protec c i on radiologic a

8/16/2019 Protec c i on Radiologic A

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• HISTORIA DE LOS RAYOS X.• INTRODUCCIÓN A LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

• COMUNICACIONES• PONENCIAS

PROTECCIÓNRADIOLÓGICA ENRADIODIAGNÓSTICO

Autor: Josep Alfred Piera i Pelliçer


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Los rayos X fueron descubiertos por el físico ale-mán Wilhelm Conrad Röentgen en diciembre de1.895 y presentando a la Sociedad Científica enEnero de 1.896. Es justo, no solo recordar el des-

cubrimiento y como fue, sino además adentrarnosen un resumen biográfico de un personaje científi-co que fue modélico por sus virtudes humanas ypor su saber y hacer científico.

Descubridor de los rayos X, haceciento cuatro años y que actualmentesigue el mismo principio físico, si biense han modernizado la tecnología enlos equipos de rayos X. Aportó a lahumanidad un descubrimiento por casualidad; pero es de justicia decir

que para poder obtener fruto de lascasualidades, cuando ocurren, hayque estar en el lugar oportuno y con los conoci-mientos necesarios para interpretar estas casuali-dades, que pasarían desapercibidas a la mayoríade personas sin esta formación científica.

El inicio de su descubrimiento fue cuando vio quelas radiaciones eran capaces de atravesar unosgruesos libros, posteriormente puso su mano, sinpoder registrar la imagen, quedando así inmortali-zada la placa radiográfica de su mujer.

Biografía

Wilhelm Conrad Röentgen, descubridor de losrayos X, nació el 27 de marzo de 1845 en Lenner (Renania), en el seno de una familia acomodada.Hemos clasificado su vida en infancia, adolescen-cia Universitario e Investigador.

Infancia

Los tres primeros años de su vida estarán marca-dos por los sucesos revolucionarios de 1848, que

partiendo de Francia, irán convirtiéndose en el con-texto histórico predominante en la mayor parte delcontinente europeo. Las causas o detonantes dedichas secuencias poseen unas raíces económicasy sociales. La existencia de una situación prerevo-lucionaria en muchos países europeos, junto con lacrisis agrícola e industrial de 1847, que provocóuna recesión general y un enorme paro, produciránun malestar generalizado entre la población que,imitando de nuevo a Francia, al igual que en 1789,inaugurará en los diferentes países toda una seriede jornadas revolucionarias.

En esta fecha se fueron sucediendo una serie deacontecimientos históricos trascendentes que perfi-laran el futuro geográfico de la zona centro-euro-

pea.

Este contexto de inestabilidad ponía incluso enpeligro la integridad física de una familia acomoda-da, debido a la acción del pueblo embravecido, pre-cisamente éste será el motivo por el que la familiaRöentgen se verá obligada a refugiarse en

Apeldoor, Holanda, el país de la madre, dondeWilhelm pasará su juventud. Años más tarde setrasladará a Utrecht, cursando allí el bachillerato.El Estado prusiano adquirió Renania en elCongreso de Viena de 1815, ampliando así la parteoccidental del Imperio, pero esta incorporación fuebreve, sólo hasta 1866, debido al inicio del proyec-to de unificación alemán, quedando todos los terri-torios integrados en un único Imperio centro-euro-peo, alcanzando su máxima extensión geográficacon Hitler como primer mandatario.

Este hecho precisamente será el que propicie unode los dos grandes conflictos bélicos a nivel mun-dial, la segunda guerra mundial, conflicto que ter-minara definitivamente con el sueño del gran impe-rio alemán. Concluido el conflicto, Alemania queda-rá dividida en tres partes: Austria, la Repúblicademocrática alemana y la República federal alema-na, estando integrada Renania en esta última. En laactualidad se ha vuelto a reestructurar el mapacentro-europeo y las dos repúblicas nombradasanteriormente forman un sólo país: Alemania.

Adolescencia

Es cuando, atendiendo a lasdiferentes fuentes bibliográfi-cas consultadas, surge unadualidad de opiniones res-pecto a la finalización o no dedicho nivel de estudios.Mayoritariamente se niega laconclusión de dicho ciclodebido a su falta de interéspor las lenguas muertas,mientras que contrariamente

se darían por concluidosdichos estudios, aunque le sería imposible poder continuar los grados superiores, al encubrir una tra-vesura de un compañero de clase.

Terminara o no el bachillerato,continuó su trayecto-ria intelectual en la Escuela Cantonal de Zurich, endonde no precisaba éste título, una vez superado elexamen de ingreso. En ésta institución se titularácomo ingeniero mecánico en 1868, doctorándoseen ciencias sólo un año después, en 1869, a los 24años de edad.

Universitario

Tras la consecución de dichos títulos seguiría tra-

HISTORIA DE LOS RAYOS X

Protección Radiológica

Josep Alfred Piera i Pelliçer

WILHELMCONRAD

RÖENTGEN


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bajando en Zurich, bajo la dirección de AugustKundt (1839-1894). Y, en 1870, a los 25 años deedad, se daría a conocer a través de una comuni-cación: Sobre la relación de los calores específicosdel aire. Este trabajo marcará el inicio de sus publi-caciones y la intensificación de sus investigacionesmás especializadas.

El día 29 de Enero de 1.872contrajo matrimonio conBertha Ludwin., convirtién-dose ésta en FrauRöentgen.

En 1874, con 29 años, sedoctoró en Estrasburgo ypermaneció en dicha ciudadhasta 1879 como profesor auxiliar, puesto que ocupa-ba desde 1876. Este nuevo

traslado es el primero de una larga etapa caracteri-zada por los continuos cambios de residencia.

Desde 1879 hasta 1885 su destino será Giessen,donde permanecerá como profesor numerario en laUniversidad y director del Instituto de física.Pasados estos seis años Würzburgo se convertiráen su próxima residencia. En dicha localidad traba-

jará como profesor numerario hasta que en 1888sea nombrado profesor titular en la UniversidadJulius Maximiliam, obteniendo la cátedra de física ysiendo nombrado rector seis años más tarde, en

1894.

En 1900 finalizará su etapa en Würzburgo, al obte-ner la cátedra de física de la Universidad de LudwinMaximiliam de Munich, donde también dirigió elnuevo Instituto de física hasta 1920, experimentan-do durante estos últimos años de su vida con gasesenrarecidos.

Investigador

A lo largo de todos estos años fue centrando sus

investigaciones en una serie de temas específicosque podrían englobarse en tres grandes apartados:

- El calor específico de los gases

- Los fenómenos de: elasticidad, compresibilidad,capilaridad y conductibilidad del calor de los crista-les.

- La absorción de los rayos calóricos en los vapo-res y en los gases.

En sus primeras investigaciones descubrió la birre-

fringencia o doble refracción de los líquidos some-tidos a un campo eléctrico. En 1885 demostró queun dieléctrico polarizado produce los mismos efec-

tos magnéticos que una corriente.

Todas sus investigaciones se verán culminadas en1895, año del descubrimiento que le daría la inmor-talidad, hecho que se produjo a sus 50 años deedad. Pero, su consecución no hay que concebirlacomo un fenómeno aislado y totalmente desligada

de los estudios coetáneos, existirán una serie deantecedentes que irían configurando los medios yconocimientos que utilizará Röentgen en sus traba-

jos.

Este científico culminó magistralmente unas inves-tigaciones que habían ido evolucionando de formagradual y que, tras su descubrimiento, se converti-rá en uno de los aspectos científicos más estudia-dos, con el fin de ir depurando y perfeccionando elconocimiento de su naturaleza y sus aplicaciones.ç

Antes de analizar minuciosamente la génesis delimportante descubrimiento, así como su impacto,desarrollo y repercusión, hay que mencionar losantecedentes que sirvieron de base para los traba-

jos de Röentgen. Para ello es necesario recordar algunos nombres propios, que con sus investiga-ciones fueron vislumbrando los mecanismos queposteriormente serán de gran ayuda para el físicoalemán. Los más destacados son: Julius Plücker,Sir William Crookes y Rudolf Heinrich Hertz.

J.Plücker descubrió los rayos catódi-cos en 1859. Estos se observaban a

través de los tubos de Geissler (1854). Los cátodos formaban unhaz de electrones que atravesabanel tubo rápidamente, a una velocidaddependiente de la tensión aplicadaen los extremos (aplicando una ten-sión de un millón de voltios los elec-trones circularían a una velocidad de285000/km/s). Su trascendenciaradica en que Röentgen utilizaráeste tipo de tubos de cátodo incan-descente en sus experimentos.

W.Crookes (1832-1919), químico y físico inglés, fuede los primeros en interesarse por el análisisespectral, y por este medio descubrió, en 1861, eltalio, determinando todas sus propiedades físicas yquímicas. En 1875 inventó el radiométro, y poste-riormente, estudiando los fenómenos relativos a ladescarga de los gases enrarecidos, identificó losrayos catódicos

El físico alemán R.H: Hertz (1857-1894) llevará acabo un conjunto de investigaciones que en el futu-ro se convertirán en importantes referencias para

Röentgen. Aunque dedicara sus primeros años deformación a los estudios de arquitectura, renuncióa ellos en 1878 para consagrarse a la investigación



W.CROOKES


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científica, siendo Helmholtz, su profesor, quien loorientó hacia el estudio de la electrodinámica.

Después de doctorarse en 1880, permaneció cincoaños en la Universidad de Kiel como profesor con-ferenciante. En 1885 se establecerá en Karlsruhecomo profesor en la escuela técnica superior, loca-

lidad donde realizará los trabajos más importantesy trascendentes, que aportaran grandes conoci-mientos al mundo de la física. Estas investigacio-nes se centraban en las ondas electromagnéticas.

En 1887 produjo ondas métricas gracias a su osci-lador y demostró que poseían todas las propieda-des de la luz: reflexión y refracción, interferencias,difracción, polarización y velocidad de propaga-ción. Descubrió el efecto fotoeléctrico al observar que la formación de la chispa se veía facilitadacuando la zona sensible de su resonador recibíaluz ultravioleta.

En 1892 observó, antes que Philipp Lenard (1862-1947), que los electrones podían atravesar la mate-ria, al hacer pasar unos rayos catódicos de unasfinas placas de oro o de aluminio.

Hertz murió demasiado pronto para poder asistir alprodigioso desarrollo de las aplicaciones de susondas, a las que se ha dado el nombre de herzia-nas.

Partiendo de los conocimientos anteriormente

mencionados, Röentgen inició en su laboratorio lasinvestigaciones, utilizando tubos de cátodo incan-descente.

Concentró el flujo de electrones con un cátodo enforma de espejo cóncavo, proyectándolos sobreuna superficie, lo más pequeña posible, de la paredde vidrio del tubo, revistiendo la totalidad del tubocon papel negro y oscureciendo el laboratorio.

Conectó el tubo de rayos catódicos a un circuito,haciendo pasar una corriente de alta tensión. En

esos momentos, todo lo que quería saber era si elcartón recubría totalmente el tubo. Satisfecho, sedirigió hacia el aparato para proseguir su experi-mento cuando, aproximadamente a un metro deltubo, descubrió que una pantalla cubierta con unamasa especial, de cianuro de platino y bario, situa-da cerca del tubo, comenzaba a emitir una luz ver-dosa.

Sorprendido, que los rayos catódicos no atravesa-ban la pared del tubo y los rayos de luz no podíansalir a través del revestimiento, cogió con la manola pantalla luminosa y la acercó al tubo. En ese ins-

tante la luz se hizo más intensa y sobre la pantallavio proyectados los huesos de los dedos de sumano.

Desconectó el tubo, y la placa revestida de bariocesó de emitir el resplandor; volvió a conectarlo, ybrilló de nuevo. Röentgen acababa de descubrir losrayos X.

Los había descu-

bierto casi acci-dentalmente, alestudiar la des-carga gaseosa,merced a la fluo-rescencia que seoriginaba en lasproximidades deltubo. Supuso quecuando los rayoscatódicos incidíansobre las paredesde vidrio, y másaún cuando lo

hacían sobre un electrodo metálico especial, deno-minado anticátodo, introducido dentro del tubo, seoriginaba una radiación que parecía emitida por elanticátodo, independientemente de la posición delánodo.

A partir de esos momentos centró en ello toda suatención. Se instaló en un laboratorio durantevarias semanas, durmiendo y comiendo allí, ydemostró que esas radiaciones:

- se propagaban en línea recta,

- no podían ser reflejadas ni refractadas,

- los campos eléctricos no ejercían ninguna acciónsobre ellas.

También estudió su poder de penetración en lamateria y observó que producían una ionización enel aire. A continuación sustituyó la pantalla fluores-cente por la placa fotográfica, y obtuvo sobre ellaasombrosas imágenes, siendo la más famosa la

mano descarnada y esquelética de su mujer.Este último aspecto nos lleva a un punto de confu-sión. Generalmente se ha considerado la imagende la mano de su mujer como la primera lograda, yaunque en parte es correcto hay que hacer unapequeña matización. Esta imagen sería la primeraradiografiada, es decir, la primera que el científicoobtuvo una vez colocada la placa fotográfica, susti-tuyendo a la pantalla fluorescente.

Pero, la primera imagen reflejada en sus experi-mentos sería la de los huesos de su propia mano,

aunque evidentemente no hay ninguna prueba visi-ble de ello, únicamente se tiene constancia a travésde algunos de los escritos que narrados en el expe-




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rimento.

Röentgen no bautizó su descubrimiento con sunombre, no debido a un gesto de modestia y humil-dad, como algunos estudiosos han interpretado.Utilizó la letra X para el nuevo fenómeno porqueera el símbolo utilizado habitualmente por los físi-

cos para designar un factor desconocido, y en estecaso inexplicado.

Respecto a su denominación concreta, se hahecho referencia a unos motivos estrictamentecientíficos, y que corresponderían a las propiascaracterísticas del fenómeno. Siguiendo esta inter-pretación, el físico les daría el nombre de rayos Xpor sus singulares caracteres:

- Eran invisibles, pero impresionaban las placasfotográficas aún cubriéndolas con papel negro.Esta propiedad fue precisamente el origen del des-cubrimiento.

- Excitaban la fluorescencia.

- Ionizaban el aire y demás gases.

- Atravesaban gran número de cuerpos opacospara la luz.

Cuando Roentgen presentó su primer informe:Sobre una nueva variedad de rayos, el 28 dediciembre de

1895, ya habíarealizado un exa-men sistemáticocompleto de estosrayos y podía dar una descripciónprecisa de lamayor parte desus propiedadesfundamentales.

Cuatro semanas más tarde daba su primera confe-

rencia pública, con el fin de proceder al relato de sudescubrimiento. En un momento determinado, unavez comenzada la sesión, pidió permiso a su amigoanatomista, de setenta y ocho años de edad, AlbertVon Kölliker, para fotografiarle. Von Kölliker aceptóy, minutos más tarde, Roentgen mostró la placa enla que se podían ver los huesos del anciano. Estehecho provocó el estallido del auditorio en untumultuoso aplauso.

Estas aclamaciones resonaron en el mundo estero. Además de ser un fenómeno espectacular, los prin-cipios fundamentales que lo gobernaban eran fácil-

mente comprensibles y sus aplicaciones saltaban ala vista. Sólo cuatro días después de haberse cono-cido en América el descubrimiento de Röentgen, se

recurrió a los rayos X para localizar una bala aloja-da en una pierna.

Muy pronto se exageraron las posibles utilizacio-nes, aparentemente ilimitadas, que se podíanesperar de estos rayos. Su capacidad de desvelar lo que ocultaba una puerta cerrada e incluso el

espesor de las ropas victorianas, despertó las pri-meras inquietudes sobre la violación de la intimidada través de los aparatos científicos.

Pero, paralelamente aestas reacciones casi his-téricas, se desarrolló unaactividad más discreta enel mundo entero. En tansólo un año, se publicaroncuarenta y ocho libros ymás de mil artículos a pro-pósito de los nuevos rayosX. Su enorme capacidadde penetración los conver-tía en un medio básicopara explorar y redefinir laestructura de la materia.

Del mismo modo, terminabadefinitivamente con la creencia, vigente desdehacia tiempo, de que el átomo era la última partí-cula inviolada e inviolable (la teoría atomista clási-ca). En definitiva, se habían desmoronado loscimientos sobre los que se había asentado la física

de la época hasta esos momentos y comenzabauna nueva era.

El mundo científico británico mostró un gran interéspor estas novedades que llegaban desde el ámbitoalemán. Silvanus P. Thompson, que ocupaba lacátedra de física del Finsbury Technical College,escribió a un amigo lo siguiente:

" El mundo de los inventores parece ser presa deun doble delirio: la bicicleta y los rayos X. En cuan-to a estos, confieso haberme dejado captar seria-

mente por el juego." La Universidad de Cambridgecomprendió de forma inmediatael alcance del descubrimiento, ymientras publicaba sus observa-ciones, ampliaban considerable-mente el número de experimen-tos. El 15 de enero de 1896, unneozelandés licenciado en física,Ernest Rutherford, en una carta a su prometida,explicaba la rapidez con qué reaccionaban losinvestigadores del laboratorio de Cavendish, sobre

todo haciendo referencia a su profesor J. J.Thompson:



Viñeta de la Revista EspañolaPanorama de 1896. Dondevemos a un Policía simulandoque con un supuesto equipo deRx podía observar el interior del saco de un ladrón.


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" He visto las fotografías que se han hecho hasta lafecha. Hay una excelente de una rana. Restituyelos contornos y muestra muy claramente todo el esqueleto interno. Naturalmente, el profesor tratade encontrar la verdadera causa y naturaleza delas ondas, y el gran reto es descubrir la teoría antesque los demás, casi todos los sabios europeos se

encuentran ahora en pie de guerra."

Roentgen no sólo realizo un descubrimiento espec-tacular, sino que con él abrió todo un campo para lainvestigación. En todos los ambientes académicosy científicos este fenómeno se convirtió en el cen-tro de atracción, como muestran los testimoniosaludidos en las líneas anteriores. Pero, además deconvertirse en el punto de partida de numerososestudios, inmediatamente surgieron las aplicacio-nes biológicas y médicas que, desde entonces, nodejarán de desarrollarse.

El descubrimiento de los rayos X llevará al descu-brimiento de la radioactividad en 1898, a cargo delos esposos Curie (Pierre y Marie) y H. Becquerel,hecho que les proporcionó el Premio Nobel de físi-ca en 1903. Estos fenómenos conducirán, en losaños posteriores, al mundo del átomo y, en definiti-va, a la energía nuclear. Se puede afirmar con todaseguridad que el 28 de Diciembre de 1895, conRoentgen, se inició la era atómica.

Este importante descubrimiento fue, por tanto,reconocido a nivel mundial. En diferentes nacionesse fundaron instituciones que tomaron la denomi-nación de Sociedades Röentgen. En 1896 recibióla medalla Rumford de la Royal Society deInglaterra. En 1901 fue galardonado con el PremioNobel de física. Este premio supondría el fruto de

toda una vida dedicada a la investigación, que ter-minaría el 10 de noviembre de 1923 en Munich.

A pesar del descubrimiento delos rayos X lo que lo llevo a lacumbre en el mundo científico,proporcionándole incluso elPremio Nobel, Röentgen eraya un científico que gozaba deun gran prestigio. Siguiendolas palabras del físico alemán

Arnold Sommerfeld:

Roentgen merecería figurar entre los grandes físi-cos del siglo XIX aunque no hubiese descubiertolos rayos X.

La aplicación de los rayos X nosolamente supuso un avanceimportante en la medicina, sinoque también lo fue en la industria,

astronomía, biología, antropolo-gía, etc. Sin embargo estos rayostienen un efecto somático sobreel ser humano, que sufrieron losprofesionales de la sanidad hacedécadas y que cada día conocemos mejor y,teniendo como objetivo el aprovechar todas lasventajas que nos aporta el descubrimiento de losrayos X y evitar al máximo sus efectos indeseables.Pudiendo pues, en lo posible conseguir un índicecoste-beneficio lo más bajo posible.

En 1.896 Henri Becquerel descubrió las propieda-des perjudiciales de la radiactividad, tomando encuenta las quemaduras que le produjo un frasco

INTRODUCCIÓN A LAPROTECCIÓN RADIOLÓGICA



Henri Becquerel

Los esposos Curie en su laboratorio Última fotografía deMadame Curie


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que contenía Ra226. Ese mismo año ClarenceMadison Dally que se sometió a radiaciones queacabaron con su vida, era ayudante de Thomas

Alva Edison, inventor del fluoroscopio.

Durante la exposición industrial realizada en 1.896en Nueva York, Dally expuso, reiteradamente, susmanos al experimento presentado por él, consis-tente en un equipo de rayos X, cuyo objetivo eraobservar las sombras en el esqueleto humano.Poco tiempo después las manos se le ulceraron,siéndole posteriormente amputadas. El cáncer con-traído le fue progresando en su organismo y en1.904 acabó con su vida. Fue la primer víctima des-crita por las radiaciones ionizantes.

En 1927 Müller descubrió en laDrosophila muta-

ciones inducidaspor las radiacio-nes X. Dos añosmás tardeGoldstein asocia-ría la alteracióndel desarrollo conla exposición aradiaciones ioni-zantes.

Desde entonces se han realizado numeroso estu-

dios sobre las radiaciones ionizantes y sus efectosen el material biológico. Estudios epidemiológicos,como los resultados de las bombas de Hiroshima yNagasaki, de niños irradiados intraútero, de adultosirradiados por los tratamientos de espondilitisanquilosante o bien para el carci-noma de tiroides, estudios en ani-males de diferentes especies yestudios in vitro, principalmentecon DNA y linfocitos humanos,pudiendo haber demostrado elefecto mutagénico de las radiacio-nes ionizantes que al parecer es

mayor in vitro que in vivo.

El criterio básico de protección radiológica se basa

en obtener el máximobeneficio de los efectosfísicos de los rayos Xcon el mínimo perjuicio,tanto para los pacientes,así como a los trabajado-res profesionalmente

expuesto

La utilización crecientede las radiaciones ioni-zantes en diferentescampos, hace necesarioincrementar las medidasde protección radiológicacon objeto de prevenir posibles daños a la

población actual y a generaciones futuras.

Más de la tercera parte de las decisiones médicasse basan en el diagnóstico radiológico, por lo cualexiste un gran número de personas expuestas aradiaciones ionizantes, como consecuencia deldesarrollo de esta actividad, ya sea como profesio-nales, como pacientes o en reconocimientos perió-

dicos de control de salud.

Esto hace necesario establecer unas normas

estrictas de protección radiológica, que permitanreducir el riesgo de exposición, cubriendo los obje-tivos del diagnóstico radiológico. Estas normasdeben estar referidas al tipo de instalación y a losprocedimientos radiológicos realizados en ella.

Los criterios de la protección radiológica se basanen conseguir que la sociedad obtenga los máximosbeneficios de las radiaciones ionizantes, con elmínimo riesgo para los pacientes y profesionalesen particular y para la población en su conjunto.

Al observar las figuras adjuntas vemos que los

tubos de rayos X se protegieron con una coraza,en cuyo interior se encontraba el tubo y entre estey la coraza repleto de aceite. Con esto se conse-



Müller

Imágenes en las que podemosobservar los tubos de rayos X sin

protección

Imágenes en las quepodemos observar los

tubos de rayos X con pro-tección y un aparato de

escopia

Tubo de rayos X con intensificador de imagen y colima-dor para escopia y con colimador para grafía. Ambos

luminosos


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guía que el aceiteactuara de aislan-te eléctrico yabsorbiera partedel calor a que essometido el tubo.

Además de ello la

radiación sola-mente salía por elorificio convenien-temente diseñado,acoplado a uncolimador para

enmarcar el campo de radiación. Vemos también,como incluso en los aparatos de rayos X, ya endesuso se protegía la pantalla fluorescente concristal Pb y se le adosaba una faldilla emplomadapara evitar, en lo posible, dosis al observador.

Posteriormente se diseñaron los colimadores lumi-nosos, con lo cual se enmarcaba el campo a explo-rar radiológicamente con una simple luz, sin nece-sidad de irradiar al paciente.

Afortunadamente se ha ido progresando tecnológi-camente, con el fin de obtener el máximo beneficiocon el mínimo daño, tanto para el paciente comopara el las personas profesionalmente expuestas.

Recomendaciones básicas deProtección Radiológica en Radiodiag-nóstico.

1. Utilizar siempre el dosímetro personal durantetrabajo y tener en cuenta los resultados de la dosi-metría para mejorar las técnicas de protección.Fuera de los períodos de utilización, se debe guar-dar el dosímetro en un lugar libre radiaciones.

2. Antes de realizar una exploración, se debencerrar las puertas de la Sala de Rayos X

3. Durante la radiografía el personal debe colocar-se detrás de la mampara del puesto de control y

NO DEBE ASOMARSE durante el disparo.

4. Ningún paciente debe esperar o cambiarse en laSala de Rayos X, mientras otro paciente está sien-do explorado. Se debe evitar que los familiares delpaciente en la Sala, acompañándole.

5. Si los pacientes o chasis necesitan sujeción, dis-positivos mecánicos siempre que sea posible.

6. Si hubiera que permanecer en el interior de lasala durante la exploración, se usará delantal plo-

mado en un blindaje mínimo de 0.25 mm. de Pb. seevitará colocarse en el haz directo y se procuraráalejarse lo más posible del paciente.

7. Las trabajadoras que estén embarazadas nodeben acceder a las sala de Rayos X durante elfuncionamiento de los equipos.

8. No dirigir el haz de Rayos X hacia el puesto decontrol, las ventanas o los portachasis.

9. Se debe colimar el haz para que el tamaño delcampo sea el mínimo de acuerdo con las necesi-dades del diagnóstico.

10. El número de placas debe ser el menor posible. Asimismo, se debe minimizar, en lo posible la carga(mAs) en cada disparo.

En las salas con equipos fluoroscopicos se ten-drá en cuenta , además, las siguientes reco-mendaciones:

1. No deben realizarse exámenes en pantallas fluo-roscópicas (sin intensificador de imagen) salvo encircunstancias excepcionales.

2. Antes de empezar un examen radioscópico, lahabitación debe estar bien oscurecida y los ojosdeben estar adaptados a la oscuridad con objeto deminimizar la intensidad de rayos X necesaria.

3. Durante las exploraciones radioscópicas sólodeben permanecer en el interior de la sala el per-sonal imprescindible y deben colocarse, siempreque sea posible, detrás de la pantalla fluoroscópica

o intensificador y no lateralmente junto al paciente.Dicho personal utilizará delantales plomados conun blindaje mínimo de 0.25 mm. de Pb.

4. En exámenes fluoroscópicos convencionales, lacorriente no debe exceder de 4 mA a 100 kV. Conintensificadores de imagen de corriente no debeexceder de 1 mA a 100 kV.

5. La duración del examen y el tamaño del campodeben mantenerse al mínimo posible, de acuerdocon las necesidades de diagnóstico.



Paciente preparado paraestudio radiológico conescopia y grafía combi-

nada

Protección inadecuadadel personal estando elequipo de Rx en marcha

Mamógrafo con pantalla protecto-ra para el operador y cabina pro-tegida para el operador en sala

de rayos X.


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6. Utilizar guantes plomados cuando se tengan quehacer palpaciones, no colocando nunca las manosentre el tubo y el paciente.

NOTA FINAL: Los equipos de rayos X sólo emitenradiación cuando se disparan, por tanto, las restric-ciones anteriores sólo se aplican cuando el equipo

está en funcionamiento.

Normas básicas de trabajo aplicables asalas de Radioscopia y Radiografía.

1. Durante la radioscopia, sólo estará en el interior el personal imprescindible.

2. Si no hay intensificador, el observador debe aco-

modar la visión a la oscuridad antes de comenzar la exploración.

3. No de debe pulsar el pedal más que cuando senecesite información.

4. Se recomienda intensificador de imagen. Laspantallas de radioscopia directa deben eliminarse.

5. Recordar que la disposición de tubo arriba eintensificador abajo producen más radiación dis-persa.

6. Antes de explorar, cerrar las puertas blindadas.

7. No dirigir haz directo hacia ventanas, puesto decontrol ni cámara oscura.

8. El personal que permanezca en el interior de lasala deberá llevar delantal plomado, acercarse alpaciente y tubo lo imprescindible.

9. Cerrar el diafragma o colimador al mínimocampo exploratorio, emplear protectores de góna-das, cuando sea necesario y posible.

10. No debe haber ningún paciente en la sala mien-tras se explora a otro.

11. La distancia foco-piel nunca debe ser inferior a30 cm. en radioscopia (con tubo detrás), recomen-dable mayor de 45 cm.

12. Si es necesario, poner las manos en haz direc-to, utilizar guantes protectores de máxima protec-ción.

13. El dosímetro es un testigo de la radiación querecibe la persona. Debe llevarse cuando se trabaja,pero mantener alejado de la radiación cuando nose trabaja.

14. Si en determinadas exploraciones hay riesgode ciertas partes del cuerpo reciban más dosis queel resto, y esta diferencia sea significativa (cristali-no, manos), debe disponerse (además del dosíme-tro representativo del cuerpo entero que irá detrásdel delantal) de otro u otros dosímetros representa-tivos de dichas zonas especialmente expuestas.

15. Si es imprescindible que alguien sujete alpaciente o al chasis, se utilizará delantal protector y guantes:

- Se permanecerá fuera del haz directo y lomás apartado posible del paciente y tubo.

- Deberían registrarse los datos (nombrede la persona que sujete al paciente, fecha, núme-ro de disparos, datos de radioscopia y radiografía ytécnica empleada).

Normas de trabajo aplicables a salas deradiografía.

1. Antes de empezar a explorar, cerrar puertas.

2. No dirigir el haz directo hacia las ventanas, ni alpuesto de control, ni a cámara oscura.

3. Durante la radiografía, todo el personal debe per-manecer en zona protegida

4. Diafragmar el campo exploratorio al mínimo ycomprobar protectores de gónadas, cuando seanecesario y posible.

5. No debe haber ningún paciente en la sala mien-tras se explora a otro.

6. Cuando sea necesario sostener el chasis,emplear dispositivos mecánicos.

7. Si es imprescindible sujetar al paciente durantela exploración, se utilizará delantal protector yguantes:

- Se permanecerá fuera del haz directo y lomás apartado del tubo posible.



Protección optimizada por el personal profesionalmenteexpuesto que se encuentra en la Sala Radiológica


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- Deberían anotarse en un registro losdatos (nombre de la persona que ha sujetado alpaciente, fecha, número de disparos, datos radio-gráficos y técnica radiográfica).

8. Distancia foco-piel nunca inferior a 45cm.

Idoneidad del material de radioprotec-ción en hemodinámica y divas.

Siempre tenemos en consideración la utilización dematerial de protección radiológica para protegernosde la posible exposición a las radiaciones ionizan-tes y es común efectuar los pedidos en los centros

hospitalarios indicando un determinado número dedelantales plomados, protectores de tiroides, guan-tes y gafas.

Resulta menos frecuente el tener presente la ido-neidad de dicho material, tanto en cuanto a la pro-tección así como al posible daños a largo plazo quesobre nosotros tenga este material.

Fácilmente entenderemos que no debe ser igual unmaterial de protección radiológica para utilizar unprofesional durante unos instantes puntuales,

como pueda ser el utilizado en las salas deRadiodiagnóstico convencional, al material de pro-tección que deba utilizar un profesional durantetoda la jornada laboral durante días consecutivos.

Aunque todos deben tener en común proteger delas posibles radiaciones ionizantes, es evidenteque el estudio ergonómico no será el mismo.

Tampoco es lo mismo la protección que debe apli-carse a los profesionales expuestos, cuya radiacióndispersa sea la mayoría por efecto Compton quelos profesionales cuya mayoría de radiación disper-sa sea debida al efecto fotoeléctrico.

Por ello, la protección adecuada para los profesio-nales de hemodinámica y vascular, que a distanciadel resto del personal profesionalmente expuestoson los que reúnen todas las condiciones más des-favorables, tanto en lo referente a la protecciónradiológica, así como en la fatiga por su trabajoacentuado por el material, siempre incómodo deprotección radiológica.

Si el material no estructural de protección constade: gafas plomadas. protector de tiroides, delantal

Pb y guantes, como común denominador a todaslas personas que deban permanecer en la salaradiológica durante el momento de emisión deradiaciones ionizantes. Es en la sala de hemodiná-

mica y vascular donde, además este materialdeberá reunir unas determinadas características:

Gafas

En una sala radiológicaconvencional cualquier

gafa con cristales plo-mados es óptima paraproteger al cristalino dela posible exposición ala radiación dispersa.Es en la sala de hemo-dinámica donde estecriterio generalizado nose cumple.

En la sala radiológica eluso de gafas con cristal plomado puede durar

segundos; en cambio, en la sala de hemodinámicahoras y además en días consecutivos. Puede inclu-so el personal de la sala de hemodinámica inclusoutilizar cristales correctores, con lo cual ya no sonútiles las gafas con cristal Pb comunes. En la salade radiología convencional se suelen usar parasujetar pacientes. En cambio, en la sala de hemo-dinámica y vascular el trabajo es de suma meticu-losidad y se precisa de una visión óptima.

Por ello, las gafas de hemodinámica deben ser adaptables al operador, cómodas, de poco peso ya ser posible debería existir la protección de una

pantalla a base de metacrilato plomado, donde seproteja al operador sin producirle la fatiga de unasgafas que por óptimo que sea el diseño, siempretendrán mayor peso que las comúnmente utilizadascon cristales orgánicos. Observaremos en las imá-genes adjuntas que unas son para colocarse sobrelas gafas convencionales y las otras son o puedenser con graduación correctora y sobre todo iránprotegidas por los laterales.

Protector de Tiroides

El protector de tiroides a utili-zar en una sala radiológicaconvencional con que cumplala función de proteger la glándula tiroidea es sufi-ciente. En cambio, el protector de tiroides de la salade hemodinámica deber cumplir determinadosrequisitos ergonómicos como son: que no produz-ca roces, que sea flexible y permita los movimien-tos articulares de las vértebras cervicales y puedapermitir todos los movimientos propios del trabajo,tanto para el operador, ayudante e instrumentista.

Todo ello es porque el protector de tiroides cuandoes utilizado en la sala de radiología casi siempre espara sujetar a un paciente durante escasos segun-dos. En la sala de hemodinámica siempre es

COMUNICACIONES




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durante tiempos prolongados y además realizandouna función de trabajo que requiere una libertad demovimientos.

El delantal Pb es obligatorio que sea de equivalen-cia Pb 0.5mm, con lo cual es mucho más pesadoque el delantal con equivalencia Pb 0.25mm.; ade-más de tener que ser soportado durante tiemposmuy prolongados.

Sobre este criterio demayor grosor en eldelantal Pb debere-mos recalcar el moti-vo. En una sala deradiología convencio-nal no nos importatanto el peso deldelantal, porque aligaul que los ejem-

plos anteriores sola-mente será soportado

el peso durante segundos; en cambio en hemodi-námica seguirá siendo durante tiempo prolonga-dos. También podremos comparar los tiempos conlos quirófanos de traumatología; en cambio, comoen traumatología se trabaja con una radiación queprevalece el efecto fotoeléctrico, aunque sea com-parable con los tiempos, no lo es con el grosor deldelantal Pb. En hemodinámica no son los tiemposprolongados, sino que la radiación que prevalecees la que produce el efecto Compton.

Debemos procurar que los delantales de hemodi-námica tengan la máxima zona total de apoyo en elcuerpo del trabajador, los delantales convenciona-les mantienen su apoyo sobre los hombros, con locaul producen una fatiga a lo largo de la jornada.Lo óptimo es que el delantal del instrumentista seapoye en los hombros y aplique una faja la cual seencargue de repartir el peso. En el caso de las ins-trumentistas está indicado que la protección se divi-da en chaleco y falda plomada.

A todo ello deberemos de sumar que el dosímetrode solapa nos marcará las dosis homogéneas reci-bidas en el cuerpo; pero cuando el tubo se encuen-tre de abajo hacia arriba, a buen seguro y teniendo

en cuenta el principio físico del inverso del cuadra-do de la distancia la dosis en gonadas será supe-rior a la registrada en el dosímetro de solapa.

Es óptimo dotar la mesa del quirófano con unafalda plomada, que no precise soportar el peso deloperador

Guantes

Mientras que losguantes clásicosde radiólogo pro-tegen la radiacióndispersa, y paraello fueron diseñados, en hemodinámica existe elinconveniente de además de estar cerca del haz yprácticamente expuestos muy próximos al haz resi-dual se precisa de una exquisita sensibilidad táctil,

con lo cual los guantes Pb convencionales no resul-tan de utilidad en hemodinámica y vascular.

En hemodinámica y vascular solamente se puedenutilizar los guantes con discreta protección, cuyoporcentaje de atenuación irá en acorde inverso alkilovoltaje utilizado y nunca protegerán del hazdirecto propiamente dicho ni del residual. Songuantes que por sus características quirúrgicasdeben mantener la mayor sensibilidad que razona-blemente sea posible; pero para ello irá en obliga-do detrimento de su porcentaje de atenuación.

Resulta de interés la aplicación de colimadorespara la radiación residual, con gran poder de absor-ción a la radiación y sin fatiga para las manos deloperador.

Conclusión

La ergonomía del material de protección radiológi-ca de la sala de hemodinámica y vascular resultaimprescindible para atenuar la fatiga de los trabaja-dores. Para ello, utilizaremos el máximo de protec-ción adaptada a la mesa y paciente para poder dis-

minuir el peso del material Pb que soporta el trabajador.

RIESGOS LABORALES EN RADIOPRO-TECCIÓN APLICADOS A UNA SALA DEHEMODINÁMICA Y VASCULAR

Introducción

Los riesgos laborales en la Sala de Hemodinámicay Vascular son patentes para el personal que tra-

PONENCIAS



Delantal Pb

1. Manopla2. Guantes plomados


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baja dentro de la Sala de Hemodinámica. No serásuficiente que la Sala cuente con un estudio deCálculo de Barreras estructurales, si bien deberáexistir dicho estudio al amparo del Real Decreto1891/91.

Lo verdaderamente problemático de la Sala de

Hemodinámica y Vascular es el personal que tra-baja dentro de la Sala. Del personal que trabaja enla Sala, aunque todos se consideren profesional-mente expuesto según el Real Decreto 53/92,deberemos clasificarlos según el riesgo, de mayor a menor serán tres categorías:

- Operador y Ayudante.

- Instrumentista.

- Personal circulante.

Si tenemos en cuenta uno de los principios básicosde la protección radiológica que dice: LARADIACIÓN ES INVERSAMENTE PROPORCIO-NAL AL CUADRADO DE LA DISTANCIA E INVER-SAMENTE PROPORCIONAL AL TIEMPO DEEXPOSICIÓN, resultará lógico pensar que el profe-sional más próximo al paciente, será el operador yel ayudante, por lógica a más distancia del pacien-te estará el o la instrumentista y en zona más ale-

jada el personal circulante.

Así pues será de obligado uso el delantal Pb para

el operador, el ayudante y el instrumentista y no loserá para el personal circulante, que a criterio delresponsable de protección radiológica adoptará cri-terio de uso, sobre todo a tenor de las dimensionesde la Sala.

Dentro de la obligatoriedad del uso del delantal plo-mado deberemos tener en cuenta que no será elmismo tipo de delantal Pb del operador y ayudanteque el adecuado para el instrumentista.

Téngase en cuenta que el operador y ayudante

siempre estarán mirando al paciente con lo cual suzona crítica será la presomática, debiendo por lotanto utilizar un delantal que proteja el presoma;mientras que el instrumentista como su condiciónde trabajo es diferente, o sea, que no solamenteestará mirando al paciente sino que efectuará girosentre la mesa de instrumental y el operador o ayu-dante. En dichos giros la zona retrosomática tam-bién puede quedar expuesta al riesgo de irradia-ción.

Así pues el instrumentista deberá utilizar delantalcon protección Pre y Retrosomática, con el consi-

guiente sobrepeso, para lo que se deberá utilizar bien faja o cinturón ajustado a la región lumbar,cuya misión será la distribución de sobrepeso.

Esta es la protección genérica mínima que debenusar todos los trabajadores en la Sala de hemodi-námica y Vascular, además debemos considerar que es de obligado cumplimiento, tanto por partedel Centro en cuanto facilitar el material, como delpersonal de Hemodinámica y Vascular el de hacer

uso del mismo.

El operador será el profesional de mayor riesgo,que deberá utilizar, además de delantal Pb y pro-tector de tiroides, bien gafas o mampara Pb que leproteja de la proximidad del enfermo. Además esconveniente el uso de guantes Pb, pero que man-tengan la sensibilidad adecuada, o sea, no puedenser guantes Pb convencionales.

De todas formas estos guantes quirúrgicos con ale-ación Pb son óptimos para proteger la exposición ala radiación dispersa, cuando el operador visualicesus manos en el monitor TV, es que está expuestoa la radiación directa y es entonces cuando a buenseguro la protección de los guantes será nula. Ladistancia es sumamente importante a tener encuenta en la radioprotección.

Así pues, cuando podamos distanciarnos aunquesea un sólo paso del foco emisor la posible dosisde exposición descenderá de manera vertiginosa ydeberemos tener siempre en cuenta el evitar en loposible la proximidad al haz.

Deberemos tener la seguridad que el tubo emisor de RX mantiene un óptima hermeticidad y que sola-mente emitirá fotones por la ventana de salida, veri-ficando periódicamente que no existe radiación defuga, porque, esta radiación tiene una penetraciónequivalente a la radiación directa y las prendas deprotección están diseñadas para protegernos de laradiación dispersa, o sea, la que desprende elpaciente, nunca de la que se desprenda del tubobien en calidad de directa, bien en calidad de fuga.

En cuanto a la protección del público en general,

las salas de hemodinámica no resultan problemáti-cas ni en la mayoría de los casos precisan de pro-tección Pb. Téngase en cuenta que si la sala dehemodinámica precisara de protección Pb seríaporque la dosis es lo suficientemente importantepara tener más preocupación por las personas quese encuentran en su interior que las personas quepuedan ocasionalmente estar en la superficie peri-metral de la sala, que además de estar a mayor dis-tancia se sobreañade la absorción a la radiación delos cerramientos estructurales de la Sala.

Conclusión

Las Salas de Hemodinámica y Vascular son pro-blemáticas para el personal que desarrolla su tra-


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bajo en su interior y los medios de proteccióndeben ir encaminados para el personal profesional-mente expuesto y en la mayoría de los casos no esmotivo de preocupación los cerramientos colindan-tes.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN UNA

SALA DE HEMODINÁMICA Y VASCU-LAR. APLICACIONES ERGONÓMICAS.

Introducción

Conrad Röentgen presentó su primer informe quetrataba Sobre una nueva variedad de rayos, el 28de diciembre de 1895, y cuatro semanas más tardedaba su primera conferencia, con el fin de proceder al relato de su descubrimiento, para ello mostró lamano de su colega, el anatomista de setenta yocho años, Albert Von Kölliker visualizada a través

de los Rx. Este hecho provocó el estallido del audi-torio en un tumultuoso aplauso. El uso de los tubosde Rx era inminente. No obstante, ConradRöentgen se tuvo que enfrentar a serios proble-mas, porque los Rx llegaron a ser consideradoscomo "un " rodeado de oscurantismo, con bulos tanmediocres como que mediante su aplicación sepodía ver el cuerpo desnudo de las mujeres apesar de ir vestidas con las tupidas ropas victoria-nas.

En un principio su uso fue indis-

criminado y con una excesivaligereza. Así, los tubos de laépoca estaban al descubierto, losprofesionales no se protegían, lostiempos de exposición eran muyprolongados, y, fue entoncescuando aparecieron las primerascomplicaciones.

Alguna de estas falsas creenciashan durado hasta nuestros días,bastará recordar cualquier pelícu-la de acción en la que podemos ver como el prota-

gonista lleva rayos X en las gafas, para ver el inte-rior de los objetos. Este fenómeno físico que sonlos Rx tiene grandes ventajas y serios inconvenien-tes, que solamente pueden ser tratados con unmeticuloso estudio y la aplicación de la técnicaadecuada, en ningún caso mediante el empirísmo.Deberemos de tener presente que las radiacionesionizantes pueden ocasionar daños en el hombre,el cual carecen de sentidos para su detección.

Por ello ya en 1.922 se establecieron normas deprotección contra los efectos biológicos perjudicia-

les, producidos por las radiaciones ionizantes debi-do a los síntomas patológicos de un conjunto deradiólogos, por la incidencia de cáncer en estegrupo de trabajo que era significativamente, más

alta respecto a otros profesionales de la salud, cir-cunstancia ésta que demostró la peligrosidad delas radiaciones ionizantes.

Esto queda avalado por recientes estudios realiza-do por el Consejo Nacional de ProtecciónRadiológica de los Estados Unidos sobre la inci-

dencia de dosis procedentes de Fuentes Artificiales, destacan la importancia delRadiodiagnóstico, frente al resto de fuentes artifi-ciales, en dicho estudio, la aportación dedosis/población de los Rayos X de uso médicos esdel 72% con respecto a un 28% que aportan elresto de fuentes artificiales, incluida laRadioterapia.

Por ello, deberemos adoptar las medidas necesa-rias para disminuir las posibles dosis en los posible,no solamente las de cuerpo entero, sino las dezonas; siendo dentro de las zonas las más proble-máticas y frecuentes las de las manos. Si estudia-mos las exposiciones individuales veremos quedependen de cuatro factores básicos relacionadascon el foco emisor de Rx:

- El tiempo de exposición a las radiaciones.

- La distancia al foco emisor de Rx.

- Dirección del haz con respecto al individuo

- El blindaje interpuesto entre el foco y el individuo.

Estos enunciados hanconseguido disminuir lasdosis colectivas a los tra-bajadores profesionalmen-te expuestos de formaconsiderable; sin embargoexisten técnicas y y disci-plinas radiológicas endonde hasta ahora ha sidoimposible el aplicar estoscriterios de radioprotec-

ción, que tantas ventajashan aportado a la radiolo-gía general.

Nuestro estudio se ha basado en la radiología vas-cular, donde los cuatro criterios básicos de protec-ción radiológica no solamente no son aplicables,sino que en la mayoría de estas técnicas su aplica-ción es contraria a lo enunciado para protegerse. Sila Legislación actual nos indica que los trabajado-res de esta sala radiológica deben ser controladospor medio de dosímetros personales y además por medio de dosímetros de muñeca, así lo hemos

hecho y estaremos dentro del marco de la vigenteLegislación; pero las manos de los radiólogosseguirán expuestas.



Figura nº 1

Coodlidge, in-ventor de un tipode tubos de Rx


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También se nos dice que deberán ser dotados delos medios de protección, entendiendo por mediosde protección los delantales plomados, los protec-tores de tiroides y los guantes plomados y por ellolos dotamos.

A pesar de todo, o sea, de encontrarnos dentro delmarco legal, veremos que desde nuestra conside-ración técnica no están protegidos.Empecemos por analizar los cuatro enunciadosbásicos aplicables en la mayoría de técnicas radio-lógicas.

Tiempo de exposición a las radiaciones

Cuando nos referimos a estos trabajadores debe-remos tener presente que son profesionales quedurante toda su jornada laboral están expuestos alas radiaciones ionizantes, la mayoría de jornadasestán más del 50% del tiempo funcionando laescopia y la grafía indistintamente; además con elagravante de que en la mayoría de los casos nopueden desplazarse hacia zonas protegidas sinoque deben estar pendientes del trayecto del catéter o sea estar a pie de tubo.

Distancia del foco emisor

En otras técnicas radiológicas encontramos unadeterminada tolerancia con el factor distancia por lo que en contadas ocasiones deberán estar cerca

del foco emisor. Este caso es todo lo contrario, casisiempre tiene que estar pegados al foco emisor;pero, sobre todo las manos no solamente tienenque estar cerca del foco emisor, sino en muchasocasiones expuestas al haz residual.

Dirección del haz con respecto al individuo

La dirección del haz siempre será enfocada haciala región anatómica del paciente que se pretendeestudiar. Evidentemente la colimación de entrada,como profesionales de primer orden, será exacta;

ni menos para poder visualizar adecuadamente, nimás para evitar innecesariamente la dosis alpaciente y aumentar la dispersa en la sala. Pero ladosis que reciben estos trabajadores no es la queproviene del tubo, sino la que proviene del pacien-te. Por muy colimada que esté la radiación deentrada -y debe estarlo- al interaccionar los fotonesde Rx sobre los paciente, una parte de éstos seabsorberá por el paciente y otra parte se dispersa-rá, con lo cual estos profesionales van a recibir dosis proveniente de la radiación dispersa.

El blindaje interpuesto entre el foco y el indivi-

duo.

En la mayoría de salas radiológicas entenderemos

por blindaje, el interpuesto entre el operador y elfoco emisor, con lo cual el cálculo resulta relativa-mente sencillo y además agradecido, porque bas-tará que protejamos con un material denso entrefoco y operador, siempre siendo generoso con elespesor del material y no tendremos más proble-mas en cuanto a la protección radiológica.

Sin embargo en el supues-to objeto de este estudiodebemos, además de rea-lizar lo anterior como salaradiológica, tener criteriosmuy específicos para pro-teger adecuadamente aestos trabajadores. En elcaso de la angiografía sepuede actuar de formaadecuada si protegemos

lo que más a distancia seencuentra del foco, perotenemos el grave inconve-

niente de que lo que debería estar más protegidoes improtegible; es más nuestra hipótesis de traba-

jo se ha basado en demostrar que algunos mediosde protección radiológica utilizados hasta ahora, nosólo no protegen adecuadamente, sino que puedenaportar más dosis en manos a los trabajadores, talcomo demostraremos

Razonaremos nuestra hipótesis de trabajo al tener

en cuenta que estos trabajadores utilizan técnicasde cateterización donde es imprescindible mante-ner la sensibilidad en las manos; luego ya tenemosel inconveniente principal de no poder adoptar unblindaje adecuado a las manos, porque cualquier protección diminuirá de forma inversamente pro-porcional su efecto con la sensibilidad que se pre-cise.

Si tenemos en cuenta que estos profesionales dis-ponen de delantales Pb y que el dosímetro de lec-tura de cuerpo entero se encuentra a la altura delesternón y colocado debajo del delantal Pb -que es

donde debe ir- y que el delantal tiene una protec-ción adecuada para la radiación dispersa, es nor-mal, que las dosis que estos trabajadores reciban



Figura nº 2 Figura nº 3

Figura nº 4


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de cuerpo entero se encuentre dentro de los límitesbajos tolerables y aceptables para cualquier insta-lación de Radiodiagnóstico médico

El inconveniente principal lo vamos a encontrar enlas dosis en manos, que desde nuestra hipótesis detrabajo siempre serán superiores las recibidas que

las medidas. Si tenemos en cuenta que las manosse encuentran más cerca del foco emisor que losdosímetros de cuerpo entero colocados a la alturadel esternón, es evidente que, de acuerdo con laley del inverso del cuadrado de la distancia, lasdosis serán mayores en las manos; si a esto aña-dimos que con más frecuencia que la deseada lasmanos en determinadas ocasiones se observanpor la pantalla de escopia, o sea, que se sometena la acción del haz directo o residual , en donde lasdosis estimadas son 103 veces superiores a laradiación dispersa, es evidente que las manosdeben ser consideradas como de alto riesgo.

Además de estar el dosímetro de cuerpo enterocolocado a la altura del esternón y estar más sepa-rado del foco emisor que las manos, por añadiduraestá protegido por el delantal Pb que puede ser de0.25, 0.3 o 0.5 mm equivalencia Pb. Si este tipo deprotección se colocara en las manos, evidentemen-te no existiría la sensibilidad necesaria para el buenhacer en las técnicas angiográficas.

A esto debemos añadir que el foco emisor de Rx seencuentra situado debajo de la mesa, o sea, al

paciente le llega la radiación en dirección de abajohacia arriba. Como quiera que el dosímetro demuñeca se coloca en el dorso de la muñeca, la irra-diación al profesional expuesto le llega direcciónpalmar-dorsal, luego de este hecho se deduce quela dosis que se registra en el dosímetro de muñecaestá basada en una radiación atenuada por la pro-pia muñeca del trabajador.

Si a esto añadimos que tanto los dedos como laregión metacarpiana son las más cercanas al hazde radiación y son las que en determinadas actua-

ciones, se someten normalmente, al haz directo, esmuy improbable que radie la muñeca del trabaja-dor; por ello las dosis reales -que desde nuestraconsideración- reciben los trabajadores en dosíme-tro de muñeca son inferiores a las realmente recibi-das en dedos y región carpiana.

El criterio generalizado es que la adquisición deguantes con protección 0.003 Pb ha sido la únicaforma de protección radiológica en las manos.Estos guantes que teóricamente evitan o disminu-yen la posible dosis en manos provocan un aumen-to del riesgo de radiodermitis; por lo que nosotros

consideramos que cuando la mano está sometidaal haz poco podrían hacer los guantes; y ademáscontribuyen a disminuir la sensibilidad del radiólo-

go.

Siendo que algunos trabajadores reciben dosis pre-ocupantes en manos nos vimos con la imperiosanecesidad de realizar un estudio minucioso dondeaveriguáramos la efectividad de estos guantes, oen su defecto, las posibles alternativas.

Las manos de los trabajadores de la sala vascular están expuestas por dos tipos de técnicas. En pri-mer lugar cuando están cateterizando en radial y elhaz de radiación residual es incidente con la zonade trabajo y en segundo lugar cuando ya el catéter se encuentra en la región torácica del paciente. Enambos casos el paciente va a desprender una can-tidad de radiación dispersa y residual que recibiránlas manos de los trabajadores que se encuentreninterviniendo.

Como en la mayoría de las técnicas el efecto queva a producir la radiación va ser el Compton, la dis-persión será superior a la que pudiera ser si se tra-bajara con efecto fotoeléctrico.

Si protegemos la radiación residual del paciente esevidente que tendría que ser con materiales den-sos, con lo cual serían radiopacos y presentarían elinconveniente de no poder visualizar radiológica-mente el campo operatorio, con lo cual no serviríaeste método.

Sin embargo nosotros consideramos en un princi-

pio que lo correcto sería colimar la radiación resi-dual que se encuentra a la salida del paciente, y nola que se colima desde los colimadores del hazdirecto.

Deberemos buscar un tipo de material que seaesterilizable para poder mantener el campo asépti-co y que fuera cómodo de manejar sin interferir enel campo de visualización de la radiación.

Consideramos que lo ideal sería planchas ploma-das colocadas de forma que pudiera ampliarse en

campo al antojo y necesidad del radiólogo. Porquees lógico que sea así ya que no todos los brazostienen el mismo grosor ni la zona es exactamenteigual. Cuando haya que proteger las manos delradiólogo de la radiación dispersa del paciente por-que el haz está en la región torácica, también loharemos con plancha Pb colocada paralela al hazde irradiación, con el fin de proteger las manos,pero sin interferir el campo radiológico a estudio.

Cuando se está trabajando sobre el brazo delpaciente y están sometidas las manos al haz deradiación residual, si nosotros colimamos este tipo

de radiación, es evidente que saldrá del pacientede formar rectilínea y además en dirección perpen-dicular al plano del brazo del paciente. Cuando no




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se colima la radiación residual ésta saldrá delpaciente dispersada en todas direcciones, con locual siempre habrá mayor exposición no sólo enmanos, sino en tiroides y cristalino del radiólogo.

Pues bien para este menester hemos diseñado dosplanchas de plomo -se han hecho de distintas

dimensiones- que tienen una cantidad de orificiosen un lado, se colocan las planchas con los orificiosmirando hacia el interior del campo a explorar y seatan con una vena estéril, que es radiotransparen-te, con lo cual el campo exploratorio quedará exen-to de radiopacidad y quedará colimada la radiaciónresidual.

Desde nuestro punto de vista las dosis en manos abuen seguro deberán disminuir de forma conside-rable, porque si los guantes tienen una protecciónPb de 0.003 mm solamente son adecuados paraprotegernos de la radiación dispersa; pero dentrode este tipo de radiación la protección que obten-drán en las manos será inversamente proporcionalal kilovoltaje utilizado. O sea, que si se utiliza unkilovoltaje de 40 kV la atenuación podrá ser del80%; pero si se utiliza kilovoltaje de 70 kV la ate-nuación puede que no supere el 50% y si se utili-zan 100 kV prácticamente no existe atenuación,con lo cual el resultado será el mismo que si no seprotegieran las manos.

Sin embargo estas son las indicaciones de losfabricantes, por lo que nos hizo pensar que cuando

las manos quedarán expuestas al haz directo, evi-dentemente poco podrían proteger este tipo deguante. Es entonces cuando desde nuestra consi-deración hipotética pensamos que no solamente noprotegerían sino que perjudicarían seriamente.Esto tiene su lógica, si la radiación penetra en lasmanos, un porcentaje muy elevado saldrá; pero siexisten los guantes, la parte que sea coincidentecon el haz filtrará los fotones de bajas energías ydejará penetrar un haz más duro -el principio de fil-tración del haz, o sea, el endurecimiento del haz-con lo cual la parte que no se encuentra expuesta

al haz directo va, en principio, a evitar la salida deestos fotones y quedará mayor número de fotonesy más energéticos dentro de la mano.

Toda esta hipótesis de trabajo debe ser probada yevaluada, no solamente su efecto sobre la protec-ción radiológica -que ya es importante- sino tam-bién su aportación ergonómica, frente a una impe-riosa comodidad en las manos y la necesidad deevitar todo lo que impida la sensibilidad en los pul-pejos, que tan necesaria es para el personal de lasala radiológica vascular.

Material y metodología

Material

Se han utilizado planchas de plomo de 2 mm deespesor de forma rectangulares y en distintasdimensiones, las destinadas a ser colocadas en losbrazos con un ancho de 12 cm y distintas longitu-des; pero con una serie de orificios en un lado,siempre el de mayor longitud. Las destinadas a pro-

tegerse de la región torácica de 30 x 40 cm.

- Dosímetros de pulsera de los denominados rota-torios, para lectura de dosis superficial.- Vendas estériles- Cámara de ionización marca Nardux, modeloBabyline.

Metodología

La metodología empleada ha sido la de cortar lasdistintas planchas en el Servicio de Ingeniería delHospital General Universitario de Valencia. Se utili-zó un recipiente plástico cuya capacidad era de 1litro de agua, para que actuara de fantomas y cuan-do incidiera la radiación sobre ella se dispersara dela forma más parecida a la de un paciente. Con elfin de aproximamos, en lo posible a la realidadintroducimos en el recipiente unos huesos depequeño tamaño de perro, cuya densidad calcula-da se pareciera en lo posible al brazo de un pacien-te.

Se realizaron las pruebas con tres variantes:

- La primera fue colocando las planchas de Pb dela misma forma que se colocarían en un supuestobrazo de paciente y sobre la plancha de plomo secolocó un dosímetro de muñeca -los mismos queutiliza el personal de la sala radiológica del vascu-lar para medir la posible dosis en manos- este dosí-metro se colocó en la cara opuesta a la botella, osea, en el lugar que deberán colocarse las manosdel personal cuando de un brazo real se trate.

- La segunda fue de igual forma que la primera perosin colocar plancha de Pb, sino colocando el dosí-

metro dentro de un guante de protección radiológi-ca en manos utilizado comúnmente en estas técni-cas.

- La tercera fue colocando el dosímetro de lamisma forma, pero sin guantes ni planchas Pb, osea, a manos descubierta.

Estos dosímetros fueron remitidos al CentroNacional de Dosimetría para su lectura, que fuerealizada a doble ciego y en las tres situacionesindicadas fueron sometidos a 20 disparos con lassiguientes características físicas: 45 kV, 160 mA y

38.6 mseg.

Ya con posterioridad se remitieron a la Unidad de




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Esterilización de este mismo Hospital las planchasPb y fueron sido esterilizadas con Oxido de Etilenoy empaquetas.

Una vez disponíamos de este material estéril escuando procedimos a utilizarlo con pacientes parapoder ver si el sistema resultaba ergonómico parael radiólogo.

Las planchas de plomo utilizadas para colimar laradiación residual, o sea, de los miembros superio-res, fueron atadas las planchas Pb por vendasestériles del quirófano de Traumatología delHospital.

La plancha de protección a la radiación dispersa,que debe proteger la dispersada por el paciente

cuando se estudia la región torácica, también esta-ba esterilizada y se colocó perpendicular al planode la mesa.

Se efectuaron distintas radiografías de control,visualizando las manos por la pantalla y se verificóradiografiando las manos sin guantes de proteccióny con guantes de protección.

Resultados

Los resultados obtenidos se ajustaron a la hipóte-sis de trabajo en que nos iniciamos. De los dosí-metros leídos en el Centro Nacional de Dosimetríaquedo manifiesto que los colocados tras la planchaplomada y alcanzaron una dosis integral de 1 mSv;los colocados dentro de los guantes alcanzaronuna dosis de 2 mSv y los colocados al descubiertouna dosis de 4 mSv.

Esto no se ajusta del todo a la realidad por variasrazones, en primer lugar cuando la dosis es mínimacomo el caso del dosímetro colocado tras la plan-cha de plomo siempre por defecto nos dará la dosismayor, como quiera que en los lectores de dosime-tría por el método de termoluminiscencia el rangode lectura tiene un margen de error y son dosis ínfi-mas, según pudimos ver en realidad la dosis quese pudiera haber obtenido sería más bien la equi-valente al fondo radiológico ambienta.

En segundo lugar hemos indicado que en energíasde 40 kV la absorción de los guantes era del 80%,con lo cual con esta potencia los guantes si ejer-cieron un papel de protección fundamental.

Nosotros no pudimos verificarlo con potencias



Figura nº 5

Figura nº 6

Figura nº 7

Figura nº 8

Figura nº 9


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superiores ya que el equipo de Rx es automático ygraduará la potencia a tenor del espesamiento delobjeto a radiografiar y en nuestro caso era de 1litro. Si por el contrario hubiera sido un objeto demás densidad y el kilovoltaje utilizado hubiera sidomayor, a buen seguro que la absorción de losguantes hubiera sido también menor, pareciéndose

mucho a tener las manos al descubierto.

A ello habría que añadir que con 2 mm de planchaplomada la protección hubiera sido igual a mayor kilovoltaje.

Nosotros en este trabajo no podemos realizar untratamiento estadístico adecuado ya que la dismi-nución de dosis irá orquestada por el número deintervenciones que se realicen y dentro de éstas

por las técnicas que se utilicen, que ya no sola-mente irán a depender de las constantes físicas uti-lizadas sino también por las dificultades que aporteel enfermo tanto en su cateterización como en eltiempo de la intervención total.

No obstante si recurriéramos a las dosis tal comonos llegan habría que pensar que hemos disminui-do las dosis en manos más de 4 veces sea cual seala técnica empleada, esto supondría que las dosisrecibidas por determinados trabajadores de la Salaradiológica vascular quedarían en un rango quedejaría de superar 1/10 de la dosis máxima permi-

sible.

Esto sería en cuanto a la radiación dispersa resi-

dual, pero la situación se agrava cuando el radió-logo recibe las dosis directas de la residual.Nosotros indicábamos en nuestra hipótesis de tra-bajo, que considerábamos que la protección de losguantes en estas situaciones de haz directo resi-dual podía ser perjudicial. Esto lo hemos verificadoradiografiando una mano sin guantes y otra con

guantes.

Evidentemente la radiación pasa por los guantescon total impermeabilidad, es más tal como nos-otros apuntábamos mejora la imagen radiológica, osea, existen más dosis en manos con guantes quesin guantes.

Decimos esto porque tal como adjuntamos la ima-gen radiológica de dos posiciones con los guantespuestos, se puede observar los huesos metacar-pianos y las falanges de los dedos perfectamente,si tenemos en cuenta que los guantes protegen por medio de la lámina plomada que envuelve la manoy en este caso al ser radiografiada la mano entera,quiere ello decir que la radiación ha atravesadodoble lámina plomada y a pesar de ello la visiónesquelética de la mano es perfecta.

Seguimos manteniendo nuestro criterio respecto aque cuando la radiación atraviesa la lámina de teji-do que forma el guante, ésta se encarga de endu-recer el haz; y la lámina del guante opuesta a lazona expuesta se encargará de actuar de formaque aumente la retrodispersión.



Figura nº 10

Figura nº 11

Figura nº 12

Figura nº 13


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Si observamos las radiografías de la misma manoy con las mismas constantes físicas, observaremosque no varía mucho la calidad radiológica en lasradiografías de la mano con guantes a la de lamano sin guantes.

Con esta colimación de la radiación superficial nosolamente disminuiremos la dosis en las manossino que estamos seguros que podremos disminuir la posible dosis en cristalino y la posible dosis entiroides. Podemos encorvar estas planchas deplomo, al ser material totalmente maleable, dándo-les la forma que precisemos y conseguiremos quela radiación dispersa de salida emerja del pacientede forma rectilínea y no en forma esférica en todasdirecciones. Esto no va a aventajar solamente ladisminución de la dosis en manos, sino que ade-más va a disminuir considerablemente la dosis

para el personal circulante por la sala radiológica,siendo así que la radiación residual al salir deforma rectilínea lo hará en dirección al techo.

De la misma forma cuando lo que se proteja sea laregión torácica del paciente todo el personal de lasala que se encuentra en la parte de la zona queprotegemos se beneficiará de este sistema, o sea,no serán solamente disminuidas las dosis enmanos -que actualmente es lo que más nos preo-cupa- sino que también de la forma que hemosindicado en el párrafo anterior, la radiación saldrá

en dirección al techo y a la parte opuesta delpaciente.

Nuestro objetivo en esta hipótesis de trabajo era elde disminuir las posibles dosis en manos, porqueademás que estábamos convencidos de que podí-an ser mayores de las registradas; pero aparte dela constatación que tenemos con las medidas quehemos recogido en este estudio, estamos conven-cidos de haber disminuido la dosis en el resto delos trabajadores de la sala, con la protección apli-cada a la región torácica del paciente, y por añadi-dura hemos conseguido una mejoría de las condi-

ciones de trabajo gracias a la utilidad ergonómicaque tiene para el personal de esta sala radiológica.

Hasta la fecha y para encontrarnos dentro delmarco de la vigente Legislación en materia de pro-tección radiológica, era suficiente con proteger alos trabajadores con prendas Pb, caminando asídivergentes la ergonomía y la protección radiológi-ca.

Debemos trabajar y así lo estamos haciendo endiseñar sistemas para que el trabajador esté prote-gido sin sobrepesos ni incomodidades, sobre todocuando está obligado por su puesto de trabajo aexponerse durante toda la jornada laboral a lasposibles radiaciones ionizantes.

Estos sistemas, siempre que sea posible, deberánestar colocados bien sobre la mesa, bien sobre elpaciente, bien en techo o bien en el suelo; pero,deberemos evitar que la protección radiológica sesustente sobre el cuerpo del trabajador. Este hasido uno de los objetivos que hemos visto cumpli-dos gracias a la garantía que nos proporcionan las13 lecturas dosimétricas informadas por el CentroNacional de Dosimetría.

Hay también datos destacables y a tener en cuen-ta, entre ellos, uno es el precio de este sistema deprotección, mientras que los guantes son reestere-lizables -según dicen los fabricantes- hasta 10veces, rompiéndose a buen seguro mucho antes yotro que todos los profesionales no precisan de lamisma talla, es frecuente el disponer de unas tallasy faltar otras, con lo cual se hace imprescindible

mantener un estocaje de un material ya de por símuy caro. Esta consideración se basa en que loscostes para una sala de radiología vascular podránser superiores al millón de pesetas anuales. A ellohabrá que añadir los guantes que se precisen parala Unidad del dolor, los del quirófano de traumato-logía, algunas intervenciones para cirugía, marca-pasos y hemodinámica. Además de las posiblesperdidas y de la incomodidad que supone centrali-zar este material en un servicio determinado

Otra de las ventajas a tener en cuenta es que las

planchas de Pb son esterilizables y reesterilizalestodas las veces que se quiera y se pueden dispo-ner de tantos modelos y formas como se considerey necesario. Además hay que añadir que en unmomento puntual se pueden hacer nuevas plan-chas y nuevos modelos, con la comodidad detenerlas al momento sin tramitación administrativaalguna, ya que nos las preparan en elDepartamento de Ingeniería de nuestro Hospital.

Además de las ventajas apuntadas las planchas deplomo son maleables y podemos adaptar la formaque se quiera según la técnica a emplear, volvien-

do luego, bien a la forma inicial o a otra que en otraocasión se crea de mejor uso.



Figura nº 14


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Discusión

Los resultados obtenidos han cumplido fielmentenuestra hipótesis de trabajo, se mejora la ergono-mía del trabajador, se disminuyen las dosis enmanos no solamente las registradas sino las que sevenían recibiendo, y, por lo que anteriormente

hemos expuesto, no quedaban registradas.

Ante el supuesto de tener que ver la mano en lapantalla de radioscopia o sea que la mano estásometida al haz directo de radiación dispersa,nunca sería la mano completa sino en casos aisla-dos, como mucho podría ser alguna parte distal delos dedos, con lo cual además de disminuir la dosises evidente que también diminuimos el campo deirradiación del radiólogo.

Con las protecciones torácicas del paciente dismi-nuimos en su totalidad las dosis en manos, cuandola radiación incide con el tronco del paciente.

Conseguimos disminuir la dosis radiológicaambiental de la sala vascular, beneficiando a lostrabajadores circundantes de la sala.

Nos hemos enmarcado en la nueva línea de trabajo de la Dirección de este Hospital en cuanto a loscriterios de ergonomía y hemos disminuido costosy comodidad en la preparación previa a los estu-dios radiológicos.

Conclusiones

Se han cumplido todos los objetivos de la investi-gación. Hemos radiografiado las manos con y singuantes así como el campo radiológico que quedacon las protecciones Pb y vemos que no disminui-mos para nada el campo de estudio, además dedejar totalmente libres las manos del profesionalsin que disminuya para nada su sensibilidad táctilcomo ocurría con la utilización de guantes, todo ellosin dejar de aportar una adecuada protección radio-lógica. Se ha cumplido nuestra hipótesis de trabajo

al considerar que podíamos aportar una disminu-ción de dosis drástica en las manos y una disminu-ción de dosis a los trabajadores circundantes de la

sala radiológica y además hemos disminuido ladosis de zona tanto de tiroides como de cristalino,sin tener que añadir nuevas prendas de protecciónque siempre son incómodas y que encarecen con-siderablemente el proceso.

En el apartado de ergonomía supone una comodi-dad sin precedentes en este tipo de técnicas radio-lógicas.

Todo ello ha quedado verificado con la disminuciónde dosis recogidas por las lecturas dosimétricas

aportadas por el Centro Nacional de Dosimetría.

Estos criterios y modelos de protección, aunquecon plantillas diferentes podrían ser extrapolados aotros Servicios de este Hospital donde se utilicenlos equipos de rayos X a pie de tubo, como son losservicios que en el apartado anterior ya hemosindicado.

El costo de adecuación de todo el sistema de pro-tección que hemos diseñado en este trabajo y quees extrapolable a los servicios indicados tendría un

costo económico ínfimo frente a la inversión quesuponen los sistemas convencionales y que ade-más son menos ergonómicos y protegen muchomenos.

Concluimos diciendo que hemos aportado losdatos reveladores que demuestran que con estetrabajo pueden cambiar y cambiarán los criterios deprotección radiológica consiguiéndose una notabledisminución de dosis en manos y en otras zonasdel cuerpo que no se miden, pudiendo incluso dis-minuir el grosor de los delantales Pb, evitando elcansancio de los trabajadores.

No adjuntamos estudio estadístico porque la dismi-nución de las dosis será a tenor del número de



Figura nº 15 Figura nº 16

Figura nº 17


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estudios que se realicen y de estos cada unodependerá del tiempo de radiación, no pudiendoprever en doce meses el tiempo total de escopia.

Leyenda figuras

Figura 1, 2 y 3 Se demuestra esquemáticamente

en líneas rojas la radiación directa que llega alpaciente y en líneas amarillas la radiación que dis-persa el paciente. Se observa la protección dedelantal Pb d los operadores

Figura 4 En la que se observa la falta de protecciónen el retrosoma de] operador.

Figura 5 Fantomas utilizado con dosímetro demuñeca para calcular las posibles dosis en manossin protección.

Figura 6 Fantomas utilizado con dosímetro demuñeca para calcular las posibles dosis en manoscon protección de guantes Pb.

Figura 7 y 8 Fantomas utilizado con dosímetro demuñeca para calcular las posibles dosis en manoscon protección de plancha Pb de 2 mm de espesor.

Figura 9 Plantilla de plancha Pb para uso en sub-clavia.

Figura 10 Plantilla de plancha Pb para uso enraquis ya esterilizada.

Figura 11 y 12 Planchas Pb para protección colo-cadas en brazo de] paciente donde se observan losorificios para poder se atadas, Se pega un dosíme-tro de muñeca a la plancha Pb para calcular dosisen manos.

Figura 13 Igual que en la imagen anterior peroseñalando con líneas amarillas la radiación residualdel paciente y el efecto colimador de este tipo deradiación de las planchas Pb.

Figura 14 En la que se observa protección de laradiación residual del brazo del paciente y protec-ción de la radicación dispersa del tronco del pacien-te. Con la siguiente leyenda: 1.- Plancha Pb. 2.-Dosímetro para el campo. 3.- Orificio de sujeción.

Figura 15 Donde en la parte superior izquierda dela imagen se observa la mano del intervencionistaexpuesta al haz de radiación residual. Con núme-ros señalamos la zona donde se encuentra la manodel intervencionista.

Figura 16 Donde se observa el fantomas utilizado

y como las planchas de plomo dejarán pasar laradiación residual exclusivamente en el camponecesario.

Figura 17 En el que se observan tres radiografiasen la parte superior de mano dos con guantes yuna sin guantes. En la parte inferior de la imagense observan las mismas radiografias digitalizadas yaplicando colorimetría de 256 colores, adjuntándo-se la tabla de densidades colorimétricas. Puede

observarse en la imagen inferior derecha que en elpulgar existe más densidad porque son cuatro lascapas de guante que tiene que atravesar la radia-ción, a pesar de ello se pueden observar los meta-carpianos.


protec c i on radiologic a

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