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"IJR. BE«NASOO SEr'i : \ i - - i f t; r^t,

À I » L I O T I C A

^ » X / E U S I D - A n / X l J T i Ì I V J O ^ / X D E

rsrt j e \ / o *t- e o i M

DIVISION ESTUDIOS SUPERÌESRES "

FACUtTAO DE MEDICINA

H O S P I T A L . M E T R C D P O L r T À N D

" D R . B E R N A R D O S f è f ^ t U L V / e É à A U

S - S . A i S . E - ^ v & L , t . -

PROPOFOL •TTOrtENI A tcFN

CÌRl-KilA AMBULATORiA

i Ì - F£ S I

•13UE PANA OBIEFLFER A TITULCKCN LA <

F.SPTiaAl iDAODe

A N B S 1 E ii I qi L. .

f R E S i i N T A

OR. ALBERTO JESUS JLJAREZ MEDINA

ASESOR:

ORA. DIARIA DE LA P A L O ^ - ZUKIIGA VEGA

^BNTÉRREVi N O t V n WÌ0N. "fEBRERO-QE

HOSPITAL METROPOLITA NO "DR. BERNARDO SEPULVEDA'

t I B L I O T I C A

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E S T LJ DIQ CZ O M F» À RAT IV/C) l ) E

PROPOFGI -VS- TinPENfAI LL'IM

CIRLJC3ÍA AMBIJLATORIA

HOSPITAL METRDPOLI1 ANO

"DR. BERNARDO SEPULVEDA O."

V/ o. Bo.

(JEFE DE ENSEÑANZA)

lí)R. JAIME ARMEMDARIZ SALINAS.

(JEFE DEL SERVICIO DE ANLSThSIOLOGlA)

LJ I \ J A R R A D È C I M I e r g T O M U Y F £ i H > | -

F » A R A :

- 13.L M Ü B F M M L M K R U R J R C I L I r / \ Í \ i r J

- M I S M A E S T R O S

- A L P E R S O I M A I . D E E f \ , f G R M 8 R I A

- M I S

DEDICATORIA

A MIS PADRES Y HERMANOS POH' t i APOYO INCONDICIONAL (JIJE

* ME BRINDARON PARA PUDER Rí 'AU/AR ESTA ETAPA Oh MI FORMACION

I

PROFESIONAL.

CUN CARIÑO V Ht SPETO

Al BERTO JESUS JUARÏ / MF DINA.

" . . . l a responsab i l i dad del anestus ió logo en la eva luac ión p r e o p e r a t o r i o

de cada p a c i e n t e dependerá de su p reparac ión y exper ienc ia en f i s i o -

p a t o l o g i a c l i n i c a , pe ro también, y uri g ran p a r t e , de l t i po de organ izac ión

as i s tenc ia ! en la que le t o c a e j e r c e r su espec ia l idad v de la c ías« ri«

c i r u j a n o s con los que le t o c a co labo ra r . "

NESI, 1 vse>.

í í N i o i c r t i

I. ANTECEDF.NÍES

II JUS ï IF IC AC I GW

in . OBJETIVO GENFRAI

IV. OBJETIVOS ESPECIF ICOS

V. PLANI AMIENTO DEL PROBLEMA

M- HIPOTESIS

VII. DISEÑO DE (A INVESTIGACION

VI]]. HHSUI 7 ADOS

IX. CONCLUSIONES

X. ANAI ISIS DE LOS KFSIHTADOS

XI. BIBLIOGRAFIA

A N I L T\I I E S

t os pr imeros informes que se encuen t ran sobre Ja a t e n c i ó n

q u i r ú r g i c a de l pac ien te no hosp i ta l i zado d a t a de 1909, pub l icado po r Ni -

co lé de Glasgow en e l B r i t i s h Medical Journa l . En d icho es tud io , se i n f o r -

ma sobre 8,988 proced imientos qu i rú rg i cos rea l i zados con toda segur idad

en n iños no hosp i ta l izados; el «nitor comenta lo s igu ien te : " las t íxpnr¡un-

c ías observadas en los n iños t r a t a d o s con hern iotomfas, inc is iones abdo-

minales y o t r o t i p o de operac iones rea l izadas s in que e s t u v i e r a n hospi -

ta l i zados , me ha hecho pensar cada vez más, que estamos permi t iéndo le

a l a d u l t o permanecer en cama más t iempo del debido".

En los Estados Unidos de Nor teamér ica, uno de los pr imeros

en d e f e n d e r e s t e concep to fué un médico conocido por sus muchas «¡por-

t ac i ones que hizo a l campo de la anestesio logía, e n t r e OJKKI la i n t r o d u c -

c ión de l c i c lop ropano en la p r á c t i c a c l ín i ca en 1934, el Dr . Ralph M. -

UJaters qu ien descr ib ió su a c t i v i d a d en es te campo en 1919. en un t r a b a -

j o con el t í t u l o "The down- town anesthes ia c l i n i c " que aparec ió en la

secc ión de anestes ia del Amer ican Journal o f Surgery, mencionando t e n e r

e l equ ipo indispensable para una sala de c i rug ía menor.

En 1971 se ap robó an Estados IJn'ulus en forma o f i c i a l la sono r i -

dad de la c i r ug ía en los pac ien tes no hospi ta l izados, s iempre y cuando

és tos f u e r a n cu idadosamente anal izados v t i l proceso anestés ico q u i r ú r g i -

co se l l eve a cabo en c i r c u n s t a n c i a s apropiadas, ten iendo la capac idad

.... y e l conocimiento para i den t i f i ca r , «va luar y t r a t a r cualquier clast*

de compl icación pnr inpera to r ia que ac pueda presentar . (1)

La población de enfermos que requ ieran cJc c i rug ía menor o

in termedia son de %ü por cada 10,000 hab i tan tes , se requ iere de un con-

t r a qu i rú rg i co por cada 40.0ÜU hab i tan tes , el cual debe tenor un qu i ró -

fano y ocho camas para recuperación. (2)

Den t ro del t o t a l de los procedimientos Quirúrgicos, e l 30%

podr ía rea l i za r como c i rugía ambulator ia. (3)

f i l período de recuperac ión va a es ta r re lac ionado con el t iempo

del proceso qu i rú rg ico ; una c i rug ía de minutos requer i rá de dos horas

en promedio para su recuperación. (4, *>)

Los pacientes ambulator ios que por emisor, qu i rúrg icas y / o

anestés icas requ ierán in ternamiento por horas, esUin comprendidos

en e l rango del (6)

Los serv ic ios que más f recuentemente ocupan la c i rugía ambu-

l a t o r i a por las ca rac te r í s t i cas de sus procedimiento«» son: Ginecología,

Ped ia t r ía , Cirugía General. Or topedia y Oftalmología. (J) %

Los requ is i tos para la c i rug ía ambulator ia son:

Senci l lez del procedimiento

Durac ión menor de 9U minutos

Sangrado p rev i s to mínimo

Trastornos f is io lógicos min irnos

fluen estado tle salud. A.S.A. I v II

Signos v i t a les estables

Exmómen de labora tor io den t ro de límites nonna les

Ayuno de 8 horas mínimo

Acep tac ión por pa r te del pac ien te

Cooperación del c i ru jano

Las ven ta jas de la Cirugía Ambulator ia son:

Segur idad y ràpide? del procedimiento

Disminución de complicai: iones in t rahosp i ta la r ías

Disminución de la tensión ps ico lógica del pac iente

Rápida in teg rac ión a la v ida fami l iar y p roduc t i va V

Menor r u s t o para el pac ien te

Optimización de recursos hosp i ta la r ios

Aumento de la p roduc t iv idad hosp i ta la r ia

Disminución de costos hosp i ta la r ios (9, 10)

Teniendo en cuen ta ias ven ta jas de la c i rug ía ¿imbuía t í ir ía,

tenemos dos a l t e rna t i vas para e l manejo anestésico de fistos pacientes:

La anestesia reg ional y la anestesia general .

La cinestesia reg ional t iene las s igu ientes ven ta jas :

Pac iente desp ier to ( re f l e jos lar íngeo y far íngeo presentes)

Recuperación adecuada y estable

Costo reduc ido

Amplia acep tac ión por los pac ientes

Sin embargo, ésta técn ica t iene las s iguientes desventajas:

No son predecib les en cuanto a e fec t i v i dad

Hipotens ión a r t e r i a ] post-bíoqueo

Pel igro de punción lumbar

Riesgo de bloqueo masivo n t o t a l

Posible invecc ión in t ravascu la r

Tiempo determinado para su f i j a c i ó n

Mater ia l e s t é r i l no desechable

Tiempo mayor de recuperac ión

Mayor pe r i c i a técn ica (11)

En la anestesia general contamos con dos a l t e rna t i vas pora

la inducc ión y mantenimiento de un adecuado plano anestésico, siendo

la inhalada y la endovenosa.

La anestesia general inhalada t i ene su mayor u t i l i dad en pndia-<

t r í a , ya que ev i ta ia punción venosa en eí pac ien te desp ier to , p roporc io -

na una adecuada pro fund idad anestésica con exce len te re la jac ión muscu-

lar y una p r o n t a recuperac ión, s in embargo la inducc ión es lenta, causa

una impor tan te depresión card iovascu la r , pe l ig ro de espasmo laríngeo

y bronquia l , a r r i tm ias cardíacas, tox i c idad hepát ica y renal .

Ent re las opciones endovenosas tenemos:

El Propanidido gue cuen ta con las s igu iente» ven ta jas :

No hay depresión resp i ra to r i a

Rápida recuperac ión

Naja inc idencia rín náuseas y vómitos

Sin embargo t iene ni t a inc idencia (Je reacc iones ana f i l ác t i cas ,

produce depresión card iovascular y p resenta movimientos exei taLor íos

du ran te la inducción.

El ETDMIDATO presenta las s iguientes ven ta jas :

t i ran estab i l idad card iovascu lar

Poca depresión resp i ra to r i a

Recuperación rápida

Sin embargo t iene las s iguientes desventa jas:

A l t a inc idencia a f l eb i t i s

Presentar mioclonias

Depresión suprar rena l

Náuseas yN vómitos

l a KETAWNA cuenta con las s iguientes venLajas:

Adecuada es tab i l idad humodinámica

No provoca depresión resp i ra to r i a

Se conservan los r e f l e j o s p r o t e c t o r e s

No hay i r r i t a c i ó n venosa

Pero t iene:

Ut »cupe ra<: i ón prolongada

Aluc inaciones visuales y aud i t ivas

Náuseas y vómitos

El TlüPENTAl den t ro de sus ven ta j as están: .

Rápida y predec id le inducción

No se asocia con movimientos exci tator ior»

No presenta reacciones ana f i l óc t i cas

Inducción suave y p lacentera

Su recuperac ión es len ta

Es an t i analgésico

No produce re la jac ión muscular a dósis seguras

I r r i t a c i ó n venosa y lesión t i sú lar en la ex t ravasan i ón

Náuseas y vómitos. (1?, Ti, 14)

P R U P G r a i -

l a presencia de dos radica les isupropi lo en lar. posiciones ? y

6 de una molécula de feno l , causa dos importantes cambios en las prop ie-

dades de es te compuesto, en primer lugar la molécula su vuelve i ne r te

desde e l pun to de v i s ta químico y en segundo térmiho adquiere ac t i v i dad

anestésica, su pesa molecular es de 170 miliosmoles; a la tempera tura am-

b ien te es un l íquido inco loro , amari l lo pa ja pál ido. Fué s in te t i zado en Bél-

g ica en 1977 (15). Su e s t r u c t u r a química es la s iguiente:

verse en Cromophor, el cua l causa l iberac ión impor tante de histaminn aso-

c iada o fenómenos de h ipersensib i l i i lad ac t iva í ido el rnmr »Jumento (vía

a l te rna) . (16)

una emulsión formada por ace i t e de soya al 10%, f o s f ó t i d o pu r i f i cado de

huevo a l 0.5% ly g i i ce ro l a l 2.25%, con una concen t rac ión de Propufo! de

10 mgs/ml, presentando un co lo r blanco, químicamente es tab le , iao tón icn

y pH neu t ro en ámpula de ?ü cc . , producida por los l abo ra to r ios O - F a r r o a

con el nombre comercial de DIPRIVAN. (17)

OH

(21 p roduc to es poco soluble en agua por lo que tuvo que d iso l -

Fn 1M1 para su uso c l ín ico se mmi f in su vehículo, reali/c'índose

CARACTERISTICAS V EFECTOS GENERALES.

Ll PRUPOFOL t iene un pKa do 11, es a l tamente l i po f í l i co por lo

que se encuent ra en mayor can t idad en el cerebro, alcanzando niveles

anestésicos al minuto después de su ap l icac ión y por su g ran fac i l i dad

para a t ravezar la membrana ce lu la r .

INDUCCION. 11 PKOPOIOL causa pérd ida del c o n t a c t o ve rba l a

los segundos a dosis de 2 mgrs/kg en pac ientes no mayores de />*> años

con ASA de 1 a III con una durac ión de su e f e c t o de 7.6 minutos.

Tiene un proceso de b io t rans formac ión muy acelerado, por lo

que su e f e c t o acumulat ivo es mínimo. (28, 29, JO).

FASE DE DISTRIBUCION.

El PROPDFOL presenta una d i s t r i buc ión in ic ia l que es tá determina-

da por el gas to cardíaco y la c i r cu lac ión sanguínea regional , ¿rjí en co ra -

zón, ce reb ro , hígado, pulmones y ríñones que son órganos muy per fund idos

rec iben casi todo el fármaco en los pr imeros i minutos.

La segunda fase del fármaco también está l imitada por la c i r c u -

lac ión sanguínea e invo lucra la l legada de l fármaco a órganos menos i r r i -

gados pero que representan gran volúmen de la masa co rpo ra l como múscu-

lo esque lé t ico y el i n tes t i no a los AS minutos.

La t e r c e r a fase de d i s t r i buc ión sn l leva a cabo en los te j i dos

... do pobre i r r i gac ión ta l cuino i*s el tegumentar io v .ni i poso a los 3tX)

minutos.

El PROPOFOL se f i j a a las prote ínas plasmáticas, siendo la a lbú-

mina la p r inc ipa l p ro te ína que pa r t i c i pa en la f i j ac ión , siendo revers ib le

es ta unión, la f r a c c i ó n del fármaco combinado con las pro te ínas esta en

equ i l i b r io con la f r a c c i ó n Ubre, a medida que és ta se d i s t r i buye en los

t e j i d o s o s u f r e su b io - t rans fo rmac ión se l iberan cant idades adic ionales

del medicamento.

El fármaco unido a pro te ínas, no t i ene acceso a s i t ios recep to res ,

no puede metabol izarse n i el iminarse, s iendo ia f r acc i ón l i b re la forma

a c t i v a y la sucept ib le de t rans fo rmac ión y el iminación.

Algunos medicamentos compiten por la unión a pro te ínas de t a l

modo que un fármaco puede desplazar a o t r o cromo en el r a s o de Ir*, mor f í -

n icos ( fen tan i l ) e l cua l se desplaza al p ropo fo l de las pro te ínas plasmá-

t i c a s ocasionando que mayor can t idad quede l i b re f i jándose a los t é j i dos

con aumento de sus e f e c t o s anestésicos, no in f luyendo en forma impor tante

en e l per íodo de recuperac ión debido a su rápida b io t rans formac ión. 0 8 ,

19, 20, 21, 22, y 23).

METABOLISMO

Se l leva a e f e c t o en el hígado a t r avés de enzimas microsómicas

que forman p a r t e del r e t í c u l o endoplásmico del hepa toc i t o porque conv ie r -

t en compuestos l iposoluhles y po lares (ani l los aromát icos) en metahul i tos

/

\

... inac t i vos v más solubles or» agua para favo rece r su olìmifuición, I levandosi*

a cabo un dos fases.

l a pr imera fase, l lamada s i n t é t i c a , en la qui» se rea l izan reacc io -

nes de h id rox i lac ión (agregación do un grupa h idrox i lo) in te rv in iendo para

és to e) f o s f a t o de nuc leót ido de n icot iamina y adenir ja ( 1NJADPH), oxígeno

molecular , h idrnx i lasas y oxidasas (c i tocromo P-450), los cuales determinan

la ve loc idad de las reacciones pa ra la b¡o t ransformación de los fármacos.

RI h 0 2 ' IMAHM - RUI I » H t [ l

l a segunda fase llamada s i n t é t i c a se suceden las reacc iones pa ra

un i r e l fármac curi e l ácido g lucorón ico a p a r t i r de un donador que es el

d i f os fog luco rón i co de ur id ina ca ta l i zada por la enzima g luco ron i l - t r ans fe rsa

en aproximadamente un 40% del fármaco.

ü i f o s f o g l u c o r o n a t o ROÍ i

de u r id ina * G lucoron i l - t rans f e r i »sa

Glucoronido de Ri) *• D i f os fa to de Ur id ina

Pos ter io r a la g lucoron i dación ei 60% de los me tabo l i t a s s u f r e

una con jugac ión s u l f a t o , siendo el donador do s u l f a t o el i - f o s f a t o - a d e n o s i n -

f o s f a t o - s u l f a t o (PAPS).

RÜ * PAPS - SI H FUCINASA - ROSO,

El 0.5% no se metabol iza y us el iminado s in a l t e rac ión . Estas reac -

ciones de con jugac iones suelen tener como resu l tado la inac t i vac ión del

... fármaco así como la fonnaciár i de compuestos de elevada acidez, con un

pKa de 3.5 - U.'í encontrándose ionizados to ta lmente en el plasma, lo que

ayuda a su exc rec ión por la or ina.

Esta h idró l is is enzimàtica también puede ser ac t i vada por la Beto-

ni ucoronidasa iisosomal que ex is te en la mayor pa r t e do ios Léj idos del o r -

ganismo, inc luyéndose los r i f iones y pulmones. (2U, 2b, ?6 y ?/)

EFEC1GS SOBRE LA FISIOLOGIA Q-KLHKAL: Produce una disminución

de l f l u j o sanguíneo cerebra l en un con disminución del consumo meta-

bò l ico de oxígeno en un /»(flí, disminución de la pres ión in t rac ranea l , man-

ten iendo a l ce reb ro a c t i v o a los cambios de b ióx ido de carbono, en el

EEG se ap rec ia una depresión del SNC, ca rac te r i zado por la ac t i v i dad de

las ondas a l f a y the ta , con una depresión de las ondas de l t a y aumento de

ampl i tud semejante al p a t r ó n de ba rb i t ú r i cos y ant iconvu ls ivantes , regula-

r izándose en un curso de 30 segundos a 2 minutos poste» r io res a la i n t e r r u p -

c ión de su admin is t rac ión. (61, 65)

También, r,e produce una disminución de la presión i n t r a o c u l a r i S'i)

A n ive l HLMOD1NAM1CO causa una ra ída de la pres ión media f io

un 16JC, con una ba ja en las res is tenc ias p e r i f é r i c a s del 5 356. compensada

con un leve aumento en la f recuenc ia card íaca, presentándose éstas a l t e r a -

ciones a los dos minutos después de la ap l i cac ión del medicamento, r e t o r -

nando a sus va lo res básales a los 5 minutos; ex is ten pocas var iac iones eri

éstos parámetros con la est imulación qu i rú rg ica . (35-41)

La dosis del fármaco (propofo l ) es s ign i f i ca t i vamente menor en

los pac ientes mayores de 45 años y con una c lase menor de ASA III, por o t r o

lado, 1a magni tud de los e fec tos card iovasculares son s ign i f i ca t ivamente

mayores en pac ien tes mayores de 45 años con ASA mayor de III. l a magnitud

de los e f e c t o s co la te ra les es dosis-dependiente lo cua l es posible a tenuar ía

con la admin is t rac ión de soluciones c r i s ta lo ides , a t rop ina y ap l icac ión len ta

y d i lu ida. Con lo que se mantiene la re lac ión consumo miocardico de oxígeno

más es tab le que o t r o s agentes anestésicos. (6?, 67)

El fàrmaco p roporc iona una mayor es tab i l idad -cardiovascular

a la lar ingoscopia, in tubac ión endotraqueal y du ran te el mantenimiento anes-

tés ico, con una recuperac ión más ráp ida y completa que o t r os fármacos que

se po tenc ia l izan con narcó t i cos . (65, 68)

t 'n e! apa ra to resp i ra to r i o causa una apnea menor de 45 segundos

un un 24%, aumentando en f recuenc ia i» in tens idad cuando ex is te mediación

preanestés ica en un 40% y una durac ión mayor de 60 segundos, es ta p resen ta -

c ión de la apnea va a es ta r re lac ionada con la rápidez en la administ rac ión

y la dósis del medicamento, presencia de h ipe rven t i l ac ión y / o h ipoxia. (4?.

43, 44, 69)

El PROPOFOL no presenta una potenc ia l i zac ión marcada de la anes-

tes ia en pac ien tes con am i t r i p t i lma , fene lc ina, diazepam o alcohol . (45, 46)

La s ín tes is ríe c u r t i s o l b a j a r á a los 60 minutos después de haber

apl icado el fármaco y regresará a n ive les basóles a los t>0 minutos. (66)

E! Fármaco presenta to le ranc ia a las ca t e c o (aminas antes de pre-

sen ta r a r r i tm ias . No a f e c t a la mot i l ¡dad gas t ro in tes t i na l , no produce l ihera-

c ián de histamina, ni reacc ión anaf ¡ lác t i ca . 1 n la ex t ravasac ión no produce

daño t i su la r . No se potenc ia l iza en forma impor tan te con los be ta bloque-a-

dores. (/.?, UQ y W)

Produce el medicamento una adecuada ^amnesia anteronrada. (SO)

ELIMINACION.

La p r inc ipa l vía de el iminación es el r iñón, por su g ran apo r t e

sanguíneo del 25% del gasto card íaco por latí a r t e r i a s reinales; las a r t e r i o l as

son las que l l evan la sangre al glnmórulo para su F i l t rac ión y eliminac ión

de los p roduc tos de desecho y metabo l i tos de fármacos los cuales son com-

puestos po lares que v i a j a n l ib res en el plasma.

El agua su reabsorbe en un 96% en lus Lóbulos con loq que su

reabsorbe en forma pasiva los metabo l i tos del fármaco con a l te rac ión eri

la exc rec ión de Na, K y Cl, siendo menor que con el T iopenta l .

La o r ina a lca l ina aumenta la el iminación de los .metaboli tos del

fá rmaco. Su v ida media es de 15 minutos. La el iminación de los metabol i tos

del fármaco sigue una c i n é t i c a exponencial de pr imer u rden ( la can t idad

del fármaco el iminada por la unidad de t iempo es una f r acc i ón cons tan te

del t o t a l de l fármaco).

Las concent rac iones del fármaco a los 2 minutos os de a

ios 20 minutos39%, a los 60 min el H% y a las R horas el 5%. (51, 52 y 5*)

RECUPERACION.

Por su ráp ida t rans formac ión el PROl'UFfH presenta una recupe-

rac ión estab le , con a p e r t u r a (Je los o jos a los 10 minutos, obedeciendo orde-

nes a los 15 minutos, recobrando su ac t i v i dad ps icomotr i / a los 30 minutos,

con la capac idad para deambular en 60 minutos con .una c lar idad mental,

solo oacacionalmente presentando ce fa lea . Estos parámetros putíden aumentar

en presenc ia de medicación preanestós ica. (54, 55, 56, 57, '>0, 59, 60, /0 y

71).

El más f r ecuen te de los e fec tos asociados con el uso de PRUPO-

HOL es e l do lo r a la inyecc ión en el 28.5% cuando la ap l icac ión es en las

venas del dorso de la mano, mient ras que cuando se ocuparon venas dn mayor

ca l i b re , como las de la fosa an tecub i t a l , e l dolor solo se presentó en el

6% de los pac ien tes y disminuyó a la mitad con la ap l icac ión de na rcó t i cos

en la medicación preanestós ica o prev ios a la inyecc ión de PRfM'OKíl .

Los movimientos e x c i t a t o r i o s du ran te la inducción se presentaron

en un 14%, disminuyendo considerablemente a '/% con la administ rac ión de

na rcó t i cos p rev ios al PKOPOFOL.

l a inc idencia de náuseas y vómitos se presentó en un 5%, In que

¿jumenta con la ap l i cac ión de narcó t i cos .

fin algunos casos aislados se l ia presentado brad icard ia duran te

la anestes ia con PKOPOIUL, asociados a procedimientos qu i rú rg icos que pro-

ducen est imulac ión vagal , lo cual se hO resue l t o eoft ta ap l icac ión do a t r o -

pina.

Los e f e c t o s secundar ios difiminuyen en una forma muy impor tante

con la admin is t rac ión len ta y d i lu ida del medicamento ( en un tiempo no me-

nor de 20 segundos). (64)

0 1 J S T T F I R : C ' I O ÍNI

Actua lmente en ol HOSPITAL METROPOLITANO "Dr. Herrado Sepúl-

veda G." los procedimientos qu i rú rg icos g ineco-obsté t r i eos de c o r t a durac ión

t i enen a l t a inc idenc ia en el á rea de toco-c i rug ía por lo que se presenta

la necesidad de b r inda r a tenc ión ráp ida y segura es este t ipo de proced i -

mientos pa ra la p r o n t a in teg rac ión fami l iar y laboral del pac iente con dismi-

nuc ión de compl icaciones in t rahosp i ta la r ias , reducc ión de costos para el

pac ien te , opt imizando recursos, menor estanc ia hosp i ta la r ia y aumento de

la p roduc t i v idad .

Se p r e f i e r e la técn ica endovenoso sobre o t ras por t ene r las

s igu ientes ven ta jas :

- Mayor segur idad

- Recuperación ráp ida y es tab le

- Menos e f e c t o s co la te ra les

- Mayor economía.

G B J E T i V G C 3 £ i I M P E R A ! .

Se va lo ró la recuperac ión de la pac ien te sometida a procedimien-

tos qu i rú rg i cos g ineco -obs té t r i cos de c o r t a du rac ión ' bajo anestesia general

endovenosa con PROPOFOL en pac ien tes con A.S.A. 1 v H de edades compren-

didas e n t r e 16 a Ub años, con un peso de Ury a 65 kgs., t a l l a de 1.!>ü a 170

metros, con una escala de A ld re te y la capacidad para deambular para poder

ser inc lu idas en un programa de c i rugía ambulator ia.

/

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Se v a l o r ó lo recuperac ión «Je; la pac ien te somet ida a p roce -

d imientos anes tés i co -qu i rú rg i co g i n e c n - o b s t é t r i c o s de c o r t a

du rac ión por la esca la de A l d r e t e v la capac idad para

deaumbular.

Se v a l o r ó e l uso endovenoso de l PRÜPÜI-DL en proced imien-

tos qu i r ú rg i cos g i n e c o - o b s t é t r i c o s de c o r t a du rac ión (menos

de 1b minutos) comparándolo con l i o p n n t a l como medicamento

de c o n t r o l .

Se desc r i b i e rón los cambios hemodinámicos encon t rados duran-

t e e l p roced im ien to anes tés i co -qu i r ú rg i co g i n e c o - n h s t é t r i -

co de c o r t a durac ión .

Se buscó la f r ecuenc ia de las reacc iones secundar ias p r o -

vocadas po r e l medicamento en es tud io .

PL/M\ÍT/\MIEÍ\J i n Olxt- f'Rí JRLEMA

El p r o p ó s i t o de la inves t igac ión fuó conocer la recuperac ión

de la p a c i e n t e somet ida a l a c t o anes tés i co -qu i rú rg i co g i n e c u - o b s t é t r i c o ite

c o r t a d u r a c i ó n b a j o anes tes ia genera l endovenosa con PNOPOf OL.

• Para lo cua l se rea l i zó un es tud io comparat ivo , l ong i tud ina l , pros-»

p e c t i v o , se lecc ionándose 50 pac ien tes que deberán reun i r los requ i s i t os anl.es

mencionados, l levándose a cabo en e l se r v i c i o de t o c o - c i r u g í a del HÜliPIT A l

METROPOLITANO "Dr . Hernardo í íepúlveda G" en San Nicolás de los Corza.

Nuevo León, de l 1° de A b r i l a l iü de May" de 1 « m

M I R O r t S I B

El PKOPCJf f JL proporciona un estado ÍUIHS tés ico seguro

para la real ización do procedimientos qu i rú rg icos

g ineco-obsté t r icos de co r t a duración con p ron ta y

estable recuperación.

F-l PRÜPDFül no proporciona un estado anestésico

seguro para la real ización de procedimientos qu i rú r -

gicos g i ñeco-obsté t r ieos de c o r t a duración con pronta4

y estable recuperación.

O I Ü L i l S j t J D I : I V \ I N V E S I I C i A C I U N

RECURSOS HUMANOS:

A).- Pacientes re fe r i das de toco-c i rug ía que requ i r i e ron proce-

dimientos qu i rúrg icos de c o r t a durac ión con d iagnóst ico

de abor to incompleto, hemorragia u te r i na anormal y r e t e n -

c ión de res tos p lacontar los .

B).- Personal de enfermería asignado o toco-c i rug ía .

C).- Personal médico:

- G ineco-ohste t ras

- Anestesiólogos.

RECURSOS MATERIALES:

A),- Expediente c l ín ico

B).- Hoja do r eg i s t r o anestés ico

C).- Cuest ionar io

D).- Medicamento a inves t igar

E).- Soluciones c r i s ta lo ides

K).- Jer ingas, agujas y pun /oca ts

U).- Sonda Nelaton y de asp i rac ión

IB).- Fuente de oxígeno

Sonda endo t raque a l

INSTRUMENTOS:

A).- Báscula

B).- Esfíngamanómetro

C).- Estetoscopio

D).- Cronómetro

E).- Máquina de anestes ia

E).- Sistema Bain y mascar i l la

0) . - Laringoscopio

H).- Aspirador

1).- Termómetro

1INEA DE ESPACIO:

A).- Hospi ta l Met ropo l i tano

B).- Primer piso del hosp i ta l

C).- Serv ic io Toco-c i rugía

D).- Salas 3 v

I INI A DE TIEMPO:

Del X• de Ahr i l a l «1 de Mayo de 19H9.

DEFINICION DE I AS UNIDADES DE OBSERVACION.

SALA DE RECUPERACION:

ESCALA DE ALDRETF

- Presión a r t e r i a l

- Frecuencia cardíaca

- Frecuencia resp i ra to r i a

- Estado de conc ienc ia

- Coloración de p ie l v mucosas

- Capacidad para deambular

DEFINICION PEI UNIVERSO:

Pacientes femeninos que requ i r i e ron in te rvenc iones qu i rú rg icas

gi ñeco-obsté t r i c a s de c o r t a durac ión con d iagnóst ico de abor to incompleto,

hemorragia u t e r i n a anormal v re tenc ión de res tos p lacen ta r ins para mane-

j a r se como pac ien tes ambulator ios.

DEFINICION DE LA MUESTRA:

Se se lecc ionaron pac ientes do 16 a k5 años, con peso de

n 65 kgs., t a l l a 1.00 a 1.70 mts. con r iesgo anestés ico qu i rú rg i co A.S.A. 1

V II, con d iagnóst ico de abo r t o incompleta, hemorragia u te r i na anormal v

r e tenc ión de res tos p lacentar ins que requ ieren procedimientos qu i rúrg icos

con durac ión menor de 15 minutos, anestesiarlas con PROPOHM.

OH !Nir:INN m i ( imam CON m o i :

Pacient.es de idént icas ca rac té r ínt icas a las del grupo en estudio

manejadas con I iopont.al.

T:KI ItfKrfJS OE ÍNCIUSÍON:

Pacientes refer i r ías de toco-c i rug ía con diagnóst ico de abor to

incompleto, hemorragia u ter ina anormal y re tenc ión de restos placent.arun;,

ociad de 16 a hb años, con peso de ¿»b a 65 kgs., taJla de 1.5Ü a 1.70 mts.,

con r iesgo anestésico qui rúrg ico de A.S.A. 1 y II, biomotría hemática con

hemoglobina de 8 mgs/% y ayuno de 8 horas.

QHi r rmos oc EXCLUSION:

Pacientes que no en t ren en ios rangos señalados y / o presenten

patología agregada como insuf ic ienc ia hepát ica o renal , cardiopat ías, asma,

epilepsia, procesos sépt icos, a lergias, hipotensión, hipovnJymia.

1020091119

M / X I I - K I / M V M I : I I J O U U

] . - So seleccionaron 50 pacientes poro procedimientos qui rúrg icos gineco-

obs té t r i cos de c o r t a duración que cumplan lor» c r i t e r i o s de inclusión

los cuales fueron divididos en dos grupos sin .diferencia en cuanto

a edad, ta l la , peso y estado f ís ico.

?

2.- Se real izó moni to reo de los signos v i ta les (presión a r t e r i a l , temperatura,

f recuenc ia cardíaca y resp i ra tor ia) , peso y ta l la .

3.- Se canalizó una vena del pl iegue antecub i ta l del brazo i /gu ierdo con

punzocat tt 1Q.

U.~ Se administró solución c rs i ta lo ide (Hartmann) a razón de 10 ml/kg.

5.- En las salas 2, i y U del serv ic io de toco-c i rug ía su cnlocóa la pacien-

te en posición ginecológica realizándose ant isepsia de la región geni-

ta l , poster iormente se real izó sondeo vesical .

MEDICACION PREANESIESICA.

ATROPINA: A dosis de 10 mcgs/kg I.V. s in exceder de 500 mcgs.

FENTANll: A dósis de ?. mcgs/kg I.V. apl icado 5 minutos antes

de la inducción.

INDUCCION V MANÌt.NlMlEINfl f i .

f i grupa X se nvmejó con PROPUF 01 a dósis do ? mcgs/kg I.V.

HI grupo V «JO tnonojó con Tiopont.nl sódico do '> mgs/kg I.V.

H t J L I / M M . 1 5 5

No hubo d i fe renc ias s ign i f i ca t i vas e n t r e los dos grupos en cuan-

to a la edad, r iesgo anestés ico-qu i rúrg ico , ta l la , peso, hemoglobina, t iempo

de inducc ión y durac ión del tiempo qu i rúr ig íco .

El desper ta r fue con mayor c la r idad mental , recobrando la capa-

c idad para deambular a los /O min en el grupo do p ropo fo l . En el grupo

del T iopenta l p resen tó somnolencia prolongándose és ta y recobrnadn la

capacidad para deambular I tasta los 139 minutos.

El medicamento en la forma que se uso, fue e f e c t i v o para la

rea l izac ión de los procedimientos qu i rúrg icos en el 100% do los casos.

En e l grupo de Propofo l se presentó la es tab i l idad hemodínómica

t raduc ida en la pres ión a r t e r i a l y la f recuenc ia card iaca se mantuvo en

un 10% i n f e r i o r a la basal du ran te el est imula qu i rú rg ico ; mientras que

en e l grupo de l T iopenta l pe rs is t ió un aumento del 10% de estas var iab les

du ran te e l estímulo qu i rú rg ico , presentándose menor es tab i l idad hemodiná-

mica en comparación a l p ropofo l .

En el grupo de Propofo l se presentó apnea mayor de 40 segundos

en el 40% de los pac ientes. Las náuseas y vómitos an te el estímulo qu i rú -

rg ico, no o c u r r i e r o n con p ropo fo l . mient ras que en grupo de Tiopental ,

se p resen ta ron en un 30% la pr imera y en 20% la segunda.

• «

O U U JÍSIC

l o s resul tados obtenidos en este estudio son muy semejantes

a los recopi lados en la L i t e ra tu ra Médica.

La importancia que rev is te e l estudio es o f rece r una técn ica

más en el arsenal del anestesio logo, para un manejo más adecuado de la

c i rugía ambulator ia, que día con día es más ut i l izada, en los procesos qu i -

rú rg icos que no requieren de hospital ización.

N O N R : I - 1 J S I L JÍNJÍ B

1.- El fármaco fue e fec t i vo para la inducción y e l (nantenimientn de la

anestesia.

2.- Los cambios hemodinámicos fueron mínimos, sin comprometer i a esta-

bi l idad del paciente.

3.- La apnea se presentón en un 20% do ios pacientes, siendo mayor

de 60 segundos.requir ierido apoyo veh t i l a to r i o .

U.- l a recuperc ión fue pronta , estable y t o t a l a los 70 minutos.

5.- El Propofo l puede ser u t i l i zado con segur idad en las Cirugías Ambu-

la to r ias .

(VI R CUADROS Y CUAH CAS)

CARACTERISTICAS GENERALES

TALLA EDAD PESO HEMOGLOBINA ASA

PROPOFOL Promedio

1 . 5 7 26

5 6 . 7 6 1 0 . 5 5

I

TIOPENTAL Promedio

1 . 5 6 26 56

1 0 . 8 0 I

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EFECTOS COLATERALES

PROPOFOL TIOPENTAL

No. de Pac. % No. de Pac. %

APNEA 10 60 0 0

NAUSEAS 0 0 5 20

VOMITO 0 0 2 8

DOLOR INYEC. 0 0 0 0

FLEBITIS . 0 0 0 0

f ili ì! H M ÌU/\1 l/\

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F armarne i né t i r a rJe ior, Anestésicos

Ed i to r ia l Mar tua! Moderno: 190i

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ih) - Pag. ?i

(6) - Pag. HM

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(1 -i) - Pags. /.n a %

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(36) - pag. 350

(35) - pags. 363 a 366

(62) - pags. 366 a 368

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