prestatieverbetering assest door innovative root cause analysis
TRANSCRIPT
1
Kennisevent Asset Management 17 oktober 2013
Ron Vonk - CoThink
Prestatieverbetering assets door
Innovative Root Cause Analyse
Introductie
2
2008 2000 1995 1990
Loopbaan
Ron Vonk
Directeur/partner, facilitator & trainer bij CoThink
Inhoud
3
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen
Definitie Root Cause (Analyse)
4
A root cause is an initiating cause of a causal chain which leads to an outcome or effect of interest. Commonly, root cause is used to describe the depth in the causal chain where an intervention could reasonably be implemented to change performance and prevent an undesirable outcome.
Root Cause (Wikipedia)
Root Cause Analysis (Wikipedia)
A class of problem solving methods aimed at identifying the root causes of problems or events
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Root Cause Analyse in de praktijk
5
Wat gaat er zoal mis bij RCA in de dagelijkse
praktijk?
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
6
Root Cause Analyse in de praktijk
Klassieke problemen met RCA
§ Vage omschrijvingen van problemen
§ “Jumping to conclusions”
§ “Jumping to solutions”
§ Slechte overdracht van problemen
§ Symptoom- in plaats van oorzaakbestrijding
Consequenties
§ (Te) lange oplostijden
§ Terugkerende problemen
§ Lagere beschikbaarheid en betrouwbaarheid
§ Hogere kosten
§ Blijvend reactief i.p.v. proactief handelen
§ Etc.
Verbetering van RCA helpt prestaties te verbeteren (hogere beschikbaarheid, hogere betrouwbaarheid, lagere kosten, etc.)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
7
Hoe is mijn kat overleden?
Voorbeeld RCA in de praktijk
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
8
Inhoud versus Proces
methode logica
systematiek
kennis ervaring
informatie
Wat / Inhoud Hoe / Proces
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
9
Inhoud versus Proces
Systematische/methodische “hoe” gewenst voor verbetering van Root Cause Analyses!
Typische kenmerken invulling “hoe”
§ Veelal intuïtief en onbewust
§ Verschillend per persoon
§ Bij complexe storingen (te) vaak ingevuld door één van de experts (met dezelfde tunnelvisie…)
Consequenties
§ Lastig te veranderen/verbeteren
§ Onzichtbaar, waardoor moeilijk communiceerbaar
§ Veroorzaken verspilling tijd/geld indien altijd toegepast
Bij complexe storingen/problemen: rolverdeling tussen personen gewenst (expert / facilitator)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Toenemend belang RCA methoden
10
Toegevoegde waarde van RCA methoden
• Goede RCA-methoden zijn universeel toepasbaar en veranderen niet
• Een methodische aanpak compenseert (deels) gebrek aan inhoudelijke kennis en ervaring
Trends
• Installaties worden steeds complexer, technieken en technologieëen volgen elkaar steeds sneller op
• Betrouwbaarheid van installaties neemt toe, waardoor (kans op) opdoen van ervaring steeds minder wordt
• Vergrijzing leidt tot uitstroom van veel kennis- & ervaring, een
jongere generatie achterlatend die deze ervaring mist
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Inhoud
11
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen
Aanvliegroutes voor RCA
12
Storing
RCA
Incident / calamiteit
RCA RCA
Evaluatie
Onderhouds-/ asset historie
Invulling van RCA verschilt per aanvliegroute:
- Aanpak en gebruikte methoden (wat/hoe) - Uitvoerenden / betrokkenen (wie)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
13
RATIO model voor RCA procedure
Reflecteren Analyseren Toewijzen Implementeren Observeren
RATIO is voorbeeld van generieke aanpak van storingen/problemen en continu verbeteren
RATIO kan als basis dienen voor eigen specifieke procedure(s) voor RCA (wie/wat/wanneer/etc.)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
14
• Bepalen context • Ordenen info • Prioriteitstelling • Bepalen aanpak
Reflecteren vraagstuk
RATIO aanpak voor RCA
• Beschrijven storing • Bepalen mogelijke oorzaken • Toetsen en bewijzen van oorzaken
Analyseren probleem
• Bepalen actieplan • Implementeren maatregelen • Documenteren van veranderingen
Implementeren van acties
• Bepalen mogelijke acties • Kiezen van acties
Toewijzen van acties
• Observeren • Evalueren • Borgen van maatregelen
Observeren en evalueren van resultaat
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Inhoud
15
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen
16
Cause mapping
Kepner-Tregoe
5 Why Event Mapping
Apollo
Tap Root Tripod
GedragsAnalyse
8D
Fault Tree Analysis Ishikawa Diagram
Pareto Analysis
Current Reality Tree Weibull
Cusum
RATIO
TRIZ RCFA
….
RCA methoden
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
RCA methoden versus RATIO-model
17
Project management
Risico-analyse Event mapping Event mapping
Apollo
Flowchart
5 Why Event mapping
Cause mapping
Pareto Analyse Tripod Beta
Barrière analyse
Gedragsanalyse
Cusum Ishikawa diagram
Regelkaart (control charts)
Brainstorming
Scatter diagram
Taproot
Fault Tree Analysis
Tripod Beta
Event mapping
Besluitvormingsanalyse
ProbleemAnalyse
Regelkaart
OEE DILO
Histogram
VSM
5S
5 Why
Apollo
5 Why Apollo
Event mapping
RCA methoden zijn doorgaans ondersteunend voor (slechts) enkele stappen in de RCA procedure
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
KT
18
5 Why
Doel
§ Bepalen root cause van probleem of effect
§ Voorkomen van (alleen) symptoombestrijding
Werkwijze
§ Definieer probleem
§ Vraag 5x “Waarom?”
§ Schrijf op en/of visualiseer oorzaak-gevolg keten
Auto start niet
Accu is leeg
Dynamo werkt niet
V-snaar gebroken
V-snaar versleten
V-snaar van verkeerde type toegepast
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
19
Event Mapping
Doel
§ Analyseren en evalueren van een Major Incident of Problem in volle omvang, inclusief alle relaties en afhankelijkheden
§ Visualiseren van alle oorzaken, bevorderende omstandigheden en doorbroken barrières
§ Stellen van prioriteiten bij samengestelde problemen
§ Identificeren van partijen die het probleem kunnen oplossen en voorkomen
§ Bepalen en visualiseren van alle mogelijke, gekozen, geïmplementeerde en geëvalueerde acties
§ Creëren van een basis voor communicatie in iedere fase van de analyse
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
20
Event Mapping
Werkwijze Symboliek
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
21
Event Mapping (voorbeeld)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
22
ProbleemAnalyse
Werkwijze
§ Beschrijven van probleem
§ Bepalen mogelijke oorzaken
§ Bewijzen juiste oorzaak
Doel
§ Effectief en efficiënt bepalen van onbekende oorzaken (indien “reflecteren” alleen onvoldoende is…)
§ Voorkomen “Jumping to conclusions”
§ Voorkomen van tijdverspilling door vergaren van irrelevante informatie, controleren onmogelijke oorzaken, implementeren verkeerde acties, etc.
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
23
ProbleemAnalyse (voorbeeld)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
24
GedragsAnalyse
Doel
§ Bepalen van onbekende oorzaken van organisatorisch of menselijk falen
§ Voorkomen “Jumping to conclusions” en zoeken naar schuldigen
Werkwijze
§ Gebruik werkbladen/checklist
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
25
Inhoud
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen
Generieke aanpak implementatie RCA methoden (1)
26
1. Kickoff
• Vaststellen concrete/meetbare doelstellingen
• Creëren van commitment bij betrokkenen
• Bepalen aanpak, rolverdeling, risico’s, etc.
3. Ontwikkeling RCA procedure(s)
• Bepalen wanneer precies, wie en hoe
RCA methode(n) gebruikt zouden moeten worden
2. Introductie RCA aanpak/methode(n)
• Intensief kennismaken met methode(n) om vertaalslag naar gebruik in eigen organisatie te kunnen maken
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Generieke aanpak implementatie RCA methoden (2)
27
4. Bepalen effectieve werkomgeving en opleidingsplan
• Bepalen wie precies welke vaardigheid nodig heeft en hoe deze getraind kan worden
• Bepalen welke positieve/negatieve consequenties kunnen worden geïmplementeerd ter bevordering van gebruik van RCA methoden
• Bepalen hoe feedback wordt ingeregeld (voor tijdig en juist gebruik RCA methoden)
• Bepalen welke hulpmiddelen ter ondersteuning kunnen worden ontwikkeld/aangepast (software tools, aanpassing OBS/EAM)
• Bepalen PPI’s/KPI’s om uitvoering procedure en resultaten te kunnen meten
• Etc.
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
28
Voorbeeld ondersteunende software
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Software-ondersteuning voor: § Ontwikkelen RCA’s (eg Event Mapping) § Managen van lopende RCA’s (monitoren status, managen van taken, etc.) § Rapportages RCA’s / RCA-projecten
RCA-module Optimizer+
Generieke aanpak implementatie RCA methoden (3)
29
7. Evaluatie en toetsing borging
6. Uitvoeren trainingsprogramma
5. Implementatie RCA procedure en aanpassing werkomgeving
Succesvolle implementatie en borging van RCA-methoden vraagt om (veel) meer dan alleen een training!
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
30
Inhoud
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen
Conclusies & Aanbevelingen
31
§ Zorgvuldige implementatie en borging van gebruik RCA is uiteindelijk meer bepalend voor succes dan de gekozen RCA methode zelf
§ RCA methoden dekken veelal slechts een deel van het totale proces… zorg voor een aanpak of procedure die wel alle stappen dekt
§ Train medewerkers alleen in die (delen) van methoden die voor hen relevant zijn en tot een kennis/vaardigheidsniveau die wordt verlangd in hun rol bij RCA analyses
§ Implementeren van RCA vraagt om (veel) meer dan alleen trainen van medewerkers. Besteed voldoende aandacht aan bepalen procedure en effectieve werkomgeving
§ RCA’s kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan prestatieverbetering van uw assets
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure / introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting & conclusies
Meer info…
32
CoThink: www.cothink.nl
Info Open Inschrijving training iRCA:
http://www.maxgrip.nl/nl/media/nieuwsoverzicht/item?id=87