Pre‐workshop Survey

Please complete our short survey at:

www.gerimedrisk.com/cgs2018

Forging collaboration and improving access to geriatrics with eConsult:A  WORKSHOP  FOR  CLINICIANS  WHO  ARE  “ALL  ALONE”  

2018  CGS  ASM  "ADVANCES   IN  CARE:  FROM  PATIENT  TO  TECHNOLOGY“  APRIL  19‐21,  2018,  MONTREAL,  QUEBEC

Session Chair: Joanne Ho

List of Speakers:

•‐Clare Liddy Associate Professor and Clinical Investigator, C.T. Lamont Primary Health Care Research Centre, Dept. of Family Medicine, University of Ottawa◦ cliddy@bruyere.org

•Jennifer Tung, PharmD, ACPR ‐ Grand River Hospital◦ Jennifer.Tung@grhosp.on.ca

•Sophiya Benjamin MBBS, Diplomate of the American Board of Psychiatry and Neurology (Psychiatry and Geriatric psychiatry) ‐McMaster University/Grand River Hospital◦ Sophiya.benjamin@grhosp.on.ca

•Joanne Ho MD, FRCPC, MSc ‐McMaster University/Schlegel Research Institute for Aging◦ joanneho@mcmaster.ca

Session GoalTo demonstrate how eConsult can enhance capacity in geriatric clinical pharmacology and psychiatry, and interdisciplinary collaboration. 

Session Objectives•Discuss eConsult and its clinical and financial roles in the health care system•Recognize patient cases that may benefit from eConsult•Identify, access and utilize online tools to optimize prescribing and prevent drug interactions among seniors•Work as a team with fellow ASM attendees to optimize prescribing for complex cases of older adults with mental health and multimorbidity. 

Session Outline1. Pre‐workshop survey www.gerimedrisk.com/cgs2018

2. eConsult: Dr. C. Liddy 

3. Application of eConsult to the complex geriatric patient: Dr. J Ho

4. Case‐based application of eConsult and Clinical Pearls: Dr. J Ho, Dr. J Tung, Dr. S. Benjamin

5. Clinical Tools for Medication Optimization: Dr. J. Tung

Pre‐workshop Survey ResultsLink to results: https://www.surveymonkey.com/results/SM‐FXH5WBS8L/

Forging Collaboration and Improving Access to Geriatrics with eConsult: A Workshop for Clinicians who are “All Alone”

Dr. Clare LiddyAssociate Professor and Clinical Investigator, C.T. Lamont Primary Health Care Research Centre, Dept. of Family Medicine, University of Ottawa

April 20, 2018

Application of eConsult to the complex geriatric patientYOU  ARE  NOT  ALONE!

Faculty/Presenter DisclosureFaculty: Joanne Ho, Sophiya Benjamin and Jennifer Tung

Relationships with commercial interests:◦ Grants/Research Support: none◦ Speakers Bureau/Honoraria: none◦ Consulting Fees: none◦ Other: none

Disclosure of Commercial SupportThis program has received no financial support. 

This program has received no in‐kind support.

Potential for conflict(s) of interest:◦ none

CFPC CoI Templates: Slide 2

Mitigating Potential Bias

n/a

CFPC CoI Templates: Slide 3

Disclosures (Nonprofit)McMaster University Faculty: Joanne Ho, Sophiya Benjamin

Schlegel Research Institute for Aging: Joanne Ho (Clinical Scientist)

Grand River Hospital (Kitchener, ON): Joanne Ho, Sophiya Benjamin, Jennifer Tung

Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health Clinical Guideline Working Groups: Joanne Ho (Benzodiazepine), Jennifer Tung (Alcohol)

: Joanne Ho, Sophiya Benjamin, Jennifer Tung, Clare Liddy

GeriMedRisk‐an interdisciplinary telemedicine geriatric clinical pharmacology and psychiatry consultation service that uses eConsult (BASE and OTN). ◦ Development, evaluation: Joanne Ho, Sophiya Benjamin, Jennifer Tung◦ Clinician: Joanne Ho, Sophiya Benjamin, Jennifer Tung

GeriMedRisk is supported by non‐profit health care organizations 

•Partners: McMaster University, Canadian Mental Health Association Waterloo Wellington, Schlegel Research Institute for Aging, St. Joseph’s Health Centre Guelph, Ontario Telemedicine Network, Ontario Poison Centre, Regional Geriatric Program Central

•Grants: Canadian Centre for Aging and Brain Health Innovation, Labarge Optimal Aging Opportunities Fund, Regional Geriatric Program Central, Ontario Medical Association, Schlegel Centre for Learning Research and Innovation in LTC

Geriatrics: Teams are great!

Disney

But what if you do not have your own team?

Disney

Older Patients and Adverse Drug EventsIncreased mortality

Increased morbidity◦ Increased severity◦ Hospital admission

◦ Decrease in function◦ Delirium◦ Cost

◦ >$35 million in Canada

Wu et al Drugs and Aging 2009 Budnitz NEJM 2011Morgan CMAJ Open 2016

What are risk factors for adverse drug events among older adults?

Dr. Seuss “You’re Only Old Once!” 1986

Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older AmericansNational Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISS–CADES) project

Budnitz et al NEJM 2011◦ Hospital visits (ER and hospital admissions)◦ Unintentional 

◦ 58 nonpediatric hospitals◦ 2007‐2009◦Medications◦ HEDIS, Beers

Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans

◦ 12,666 cases‐>estimated 265,802 emergency department visits/year 2007‐2009 among adults >=65 years.◦ 37% required hospitalization◦ Factors:◦ Advanced age◦ 3.5X more likely to be admitted compared to those 65‐69 years old

◦ Polypharmacy (>=5 meds)

Top Offenders1. Warfarin2. Insulin3. Oral antiplatelet4. Oral hypoglycemic5. Opioid analgesics6. Antibiotics7. Digoxin8. Antineoplastic 

agents9. Antiadrenergic 

agents10. Renin angiotensin 

inhibitors11. Sedative or hypnotic 

agents

Wu et al Drugs and Aging 2009 Budnitz NEJM 2011Morgan CMAJ Open 2016

Incidence and Economic Burden of Adverse Drug Reactions among Elderly Patients in Ontario Emergency DepartmentsOntario ED visits for adverse drug reactions among seniors in 2007

7222 ED visits 95% had their own family physicians

Risk factors Age 3% increased risk of severe ADR/year increase in age

LTC Multiple prescribers Multiple pharmacies Multiple medications Multiple comorbidities New medications

Wu et al 2012

The Senior with Multimorbidity

Patient

Pharmacy

Primary Care

Gastroenterologist

Nephrologist

Cardiologist

Psychiatrist

Who’s talking to Whom About Medications?

Patient

Pharmacy

Primary Care

Gastroenterologist

Nephrologist

Cardiologist

Psychiatrist

Geriatric Pharmacology Needs AssessmentWhat is the need for geriatric pharmacology expertise among clinicians caring for older adults in the Waterloo Wellington Region?

◦ Clinicians: Survey ◦ Multidisciplinary and clinical settings◦ Geriatric focus

◦ Public Engagement◦ Schlegel Research Institute for Aging July 22, 2017◦ Waterloo Wellington LHIN Geriatric Services Network

What do you feel are the most important or pressing issues facing seniors related to medications? 

System

Clinician

Patient 

• multiple prescribers• multiple pharmacies• lack of reviews and reassessments• lack of evidence‐based guidelines• lack of support for patient education and homecare

• multiple medications• multiple prescribers• lack of knowledge in geriatric pharmacotherapy

• prescribing inertia• lack of communication between professions.

• Adherence to medications• Cognitive impairment

Geriatric Pharmacotherapy Needs Assessment

GeriMedRisk is an interdisciplinary telemedicine geriatric clinical pharmacology consultation service for clinicians

•Serving Doctors, Nurse Practitioners and Pharmacists•eConsult, telephone, eVisit•Geriatric pharmacy, Geriatric medicine, Geriatric psychiatry, Clinical pharmacology, Pharmacogenomics (as needed)

Primary care34%

Long Term Care47%

Acute care15%

Outpatient Specialist Care

4%

Pilot Consult Origin

ImpactFeedback Patient Clinicians

Outcomes Clinical Cost

Feedback“Without the [GeriMedRisk] recommendation I would still be on too many medications … It’s a great service and I would recommend it highly to anybody”.

Senior Feedback, Waterloo, ON

It totally is an excellent example of collaborative care. GeriMedRisk is extremely valuable in my eyes ‐ totally helpful!

Family were happy with the care and outcome. Thanks so much for your help!

Family Physician, Waterloo, ON

Preliminary Results Waterloo Wellington pilot‐ 8 months, 3 LTC, 10% primary care (n=144)

# Prevented Cost Savings to System

Hospitalizations (acute and mental health)

6 $110,028.00

In‐person consultations 

3 specialities geri pharm/psych/med/clin pharm

20 $12,816.00

2 specialities geri pharm + psych or med or clin pharm

78 $28,009.00

CIHI acute medical 2004‐2005MOHLTC mental health 2015‐2016

3 additional consults generated as a result of GMR consults

0

500

1000

1500

2000

2500

Jan‐17 Feb‐17 Mar‐17 Apr‐17 May‐17 Jun‐17 Jul‐17 Aug‐17 Sep‐17 Oct‐17 Nov‐17 Dec‐17

Cumulative # of Clinicians

Educational Activities

Events• In person• telemedicine/videoconference

Summary•eConsult and telephone

• Make your own team! 

Small group sessionCOMPLEX  CASES‐MAKE  YOUR  TEAM  

Case 1

CaseeConsult:

I have a frail  91 yr old with depression and chronic renal failure (Creatinine is 195, eGFR 19) and I would like to start her on an anti‐depressant, but would like your opinion on which one to choose. 

•Previous trial of duloxetine for chronic leg pain from spinal stenosis, but it was discontinued due decreased kidney function. 

•Insomnia

•Reluctant to go to additional specialist appointments (Retirement home)

•Referring clinician also worried about her fall risk (walker)

CasePMHX

Nonvalvular A. fib

HTN

CKD (Cr 195 eGFR 19)

essential tremor

optic neuritis

OA

Spinal stenosis

GI bleed

MEDICATIONS ASA 81 mg po daily

Amiodarone 100 mg po daily

Vit D 1000 IU po daily

L‐thyroxine 0.0125 mg po daily

Pantoprazole Mg 40 mg po daily

Propanolol 20 mg po daily

APAP 650 mg q6h prn

Oxazepam 30 mg po qhs prn

Metrogel 1% top prn

Nifedipine XL 60 mg po daily

Lactulose 15 cc po daily

Amitriptyline 2%, gabapentin 6%, ketamine 10%, baclofen 2%, lidocaine 5%, clonidine 0.2%, ketoprofen 5%  topical TID to legs PRN (pharmacy)

CasePMHX

A. fib

HTN

CKD (Cr 195 eGFR 19)

essential tremor

optic neuritis

OA

Spinal stenosis

ED visits for falls

MEDICATIONS ASA 81 mg po daily

Amiodarone 100 mg po daily

Vit D 1000 IU po daily

L‐thyroxine 0.0125 mg po daily

Pantoprazole Mg 40 mg po daily

Propanolol 20 mg po daily

APAP 650 mg q6h prn

Oxazepam 30 mg po qhs prn

Metrogel 1% top prn

Nifedipine XL 60 mg po daily

Lactulose 15 cc po daily

Amitriptyline 2%, gabapentin 6%, ketamine 10%, baclofen 2%, lidocaine 5%, clonidine 0.2%, ketoprofen 5%  topical TID to legs PRN (pharmacy)

12 Distinct MedsEvery day: 2 creams ~17 pills

CaseMedication Intolerances/Allergies:

(MD and pharmacy)

•PCN‐angioedema

•Sulfonamide‐n/a

•Amlodipine‐swollen ankles

•Clopidogrel‐nose bleeds•Warfarin‐GI bleed

•Ramipril‐swollen ankles

•Ciprofloxacin‐sore throat,  dyspnea•Nitrofurantoin‐n/a (pharmacy)

•Phenobarbital‐n/a•Beta Blockers‐n/a (pharmacy) (but patient is actively receiving propranolol)

CaseWhat would you do?

•Reason for Referral: mood

•Anything else?

CasePMHX

A. fib

HTN

CKD (Cr 195 eGFR 19)

essential tremor

optic neuritis

OA

Spinal stenosis

ED visits for falls

MEDICATIONS ASA 81 mg po daily

Amiodarone 100 mg po daily

Vit D 1000 IU po daily

L‐thyroxine 0.0125 mg po daily

Pantoprazole Mg 40 mg po daily

Propanolol 20 mg po daily

APAP 650 mg q6h prn

Oxazepam 30 mg po qhs prn

Metrogel 1% top prn

Nifedipine XL 60 mg po daily

Lactulose 15 cc po daily

Amitriptyline 2%, gabapentin 6%, ketamine 10%, baclofen 2%, lidocaine 5%, clonidine 0.2%, ketoprofen 5%  topical TID to legs PRN (pharmacy)

12 Distinct MedsEvery day: 2 creams ~17 pills

Primary Care  GeriMedRisk PharmacistCalled pharmacy to get medication records. 

Geriatrics/ClinPharmacology Afib, 

hypertension, essential tremor, optic neuritis, OA, CRF, Spinal stenosis, falls

e‐consult 

24‐48 hrs

Geriatric PsychiatryDepressionInsomnia 

CRF

Patient

91 yr old with depression and chronic renal failure

Forging the CollaborationGeriatric Psychiatry Geriatric Pharmacy/Clinical Pharmacology 

1. Rule out other processesand establish baseline‐ PHQ9, GDS, MoCA (rule out cognitive impairment)‐Labs (electrolytes, TSH, CBC, B12)‐propanolol3. If confirmed depression only, then Tx options:

•Sertraline•Benzodiazepine taper (EMPOWER)•Geriatric drug information (prescribing, contraindications, dosages, monitoring)

•Mirtazapine, trazodone, low dose doxepin4. Geriatric Clinical Pharmacology/Pharmacy (?amio)

1. Cognition‐agree with geri psych 2. Drug interactions‐Amiodarone (CYP isoenzymes and PgP)2. Adverse Drug Events‐Amiodarone (thyroid, tremor, peripheral neuropathy, optic neuritis) ‐Propanolol (cognition)• Drug interactions• Indications (EKG)3. Pain‐APAP; bioavailability of topical NSAID and renal function4. Nonvalvular Atrial fibrillation‐CHADS vs HASBLED. GI bleed (Amio + warfarin)5. Falls‐meds (benzo, pain, r/o peripheral neuropathy,parkinsonism)6. Bone health‐Ca profile/renal, BMD. ?bone resorptive txin pt with renal disease. 

Drug interactionsAmiodarone inhibits

P‐glycoprotein aripiprazole

CYP 1A2 (nifedipine‐minor)

CYP 2D6 propanolol, sertraline, aripiprazole, active metabolite of trazodone (mCPP)

CYP 3A4 oxazepam, sertraline, nifedipine, aripiprazole, trazodone (to active metabolite)

CYP 2C9 sertraline, warfarin

Stay tuned for the clinical tools section

CaseResponse within 5 business days

Coordinated eConsult within 14 business days

‐geriatric pharmacy, geriatric psychiatry and geriatric clinical pharmacology

Feedback

Thank you very much for the in‐depth response. I have learned a lot. Much appreciated.

Case 2

Case 2eConsult from LHIN 13

80 yr old lady with worsening hallucinations. 

Question: Can fentanyl cause her symptoms?

Primary care GeriMedRisk Pharmacist

Geriatrics/Clin PharmacologyFentanyl related psychosis?

Falls, loss of function

OTN e‐consult 

1‐2 Follow Ups

24‐48 hrs

Geriatric PsychiatryPsychosis

Change in behaviorPatient

OUR MODEL 

Case 22013 New onset hallucinations 

of music

• Calling police about neighbor• Moved homes  but hallucinations followed

Progressed to hearing conversations verbatim

• ↑ paranoia, blankets on wall to cover cameras that were watching her

• Started on methotrimeprazine 25 mg, becomes lethargic

• Dose decreased – some increase in symptoms

• Cognition normal. 

Problem list                  MedicationsFentanyl 50 mcg/hour Q 3 daysMethotrimeprazine 20 mg at bedtimeVenlafaxine 150 mg dailyAtorvastatin 40 mg dailyHydromorphone 1 mg twice dailyLansoprazole 30 mg twice dailySennosides 8.6 mg twice dailyLorazepam 0.5‐1 mg as neededAcetaminophen Up to 5g/dayDiclofenac (Voltaren Emulgel) (slathering all over body)

Fibromyalgia  since 1995Migraines;  InsomniaBilateral carotid artery stenosis 50‐70% 2015Hypertension;  Chronic kidney diseaseGERD;  IBS; DiverticulitisEczema; Psoriasis;  Anemia (normocytic); MGUS?Acetaminophen overuse Upwards of 10 ES/day according to daughter?Diclofenac (voltaren) gel overuse Will slather over entire body when having fibromyalgia flare, as per daughter

Points to ponder

What are some of the differential diagnoses applicable to this patient

How might you manage this case if you are her family physician

What might be some of the barriers for someone like this patient receiving care in your community

Barriers to careUnwillingness to see psychiatrist/ hospital due to poor insight

Family physicians may not be familiar with or comfortable switching older antipsychotics and long acting injections

May not be able to access care until significant deterioration, hospitalization and involuntary treatment

Long Wait Times

• Wait times ranged from 59 weeks in Nova Scotia to 15 weeks in Ontario• 2015 CMA Survey – only 5.5% of psychiatrists responded

• Total average wait time went from 18.2 weeks in 2014 to 19.8 weeks in 2015

Barua, B. (2015). Waiting your turn: 2015 Report. Fraser Institute

Psychosis in dementiaSchizophrenia and Psychosis

Early onset schizophrenia

Late onset Schizophrenia

40‐60

Very late onset schizophrenia like psychosis (VLOSP)

Delusional disorder

Features differentiating early vs late onset Schizophrenia

Feature Early‐onset schizophrenia

Late‐onset schizophrenia VLOSP

Female preponderance – + ++Negative symptoms ++ + –Learning ++ + ?++Retention – – ?++Progressive cognitive deterioration – – ++Brain abnormalities (strokes, tumors) – – ++Family history of schizophrenia + + –Daily neuroleptic dose ++ + +Risk of tardive dyskinesia + + ++

Palmer BW, McClure FS, Jeste DV: Schizophrenia in late life: findings challenge traditional concepts. Harv Rev Psychiatry 9(2):51–58, 2001:Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Maglione Jeanne E., Vahia Ipsit V., and Jeste Dilip V. The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, Fifth Edition. March 2015  

Feature Psychosis of AD SchizophreniaPrevalence 35%–50% of AD patients < 1% of populationBizarre or complex delusions Rare FrequentMisidentification of caregivers Frequent RareCommon form of hallucinations Visual AuditorySchneiderian first‐rank symptoms Rare FrequentActive suicidal ideation Rare FrequentPast history of psychosis Rare Very commonEventual remission of psychosis Frequent Uncommon

Need for maintenance of antipsychotic  Uncommon Very commonSchizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Maglione Jeanne E., Vahia Ipsit V., and Jeste Dilip V. The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, Fifth Edition. March 2015  

Psychosis due to AD vs Schizophrenia

Treatment and case resolutionDiagnosis: Very Late Onset Schizophrenia Like Psychosis (VLOSP)

Treatment: Antipsychotics, usually atypical due to lower risk of tardive dyskinesia

Doses usually much lower than used in young onset, chronic schizophrenia (25‐50%)◦ Recommendations:◦ Cross taper from Methotrimeprazine to Aripiprazole◦ Aim for dose around 10‐15 mg◦Warned about akathisia and other pertinent side effects◦ Other issues addressed: Sleep, pain and opiates, Tylenol and NSAID toxicity

Methotrimeprazine (aka Levomepromazine)Similar to Chlorpromazine (phenothiazines), low potency antipsychotic

Affinity for binding to alpha 1, 5HT‐2 receptors, alpha 2 and antagonistic at dopaminergic‐receptors (subtypes D1,D2, D3 and D4), serotonergic‐receptors (5‐HT1 and 5‐HT2),histaminergic‐receptors, α1/α2‐receptors and muscarinic M1/M2‐receptors.

More hypotension and more dizziness compared to other antipsychotics.

Can be given subcutaneously. Used in palliative care. 

No the most appropriate first line medication for VLOSP. 

Sivaraman P, Rattehalli RD, Jayaram MB. Levomepromazine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007779

CMPA position on econsultsOpportunity to provide clear audit trail

Consent – implied but good to inform

Who is the MRP ? PCPContinues to hold care and responsibility for decision makingClosing consult and moving documents to medical record

Liability considerations for specialisteConsult (just like phonecall, email) can create duty of care Penny vs Crawford

https://www.ontariomd.ca/documents/econsult/cmpa%20assessment%20of%20econsult%20v4.pdf

Legal, professional, and ethical obligations

Duty of carePrimarily with PCPCan extend to specialist

Standards of carePCP must be able to give relevant detailsSpecialists should decline if there is insufficient information or if you need to perform a physical exam. 

Privacy

Licensing

CMPA publication: Is that eConsultation or eReferral service right for your medical practice? (September 2017)

Reflection‐Working as a member of GMR has Encouraged me to learn with every consult 

Increased my capacity to think about medical issues for my own patients

Helped me understand the kinds of questions that can be answered via e consults and those that can’t

Case 1 & 2:Internet ResourcesDRUGBANK.CA /  PHARMGKBCREDIBLEMEDS.ORG /  ANTICHOLINERGIC  BURDEN  CALCULATORTHROMBOSIS  CANADA  /  DIABETES  CANADA

Drugbank.caOnline database of detailed drug data and drug target information

11,000 + drug entries

Information including:◦ Available formulations◦ Mechanism of action◦ Pharmacokinetics◦ Drug interactions

Anticholinergic Burden Calculatorwww.anticholinergicscales.esOnline tool with 10 different anticholinergic burden scales

Currently under development and validation

PharmGKBwww.pharmgkb.orgPharmacogenomic knowledge resource

Clinically actionable gene‐drug associations and genotype‐phenotype relationships

Tools

•Drug monographs

•Pathways diagrams

•Dosing guidelines

•Drug labels

Crediblemeds.org•Previously, Qtdrugs.org

•Tool for assessing QT prolongation

& TdP risk

•Risk stratified into 4 categories

Thrombosis Canadawww.thrombosiscanada.caFormerly, Thrombosis Interest Group of Canada

Tools

•Stroke and bleed risk calculators

•Anticoagulant dosing calculators

•Drug monographs for anticoagulants

Diabetes Canadawww.diabetes.ca

Tools◦ Individualizing HbA1c and glucose targets◦ Frequency of glucose monitoring◦ Pharmacotherapy options◦ Vascular protection

Summary•eConsult and its clinical and financial roles in the health care system•eConsult can benefit complex geriatric patient cases•eConsult can help you build your own multidisciplinary team•Now have online tools to optimize prescribing and prevent drug interactions among seniors•Worked as teams during session‐made some potential new team members from CGS!

Thank you!

GeriMedRisk is an interdisciplinary telemedicine geriatric clinical pharmacology consultation service for clinicians

•Serving Doctors, Nurse Practitioners and Pharmacists

How can we help?

Accessible through:1. Telephone ( 1‐855‐261‐0508)2. Telemedicine econsult (otnhub.ca)

Case studies

Primary care GeriMedRisk Pharmacist

Geriatrics/Clin Pharmacology

OTN e‐consult 

1‐2 Follow Ups

24‐48 hrs

Geriatric PsychiatryPatient

OUR MODEL 

Primary care physicianPoisoning concern

GeriMedRisk PharmacistCase review (Information from MD, Clinical connect, Clinician Portal, Caseworks 

CMHA)

Geriatrics/Clin Pharmacology Issues identified: 

?Poisoning, Tinnitus, Tachycardia, Schizoaffective 

disorder, Cognition

OTN e‐consult 

1‐2 Follow Ups

24‐48 hrs

Geriatric PsychiatrySchizophreniaCognition

Patient

POISONING 

Setting Outpatient, Within LHINExisting barriers to care Patient would not agree to see a 

psychiatristCommunity Partners and intersecting systems including EMR

GeriMedRisk, Clinical Connect, CMHA

Resolution Supporting primary care physician in the care of complex patient with psychiatric and medical comorbidities

Primary Care (Thornhill)

GeriMedRisk PharmacistCalled pharmacy to get medication records. 

Geriatrics/Clin Pharmacology Afib, hypertention, essential tremor, optic neuritis, OA, CRF, Spinal stenosis, falls

OTN e‐consult 

24‐48 hrs

Geriatric PsychiatryDepressionInsomnia 

CRF

Patient

Frail  91 yr old with depression and chronic renal failure

Setting Outpatient,  Out of LHIN

Existing barriers to care Frailty and difficulty attending multiple specialist appointments

Community Partners and intersecting systems including EMR

GeriMedRisk, CMHA, OTN eConsults

Resolution Supporting primary care physician in the care of complex patient with psychiatric and medical comorbiditiesFeedback: Thank you very much for the in‐depth response. I have learned a lot. Much appreciated.

Long Term CareGeriMedRisk Pharmacist

Geriatrics/ClinPharmacologyPain (on opiates)

Constipation, Bone healthRLS

Telephone/Fax consult

24‐48 hrs

Geriatric PsychiatrySchizophrenia

Tardive Dyskinesia?Restless  Leg syndrome  (on 

pramipexole) 

Patient

One patient, many settings

Setting Long Term Care, recently discharged from St. Mary’s, Seen by S. Benjamin in COTT,  seen by Dr. Ho at St. Mary’s

Community Partners and intersecting systems including EMR

GeriMedRisk, CMHA,  Behavioral Services Ontario, Clinical  connect, Poinclickcare

Resolution Medication recommendations send to primary care physician who has implemented almost all recommendations. 

COTT (Outpatient)

Retirement home St. Mary’s Long Term 

Care

GeriMedRisk•Access to team of Geriatric specialists to receive recommendations within 2‐5 business days

•Individualized Consult letter and user friendly drug information materials

•Follow up to check on recommendations

•Can include access to GeriMedRisk as a Quality Improvement Plan

Primary care34%

Long Term Care47%

Acute care15%

Outpatient Specialist Care4%

Consult Origin

The Senior with Multimorbidity and Mental Illness

Patient

Pharmacy

Primary Care

Gastroenterologist

Nephrologist

Cardiologist

Psychiatrist

Who’s talking to Whom About Medications?

Patient

Pharmacy

Primary Care

Gastroenterologist

Nephrologist

Cardiologist

Psychiatrist

Patient

Pharmacist

Primary Care

Gastroenterologist

Nephrologist

Cardiologist

Psychiatrist

Timely Comprehensive Everywhere

0 10 20 30 40

Clin Pharm

Geri Psych

Geri Pharm

Both Clin Pharm & Geri Psych

Services Provided

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0%

Dementia

BPSD

Delirium

Mental health

rug adverse effects

Deprescribing

Polypharmacy

Bone health

Other

Consult Topics

Patient

Acute

Primary Care

Community

Timely Comprehensive Everywhere

Geriatric Clinical Pharmacology Education

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Jan‐17 Feb‐17 Mar‐17 Apr‐17 May‐17 Jun‐17

Cumulative # of Clin

icians 

Date

1 GeriMedRisk Patient Consult

Educational Rounds (Acute Hospital)

Invitation to Improve Perioperative Standardized Hospital Order Sets for Seniors

with Hip Fractures (Impact 300 Seniors/year)

Feedback“Without the [GeriMedRisk] recommendation I would still be on too many medications … It’s a great service and I would recommend it highly to anybody”.

Senior Feedback, Waterloo, ON

It totally is an excellent example of collaborative care. GeriMedRisk is extremely valuable in my eyes ‐ totally helpful!

Family were happy with the care and outcome. Thanks so much for your help!

Family Physician, Waterloo, ON

Thank you to the Village

Partners

Grants and Sponsorships