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Journal Club, 21 Luglio 2006

Cancro del colon

Alessandro Morandi

The increased life expectancy over the last few decades in most areas of the world has greatly increased cancer burden in the elderly.

Franceschi S. Crit Rev Oncology/Hematology 39(2001): 219-226.

In Italia si stimano oltre 250.000 nuovi casi di tumore ogni anno nelle persone fino a 84 anni di eta'. Pur tenendo conto dell'aumento dei casi dovuto all'invecchiamento della popolazione, l'incidenza dei tumori e' in crescita sia tra gli uomini sia tra le donne. In media, un uomo ogni tre e una donna ogni quattro hanno la probabilita' di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita media (0-74 anni).

Rapporto AIRT sui tumori in Italia 2006

Caratteristiche del cancro del colon nell’anziano

• Apoptosi• Localizzazione• Comorbilità• Tipo di presentazione

The incidence of cancer increases with advancing age, but the biological behavior of cancer is known to be less aggressive in elderly people.

Experimental Gerontology 37 (2002): 1467-1477.

There is a positive correlation between the proliferative activity with age and the apoptotic frequency seems to have a significant relation with aging in normal colorectal tissue. Frequent apoptosis in tumor tissue may explain the slower growth of colorectal carcinoma in elderly.

Gastrointestinal Endoscopy Vol.55, No. 4, 2002: 548-551

The frequency of right colon adenocarcinoma is higher among patients 70 years of age or older. Over half of CRC may be missed if sigmoidoscopy alone is used for screening patients over age 70 years. Colonscopy may be the preferred initial screening test in patient over age 70 years.

The impact of early diagnosis and screening for cancer needs to be carefully evaluated in the elderly, if cancer burden and related anxiety must not increase disproportionally to gain in life expectancy and quality.

Franceschi S. Crit Rev Oncology/Hematology 39(2001): 219-226.

Most colorectal cancer (CRC) arises from adenomatous polyps. It was therefore hypothesized that increased use of CRC screening in younger persons might yield CRC-related savings later in life for payers such as Medicare.

Am J Prev Med 2006; 30(5)

Investment in CRC screening and polypectomy for people aged 50 to 65 may decrease total CRC related costs, including screening and surveillance, for healthcare payers for older Americans.

Colonscopy screening in elderly: when to stop?

American J of Gastroenterology Vol.98, No.8, 2003: 1881-1885

The risk of advanced neoplasia, numerous adenomas and colorectal cancer continued to increase with advancing age. It seems appropriate to screen patients into their eighties and nineties, provided no obvious life-timing comorbities exist.

JAMA May 24/31, 2006-Vol 295, No.20

Even though the prevalence of neoplasia increases with age, screening colonscopy in very elderly persons (aged>80 years) results in only 15% of the expected gain in life expectancy in younger patients.

Screening colonscopy should be performed only after careful consideration of potential benefits, risks and patient preferences.

The elderly suffer from one or more other serious chronic diseases. Besides affecting the life expectancy, co-morbid conditions may complicate the treatment of cancer patients, especially when they are frail.

Crit Rev Oncology-Hematology 55(2005): 231-240.

Patients with colon cancer underwent surgery regardless of age or the number of co-morbid conditions: more than 95% with stages I-III disease and about 75% with Stage IV.However patients with stage III disease received adjuvant chemotherapy less frequently with the rise of age.

If alternative treatment strategies were available, older patients (with co-morbidity) were often treated less aggressively than younger patients. When surgery is inevitable like in patients with colorectal cancer, higher age or the prevalence of co-morbidity did not have any influence on resection rate.

The prevalence of comorbidity among older cancer patients is high and older patients are often treated less aggressively, which often seems to have negative influence on survival.The question remain whether outcomes would really improve if more patients are treated, according to the guidelines that were developed on the basis of results in younger patients.

The highly individual aging process must be considered in determining optimal treatment for elderly patients with cancer.

Cancer Control. November-December 2003, Vol. 10 N0.6: 445-452

Proposed Screening Tests for Relevant Comorbid Conditions In Elderly Cancer Patients.

Guidelines for Geriatric Assessment in Cancer Patients.

Guidelines for the Amelioration of Complications From Therapy in Older Patients Receiving Cytotoxic Chemotherapy.

The effective management of cancer requires some skills for the general assessment of geriatric patients. Medical oncologists need to be aware of new data an ideas regarding the biology of aging and the aspects of various treatment programs. A partnership needs to develop between geriatricians and the oncologist.

The oldest-old with colorectal cancer are more likely to present with later-stagedisease than their younger counterparts.

Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.

With advancing age an increasing proportion of patients underwent emergency surgery and a diminishing proportion of patients underwent curative surgery. These findings might be attributed to age-related differences in seeking medical advice, recognition of symptoms.

Caso clinico

Sig. C.C. di anni 80

Anamnesi socialeVive con la moglie, cognitivamenteintegro e funzionalmente autosufficiente.Coniugato, 2 figli.

Anamnesi fisiologica

Scolarità: 13 anni.Pensionato (bancario).Tabagismo (40 sig/die)Stipsi cronica.

Storia Clinica

Cardiomiopatia dilatativa ischemica (recente NSTEMI 06/2006;coronaropatia trivasale trattata con triplice by-pass Ao-Co: Ao-IVA Ao-MO su IVP 1996) con disfunzione sistodiastolica di grado severo

Blocco di branca sinistro

Ipertensione arteriosa sistemica grado 2 e rischio aggiuntivo molto alto

BPCO

Diabete mellito tipo 2 in terapia ipoglicemizzante orale

Dislipidemia

IRC stadio 3 (sec. UK-CKD), GFR stimato = 39 ml/min/1.73m2

Gastrite cronica; poliposi del colon

TERAPIA IN ATTO AL DOMICILIO

Isosorbide monitrato 80 1 c Ore 20Furosemide 25 1 c Ore 14Glimepiride 1 c Ore 12Simvastatina 20 1 c Ore 20Allopurionolo 300 ½ c Ore 14Omeprazolo 20 1 c Ore 20Darbepoetin alfa 20 1 fl s.c la settimana

Assessment all’ingresso

Premorboso Ingresso

BADL 80 65

IADL 0/5

In data 20/06/2006

Il paziente afferisce al DEA della nostra struttura per insorgenza di dolore addominale acuto diffuso, soprattutto ai quadranti superiori.Non febbre, né vomito, ma alvo chiuso a feci e gas da circa 12 ore.

RADIOGRAFIA TORACE

Discreta espansione polmonare in BPCO. Non focolai néversamenti. Esiti di sternotomia per rivascolarizzazione. Cuore nei limiti volumetrici.

RADIOGRAFIA ADDOME

Non aria libera. Distensione delle anse del piccolo intestino con livelli idroaerei come da fatto subocclusivo. Colon normodistesocon coprostasi.

ESAMI EMATICI

G.B 8.20, G.R 4.28, Hb 12.70, Glicemia 183, Creatinina 1.81, Urea 76, Troponina 0.01.

Durante l’esecuzione degli esami il paziente ha presentato angor da discrepanza (incremento della PA e FC) regredito con trinitrina s.l e d episodio di FAP.VISITA CARDIOLOGICA: non indicazioni al ricovero in cardiologia.

Ore 00:50 ricovero in Chirurgia Generale con Diagnosi di occlusione intestinale.

Si richiedono Esami ematici, Eco addome e colonscopia.

RX ADDOME: Al controllo attuale comparsa di disomogeneo addensamento parenchimale a livello del lobo inferiore sinistro con strie distelectasiche sovra-basali omolaterale, si associa sopraelevazione dell’emidiaframma omolaterale per distensione gassosa sub-frenica. Affastellamento di strutture bronco-vasali piuttosto compatte a livello del lobo inferiore destro.Permane riconoscibile distensione gassosa di anse di prevalente pertinenza del tenue (rilievo lievemente più evidente rispetto al controllo precedente) con multipli livelli idro-aerei in epigastrio, ipocondrio destro e sinistro, fossa iliaca destra e sinistra ed ipogastrio. Livello idro-aereo al passaggio ipocondrio-fianco sinistro. Le pareti delle anse intestinali distese risultano ispessite. Regolari i profili dei muscoli psoas. Non evidenti falde aeree sub-freniche, in particolare a destra.

ECO ADDOME: Minimo versamento peritonealelibero. Distensione delle anse del piccolo intestino con calibro massimo di circa 4 cm, ripiene di liquido senza evidenti peristalsi come da fatto occlusivo. Fegato valutabile solo per via transcostale nei limiti volumetrici, senza grossolane lesioni. Normali le vie biliari. Nei limiti la milza. Reni con multiple cisti e con spessori parenchimaliregolari per l’età. Non ostruzioni. Vescica con catetere, vuota. Aortosclerosi. Non analizzabile il pancreas.

Esami ematici: G.B 6.20, G.R 3.68, HB 11, Fibrinogeno 438, PTT 110.4, PT 36.5 Creatinina 2.38, VES 33, CEA 10, CA 19-9 25.

In considerazione del quadro clinico e degli esami eseguiti si decide di eseguire intervento chirurgico d’urgenza.

22/6/2006 Intervento chirurgico:Occlusione intestinale da neoplasia della valvola ileocecale. Emicolectomiadestra ed anastomosi latero-laterale ileo-colica.(tempo totale 2h)

When laparoscopic-assisted colectomy is considered?

• If operation if performed by an experienced surgeon;

• No lesion of rectum, transverse colon, no prohibitive abdominal adesion are detected;

• No advanced local or metastatic disease;• Acute bowel obstruction or perforation from

cancer is not present;• Abdominal exploration is required.

Dal 22/6/2006 al 23/6/2006 monitoraggio post-operatorio in T.I.P:• Ventilazione invasiva il 22/6

Il 23/6/2006: emodinamica stabile, respiro spontaneo, diuresi attiva. Trasferimento in chirurgia generale.

RX TORACE: Non disponibili eventuali indagini precedenti per un confronto. Esiti di sternotomia. Cannula endo-tracheale normo-posizionata. Cvcsucclavio destro con estremo in VCS. Strie distelectasiche sovra-basale bilateralmente con aree di addensamento parenchimale in sede retro e para-cardiaca sinistra. Disventilato il parenchima a livello del lobo inferiore destro. Ili modicamente ampliati, vascolari. Cuore nei limiti. Aorta calcifica all’arco.

Terapia in atto

Ampicillina-sulbactam3gr

Monosomministrazione

SOL. Fisiologica 500ml x4

Omeprazolo 40 1 fiala e.v x2

Enoxaparina 2000U 1 fiala s.cx2

Darbepoetin 20 mcg 1 fiala s.c la settimana

Elastomero peridurale

Dal 23/6 al 25/6 stazionarietà clinica, inizia FKT respiratoria.Il 25/6 comparsa di dispnea, richiesta consulenza cardiologica: PA 130/90, Ecg(Tachicardia sinusale, Fc 120 BPM, BBsxcompleto), EAB pH 7.34 pO2 72 pCO2 29. Somministrata terapia con furosemide, nitrato e.v, dopamina, aerosol (ipatropio, beclometasone).D] Scompenso cardiaco

Dal 25-6 al 30-6 incremento degli edemi declivi, episodi di dolore toracico. Alvo aperto a feci e gas. EGA (aa): pH 7.34 pO2 72 pCO2 29

In data 30-6: richiesto trasferimento in geriatria per ottimizzazione della terapia farmacologica.

30/06/2006 Geriatria:

• Scompenso cardiaco NYHA III-IV• Cardiomiopatia dilatativa ischemica (coronaropatiatrivasale trattata con triplice by-pass Ao-Co; recente NSTEMI)• Episodi di dolore toracico intercorrente• Recente intervento chirurgico per occlusione intestinale secondaria a neoplasia della valvola ileocecale• BPCO• IRC di grado moderato• Anemia secondaria (in trattamento con EPO)• Diabete mellito tipo 2 in terapia ipoglicemizzante orale

Si richiedono : Routine ematica, RX torace, Ecocardio

ESAMI EMATICI:

G.B 7.70, G.R 2.98, Hb 8.90, HCT 25.90, HbA1C 6.8, Creatinina 1.73, Urea 39, Colesterolo totale 111, LDH 601, PCR 7.20.

ECG: RS. FC 70 bpm. BBsx completo.

RX TORACE: Esame confrontato col precedente del 22/06/06. Rimossa la cannula endotracheale. Diffusi infiltrati interstizio-alveolari specie in sede peri-ilare. Invariati i restanti rilievi.

TERAPIA IN ATTO:

Isosorbide monitrato 80 1 c Ore 20

Omeprazolo 20 1 c Ore 20

Furosemide 20 2 fiale e.v

Enoxaparina 4000 1 fiala s.c Ore 20

Darbepoetina alfa 20 1 fl s.c la settimana

Aerosol (ipatropio, salbutamolo)

3 volte al dì

Isosorbide dinitrato 1 c s.l al bisogno

Ticlopidina 1 c Ore 14

Glimepiride 1 c Ore 12

Simvastatina 20 1 c Ore 20

Allopurinolo 300 ½ c Ore 14

Ceftriaxone 1 gr 1 fiala e.v Ore 8

Nella notte del 30/6 e dell’1/7 due episodi angor regrediti con nitrato s.l.2/7/2006Si incrementa terapia con bisoprololo 2,5 mg, Ramipril 2,5 mg.

2/7/2006

Enzimi cardiaci: Troponina 0.31, Ck-MB 11.

Consulenza cardiologica: paziente noto per recente ricovero in cardiologia. Attuale movimento enzimatico come da NSTEMI. ECG (invariato).

ECOCARDIO: Cardiopatia postinfartualecon evoluzione aneurismatica dell’apice e severa compromissione della funzione sistolica. Trombosi stratificata in apice. Disfunzione diastolica. Insufficienza mitralica di grado moderato da dilatazione anulare, fibrosi dei lembi e disfunzione di parete. Ipertensione polmonare media. Insufficienza tricuspidalica lieve.

Dal 3/7/2006 al 5/7/2006Episodi ripetuti di angor risolti con nitrato s.l. Enzimi cardiaci: troponina 0.17, Ck-MB (massa) 1.40.Valutazione cardiologica: cardiopatia ischemica in attuale buon compenso emodinamico; angina a riposo da discrepanza. Si consiglia incremento dosaggio eritropoietina. Non indicazione a rivalutazione emodinamica, se non in caso di instabilità clinica.

6/7/2006Richieste due Unità di E.C. Esegue prima emotrasfusione. 7/7/2006Seconda emotrasfusione. 8/7/2006Esami ematici di controllo: Hb 11.10, G.R 3.84, HCT 32.50, Creatinina 1.82, Troponina 0.23. Riferisce benessere. Non angor.Si dimette.

Diagnosi di dimissione

Scompenso cardiaco NYHA III (ingresso) NYHA II (dimissione)

Angina da discrepanza intercorrente

Anemia di grado moderato (trasfusione di 2 unità di E.C) secondaria ad IRC (in terapia con EPO)

Occlusione intestinale da npl valvola ileocecale (emicolectomia destra 22-6-2006)

Cardiomiopatia dilatativa a genesi ischemica con aneurisma apicale (coronaropatia trivasale: triplice By-pass Ao-Co: Ao-IVA, AoMo IVP, 1996; recente NSTEMI: 6/2006) con disfunzione sistolica-diastolica del ventricolo sinistro di grado severo (FE 31%)

Insufficienza mitralica di grado moderato

Blocco di branca sinistro

Ipertensione arteriosa sistemica grado 2 e rischio aggiuntivo molto alto

BPCO

Diabete mellito tipo 2 in controllo dietetico

Dislipidemia

IRA su IRC stadio 3 (sec. UK-CKD), GFR stimato = 39 ml/min/1.73m2

Gastrite cronica; poliposi del colon

Considerazioni

Quali sono i rischi di un intervento chirurgico?

Age-specific 30-day mortality from studies of consecutive patients operated on for colorectal cancer.


Frequency of post-operative morbidities in different age groups after surgery for colon-rectal cancer.

Complicanze cardiovascolari (80 anni): 4%.


Duration of stay after surgery for colorectal cancer.

Degenza: 18 giorni


Distribution of surgery according to age group.

Intento curativo (80 anni): 73%

Emergenza (80 anni): 18%


Cancer-specific survival in elderly patients subgroups relative to patients who underwent curative resection.

?Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.

Although elderly people have higher rates of postoperative morbidity and mortality, the outcomes for selected elderly patients undergoing surgery for colorectal cancer, even in the oldest-old category, can be good.

A large proportion of patients in all elderly groups will survive for 2 years or more after surgery.

Terapia adiuvante?

Es.istologico post-dimissione:adenocarcinoma infiltrante la parete a tutto spessore, Grading G1, Linfonodi totali 29 (linfonodi totali positivi 0).

T3N0M0G2, Stadio IIA.

Clear evidence that elderly CRC patients (>70 years) are under treated and under represented in clinical trials.

In selected patients, without serious co-morbidities and a good performance status, chemotherapy is well tolerated with an efficacy similar to than seen in younger.

P. Rougier et al. EJC Vol.2 No.7 (2004): 8-13.

Classification of patients into three categories based on comprehensive geriatric assessment.

Gruppo 2-3

CONCLUSIONI1. La maggior frequenza di apoptosi spiega la

lenta crescita;2. Lo screening negli old-old deve essere

valutato in considerazione dei benefici, rischi, preferenze del paziente, spettativa di vita;

3. Ha una più frequente localizzazione a destra (colonscopia non sigmoidoscopia);

4. Si manifesta più frequentemente in urgenza ed in stadio avanzato;

4. La chirurgia è gravata da una maggior mortalità, maggior complicanze, ma una elevata percentuale di pazienti ha una sopravvivenza maggiore di due anni;

5. La CHT deve essere modulata da un corretto assessment;

6. Non ci sono attualmente dati utili sullavalutazione dello stato funzionale e qualitàdella vita nei pazienti sottoposti ad interventochirurgico……….ma stiamo lavorando

PROTOCOLLO DI STUDIO PAZIENTI ANZIANI CON NEOPLASIE GASTROINTESTINALI

1. Centri di studio: unità di geriatria e chirurgia generale Fondazione poliambulanza di Brescia

2. Scopo: valutazione prognosi ed eventuale identificazione dei fattori prognostici con possibile identificazione score prognostico

3. Punti essenziali: neoplasie apparato digerente ed organi connessi (pancreas, fegato)4. Tipo di studio: studio osservazionale. Numero pazienti previsti annualmente: 100.5. Descrizione dei tempi: 1 anno, con possibile estensione temporale in relazione alla

significatività statistica.6. Selezione dei soggetti: • età > 70 anni• neoplasie dell’intestino e degli organi connessi (fegato, pancreas)• sottoposti a trattamento chirurgico.7. Trattamento terapeutico:• Chirurgico (elezione ed urgenza)• CHT• RT• RT+CHT8. Valutazione follow-up: decesso (per neoplasia, per altra causa), sopravvivenza• 1 mese • 6 mesi • 1 anno • 2 anni • 3 anni • 4 anni • 5 anni

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