Programa: Beca de Perfeccionamiento en

OSTEOPATÍAS METABÓLICAS

Departamento: Diagnóstico por Imágenes

Servicio: Endocrinología, metabolismo y medicina nuclear

1. DATOS GENERALES 1.1 Nombre del programa:

Beca de Perfeccionamiento en Osteopatías Metabólicas.

1.2 Tipo de Programa: Beca de Perfeccionamiento.

1.3 Director del programa: Dra Ana María Galich

1.4 Responsable del programa de Beca: Dra Ana María Galich

1.5 Requisitos de ingresos específicos:

Requisitos generales para el ingreso a Residencias Médicas del Hospital Italiano. Residencia de Clínica Médica completa, Medicina Familiar ó Medicina General y Endocrinología.

1.6 Duración en años:

Dos años

1.7 Esquema de guardias obligatorias por año: Guardias pasivas con celular abierto para todas las urgencias.

1.8 Carga horaria total: Carga diaria: 8 (ocho) horas de lunes a viernes, 3 hs sábados. Carga anual: 2064 hs Carga total: 4128 hs.

2. Fundamentación del programa El conocimiento actual sobre la participación del hueso en las patologías de diferentes órganos y sistemas llevó a un aumento en la demanda asistencial en las enfermedades esqueléticas. Ello trajo aparejado el desarrollo de la subespecialidad como una disciplina más compleja y permitió la investigación clínica y básica haciendo más interesante y amplia la intervención médica en este tema. Desde la década del 70, el Hospital Italiano cuenta con un sector dedicado a la Osteología desarrollado

dentro del Servicio de Endocrinología y Metabolismo. Fue su fundador el Dr Gunther Fromm, médico endocrinólogo consagrado hasta el final de su vida a dicha especialidad. Fue pionero en la materia y sentó los cimientos para la formación de grupos de trabajo en nuestra ciudad y en el interior del país. Su actividad docente y formativa se extendió inicialmente a los residentes de endocrinología de nuestro propio servicio y de otros hospitales. Sin embargo, en los años siguientes, se incorporaron rotantes de diferentes Servicios de Clínica Médica interesados en las enfermedades óseas y atraídos por la posibilidad de tener acceso al estudio de numerosas patologías durante el tiempo de rotación, por cierto, escaso. Surge así el sector de Osteopatías Metabólicas y se posiciona como líder en esa disciplina por la variedad de patologías que en él se asisten, por su organización interna y su elevado nivel científico. Sus integrantes, médicos endocrinólogos, cuentan con la posibilidad de evaluar completamente a todos los enfermos simples o complejos. Luego de la entrevista clínica de pacientes internados o ambulatorios, se procede a toda la valoración necesaria para el diagnóstico correcto, tanto la bioquímica del metabolismo mineral y óseo, como el laboratorio de rutina y hormonal completo, densitometría y centellografía óseas y, en caso de necesidad, la biopsia ósea histomorfométrica. Este espectro de evaluación puede realizarse en todas las patologías asistidas, extendiéndose desde la consulta clínica sencilla (osteopenia u osteoporosis) hasta afecciones pocos frecuentes como enfermedades raras de muy baja incidencia, evaluación pretransplante simple o combinados y el seguimiento posterior. El sector de Osteopatías Metabólicas realiza un trabajo multidisciplinario. Así, cuenta con ateneos clínicos y bibliográficos específicos y extendidos durante todo el año que se efectúan con los servicios de Cirugía de Cabeza y Cuello, Nefrología, Anatomía Patológica y Traumatología, entre otros, que hacen del sector un sitio de formación asistencial y académico muy prestigioso y demandado. Además, dicho sector cuenta con un curso presencial, desarrollado cada dos años, “Actualizaciones en la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis” , la patología más frecuente en Osteología, que convoca a médicos de diferentes provincias interesados en la patología ósea, motivados por las numerosas consultas sobre este tema y por el nivel académico del mismo. El Sector de Osteopatías Metabólicas del Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Italiano tiene más de 25 años de experiencia. Sus integrantes participan activamente en la Sociedades Nacionales dedicadas a este tema, disertando y presentado numerosos trabajos clínicos, muchos de los cuales han obtenido primeros premios. Por lo tanto, consideramos que tenemos la posibilidad de brindar al médico en formación un marco asistencial y académico semejante a los centros mundiales de primer nivel y que, tanto él como la Institución, se beneficiarán con el Programa de Beca de Perfeccionamiento en Osteopatías Metabólicas. Aspiramos a la formación de médicos con amplio criterio clínico, capaces de resolver la patología más frecuente y brindar un marco de contención a los pacientes añosos, más afectados por estas patologías relacionadas con el envejecimiento. Deseamos, asimismo, continuar con la posición de vanguardia en la atención primaria de la Osteología, en la investigación clínica y básica, y nos proponemos el desarrollo de la Medicina Preventiva haciendo hincapié en las medidas higiénicas y dietéticas relacionadas. 3. Competencias profesionales esperadas: A -Médico como experto. Serán capaces de: 1. Funcionar efectivamente como especialista integrando el cuidado médico óptimo, ético y centrado en el paciente. 2. Establecer y mantener el conocimiento clínico, las habilidades y actitudes apropiadas a su práctica.

3. Realizar una evaluación completa y apropiada del paciente. 4. Usar las intervenciones preventivas y terapéuticas efectivamente. 5. Demostrar el uso competente y apropiado de las habilidades para realizar procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos. 6. Buscar la consulta apropiada de otros profesionales, reconociendo los límites de su “expertise”. B -Médico como colaborador. Serán capaces de: 1. Participar efectiva y apropiadamente en un equipo interprofesional del cuidado de la salud. 2. Trabajar efectivamente con otros profesionales de la salud para prevenir, negociar y resolver conflictos interprofesionales. C -Médico como estudiante. Serán capaces de: 1. Mantener y mejorar actividades profesionales mediante el aprendizaje continuo. 2. Hacer una evaluación crítica de la información y de sus orígenes y aplicarla adecuadamente en decisiones prácticas. 3. Facilitar el aprendizaje de los pacientes, familias, estudiantes, residentes y otros profesionales de la salud, el público y otros, como corresponda. 4. Contribuir a la creación, divulgación, aplicación y traducción de nuevos conocimientos y prácticas médicas. D -Médico como profesional. Los becarios serán capaces de: 1. Demostrar su compromiso con sus pacientes, su profesión y la sociedad mediante práctica ética. 2. Demostrar su compromiso con sus pacientes, su profesión y la sociedad en la propia regulación de la profesión. 3. Demostrar su compromiso con la salud médica y la práctica sustentable. 4. Desarrollo del programa por año de formación. 4.1- PRIMER AÑO A- OBJETIVOS Realizar la historia clínica relacionada con la subespecialidad en forma clara y completa. Diagnosticar y tratar a pacientes ambulatorios que presenten patologías óseas. Usar las herramientas diagnósticas y terapéuticas para estas patologías. Realizar correctamente la semiología y diagnósticos diferenciales en pacientes internados. Realizar búsqueda bibliográfica orientada a la resolución de los casos clínicos. Organizar la presentación de pacientes con todos sus datos en ateneos clínicos.

ROTACIÓN EN EL AREA AMBULATORIA. Objetivos:

Diagnosticar y tratar en los pacientes las enfermedades óseas primarias como secundarias de mayor prevalencia.

Realizar la semiología específica.

Aplicar el criterio costo/beneficio en el uso de las herramientas diagnósticas y terapéuticas para esta subespecialidad.

Contenidos: Relación médico-paciente. Confección de la historia clínica. Semiología: peso y talla de los pacientes. Reconocimiento de la existencia de fracturas vertebrales asintomáticas. Criterios diagnósticos. Diagnósticos diferenciales de fracturas vertebrales clínicas. Modalidad de prescripción de estudios complementarios. Interpretación de los resultados de laboratorio. Interpretación de las radiografías convencionales. Interpretación de las densitometrías óseas. Interpretación de tomografía y resonancia nuclear magnética dirigida al estudio de patologías óseas. Toma de decisiones. Tratamiento de primera y segunda elección en diferentes patologías. Estrategias de enseñanza: Atención de pacientes ambulatorios conjuntamente con un médico del sector. Discusión de pacientes. Búsquedas bibliográficas orientadas a la resolución de casos problemas. Utilización de redes informáticas. Organización de datos clínicos y presentación de ateneos clínicos con revisiones del tema en cuestión. Ateneos conjuntos con los Servicios de Diagnóstico por Imágenes, Medicina Nuclear, Anatomía Patológica y Nefrología. Modalidad de Implementación: Consultorios externos: 6 meses a tiempo completo. ROTACIÓN EN EL AREA DE INTERNACIÓN. Objetivos:

Realizar los diagnósticos diferenciales de la subespecialidad en pacientes internados.

Monitorear la evolución de calcemia en pacientes internados por patologías clínicas o quirúrgicas de urgencias o programadas.

Interactuar con otros profesionales. Contenidos: Confección de historias clínicas de Interconsulta. Semiología específica. Criterio de estado crítico. Solicitud de estudios complementarios: prescripción mínima. Interpretación de los resultados. Conocimiento y adecuación a las normas de funcionamiento del área de internación del Hospital. Interacción con otros profesionales del Hospital: médicos a cargo del paciente, otros especialistas. Seguimiento del paciente internado: monitoreo clínico, bioquímico, intensivo si fuera necesario. Estrategias de enseñanza: Atención de pacientes internados. Pase de sala. Confección de historias clínicas. Evaluación de historias clínicas. Discusión de pacientes internados. Búsqueda bibliográfica orientada a la resolución de casos problemas. Organización de datos clínicos y presentación en ateneos clínicos. Modalidad de implementación:

Duración: 80 horas mensuales durante 6 meses. 4.2- SEGUNDO AÑO A- OBJETIVOS Participar en la coordinación de la actividad de becarios de primer año. Tratar patologías de la especialidad en pacientes internados. Resolver las consultas ambulatorias más frecuentes de la subespecialidad. Usar racionalmente las herramientas diagnósticas y terapéuticas de la subespecialidad. Adquirir autonomía en la capacidad de resolución de la patología ambulatoria. Reforzar la formación en áreas de interés especial de cada uno de los médicos becarios. B- AMBITO DE FORMACIÓN ROTACIÓN EN AREA AMBULATORIA. Objetivos:

Diagnosticar y tratar a los pacientes con enfermedades relacionadas con la subespecialidad.

Realizar la semiología específica.

Aplicar el criterio costo-beneficio en el uso de las herramientas diagnósticas y terapéuticas para la subespecialidad.

Asistir a los pacientes de la subespecialidad en un consultorio propio.

Educar a los pacientes con osteoporosis para la prevención de caídas y fracturas posteriores. Contenido: Relación médico-paciente: seguimiento de los pacientes crónicos. Confección de Historia clínica. Semiología ósea en fracturas vertebrales agudas, deformaciones óseas por Osteítis de Paget. Interpretación de los resultados de laboratorio. Evaluación radiográfica convencional. Interpretación de densitometrías óseas. Evaluación de centellografía ósea convencional y dinámica. Interpretación de tomografías computadas y resonancia nuclear magnética. Interpretación de biopsia ósea convencional o por histomorfometría estática y dinámica. Interpretación de microarquitectura ósea por microtomografía. Estrategias de enseñanza: Atención de pacientes ambulatorios conjuntamente con un médico de la subespecialidad. Asignación de consultorio propio. Atención supervisada por un médico de la subespecialidad. Búsquedas bibliográficas orientadas a la resolución de casos problemas. Ateneos de Anatomía patológica específicos. Ateneos de Radiología específicos. Ateneos clínicos quirúrgicos específicos. Asistencia a cursos de educación para prevención de caídas y fracturas. Modalidad de implementación: Consultorios externos: 6 meses a tiempo completo. Internación: 6 meses a tiempo completo. ROTACIÓN EN EL AREA DE INTERNACIÓN Objetivos:

Coordinar las tareas del área de internación junto con un médico de la subespecialidad.

Realizar los tratamientos específicos de los pacientes internados con mayor autonomía.

Entrenamiento del becario de primer año.

Desarrollar una actitud docente.

Contenidos: Supervisar las historias clínicas. Monitorear el seguimiento clínico y planes terapéuticos. Coordinar las tareas de este ámbito con otros servicios que intervienen en la atención del paciente. Estrategias de enseñanza: Pase de sala. Discusión de pacientes con médicos de otros servicios. Confección y discusión de epicrisis con un médico de la subespecialidad. Confección de resúmenes de historias clínicas. Búsquedas bibliográficas orientadas a la resolución de casos problemas. Modalidad de implementación: Duración: 80 horas mensuales durante 6 meses. 5. Esquema del desarrollo del programa. PRIMER AÑO 6 meses de internación a tiempo completo. 6 meses de consultorios externos a tiempo completo. SEGUNDO AÑO 6 meses de internación a tiempo completo. 6 meses de consultorios externos a tiempo completo. VACACIONES Los becarios contarán con un mes de licencia por vacaciones, de acuerdo a las disposiciones vigentes del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Italiano. 6. Modalidad de evaluación Uno de los pilares para el entrenamiento del médico becario es la evaluación del aprendizaje para lograr la retroalimentación del sistema de formación. Los campos de evaluación incluyen el aprendizaje formal teórico y el desempeño en las actividades asistenciales y no asistenciales incluidos en el programa. Se implementará una evaluación teórica trimestral basada en la interpretación de casos clínicos problemas para evaluar los conocimientos teóricos relacionados y la capacidad de resolución de patologías clínicas prevalentes. Asimismo se contará con la evaluación sistemática sobre el desenvolvimiento diario en pases de sala, recorrida de pacientes internados y desempeño en consultorios externos. Se evaluará la capacidad para transmitir conocimientos mediante la presentación de clases y en ateneos clínicos. 7. Instrumentos de evaluación El sistema de evaluación incluye los siguientes instrumentos: 1- Evaluación periódica de los conocimientos: comprende exámenes individuales sobre cada uno de los siguientes temas: Biología celular ósea, fisiología ósea en los diferentes períodos de la vida (fetal y neonatal, infancia, adolescencia y desarrollo, embarazo y lactancia, menopausia, pérdida ósea relacionada con el envejecimiento), homeostasis mineral, evaluación de enfermedades óseas metabólicas (marcadores bioquímicos del remodelado óseo, evaluación con DXA, TAC, RNM,

microarquitectura, biopsia ósea e histomorfometría, diagnóstico molecular de diferentes afecciones de la subespecialidad). Antes de finalizar el segundo año se realizará un examen de integración. Los exámenes serán tomados por médicos de la subespecialidad. Se tomarán 3 exámenes anuales, sin contar el de integración. 2- Evaluación periódica de desempeño: el médico becario será evaluado por los médicos de la subespecialidad al finalizar las rotaciones correspondientes. El instrumento para la evaluación del becario es aportado por el Departamento de Docencia e Investigación y se basa en la evaluación de competencias: 1- como experto clínico. 2- como comunicador. 3- como aprendiz autónomo. 4- como colaborador. 5- como profesional. 3- Evaluación contínua de desempeño: mediante la supervisión de la actividad en consultorios (historias clínicas) y en áreas de internación, presentación de pacientes en ateneos del Servicio y preparación de clases internas. Esquema de desarrollo del programa: Área de consultorios externos: Inicialmente, en forma conjunta con un médico del sector, se evaluarán consultas de primera vez y de seguimiento de:

Osteoporosis primarias y secundarias.

Hiperparatiroidismos primarios y secundarios.

Hipercalcemias no paratiroideas.

Hipomagensemias.

Hipoparatiroidismos.

Osteomalacias.

Osteítis de Paget.

Displasia fibrosa.

Enfermedades osteocondensantes.

Calcinosis tumoralis.

Osteogénesis imperfectas.

Síndrome de Marfán y transtornos del tejido conectivo relacionados.

Defectos enzimáticos relacionados con el esqueleto.

Enfermedades neoplásicas con compromiso óseo (Mieloma múltiple, metástasis de Carcinomas de diferentes orígenes)

Nefrolitiasis. Área de internación: Se realizarán interconsultas y seguimientos posteriores de:

Hiperparatiroidismos primarios y secundarios operados.

Evaluación pre y postransplantes de órganos sólidos.

Transtornos de los minerales (calcio, fósforo, magnesio)

Fracturas vertebrales agudas y de cadera.

Osteoporosis regionales.

Síndromes dolorosos regionales complejos.

Ateneos y clases: El médico becario participará de los ateneos generales del Servicio de Endocrinología (bibliográficos y clínicos). Además participará en forma activa de los ateneos sector, realizados los días martes de 13 a 15.30 hs que están organizados de la siguiente manera:

Bibliográficos: Primer martes de cada mes. En ellos se desarrollará el cronograma de clases que se adjunta en el anexo 1. Durante el primer año se desarrollarán las primeras cinco secciones y durante el 2° año, las 5 restantes.

Clínicos: 2° y 4° martes de cada mes. Se presentarán casos clínicos problemas con los cuales se plantean dificultades diagnósticas y/o terapéuticas a resolver. El médico becario tendrá que presentar un caso sencillo con el esquema diagnóstico y terapéutico implementado y una revisión resumida del tema abordado.

Quirúrgicos: 3° martes de cada mes, destinado a intercambiar opinión con los cirujanos de cabeza y cuello sobre los pacientes portadores de Hiperparatiroidismo primarios o secundarios que se operarán durante el mes en curso. También participarán los médicos nucleares para la presentación de los estudios correspondientes. Intenvendrán los médicos ecografistas para los casos que lo necesiten y también de anátomos patólogos para situaciones complejas.

Anatomía patológica: 5°martes de mes: Se desarrollarán ateneos para la presentación de histomorfometría ósea.

Investigación clínica: Cada médico becario deberá realizar una investigación clínica anual sobre el tema que despierte su interés (osteoporosis primaria, secundaria, osteomalacia, osteodistrofia renal, enfermedades digestivas, densitometrías óseas, etc). El desarrollo del programa será validado por DDI.

ANEXO 1: PROGRAMA DE CLASES SECCION I: Determinantes genéticos y moleculares del desarrollo y formación de estructuras óseas: 1- Embriología del desarrollo óseo. 2- Osteoblastos: señales que controlan la diferenciación. 3- Osteoclastos: biología y resorción ósea. 4- Osteocitos. 5- Factores de crecimiento que regulan las vías del tejido conectivo. 6- La composición del hueso. 7- Curación de fracturas. 8- Biomecánica ósea. SECCIÓN II: Fisiología esquelética: 1- Desarrollo óseo fetal y del recién nacido. 2- Desarrollo del esqueleto del niño y adolescente. 3- Adquisición de la masa ósea. 4- Calcio y otros nutrientes durante el desarrollo. 5- Crecimiento del esqueleto sano: la importancia de las cargas mecánicas. 6- Embarazo y lactancia. 7- Menopausia. 8- Pérdidas óseas relacionadas con el envejecimiento. SECCIÓN III Homeostasis mineral: 1- Regulación del calcio y magnesio. 2- Metabolismo fetal del calcio. 3- Metabolismo del fósforo. FGF 23. 4- Esteroides gonadales: su influencia en el hueso. 5- Parathormona (PTH) y péptido relacionado (PTH-rP). 6- Receptor sensor de calcio. 7- Vitamina D: producción, metabolismo y mecanismo de acción. Requirimientos clínicos. SECCIÓN IV Evaluación de las enfermedades óseas metabólicas. 1- Densitometrías óseas en niños y adultos. 2- TAC y RNM en el estudio óseo. 3- Centellografía ósea. 4- FRAX 5- Evaluación bioquímica del remodelado óseo. 6- Biopsia ósea convencional e histomorfometría estática y dinámica. 7- Diagnostico molecular de enfermedades óseas y minerales. SECCIÓN V Osteoporosis. 1- Epidemiología de las fracturas osteoporóticas. 2- Patogénesis de la osteoporosis. 3- Nutrición y osteoporosis.

4- Genética de la osteoporosis. 5- Tratamiento medicamentoso: anabólicos y anticatabólicos. a. Calcio y vitamina D b. Estrógenos y SERMs. c. Bisfosfonatos. d. Calcitonina. e. PTH f. Ranelato de estroncio. g. Tratamientos combinados. h. Futuros tratamientos. 6- Prevención de las caídas. 7- Ejercicios. 8- Cumplimiento y persistencia en el tratamiento. 9- Osteoporosis juvenil. 10- Osteoporosis por corticoides. 11- Osteoporosis asociada a enfermedades inflamatorias: Artritis Reumatoidea. 12- Osteoporosis secundarias. 13- Osteoporosis del transplante de órganos. 14- Osteoporosis masculina. 15- Osteoporosis premenopáusica. 16- Efecto esquelético de diferentes drogas. 17- Anormalidades del metabolismo óseo y mineral asociado a quemaduras. SECCIÓN VI Alteraciones del metabolismo mineral. 1- Hiperparatiroidismo primario. 2- Hipercalcemias no paratiroideas. 3- Hipocalcemias: etiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento. 4- Alteraciones del metabolismo del fósforo. 5- Hipomagnesemia e hipermagnesemias. 6- Alteraciones del metabolismo de la vitamina D. 7- Osteítis de Paget. 8- Alteraciones del Metabolismo Mineral y Óseo asociados a la Insuficiencia Renal Crónica (CKD-MBD) 9- Alteraciones del Metabolismo Mineral de la infancia. 10- Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo. 11- Hiperpartiroidismo familiar (MEN, Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar, Hiperparatiroidismo primario asociado a Tumor de Mandíbula) SECCIÓN VII Displasias óseas y enfermedades esclerosantes. 1- Alteraciones óseas esclerosantes. 2- Displasia fibrosa. 3- Condrodisplasias. 4- Enfermedades isquémicas e infiltrativas. 5- Calcinosis Tumoralis y Dermatomiositis. 6- Fibrodisplasia osificante progresiva. 7- Calcificación vascular. 8- Osteogénesis imperfecta. 9- Síndrome de Marfán y enfermedades relacionadas del tejido conectivo. 10- Defectos enzimáticos y compromiso esquelético.

SECCIÓN VIII Cáncer y hueso. 1- Mecanismo de las metástasis óseas. 2- Imágenes clínicas de metástasis óseas. 3- Metástasis de tumores sólidos. 4- Enfermedades hematológicas y compromiso óseo. 5- Complicaciones esqueléticas de los tratamientos para cánceres de mama y próstata. 6- Cáncer y dolor óseo. 7- Complicaciones esqueléticas de cánceres de la infancia y adolescencia. SECCIÓN IX Nefrolitiasis 1- Nefrolitiasis cálcica. 2- Diagnóstico y evaluación de las litiasis. 3- Tratamiento de la litiasis renal. 4- Bases genéticas de la litiasis renal. 5- Litiasis renal en pediatría. SECCIÓN X Biología y patología máxilofacial. 1- Alteraciones genéticas que afectan la dentición. 2- Patología de los tejidos duros que afectan la mandíbula. 3- Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos. 4- Enfermedad periodontal y pérdida ósea. 5- Manifestaciones orales de enfermedades sistémicas.