Journal Reading Major Review KERATOKONJUNGTIVITIS VERNALPembimbing : Dr. Harie B. Soedjono, Sp.MPenyusun : Siti Nurain bt Jamaludin (11-2009-201) Yusak Dwie Prasetyo (11-2009-224 ) Christine Yana (11-2009-240) Shenny Galuh Agniloka (11-2009-254)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA RS SYAMSUDIN SH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 2011

AbstrakKeratokonjungtivitis vernal (KKV) merupakan penyakit yang bersifat kronis, bilateral, terkadang asimetris, eksaserbasi musiman, peradangan alergi pada permukaan okular, melibatkan konjungtiva tarsal dan/atau bulbar.

PendahuluanKKV umumnya terjadi pada anak dan dewasa muda dengan latar belakang atopik. Meskipun sifat alergi dari penyakit ini telah diterima untuk waktu yang lama, etiologi dan patogenesis yang tepat masih belum jelas. Penelitian dan studi klinis menunjukkan patogenesis KKV lebih rumit daripada hanya sekedar reaksi hipersensitivitas tipe I.

Distribusi GeografiPenyebaran cukup luas, meliputi Mediterania, Afrika tengah dan barat, Jepang, Timur Tengah, India, Amerika , Eropa Barat (Inggris, Swedia), Australia. Umumnya laki-laki muda pada daerah dengan iklim panas dan kering.

DemografiVKK biasanya mulai muncul sebelum usia 10 tahun. Termuda usia 5 bulan. Berkurang saat pubertas (4-10 tahun setelah onset) Rasio Laki-laki : perempuan Usia

< 20 tahun Usia > 20 tahun

=4:2 2:1. hampir sama

Genetik dan Riwayat KeluargaMeskipun belum ada analisis genetik untuk mengkonfirmasi hubungan antara genotipe tertentu dengan KKV, eosinofil yang meningkat dan konstan, ekspresi mediator, dan sitokin memperlihatkan bahwa KKV mungkin fenomena upregulation gen sitokin pada kromosom 5q. Riwayat keluarga dengan alergi seperti asma, rhinitis, eksema, urtikaria dan atopik multipel dilaporkan pada 49% pasien penderita KKV.

Kondisi Terkait KKVAtopi, diketahui sebagai terdapatnya antibodi IgE alergen-spesifik sering ditemukan pada penderita KKV. Paling sering adalah asma. Insiden Keratokonus dan hydrop disebabkan menggosok mata berlebihan. Penyakit terkait hormonal seperti ginekomastia, FAM, penyakit autoimun ditemukan pada 2% pasien KKV.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Tipikal VKK

Pruritus Fotofobia Banyak air mata Hiperemi

Biasanya bilateral Episode serangan Bercak mukusHipersekresi mukus kental berupa filamen yang disebut ropy discharge.

Horner-Trantas dot Cobble Stone papillae

Horner-Tratas Dots

Cobble Stone Papillae

Derajat papil berdasarkan Bonini, dkk (2000)

Derajat 0 = tidak ada reaksi papil Derajat 1+ = beberapa papil, 0.2 mm, tersebar pada konjungtiva tarsal atau sekitar limbus. Derajat 2+ = 0.3-1 mm memalui konjungtiva tarsal atau pada limbus. Derajat 3+ = 1-3mm pada seluruh konjungtiva tarsal atau 360o limbus. Derajat 4+ = > 3mm melampui konjungtiva tarsal atau gambaran gelatinous pada limbus.

VKK dapat dibagi menjadi tipe palpebral, bulbar, dan campuran dengan bentuk limbal. Fotofobia, nyeri dan sensasi benda asing disebabkan keterlibatan kornea. Perubahan kornea berupa keratitis epitelial pungtata, makro-erosi kornea, shield ulcer, vaskularisasi kornea.

Papil Limbal

Shield Ulcer

Keratitis epitelial punctata menimbulkan erosi epitel kornea meninggalkan membrana Bowman yang intak bila tidak diobati plak fibrin dan deposit mukus pada permukaan defek epitel penyembuhan epitel neovaskularisasi. Defek epitel berbentuk oval Shield ulcer

Komplikasidan glaukoma yang diinduksi steroid Jaringan parut kornea Keratitis mikrobial Hiperplasi jaringan limbal Dry eye syndrome Katarak

PatofisiologiSejumlah studi sitologi, imunohistologi, dan biologi molekuler dilakukan untuk memahami patofisiologi VKK. Keterlibatan yang jelas dari Th2, ekspresi upregulated reseptor Th1 sitokin dalam air mata dan serum mengkonfirmasi peran faktor-faktor ini dalam VKK kronis.

Pada penyakit VKK dapat ditemukan gambaran penyakit alergi berupa Peningkatan

jumlah IgE spesifik serum baik yang spesifik maupun total, sel mast dan eosinofil, Peningkatan mediator mediator sebagai respons terhadap terapi anti alergi Riwayat atopi pada riwayat pribadi atau riwayat keluarga

Mediator

Sitokin Kemokin Histamin Metalloproteinase Growth factor Sel Mast Eosinofil Sel T Natural killer cell Sel epitel Fibroblas

Sel

Sitokin Terlibat dalam proses inflamasi Disekresi oleh beberrapa sel (leukosit, sel T, sel mast, eosinofil) Contoh: interleukin. Diproduksi oleh sel Th2. Pada pasien KKV ditemukan kadar serum IL4, IL5 lebih tinggi dibanding kelompok normal. Temuan ini menunjukkan Th2 memainkan peran penting.

Kemokin Sejenis kemoatraktan dan aktifator yang poten. Diproduksi oleh sel inflamasi, sel epitel, fibroblast dan sel endotel vaskular konjungtiva. Menginduksi aktifitas sel inflamasi dan kemotaksis sehingga menyebabkan proses inflamasi bertambah. Pada KKV ditemukan level eotaxin yang tinggi dalam mucus. Eotaxin berhubungan secara signifikan dengan persen eosinofil di dalam air mata. CXC kemokin dan IL8 diproduksi oleh makrofag dan sel epitel pada pasien KKV dan bersifat sebagai kemoatraktan serta sebagai activator PMN. Hal ini penting dalam migrasi sel inflamasi.

Histamin

Dirilis oleh sel mast yang teraktivasi dan basofil Pada pasien KKV peningkatan konsentrasi dalam air mata. Pasien KKV hipersensitif terhadap histamin.

MetalloproteinaseMerupakan endopeptida ekstraselular. Menyebabkan gradasi secara selektif komponen matriks ekstraseluler. Sumbernya dari sel inflamasi (eosinofil), sel epitel konjungtiva, fibroblast konjungtiva. Meningkat jumlahnya dalam air mata pasien KKV

Growth Factor

Meningkat pada KKV, ditemukan dalam air mata dan plasma. Contoh: GF epidermal, GF fibroblast, TGF -1, GF neuron.

Sel mast tempat untuk terjadinya cross linkage igE oleh allergen spesifik dimana akan merilis mediator proinflamasi termasuk histamine, protease, PG2, leukotrin merupakan mediator yang terlepas menyebabkan mata kemerahan, lakrimasi, dan kimosis. Histamine paling poten menyebabkan vasodilatasi, kemosis dan gatal, ada dua macam MCT dan MCTC. Normal pada pasien 80% tipe MCTC pada konjungtiva, KKV yang berperan adalah MCT.

Eosinofil kurang lebih 50-90% sel ada dalam air mata saat fase aktif KKV, serta pada sirkulasi perifer dan pada jaringan konjungtiva. Diaktivasi oleh eotaksin merupakan kemotaktor yang memproduksi sitokin, kemokin, leukotrien, epiteliotoksik protein (EPO, MBP, ECP, EPX), yang berhubungan dengan gejala klinis dan keluhan, berkurang dengan pengobatan dexametason dan siklosporin.

Level ECP digunakan untuk evaluasi keberhasilan pengobatan KKV. Level ECP yang tinggi tidak berhubungan dengan keparahan tetapi skor total gian papil berhubungan erat dengan meningkatnya ECP serum dan jumlah eosinofil darah tepi. Mediator inflamasi yang dilepas oelh eosinofil menyebabkan kerusakan epitel kornea. Buktinya ditemukan deposit eosinofil MBP pada ulkus kornea pasien KKV.

T sel meningkat pada pasien VKC, aktivasinya berperan pada patofisiologi alergi kronik VKC. Th2 yang dominan pada pasien VKC, meningkatkan produksi IgE, aktivasi sel mast dan eosinofil. B sel : studi menunjukan sebagai precursor dari IgE producing B cells Natur killer cells : peningkatan NKC pada VKC berperan dalam initate imunity pada VKC

Sel epitel : sebagai tempat untuk ekspresi surface antigen (ICAM-1, VCAM-1, HLA-DR), melepaskan sitokin sitokin (eotazin, IL8, IL6,, dll), pelepasan histamin, sel epitel normal tidak mengekspresikan ICAM-1, HLA-DR, IL3 , hanya pada VKK. Fibroblast : untuk maintance struktur jaringan dan remodeling, terlibat dalam inflamasi alergi TGFB-1, IL1 dan Th2 menghalangi produksi VEGF pada fibroblas konjungtiva menyebabkan neovaskularisasi dan pembentukan giant pupil.

Histopatologi dan ImunohistokimiaInflamasi jaringan Remodeling jaringan

Inflamasi jaringanHistopatologi :Infiltrasi konjungtiva oleh eosinofil, basofil, sel Mast, sel dendrit, sel plasma dan limfosit B terkadang tersusun sebagai folikel limfoid kecil tanpa sentrum germinativum.

Eosinofil merupakan komponen karakteristik infiltrasi seluler pada semua tahapan penyakit ini.

Remodeling jaringanPertumbuhan berlebihan jaringan penghubung konjungtiva. Penebalan konjungtiva, fibrosis subepitel, metaplasia mukus, neovaskularisasi, dan jaringan parut tanda KKV kronis Bermacam-macam growth factor misalnya epidermal growth factor, fibroblast growth factor, TGF -1, dan interleukin meningkat jumlahnya dalam supernatan dari kultur jaringan KKV dibandingkan dengan subyek normal.

Penatalaksanaan

Preventif dan edukasi pasien Terapi farmakologi

Vasokonstriktor dan penghambat reseptor histamin non-spesifik. Mast cell stabilizers Anti histamin sistemik Penghambat reseptor H1 Obat aksi ganda: penghambar reseptor H1 dan mast cell stabilizers NSAID Kortikosteroid Imunomodulator Antimetabolit Masa depan terapi KKV

Terapi pembedahan

Preventif dan edukasi pasienEdukasi kepada orang tua mengenai kronisitas dan kekambuhan. Hindari pajanan sinar matahari, angin, air laut, juga tanaman dan bunga. Kacamata mungkin berguna. Kompres dingin dan tetes air mata buatan.

Terapi farmakologisKombinasi antihistamin non spesifik dan vasokonstriktor: Efektif

untuk mengurangi gatal dan kemerahan. Efek samping berupa rasa terbakar dan hyperaemia rebound. Bentuk: obat tetes mata yang mengandug nafazolin/ tetahidrozolin dan pirilamin/ feniramin.

Terapi farmakologisMast cell stabilizer Efektif

dalam mengontrol gejala dan prevensi dari terjadinya eksaserbasi. Mekanismenya adalah menstabilisasi sel mast dan prenvensi dari terjadinya degranulasi.

Terapi farmakologisContoh : sodium

kromoglikat (qid), lodoxamide (qid), nedocromil (bid), pemirolast (qid) kromolin 4 % paling sering dipakai dan dapat dipakai dalam jangka waktu yang panjang tanpa efek samping akan tetapi memerlukan waktu beberapa hari untuk mencapai efek optimum.

Terapi farmakologisAntihistamin sistemik merupakan pilihan paling bagus apabila melibatkan secara bersamaan mata, hidung dan faring. Bila keluhan alergi hanya pada mata, antihistamin topikal lebih efektif.

Terapi farmakologisH1 receptor blocker contohnya

: emedastine dan levocabastine

merupakan H1 blocker topikal yang bersifat selektif.

obat ini menurunkan ekspresi ICAM-1 dan mengurangi kemotaksis oleh sel inflamasi. Levocabastine 0,05% bersifat poten dan aktivitasnya sangat cepat dan berlansung lama. Emedastine 0, 05% menghambat produksi sitokin yang dihasilkan oleh epitel konjungtiva. Kedua

Terapi farmakologisH1 receptor blocker dan mast cell stabilizer (dual action drug) Contoh:

oloptadine 0,1%, epinastine, ketotifen dan azelastine

Terapi farmakologisNSAID Menghilangkan

gatal dan kemerahan mata pada

alergi. Contoh:diklofenak 0,1% eye drops: mengurangi keluhan VKC dengan menghambat produksi prostaglandin dan hyperemia. Ketorolac tromethamine 0,5% :mengurangi kegatalan dengan menghambat sintesa prostaglandin.

Terapi farmakologisKortikosteroid topikal efektif

untuk VKC, namun penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan efek samping

Masa Depan Terapi Farmakologis KKVAnti-chemokine receptor antibodies inhibit eosinophil chemotaxis. Anti leukotrien. Makrobiomolekul (Anti-flamin, penghambat fosfolipase A2). Probiotik.

Terapi PembedahanEksisi papil besar direkomendasikan jika papil tersebut menimbulkan lesi kornea. Debridement dasar ulkus, pembedahan menyingkirkan plak atau keratektomi fototerapi laser membantu reepitelisasi pada shield ulcer. Free autologus conjunctival graft setelah reseksi papil besar.

KesimpulanDiagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik walaupun banyak kasus yang tidak terdiagnosis.