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Ediciones PMMEdiciones PMM

Problem Solving Methods

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Metodología de Resolución de Problemas

1

INTRODUCCIÓN

Cada año, la industria gasta millones de euros en mantenimiento de sus plantas y

operaciones. Un 80% de este dinero se gasta en corregir fallos crónicos en las

máquinas y sistemas así como errores humanos. Esto está pasando a toda hora y en

toda clase de industrias.

Si se eliminaran estos fallos crónicos se podría reducir el costo de mantenimiento

entre un 40% y un 60%. Estos ahorros que alcanzarían los 115 mil millones de dólares

cada año, se pueden realizar sin necesidad de grandes reestructuraciones internas, o

despidos de gente o sacrificios en la calidad del producto. Lo que sí se necesita es

cambiar las actitudes y la forma de pensar en relación a los procedimientos aplicados

en el mantenimiento de la planta.

Pese al intento de la industria americana de reinventar el lugar de trabajo mediante

una larga lista de técnicas gerenciales, millones de trabajadores llegan a la planta a

desempeñar su labor diaria de la misma forma en que lo hicieron hace una semana o

hace un año.

Estos hombres y mujeres son quienes mantienen las plantas en funcionamiento, su

trabajo es vital para la eficiencia y productividad, sin embargo se pasan una gran parte

de su tiempo corrigiendo desviaciones del proceso normal y arreglando fallos crónicos

que se han convertido en rutina normal. Con frecuencia desperdician también su

tiempo cumpliendo con requerimientos, informes y procesos administrativos que están

en desuso.

Esta pérdida de recursos corporativos se debe en gran parte a la aceptación o

tolerancia de esas rutinas equivocadas. Es un paradigma de auto-limitación que

establece absurdos conceptos como: "Las máquinas se descomponen", "La gente

comete errores", "Los sistemas fallan". Se acepta porque así ha sido desde hace

mucho tiempo. Se deben dejar atrás estas creencias obsoletas y comenzar a eliminar

fallos innecesarios e injustificados, de manera que la gerencia podrá incrementar la

productividad, reducir tiempos perdidos y aumentar drásticamente las utilidades para

beneficio de todos.


2


3

INDICE

METODOLOGIAS ...................................................................................................... 5 1. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS COMPLEJOS ...................................... 5

1.1 KEPNER / TREGOE ...................................................................................... 5 1.2 DISEÑO DE EXPERIMENTOS (TAGUCHI) .............................................. 7

2. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS NO COMPLEJOS ................................... 9 2.1 DIAGRAMA DE LAS 6 PALABRAS .......................................................... 9 2.2 DIAGRAMA CAUSA / EFECTO (ISHIKAWA) ......................................... 9 2.3 SISTEMA 4 X 4 ........................................................................................... 12 2.4 M.P.R.G (RENAULT) ................................................................................. 13 2.5 P.D.C.A. (RUEDA DE DEMING) ............................................................... 14 2.6 OTRAS HERRAMIENTAS ......................................................................... 15

3. ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR) ................................................................. 18 3.1 FUNDAMENTOS EN ANÁLISIS DE FALLA. ISO 14224. .................. 21

3.1.1 Introducción. .......................................................................................... 21 3.1.2 Alcance del estándar ISO 14224: .......................................................... 22 3.1.3 Objetivos de este estándar internacional: .............................................. 22 3.1.4 Términos y Definiciones: ...................................................................... 22 3.1.5 Calidad de la Información para el análisis............................................. 27

3.2 FUNDAMENTOS EN “ANÁLISIS CAUSA RAÍZ”. ACR. ....................... 31 3.2.1 Antecedentes. ......................................................................................... 31 3.2.2 El Nuevo Esquema. ............................................................................... 31 3.2.3 Convirtiendo Problemas en Oportunidades ........................................... 33 3.2.4 Visión tradicional. ................................................................................. 33 3.2.5 Cambio de Paradigma. ........................................................................... 34 3.2.6 Fallas Esporádicas. ................................................................................ 34 3.2.7 Fallas Crónicas. ..................................................................................... 34 3.2.8 El fenómeno de los eventos crónicos vs esporádicos. ........................... 35 3.2.9 Oportunidades encontradas en los Eventos Crónicos. ........................... 35 3.2.10 Definición de “Análisis Causa Raíz”. ACR. .................................... 36 3.2.11 Herramientas de Calidad Utilizadas en los Análisis Causa Raíz: ....... 36 3.2.12 Metodologías exitosas en Análisis Causa Raíz existentes en el mercado mundial: .......................................................................................................... 36 3.2.13 Barreras del Análisis Causa Raíz: ....................................................... 37

3.3 DESARROLLO DE UN “ANÁLISIS CAUSA RAÍZ” RCA. ..................... 38 3.3.1 Formando el equipo de trabajo: ............................................................. 38


4

3.3.2 Estudiando los sistemas y procesos: ...................................................... 41 3.3.3 Cuantificando la pérdida de valor ocasionada por la Falla o evento: .... 41 3.3.4- El proceso de investigación: ................................................................. 43 3.3.5 Matriz de acción para eliminar las causas raíces identificadas: ............ 51 3.3.6 Evaluación de las soluciones. ................................................................ 52

3.4 EJEMPLO DE APLICACIÓN ..................................................................... 55


5

MMEETTOODDOOLLOOGGIIAASS

11.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEE PPRROOBBLLEEMMAASS CCOOMMPPLLEEJJOOSS

11..11 KKEEPPNNEERR // TTRREEGGOOEE

Estos autores definen como problema a toda desviación de una norma o de algo

establecido. Esta desviación debe ser localizada y descrita con precisión. En este

caso, un accidente es un hecho que no debiera ocurrir y que no está planeado.

El Método Kepner / Tregoe (1983), que tiene como objetivo la eficacia organizacional a

través de la dirección racional en la toma de decisiones, se despliega en cuatro líneas

básicas:

1. El análisis de situaciones, que gira entorno a la pregunta "¿Qué está ocurriendo?",

intentando aclarar y evaluar las situaciones, clasificando variables y

descomponiendo circunstancias complejas en componentes manejables por el

grupo.

2. El análisis de problemas, que permite identificar, describir, analizar y resolver con

precisión una situación causante de disfuncionalidades en los sistemas

organizacionales. Se apoya en cinco fases:

• Enunciar con claridad el problema o la desviación.

• Especificar qué, cuándo, dónde y el alcance de la desviación.

• Desarrollar las posibles causas, manipulando variables.

• Centrarse en la causa más prominente o probable.

• Verificar los resultados obtenidos en la manipulación.

3. El análisis de decisiones, que se basa en el (denominado por los autores) "patrón

de pensamiento de elección de opciones" y se desarrolla a través de:

• Enunciar el propósito de la decisión.

• Establecer objetivos en términos de resultados y recursos.

• Clasificar los objetivos entre obligatorios y deseados.

• Generar alternativas a la toma de la decisión.


6

• Comparar las posibles decisiones y alternativas y elegir en términos de

objetivos, costos y consecuencias.

4. El análisis de problemas potenciales, que busca una posición anticipada a los

posibles problemas que pueden aparecer si los acontecimientos se desarrollan

siguiendo el curso de las actuales situaciones, con el objetivo de crear planes de

acción y mecanismos de control anticipatorios, que eviten las repercusiones

negativas de dichos problemas.


7

11..22 DDIISSEEÑÑOO DDEE EEXXPPEERRIIMMEENNTTOOSS ((TTAAGGUUCCHHII))

El Método Taguchi de Diseño de Experimentos (Fasa Renault, 1989), consiste en un

conjunto de aplicaciones estadísticas que permiten conocer distintos tipos de

informaciones, a través de la manipulación de las variables que constituyen un

sistema. Esta herramienta, que es una rama de la estadística aplicada, se basa en la

planificación, realización, análisis e interpretación de ensayos controlados. Su

aplicación práctica es en la mejora de procesos.

Consiste en la aplicación de un conjunto de técnicas estadísticas para recoger

información a través de la manipulación de variables. Taguchi desarrolló una

aproximación al diseño de experimentos con el objetivo de reducir los costos

emanados de la experimentación, esta aproximación es más práctica que teórica y se

interesa más por la productividad y los costos de producción que en las reglas

estadísticas. Los conceptos de estas técnicas están basados en las relaciones de

costos y ahorros.

Los diseños factoriales son ampliamente utilizados en experimentos en los que

intervienen varios factores para estudiar el efecto conjunto de estos sobre una

respuesta. Existen varios casos especiales del diseño factorial general que resultan

importantes porque se usan ampliamente en el trabajo de investigación, y porque

constituyen la base para otros diseños de gran valor práctico.

En los últimos años se ha observado un creciente interés por algunas de las ideas del

profesor Genechi Taguchi acerca del diseño experimental y su aplicación al

mejoramiento de la calidad.

Los útiles estadísticos en los que se apoya básicamente son:

- El análisis factorial.

- El análisis de la varianza.

- Las regresiones múltiples.

El tipo de información que generalmente se obtiene viene a proporcionar datos sobre:

- Efectos de las entradas sobre las salidas.


8

- Relaciones causales entre entradas y salidas.

- Valores de las entradas para conseguir salidas óptimas.

Como entradas se consideran los valores de influencia o parámetros y como salidas

las respuestas globales del sistema.


9

22.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEE PPRROOBBLLEEMMAASS NNOO CCOOMMPPLLEEJJOOSS

22..11 DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE LLAASS 66 PPAALLAABBRRAASS

En forma de diagrama o de texto, la herramienta es tan sencilla como sistemática, en

momentos determinados se debe analizar de cada problema, situación o aspecto lo

que éste es y lo que no es. Esta metodología consta de 5 pasos que se detallan a

continuación.

11.. DDeeffiinniirr ccllaarraa yy ccoonnccrreettaa ddeell pprroobblleemmaa

22.. RReeaalliizzaarr eell DDiiaaggrraammaa ddee llaa 66 ppaallaabbrraass ccllaavvee

En esta etapa del proceso se deben realizar y contestar una serie de

preguntas. Con estas cuestiones se pretende responder a las seis incógnitas

que plantea el problema:

• ¿Dónde se produce y no se produce el problema?

• ¿Cómo se reconoce y no se reconoce el problema?

• ¿Cuándo ocurre y no ocurre el problema?

• ¿Qué causa y no causa el problema?

• ¿Quién causa y no causa el problema?

• ¿Por qué existe ahora el problema y no existía antes?

33.. CCoommpplleettaarr eell ddiiaaggrraammaa ccoonn iiddeeaass

44.. RReefflleexxiioonnaarr ssoobbrree llaass ccaauussaass

55.. IIddeennttiiffiiccaarr llaass ccaauussaass yy ddeessaarrrroollllaarr eell pprrooyyeeccttoo ddee ssoolluucciióónn

22..22 DDIIAAGGRRAAMMAA CCAAUUSSAA // EEFFEECCTTOO ((IISSHHIIKKAAWWAA))

Esta metodología también conocida como diagrama “espina de pescado” ayuda a

identificar las posibles causas asociadas a un problema (o efecto) estructuradas según

una serie de factores genéricos (que podrían ser los grupos de afinidad de las ideas

recogidas en un brainstorming). Favorece la profundización en dichos factores y evita

tomar como causas las más evidentes. Su mayor aprovechamiento se obtiene cuando


10

es utilizado en equipo. Se deben seguir estos pasos para resolver un problema con un

diagrama de causa-efecto:

11.. IIddeennttiiffiiccaarr eell pprroobblleemmaa

Describir el problema de manera exacta enfatizando cada detalle. Dónde sea

apropiado identificar quién está implicado, cual es el problema, y cuando y

donde ocurre. Se debe escribir el problema en un recuadro en la parte

izquierda de una hoja. A continuación se dibuja una línea horizontal que

comience en la caja.

22.. EEnnccoonnttrraarr llooss pprriinncciippaalleess ffaaccttoorreess iimmpplliiccaaddooss

Identificar los factores que pueden contribuir al problema. Escribir una línea de

la espina dorsal para cada factor, y marcarlo. Estos factores pueden ser

personas implicadas con el problema, sistemas, equipos, materiales, etc. Se

debe intentar extraer tantos factores como sea posible. Se puede aplicar la

herramienta de la tormenta de ideas para obtener todos los factores que

contribuyan al fallo.

33.. IIddeennttiiffiiccaarr llaass ccaauussaass ppoossiibblleess

Para cada uno de los factores que se consideraron en el segundo punto, se

deben relacionar las causas posibles del problema. Las causas se dibujan

como líneas más pequeñas que salen de casa rama o espina.

44.. AAnnaalliiccee ssuu eessqquueemmaa

En esta etapa se debe tener un diagrama que muestre todas las causas

posibles del problema. Dependiendo de la complejidad y la importancia del

problema, se podrán investigar las causas más probables. Esto puede implicar

establecer investigaciones, llevar a cabo inspecciones, etc. Estas se diseñarán

para comprobar si las evaluaciones son correctas.

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12

22..33 SSIISSTTEEMMAA 44 XX 44

El Método 4 x 4, desarrollado en las industrias Michelín S.A. (Premio a los grupos de

trabajo 1996, de la Asociación Española para la Calidad -GRUPO DIEZ, 1996), agrupa

los pasos necesarios para el análisis y tratamiento de problemas en una secuencia

temporal de tres etapas:

11.. AAnntteess ddeell ttrraattaammiieennttoo ddeell pprroobblleemmaa. Donde el grupo elige un problema de una

lista, previamente elaborada y consensuada por sus miembros, definiendo los

criterios y objetivos que se buscarán en su solución.

22.. DDuurraannttee eell ttrraattaammiieennttoo ddeell pprroobblleemmaa. Todas las operaciones que se realizan en

esta fase se agrupan en una matriz de dos ejes, con cuatro etapas cada uno (4

x 4):

o El primer eje se refiere al problema y refleja las etapas de:

el problema definido.

las causas que lo provocan.

las soluciones aportadas.

los proyectos de aplicación de soluciones.

o El segundo se relaciona con las acciones del grupo:

recoger datos e información.

clarificar y agrupar los datos.

evaluar los datos.

validar las acciones de cada etapa del problema.

33.. DDeessppuuééss ddeell ttrraattaammiieennttoo ddeell pprroobblleemmaa. Se desarrolla esencialmente un

seguimiento y control de los planes, aprobados por la dirección, para la

aplicación de soluciones. Este seguimiento y control es realizado por el grupo

que ha estudiado y definido las soluciones.


13

22..44 MM..PP..RR..GG ((RREENNAAUULLTT))

El M.R.P.G. (Método de Resolución de Problemas en Grupo), desarrollado por el

Instituto Renault para la Calidad (1984), se centra en una secuencia de 9 fases para el

tratamiento de los problemas, con una orientación de las herramientas posibles en

cada fase:

0. Elegir un tema en el grupo. Utilizando para ello el brainstorming, diagramas de

Pareto, matrices de compatibilidades, útiles de decisión, etc.

1. Definir el problema, recogiendo datos, observaciones, históricos, etc., los

cuales se formulan en términos cuantitativos (destacando principalmente las

desviaciones).

2. Buscar las causas del problema, utilizando en este caso las hojas de registro,

diagramas Causa / Efecto (Ishikawa, 1976), diagramas de Pareto, etc.

3. Búsqueda de las soluciones, intentando minimizar o hacer desaparecer las

causas identificadas previamente, como método inicial.

4. Definición de los criterios de elección de soluciones, eligiendo el tipo de

solución (provisional, adaptativa, correctiva, preventiva o paliativa) y

designando a qué condiciones deberán responder las soluciones (calidad,

seguridad, costos, etc.).

4. Comparar soluciones posibles y criterios previamente definidos, para elegir las

más adecuadas a los objetivos buscados, utilizando matrices de

compatibilidades.

5. Elección de la solución o alternativa más adecuada, proponiéndola a los

responsables del grupo con capacidad de decisión para su aplicación.

6. Aplicar la solución. Cuando la decisión favorable esté tomada se preparará un

plan de aplicación en términos de Q.Q.D.Q.C.P. (Quién, Qué, Dónde, Cuándo,

Cómo, Por qué y Cuánto) y de verificación de la aplicación.

7. Seguimiento de resultados, con el objetivo de verificar los efectos de la

aplicación de la solución sobre el terreno.

8. Estandarización. Buscar otros posibles casos en los que se pueda aplicar la

solución que se ha manifestado eficaz, dentro de la organización, informando a

los responsables implicados.


14

22..55 PP..DD..CC..AA.. ((RRUUEEDDAA DDEE DDEEMMIINNGG))

Un problema es una desviación entre lo que se espera que este sucediendo y lo que

realmente sucede, con la importancia suficiente para que alguien piense que se

debería corregir la desviación. La mayoría de los procedimientos para la solución de

problemas consisten en una serie de pasos estructurados bajo el concepto de ciclo de

mejoramiento de Deming (también conocido como ciclo de Shewhart) que consta de

cuatro pasos:

11.. PPllaanneeaarr

En el caso de un proyecto de mejoramiento, la fase de planeación, tiene entre

otros, el objetivo de asegurar que el proyecto que se seleccionara para el

análisis es realmente el mas importante en cuanto a su contribución al

mejoramiento de los indicadores clave del negocio. Es conveniente que la alta

administración defina desde un punto de vista estratégico cuales son los

indicadores que tienen prioridad de mejoramiento.

22.. HHaacceerr

En esta fase el equipo asignado para el proyecto se debe enfocar al análisis de

las causas que provocaron la aparición del problema y la búsqueda de

alternativas de solución, para después poder proporcionar la que considere

mas apropiada para resolver el problema.

33.. RReevviissaarr

Las mismas técnicas que fueron utilizadas durante la fase de planeación para

evaluar y detectar áreas de oportunidad para el mejoramiento pueden ser

utilizadas durante esta fase.

44.. AAccttuuaarr

Esta fase consiste en incorporar al siguiente ciclo de planeación los ajustes

necesarios que se hayan evidenciado en la fase de verificación. La mejora


15

continua consiste precisamente en resolver un problema tras otro sin

interrupción.

22..66 OOTTRRAASS HHEERRRRAAMMIIEENNTTAASS

Dentro de las otras herramientas utilizadas como metodologías de resolución de

problemas en grupo destacan especialmente estas dos:

11.. LLaa ttoorrmmeennttaa ddee iiddeeaass ((BBrraaiinnssttoorrmmiinngg))

La tormenta de ideas (Brainstorming) es una manera simple de generar

múltiples ideas dentro de un equipo de trabajo, con el objeto de identificar las

soluciones (o alternativas) a un determinado problema.

Una sesión de tormenta de ideas se hace siguiendo los siguientes pasos:

• Se acuerda el objeto de la reunión de tormenta de ideas y se pone a la

vista de todos los participantes

• El líder o facilitador de la reunión pide que se expresen todas las ideas

posibles relacionadas con el problema;

• Cada idea es anotada sin ser analizada, discutida o criticada;

• Se sigue el proceso hasta agotar las posibles ideas.

A continuación se revisa la lista total de ideas de modo de asegurar su

comprensión por todo el equipo, para luego ser reducidas y resumidas en


16

grupos afines (mediante el diagrama de afinidad) y proceder luego a la

selección final.

La misma herramienta puede lograrse con una metodología más estructurada.

Es decir, se hace una primera ronda de generación de ideas, exponiendo los

participantes uno a uno por orden de ubicación su idea. Una vez completada la

vuelta, se reinicia el proceso y así sucesivamente hasta completar las posibles

ideas resultantes.

22.. EEll ddiiaaggrraammaa ddee PPaarreettoo

A mediados del pasado siglo Juran aplicó esta antigua distribución y teoría de

origen económico, a otro tipo de distribución, la que relaciona los defectos o

fallos a sus causas: el 80% de los fallos se debe a un número del orden del

20%, de las causas existentes de fallos. Esto permite una gran eficacia del

esfuerzo por corregir o mejorar los fallos, pues podemos concentrarnos en sólo

ese 20% de causas, reduciendo los fallos un 80%.

Ventajas:

• Ayuda a concentrarse en las causas que tendrán mayor impacto en

caso de ser resueltas.

• Proporciona una visión simple y rápida de la importancia relativa de los

problemas.

• Ayuda a evitar que se empeoren algunas causas al tratar de solucionar

otras.

• Su formato altamente visible proporciona un incentivo para seguir

luchando por más mejoras.

Utilidades:

• Determinar cuál es la causa clave de un problema, separándola de

otras presentes pero menos importantes.

• Contrastar la efectividad de las mejoras obtenidas, comparando

sucesivos diagramas obtenidos en momentos diferentes.


17

• Pueden ser asimismo utilizados tanto para investigar efectos como

causas.

• Comunicar fácilmente a otros miembros de la organización las

conclusiones sobre causas, efectos y costes de los errores.


18

33.. AANNAALLIISSIISS CCAAUUSSAA RRAAIIZZ ((AACCRR))

Cuando se hace referencia a los fallos crónicos, no se está hablando de esas

esporádicas catástrofes que aunque son muy costosas, se les atiende con gran

énfasis y se determinan, a veces mediante profundas investigaciones, las causas raíz,

o causas originales. Luego se procede a mejorar el proceso, tal vez rediseñar, y

generalmente se evita su recurrencia.

Precisamente porque no suceden con frecuencia, aún cuando su coste puede ser muy

alto, éste se amortiza a través de varios años. Por otro lado, los fallos crónicos de los

que se viene hablando, se caracterizan por un coste relativamente bajo pero son

bastante frecuentes. Son tan pequeños, que a menudo pasan desapercibidos, pero si

acumulamos esos pequeños costes descubriremos que resultan más caros que una

gran catástrofe.

Los fallos esporádicos representan dramáticas desviaciones de las normas de

operación, cuando ocurren son muy visibles y cuando se corrigen, se restablece la

normalidad. Se diría que al corregir esos fallos se vuelve a la tranquilidad del "Status

Quo", sin embargo, al corregir los fallos crónicos, se consigue elevar ese "estatus quo"

a un nivel de más alta productividad.

Una vez que se logra rechazar la idea de que "los fallos son inevitables", se presentan

estas interrogantes:

¿Cuáles son las acciones que traerán consigo el cambio productivo? El primer paso es

identificar las oportunidades de mejora.

¿Dónde están ocurriendo esos fallos crónicos y cuáles representan el mayor potencial

de reducción de costes? Aquí se aplicará el famoso principio del 80/20 de la "Ley de

Pareto", donde un 20% de las fallas son responsables del 80% de las pérdidas.

Establecer un correcto procedimiento en esos casos, nos dará gran efectividad, el

restante 20% de los problemas corresponde a causas más especiales, las cuales se

atenderán también llegada la oportunidad.

El fallo ocurre en tres niveles principales, en primer lugar se encuentran las causas

físicas, ¿qué componentes están fallando?, y aún más importante... ¿Por qué? A

continuación aparecen los errores humanos o intervenciones inapropiadas, ¿en qué

consistió la acción equivocada? y ¿por qué?


19

Se llega a la conclusión de que el sistema gerencial que debiera controlar los fallos

crónicos probablemente es bastante débil, o no existe. De aquí que analizar los

sistemas gerenciales puede ser la actividad más importante, pues permite descubrir

paradigmas que están impidiendo el buen desempeño de la planta.

Con demasiada frecuencia, los gerentes están más preocupados por reanudar el

trabajo que en identificar las causas reales de una falla crónica. Su pregunta es

¿Cuando? En vez de ¿Por qué?

Bajo tal presión, supervisores y trabajadores se ven en la necesidad de aplicar

remedios de "parche" o reparaciones "provisionales" que se hallan lejos del sentido

común que aconsejaría hacer las cosas bien desde la primera vez.

No se aplica buena calidad de pensamiento ni de trabajo y la capacidad de análisis se

sacrifica en aras de la velocidad. Un gerente que demanda velocidad la consigue,

mientras uno que busca soluciones bien razonadas, generalmente logra una mayor

calidad a un menor costo a la larga.

Se ha podido hallar que las necesidades de mantenimiento se pueden reducir del 40 al

60% para aquellos que tengan el valor y energía de perseguir esta meta. Por ejemplo,

una planta de polímeros en la Costa Central del Atlántico en los EEUU, logró duplicar

su producción en un plazo de 10 años, mientras que redujo su mantenimiento.

Antes de la expansión, la empresa empleaba a 300 mecánicos, dos años más tarde,

sólo tenía 200 mecánicos. Diez años después, la empresa tiene menos de 200

mecánicos aún cuando su capacidad se ha duplicado. Esta mejoría fue el resultado de

investigar tenazmente y eliminar las causas de los fallos crónicos.

Una refinería de la Costa Oeste, analizó que el periodo promedio entre fallos de

bombas de dos años (MTBF), era inaceptable, decidieron investigar la causa raíz cada

vez que una bomba presentara un intervalo entre fallos de menos de dos años. Como

resultado de esta política, el intervalo promedio se ha logrado elevar a 6 años y ha

representado un ahorro de unos dos millones de dólares por año.

Estos breves ejemplos ilustran las numerosas oportunidades que están disponibles.

No es de sorprender el lograr rendimientos del orden del 800% cuando se implanta un

procedimiento razonable y el entrenamiento correspondiente. Desde luego que surge


20

la interrogante: ¿Qué les pasa a los trabajadores cuyos empleos se ponen en riesgo

con este tipo de mejoras? En los ejemplos que se presentaron, ningún trabajador fue

despedido. De haber sido así, las plantas habrían perdido la buena voluntad de los

mecánicos que se quedaran trabajando.

Lo que se hizo fue asignarles a otras posiciones donde se asegurara una continuidad

de la producción que se iba aumentando gradualmente, que es la mejor forma de

aprovechar la demanda creciente del mercado. Los trabajadores que ponen atención a

resolver los problemas a base de analizar los problemas de raíz, están generando un

avance en la precisión de las reparaciones y las instalaciones, actividades que están

comenzando a ser consideradas con gran atención en las plantas manufactureras de

la actualidad.

Desde el punto de vista del aseguramiento del empleo y el bienestar del trabajador,

¿qué ejecutivo no estará dispuesto a canalizar recursos que recompensen a quienes

proporcionan los mejores dividendos? Esas acciones generan crecimiento. Conforme

la productividad va en aumento a base de reducir las fallas crónicas, los productores

aumentarán su confianza en la economía y ese crecimiento mejorado significa

seguridad creciente en el empleo y en una nación en su conjunto.


21

33..11 FFUUNNDDAAMMEENNTTOOSS EENN AANNÁÁLLIISSIISS DDEE FFAALLLLAA.. IISSOO 1144222244..

3.1.1 Introducción.

Este estándar internacional ha sido preparado en base al “know how” y la experiencia

adquirida a través del proyecto OREDA que ha sido ejecutado por la mayoría de las

compañías petroleras desde principios de los años 80. Durante estos años, una gran

cantidad de información se ha recolectado y se ha acumulado un conocimiento

substancial en recolección de información de confiabilidad.

En la industria petrolera y de gas natural, se ha prestado gran atención a la seguridad,

disponibilidad, confiabilidad y mantenibilidad de los activos. Varios análisis son

usados para estimar los riesgos de peligrosidad, contaminación o daños de los

equipos. Para dichos análisis Información de Confiabilidad y Mantenimiento (Reliability

and Maintenance RM) es vital.

Mayor énfasis ha recibido recientemente el diseño costo – eficacia y el mantenimiento

de nuevas plantas e instalaciones existentes. En este aspecto la información sobre

falla, mecanismos de falla y mantenimiento ha cobrado mayor importancia.

La recolección de información es una inversión. Por facilidad y estandarización de los

sistemas de gerenciamiento de la información que permiten la recolección y

transferencia de la información, la calidad puede ser mejorada. Una forma costo –

efectiva de maximizar la cantidad y el tipo de la información es gracias a la

cooperación de la industria. Para hacer posible la recolección, intercambio y análisis

de la información en un contexto común, será necesario disponer de un estándar. El

estándar Internacional ISO 14224 muestra recomendaciones a la industria petrolera y

de gas natural en la especificación y ejecución de recolección de información RM,

tanto como un ejercicio aislado y como una cultura diaria de recolección de

información histórica en gerenciamiento de sistemas de mantenimiento.


22

3.1.2 Alcance del estándar ISO 14224:

Este estándar Internacional provee unas bases comprensibles para la recolección de

información de mantenimiento y confiabilidad (RM) en un formato estándar en las

áreas de perforación, producción, refinación y transporte por tubería de petróleo y gas

natural.

Este estándar Internacional presenta lineamientos para la especificación, recolección y

aseguramiento de la calidad de la información RM, facilitando la recolección de

información RM.

Gracias al análisis de la información se pueden determinar parámetros de

confiabilidad para ser usados en diseño, operación y mantenimiento.

3.1.3 Objetivos de este estándar internacional:

Especificar la información a recolectar para análisis de:

- Diseño y configuración de sistemas.

- Seguridad, confiabilidad y disponibilidad de sistemas y plantas.

- Costo de ciclo de vida.

- Planeación, optimización y ejecución de mantenimiento.

- Especificar la información en un formato estandarizado para:

- Permitir el intercambio de información RM entre plantas, dueños, fabricantes y

contratistas.

- Asegurar que la información RM es de la calidad necesaria para los análisis

propuestos.

3.1.4 Términos y Definiciones:

Para los propósitos de este estándar internacional, aplican los siguientes términos y

definiciones.

Falla:

Finalización de la capacidad de un elemento de desempeñar una función requerida.


23

Estado de un elemento caracterizado por la incapacidad de desempeñar una función

requerida, excluyendo la incapacidad durante mantenimiento preventivo u otras

acciones planeadas, o a causa de la falta de recursos externos.

Falla crítica:

Falla en un equipo la cual causa el cese inmediato de la habilidad para ejecutar una

función requerida.

Falla no critica:

Falla en una unidad de equipo que no ocasiona el cese inmediato de la habilidad para

desempeñar una función requerida.

Causa de Falla:

Circunstancia durante el diseño, manufactura o el uso que conlleva a la falla.

Descripción de la falla:

Causa de la falla aparente u observable.

Modo de falla:

Modo observable de la falla

Elemento:

Cualquier parte, componente, dispositivo, subsistema, unidad funcional, equipo o

sistema que se pueda considerar individualmente.

Desempeño:

Habilidad de un elemento para desempeñar una función requerida bajo unas

condiciones establecidas durante un intervalo de tiempo determinado.


24

Función requerida:

Función, o conjunto de funciones, de un elemento que se considera necesaria para

proveer un servicio específico.

Grado de severidad:

Efecto en la función de una unidad de equipo.

ACR:

Son las siglas de Análisis Causa Raíz. Es una metodología disciplinada que permite

identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente

que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que

reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la

confiabilidad del negocio, permitiendo así cumplir con la norma Asset Management

PAS-55.

Causa Raíz Física:

La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla

(ISO14224), típicamente es la última causa que dispara o genera la falla o el evento.

Típicamente esta asociado a un componente, al limitar el Análisis Causa Raíz hasta la

causa física se llamaría un Análisis de Falla. Causa Raíz Humana:


(ISO14224), típicamente esta relacionada a la intervención inapropiada del ser

humano que ocasiona otra causa humana debido a una omisión, un cambio y a un

error y luego esta afecta al componente o una causa física o de un componente. Al

limitar el Análisis Causa Raíz hasta la causa Humana se llamaría una Cacería de

Brujas para la búsqueda de Culpables.


25

Causa Raíz Latente: (Organizacional)


(ISO14224), típicamente esta relacionada a las deficiencias, debilidades o

oportunidades que tienen en una organización, un proceso, que conlleva o permite que

la inapropiada acción del ser humano que ocasiona otra causa humana y luego se

representa en una causa física o de un componente.

Solo la erradicación de causa latente garantizará que la falla no se repita en el equipo

estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las

decisiones u omisiones del personal Supervisor o de la Gerencia. Ej: La consideración

de riesgo, ausencia de adiestramiento, incumplimiento prácticas, procedimientos

inadecuados, GDC (Gerencia del Cambio) no realizado o incompleto (falta de

actualización de la información), entre otros.

Árbol Lógico: (Logic Tree)

Es una herramienta utilizada en el cuarto paso del método ACR PROACT para

ordenar gráficamente el análisis, la secuencia lógica del cómo se relacionan cada una

de las causa latentes, humanas, físicas, los modos de fallas y el evento.

El tope del árbol es el evento y su(s) modo(s) de falla(s) ocurrido(s), se le relacionan

las causas físicas, humanas y latentes a través de las siguientes preguntas, Como

Puede? O El Porque pueden ocurrir el modo o la(s) causa(s) física(s), la(s) causa(s)

humana(s) o la(s) latente(s), en muchos casos las causas son condicionadas a través

de compuertas lógicas.

El Árbol Lógico también permite hacer la representación lógica de forma inductiva o

probabilística y al combinarle la lógica booleana permite calcular la confiabilidad de los

sistemas representado.

Hipótesis:

Es una conjetura o suposición que se admite provisionalmente para ser verificada o

validada y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en una causa y si es al

contrario simplemente es desechada la conjetura.


26

Patrocinador o Exponsor:

Es aquel Gerente de cada área operacional (Gerencias de Producción, Mantenimiento,

Recursos Humanos, Servicios, etc.) que promueve y motiva iniciativas y programas

referentes a análisis causa raíz que se ejecutan en áreas bajo su responsabilidad. Facilitador:

Es el trabajador con alto dominio o conocimientos en la metodología ACR de cada

organización y su función será la de facilitar las sesiones de análisis. Estos deben

tener adiestramiento en la Metodología ACR .

Líder:

El líder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre la falla detectada

en dicha área. Los líderes guían a un equipo a través del proceso y ayudan a

desarrollar en el sitio de trabajo una mentalidad de búsqueda de las verdaderas

causas raíces de los problemas. Estos programan reuniones, asigna a un miembro del

Equipo la tarea de registrar el Análisis. Este será del área de la falla detectada.

Equipo de ACR:

El equipo típico de ACR está comprendido por un Líder de Equipo, un Facilitador,

personal de Operaciones, Ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y

personal experto en la materia de análisis. Los miembros del equipo deben ser

imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raíz(ces) latente(s) o

asociadas a la organización. Se recomienda un equipo de mínimo 5 personas y

máximo 7 personas. Es importante anexar a este equipo personal que esté

directamente relacionado con las fallas que se estén analizando. Entre éstos pueden

citarse Operadores y Mantenedores.


27

3.1.5 Calidad de la Información para el análisis. 3.1.5.1 Definición de Calidad de datos.

La confianza en la información RM recolectada y por ende en cualquier análisis,

depende en gran manera de la calidad de la información. La información de alta

calidad se caracteriza por:

• Lo completo de la información en relación a las especificaciones.

• El cumplimiento de las definiciones de parámetros de confiabilidad, formatos y

tipos de datos.

• El correcto ingreso, transferencia, manejo y almacenamiento de la información

(manual o electrónica).

3.1.5.2 Lineamientos para obtener datos de calidad.

Para obtener datos de alta calidad, se debe enfatizar en las siguientes medidas antes

de iniciar el proceso de recolección de información:

• Investigar y verificar las fuentes de información para asegurar que la

información operacional almacenada requerida es completa.

• Definir el objetivo de recolección de la información para que la misma sea

relevante para el uso especificado. Ejemplos de análisis en los cuales puede

ser usada dicha información: Análisis cuantitativo de Riesgo (QRA), Análisis de

Disponibilidad y mantenibilidad por confiabilidad (RAM), Mantenimiento

centrado en confiabilidad (RCM), Costo de ciclo de vida (LCC).

• Identificar la fecha de instalación, población y periodo(s) de operación de los

equipos a los cuales se les tomara la información.

• Se recomienda realizar un ejercicio piloto con los métodos y las herramientas

de recolección de datos para verificar la factibilidad de los procedimientos de

recolección de información a ejecutar.

• Preparar un plan para el proceso de la recolección de datos, e.g. cronogramas,

hitos, secuenciamiento y numero de unidades de equipos, periodos de tiempos


28

a cubrir, etc.

• Entrenar, motivar y organizar el personal encargado de la recolección de los

datos.

• Planear el aseguramiento de la calidad para el proceso de recolección de los

datos. Esto como mínimo debe incluir procedimientos para el almacenamiento

y el control de la información y el corregimiento de las desviaciones.

• Durante y después del ejercicio de recolección, se debe analizar la información

para verificar la consistencia, la distribución razonable y la correcta

interpretación. El proceso de control de calidad debe ser documentado. Al

combinarse bases de datos individuales es necesario que cada dato

almacenado tenga una identificación única.

3.1.5.3 Información de Equipos y Fallas.

Estructura de la Base de Datos.

La clasificación de los equipos en parámetros técnicos, operacionales y ambientales

son la base de la recolección de información RM. Esta información también es

necesaria para determinar si los datos son apropiados o validos para diferentes

aplicaciones. Hay cierta información que es común a todas las clases de equipos y

ciertos datos que es especifica para cada clase de equipos.

Datos de falla.

Una definición unificada de falla y un método de clasificar las fallas son esenciales

cuando datos de diferentes fuentes (plantas y operarios) deben ser registrados en una

base de datos RM común.

Un reporte común para todas las clases de equipos debe ser empleado para registrar

datos de falla.


29

Lista de chequeo de Control de Calidad.

Se debe ejecutar un proceso de control de calidad por parte del recolector de la

información por cada nueva instalación y debe ser documentada en el formato

adecuado. El auto chequeo debe ser una actividad continua durante la planeación y la

ejecución del proceso de recolección de datos, y puede dividirse en dos fases

principales:

Previo al inicio de la recolección:

¿Están preparados y aprobados los planes de recolección de la información?

¿Son relevantes las especificaciones de la información para ser recopilada en

sitio? ¿Están los procedimientos de control de calidad de la información

disponibles y entendidos por el personal involucrado en recolectar los datos?

¿Se cuenta con los recursos necesarios (personal capacitado, software,

fuentes de datos, etc.)?

Durante y al terminar la recolección de datos:

¿Es la información recolectada consistente y de calidad

¿Se encuentran relacionadas las definiciones de fronteras y los eventos de

falla?

¿Esta codificada la información y con anotaciones para el posterior análisis?.

¿La información fue recopilada solo para los equipos e intervalos de tiempo

establecidos?

¿Se cumplieron los siguientes procedimientos?

¿Se reportaron las desviaciones y los problemas de interpretación?

¿Los requerimientos de seguridad, almacenamiento, despacho y

confidencialidad de la información?

Verificación de la información recolectada:

Las comprobaciones típicas para verificar la calidad de la información pueden ser:

Análisis frecuentes para detectar información perdida, interpretaciones incorrectas,

consistencia de la información, codificación apropiada, distribuciones irregulares.


30

Requerimientos típicos para la información:

La recolección de datos RM debe ser cuidadosamente planeada para que los datos

recopilados sean consistentes con los fines propuestos. Hay 5 áreas principales de

aplicación de la información RM.

Desempeño de Alto Resguardo -- Confiabilidad de funciones claves de resguardo,

e.g.

Optimización de la configuración de Planta – La información RM precisa para Clases

de equipo puede ayudar a determinar apropiadamente los requerimientos de

repuestos para una instalación al conjugar incrementos de costos con un mayor

“throughput” de planta.

Mantenimiento Centrado en Confiabilidad RCM – Un mejoramiento de la estrategia de

mantenimiento para una instalación puede llevarse a cabo al analizar información RM

pertinente de la misma instalación.

Benchmarking – Al recolectar datos RM consistentes, se puede hacer una

comparación entre subgrupos de equipos.

Análisis de Costo de Ciclo de Vida – Al obtener información comprensible durante la

fase operacional (horas de mantenimiento, down time) se puede estimar y comparar

el ciclo de costo de vida real.

Dado la gran variedad de diferentes usos de la información RM, se enfatiza que para

cada programa de recolección de información se debe definir muy bien el nivel

apropiado de la información que se requiere.

Se prevé que la información RM puede usarse para comparar el desempeño

operacional entre diferentes equipos localizados en diversas instalaciones y

compañías de grupos interesados, incluyendo dueños, operarios, contratistas,

vendedores, aseguradoras, etc.


31

33..22 FFUUNNDDAAMMEENNTTOOSS EENN ““AANNÁÁLLIISSIISS CCAAUUSSAA RRAAÍÍZZ””.. AACCRR..

3.2.1 Antecedentes.

En 1972 Allied Signal comienza con formular los métodos donde Involucra Los Errores

Humanos, los Procesos y los Activos Físicos y le llama Análisis Causa Raíz

identificándolas Causa Físicas, Causas Humanas y Causas latentes.

En 1984 ya un grupo de empresas estaban adoptando, modelando y desarrollando sus

propios métodos:

Apollo.

Reliability Center Incorporated.

TapRoot

En 1988 fue formalizado en Europa y America, por:

Universidad Leidan, Holanda.

Universidad de Manchester, UK.

Human Reliability Asociates, UK.

Greg Stockholm Shell Oil, USA.

Medical Resourse & Develoment, UK.

3.2.2 El Nuevo Esquema.

El alcance incluye la asignación de los compromisos necesarios para garantizar el

éxito de un proceso integral de Mejoramiento Continuo que se lograra a través de la

eliminación sistemática de los eventos que le restan valor al negocio.

Una vez se domine cada paso del método ACR y se comience a aplicar en cada

evento sea este una oportunidad, Incidente, problema, falla tiene una o varias causas

raíces físicas, se ubicaran las raíces latente de cada fallas.

Las causas físicas tienen su origen de alguna manera por la intervención humana y

ésta a su vez ocurre por alguna desviación en los sistemas que componen las

organizaciones.

Estas últimas se conocen como las Causas Raíces Latentes de una falla o problema y

serán las que se reconocerán como las verdaderas causas raíces.


32

Descubriendo las causas latentes se podrá prevenir o evitar su recurrencia o

reparación en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Al entender la importancia del tener en sus instalaciones un proceso de mejoramiento

continuo apoyado en el Análisis Causa Raíz, los beneficios de realizar los análisis de

fallas en diferentes localidades de una forma sistemática y con criterios homologados

pueden ser totalizados como:

Reducción de la exposición al riesgo (personal, seguridad, operacional).

Mejora de la eficiencia de los procesos debido a la prevención y eliminación

sistemática de las fallas y las probabilidades de ocurrencia de estas.

Reducción de costos de reparación al ser identificados y corregidos los modos

de fallas crónicos.

Todo esto nos permitirá desarrollar un plan de acciones para asegurar las

óptimas operaciones de acuerdo a las necesidades y condiciones de los

activos físicos, humanos y procesos.

Identificar las Verdaderas Causas Físicas, Humanas y Latentes para ser

eliminadas por un Plan de Acción Justificado por COSTO-RIESGO-

BENEFICIO.

Identificar las mejores modificaciones a un diseño requerido.

Identificar los errores humanos y emitir correcciones para mejorar el

desempeño.

Identificar los requerimientos de capacitación, creación de perfiles y revisión de

procedimientos, supervisión, etc.

Identificar planes de contingencia de plantas de procesos.

Tratar con las fallas que están ocurriendo hoy y las que podrían ocurrir mañana

(enfoque Proactivo y Reactivo).

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3.2.4

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34

3.2.5 Cambio de Paradigma.

3.2.5.1 Problemas basados en reglas.

Basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta única - “comerse” una

luz roja (la regla establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada)

3.2.5.2 Problemas basados en eventos.

Basados en las ley de causa/efecto donde existen varias soluciones - ¿cuál es la

solución a la desnutrición?, ¿cómo ganarse la vida?, ¿por qué fallo una bomba?,

¿cómo prevenir accidentes?, etc.

Al ignorar las diferencias intrínsecas entre estas dos definiciones, se intenta resolver

problemas basados en eventos con soluciones que únicamente aplican a los basados

en reglas. Esta es una de las principales causas de la in efectividad de soluciones

implementadas. Una vez que se comprenden las diferencias entre problemas

esporádicos y crónicos, se aprecia fácilmente en donde deberíamos estar invirtiendo

los recursos disponibles. Teniendo en cuenta que los problemas esporádicos ocurren

fuera situaciones normales y que al resolverlos solo volveremos a la normalidad pero

sin ningún potencial para mejorar, no siendo así cuando por el contrario se presentan

los problemas crónicos ya que estos ocurren dentro de las situaciones normales y por

lo tanto presentan una gran oportunidad de mejora.

3.2.6 Fallas Esporádicas.

Generalmente son acontecimientos dramáticos

Demandan atención URGENTE de toda la Organización

Ocurren con poca frecuencia

Generalmente consumen mucho Tiempo para restaurar

Eventos individuales (únicos) tienen un alto impacto en todos los aspectos

Casi siempre tienen una cifra en dinero ($) calculada por la perdida

3.2.7 Fallas Crónicas.

Aceptados como parte de la rutina


35

Demanda atención

Ocurrencia Frecuente

Pequeña cantidad de tiempo para restaurar

Eventos individuales, tienen un bajo impacto

Casi nunca tienen una cifra en dinero ($) calculada por perdida total

3.2.8 El fenómeno de los eventos crónicos vs esporádicos.

3.2.9 Oportunidades encontradas en los Eventos Crónicos.

El Fenómeno de los Eventos Crónicos (Cambio – Error) vsEsporádicos (Evento Aleatorio)

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EE

E

EE

E

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E

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CE = Error

CC

= Cambio

AleatorioEvento

EE

CCCCCC

CC

CC

CCSe requieren de 5 a 6 eventos para uno esporadico

Producción Diaria + Costos de MantenimientoProducción Diaria + Costos de Mantenimiento

Meta

Eventos EsporádicosReactivoEventos EsporádicosReactivo

Eventos CrónicosProactivoEventos CrónicosProactivo

Oportunidades10,000

5,000

}


36

3.2.10 Definición de “Análisis Causa Raíz”. ACR.

A.C.R. son las siglas de Análisis Causa Raíz. Es una metodología disciplinada que

permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o

incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas

que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la

confiabilidad del negocio.

Los problemas recurrentes o crónicos son fallas que tienen una alta frecuencia o se

repiten por lo menos 2 veces por cada 12 meses. Un problema se considera

recurrente cuando se repite de una manera inusual para el tipo de equipo o proceso.

La exposición al Riesgo representa el resultado de la multiplicación de probabilidad por

la consecuencia (producción, seguridad, materiales, horas hombres, señalización),

típicamente es expresada en términos de $/año, equivalente al impacto económico

que se espera que tenga un problema en el futuro.

3.2.11 Herramientas de Calidad Utilizadas en los Análisis Causa Raíz:

a.- Grafico de Corridas & Simulación de los Procesos.

b.- Paretos.

c.- Histogramas

d.- Diagrama de Flujo.

e.- AMEF (Análisis del Modo y Efecto de Falla)

f.- Arboles Lógicos

g.- Arboles de Eventos

h.- Ishikawa (Espina de Pescado) - Causa – Efecto

i.- Los 5 Porque del TPM

j.- Factores Causales – Tormenta de Ideas de las posibles causas.

k.- ¿Qué pasa sí?

3.2.12 Metodologías exitosas en Análisis Causa Raíz existentes en el mercado mundial:

a.- Proact.

b.- Apollo.

c.- TapRoot.

d.- Time Line.

e.- FailSafe.


37

f.- Reason.

g.- DMAIC.

3.2.13 Barreras del Análisis Causa Raíz:

- “Nunca tenemos tiempo para hacer los ACR pero si tenemos tiempo para

reparar algo cuando va mal”, ver que pasó cuando ocurre un accidente, un incendio,

cuando tenemos perdida de información, cuando no llega el repuesto, etc.

- Existe un Equipo Natural de Trabajo, Cuando se accidenta alguien el líder del ACR

es el Gerente de Seguridad Industrial con un grupo de especialistas que siempre son

los que hacen los ACR y que entrevistan a los afectados y a los actores.

- Piensan que el ACR es el uso de unas técnicas clásicas que se venían usando,

simplemente hacen lo mismo pero con otro nombre pero ahora es ACR.

- Piensan que al tomar un curso de ACR y sin haber practicado y practicado, ya son

los facilitadores del método, apenas con un nivel ya piensan que son profesionales.

- El ACR se debe terminar en 2 días máximo.

- El ACR solo se aplica para problemas de integridad mecánica.

- El ACR se basa en suposiciones, percepciones, inferencias, reportes históricos.

- El ACR lo hacen en equipos de trabajos de 20 personas, multidisciplinarios


38

33..33 DDEESSAARRRROOLLLLOO DDEE UUNN ““AANNÁÁLLIISSIISS CCAAUUSSAA RRAAÍÍZZ”” RRCCAA..

3.3.1 Formando el equipo de trabajo:

La forma convencional de formar un equipo de análisis es mediante la integración de

un grupo de personas que son expertos y tienen conocimientos relacionados

directamente al evento que se esta analizando.

Una vez que el equipo ha sido formado, se organiza una tormenta de ideas para poder

deducir como ocurrió el evento y poder desarrollar recomendaciones para prevenir que

el mismo vuelva a ocurrir.

Ante todo, los equipos de este tipo, se forman en base a reacción espontanea a un

problema. Están respondiendo a un “incidente” que generalmente no pertenece a los “

Pocos Significativos”.

El ACR sugiere una metodología mas proactiva para la formación de equipos de

análisis, se sugiere que primero se identifiquen a los “Pocos Significativos” y prestar

atención al evento que ha sido identificado como el más significativo.

Pasos para Organizar el Equipo de Análisis:

- Integrar un Equipo de Análisis

JERARQUIZACION Y CUANTIFICACIÒN DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS

RAICES

IDENTIFICACIÓN IMPLANTACION

DE LASSOLUCIONES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE

TRABAJO

ESTUDIO DE SISTEMAS Y PROCESOS


39

- Desarrollar el reglamento

- Desarrollar un programa de Actividades

- Asignar responsabilidades para capturar la información.

- Desarrollar una estrategia para capturar la información.

Integrantes del Equipo de Trabajo:

- Facilitador ó Líder.

- Personal de Operación

- Personal de Mantenimiento

- Personal de Planeación

- Trabajadores y Operarios

- Personal de Ingeniería

NOTA: Si se considera necesario integrar a personal de apoyo externo relacionado

con el tema a analizar

¿Por qué tener equipos de trabajos distintos para cada caso?

• Muchas versiones del Análisis de Fallas usan a las mismas personas mal

llamándolas Equipos Naturales de Trabajo, esta técnica no es la más

conveniente ya que no permite Tener el Pensamiento Fuera de la Caja.

• Cuando el equipo no se conforma de acuerdo al caso o a su naturaleza, los

criterios particulares tienden a predominar en el proceso de análisis.

• Los equipos se conforman de acuerdo al nivel ubicado en el diagnostico.

CEREBRO IZQUIERDO CEREBRO DERECHO

ConceptualInterpersonalCreativo

ConceptualInterpersonalCreativo

LógicoPlaneamientoEstructurado

LógicoPlaneamientoEstructurado

La Década del Cerebro 1990-2000

EL EQUIPO DEL CEREBRO ENTERO


40

• Los equipos de trabajos son dinámicos y son asignados por un analista

principal o un facilitador que domina muy bien el método de ACR. Este equipo

de trabajo tiene un máximo de 7 personas.

Nota: Los equipos de trabajos multidisciplinarios en los análisis de fallas siempre se

conforman por los líderes de cada área o los que ellos asignen y se activan después

de cada falla. La secuencia de eventos va a depender de la información clave que

aportara el Cerebro Entero en otras palabras el equipo de trabajo

OPERADOR

ESPECIALISTAS

MANTENEDOR

INGENIERO PROCESOS

FACILITADOR

PLANIFICADOR

Expertos en el Manejo yOperabilidad de

Sistemas y Equipos

Expertos enReparación yMantenimiento de Sistemas yEquipos

Visión Sistémicade la Actividad

Expertos en Areas Especificas

AsesorMetodológico

Visión Globalde Procesos


41

3.3.2 Estudiando los sistemas y procesos:

3.3.3 Cuantificando la pérdida de valor ocasionada por la Falla o evento:


LOS PROBLEMAS


RAICES


DE LASSOLUCIONES


DE LAS SOLUCIONES


TRABAJO



LOS PROBLEMAS


RAICES


DE LASSOLUCIONES


DE LAS SOLUCIONES


TRABAJO



42

• Prioridades = Cualitativas• Esfuerzo Vs Consecuencia• Alto = 5 ; Medio = 3 ; Bajo = 1• Esfuerzo por solucionar el problema / evento / falla

• Costo para eliminar el problema.• Producción (Tiempo Fuera de Servicio).• Materiales / repuestos.• Horas Hombre

• Consecuencia:• Impacto en Producción • Costos de Reparación (Materiales)• Costos de Reparación (Horas Hombre)• Seguridad• Medio Ambiente• Penalización

Alto 5 (Difícil)

Medio 3

Bajo 1 (Fácil)

Alto 5 (Difícil)

Medio 3

Bajo 1 (Fácil)

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7

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43

3.3.4- El proceso de investigación:

Estableciendo el ¿Qué?, ¿Cuándo? y ¿Dónde?

¿Qué Ocurrió? ¿Cuándo ocurrió?

Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

¿Dónde ocurrió? Lugar, ubicación funcional, etc.


LOS PROBLEMAS


RAICES


DE LASSOLUCIONES


DE LAS SOLUCIONES


TRABAJO



44

La secuencia lógica y estructurada de lo Ocurrido. (Herramienta Línea Tiempo).

La secuencia de eventos representada con la técnica línea – tiempo nos ayuda a

identificar:

Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y qué

actores físicos ò elementos participan y contribuyen.

Establecer de forma más exacta la relación de cuándo ocurrió con su hora,

fecha, turno, secuencia, etc.

Permite Identificar y Clasificar el Lugar Dónde ocurrió, su ubicación funcional,

etc.

Nos permite ubicar a las personas quienes nos podrían aportar una mejor

información o ser parte del Cerebro entero de forma temporal o Continua.

Nos permite comenzar a establecer una opinión individual desconectado a la

parcela, apoyándose en la secuencia lógica.

Técnicas de recolección y manejo de la información:

- La precisión en la recolección de datos es necesaria para analizar en forma

precisa los eventos de falla de los “Poco Significativos”.

- Sin datos es prácticamente imposible descubrir la causa raíz.

- Normalmente no se valora la información ni los datos para la solución de

problemas.

- No siempre están disponibles los datos reales por el temor a creer que esto

podría involucrar a alguien ó a ser culpado y que se trate de una “cacería de

brujas”.

- Se va sobre la información real, no sobre las personas.

La secuencia de eventos anual resumida de la vida de una persona

Nace Maria

Se gradúade Medico.

Obtiene un

MSc en Cirugía

Se casa Con Jesus

1950. 1977 1980 1982 1984

Maria y JesusTienen suPrimer hijo Llamado Pedro

1985

Tienen suSegundo hijoLlamada Laura


45

Las cinco clases de datos de eventos a recopilar:

Elementos._ Evidencias físicas, muestras, fotografías, piezas

Posiciones._ Tomar nota de la condición del lugar

Opiniones._ Entrevistas, testigos

Paradigmas._ Modelos establecidos a seguir

Informes._ Determinar qué clase de documentos están

disponibles, historial, procedimientos, bitácoras, etc.

¿Por qué levantar la información Clasificada?

Va a permitir avanzar en el ACR y dar resultados de forma rápida.

Nos permite ver si hemos seleccionado al óptimo equipo de trabajo.

Nos permite mejorar el diagnostico ya realizado.

Establecer las acciones para verificar las hipótesis que se van a plantear y

validarlas con datos sustentables.

Ayuda a conocer de forma practica la lógica deductiva de lo ocurrido o lo

inductivo de lo que puede ocurrir.

Nota: La mayoría de los Análisis de Fallas o ACR de Fallas solamente levantan la

información por disciplinas particulares al preguntarse 5 veces porque ?, o se

preguntan Cuando, Donde y Quien ? Sin ninguna disciplina formal.

Desarrollo de árboles lógicos para mostrar lo que ocurrió. (El ¿Como? y ¿Porque?)

- Representar de forma grafica, sistémica y estructurada la lógica de lo ocurrido.

- Identificar el evento y los modos ocurridos.

- Identificar las hipótesis y verificarla para descartarla o convertirlas en causas.


46

- Identificar los niveles de las fallas de los elementos y/o componentes también

llamadas causas directas.

- Identificar los niveles de las Fallas Humanas o causas intermedias de origen Errores

Humanos.

- Identificar los niveles de las causas raíces que representan las (Deficiencias del

Sistema – organización).

Evento:

- Es el último elemento en la secuencia de la línea – tiempo.

- Es aquello que nos justifica económicamente que se debe eliminar ya que el mismo

afecta el negocio.

Modos deductivos:

- Es la forma como el sistema hace un llamado de que algo anda mal, estos pueden

ser varios.

- Es como se evidencia, antes del incumplir la función o la condición satisfactoria del

negocio como cuando ocurre un accidente, incidente, fuga o ausencia de la

información.

- El peso de cada modo es lo que contribuye cada uno a nivel de frecuencia

Consecuencia.

MODO # NMODO # 1

EVENTO

MODO # 2

El negado o el Incumplimiento de la

Función Deseada

El como se haceEvidente el Evento

Deductivo

5%5% 80%80% 25%25%


47

Hipótesis:

- Se plantean a partir de la pregunta “ Cómo se Puede Dar “ esto permitirá ver de

forma amplia cuales son las posibles causas o factores causales.

- Cada hipótesis planteada se deberá validar con lo descrito en la línea – tiempo.

- Cada hipótesis tiene una posibilidad de darse respecto a un 100% y respecto a las

otras, es aquí donde se le asigna el peso conectándose a su parcela o bajo previo

acuerdo del equipo de trabajo.

Hipótesis CHipótesis BHipótesis A

Hipótesis B1 Hipótesis B2 Hipótesis B3 Hipótesis B4

11 22

33

MODO # ….MODO # 1

EVENTO

MODO # 2

El negado o el Incumplimiento de la

Función DeseadaEl como se hace

Evidente el Evento

Nivel de Hipótesis

Línea de Hechos

Como puede ser ?

Como puede ser ?

Como puede ser ?

5%5% 80%80% 25%25%

10% 60% 30%

Pesos

30%20% 30% 20%

Hipótesis CHipótesis BHipótesis A

Hipótesis B1 Hipótesis B2 Hipótesis B3 Hipótesis B4

11 22

33

Nivel de Hipótesis

Línea de Hechos

Como puede ser ?

Como puede ser ?

Como puede ser ?

10% 60% 30%

Pesos

30%20% 30% 20%


48

Deficiencias en la red de aire

Cambio de condiciones aguas arriba del secador

Mal funcionamiento del secado

Baja presión de compresión

Alta temperatura

Humedad ambiental excesiva

Falla en sistemas de separación de

líquidos

11 22

33

Suministro de aire a las plantas ZZZ con excesivo nivel de humedad

Presencia de líquido en regulador de válvula de control de suministro de NH3 en planta ZZZ

El negado o el Incumplimiento de

la Función Deseada

El como se hace Evidente

el Evento

Nivel de Hipótesis

Línea de Hechos

Como puede ser ?

Como puede ser ?

Como puede ser ?

EVENTO

MODO(S)

20% 65% 15%

35% 10% 10% 25%


49

Validación de hipótesis. (Matriz de Verificación.)

Las Fallas de Componentes:

- Son típicamente representadas por elementos, componentes, partes que al

reemplazarlos se elimina de forma temporal el problema.

- Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas se

da un resultado inmediato a nivel operativo, pero no es la causa raíz.

Las Fallas Humanas:

- Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan

el efecto de la causa directa o de otra indirecta, típicamente esta asociado al Error

Humano.

- Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las

personas o al despedirlas no se elimina el problema de fondo, solo se hace un

movimiento a nivel táctico ya que esta no es la causa raíz.

Las Causas Raíces: - Son aquellas causas raíces donde el sistema y/o la organización permite que existan

fallas humanas y estas generan fallas en los componentes, típicamente estas causas

raíces están asociadas a las deficiencias latentes de la organización.

Cual fue el resultado que se obtuvo de

la prueba

La persona responsable

Fecha

Para cuando se va a validar

la hipótesis

Cual será la prueba que

demuestre que la hipótesis es

falsa o verdadera

El nombre de la Hipótesis a

Verificar

Por donde viene la

ramificación de la lógica del

árbol

Quien lo va a Verificar

Cual es la respuesta

FechaQue se hará para Verificarla

Descripción de la Hipótesis

Raíz

Cual fue el resultado que se obtuvo de

la prueba

La persona responsable

Fecha

Para cuando se va a validar

la hipótesis

Cual será la prueba que

demuestre que la hipótesis es

falsa o verdadera

El nombre de la Hipótesis a

Verificar

Por donde viene la

ramificación de la lógica del

árbol

Quien lo va a Verificar

Cual es la respuesta

FechaQue se hará para Verificarla

Descripción de la Hipótesis

Raíz


50

- Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen más robusta, el

cambio se logra a niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que es la

verdadera causa raíz.

Ejemplos de Causas:

Causas Raíz Físicas

- Vibración excesiva

- Movimiento insuficiente del motor impide una alineación apropiada

- Acoplamiento incorrecto

Causas Raíz Humanas

- Condición no observada durante las inspecciones de campo.

- Desalineación severa

Estas son las Fallas de Componentes o Causas Directas de los Modos y

son los Efectos de los Errores Humanos

Estas son las Fallas Humanas (Errores Humanos), estas generan fallas en los

elementos) y son el efecto de las Causas Raíces

Las Causas Raíces permiten aceptar la Falla Humana que conlleva a la falla del

componente o del elemento.Las Causas Raíces están asociadas a la

deficiencia u oportunidades del sistema como organización

Fallas de Componentes

Deficiencias = Causa Raíz

Secuencia de las Causas






Fallas Humanas = Errores Humanos




51

- Error en la inspección del campo

Causas Raíz Latentes

- No existen métodos ni programas de inspección.

- No son revisados los datos de las inspecciones.

- No existe procedimiento para alineación.

- No hay equipo adecuado para alinear.

- No hay método para acoplar equipo.

3.3.5 Matriz de acción para eliminar las causas raíces identificadas:


LOS PROBLEMAS


RAICES


DE LASSOLUCIONES


DE LAS SOLUCIONES


TRABAJO


El ProblemaEL PROBLEMA

RAÍCES EN COMPONENTES

RAÍCES EN PERSONAS

RAÍCES ADMINISTRATIVAS

LOS HECHOSLos Hechos

HIPÓTESISLasHipótesis

El ProblemaEL PROBLEMA

RAÍCES EN COMPONENTES

RAÍCES EN PERSONAS

RAÍCES ADMINISTRATIVAS

LOS HECHOSLos Hechos

HIPÓTESISLasHipótesis


52

Proceso de Definición de Soluciones:

3.3.6 Evaluación de las soluciones.

GENERAR SOLUCIONES

ALTERNAS

JERARQUIZACIONSOLUCION

MANEJAR RESISTENCIA

CAMBIO

DISEÑAR PLAN DE IMPLANTACION

RELACION COSTO RIESGO BENEFICIO

VALIDAR CON EL

EQUIPO NATURAL

APLICACION DE LA SOLUCION


LOS PROBLEMAS


RAICES


DE LASSOLUCIONES


DE LAS SOLUCIONES


TRABAJO



53

Proceso de evaluación de las soluciones.

EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO

DEL EQUIPO/ SISTEMA

DEFINCION DEL PLAN FUTURO

DESARROLLAR NUEVAS TEORIAS

SOLUCIONEFECTIVA?

SI

NO

GENERACION DE UN INFORME Y

PRESENTACION AL EQUIPO GUIA

PROCESO DEAUDITORIA

ESTANDARIZACION DE LA MEJORA

sí

no


54

NOTAS:

1. Podemos estar equivocados con las soluciones propuestas.

2. Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas.

3. Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar

creando problemas mayores en otro lado.

4. Desarrolle un plan de acción para lograr que las recomendaciones propuestas

se ejecuten.

5. Audite la efectividad de las recomendaciones propuestas una vez implantadas.

6. Divulgue los beneficios de las recomendaciones implantadas.

EMPRESA XYZ REVISTA INTERNA

Ahorramos$$$

Trabajo Meritorio


55

33..44 EEJJEEMMPPLLOO DDEE AAPPLLIICCAACCIIÓÓNN

Durante 1997, el congreso realizado en Eastman Chemical Co. el nivel de quejas o no

conformidades de los usuarios durante los últimos años no se habían reducido de

manera significativa.

Esto era molesto, especialmente dada la fuerte historia de la compañía en la mejora

continua en la realización de sus procesos. Además, uno de los objetivos claves del

proceso de manejo de las queja de clientes de Eastman era investigar e identificar la

causa de dichas quejas. Evidentemente las investigaciones sobres las quejas no eran

tan efectivas como se esperaba.

Esto era perturbador. El coste de las quejas de clientes puede ser significativo y se

manifiesta en:

1. Perdida de negocio cuando los clientes se pasan a otra suministradores.

2. Costes asociados en la investigación y respuesta de las quejas. Eastman se

había ahorrado 2 millones de dólares reduciendo sus costes de manejo de

quejas y eliminando gastos asociados con problemas como desechos y

reprocesamientos causados por producto fuera de calidad o papeleos

incorrectos.

3. Pagos por indemnización y créditos para compensar a clientes para costos

agregados causados por producto fuera de calidad o el papeleo de Eastman.

Un equipo fue designado para estudiar las investigaciones sobre las quejas

ocurridas en Eastman, con sede en Kingsport, TN. El equipo descubrió que la

mayoría de las investigaciones sobre quejas no llegaban a las causas-raíz (de

la organización). Sino, la mayoría se había parado después de saber que

causó el problema. Consecuentemente, las acciones correctivas se escribieron

conforme a, “Prestaremos más atención en el futuro, seremos más cuidadosos,

y nos esforzaremos mucho ”

Los abogados de los clientes y los investigadores en sitios de compañía de todo el

mundo reconocieron que necesitaban claramente una metodología apropiada para

identificar de manera más completa las causas-raíz de las quejas. Sólo entonces

podrían ser tomadas las acciones apropiadas para eliminar las causas de problemas

periódicos.


56

Eastman acudió a Reliability Center Inc., en Hopewell, VA, para ayudar a desarrollar

un curso de entrenamiento sobre análisis de causa-raíz (RCA) para sus empleados

por todo el mundo. Gary Hallen, era director de reclamaciones de clientes de Eastman

en aquel tiempo. El recibió la instrucción para entrenar a los entrenadores en Hopewell

en febrero de 1998. Durante el resto de 1998, él entrenó a más de 300 personas

representando colectivamente cada sitio de Eastman en todo el mundo.

Adicionalmente a la reducción de la queja a través de la prevención de defectos se

hizo una iniciativa corporativa que implica apoyo considerable de la administración a

través de la organización entera. Este apoyo, por supuesto, proporcionado necesitaba

enfocarse hacia el esfuerzo.

La medida extensiva era la base de esta iniciativa corporativa y el progreso permitido

de ser estudiado en términos del número de quejas por millones de embarques (las

partes por millones de embarques o ppm). Cada sitio de la planta adoptó esta medida.

La meta establecida era lograr la mitad del nivel de quejas de 1997 mediante la

prevención de defectos sobre una agenda de tres años. Había mucho monitorización,

y se proporcionaba refuerzo positivo donde era apropiado.

La instrucción cubrió tres conceptos claves asociados con la metodología del RCA:

1. El RCA utiliza un proceso estructurado de árbol lógico para identificar y

verificar las hipótesis con datos y utiliza un diagrama enfocado tanto como sea

posible. Un árbol lógico es la expresión gráfica de las relaciones causa y efecto

que llevan a un resultado indeseable. A diferencia de un árbol de fallo, que se

utiliza tradicionalmente para trazar lo que podría fallar, un árbol lógico ayuda a

determinar lo que falló. La paciencia y la disciplina se enfatizan.

2. Va más allá de la causa humana e identifica el proceso, el sistema, las causas

latentes o de la organización. Sólo eliminando estas causas-raíz se puede

reducir apreciablemente o eliminar la probabilidad de reaparición.

3. no se detiene en la primera causa-raíz encontrada, sino que sigue indagando

mas profundamente para identificar y eliminar las múltiples causas. Los

problemas son típicamente resultado de múltiples causas, rara vez de una sola.


57

Este entrenamiento dura normalmente cuatro horas y le sigue un entrenamiento y un

refuerzo para ayudar a institucionalizar lo aprendido y la aplicación de los conceptos

de RCA.

Se desarrollaron entonces árboles lógicos para los problemas crónicos significativos

en Eastman. Estas aplicaciones empezaron en 1998 con investigaciones sobre quejas,

pero se esparció rápidamente a numerosas áreas tales como la seguridad, la salud, el

ambiente, la confiabilidad del equipo, la eficacia de la organización y los errores en el

papeleo.

Dos ejemplos muestran cómo Eastman utilizó de manera efectiva el RCA para

identificar las causas-raíz y aplicó esa información para mejorar mucho el

funcionamiento.

Durante 1998, la instalación de Eastman de plásticos de especialidad experimentó

nueve quejas de cliente acerca de partículas negras pequeñas en un material de

Eastman. El producto, utilizado en aplicaciones de producto al consumidor incluidos

radios, teléfonos, cepillos de dientes y juguetes, se vendieron en forma de pellets

plásticos pequeños.

Un abogado asignó un equipo, que hizo un RCA completo e identifico múltiples

causas. Las acciones que se aplicaron para corregir la situación incluyen cambios del

proceso y la instalación de una filtración mejorada.

En los siguientes dos o tres años, no se recibieron reclamaciones adicionales sobre el

mismo problema.

Otra reclamación de un cliente implicó embarque de camión cisterna de alcohol de N-

butilo a un cliente de Eastman por un suministrador de Eastman. La empresa

suministradora, Baytank Inc. de Houston, había transferido la sustancia química en el

tanque equivocado, uno para acetato de etilo.

Baytank se tomó esta reclamación muy seriamente y quiso prevenir su reaparición. Así

que el personal de Baytank, inclusive la administración clave, creó un árbol lógico que

determinó inicialmente una causa humana - un operario que falló al seguir el

procedimiento.


58

Reforzado por la instrucción recientemente completada de RCA proporcionada por

Eastman, Baytank se dio cuenta de que necesitaba indagar más profundamente para

descubrir las causas-raíz de la organización.

El personal de Baytank hizo el análisis de árbol lógico (Figura 1) y siguió desarrollando

hipótesis hasta que las verdaderas causas-raíz de la organización se descubrieron:

• Un menos que aceptable proceso para evaluar nuevo emplea.

• El fracaso de la Administración para imponer adecuadamente la disciplina

operadora.

Tres causas-raíz adicionales llevaron a otras áreas que necesitaban atención, y se

tomaron las acciones correctivas subsiguientes.

El análisis de Baytank miró más allá de un mero caso de no seguimiento del

procedimiento (lo que falló) y se enfocó apropiadamente en el por qué de lo sucedido.


59

El progreso de las reclamaciones en Eastman era, y es todavía, rastreado mensual

midiendo el número de reclamaciones por millón de embarques (ppm). La figura 2

muestra cuánto éxito ha tenido el uso efectivo del RCA en la reducción del número de

reclamaciones en la organización a nivel mundial.

En el 2000, Eastman casi había alcanzado la mitad del nivel de reclamaciones de

clientes que habían ocurrido en 1997, cuando empezó la iniciativa corporativa de la

reducción de reclamaciones. Los beneficios incluyen la satisfacción del cliente

mejorada, las ventas aumentadas, el desecho reducido y los costos más bajos.

En otras palabras, se ha conseguido un ahorro de varios millones de dólares. Mientras

que las reducciones significativas en el número de reclamaciones de clientes y los

beneficios eran los logros por sí mismo, otros logros más inapreciables e indirectos

ocurrieron cuando el entrenamiento y los procesos del RCA se esparcen a otras

funciones.

Finalmente, el valor de haber aumentado la reputación de Eastman Chemical no ha

tenido precio. Los clientes de Eastman han apreciado formar parte del proceso de

RCA. Ellos presenciaron un enfoque disciplinado e imparcial que se basó en hechos,

no en suposiciones.

Debido a que Eastman y sus suministradores trabajaron juntos, las relaciones del

negocio de Eastman con sus suministradores crecieron más fuertes. También ha


60

llevado a relaciones internas aumentadas, especialmente entre las funciones de

fabricación y mantenimiento.

En el pasado, la meta de Eastman a la hora de tratar las reclamaciones de clientes era

procesar la queja tan rápido como fuera posible mientras proporcionaba una

resolución satisfactoria para el cliente. Pero esto no redujo necesariamente la

frecuencia de las quejas.

La reaparición de quejas semejantes se puede eliminar sólo cuando usted destapa las

causas-raíz de la organización. Una vez que Eastman se dio cuenta de esto y tomó las

medidas apropiadas, la compañía hizo mejoras dramáticas en la calidad de sus

productos, y estos esfuerzos de la calidad ayudaron a mejorar el retrato de beneficios

de Eastman dramáticamente.

problem solvinng methods

Documents

fallos crnicos

fallos innecesarios

commetodologa de resolucin

gran parte

millones de trabajadores

millones de euros

costo de mantenimiento

sistemas as