PSICOTERAPIA COGNITIVO‐CONDUCTUAL EN PACIENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

MARINA MATÉMORENOJAVIER HERNÁNDEZ PEDROSAM.I.Rs. II H.R.U. CARLOS HAYA

NOS ENCONTRAMOS ROTANDO EN LA USMC MÁLAGA‐CENTRO.PACIENTE, MUJER DE 18 AÑOS CON CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TLP.SEGUIMIENTO 7 MESESMÚLTIPLES GESTO AUTOLESIVOS, PERSISTENCIA DE INESTABILIDAD EMOCIONAL CON IMPORTANTE REPERCUSIÓN FUNCIONAL.NUMEROSAS ASISTENCIAS URGENTES.

TRABAJO TERAPÉUTICO:PSICOEDUCACIÓN (manejo de la ansiedad, control de impulsos, afrontamiento de la frustración…). NO REGLADOINTERVENCIÓN EN CRISISFARMACOTERAPIA▪ 2 ADP▪ 1 ANTIPSICÓTICO▪ 1ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO▪ 1 BZD

¿FRACASO TERAPÉUTICO?

F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límiteSe presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

Incluye: Personalidad "borderline". Trastorno "borderline" de la personalidad.

ALGUNOS DATOS: 0,2‐1.8% de la población general.10‐20% de pacientes ambulatorios.15‐20 % de pacientes ingresados. 50% de los pacientes ingresados por TP93% presenta un trastorno afectivo88% presenta un trastorno de ansiedad64% presenta un trastorno por uso de sustancias80%  gestos autolesivos8‐10% suicidio consumado

REVISIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (GPC‐NICE):MÁS ENFASIS EN EL ESTABLECIMIENTO DE UNA ADECUADA RELACIÓN MÉDICO‐PACIENTE Y PAUTAS ACERCA DEL MANEJO EN LA CONSULTA HABITUAL.QUE EN INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONCRETAS Y REGLADAS.PLANES DE CUIDADO MULTIDISCIPLINARESPSICOTERAPIAS REGLADAS (según la necesidad y preferencia del paciente).TERAPIA DIALÉCTICO‐CONDUCTUAL (Evidencia no recomendación)

¿ A LARGO PLAZO, VALE LA PENA EL ESFUERZO Y COSTE DE UNA TERAPIA REGLADA EN NUESTRA PACIENTE, O UNA INTERVENCIÓN NO REGLADA (CONSULTA HABITUAL) CENTRADA EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO DE ESTOS PACIENTES SERÍA SUFICIENTE?

¿ ES MÁS EFICAZ A LARGO PLAZO, LA PSICOTERAPIA REGLADA FRENTE A LAS INTERVENCIONES QUE SE REALIZAN EN UNA CONSULTA HABITUAL DE SALUD MENTAL?

P PACIENTE CON T. LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

I PSICOTERAPIA REGLADA

C TRATAMIENTO HABITUAL EN CONSULTA DE USMC

O ESTABILIZACIÓN/MEJORÍA A LARGO PLAZO

BUSCADOR : TRIPDATABASE

BORDERLINE PERSONALITY DISORDER

THERAPY 

LONG TERM

Cognitive therapy v. usual treatment for borderline personality disorder: 

prospective 6‐year follow‐up

Kate M. Davidson, Peter Tyrer, John Norrie, Stephen J. Palmer and Helen Tyrer

The British Journal of Psychiatry 2010 197: 456‐462

“The effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: 

results from the borderline personality disorder study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. J Personal Disorder”

(20):450‐465.Davidson, K.; Norrie, J.; Tyrer, P.; Gumley, A.; Tata, P.; Murray, 

H.; Palmer, S. (2006). 

ECA, CON MUESTRA DE 106 PACIENTES OBTENIDOS EN 3 USMC U.K.CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

18 y 65 añosCumplieron con, por lo menos, 5  criterios ,del trastorno límite de la personalidad de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM IV Eje II Trastornos de la Personalidad Habían recibido servicios de hospitalización psiquiátrica o una evaluación en los servicios de urgencias o un episodio de deliberada autolesiones en los últimos 12 meses y fueron capaces de dar su consentimiento informado

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:Pacientes hospitalizados en el momento del estudio en UHSM.Que recibiesen en ese momento una terapia psicológica sistemática o servicio especializado, en particular la psicoterapia psicodinámica.Conocimiento insuficiente de Inglés para que puedan ser evaluados adecuadamente y comprender el enfoque de tratamiento.Residentes de manera temporal en la zona.Evidencia de una enfermedad orgánica, deficiencia mental, dependencia de alcohol o drogas.Diagnóstico de esquizofrenia o trastorno afectivo bipolar.

2 GRUPOS ALEATORIZADOS:TAU (n=54)TAU + TCC (27 sesiones en 1 año) (n=52)

SEGUIMIENTO DURANTE 2 AÑOS3 PARÁMETROS FUNDAMENTALES:1. ACTOS SUICIDAS2.HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA.3.ATENCIÓN DE ACCIDENTES Y EMERGENCIAS.

RESULTADOS:OR= 0,70 ([IC] 95% intervalo de confianza (0,38 a 1,31), p = 0,27). ACTOS SUICIDAS:Diferencia de medias ‐0,91; IC 95%: (1,67 a ‐0,17), p = 0,02, a favor del grupo TCC.MENOR CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA EN TCC.MENOR COSTE ECONÓMICO GLOBAL TCC.PRECISARÍA DE UN ESTUDIO A LARGO PLAZO.

1.¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

SE MENCIONA EXPLICITAMENTE QUE EL ESTUDIO ES UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO

ESTUDIO BOSCOT: 106 PACIENTES3 MUERTES2 NO FIRMARON FORMULARIO8 SE RETIRAN

INICIAN:  93 PACIENTES8 SE RETIRAN9 NO RESPONDEN AL  SEGUIMIENTO

COMPLETAN EL ESTUDIO: 76 PACIENTES      ( 72% DEL ORIGINAL)

SE DETALLAN LAS PERDIDAS QUE HAN EXISTIDO Y EL ANÁLISIS SE REALZIA POR INTENCIÓN DE TRATAR.POR TANTO……

¿SE HAN TENIDO EN CUENTA ADECUADAMENTE TODOS LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ENSAYO Y SE LES HA CONSIDERADO EN LA CONCLUSIÓN DEL MISMO?

EL TIEMPO DE SEGUIMIENTO PARA LOS PACIENTES QUE COMPLETAN EL ESTUDIO ES DE  (5.4‐6.4)

PROMEDIO 5.8

SE ANALIZAN AMBOS GRUPOS, COMPLETANDO CUSTIONARIOS EN REFERENCIA A LAS VARIABLES A ANALIZAR, AL PRINPIO Y  A LOS 6 AÑOS DE SEGUIMIENTO

PERSONAL DEL ESTUDIO……… SI

CLÍNICOS……………………………. NO

PACIENTES………………………….SI

ECA DOBLE CIEGO

EN LA METODOLOGÍA DEL ESTUDIO SE ANALIZA Y MENCIONA QUE NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS 2 GRUPOS ALEATORIZADOS

AMBOS SE ANALIZAN MEDIANTE LOS MISMOS PARAMETROS Y SE LES PASA LOS MISMOS CUESTIONARIOS.SE REALZIA ANALISIS DE LAS POSIBLES TERAPIAS PSICOLÓGICAS QUE RECIBIERAN DE FORMA ALTERANATIVA:3 PACIENTES RECIBEN TCC REGLADA (aunque no refiere a que grupos pertenecían)1 DEL GRUPO DE TCC, RECIBE TERAPIA DE APOYO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN EN HOSPITAL DE DÍA.

NO HABLAN DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS.INTERVENCIONES NO REGLADAS EN LOS DISPOSITIVOS (H. DE DIA, UHSM…)

‐DEBERIA MENCIONARSE DE FORMA MAS EXAHUSTIVA‐ES COMPLICADO ANALIZAR TODAS LAS INTERVENCIONES NO REGLADAS QUE EL PACIENTE HAYA PODIDO RECIBIR.‐ CREEMOS QUE LAS DIFERENCIAS EN FARMACOTERAPIA, SE DEBERÁN EN TODO CASO AL AZAR

ASIGNACIÓN ALEATORIASE HATENIDO EN CUENTA A TODOS LOS PACIENTES AL INICIO Y FIN DEL ESTUDIOSEGUIMIENTO COMPLETOANALISIS EN CADA GRUPOENSAYO DOBLE CIEGOGRUPOS SIMILARESSE HAN TRTADO IGUAL A AMBOS GRUPOS

SI

SISI

SISI

SI

SI¿?

ASIGNACIÓN ALEATORIASE HATENIDO EN CUENTA A TODOS LOS PACIENTES AL INICIO Y FIN DEL ESTUDIOSEGUIMIENTO COMPLETOANALISIS EN CADA GRUPOENSAYO DOBLE CIEGOGRUPOS SIMILARESSE HAN TRTADO IGUAL A AMBOS GRUPOS

SI

SISI

SISI

SI

SI¿?

VALIDEZ DEL 

ESTUDIO  OK

INTENTOS AUTOLÍTICOS:DURANTE LOS 6 AÑOS DE SEGUIMIENTO:

▪ GRUPO TAU=73% REALIZA  G.A.▪ GRUPO TCC= 56% REALIZA  G.A.▪ OR ajustada=0.37; I.C. 95% (0.10‐1.38) p= 0.13▪ RRR=  23%; RAR= 17%▪ NNT= 1/RAR= 1/0.17= 5.88

NO DIFERENCIAS EN CUANTO A GESTOS AUTOLESIVOS

SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA SÓLO EN EL 2ºAÑO ( P= 0.0085).

TODOSLOS IC INCLUYEN   EL VALOR 1, POR TANTO NO SE PUEDE ASEGURAR QUE NINGUNA INTERVENCIÓN SEA MEJOR QUE LA OTRA RESPECTO A LA VARIABLE ANALIZADA.PODEMOS RELIZAR ANALISIS EXCLUSIVAMENTE CON LA REDUCCIÓN DEL RIESGO….. 

POCA CALIDAD ESTADÍSTICA

DEPRESIÓNANSIEDADFUNCIONAMIENTO SOCIALCALIDAD DE VIDAVARIABILIDAD DE LOS SÍNTOMAS PERCIBIDA POR EL PACIENTE (YSQ)

NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

TAU= 51%TCC= 56%TIEMPO DE INGRESO:TAU= 7.15 DÍASTCC= 4.79 DÍAS

NO DEFINEN LA PRECISIÓN DE ESTOS RESULTADOS

AMPLIO ANÁLISIS DE COSTOSPACIENTE,SNS, S. SOCIALES Y OTROS PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA.REDUCCIÓN DE COSTES  TOTALES EN GRUPO TCC

ESCASO TAMAÑO DE LA MUESTRA.NO HAY INFORMACIÓN DE COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.NO EXISTE ACUERDO FORMAL EN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TLP.ESFUERZO TERAPEUTICO (2 AÑOS DE TCC)EXCESIVOS PARAMETROS SUBJETIVOSEN MEJORÍA PERCIBIDA.SIGNIFICADO DE PACIENTES QUE DEJAN DE CUMPLIR CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TLP. 

MEJORÍA PERDIDAS

INTENTOS AUTOLÍTICOSDEPRESIÓNANSIEDADFUNCIONAMIENTO SOCIALCALIDAD DE VIDAVARIABILIDAD DE LOS SÍNTOMAS PERCIBIDA POR EL PACIENTE (YSQ)HOSPITALIZACIÓN/ USO DE RECURSOSCOTE ECONÓMICO

MENOR COSTE ECONÓMICO EN EL GRUPO DE PACIENTES QUE RECIBEN TCC.DISMINUCIÓN DE INTENTOS AUTOLÍTICOS.EL BALANCE COSTE /RIESGOS, SERÍA EL ÚNICO PARÁMETRO CONSISTENTE A FAVOR DE TCC

DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS:MENOR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN.DISMINUCIÓN ABSOLUTA  DE GESTOS AUTOLÍTICOS (SIN SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA)DISMINUCIÓN DE COSTES ECONÓMICOS.

NO EXISTE EVIDENCIA ESTADISTICA, QUE  JUSTIFIQUE LA APLICACIÓN DE TERAPIA CC FRENTE A LA INTERVENCIÓN HABITUAL.EXISTEN INDICIOS EN LA DISMINUCIÓN DE GESTOS  AUTOLÍTICOS Y DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, EN TCC DURANTE 2 a.PEOR CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA Y SINTOMATOLOGÍA AFECTIVA EN EL GRUPO TCC.

PUESTO QUE NO HAY DIFERENCIAS EN RIESGOS/ BENEFICIOS DE UNA U OTRA INTERVENCIÓN. LA ELECCIÓN DEBE BASARSE, SEGÚN NUESTRA OPINIÓN,EN…

PUESTO QUE NO HAY DIFERENCIAS EN RIESGOS/ BENEFICIOS DE UNA U OTRA INTERVENCIÓN. LA ELECCIÓN DEBE BASARSE, SEGÚN NUESTRA OPINIÓN,EN…

•TTO INDIVIDUALIZADO SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL PACIENTE.

•PREPARACIÓN Y HABILIDADES DEL TERAPEUTA.

•CONSIDERAR LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE.