prévention thromboembolique chez le patient médical ecu-ucl
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Thromboprophylaxie chez le patient médical
Prof. P. HAINAUT - Clin. Univ. St LucMédecine interne - Maladie thromboembolique
Quel risque ?Quels patients ?
Quelles modalités de prévention ?Quelle durée ?
Symposium satellite GSK - ECU-UCL Mai 2008
1dimanche 18 mai 2008
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Risque thromboembolique chez patient médical
Patient médical
TVP sans prophylaxie
0% ! 17%! 25%! ! ! ! 50%
Chirurgie orthopédique
Stroke
Chirurgie générale
1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):13–9. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10.
Geerts WH. Chest 2001:119:132–75S.2dimanche 18 mai 2008
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MTEV (maladie thromboembolique veineuse) chez patients médicaux :
un risque sous-estimé75% décès par EP concernent patients médicaux2
10% décès pendant hospitalisation sont liés à EP1
17% TVP pendant hospitalisation chez patients avec affection médicale aiguë3
75% patients avec affection médicale aiguë ont ≥ 2 facteurs risque MTEV4
1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10.
3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:14–9.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8
3dimanche 18 mai 2008
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Accidents thromboemboliques chez patients médicaux
prophylaxie sous-utilisée• Patients chirurgicaux à risque : 58% ont une prophylaxie (n = 30827)
• Patients médicaux à risque : 39% ont une prophylaxie (n = 37356); 37% chez patients avec cancer ou stroke
• Larges variations entre ≠ pays : de 3 à 70%
Endorse. Lancet 2008; 371: 387-934dimanche 18 mai 2008
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Accidents thromboemboliques chez patients médicaux
• Patients alités• TVP asymptomatique dans 70% cas• Embolie pulmonaire peut être léthale avant tout symptôme de TVP ou d’EP
• Solution = prévention efficace et bien ciblée
5dimanche 18 mai 2008
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Patients médicaux à risque ?
Pathologie Facteurs risqueInfection aiguë Antécédents MTEV
Décomp. cardiaque > 75 ansInfarctus myocarde Chirurgie récenteInsuf. respir. aiguë Insuff. veineuse
Stroke BMI > 30Arthrite aiguë CancerCrohn, RCUH Thrombophilie
Oestrogènes
• > 40 ans• mobilité réduite ≥ 3 jours• ≥ 1 facteur de risque
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Alikhan R et al. Arch Intern Med 2004;164:963–8.
Antécédents MTEV
Infection aiguë
1.62 (0.93–2.75)
2.06 (1.10–3.69)
1.03 (1.00–1.06)
1.74 (1.12–2.75)
Cancer
OR (95% CI)
> 75 ans
0 1 2 3 4
Facteurs de risque démontrés (evidence-based)
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Facteurs de risque admis (consensus-based)
Immobilisation prolongée Insuffisance veineuseDéshydratationObésitéGrossesse, post-partumHormonothérapie (CO, HRT)Syndrome néphrotiqueThrombophilie, thrombocytose
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PROPHYLAXIE : les moyensChirurgie Générale
non traité
AAS
bas contention
HNF
HBPM
0 22,5 45,0 67,5 90,0
réduction risqueincidence
9dimanche 18 mai 2008
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Trois études fondatrices chez patients médicaux
The MEDENOX study1:
3 groupes : placebo, enoxaparine 20 mg, enoxaparine 40 mg
Critère évaluation : phléobgraphie
The PREVENT study2:
2 groupes, placebo et dalteparin 5000 UI/jour
Critère évaluation : TVP proximale (échographie)
The ARTEMIS study3:
2 groupes : placebo et fondaparinux 2.5 mg/day
Critère évaluation : phlébographie
1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79.
3. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-910dimanche 18 mai 2008
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ARTEMIS
• Age ≥60 ans et immobilisation ≥4 jours
+
• Insuffisance cardiaque (NYHA class III / IV) ou
• Insuffisance respiratoire chronique ou aiguë ou
• Maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë
MEDENOX / PREVENT
• Age ≥40 ans, hospitalisation ≥6 jours et immobilisation (≥3
jours) +
• Insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) ou insuffisance respiratoire aiguë ou
• Infection ou arthrite ou IBD et ≥1 facteur risque (>75 ans; cancer, antécédents VTE,
obésité, varices, hormonothérapie, insuffisance
cardiaque, respiratoire chronique)
11dimanche 18 mai 2008
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PROPHYLAXIEen situation médicale
Medenox
Phlébographie systématique J6-J14
Accidents thromboemboliques
Globalement!! ! ! 14,9 %
Thrombose veineuse proximale! 4,9 %
Evènements symptomatiques!! 0,7 %
= Groupe à risque moyen!!Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793
12dimanche 18 mai 2008
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PROPHYLAXIEen situation médicale
Incidence accidents thromboemboliques
Placebo :! ! ! ! ! 43/288 (14.9%)
Enoxaparine 20 mg :! ! ! 43/287 (15%)
Enoxaparine 40 mg :! ! ! 16/291 (5,5%)
Pas de différence significative survie à J 110 entre 3 groupes.! !
Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793
13dimanche 18 mai 2008
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RRR 46.7 % (95 % CI:
69.3 to 7.7 ) p=0.029
PROPHYLAXIEen situation médicale
Artemis - Fondaparinux
5.6%
10.5%
0
2
4
6
8
10
12
VTE
up t
o Da
y 15
(%
)
34/323 18/321TEV Symptomatique
0/429 5/420
p=0.029
0
1.5%
The ARTEMIS Study. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-9
TEV
FondaparinuxPlacebo
14dimanche 18 mai 2008
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Study! Etude! ! RRR! ! ! Thromboprophylaxis! ! ! Patients with VTE (%)
1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79.
3. Cohen AT et al. BMJ 2006;332:325-9.
*VTE at day 14; †VTE at day 15
Bénéfices de la thromboprophylaxiechez patient médical
MEDENOX1! 63%! ! Placebo
Enoxaparin 40 mg
PREVENT2! 49%! ! Placebo
Dalteparin
ARTEMIS3! 47%! ! Placebo
Fondaparinux
14.9*
5.5
5.0
2.8
10.5†
5.6
p<0.001
p=0.0015
p=0.029
14.9*
15dimanche 18 mai 2008
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Bénéfices de la thromboprophylaxieTVP symptomatique
Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88
16dimanche 18 mai 2008
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Bénéfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire
Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88
17dimanche 18 mai 2008
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Bénéfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire fatale
Meta-analyse Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88
18dimanche 18 mai 2008
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Maladie Thromboembolique
Situation particulièrepatient cancéreux
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Cancer et MTEVEpidémiologie
Risque MTEV : x 6 à 7 (TVP et EP)235,000 pts, MTEV symptomatique : 1,6%/2 ans (Arch Intern Med 2006, 166, 458-64)12% au diagnostic, 88% après diagnostic
Délai après diagnostic OR0 - 3 mois 543 -12 mois 141 - 3 ans 4
20dimanche 18 mai 2008
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Cancer et MTEVEpidémiologie
Type cancer Risque relatif
Patient hospitalisé non cancéreux 1
Poumon 1,13
Colon 1,36
Pancréas 2,05
Ovaire 2,16
Cerveau 2,37
Levitan et al 1999, Thodiyil and Kakkar 2001
21dimanche 18 mai 2008
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Thrombose et CancerFacteurs Risque ?
• Cancer : risque EP léthale x 2
• Chirurgie : après chirurgie abdominale
• risque TVP : x 2
• risque EP léthale : x 4
• Chimiothérapie :
• importance voie administration
• toxicité endothéliale
• Hormonothérapie
22dimanche 18 mai 2008
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Cancer et MTEVFacteurs Prédictifs
• Métastatique > non métastatique
• Types de tumeurs
• Risques liés au traitement
• Chimiothérapie : 10-20%/an, fonction type drogues; ex. cis-platinum, L-asparaginase, FU; thalidomide (+ dexamethasone).
• Hormonothérapie
• Inhibiteurs angiogenèse
• Traitements supportifs : érythropoiétine, facteurs croissance, corticoïdes hautes doses
23dimanche 18 mai 2008
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Evaluation du risqueUtilisation algorithme pour scorer niveau de risque chez un patient médical
Prophylaxie systématique d’une population cible, p.ex. décompensation cardiaque
Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:1318–24. 24dimanche 18 mai 2008
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PATHOLOGIES FACTEURS RISQUE
PROPHYL
• Stroke• Insuffisance respiratoire aiguë• Insuffisance cardiaque (III/IV)• Sepsis• Infarctus myocardique• Maladie inflammatoire/infectieuse avec immobilisation
≥ 2 +
1 +
0 +
• Maladie inflammatoire/infectieuse sans immobilisation
≥ 2 +1 -0 -
F. risque 1 : ≥ 75 ans, oestrogènes,thrombophilie, BMI > 30, polyglobulie,
thrombocytose, chirurgie ou trauma récent,insuffisance veineuse
F. risque 2 : antéc. MTEV,
cancer25dimanche 18 mai 2008
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Moyens pharmacologiques
Clexane 40 mg/jour
Fraxiparine 0,4 ml/jour
Fragmin 5000 UI/jour
Arixtra 2,5 mg/jour (pas disponible en Belgique dans cette indication)
26dimanche 18 mai 2008
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ProphylaxieDurée ?
Les principales études : 7-10 jours.
Quid durée prolongée ? Exclaim study.
affection médicale aiguë
n = 5105 patients
comparaison prophylaxie enoxaparine 40 mg/jour, 10 jours vers 38 jours
27dimanche 18 mai 2008
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Prophylaxie. Durée ?Exclaim study ( Hull et al. ISTH 2007, abstract)
10 j 38 j réd. pTE tous évènements 4,9% 2,8% - 44% 0,0011
TE symptomatiques 1,1% 0,3% - 73% 0,0044
TVP proximales 3,7% 2,5% - 34% 0,0319
TE à 90 jours 5,2% 3% - 42% 0,0015
Hémorragie majeure 0,15% 0,6% 0,0019
Pas de ≠ des EP symptomatiques ou fatales; pas de ≠ de mortalité
28dimanche 18 mai 2008
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ConclusionsComplications thromboemboliques fréquentes chez patient médical : majorité des décès par EP
Identification du patient médical à risque
Thromboprophylaxie est efficace pour réduire complications thromboemboliques
HBPM ou Fondaparinux
Thromboprophylaxie est sous-utilisée dans cette catégorie : évaluer systématiquement
Intérêt prophylaxie prolongée chez certains patients
29dimanche 18 mai 2008