ISSN 0137-8651 e-ISSN 2449-9862

P R O B L E M S O F Q U A L I T Y

7 , 2018

MIESIĘCZNIK ROK L

Cena brutto 30,00 zł (w tym 5% VAT)W

YDAW

NIC

TWO

SIGMA-NOT

Czy

taj

PO

LS

KĄ

pra

sę f

ach

ow

ą ISSN 0137-8651 e-ISSN 2449-9862

P R O B L E M S O F Q U A L I T Y

3,2017

MIESIĘCZNIK ROK XLIX

Cena brutto 30,00 zł (w tym 5% VAT)

WYD

AWN

ICTW

O SIGMA-NOT

J kosci.indd 5

2017-03-15 15:35:43

W NUMERZE: ZANIECZYSZCZENIE

7-8/2017 (247)

(w tym VAT 5%) Nr ind. 356417

w w w . e l e k t r o i n s t a l a t o r . c o m . p l

B

B

Fot.

Kom

atsu

Pol

and

ISSN 0137-8651 e-ISSN 2449-9862

P R O B L E M S O F Q U A L I T Y

3,

33 2017MIESIĘCZNIK ROK XLIX

Cena brutto 30,00 zł (w tym 5% VAT)

W NUMERZE: ZANIECZYSZ ZCZENIE

7-8/2017 (247)

w w w . e l e k t r o i n s t a l a t o r . c o m . p l

(w tym VAT 5%)Nr ind. 356417

B

B

Ft

Kt

Pl

dFo

t.Ko

mat

suPo

land

Fot.

Kom

atsu

Pol

and

Varumin jest naturalnym produk-tem pochodzenia ziołowego. Jest su-plementem diety w postaci roztworu doustnego. Składa się z  dwóch jed-nostek: Varumin® 1 oraz Varumin® 2, które łączy się ze sobą i  stosuje razem podczas leczenia. Varumin wzmacnia odporność, jest także skuteczny w leczeniu wszystkich no-wotworów we wczesnych stadiach rozwoju oraz w fazie przerzutów, bez względu na  lokalizację nowo-tworu. Najczęściej stosuje się jako uzupełnienie standardowej terapii nowotworów złośliwych. W krót-kim czasie wzmacnia odporność organizmu i  poprawia całkowity stan organizmu. Dzięki Varumino-wi skutecznie wyleczono dużą ilość nowotworów zarówno złośliwych, jak i łagodnych.„Testowano wszystkie aktywne składniki tego preparatu i wysunięto wniosek, że nie wywołuje żadnych skutków ubocznych. Przeprowa-dzono trzy badania kliniczne, z któ-rych jedno opracował prof.dr sci Sibin Ilič, ekspert przy Światowej Organizacji Zdrowia ds. onkologii i  ginekologii oraz ekspert Narodów Zjednoczonych. Pracował nad nim przez 10 lat i  doszedł do  wniosku, że Varumin jest skuteczny. Nad studiami klinicznymi pracowano również w Macedonii, na  Oddziale Klinicznym Ginekologii i Onkologii, a  także w Instytucie Farmakologii Przedklinicznej i  Klinicznej oraz Toksykologii, pod tymi badaniami podpisał się prof.dr sci Stojmir Pe-trov. Wyniki pokazały, że preparat pomaga w przypadku wszystkich form raka” – wyjaśnia mgr Ivan Georgiev, producent i właściciel ory-ginalnej receptury Varuminu prze-mysłu farmaceutycznego – INTER EVRO- GENEKS, Nowo Seło, Ma-cedonia. INTER EVROGENEKS ma ponad trzydziestoletnie doświad-czenie w odkrywaniu i produkcji le-ków, suplementów diety oraz herbat. Wszystkie produkty tej znanej firmy są produkowane według własnej, oryginalnej i  unikatowej receptury. Oprócz tego firma zajmuje się rów-

nież uprawą roślin na  po-trzeby własnej produkcji.Mgr Ivan Georgiev ukoń-czył Wyższą Szkołę Atomi-styki w Vinči, na Wydziale Inżynierii w Nowym Sadzie, w Serbii. Ponieważ od dzie-ciństwa interesował się ro-ślinami i  ich właściwościa-mi leczniczymi, w Skopje uzyskał dyplom na Wydzia-le Rolniczym, a  ostatecznie zdobył tytuł magistra w Lubljanie w Słowe-nii na  Wydziale Farmaceutycznym w dziedzinie roślin leczniczych.„Jeszcze w dzieciństwie zajmowa-łem się, zbierałem i zgłębiałem wie-dzę o  roślinach. Nie istnieje góra w Macedonii ani w byłej Jugosławii, na  której nie byłem przynajmniej pięć razy w poszukiwaniu roślin. Po  powrocie do  domu, do  Nowego Seła, eksperymentowałem, miesza-łem zioła, przygotowywałem herba-ty i balsamy. Ich właściwości spraw-dzałem na  sobie, mamie, rodzinie, sąsiadach i  przyjaciołach. Na  po-czątku z  roślin leczniczych robiłem tylko herbaty i  balsamy, a  następ-nie kupiłem maszyny i  urządzenia do  ekstrakcji. Varumin® wyprodu-kowano w 1985 roku, a w 2001 roku został oficjalnie zarejestrowany jako lek i  wprowadzony do  sprzedaży. Varumin został zarejestrowany jako lek przez Ministerstwo Zdrowia w Macedonii. Obecnie można go znaleźć w ponad dziesięciu krajach: Szwajcarii, Szwecji, Norwegii, Chor-wacji, Słowenii, Serbii, Bułgarii, Grecji, Zjednoczonych Emiratach Arabskich i  w innych państwach. Varumin stosują osoby z nowotwo-rami złośliwymi i łagodnymi, z prze-rzutami i  bez. Na  szczęście, bez względu na  lokalizację nowotworu, na  mózgu, płucach, wątrobie trzu-stce, we wszystkich przypadkach Varumin jest skuteczny” - mówi mgr Georgiev. W czasie, kiedy z po-czątkiem września 2011 roku świat obeszła wiadomość o  śmierci Fi-dela Castro, mgr Georgiev w tych dniach pił z nim herbatę na Kubie. Razem śmiali się z  dziennikarskiej

kaczki. Po  kilku dniach, były pre-zydent Kuby Castro wydał oświad-czenie w wenezuelskiej telewizji i  tym samym zdementował kłam-stwa o  swojej śmierci. Dzięki Geo-rgievowi, który trzydzieści lat temu znalazł świetną próbkę i na jej pod-stawie wyprodukował lek na  raka, który nazwał Varumin, Castro żyje do dzisiaj.Mgr Ivan Georgiev ukończył Wyższą Szkołę Atomistyki w Vinči na  Wy-dziale Inżynierii w Nowym Sade, a  tytuł magistra uzyskał w Lublja-nie na  Wydziale Farmaceutycznym. Na  zdjęciu ze swoją córką, która również jest magistrem farmacji.Ze swoim produktem mgr Ivan Geo-rgiev wyleczył z  raka sutka Mirjanę Marković, żonę byłego prezydenta Jugosławii Slobodna Miloševića, jeszcze w czasie, kiedy Milošević żył i  był na  wolności. Następnie, Fran-ju Tudjmana, byłego prezydenta Chorwacji z raka żołądka i raka wą-troby. W czasie, kiedy media pisały o ciężkim stanie zdrowia Tudjmana, Georgiev grywał z  nim w tenisa w Zagrzebie. Tudjman przeżył jeszcze dwie kadencje i  umarł na  zupełnie inną chorobę. „U osób chorujących na  raka widoczny jest anemiczny wygląd skóry, a  także podkrążone zaczerwienione oczy. Dochodzi do  tego brak apetytu. Już po  15 minutach po  podaniu Varuminu, do ich oczu powraca blask, znikają podkrążone oczy i po pół godzinie powraca naturalny, zdrowy kolor skóry. Varumin dostarcza orga-nizmowi niezwykłą ilość energii i już po godzinie pacjent odzyskuje apetyt, czuje się lepiej i łatwiej od-dycha. Proces leczenia trwa od  15

dni do  miesiąca, natomiast 2 – 3 miesiące później należy stosować Varumin profilaktycznie. Rak z pewnością nie zaatakuje ponownie. Zalecam stosowanie Varuminu pro-filaktycznie od  roku do  dwóch lat, jedną buteleczkę w okresie wiosen-nym. W odróżnieniu od  innych le-ków przeciwnowotworowych, Varu-min jest wyprodukowany wyłącznie z roślin” – wyjaśnia mgr Georgiev.Mgr Georgiev mówi, że do Macedo-nii przyjeżdżały do  niego również inne znane osobowości, politycy, dyplomaci, ważni przedstawiciele. Byłego prezydenta Egiptu Husni Mubaraka swojego czasu wyleczył z  raka kości. W Bułgarii wyleczył pewnego generała lotnictwa, w Gre-cji burmistrza Salonik oraz inne zna-ne i nieznane osoby.Varumin oraz inne wyjątkowe na-turalne produkty firmy INTER EVRO- GENEKS z Macedonii moż-na zakupić nie tylko na Słowacji, ale również we wszystkich państwach Unii Europejskiej od początku 2014 roku, gdzie Varumin jest zarejestro-wany i certyfikowany jako suplement diety według norm Urzędu Zdrowia Publicznego Republiki Słowackiej. Normy Unii Europejskiej różną się od  norm państw spoza Unii Euro-pejskiej i  dlatego też Varumin jest na  Słowacji zarejestrowany jako su-plement diety, a  w Macedonii jako lek. Na Słowacji, Czechach, Węgrach oraz Austrii, Varumin oficjalnie się sprzedaje w aptekach.

Wiecej o Varuminie znajdziecie na www.varumin.pl

Tel.: + 48     

Mgr Ivan Georgiev ukończył Wyższą Szkołę Atomistyki w Vinči na Wydziale Inżynierii w Nowym Sade, a tytuł magistra uzyskał

w Lubljanie na Wydziale Farmaceutycznym.

Varumin to suplement diety w stanie płynnym, wyprodukowany przez połączenie dużej ilości roślin leczniczych, który pomógł wielu osobom w leczeniu nowotworów złośliwych i łagodnych.

Mgr Georgiev:

Światowej sławy Macedończyk mgr Ivan Georgiev opowiada o swoim odkryciu, które pomaga na wszystkie rodzaje raka – o wyjątkowym, naturalnym produkcie Varuminie.

www.varumin.pl

Na zdjęciu ze swoją córką, która również jest

magistrem farmacji. Fidela Castro z raka“

Za publikację artykułów w „Problemach Jakości” Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego przyznało 11 punktów.

S p i s t r e ś c i

ProblemyJako ciA r t y k u ł y s ą r e c e n z o w a n e

Spis treści podawany jest w internecie – www.sigma-not.pl

Redaktor naczelna: Sekretarz redakcji:Małgorzata Wierzbicka Agata Szurgit

Redaktor honorowy: Tomasz Strzelecki

Stali współpracownicy:dr inż. Witold Pokora, dr Piotr Rogala, dr hab. inż. Marek Roszak

Realizacja graficzno-techniczna i druk:Drukarnia Wydawnictwa SIGMA-NOT01-595 Warszawa, ul. ks. J. Popiełuszki 21

Adres redakcji:ul. Ratuszowa 11, pok. 730, 00-950 Warszawa, skr. poczt. 1004tel. 22 654 96 89; e-mail: problemyjakosci@sigma-not.pl

WYDAWNICTWO SIGMA-NOTRatuszowa 11, 00-950 Warszawa, Skr. poczt. 1004tel.: 22 818 09 18, 22 818 98 32, faks: 22 619 21 87Internet: http://sigma-not.plPrenumerata: e-mail: prenumerata@sigma-not.plSekretariat: e-mail: sekretariat@sigma-not.pl

SKŁAD RADY NAUKOWO-PROGRAMOWEJ Przewodniczący:Prof. Stanisław Tkaczyk – Politechnika Warszawska, PolandCzłonkowie:Prof. Tadeusz Borys – Uniwersytet Zielonogórski, PolandProf. Tom Bramorski – University of Georgia Atlanta, USAProf. Marek Bugdol – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, PolandProf. Krystyna Cholewicka-Goździk – Akademia Leona Koźmińskiego w Warszawie, PolandProf. Su Mi Dahlgaard-Park – Business Administration, School of Management and Economics, Linköpings University, SwedenIng. Martina Džubáková, PhD. – University of Economics in Bratislava, SlovakiaProf. Gilmar Ferreira Batalha – University of Sao Paulo, BrazilProf. Sandra Muizniece-Brasava – Latvia University of Agriculture, LatviaProf. Ing. Jaroslav Nenadál, CSc. – Vysoká škola báňská – Technical University of Ostrava, Czech RepublicProf. Ing. Jiří Plura, CSc. – Vysoká škola báňská – Technical University of Ostrava, Czech RepublicDr inż. Mirosław Recha – Krajowa Izba Gospodarcza, PolandPhD Jurgita Sekliuckiene, Professor – Kaunas University of Technology, LithuaniaProf. Elżbieta Skrzypek – Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie, PolandProf. Maciej Urbaniak – Uniwersytet Łódzki, Poland

LISTA RECENZENTÓW: dr hab. inż. Wiktor Adamus, prof. dr hab. Marek Bugdol, prof. dr hab. Krystyna Cholewicka-Goździk, prof. dr hab. inż. Jan Figurski, mgr inż. Jacek Frydrych, dr hab. inż. Piotr Grudowski, dr hab. inż. Józef Gruszka, płk dr hab. inż. Tomasz Jałowiec, dr inż. Małgorzata Jasiulewicz-Kaczmarek, dr inż. Monika Kaczmarczyk, dr Agnieszka Kister, dr inż. Wiesław Klimczak, prof. dr hab. Krystyna Lisiecka, dr n. ekon. Mira Lisiecka-Biełanowicz, dr inż. Roma Marczewska-Kuźma, dr inż. Anna Mazur, dr hab. inż. Agnieszka Misztal, płk dr hab. Szymon Mitkow, prof. dr hab. inż. Leszek Pacholski, dr hab. inż. Marek Roszak, dr Joanna Sadłowska-Wrzesińska, prof. dr hab. Elżbieta Skrzypek, dr hab. inż. Małgorzata Sławińska, dr Dawid Szostek, dr hab. inż. Andrzej Świderski, prof. dr hab. inż. Stanisław Tkaczyk, prof. dr hab. inż. Edwin Tytyk, prof. dr hab. Maciej Urbaniak, prof. dr hab. Małgorzata Z. Wiśniewska, prof. dr hab. inż. Jarosław Wołejszo, płk rez.; dr hab. Zofia Zymonik, dr Janusz Zymonik

Reklamy przyjmuje:Redakcja: tel.: 22 654 96 89, faks: 22 619 21 87e-mail: problemyjakosci@sigma-not.plDział Reklamy i Marketingu WydawnictwaTel./faks 22 827 43 65; e-mail: reklama@sigma-not.pl

Za treść ogłoszeń i reklam redakcja nie odpowiada.Zastrzegamy sobie prawo niezbędnych skrótów w nadesłanych materiałach.Materiałów niezamówionych redakcja nie zwraca.

Wersja pierwotna czasopisma – papierowa.

nakład do 3000 egz. ISSN 0137-8651 e-ISSN 2449-9862

7’2018

■ PRS Certyfikacja

Małgor zata Z . Wiśn iewsk a , Aneta Muzol f Proces ciągłego doskonalenia jakości usług medycznych na przykładzie Szpitali Pomorskich Sp. z o.o. 4

■ Jakość w ochronie zdrowia

Beata Łabuz-Roszak , Jakub S . B i l , Piot r Gorcz yca , Marek RoszakArchitektura obiektów ochrony zdrowia a jakość usług medycznych – na przykładzie lecznictwa psychiatrycznego 8

Sandra K r ysk a , Anna Rej -K iet laZnaczenie przestrzegania praw pacjenta w szpitalu w ogólnej ocenie placówki medycznej 14

Paul ina Pszczółk owsk a , Jakub TurekJakość życia pacjentów dializowanych 21

■ Kategorie, pojęcia, definicje

Piotr Prz ybyłowsk i , Piot r Grudowsk i Nauki o jakości – ich miejsce i znaczenie w klasyfikacji dziedzin i dyscyplin naukowych oraz praktyce gospodarczej 28

■ W świetle wyników badań…

Anna Stas iuk-Piek arsk aDziałania doskonalące w procesie zarządzania ryzykiem organizacyjnym 32

■ Z prasy zagranicznej

Piotr RogalaSix Sigma w służbie zdrowia: systematyczny przegląd literatury 38

■ Varia

Aleksander Lotk oRecenzja monografii „Certyfikaty produktowe i systemowe na rynku B2B” autorstwa dr Anny Wronki 39

Elżbieta Sk r z ypekOpinia o książce prof. Zbigniewa Kłosa „Innowacyjność i innowacje. Podstawy, uwarunkowania i rozwijanie” 40

Hemoroidy należą do schorzeń, których wielu z nas się wstydzi. Po-strzegamy je, jako coś krępującego, intymnego i omijamy lekarza szerokim łukiem. Najczęściej o naszych problemach nie wiedzą na-wet najbliżsi, a my sami z uporem je ignorujemy. Hemoroidy potrafią jednak o sobie boleśnie przypomnieć. Nieleczona choroba postępuje, rozwija się, coraz bardziej nas ogranicza, a jej leczenie staje się dłuż-sze i trudniejsze. Często do choroby przyznajemy się dopiero na stole operacyjnym. Tylko z powodu wstydu!

Ludzkość cierpi na hemoroidy już od niemal 5 tysięcy lat. Co prawda nie są one powodem do chwalenia się na pierwszej randce lub w rozmowie kwalifikacyjnej, są jednak czymś całkiem naturalnym. Ale na pewno nie po-winno się nad nim przechodzić do porządku. Dlatego hemoroidy należy traktować jak każdą inną chorobę – rozpoznać objawy i zastosować odpowiednie leczenie. Błędem jest myślenie o hemoroidach, jako o problemie wyłącznie starszej populacji. Co prawda najczęściej cier-pią na nie ludzie po 50 roku życia, ale nie omi-jają nawet trzydziestolatków.

• Typy i stopnie hemoroidów •Hemoroidy zewnętrzne powstają w okolicy otworu odbytniczego, a wewnętrzne bezpo-średnio w nim. Oba typy hemoroidów wyglą-dają jak miękkie guzki niebieskawego koloru, które opróżnia się przyciskając palcem. Oba typy mogą występować także równocześnie. Hemoroidy pierwszego stopnia są mniejsze, nie wychodzą z kanału odbytniczego, a ich objawami najczęściej są niewielkie krwawie-nia, pojawiające się swędzenie i pieczenie. He-moroidy drugiego stopnia wychodzą podczas

oddawania stolca, jednak same powracają do kanału odbytniczego po zakończeniu wypróż-niania. Przy trzecim stopniu zaawansowania, hemoroidy podczas oddawania stolca wycho-dzą z kanału analnego, ale wymagają pomocy manualnej, aby do niego powrócić, a w przy-padku stopnia czwartego nie jesteśmy już w stanie wprowadzić ich z powrotem.

• Kuracja •Żaden preparat nie uwolni od hemoroidów natychmiast, długość kuracji zależy od ich stopnia i waha się od 80 do 150 dni. Slogany reklamowe obiecujące cud na poczekaniu pod-ważają powagę tego problemu zdrowotnego. Hemoroidy to naprawdę poważne schorzenie, dlatego do pozbycia się ich należy podchodzić odpowiedzialnie.

Zanim użyjemy jakiegoś preparatu synte-tycznego, który z biegiem czasu uszkadza śluzówkę, warto najpierw sięgnąć po naturę. Działanie ekobalzamu przeciw hemoroidom oparte jest na aktywnych substancjach zio-łowych, które mają właściwości antyseptycz-ne, przeciwzapalne i przeciwbólowe, a także wzmacniają chorą tkankę. Specjalny skład bal-samu w krótkim czasie powstrzymuje krwa-wienie. Ekobalzam daje również dobre efekty jako środek wspomagający leczenie szczelin odbytu (pęknięć błony śluzowej kanału od-bytniczego), ostrych i chronicznych, które po-przedzane są częstymi krwawieniami podczas oddawania stolca oraz bardzo silnymi i długo-trwałymi bólami.

Hemoroidy są przewlekłym i bardzo bolesnym schorzeniem. Dobrą wiadomością jest jednak to, że można pozbyć się ich na zawsze.

NIE WSTYDŹ SIĘ HEMOROIDÓW, POZBĄDŹ SIĘ ICH SZYBKO I NA ZAWSZE!

Objawy: swędzenie • krwawienie • palenie

• kłucie • zapalenie • opuchlizna • ból • powstawanie śluzu

Najczęstsze przyczyny: nieregularny i twardy stolec • chroniczne zaparcia • chroniczne zaparcia • infekcje odbytnicze • ciąża • czynniki genetyczne

• starzenie • długotrwałe siedzenie lub stanie • brak ruchu

Kontakt telefoniczny: • Kontakt mailowy: zoiplanpl@gmail.com • www.ekobalzam.pl

Kiedy natura walczy z hemoroidami

100% naturalny produkt

może być stosowany codziennie i przez długi czas

o działaniu antyseptycznym, przeciwzapalnym i przeciwbólowym

wzmacnia uszkodzoną tkankę

w krótkim czasie powstrzymuje krwawienie

po zakończeniu kuracji działa profilaktycznie

ponad 30 000 zadowolonych użytkowników

wyraźnie pomaga także w usuwaniu szczelin odbytu

zoiplanpl@@@@@@@ggggggmmmmmaaaaaiiiiiillllllll....ccccooommm ••• wwwwwwwwwwwwwwww..eekkoobbaaaaaaaaallllllllzzzzaaaaammmmm.ppppll

owym

stop HEMOROIDOM:

4

2018 L i p i e c

Wprowadzenie

W czasach dynamicznie zmieniającego się otocze-nia oraz widocznego wzrostu konkurencyjności nie-zwykle istotne staje się poszukiwanie form doskona-lenia we wszystkich obszarach funkcjonowania orga-nizacji. Wiąże się to nierozerwalnie z koniecznością adekwatnego wprowadzenia kompleksowych zmian organizacyjnych, a niekiedy również restrukturyza-cji. Organizacje na całym świecie, w tym podmioty medyczne, swój sukces w tym względzie upatrują w skutecznym i efektywnym zarządzaniu. Trwałym i nieodłącznym elementem owego zarządzania stało się przy tym doskonalenie i towarzyszące mu róż-ne rozwiązania dostosowawcze, ukierunkowane na proces, produkt/usługę, na personel, dla dobra i sa-tysfakcji klienta. Ich wprowadzenie przyczynia się do osiągnięcia przewagi konkurencyjnej i zwiększa prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu. Celem ni-niejszego artykułu jest przedstawienie doświadczeń wpisujących się w postulat doskonalenia, na przy-kładzie Szpitali Pomorskich Sp. z o.o.

1. Doskonałość, doskonalenie i doskonała organizacja medyczna

Doskonałość, jak również doskonalenie, to poję-cia, które są bardzo często stosowane w ramach kon-cepcji zarządzania jakością. Słowo doskonałość wy-wodzi się od łacińskiego perfectio, natomiast w mo-wie potocznej termin „doskonały” rozumiany jest jako „mający wiele zalet” lub „bardzo dobry” i po-chodzi od łacińskiego słowa excellentia. Doskona-łość jest pojęciem złożonym, którego natury należy upatrywać zarówno w filozofii, jak i prakseologii. Dowodem tego są m.in. dzieła Arystotelesa, św. To-masza z Akwinu czy T. Kotarbińskiego. W tym ostat-nim przypadku, jego Traktat o dobrej robocie to nie tylko rozważania o istocie sprawnego i racjonalnego działaniu, ale również punkt wyjścia do działania ze wszech miar doskonałego. Według M. Ćwiklic-kiego i H. Obory doskonalenie rozumiane jest jako wszechstronne i długofalowe działanie prowadzące do usprawniania procesów rozwiązywania proble-mów oraz odnowy organizacji [2]. A. Hamrol dosko-nalenie pojmuje jako działania podejmowane w celu uzyskania korzyści dla firmy oraz jej klientów, doda-jąc, iż organizacja powinna przyjąć własną, najbar-dziej jej odpowiadającą dynamikę doskonalenia [3]. K. Lisiecka wykazuje, iż paradygmat doskonalenia

organizacji wymaga uruchomienia cyklu głębokiego uczenia się w przedsiębiorstwie. Autorka podkreśla, że uczenie się zwiększa zdolność myślenia systemo-wego, które jest nośnikiem doskonalenia [6].

Doskonałe organizacje, wg K. Szczepańskiej, to te, które mierzą, szacują i liczą koszty, a przy tym prze-widują, monitorują potrzeby i wymagania zaintere-sowanych stron oraz śledzą dokonania innych orga-nizacji [8]. Autorka zaznacza w ten sposób, iż orga-nizacja, która pragnie zasłużyć na miano doskonałej, powinna przede wszystkim poszukiwać możliwości optymalizacji swoich procesów, pozwalających na zredukowanie działań, które nie przynoszą wartości. Jednocześnie – czynić wszystko, by maksymalizo-wać te wartości, które ostatecznie jako oczekiwane, przekażą swoim pacjentom i innym interesariuszom. Europejski Model Doskonałości EFQM definiuje osiem zasad doskonałości. Odnosząc je do placówek medycznych, będą one brzmiały następująco:

1. Tworzenie wartości dla pacjenta: Doskonałe organizacje medyczne konsekwentnie tworzą war-tość dla swoich pacjentów poprzez rozumienie, przewidywanie i spełnianie ich potrzeb oraz ocze-kiwań oraz wykorzystywanie wszelkich szans po-jawiających się w tym zakresie.

2. Zapewnienie zrównoważonej przyszłości: Do-skonałe organizacje medyczne mają pozytywny wpływ na otoczenie, doskonaląc swoje wyniki i jednocześnie poprawiając warunki ekonomicz-ne, ekologiczne i społeczne w społecznościach, w których działają.

3. Rozwijanie zdolności organizacji: Doskona-łe organizacje medyczne rozwijają swe zdolności, efektywnie zarządzając zmianą wewnątrz i na ze-wnątrz granic organizacyjnych.

4. Wykorzystywanie kreatywności i innowacji: Doskonałe organizacje medyczne tworzą coraz większą wartość i osiągają coraz lepsze wyniki poprzez ciągłe doskonalenie i systematyczne in-nowacje wprowadzane dzięki wykorzystaniu kre-atywności zainteresowanych stron.

5. Przywództwo oparte na wizji, inspiracji i uczciwości: Doskonałe organizacje medyczne mają liderów, którzy kształtują przyszłość i reali-zują zamierzenia, pełniąc rolę wzorów do naśla-dowania pod względem wartości i etyki.

6. Elastyczne zarządzanie: Doskonałe organi-zacje medyczne są powszechnie znane ze swojej zdolności do identyfikowania i skutecznego reago-wania na pojawiające się szanse i zagrożenia.

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. – Klient PRS CertyfikacjaProces ciągłego doskonalenia jakości usług medycznych na przykładzie Szpitali Pomorskich Sp. z o.o.

Małgorzata Z. Wiśniewska, Aneta Muzolf

5

2018 L i p i e c

7. Odnoszenie sukcesów dzięki talentom pra-cowników: Doskonałe organizacje medyczne cenią swoich pracowników i tworzą kulturę upełnomoc-nienia, zapewniającą osiąganie celów zarówno or-ganizacyjnych, jak i osobistych.

8. Utrzymywanie doskonałych wyników: Dosko-nałe organizacje medyczne trwale osiągają dosko-nałe wyniki, które spełniają zarówno krótko- jak i długookresowe potrzeby zainteresowanych stron w otoczeniu, w którym działają.

Zasady te i ich realizacja to oczywiście ogrom-ne wyzwanie dla współczesnej placówki medycz-nej. Jednakże przykłady wielu organizacji medycz-nych na świecie, szczególnie w Hiszpanii, potwier-dzają, iż przełożenie ich na codzienną praktykę jest nie tylko możliwe, ale i bardzo korzystne, także ze względów ekonomicznych.

2. Różne aspekty i przejawy doskonalenia w Szpitalach Pomorskich Sp. z o.o.

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. powstały w wyniku połączenia Szpitali Wojewódzkich w Gdyni (Szpi-tal Morski im. PCK oraz Szpital Św. Wincentego a Paulo), Szpitala Specjalistycznego im. Floriana Ceynowy w Wejherowie i Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku. Do połą-czenia doszło 03 kwietnia 2017 roku.

W niniejszym rozdziale zaprezentowane zostały przykłady różnych aspektów doskonalenia w Szpi-talach Pomorskich Sp. z o.o.

Doskonalenie w aspekcie integracji systemów zarządzania

Jednym z przejawów realizacji zasad doskonałości EFQM, szczególnie zasady 1 oraz 3, stało się wdro-żenie zintegrowanego systemu zarządzania, opartego na systemach: zarządzania jakością według normy ISO 9001, zarządzania środowiskowego według nor-my ISO 14001, bezpieczeństwa i higieny pracy zgod-nie z normą PN-N-18004 oraz zarządzania bezpie-czeństwem informacji według normy ISO/IEC 27001.

Integracja systemów zarządzania stała się możli-wa, ponieważ powiązano strategię organizacji z za-rządzaniem taktycznym, którego celem jest opty-malizacja systemu na bazie strategii, oraz zarządza-niem operacyjnym, które ma zapewnić utrzymanie stanu dotychczas osiągniętego. Dzięki temu udało się lepiej odczytać wymagania pacjentów i innych zainteresowanych stron, zoptymalizować liczbę ko-niecznych procedur i instrukcji, ograniczyć biuro-krację, poprawić sprawność audytowania placówki, lepiej zdefiniować odpowiedzialności i obowiązki, a także zaoszczędzić czas oraz poprawić komunika-cję między szpitalami Spółki.

Doskonalenie poprzez podejście procesowe

Podstawowym warunkiem doskonalenia w zakre-sie jakości usług medycznych jest doskonalenie pro-cesów. W placówce medycznej, tak jak w każdej or-ganizacji, wszystkie procesy na każdym szczeblu za-rządzania powinny być ze sobą powiązane, co wynika

z idei podejścia procesowego. Współzależność i relacje pomiędzy procesami wpływają na jakość funkcjono-wania całej organizacji, a podejście procesowe stano-wi podstawowy element nowoczesnego zarządzania.

W czterech szpitalach Spółki Szpitale Pomorskie zostały zidentyfikowane procesy, określono liderów poszczególnych procesów, a doskonalenie procesów jest wpisane w cykl PDCA Deminga (Plan, Do, Check, Act). Doskonalenie procesów w Szpitalach Pomor-skich Sp. z o.o., poprzez właściwe nimi zarządza-nie, obejmuje analizę i ciągłe usprawnianie procesów za pomocą przyjętego systemu wskaźników, pozwa-lających na bieżąco monitorować realizację celów poszczególnych procesów. Dynamika doskonalenia – poprzez podejście procesowe w Spółce – stanowi podstawową miarę wartości systemu zarządzania. Dodać należy, iż opisywany aspekt wpisuje się szcze-gólnie w realizację ósmej zasady doskonalenia EFQM.

Doskonalenie w aspekcie procesu akredytacji

Jedną z możliwych ścieżek doskonalenia w pod-miotach leczniczych jest akredytacja, rozumiana ogólnie jako usystematyzowany proces zewnętrz-nej oceny jednostek ochrony zdrowia prowadzony w oparciu o dostępne i opublikowane standardy. Ocena dotyczy szpitala jako funkcjonującej całości [10]. Akredytacja ma swoje uregulowania w ustawie z dnia 6 listopada 2008 roku o akredytacji w ochro-nie zdrowia i innych rozporządzeniach Ministra Zdrowia. Zgodnie z tą ustawą „akredytacja ma na celu potwierdzenie spełnienia przez podmiot udziela-jący świadczeń zdrowotnych [...] standardów akredy-tacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowot-nych oraz funkcjonowania tego podmiotu” [9]. Podda-nie się procesowi akredytacji, a następnie funkcjono-wanie zgodnie z przyjętymi standardami, to w prak-tyce realizacja wszystkich ośmiu zasad doskonałości EFQM. Wszystkie bowiem szpitale opisywanej Spół-ki realizują działania doskonalące w zakresie wdro-żonych standardów akredytacyjnych, poprzez [7]:

zwiększenie poziomu jakości bezpieczeństwa opieki,

zwiększenie bezpieczeństwa osób zatrudnio-nych,

zadowolenie i satysfakcję pacjentów – tworze-nie bliskich relacji z pacjentem,

poprawę przepływu informacji i komunikacji między działami,

wspieranie edukacji personelu, podnoszenie kwalifikacji,

ujednolicenie zasad sprawowania opieki nad pacjentem w oparciu o podstawy naukowe,

monitorowanie funkcjonowania i własnej dzia-łalności klinicznej,

poznanie oczekiwań pracowników, prowadzenie wewnątrzszpitalnych projektów

poprawy jakości, stymulację pracy zespołowej, popularyzację dobrych wzorów organizacyjnych.

Ponadto Zakład Fizyki Medycznej Gdyńskiego Centrum Onkologii w Szpitalu Morskim im. PCK

6

2018 L i p i e c

w Gdyni zdobył Certyfikat Akredytacji PN-N-ISO/IEC 17025:2005 potwierdzający jakość i rzetelność prowa-dzonych analiz i badań. Kolejnym przykładem dosko-nalenia usług medycznych jest uzyskanie akredytacji Międzynarodowego Towarzystwa Chorób Piersi (SIS) przez Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi, które istnieje w Szpitalu Morskim im. PCK w Gdyni. Szpital jest jedynym na Pomorzu i piątym w Polsce ośrodkiem, który uzyskał tak prestiżowy certyfikat w marcu 2018 roku. Podstawową zasadą jest obję-cie kompleksową opieką pacjentek z chorobami pier-si, tak aby od momentu przekroczenia progu szpitala diagnostyka i konieczne leczenie toczyły się w spraw-ny, profesjonalny i jasny dla pacjentki sposób.

Doskonalenie poprzez samoocenę

Utrzymywanie doskonałych wyników związane być musi ze zjawiskiem samooceny. Definiuje się ją jako wszechstronny, systematyczny i regularny przegląd działań organizacji i ich rezultatów względem przyję-tego modelu doskonałości [4]. V. Klenowski uważa, że samoocena to ocena lub osądzanie wartości i sposobu funkcjonowania danej jednostki, a także identyfikacja jej silnych i słabych stron, pozwalająca na poprawę osiąga-nych wyników [5]. Natomiast A. Brown i T. Van der Wie-le twierdzą, że samoocena to narzędzie zarządzania, któ-rego celem jest zwiększenie świadomości jakości, jak też wprowadzenie działań na rzecz poprawy jakości, a tak-że zwiększenia wydajności danej organizacji [1].

W Szpitalach Pomorskich Sp. z o.o. proces samooce-ny przeprowadzany jest w wielu aspektach działalno-ści celem identyfikacji nowych obszarów wymagają-cych doskonalenia. Przykładem tego było uczestnictwo w 2017 roku Szpitala Specjalistycznego im. Floriana Ceynowy w Wejherowie w Konkursie o Pomorską Na-grodę Jakości, w którym jednym z wymogów jest pod-danie się wspomnianej samoocenie. Szpital uzyskał w tym Konkursie Srebrny Laur Jakości. Wyróżnienia przyznawane są co roku przez Kapitułę Konkursu sku-pioną przy Pomorskiej Radzie Federacji Stowarzyszeń Naukowo-Technicznych Naczelnej Organizacji Tech-nicznej w Gdańsku. Ponieważ kryteria samooceny, a na-stępnie oceny zewnętrznej organizacji, oparto o kryteria Europejskiej Nagrody Doskonałości EFQM, przyjmu-je się, iż beneficjenci Konkursu jednocześnie spełniają w praktyce zasady doskonałości EFQM. Ową zgodność potwierdzają, przygotowując stosowny raport samooce-ny oraz gromadząc dowody argumentujące zdolność swojej organizacji do ich realizacji w praktyce.

Podsumowanie

Zgodnie z założeniem japońskiej szkoły zarządzania jakością jakość rozumiana być powinna jako strumień ciągłych udoskonaleń. Ważne jest przy tym, by inicja-tyw służących doskonaleniu nie ograniczać wyłącznie do działań o charakterze wewnętrznym. Konieczna jest bieżąca wymiana doświadczeń, uczestniczenie w róż-nych forach, w benchmarkingu, a także włączanie się w konieczne programy służące doskonaleniu, tak kra-jowe, jak i regionalne. Przykład opisywanej placówki

medycznej zdaje się to potwierdzać. Jej przedstawicie-le uczestniczą bowiem w konferencjach naukowych, czego dowodem jest aktywność w ramach Konferen-cji Naukowej „HQ FORUM – Forum jakości w opiece zdrowotnej”, zorganizowanej w Gdańsku, której celem była wymiana poglądów, myśli, doświadczeń oraz wy-ników badań na temat dobrych praktyk zarządzania jakością w opiece zdrowotnej oraz promowanie nowo-czesnych metod zarządzania jakością, w tym modeli doskonałości, w obszarze usług zdrowotnych. Innym dowodem może być uczestnictwo w Seminariach Na-ukowo-Dydaktycznych pt. „Doskonalenie funkcjono-wania podmiotów leczniczych w obszarze zarządzania operacyjnego”. Nie bez znaczenia dla rozwoju i dosko-nalenia usług medycznych Spółki ma także jej udział w realizacji „Programu doskonalenia jakości w jednost-kach wykonujących działalność leczniczą, dla których podmiotem tworzącym lub właścicielem jest Woje-wództwo Pomorskie”, wprowadzonego przez Pomorski Urząd Marszałkowski. Aby jednak efekty tych przed-sięwzięć były widoczne i trwale wbudowane w two-rzenie satysfakcji pacjenta, zdaniem zarządzających opisywaną w artykule Spółką, konieczna jest dalsza, nieustanna praca i zaangażowanie całego personelu medycznego, wpisujące się w kulturę jakości i bezpie-czeństwa pacjenta. To te wartości winny być dla każ-dej placówki medycznej najważniejszym priorytetem.

Prof. zw. dr hab. Małgorzata Z. Wiśniewska – Zakład Zarządzania Jakością i Środowiskiem, Katedra Ekonomiki Przedsiębiorstw, Wydział Zarządzania, Uniwersytet Gdański,mgr Aneta Muzolf – Kierownik Sekcji ds. Jakości, Szpitale Pomor-skie Sp. z o.o.

Bibliografia[1] Brown Alan, Ton van der Wiele. 1996. “Quality management

self-assessment in Australia”. Total Quality Management 7(3): 293-307.

[2] Ćwiklicki Marek, Hubert Obora. 2009. Metody TQM w zarzą-dzaniu firmą. Warszawa: Wydawnictwo Poltext.

[3] Hamrol Adam. 2012. Zarządzanie jakością z przykładami. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

[4] Jackson S. 1992. “Achieving a culture improvement by adopting the principles of sell-assessment and business excellence”. Inter-national Journal of Healthcare Quality Assurance 12(2): 59-64.

[5] Klenowski Val. 1995. “Student self-evaluation processes in student-centred teaching and learning contexts of Australia and England”. Assessment in Education 2(2): 145-163.

[6] Krodkiewska-Skoczylas Elżbieta. 2012. „Doskonalenie pro-cesu audytowania -10. Jubileuszowe seminarium dla audi-torów. Auditowanie ciągłej poprawy. 11-13.07. 2012 Gdańsk, Górki Zachodnie”. Problemy Jakości (9): 36-38.

[7] Program Akredytacji Szpitali. Przewodnik po procesie. 2011. Kraków: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdro-wia CMJ, s. 7.

[8] Szczepańska Katarzyna. 2011. Zarządzanie jakością. W dążeniu do doskonałości. Warszawa: C.H. Beck.

[9] Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2009 r., nr 52, poz. 418).

[10] http://www.wsparcieakredytacji.cmj.org.pl (dostęp: 30.03.2018).

Zgoda na przedruk materiałów – Prof. zw. dr hab. Małgorzata Z. Wiśniewska, mgr Aneta Muzolf, Leszek Jasiński – Wydawnictwo MaxMedia. Materiał ukazał się w wydaniu specjalnym Magazynu VIP – „Jakość w Ochronie Zdrowia 2018”.

Polski Rejestr Statków S.A., Pion CertyfikacjiAl. Generała Józefa Hallera 126, 80-416 GdańskTel.: (+48) 58 75 11 273, Faks: (+48) 58 34 17 769E-mail: dc@prs.pl, http://www.prs.pl

20 g200 ml

Krem Płyn do twarzy

Czy znasz już zestaw ACNE INTENSIVE FORMULA set?Pokaż wszystkim osobom wokół siebie ładną twarz bez trądziku i wyprysków!

ACNE Intensive Formula Set

Cierpisz z powodu trądziku? • Nie potrafisz się go pozbyć?

• Trądzik u dzieci• Trądzik młodzieńczy• Trądzik u osób dorosłych

DERMATOLOGICALLY TESTED DERMATOLO

GICK

Y

Prof. dr M. Milojevic

Oryginalna receptura

Informacje i zamówienia 731 589 221 • www.acne-formula.pl • ZNAJDZIECIE W SWOICH APTEKACH

wyprysków!

być?

NATURALNY SPOSÓB NA PIĘKNĄ CERĘ

Z naszym preparatem Acne skutecznie pozbędziemy się trądziku w zaledwie cztery tygodnie, a zmiany zauważymy już po siedmiu dniach!

Jeden z najbardziej skutecznych produktów na rynku przeciwko trądzikowi!

PrzedPo zastosowaniu ACNE FORMULAPrzed

Po zastosowaniu ACNE FORMULA

Kontakt telefoniczny: • Kontakt mailowy: zoiplanpl@gmail.com • www.marbowlosy.pl • ZNAJDZIECIE W SWOICH APTEKACH

Przeciwko wypadaniu włosów oraz wspomagające porost nowych włosówWypadają Ci włosy? • Są słabe i przerzedzone? • Cierpisz na dziedziczną utratę włosów? • Postawiono Ci diagnozę: łysienie?

Pobudza wyrastanie włosów w miejscach, gdzie są przerzedzone oraz w odsłoniętych partiach – tam, gdzie włosy całkiem wypadły. Działa w przypadku każdego rodzaju ŁYSIENIA, szczególnie skuteczny przy: ALOPECIA ANDROGENETICA (łysienie androgenowe – dziedziczna utra-ta włosów u mężczyzn i kobiet), ALOPECIA AREATA (łysienie plackowa-te) oraz ALOPECIA BARBAE (utrata owłosienia na twarzy u mężczyzn o charakterze ogniskowym – w rejonie brody i wąsów). Aktywator to całkowicie nowy rodzaj miejscowego stymulatora porostu włosów, oparty na ekstraktach naturalnych oraz składnikach rzadko występu-jących roślin leczniczych. Całkowicie różni się od zwykłych stymulato-rów, które powstały na bazie substancji chemicznych.

AKTYWATOR Marboo100%NATURALNEPRODUKTY

DERMATOLOGICALLY TESTED DERMATOLO

GICK

Y

Tysiące zadowolonych

klientów.

Z Aktywatorem Marbo w przeciągu 85 dni wyrośnie tysiące nowych włosów!

9lat na rynku.

STEDDERMA

AKTYWATOR Marbo działa i to wystarczy!

PROMOCJA Kupując aktywator Marbo o wartości 249 zł., nasi Klienci otrzymają szampon i tonik Marbo GRATIS

100 % Naturalne preparaty

AKTYWATOR – wspomaga porost nowych włosów

TONIK – przeciwko nadmiernemu wypadaniu włosów

SZAMPON – SZAMPON – przeciw wypadaniu włosów

Najlepsze efekty można osiągnąć

stosując

Aktywator Marbo w

połączeniu z Tonikiem oraz

Szamponem.

PROMOCJA OBOWIĄZUJE RÓWNIEŻ W WASZYCH APTEKACH

8

2018 L i p i e c

Streszczenie Summary

Cel pracy: W artykule przedstawiono aktualne poglądy dotyczące architektury obiektów ochrony zdrowia i jej wpływu na jakość usług medycznych, szczególnie w zakresie lecznictwa psychiatrycznego.Metodyka: Dokonano przeglądu literatury z zakresu analizowanego tematu. Przedstawiono aktualne dane zwarte w Evidence Base Design (EBD). Wnioski: W organizacji ochrony zdrowia należy wziąć pod uwagę wpływ architektury obiektów na jakość usługi medycznej. Korzyści z zastosowania EBD przekładają się na zaprojektowanie przyjaznego terapeutycznego środowiska, jak również mają wymiar ekonomiczny. Skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu, zmniejszenie liczby zakażeń wewnątrzszpitalnych, a także podniesienie efektywności pracy personelu i redukcja błędów znacząco obniżają koszty funkcjonowania jednostki medycznej.

Aim of the study: The article presents current views on the architecture of health care facilities and its impact on the quality of medical services, particularly in the field of psychiatric services.Methodology: A review of the literature in the field of the analyzed topic. Current Evidence Base Design (EBD) data are presented.Conclusions: In the health care organization, the impact of object architecture on the quality of health service should be taken into account. The benefits of using EBD not only translate into creating a friendly therapeutic environment, but also have an economic dimension. Shortening the patient’s stay in the hospital, reducing the number of nosocomial infections, as well as increasing the efficiency of personnel work and reducing errors, significantly reduce the operating costs of the medical unit.

Słowa kluczowe Keywordsjakość usług medycznych, architektura obiektów ochrony zdrowia, lecznictwo psychiatryczne

quality of health services, architecture of health service buildings, psychiatric services

Architektura obiektów ochrony zdrowia a jakość usług medycznych – na przykładzie lecznictwa psychiatrycznegoArchitecture and quality of health services – on the example of psychiatric services

DOI: 10.15199/48.2018.7.1

Beata ŁABUZ-ROSZAK

Jakub S. BIL

Piotr GORCZYCA

Marek ROSZAK

Jakość w ochronie zdrowia

Wprowadzenie

Jakość świadczonych usług medycznych jest jed-nym z podstawowych kryteriów oceny w funkcjo-nowaniu opieki zdrowotnej. Zapewnienie wyso-kiej jakości usługi przy odpowiednim jej koszcie, to zasadnicze wyzwanie stojące przed jednostkami ochrony zdrowia, które chcą się utrzymać na co-raz bardziej konkurencyjnym rynku usług ochrony zdrowia.

Surowe wymogi rynku sprawiają, iż coraz więcej jednostek opieki zdrowotnej przystępuje do wdra-żania zarządzania poprzez jakość, traktując system ten jako gwarant wzrostu swojej konkurencyjności i wiarygodności.

Wśród licznych czynników wpływających na jakość świadczonych usług medycznych znajdu-je się również wygląd obiektu (infrastruktury), gdzie usługa jest świadczona. Wpływ architektury

obiektów ochrony zdrowia na jakość usług medycz-nych jest aktualnym zagadnieniem, widocznym w trendach ogólnoświatowych, jak również budzą-cym zainteresowanie w naszym kraju.

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktu-alnych poglądów dotyczących architektury obiek-tów ochrony zdrowia i jej wpływu na jakość usług medycznych, szczególnie w zakresie lecznictwa psychiatrycznego. Dokonano przeglądu literatury z zakresu omawianej tematyki.

Jakość usług medycznych

Jedną z najpopularniejszych definicji dotyczących jakości usługi medycznej opublikowano w 1990 r. Według autorów American Institute of Medicine jakość to „stopień, w którym usługi medyczne – w od-niesieniu do indywidualnych odbiorców, jak i ca-łych populacji – zwiększają prawdopodobieństwo

9

2018 L i p i e c

uzyskania pożądanych wyników leczenia i są zgod-ne z aktualną wiedzą” [13].

Z kolei A. Donabedian napisał, że „jakość to ten rodzaj opieki, w którym maksymalizuje się mierzal-ne dobro pacjenta, biorąc pod uwagę równowagę oczekiwanych korzyści i strat towarzyszących pro-cesowi opieki we wszystkich jego domenach” [9].

Znaczenie „jakości usługi medycznej” zależy od odbiorcy. Dla pracowników ochrony zdrowia jakość usługi medycznej wiąże się głównie ze zgodnością tej usługi z aktualną wiedzą i osiąganiem spodzie-wanych wyników: poprawy stanu zdrowia pacjen-ta, jego zadowolenia i satysfakcji pracowników. Dla organizatora opieki zdrowotnej – zależy od dystry-bucji świadczeń zgodnie z potrzebami zdrowotny-mi populacji oraz dotyczy działań skutecznych, ra-cjonalnych i efektywnych. Natomiast dla pacjenta jakość usługi medycznej wiąże się z kwalifikacjami personelu medycznego i warunkami jej świadcze-nia, jak również zależy od przebiegu procedur me-dycznych i – wreszcie – od powrotu do zdrowia lub jego poprawy po opuszczeniu placówki ochrony zdrowia. Chory jest zainteresowany głównie sku-tecznością, pilnością i bezpieczeństwem procesu leczenia i opieki [1,14].

Zgodnie z zapisem na stronie Ministerstwa Zdro-wia „opieka zdrowotna wysokiej jakości to taka, w której zasoby medyczne, kadrowe, infrastruktural-ne i finansowe są zorganizowane w możliwie najbar-dziej efektywny sposób. Oznacza to działania ma-jące na celu zaspokojenie potrzeby społeczeństwa w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia, diagnosty-ki, leczenia i rehabilitacji oraz pewność, że opieka ta spełnia wymagania bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności” [20].

Powyższe wskazuje na zasadność prowadzenia badań i analiz w zakresie jednego z podstawowych kryteriów kształtujących poziom jakości usługi me-dycznej, stanowiącym wręcz kryterium podstawo-we, dotyczące miejsca jej realizacji – obiektu (in-frastruktury), ale także powiązania go z aspektami procesu leczenia i uzyskanymi efektami.

Architektura obiektów ochrony zdrowia

Współcześnie prowadzone badania nad architek-turą obiektów ochrony zdrowia określają rozwiąza-nia projektowe dla większości specjalności medycz-nych. Są to w dużej mierze opracowania dotyczące działów medycyny koncentrujących się na dolegli-wościach somatycznych.

Obecnie uważa się, że obiekt ochrony zdrowia (szpital, przychodnia, klinika itp.) powinien być nie tylko miejscem bezpiecznym dla pacjenta, lecz rów-nież przyjaznym i zoptymalizowanym pod kątem logistyki, funkcji medycznych i wydajnym ekono-micznie, a także wspomagającym leczenie, co pro-fesjonalnie nazywa się „healing environment” (czyli uzdrawiające środowisko) [10].

Otoczenie (środowisko zbudowane, ang. build environment) ma zasadniczy wpływ na ludzką

psychikę i samopoczucie. Odpowiednio zaprojek-towana przestrzeń może pełnić rolę środowiska terapeutycznego.

Oddziaływanie środowiska fizycznego w lecznic-twie somatycznym jest bardzo szeroko omawiane w literaturze dotyczącej projektowania obiektów ochrony zdrowia. W 2003 r. przeprowadzono meta-analizę dotyczącą wpływu środowiska szpitalnego na leczenie pacjentów [8]. Natomiast Vischer i Zeisel [19] w swej publikacji podkreślają, że współcześnie podejmowane są badania dotyczące związku po-między błędami personelu a błędami projektowy-mi w zakresie obiektów ochrony zdrowia. Autorzy przedstawili także badania związane z projektowa-niem obiektów dla pacjentów z chorobą Alzheimera, zwracając uwagę na układ przestrzenny, który mo-że potęgować zachowania agresywne lub pomagać w ich ograniczeniu. Również Brawley [5] zajęła się projektowaniem obiektów dla chorych z otępieniem. Przeprowadzone przez autorkę badania dotyczyły głównie projektowania i adaptacji pomieszczeń dla wyspecjalizowanych w tej jednostce chorobowej do-mów opieki oraz odpowiedniej organizacji przestrze-ni w domach prywatnych.

Huisman i wsp. dokonali przeglądu 798 publi-kacji dotyczących środowiska architektoniczne-go szpitali wielospecjalistycznych i monospecja-listycznych, ostatecznie wybierając 65 artykułów [12]. Metaanaliza przeprowadzona przez autorów jest bardzo istotna z punktu widzenia projektowa-nia szpitali. Pozwala ona na opracowanie zestawu zaleceń dla projektantów. Autorzy podzielili zakres badawczy i wyniki na części, które odpowiadają po-szczególnym aspektom oddziaływania środowiska fizycznego. Konstrukcja podziału determinowana jest jedynie zagadnieniami obecnymi w literaturze. Ważny elementem badań i podziału stanowi anali-za postrzegania tej problematyki przez pacjentów i ich rodziny oraz personel. Z punktu widzenia pa-cjentów i ich rodzin omawiane zagadnienia dotyczą kryteriów: redukcji błędów, bezpieczeństwa, kon-troli, prywatności, komfortu, wsparcia rodziny, zaś z punktu widzenia personelu: organizacji i funkcjo-nalności, wsparcia technicznego, komfortu pracy. Wnioski zawarte w tej publikacji znakomicie oddają stan obecnej wiedzy dotyczącej architektury obiek-tów ochrony zdrowia.

Według Malkin przestrzeń szpitalna może stać się terapeutyczną, jeżeli [15]:

wyeliminowane zostaną elementy stresogenne, takie jak: hałas, olśnienie, brak prywatności;

umożliwi się użytkownikom kontakt z naturą, np. poprzez zapewnienie widoku na zewnątrz, we-wnętrzne ogrody itp.;

zapewniona zostanie prywatność lub moż-liwość socjalizacji w zależności od preferencji pacjenta;

pacjent będzie miał możliwość kontrolowania otaczającego środowiska, np. poprzez swobodę wy-boru muzyki, poziomu oświetlenia, opcji regulacji łóżka;

B. Łabuz-Roszak, J.S. Bil, P. Gorczyca, M. Roszak

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

10

2018 L i p i e c

możliwe będzie zakwaterowanie członków rodziny lub przyjaciół w pokoju pacjenta lub w pobliżu;

będą istniały pozytywne czynniki pozwalają-ce zapomnieć o chorobie, jak: telewizor, dostęp do Internetu, muzyki, kina, sztuki, a także możliwość edukacji, rozrywki, wypoczynku, zabawy.

Wymienione powyżej pozycje literaturowe oraz pozostałe artykuły publikowane głównie w Sta-nach Zjednoczonych, a także w niektórych kra-jach Europy Zachodniej omawiają problematykę Evidence Based Design (czyli projektowania opar-tego na dowodach naukowych) w odniesieniu do obiektów nowych. Szczegółowo podejmują anali-zę specjalności medycznych, takich jak intensywna terapia czy też stomatologia. Dotyczą one głównie analizy danych mających wpływ na konstruowanie algorytmów projektowych dla nowo powstających obiektów szpitali oraz modyfikacji istniejących. Na gruncie polskim architektura obiektów służby zdro-wia nie wydaje się być przedmiotem szerokiego, do-stosowanego do wagi problemu, zainteresowania.

Lecznictwo psychiatryczne

W Polsce liczba osób cierpiących na choroby wy-magające specjalistycznej pomocy psychiatrycznej intensywnie wzrasta. Osoby z depresją stanowią nawet 30% populacji ogólnej, wzrasta również czę-stość otępień, zwłaszcza w starszym wieku. Nieste-ty nie przekłada się to na wzrost nakładów i świa-domości potrzeb opieki psychiatrycznej. Dotych-czas szpitale psychiatryczne w Polsce nie były mo-dernizowane w odpowiedni sposób. Naprawy są często wykonywane wtedy, kiedy usterki w sposób znaczący utrudniają użytkowanie obiektów. Nato-miast zasadnicze cele projektowania nowych oraz modernizacji istniejących obiektów powinny kon-centrować się wokół zapewnienia pacjentom, ich rodzinom oraz personelowi przestrzeni najwyższej jakości, wpływającej pozytywnie na proces leczenia i jego efekty.

W odróżnieniu od innych specjalności medycz-nych, pomimo znaczącego wzrostu zachorowań i zwiększonej liczby hospitalizacji psychiatrycz-nych, jak do tej pory, nie przykładano należytej uwagi do obiektów, w których zlokalizowane są szpitale psychiatryczne. Badania naukowe doty-czące obiektów ochrony zdrowia na świecie nie są prowadzone w wystarczającym zakresie dla szpitali psychiatrycznych. Brak badań i rekomendacji doty-czących architektury szpitali psychiatrycznych jest znaczącą przeszkodą we właściwym projektowaniu i modernizacji obiektów.

Według danych GUS na koniec 2011 roku w Pol-sce było 540 szpitali publicznych. Większość z nich zajmuje obiekty użytkowane od wielu lat, często objęte ochroną konserwatorską, które zachowa-ły swoją pierwotną formę architektoniczną i przez cały okres istnienia nie były dostosowywane do zmieniających się wymagań dla obiektów ochrony

zdrowia. Prace modernizacyjne często nie były pro-wadzone pomimo przyjętej zasady, że czas życia obiektu ochrony zdrowia, szczególnie szpitala, po-winien wynosić około 50 lat, z możliwością prze-dłużenia o kolejne 50 lat po wykonaniu generalne-go remontu. Dlatego też obiekty szpitali, użytko-wane przez wiele lat, w dużej mierze nie spełnia-ją aktualnych wymagań higieniczno-sanitarnych i standardów.

Szpitale psychiatryczne w Polsce oraz stan ich infrastruktury nie spełniają również współczesnych standardów lecznictwa psychiatrycznego. Nacisk powinien być położony na dostosowanie obiektów do potrzeb pacjenta, który powinien być w centrum uwagi zarówno personelu, jak i projektantów obiek-tów szpitalnych.

W wyniku realizowanych na świecie badań nad efektywnością leczenia psychiatrycznego następu-je odejście od klasycznego modelu lecznictwa psy-chiatrycznego w stronę rozwoju tzw. opieki środo-wiskowej. Badania pozwoliły na uzyskanie dowo-dów na to, iż dla części pacjentów zaproponowany model opieki przynosi większe korzyści niż stacjo-narne leczenie szpitalne. Powoduje to znaczne od-ciążenie szpitali. Taki model opieki zarezerwowany jest jednak tylko dla pacjentów cierpiących na nie-które jednostki chorobowe lub zaburzenia behawio-ralne w czasie fazy choroby, podczas której mogą samodzielnie funkcjonować i nie zagrażają sobie ani otoczeniu. Wdrożenie takiego modelu, w teorii, ma zaowocować profesjonalną i wyspecjalizowaną opieką psychiatryczną w szpitalach, skoncentrowa-ną na pacjentach wymagających pilnej interwencji i pomocy.

Zastosowanie modelu opieki środowiskowej skut-kuje większą koncentracją – w zakresie psychia-trycznego modelu stacjonarnego – na opiece nad pacjentami w stanach ostrych, zagrażających ich życiu, lub pacjentom zagrażającym otoczeniu. Wy-pracowanie takiego modelu opieki psychiatrycznej wymaga równolegle podwyższenia poziomu jakości usług stacjonarnych. Są one gwarantem zapewnie-nia odpowiedniej opieki w zakresie psychiatrii, ale też są istotną częścią całego systemu funkcjonowa-nia ochrony zdrowia.

Pacjentami często są osoby wymagające natych-miastowej pomocy, mającej na celu ratowanie ich zdrowia i życia, również poprzez zastosowanie elektrowstrząsów (np. schizofrenia katatoniczna). Pacjenci po próbach samobójczych mogą wyma-gać zaopatrzenia chirurgicznego (np. szycie ran cię-tych), jak i ciężkich zabiegów operacyjnych – po próbach wprowadzania obiektów do przewodu po-karmowego, próbach powieszenia (np. stabilizacja odcinaka szyjnego kręgosłupa) lub też detoksykacji po przedawkowaniu środków farmakologicznych lub psychoaktywnych.

Powyższe wskazuje na zasadność podjęcia tema-tu Evidence Based Design właśnie w obszarze tak trudnym ze względu na istotę zagrożenia, jak lecz-nictwo psychiatryczne.

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAArchitektura obiektów ochrony zdrowia a jakość usług medycznych – na przykładzie lecznictwa psychiatrycznego

11

2018 L i p i e c

B. Łabuz-Roszak, J.S. Bil, P. Gorczyca, M. Roszak

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

Architektura obiektów lecznictwa psychiatrycznego

Wiele z opublikowanych pozycji literaturowych utożsamia terapeutyczne oddziaływania obiek-tu lecznictwa psychiatrycznego jedynie z bezpie-czeństwem, nie biorąc pod uwagę innych ważnych kryteriów. Jest to zastanawiające o tyle, że w przy-padku innych specjalności medycznych analizo-wany jest cały szereg zagadnień. Pojedyncze do-niesienia naukowe mogące mieć zastosowanie w projektowaniu architektonicznym czy też ocenie jakości koncentrowały się wyłącznie na aspektach leczenia psychiatrycznego oraz dotyczyły bezpie-czeństwa opieki nad pacjentami. Badania doty-czące architektury, za wyjątkiem pojedynczych pozycji literaturowych, pomijają szeroko rozumia-ny czynnik behawioralny, zasadniczo nie odno-sząc się do problemu ukształtowania przestrzeni wspólnych i interakcji społecznych. Istotną pozy-cję w tym zakresie stanowi praca Curtisa i wsp. [7]. Dokonano w niej analizy literatury w kontek-ście pozytywnego wpływu środowiska zbudowa-nego dla pacjentów. Prezentuje ona przeprowadzo-ne badania, które wskazują potencjalne korzyści związane ze zmianą lub modernizacją architektu-ry szpitala psychiatrycznego. Badania wskazują na poprawę relacji interpersonalnych oraz ogranicze-nie zachowań patologicznych pacjentów. Brak jest jednak jednoznacznych wskazówek dotyczących charakteru dokonanych zmian w przestrzeni zbu-dowanej. Badania potwierdzają jednak istnienie pozytywnego wpływu środowiska szpitalnego na pacjentów.

Najszerzej problematykę związaną z projektowa-niem szpitali psychiatrycznych omawia Connellan [6]. W publikacji przedstawiono obecny stan wie-dzy dotyczący zagadnień związanych z projekto-waniem szpitali psychiatrycznych oraz omówiono zagadnienia mające znaczenie w oddziaływaniu środowiska szpitalnego i w kształtowaniu archi-tektury tych obiektów. Jest to publikacja istotna z punktu widzenia problematyki wpływu środo-wiska architektonicznego na pacjentów szpitali psychiatrycznych. Odnosi się jednak do wyników omawianych badań w sposób dość ogólnikowy, nie podając ich dokładniejszego uzasadnienia. Au-torzy nie biorą pod uwagę szeregu uwarunkowań wynikających z charakterystyki pacjenta psychia-trycznego, a także nie rozdzielają w sposób jed-noznaczny zagadnień wymagających osobnych studiów, takich jak: psychiatria dzieci i młodzie-ży, psychogeriatria, jak i część zaburzeń mających podłoże organiczne.

Opublikowany w 2014 raport Design Research And Behavioral Health Facilities jest publikacją naj-szerzej analizującą badania z zakresu projektowa-nia szpitali psychiatrycznych [18]. Autorki prze-prowadziły metaanalizę literatury odnoszącej się bezpośrednio do zagadnień projektowych i roz-wiązań dla szpitali psychiatrycznych. Stanowi ona przegląd publikacji zakończony sformułowaniem

zaleceń projektowych. Badania odnoszą się tyl-ko do zagadnień ogólnych. Założenia badawcze nie uwzględniały charakterystyki pacjenta psychia-trycznego w kontekście zróżnicowanych jedno-stek chorobowych, jak również dokładnej charak-terystyki oddziałów czy też szpitali psychiatrycz-nych. Nie wzięto pod uwagę zasadniczych różnic w potrzebach pacjentów ze względu na ich wiek i rozpoznanie.

Określenie cech środowiska zbudowanego szpi-tala psychiatrycznego opiera się na zdefiniowaniu zależności pomiędzy fizycznymi (architektonicz-nymi) cechami obiektu a zestawem socjalnych, organizacyjnych i relatywnych cech przestrzeni [16,17], zachowując równowagę z charakterystycz-nymi dla procesu leczenia psychiatrycznego po-trzebami i reakcjami behawioralnymi pacjentów, a także ich godnością, poszanowaniem prywatno-ści, intymności i zapewnieniem bezpieczeństwa.

Badanie cech przestrzeni i stworzenie odpowied-nego środowiska terapeutycznego jest wielowy-miarowym procesem gromadzenia danych współ-zależnych ze sobą, ale skoncentrowanych na użyt-kowniku. Wszystkie kryteria są ze sobą sprzężone, a badanie środowiska zbudowanego przez pryzmat koncepcji proponowanej przez Moosa pozwala na pierwszym miejscu postawić człowieka, użytkow-nika przestrzeni. Odbywa się to w mocnej relacji z atrybutami środowiska zbudowanego i analizą jego oddziaływań na użytkownika [16].

Punktem wyjścia dla procesu są informacje od inwestora oraz szczegółowa inwentaryzacja wyma-gań. Są to dwa pierwsze działania określające moż-liwości projektowe i zakres prac ustanawiających pożądane terapeutyczne środowisko zbudowane. Bardzo często są to elementy wprowadzające do systemu, jaki ma potencjalnie tworzyć zmodernizo-wany obiekt, wiele zmiennych, które – co jest cechą systemów chaotycznych – mogą w funkcjonującym już układzie zależności elementów, generować nie-korzystne oddziaływania [4]. Do najczęściej ob-serwowanych punktów krytycznych (momentów przebiegu systemu dynamicznego) zaliczyć można: zamachy samobójcze, auto- i alloagresję, stosunki seksualne pacjentów, ucieczkę z oddziału/szpitala, dekompensację pacjentów spowodowaną brakiem możliwości izolacji pobudzonych psychoruchowo, nadmierne reakcje stresowe spowodowane niepra-widłową konstrukcją przestrzeni – przepełnienie, brak prywatności, intymności, brak możliwości socjalizacji.

Powyższe zagadnienia określają wielokierunko-we podejście do obiektu architektonicznego i jego użytkowników. Użytkownik – pacjent – jest w cen-trum, a wszystkie oddziaływania behawioralno- -fizjologiczne regulowane powinny być przez śro-dowisko fizyczne obiektu w celu zapewnienia rów-nowagi systemu. Objęcie badaniem reakcji beha-wioralnych pacjentów szpitali psychiatrycznych pozwala również zdefiniować wymagania dla kon-strukcji przestrzeni. Celem określenia przestrzeni

12

2018 L i p i e c

jest redukcja oddziaływań wyzwalających objawy pozytywne i negatywne, umożliwienie włączenia rodzin w proces terapeutyczny, stworzenie prze-strzeni ułatwiającej socjalizację, a także obniżenie poziomu stresu.

Dążenie do zapewnienia homeostazy pacjen-ta, a zarazem equilibrium całego systemu, jest w przypadku szpitali psychiatrycznych wprowa-dzeniem określonych bodźców, układów prze-strzennych, aranżacji wnętrza i otoczenia, któ-re wspomagają działania terapii psychiatrycznej. Stymulanty środowiska fizycznego stanowiącego architekturę szpitala, generujące reakcje behawio-ralne ponad stan homeostazy, wspomagają proces terapeutyczny.

Architektura obiektów ochrony zdrowia a jakość usług medycznych

Do czynników istotnie wpływających na jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej nale-żą [20]:

warunki lokalowe, czyli minimalne normy, któ-re musi spełniać pomieszczenie, aby można było w nim udzielać danych świadczeń w określonym zakresie,

wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną w związku z rodzajem udzielanych świadczeń,

kwalifikacje personelu medycznego oraz normy zatrudnienia.

Jak wskazano powyżej, warunki lokalowe – czyli wygląd obiektu i jego bezpieczeństwo, a więc wszystko to, co rozumiemy pod pojęciem architek-tury (środowiska zbudowanego, ang. build environ-ment) obiektu ochrony zdrowia – zostały umiesz-czone na pierwszym miejscu.

Wprowadzenie zasad Evidence Based Design w zakresie architektury obiektów medycznych po-zwala stworzyć środowisko przyjazne pacjentom, jak również pozostałym użytkownikom. Wywiera wpływ na personel, poziom stresu środowiskowe-go, długość pobytu pacjenta. Pozwala zredukować koszty funkcjonowania jednostki leczniczej. Wpro-wadzenie zasad Evidence Based Design usprawnia funkcjonowanie szpitala we wszystkich aspektach: poprawia przepływ pacjentów i personelu, ulepsza układ funkcjonalny, redukuje zakażenia egzogenne, zwiększa komfort pracy personelu, poprawia kom-fort pacjentów i ich rodzin.

W obszarze zastosowania właściwych rozwiązań architektonicznym w zakresie obiektów ochrony zdrowia można poprawić jakość świadczonych tam usług medycznych poprzez wpływ na [15]:

poprawę bezpieczeństwa pacjentów i reduk-cję stresu (ograniczenie możliwości urazu lub wypadku);

poprawę komfortu pacjentów i ich rodzin (stworzenie przestrzeni prywatnej dla pacjentów i ich rodzin, umożliwiającej spotkania – np. świe-tlicy; wyposażenie sal w telewizory, dostęp do pra-sy i książek);

poprawę jakości procesu diagnostyczno-tera-peutycznego (zmniejszenie ilości powikłań, lepsza odpowiedź na leczenie, co wpływa na zmniejszenie ilości dni pobytu; ograniczenie ilości zakażeń we-wnątrzszpitalnych – poprzez umieszczenie pacjen-tów w pojedynczych salach);

efektywność pracy personelu i redukcja błędów (właściwa aranżacja przestrzeni, odpowiednia aku-styka, wentylacja, światło, przyjazne miejsce pracy – stworzenie prywatnej strefy dla personelu).

W zakresie dostępnych wyników badań [3,6,8,11,17], przeprowadzonych w obszarze lecz-nictwa psychiatrycznego, właściwa aranżacja oto-czenia pomaga skrócić czas leczenia, zmniejsza ilość ordynowanych leków, ogranicza ilość powi-kłań (np. prób samobójczych), poprawia komfort i jakość życia chorych, co przekłada się na dobre efekty leczenia i stabilizację stanu psychiczne-go. Tego typu wyniki prowadzą do ograniczenia kosztów leczenia, co równoważy nakłady finan-sowe związane z projektowaniem i budową wła-ściwie dostosowanych placówek służby zdrowia, a to z kolei prowadzi do poprawy jakości usługi medycznej z punktu widzenia organizatora, czyli świadczeniodawcy.

Uwzględnienie roli architektury w procesie dia-gnostyczno-terapeutycznym poprawia również komfort pracy i satysfakcję wykonawców usługi medycznej – lekarzy, opiekunów medycznych, pie-lęgniarek itp. Większe zadowolenie z pracy prze-kłada się z kolei na stosunek do pacjenta, tym sa-mym poprawiając ocenę jakości usługi medycznej [2,3,11].

Podsumowanie

W dążeniu do jak najwyższego poziomu jakości usług medycznych należy wziąć również pod uwa-gę aspekt często pomijany, nierzadko z powodu nie-dostatecznych nakładów finansowych, a mianowi-cie wpływ środowiska zbudowanego – architektury obiektów medycznych – na jakość usługi medycz-nej, ocenianej zarówno z punktu widzenia klienta/pacjenta, jak i wykonawcy usługi/lekarza, a także organizatora/świadczeniodawcy.

Korzyści z zastosowania Evidence Based Design przekładają się nie tylko na stworzenie przyja-znego terapeutycznego środowiska zbudowanego, ale również mają wymiar ekonomiczny. Zarówno skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu, jak i zmniejszenie liczby zakażeń wewnątrzszpital-nych, a także podniesienie efektywności pracy per-sonelu i redukcji błędów znacząco obniżają koszty funkcjonowania jednostki medycznej.

Przedstawione w niniejszym opracowaniu jedno z kryteriów oceny jakości usługi medycznej – archi-tektura obiektów medycznych, musi w jej ocenie znaleźć odpowiednie miejsce, stanowiąc uzupełnie-nie dotychczas stosowanych kryteriów prowadzo-nej oceny, w wielu przypadkach niewłaściwie uję-te czy pomijane, co w istotny sposób będzie miało

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAArchitektura obiektów ochrony zdrowia a jakość usług medycznych – na przykładzie lecznictwa psychiatrycznego

13

2018 L i p i e c

B. Łabuz-Roszak, J.S. Bil, P. Gorczyca, M. Roszak

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

wpływ na poziom satysfakcji pacjenta, ale również – co należy podkreślić – wpłynie na skuteczność i efektywność realizacji procesu leczenia.

Dr hab. n. med. Beata Łabuz-Roszak (broszak@sum.edu.pl) – Kate-dra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, SUM w Katowicach; I Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, GCRR Repty Śl., Tarnowskie Góry,dr Jakub S. Bil (jacobbil@gmail.com) – Katedra Psychiatrii, Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza, dr hab. n. med. Piotr Gorczyca (gormasp@o2.pl) – Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii SUM w Tarnowskich Górach,dr hab. inż. Marek Roszak (marek.roszak@polsl.pl) – Prof. nzw. w Pol. Śl., Politechnika Śląska, Instytut Materiałów Inżynierskich i Biomedycznych

Bibliografia[1] Bembnowska Marta, Jadwiga Jośko-Ochojska. 2015. „Zarzą-

dzanie jakością w ochronie zdrowia”. Hygeia Public Health 50 (3): 457-462.

[2] Benek Iwona, Anna Szewczenko. 2015. „Ergonomia pro-jektowania obiektów z funkcją opieki dla osób starszych.” Zeszyty Naukowe Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicz-nej w Tarnowie 27 (2–3): 79-95.

[3] Bil Jakub S. 2015. „Wykorzystanie metody Evidence Based Design w procesie modernizacji szpitali psychiatrycznych.” Rozprawa doktorska. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie. Wydział Budownictwa i Architektury.

[4] Bil Jakub S. 2016. “Nonlinear dynamic system and built environment – basic premises”. Space&Form 28: 25-38.

[5] Brawley Elizabeth C. 1997. “Designing for Alzheimer’s disease: Strategies for creating better care environments” (Vol. 1). John Wiley & Sons. ISBN-10: 0471139203

[6] Connellan Kathleen. 2013. “Stressed Spaces: Mental health and architecture.” Rozprawa doktorska. Vendome Group.

[7] Curtis Sarah, Wilbert Gesler, Stefan Priebe, Susan Francis. 2009. “New spaces of inpatient care for people with mental illness: A complex ‘rebirth’of the clinic?” Health & Place 15 (1): 340-348.

[8] Devlin Anna Solan, Allison B. Arneill. 2003. Health care environments and patient outcomes: a review of the litera-ture. Environment and behavior 35 (5): 665-694.

[9] Donabedian Avedis. 1966. “Evaluating the quality of medi-cal care”. Milbank Memorial Fund Quarterly 44 (3): 166-206.

[10] Grzymała-Kozłowski Michał, Aleksandra Ruszkowska. 2013. “Architektura zdrowia” Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia 7: 35-38.

[11] Grzymała-Kozłowski Michał. 2016. „Architektura obiektów dla pacjentów z problemami psychiatrycznymi.” Ogólno-polski Przegląd Medyczny 10: 58-62.

[12] Huisman Emelieke, Ernesto Morales, Joost van Hoof, Heli-anthe S.M. Kort. 2012. “Healing environment: A review of the impact of physical environmental factors on users.” Building and Environment 58: 70-80.

[13] Institute of Medicine. Medicare. 1990. A Strategy for quality assurance. Vol.1. Washington DC: National Academy Press 21.

[14] Lewandowski Roman, Ireneusz M. Kowalski. 2008. „W poszukiwaniu obiektywnych metod pomiaru jakości usług medycznych”. W: Współczesne wyzwania struk-turalne i menedżerskie w ochronie zdrowia, red. Roman Lewandowski, 253-266. Katedra Organizacji i Zarządzania, Wydział Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warmińsko Mazurskiego.

[15] Malkin Jain. 1992. „Hospital interior architectural: Creating healing environments for special patient populations”. Van Nostrand Reinhold Company.

[16] Moos Rudolf H. 1973. Conceptualizations of human envi-ronments. Am Psychol 28: 652-665.

[17] Papoulias Constantina, Emese Csipke, Diana Rose, Susie McKellar, Til Wykes. 2014. “The psychiatric ward as a thera-peutic space: systematic review”. British Journal of Psychia-try 205: 171-176.

[18] Shepley Mardelle, Samira Pasha. 2013. “Design research and behavioral health facilities”. The Center for Health Design.

[19] Vischer Jacqueline C., John Zeisel. 2008. “Bridging the gap between research and design”. World Health Design 2: 57-61.

[20] www.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/organizacja-ochro-ny-zdrowia/jakosc-w-opiece-zdrowotnej (dostęp 1.03.2018).

14

2018 L i p i e c

Streszczenie Summary

Liczba czynników wpływających na jakość systemu ochrony zdrowia oraz realizowanych w jego ramach świadczeń jest coraz większa. Wśród nich znaczenia nabierają prawa pacjenta. Cel pracy: Praca stanowi próbę określenia znaczenia praw pacjenta w kontekście jakości usług zdrowotnych. Materiał i metoda: W tym celu dokonana zostanie analiza informacji zawartych w literaturze przedmiotu z zakresu medycyny, prawa oraz jakości. Przedstawiony zostanie również przykład wpływu niewielkich korekt w zakresie praw pacjenta – zastosowany w wielospecjalistycznym zakładzie leczniczym – na zmianę postrzegania tej placówki przez pacjentów.Wyniki: Wykazano, że prawa pacjenta mają istotne znaczenie w ocenie jakości usług zdrowotnych dokonywanej przez pacjentów. Wynika to z odnoszenia poczucia bezpieczeństwa w zakładzie opieki zdrowotnej oraz skuteczności świadczeń zdrowotnych do wysokiej jakości usług realizowanych w placówce ochrony zdrowia. Wnioski: Już niewielkie korekty oraz zmiany w zakresie praw pacjenta sprzyjają poprawie postrzegania placówki przez pacjentów oraz ich bliskich.

The number of factors influencing the quality of the health care system and its services is increasing. Among these are the rights of the patient. Aim: Work is an attempt at defining the importance of patient rights in the context of the quality of health services. Material and methods: For this purpose, the information contained in the literature on the subject of medicine, law and quality will be analyzed. An example of the impact of minor adjustments in the field of patients’ rights applied in a multi-specialist treatment facility to change the perception of this facility by patients will be also presented.Results: Patient rights have been shown to be important in assessing the quality of patient services. This is due to the sense of security in the health care facility and the effectiveness of health care services to the quality of services provided in the health care facility.Conclusion: Small corrections and changes in patient rights are already improving the perception of patients and their relatives.

Słowa kluczowe Keywordsprawa pacjenta, jakość usług zdrowotnych, jakość w ochronie zdrowia

patient rights, quality of health services, quality in health care

Znaczenie przestrzegania praw pacjenta w szpitalu w ogólnej ocenie placówki medycznejThe importance of respecting patients’ rights in hospital in the overall assessment of a medical facility

DOI: 10.15199/48.2018.7.2

Sandra KRYSKAAnna REJ-KIETLA

Jakość w ochronie zdrowia

Wprowadzenie

Rynek usług zdrowotnych jest zespołem proce-sów zachodzących pomiędzy świadczeniodawca-mi usług zdrowotnych (podmiotami leczniczymi) a świadczeniobiorcami (pacjentami). Same usługi zdrowotne nie są jednak wprost uznawane za do-bra rynkowe, ponieważ popyt na nie zazwyczaj nie stanowi konsekwencji chęci zaspokojenia określo-nej potrzeby, ale jest koniecznością, której najlepiej unikać. Specyfika sektora usług zdrowotnych wyni-ka z faktu, że opieka zdrowotna stanowi jeden z de-terminantów zdrowia, a potrzeby opieki zdrowotnej wywodzą się z zapotrzebowania na zdrowie. Nie

bez znaczenia w tym kontekście jest także asymetria informacji pomiędzy świadczeniodawcami a świad-czeniobiorcami, której efektem może być kreowanie popytu przez dostawcę usług zdrowotnych naru-szające założenia klasycznej ekonomii. Ważną rolę odgrywa w tym miejscu również niepewność – tak w sferze popytu, jak również w sferze skuteczno-ści leczenia [13]. Wszystkie wymienione czynniki sprawiają, że rynek ochrony zdrowia stanowi bar-dzo specyficzny zespół procesów ze specyficznymi potrzebami.

Niniejszy artykuł ma na celu określenie znaczenia praw pacjenta oraz ich przestrzegania w podmio-tach leczniczych na postrzeganie tych podmiotów

15

2018 L i p i e c

jako placówek rzetelnych, godnych polecenia oraz świadczących usługi zdrowotne wysokiej jakości. W artykule podjęto próbę analizy aktów prawnych dotyczących praw pacjenta oraz piśmiennictwa specjalistycznego w zakresie jakości usług zdrowot-nych. Dodatkowo wskazano w nim, w jaki sposób wprowadzenie w podmiocie leczniczym drobnych zmian może wpłynąć na zmianę jego postrzegania przez pacjentów oraz ich bliskich.

Znaczenie jakości w systemie ochrony zdrowia

Współcześnie notuje się istotny wzrost znacze-nia jakości we wszystkich sferach życia człowieka. W wielu spośród tych dziedzin jakość świadczo-nych usług ma kardynalne znaczenie. Analogicz-nie jest w przypadku opieki zdrowotnej. W tym przypadku jakość usług zdrowotnych może decy-dować o zdrowiu i życiu pacjentów. Ochrona zdro-wia uświadamia istotę wysokiej jakości świadczo-nych usług oraz konsekwencji błędów, zaniedbań czy zaniechań w trakcie realizacji świadczeń zdro-wotnych [1].

Usługi i świadczenia zdrowotne stanowią specy-ficzny rodzaj usług dostarczanych przez wykonaw-cę na rzecz odbiorcy. Specyfika ta wynika z działań pomiędzy dostawcą a odbiorcą usług zdrowotnych. Stanowi również wyraz wewnętrznej działalności dostawcy usług, ukierunkowanej na spełnienie po-trzeb i oczekiwań pacjentów [9].

Pierwsze potrzeby podejmowania komplekso-wych działań zmierzających do stałej i systema-tycznej poprawy jakości usług zdrowotnych zaczęto dostrzegać już wiele lat temu. Próby realizacji tych potrzeb notowane są natomiast na przełom XIX i XX w. Istota zapewnienia wysokiej jakości usług i świadczeń zdrowotnych realizowanych w ramach systemu ochrony zdrowia odnosi się do cech cha-rakterystycznych dla tego systemu, czyli [12]:

kwalifikacji personelu medycznego, dzię-ki którym możliwe jest wykonywanie świadczeń zdrowotnych jedynie przez upoważnione do te-go osoby, posiadające odpowiednią wiedzę oraz doświadczenie,

ograniczonej swobody pacjenta, czyli sytuacji, w której pacjenci niejednokrotnie nie są w stanie określić własnych potrzeb zdrowotnych i/lub stają się w tej materii całkowicie zależni od decyzji po-dejmowanych przez personel medyczny,

delegowania uprawnień, przyjmującego w tym przypadku formę przekazywania lekarzowi przez pacjenta decyzji o zastosowaniu określonego spo-sobu leczenia,

różnorodności procesów realizowanych w sys-temie odnoszących się do bardzo dużej liczby świadczeń zdrowotnych wykonywanych w ramach systemu ochrony zdrowia.

Pojęcie jakości jest niezwykle szerokim zagadnie-niem, a to z kolei sprawia, że jego zdefiniowanie i ujęcie w ramach ochrony zdrowia może nieść wie-le trudności. Jakość w systemie ochrony zdrowia

jest sposobem zaspokajania lub przekraczania ocze-kiwań pacjentów, przy równoczesnym spełnianiu standardów oraz stopnia realizacji zakładanych celów. Pacjent, będący klientem zakładu opieki zdrowotnej, zgłaszając się po produkt czy usługę, oczekuje równocześnie rozwiązania jego problemu zdrowotnego. Satysfakcja pacjenta z otrzymanych świadczeń zdrowotnych uzależniona jest w dużej mierze od stopnia, w jakim świadczenia te spełnia-ją jego oczekiwania, a sama ocena wydana przez pacjenta jest jego indywidualną i subiektywną spra-wą [12].

W przypadku opieki zdrowotnej zasadniczym produktem udostępnianym pacjentom są usługi zdrowotne, na które składają się zarówno czynności o charakterze ściśle medycznym – opieka lekarska oraz opieka pielęgniarska – oraz czynności towa-rzyszące – usługi hotelowe czy informacyjne. Każ-dy rodzaj czynności udostępnianych w systemie ochrony zdrowia jest równie istotny, gdyż w nie-mal równym stopniu wpływa na całościową oce-nę świadczeń zdrowotnych przez pacjentów. Jakość usług zdrowotnych może więc być oceniana we-dług bardzo różnych kryteriów. To z kolei sprawia, że może ona być odmiennie definiowana. Wśród najczęstszych i najpopularniejszych definicji jako-ści usług zdrowotnych wymienia się te traktujące ją jako [12]:

stopień zaspokojenia potrzeb pacjentów przez usługę zdrowotną,

stopień potencjalnej zdolności zapewnienia sa-tysfakcji pacjenta przez klasy usług zdrowotnych,

rodzaj opieki maksymalizujący mierzalne do-bro pacjenta i biorący pod uwagę zachowanie rów-nowagi pomiędzy oczekiwanymi przez pacjenta ko-rzyściami oraz zakładanymi stratami wynikającymi z procesu diagnostyczno-terapeutycznego.

Elementem wspólnym dla wszystkich wymienio-nych powyżej sposobów definiowania jakości usług zdrowotnych jest podkreślenie roli pacjenta jako osoby, do której należy ostateczna ocena jakości tych usług. Jak nietrudno zauważyć, pojęcie jakości usług zdrowotnych jest niezwykle pojemne. Dlate-go też błędem jest jego zawężanie jedynie do uzy-skanych efektów utożsamianych w wynikach pro-cesu terapeutycznego. Wynika to z faktu, że równie istotne jak wyniki procesu diagnostyczno-terapeu-tycznego są takie czynniki, jak: przebieg procesu leczenia, atmosfera w zakładzie opieki zdrowot-nej, relacje kosztów ponoszonych przez pacjenta do uzyskiwanych efektów. Wszystkie z wymienionych czynników składają się na zjawisko określane mia-nem jakości usług medycznych [5].

Jakość w systemie ochrony zdrowia, biorąc pod uwagę specyfikę usług zdrowotnych i ich znaczenia dla zdrowia i życia pacjentów, jest wręcz niezbęd-na. Odnosi się to nie tylko do możliwości przetrwa-nia placówki ochrony zdrowia, ale również do zdro-wia i komfortu osób korzystających z usług zdro-wotnych. Jakość stanowi więc zasadniczą kwestię właściwego funkcjonowania systemu. Zła jakość

Sandra Kryska, Anna Rej-Kietla

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

16

2018 L i p i e c

utożsamiana jest z niepotrzebnym bólem oraz cier-pieniem pacjentów, natomiast wysoka jakość usług zdrowotnych zwyczajowo utożsamiana jest z satys-fakcją pacjenta oraz ulgą w cierpieniu. Może ona równocześnie stanowić wyznacznik różnicy pomię-dzy życiem a śmiercią [6].

Potrzeba zapewnienia jakości usług zdrowotnych

Wśród wielu cech odnoszących się do jakości usług zdrowotnych największe znaczenie dla pa-cjentów mają: niezawodność usług zdrowotnych, ich wrażliwość, wygląd pracowników systemu ochrony zdrowia oraz ich kompetencje i stopień komunikatywności, uprzejmość personelu medycz-nego czy dostępność do świadczeń zdrowotnych. Nie bez znaczenia jest również poczucie bezpie-czeństwa odczuwane przez pacjentów na każdym etapie procesu diagnostyczno-leczniczego [11].

Niezawodność usług zdrowotnych jest oczekiwa-niem pacjentów, że wszystkie otrzymywane przez niego świadczenia zdrowotne będą charakteryzo-wały się wysokim stopniem dokładności, nieza-wodności oraz zgodności z aktualną ofertą. Współ-cześnie pacjenci oczekują, że personel medycz-ny będzie wykonywał wskazane usługi zdrowotne zgodnie z ustanowionymi standardami oraz zasada-mi etyki lekarskiej i pielęgniarskiej. Wymagają rów-nież postępowania personelu medycznego zgodnie z najnowszymi tendencjami i trendami istniejącymi w światowej medycynie.

Wrażliwość usług zdrowotnych stanowi oczeki-wanie pacjentów, że personel zakładu opieki zdro-wotnej będzie okazywał wysoki poziom empatii oraz chęć pomocy. Pacjenci są również niejedno-krotnie przekonani, że pracownicy systemu ochro-ny zdrowia zawsze będą w stanie odpowiedzieć na ich pytania oraz rozwiewać wątpliwości, a uzyska-na odpowiedź będzie prawdziwa oraz pełna. Nie-jednokrotnie nie przyjmują do wiadomości nie-pewności personelu medycznego oraz nieznajomo-ści odpowiedzi na zadane pytanie, utożsamiając je z całkowitym brakiem wiedzy i niekompetencją.

Istotnym czynnikiem wpływającym na ocenę sys-temu ochrony zdrowia przez pacjentów jest wygląd pracowników oraz wygląd samego zakładu, w któ-rym realizowane są usługi zdrowotne. Współcześni pacjenci oczekują, że placówka ochrony zdrowia będzie spełniać wysokie wymagania i standardy nie tylko higieny, ale również estetyki. Oczekują rów-nież wzbudzającego zaufanie, czystego, schludnego i zunifikowanego wyglądu pracowników.

Kompetencja pracowników systemu ochrony zdrowia utożsamiana jest przez pacjentów przede wszystkim z ich profesjonalizmem oraz posiada-niem rozległej wiedzy medycznej nie tylko z okre-ślonej dziedziny medycyny lub specjalizacji, ale również z dziedzin pokrewnych.

W opinii pacjentów pracownicy systemu ochro-ny zdrowia – zarówno personel medyczny, jak i pra-cownicy administracyjny – powinni cechować się

uprzejmością w stosunku do pacjentów, przyjaznym nastawieniem oraz szacunkiem dla pacjentów i ich problemów zdrowotnych oraz pozazdrowotnych.

Nie bez znaczenia jest także umiejętność wła-ściwego komunikowania się personelu medyczne-go z pacjentami, przekazywanie informacji o stanie zdrowia oraz proponowanych działaniach diagno-styczno-terapeutycznych w sposób jasny i zrozu-miały dla pacjenta, czy wreszcie udzielanie jedno-znacznych odpowiedzi na wszystkie zadanie pyta-nia oraz podnoszone wątpliwości.

Wysoka jakość w systemie ochrony zdrowia utoż-samiana jest także z dostępnością do świadczeń zdrowotnych. Pacjenci oczekują, że usługi zdrowot-ne oraz personel je wykonujący będą dostępni dla nich tak w każdym czasie, jak również w każdym miejscu, w którym takiej pomocy potrzebują czy oczekują. Istotne znaczenie ma również wspomniane wcześniej poczucie bezpieczeństwa pacjenta na każ-dym etapie procesu diagnostyczno-terapeutycznego.

Potrzeba stałego podnoszenia jakości w syste-mie ochrony zdrowia nigdy nie była kwestionowa-na. Niemniej jednak bardzo często niewiele robio-no w zakresie zapewnienia wysokiej jakości usług zdrowotnych czy jej poprawy. Znaczenie tego za-gadnienia zaczęto podkreślać dopiero w ostatnich dekadach, poświęcając coraz więcej uwagi czyn-nikom powiązanym w sposób ścisły z oceną stanu faktycznego, działaniami pozwalającymi na ciągłe doskonalenie oraz działaniom warunkującym sku-teczną opiekę medyczną, zgodną z wymaganiami społecznymi [1].

W przypadku krajów kontynentu europejskiego szczególne zainteresowanie zagadnieniami jakości usług zdrowotnych notuje się od drugiej połowy lat 80. XX w. To właśnie wówczas politycy, konfrontu-jąc się z zupełnie nową sytuacją ekonomiczną, tech-nologiczną, socjologiczną i demograficzną, podjęli badania nad strukturami zarządzania w systemie ochrony zdrowia. W Polsce pierwsze działania w zakresie poprawy jakości usług medycznych oraz zapewniania jakości pojawiły się niemal równole-gle z transformacją systemową. Należy jednak pod-kreślić, że na przestrzeni ostatnich lat, wskutek ko-lejnych i coraz liczniejszych przemian społeczno--gospodarczych, zagadnienie zapewnienia wysokiej jakości usług zdrowotnych nabrało nowego znacze-nia. Nie bez znaczenia w tym kontekście był roz-poczęty w 1996 r. proces restrukturyzacji polskiego systemu ochrony zdrowia, szczególnie restruktury-zacja szpitali powodująca zmianę ich funkcjonowa-nia z jednostek budżetowych na jednostki funkcjo-nujące samodzielnie [4].

Składowe jakości w usługach zdrowotnych

Zgodnie z opracowaniami Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO), uwzględniającymi założenia Maxwella pochodzące z 1986 r., współcześnie wyróżnia się sześć zasadni-czych wymiarów jakości opieki zdrowotnej [7]:

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAZnaczenie przestrzegania praw pacjenta w szpitalu w ogólnej ocenie placówki medycznej

17

2018 L i p i e c

Sandra Kryska, Anna Rej-Kietla

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

skuteczność świadczeń i usług zdrowotnych umożliwiająca spełnianie ich zasadniczych funkcji,

równość dostępu do świadczeń i usług medycz-nych dla wszystkich pacjentów,

adekwatność zastosowanych usług i świadczeń medycznych do potrzeb populacji, w jakiej są one udzielane,

akceptacja przez pacjentów usług i świadczeń zdrowotnych,

dostępność świadczeń i usług zdrowotnych umożliwiająca ich powszechne wykorzystanie,

efektywność świadczeń i usług zdrowotnych umożliwiająca uzyskanie przez pacjentów świad-czeń najwyższej jakości przy stosunkowo niskim ich koszcie.

Wszystkie wymienione składowe jakości usług medycznych stanowią podstawę, na której możliwe jest zbudowanie szczegółowych kryteriów oraz wy-tycznych. W literaturze specjalistycznej wyróżnia się także kilka dodatkowych, choć powtarzających się, czynników określających jakość usług medycz-nych [9]:

informacja na temat usług medycznych, kompetencje personelu medycznego, uprzejmość personelu medycznego, zaufanie pacjentów do personelu medycznego, rzetelność pracowników ochrony zdrowia, odpowiedzialność pracowników ochrony

zdrowia, bezpieczeństwo pacjenta, znajomość przez personel zakładów opieki

zdrowotnej potrzeb pacjentów oraz dążenie do ich pełnej realizacji.

Dostępność usług wyrażana jest poprzez możli-wość korzystania z usług medycznych w określo-nym miejscu i czasie. Istotne znaczenie w tym kon-tekście ma dogodna lokalizacja placówki ochrony zdrowia, godziny jej otwarcia oraz krótki czas ocze-kiwania na usługi zdrowotne. Sama dostępność po-wiązana jest również w sposób ścisły z łatwością uzyskania przez pacjentów pomocy medycznej nie-zależnie od istnienia takich czynników, jak: bariery kulturowe, bariery finansowe, bariery organizacyj-ne czy bariery emocjonalne.

Informacja na temat usług medycznych świad-czonych w placówce ochrony zdrowia wyrażana jest poprzez przekazywanie pacjentom wiadomo-ści w sposób zwięzły, jasny oraz zrozumiały. Dzię-ki umiejętności łatwego i skutecznego komuniko-wania się pracowników zakładu opieki zdrowotnej możliwe jest nawiązanie dobrych relacji z pacjen-tami. Umiejętność wiąże się niejednokrotnie z ko-niecznością rozwijania u pracowników systemu ochrony zdrowia takich umiejętności społecznych, jak: umiejętność nawiązania oraz podtrzymywania kontaktu, umiejętność słuchania, umiejętność kon-centrowania się na osobie pacjenta czy empatia.

Istotnym elementem są również kompetencje, obejmujące nie tylko wysokie kwalifikacje zawo-dowe pracowników sektora ochrony zdrowia od-noszące się do ich wiedzy fachowej, posiadanego

wykształcenia kierunkowego i doświadczenia za-wodowego, ale również do ich umiejętności spo-łecznych, w wielu przypadkach kluczowych dla budowania właściwego kontaktu z pacjentem. Nie bez znaczenia w tym kontekście jest wiarygodność personelu medycznego przejawiająca się troskliwo-ścią oraz gotowością do udzielenia pomocy. Pacjen-ci wysoką jakość usług zdrowotnych utożsamiają także z rzetelnością personelu medycznego oraz podejmowanych przez personel działań, wyraża-jącą się poprzez dokładność, niezawodność oraz precyzję w udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Ta z kolei powiązana jest z odpowiedzialnością personelu medycznego za działania podejmowane w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych – ich terminowość oraz prawidłowość w prowadzeniu dokumentacji.

Pacjent w systemie ochrony zdrowia

Analizując zagadnienie usług zdrowotnych w kontekście ich jakości, należy przyjąć, że w za-kładach opieki zdrowotnej – analogicznie do innych przedsiębiorstw świadczących usługi – kluczo-wą rolę odgrywa klient zewnętrzny. W przypadku placówek medycznych klientem tym jest pacjent. Zgodnie z założeniami WHO pacjentem jest każda osoba korzystająca z usług medycznych niezależ-nie od tego, czy jest ona zdrowa czy chora. Dodat-kowo specjaliści WHO podkreślają, że wysoką ja-kość świadczonych usług, w placówkach ochrony zdrowia oraz systemie ochrony zdrowia jako takim, można osiągnąć dzięki zrozumieniu oraz spełnie-niu wymagań pacjenta. W związku z tym pracow-nicy placówek ochrony zdrowia nie powinni trakto-wać pacjentów jako petentów, ale uznać ich za naj-ważniejszą część struktury organizacyjnej. To wła-śnie pacjentowi powinny zostać podporządkowane wszystkie działania realizowane w danej placówce ochrony zdrowia [6].

Wraz z wejściem w życie reformy systemu ochro-ny zdrowia notuje się stały wzrost oczekiwań pa-cjentów względem oferowanych im usług medycz-nych. Przedmiotem oceny dokonywanej przez pa-cjentów nie jest już tylko dostęp do lekarza pod-stawowej opieki zdrowotnej czy lekarza specjali-sty, ale coraz częściej inne czynniki wpływające na jakość realizowanych usług zdrowotnych, które kształtują poziom ich satysfakcji. Wśród tych czyn-ników istotne znaczenie przypisywane jest spo-sobowi traktowania pacjenta, poziomowi i kom-pletności informacji, jakie dostarczane są pacjen-tom przez lekarzy, czasowi, jaki lekarz poświęca każdemu z pacjentów, oraz bezpieczeństwu usług zdrowotnych [10]. Wszystkie te składowe wynika-ją wprost z praw pacjenta kodyfikowanych począt-kowo w różnych dokumentach i aktach prawnych, a obecnie stanowiących katalog praw zapisanych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pa-cjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 poz. 1318) [14].

18

2018 L i p i e c

Wyniki badań realizowanych z początkiem XXI wieku wskazały w sposób jednoznaczny, że opinia publiczna niemal we wszystkich aspektach oceny systemu ochrony zdrowia nie wydaje pozytywnych opinii. Zmusiło to placówki ochrony zdrowia do wprowadzania działań ukierunkowanych na wzrost zadowolenia pacjentów, uwzględniających równo-cześnie ich potrzeby oraz oczekiwania. Pacjenci co-raz częściej wskazują, że pobyt w placówce ochro-ny zdrowia powinien być powiązany nie tylko z po-czuciem bezpieczeństwa fizycznego, odnoszącym się do minimalizowania ryzyka wystąpienia błędów technicznych, ale również z poczuciem bezpieczeń-stwa psychicznego, odnoszącym się do minimali-zowania wystąpienia błędów merytorycznych [3]. Istotne w tym zakresie okazały się prawa pacjenta oraz możliwość ich egzekwowania.

Praktyczne wykorzystanie karty praw pacjenta dla poprawy postrzegania podmiotu leczniczego przez pacjentów

W myśl przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wszystkie podmioty lecz-nicze zobowiązane są do umieszczania w widocz-nych i łatwo dostępnych dla pacjenta miejscach Kart Praw Pacjenta. Ustawodawca nie reguluje jednak kwestii wyglądu czy zawartości takich dokumen-tów i kart. W związku z tym każdy podmiot lecz-niczy ma możliwość samodzielnego opracowania Karty Praw Pacjenta zgodnej z przyjętymi prawami oraz decydowania o jej zwięzłości czy zawartości. Równocześnie wiele organizacji rządowych (Biuro Rzecznika Praw Pacjenta) i pozarządowych oferu-je pacjentom oraz podmiotom leczniczym gotowe Karty Praw Pacjenta. Takie działania oraz tak duży szereg możliwości pozyskania wspomnianych doku-mentów mogą wprowadzać pewien chaos w zakła-dzie opieki zdrowotnej, szczególnie jeśli nie zostaną odpowiednio wcześnie zauważone i skorygowane.

Analiza kart praw pacjentów, funkcjonujących w jednym ze szpitali wielospecjalistycznych zloka-lizowanych na terenie województwa śląskiego, wy-kazała, że w poszczególnych oddziałach dostępne dla pacjentów są różne rodzaje i różne wersje kart praw pacjenta. W placówce funkcjonowało osiem różnych rodzajów tych kart. Różniły się one między sobą zarówno wyglądem, jak i poziomem uszcze-gółowienia zawartych w nich informacji. W nie-których zlokalizowanych w zakładzie leczniczym kartach, poza prawami pacjenta sankcjonowany-mi ustawowo, zawarte również zostały dodatkowe prawa pacjenta – wynikające z regulacji prawnych, związane z zasadami etyki i deontologii lekarskiej lub powiązane ze zwyczajowym postępowaniem. Również analiza dostępności w oddziałach peł-nych tekstów ustawy o prawach pacjenta i Rzecz-niku Praw Pacjenta wykazała pewne niespójności. W części oddziałów dostępny był nieaktualny tekst wspomnianej ustawy. W wielu z nich odnotowano również, że personel medyczny nie jest w stanie

w szybki, jednoznaczny i bezproblemowy sposób zlokalizować pełnego tekstu wspomnianej ustawy.

Nie bez znaczenia był również fakt, że opinie pa-cjentów na temat zakładu leczniczego, szczególnie w aspekcie poszanowania oraz przestrzegania praw pacjenta, nie były bardzo dobre. Wielu pacjentów, którzy ocenili ten aspekt funkcjonowania placówki, stwierdziło, że karty praw pacjenta nie zawsze są łatwo dostępne oraz czytelne dla pacjentów. Takie odpowiedzi wskazywali szczególnie pacjenci z pro-blemami okulistycznymi oraz osoby starsze. W ich opinii wielkość oraz kolor czcionki nie pozwalają na swobodne zapoznanie się z tekstem. Część an-kietowanych podkreślała także, że pełen tekst usta-wy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie zawsze był dla nich dostępny, nie znaleźli oni informacji, gdzie mogą tego dokumentu szukać lub w jakim miejscu jest udostępniany.

W opiniach osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym na temat przestrzegania praw pacjenta w zakładzie leczni-czym wielokrotnie podkreślano, że personel nie zna praw pacjenta lub ich nie przestrzega. W każ-dym z przypadków była to subiektywna ocena pa-cjenta, nie poparta dowodami. Niemniej jednak ta-kie postrzeganie personelu przez pacjentów przy-czyniało się w znaczny sposób do postrzegania całej placówki jako miejsca, w którym prawa pa-cjenta nie zawsze są przestrzegane. Równocześnie przyczyniło się to do obniżenia ogólnej oceny pla-cówki oraz subiektywnej oceny jakości świadczeń w niej udzielanych.

W związku z tym dyrekcja charakteryzowanego podmiotu leczniczego postanowiła podjąć działania zmierzające do naprawy zaistniałej sytuacji, a tym samym do poprawy postrzegania placówki przez pacjentów i ich bliskich. Działania w tym zakresie były wielotorowe i obejmowały różnorodne aspek-ty funkcjonowania szpitala wielospecjalistycznego. Wśród nich znalazły się również działania ukierun-kowane na poprawę postrzegania placówki w kon-tekście znajomości przez personel medyczny oraz przestrzegania praw pacjenta.

W szpitalu opracowano jeden wzór Karty Praw Pacjenta oraz Kartę Obowiązków Pacjenta, które funkcjonują obecnie na wszystkich oddziałach, we wszystkich poradniach przyszpitalnych oraz we wszystkich pracowniach. Dokumenty te znajdują się w każdym z wymienionych miejsc, w punktach łatwo dostępnych dla pacjentów – przy sekretaria-tach oddziałowych lub rejestracjach. Dzięki temu każdy pacjent lub osoba go odwiedzająca ma szan-sę na swobodne zapoznanie się z tekstem. Na Kar-cie Praw Pacjenta zamieszczono również informa-cje o możliwościach uzyskania dostępu do pełnej wersji – elektronicznej i papierowej – ustawy o pra-wach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ujednoli-cono również regulaminy oddziałów, pracowni oraz poradni.

Ważnym działaniem z tego zakresu było rów-nież wprowadzenie cyklu szkoleń dla personelu

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAZnaczenie przestrzegania praw pacjenta w szpitalu w ogólnej ocenie placówki medycznej

19

2018 L i p i e c

Sandra Kryska, Anna Rej-Kietla

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

charakteryzowanego podmiotu leczniczego dotyczą-cych praw pacjenta. Szkolenia ukierunkowane były nie tylko na przypomnienie pracownikom praw pa-cjenta zawartych w ustawie, ale również na przed-stawienie zmian, jakie weszły w życie we wspomnia-nym akcie prawnym w 2017 r. W ramach szkoleń po-ruszono także szereg problemów dotyczących właści-wej interpretacji określonych zapisów ustawowych.

Wprowadzenie wszystkich wspomnianych zmian stanowiło wieloetapowy i długotrwały proces. Nie-mniej jednak pierwsze opinie i oceny pacjentów po ich zastosowaniu wskazują na powodzenie zastoso-wanych rozwiązań. Pacjenci, oceniając placówkę, nie podnoszą już argumentów dotyczących trudno-ści z dostępem do Karty Praw Pacjenta ani brakiem dostępu do pełnego tekstu ustawy. Zmniejszyła się również liczba opinii wskazujących na nieznajo-mość przez personel medyczny praw pacjenta.

Należy przy tym zaznaczyć, że uzyskane wyniki stanowią pierwsze doniesienia i nie mogą przesą-dzać o sukcesie wprowadzonych zmian. Niemniej jednak mogą one wskazywać na zmianę postrzega-nia placówki oraz zatrudnionych w niej osób przez pacjentów i osoby im bliskie. Równocześnie pierw-sze doniesienia wskazują, że już niewielkie prze-kształcenia czy ujednolicenia mogą stanowić podsta-wę do poprawy opinii świadczeniobiorców na temat placówki.

Podsumowanie

Zgodnie z opiniami ekspertów WHO prawa przysługujące mogą być klasyfikowane na indy-widualne oraz zbiorowe prawa pacjentów [15]. Prawa zbiorowe, określane również mianem praw społecznych, stanowią część uprawnień pacjenta wynikających z jego przynależności do określo-nego społeczeństwa. Wśród tych praw wymienia się przede wszystkim prawo do równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, zakazujące tym sa-mym dyskryminowania jakiegokolwiek pacjenta ze względu na jego wiek, płeć, narodowość, wyznanie czy sytuację społeczną lub ekonomiczną. Należy przy tym równocześnie zaznaczyć, że społeczne prawa pacjentów nie zawsze postrzegane są przez nich jako posiadane uprawnienia. Wynika to z fak-tu, że bardzo często zbiorowe prawa pacjentów ograniczają dostęp do poszczególnych świadczeń wysokospecjalistycznych lub najnowszych tech-nologii medycznych, aby możliwe było zapew-nienie podstawowych świadczeń zdrowotnych na określonym poziomie dla całego społeczeństwa. Charakteryzowane prawa mają także istotne zna-czenie również przy ocenie jakości całego systemu ochrony zdrowia.

W kontekście jakości oferowanych świadczeń zdrowotnych oraz jakości opieki zdrowotnej jako takiej podstawowe znaczenie mają jednak indywi-dualne prawa pacjenta. Prawa te wywodzą się bez-pośrednio z praw i wolności człowieka i jako ta-kie przynależą każdemu. W Polsce indywidualne

prawa pacjenta zebrane i zapisane zostały w usta-wie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjen-ta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 poz. 1318). Wśród nich szczególne znaczenie, w kontek-ście jakości usług zdrowotnych, ma prawo do infor-macji, prawo do tajemnicy informacji związanych z pacjentem, prawo do wyrażenia zgody na udziele-nie świadczeń zdrowotnych czy prawo do poszano-wania godności i intymności pacjenta [14].

Wymienione prawa odnoszą się do poszanowa-nia pacjenta jako osoby ludzkiej, dające mu możli-wość samodecydowania oraz umożliwiające posza-nowanie jego integralności fizycznej i psychicznej. Nie bez znaczenia jest także wpływ wymienionych praw na poczucie bezpieczeństwa pacjenta. Sama koncepcja praw pacjenta nie jest jednak nowa. Istot-ne jest jednak stosowanie tych praw w obszarze ochrony zdrowia, gdzie w wyniku rozwoju nowych oraz coraz bardziej skomplikowanych technolo-gii, które wymagają wykorzystania specjalistycznej wiedzy medycznej oraz metod diagnostyczno-tera-peutycznych, może dochodzić do depersonalizacji oraz dehumanizacji pacjenta [8].

Pacjenci wysoką jakość świadczeń zdrowotnych odnoszą, jak już wcześniej wspomniano, do ich skuteczności oraz poczucia bezpieczeństwa w cza-sie trwania całego procesu diagnostyczno-terapeu-tycznego. Pacjenci opierają swoją ocenę jakości usług medycznych na efekcie leczenia oraz szeregu elementów materialnych, ze szczególnym uwzględ-nieniem dotychczasowych doświadczeń i zacho-wań personelu medycznego. Wysoko cenią sobie również przestrzeganie praw pacjenta przez perso-nel medyczny oraz możliwość egzekwowania nale-żących się im praw. Zadowolenie pacjentów z me-dycznych oraz niemedycznych aspektów opieki zdrowotnej niejednokrotnie korelowane jest z wła-ściwym rozumieniem przez nich otrzymanej infor-macji. Odpowiednio przekazana informacja doty-cząca stanu zdrowia pacjenta wpływa na poziom zrozumienia przez pacjenta, co się z nim oraz jego organizmem dzieje i dlaczego odczuwa określone dolegliwości. Pozwala także na lepsze podporząd-kowanie się tego pacjenta instrukcjom lekarza oraz wzrost jego poczucia bezpieczeństwa, co z kolei ma wpływ na pomyślny wynik terapii [2].

Jak wykazano na przykładzie szpitala wielospe-cjalistycznego, już niewielkie modyfikacje w zakre-sie dostępności karty praw pacjenta na terenie pla-cówki oraz jej ujednolicenie w ramach wszystkich oddziałów wpływa pozytywnie na odbiór tego za-kładu leczniczego przez pacjentów i ich bliskich. Również świadomość pacjentów, że personel me-dyczny zna prawa przysługujące pacjentom oraz stosuje się do ustawowych zapisów, zdecydowanie poprawia opinię pacjentów i ich bliskich na temat zakładu leczniczego.

Dr n. med. Sandra Kryska (sandrakryska@vp.pl) – Śląska Wyższa Szkoła Medyczna w Katowicach, dr n. med., mgr prawa Anna Rej-Kietla – Kance laria Prawna Iurisco

20

2018 L i p i e c

Bibliografia[1] Bembnowska Marta, Jadwiga Jośko-Ochojska. 2015. Zarzą-

dzanie jakością w ochronie zdrowia. Hygeia Public Health 50(3): 457–762.

[2] Borkowska-Kalwas Teresa, Maria Pą czkowska. 2004. Dostęp-ność świadczeń zdrowotnych w opinii Polaków 1998–2003. Warszawa: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

[3] Gruca-Wójtowicz Patrycja. 2009. Jakość usług medycznych w kontekście zróżnicowanych oczekiwań stron zaintereso-wanych. Problemy Jakości 3: 22–26.

[4] Hermanowski Tomasz, Jakub Rutkowski. 2015. Zintegrowana opieka zdrowotna. Zarys problematyki. Zeszyty Naukowe Politechniki Śląskiej. Organizacja i Zarządzanie 83: 225–233.

[5] Jezierska Agnieszka. 2016. Jakość usług medycznych. Gaze-ta Prawna.

[6] Kautsch Marcin. 2010. Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania. Warszawa: Oficyna Wolters Kluwer busi-ness.

[7] Lewandowski Roman, Marcin Kautsch, Łukasz Sułkowski. 2013. Współczesne problemy zarządzania w ochronie zdro-wia z perspektywy systemu i organizacji. Łódź: Wydawnic-two Społecznej Akademii Nauk.

[8] Maciąg Agnieszka, Izabela Sakowska. 2006. Rola i prawa pacjenta w obszarze jakości usług zdrowotnych, Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW 1: 50–62.

[9] Pasowicz Mieczysław. 2012. Zarządzanie podmiotami lecz-niczymi – bezpieczeństwo pacjentów i sposoby ograni-czania ryzyka szpitali. Kraków: Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego.

[10] Rysiak Edyta, Magdalena Donejko, Elżbieta Galicka, Izabela Prokop, Paweł Drągowski, Eryk Cekała, Grażyna Dawidziuk. 2014. Zarządzanie poprzez jakość w zakładach opieki zdro-wotnej, Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2(39): 146–148.

[11] Skrzypczak Zofia. 2011. Opinie polskiego społeczeń-stwa o systemie ochrony zdrowia. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management 38: 219–231.

[12] Suchecka Jadwiga. 2010. Ekonomia zdrowia i opieki zdro-wotnej. Warszawa: Wolters Kluwer Polska.

[13] Trela Arkadiusz. 2014. Zarządzanie jakością w placówce medycznej. Warszawa: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka.

[14] Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 poz. 1318).

[15] World Health Organization. 1994. Declaration on the Promo-tion of Patients’ Rights in Europe. WHO: Geneve.

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAZnaczenie przestrzegania praw pacjenta w szpitalu w ogólnej ocenie placówki medycznej

21

2018 L i p i e c

Streszczenie Summary

Liczba pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) rośnie dynamicznie w tempie 5–7% rocznie, co stanowi globalny problem dotyczący jakości świadczonej usługi medycznej przy ograniczonych, publicznych środkach finansowych. Istnieją sposoby polepszenia jakości usługi przy jednoczesnym zachowaniu równowagi między obsługą chorego dializowanego a płatnikiem NFZ. Artykuł ma charakter teoretyczno-empiryczny. W przeglądzie literatury przedstawiono analizę finansową i statystykę wykonywanych procedur medycznych, jak również zaprezentowano metaanalizę badań. W artykule przedstawiono wyniki badań własnych wykonanych w szpitalu, który wdrożył systemy zarządzania jakością, jak również uzyskał certyfikat akredytacyjny. Badania dotyczą innowacyjnej metody polepszającej jakość dostępu naczyniowego u pacjentów dializowanych. Celem artykułu jest ocena problemu jakości życia pacjentów dializowanych i zaprezentowanie rozwiązania podnoszącego jakość obsługi pacjenta dializowanego w kontekście utrzymania dobrego dostępu naczyniowego, stanowiącego kluczowe wyzwanie dla personelu medycznego i samego pacjenta.

The number of patients suffering from end-stage renal disease (ESRD) is growing dynamically at the rate of 5–7% annually which makes it a global issue regarding the quality of medical services provided in the situation of limited public funds. There are methods to improve the service quality with concurrent maintenance of balance between the service provided to the dialysis patient and the National Health Fund payer. The article is of theoretical and empirical nature. The review of literature presents the financial analysis and statistics regarding the performed medical procedures as well as provides a meta-analysis of research. The article presents results of own investigation carried out at a hospital which has implemented quality management systems and was awarded the accreditation certificate. Investigation is the innovative method improving the quality of vascular access in hemodialysis patients. The purpose of the article is to assess the problem of the quality of life in hemodialysis patients and to present a solution that improves the quality of service provided to a hemodialysis patient in the content of maintenance of good vascular access, being the key challenge for the medical personnel as well as the patients themselves.

Słowa kluczowe Keywordsjakość dostępu naczyniowego, SNN, hemodializa, leczenie nerkozastępcze, leczenie pacjenta dializowanego, jakość usług medycznych, jakość życia pacjenta dializowanego, ISO 9001:2015

vascular access quality, ESRD, haemodialysis, renal replacement therapy, hemodialysis patient treatment, quality of medical services, quality of life of a hemodialysis patient, ISO 9001:2015

Jakość życia pacjentów dializowanych Quality of life in hemodialysis patients

DOI: 10.15199/48.2018.7.3

Paulina PSZCZÓŁKOWSKA

Jakub TUREK

Jakość w ochronie zdrowia

Wprowadzenie

Zapewnienie odpowiedniej jakości życia człowie-ka jest wyzwaniem zwłaszcza wtedy, kiedy pojawia się przewlekła choroba. Cykl życia pacjenta zosta-je podporządkowany systematycznie przyjmowa-nym lekom, poddawaniu się badaniom, kontrolom i procedurom medycznym. Zmiana sytuacji życio-wej, w której choroba i jej leczenie są priorytetem,

stanowi dla pacjentów podstawowy problem zwią-zany z jakością życia. Chorzy ze schyłkową niewy-dolnością nerek, wymagający leczenia nerkozastęp-czego regularnymi dializami, stanowią tutaj szcze-gólny przykład wpływu schorzenia na jakość życia chorego. Motywacja jest kluczowa dla pacjentów dializowanych, gdyż pomaga ona w większym stop-niu podejmować wyzwanie i walczyć o swoje godne życie [18]. Pacjenci potrzebują wsparcia ze strony

22

2018 L i p i e c

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAJakość życia pacjentów dializowanych

bliskich osób – rodziny, przyjaciół, znajomych. Po-moc można również uzyskać od pozarządowych or-ganizacji: fundacji, stowarzyszeń, spotkań z inny-mi pacjentami dializowanymi. Nad organizacjami czuwa personel medyczny dostarczający niezbęd-ną wiedzę i pomoc (lekarze, pielęgniarki, dietetycy i psychologowie). Problem jakości życia pacjentów dializowanych jest złożony. Pacjenci objęci lecze-niem nerkozastępczym napotykają trudności wy-nikające z samej choroby, jak również jakości kom-pleksowej obsługi przez placówki medyczne. Pro-blem jakości dotyczy wszystkich: pacjentów, bli-skich zaangażowanych w proces leczenia chorego, personel medyczny obsługujący pacjenta, płatnika, czyli NFZ, poszukującego równowagi między kosz-tem leczenia, finansowaniem a jakością wykonanej procedury.

Jakość życia pacjentów dializowanych

Problematyką jakości życia zajęła się organizacja WHO, która to zdefiniowała zdrowie jako „stan peł-nego psychicznego i społecznego dobrego samopo-czucia, a nie tylko braku choroby”. Wobec powyż-szego założenia, ujmując kontekst jakości życia pa-cjentów, można przyjąć koncepcję wielopoziomo-wości, która wyodrębnia trzy czynniki wpływające na zdrowie: fizjologiczne, psychologiczne i społecz-ne [12, 31, 16]. Jakość życia pacjentów dializowa-nych jest problemem złożonym. Warto uwzględnić, że choroba jest przewlekła, co dodatkowo stanowi wyzwanie w kontekście postrzegania jakości życia, o czym wspomina Artur Ostrzyżek [25]. Analizując dostępne badania określające jakość życia pacjen-tów dializowanych, możemy wyróżnić kilka czyn-ników, które mają wpływ na postrzeganie proble-mu. Są nimi czynniki obiektywne (stan zdrowia, obraz kliniczny i rozpoznanie, status społeczno--ekonomiczny, kontakty społeczne) oraz subiektyw-ne (fizyczne, psychiczne, międzyludzkie, społecz-ne). Obszarami, które najczęściej podlegają anali-zie podczas oceny poziomu jakości życia, są: stan somatyczny, sprawność fizyczna, samopoczucie psychiczne oraz relacje społeczne [17, 19]. Pacjen-ci, którzy doczekali się przeszczepu nerki, zdecy-dowanie lepiej oceniają jakość życia niż pacjenci dializowani [36]. Obok poprawy stanu somatycz-nego pacjenci ocenili jakość życia tak samo jak oso-by zdrowe i lepiej niż osoby dializowane. Poprawił się wynik w aspektach: funkcjonowanie fizyczne, ogólna percepcja zdrowia, funkcjonowanie społecz-ne oraz ogólna ocena zdrowia fizycznego. Potwier-dzają to badania m.in. Moniki Gętek i wsp., Reime-ra i wsp. oraz Overbecka i wsp. [12, 2, 30]. Wyniki badania przeprowadzonego w Akademii Medycz-nej w Białymstoku dotyczącego jakości życia zwią-zanej ze zdrowiem chorych leczonych przewlekłą hemodializą potwierdzają, że chorzy poddawani dializoterapii oceniają gorzej jakość swojego życia w porównaniu do populacji ogólnej. Inne badanie dotyczące jakości życia pacjentów dializowanych

przeprowadzone zostało w Akademii Medycznej we Wrocławiu i wskazuje, że parametrem najsil-niej wpływającym na obniżenie jakości życia uwa-runkowanej stanem zdrowia był stopień, w jakim choroba ograniczała zdolność wykonywania tych czynności, które wymagają od chorego aktywności fizycznej. Zauważono również, że ocena jakości ży-cia chorych hemodializowanych bardzo silnie kore-luje z poziomem depresji i lęku [32]. Istnieje szereg innych badań podnoszących problematykę oceny jakości życia pacjentów dializowanych, jednakże wspólnym mianownikiem są wnioski: pacjenci bę-dący po przeszczepie nerki oceniają jakość swoje-go życia lepiej od pacjentów poddawanych dializo-terapii w każdej dziedzinie życia (uwzględniają to kwestionariusze jako metoda badawcza), niezależ-nie od zastosowanego leczenia w przewlekłej nie-wydolności nerek (dializoterapia czy leczenie ner-kozastępcze) kobiety lepiej oceniają jakość swojego życia, wiek ma wpływ na postrzeganie jakości życia [12], u wszystkich chorych wykształcenie nie ma wpływu na ocenę jakości życia [12], istotnie niższa jakość życia cechuje pacjentów z wyższym współ-czynnikiem masy ciała [14]. Dla chorych przewlekle ważne jest to, aby efekt leczenia poprawiał spraw-ne wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego, samopoczucie, ogólny wzrost kompe-tencji życiowych, a w konsekwencji – jakość życia [25]. Efektem leczenia pacjentów dilizowanych jest również przedłużenie życia i poprawa jego jakości, o czym napisała Monika Giętek i wsp. [12]. Czyn-niki obiektywne, jak obraz kliniczny i stan zdrowia pacjenta, zależą od prawidłowo dobranego i prze-prowadzonego procesu leczenia. Odpowiedzialne są za to zespoły interdyscyplinarne, terapeutyczno--opiekuńcze, w których skład wchodzi personel me-dyczny, m.in. lekarze i pielęgniarki [35]. Poprawa jakości życia pacjenta od strony personelu medycz-nego wymaga usprawnienia procesu obsługi pa-cjentów i dostarczenia jak najwyższej jakości wyko-nywanych procedur medycznych. Dzięki uspraw-nieniu procesu prawidłowej obsługi pacjenta w za-kresie przeprowadzonych procedur medycznych, można wysunąć wniosek, że jakość życia pacjentów dializowanych ulegnie poprawie, nie tylko ujmując czynniki subiektywne, ale również istotne czynniki obiektywne.

Statystyka i finansowanie terapii nerkozastępczej jako element problemu jakości świadczonej usługi zdrowotnej

W celu zrozumienia istotności problemu utrzy-mania dostępu naczyniowego do hemodializy, sta-nowiącemu warunek konieczny w kontekście wal-ki o wysoką jakość leczenia pacjenta dializowane-go, należy zwrócić uwagę na kilka wzajemnie od-działujących na siebie czynników – finansowych i pozafinansowych.

Należy zaznaczyć, że leczenie nerkozastępcze to trzy uzupełniające się metody [21]:

23

2018 L i p i e c

hemodializa (HD) – wykorzystanie urządzenia nazywanego „sztuczną nerką”, które pozwala usu-nąć z organizmu nadmiar płynu, niepotrzebne jo-ny i toksyny mocznicowe, gdy nerki funkcjonują nieprawidłowo,

dializa otrzewnowa (DO) – skorzystanie z natu-ralnych właściwości filtracyjnych otrzewnej – bło-ny wyścielającej narządy jamy brzusznej pełnią-cej rolę filtra, przez który do płynu dializacyjne-go zalegającego w jamie brzusznej przenika z krwi nadmiar wody i rozpuszczonych w niej toksyn mocznicowych,

transplantacja nerki (KTx) – chirurgiczne po-branie zdrowej nerki od dawcy żywego lub zmarłe-go i wszczepienie jej biorcy, pacjentowi choremu na schyłkową niewydolność nerek (SNN).

Ostatnia wymieniona procedura, transplantacja nerki, jest najlepszą metodą leczenia przewlekłej niewydolności nerek w stadium zaawansowanym (V stadium przewlekłej choroby nerek) [11]. Śred-nia roczna liczba transplantacji nerek na świecie wynosi około 80 000 [24]. W Polsce w ostatnich 10 latach wykonywano od 900 do 1150 przeszcze-pów nerek rocznie [9]. Z punktu widzenia biorcy najlepiej jest, gdy narząd pochodzi od dawcy żywe-go. Ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej jest ni-skie i wynosi 0,03–0,05%. W Polsce transplantacja nerki od dawcy żywego nie jest popularna i stanowi od 2% do 5% przeszczepów nerek. W USA i Euro-pie od 20% do 60% przeszczepianych nerek pocho-dzi od dawców żywych [13].

Według raportu NFZ i Agencji Ochrony Techno-logii Medycznych i Taryfikacji „w leczeniu nerko-zastępczym finansowane są dwa podstawowe ro-dzaje dializoterapii stosowane u pacjentów z SNN: dializoterapia otrzewnowa (w warunkach domo-wych i w trybie ambulatoryjnym) i hemodiali-za (w trybie ambulatoryjnym). Oba wymienio-ne świadczenia są rozliczane w ramach umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodza-ju «świadczenia zdrowotne kontraktowane od-rębnie». Dodatkowo hemodializa, w określonych przypadkach, może być wykonywana w trybie ho-spitalizacji i rozliczana jest w ra-mach umów w rodzaju leczenie szpitalne, jako świadczenie «inten-sywna hemodializa»” [1]. W rapor-cie z 2015 roku przedstawiono, że „u większości świadczeniodaw-ców cena produktu kontraktowa-nego w rodzaju hemodializoterapia wynosi 414 PLN” [40]. Szacuje się, że koszt rocznej dializoterapii na jednego pacjenta wynosi 60 000 zł [41]. Obserwując wycenę świadcze-nia, Polska znacznie odbiega od po-zostałych państw europejskich. Mi-mo propozycji zmian na przestrze-ni lat wycena świadczenia jest zde-cydowanie niewystarczająca w po-równaniu z kosztami, które ponoszą

placówki medyczne i sam pacjent. W Polsce stan-dard hemodializy jest taki sam jak w całej Euro-pie, biorąc pod uwagę zaopatrzenie (aparaty do he-modializy, dializatory, materiały zużywalne), jak również dodatkowe świadczenia na rzecz pacjenta dializowanego (transport). Personel medyczny od-powiedzialny za procedurę hemodializy nie chce obniżać jakości świadczonych usług, a tym samym chce pomóc pacjentowi dializowanemu w polep-szeniu jakości jego życia.

Liczba pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek rośnie dynamicznie w tempie 5–7% rocznie, co wymusza na świadczeniodawcy optymalizację procesów finansowanych świadczeń zdrowotnych w opiece nad pacjentami dializowanymi. Zapadal-ność na SNN jest odmienna w różnych częściach globu: od 100 do 2000 na milion populacji, w kra-jach Unii Europejskiej średnio 1 120 na milion po-pulacji, jednakże zestawiając ją do średniej świa-towej – 485 na milion populacji nowych przypad-ków w skali roku. Na podstawie powyższych da-nych można wnioskować, że nie każdy kraj jest w stanie zagwarantować możliwość leczenia ner-kozastępczego wszystkim, którzy tego wymagają. Statystycznie dializę zapewnia się tylko 385 pa-cjentom na milion takich chorych. Jacek A. Pie-trzyk [28] zaznaczył w swoim artykule, że co piąty chory z SNN nie jest leczony nerkozastępczo i fi-nalnie musi umrzeć.

Na rys. 1. przedstawiono liczbę procedur w tera-pii nerkozastępczej w latach 2004–2014. Można za-uważyć na świecie stały wzrost liczby wykonywa-nych procedur w terapii nerkozastępczej. Na prze-strzeni analizowanych lat 2004–2014 największą grupę pacjentów stanowią osoby poddane procedu-rze hemodializy (HD). W przeciwieństwie do dia-lizy otrzewnowej (PD), a także transplantacji ner-ki (Tx), w latach 2010–2014 nastąpił dynamiczny wzrost liczby wykonywanych procedur hemodia-lizy (HD).

Wojciech Załuska [34] wskazuje, że leczenie pacjenta dializowanego powinno być podejmo-wane nie tylko na podstawie wieku czy wartości

1222000 1810000 1921000 2056000 2250000 2376000

0 500000

1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 4000000

2004 2010 2011 2012 2013 2014

PD HD

Tx

Rys. 1. Leczenie nerkozastępcze na świecie

Źródło: Grassman A. i wsp. ESRD patients in 2004: global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends, Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (12): 2587-2593 Fresenius Medical Care, Ann Report 2010–2014

Paulina Pszczółkowska, Jakub Turek

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

24

2018 L i p i e c

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAJakość życia pacjentów dializowanych

eGFR, ale indywidualnie, po dokładnej ocenie sta-nu klinicznego.

Dziś podstawowym standardem jest powtarzalna hemodializa 3 razy w tygodniu [27].

Rodzaj dostępu naczyniowego determinującego jakość życia pacjenta dializowanego

Pacjent zakwalifikowany do procedury hemo-dializy powinien mieć wytworzony dostęp naczy-niowy. Najlepszym dostępem naczyniowym do he-modializ jest przetoka tętniczo-żylna z naczyń wła-snych. Procedura hemodializy wymagająca ciągłe-go nakłuwania jest przyczyną utraty właściwości przetoki.

W ślad za rosnącą liczbą chorych leczonych he-modializami rośnie liczba operacji wytwarzania i podtrzymania drożności dostępów naczyniowych do hemodializ. W 2012 roku liczba procedur naczy-niowych związanych z dostępami do hemodializy (13424) po raz pierwszy w Polsce była większa od sumy wszystkich pozostałych procedur z zakresu chirurgii naczyniowej (12666). Świadczy to o wa-dze problemu u pacjentów dializowanych.

W zabiegach hemodializy mogą być stosowane trzy rodzaje dostępów naczyniowych:

przetoka tętniczo-żylna z naczyń własnych (AVF), tętniczo-żylna proteza naczyniowa/graft (AVG), cewnik dializacyjny (CVC).

Najlepszym dostępem naczyniowym do hemo-dializy jest przetoka tętniczo-żylna z naczyń wła-snych (AVF). W USA aż 80% chorych rozpoczyna dializy na cewniku, a tylko 12% na przetoce z na-czyń własnych. W Europie liczba pacjentów z prze-toką tętniczo-żylną z naczyń własnych jest wyższa niż w USA, choć w ostatnich latach niepokojąco ro-śnie liczba chorych rozpoczynających dializotera-pię na cewniku.

Cewniki dializacyjne zakładane do żył central-nych powodują określone powikłania. Jednym z nich jest niedrożność lub zwężenie żył central-nych, stające się coraz częstszym problemem u pa-

cjentów dializowanych. Szacuje się, że problem do-tyczy od 15% do 50% chorych dializowanych wcze-śniej przy użyciu cewników.

W leczeniu zwężenia lub niedrożności żył cen-tralnych stosuje się dodatkowe procedury wykony-wane przez chirurgów naczyniowych, co może sta-nowić kolejny problem jakości obsługi pacjenta dia-lizowanego. W zależności od sytuacji klinicznej są to: angioplastyka balonowa, wszczepianie stentów lub stent-graftów.

Istnieją również nowe (w Polsce od 2015 roku), innowacyjne rozwiązania produktowe, takie jak wszczepialna proteza HeRO. Proteza HeRO umożli-wia długotrwały dostęp naczyniowy dla hemodiali-zy u chorych z niedrożnością żył centralnych i po-lepsza jakość leczenia pacjenta. W porównaniu do standardowej protezy pacjent nie wymaga tak czę-stych i dodatkowych interwencji [39].

Wykonanie przetoki z naczyń własnych nie za-wsze jest możliwe [7]. Metaanaliza 46 artykułów pochodzących z ośrodków wyspecjalizowanych w wytwarzaniu dostępów naczyniowych wykazała, że blisko 1/4 przetok w ogóle nie podejmuje funkcji. Po dwóch latach współczynnik drożności pierwot-nej wynosi 51%, zaś wtórnej 64%. Statystyki ame-rykańskie wskazują, że 60% wytworzonych zespo-leń AVF nie nadaje się do hemodializy [3].

Dbając o ochronę dostępu naczyniowego i unik-nięcie wszczepienia cewnika dializacyjnego (co w konsekwencji polepsza jakość leczenia pacjentów dializowanych), warto również zwrócić uwagę na innowację w postaci protezy naczyniowej do dia-liz o trójwarstwowej budowie ściany. Poprzez swo-ją wysoką jakość produkt uszczelnia się po nakłu-ciu i umożliwia bezpieczną kaniulację protezy już 24 godziny po wszczepieniu [37]. Temat innowacyj-nych protez stał się inspiracją do przeprowadzenia pierwszego randomizowanego badania klinicznego porównującego protezy do wczesnego nakłuwania z cewnikami dializacyjnymi. W jednym z takich badań, opublikowanych w marcu 2017 roku przez Kingsmora, wykazano 5-krotnie mniej bakteriemii oraz 3-krotnie mniej zgonów w grupie pacjentów,

u których zastosowano protezę do wczesnego nakłuwania w porówna-niu z grupą, w której za-stosowano cewnik tune-lizowany (TCVC) [4].

Protezy naczyniowe do hemodializ nie są jed-nak idealnym rozwiąza-niem w obliczu dobrego jakościowo dostępu na-czyniowego. Po wszcze-pieniu protezy najwięcej incydentów związanych jest z ich wykrzepia-niem, zwężeniami (szcze-gólnie w miejscu zespo-lenia żylnego), a także

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2005 2009

AVF

CVC

AVG

EUROPA

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

2006 2010

AVF

CVC

AVG

USA

Rys. 2. Rodzaj dostępu do dializ u pacjentów rozpoczynających hemodializę (HD)

Źródło: Ravani i wsp. Use of vascular access for haemodialysis in Europe: a report from the ERA-EDTA Registry, Nefrology Dialysis Transplantation, 2014 Charmaine E. Lok, and Robert Foley Vascular Access Morbility and Mortality: Trends of the last decade; CJASN 2013;8:1213-1219

25

2018 L i p i e c

z zakażeniami [5, 29]. Wszystko to powoduje krótką żywotność dostępu naczyniowego. Szacuje się, że po roku funkcjonuje tylko 60% protez do dializ [10].

Alternatywą dla protez PTFE w niedalekiej przy-szłości może stać się proteza biologiczna, wytwa-rzana metodami bioinżynierii tkankowej – ludzki bezkomórkowy przeszczep naczyniowy Humacy-te [38].

Dobry dostęp naczyniowy do hemodializy to nie tylko lepsza jakość leczenia chorego dializowane-go, ale również dłuższy czas przeżycia i zmniejsze-nie śmiertelności. Dla nefrologów i pielęgniarek ob-sługujących pacjentów na stacji dializ ważne jest, aby dostęp naczyniowy był dobry, co pozwala na prawidłową pracę maszyn dializacyjnych połączo-nych z pacjentem. Zwężenie przetoki do dializ jest najczęstszą przyczyną jej zakrzepnięcia, a przerost błony wewnętrznej jest najczęstszym powodem zwężeń przetok [8]. Według zaleceń K/DOQI każ-da przetoka do hemodializy powinna być kontro-lowana co 3 miesiące w celu wykrycia ewentual-nego zwężenia naczynia, a zwężenia powyżej 50% powinny być poszerzane. Przez brak kontroli pro-blem zwężonego naczynia może nie być wykryty na wczesnym jego etapie. Konsekwencją braku wystar-czająco wczesnego wykrycia zwężenia może być np. utrata dostępu naczyniowego i inne interwen-cje w procesie leczenia. W przypadku stałej kontro-li i stwierdzenia istotnego hemodynamicznie zwę-żenia przetoki standardowym postępowaniem jest angioplastyka balonowa pod fluoroskopią. Fluoro-skopia ma jednak wady: narażenie na promienio-wanie jonizujące, radiologiczne środki kontrastowe, które są nefrotoksyczne (co stanowi ryzyko dla cho-rych z zachowaną resztkową funkcją nerek), utrud-nienia techniczne dla personelu (osłony, fartuchy ołowiane) oraz wysoki koszt procedury. Zabieg an-gioplastyki musi być zwykle okresowo powtarzany z powodu nawracania zwężenia, co powoduje ku-mulowanie się wyżej wymienionych szkodliwych czynników.

Algorytm postępowania z pacjentem dializowanym podnoszący jakość leczenia – badania własne

W trosce o polepszenie jakości życia i proces le-czenia pacjenta dializowanego, zmniejszenie ry-zyka utraty dostępu naczyniowego i prawidłowe funkcjonowanie przetoki tętniczo-żylnej, we współ-pracy z lekarzami ze szpitala w Polsce południowo--zachodniej, wdrożono i zbadano innowacyjne roz-wiązanie stanowiące algorytm postępowania z pa-cjentem dializowanym. Proces wdrożenia projektu rozpoczął się w roku 2013. Szpital wdrożył systemy zarządzania jakością, jak również uzyskał certyfi-kat akredytacyjny w zakresie działalności Ośrodka Szpitalnych Świadczeń Zdrowotnych potwierdza-jący spełnianie standardów akredytacyjnych dla lecznictwa szpitalnego. W roku 2017 szpital uzy-skał nagrodę za Najwyższa Jakość Quality Interna-tional – Perła QI.

Pierwszy etap procesu rozpoczyna kwalifika-cja pacjenta ze zwężeniem przetoki tętniczo-żyl-nej w ośrodku, w którym pacjent jest dializowany. Chirurg naczyniowy lub radiolog wykonuje kon-trolne USG przed dializą pacjenta. Po zdiagnozo-waniu zwężonego naczynia (powyżej 50% – we-dług wytycznych K/DOQI) chory jest kierowany do szpitala wykonującego procedurę poszerzenia zwężenia. Innowacyjne rozwiązanie stanowi pro-cedura przezskórnej angioplastyki zwężenia prze-toki dializacyjnej pod kontrolą ultrasonografu. Nie jest ona obciążająca dla pacjenta tak jak standar-dowa angioplastyka balonowa pod fluoroskopią. Przezskórna angioplastyka zwężenia przetoki dia-lizacyjnej pod kontrolą ultrasonografu jest proce-durą leczniczą, której celem jest przywrócenie pra-widłowej drożności lub zapewnienie optymalnej szerokości przetoki dla prowadzenia zabiegów he-modializy [23]. Pozwala uniknąć nagłego zakrzep-nięcia przetoki i związanych z tym, przeprowa-dzanych w trybie pilnym, operacji chirurgicznych udrożnienia przetoki albo wszczepienia cewnika dializacyjnego.

Zabieg przezskórnej angioplastyki zwężenia przetoki dializacyjnej pod kontrolą USG przepro-wadzany jest na sali zabiegowej. Po wstępnym ba-daniu ultrasonograficznym (USG), które potwier-dzi miejsce zwężenia przetoki do dializ, lekarz wykonujący zabieg decyduje o najkorzystniejszym punkcie nakłucia przetoki, z którego angioplasty-ka zwężenia będzie miała największą szansę powo-dzenia. Przedramię lub ramię w okolicy stwierdzo-nego zwężenia oraz okolicy planowanego nakłucia przetoki przemyte jest środkiem dezynfekującym, a następnie obłożone sterylną tkaniną. Sonda USG obłożona jest sterylnym mankietem. Po znieczule-niu miejscowym wykonywane jest nacięcie skóry o długości 1–2 milimetrów. W tym miejscu prze-toka jest nakłuwana pod kontrolą USG wenflonem lub introducerem. W momencie nakłucia przetoki i potwierdzenia wypływu krwi z wenflonu lub in-troducera podawana jest heparyna (jak przy dia-lizie) w celu zapobiegnięcia wykrzepianiu krwi. Poprzez wenflon (lub introducer), pod kontro-lą USG, wprowadzony jest do przetoki prowad-nik, który powinien przejść poza miejsce zwęże-nia przetoki. Jeśli ten etap zabiegu się powiedzie, na prowadniku wprowadzony zostaje cewnik ba-lonowy. Doświadczenie własne wskazuje użycie cewników balonowych wysokociśnieniowych (ci-śnienie pękania RBP 30 atm – 40 atm), które są bezpieczniejsze od tych standardowych (mniejsze ryzyko perforacji naczynia w trakcie procedury). Następnie cewnik balonowy zostaje umieszczony dokładnie w miejscu zwężenia przetoki i zostaje rozprężony (wypełniony na 2 minuty solą fizjolo-giczną), co spowoduje poszerzenie zwężonego od-cinka przetoki dializacyjnej. Po usunięciu cewni-ka balonowego, prowadnika i introducera, w miej-scu wkłucia zakładany jest szew chirurgiczny na skórę, który będzie usunięty po 7–10 dniach po

Paulina Pszczółkowska, Jakub Turek

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

26

2018 L i p i e c

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIAJakość życia pacjentów dializowanych

zabiegu. Skuteczność zabiegu zostanie wstępnie oceniona pod kontrolą USG. Ostateczny efekt za-biegu jest zwykle widoczny po 24 godzinach od operacji. Po zabiegu angioplastyki zachodzi zwy-kle konieczność przyjmowania przez okres miesią-ca leku/leków zmniejszających ryzyko powstania zakrzepu. Zwężenie przetoki może po pewnym czasie nawrócić – zdarza się to zwykle po 3–9 mie-siącach. Pierwszymi objawami nawracania zwęże-nia są zwykle: przedłużone krwawienia po dializie i tętnienie przetoki (zamiast szmeru). Wykonanie kontrolnego badania USG na tym etapie umożli-wia powtórne poszerzenie zwężenia przetoki. Ta-ki zabieg może, jeśli to konieczne, być powtarzany wielokrotnie.

Analiza wyników badania

W Polsce pierwszy zabieg plastyki balonowej zwężenia przetoki tętniczo-żylnej pod kontrolą USG został przeprowadzony w czerwcu 2013 roku w szpitalu w Polsce południowo-zachodniej. W la-tach 2013–2016 wykonano w tym szpitalu 129 ta-kich zabiegów, z czego 101 zabiegów pierwotnych, 28 reoperacji z powodu restenozy w okresie od 2 do 6 miesięcy od operacji pierwotnej (u 22 pa-cjentów jednokrotnie, u 3 pacjentów dwukrotnie, u 2 pacjentów trzykrotnie, u 1 pacjenta czterokrot-nie, a u 1 pacjenta pięciokrotnie). Zadowalające po-szerzenie zwężenia uzyskano w 124 przypadkach (96,1%). W 4 przypadkach nie udało się sforsować zwężenia prowadnikiem – wykonano chirurgicz-ną plastykę zwężenia za pomocą łaty naczyniowej. W jednym przypadku doszło do uszkodzenia naczy-nia i utraty przetoki.

Wnioski z badania

Przezskórna angioplastyka zwężenia przetoki do dializ może być skutecznie przeprowadzona pod kontrolą ultrasonografii.

1.Zabieg jest bezpieczny; przetoka może być użyta do hemodializy zaraz po angioplastyce.

2. Rzadko występujące trudności techniczne i powikłania śródoperacyjne wymagają od operato-ra podstawowych umiejętności z zakresu chirurgii naczyniowej.

3.Wyniki są obiecujące w odniesieniu do stan-dardowych procedur przezskórnej angioplastyki ba-lonowej przetok tętniczo-żylnych pod fluoroskopią.

4.Wyniki podnoszą jakość leczenia pacjentów dializowanych, co w konsekwencji przekłada się na polepszenie jakości życia pacjentów.

Cykl algorytmu postępowania z pacjentem dia-lizowanym zamyka ponowna kontrola przetoki tęt-niczo-żylnej z użyciem aparatu USG. Dobra współ-praca ze stacją dializ i personelem medycznym po-zwala pacjentowi na dłuższe przeżycie, utrzymanie lepszej jakości życia, lepszą jakość pracującej prze-toki, jak również zmniejszenie ryzyka utraty dostę-pu naczyniowego.

Prawa pacjenta w kontekście norm jakości

W drodze do doskonalenia jakości od strony świadczeniodawcy placówki medyczne decydu-ją się na wdrażanie systemu zarządzania jakością zgodnego z ISO 9001:2015. Wdrożony systemem ma na celu polepszenie jakości usługi dla pacjen-tów oraz ustandaryzowanie większości realizowa-nych w placówce procesów. Wymagania nie inge-rują w to, jak się kształtują procedury medyczne (klinicznie), lecz kształtują inne działania szpi-tala, takie jak: zarządzanie aparaturą medyczną, apteką szpitalną, zarządzanie zasobami ludzki-mi czy procesami finansowo-księgowymi. Sposób zarządzania z wdrożeniem systemu zarządzania jakością może finalnie mieć wpływ na obsłu-gę pacjenta. Oprócz norm wprowadzane są przez placówki medyczne systemy akredytacji ze zna-kiem Q, które stanowią dla pacjenta synonim bez-pieczeństwa [22]. Pacjent dializowany ma prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowot-nej finansowanych ze środków publicznych, co gwarantuje ubezpieczenie zdrowotne, jak również może wybrać placówkę medyczną, w której będzie przebiegał proces leczenia.

Podsumowanie

Utrzymując najwyższą jakość obsługi pacjenta dializowanego, szpitale stają się wzajemnie konku-rencyjne w oferowaniu usług medycznych pacjen-tom. Do kompleksowego rozwiązania procesu le-czenia pacjentów dializowanych, przy odpowied-niej współpracy personelu medycznego i ustaleniu prawidłowo funkcjonujących algorytmów postępo-wania z pacjentami dializowanymi, polska służba zdrowia może zbliżyć się do standardów europej-skich. Wraz z rosnącą liczbą pacjentów wymagają-cych terapii nerkozastępczej rozwija się rynek no-wych metod leczenia pacjentów, gdzie jakość do-stępu naczyniowego stanowi kluczowe wyzwanie. Połączenie doświadczenia lekarzy i światowych ba-dań wskazują nowe kierunki rozwoju medycyny, które mają na celu wprowadzanie innowacyjnych rozwiązań czy też sposobu leczenia pacjentów, two-rząc algorytmy wykonywanych procedur medycz-nych polepszających w konsekwencji jakość życia pacjentów. Jakość i sposób leczenia pacjentów wi-nien być przeanalizowany w zestawieniu ze zmie-niającym się obrazem rzeczywistości, biorąc pod uwagę zapotrzebowanie chorych. Podejście do pa-cjenta powinno być indywidualne, zapewniające najwyższą jakość w procesie leczenia, co w obliczu problemów pacjentów dializowanych, takich jak m.in polepszenie jakości życia, utrzymanie dostę-pu naczyniowego, zwiększone ryzyko infekcji czy śmiertelność, ma istotne znaczenie.

Mgr Paulina Pszczółkowska (paulina.pszczolkowska@gmail.com) – Meissnera 6, Kraków 31-457,lek. Jakub Turek (turekjakub@gmail.com) – Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, ul. Kamieńskiego 73A

27

2018 L i p i e c

Bibliografia[1] Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

– Wydział Taryfikacji – „Hemodializa”. 2015. Nr: AOTMiT--WT-553-20/2015.

[2] Afeltowicz Zbigniew. 1994. „Stan psychiczny chorych diali-zowanych. Jakość życia osób dializowanych”. Dializoterapia w codziennej praktyce.

[3] Al-Jaishi Ahmed, Matthew Oliver, Charmaine Lok, Louise Moist. 2014. “Patency Rates of the Arteriovenous Fistula for Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-analysis Dis.”. J. Kidney 63(3): 464-478.

[4] Aitken Emma, Peter Thomson, Leigh Bainbridge, Ram Kasthuri, Belinda Mohr, David Kingsmore. 2017. “A random-ized controlled trial and cost-effectiveness analysis of early cannulation arteriovenous grafts versus tunneled central venous catheters in patients requiring urgent vascular access for hemodialysis”. J Vasc Surg 2017 Mar; 65(3): 766-774.

[5] Allon Michael. 2007. “Current management of vascular access. Clin J”. Am Soc Nephrol. 2: 786–800.

[6] Baboolal Keshwar, Philip McEwan, Seema Sondhi, Piotr Spiewanowski, Jarosław Wechowski, Karen Wilson. 2008. “The cost of renal dialysis in a UK setting, a multicentre study”. Nephrol Dial Transplant 23: 1982-1989.

[7] Brzósko Szymon, Alicja Rydzewska-Rosołowska, Tomasz Hryszko, Beata Naumnik. 2016. „Dostęp naczyniowy do hemodializy – zasady postępowania”. Nefrologia i Dializo-terapia Polska 20: 16-17.

[8] Casey Edward, Hassan Murad, Andan Rizvi, Anton Sidawy, Martina McGrath, Mohamed Elamin, David Flynn, Finnian McCausland, Danny Vo, Zjad El-Zoghby, Audra Duncan, Michal Tracz, Patricia Erwin, Victor Montori. 2008. „Sur-veillance of arteriovenous hemodialysis access: a systematic review and meta-analysis”. J Vasc Surg.: 48(5 Suppl): 48S-54S.

[9] Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplan-tacji „Poltransplant”. 2017. „Przeszczepianie narządów w Polsce w latach 1966-2016”. Biuletyn Informacyjny Cen-trum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji „Poltransplant” t. 1(25). ISSN 1428-0825.

[10] Dixon Bradley, Miguel Vazquez, Arthur Greenberg, James A. Delmez, Michael Allon, Laura M. Dember, Jonathan Himmelfarb. 2009. “Effect of Dipyridamole plus Aspirin on Hemodialysis Graft Patency”. NEJM 360:21.

[11] Fauci Anthony, Dennis Kasper, Eugene Braunwald. 2008. “Harrison’s Principles of Internal Medicine 17ed.”. New York: McGraw-Hill: 1776. DOI: 10.1036/0071466339. ISBN 0-07-164114-9.

[12] Gętek Monika, Ewa Nowakowska-Zajdel, Natalia Czech, Agnieszka Białek, Małgorzata Muc-Wierzgoń, Teresa Kokot. 2010. „Jakość życia pacjentów dializowanych i po prze-szczepie nerek”. Ann Acad Med Siles 64: 5-6, 23-30.

[13] Gozdowska Jolanta, Durlik Magdalena. 2011. „Żywy dawca nerki”. Dializa i Ty 1: 12.

[14] Grochans Elżbieta, Wioletta Sawko, Jolanta Pawlik, Anna Jurczak, Marzanna Stanisławska, Bożena Mroczek. 2012. „Ocena jakości życia pacjentów hemodializowanych”. Fami-ly Medicine & Primary Care Review 14(3): 366–369.

[15] Haller Mathew, Reinhard Kramar, Franz Harnoncourt, Rainer Oberbauer. 2011. “Cost-effectiveness analysis of re-nal replacement therapy in Austria”. Nephrol Dial Trans-plant 26: 2988-2995.

[16] Hryszko Tomasz, Maciej Barczyk, Maria Mazerska i wsp. 2003. „Jakość życia związana ze zdrowiem przewlekle hemodializo-wanych”. Nefrologia i Dializoterapia Polska 7(1): 45-48.

[17] Hryszko Tomasz, Michał Myśliwiec. 2000. „Jakość życia chorych dializowanych”. Nefrologia i Dializoterapia Polska 4(2): 73-76.

[18] Kalista Katarzyna. 2016. „Potrzeby i problemy pacjentów dializowanych otrzewnowo”. Dializa i Ty Nr 7.

[19] Klinger Marian. 2003. „Farmakoekonomika”. Post Nauk Med 1-2: 17-20.

[20] Kontodimopoulos Nick, Dimitris Niakas. 2008. “An estimate of lifelong costs and QALYs in renal replacement therapy based on patients’ life expectancy”. Health Pol. 86: 85-96.

[21] Małyszko Jacek, Jolanta Małyszko, Jacek Roleder. 2016. „Leczenie nerkozastępcze a koszty”. Nefrologia i Dializote-rapia Polska 20: 262-264.

[22] Marcinkowska Elżbieta. 2012. „Outsorcing w zarządzaniu szpitalem publicznym”, 51-59. Warszawa: Wydawnictwo Wolters Kluwer.

[23] Masanori Wakabayashi, Hanada Sayaka, Nakano Hiroyuki, Wakabayashi Tsunemichi. 2012. “Ultrasound-guided endo-vascular treatment for vascular access malfunction: results in 4896 cases”. J Vasc Access 00 (00): 000-000, DOI: 10.5301/jva.5000126.

[24] NEWSLETTER TRANSPLANT. 2016. “International figures on donation and transplantation 2015”. EDQM”. ISSN 2171-4118.

[25] Ostrzyżek Artur. 2008. “Jakość życia w chorobach przewle-kłych”. Probl Hig Epidemiol 89(4): 467-470.

[26] Eduardo Parra Moncasi, Maria Dolores Arenas Jiménez, Manuel Alonso, Maria Fernando Martínez, Angel Gámen Pardo. 2011. “Grupo de Gestión de la Calidad de la Sociedad Española de Nefrología. Multicentre study of haemodialysis costs”. Nefrologia 31: 299-307.

[27] Pierratos Andreas, Robert Lindsay. 2002. “Curr Opin Nephrol Hypertens”. ASAIO 47: 449-5511.

[28] Pietrzyk Jacek. 2016. “Czy warto spoglądać globalnie?”. Dializa i Ty 1(27): 13-14.

[29] Polkinghorne Kevan, George Chin, Rob MacGinley, Andrew Owen, Christine Russell. 2013. “KHA-CARI Guideline: Vas-cular access Central venous catheters, arteriovenous fistulae and arteriovenous grafts”. Nephrology 18: 701–705.

[30] Reimer John, Gerard Franke, Patricia Lutkes. 2002. “Quality of life in patients before and after kidney transplantation”. Psychother. Psychosom Med. Psychol.

[31] Rutkowski Bolesław. 2008. “Leczenie nerkozastępcze w prak-tyce pielęgniarskiej”. Gdańsk: Wydawnictwo Via Medica.

[32] Sapilak Bartosz, Donata Kurpas, Andrzej Steciwko, i wsp. 2006. „Czy jakość życia jest istotna dla chorych dializowa-nych? Na podstawie 3-letniej obserwacji pacjentów”. Probl Lek 45(3): 89-93.

[33] United States Renal Data System. 2015. “Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Nation-al Institutes of Health”. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2015.

[34] Załuska Wojciech. 2015. „Hemodializa wczoraj i dziś”. Nefrolologia i Dializoterapia Polska 19: 6-11.

[35] Zielińska-Więczkowska Halina, Beata Krokowska. 2014. „Ocena jakości życia chorych dializowanych”. Borgis – Medycyna Rodzinna 2: 42-45.

[36] Żelichowski Mariusz. 2009. „Aspekty prawne transplantacji”. Medycyna Praktyczna 1.

[37] https://www.crbard.com/Peripheral-Vascular/en-US/Pro-ducts/VECTRA-Vascular-Access-Grafts (dostęp 2018.06.14).

[38] https://www.humacyte.com/- (dostęp 2018.06.14).[39] http://www.macsmedical.eu/pl/produkty/hero (dostęp

2018.06.14).[40] Raport NFZ: http://www.nfz.gov.pl/o-nfz/informator-o-

-zawartych-umowach/ (dostęp 2018.06.14).[41] Wójcicki Rafał Karol. http://www.medonet.pl/zdrowie/zdro-

wie-dla-kazdego,ile-zyje-przeszczep-,artykul,1690425.html (dostęp 2018.06.14).

Paulina Pszczółkowska, Jakub Turek

JAKOŚĆ W OCHRONIE ZDROWIA

28

2018 L i p i e c

Streszczenie Summary

W artykule przedstawiono ważne w kontekście trwającej obecnie dyskusji dotyczącej nowego wykazu dziedzin i dyscyplin naukowych, akcentowane w środowisku polskich badaczy zajmujących się problematyką jakości, argumenty i uwarunkowania uzasadniające potrzebę wyodrębnienia nauk o jakościwyodrębnienia nauk o jakości.

The article presents important, in the context of the ongoing discussion on the new list of scientific domains and disciplines, emphasized in the environment of Polish researchers dealing with quality issues, arguments and conditions justifying the need to distinguish science of qualitydistinguish science of quality.

Słowa kluczowe Keywordsbadania naukowe, jakość scientific research, quality

Nauki o jakości – ich miejsce i znaczenie w klasyfikacji dziedzin i dyscyplin naukowych oraz praktyce gospodarczejQuality sciences – their place and importance in the classification of scientific domains and disciplines and in economic practice

DOI: 10.15199/48.2018.7.4

Piotr PRZYBYŁOWSKI

Piotr GRUDOWSKI

Kategorie, pojęcia, definicje

Wprowadzenie

Inspiracją do napisania tego artykułu stała się trwająca obecnie dyskusja dotycząca nowego wy-kazu dziedzin i dyscyplin naukowych, którą zaini-cjowało Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższe-go w związku z planowaną reformą w tym zakresie.

Autorzy uznali, że na łamach tak zasłużonego dla upowszechniania problematyki jakości w Polsce czasopisma, jakim są Problemy Jakości, konieczne jest przedstawienie, a raczej przypomnienie głosu środowiska badaczy zajmujących się tą problematy-ką, wspierającego nadanie zagadnieniom jakości na-leżytej rangi w badaniach naukowych. Cel ten po-winien też stanowić ważną przesłankę do budowa-nia solidnych ram organizacyjnych dla wszystkich naukowców i praktyków zaangażowanych w pro-mowanie podejścia projakościowego w Polsce.

Aktualnie w polskiej klasyfikacji dziedzin i dys-cyplin naukowych nie występuje kategoria „nauk o jakości”. Nie ma jej również w klasyfikacji dzie-dzin i dyscyplin naukowych proponowanej przez OECD, która ma stać się podstawą przyjętą w na-szych regulacjach. Trudno jednak znaleźć dziedzinę nauki, w której kryterium jakości nie odgrywałoby istotnej, a w wielu przypadkach nawet fundamen-talnej roli.

Należy więc zadać następujące pytania: czy zidentyfikowane we wspomnianych klasy-

fikacjach dziedziny nauki i dyscypliny naukowe nie ujawniają aspektów jakościowych w swoich przed-miotach badań?

czy nauki o jakości mają charakter interdyscy-plinarny?

czy paradygmat jakości ma charakter uniwer-salny?

czy nauki o jakości są potrzebne praktyce go-spodarczej?

W dalszej części artykułu przedstawione zostaną akcentowane w środowisku polskich badaczy argu-menty i uwarunkowania dostarczające odpowiedzi na powyższe pytania i uzasadniające potrzebę wy-odrębnienia nauk o jakości w klasyfikacji dziedzin i dyscyplin naukowych.

Paradygmat jakości w badaniach naukowych

W świetle aktualnego stanu wiedzy można jedno-znacznie stwierdzić, że jakość to zagadnienie, które zajmuje strategiczne miejsce zarówno w badaniach naukowych, jak i w większości sfer życia gospodar-czego i społecznego [5, 11, 12, 19, 21, 25, 29, 30].

Przeszkodą w akceptacji interdyscyplinarnego podejścia do nauk o jakości była podkreślana przez wiele lat wieloznaczność tej kategorii, przy jed-noczesnym powiększaniu zbioru definicji jakości w ujęciu specjalistycznym, uwzględniającym spe-cyfikę obiektu, np. w odniesieniu do jakości wyro-bu, usługi czy jakości życia [3]. Trudność w zdefi-niowaniu jakości i pogląd o nierealności stworzenia ogólnej definicji jakości spowodował przyjęcie za-łożenia, że jakość w sensie uniwersalnym jest po-jęciem pierwotnym – niedefiniowalnym. Dyskusje terminologiczne objęły prawie wszystkie kategorie

29

2018 L i p i e c

interdyscyplinarne i przyniosły w ostatnim czasie duży postęp w uzgodnieniu uniwersalnych wykład-ni dla wielu kluczowych kategorii, w tym także ja-kości [20].

Przy odróżnianiu tego, co ilościowe od tego, co jakościowe, należy odnieść się do intuicyjnych, a także do filozoficzno-logicznych podstaw tego od-różnienia [1, 2]. Słowo „jakość” pochodzi od słów „jak”, „jaki”, na podstawie których powstaje pyta-nie: „jaki jest obiekt lub zbiór obiektów?” lub „jaka jest natura badanego obiektu lub zbioru obiektów?”, w odróżnieniu od pytania: „ile jest obiektów?”. Pierwsze pytanie to jakościowy aspekt zbioru obiek-tów, pytanie drugie to aspekt ilościowy.

Analiza sformułowanych dotąd definicji jako-ści pozwala dostrzec dwie interpretacje jakości: niewartościującą (opisową, nieoceniającą) oraz wartościującą (oceniającą). Wyróżnione interpre-tacje jakości wyznaczają dwa kierunki badań do-tyczących jakości o zupełnie odmiennych celach: pierwszy kierunek badań to rozróżnianie jakości obiektów, natomiast drugi kierunek to ocena ich stanów [3].

W interpretacji pytania „jaki jest obiekt lub zbiór obiektów?” badacz ma do czynienia z niewarto-ściującą treścią: jaka jest natura (istota) obiektu lub zbioru obiektów? Ta interpretacja tworzy bar-dzo jasne podstawy rozróżnienia cech ilościowych od jakościowych, polegające na przeciwstawianiu liczebności zbioru obiektów (ich ilości) ich naturze (istocie). Cecha jakościowa (kwalitatywna) jest to cecha, która wyraża naturę obiektów, a cecha ilo-ściowa (kwantytatywna) odnosi się do liczebności zbioru obiektów i jego podzbiorów.

Powyższa interpretacja jakości informuje o podo-bieństwach lub różnicach jakościowych obiektów – obiekty mniej podobne (np. krzesło i samochód) lub bardziej podobne pod względem jakościowym (np. autobus i mikrobus) – i jest rozpoznawalna przez definiowanie jakości jako zbioru cech lub zbioru właściwości.

Według T. Borysa [3] niewartościującą wykład-nię uniwersalnego sensu jakości można przedsta-wić dwojako:

Pierwsze podejście – jakość to kategoria abstrak-cyjna (ogólna), która jest zbiorem cech opisujących naturę względnie jednorodnego zbioru obiektów lub jest to zbiór swoistych cech odróżniających na-turę jednego jednorodnego zbioru obiektów od in-nego jednorodnego zbioru obiektów, lub jest to ce-cha złożona, odwzorowująca względnie jednorod-ny zbiór obiektów w wielowymiarową przestrzeń stanów.

Drugie podejście – stan jakości to kategoria kon-kretna (szczegółowa), która jest zbiorem wartości cech opisujących stan konkretnego obiektu zbioru jednorodnego.

Druga interpretacja jakości, tzn. wartościują-ca (oceniająca), dotyczy pytania: jaka jest ocena obiektu czy zbioru obiektów? Jest to interpreta-cja często spotykana w teorii i języku potocznym.

Kiedy używa się np. zwrotu: „nie ilość, lecz ja-kość”, to przez „ilość” rozumie się, przede wszyst-kim, liczebność obiektów, a przez „jakość” – albo ich pozytywne oceny (wyraz uznania dla obiek-tu, jego użyteczności, ocena stopnia zaspokoje-nia potrzeb, luksusu, doskonałości itp.), albo ogól-nie ocenę, która może być pozytywna lub nega-tywna. Przeciwstawianie ilości i jakości może się przejawiać wówczas w zwrocie: „nie ilość, lecz dobra/wysoka jakość”, „lepsza/wyższa lub gorsza/niższa jakość”, „dobra/wysoka lub zła/niska ja-kość”. Należy oczywiście zaznaczyć, że współ-czesne koncepcje zarządzania bazujące na kryte-rium jakości (np. Lean Management czy Lean Six Sigma) burzą stereotypowy dylemat „ilość czy jakość?”, zastępując go postulatem „oczekiwana ilość i jakość, każdorazowo, za akceptowalną cenę i na czas” [6, 8].

Przykładem uniwersalnej wartościującej defi-nicji jakości jest klasyczne określenie Platona, że „jakość to stopień osiąganej przez obiekt (przed-miot) doskonałości”. Uniwersalna definicja jako-ści jest podstawą ogólnej, interdyscyplinarnej teo-rii jakości. Pierwsza propozycja stworzenia takiej nauki została przedstawiona w pionierskich pra-cach Romualda Kolmana, w których stworzony zo-stał zarys merytoryczny kwalitologii, czyli nauki o jakości. Szczególne znaczenie mają tu trzy pra-ce tego Autora z początku lat 70. XX w., w których przedstawiono kwalitologię jako naukę o jakości, elementy kwalitologii oraz ilościowe określanie jakości [13, 14, 15]. W pracach tych podkreślo-no uniwersalność przedmiotu badań teorii jako-ści oraz wyraźnie wskazywano do wyodrębnienia w ramach ogólnej teorii jakości dwa podstawowe działy: kwalitonomię i kwalimetrię.

Kwalitonomia to opisowy dział teorii jakości, w którym przeważa werbalny sposób prezentacji i realizacji celów i zadań teorii jakości. Drugi – kwa-limetria – to formalny dział teorii jakości, zajmują-cy się wykorzystaniem metod numerycznych (ma-tematyczno-statystycznych) w tej teorii.

Kwalitologia – jako teoria jakości – staje się co-raz bardziej interdyscyplinarna. Dostrzec można coraz liczniejsze i silniejsze jej związki z wielo-ma dziedzinami i dyscyplinami nauki. W ostat-nich latach dynamika rozwoju kwalitologii dzie-dzinowych, branżowych jest wyższa niż kwalito-logii ogólnej. Należy podkreślić, że w wielu pro-wadzonych badaniach dotyczących jakości domi-nuje jednak kwalitologia obiektów użytkowych, gdzie wykorzystuje się dorobek wielu dziedzin i dyscyplin nauki. Dotyczy to zwłaszcza nauk ekonomicznych, a w szczególności trzech dyscy-plin: towaroznawstwa, nauk o zarządzaniu oraz ekonomii.

W badaniach naukowych prowadzonych w ob-rębie tych dyscyplin istnieje wiele odniesień do kategorii jakości. Ma to miejsce przede wszystkim w zakresie towaroznawstwa, stanowiącego inter-dyscyplinarny łącznik z naukami przyrodniczymi,

Piotr Przybyłowski, Piotr Grudowski

KATEGORIE, POJĘCIA, DEFINICJE

30

2018 L i p i e c

technicznymi i podstawowymi – chemią oraz fi-zyką. W badaniach towaroznawczych szczegól-ne miejsce zajmuje tematyka z zakresu kinety-ki kwalimetrycznej, opakowalnictwa i logistyki, a także ekologii wyrobów, rozpatrywanej w ka-tegoriach oceny cyklu życia produktu (LCA) z uwzględnieniem założeń zrównoważonego roz-woju i ekoetykietowania w powiązaniu z nowym nurtem teorii i praktyki innowacji [16]. W tematy-ce badawczej towaroznawstwa eksponowana jest również ochrona jakości i bezpieczeństwo pro-duktu żywnościowego we wszystkich potencjal-nych ogniwach łańcucha żywnościowego, tzn. od producenta pierwotnego do konsumenta [28]. Towaroznawcze aspekty zapewnienia jakości wy-robów widoczne są także w systemach logistycz-nych [18].

Dorobek nauk o zarządzaniu obejmuje przede wszystkim problematykę zarządzania organizacja-mi opartego na kryterium jakości. Przedmiotem badań jest tu skuteczność instrumentarium prak-tycznego zarządzania jakością (systemy, metody, techniki, narzędzia) oraz główne zagadnienia or-ganizacji procesu projektowania, wprowadzania i doskonalenia projakościowych systemów zarzą-dzania w przedsiębiorstwie. Trzeba tu wskazać bardzo powszechne w Polsce i na świecie bada-nia dotyczące uwarunkowań wykorzystania mo-deli systemów zarządzania jakością wg norm ISO serii 9000, w tym w sektorze MŚP [4, 7, 9], oraz licznych rozwiązań bazujących na tych modelach, dedykowanych innym niż jakość produktu, aspek-tom zarządzania organizacjami (np. ekologia, bez-pieczeństwo, ryzyko) lub różnym branżom gospo-darczym (m.in. przemysł rolno-spożywczy, branża motoryzacyjna, usługi edukacyjne). Przejście od teorii Total Quality Management (TQM) do prak-tyki zarządzania jakością – to kolejny kluczowy nurt badawczy w zakresie problematyki jakości. Towarzyszą mu badania nad specyfikacją funda-mentalnych zasad TQM jako wypadkowych pro-pozycji czołowych twórców tej koncepcji, w tym m.in.: W. E. Deminga, P. Crosby’ego, J. Jurana, J. Oaklanda.

Z kolei modele doskonałości – np. europejski, opracowany przez EFQM, czy amerykański Mal-colm Baldrige National Quality Award – stanowią kwintesencję koncepcji TQM i są podstawą wielu badań naukowych i rozwiązań praktycznych do-tyczących zarówno sektora przedsiębiorstw, jak i sektora publicznego [9, 23, 24, 26, 27]. To wła-śnie dostrzeżenie znaczenia jakości w sektorze usług publicznych w kontekście trendów, takich jak New Public Management [29], stało się w ostat-nich 20 latach kolejnym ważnym obszarem badań naukowych obejmujących: administrację publicz-ną, ochronę zdrowia czy edukację.

Kwalitologia ma oczywiście również swoje miej-sce w dyscyplinach naukowych ekonomia i fi-nanse. Transfery wiedzy z tego zakresu ujawnia-ją się głównie w ramach tzw. ekonomiki jakości,

wykorzystania bogatego dorobku teorii użyteczno-ści, w której miary użyteczności towaru jako funk-cje konsumpcji, gustów i preferencji wiązane są zazwyczaj z dochodami nabywcy oraz z teorią po-pytu i równowagi, a także z coraz szerszym i coraz bardziej pogłębionym wykorzystaniem kategorii efektywności ekonomicznej w ocenach zewnętrz-nych i samoocenach systemów zarządzania jako-ścią [10, 17, 22].

W każdej ze wspomnianych wyżej dyscyplin w obrębie nauk ekonomicznych powstał w naszym kraju znaczący, dostrzegany także w skali między-narodowej, dorobek badawczy związany z proble-matyką jakości. Wyróżniające się w badaniach nad jakością w Polsce ośrodki, w tym posiadające peł-ne prawa akademickie – nadające stopnie naukowe doktora i doktora habilitowanego – to (w kolejności alfabetycznej): Gdańsk, Gdynia, Jelenia Góra, Kato-wice, Kraków, Lublin, Łódź, Poznań, Toruń, War-szawa i Wrocław. Dorobek tych ośrodków wywiera duży wpływ na badania dotyczące jakości różnych obiektów, realizowane w ramach innych sfer na-uki. Wspomnieć należy chociażby takie dyscypliny (dziedziny), jak: inżynieria produkcji (nauki tech-niczne), nauki o polityce publicznej (nauki spo-łeczne) czy technologia żywności i żywienia (nauki rolnicze).

Podsumowanie

W świetle przedstawionych w tym opracowaniu rozważań, odpowiadając na zadane we wstępie py-tania, należy stwierdzić, że:

1)Kategoria jakości ma wymiar uniwersalny i ma swoje bezpośrednie odniesienie do takich dziedzin, jak nauki ekonomiczne w dyscyplinach: towaroznawstwo, nauki o zarządzaniu, ekonomia i finanse, nauki techniczne, nauki społeczne i na-uki przyrodnicze. Naturalne jest kojarzenie pojęcia jakości z wytworami materialnymi, różnego rodzaju usługami, procesami i ich interakcjami, czy najsze-rzej – z życiem (jakość życia). Pojęcie jakości pozo-staje nieco w ukryciu w naukach ścisłych, choć nie sposób nie uznać, że i tu poszukuje się rozwiązań, które w określonym stopniu odpowiadają na pewne potrzeby (pytania).

2) Jakość jest podstawową kategorią badawczą o charakterze interdyscyplinarnym. Teoria jakości ze względu na zróżnicowaną naturę obiektów jest dziedziną o wyraźnie rozproszonym przedmiocie badań w różnych dyscyplinach. Ma też wiele spe-cyficznych branżowych terminologii, wynikających ze stosowanego, właściwego danej nauce aparatu pojęciowego.

3) Można stwierdzić, że jedynie holistycznie ujęte, interdyscyplinarne podejście do zagadnie-nia kształtowania jakości procesów i ich efektów, stanowiące postawę każdej działalności gospodar-czej, będzie decydowało o konkurencyjności pol-skiej gospodarki. Trudno będzie takie podejście wdrażać bez wsparcia wysoko wykwalifikowanych

KATEGORIE, POJĘCIA, DEFINICJENauki o jakości – ich miejsce i znaczenie w klasyfikacji dziedzin i dyscyplin naukowych oraz praktyce gospodarczej

31

2018 L i p i e c

Piotr Przybyłowski, Piotr Grudowski

KATEGORIE, POJĘCIA, DEFINICJE

specjalistów – pracowników uczelni i instytucji na-ukowych, których zarówno działalność dydaktycz-na, jak i badania naukowe dotyczą właśnie czyn-ników warunkujących kształtowanie jakości we wszystkich fazach cyklu życia produktów.

4)Uniwersalność i interdyscyplinarność wiedzy o jakości oraz o mechanizmach, które ją tworzą, jest dowodem dużej rangi, szczególnie w ramach nauk o zarządzaniu, ekonomii, finansów i towaroznaw-stwa. Zainteresowanie jakością było, jest i będzie zawsze reakcją na potrzeby praktyki, a zarządza-nie jakością, w tym jej doskonalenie, z tą praktyką ma nieodłączny związek. Jest przejawem dojrzało-ści i konieczności osiągania coraz wyższych pozio-mów skuteczności i efektywności w funkcjonowa-niu gospodarki.

Ponieważ większość reform i zmian, w tym te dotyczące nauki i szkolnictwa wyższego, przebie-ga pod hasłem poprawy jakości, naturalną koniecz-nością jest zatem nadanie priorytetowej rangi oraz wspieranie przez państwo rozwoju nauk o jakości, między innymi poprzez umiejscowienie ich na rów-norzędnym miejscu wśród dyscyplin naukowych w dziedzinie nauk ekonomicznych.

Prof. dr hab. inż. Piotr Przybyłowski (p.przybylowski@wpit.am.gdynia.pl) – prof. zw. AM, Wydział Przedsiębiorczości i Towaro-znawstwa, Akademia Morska w Gdyni, dr hab. inż. Piotr Grudowski (piotr.grudowski@pg.edu.pl) – prof. nadzw. PG, Wydział Zarządzania i Ekonomii, Politechnika Gdańsk a

Bibliografia[1] Borys Tadeusz. 1984. Kategoria jakości w statystycznej

analizie porównawczej. „Prace Naukowe AR we Wrocławiu – seria: Monografie i opracowania, nr 23”, nr 284.

[2] Borys Tadeusz. 1991. Kwalimetria – teoria i zastosowania. Kraków: Wyd. AE.

[3] Borys Tadeusz. 2012. Interdyscyplinarność nauk o jakości. „Zarządzanie i Finanse” 10(3).

[4] Borys Tadeusz, Piotr Rogala. 2011. Doskonalenie sformalizo-wanych systemów zarządzania. Warszawa: Wyd. Difin.

[5] Borys Tadeusz, Piotr Rogala (red.). 2012. Systemy zarządza-nia jakością i środowiskiem. Wrocław: Wyd. UE.

[6] Grudowski Piotr, Ewa Leseure. 2013. LSS Plutus – Lean Six Sigma dla małych i średnich przedsiębiorstw. Warszawa: Wyd. WNT.

[7] Grudowski Piotr. 2004. Zalecenia dotyczące zarządzania procesowego w systemach jakości małych firm – etap pla-nowania. Problemy Jakości (3): 25-30.

[8] Grudowski Piotr, Ewa Leseure. 2010. Model integracji koncepcji Lean Management i Six Sigma w sektorze MŚP. „Prace i Materiały Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Gdańskiego”, nr 2.

[9] Grudowski Piotr. 2007. Podejście procesowe w systemach zarządzania jakością w małych i średnich przedsiębior-stwach. Gdańsk: Wyd. Politechniki Gdańskiej.

[10] Haffer Rafał. 2011. Samoocena i pomiar wyników działal-ności w systemach zarządzania przedsiębiorstw. W poszu-kiwaniu doskonałości biznesowej. Toruń: Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Mikołaja Kopernika.

[11] Hamrol Adam, Władysław Mantura. 2005. Zarządzanie jakością. Teoria i praktyka. Warszawa-Poznań: Wydawnic-two Naukowe PWN.

[12] Kafel Piotr, Tadeusz Sikora (red.). 2015. Zarządzanie jako-ścią – osiągnięcia i wyzwania. Kraków: Wyd. Naukowe PTTŻ.

[13] Kolman Romuald. 1971a. Elementy kwalitologii. „Problemy Jakości”, nr 6.

[14] Kolman Romuald. 1971b. Kwalitologia – nauka o jakości. „Mechanik” nr 8-9.

[15] Kolman Romuald. 1973. Ilościowe określanie jakości. War-szawa: PWE.

[16] Kulczycka Joanna. 2011. Ekoefektywność projektów inwe-stycyjnych z wykorzystaniem koncepcji życia produktu. Kraków: Wyd. IGSMiE PAN.

[17] Lisiecka Krystyna. 1999. Koszty zapewnienia jakości a eko-nomika jakości. „Problemy Jakości”, nr 2.

[18] Lisińska-Kuśnierz Małgorzata. 1999. Towaroznawcze aspek-ty ochrony jakości wyrobów w systemach logistycznych. „Zeszyty Naukowe Akademii Ekonomicznej w Krakowie – seria: Monografie”, nr 137.

[19] Nowicki Paweł, Tadeusz Sikora (red.). 2015. Interdisciplin-ary approach to quality. Kraków: Wyd. Naukowe PTTŻ.

[20] Piontek Barbara, Wojciech Piontek (red.). 2007. Rozwój – godność człowieka – gospodarowanie – poszanowanie przyrody. Księga Pamiątkowa prof. Franciszka Piontka. Warszawa: PWE.

[21] Skawińska Eulalia, Romuald I. Zalewski, Beata Lubos. 2016. Towaroznawstwo w zrównoważonym rozwoju. Poznań: Wyd. Komisji Nauk Towaroznawczych PAN Oddział w Poznaniu.

[22] Skrzypek Elżbieta. 2000. Jakość i efektywność. Lublin: Wyd. UMCS.

[23] Szczepańska Katarzyna. 2009. Metody i techniki TQM. Warszawa: Wyd. ALFA-WERO.

[24] Szczepańska Katarzyna. 2011. Zarządzanie jakością. W dążeniu do doskonałości. Warszawa: Wyd. CH. Beck.

[25] Tkaczyk Stanisław, Ewa Kowalska-Napora. 2012. Strategia zarządzania jakością. Warszawa: Wyd. Difin.

[26] Urbaniak Maciej. 2004. Zarządzanie jakością. Teoria i prak-tyka. Warszawa: Wyd. Difin.

[27] Wawak Tadeusz. 2012. Jakość zarządzania w szkołach wyż-szych. Kraków: Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego.

[28] Wiśniewska Małgorzata. 2005. Od gospodarstwa do stołu. Organizacja i zarządzanie jakością oraz bezpieczeństwem produktu żywnościowego. Gdańsk: Wyd. Uniwersytetu Gdańskiego.

[29] Wiśniewska Małgorzata Z., Piotr Grudowski. 2014. Zarzą-dzanie jakością i innowacyjność w świetle doświadczeń organizacji Pomorza. Gdańsk: Wyd. InnoBaltica.

[30] Zalewski Romuald (red.). 2013. Towaroznawstwo w ofen-sywie. Poznań: Wyd. Komisji Nauk Towaroznawczych PAN Oddział w Poznaniu.

32

2018 L i p i e c

Streszczenie Summary

Celem artykułu jest przedstawienie założeń ryzyka organizacyjnego i zarządzania nim, a także omówienie przykładów działań doskonalących w procesie zarządzania ryzykiem organizacyjnym. Autorskie badania realizowane były w oparciu o literaturę przedmiotu, a także badania empiryczne zrealizowane w jednym z dużych przedsiębiorstw produkujących na indywidualne zamówienia klienta, zlokalizowanym w Wielkopolsce. We wprowadzeniu przedstawiono przesłanki podjęcia tematu oraz usystematyzowano wiedzę teoretyczną w zakresie opracowanego artykułu. Następnie zaprezentowano możliwości wykorzystania różnych metod dotyczących projektowania działań doskonalących oraz omówiono wyniki badań pochodzących z wywiadu eksperckiego i autorskich propozycji w zakresie zarządzania ryzykiem organizacyjnym. Całość artykułu podsumowano, wskazując na konieczność szczegółowej oceny wstępnie proponowanych działań doskonalących oraz ich rangowania.

The aim of the article is to present the assumptions of organizational risk and its management, as well as to discuss examples of improvement activities in the process of managing organizational risk. The author’s research was carried out based on the literature of the subject, as well as empirical studies carried out in one of the large enterprises producing for individual customer orders located in Wielkopolska Region. The introduction presents the premises for taking up the topic. It also covers systematized theoretical knowledge in the scope of the developed article. Next, the possibilities of using different methods in the scope of designing improvement actions were presented, and the results of the research from expert interviews and original proposals in the field of organizational risk management were discussed. The whole article is summarized indicating the need for a detailed assessment of the pre-proposed improvement actions and their priority.

Słowa kluczowe Keywordsdziałania doskonalące, proces, zarządzanie ryzykiem organizacyjnym

improvement activities, process, organizational risk management

Działania doskonalące w procesie zarządzania ryzykiem organizacyjnymImprovement activities in the organizational risk management process

DOI: 10.15199/48.2018.7.5

Anna STASIUK--PIEKARSKA

W świetle wyników badań…

Wprowadzenie

Zarządzanie ryzykiem jest obecnie obligatoryjne w zakresie wdrożenia standardów ISO 9001:2015 oraz ISO 14001:2015. Jednym z jego elementów są działania doskonalące, mające doprowadzić do poprawy sytuacji określanych jako odstępstwa od przyjętych założeń i ewentualne stanowienie pod-staw do kolejnego planowania (wg cyklu PDCA).

Organizując proces alokacji zasobów oraz kom-ponując obciążenia, powinno dążyć się do osiągnię-cia celów, dla których system produkcyjny został powołany. Ta działalność (organizatorska) związa-na jest jednak z wieloma czynnikami, które mogą generować powstawanie zakłóceń. W pracy syste-mu produkcyjnego, chcąc osiągnąć założone efekty końcowe (zrealizować przydzielone zadania), na-leży przeciwdziałać zakłóceniom lub likwidować ich skutki. W tym celu należy wdrażać działania

doskonalące mające eliminować lub minimalizo-wać prawdopodobieństwo wystąpienia zakłócenia bądź zmniejszać dotkliwość i rozmiar jego skutków.

Jednakże – dla potrzeb systematyzacji zagadnień ryzyka – zauważono potrzebę wyodrębnienia poję-cia ryzyka organizacyjnego jako specyficznego ob-szaru warunkującego funkcjonowanie przedsiębior-stwa na strategicznym, taktycznym i operacyjnym poziomie zarządzania. Doprowadziło to do poszuki-wania potencjalnych zakłóceń w działalności syste-mu produkcyjnego, mogących warunkować powsta-wanie ryzyka organizacyjnego.

Ryzyko i możliwości postępowania z nim

Ryzyko – nawet w przypadku, gdy nie jest zauwa-żane – jest obecne w każdej dziedzinie życia jako efekt braku pewności zdarzeń dotyczących przy-szłości. W 1974 r. Galbraith sformułował Teorię

33

2018 L i p i e c

Przetwarzania Informacji Organizacyjnych (The the-ory of organizational information processing, TOIP), w ramach której sugeruje się, że podstawowym za-daniem danej organizacji jest przetwarzanie infor-macji dotyczących niepewności w środowisku oraz podejmowania decyzji i radzenia sobie z nim [18].1

W literaturze ekonomicznej zauważa się dwa po-dejścia do ryzyka. Pierwsze, związane z teorią de-cyzji, skoncentrowane jest na niepewności decy-zji ze względu na przyczyny wystąpienia ryzyka. W teorii tej szacuje się wartość informacji użytecz-nej w sytuacji dokonywania wyboru, a także wyko-rzystuje się Twierdzenie Bayesa2. W drugim nurcie, związanym z teorią zarządzania ryzykiem, ekspo-nuje się związek ryzyka z możliwością niezrealizo-wania celów [9].

Istnieje wiele definicji ryzyka. Według standardu PN-EN ISO 9001:2015 ryzyko jest efektem niepew-ności i każda taka niepewność może mieć skutek pozytywny lub negatywny [12]. Pozytywne odchy-lenie wynikające z ryzyka może prowadzić do szan-sy, ale nie wszystkie pozytywne skutki ryzyka pro-wadzą do szans. Jednakże w odniesieniu do zagad-nienia ryzyka organizacyjnego autorka postanowiła skupić uwagę na aspektach negatywnych, związa-nych z istnieniem zagrożeń.

Podstawę do proaktywnego zarządzania ryzykiem powinna stanowić analiza ryzyka uwzględniająca po-tencjalne zakłócenia. By ją podjąć, należy szczegóło-wo rozpoznać przepływy informacji i procesy podej-mowania decyzji (systemy informacyjne) oraz normy i wytyczne panujące w przedsiębiorstwie [11]. W analizie ryzyka wykorzystuje się różne techni-ki identyfikacji zagrożeń (potencjalnych zdarzeń niepożądanych), które można przypisać do jednej z dwóch grup [6]:

porównawczych, opartych na zdobytym doświadczeniu,

podstawowych, opartych na podejściu syste-mowym, bazujących na wiedzy uczestników bio-rących udział w analizach pozwalających na pełną identyfikację zagrożeń.

Podejmując się identyfikacji ryzyka, można wy-korzystać macierz, w ramach której zestawia się zi-dentyfikowane kategorie ryzyka w aspekcie katego-rii: dostępności zasobów, czasu lub kosztu.

Każde zakłócenie3 powinno być zbadane pod ką-tem nie tylko skutków określonych przez rozmiar

1 Galbraith [1979] głosił opinię, że gospodarka jest opanowana przez nowoczesne przedsiębiorstwa (wielkie korporacje). Nie znajdu-ją się one pod kontrolą właścicieli (akcjonariuszy), lecz fachowców od zarządzania (menedżerowie, technicy). Określa on ich mianem technostruktury. Celem technostruktury ma być budowanie i utrwa-lanie własnej potęgi. Technostrukturą nie kieruje się, bazując tylko na zysku, lecz dążeniem do zapewnienia przedsiębiorstwu ciągłości i bezpieczeństwa działania [8].

2 Twierdzenie Bayesa – pozwala na analizę przyczyny, która dopro-wadziła do zdarzenia warunkującego zaistnienie skutku [więcej: 7].

3 Za zakłócenie produkcyjne w niniejszej pracy uznaje się „zmianę własności obiektów systemu produkcyjnego, lub jego wejść, niebędącą efektem celowego działania, powodującą niepożądane odstępstwa przebiegu procesów tego systemu od przebiegu plano-wanego” [5].

strat, jakie spowodowało, lecz również przyczyn warunkujących jego zaistnienie. W kontekście strat powinno się uwzględniać nie tylko koszty bezpo-średnie (np. zniszczenie sprzętu lub wyrobu), lecz również koszty pośrednie (np. stracony czas, od-szkodowania itd.). Bazując na częstotliwości za-kłóceń oraz na oszacowaniu powodowanych przez nie skutków, można określić rozmiar maksymal-nej możliwej straty (czyli najgorszego scenariusza) oraz maksymalnej prawdopodobnej straty (wiel-kości o mniejszej wartości oraz wyższym stopniu prawdopodobieństwa zaistnienia) [14].

Dodatkowo w standardzie PN-IEC 62198:20054 zwraca się uwagę na istnienie tzw. ryzyka dziedzi-czonego, które może przechodzić z poprzednich faz przedsięwzięcia na kolejne jego etapy [10]. Analizę ryzyka można wykonać za pomocą różnych metod związanych z zarządzaniem jakością oraz Lean Ma-nagement. W obszarze doskonalenia procesu moż-na wymienić m.in. metody [2; 15]:

what-if (co jeśli), burzę mózgów,mapowanie procesu wartości, ankiety eksperckie, analizę SWOT, przeglądy i audity ryzyka, analizę sieciową.

Wykorzystanie powyższych metod na różnych etapach zarządzania ryzykiem powinno umożli-wiać otrzymanie dokładniejszej analizy opisywa-nych zagrożeń. Jest to efekt dążenia do zmniejsze-nia poziomu niepewności związanego z sytuacjami możliwymi do zaistnienia w przyszłości. Skutkiem powinno być zaplanowanie reakcji na zagrożenia lub działań eliminujących lub minimalizujących skutki wystąpienia zakłócenia.

Można uznać, że dzięki analizie ryzyka zyskuje się możliwość świadomego oddziaływania na czas [17]:

ujawniania zakłócenia – w sytuacji, gdy nie-możliwe jest jego wyeliminowanie (zmniejszenie prawdopodobieństwa występowania zakłócenia do zera), identyfikacja sytuacji na etapie zagrożenia – umożliwia uruchomienie działań umniejszają-cych straty,

trwania zakłócenia – dzięki szybszej reakcji w trakcie wystąpienia zakłócenia dzięki postępowa-niu według określonego planu działania oraz znajo-mości zakresu zadań, uprawnień i odpowiedzialno-ści osób interweniujących (po wcześniejszym ich określeniu),

eliminowania skutków zakłócenia – przez dzia-łania naprawcze, uprzednio przygotowane.

Ustalenie sposobu postępowania z wcześniej zi-dentyfikowanym ryzykiem powinno zależeć od bieżącej sytuacji oraz planów na przyszłość indy-widualnego przedsiębiorstwa. Wsparcie w tym za-kresie mogą stanowić elementy wyszczególnione w tabeli 1.

4 Norma zastąpiona normą PN-EN 62198:2014-07.

Anna Stasiuk-Piekarska

W ŚWIETLE WYNIKÓW BADAŃ…

34

2018 L i p i e c

Ryzyko organizacyjne i zarządzanie nim

System produkcyjny – jako całość zorganizowa-na – jest narażony na ryzyko. W kontekście strate-gicznym zagrożenie stwarza kompozycja elemen-tów systemu, która może okazać się nieadekwatna do bieżących zadań. Rozdzielenie procesów pomię-dzy składowe systemu produkcyjnego oraz określe-nie kolejności lub współbieżności realizacji proce-sów oraz ich skoordynowanie w czasie i przestrzeni odbywa się na taktycznym poziomie zarządzania. Organizacja pracy w rozumieniu ich rozdzielenia pomiędzy stanowiska w krótkim horyzoncie czaso-wym wiąże się z poziomem operacyjnym zarządza-nia. W efekcie alokacji – w sensie organizatorskim – należy nie tylko zapewnić zasoby niezbędne do wykonania zadania, ale również skojarzyć je tak, aby osiągnąć:

funkcjonalność – zadania powinny trafiać na stanowiska zdolne do ich wykonania,

harmonię – zadanie będzie wykonywane w spo-sób ciągły, możliwie bez przerw dla środków pracy i kadry,

optymalność – mierzoną najkrótszym czasem realizacji zadań,

synergię – określającą uzyskanie wzmocnienia w efekcie współdziałania elementów.

Brak powyższych efektów świadczy o pojawie-niu się zagrożeń w sferze organizacji.

Autorka zakłada, że można na ryzyko organiza-cyjne spojrzeć przez pryzmat opóźnień w systemie produkcyjnym, ponieważ świadczą one o niedostat-kach cech całości zorganizowanej.

Ryzyko organizacyjne jest związane z tworzeniem struktur (przydzielaniem Zadań, Uprawnień i Odpo-wiedzialności) oraz przygotowaniem procesów (cza-su związanego z określeniem pracochłonności, dłu-gotrwałości i terminowości; przestrzeni, informacji dla zarządzania oraz doboru metod pracy), a także z zaistnieniem zagrożeń i zakłóceń, będących efek-tem braku koordynacji działania elementów lub funkcjonalności, optymalności, harmonii i syner-gii całości systemu. Ryzyko organizacyjne można wyrazić jako iloczyn częstości, wymiaru następstw i prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnego zdarzenia związanego z brakiem racjonalizacji zapo-trzebowania i komponowania zasobów niezbędnych do wytworzenia wyrobu finalnego. Występuje ono współbieżnie względem ryzyka operacyjnego i zwią-zane jest z ustaleniem podstawowych zależności do-tyczących działalności bieżącej (krótkoterminowej) systemu produkcyjnego w przestrzeni i czasie.

Przyjmuje się, że część awarii, zakłóceń i błędów będzie wynikiem nieadekwatnego przydziału za-dań lub niewłaściwego tworzenia procesów. Będą one efektem braku koordynacji w systemie produkcyjnym.

Uwierzytelnienie istnienia ryzyka organizacy j-nego ma miejsce przede wszystkim na poziomie operacyjnym, jednak uwarunkowania powstają na poziomie taktycznym i strategicznym. Oddziały-wanie dotyczy przede wszystkim funkcji planowa-nia oraz organizowania. Zostało to przedstawione na rysunku 1.

Rezerwy zmobilizowane5 mają stanowić zabez-pieczenie na zidentyfikowane ryzyko organizacyj-ne. Ich zaplanowanie i utrzymanie nie powinno być traktowane jako strata w rozumieniu finansowym.

5 Rezerwy zmobilizowane – to celowo stworzony zapas jakichś zasobów niezbędnych do funkcjonowania systemu; może dotyczyć czasu, środków finansowych, materiałów, zapasowych narzędzi lub urządzeń, a także dublowania się obsady (rezerwa kadrowa) lub nadwyżki kompetencji [za:19].

Tabela 1. Podejście metodyczne do etapu określania postępo-wania z ryzykiem w procesie zarządzania nim

Lp.Metoda

zbierania danychInformacje możliwe do uzyskania

1. Konsultacje

– Ustalenie sposobu postępowania

z ryzykiem dopuszczalnym

– Określenie sposobu reagowania

na sytuacje generujące ryzyko

niedopuszczalne

– Przypisanie odpowiedzialności za procesy,

określając każdemu z nich właściciela

– Określenie sposobu raportowania o ryzyku

2. ObserwacjePrzypisanie każdemu procesowi właściciela

oraz ewent. korekta tego dotycząca

3. Pomiary

Określenie punktów kontrolnych, w których

realizowany proces powinien być mierzony

pod kątem spełnienia wymagań, a ewent.

odchylenia raportowane

4.Analiza

dokumentacji

Sprawdzenie, czy w dokumentacji

są wyszczególnione elementy oceny

ryzyka oraz przypisane jednoznacznie

odpowiedzialności, tak aby móc zarządzać

ryzykiem

5.Nadzorowanie

wyników

Ocena uzyskanych wyników, najczęściej

udokumentowanych w raportach,

umożliwiająca określenie, co należy

zrobić/zmienić w zakresie postępowania

z zagrożeniami i zakłóceniami

6.Przegląd i audyt

ryzyka

Ocena postępowania procesu zarządzania

ryzykiem przeprowadzona w sposób

metodyczny, udowadniający niezgodności

w badanym obszarze

Źródło: opracowanie własne na podstawie [13; 4; 1]

Funkcje

zarządzania

Poziomy

zarządzania

Planowanie Organizowanie Motywacja Kontrola

Strategiczny

Taktyczny

OperacyjnyZakres

występowania

ryzyka

organizacyjnegoStanowiska

Rysunek 1. Zakres występowania ryzyka organizacyjnego

Źródło: opracowanie własne na podstawie [16]

W ŚWIETLE WYNIKÓW BADAŃ…Działania doskonalące w procesie zarządzania ryzykiem organizacyjnym

35

2018 L i p i e c

Anna Stasiuk-Piekarska

W ŚWIETLE WYNIKÓW BADAŃ…

Celowość ich utrzymania jest uzasadniona możli-wością skrócenia czasu reagowania w przypadku wystąpienia zakłócenia. Wyznaczając wartości ry-zyka organizacyjnego, należy wykazać różne podej-ścia związane z utrzymaniem rezerw zmobilizowa-nych dla różnych grup zagrożeń.

Efektem związanym z występowaniem ryzy-ka organizacyjnego są zakłócenia rozumiane ja-ko spóźnienia w dostawach materiałów/półwy-robów/wyrobów gotowych. Zagrożenia wiążą się z opóźnieniami w przepływach informacji.

W zakresie zarządzania ryzykiem organizacyj-nym dąży się do tego, aby podejmowane działania miały atrybuty całości zorganizowanej, a dostrze-gane zagrożenia i zakłócenia w tym zakresie by-ły odpowiednio wcześnie eliminowane (minima-lizowanie prawdopodobieństwa ich wystąpienia oraz zmniejszanie dotkliwości skutków) za pomo-cą opracowywanych scenariuszy (gdy można ogra-niczać negatywne skutki zdarzenia szybką reakcją) lub rezerw zmobilizowanych (gdy nie ma się wpły-wu na przebieg zakłócenia).

Zarządzanie ryzykiem organizacyjnym na pozio-mie operacyjnym jest związane z gromadzeniem in-formacji o dyspozycyjności zasobów i możliwości powstania zakłóceń z tym związanych w celu po-dejmowania decyzji o ich bieżącym angażowaniu w proces wytwarzania oraz tworzenia rezerw zmo-bilizowanych. Jest ono związane z istnieniem wzor-ca. Zarządzanie ryzykiem organizacyjnym powinno zmniejszać niepewność podejmowania decyzji re-gulujących przebieg procesu produkcyjnego.

Działania doskonalące – case study

Prezentowane wyniki stanowią element szersze-go badania opartego na innowacyjnym wykorzy-staniu metody FMEA6 w zakresie zarządzania ry-zykiem organizacyjnym. Rozesłano 30 ankiet. Uzy-skany stopień zwrotu ankiety wyniósł 20%, tzn. 6 osób. W tabeli 2. zestawiono propozycje wybra-nych pracowników, którzy musieli spełnić następu-jące kryteria:

stażu pracy w badanej organizacji (minimum 4 lata),

zajmowanego stanowiska (minimum specjalista), obszaru, w którym ekspert pracuje (związany

z planowaniem/sterowaniem produkcją, logistyką/zakupami lub opracowywaniem nowych rozwiązań dla klienta),oraz propozycje autorki.

W artykule zdecydowano się pokazać wycinek działań doskonalących dotyczących realizacji ca-łego zlecenia produkcyjnego. W tabeli 2. zestawio-no zidentyfikowane w badaniu przyczyny zagrożeń generowanych przez zasoby w systemie produk-cyjnym wraz z propozycją działań naprawczych i wskazaniem możliwości działań przez użycie do-datkowych zasobów.

6 Więcej: [16]

W tabeli 2. zestawiono problemy generowane za-równo przez ludzi, jak i używane materiały oraz su-rowce, a także wykorzystywane technologie. Można zauważyć, że w przypadku badanego przedsiębior-stwa najczęstszym zaleceniem dotyczącym wyko-rzystania zasobów w produkcji w celu przeciwdzia-łania zakłóceniom obecnym w systemie produkcyj-nym jest zatrudnienie dodatkowej kadry z wiedzą z badanego obszaru, a także doskonalenie umiejęt-ności i kwalifikacji obecnych pracowników. Innego typu zaleceniami było wykorzystanie różnych me-tod dotyczących doskonalenia realizowanych pro-cesów – analiz opłacalności, list kontrolnych czy też wykorzystanie standaryzacji.

Podsumowanie

W artykule przedstawiono podstawowe informa-cje dotyczące ryzyka organizacyjnego oraz możli-wości jego identyfikowania w ramach działalności systemów produkcyjnych. Ponadto przedstawio-no metody wspierające ustalenie sposobu postę-powania ze zidentyfikowanymi ryzykami w celu obniżenia ich poziomu. Następnie autorka przed-stawiła założenia dotyczące ryzyka organizacyj-nego, a także zarządzania nim. W dalszej części artykułu skoncentrowano się na wycinku badania eksperckiego, przeprowadzonego w 2016 roku w jednym z wielkopolskich przedsiębiorstw, doty-czącego możliwości doskonalenia działalności sys-temu produkcyjnego w zakresie zmniejszenia po-ziomu ryzyka organizacyjnego – również przy wy-korzystaniu tzw. rezerw zmobilizowanych.

Propozycje działań przedstawione w niniejszym artykule stanowiły zbiór wskazań ekspertów pracu-jących na co dzień przy organizacji procesu produk-cyjnego, a także pomysłów autorki jako osoby nie-zatrudnionej w badanym przedsiębiorstwie. W dal-szym etapie prac powinny one być ocenione przez pryzmat wykonalności, a także kosztochłonności w odniesieniu do spodziewanych rezultatów. Podej-ście takie powinno ułatwić racjonalizację działal-ności, czyli osiągnięcie skuteczności, korzystności i ekonomiczności przedsięwzięć.

Dr inż. Anna Stasiuk-Piekarska (anna.stasiuk-piekarska@put.poznan.pl) – Politechnika Poznańska, Wydział Inżynierii Zarządza-nia, Katedra Ergonomii i Inżynierii Jakości

Artykuł sfinansowany ze środków wspierających działalność statutową „DS Młoda Kadra” Wydzia-łu Inżynierii Zarządzania Politechniki Poznańskiej (nr 503/227/11/141/DSMK/0578).

Bibliografia [1] Bugdol Marek, Piotr Jedynak. 2012. Współczesne systemy

zarządzania. Jakość, bezpieczeństwo, ryzyko. Gliwice: Wyd. HELION.

[2] Ćwiklicki Marek, Hubert Obora. 2009. Metody TQM w zarzą-dzaniu firmą. Praktyczne przykłady zastosowań. Warszawa: Wyd. Poltext.

36

2018 L i p i e c

Tabela 2. Propozycje działań naprawczych i wykorzystania rezerw zmobilizowanych dla problemów związanych z etapem określania wymagań klienta oraz powstawania specyfikacji zlecenia

Za

sób

Przyczyny zagrożeń

generowane przez zasoby w systemie

produkcyjnym

Propozycja działań naprawczych

Czy istnieje możliwość przeciwdziałania przez użycie

dodatkowych zasobów? Jeśli tak, to w jaki sposób?

Propozycje badanych pracowników

Propozycje autorkiPropozycje badanych

pracownikówPropozycje autorki

Ludz

ie –

pra

cow

nicy

• nieznajomość oferowanych produktów (moż-liwości rozwiązań technicznych)

• rozmowy z klientem w obecności przedstawiciela BT (Biura Technicznego)

• szkolenia• standaryzacja ofert• stworzenie bazy

rozwiązań technicznych• stworzenie kreatora

pojazdów

• obowiązkowe szkolenia przedstawicieli handlowych z zakresu rozwiązań technicznych

• możliwość konsultowania (np. w sposób zdalny) rozwiązań proponowanych klientowi/życzeń klienta

• rozmowy z klientem w obecności przedstawiciela BT (zatrudniona większa liczba osób oraz szko-lenia)

• zwiększenie zatrudnienia umożliwiającego przeprowadzanie konsultacji dot. rozwiązań tech-nicznych

• nieznajomość terminów (lub ich nieprzestrzega-nie – rozliczanie za podpisany kontrakt, a nie za jego opłacalność)

• szkolenia sprzedawców • ocena opłacalności kontraktów przed przystąpieniem do procedury przetargowej

• zwiększenie poziomu współpracy sprzedawców z osobami planującymi długoterminową produkcję (wspólne podejmowanie decyzji o przystępowaniu do przetargu)

• premiowanie za zyski z kontraktów, a nie za podpisane kontrakty (zwiększy to zaangażowanie sprzedawców również w proces terminowych i sprawnych odbiorów)

• większa liczba osób oraz szko-lenia

• zwiększenie zatrudnienia umożliwiającego przeprowadzanie konsultacji dot. rozwiązań tech-nicznych

• nieprecyzyjne ustalenia z klien-tem

• rozmowy z klientem w obecności przedstawiciela BT

• szkolenia

• obowiązkowe szkolenia przedstawicieli handlowych z zakresu precyzowania rozwiązań technicznych

• konsultowanie (np. w sposób zdalny) rozwiązań proponowanych klientowi/życzeń klienta

• wprowadzenie narzędzia np. listy kontrolnej umożliwiającej sprawdzenie podstawowych ustaleń

• wprowadzenie standaryzowanego formularza oraz procedury ustalania wymagań (oraz egzekwowanie jej wytycznych)

• rozmowy z klientem w obecności przedstawi-ciela BT

• szkolenia

• zwiększenie zatrudnienia umożliwiającego przeprowadzanie konsultacji dot. rozwiązań tech-nicznych

• nieidentyfikowa-nie się z przedsię-biorstwem jego przedstawicieli

• próba zachęcenia ze strony przedsiębiorstwa

• premiowanie za realizację kontraktu, a nie tylko za jego podpisanie

• premiowanie najlepszych dodatkową gratyfikacją

- -

Oto

czen

ie: k

lienc

i, do

staw

cy, k

oope

ranc

i, ko

nkur

enci

• tańsza oferta • testy • kontrola wyników przegranych przetargów

• poszukiwanie oszczędności w zakresie marnotrawstwa

• testy -

• niedostateczne sprecyzowanie wymagań przez klienta

- • wprowadzenie narzędzia np. listy kontrolnej umożliwiającej sprawdzenie podstawowych ustaleń

• konsultowanie (np. w sposób zdalny) rozwiązań proponowanych klientowi/życzeń klienta

• obowiązkowe szkolenia przedstawicieli handlowych z zakresu precyzowania rozwiązań technicznych

- -

• ściśle określone przedsiębiorstwo jako dostawca (brak możliwości negocjacji w tym zakresie)

- • zabezpieczanie się odpowiednio skonstruowaną umową lub ubezpieczeniami (przeniesienie ryzyka)

• ewent. analiza wielokryterialna opłacalności kontraktu przy bardzo negatywnej opinii o narzucanych dostawcach

- -

W ŚWIETLE WYNIKÓW BADAŃ…Działania doskonalące w procesie zarządzania ryzykiem organizacyjnym

37

2018 L i p i e c

Anna Stasiuk-Piekarska

W ŚWIETLE WYNIKÓW BADAŃ…

[3] Dilworth James B. 1992. Operations Management. Design, Planning, and Control for Manufacturing and Services New York: Wyd. McGRAW-HILL.

[4] FERMA. Standard Zarządzania ryzykiem, www.ferma.eu/app/uploads/2011/11/a-risk-management-standard-polish-version.pdf; [dostęp: 05.05.2014]

[5] Lis Stanisław [red.]. 1982. Rytmiczność procesu produkcyj-nego. Zakłócenia i ich kompensacja. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Ekonomiczne.

[6] Marcinkowski Andrzej, Maciej Owczarek. 2008. Bezpie-czeństwo środowiskowe i procesowe. W: Staniec Iwona, Zawiła-Niedźwiecki Janusz [red.], Zarządzanie ryzykiem operacyjnym, 93-128. Wyd. C.H. Beck.

[7] Marczak Michał. 2013. Przeliczanie i modelowanie oparte na klasycznym prawdopodobieństwie. W: Staniec Iwona [red.], Metody ilościowe w zarządzaniu organizacją, 106-126. Wyd. C.H. Beck.

[8] Miroński Jacek. 2007. Problematyka władzy w teorii ekono-mii, „Gospodarka Narodowa” (4): 15-32.

[9] Orzeł Jacek. 2012. Zarządzanie ryzykiem operacyjnym za pomocą instrumentów pochodnych. Warszawa: Wyd. Nauko-we PWN.

[10] Polski Komitet Normalizacyjny. 2005. PN-IEC 62198:2005 Zarządzanie ryzykiem przedsięwzięcia. Wytyczne stosowa-nia. Warszawa: PKN.

[11] Polski Komitet Normalizacyjny. 2012. PN-ISO 31000:2012 Zarządzanie ryzykiem. Zasady i wytyczne. Warszawa: PKN.

[12] Polski Komitet Normalizacyjny. 2015. PN-EN ISO 9001:2015 Systemy zarządzania jakością. Wymagania. Warszawa: PKN.

[13] Pritchard Carl L. 2002. Zarządzanie ryzykiem w projektach. Teoria i praktyka. Warszawa: Wyd. WIG-Press.

[14] Staniec Iwona, Karol M. Klimczak. 2008. Ryzyko operacyj-ne. W: Staniec Iwona, Zawiła-Niedźwiecki Janusz [red.], Zarządzanie ryzykiem operacyjnym, 35-64. Wyd. C.H. Beck.

[15] Starzyńska Beata, Adam Hamrol, Marta Grabowska. 2010. Poradnik menadżera jakości. Kompendium wiedzy o narzę-dziach jakości. Poznań: COMPRINT – Wydawnictwo Politech-niki Poznańskiej.

[16] Stasiuk-Piekarska Anna. 2017. „Innowacyjne wykorzystanie założeń metody FMEA dla potrzeb zarządzania ryzykiem organizacyjnym w systemach produkcyjnych”. Problemy Jakości (6): 26-31.

[17] Stasiuk-Piekarska Anna Katarzyna, Adam Koliński. 2015. „Analiza ryzyka operacyjnego w kontekście efektywności proce-su produkcji”. Gospodarka Materiałowa i Logistyka (1): 2-8.

[18] Tian Feng, Sean Xin Xu. 2015.,”How do enterprise resource planning systems affect firm risk? Post-implementation impact” MIS Quarterly 39 (1): 39-60.

[19] Wyrwicka Magdalena K. 2011. Zarządzanie projektami. Poznań: Wyd. Politechniki Poznańskiej.

Za

sób

Przyczyny zagrożeń

generowane przez zasoby w systemie

produkcyjnym

Propozycja działań naprawczych

Czy istnieje możliwość przeciwdziałania przez użycie

dodatkowych zasobów? Jeśli tak, to w jaki sposób?

Propozycje badanych pracowników

Propozycje autorkiPropozycje badanych

pracownikówPropozycje autorki

Mat

eria

ły –

sur

owce

, pó

łwyr

oby

(kom

pone

n-ty

); w

yrob

y go

tow

e

• niedopasowane materiały do rozwiązania tech-nicznego lub do wymagań klienta

• testy, obliczenia • obowiązkowe szkolenia przedstawicieli handlowych z zakresu możliwości stosowania materiałów (ich właściwości)

• szkolenia dla konstruktorów• poszukiwanie i testowanie materiałów

przed zaproponowaniem ich klientowi/wdrożeniem w produkcję

• większa liczba konstruktorów

• większa liczba szkoleń

• zwiększenie zatrudnienia umożliwiającego przeprowadzanie konsultacji dot. rozwiązań tech-nicznych

Mas

zyny

– re

aliz

ując

e pr

oces

pod

staw

owy

oraz

pr

oces

y po

moc

nicz

e

• skasowanie danych (ustaleń z klientem)

- • przechowywanie informacji w kilku miejscach

• potwierdzanie ustaleń drogą mailową 

- -

• brak maszyn umożliwiających wykonanie zlece-nia klienta

• inwestycje w maszyny • analiza Makeorbuy7 (robić, czy kupić) w celu określenia możliwości i opłacalności zakupu maszyn/zlecania na zewnątrz pracy

• ciągłe poszukiwanie nowych dostawców usług/kooperantów

- -

Tech

nolo

gie

• moralne sta-rzenie się pro-duktów (wyrób spełnia swoje podst. zadanie, ale jest uznawany za przestarzały)

- • analiza rozwiązań stosowanych przez konkurencję

• poszukiwanie nowych rozwiązań• analiza potrzeb klientów i zmieniających

się preferencji

- -

• brak technologii umożliwiających wykonanie zlece-nia klienta (brak przetestowanych rozwiązań)

• nie sprzedawać niesprawdzonych rozwiązań

• obowiązkowe szkolenia przedstawicieli handlowych z zakresu precyzowania rozwiązań technicznych

• szkolenia dla konstruktorów• poszukiwanie i testowanie rozwiązań

przed zaproponowaniem ich klientowi/wdrożeniem w produkcję

- -

7 więcej w: [3]

Źródło: opracowanie własne

38

2018 L i p i e c

Jakość służby zdrowia jest wciąż daleka od ideału. Sy-tuacja ta nie dotyczy wy-łącznie polskiej rzeczywi-stości, gdyż w wielu krajach pomimo wprowadzanych reform oraz licznych projek-tów doskonalących pacjen-ci nadal doświadczają nie-odpowiedniego traktowania, a ich głosy nie są słysza-ne przez osoby podejmują-ce decyzje. Można jednak dostrzec pewien pozytywny trend polegający na co-raz większym zainteresowaniu menedżerów z tego sektora rozwiązaniami ukierunkowanymi na ciągłe doskonalenie. Jednym z takich rozwiązań jest me-toda Six Sigma. Zdobyła ona uznanie w biznesie, szczególnie w branży spożywczej, farmaceutycznej, elektronicznej oraz lotniczej. Z powodzeniem wy-korzystywana bywa także w innych sektorach. Za pierwszą organizację związaną z ochroną zdrowia, która zastosowała metodę Six Sigma, uznawana jest Commonwealth Health Corporation. Projekt wdro-żeniowy zakończył się sukcesem, ponieważ dopro-wadził do zwiększenia wydajności w zakresie radio-logii o 33%, przy jednoczesnym obniżeniu kosztów o 21,5%. Pozwoliło to na wypracowanie zysku w wy-sokości 1,2 miliona dolarów amerykańskich.

Równolegle z działaniami podejmowanymi w prak-tyce zwiększa się liczba publikacji naukowych doty-czących zastosowania Six Sigma w jednostkach służ-by zdrowia. Interesującego przeglądu tych opracowań dokonał międzynarodowy zespół badawczy, w skład którego weszli: Jiju Antony, Pruksathorn Palsuk, San-deep Gupta z Wielkiej Brytanii, Deepa Mishra z Indii oraz Paul Barach z USA. Ich głównym zadaniem było znalezienie odpowiedzi na trzy pytania:

1. Jak ewoluuje metoda Six Sigma w służbie zdrowia?

2. Jakie korzyści, kluczowe czynniki sukcesu oraz wyzwania związane są ze stosowaniem meto-dy Six Sigma?

3. Jakie narzędzia są najczęściej wykorzystywa-ne w ramach każdego z etapów podejścia DMAIC?

W przeprowadzonej analizie szczególną uwagę skupiono na sprawdzeniu, czy w ramach studio-

Six Sigma w służbie zdrowia: systematyczny przegląd literaturyJiju Antony, Pruksathorn Palsuk, Sandeep Gupta, Deepa Mishra, Paul Barach. 2018. „Six Sigma in healthcare: a systematic review of the literature”, International Journal of Quality & Reliability Management, 5:1075–1092.

wanych zjawisk pojawia się zróżnicowanie geogra-ficzne. Badaniem objęto dostępne w naukowych ba-zach danych artykuły dotyczące zastosowania me-tody Six Sigma w służbie zdrowia. Wyniki tych roz-ważań zaprezentowane i omówione zostały w ar-tykule pt. „Six Sigma in healthcare: a systematic review of the literature”. Ze względu na ograniczo-ną pojemność niniejszego opracowania, poniżej krótko zaprezentowane zostaną tylko cztery wybra-ne obserwacje zawarte w omawianym artykule:

1.Dwa pierwsze artykuły poświęcone Six Sigma w służbie zdrowia opublikowane zostały w 1998 ro-ku. Autor jednego pochodził z USA, natomiast twór-ca drugiego z nich reprezentował Wielką Brytanię.

2.Biorąc pod uwagę wszystkie zidentyfikowane artykuły, stwierdzić można, że ich autorzy (w przy-padku opracowań przygotowanych przez wielu au-torów pod uwagę brana była narodowość wyłącz-nie pierwszego z nich) reprezentowali 6 różnych kontynentów, tj. Amerykę Północną, Europę, Azję, Amerykę Południową, Afrykę oraz Australię. Naj-więcej artykułów pochodziło z Ameryki Północ-nej (wszystkie one były napisane przez autorów z USA). Na drugim miejscu znalazła się Europa (au-torzy pochodzili z takich państw, jak: Wielka Bryta-nia, Szwecja, Włochy, Turcja, Holandia i Finlandia), a na trzecim Azja.

3. Stosowanie metody Six Sigma w służbie zdro-wia przynosi korzyści związane z: (1) orientacją na pacjenta/klienta (m.in. wzrost satysfakcja klienta, lepsze zrozumienie potrzeb/oczekiwań pacjentów), (2) wynikami finansowymi (m.in. oszczędności, zwiększenie dochodów), (3) doskonałością opera-cyjną (m.in. poprawę przepływu procesów, wyż-szą produktywność oraz bezpieczeństwo pacjen-tów), (4) pracownikami (m.in. wzrost satysfakcji pracowników, poprawa zaangażowania pracowni-ków, usprawnienie komunikacji między wydziała-mi) oraz (5) zapewnieniem zgodności z wymagania-mi. Łącznie zidentyfikowanych zostało różnych 16 korzyści. W trakcie przeprowadzonego badania wy-kazano, że autorzy z różnych kontynentów zwraca-ją uwagę na rożne korzyści. Np. autorzy z Ameryki Północnej na pierwszym miejscu lokują poprawę sa-tysfakcji klienta, podczas gdy badacze z Europy za najważniejszą korzyść uznają oszczędność czasu.

4. Podobna sytuacja zidentyfikowana została od-nośnie kluczowych czynników sukcesu. Także w tym zakresie pojawiło się wyraźne zróżnicowanie geogra-ficzne. W przypadku publikacji z Ameryki Północnej, Europy i Australii na pierwszym miejscu znalazło się „zaangażowanie kierownictwa”. Autorzy pochodzący z Azji oraz Ameryki Południowej jako priorytet wska-zywali „zrozumienie metod i technik Six Sigma”, na-tomiast badacze z Afryki za najważniejszy czynnik sukcesu uznali „przyjęcie orientacji na klienta”.

39

2018 L i p i e c

Monografia stanowi interesujące studium literaturowo-badawcze z za-kresu szeroko rozumianej komunikacji rynkowej podmiotów przemysłowych. Składa się z pięciu rozdziałów, z czego rozdziały 1-3 mają charakter teoretycz-ny, rozdział czwarty jest rozdziałem badawczym, natomiast ostatni, pią-ty, to rozdział aplikacyjno-poznawczy. Analizowana problematyka, związana z rolą certyfikatów (obligatoryjnych i fakultatywnych) w procesie komuni-kacji przedsiębiorstw, jest relatywnie rzadko opisywana zarówno w między-narodowych, jak i krajowych opraco-waniach, tj. w monografiach oraz cza-sopiśmiennictwie naukowym. Z tego też względu wybór zagadnienia uznaję za ambitny, trafny i nade wszystko niezmiernie aktualny.

Przedstawione w książce dociekania i wywo-dy naukowe zostały oparte na gruntownych prze-myśleniach Autorki, pogłębionych umiejętną, kry-tyczną analizą specjalistycznej literatury, a tak-że opisami ciekawych studiów przypadków (case studies). Badania jakościowe były prowadzone za-równo w Polsce, jak i za granicą. Uważam, że struk-tura pracy jest przemyślana, logiczna i spójna.

W rozdziale pierwszym Autorka dokonała syste-matyki pojęcia jakości, a także – w sposób uporząd-kowany – zaprezentowała ewolucję podejścia do jakości, począwszy od starożytności po współcze-sną interpretację. Ponadto w sposób wnikliwy prze-analizowała znaczenie jakości produktu, wskazując zarówno na cechy, właściwości i atrybuty deter-minujące poziom jakości, jak i zmienne kształtują-ce percepcję odbiorców. Na podkreślenie zasługuje również fakt, iż Autorka podjęła się próby charakte-rystyki jakości produktu jako instrumentu konkuro-wania, przedstawiając tę zależność m.in. w oparciu o analizę strategii konkurowania poprzez wyróżniki jakościowe produktu.

Z kolei w rozdziale drugim Autorka podjęła temat szeroko rozumianej komunikacji rynkowej. Opraco-wany przegląd definicji komunikacji rynkowej (za-równo w ujęciu procesowym, jak i znaczeniowym) cechuje się wysokim poziomem merytorycznym. Autorka przeanalizowała poszczególne etapy pro-cesu komunikacji rynkowej, a następnie – w sposób szczegółowy – ujęła specyfikę komunikacji na ryn-ku B2B. Rozdział kończy interesująca prezentacja procesu zakupu produktów przemysłowych i iden-tyfikacja roli dostawcy w relacjach na rynku B2B.

W ostatnim rozdziale części teore-tycznej wyczerpująco opisano ideę cer-tyfikatów jakościowych, ze szczególnym uwzględnieniem ich roli jako szcze-gólnego rodzaju komunikatów o jako-ści produktów, nadawanych i odbiera-nych na rynku B2B. Autorka w sposób kompleksowy zestawiła uwarunkowa-nia prawne (zarówno unijne, jak i krajo-we) w zakresie certyfikacji, a następnie rzetelnie opisuje rodzaje certyfikatów jakościowych i procedurę ich otrzyma-nia. W ramach podsumowania prowa-dzonych rozważań Autorka identyfikuje kierunki rozwoju certyfikacji w Polsce i na świecie.

Rozdział czwarty zawiera praktyczną weryfikację podjętej tematyki. W oparciu o osiem stu-diów przypadków (z czego cztery były opracowane na podstawie badań prowadzonych w trakcie zagra-nicznego stypendium naukowego) Autorka wykazuje rangę problematyki i jednocześnie identyfikuje posta-wy przedsiębiorstw w badanym zakresie. Na uwagę zasługuje dobór podmiotów do badania jakościowe-go. Są to duże przedsiębiorstwa, o zasięgu międzyna-rodowym i zróżnicowanym profilu działalności. Te atrybuty umożliwiły wielowymiarowe wnioskowa-nie, co też Autorka, w sposób godny uwagi, uczyniła. W ramach syntezy uzyskanych wyników przedstawi-ła Ona zbiorcze zestawienie, w którym zaprezentowa-ła zarówno powody ubiegania się badanych przedsię-biorstw o certyfikaty produktowe i systemowe, jak też korzyści wynikające z ich posiadania oraz narzędzia komunikacji, które badane przedsiębiorstwa wykorzy-stują do promowania otrzymanych certyfikatów i ko-munikowania jakości swojej oferty.

Rozdział piąty, kończący część empiryczną i jed-nocześnie całość monografii, zawiera nowator-ską propozycję modelu komunikacji jakości ofer-ty przedsiębiorstw funkcjonujących na rynku B2B. Opracowany model w sposób kompleksowy ujmuje zarówno czynniki komunikacji jakości przez przed-siębiorstwo, zmienne determinujące wybór nośni-ków o jakości oferty, funkcje spełniane przez certy-fikaty jakościowe, jak również korzyści generowa-ne przez certyfikaty jakościowe (dostrzegane z per-spektywy podmiotów gospodarczych).

Podsumowując, stwierdzam, że zarówno część teoretyczna, jak i badawcza monografii charaktery-zują się wysokimi walorami merytorycznymi oraz pragmatycznymi. Z racji aktualności poruszanych problemów oraz rzetelnego wsparcia właściwą

Recenzja monografii „Certyfikaty produktowe i systemowe na rynku B2B” autorstwa dr Anny Wronki

Opracował dr hab. Aleksander Lotko, prof. nadzw. UTH Rad.

Fot. źródło: https://wydawnictwo.uni.lodz.pl/produkt/certyfikaty-produktowe-i-systemo-we-na-rynku-b2b/

40

2018 L i p i e c

VARIA

literaturą przedmiotu oraz syntetyczną egzemplifi-kacją omawianych zagadnień (studia przypadków) omawiana praca stanowi istotny wkład do dorob-ku nauk o zarządzaniu. Warto dodać, że opiniowa-ne opracowanie jest starannie przemyślane i ujęte w nowoczesnej konwencji, która – mimo charakte-ru typowego dla naukowej publikacji – nie stanowi wartości jedynie w teorii, ale może być swoistego rodzaju przewodnikiem dla podmiotów gospodar-

czych, ubiegających się o certyfikaty w zakresie swoich produktów i/lub systemów zarządzania.

Biorąc pod uwagę przedstawione zalety mono-grafii, a w szczególności wskazanie przez Autorkę nowych problemów i obszarów badawczych z za-kresu jakościowych nośników wymiany informacji pomiędzy przedsiębiorstwami, omawianą monogra-fię jednoznacznie uznaję za cenną pozycję na rynku wydawniczym.

Opinia o książce prof. Zbigniewa Kłosa „Innowacyjność i innowacje. Podstawy, uwarunkowania i rozwijanie”,

Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2017, 251 stron

W warunkach nowej gospodarki wzra-sta rola innowacji, które są narzędziem sukcesu organizacji, poprawy jej efek-tywności oraz konkurencyjności. Głę-bokie przemiany w rozwoju gospodarki stanowią wyzwanie dla przedsiębiorstw na całym świecie. Powstają wobec tego pytania, czy możliwe jest kształtowanie przyszłości, jakie czynniki warunkują rozwój innowacji, jaka jest rola wiedzy w procesach poprawy innowacyjności. Innowacyjność jest warunkiem koniecz-nym osiągnięcia skuteczności w global-nej konkurencji. Rozwój przedsiębior-stwa nie jest możliwy bez innowacyj-ności. Tworzenie oraz wprowadzanie na rynek nowych dóbr, nowych technolo-gii, a także restrukturyzacja systemów organizacyj-nych stanowią źródło tworzenia podstaw material-nego bogactwa z niematerialnej wiedzy. Przedsię-biorstwa, które nie wprowadzają innowacji, nie mają szans na trwanie na rynku i rozwój, dlatego istnieje konieczność budowania tradycji innowacji w przed-siębiorstwie. Innowacja to wg J. A. Schumpetera wprowadzenie nowych wyrobów/usług lub udosko-nalenie już istniejących, wdrożenie nowych lub udo-skonalonych metod produkcji, otwarcie nowych ryn-ków, nowe sposoby sprzedaży/zakupów oraz wpro-wadzenie nowej organizacji pracy. Natomiast według P. Druckera celem innowacji jest pomyślna ekono-micznie eksploatacja nowych pomysłów, spełnianie oczekiwań, potrzeb i preferencji usługobiorców, pod-wyższenie efektywności świadczenia usług, popra-wa transparentności działania, dostosowanie do no-wych wymogów prawnych, konieczność uczestni-czenia w procesie konkurowania oraz możliwość partycypacji społecznej. Praca wpisuje się w ważny nurt badań nad innowacyjnością i dotyczy działal-ności innowacyjnej w sferze produktowej. Wskazano w niej źródła innowacyjności, w wymiarze indywi-dualnym, jak i w wymiarze organizacji. Odniesiono

się w niej do źródeł innowacji, omó-wiono genezę innowacyjności, przed-stawiono czynniki wspomagające pro-ces tworzenia innowacji, w tym wiedzę, twórczość, kreatywność oraz intuicję. Przedstawiono wewnętrzne i zewnętrz-ne uwarunkowania innowacyjności. Ko-lejnym aspektem jest, z racji częstości występowania i istotności, specyfika produktowa tworzenia innowacji oraz czynnik ludzki. W dalszej części pracy omówiono stosowane w przedsiębior-stwach techniki i metody rozwijania innowacji oraz wskazano wybrane kie-runki doskonalenia zarządzania pro-cesami tworzenia innowacji. Wprowa-dzono pojęcie kreatora innowacji i za-

prezentowano przykłady wybitnych innowatorów. Omówiono również zagadnienie zarządzania proce-sami tworzenia innowacji, w tym dostrzegany ostat-nio coraz częściej szerszy kontekst zarządzania inno-wacjami w wymiarze cyklu życia produktów. Autor pracy prezentuje także problemy związane z różnymi aspektami wprowadzania innowacji w życie. Oma-wia podstawy przedsiębiorczości, wskazuje argu-menty przemawiające za i przeciw otwieraniu wła-snego przedsięwzięcia biznesowego oraz analizuje i ocenia zagadnienia związane z kształtowaniem ka-dry w przedsiębiorstwie i wejściem na rynek oraz uruchomieniem działalności biznesowej. Przedsta-wiono na przykładach rolę innowacji dla sukcesów rynkowych organizacji. Zaprezentowano ponadto specyfikę innowacyjności w funkcjonowaniu du-żych organizacji, małych i średnich przedsiębiorstw. Zasygnalizowano praktyczne aspekty rozwiązywa-nia innowacyjnych problemów z wykorzystaniem intuicji.

Praca stanowi wartościowe opracowanie, które ad-resowane jest do wszystkich, którzy w innowacjach i innowacyjności widzą źródło sukcesu firm i możli-wości stałego doskonalenia działalności.

Opracowała prof. zw. dr hab. Elżbieta Skrzypek

Fot. źródło: http://www.ed.put.poznan.pl/ksiazki/ISBN 1

W

IED

ZA

TW

OJĄ

PR

ZE

WA

GĄ

WIRTUALNA CZYTELNIANA PORTALU INFORMACJI TECHNICZNEJ

więcej informacji:

22 840 30 86, prenumerata@sigma-not.pl

22 827 43 65, reklama@sigma-not.pl

WYGODNY DOSTĘP DO POLSKIEJ PRASY FACHOWEJ W KAŻDEJ CHWILI

www.sigma-not.pl