1 En Nueva York, Jaffe realizaba tratamientos de sustitución con metadona y comenzaba a desarrollar una estrategia hete-rodoxa para tratar a los adictos. Al mismo tiempo, funcionaba la Comunidad Terapéutica Daytop Village, pionera en el ámbito de la atención a los adictos.2 Lexington era, desde principios de 950, un centro de inves-tigación básica en adicciones. Poseía un importante hospital público asociado a la prisión estatal en el que Winkler, un prestigioso psiquiatra con quién trabajo Jaffe, realizaba experi-mentos con prisioneros que consentían en ser utilizados para testear el efecto de opiáceos y alcohol (Jaffe, 1999).

institucionales son relevantes para entender la creación del CENARESO en términos contextua-les. La problemática adictiva no era una preocupa-ción para los profesionales de salud mental.

Desde principios de siglo, los médicos señala-ban el alcoholismo como un problema importante a ser estudiado y tratado (Rojas, 1956). El mismo Mauricio Goldenberg había realizado su tesis de doctorado sobre patología psiquiátrica del alcoho-lismo. Sin embargo, estos cambios conceptuales que operaron en la medicina y más específica-mente en el ámbito de la psiquiatría, no serían aplicados inmediatamente en los modos en que se concebía a los adictos y a su comportamiento. Las adicciones, aún no eran objeto de tratamiento médico.

En diciembre de 1971 se realizó en Buenos Ai-res la VII Reunión de Ministros de Salud Pública de los Países de la Cuenca del Plata (Cagliotti, 1979). Uno de los objetivos de esta reunión era tra-tar las modificaciones introducidas en la Conven-ción de Sustancias Psicotrópicas recientemente firmada con vistas a actualizar la reglamentación de la región en materia de fiscalización del tráfico internacional de estupefacientes. En esa Conven-ción, como ya señalamos, se fortalecían los meca-nismos internacionales de fiscalización de estupe-facientes pero también se incluía, por primera vez en el ámbito de la normativa internacional con esa decisión, la necesidad de atención médica de los usuarios de sustancias psicotrópicas.

En esa Reunión se señalo la necesidad de que cada país latinoamericano organizara estructuras institucionales que atendieran los diferentes as-pectos de la problemática, en donde se incluyeron los aspectos asistenciales y preventivos (CENA-RESO, n.d.). Como delegado de la República Ar-gentina asistió a esa reunión el Dr. Carlos Cagliot-ti, un médico psiquiatra que se desempeñaba, en ese momento, en el INSM.

Finalizada la VII Reunión, según versiones re-cogidas en forma oral y debido a conflictos inter-nos en el INSM, que muy probablemente tienen que ver con la gestión de Cagliotti como interven-tor del Hospital Estéves en los años previos, se le designa a Cagliotti la tarea de “diseñar” una institución asistencial para toxicómanos. Cagliotti era una persona de acción. Encomendarle esta actividad, bajo la instrucción expresa que lo haga “desde el escritorio”, tenía un fin específico: res-ponder a las crecientes demandas internaciona-les. No hay datos que sugieran la idea de que el CENARESO fue creado para dar respuesta a la


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ridad, Prevención y Asistencia, Investigaciones e Informes Especiales.

Las principales funciones de la CONATON se pueden resumir en (a) Planificar la ejecución de programas de prevención, educación, de asis-tencia a tratamientos, de rehabilitación familiar y reubicación social, (b) Recomendar medidas al Poder Ejecutivo Nacional y promover la participa-ción de otros sectores de la población, y (c) Actuar como órgano consultivo del gobierno para orientar la actuación en los foros internacionales en pos de velar por el cumplimiento de los compromisos asumidos.

La Comisión estaba constituida por 13 miem-bros, representantes de las siguientes institucio-nes: Tres representantes el Ministerio de Bienestar Social; Un representante del Ministerio del Inte-rior; Un representante del Ministerio de Cultura y Educación; Un representante del Ministerio de Re-laciones Exteriores; Un representante del Minis-terio de Defensa; Un representante del Ministerio de Trabajo; Dos representantes de los organismos de seguridad; Un representante de la Administra-ción Nacional de Aduanas; Un representante del CENARESO (en creación); Un representante de la UBA. En 1977 se agregaría un representante de la Secretaria de Información Publica.

La CONATON era, por tanto, un organismo in-dependiente e interministerial. Cagliotti logró con esta maniobra evadir las disputas que tenía en el ámbito de la salud mental al tiempo que lograba “escalar” políticamente, captando la atención de otras áreas gubernamentales sobre la problemáti-ca en la que se había hecho, en muy poco tiempo, experto. Su experticia, por otro lado, no provenía de espacios de formación académica ni asisten-cial. Provenía por el contrario de relacionamientos institucionales y, sobre todo, viajes al exterior y participación en foros internacionales.

Desde su cargo en la CONATON Cagliotti su-giere la creación de un centro especializado que, como señalamos, él ya estaba diseñando desde hace algún tiempo. Así es como la CONATON crea el CENARESO en 1973 mediante al Ley 20.332.

Creación del CENARESO

El CENARESO es creado como un como un orga-nismo descentralizado del Ministerio de Bienestar Social de la Nación, perteneciente a la Secretaría de Promoción y Asistencia Social. Aquí hay que señalar que el CENARESO no se crea dentro de

de la delegación Argentina en la Conferencia Sud-americana Plenipotenciaria sobre Estupefacientes y Psicotrópicos que se realizó en Buenos Aires y donde se firmó el 27 de abril de 1973 el Acuerdo Sudamericano sobre Estupefacientes y Psicotrópi-cos (ASEP) que sería convalidado luego en nues-tro país mediante la ley 21.422, en 1976. A partir de ese momento, Cagliotti sería Secretario Ejecu-tivo de la Secretaría Permanente del ASEP, insta-lando sus oficinas en el CENARESO y adminis-trando un presupuesto anual de 100.000 dólares.

Fue delegado en el Seminario Latinoamerica-no sobre Prevención y Educación del Abuso de Drogas realizado en Washington y en el Seminario Latinoamericano sobre Programas Nacionales de Investigación en Farmacodependencias, realiza-do en México. También fue representante argen-tino en la comisión binacional Argentino-Estadou-nidense para la lucha contra los Estupefacientes, en 1972.

No hemos podido averiguar mucho sobre la vida de Carlos Cagliotti previa a estos aconteci-mientos. Su aparición repentina en el campo de las adicciones a principio de la década no deja de asombrar a algunos investigadores (Weissmann, 2002) ni a nosotros mismos, y no son pocos quie-nes sostienen algún vínculo con lugares de poder en Estados Unidos, como la CIA y el NIDA que, presumiblemente, le habrían dado cierta inserción local en la temática. Los relatos que he podido re-coger lo recuerdan como un hombre autoritario, buen administrador y que “cuidaba a su gente”.

Comisión Nacional de Toxicomanías y Narcóti-cos (CONATON)

Como resultado de las actividades mencionadas anteriormente, Cagliotti promovió la creación de una Comisión que se encargara de estos temas y que funcionara como un modo de dar respuesta a sus intereses profesionales y a los compromisos asumidos internacionalmente. Como resultado de estas gestiones se creó, mediante el decreto 452 de 1972, dentro del Ministerio de Bienestar Social, la Comisión Nacional de Toxicomanías y Narcóti-cos (CONATON). Esta comisión estaba presidida por el Ministro de Bienestar Social, quien recibía asistencia técnica de un secretario ejecutivo: Car-los Cagliotti.

En el seno de esta Comisión, se constituyeron diferentes subcomisiones, organizadas en seis grupos. La subcomisión de Relaciones Internacio-nales y las subcomisiones de Legislación, Segu-



para profesionales, técnicos y estudiantes uni-versitarios. Sus objetivos persiguen, entre otros, aportar respuestas integrales, atendiendo a todos los aspectos del fenómeno adictivo en lo atinente a los segmentos preventivo, asistencial y resocia-lizador.

El CENARESO ha pasado por diferentes mo-dos institucionales de abordar la problemática del adicto. Estos se pueden organizar en tres perío-dos, atendiendo a los criterios asistenciales que se fueron implementando y que difieren en puntos centrales entre una etapa y la siguiente. (Tabla 2)

El primero período se inicia con su creación y se extiende hasta 1986, bajo la dirección de Ca-gliotti, y que denominaremos “período clásico”. Es el período que responde más fielmente a su concepción original centrada en el aislamiento del adicto, organizada en torno a tratamientos abs-tencionistas de tipo psicológicos y grupales. La denominación “clásico” surge de entender que el modelo institucional que seguía el CENARESO no difiere significativamente de las principales insti-tuciones que realizaban tratamientos para adictos en el resto del mundo desarrollado. En el segundo período, el Centro es intervenido durante el go-bierno de Raúl Alfonsín y se rompe abruptamente con las modalidades asistenciales anteriores. Se adopta una modalidad más afín con el movimiento de Comunidades Terapéuticas. Por esta razón lo denominamos “período comunitario”. Finalmente, un tercer período, que comienza en el año 1992, pero que se consolida en el año 1994, cuando José Luís González, el actual Director Asistencial del Centro asume ese cargo, y que se caracteriza por una fuerte impronta psicoanalítica de orienta-ción lacaniana, diferenciándose asistencialmente de los otros dos períodos. Por ese motivo lo llama-mos “período lacaniano”.

la Secretaría de Salud Pública existente en ese Ministerio. Esta dependencia institucional macaría su trayectoria y signaría los conflictos que se des-ataron en la década de 1980.

A diferencia de la mayor parte de los mecanis-mos asistenciales que existían en hospitales pú-blicos ó de las Comunidades Terapéuticas donde las estructuras asistenciales se armaban con una impronta fuertemente práctica, impulsadas gene-ralmente por la demanda de atención, lo cual lle-vaba a la organización de áreas específicas que decantaban, con el tiempo, en departamentos con mayor o menor grado de institucionalización, el CENARESO es una institución que nació en un escritorio. Cagliotti redactó el proyecto (aunque Alberto Calabrese insiste en señalar que el diseño institucional es una copia de un Hospital en Le-xington, (Calabrese, 2010), llevó a cabo las ges-tiones para conseguir un inmueble y los fondos necesarios para su acondicionamiento.

Cagliotti fue director del CENARESO entre 1973 y 1987, al mismo tiempo que se desempeña-ba, durante la mayor parte de este período, como secretario ejecutivo de la CONATON y secretario ejecutivo del ASEP.

El CENARESO fue creado en las instalaciones del ex Hospital de Tisiología Dr. A. Cetrángolo que fueron modificadas y acondicionadas para cumplir con su nueva función. Con una planta física de 30.000 metros cuadrados, y una planta perma-nente inicial de cerca de 300 profesionales fue el primer y más importante centro especializado en la rehabilitación de adictos de América Latina.

Desde su creación el Centro ofrece asistencia gratuita a drogadictos. Además se ejecutan ta-reas de prevención local y a distancia, informan-do y educando sobre los riesgos de las drogas y se ofrece formación especializada y capacitación

Tabla 2. Períodos asistenciales del CENARESO


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nico, psicológico, psicopedagógico, etc.) en uno totalizador que sintetizaba el cuadro del asistido, indicando las pautas de tratamiento y brindando un pronóstico estimado.

Cada caso recibía entrevistas médicas clíni-cas, psiquiátricas, psicológicas, sociales, jurídicas y odontológicas, tanto en la institución como en su domicilio. El proceso diagnóstico tenía una du-ración aproximada de una semana y se realizaba tanto en forma individual como grupal.

De este proceso diagnóstico, el asistido podía ser derivado a tratamiento ambulatorio, que con-sistía en psicoterapia individual, o bien al subpro-grama psicoterapéutico ó de grupos de orienta-ción si la patología familiar era menos severa.

La internación era una etapa en el proceso de tratamiento en la institución que tenía por objeti-vo “la reeducación del individuo para disminuir la desviación de la conducta y permitir su reinserción social con una mayor adecuación”. Se establecía que estos objetivos se cumplirían en un proceso que oscilaba entre los nueve meses y el año cuan-do se alcanzaran las siguientes metas terapéuti-cas: (a) eliminación del síntoma (uso indebido de drogas); (b) resolver conflictos subyacentes, mi-tigando la angustia; (c) desarrollar capacidades potenciales; y (d) posibilitar un identidad adulta. El tratamiento propiamente dicho tenía una duración aproximada de 5 meses en los cuales el asistido permanece dentro de la institución.

La etapa de resocialización duraba aproxima-damente cuatro meses. El esfuerzo se centraba en la construcción de un proyecto de vida extra institucional que difiera del proyecto anterior al tra-tamiento. En esta etapa el asistido iba adquiriendo progresivamente seguimiento en forma ambulato-ria.

Al egresar del subprograma residencial, se continuaba el tratamiento en consultorios exter-nos. No se permitía, salvo en los tiempos libres, que los asistidos organicen sus actividades y no se tenían ni ex adictos ni operadores sociotera-péuticos trabajando para la institución. Otra dife-rencia característica que después se modificaría, es el tipo de terapia psicoterapéutica que se reali-zaba. Esta era principalmente grupal.

Durante este período el CENARESO también funcionaba como un centro de investigación y ca-pacitación. Contaba con una biblioteca atendida por bibliotecarios profesionales y traductores y en la cual se recibían suscripciones internacionales a las publicaciones del área. El Centro de Investiga-

En 1985, poco antes de su intervención, el CE-NARESO fue transferido a la Secretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social. Esta es la primera vez, desde su creación, que el Centro pasa a la jurisdicción directa de Salud. En la ac-tualidad funciona como un organismo descentrali-zado del Ministerio de Salud.

A continuación, describiremos los principales lineamientos asistenciales que adoptó el CENA-RESO en cada una de las etapas.

1. Período clásico (1973-1986)

El “período clásico” del CENARESO comienza con el diseño del mismo, a principios de la década de 1970 en el seno del INSM pues es este diseño el que le daría la impronta original durante más de diez años.

La principal diferencia respecto del resto de las respuestas asistenciales que surgían por la mis-ma época en la Argentina (primeras Comunidades Terapéuticas) residía en que el CENARESO era un centro totalmente profesionalizado, cuyos pro-gramas terapéuticos habían sido diseñados com-pletamente antes de que empezara su implemen-tación y no se “iban armando” a medida que se planteaban los problemas. Su estructura funcional estaba organizada en 4 áreas departamentales: (a) Proyección comunitaria: era el área encarga-da de asegurar que las actividades del centro se extiendan al resto de la comunidad, (b) Reeduca-ción: se ocupaba de los aspectos asistenciales del régimen de internación. Dentro de esta área se desarrolla uno de los principales programas del CENARESO, el Subprograma Residencial, (c) Servicios Jurídicos: es el área que ejerce el ase-soramiento permanente al Centro ante las autori-dades judiciales, policiales y administrativas y (d) Enseñanza e Investigación: efectuaba las tareas de investigación para conocer la situación respec-to de la problemática específica y poder presentar resultados que deriven en acciones de docencia, prevención y asistencia.

La asistencia integral que ofrecía el CENARE-SO implicaba no solo al asistido, sino a su gru-po familiar y otras relaciones sociales. Debido a que la consulta era una forma de búsqueda de ayuda que ocultaba demandas del adicto difíciles de decodificar, la implementación de la etapa de diagnóstico implicaba una investigación interdisci-plinaria que finalizaba con la fusión de diversos diagnósticos parciales (familiar, social, médico clí-



ces debe ser atendido como un problema social, que interesa a toda persona que desempeña una función en la sociedad…” (Cagliotti, 1976)

En la descripción del problema, Cagliotti utiliza conceptos provenientes de la Psicología Social y el Psicoanálisis. No es homogénea la concepción que utiliza para concebir el problema ni la forma de abordarlo. En el Cuaderno N° 6 la problemática social se hace presente y en el Cuaderno N° 9 se evidencia el interés por el acercamiento entre psiquiatría y psicoanálisis, cuando se introduce el abordaje psicodinámico.

Hay que resaltar que Carlos Cagliotti, pocos años antes había actuado como opositor a los abordajes psicosociales y psicodinámicos que intentaban implementar por esa época Golden-berg, Grimson y otros médicos psiquiatras. Sin embargo, en el establecimiento de los abordajes terapéuticos del CENARESO, la psiquiatría diná-mica, el psicoanálisis puro –practicado incluso por psicoanalistas que no eran médicos –, el trabajo social y otras técnicas terapéuticas no convencio-nales para la psiquiatría fueron introducidas desde el principio (ver por ejemplo el Cuaderno N° 16, donde se incluyen las técnicas corporales). Ca-gliotti dirigió el CENARESO hasta su intervención, en 1987.3

2. Período Comunitario (1986-1992)

En 1985, en el Ministerio de Salud se unifican las secretarías de Salud Pública y Asistencia Social en la nueva Secretaría de Salud y Acción Social.

El CENARESO, que dependía de Asistencia Social pasa a depender de Salud Pública y, den-tro de su estructura, se pretendía que el mismo pasara a formar parte del Área de Salud Mental. Mantener el CENARESO alejado del área de in-cumbencia de los psiquiatras manicomiales había sido un objetivo manifiesto de Cagliotti desde los orígenes del CENARESO.

A comienzos de 1987 el CENARESO fue inter-venido. Durante los primeros años de democracia 3 En marzo de 1987 se le inicia a Cagliotti un juicio para desti-tuirlo. Los motivos de este juicio son forzados, a tal punto que varios años después gana el juicio y lo reponen en el cargo. Cagliotti retoma el cargo por un día, para luego renunciar. Con el dinero que cobró de ese juicio se instala una Comunidad Terapéutica, llamada Episteme. Resulta irónico que, luego de la intervención del Estéves, y de ser un opositor de las comuni-dades terapéuticas, Cagliotti termine dirigiendo una que se be-neficiaba del sistema de becas implementado por el gobierno y que tenía a Grimson como promotor.

ción contaba con una unidad grafica que, desde 1973 y hasta 1985, publicó una serie de Cuader-nos de Trabajo. Hemos podido constatar la reali-zación de al menos 54 de estos cuadernos que realizaba el CENARESO con diferentes objetivos. Por un lado se pretendía comunicar diferentes aspectos de la problemática, sobre la cuál había muy poca información en el país. En segundo lugar, servían como material de intercambio con otras instituciones, publicaciones y bibliotecas del mundo y, finalmente, funcionaban también como una vía de publicación profesional de sus inves-tigaciones.

Los temas tratados en los Cuadernos de Tra-bajo evidencian fuertemente las preocupaciones asistenciales del CENARESO durante este pe-ríodo. La mayor parte de ellos abordan proble-máticas directamente relacionadas con la salud de los adictos, mientras que, en segundo lugar, encontramos Cuadernos dedicados a los aspec-tos epidemiológicos, descriptivos de la problemá-tica general, jurídicos y preventivos. Al clasificar estos cuadernos asistenciales, vemos una fuerte impronta psicosocial en detrimento de aquellos temas clásicamente médicos o fisiológicos y no-tamos una clara ausencia de abordajes psicobio-lógicos.

En el Cuaderno Nº 4 (1975), Carlos Cagliotti realiza una caracterización del problema del uso indebido de drogas. Esta caracterización esta sus-tentada en el concepto de la “carrera moral” de la persona adicta que se caracteriza por (a) una personalidad vulnerable, (b) una situación crítica, con especial énfasis en la adolescencia y, (c) la posibilidad de estar en contacto con personas que consuman drogas.

Asi, para Cagliotti el problema de las adiccio-nes era concebido como un problema de persona-lidades débiles, relacionado con aquellas concep-ciones de “contagio” que asociaban la adicción a una enfermedad infectocontagiosa y que afectaba especialmente a los adolescentes, grupo de ries-go al que hay que vigilar. La “carrera moral” del adicto esta directamente relacionada con el es-calamiento en el uso de drogas, la promiscuidad, la prostitución y la delincuencia. Al mismo tiempo, Cagliotti señala que:

“…si el llamado problema de la droga se define como un problema social, o sea, si se entiende como algo más que la acumulación de casos y mas bien como un síntoma de algún tipo de anomalía dentro de la compleja estructura de nuestras sociedades enton-


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asistidos o bien fueron eliminadas. Es el casó de las áreas de educación física y los talleres de ar-tes y oficios.

Liliana Chamó, que había trabajado en Co-munidades Terapéuticas, poco conocía acerca de cómo llevar adelante una institución de estas características. Muchas áreas dejaron de producir simplemente por la falta de coordinación. Se dis-continuaron los Cuadernos de Trabajo y los cur-sos de formación.

Una de las tareas encomendadas a Liliana Chamó desde la CONAD era preparar a la institu-ción para ser transferida a Salud Mental, un área de Salud Pública que el gobierno de Alfonsín pre-tendía revitalizar (Gonzalez, 2010).

Esto motivó reuniones y discusiones dentro de la institución que lograron hacer que Liliana Cha-mó cambiara de opinión. Abandonó la idea por la que había sido convocada, de transferir el CENA-RESO a la estructura de Salud Mental y se opuso a esa medida. Esto le valió el descontento de las autoridades. Liliana Chamó dirigido el centro has-ta 1992.

3. Período lacaniano (1992- 2005)

Este período se caracteriza por la ruptura concep-tual con la concepción comunitaria y por la inclu-sión de la psicoterapia individual de forma obliga-toria. Este tipo de terapia no había sido obligatoria nunca en la historia del CENARESO siendo la psicoterapia grupal el abordaje psicoanalítico pre-ponderante (Gonzalez, 2010). Durante el período clásico, se aplicaba terapia individual ocasional-mente pero se había perdido completamente en el período comunitario.

Adicionalmente, el tipo de terapia que se reali-za en el CENARESO en la actualidad posee una fuerte orientación lacaniana, asociada con los li-neamientos teóricos de la EOL y el grupo TyA.

Otra diferencia fundamental con los períodos anteriores es que la nueva estructura no implica necesariamente un “recorrido” estructurado que tiene que realizar el paciente, tal como hacía en los períodos anteriores. La nueva estructura per-mite flexibilidad, pudiendo realizar cada pacien-te un recorrido personal dentro de las diferentes áreas del CENARESO de acuerdo a lo que su evolución particular indique conforme a una mira-da clínica.

Todos estos cambios serían impulsados por José Luis González quien se hizo cargo de la

el gobierno electo crea la Comisión Nacional para el Control del Narcotráfico y el Abuso de Drogas (CONAD/CONCONAD), dentro del Ministerio de Salud y Acción Social, en la Secretaría de Pro-moción Social. Esta comisión reemplazó a la CO-NATON y sería la precursora de la SEDRONAR. Desde esta Comisión, se elaboró un informe, co-nocido como el “informe Calabrese” (por Alberto Calabrese hijo) en el que se evaluó el funciona-miento del CENARESO. El informe fue encargado por el Dr. Malamud Goti, asesor presidencial y vi-cepresidente ejecutivo de la CONAD (Calabrese, 2010).

De este informe surge una fuerte crítica a la gestión de Cagliotti sobre la enorme cantidad de tiempo que pasaba el director de la Institución rea-lizando viajes que, según el informe, no se refle-jaban en beneficios para la institución. De allí se deriva la intervención del CENARESO y se desig-na a Liliana Chamó como interventora.

Liliana Chamó era una psicóloga que había es-tado en España trabajando en los abordajes de Comunidad Terapéutica en su vertiente del pro-yecto Hombre, el proyecto italiano del CEIS (pro-yecto Uomo) que se había instalado recientemen-te en España.

Liliana Chamó fue puesta en el cargo con la intención de, por un lado reestructurar asistencial-mente el CENARESO de acuerdo con las nuevas estrategias asistenciales que impulsaba el gobier-no democrático que implicaban un acercamiento con las perspectivas europeas, a raíz de los víncu-los establecidos entre el gobierno del Dr. Alfonsín con la Comunidad Europea. En Italia y en Espa-ña, las Comunidades Terapéuticas estaban dando buenos resultados, y esta fue la dirección que se le pretendió dar al CENARESO (Gonzalez, 2010)

La adopción del modelo de Comunidad Tera-péutica implicaba modificar la estructura profesio-nalizada de la Institución, una característica dife-rencial de la misma que era vista, por sus propios integrantes, como una ventaja indiscutible frente a otros abordajes.

En poco tiempo se diseñaron estrategias co-munitarias en las que los adictos eran partícipes del proceso terapéutico y se les brindó mayor au-tonomía en la organización de las actividades en el Subprograma Residencial. Estas modificacio-nes trajeron aparejado, por un lado, conflictos con los profesionales, quienes veían que su actividad perdía relevancia. Esto motivó muchas renuncias a la institución. Muchas otras actividades fueron cerradas y pasaron a estar organizadas por los



ha nacido en un ámbito muy cercano a las pers-pectivas criminalizantes, en los que se considera que el consumidor de drogas debe ser aislado del resto de la sociedad, aunque la forma específica de aislamiento no sea la cárcel, sino un tratamien-to de tipo médico, acorde con las corrientes medi-calizadoras vigentes.

Así, luego de una década dominada bajo una perspectiva criminalizante, se intervino la institu-ción adoptando un modelo comunitario, en línea con algunas corrientes europeas con las que el gobierno de ese momento mantenía vínculos polí-ticos y culturales.

Más adelante, un nuevo cambio de política, que viró su mirada desde Europa hacia Estados Unidos, brindó las bases para una nueva modifi-cación. Sin embargo, no se adoptó el modelo bio-logizante predominante en ese país (Jaffe, 1999), sino que se adoptó uno más acorde con la dispo-nibilidad de conocimientos y profesionales locales, el modelo subjetivante, de orientación lacaniana.

Para entender estas transformaciones, pro-pusimos un esquema que interpreta los flujos de conocimientos y de modelos institucionales en un espacio complejo que vincula lo local y lo inter-nacional. Aunque se carecen de los elementos completos para llenar los huecos que este esque-ma plantea, hemos hecho un aporte que permite interpretarlo.

Así, las actividades promotoras de Carlos Ca-gliotti en el ámbito local, con una fuerte influencia de sus viajes, sobre todo a Estados Unidos, logra movilizar los recursos para establecer una institu-ción específica análoga a las encontradas en ese país, aunque su recepción en la Argentina implicó modificaciones sustantivas acorde a los recursos cognitivos y la oferta de profesionales que aquí existía. Existe aquí una circulación de modelos institucionales entre el ámbito internacional y local, influenciada por los movimientos cognitivos loca-les. La ausencia de investigaciones locales en las áreas más biológicas relacionadas con la adicción en la década de 1980 son también fundamentales para entender la ausencia de estos abordajes en la institución (más allá de su valoración en tanto eficacia asistencial).

Algo similar ocurre con el rumbo comunitario que adoptó la institución posteriormente. Existe allí una adopción de modelos institucionales y cogniti-vos externos, provenientes de Italia y España que, al ser trasladados al ámbito local no encuentran los recursos adecuados para su desarrollo y se modifican para adoptar los recursos disponibles.

dirección asistencial del CENARESO en 1994, puesto al que ingresa por concurso. González es Licenciado en trabajo social e ingresó al CENA-RESO en 1975 como asistente social, luego se recibió de psicólogo en la UBA en 1984. Estuvo a cargo del sector de docencia e investigación du-rante 17 años, entre 1977 a 1994.

Su trayectoria previa a la psicología era de corte psiquiátrico. Fue concurrente en el Hospital Borda y luego en el Centro de Salud N° II, que era un desprendimiento de “El Lanus” pues allí traba-jaban muchos profesionales de aquella experien-cia.

Cuando asumió el cargo, González decide re-plantear la estructura asistencial y organiza gru-pos de trabajo para discutir abiertamente con los profesionales del CENARESO el tipo de institu-ción que querían tener. Así, se decidió, luego de muchos meses de reuniones de coordinación, que se iba a abandonar el sistema comunitario pero que, al mismo tiempo era necesario actualizar la antigua estructura. Se entonces diseñó la estruc-tura que aún está vigente, aunque se ha presenta-do al Ministerio de Salud una nueva estructura en el año 2008, que aún no ha sido aprobada.

Desde el punto de vista asistencial, el nuevo di-seño comprendía dos grandes ejes: el clínico que incluía todas las acciones médicas y psicológicas individuales, grupales y familiares y el social que comprendía las acciones socio terapéuticas y de servicio social.

ANÁLISIS

En casi cuarenta años de historia el CENARESO ha pasado por diferentes modalidades asistencia-les. En ese lapso, en el mundo se han sucedido di-ferentes modos de entender e intervenir sobre los adictos y las conductas adictivas. Sin embargo, a pesar de estas grandes modificaciones concep-tuales operadas en el campo de los tratamientos para adictos a nivel internacional, el CENARESO se ha mantenido dentro de los marcos que gobier-nan una institución de tipo cerrada, poco permea-ble a las innovaciones conceptuales, con una cla-ra ausencia de las perspectivas biológicas.

¿Cómo explicar el enorme desfasaje entre las modalidades adoptadas por el CENARESO y las corrientes internacionales? ¿Cómo entender los bruscos virajes institucionales?

Para seguir los lineamientos del esquema es-bozado al principio de este trabajo, el CENARESO


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CONCLUSIONES

Señalábamos en la introducción que para que un problema social se convierta en un problema público es necesario que existan controversias en torno a la forma de resolución. La adicción co-menzó a ser concebida como un problema público en la Argentina hacia principios de la década de 1970, situación que se manifiesta en la creación de la CONATON, los CEPRETOX y, sobre todo, el CENARESO y la aparición de las primeras CTs.

Como decíamos, convertir un problema social en uno público implica la determinación de modos de resolución y, si algún agente social, ya sea una institución o una persona, es capaz de realizar adecuadamente esta traducción, se garantizará un lugar de privilegio en esta resolución y la con-siguiente capacidad de control social que ello im-plica. Hemos mostrado que han sido, sobre todo, los cambios políticos, en diferentes niveles de gestión y no condicionantes de tipo cognitivos o asistenciales, los que han promovido las principa-les modificaciones ocurridas en las modalidades asistenciales.

La historia de algunos actores importantes, como el papel jugado por Carlos Cagliotti en el establecimiento y consolidación de la institución, así como los cruces de su actividad con el campo más amplio de la salud mental en la Argentina y en particular de la historia de las comunidades tera-péuticas es un aspecto que merece ser estudiado en profundidad.

La historia asistencial del CENARESO no ha sido escrita. Sus actores y los derroteros de los lineamientos asistenciales de esta institución que, por momentos, fue rectora en Latinoamérica de las pautas asistenciales a seguir, aun esperan por ser descriptos en profundidad. No obstante este trabajo realiza un primer aporte sustancial en esta dirección, brindando algunos elementos específi-cos para ese análisis que resulta útil para aquellos interesados por la historia de las adicciones, la historia de la asistencia en la Argentina y también a lectores interesados en ciertos aspectos relacio-nados con la producción y el uso de los conoci-mientos.

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Abstract: Within the framework of studies on mental health in Indigenous Peoples, this article aims to analyze the inclusion of intercultural perspective in mental health policies in Argentina. The intercultural perspective in health has an unequal and incipient development in Argentina. In the specific field of mental health, a serious difficulty for the construction of programs is evidenced by intercultural perspective: insuf-ficient information about the mental health needs of the indigenous population, material resources and skilled human resources to meet it. The mental health legislation does not explicitly include the intercultural perspective, however a number of items have the necessary sensitivity to cultural diversity for the genera-tion of specific programs, respectful of its peculiarities and differences with the dominant culture. However, the absence of a specific reflection leads to ambiguities that could be costly to reduce inequity in the right to health. The intercultural perspective is explicitly stated in the National Mental Health Plan. However, mental health services are dominated by Western-oriented urban population knowledge. While the National Law with some possible questions, allows the inclusion of intercultural perspective then explicitly states the Na-tional Plan, specific discussions on the characteristics of this population and the training of mental health professionals are needed in order to advance guaranteeing the right to health.

Keywords: Pulic policy – Mental Health – Interculturality – Health rigths

Resumen: En el marco de los estudios sobre salud mental en Pueblos Originarios, este artículo tiene por objetivo analizar la inclusión de la perspectiva intercultural en las políticas de salud mental en Argentina. La perspectiva intercultural en salud tiene un desarrollo desigual e insipiente en Argentina. En el ámbito especí-fico de la salud mental, se evidencia una seria dificultad para la construcción de programas con perspectiva intercultural: la insuficiente información sobre las necesidades de salud mental de la población indígena; de los recursos materiales y de los recursos humanos destinados y/o capacitados para atenderla. La ley de sa-lud mental no incluye explícitamente la perspectiva intercultural, sin embargo una serie de artículos poseen la sensibilidad necesaria a la diversidad cultural para la generación de programas específicos, respetuosos de sus particularidades y diferencias con la cultura hegemónica. Sin embargo, la ausencia de una reflexión específica lleva a ciertas ambigüedades que podrían ser costosas a la reducción de la inequidad en el de-recho a la salud. La perspectiva intercultural se encuentra explícitamente enunciada en el Plan Nacional de Salud Mental. Sin embargo, los servicios de salud mental están dominados por los saberes occidentales y orientados a la población urbana. Si bien la Ley Nacional con algunos cuestionamientos posibles, permite la inclusión de la perspectiva intercultural que luego explícitamente enuncia el Plan Nacional, son necesarias algunas discusiones específicas sobre las particularidades de esta población y la formación de los profesio-nales de la salud mental para poder avanzar en la garantía del derecho a la salud.

Palabras clave: Políticas públicas – Salud mental – Interculturalidad – Derecho a la salud

POLÍTICAS EN SALUD MENTAL E INTERCULTURALIDAD EN LA ARGENTINA

MENTAL HEALTH POLICIES AND INTERCULTURALITY IN ARGENTINA

Stella Maris OrzuzaInstituto Rosario de Investigación en Ciencias de la Educación, [email protected]

REGULACIÓN | REGULATION


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INTRODUCCIÓN

En el marco de los estudios sobre salud mental en Pueblos Originarios, este artículo tiene por ob-jetivo analizar la inclusión de la perspectiva inter-cultural en la política de salud mental en Argenti-na. Este análisis forma parte de un estudio mayor acerca de las desigualdades sociales en salud en Pueblos Originarios.

Los organismos internacionales ejercen una importante influencia en el diseño de las políticas en salud en la región. La mayor visibilización y preocupación por la población indígena expresa-da por la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) y su agencia en Latinoamérica, la Organización Panamericana de la Salud (en adelante OPS) en las últimas décadas, ha sido un factor fundamental para la modificación y transfor-mación de sistemas de salud nacionales, de legis-laciones y la definición de programas con carácter intercultural.

El concepto de interculturalidad que definen estos organismos implica que las interacciones sean equitativas, respetuosas de las diferencias políticas, sociales y culturales, etarias, lingüísti-cas, de género y generacionales que se producen y reproducen en diferentes contextos y culturas, pueblos y etnias, para construir una sociedad más justa (Lerín, 2005).

La perspectiva intercultural en salud tiene un desarrollo desigual e insipiente en nuestro país. Ha sido ampliamente reconocido que la población indígena presenta una peor situación de salud, un perfil epidemiológico complejo atravesado por una mayor mortalidad y vulnerabilidad que el resto de la población, desnutrición infantil, chagas, tuber-culosis y otras enfermedades infecto-contagiosas evitables, sumado a casos de discriminación y ra-cismo en los servicios de salud. Al mismo tiempo, se insta a la producción de información sobre la situación sociodemográfica y de salud de los pue-blos indígenas ya que la información relevada es parcial, desagregada y no ha sido recogida siste-máticamente (FISA, 2008). Esta situación es aún más grave en relación a los problemas de salud mental, donde la escasa información específica e inexistente recolección sistemática es elocuente.

Sobre la salud mental indígena en Latinoamé-rica, La OPS realizó un estudio sobre trastornos mentales en América Latina y el Caribe publicado en el año 2009, donde señala que se conoce muy poco sobre la prevalencia, incidencia, los factores

de riesgo y los factores protectivos de los trastor-nos mentales en la población originaria. Por otro lado, la identificación de problemas de salud men-tal en pueblos originarios posee la complejidad de implicar necesariamente la comprensión de la cosmología y cosmogonía de los pueblos, como ha sido señalado en diversos estudios (Lopera Va-lle & Rojas Jimenez, 2012; Vallejo, 2006).

Otros estudios realizados referidos a las con-cepciones y practicas sobre la salud y la enferme-dad y el sufrimiento en pueblos originarios tam-bién señalan la necesidad de conocer el universo de lógicas de los pueblos para la interpretación y abordaje de sus problemas de salud (Chamorro y Tocornal, 2005; Orzuza, 2013; Soru, Boris, Carre-ras & Duero, 2012; Molina & Sarudiansky, 2011).

En particular en relación a la definición de los programas de salud mental para las comunidades indígenas, la bibliografía internacional señala la importancia de la participación de los grupos indí-genas en su definición, así como en la identifica-ción de problemas de salud mental y los factores que los condicionan.

La problemática del diagnóstico en salud men-tal en pueblos originarios ha sido discutida por la psiquiatría cultural y la psiquiatría transcultural. La psiquiatría cultural entiende que las nosologías psiquiátricas son categorías dependientes de los contextos histórico culturales (Martinez Hernaez, 2006). Estudios realizados en Argentina compar-ten esta concepción, denunciando la confusión de diferencias culturales con desvío o psicopato-logía (Contini de Gonzalez, 2003; Duero & Sha-poff, 2009). Sin embargo, en el complejo campo de la salud mental, la psiquiatría cultural ocupa un lugar de menor importancia en relación a la psi-quiatría general más orientada al estudio de los neurotransmisores en la etiología de los trastor-nos mentales que a la investigación de la influen-cia de las transformaciones culturales en la salud mental (Martinez Hernaez, 2006). La psiquiatría transcultural cuestiona que los manuales diagnós-ticos internacionales (DSM y el CIE 10) ignoran los principales síndromes culturales de Latinoa-mérica, e indica críticamente que no hay ninguna cultura que pueda valorarse como norma de refe-rencia general para comprender valorativamente un comportamiento en culturas distintas (Hollweg, 2001).

Por otro lado, la salud mental de los pueblos originarios está íntimamente ligada a la compleja problemática de pobreza y marginación que pa-dece la mayoría de ellos (OPS, 2008). Hacia los

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POLÍTICAS EN SALUD MENTAL MENTAL HEALTH POLICIES

El Ministerio de Salud, a través de su Plan Fe-deral de Salud 2010-2016, reconoce las caracte-rísticas diversas de la población argentina como determinantes de sus estados de salud, instando a la generación de servicios que reconozcan las diferencias por sexo, género, identidad, pertenen-cia cultural, y cualquier otra variable que requiera atención especial. Cabe aclarar que la diversidad también se construye desde la desigualdad: des-igual acceso a empleo, desigual acceso a edu-cación, desigual acceso a los servicios de salud (Ottenheimer, 2011). En el capítulo dedicado a las metas a alcanzar para el año 2016, se señala que la atención de salud debe brindarse respetando la diversidad cultural, disminuyendo las posibili-dades de exclusión. Sin embargo, las metas no identifican ni fomentan reconocer la inequidad existente en el acceso a la salud de la población indígena, información necesaria para avanzar en su reducción (Cuyul, Rovetto, Specogna, 2011).

En el ámbito específico de la salud mental, se evidencia una seria dificultad para la construcción de programas con perspectiva intercultural: la in-suficiente información sobre las necesidades de salud mental de la población indígena; de los re-cursos materiales y de los recursos humanos de los servicios de salud mental destinados y/o capa-citados para atender a esta población.

Pero, ¿las políticas en salud mental nacional incluyen la perspectiva intercultural? Como las po-líticas se consolidan en las legislaciones, se ana-liza la Ley Nacional de Salud Mental nº 26657 y el Plan Nacional de Salud Mental en su adecuación a la perspectiva intercultural.

Las políticas o planes, en su dimensión propo-sitiva o formal, definen un conjunto de premisas que la sociedad y los distintos actores del campo, identifican como políticas públicas. Ello implica explicitar las orientaciones principales de las polí-ticas y también sus fundamentos (Gerlero & Augs-burger, 2012).

Ley Nacional de Salud Mental

La Ley de Derecho a la Protección de la Salud Mental, fue sancionada en Argentina en diciembre de 2010, convirtiéndose en la primera legislación específica del campo de la salud mental a nivel nacional (Hermosilla & Cataldo, 2012). Heredera de una rica tradición reformista local e internacio-nal, inaugura un período de revisión de prácticas y concepciones atinentes al campo de la salud

años cuarenta del siglo pasado, comienza a de-sarrollarse la Antropología Médica como campo disciplinar de la Antropología Social en Latinoa-mérica. La salud intercultural era ubicada como un tema prioritario. Entre sus objetivos, buscaron indagar las causas de la desigualdad en salud en-tre los pueblos indígenas y el resto de la población con el objeto de mejorar sus condiciones de vida a través de la implementación de programas socio-sanitarios de bajo costo. A partir de esos años, se formularon diversas experiencias con enfoque in-tercultural. (Lerín, 2005) El señalamiento de la si-tuación de desventaja de esta población se vuelve ineludible en los diversos estudios interculturales, tanto desde esta perspectiva teórica como desde otras disciplinas. Los estudios empíricos de salud mental realizados sobre esta población señalan su situación desigual en escolaridad, vivienda, acceso a servicios básicos, así como identifican situaciones de racismo, discriminación, hostiga-miento y rechazo, elementos que repercuten so-bre la salud mental de esta población. (Lopera Valle & Rojas Jimenez, 2012)

La diversidad cultural ha adquirido mayor visi-bilidad en las últimas décadas en Argentina. Los pueblos originarios pudieron comenzar a incluir sus problemas en las agencias políticas a partir de la vuelta de la democracia, en 1983 (Unicef, 2008) El reconocimiento y respeto a los pueblos indígenas toma cuerpo en programas y planes gu-bernamentales a partir de la reforma de la Consti-tución Argentina de 1994. El artículo 75, inciso 17, reconoce la preexistencia étnica y cultural de los pueblos indígenas argentinos, obliga a la garantía del respeto a su identidad y al derecho a una edu-cación bilingüe e intercultural, al reconocimiento de la personería jurídica de las comunidades y la posesión comunitaria de las tierras que tradicio-nalmente ocupan. Por otro lado, en el año 2000 se adopta el Convenio 169 de la Organización In-ternacional del Trabajo que insta a la transmisión y perduración de las diversas culturas y particu-larmente, a la autodeterminación de los pueblos.

El reconocimiento de los pueblos indígenas fue incorporándose a las políticas ministeriales ejecutándose a través de programas específicos para pueblos originarios. De ejecución en las re-giones donde residen las comunidades, implicó la construcción de información específica sobre los pueblos, identificación y atención a sus necesida-des y garantía de derechos; no sin conflicto, ambi-güedades y contradicciones (Fernández y Virosta, 2011).


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persona.” Este punto es particularmente sensible en relación a los saberes, prácticas y concepcio-nes de los pueblos originarios. Es necesario cono-cer las cosmovisiones de los pueblos para poder garantizarlo, ya que lo que se interprete desde el saber occidental como padecimiento puede ser significado culturalmente de una manera distinta. Por otro lado, interpela la construcción misma de las categorías diagnósticas. Lo que constituye o no un trastorno mental y lo que hemos de consi-derar su expresión sintomática es social y cultual-mente negociado. La cultura configura y significa las experiencias de sufrimiento. Clasificar los pro-blemas de salud mental desde las taxonomías tra-dicionales implica colocar una interpretación de la salud y la enfermedad, sobre otra, como señalan las psiquiatrías con perspectiva culturalista.

El artículo siguiente, podría considerarse pro-blemático para la incorporación de la perspectiva intercultural en salud mental. Señala el derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos. Si bien no caben dudas sobre la importancia de garantizar que toda práctica asistencial o preventiva, tanto en el ámbito público como privado, debe basarse en fundamentos científicos y éticos, la perplejidad se presenta en relación a la exclusión que implica, la posibilidad de implicar la reproducción de prácti-cas discriminatorias basadas en diferencias cultu-rales. Esta garantía, basada en la razón occiden-tal, ¿excluye la posibilidad de brindar atención en salud mental que reconozca y respete los saberes y prácticas de los pueblos originarios? ¿Impide la mixtura de servicios de salud con profesionales de la medicina occidental y de la medicina tradicional indígena como se ha implementado en otros paí-ses?. En este punto, es importante señalar que el Ministerio de Salud de la Nación Argentina no reconoce como prácticas médicas válidas los sa-beres de los pueblos indígenas, quienes, en otros periodos históricos, han sido perseguidos y apre-sados por el ejercicio de su práctica. ¿Puede in-terpretarse que ello contradice el Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo que ins-ta a la transmisión y perduración de las diversas culturas y particularmente, a la autodeterminación de los pueblos?. Este punto implica una discusión que todavía no se ha dado suficientemente en el campo de la salud mental.

Por otro lado, el artículo séptimo que insta a que el proceso de atención se realice preferente-mente fuera del ámbito de la internación hospi-talaria y en el marco de un abordaje interdiscipli-

mental, marco en el cual se inscribe el presente análisis.

Una serie de artículos del cuerpo normativo de la legislación nacional en análisis, pueden vincu-larse a la perspectiva intercultural, aun cuando no se enuncie explícitamente la interculturalidad.

La Ley Nacional de Salud Mental nº 26657 de-fine en su primer artículo el objeto de la ley como el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los de-rechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional. El carácter universal de esta proposición permite incluir la protección de la salud de la población in-dígena en tanto ciudadanos del territorio argenti-no. Cabe aclarar que en este punto avanza sobre legislaciones provinciales previamente existentes que privilegiaban el abordaje asistencial por sobre la prevención y la promoción de la salud, garan-tizando la atención a la salud mental de las per-sonas con padecimiento psíquico exclusivamente (Orzuza, Augsburger & Gerlero, 2009).

El artículo tercero, reconoce a la salud mental como “un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, bioló-gicos y psicológicos, cuya preservación y mejo-ramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Esta defi-nición, en lo que concierne a este análisis, abre un camino a la interculturalidad, al reconocer las diversas dimensiones del sufrimiento humano. Así también lo hace el artículo ocho, al promover que la atención en salud mental sea responsabilidad de un equipo interdisciplinario, ya que implica la posibilidad de otras interpretaciones sobre el su-frimiento psíquico, no reduciéndolo a la médica, psiquiátrica o psicológica. Las diversas disciplinas del campo de la salud mental entienden de formas diversas los problemas de salud mental. Ambos artículos allanan el camino hacia la perspectiva in-tercultural, en cuanto permite pensar que, en los abordajes en poblaciones indígenas, se pueden incluir las concepciones y prácticas de las comu-nidades indígenas para los problemas de salud mental reconociendo la dimensión cultural del psi-quismo humano.

El artículo tercero, introduce que “en ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religio-sas prevalecientes en la comunidad donde vive la

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dad, interculturalidad y perspectiva de género la inclusión de las poblaciones en situación de vul-nerabilidad (niños y adolescentes; adultos mayo-res; minorías étnicas; personas con padecimiento mental y sus familias; personas con discapacidad y sus familias; población con altos índices de po-breza; niños, adolescentes, jóvenes y adultos en conflictos con la ley penal) en todos los abordajes específicos y generales de Salud Mental y adic-ciones, teniendo en cuenta los problemas sociales complejos y contemporáneos que los atraviesan y los aglutinan” De esta forma, se identifica a las minorías étnicas como poblaciones que sufren estigmatización y discriminación por su particula-ridad cultural, al mismo tiempo que, al expresar la interculturalidad como criterio en los abordajes, se insta a la identificación y particularización de las intervenciones cuando son planificadas para grupos poblacionales mayores que los integran, como en los casos de programas dirigidos hacia: niñas, niños y adolescentes; adultos mayores o población con alto índice de pobreza.

En relación al segundo problema, que señala la inadecuación de la red de Salud/Salud Mental a la modalidad de abordaje que plantea la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 y su Decreto reglamentario, el objetivo nº 8 propone “Incorporar criterios interdisciplinarios, intersectoriales e inter-culturales para los diseños de las estrategias, pla-nes, programas, proyectos, actividades y aborda-jes en Salud/Salud Mental y adicciones, con base en la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 y su Decreto reglamentario Nº 603/2013”, abonan-do en el mismo sentido que las indicaciones para el problema anterior. Ello implica la necesidad de revisar los planes curriculares de las carreras de grado y posgrado así como los servicios y dispo-sitivos de la red de salud/salud mental, como se insta en el objetivo primero vinculado a este pro-blema.

En el desarrollo de las líneas de acción, sobre Modalidad de abordaje y red de servicios, en su tercer punto, se insta a que los equipos interdis-ciplinarios promuevan la incorporación en el pro-ceso de atención, a las personas consideradas significativas en la vida de los usuarios, teniendo en cuenta la diversidad de los contextos sociales y culturales, en el marco de la integración de sa-beres científicos y populares. La integración de saberes populares parece implicar la inclusión de otras formas (distintas a la razón occidental y mo-derna) de entender la salud y la enfermedad cultu-ralmente determinadas, su reconocimiento y res-

nario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud, orientado al re-forzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales, sería un punto de fisura donde, desde una perspectiva participativa, se pueden construir intervenciones mixtas, incorporando las interpre-taciones y saberes de los pueblos indígenas a través de sus médicos tradicionales y evitando la separación de la comunidad, tan necesaria para el restablecimiento de la salud en las cosmovisio-nes indígenas. El artículo 36 que obliga a que todo el desarrollo de la política en salud mental, debe contener mecanismos claros y eficientes de parti-cipación comunitaria, abona en este sentido.

Plan Nacional de Salud Mental

El Plan Nacional de Salud Mental recientemente publicado, implica un avance importante en el de-sarrollo de las políticas en salud mental. Para ello, debe establecer estrategias, actividades, plazos, indicadores, objetivos y recursos necesarios para su consecución (OMS, 2006). El plan, operacio-naliza y concretiza lo que ha sido enunciado, en términos generales pero con lineamientos claros, en la ley y su reglamentación. Debe establecer los puntos fuertes y débiles del sistema de salud ac-tual y las oportunidades y obstáculos para el de-sarrollo de políticas y planes de salud mental en el país.

En el caso del Plan Nacional de Salud Mental, de los puntos señalados previamente, detalla fi-nanciamiento, propósitos, objetivos, líneas de ac-ción y monitoreo y evaluación de metas e indica-dores. Los objetivos son organizados en función de problemas identificados y priorizados, mostran-do que se ha evaluado el sistema de salud y el desarrollo de los servicios de salud mental actual, para su confección. Así también, se despliegan indicadores con los cuales se evaluará la conse-cución de los objetivos, pero no se identifican los obstáculos potenciales que podrían encontrarse en el desarrollo de las líneas de acción. Su iden-tificación previa permitiría prevenirlos, evitarlos o reducir su influencia.

La perspectiva intercultural se encuentra explí-citamente enunciada en los objetivos que traza. En el primer problema seleccionado, que refiere a la estigmatización y discriminación de las pobla-ciones y personas en situación de vulnerabilidad, en el Objetivo Nº 3 correspondiente a este pro-blema, se insta a “Promover con criterio de equi-


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salud mental, ya que la sola presencia de los ser-vicios de salud no es suficiente para garantizar el derecho a la salud.

Como señalan Cano y Vior (2009) los derechos humanos, entre ellos a la salud, son universales, pero sólo pueden entenderse y aplicarse en con-textos culturales específicos de acuerdo a los va-lores, las normas y los símbolos propios de cada cultura en cada momento histórico y ante desafíos específicos. Imponer un modo único de compren-sión de los mismos, deriva en su contrario: la im-posición de formas de ver el mundo, incompatible con el carácter emancipador de los derechos hu-manos.

El sociólogo crítico Boaventura de Sousa Santos considera que los derechos humanos no poseen una verdadera matriz universal. El autor considera que, aplicar el calificativo de “universal” a los derechos humanos, oculta sus marcas cul-turales: las de la tradición cultural occidental. Su carácter monocultural provoca ausencias y exclu-siones que impiden realizar un diálogo intercultu-ral simétrico. Sin embargo, al mismo tiempo, los derechos humanos se revelan como una catego-ría emancipadora, que le permiten a los grupos humanos subalternos visibilizar sus prácticas de resistencia y agruparse bajo una misma bandera. De esta forma, el autor considera que es posible la construcción de unos derechos humanos capa-ces de reconocer las diferencias, que es posible su reformulación a partir de una “multiculturalismo emancipatorio” regido por el diálogo intercultural, el pluralismo, mestizaje y polifonía cultural (Aguiló Bonet, 2009).

En las comunidades indígenas, la salud men-tal está estrechamente ligada a la preservación de la identidad étnica, a la viabilidad de las for-mas tradicionales de organización social, y a la sustentabilidad de las formas de uso y manejo de los recursos naturales. Si estas dimensiones de la vida comunitaria son determinantes de los recur-sos personales, familiares y comunitarios con los que cuentan los pueblos indígenas para la preven-ción y atención en salud mental (Brabeck, 1991 en OPS, 1998), es necesario atender a su per-duración, como insta el Convenio 169 de la OIT, para poder garantizar el derecho a la salud. Sin embargo, es necesario considerar los procesos de aculturamiento, las condiciones sociales rápida-mente cambiantes, como ocurre en los procesos de migración, transformación productiva y reorga-nización comunitaria que sufren los pueblos, para no caer en concepciones inmaculadas sobre las

peto como válidos para interpretar los problemas de salud mental. Este es el único punto en el que se insta a la incorporación de saberes contrarios a la racionalidad occidental, consecuentemente con el artículo tercero de la Ley Nacional de Salud Mental.

Finalmente, en el marco teórico del Plan, se señala la necesidad y obligación de sostener las políticas públicas en Salud Mental y adicciones en información confiable y fidedigna, “no sólo para asegurar los Derechos Humanos, sino tam-bién para tener en cuenta las necesidades de los grupos más vulnerables, así como las diferencias culturales y regionales del país”. Ello se corres-ponde con el problema nº 6 que enuncia el escaso desarrollo de la epidemiología en salud mental. La producción de información epidemiológica sobre los pueblos originarios abonará al desarrollo de intervenciones específicas, adecuadas y pertinen-tes, respetuosas de las características culturales de los pueblos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La Ley Nacional de Salud Mental no incluye explí-citamente la perspectiva intercultural, sin embar-go, una serie de artículos poseen la sensibilidad necesaria a la diversidad cultural para la genera-ción de programas específicos hacia estas comu-nidades, respetuosos de sus particularidades y diferencias con la cultura hegemónica. Sin embar-go, la ausencia de una reflexión específica sobre la interculturalidad, lleva a ciertas ambigüedades que podrían ser costosas a la reducción de la in-equidad existente en el derecho a la salud.

Para responder a las necesidades de salud de las poblaciones indígenas, es necesario construir información específica. El Ministerio de Salud de la Nación ha impulsado la inclusión en los regis-tros sanitarios de lo que se ha dado en llamar la “variable étnica” (Cuyul, Rovetto, Specogna, 2011) para la discriminación positiva de la población ét-nica, su integración en los registros de salud men-tal permitiría poder avanzar en el conocimiento de la situación de salud mental de las poblaciones indígenas.

Por otro lado, debido a las diferentes concep-ciones para comprender la salud mental, se hace necesaria la participación de las comunidades in-dígenas para la identificación y definición de los problemas atinentes a este campo. Así también, para identificar la accesibilidad a los servicios de

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Una de las particularidades que necesitan ad-quirir los servicios de salud mental y los progra-mas específicos a desarrollar que trabajen con población indígena es la formación intercultural de los profesionales sanitarios. Ello implica el apren-dizaje de las lenguas indígenas, el conocimiento de la medicina tradicional, de sus concepciones y prácticas. Sin embargo, la perspectiva intercultu-ral, ¿solamente es necesaria para la atención de los problemas de salud de las poblaciones indí-genas? Algunos autores, afirman la existencia de un pluralismo médico en toda organización social, caracterizado por procesos de complementarie-dad, antagonismo, conflicto, hegemonía y sub-ordinación, entre los diversos sistemas curativos (Barriguete Meléndez; et. al, 2011). Si ello es así, y bajo el amparo de la inclusión de los saberes populares y la incorporación explícita de la pers-pectiva intercultural en el Plan Nacional de Salud Mental, se puede estar interrogando la formación recibida en el grado por los profesionales de la salud mental y la necesidad de la incorporación, como contenido específico de los planes de es-tudio, a la perspectiva intercultural. Actualmente, los servicios de salud mental están dominados por el saber occidental y por las formas de atención orientados a la población urbana.

En conclusión, si bien la Ley Nacional con al-gunos cuestionamientos posibles, permite la in-clusión de la perspectiva intercultural que luego explícitamente enuncia el Plan Nacional, son ne-cesarias algunas discusiones específicas sobre las particularidades de esta población para poder avanzar en la garantía del derecho a la salud.

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CC





Abstract: The human factor is definitive in all aspects of the transit system, but it also points to the concept as a “catchall” metaphor is in everything is a human factor. In seeking to distinguish, clarify and point out that “garbage” is proposed to structure and organize the multiple interactions of key actors that influence and determine, define and describe the Traffic and Road Safety System. It is formed, and is integrated by four subsystems: Subsystem Traffic Subsystem Standard Traffic Subsystem Subsystem Driver Education and Context. From Interactional Behavioral Model of Traffic and Road Safety System is possible to determine the condition in which it is located; can set parameters to meet your dynamic diversity, variety and variability of situations, events, circumstances and identity that it develop, and determine the condition in which this construct is encuentra.El born model and look toward dramatic reality of road accidents in Latin America; assuming the urgent commitment and socially inevitable to propose and develop scientific knowledge to offer suggestions and alternatives analysis, evaluation and diagnosis of complex system of traffic from the emerged particular junctures hypothesis validated and supported by the beliefs and values of each society

Keywords: Traffic – Human factor – Road safety – Interactional behavioral model

Resumen: El factor humano es definitorio en todas las dimensiones del sistema de tránsito, sin embargo también se señala al concepto como un “cajón de sastre”, metáfora que redunda en que todo es un factor humano. En la búsqueda de distinguir, clarificar y puntualizar dicho “cajón de sastre” se propone estruc-turar y organizar las múltiples interacciones de los principales actores que influyen y determinan, definen y describen el Sistema Tránsito y Seguridad Vial. El mismo se compone, integra y constituye por cuatro subsistemas: Subsistema Tránsito, Subsistema Norma de Tránsito, Subsistema Educación Vial y Subsis-tema Contexto. A partir del Modelo Interaccional Comportamental del Sistema Tránsito y Seguridad Vial es posible determinar la condición en la que se encuentra; pudiendo establecer los parámetros de su dinámica para afrontar la diversidad, variedad y variabilidad de situaciones, eventos, circunstancias e identidad que en él se desarrollan, y determinar la condición en la que se encuentra.El presente constructo y modelo nace de la mirada hacia la dramática realidad de la siniestralidad vial en Latinoamérica; asumiendo el compro-miso impostergable y socialmente ineludible de proponer y desarrollar conocimiento científico que ofrezca propuestas y alternativas de análisis, evaluación y diagnóstico del complejo sistema del tráfico a partir de las hipótesis emergidas de las coyunturas particulares convalidadas y sustentadas por las creencias y valores de cada sociedad.

Palabras clave: Tránsito – Factor humano – Seguridad Vial – Modelo interaccional comportamental

INTERÉS PÚBLICO | PUBLIC INTEREST

EL FACTOR HUMANO EN EL SISTEMA TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL Y EL MODELO INTERACCIONAL COMPORTAMENTAL DE TRÁNSITO

THE HUMAN FACTOR IN THE TRAFFIC AND ROAD SAFETY SYSTEM AND THE INTERACTIONAL BEHAVIORAL TRAFFIC MODEL

Luciano PetitUniversidad Abierta [email protected]


49 PETIT

SISTEMA TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL

Asumiendo la perspectiva epidemiológica Haddon (1968, 1970, 1980a, 1980b) postula una matriz constituida por tres fases, presentes en la secuen-cia temporal de las colisiones: pre-evento, evento y pos-evento, e integra por cuatro factores: factor humano, vehículo/vector, ambiente físico y am-biente social, que interactúan en cada fase (Figura 1). Resultando un modelo sistémico dinámico de doce celdas, donde cada una de ellas ofrece opor-tunidades de intervención para disminuir las muer-tes y lesiones provocados por el tránsito. El en-foque sistémico permitió mejorar sustancialmente el entendimiento tanto de los factores vinculados con el comportamiento como de las relaciones con la vía pública y con el vehículo; procurando iden-tificar y atender las principales causas de error y las falencias de diseño que abonan a las muertes o lesiones en los siniestros viales (Peden et al., 2004).

Es esencial la adopción de un enfoque sistémi-co como herramienta central en la prevención de traumatismos ocasionados por colisiones de vehí-culos (Rothe, 2002). Esto permite tener en cuenta una multiplicidad de factores a la hora de analizar los fenómenos relacionados con los siniestros via-les, ya que es ineludible que no abordamos aquí un hecho univariado.

Usualmente, para interpretar las causas úl-timas de las colisiones de tránsito se utilizan los cuatro principales factores que componen el siste-ma de tráfico: vehículo; diseño y estado de la vía; normativa y supervisión policial; y comportamiento del conductor (Buela-Casal & Miró, 1994; Pastor, Monteagudo & Pollock, 1999). Siendo el factor hu-mano un elemento definitorio en todas las dimen-siones del sistema de tránsito, ya que en todos los elementos que lo componen siempre hay deci-siones tomadas por personas. Sin embargo, dicha tendencia robusteció a los usuarios individuales de la vía pública como el elemento fundamental del sistema de tránsito (Mohan & Tiwari, 1998; Nantulya, & Muli-Musiime, 2001); consolidando, por ejemplo, la tendencia de adecuar las conduc-tas al volante para que las mismas determinen, directamente, la seguridad del sistema (Pastor et al., 1999).

Es laborioso superar la preferencia a privilegiar uno solo de los enfoques posibles (Koornstra et al., 2002; O’Neill & Mohan, 2000; Tingvall, 1995; Trinca et al., 1988), pues si bien es acertado afir-

mar que un error cometido por un usuario en la vía pública puede provocar una colisión, ello no impli-ca que esa sea inexorablemente la única causa, o la causa principal (Rumar, 1999).

Empero, también se señala al concepto de factor humano como un “cajón de sastre” (Lopez-Araujo & Osca Segovia, 2007). Esta metáfora re-dunda en que todo es un factor humano. En con-secuencia, ningún elemento específico prevalece, predomina e influye sobre otro pues todos están al mismo nivel, orden, clase y categoría. Es de-cir que todos cuentan con igual estatus, jerarquía, dependencia y función. Esto se debe a que, como se señaló, las razones pueden buscarse en di-versos factores (Ponce, Bulnes, Aliaga, Delgada & Solís, 2006).

La búsqueda de distinguir, clarificar, ordenar, clasificar y puntualizar el “cajón de sastre” es el origen del planteamiento y enfoque postulado y desarrollado por Petit (2011) que propone estruc-turar, regularizar, establecer, ordenar y organizar las múltiples interacciones de los principales ac-tores que influyen y determinan, definen, limitan y describen el “Sistema Tránsito y Seguridad Vial” (Figura 2). Para ello, se tienen en cuenta cuatro subsistemas que lo componen, integran y consti-tuyen: tránsito, norma de tránsito, educación vial y contexto. Éstos se distinguen por los actores que los integran pero, fundamentalmente, por el creciente nivel de interacciones que implica una mayor cantidad de vínculos interpersonales invo-lucrados, tanto como el incremento de compleji-dad al subsumir el posterior subsistema al ante-rior. Las figuras y vínculos relevantes de los cuatro subsistemas son cuatro. En primero lugar, el sub-sistema “tránsito”, que incluye el ámbito de obser-vación se centra en los usuarios de la vía pública, entendidos como espacio que ocupan y excluyen-do su carácter o condición de ente. Los sujetos destacados aquí son: conductor, acompañante y/o pasajero y peatón. En segundo lugar, el subsiste-ma “norma de tránsito”, cuya órbita de injerencia se limita al código de tránsito, quien regula la cir-culación en la vía pública, y a las autoridades que velan por su control (cumplimiento) y aplicación. Los sujetos relevantes son: policía y/o agentes de control de tránsito y autoridades judiciales. Luego, se encuentra el subsistema “educación vial”, que abarca a toda institución y persona que ejerza la práctica educativa y se diferencian por su perte-nencia dentro del universo educativo: educación formal, educación no formal y educación informal. El grupo de educadores se integra entonces por


50FACTOR HUMANO, TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL HUMAN FACTOR, TRAFFIC AND ROAD SAFETY

Figura 1. Matriz de Haddon


51 PETIT

encuentra el Sistema Tránsito y Seguridad Vial (Petit, 2011). Es decir, poder establecer los pará-metros de su dinámica para afrontar la diversidad, variedad y variabilidad de situaciones, eventos, circunstancias e identidad que en él se desarro-llan. A partir de lo cual nace el Modelo Interaccional Comportamental del Sistema Tránsito y Seguridad Vial. El mismo es integrado por comportamientos y/o elementos distribuidos en los paralelos X (X1 y X2), por un lado, e Y (Y1 e Y2), por el otro. El paralelo X se integra solo por un tipo de compor-tamiento; realizadas dichas conductas por iguales actores en las mismas condición y situaciones (Subsistema), siendo X1 el Comportamiento YO que implica conductas propias, autopercibidas y/u observadas directamente y X2 el Comportamiento OTRO que intervienen conductas ajenas, percibi-das u observadas indirectamente. El paralelo Y se compone por la combinación de diferentes com-portamientos y/o elementos, actores, situaciones y condiciones (diferentes Subsistemas), o el mis-

padres, pareja, amigos, instructores, maestros y profesores, medios de comunicación, TICs y aso-ciaciones sin fines de lucro. Finalmente, el subsis-tema “contexto”, que incluye, por un lado, el sector gubernamental de toma de decisiones en materia de tránsito y seguridad vial. Los sujetos prepon-derantes son los actores políticos que integran el poder legislativo y el ejecutivo. Y por otro, el sector económico, público y privado, involucrado directa-mente e indirectamente en el área automovilística, transporte y vialidad. Los sujetos preponderantes son las empresas e industrias del sector.

MODELO INTERACCIONAL COMPORTAMEN-TAL DEL SISTEMA TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL

A partir del modo en que interactúan los sujetos que integran un mismo subsistema o entre ellos, es posible determinar la condición en la que se

Figura 2. Sistema Tránsito y Seguridad Vial


52FACTOR HUMANO, TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL HUMAN FACTOR, TRAFFIC AND ROAD SAFETY

cia de los actores y/o elementos produce un Sistema Tránsito y Seguridad Vial inestabilidad, insolvencia y con proyección de movimiento pero sin capacidad de flexibilizarse, con rigidez.- Zona de exclusión: los actores o elementos se re-pelen por lo cual uno de los paralelos es expulsado del Sistema Tránsito y Seguridad Vial.

El nivel, situación y capacidad de las condicio-nes de interacción en su estabilidad, solvencia y proyección se indica en la distancia de las polari-dades, positivas ([+]: 1) y negativas ([-]: 6), entre X1 y X2 e/o Y1 e Y2. La diferencia de polaridad entre los comportamientos y/o elementos del mis-mo paralelo, ya sea en el paralelo X y/o Y, indica el nivel, situación y capacidad de la estabilidad, solvencia y proyección; a mayor distancia mayor deficiencia en las condiciones de interacción. No así en la Zona de Exclusión donde el paralelo con menor valor (positivo [+]), promedio, es expulsado del Sistema Tránsito y Seguridad Vial.

En síntesis, el Modelo Interaccional Compor-tamental del Sistema Tránsito y Seguridad Vial se integra de cuatro componentes (Figura 3):

- Comportamientos y/o elementos: Igual compor-tamiento (Comportamiento YO y Comportamiento OTRO) y Diferente y/o igual comportamiento y/o elemento (variable A y variable B).- Paralelos: X (X1 y X2) e Y (Y1 e Y2).- Polaridades: (+) Positiva: 1 y (-) Negativa: 6.- Condiciones de interacción comportamental del sistema tránsito y seguridad vial, que pueden ser (a) sistema en armonía: margen superior izquierdo, color verde (ejemplo “A”); (b) sistema en disputa: centro, color amarillo (ejemplo “B”); (c) sistema en disonancia: margen inferior derecho, color viole-ta (ejemplo “C”); y (d) zona de exclusión: margen inferior izquierdo o margen superior derecho, color canela y naranja (ejemplos “D”).

DISCUSIÓN

Fundado en una perspectiva epidemiológica, Haddon, pasadas cuatro décadas, consolidó la validación de diagnósticos, propuestas, mejoras y acciones en el tránsito y la seguridad asenta-dos en modelos sistémicos; pudiendo variar fases y factores pero nunca la perspectiva de interde-pendencia e interrelación entre los elementos que integren el sistema. Las indagaciones e investiga-ciones posteriores determinaron en el factor hu-mano la variable imprescindible para revertir, me-

mo comportamiento que el paralelo X pero dife-rente en su actor, situación y/o condición (Subsis-tema); distribuidos en la Variable A y la Variable B.

El punto de intersección entre las líneas que unen los valores paralelos X1 y X2, en primer tér-mino, e Y1 e Y2, en segundo término, determina el Modelo Interaccional Comportamental en que se desenvuelven los comportamientos y los elemen-tos a partir su ubicación en el cuadrante del plano delimitado por las coordenadas polares positivas ([+]: 1) y negativas ([-]: 6); indicando las condicio-nes en las que se encuentra, y expectativas, el Sistema Tránsito y Seguridad Vial.

- Sistema en armonía: punto de intersección ubica-do en las coordenadas de los cuadrantes del mar-gen superior izquierdo del plano.- Sistema en disputa: punto de intersección ubicado en las coordenadas de los cuadrantes centrales del plano.- Sistema en disonancia: punto de intersección ubi-cado en las coordenadas de los cuadrantes del mar-gen inferior derecho del plano.- Zona de exclusión: punto de intersección ubicado en las coordenadas de los cuadrantes del margen inferior izquierdo o del margen superior derecho del plano.

Las condiciones varían en su estabilidad (movi-miento), solvencia (control), y proyección (el mo-vimiento y/o el control posee flexibilidad, o no, y/o rigidez, o no). A excepción de la Zona de Exclu-sión en la que no es factible sistémicamente la in-teracción, asociación y vinculación de los actores y/o elementos.

El Modelo Interaccional Comportamental del Sistema Tránsito y Seguridad Vial presenta tres condiciones de interacción, más la Zona de Exclu-sión, asignadas a los actores o elementos:

- Sistema en armonía: las asociaciones armónicas de los actores o elementos posibilitan un Sistema Tránsito y Seguridad Vial estable, solvente y con proyección de control pero con capacidad de flexi-bilidad.- Sistema en disputa: las interacciones en disputa de los actores o elementos conllevan un Sistema Tránsito y Seguridad Vial con inestabilidad de movi-miento e/o insolvencia en el control de los compor-tamiento y/o elementos en el/los paralelo/s X y/o Y, y con proyección de movimiento y sin rigidez, con capacidad de flexibilidad.- Sistema en disonancia: las vinculación en disonan-


jorar y sostener la seguridad del sistema tránsito; en consecuencia las políticas públicas centraron sus iniciativas en incidir sobre él.

Asumiendo los principios establecidos se pro-pone la dinámica interaccional del Sistema Trán-sito y Seguridad como constructo nacido desde la mirada psicosocial operacionalizando el factor humano a través del Modelo Interaccional Com-portamental; permitiendo, constructo y modelo, a las Ciencias Sociales realizar su contribución a la temática a partir de redefinir el concepto de factor humano.

El presente constructo y modelo surgen de la mirada hacia la dramática realidad de la siniestra-lidad vial en Latinoamérica, y homologable a otros países de bajos y medianos ingresos. Ello impone a las Ciencias Sociales el compromiso imposter-

gable y socialmente ineludible de proponer y de-sarrollar investigaciones empíricas que ofrezcan propuestas y alternativas de análisis, evaluación y diagnóstico del complejo sistema del tráfico a partir de la mirada, visión y perspectiva de las di-versas disciplinas sociales que aporten a la bús-queda y consolidación de una Seguridad Soste-nible (Koornstra, Mathijssen, Mulder, Roszbach & Wegman, 1992; Wegman & Aarts, 2006).

La particular situación en Argentina, y no aje-nos los países de la región, es la resultante de un patrón cultural que excede todo intento de imple-mentación de experiencias exitosas o proyectos de investigación y desarrollo validados en contex-tos diametralmente opuestos. Si bien estas expe-riencias pues pueden generar resultados favora-bles en el corto plazo, será muy difícil propiciar un

53 PETIT

Figura 3. Modelo Interaccional Comportamental del Sistema Tránsito y Seguridad Vial


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one consumption of alcohol

consumption of pairs

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the emotional

in the first

the research consisted

comportamiento de consumo

and socio