Prevención Cuaternaria en la Demencia:

el caso de los Antipsicóticos Atípicos

Dra. Ana Kmaid

Prof. Agda. Dto. de Geriatría y Gerontología

Unidad de Psicogeriatría Octubre de 2016

A paradigm shift from time and struggle based perspective to a constructivist time and relationship based preventive pattern of care offers new insight into the practice of doctors, and brings into light the concept of quaternary prevention, a critical look at medical activities with an emphasis on the need not to harm

Prevención cuaternaria es el conjunto de medidas que se toman para evitar, disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades sanitarias.

La prescripción adecuada de medicamentos es uno de los objetivos de la Medicina Geriátrica

La prescripción inadecuada tiene un claro impacto en la salud de los ancianos

Es un área relevante en la formación de profesionales que asisten adultos mayores

Mayores de 60: 19% Mayores de 65: 14,1% en el Censo 2011 De estos, los mayores de 75 son el 35 % La esperanza de vida al nacer es 76 años: 73 varones y 80 mujeres A los 60 años la esperanza de vida es de 18 años para los varones y de 24 años para las mujeres

• Mayor número de ancianos

• Ancianos mas viejos

• Predominio femenino

• Es el grupo etáreo mas heterogéneo

Los resultados del Censo 2011 ratifican la agudización del proceso de envejecimiento de la población uruguaya, propio de un país en una fase muy avanzada de la transición demográfica, similar a la que se encuentran los países desarrollados.

La prevalencia de la demencia aumentará debido a que la edad es el factor de riesgo mayor

El numero estimado en 2013 de personas con demencia es de 44.35 millones

Aumentará a 135.46 millones en 2050

En 2013, Alzheimer’s Disease International estimo que el 38 % de las personas con demencia vivian en paises de renta alta y un 62 % en paises de renta baja y media

Se prevee que aumente 71 % en 2030, 79 % en LMIC

Pérez R. Envejecimiento, género y políticas públicas. 2010, NIEVE - Espacio Interdisciplinario - Universidad de la República

Se estiman 54.000 personas con EA en Uruguay

Definición

Síntomas Psicoconductuales de la Demencia

“Síntomas que comprenden los disturbios de la percepción,del contenido del pensamiento,del humor o del comportamiento que ocurren frecuentemente en pacientes con demencia.” (IPA Consensus Group, 1999)

“manifestaciones no-cognitivas”, “síntomas neuropsiquiátricos”, “trastornos comportamentales ”… de la demencia

The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016

Incidencia: mas del 90% de los pacientes con demencia desarrollaran SCPD durante el curso de su enfermedad Prevalencia: 60-90% de los pacientes con demencia sufren de SCPD Entorno residencial (70-90%) > Comunidad (60%)

Los Síntomas sicocomportamentales de la demencia se asocian a diversos resultados

Sobrecarga del cuidador

Institucionalización

Hospitalización

Deterioro cognitivo acelerado

Exceso de morbi-mortalidad

USO DE ANTIPSICÓTICOS

Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings. J Am Geriatr Soc. 2014 Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ 2015 A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. International Psychogeriatrics 2015

Los Antipsicóticos son ampliamente utilizados en personas con demencia

Su uso es mayor en la larga estadía comparado con la comunidad

La tasa de prescripción varia entre 20% a 50% según los estudios

Generalmente son utilizados por largos periodos, > 6 meses

A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. International Psychogeriatrics 2015

En general ningún antipsicótico convencional o atípico ha sido aprobado para su uso en los síntomas sicocomportamentales de la demencia

El uso de estos medicamentos se considera off-label

En 2003 y 2004, dos alertas de la FDA y UK Committee on Safety of Medicines alertaron del incremento de eventos adversos cerebrovasculares con el uso de Antipsicóticos, risperidona y olanzapina

La FDA revisa 17 ensayos controlados contra placebo (7 de risperidona, 5 para olanzapina, 3 para aripiprazole, y 2 para quetiapina) en 5106 AM con SCPD que revelaron un incremento de 1.6 a 1.7 en la mortalidad

La mayoría de estas muertas se adjudicó a falla cardiaca y muerte súbita e infecciones

En 2005 la FDA coloca un black box warning para los atípicos

Posteriormente en 2008 y en base a estudios epidemiológicos se extiende esta advertencia a los convencionales

Use and Safety of Antipsychotics in Behavioral Disorders in Elderly People With Dementia. Journal of Clinical Psychopharmacology 2014 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

Evidencia de la efectividad de los antipsicóticos atípicos

Maglione. 2011. Off-Label Use of Atypical Antipsychotics: An Update. Comparative Effectiveness Review No. 43. Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health & Human Services

Controlled Trials of Patients Taking Atypical Antipsychotic Medications vs Placebo. Total global scores are presented and include the symptoms of delusion, hallucination, dysphoria, anxiety, agitation or aggression, euphoria, disinhibition, irritability, apathy, aberrant motor activity, and behavioral disturbances.

Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2011

Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016

12 meta análisis han evaluado la eficacia de los medicamentos Antipsicóticos en personas con demencia

10 refieren a Antipsicóticos atípicos y 2 a típicos

Los Antipsicóticos atípicos risperidona, olanzapina y aripiprazole han demostrado un beneficio modesto en individuos con demencia incluyendo a la EA

La quetiapina tiene una eficacia mas limitada

La psicosis, agresión y agitación y los síntomas mas severos son los que obtienen mayor beneficio

En la demencia mas leve y en las personas con demencia en la comunidad el efecto es menor

Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016

A review on mortality risks associated with antipsychotic use in behavioral and psychologic symptoms of dementia. Ment Health Clin 2016 Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016 A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice International Psychogeriatrics 2015 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

El uso de Antipsicóticos en la demencia incrementa el riesgo de mortalidad por todas las causas Los Antipsicóticos convencionales tienen posiblemente un riesgo mayor El riesgo se produce precozmente Se relaciona con causas cardiovasculares y neumonía

Estudio retrospectivo caso-control, VHA, 1998 a 2009

90786 pacientes > 65 con demencia

Nueva prescripción de Antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, quetiapina, y risperidona)

Incremento del riesgo absoluto

Haloperidol 3.8% (95% CI, 1.0%-6.6%; P < .01) NNH 26

Risperidona 3.7% (95% CI, 2.2%-5.3%; P < .01) NNH 27

Olanzapina 2.5% (95% CI, 0.3%-4.7%; P = .02) NNH 40

Quetiapina 2.0% (95% CI, 0.7%-3.3%; P < .01) NNH 50

Como grupo mostraron una respuesta dosis dependiente

3.5% de mayor mortalidad con un NNH de 29 en el grupo de dosis mas elevadas, siendo la quetiapina la de menor riesgo

Altas dosis

> 2.5 risperidona

> 7.5 olanzapina

> 225 quetiapina

22 estudios que evaluaron el riesgo de eventos adversos cerebrovasculares, solo 2 ECA, la mayoría estudios de base poblacional y estudios retrospectivos

Los datos disponibles indican que este riesgo es 1.3 a 2 veces mayor en los que reciben Antipsicóticos y es similar para los de primera y segunda generación

El riesgo es mayor para dosis mayores, mayor edad, demencia vascular y FA

Este riesgo podría mantenerse hasta 20 meses

Improving Antipsychotic Appropriateness in Dementia Patients (IA-ADAPT)” project.

Efectos secundarios

El efecto adverso mas notorio particularmente en ancianos es el parkinsonismo y la disquinesia tardía

En contraste la prevalencia de acatisia es igual y la distonía es infrecuente

La literatura revela que los síntomas extrapiramidales tienen una menor prevalencia con los Antipsicóticos atípicos

Debido a que el bloqueo del receptor D2 es dosis dependiente la risperidona es la de mayor riesgo y la quetiapina es la de menor riesgo

Los síntomas extrapiramidales mejoran en semanas luego de suspendido el fármaco, sin embargo pueden durar meses

Understanding of Antipsychotics in Elderly Patients with Dementia. Dement Neurocogn Disord 2015 Sensitivity to Antipsychotic Drugs in Older Adults. Curr Psychiatry Rep 2010 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

Somnolencia: OR = 2.95, 95% CI: 2.33–3.75, p < 0.00001 Síntomas extrapiramidales: OR = 1.74, 95% CI: 1.41–2.14, p < 0.00001)

Riesgo es mayor para la olanzapina (p = 0.01) y la risperidona (p < 0.00001)

Journal of Alzheimer’s Disease, 2014

Meta-análisis que evaluó 9 clases de medicamentos

79 081 participantes

OR estimados

Neurolépticos y Antipsicóticos 1.39 (95% CrI, 0.94-2.00)

Antidepresivos 1.36 (95% CrI, 1.13-1.76)

Benzodiazepinas 1.41 (95% CrI, 1.20-1.71)

Meta-analisis de múltiples estudios con antidepresivos y Antipsicóticos

10 con Antipsicóticos y 14 antidepresivos

Todos están asociados con un riesgo incrementado de fractura de cadera en AM

Drug Group Odds Ratio 95% confidence interval

Conventional AP 1.68 1.43 – 1.99 Atypical AP 1.30 1.14 – 1.49

TCA 1.71 1.43 – 2.04 SSRI, SNRI, bupropion, mirtazapine, trazodone

1.94 1.37 – 2.76

Los medicamentos son necesarios pero no suficientes!

Coooomo??

Es importante para el medico clínico no solo que prescribir sino como hacerlo

CSI

Conductual Scene Investigation

Valoración Geriátrica Integral

VGI ?

Cuando esta indicado un antipsicótico

Psicosis Alucinaciones

Ideas delirantes

Agitación severa o agresividad en ausencia de Psicosis El síntoma representa un riesgo para el residente y otros

El síntoma es suficientemente intenso como para: Provoca un distress inconsolable o persistente

Declina la función

Dificultad importante para recibir cuidados

Riesgo de malnutrición o deshidratación

International Psychogeriatric Association. The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms

of Dementia, 2012

A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. International Psychogeriatrics, 2015

Síntomas que no responden a los antipsicóticos

Deambulación errante

Conductas de ocultamiento o acumulación

Inquietud

Vocalizaciones

Actividades repetitivas

Pobre cooperación sin agresividad

Apatía

Falta de sociabilidad

Pobre autocuidado

Resistencia al baño

Expresiones verbales o comportamientos que no representen peligro

International Psychogeriatric Association

The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012

International Psychogeriatric Association

The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012

Dosis recomendadas de Antipsicóticos en la

Demencia

Antipsicóticos en la Demencia

Antisicóticos convencionales:

Efectividad modesta

uso limitado por ↑ efectos secundarios

Antipsicóticos atipicos:

Efectividad modesta

Eficaces para el tratamiento de la agresión, agitación y la psicosis

La superioridad frente a los tipicos no esta establecida, es mejor el perfil de efectos secundarios

El perfil de tolerabilidad difiere segun el farmaco

La mortalidad asociada a su uso es similar o mayor con antipsicóticos convencionales

La risperidona es la que tiene mejor evidencia para el tratamiento de la agresión y psicosis

Antipsychotics for the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, Current Neuropharmacology 2008 Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer, Ballard C, Reproducción de una revisión Cochrane 2008 Update on use of antipsychotics drugs in eldery persons with dementia, Neuropsychopharmacology 2008 Elderly patients with dementia related symptoms of severe aggression and agitation: consensus statement, J Clin Psychiatry 2008 Adverse effects of atypical antipsychotics in the elderly, Drugs & Aging 2006

Curso Anual 2016

Salud del anciano Actualización y pautas para su atención

• Despistaje de la Fragilidad y la Sarcopenia. ¿Debemos

incluirla en la práctica diaria? • Insuficiencia Cardiaca. Cuando la disnea es cardiaca • Enfermedad pulmonar intersticial. Cuando la disnea no

es cardiaca • Sincope en el anciano. No todo es una caída • Epilepsia en Geriatría. • Enfermedad arterial periférica en el Adulto mayor. ¿La

estamos tratando bien? • Inmunización en el anciano. ¿Que hay de nuevo? • Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular.

¿Debemos cambiar nuestra práctica? • Tamizaje de Cáncer. ¿Un mismo enfoque para todos? • Fracturas en la Larga Estadía. ¿Podemos evitarlas? • Toma de decisiones en el preoperatorio. ¿Cual es el rol

del Geriatra?

• IBP. ¿Los malos de la película? • Antipsicóticos en el Delirium. ¿Que hay de nuevo? • Nuevos fármacos antidepresivos. Puesta a punto para

el Geriatra • Suplementos Vitamínicos. ¿Buenos, Malos o

Neutrales? • Benzodiacepinas. Mal de muchos, consuelo de tontos? • Ingesta de Yuyos. ¿Cuando preocuparse? • Uso de Estatinas. Perfil de riesgo en ancianos

Organiza

Departamento de Geriatría y Gerontología

Viernes 18 de Noviembre 8.15 a 17 horas Sábado 19 de Noviembre 9.00 a 12.30 horas Anfiteatro Piso 19 - Hospital de Clínicas Informes geriatria@hc.edu.uy Costo: 600 $U Inscripciones REDPAGOS Cupos limitados. Se entregará certificado de asistencia

Invitados Clínica Medica A-UMIC

Clínica Medica B Clínica Medica C

Cátedra de Neumologia Cátedra de Neurologia

Departamento de Toxicología Departamento de Farmacología y Terapéutica Departamento de Cirugía Vascular Periférica

Clínica Psiquiátrica

http://www.geriatria.hc.edu.uy

Gracias por su atención