pruebas de difusion en pediatria€¦ · ejemplos (casos clínicos) 4. indicaciones. transferencia...

PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA

Dr. Alberto MaffeyCentro Respiratorio

Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires

Barrera Hemato‐Gaseosa

surfactantesurfactanteccéél. epiteliall. epitelialmembr. basal (epitelial)membr. basal (epitelial)intersticiointersticiomembr. basal (endotelial)membr. basal (endotelial)ccéél. endoteliall. endotelial

ALVEOLOALVEOLO

CAPILARCAPILAR

Dm

Evalúa el intercambio gaseoso

Informa la cuantía del lecho capilar pulmonar en contacto con alvéolos ventilados

Evaluación funcional respiratoria

DLco

Agenda

1. Aspectos técnicos

2. Interpretación de los resultados de la prueba

3. Ejemplos (Casos clínicos)

4. Indicaciones

Transferencia de O2 transmembrana

PA O2

X Pcap O2

V OV O22

GrosorS

uper

ficie

Gradiente de Presión

V O2Superficie

Grosor

Difusibilidad (DO2)

(DO2) PA O2 X Pcap O2

Ventajas de usar CO

1. Es prácticamente ausente en la sangre capilar

2. Tiene altísima afinidad por la Hemoglobina• + 210 veces el O2

• Compite con el O2

3. La PaCO varia muy poco durante el trayecto capilar

Fundamento de la técnica


[CO] conocida


[CO] exhalado

Técnicas de medición de DLco

1. Test de respiración única de CO (sbDLco)

• Pacientes colaboradores (+ 8 años)

• Capacidad vital > 1,5 litros

2. Técnicas de respiraciones múltiples• Niños pequeños

• Capacidad vital < 1,5 litros

sbDLco: preparación previa• Condiciones del paciente

• Edad• Capacidad de realizar las maniobras• Hemoglobina conocida

• Preparación del equipo• Calibración de volúmenes• Calibración de gases

CO (0,3%)He (10%) o Metano (0,5%)Oxígeno (21%)Nitrógeno (el resto)

VolumenVolumen(litros)(litros)

TiempoTiempo(segundos)(segundos)

55

44

33

22

11

00

00 22 44 66 88 1010

Maniobra de sbDLco

Tiempo cont. resp. (Jones)Tiempo cont. resp. (Jones)Tiempo cont. resp. (Jones)

Espacio Muerto(750 cc)

Gas Alveolar(750 cc)

Criterios de aceptación

• Aceptabilidad– Buena comprensión

– Adecuada cooperación

– Ausencia de artefactos

• Reproducibilidad– Coeficiente de variación <5%

sbDLco: Interpretación de los resultados

1. Valores de referencia (ecuaciones) muy disímiles

2. Los valores se pueden expresar como◦ Porcentaje del predictivo◦ Score Z de desvío STD

3. La DLCO aumenta exponencialmente con el peso

4. La DLCO/VA disminuyeexponencialmente con la talla

Influencia de la superficie alveolar

• La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar

1 esfera (6 litros)

300 millones de esferas (6 litros)4 esferas (6 litros)

2 esferas (6 litros)



• La DLco debe “normalizarse” según volumen alveolar– Análisis simultáneo mediante dilución con He (o metano)


40 ml / min / mmHg

8 litros (VA)

20 ml / min / mmHg

4 litros (VA)

DL / VA = 55 DL / VA = 55

Caso clínico #1• Edad 12 años, sexo

masculino

• Neumonectomía hace 1 año

• Hb 13.4 g/dl

Influencia de la [hemoglobina]

• La anemia (↓Hb) disminuye la captación de CO

• La poliglobulia (↑Hb) aumenta la captación de

CO


Normal

Policitemia

Anemia

DLco 30

DLco 18

DLco 42


La anemia (↓Hb) disminuye la captación de CO

La poliglobulia (↑Hb) aumenta la captación de

CO

La DLco debe “normalizarse” según la [Hb] del

paciente

Teórico Hallado % Teórico

Hb teórica: 14.6 g/dlHb real: 12 g/dlHb teórica: 14.6 g/dlHb real: 12 g/dl

mLco/min/mmHgmLco/min/mmHg 7.5 85

Caso clínico #2

↓ 1 g/dl Hb =↓ 7% DLCO !!

La DLco se afecta en

1. Enfermedades Restrictivas

2. Enfermedades Obstructivas

3. Enfermedades Vasculares

4. Otras enfermedades pulmonares

5. Factores “extrapulmonares”


1. Enfermedades Restrictivas (↓)• Pérdida de superficie intercambio gaseoso

• Aumento del grosor de la membrana

• Reducción del volumen sanguíneo capilar

• Aceleración del tránsito sanguíneo capilar2. Enfermedades Obstructivas

3. Enfermedades Vasculares



Enfermedad intersticial pulmonar:Histopatología

Septos normales Septos engrosados

Normal Enf. Intersticial

Caso clínico #3• Edad 15 años, sexo femenino

• Lupus Eritematoso Sistémico (4 años de evolución)

• Hb 12.4 g/dl

Caso clínico #4Sexo femenino, 8 años.Linfoma Hodgkin, a recibir bleomicina

Bleomicina

Score Z

Edad (años)

La DLco se afecta en1. Enfermedades Restrictivas

2. Enfermedades Obstructivas:• Enfisema Pulmonar (↓)

• Reducción del área de intercambio gaseoso• Reducción del lecho capilar pulmonar

• Obstrucción moderada a severa (↑)• Ventilación no homogénea: sbTLC < mbTLC• Aumento del Vc• Mayor distribución de perfusión en zonas altas

(vasoconstriccion “hipoxica”)3. Enfermedades Vasculares4. Otras enfermedades pulmonares5. Factores “extrapulmonares”


1. Enfermedades Restrictivas

2. Enfermedades Obstructivas

3. Enfermedades Vasculares:• Hipertensión Pulmonar Primaria (↓)• Tromboembolismo Pulmonar crónico (↓)• Fístulas arterio‐venosas (↓)




1. Enfermedades Restrictivas2. Enfermedades Obstructivas3. Enfermedades Vasculares

4. Otras enfermedades pulmonares• Hemorragias alveolares (↑)

• Hemosiderosis Pulmonar Primaria• Wegener

• Hipervascularización en paredes bronquiales y bronquiectasias (↑)


Hemorragia alveolar

Presencia de sangre en alvéolos o vías aéreas

[CO] exhalado

12 días 45 días 75 días 100 días

CVF 55% 77% 75% 85%

VEF1 52% 80% 75% 82%

VEF1/CVF 94% 88% 85% 88%

CPT -- 73% -- 82%

FRC -- 86% -- 118%

DLco 162%162% 80% -- 113%

Hto 17% 41% 40% 38%

SaO 82% 94% 97% 97%2

Caso clínico #5

sbDLco: Interpretación de los resultados

DLco ↓ DLco ↑

DL/VADL/VAnormalnormal

DL/VA DL/VA disminuidadisminuida

• Resecciones•Deformidades

severas• Anemias

•Intersticiopatías• Vasculitis

• Hemorragias• Hiperflujo• Poliglobulia

Indicaciones de la prueba

1. Monitoreo durante y luego de medicaciones

toxicas pulmonares

2. Enfermedades intersticiales crónicas

3. Sangrados pulmonares

4. Monitoreo de deformidades torácicas y enf.

neuromusculares progresivas

5. Evaluación prequirúrgica de enfermedades

pulmonares crónicas severas

Gracias por su atención

Ojo con la trampa al evaluar pacientes con ↓VA

Enfermedades con ↓VA y "pulmón sano”:◦ Deformidades de la pared torácica◦ Enfermedades neuromusculares avanzadas

La TLC es ↓ y los valores de referencia están hechos en sujetos sanos con TLC normal!◦ DLco es falsamente bajo ◦ DLco/VA es falsamente alto

Factores que afectan el transporte a través de la membrana

1. Gradiente de presión del gas

2. Propiedades de la membrana• Grosor

• Área de intercambio

3. Propiedades del gas• Tamaño molecular

• Solubilidad en fluidos

4. Relación V/Q

5. Velocidad de reacción química con el transportador (Hemoglobina)

Difusión de O2 y CO2

Alveolo

Alveolo

Glóbulo RojoGlóbulo Rojo

O2

CO2

Barrera Hemato‐Gaseosa

surfactantesurfactanteccéél. epiteliall. epitelialmembr. basal (epitelial)membr. basal (epitelial)intersticiointersticiomembr. basal (endotelial)membr. basal (endotelial)ccéél. endoteliall. endotelial

ALVEOLOALVEOLO

CAPILARCAPILAR

Dm


PA O2

X Pcap O2

V OV O22

GrosorS

uper

ficie


V O2Superficie

Grosor

Difusibilidad (DO2)

(DO2) PA O2 X Pcap O2


PA O2

X Pcap O2

V OV O22

GrosorS

uper

ficie


Difusibilidad (DO2)

V O2Superficie

Grosor(DO2) PA O2 X Pcap O2


V O2Superficie

Grosor(DO2) PA O2 X Pcap O2

V O2 Gradiente de Presión O2


V O2 Gradiente de Presión O2

Ventajas de usar CO

Pre

sion

Par

cial

0%

100%oxígeno

Monóxido de Carbono

Difusión de O2 y CO

Alveolo

Alveolo

Glóbulo RojoGlóbulo Rojo

O2

CO

Agenda

1. Fundamentos de la hematosis

2. Principios del método de Transferencia de CO

3. Aspectos técnicos

4. Interpretación de los resultados de la prueba

5. Ejemplos (Casos clínicos)

6. Indicaciones



1 esfera (6 litros)

300 millones de esferas (6 litros)4 esferas (6 litros)

2 esferas (6 litros)

PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA

Dr. Carlos D KofmanCentro Respiratorio

Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires

pruebas de difusion en pediatria€¦ · ejemplos (casos clínicos) 4. indicaciones. transferencia...

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