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INFORME TÉCNICO

Programa nacional de suplementação de vitamina A: modelo de implantação por meio de fluxogramas estabelecidos pela Gerência de Nutrição da Secretaria de Saúde do Distrito FederalNational Program for Vitamin A Supplementation: deployment model through flowcharts established by the Department of Nutrition, Health Department of Federal District

Devido à associação entre Vitamina A e a morbimortalidade ma-terno-infantil, os diversos organismos internacionais estimularam programas de prevenção desta deficiência, que incluem a suple-mentação da Vitamina A. O Brasil iniciou as ações de suplementa-ção de Vitamina A, na década de 80, integradas ao Programa Nacio-nal de Imunização. Em 1994, essas ações foram institucionalizadas com a criação do Programa Nacional de Controle das Deficiências de Vitamina A, no âmbito do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição2.

Embora inicialmente tenham surgido algumas dúvidas sobre a su-plementação em massa de vitamina A e os possíveis efeitos adver-sos quando oferecidas com vacinas em campanhas de imunização, foi elaborado o Fluxo 1 (Figura 1) após várias reuniões, em conso-nância com os diferentes setores da Secretaria do Distrito Federal e, possíveis dúvidas foram solucionadas com a busca na literatu-ra de programas de suplementação de Vitamina A desenvolvidos em campanhas como o estudo de intervenção de Assis et al., (2000) desenvolvido em duas comunidades, uma na qual a campanha de vacinação ocorreu normalmente e na outra, com à imunização mi-nistrada associada com uma megadose de vitamina A (comunida-de intervenção)3. A adoção desse modelo de investigação ocorreu em virtude da necessidade da operacionalização de um programa governamental rotineiro de vacinação. A intervenção mostrou em seus resultados que não houve potencialização do efeito adverso da vitamina A quando oferecido junto com as vacinas antipólio oral, DPT e anti-sarampo3.

No desenho atual, o programa recomenda à distribuição de cápsu-las de megadose de vitamina A para crianças de 6 a 59 meses de ida-de e mulheres no pós-parto imediato, além do provimento de ações educativas em alimentação e nutrição que estimulem a adoção de hábitos alimentares saudáveis2.

Adriana Haack1 Alessandra Cedro da Silva Santos2

Raiane Negreiros3

1Gerência de Diagnose Terapia do HMIB. Curso de doutorado em Ciências da Saúde da Univer-sidade de Brasília-DF. Universidade Paulista de

Brasília-DF.2Curso de mestrado em Nutrição Humana da

Universidade de Brasília-DF.3Curso de graduação em Nutrição da Universi-

dade Paulista de Brasília-DF.

Correspondência Adriana Haack

Hospital Materno Infantil HMIB, Avenida L2 Sul Quadra 608 Módulo A Brasília, Asa Sul,

Brasília-DF. Brasil.

Recebido em 05/agosto/2013Aprovado em 10/fevereiro/2014

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Haack A et al.

A capacitação e os esclarecimentos a respeito do uso dos suplementos foram repassados de ma-neira continuada aos profissionais responsáveis pelas doses e foram valorizadas e replicadas in-formações como a verificação da prematuridade da criança, o recebimento de algum polivitamí-nico que contivesse a Vitamina A, entre outros e nesse caso não haveria recomendação para a administração de acordo com o PNSVA2.

No DF, a Gerência de Nutrição é a área legiti-mada, como área técnica da Secretaria de Saú-de do DF, e responsável por operacionalizar a suplementação. Com esse objetivo foi estabele-cido o Fluxo 1 com ações e delineamentos para os dias de Campanha de Vacinação. Na esfera do governo estadual, a GENUT/SES, deve ainda garantir a divulgação da norma operacional do Programa às regiões administrativas, bem como apoiá-las na implantação dessas condições; as-sessorar as regiões na identificação da estraté-gia de ação para suplementação das crianças entre 6 e 59 meses de idade, de forma periódica e regular; apoiar a capacitação de recursos hu-manos nas ações de saúde inerentes ao controle e à prevenção das carências nutricionais, com ênfase na promoção da alimentação saudável; avaliação do desempenho e o impacto do Pro-grama e apoiar o desenvolvimento dessas ações.

O Ministério da Saúde atua diretamente na Secretaria de Saúde (SES) do Distrito Federal por meio do envio dos suplementos aos esto-ques, sob controle farmacêutico da Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF/SES). A GENUT/ SES efetua o recebimento dos conso-lidados e pedidos mensais das Unidades Bási-cas de Saúde (UBS) encaminhando os dados ao Núcleo de Medicamentos para Atenção Básica (NUMAB) e efetuando a inserção dos dados no Sistema do Programa Nacional de Suplemen-tação de Vitamina A (PNSVA). O NUMAB/SES é responsável pelo recebimento, armaze-namento, distribuição e controle de estoque dos suplementos e a responsabilidade na UBS é compartilhada entre o nutricionista e pelo far-macêutico responsável pela farmácia do local.

Na sala da vacina são realizadas as atividades normais da campanha de vacinação. Na hora de marcar na caderneta a vacina da criança, o

técnico responsável confere e identifica a pre-sença ou a ausência das doses de vitamina A, caso haja necessidade, o usuário é encaminhado para a sala da Vitamina A, conforme estabele-cido no Fluxo 1, para administração da dose do suplemento. Dessa forma, é feita a dispensação, encaminhamento para sala adequada e registro da dose ministrada na caderneta ou ficha de controle.

O profissional responsável também deve con-ferir as informações na caderneta e se o respon-sável não souber informar solicitar que marque nova data para administração da vitamina A, munido do suplemento oral diário ou com in-formações a respeito.

Diversos estudos de intervenção com vitamina A demonstraram uma relação causa efeito en-tre a suplementação com esse micronutriente e a redução da taxa da mortalidade na infância e da severidade de doenças infecciosas. Por conta da associação entre a vitamina A e a morbimor-talidade na infância, a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a Organização das Na-ções Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) têm enfatizado a necessidade de serem instituídos programas de prevenção da defi-ciência desse micronutriente4.

Independente das Campanhas de Vacinação, o Programa Nacional de Suplementação de Vita-mina A (PNSVA) no DF instituiu, por meio do Fluxo 2 (Figura 2) o atendimento pelas Unida-des Básica de Saúde (UBS), incluindo Postos de Saúde, UBS Rurais, Clínicas da Família e Estra-tégia Saúde da Família. O esquema da suple-mentação manteve as orientações do Ministério da Saúde com a distribuição de megadoses de vitamina A, a cada seis meses, sendo emprega-das cápsulas de 100.000UI para crianças de 6 a 11 meses de idade e de 200.000UI para crianças de 12 a 59 meses de idade4.

As atuações das diferentes áreas como a DIASF, GENUT, NUMAB e NUSC e gráfica central da SES são semelhantes em ambos os Fluxos, exceto quando estritamente relacionado às Campanhas, quanto ao controle farmacêutico, fornecimento e fiscalização do recebimento

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Programa nacional de suplemestação de vitamina A

GASPV da Subsecretaria de Atenção Primária à Saúde do DF. O direcionamento dado pelo fluxo esta voltado ao local de domicílio, aos territó-rios de maior vulnerabilidade do DF, entre ou-tros, com e sem cobertura de Estratégia Saúde da Família (ESF) ou Estratégia de Agentes Co-munitários de Saúde (EACS). Aliado a isso, foi reforçado, por meio do Fluxo 3, a busca ativa de crianças nas visitas domiciliares e incluídas nas ações de puericultura das rotinas nas Unidade Básica de Saúde – UBS. Para as áreas sem cober-tura foi feita a verificação da suplementação de Vitamina A na sala de vacina/puericultura da UBS referenciada pelos profissionais de saúde.

No Brasil, são raros os levantamentos sobre hi-povitaminose A em áreas rurais, e mais escas-sos ainda são os estudos que utilizam o critério bioquímico para o diagnóstico dessa deficiên-cia. Entre os poucos relatos sobre deficiência de vitamina A em áreas rurais, encontramos o es-tudo de Prado et al., (1995) que apontou preva-lência 44,7% de deficiência de vitamina A nos pré-escolares do estado da Bahia5. Essa preva-lência foi superior àquela encontrada nos pré--escolares da área urbana do semi-árido baiano (31,9%), fato este que pode estar apontando para uma maior atenção às áreas rurais do país6.

Embora a deficiência de vitamina A seja fre-quente em populações de baixo nível socioe-conômico, no presente estudo, parece estar associada não apenas ao baixo consumo de ali-mentos fontes de vitamina A, mas ainda à falta de informações sobre alimentação saudável6.

A participação da Secretaria de Estado de De-senvolvimento Social e Transferência de Ren-da (SEDEST) é essencial na colaboração do ma-peamento das áreas com pessoas em situação de rua. A responsabilidade pela atenção à saúde da população de rua, como de qualquer outro cida-dão, é de todo e qualquer profissional do Siste-ma Único de Saúde, com destaque especial para a atenção1.

Embora a CGAN venha realizando ações de monitoramento das informações registradas no sistema de gestão do programa, e esteja apoian-do os estados e municípios no alcance das me-tas pactuadas na prevenção das carências nu-

dos consolidados e pedidos mensais das UBS, encaminhamento desses dados ao NUMAB e inserção dos dados no Sistema do Programa de Vitamina A.

Foi mantida a competência da Farmácia da UBS quanto ao recebimento, armazenamento, dispensação, controle de estoques dos suple-mentos na UBS e envio do consolidado e do pedido mensal de Vitamina A mensal da UBS à GENUT.

Importante destacar que a sala de vacina da UBS ou Sala de Puericultura ou outra sala de-signada pelo Gerente da UBS tem a função de recebimento, armazenamento, dispensação, conforme a demanda, marcação da dose na caderneta ou ficha de acompanhamento indi-vidual da criança e preenchimento do consoli-dado de doses ministradas a ser entregue à far-mácia da UBS.

Para a elaboração dos fluxogramas, foram se-guidas as orientações do MS e exemplos de ex-periências bem sucedidas como aquelas obtidas pelos gestores estaduais do Estado da Bahia. Fo-ram feitas capacitações com os técnicos das Di-retorias Regionais de Saúde – DIRES, que atua-ram como multiplicadores e, após, o repasse para os técnicos dos municípios. A implantação do programa ocorreu nos municípios median-te estimativa do número de doses necessárias para cobertura da faixa etária alvo e o Cartão da Criança foi o instrumento utilizado para registro e controle da aplicação de vitamina A fornecida à criança4. No âmbito da SES-DF, o uso do cartão da criança foi ressaltado como instrumento de registro das informações.

Alguns estudos têm detectado que a diarréia, náuseas, dor de cabeça, vômito e abaulamento de fontanela em crianças constituem efeitos adversos agudos associados à ingestão de altas ou megadoses de vitamina3.

Foi estabelecido o Fluxo 3 (Figura 3) do PNSVA devido a preocupação com o acesso dos grupos vulneráveis e, com isso, atingir uma maior par-cela da população. As ações foram desenvolvi-das em parceria com a Gerência de Atenção à Saúde de Populações em Situação Vulnerável –

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Haack A et al.

tricionais e, além disso, o Distrito Federal tenha intensificado seus esforços por meio das ações intersetoriais, observa-se que o Distrito Federal apresenta dificuldades de atender a cobertura estimada para as crianças.

No entanto, com as campanhas de multivaci-nação, o DF aumentou significativamente a cobertura, sendo administradas 10.223 doses durante o mês de junho. Os dados até 08/07 apontam a suplementação de 13,53% das crian-ças de 6-11 meses (3.156 doses de 100.000 UI) e

14,05% das crianças de 12-59 meses (10.954 do-ses de 200.000 UI), evidenciando a necessidade de ampliação da suplementação de vitamina A durante as campanhas7.

Em 2013, as metas previstas para a região Cen-tro-Oeste são de suplementação de 60% das crianças entre 6 e 11 meses, 50% das crianças en-tre 12 e 59 meses com a 1ª dose de 200.000 UI e 30% com a 2ª dose de 200.000 UI7. Informações complementares estão disponíveis no Quadro 1.

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A/Ministério da Saúde, Coordenação Geral de Alimenta-ção e Nutrição. Brasília. Ministério da Saú-de, 2012.

2. Almeida ER, Carvalho TC, Nilson EAF, Coutinho JG, Carvalho AT. Avaliação par-ticipativa do Programa Nacional de Suple-mentação de Vitamina A em um muni-cípio da Região Nordeste do Brasil - Cad. Saúde Pública 2010; 26(5):949-960. Dispo-nível em http://www.scielo.br/scielo.php. Acesso em: 29 de junho de 2013.

3. Assis A, Santos LM, Prado MS, Martins MC, Barreto ML. Tolerância à aplicação de me-gadoses de vitamina A associada à vacina-ção em crianças no Nordeste do Brasil. Cad. Saúde Pública 2000; 16(1):51-57. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php. Acesso em: 04 de julho de 2013.

4. Martins MC, Santo LMP, Araújo MPN, Lima AMO, Santana LAS. Avaliação de políticas públicas de segurança alimentar e comba-te à fome no período 1995-2002. O Progra-

ma Nacional de Controle da Deficiência de Vitamina A. Cad Saúde Pública 2007. Dis-ponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script. Acesso em: 27 de junho de 2013.

5. Prado MS, Assis AMO, Martins MC, Nazaré MPA, Rezende IFB, Conceição MEP. Hipo-vitaminose A em crianças de áreas rurais do semi-árido baiano. Rev Saude Publica. 1995; 29:295-300.

6. Graebner IT, Saito CH. Biochemical as-sessment of vitamin A in schoolchildren from a rural community. J Pediatr. 2007; 83(3):247-252. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php. Acesso em: 04 de julho de 2013.

7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Aten-ção Básica. Coordenação-Geral de Ali-mentação e Nutrição . Programa Nacio-nal de Suplementação de Vitamina A em 2012 e 2013 no Distrito Federal. Disponí-vel em:http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/vitaminaA/relatorio_publico/vita_relatorio.php. Acesso em: 29 de julho de 2013.

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Programa nacional de suplemestação de vitamina A

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Quadro 1.

Metas determinadas para o número de crianças suplementadas e para a cobertura do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A para a Região Centro-Oeste. Brasil, 2013.

Nº de crianças suplementadas

2013

Cobertura (%) 2013

DF6-11 m 1.348 5,7

12-59 m 2.539 3,2

Fonte: CGAN. Disponível:http://nutricao.saude.gov.br/vita.php