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ENFOQUE PRÁCTICO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS
URINARIAS EN NIÑOS
Dr. Clímaco Andrés Jiménez Triana Nefrólogo Pediatra
Quibdó, Chocó. 2019
Tumba de Ankhmahor (6a. dinastía alrededor del año 2.345 a.C.)
Georg Ebers
Papiro de Ebers (1500 a.C.) Descubierto en 1862 en la tumba de Assasif en Luxor por Edwin Smith.
Desordenes del piso pélvico.
Hipócrates de Cos (460 -370 a.c.)
“El aparato urinario sano no se
infecta”.
Uroscopia: Observación de la orina interpretando las enfermedades por las características del sedimento.
Ch'ah ch'ah wix (Mal de orina). Orina a cada rato. Ardor de orina. Retención urinaria o ausencia de
orina. Dolor al orinar Debido a: “Mal del viento”. Cambios de temperatura. Esfuerzos físicos (Descenso vesical). “Retiene la orina teniendo ganas de
orinar". “No hacerse una limpieza interna general
por lo menos una vez al año“.
MAYAS
INCAS
Tocosh (Harina de papa fermentada): tratamiento de infección urinaria.
RUEDA UROSCOPICA (edad media)
POR QUÉ?
DATOS IMPORTANTES
A los 7 años el 8% de las niñas y 2% de los niños ha presentado al menos 1 episodio de IVU.
14% recurrencia tras un primer episodio.
Niño febril en urgencias: Menor de 2 años 5% tendrán IVU. Mayores de 2 años 7,8% tendrán IVU.
Pediatr Infect Dis J. 2008;27 (4):302–8. E.D. Avner et al. Pediatric Nephrology. 2016.
DATOS IMPORTANTES
Incidencia de IVU 50.000 / millón.
1 caso de ERC terminal x 100.000 IVU.
Riesgo de Cicatriz renal -Después de 1 episodio de IVU febril → 2.8% -Después de 2 episodios de IVU febril → 25.7% -Después de ≥3 episodios de IVU febril → 28.6%
24% de los pacientes con cicatrices tiene RVU.
Riesgo de ERC, HTA o preclampsia.
JAMA Pediatr. Published online August 05, 2019. Shaikh N. CMAJ. 2010;182(8):800–1.
J Hypertens. 2000;18(4):485–91.
La infección urinaria es una enfermedad muy
frecuente en niños.
Las complicaciones posteriores por IVU no
recurrente como HTA, ERC o preeclampsia son raras.
El objetivo es documentar pacientes con
recurrencia o factores de riesgo para recurrencia.
2007
2011
2011
2014
2016
2015
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
2 o más episodios de IVU con pielonefritis.
1 episodio de Pielonefritis + 1 o más
episodios de Cistitis.
3 o más episodios de cistitis.
(NICE) National Institute of Health and Care Excellence. Urinary tract infection in children. 2007.
Septicemia. Oliguria o IRA. Antecedente previo de IVU. Fiebre recurrente de origen
desconocido. Diagnostico antenatal de
malformación renal o urológica.
Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal.
FACTORES DE RIESGO
Niño menor de 6 meses. Estreñimiento. Disfunción vesical. Vejiga paredes engrosadas. Masa abdominal o de la vejiga Lesión espinal. Pobre ganancia de peso. Hipertensión arterial. Patología grave de base.
Urinary tract infection in children (NICE) 2007. Acta Paediatr 2012;101(5):451e7
DIAGNÓSTICO Diagnóstico difícil en menores de 2-3 años.
2-24 meses con fiebre sin foco 5% tiene IVU.
En este grupo de edad se debe realizar análisis de orina en niños
con síntomas o en casos de fiebre sin foco. El análisis de orina debe obtenerse antes de iniciar un manejo A/B.
No realizar examen de orina en caso de fiebre con un foco
infeccioso claro.
Journal of Pediatric Urology (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.07.018
Journal of Pediatric Urology (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.07.018
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE ORINA
NO INVASIVO INVASIVO
Bolsa Recolectora
Orina al acecho Punción Suprapúbica
Cateterismo
Bolsa recolectora de orina
85% falsos positivos.
Solo sirve en caso de que resulte negativo.
Journal of Pediatric Urology (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.07.018
Clin Microbiol Rev. 2016 Jan;29(1):105-47.
Orina mitad del chorro previa limpieza –produce menor tasa de contaminación y más exactitud frente a otros métodos de recolección no invasivos. No se recomienda recolección orina de mitad de chorro, sin limpieza
No se recomienda recolección en bolsa estéril ni en pañal.
Urinary tract infection in children (NICE) 2007. Roberts KB, et al. Pediatrics 2011;128:595e610.
El método de elección es la muestra de orina a la mitad de la micción.
La bolsa recolectora solo sirve en caso de que resulte negativo. Método invasivo solo en el paciente grave en quien es urgente
el inicio de un manejo A/B. El cateterismo seria la elección ya que tiene una sensibilidad de
95% y especificidad de 99% si se compara con la punción suprapúbica.
CONCLUSIÓN
UROANÁLISIS
Se requiere el análisis en conjunto de los diferentes datos aportados por el uroanálisis.
La presencia de ≥10 leucocitos/uL o ≥ 5/campo es el mejor indicador.
Si no hay esterasa, nitritos ni alteración del sedimento la probabilidad de IVU es <1%.
NICE 2007 AAP 2011 ISPN 2011 CPS 2014 EAU/ESPU 2016
No incluido Cateterismo 50.000 UFC/mL
Cateterismo 50.000 UFC/mL
O 100.000 UFC/mL por orina al acecho o bolsa.
Cateterismo 50.000 UFC/Ml.
O 100.000 UFC/mL por orina al acecho.
O Cualquier crecimiento por punción suprapúbica.
Cateterismo 1.000 – 100.000 UFC/mL.
O 10.000 UFC/mL por orina al acecho con síntomas o 100.000 sin síntomas.
O Cualquier crecimiento por punción suprapúbica.
UROCULTIVO
Journal of Pediatric Urology (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.07.018
Cateterismo: >1.000 UFC/mL. Mitad de la micción: -Con síntomas: >10.000 UFC/mL. -Sin síntomas: >100.000 UFC/mL. Punción suprapúbica: cualquier
recuento.
TRATAMIENTO
Journal of Pediatric Urology (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.07.018
No diferencia entre oral y endovenoso.
Endovenoso en el niño severamente enfermo o que no tolera la vía oral.
Tratamiento por 7-14 días (siempre mínimo 7 días).
El tipo de A/B debe ser escogido según los patrones de resistencia locales.
Al contar con el antibiograma escoger el A/B mas adecuado.
Los A/B que no se eliminan por riñón y no alcanzan concentraciones terapéuticas en orina no deben usarse (ej. Nitrofurantoina).
Se debe tener cuidado con los aminoglucósidos (monitorizar función renal si se usan mas de 48h).
Journal of Pediatric Urology (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.07.018
CONCLUSIÓN
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Ecografía
Gamagrafía Cistografía miccional
Técnica inocua (no utiliza radiación ionizante). Fácilmente disponible. Puede ser portátil. Operador dependiente. Utilidad:
Posición. Tamaño. Contorno. Características del parénquima: espesor, diferenciación córtico-medular. Displasia. Quistes. Lesiones focales - abscesos. Dilatación vía excretora. Eficacia del vaciamiento vesical.
ECOGRAFIA RENAL
a. Riñón normal neonato b. Riñón normal 2 años.
c. Riñón normal 16 años.
GAMAGRAFÍA 99mTc-DMSA
Acido dimercapto-succinico (DMSA). Reabsorbido por túbulos renales y fijado en células
tubulares. Utilidad:
• Posición. • Tamaño. • Estimar la función renal diferencial. • Defectos focales parenquimatosos.
-Agudo: Pielonefritis. -Crónico (4-6 meses): Cicatrices.
Hipoplasia renal derecha Pielonefritis izquierda.
Cicatrices riñón derecho Riñón en herradura.
Ectopia renal derecha.
URETROCISTOGRAFÍA MICCIONAL
Imagen de la vejiga y la uretra.
Anormalidades columna lumbosacra.
Estreñimiento.
Detección del reflujo vesicoureteral (RVU).
Valvas uretra posterior.
Defectos de llenado (ej. Ureterocele).
Residuo post-miccional.
Divertículo vesical. Valva uretra posterior. RVU.
Radiology. 2009; 253:293–296
rad: dosis absorbida = 0,01 Gy rem: dosis efectiva = 0,01 Sv Gray (Gy): absorción de 1 julio de energía/Kg de masa. Sievert (Sv): radiación absorbida por materia viva corregida por los posibles efectos biológicos producidos.
General Radiology. Imaging of the Kidneys, Urinary Tract and Pelvis in Children. 2016.
E.D. Avner et al. Pediatric Nephrology. 2016.
IVU Atípica:
Paciente severamente enfermo.
No mejoría tras 48h A/B adecuado.
Septicemia.
Injuria renal (aumento creatinina y/o oliguria).
Masa abdominal o en la vejiga.
Germen diferente a E. coli. Roberts KB, et al. Pediatrics 2011;128:595e610.
Robinson JL, et al. Paediatr Child Health 2014;19(6):315e25.
Ecografía renal en todo niño con primer episodio de IVU febril.
Si hay dilatación de la vía urinaria o datos que sugieran RVU considerar realizar UCGM o en algunos casos de IVU recurrente.
La Gamagrafía con DMSA no afecta las decisiones de manejo en el paciente agudo por lo tanto no se recomienda.
Si hay recurrencia de IVU considerar realizar DMSA tardía (4-6 meses).
CONCLUSIÓN
PUERICULTURA
CONTROL DE ESFINTERES En los años 40‘s el promedio de edad al control de esfínteres era
18 meses.
Actualmente el promedio de edad para control de esfínteres es 21 meses.
La Academia Americana de Pediatría recomienda iniciar entrenamiento a los 18-24 meses.
El control de esfínteres varia según la raza y la cultura. Es mas temprano en latinos.
Eur J Pediatr (2012) 171:955–961.
La tendencia es no determinar el inicio del entrenamiento según la edad. Se debe individualizar cada caso.
Generar presión o regañar induce problemas vesicales mas adelante.
Número de micciones: Primer año: 10-15 veces al día. 2 – 3 años: 8-10 veces al día. 4 – 12 años: 6-8 veces al día. Mayor 12 años: 4-6 veces al día.
Curr Bladder Dysfunct Rep (2014) 9:188–196.
En la consulta de pediatría 26% de los niños refiere algún síntoma urinario.
0,2 – 9% de niños entre 6-12 años presentan goteo miccional durante el día (mas común en niñas).
50-60% de niños que presentan IVU posterior al control de esfínteres tienen síntomas de disfunción vesical.
20% niñas y 11% niños con RVU tienen disfunción vesical.
60% de niños con disfunción vesical tiene estreñimiento. Curr Bladder Dysfunct Rep (2014) 9:188–196
“La contracción del esfínter uretral durante la micción conduce a vaciamiento incompleto
de la vejiga con estasis urinario”.
Curr Bladder Dysfunct Rep (2014) 9:188–196
Reverencia de Vincent
Niña 6 años realiza maniobras retentivas. -RVU grado I. -Megavejiga.
4-6 años: >20 mL o >10% capacidad vesical por ecografía.
7-12 años: >10mL o >6% capacidad vesical.
RR de IVU recurrente → 5.75 RR de RVU → 4.53 Factor de riesgo independiente Edad mas temprana. Residuo mas elevado.
ESTREÑIMIENTO
Estreñimiento
Compresión del trígono
Hiperactividad del detrusor.
Compresión cuello vesical
Obstrucción micción.
“La falta de relajación del piso pélvico durante la micción o la defecación produce
disfunción de ambos procesos”. Curr Bladder Dysfunct Rep (2014) 9:188–196
Manejo de la IVU recurrente
1) EDUCACIÓN
Comprensión del problema tanto por el niño como por su familia.
Explicar la función normal del tracto urinario inferior y las
posibles alteraciones que pueden presentarse.
2) MICCIÓN ADECUADA:
Pies apoyados, espalda recta (leve inclinación hacia delante) y separar bien las piernas. Esto facilita el trabajo de la musculatura pélvica durante la micción.
Favorecer el vaciamiento vesical completo y la coordinación esfínter-vejiga orinando cuando aparecen las ganas de hacerlo.
No mantener al niño sentado en el orinal hasta que logre la micción.
No insistir en que haga esfuerzo si fracasa el primer intento.
No cambiar de técnica continuamente.
The Turkish Journal of Pediatrics 2015; 57: 172-176.
3) MODIFICACIONES DIETÉTICAS. Ingesta adecuada de líquidos (fundamentalmente agua).
Eliminar la cafeína (estimulante y diurético) y las bebidas
carbonatadas. Aumentar la fibra en la dieta.
Control del estreñimiento.
4) HIGIENE GENITAL
Lavado diario de periné y genitales de modo correcto De delante hacia atrás en niñas. Retracción no forzada de prepucio en niños.
Evitar jabones irritantes. Evitar baños prolongados.
Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015, 4(Suppl 1):P263.
5) DIARIO MICCIONAL.
ARANDANO?
“Su eficacia continua siendo controvertida”.
Las PROANTOCIANIDINAS impiden la adhesión de las P fimbrias al urotelio.
La Proantocianidina tipo A es útil en la prevención de IVU recurrente en niños.
Depende de la concentración de proantocianidinas (22%)
Se afecta por la pasteurización.
An Pediatr (Barc). 2015;82(6):397---403
GRACIAS