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7/17/2019 Protocolo-TEA-final 2015.pdf

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PROTOCOLO CLNICO PARA EL

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DEATENCIN INTEGRAL DE NIOS Y NIAS

CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

2015


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PROTOCOLO CLNICO PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCININTEGRAL DE NIOS Y NIAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD

Marzo 2015


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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

CARMEN EUGENIA DVILA GUERREROViceministra de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

GERMAN ESCOBAR MORALESJefe de la Oficina de Calidad

JUAN PABLO CORREDOR PONGUTAJefe Oficina de Promocin Social

FELIX REGULO NATES SOLANODirector de Regulacin de Beneficios Costos y

Tarifas del Aseguramiento en Salud

JOSE LUIS ORTIZ HOYOSDirector de Regulacin de la Operacin delAseguramiento en Salud, Riesgos Laborales yPensiones

ABEL ERNESTO GONZLEZ VLEZINDIRA TATIANA CAICEDO REVELOEquipo Tcnico Oficina de Calidad


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HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLODirector Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJASubdirector de Evaluacin de Tecnologas enSalud

ANGELA VIVIANA PEREZSubdirectora de Produccin de Guas de PrcticaClnica

JAIME HERRERA RODRGUEZ MORENOSubdireccin de Implantacin y Diseminacin

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZSubdirectora de Participacin y Deliberacin

SANDRA LUCA BERNAL

Subdireccin de Difusin y Comunicacin

LAURA CATALINA PRIETOLORENA ANDREA CANDIANA ISABEL OSORIOEquipo Tcnico


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GRUPO DESARROLLADOR

Expertos temticos

Jos William Cornejo Ochoa

Neurlogo y neuro pediatra, Msc Epidemiologa

Profesor titular Universidad de Antioquia

Coordinador del programa de posgrado especializacin en neurologa infantil. Universidad

de Antioquia.Coordinador grupo de investigacin pediaciencias

Mara Helena Sampedro

Psicloga, Especialista en Nios con nfasis en Psicologa Clnica Cognitivo-comportamental y neuropsicologa infantil. Experiencia en diagnstico de nios con TEA yapoyo a sus familias y maestros.

Docente del CES (Especializacin y diplomados en Neurodesarrollo, docente adscrita deresidentes de Psiquiatra)

Blanca Doris Rodrguez Clavijo

Neuropediatra, Universidad Nacional de Colombia.

Miembro activo junta Asociacin Colombiana de Neurologia Infantil

Directora de grupo de Farmacovigilancia fundacin Liga central contra la Epilepsia

Asesora Externa Centro Regulatorio de Medicamentos Universidad Nacional de Colombia.

Piedad Jaramillo. Madre de un nio con trastorno del espectro autista. Mdica General.

Expertos metodolgicosngela Viviana Prez Gmez. Mdica, Especialista en gestin de salud pblica, especialistaen epidemiologa general, Magister en Epidemiologa Clnica. Epidemiloga snior,Subdireccin de produccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de EvaluacinTecnolgica en Salud.


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Lorena Andrea Can. Mdica, Especialista en epidemiologa general, Epidemiloga junior,

Subdireccin de produccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de EvaluacinTecnolgica en Salud-IETS.

Laura Catalina Prieto. Mdica, Especialista en epidemiologa general, Epidemiloga junior,Subdireccin de produccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de EvaluacinTecnolgica en Salud-IETS.

Javier Orlando Contreras. Mdico, Pediatra, Magister en ciencias clnicas. Subdirectorproduccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud-IETS.

Fuerza de tarea ampliada

Diana Esperanza Rivera. Bacteriloga y Laboratorista Clnica, MSc. en Infecciones y Saluden el Trpico, especialista en Gobierno y Polticas Pblicas. Subdirectora de Participacin yDeliberacin, Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud - IETS

Ena Cristina Fernndez Moreno. Trabajadora Social, Especialista en Gerencia Social.Especialista de Participacin y Deliberacin, Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IETS

Lilia Romero. Tecnloga en Secretariado Comercial bilinge. Contratista Subdireccin deParticipacin y Deliberacin, Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IETS.

Paola Avellaneda. Economista. Analista tcnica subdireccin de guas de prctica clnica,Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IETS.


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Expertos temticos invitados

Olga Lucia Casasbuenas Neuropediatra. Coordinadora Servicio de Neuropediatria,

Colsanitas.

Patricia Gaviria Psicloga, Fundacin Integrar

Clemencia de La Espriella Psicloga Clnica, Universidad de la Sabana

Walter Pontn Psiquiatra Infantil y del adolescente. Direccin cientfica de terapia tipo

ABA en nios con Trastorno generalizado del Desarrollo, ESCO IPS, Cartagena.

Mara Lourdes Restrepo Psicloga, Anthiros

Yors Alexander Garca Ph.D, BCBA-D - Universidad Konrad LorenzEdith Betty Roncancio Liga Colombiana de Autismo

Ana Milena Jimnez - Licenciada en Educacin Especial. Magister en Desarrollo Educativo

y Socia. Universidad Pedaggica Nacional en convenio con la Fundacin Centro

Internacional de Educacin y Desarrollo Humano CINDE. Madre de nio con autismo

Oscar Flrez Fundacin Instituto Neurolgico de Colombia (INDEC)

Hilario pardo - Defensora del Pueblo

Alexandra Orjuela - Defensora del Pueblo

Rafael Jos Miranda- Mdico, Especialista en Epidemiologa, MsC Salud Pblica - Psiquiatraen formacin,Clnica Montserrat.
https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBsQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.clinicamontserrat.com.co%2F&ei=OH6YVI3OArePsQSb8YHoDA&usg=AFQjCNGUyQ3MeHjs2MnJ7sJuETFchlbCiw&sig2=E9LN_SVNoW9HIuNxPBSkGw&bvm=bv.82001339,d.eXYhttps://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBsQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.clinicamontserrat.com.co%2F&ei=OH6YVI3OArePsQSb8YHoDA&usg=AFQjCNGUyQ3MeHjs2MnJ7sJuETFchlbCiw&sig2=E9LN_SVNoW9HIuNxPBSkGw&bvm=bv.82001339,d.eXY


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Contenido

INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 12

1. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 14

1.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 14

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................................................ 14

2. ALCANCE .................................................................................................................................. 15

2.1 Poblacin ......................................................................................................................... 15

2.2 mbito asistencial ........................................................................................................... 16

2.3 Aspectos clnicos abordados por el protocolo ........................................................... 16

3. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................... 17

3.1 Definicin trastorno del espectro autista ........................................................................ 17

3.2 Historia natural y factores de riesgo ................................................................................ 18

3.3 Diagnstico .......................................................................................................................... 18

3.4 Diagnstico temprano en comunidad ............................................................................. 21

3.5 Sntomas ............................................................................................................................... 23

3.6 Tratamiento ......................................................................................................................... 243.7 Pronstico ............................................................................................................................ 27

3.8 Carga de la enfermedad .................................................................................................... 27

3.9 Anlisis Conductual Aplicado ............................................................................................ 28

3.9.1 Metodologa ABA (Sin variantes o tradicional).......................................................... 29

3.9.2 Metodologa EIBI ............................................................................................................. 31

3.9.3 Caractersticas de los enfoques conductuales altamente estructurados:................ 31

4. MARCO NORMATIVO ............................................................................................................ 33

5. METODOLOGA ....................................................................................................................... 35

5.1 Fase preparatoria ............................................................................................................ 35

5.1.1 Conformacin del grupo ........................................................................................ 35

5.1.2 Declaracin de conflictos de intereses................................................................ 35

5.1.3 Definicin de alcance y objetivos ......................................................................... 36


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5.2 Fase de elaboracin ........................................................................................................ 36

5.2.1 Bsqueda de evidencia .............................................................................................. 36

5.2.1.1 Bsqueda de Guas de Prctica Clnica: ............................................................... 36

5.2.1.2 Tamizacin de guas de Prctica Clnica .............................................................. 37

5.2.1.3 Calificacin de la calidad de las guas de Prctica Clnica................................. 37

5.2.1.4 Revisin sistemtica de la literatura ..................................................................... 37

5.2.1.4.1 Efectividad y seguridad de ABA ............................................................................ 37

5.2.2 Consenso para criterios diagnsticos y opciones teraputicas................................ 38

5.2.3 Consenso formal para el abordaje clnico ............................................................... 38

5.2.4 Consenso formal para la descripcin de la estructura........................................... 38

5.2.5 Consenso formal para la construccin de la ruta de atencin............................. 38

5.2.6 Elaboracin del documento final .............................................................................. 39

5.2.7 Financiacin ................................................................................................................. 39

6. PROTOCOLO CLNICO PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCININTEGRAL DE NIOS Y NIAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA....................... 40

6.1 Signos de Alarma ............................................................................................................ 40

Resumen de la evidencia y consenso de expertos............................................................. 40

Indicaciones clnicas ............................................................................................................... 40

6.2 Confirmacin diagnstica .............................................................................................. 45



6.3 Intervenciones teraputicas para personas con diagnstico de trastorno delespectro autista ........................................................................................................................... 47



6.4 Anlisis conductual aplicado ABA................................................................................. 51


Efectividad ........................................................................................................................ 53


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Terapia ABA comparada con tratamiento habitual (Consultas aisladas bajo enfoques

mdicos tradiciones) .............................................................................................................. 53

Terapia EIBI comparada con tratamiento habitual............................................................. 55

Seguridad ......................................................................................................................... 56


6.5 Estructura de atencin para personas con diagnstico de TEA............................... 62

6.5.1 Estructura para la sospecha de alteracin del desarrollo...................................... 62

6.5.2 Estructura para la confirmacin de la sospecha de alteracin del desarrollo.... 63

6.5.3 Estructura para la confirmacin diagnstica de TEA.............................................. 63

6.5.4 Estructura para la atencin integral de la persona con diagnstico confirmadode TEA 64

6.5.5 Criterios para la evaluacin de la calidad de la atencin integral de la personacon diagnstico confirmado de TEA ........................................................................................ 64

6.5.5.1 Personal asistencial ................................................................................................. 65

6.5.5.2 Evaluacin y seguimiento del tratamiento integral............................................ 65

6.6 Identificacin de barreras y facilitadores para la implementacin del protocolo.. 67

Referencias bibliogrficas .............................................................................................................. 68

ANEXOS ............................................................................................................................................ 71

Anexo No.1 Proceso de participacin ...................................................................................... 71

Anexo No.2 Bsqueda de guas de prctica clnica................................................................ 94

Anexo No.3 tamizacin inicial de GPC. Herramienta No 7.................................................... 98

Anexo No.4 Evaluacin de la calidad de las GPC. AGREE II................................................... 99

Anexo No.5 Estrategias de bsqueda efectividad y seguridad ABA en TEA..................... 100

Anexo No.6 Estrategia de bsqueda de diagnstico en TEA.............................................. 103Anexo No.7 Evaluacin de la calidad global de la evidencia para efectividad y seguridadde ABA en TEA. Perfil GRADE .................................................................................................. 106

Anexo No. 8 Herramientas ...................................................................................................... 117


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Lista de abreviaturas y siglas

ABA Applied Behavior AnalysisCBA Conceptual Behavior AnalysisCIE-10 Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versinDSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta versinDSM-V Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, quinta versinDTT Discrete Trial TrainingEBA Experimental Behavior AnalysisEIBI Early Intensive Behavioral InterventionGPC Gua de Prctica Clnica

MSPS Ministerio de salud y de Proteccin SocialPRT Pivotal Response TrainingTA Trastorno autistaTEA Trastorno del Espectro AutistaRNV Recin Nacido VivoRSL Revisin Sistemtica de LiteraturaSISPRO Sistema Integral de Informacin de la Proteccin SocialSGSSS Sistema General de Seguridad Social en SaludSNC Sistema Nervioso CentralVBI Verbal Behavior Intervention


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1. INTRODUCCIN

El TEA comprende una gama de trastornos complejos del neurodesarrollo caracterizadospor: impedimentos sociales, dificultades en la comunicacin y patrones de conductarepetitivos, restringidos y estereotpicos, se ha considerado que el Anlisis ConductualAplicado (ABA) podra tener efectos positivos en esta poblacin. El trastorno del espectroautista varia ampliamente en gravedad y sntomas, incluso puede pasar sin ser reconocido,especialmente en los nios levemente afectados o cuando se enmascara por problemasfsicos ms debilitantes.

El anlisis de la conducta (behavior analysis) es una disciplina cientfica afiliada a la

psicologa comportamental como paradigma independiente de investigacin con supropia filosofa, modelos, conceptos y aplicaciones a los problemas sociales humanos.Particularmente el anlisis de la conducta naci del estudio cientfico de los principios yprocedimientos del aprendizaje y conducta investigados por BF Skinner desde la dcadade 1930. (1, 2)

El anlisis del comportamiento humano se enmarca en principios del aprendizaje operantecomo el reforzamiento positivo. Cuando el comportamiento especfico de un nio esseguido por algn tipo de recompensa o reforzamiento positivo, es ms probable que estecomportamiento vuelva a presentarse y sea repetido.

Hacia los aos 60 se comenz a trabajar con ABA, y durante dcadas de investigacin, el

campo del anlisis de la conducta ha desarrollado muchas tcnicas para aumentar lasconductas tiles y reducir aquellas que puedan causar dao o interferir con el aprendizaje.Estas tcnicas estn enfocadas en la enseanza estructurada de destrezas funcionalescomo la utilizacin del lenguaje y la comprensin del desarrollo de habilidades sociales yde interaccin. El Anlisis de Comportamiento Aplicado ABA, utiliza estas tcnicas yprincipios para lograr un cambio significativo y positivo en el comportamiento del serhumano.(3, 4)

El anlisis de la conducta como disciplina independiente y afn a la psicologacomportamental se divide principalmente en tres reas mutuamente interdependientesuna de la otra, estas son: Anlisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis, ABA),

Anlisis Experimental de la Conducta (Experimental Behavior Analysis, EBA), AnlisisConceptual de la Conducta (Conceptual Behavior Analysis, CBA).

El anlisis conductual aplicado, ABA, tiene dos vertientes, la experimental y la aplicada oclnica, ambas reconocidas por el Behavior Analyst Certification Board (BACB) uno de losorganismos de certificacin en Estados Unidos de Norteamerica (http://www.bacb.com). Laprimera vertiente, en la cual se formulan las categoras, unidades analticas, parmetros,paradigmas de investigacin y las leyes o principios para el manejo de los datos; la


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segunda vertiente, la aplicada o clnica, en la cual se incluyen tratamientos basados en

terapias ABA que usan procesos sistemticos, enfocados en el moldeamiento de laconducta, que se divide en pasos y tareas que proporcionan oportunidades de aplicar lashabilidades aprendidas en diferentes escenarios y entornos, cuyo objetivo es mejorar lacapacidad de los nios con autismo para aprender, desarrollar habilidades para la vida yfuncin de forma independiente. En los ltimos 20 aos, se reporta un crecimientoimportante de evidencia de intervencin comportamental intensiva temprana a travs deABA en el progreso del desarrollo y rendimiento intelectual de los nios con autismo. Seha reportado por otro lado que los efectos obtenidos en nios menores de 3 aos songratificantes.


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1. OBJETIVOS

1.1OBJETIVO GENERAL

Desarrollar un protocolo clnico que oriente la sospecha diagnostica, las opcionesteraputicas y el uso del anlisis conductual aplicado, ABA, en personas condiagnstico de TEA, para mejorar los resultados en salud dados por un diagnsticotemprano y un abordaje teraputico integral.

1.2OBJETIVOS ESPECFICOS

Disminuir la variabilidad clnica injustificada en las intervenciones teraputicasdirigidas a las personas con diagnstico de Trastorno del espectro autista.

Definir las intervenciones teraputicas para la atencin de personas con trastornosdel espectro autista.

Definir que es el anlisis conductual aplicado, indicaciones y estructura para suaplicacin en el sistema de salud, dirigido a las personas con diagnstico detrastornos del espectro autista.

Elaborar una ruta de atencin integral en salud para las personas con diagnsticode trastorno del espectro autista.


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2. ALCANCE

Desarrollar un protocolo clnico de atencin, que oriente la sospecha y confirmacin

diagnstica de personas con trastorno del espectro autista, que identifique las diferentes

opciones teraputicas y que permita orientar los mecanismos para realizar intervencin

basada en la estrategia de anlisis del comportamiento aplicado, ABA, en personas con

diagnstico de trastorno del espectro autista. Adicionalmente este protocolo pretende

proponer la estructura de la ruta de atencin integral para personas con diagnstico de

TEA, especficamente el desarrollo del tratamiento fundamentado en el anlisis conductual

aplicado. Este protocolo no abordar el manejo intrahospitalario.

Usuarios del protocolo

Este protocolo est dirigido al mbito asistencial ambulatorio. Este protocolo est dirigido

a profesionales de la salud en medicina general, medicina de familia, enfermera,

psicologa, psicologa clnica, pediatra, neurologa infantil, psiquiatra infantil, terapia del

lenguaje, terapia ocupacional y miembros de la comunidad (personas con el diagnstico y

cuidadores).

2.1Poblacin

Grupos que se consideran

El protocolo toma en consideracin los siguientes grupos:

Nios, nias y adolescentes que acuden a control mdico o que estn en la

comunidad, para la identificacin de signos de alarma de alteraciones del

desarrollo.

Nios, nias y adolescentes con identificacin de signos de alarma de alteraciones

del desarrollo para confirmacin de alteracin del desarrollo.

Nios, nias y adolescentes con alteracin del desarrollo confirmada y con

sospecha de trastorno del espectro autista para confirmacin diagnstica.

Nios, nias y adolescentes con diagnstico confirmado de trastorno del espectroautista para el tratamiento integral.

El protocolo no toma en consideracin, y por lo tanto quedan excluidos, los siguientes

grupos:

Tratamiento farmacolgico de TEA y de comorbilidades.

Tamizacin de TEA con escalas especficas.


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Tratamiento hospitalario de eventos agudos derivados o no de TEA.

2.2mbito asistencial

Las recomendaciones y pautas propuestas en este protocolo estn dirigidas a los

diferentes grados de complejidad de los servicios, establecidos por el Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el mbito ambulatorio.

2.3Aspectos clnicos abordados por el protocolo

El protocolo abordar los siguientes aspectos: Signos de alarma para la sospecha de alteraciones del desarrollo

Criterios diagnsticos para el trastorno del espectro autista

Tratamiento no farmacolgico del TEA basado en el anlisis conductual aplicado

Este protocolo no pretende reemplazar una Gua de Prctica Clnica basada en evidencia.


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3. MARCO CONCEPTUAL

3.1Definicin trastorno del espectro autista

Los trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de alteraciones o dficit del

desarrollo de caractersticas crnicas y que afectan de manera distinta a cada paciente. Los

TEA se definen como una disfuncin neurolgica crnica con fuerte base gentica que

desde edades tempranas se manifiesta en una serie de sntomas basados en la trada de

Wing que incluye: la comunicacin, flexibilidad e imaginacin e interaccin social.

El conocimiento hasta ahora sugiere una estructura multicausal, que incluye una condicin

gentica sumada a un factor ambiental; en etapas tempranas del desarrollo del sistema

nervioso central (SNC) (etapa gestacional y los primeros 2 aos de la vida postnatal) se

desconoce el factor causal en el 90% de los casos, y en el otro 10% de los casos se han

identificado eventos de carcter gentico cromosmicos y no cromosmicos, y otros de

carcter ambiental que afectan el desarrollo del SNC.(3-6). Los TEA serian la expresin final

de varias etiologas: exposiciones infecciosas o toxicas al SNC (pre o perinatales),

trastornos metablicos, asfixia perinatal, el parto va cesrea. (4, 7-10).Tambin puede

aparecer con frecuencia variable en sndromes neurocutneos o en otros sndromesneurolgicos.

Se ha cuantificado el factor heredable estimado para los TEA, la esquizofrenia y el

trastorno bipolar en un 80 90%, mucho ms alto que para el cncer de seno (5 60%) y

la enfermedad de Parkinson (13 30%), pero mientras para estos ltimos estn bien

identificados varios factores de riesgo gentico, en el caso de los TEA solo hay hiptesis

que postulan algunos componentes genticos. Los investigadores estn de acuerdo en

plantear que no es un trastorno originado en un gen nico, se requieren varios

(aproximadamente 15, entre ellos: 1p, 5q, 7q, 15q, 16p, 17q, 19p, and Xq) y adems deportar el gen puede ser necesario que exista un factor ambiental o inmunolgico; esta

teora explicara el caso no sindrmico o idioptico. Los nuevos modelos genticos

contemplan interacciones polignicas de baja y alta magnitud de efecto, determinadas por

polimorfismos de un solo nucletido y variaciones en el nmero de copias; y modulacin

por factores epigenticos.


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El listado de posibles factores ambientales que se han considerado es amplio y en algunos

casos polmicos, como la asociacin entre la enfermedad y la calidad del cuidadoparental(5) o la relacin sugerida entre el autismo y la exposicin vacunas como la vacunacontra el sarampin (triple viral o MMR)(11, 12); todos ellos abordados con bajos nivelesde evidencia.

3.2Historia natural y factores de riesgo

Aunque la historia natural y otros eventos relacionados con el desarrollo de los TEA no han

sido del todo comprendidos, la hiptesis ms aceptada es que los trastornos esenciales se

originan durante el embarazo (se sugiere antes del 6 mes), por lo que suelen estar

presentes en el nacimiento, y se manifiestan cuando interfieren con el curso normal del

desarrollo. Los TEA, por tanto, tienen una heterogeneidad etiolgica, que no siempre es la

misma en todas las familias o personas afectadas, pueden influir factores ambientales,

sobre todo en los primeros meses del embarazo, dando lugar al trastorno nuclear con

distinta amplitud y gravedad, dependiendo de los factores genticos y ambientales.(11-15).

3.3Diagnstico

Para el DSM-IV y la CIE 10, los criterios para el diagnstico de autismo eran solo clnicos

con un ncleo central en las definiciones, los trastornos del espectro autista (TEA)

caracterizados por la alteracin de 3 dominios del comportamiento o dimensiones: la

interaccin social (alteracin en la capacidad de socializarse), el lenguaje, la

comunicacin(capacidad de comunicacin verbal y no verbal alterada) y juego imaginativo,

gama de intereses y actividades (patrones de comportamientos restringidos y repetitivos).

Una lista de criterios que deben estar presentes antes de los 36 meses de edad (para el

diagnstico de autismo o sndrome autista).

El DSM-IV diferenci las cinco condiciones donde se debe contemplar el diagnstico de

autismo y corresponden a las siguientes categoras:

Trastorno autista (TA),


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Trastorno del desarrollo no especificado de otra manera o en ingls Pervasive

Developmental Disorder Not Otherwise Specified. Sndrome / trastorno de Asperger,

Sndrome de Rett,

Trastorno desintegrativo de la niez.

Dentro del conjunto de los TEA, los casos del trastorno autista (TA) son los ms frecuentes

y mejor definidos, el resto de TEA se confunde con otros trastornos como el retardo

mental, trastornos del lenguaje, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia entre otros.

Las herramientas de diagnstico clnico desarrolladas sobre la base de criterios del DSM-

IV, intentaban separar el trastorno autista (TA) de las otras categoras, apelando aobservaciones ms objetivas (ADOS - Autism Diagnostic Observation y el ADI-R - Autism

Diagnostic Interview-Revised entre otros).

La actual versin del DSM, el DSM-V, consolid conceptualmente el autismo, sustituyendo

la denominacin actual de trastornos generalizados del desarrollo por la de Trastorno del

Espectro Autista (TEA). Este cambio tiene un alcance que va ms all de una simple

adecuacin semntica del DSM-IV, como sustento a la reformulacin de la clasificacin

est la lgica del planteamiento dimensional.

Se conoce lo suficiente sobre el sndrome de Rett para definirlo como una enfermedad de

base gentica con algunos sntomas de los TEA y por tanto este se excluye.

En el caso del trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil

y el trastorno autista no especificado, no existen hasta ahora datos genticos,

neurobiolgicos o cognitivos que permitan distinguirlos cualitativamente como entidades

completamente diferenciadas o excluyentes, por esa razn, desaparecen las 5 categoras

del DSM-IV. Las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen

determinadas por los sntomas especficos del autismo, sino por el nivel intelectual, laafectacin del lenguaje, y por otras manifestaciones ajenas al ncleo autista. En lugar de

hacer distincin entre subtipos, el DSM-V especfica tres niveles de compromiso, lo que se

sustenta en la alteracin social y comunicativa, y en la presencia de patrones de

comportamientos repetitivos y restringidos, por lo cual establecen categoras que se

muestran a continuacin, as como el nivel de apoyo necesario.(12-15)


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Tabla 1. Niveles de compromiso para el Trastorno del Espectro Autista

Comunicacin socialIntereses restringidos y conductas

repetitivas

Nivel 3:

requiere

soporte muy

importante

Dficit severo en habilidades de

comunicacin social verbal y no verbal

que causan severas discapacidades de

funcionamiento; muy limitada

iniciacin de interacciones sociales y

mnima respuesta a lasaproximaciones sociales de otros.

Preocupaciones, rituales fijos y/o

conductas repetitivas que interfieren

marcadamente con el funcionamiento

en todas las esferas. Marcado malestar

cuando los rituales o rutinas son

interrumpidos; resulta muy difcil

apartarlo de un inters fijo o retorna a

el rpidamente.

Nivel 2:

requiere

soporteesencial

Marcado dficit en habilidades de

comunicacin social verbal y no verbal;

aparentes discapacidades sociales

incluso recibiendo apoyo; limitada

iniciacin de interacciones sociales yreducida o anormal respuesta a las

aproximaciones sociales de otros.

Rituales y conductas repetitivas y/o

preocupaciones o intereses fijos

aparecen con suficiente frecuencia

como para ser obvios al observador

casual e interfieren con el

funcionamiento en varios contextos. Se

evidencia malestar o frustracin

cuando se interrumpen rituales y

conductas repetitivas; dificultad de

apartarlo de un inters fijo.

Nivel 1:

requiere

soporte

Sin recibir apoyo, dficit en la

comunicacin social que causan

discapacidades observables. Tiene

dificultad al iniciar interacciones

sociales y demuestra claros ejemplos

de respuestas atpicas o no exitosas a

las aproximaciones sociales de otros.

Puede aparentar una disminucin en

el inters a interaccionar socialmente.

Rituales y conductas repetitivas causan

interferencia significativa con el

funcionamiento en uno o ms

contextos. Resiste intentos de otrospara interrumpir rituales y conductas

repetitivas o ser apartado de un inters

fijo.

Fuente: DSM V


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El DSM-V agrup los dominios en 2: 1) Dficit persistente en la comunicacin social y lainteraccin social en distintos contextos, no explicable por un retraso general en el

desarrollo, en el estarn incluidos los dos dominios iniciales del DSM-IV: trastorno

cualitativo de la relacin social (alteracin en la capacidad de socializar) y trastorno

cualitativo de la comunicacin (capacidad de comunicacin verbal y no verbal alterada), e

incluye los problemas en la reciprocidad social y emocional, dficit en las conductas

comunicativas no verbales y dificultades para desarrollar y mantener las relaciones

apropiadas para el nivel de desarrollo, 2) Patrones de conducta, inters o actividad

restrictivos, repetidos y estereotipados, definido igual ms la hipo o hiperreactividad a los

estmulos sensoriales o el inters inusual en los aspectos sensoriales del entorno.

Adems el DSM-V reemplaza la necesidad de que se presentaran antes de los 36 meses,

retrasos o alteraciones en una de las tres reas (interaccin social, empleo comunicativo

del lenguaje o juego simblico), por la necesidad de que los sntomas estn presentes

desde la primera infancia, aunque no puedan percibirse hasta que las demandas sociales

excedan la limitacin de las capacidades.

Es importante mencionar que la OMS cuenta con la Clasificacin internacional de

funcionamiento, discapacidad y salud (Classification of Functioning, Disability and Health(ICF)http://www.who.int/classifications/icf/en/), la cual puede ser usada por el personal de

salud para clasificar la afectacin de la funcionalidad y discapacidad resultante, lo que

permitir optimizar el manejo clnico.

3.4Diagnstico temprano en comunidad

Una encuesta en el Reino Unido identific el retraso existente en el tiempo de diagnstico

del autismo, y report que un 60% de los padres identificaron sntomas sugestivos para la

edad de los 18 meses, mientras que para ese momento solo en un 10% de los casos fue elpersonal de salud quien hizo la alerta y en un 7% de los casos fue la institucin escolar.(16)

El plan nacional para el Autismo en la infancia del Reino Unido (United Kingdom National

Autism Plan for Children - NAPC), identific como factores que explican estos resultados:

falla para reconocer los sntomas, negativa para admitir un problema, ausencia de una
http://www.who.int/classifications/icf/en/http://www.who.int/classifications/icf/en/http://www.who.int/classifications/icf/en/http://www.who.int/classifications/icf/en/


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remisin oportuna, tiempos de espera prolongados para las remisiones, insuficiente

capacitacin del personal y evaluaciones aisladas por parte de los profesionales. (17)

Este informe respalda la propuesta de elevar el nivel de sospecha en los diferentes

escenarios en donde se desarrolla el ciclo vital de los menores de edad incluyendo familia,

comunidad, personal de la educacin y de la atencin en salud de los nios. Dentro de

esta lnea han existido dos tendencias, diseminar el uso de signos de alarma que puedan

ser identificados por todos estos actores o el uso de instrumentos para tamizar. Una

revisin sistemtica de realizada en Inglaterra (AMSTAR, calidad alta) (18) no encontr

diferencias significativas en el desempeo de las herramientas propuestas para tamizar

autismo en la poblacin general. Basados en este estudio y en la opinin de expertos en elplan nacional para el Autismo en la infancia del Reino Unido, ninguna de la guas

identificadas y seleccionadas por criterio de calidad, recomienda el uso de herramientas

(escalas) para tamizacin, considerando que el efecto adverso de los falsos positivos es

mayor que el efecto de los casos identificados. (16-19). Las tres guas recomiendan la

diseminacin de signos que sirvan como alerta en diferentes niveles como comunidad

general, educadores y personal de salud que estn habitualmente en contacto con la

atencin de salud en los nios y adoptan la propuesta del NAPC (17). La evidencia ha

comparado diferentes escalas y herramientas para realizar el diagnstico de personas con

TEA, que de manera general tienen aceptables caractersticas operativas, pero dada la granvariabilidad en el espectro de la enfermedad, as como la variabilidad en los diseos que

evalan las herramientas, se sigue considerando que el diagnstico clnico es el estndar

de referencia, y se requieren ms estudios para establecer el uso de las herramientas (20-

22)

Existen mltiples herramientas que se utilizan para el diagnstico de TEA, una de ellas es el

Modified Checklist for Autism inToddlers (M- CHAT R), que busca detectar nios entre 16

y 30 meses. Consiste en una ampliacin del instrumento CHAT a 23 preguntas (antes eran

9) autoadministrada para los padres. Esta herramienta ha sido traducida al castellano y estvalidada. Los resultados estimaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%

para discriminar entre nios con TEA y nios sin TEA; y una sensibilidad del 75,3% y una

especificidad del 99,8% para discriminar entre nioscon TEA y nios con otros.

La gua del SIGN y la AAP (Academia Americana de pediatra), han considerado que el

instrumento M-CHAT puede llegar a ser til y ser usado como una herramienta para la

confirmacin de la sospecha clnica del TEA(18, 19)


23/121

3.5

Sntomas

Las personas con TEA tienen una presentacin diversa de sntomas, por ejemplo, algunas

personas evitan el contacto social, mientras que otros son excesivamente sociales e

intrusivos, tambin vara el nivel de funcionamiento cognitivo (por ejemplo, de la

discapacidad intelectual grave a muy por encima de la inteligencia promedio) y su

capacidad para funcionar en situaciones de la vida real. La edad de aparicin de los TEA es

antes de los tres aos, y se convierte en una condicin crnica, a pesar de que los sntomas

pueden mejorar a travs del tiempo de las intervenciones. La presencia de sntomas es

variada, en algunos nios se hacen presentes a los pocos meses de nacidos, otros puedenpresentar manifestaciones hasta los 24 meses o incluso despus. Otros nios presentan un

desarrollo normal hasta los 24 meses, de ah en adelante dejan de adquirir nuevas

destrezas o pierden las que ya haban adquirido.(4-7,23).

Se han descrito signos de alarma que pueden identificarse en nios de manera temprana

que pueden tener TEA:

No reacciona cuando la llaman por su nombre. (12 meses de edad)

No seala objetos para mostrar su inters (14 meses de edad)

No juega con situaciones imaginarias (18 meses de edad)

Evita el contacto visual y prefiera estar solo

Tiene dificultad para comprender los sentimientos de otras personas o para expresar sus

propios sentimientos

Retrasos en el desarrollo del habla y el lenguaje

Repite palabras o frases una y otra vez (ecolalia)

Contesta cosas que no tienen que ver con las preguntas

Le irritan los cambios mnimos Tiene intereses obsesivos

Las personas con diagnstico de TEA, tienen problemas de socializacin como: evita el

contacto visual, prefiere jugar solo, es inexpresivo o tiene expresiones faciales inapropiadas,

no entiende los lmites en el espacio personal, evita o rechaza el contacto fsico.


24/121

Tambin presentan problemas de comunicacin de forma variada, algunas personas hablan

bien, otras hablan muy poco, y en algunos casos no hablan nada. Cerca del 40% de los nios

con TEA no hablan. Cerca del 30% de los nios dicen algunas palabras hacia los 18 meses y

posteriormente pierden esta habilidad. Otros problemas relacionados con la comunicacin

son: invierte los pronombres, no seala ni reacciona cuando se le seala algo, no usa ningn

gesto o utiliza muy pocos, habla en un tono montono, no entiende los chistes, el sarcasmo

o las bromas que le hacen.

Otra caracterstica importante en las personas con TEA, es que tienen conductas e intereses

poco comunes como: coloca juguetes u otros objetos en lnea, juega con los juguetes de la

misma manera todo el tiempo, se interesa por las partes de los objetos, generalmente son

muy organizados, se irrita con cambios mnimos, tiene intereses que pueden considerarse

obsesivos, siguen rutinas, hacen movimientos repetitivos, estereotipias.

De manera asociada, algunos nios pueden presentar otros sntomas como: hiperactividad,

impulsividad, agresividad con otros y autoagresin, rabietas, reacciones emocionales

inusuales. (17, 19, 24)

3.6

Tratamiento

No existen tratamientos farmacolgicos que demuestren efectividad para el tratamiento

curativo o para el control de los sntomas nucleares, soportados en evidencia cientfica.

Existen terapias farmacolgicas dirigidas al tratamiento o manejo de sntomas asociados o

comorbilidades como hiperactividad, depresin, convulsiones, entre otras.(16, 24)

La terapia para las personas con diagnstico de TEA debe estar orientada a la

identificacin e intervencin de la conducta, la comunicacin y la convivencia, a travs de

intervenciones comportamentales, intervenciones educativas e intervenciones

psicosociales. Siempre ser necesario realizar educacin sobre los TEA y consejera despusdel diagnstico, dado que puede ayudar a mejorar la interaccin posterior con la persona

y su entorno.(16)Estas intervenciones buscan ensearle al nio destrezas especficas que le

permitan aumentar su autonoma. Para lo anterior se han diseado diferentes estrategias o

programas de intervencin, como los mtodos conductuales y de comunicacin, que son

aquellas que proporcionan estructura, direccin y organizacin como complemento de la

participacin familia, dentro de ellos se encuentra el anlisis conductual aplicado (ABA).(24)


25/121

Todas las intervenciones de comportamiento debern incorporar una planificacin

centrada en la persona, evaluacin funcional, estrategias de intervencin positivas,intervenciones multifacticas, centradas en el medio ambiente y evaluacin de los

resultados.(16) Las intervenciones conductuales y psicolgicas pueden dividirse en tres

grupos principalmente: 1) Intervenciones dirigidas a hacer frente a dificultades de

comportamiento especficos como trastornos del sueo, o aumentar conductas positivas

para iniciar el contacto social, 2). Programas conductuales dirigidos a mejorar el

funcionamiento general y 3) intervenciones que se pueden categorizar en los dos grupos

previos. Las intervenciones conductuales pueden consideradas dentro del tratamiento de

las personas con TEA, para abordar una amplia gama de comportamientos especficos,

tanto para reducir la frecuencia y severidad de los sntomas y aumentar el desarrollo dehabilidades de adaptacin. La mayora de los programas conductuales para las personas

con TEA se basan en los principios de la modificacin del comportamiento utilizando el

anlisis conductual aplicado.(18)

El anlisis conductual aplicado ABA se encuentra dentro de las terapias conductuales y de

comunicacin pero la falta de un claro consenso sobre la superioridad de alguna

metodologa ha llevado a los nios con TEA a recibir mltiples intervenciones con

programas realizados en el hogar y/o en las escuelas, que suelen agruparse bajo el trmino

"eclctico". Sin embargo, aunque los componentes del programa y caractersticas

especficas pueden variar, la importancia de la primera intervencin est bien establecida ypuede mejorar los resultados en los pacientes sometidos a estas intervenciones (9, 12).

Con la implementacin de las metodologas conductuales como ABA del 20% al 25% de

las personas con TEA pueden alcanzar algn nivel de independencia (por ejemplo, el

empleo competitivo y la vida independiente). Sin embargo, queda mucho por aprender

acerca de la interaccin entre las caractersticas intrnsecas del nio (por ejemplo, el

coeficiente intelectual, la edad cronolgica y la gravedad de los sntomas al inicio del

tratamiento) y factores extrnsecos (por ejemplo, la dosificacin del tratamiento que

reciben los nios, el terapeuta que realiza el tratamiento, y el tipo de entrenamiento que el

terapeuta recibi) y su asociacin con la respuesta del individuo al tratamiento.(9, 12)El tratamiento se basa en terapias que tienen su base en la psicologa conductual y que se

orientan a intervenir aquellos aspectos del comportamiento que hacen parte de las

definiciones centrales o ncleos de la enfermedad.


26/121

Caractersticas de las estrategias de intervencin, basadas en psicologa conductual:

En todo caso cualquiera que sea la estrategia te intervencin debe tener las siguientes

caractersticas:

Todo programa de intervencin debe ser individualizado. Debe disearse sobre la base

de las necesidades, los recursos las dificultades individuales y adems contener los

cambios del ciclo de vida.

Todo programa de intervencin debe iniciar con una evaluacin previa y completa de las

destrezas y dificultades especficas de cada individuo afectado y disear con base en esto

los objetivos y estrategias de intervencin. Todo programa de intervencin debe permitir la generalizacin de los aprendizajes

mediante el diseo de actividades en entornos naturales, en todos los espacios sociales en

donde se desarrolla el individuo con TEA, permitiendo la aplicacin de los mismos

procedimientos exitosos en cada espacio, as como, la coordinacin entre los diferentes

profesionales y la familia.

La familia tiene que considerarse como un agente activo e indispensable en el proceso

de intervencin. Para participar en el diseo del programa y en su ejecucin en el espacio

de la familia y su entorno.

El modelo de intervencin debe respetar la necesidad de orden, estructura, anticipacin y

predictibilidad que muestran las personas con TEA. La metodologa definida en el modelo

TEACCH (Treatment and Education of Autistic Communication Handicapped Children),

contribuye a satisfacer esa necesidad de garantizar ambientes estructurados, empleando

apoyos visuales para las rutinas diarias, con lugares diferenciados o etapas o pasos en una

actividad.

El programa debe fomentar la adquisicin de aprendizajes funcionales y debe promover

la adquisicin de destrezas y conocimiento que le permitan al individuo con TEA adquirir

mayor control de su entorno y autonoma.

Se deben utilizar los intereses de la persona con TEA en el diseo de tareas y actividades.

- El programa de intervencin debe proponer y contener objetivos concretos que sean

susceptibles de medicin, para poder evaluar medir de manera objetiva y continua la

eficacia y los resultados del programa.(13)


27/121

3.7

Pronstico

Actualmente no existe una cura para los TEA. Sin embargo, se considera que el diagnstico

temprano y el inicio de intervenciones dirigidas a la mejora de las habilidades, mejora el

desempeo e independencia de los nios, en su vida diaria.

3.8Carga de la enfermedad

Esta es una enfermedad cuya incidencia se ha incrementado, hace 20 aos sediagnosticaba con autismo a un nio de cada 10.000, con base en la evidencia actual en

Europa el TEA afecta al 0,6% de la poblacin, esto significa que en la actualidad se pueden

encontrar 5 millones de personas con este trastorno, uno de cada 88 nios en Estados

Unidos est dentro del espectro autista. (18, 19). Los TEA son casi cinco veces ms

comunes en nios (1 en 54) que en nias (1 en 252). Segn la Liga Colombiana de Autismo

y los expertos consultados, a la fecha de esta revisin, no se cuenta con estudios locales

sobre su frecuencia.

Se estima que aproximadamente un 16 % de la poblacin menor de 15 aos en Colombia

padece algn tipo de trastorno del desarrollo, entre ellos los trastornos del espectro

autista (TEA); sin embargo, Colombia no cuenta con cifras oficiales que establezcan la

prevalencia en el pas de este trastorno. En el resto del mundo se reportan cifras de los

trastornos del espectro autista (TEA) que corresponden a 60/9000 recin nacidos vivos

(RNV) y para el trastorno autista (TA) 9/9000 (RNV), con una relacin hombre: mujer de 3:1.

Este es un trastorno que produce deterioro grave y permanente de la capacidad de

integracin social del individuo. (1,3)

De acuerdo con el Sistema Integral de Informacin de la Proteccin Social - SISPRO, en

Colombia se registraron en 2013 las siguientes frecuencias de diagnstico en el grupo

trastornos generalizados del desarrollo (CIE-10: D840-D848)

Diagnstico No. de personas

D840 autismo en la niez 64530


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D841 autismo atpico 2642

D842 sndrome de Rett 12

D843 otros trastornos desintegrativos del desarrollo 13

D844 TDH con retraso mental 19

D845 sndrome de Asperger 45

D848 otros trastornos del desarrollo 109

3.9Anlisis Conductual Aplicado

Los tratamientos basados en la terapia ABA utilizan un proceso sistemtico, y usan el

moldeamiento, y otras tcnicas para llegar a la conducta operativa. Cada conducta

indicada se divide en pasos manejables y cada paso se refuerza usando tcnicas de

modificacin conductual. Despus de algn tiempo, se proporcionan oportunidades para

aplicar las habilidades aprendidas en situaciones ms complejas, en nuevos escenarios y

entornos. De esta manera, las competencias bsicas como la comunicacin o interaccin

con otros pueden ser dominados(25).

El Anlisis Conductual Aplicado (ABA), incentiva las conductas positivas y desalienta las

negativas para mejorar distintas destrezas y el progreso del paciente se mide y se realiza

seguimiento; esta metodologa se utiliza para ensear nuevas destrezas, crear conductas

positivas y reforzar las conductas positivas ya existentes, as mismo, se aplica para

controlar y disminuir las conductas que interfieren con el aprendizaje y su vida diaria (26).

Existen distintos tipos de metodologas ABA, como por ejemplo:

Entrenamiento de Ensayo Discreto (Discrete Trial Training DTT): es un mtodo que

utiliza una serie de repeticiones para ensear paso a paso una conducta o una

respuesta deseada. Las sesiones se dividen en partes sencillas, y se utiliza el

reforzamiento positivo para premiar las respuestas y conductas correctas, las

respuestas incorrectas son ignoradas.


29/121

Intervencin conductual intensiva temprana (Early Intensive Behavioral Intervention

EIBI): es para pacientes menores de 5 aos incluye a padres y educadores, e intentamejorar la cognicin, comunicacin, percepcin, imitacin y habilidades motoras;

se centra en un aprendizaje estructurado para orientar al nio.

Entrenamiento de respuestas centrales (Pivotal Response Training PRT): este

mtodo busca aumentar la motivacin del nio al hacer que vigile su propia

conducta e iniciar la comunicacin con otras personas, los cambios positivos en

estas conductas se evalan como positivas si tienen efectos generales sobre otras

conductas.

Anlisis de conducta verbal (Verbal Behavior Intervention VBI): es un anlisis

conductual centrado en mejorar las destrezas verbales.

Se ha encontrado que estos tipos de metodologas ABA, que son los ms frecuentemente

usados, tienen elementos comunes que definen el xito del programa, entre ellos se

encuentran: intervencin precoz en el nio, de manera paralela con el proceso de

confirmacin diagnstica, un nmero de horas adecuadas de acuerdo al compromiso y

dficit que se encuentre (dficit de lenguaje, interaccin social, conducta motora)el nio

debe ser alta, lo ideal es contar con momentos de terapia uno a uno y por supuesto

siempre debe estar incluida la familia; cuando sea posible los programas deben garantizar

la interaccin con nios sin problemas de su misma edad.

3.9.1 Metodologa ABA (Sin variantes o tradicional)

La metodologa ABA, inici como una tcnica de enseanza utilizada para trabajar con

poblacin autista y estuvo fundamentada en el modelo conductista que luego se convirti

en lo que hoy se conoce como ABA, con el tiempo esta tcnica fue evolucionando y se

incorporaron otras estrategias de la psicologa cognitiva y el procesamiento de

informacin; de esta forma la metodologa ABA desarrollada por Ivar Lovaas fue enfocada

al estmulo del ambiente y el comportamiento del nio, para fortalecer o educar en

diferentes reas como: acadmicas, sociales, ayuda personal y reduccin de

comportamiento no deseado. Esto se logr con trabajos especficos en sus habilidades de

comunicacin, a travs de trabajos en lenguaje expresivo y receptivo, inteligencia y en su

comportamiento adaptativo. (25)

El enfoque en este programa integral altamente estructurado se basa en la capacitacin a

travs de tareas discriminadas, utilizadas para reducir comportamientos estereotipados


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con la estimulacin de comportamientos socialmente aceptados. La intervencin se puede

iniciar en nios de 3 aos de edad y dura de 2 a 6 aos. La progresin se mide enconsecucin de metas individuales y no en el tiempo de estancia en el programa de un

individuo.(25)

La metodologa tradicional (o sin variantes) describe tericamente que se hace un trabajo

de siete das a la semana con sesiones de 5 a 7 horas totalizando un promedio de 40 horas

semanales, ajustadas de acuerdo a la necesidad y evolucin de la persona con TEA, cada

sesin se divide en ensayos con descansos intermitentes, estos ensayos o tareas

especficas no tienen un punto final determinado solo depende de la evolucin del

paciente y de su terminacin casi de forma natural, es decir, si se logr la meta o el nio

disminuye la disposicin y concentracin necesaria para continuar con la tarea. Cada tareaespecfica tiene tres componentes o ayudas principales (verbal, gestual y fsico), los cuales

buscan hacer ms probables los comportamientos deseados, para que entonces puedan

ser reforzados. (25)

Segn el instituto Lovaas, en la terapia ABA el equipo de intervencin y los padres

comienzan tratamiento de interaccin con un nio, a travs de actividades de uno a uno

con el fin de establecer una buena relacin y desarrollar relaciones constructivas y positivas

como:

Interacciones positivas: se desarrollaron por primera vez a travs del uso de las

actividades favoritas y la respuesta a cualquier intento de comunicarse.

Motivacin: se fomenta a travs de la utilizacin de los materiales familiares y

refuerzos especficos para los nios.

xito: se promueve a travs del refuerzo positivo de aproximaciones sucesivas.

Participacin: de los padres es crtica. Los padres tienen el poder a travs de la

capacitacin y la colaboracin para crear un entorno en el que se proporciona

tratamiento de la mayor parte de las horas de vigilia de un nio, en el hogar, en la

escuela y en el vecindario.

Aprender a hablar y entender el lenguaje vocal se considera una parte fundamental

del desarrollo social. Imitacin tambin es crucial, ya que permite a un nio a

aprender observando a otros nios a aprender.

Y, por ltimo, las interacciones sociales y el juego cooperativo son parte integral del

tratamiento. Facilitado juego se produce por primera vez con los hermanos y luego con

sus compaeros durante las fechas del juego y en la escuela.(25)


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3.9.2 Metodologa EIBI

Este programa de intervencin se basa en la metodologa ABA, este mtodo consiste en

romper los comportamientos en subcategoras y enseando cada subcategora a travs de

la repeticin, refuerzo positivo, se enfoca principalmente en nios de tres aos o menores.

El enfoque del programa en nios de 2 a 3 aos es intensivo y debe participar un centro

clnico con estancia para este tipo de pacientes; durante los ms o menos 3 a 4 aos de

duracin del programa y que permitan el ingreso durante 3 semanas en promedio al ao.

En este enfoque se ensea al nio y a sus padres para luego continuar con un manejo

domiciliario, los avances se miden cada mes en periodos de una semana en el centroclnico, se trabajan las mismas reas de ABA tradicional, pero se agrega en habilidades de

lenguaje la comunicacin cotidiana y adems se hace nfasis en la competencia social. (26)

El trabajo de la metodologa intensiva implica de 35 a 40 horas de trabajo semanal,

dividido entre padres, terapeutas y educadores, as como, inclusin de la comunidad.

Lo anterior siempre debe ir acompaado de mediciones frecuentes de los progresos, con

escalas validadas y entrevistas estructuradas, adems de tener un alto grado de rutina con

actividades visuales y lmites fsicos para evitar la distraccin, esto permite generalizacin y

perpetuacin de las actividades aprendidas.(26)

ABA se puede utilizar con cualquier persona y se puede enviar en cualquier entorno (porejemplo, escuelas, hogares y clnicas). ABA no slo se define como una intensidad horaria

estricta, 20 40 horas, es un enfoque teraputico, que est ms centrado en las

habilidades especficas y puede ser llevado a cabo a travs de perodos de tiempo ms

cortos, (por ejemplo, un adolescente que tiene que ser insensible para ir al dentista). El

nivel y la intensidad de la programacin deben ser impulsadas por las necesidades del

nio(26)

3.9.3 Caractersticas de los enfoques conductuales altamente estructurados:

Ensayo Discreto, EIBI (en menores de 5 aos): Sesiones individuales que incluyen la

realizacin de series de ensayos en ambientes altamente estructurados por el adulto.

Enseanza incidental (enfoques conductuales naturalistas):

Entrenamiento de Respuesta Pivotal (PRT), Modelo Denver (ESDM), Aprendiendo

Experiencias: Programa alternativo para Padres y Preescolares (LEAP, Programa Walden,

Desarrollo Individual basado en Relaciones (DIR-Floortime).


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Sesiones individuales o grupales; las oportunidades de enseanza se incluyen en eventos

naturales o rutinas cotidianas. Se incluye a los padres, cuidadores o maestros, parapromover las conductas meta en entornos reales.

Apoyo Conductual Positivo: Sesiones individuales o grupales, para propiciar cambios en el

entorno en el que ocurren los comportamientos, promover habilidades o conductas de

reemplazo a la conducta problemtica, propiciar el cambio de las consecuencias que

mantienen la conducta, promover el cambio en el estilo de interaccin y estilo de vida de

la persona.

Intervencin Cognitivo-Conductual: Sesiones individuales o grupales, para propiciar la

comprensin de claves sociales, perspectiva emocional, auto regulacin emocional,

entrenamiento en Habilidades Sociales, mediante juego de roles o ensayos de conducta


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4. MARCO NORMATIVO

A continuacin se describen algunas de las leyes, acuerdos y decretos que reglamentan

temas relacionados con la atencin integral a la primera infancia, discapacidad y salud

mental, teniendo en cuenta el alcance de este protocolo, el cual est dirigido a esta

poblacin.

De cero a siempre es la Estrategia Nacional de Atencin Integral a la Primera Infancia.

Busca aunar los esfuerzos de los sectores pblico y privado, de las organizaciones de la

sociedad civil y de la cooperacin internacional en favor de la Primera Infancia de

Colombia y que rene polticas, programas, proyectos, acciones y servicios dirigidos a laprimera infancia, con el fin prestar una verdadera Atencin Integral que haga efectivo el

ejercicio de los derechos de los nios y las nias entre cero y cinco aos de edad.

Convencin sobre los Derechos del Nio Observacin General No. 7 Realizacin de los

derechos del nio en la primera infancia.

Plan decenal de salud pblica 2012-2021 Dimensin de convivencia social y salud mental.

Ley 1098 de 2006 Por el cual se expide el cdigo de la infancia y la adolescencia.

CONPES 109 de 2007 Poltica pblica nacional de primera infancia Colombia por la

primera infancia.

Ley 1145 de 2007 Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad yse dictan otras disposiciones.

Ley 1346 de 2009 Por medio de la cual se aprueba la "Convencin sobre los Derechos de

las personas con Discapacidad", adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas

el 13 de diciembre de 2006.

Ley 1295 de 2009 Por el cual se reglamenta la atencin integral de los nios y las nias

de la primera infancia de los sectores clasificados como 1,2 y 3 del SISBEN.

Decreto 4875 de 2011 Por el cual se crea la Comisin intersectorial para la Atencin

Integral a la Primera Infancia AIPI y la comisin Especial de seguimiento para la Atencin

Integral a la Primera Infancia.LEY 1438 DE 2011 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social

en Salud y se dictan otras disposiciones, artculos 19 y 65

Ley estatutaria 1618 de 2013 "Por medio de la cual se establecen las disposiciones para

garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad"

Ley 1616 de 2013 por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras

disposiciones.


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Circular externa 0017 de 2014 Implementacin de la Campaa nacional para el registro de

las personas con trastornos del espectro autista", a realizarse del 1 al 30 de abril de 2014,como mecanismo para mantener actualizado el Registro de Localizacin y Caracterizacin

de las Personas con Discapacidad - RLCPD, enfocado a los trastornos del espectro autista.


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5. METODOLOGA

5.1Fase preparatoria

En la fase preparatoria se realizaron las acciones correspondientes al alistamiento yplanificacin del proyecto, que se detallan a continuacin:

5.1.1 Conformacin del grupo

El grupo desarrollador del protocolo se conform por: Dos (2) expertos metodlogos: mdicos epidemilogos expertos en bsqueda, revisin

sistemtica de literatura, calificacin de evidencia, realizacin de consensos de expertos

y redaccin del documento. Los expertos metodolgicos realizaron la construccin

inicial de las preguntas, los protocolos y estrategias de bsqueda, la calificacin y

resumen de la evidencia.

Cuatro (4) expertos temticos con amplio conocimiento y experiencia en Trastorno del

Espectro Autista. Los expertos temticos realizaron la revisin de las preguntas,

realizaron la revisin de los protocolos y estrategias de bsqueda, revisaron la

evidencia seleccionada, aportaron literatura gris, participaron en el consenso para la

definicin de las recomendaciones, participaron en la socializacin preliminar y

revisaron el documento final.

Un (1) representante de los pacientes. Se realiz la identificacin de asociaciones de

pacientes, se realiz el proceso de invitacin de participacin.

Grupo de expertos para el consenso: Se realiz la convocatoria de expertos, a travs de

procesos de participacin e identificacin de actores, cuyos perfiles fueron psiclogos

clnicos, neuropediatras, psiquiatras, expertos en anlisis conductual aplicado,

representaste de pacientes. Los expertos participaron en el consenso para la definicin

de las recomendaciones.

5.1.2 Declaracin de conflictos de intereses

La declaracin de conflictos de intereses fue realizada por cada uno de los participantes enel proceso, independientemente de la etapa en la que se vincul al mismo, y se llev a


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cabo segn lo propuesto en la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de

Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano en suscomponentes Gua de Prctica y Evaluacin Econmica en su ltima versin(27).Posteriormente se realiz el anlisis y evaluacin de los conflictos de inters potencialessegn las recomendaciones de la Gua metodolgica, no se identific ningn conflictoinhabilitante, por lo anterior todos los integrantes e invitados al desarrollo de estelineamiento pudieron participar (Anexo No. 1).

El ente gestor, MSPS, particip el proceso de desarrollo del protocolo en la etapa dedefinicin de alcances y objetivos, y en la socializacin de recomendaciones preliminares.

5.1.3

Definicin de alcance y objetivos

Se realiz una reunin con los representantes del MSPS, para definir el alcance y losobjetivos del protocolo, con base en la priorizacin e identificacin de puntos crticos enla atencin de pacientes, previamente identificados, obteniendo como resultado elsiguiente alcance desarrollar un protocolo clnico de atencin, que oriente la sospecha yconfirmacin diagnstica de personas con trastorno del espectro autista, que identifiquelas diferentes opciones teraputicas y que permita orientar los mecanismos para realizarintervencin basada en la estrategia de anlisis del comportamiento aplicado (ABA), enpersonas con diagnstico de trastorno del espectro autista

Se excluy el tratamiento farmacolgico, tratamiento de eventos agudos, manejointrahospitalario, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de comorbilidades.

5.2Fase de elaboracin

5.2.1 Bsqueda de evidencia

5.2.1.1 Bsqueda de Guas de Prctica Clnica:

Se realiz una bsqueda sistemtica de Guas de prctica clnica, en bases dedatos genricas, as como en organismos desarrolladores y compiladores,Embase, Ovid, NGC, National Guideline Clearinghouse, GIN (GuidelineInternational Network), NZGG (New Zeland Guidelines Group), NICE (NationalInstitute for Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Network), GuaSalud, Redsalud, Cenetec, a travs de una estrategia de bsqueda diseada apriori. (Anexo 2).


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5.2.1.2 Tamizacin de guas de Prctica Clnica

A travs de la herramienta No. 7 propuesta la Gua Metodolgica para laelaboracin de Guas de Prctica Clnica, se realiza la tamizacin inicial de las

GPC con el objetivo de seleccionar aquellas que eran consideradas basadas en

evidencia. (Anexo 3) Las GPC seleccionadas fueron:

Autism diagnosis in children and young people Recognition, referral and

diagnosis of children and young people on the autism spectrum. NICE

clinical guideline.

New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline

Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and youngpeople with autism spectrum disorders. A national clinical guideline.

SIGN

Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos del Espectro autista.

Cenetec

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del

Espectro Autista en Atencin Primaria. Carlos III

5.2.1.3 Calificacin de la calidad de las guas de Prctica Clnica

Se realiz la calificacin de la calidad de las GPC seleccionadas, a travs de la herramienta

AGREE II. (Anexo 4)

Se seleccionaron aquellas guas que tenan una calificacin superior a 60% en el dominio

de rigor metodolgico e independencia editorial.

5.2.1.4 Revisin sistemtica de la literatura

5.2.1.4.1 Efectividad y seguridad de ABA

Se cont como insumo con la evaluacin de efectividad y seguridad de ABA en personascon diagnstico de TEA. Se realiz un protocolo y estrategias de bsqueda a priori, concriterios de elegibilidad, se seleccionaron las siguientes bases de datos electrnicas (Anexo5)


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MEDLINE, de ser posible incluir los repositorios In-Process & Other Non-

Indexed Citations y Daily Update (plataforma Ovid o PubMed). EMBASE (Elsevier).

Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Wiley).

Database of Abstracts of Reviews of Effects - DARE (plataforma Wiley).

LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx).

Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas que evaluaran el diagnstico detrastorno del espectro autista. (Anexo 6)

5.2.2

Consenso para criterios diagnsticos y opciones teraputicas

Con la evidencia obtenida a travs de las fuentes previamente descritas, se realiz laseleccin y sntesis de la evidencia, que fue insumo para el consenso de expertos, en elcual se analizaron los criterios diagnsticos para trastorno del espectro autista y lasopciones teraputicas, a travs de una reunin consultiva con expertos temticos.

5.2.3 Consenso formal para el abordaje clnico

Se realiz un consenso formal, con el objetivo de definir que es el Anlisis conductualaplicado (ABA). Para esta etapa, se cont como insumo con el reporte de efectividad yseguridad previamente realizado por el IETS.

5.2.4 Consenso formal para la descripcin de la estructura

Una vez definido que es el Anlisis Conductual Aplicado, se realiz, a travs de unconsenso formal, la definicin de los componentes que incorpora ABA, la estructura deprestacin de la atencin, los objetivos y los mecanismos de seguimiento y evaluacin delos objetivos que se trazan para la persona con el diagnstico de TEA.

5.2.5 Consenso formal para la construccin de la ruta de atencin

Se realiz el diseo de la ruta de atencin para personas con TEA. Esta ruta incorpor:

signos de alarma en el mbito comunitario y en el mbito de servicios de salud, sospechadiagnstica, confirmacin diagnstica y opciones teraputicas, enmarcadas en el anlisisconductual aplicado.


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5.2.6 Elaboracin del documento final

Se elabor el documento final del proceso, el cual contiene, la recomendacin del

protocolo clnico, la definicin y estructura de ABA y la ruta de atencin para personas con

diagnstico de TEA.

5.2.7 Financiacin

El ente financiador (MSPS) no tuvo ninguna intervencin en las indicaciones clnicasque este protocolo aporta. Se mantuvo la independencia editorial durante el desarrollodel lineamiento y el desarrollo del documento final.


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6. PROTOCOLO CLNICO PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE

ATENCIN INTEGRAL DE NIOS Y NIAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO

AUTISTA

6.1 Signos de Alarma

Resumen de la evidencia y consenso de expertos

Las GPC seleccionadas, recomiendan que la sospecha diagnstica de TEA debe realizarse atravs de la identificacin de signos de alarma.

Indicaciones clnicas

A continuacin se presentan las indicaciones clnicas que fueron identificadas con unpunto (), y puntos de buena prctica clnica, identificados con un visto bueno ( ).

Se recomienda evaluar los signos de alarma para sospechar una posible alteracin del

desarrollo. (Ver tabla 1). Estos signos podrn ser evaluados a nivel comunitario

(cuidadores, educadores, psiclogos, auxiliares de salud pblica, entre otros) y en lasconsultas de programas como crecimiento y desarrollo, por parte de mdicos

generales, enfermeras, pediatras, entre otros, as como en cualquier contacto que

tenga con el sistema de salud.

Se recomienda realizar la evaluacin de signos de alarma hasta llegar a la edad adulta

(18 aos).

Calidad de la evidencia: Consenso de ExpertosFuerza de la recomendacin: Fuerte a favor


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Tabla No. 1 Signos de alarma para sospechar alteracin del desarrollo

EDAD SIGNOS DE ALARMA

6 meses No trata de agarrar cosas que estn a su alcance mirada a la madre

durante la lactancia

No demuestra afecto por quienes le cuidan

No reacciona ante los sonidos a su alrededor

Tiene dificultad para llevarse cosas a la boca

No emite sonidos de vocales (a, e, o)

No rota en ninguna direccin para darse vuelta

No se re ni hace sonidos de placerSe ve rgido y con los msculos tensos

Se ve sin fuerza como un mueco de trapo

12 meses No gatea

No puede permanecer de pie con ayuda

No busca un objeto que se le esconde.

No dice palabras sencillas como mam o pap

No aprende a usar gestos como saludar con la mano o mover la

cabeza

No seala cosasPierde habilidades que haba adquirido

18 meses No seala cosas para mostrrselas a otras personas

No puede caminar

No sabe para qu sirven las cosas familiares

No imita lo que hacen las dems personas

No aprende nuevas palabras

No sabe por lo menos 6 palabras

No se da cuenta ni parece importarle si la persona que le cuida se va

a o regresaPierde habilidades que haba adquirido

2 aos No usa frases de dos palabras (por ejemplo, "mam ma")

No conoce el uso de objetos cotidianos (ejm. un cepillo, el telfono,

el tenedor, o la cuchara)

No imita acciones o palabras


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No sigue instrucciones simples

Pierde el equilibrio con frecuencia

Pierde habilidades que haba adquirido

3 aos Se cae mucho o tiene problemas para subir y bajar escaleras

Babea o no se le entiende cuando habla

No sabe utilizar juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,

rompecabezas sencillos, girar una manija)

No usa oraciones para hablar

No entiende instrucciones sencillas

No imita ni usa la imaginacin en sus juegos

No quiere jugar con otros nios ni utiliza los juguetes

No mira a las personas a los ojos

4 aos No salta en un solo pie

No muestra inters en los juegos interactivos o de imaginacin

Ignora a otros nios o no responde a las personas que no son de la

familia

Rehsa vestirse, dormir y usar el bao

No puede relatar su cuento favorito

No sigue instrucciones de 3 acciones o comandosNo entiende lo que quieren decir igual y diferente

No usa correctamente las palabras yo y t

No habla claro



5 aos-11 aos

Dificultades en la

comunicacin,

sociales y deintereses,

actividades y / o

comportamientos

Anormalidades en el desarrollo del lenguaje, incluyendo el mutismo

Prosodia atpica o inapropiada

Ecolalia persistente

Hablar en tercera persona, cuando se refiere a si mismo (Referenciaa s mismo como "ella" o "l" ms all de los tres aos)

Vocabulario inusual o elevado respecto al grupo de nios de su

edad.

Uso limitado del lenguaje para la comunicacin y / o tendencia a

hablar espontneamente sobre temas especficos

Incapacidad para unirse en el juego de otros nios o intentos


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inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse

como comportamiento agresivo o disruptivo)

Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los

profesores, expresin manifiesta de no querer cooperar en las

actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las

actividades grupales)

Fcilmente abrumado por la estimulacin social y otros estmulos

Fracaso para relacionarse normalmente con los adultos (demasiado

intenso / no establece relacin)

Muestra reacciones extremas a la invasin del espacio personal y

resistencia si lo apresuran

Incapacidad para unirse en el juego de otros nios o intentos

inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse

como comportamiento agresivo o disruptivo)

Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los

profesores, expresin manifiesta de no querer cooperar en las

actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las

actividades grupales)

Falta de juego imaginativo, cooperativo y flexible.

Incapacidad para hacer frente a cambios o situaciones no

estructuradas que otros nios disfrutan (viajes escolares, que los

maestros se alejen, etc)

Mayores 12 aos

Cuadro

General

Dificultades permanentes en los comportamientos sociales, la

comunicacin y para hacer frente al cambio, que son ms evidentes

en los momentos de transicin (por ejemplo, cambio de colegio,

terminar el colegio)

Discrepancia significativa entre la capacidad acadmica y la

inteligencia "social". La mayora de las dificultades se presentan en

situaciones sociales no estructuradas, por ejemplo, en los descansos

de la escuela o trabajo

Socialmente 'ingenuo', falta el sentido comn, menos independiente

que sus compaeros.

Mayores 12 aos

El lenguaje y

Problemas con la comunicacin, a pesar de tener un vocabulario

amplio y un uso apropiado de la gramtica.


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comunicacin

social, rigidez en

el pensamiento y

comportamiento

Puede ser excesivamente callado, puede hablar a otros en lugar de

mantener una conversacin, o puede proporcionar informacin

excesiva sobre sus temas de inters

Incapaces de adaptar su estilo de comunicacin a situaciones

sociales. Por ejemplo, puede parecer un profesor (demasiado

formal), o ser inapropiadamente familiar

Pueden tener peculiaridades del habla incluyendo, entonacin

"plana", uso de frases estereotipadas, repetitivo

Puede tomar las cosas literalmente y no entender el sarcasmo o la

metfora

Uso inusual de la interaccin no verbal (por ejemplo, el contacto

visual, los gestos y la expresin facial)

Dificultad para hacer y mantener amistades con sus pares, puede

encontrar ms fcil Mantener amistad con los adultos o los nios

ms pequeos

Parecer desconocer o mostrarse desinteresado en 'normas' del

grupo de pares

Preferencia por los intereses especficos, o puede disfrutar de

colecciones, numeracin o listas

Pueden tener reacciones inusuales a estmulos sensoriales, por

ejemplo, sonidos, sabores,

Se recomienda, en caso de que al menos uno de los signos de alarma para la edad

sea positivo, remitir al pediatra por sospecha de alteracin del desarrollo, con el

objetivo de iniciar el proceso de confirmacin diagnstica.

Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos

Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor

Se recomienda que el pediatra realice una historia clnica completa, evale

nuevamente los signos de alarma, y confirme entonces la sospecha de alteracin

del desarrollo y se evalu la sospecha de un trastorno del espectro autista.


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Se sugiere que para identificar la sospecha de trastorno del espectro autista por

parte de pediatra, se utilicen los criterios del DSM-V para mayores de 3 aos, ypara menores de 3 aos el M-Chat-R. En ningn caso el pediatra de manera aislada

establecer el diagnstico confirmado de Trastorno del espectro autista.



Se recomienda ante la sospecha de trastorno del espectro autista por parte de

pediatra, remitir a neuropediatra o psiquiatra infantil para la confirmacin

diagnstica de trastorno del espectro autista.



6.2Confirmacin diagnstica


Una vez que mejore la capacidad y la oportunidad para identificar un nio o unadolescente a quien se sospeche afectado por un TEA, y dado la poca especificidad de los

signos y sntomas, la importancia de una intervencin temprana en los casos confirmados

y el efecto social adverso de un falso positivo, es fundamental que a la sospecha le siga un

proceso oportuno y adecuado de confirmacin o no del TEA.

El diagnstico de un TEA es fundamentalmente clnico, no se dispone de marcadores

biolgicos, excepto en los casos de sndromes genticos como el Rett, por lo tanto es

fundamental contar con profesionales de la salud. El predominio del elemento clnico ha

requerido la unificacin de definiciones que hasta ahora se han agrupado en doscategoras grandes el DSM-V y la CIE-10. Ambas han usado definiciones basadas en

dimensiones (aspectos del comportamiento) y categoras (cuadros clnicos) y sobre estas

se han construido todas las estrategias de diagnstico conocidas y usadas hasta ahora. La

confirmacin debe apoyarse en estos elementos dimensionales, especialmente los que

propone el sistema de clasificacin DSM-V. El DSM-V propuso eliminar la clasificacin

categrica, por lo que los instrumentos usados para discriminar el cuadro clnico especfico


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de un nio o un adolescente a quien se sospeche afectado por un TEA, pierden vigencia

para este propsito. Se conserva en cambio los aspectos dimensionales, que deben estarpresentes y tener consistencia en varios de los elementos de la valoracin: la historia del

desarrollo, el resultado de la observacin del profesional a cargo de la evaluacin, el

resumen de las observaciones de padres y cuidadores. Se propone incluir como un

elemento fundamental del diagnstico, la definicin del nivel de afectacin o compromiso

que permita disear el modelo de intervencin ms adecuado.

Por esta razn, todas las guas consultadas y los expertos participantes en el consenso

diseado para este aspecto, proponen la creacin de grupos profesionales de diferentes

reas, cuya composicin y nivel de experticia variara segn el grado de complejidad de losserviciosen donde se encuentren, pero en todo caso deben estar disponibles para evaluar

todo caso de un nio o un adolescente a quien se sospeche afectado por un TEA. Tambin

en opinin de la guas y de los expertos, a estos profesionales se les debe asignar

responsabilidades especficas en el proceso diagnstico, pero en todo caso el eje del

diagnstico ser la identificacin de los criterios, en donde si existe un cambio es en el

contenido de los criterios, pues todas las guas de base usaron para la poca en que se

desarrollaron los criterios vigentes del CIE10 y el DSM-V.

Los expertos consideran que el principio de usar los criterios del DSM sigue siendo vlido,

que para efectos del actual protocolo la versin actual (DSM-V) debe ser el referente decriterios diagnsticos adems porque propone mejoras significativas en este aspecto y en

la definicin del plan de tratamiento. (16, 18, 19)

Indicaciones clnicas

Se recomienda para realizar el diagnstico de trastorno del espectro autista, usar

los criterios del DSM V.

Calidad de la evidencia: Moderada


Se recomienda que la confirmacin diagnstica de trastorno del espectro autista se

realice por un grupo interdisciplinario de profesionales, en el cual participen:

neuropediatra o psiquiatra infantil para establecer el diagnstico confirmado, con

valoracin por psiclogo clnico y terapeuta de lenguaje, para establecer de manera

conjunta el nivel de compromiso del nio, e instaurar la terapia.


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Calidad de la evidencia: Baja


Se recomienda realizar una historia clnica completa, que aborde la historia

prenatal, perinatal, familiar y condiciones actuales.

Calidad de la evidencia: Consenso de expertos


Se recomienda una vez realizada la confirmacin diagnstica (DMS-V), establecer el

nivel de compromiso, usando los criterios del DSM-V lo que permitir orientar el

plan de intervencin y las metas a alcanzar.

Calidad de la evidencia: Moderada


En todo caso de diagnstico presuntivo de trastorno del espectro autista es

necesario realizar la evaluacin de posibles diagnsticos diferenciales.

6.3Intervenciones teraputicas para personas con diagnstico de trastorno del

espectro autista


El anlisis de la conducta como disciplina cientfica proviene de la psicologa

comportamental, surgida en los aos 30 y que se inici con la investigacin bsica de la

conducta en animales, de donde se extrajeron elementos tericos que se propusieron en

los aos 50 y 60 para el abordaje de reas de inters social y posteriormente para el de

alteraciones de la conducta y el comportamiento en humanos.

Se ha desarrollado en tres reas interdependientes: Anlisis Conductual Aplicado (AppliedBehavior Analysis, ABA), Anlisis Experimental de la Conducta (Experimental Behavior

Analysis, EBA), Anlisis Conceptual de la Conducta (Conceptual Behavior Analysis, CBA) y

en las ltimas dcadas, un rea adicional que es el de prestacin de servicio orientada a

condiciones clnicas especficas como el autismo.


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Tiene tres reas de aplicacin

protocolo-tea-final 2015.pdf

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