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Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio
Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995
Rischio Assoluto
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Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti rispetto ai non esposti
incidenza negli esposti RR = -----------------------------------
incidenza nei non esposti
Rischio Relativo
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Number Needed to teat (NNT):pazienti da trattare per prevenire un evento
Shepherd J et al. Cardiology 1996;87:1-5
L’intera coorte WOSCOPS
400 20 8060
Ipercolesterolemia isolata
Ipertensione
Storia familiare di CHD
Fumo o C-HDL <42 mg/dL
Malattia vascolare preesistente
Anomalie minori all’ECG
Numero di soggetti da trattare per evitare un evento
14
16
21
23
24
56
40
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Algoritmo di rischio
• Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di
incorrere in un evento nel tempo
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Carta italiana del rischio cardiovascolare - 1Donne non diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)
ISS, 2004
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
Non fumatrici Fumatrici
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
15-20%
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Donne diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 2
Non fumatrici Fumatrici
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
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180
160
140
120
180
160
140
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(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
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Livello di rischioa 10 anni
15-20%
ISS, 2004
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Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)Non fumatori Fumatori
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
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160
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180
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180
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(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
15-20%
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 3
ISS, 2004
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Carta italiana del rischio cardiovascolare - 4
Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)Non fumatori Fumatori
Pres
sion
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terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
140
120
180
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140
120
180
160
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(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
15-20%
ISS, 2004
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• utilizzano il sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
• il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni
• la soglia di definizione del rischio elevato è stata spostata a 5% invece che 20% il gruppo ad elevato rischio è pertanto
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Algoritmo di Rischio SCORE
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Algoritmo di Rischio SCORE
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Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali
Lipidi
Ipertensione
Età
Fumo
Obesità
Diabete
DietaFamiliarità
Inattività fisica
AM
BIE
NTA
LI
GE
NE
TIC
I
Sesso
Fattori trombotici
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Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali
I cosiddetti fattori di rischio tradizionali si caratterizzano per:
•elevata prevalenza nella popolazione, soprattutto nei soggetti con malattie cardiovascolari
•relazione fisiopatologica (plausibilità biologica) con le malattie cardiovascolari
•superiorità nel predire il rischio cardiovascolare
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0
10
20
30
40
50
60
70
Col >240 Col BorderLine
LDL > 115 Tg > 150
%
0
5
10
15
20
25
30
35
PA >160/95 PA Border Line
%0
5
10
15
20
25
Diabetici IntollerantiGlucosio
SindromeMetabolica
%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Obesi Sedentari Fumatori
%
Prevalenza dei principali Fattori di Rischio cardiovascolari in Italia
ISS Giugno 2006
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Ipertensione arteriosa e mortalità per cardiopatia ischemica
Rischio per decennio di età in funzione dell’incremento dei valori pressori
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13
Mor
talit
à pe
r car
diop
atia
isch
emic
a(r
isch
io a
ssol
uto)
80-89 anni256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110120 140 160 180
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70-79 anni
60-69 anni
50-59 anni
Pressione sistolica usuale (mm Hg) Pressione diastolica usuale (mm Hg)
40-49 anni
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Effetti del trattamento antiipertensivo sulle complicanze cardiovascolari
Risultati combinati di 17 trial randomizzati, contro placebo Durata 3-5 anni. PA ridotta di 10-12/5-6 mmHg nel braccio trattamento attivo vs. placebo
Moser M et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214-1218
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
-52%
-38%-35%
-21%-16%
Scompensocardiaco Ictus
IpertrofiaVS
MorteCV IMA
Rid
uzio
ne e
vent
o (%
)
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Implicazioni di una moderata riduzione della pressione diastolica in prevenzione primaria
Cook NR et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709.
Riduzione pressione arteriosa diastolica
-50
-40
-30
-20
-10
07,5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg
Rid
uzio
nede
l ris
chio
rel
ativ
o (%
) -21-16
-6
-46
-38
-15
Coronaropatia Ictus
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Vasan RS et al. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.
PA ottimale :<120/80 mmHg; PA normale:120-129/80-84 mmHg; PA normale-alta:130-139/85-89 mmHg
Impatto della pressione normale-alta sul rischio cardiovascolare
Incidenza cumulativa di eventi CV (%)
16
1210
86420
14
PA ottimale
PA normale
1210
86420
0 2 4 6 8 10 12Anni
PA ottimale
PA normale
PA normale-altaDonne
Uomini
Incidenza cumulativa di eventi CV (%)
PA normale-alta
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Valutare la pressione arteriosa ad ogni visita
Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita
Obiettivo del trattamento: portare i pazienti a target: <140/90 mmHg; <130/80 mmHg in pazienti diabetici e a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto miocardico, danno renale e proteinuria)
La combinazione di più farmaci è in genere necessariaper ottenere risultati ottimali sui valori tensivi
Tenere conto della necessità di favorire l’aderenzadel paziente alla terapia
European Society of Hypertension - European Society of Cardiology 2007 guidelines for the management of AH – EHJ 2007; 28: 1462-1536
Elementi chiave per la gestione della ipertensione arteriosa
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Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
Diabete mellito ed aterosclerosi
L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il diabete mellito inizia anni prima del riscontro di una iperglicemia
Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito hanno già una cardiopatia ischemica
Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici
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Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
Mortalità per diabete mellito
Per
cent
uale
di d
eces
si
0
10
20
30
40
50
Cardiopatiaischemica
Altre cardiopatie
Diabete Cancro Ictus Infezioni Altri
L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel diabete mellito
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Criteri diagnostici: diabete, alterata glicemiaa digiuno (IFG) ed alterata tolleranza ai carboidrati (IGT)
IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza ai carboidrati
Diabete
Glicemia Normale IGT
IFG + IGTIFG
Glicemia dopo 2 ore da un carico orale (75 gr di glucosio a digiuno)
Glicemia a digiuno
140 mg/dL 200 mg/dL
126 mg/dL
100 mg/dL
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-S35.
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Diabete Mellito
• Tutti i pazienti con malattia vascolare aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a screening per la eventuale presenza di diabete mellito
• In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da carico orale con glucosio.
• Il controllo dell’emoglobina glicosilata non è utile ai fini diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di compenso metabolico nel paziente con diabete mellito: il target è mantenerla al di sotto del 7%
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Anomalie “minori” del metabolismo glucidico ed eventi cardiovascolari
Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;226:920-924.
NormaleIGT (2 ore PG 140-200)DM (2 ore PG > 200)
1.00
0.98
0.96
0.94
00 1 2 3 4 5 6 7
Anni
tass
o di
sop
ravv
iven
za
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0
NormaleIFG (FPG 110-126)DM (FPG >126)
0 1 2 3 4 5 6 7Anni
tass
o di
sop
ravv
iven
za
IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose
The Funagata Diabetes Study: sopravvivenza cardiovascolare cumulativa
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Ipercolesterolemia: livelli di colesterolo e rischio coronarico
Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838
140 260180 220 300 ≤204 265-294206-234 235-264 ≥295
Multiple Risk FactorIntervention Trial(MRFIT) (n=356.222)
Studiodi Framingham
(n=5.209)
Colesterolemia (mg/dL) Colesterolemia (mg/dL)
0
8
16
4
12
Mor
ti pe
r cor
onar
opati
ain
10
anni
per
1.0
00 p
azie
nti
0
50
150
25
100
Even
ti ca
rdio
vasc
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.000
paz
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125
75
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Colesterolo HDL, colesterolo LDL e rischio di malattia coronarica: lo studio di Framingham
25 35 45 55
0
1,0
2,0
3,0
Risc
hio
rela
tivo
Colesterolemia HDL (mg/dL)65 75 85
Colesterolemia LDL (mg/dL)
220
160
100
Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A
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Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994
LDL
LDL
Endotelio
Lume Vasale
Monociti
LDL Ossidate
Macrofagi
MCP-1Molecoled’Adesione
Citochine
Intima
HDL Inibiscono Espressione di Molecole Adesione
Foam Cell
HDL InibisconoOssidazionedelle LDL
HDL Promuove Efflusso di Colesterolo
Effetti antiaterogeni delle HDL
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Livelli di LDL ed HDL e rischio coronarico
Assmann G. Eur Heart J 2006;8(Suppl):F40-F46
0
10
20
30
40
50
Incid
en
za d
i IM
A a
10 a
nn
i (%
)
<100 100-129 130-159 160-189 ≥190
Colesterolo LDL (mg/dL)
≥60
46-69
31-45
<31
ColesteroloHDL (mg/dL)
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Raccomandazioni generali per la gestione dell’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria
Valutare il profilo lipidico a digiuno in tutti i pazienti
Se il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia farmacologica
Se in corso di terapia il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, intensificare il trattamento aumentando i dosaggi.
Se il colesterolo LDL è da 70 a 100 mg/dL, ridurre i valori al di sotto di 70 mg/dl.
Si deve procedere ad una riduzione minima della colesterolemia LDL del 30-40%
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation 2006;113:2363-2372.
I IIa IIIb III
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Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
I fumatori più facilmente diventano cardiopatici
Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
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Studio INTERHEART: rischio di infarto miocardico con l’associazione di più fattori di rischio
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937-952.
Fumo Diabete Ipert. APoB/A 1+2+3 1+2+3+4
+Obes. +PS Tutti1
2
4
8
16
32
64
128
256
512
Odd
ratio
(99%
CI)
2,92,4
1,9
3,3
13,0
42,3
68,5
182,9
333,7
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Impatto della variazione dei fattori di rischiosugli eventi cardiovascolari
Fattore Variazione Riduzione eventi
PA 1 mm 2-4%
Colesterolo 2,5 mg/dL 2%
Fumo Prevalenza 1% 0,5%
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Marcatori “emergenti” di rischio cardiovascolare
Caratteristiche ideali
• Indipendenti dai fattori tradizionali nel predire il rischio cardiovascolare
•Correlabili a specifici endpoint
•Misurabili in modo standardizzato e in sottogruppi eterogenei di individui
•Misurabili in modo ragionevolmente economico
•Potenziali target terapeutici
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Nuovi fattori di rischio
• Lipoproteina (a) o Lp (a)
• Omocisteina
• PCR
• Infezioni
• Inquinamento ambientale
• Sindrome Metabolica
• Microalbuminuria
• Fibrinogeno
• Polimorfismi genetici