PRA ANALISISTerjemahan Henrys Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 22nd Edition 2011Halaman 24 - 36

Pengampu:Dr. dr. Nyoman Suci W, M.Kes, Sp.PK

Oleh :Dwi Retnoningrum

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG 2012

PRA ANALISIS

POIN-POIN KUNCI Kesalahan dan variabel-variabel dalam tahap pra analisis dapat mempengaruhi hasil tes. Variabel pasien meliputi aktivitas fisik, diet, usia, jenis kelamin, variasi sirkadian, postur, stres, obesitas, merokok dan obat-obatan. Kepatuhan dalam teknik dan pemilihan tempat yang tepat dapat meminimalkan variabel pengambilan seperti hemolisis, hemokonsentrasi, pembekuan dan penyebab lainnya yang membuat sampel ditolak atau hasil yang salah. Tempat pengumpulan darah berdasarkan kode warna dengan zat tambahan atau pengawet yang hanya cocok untuk tes tertentu. Kesalahan dalam penggunaan tabung yang tepat atau pengisian tabung dengan urutan yang salah dapat menghasilkan hasil yang tidak tepat. Petugas pengambilan darah harus cukup terlatih dalam hal keamanan dan kerahasiaan. Darah, urin dan konstituen cairan tubuh lainnya dapat berubah selama transportasi dan penyimpanan. Variasi perubahannya tergantung analit. Sebagian besar alasan pada penolakan spesimen adalah bekuan darah untuk pemeriksaan hematologi atau koagulasi, volume yang kurang pada tabung untuk pemeriksaan koagulasi dan hemolisis, ikterus dan lipemik pada serum atau plasma yang dapat menyebabkan interferensi pada pemeriksaan kimia klinik.

Praanalisis adalah semua langkah rumit yang harus dilakukan sebelum sampel dianalisis. Selama bertahun-tahun serangkaian kajian mengidentifikasi bahwa 32% - 75% kesalahan pemeriksaan terjadi pada fase pra analisis (Bonini, 2002; Hofgratner, 1999; Lapworth 1994; Plebani, 2010; Stahl, 1998) dan kemajuan teknologi serta prosedur jaminan mutu dapat mengurangi jumlah kesalahan analisis secara signifikan. Hal ini memaparkan tahap praanalisis sebagai sumber utama kesalahan sisa dan atau variabel-variabel yang dapat mempengaruhi hasil tes. Faktor-faktor pra-analisis mencakup variabel yang berhubungan dengan pasien (diet, usia, jenis kelamin, dll), teknik pengumpulan dan pelabelan spesimen, bahan pengawet spesimen dan antikoagulan, transpor spesimen, pengolahan dan penyimpanannya. Sumber potensi kesalahan, atau kegagalan dalam proses ini, termasuk kesalahan dalam permintaan tes, identifikasi sampel, tidak tepat waktu, puasa tidak benar, tidak tepat antikoagulan/rasio darah, pencampuran yang tidak tepat, urutan yang tidak benar, dan spesimen hemolisis atau lipemik. Paling banyak kesalahan praanalisis mencakup ketidaktepatan dalam pengisian tabung sampel, penempatan spesimen pada tempat atau pengawet yang salah dan pemilihan tes yang tidak benar (Plebani, 2010). Tabel 3-1 daftar 10 kesalahan paling umum yang terkait dengan pengumpulan spesimen. Kesalahan pada tahap praanalitik menciptakan pekerjaan ulang atau tambahan penyelidikan yang mungkin menyebabkan prosedur yang tidak penting untuk pasien dan biaya tambahan pada sistem pelayanan kesehatan (Stankovic, 2010). Terdapat dampak dari masalah pra-analisis pada sumber daya laboratorium, biaya rumah sakit dan kualitas secara keseluruhan. Menurut perkiraan, biaya kesalahan pengumpulan spesimen pada rumah sakit dengan 400 tempat tidur kurang lebih sekitar $200.000/tahun. Teknik pengumpulan yang tepat juga penting untuk meminimalkan cedera pada flebotomis dan pasien. Perawatan cedera berhubungan dengan luka penusukan jarum dapat menelan biaya $500-3000 dan teknik yang salah dapat mengakibatkan cedera pasien seperti kerusakan saraf dan pembuluh darah, pendarahan bawah kulit, infeksi, dan bahkan kematian. Center for Disease Contrl and Prevention (CDC) memperkirakan luka penusukan jarum 385.000 per tahun (CDC, 2008). Banyak yang tidak dilaporkan. Bab ini membahas proses pra-analitik dengan penekanan khusus pada dampak klinis dari variabel-variabel dan sumber-sumber kegagalan.

Variabel variabel sebelum pengambilanDalam mempersiapkan pasien untuk flebotomi, persiapan harus dilakukan untuk meminimalkan faktor-faktor fisiologis yang berhubungan dengan aktivitas yang mungkin mempengaruhi pemeriksaan laboratorium. Hal ini termasuk variasi diurnal, olahraga, puasa, diet, konsumsi etanol, merokok, konsumsi obat - obatan, dan posisi.

FAKTOR-FAKTOR FISIOLOGISVariasi diurnal. Hal ini mempengaruhi pemeriksaan hormon, zat besi, asam fosfatase, dan ekskresi urin dari sebagian besar elektrolit seperti natrium, kalium dan fosfat (Dufour, 2003). Tabel tes 3-2 menyajikan beberapa tes yang dipengaruhi oleh variasi diurnal, postur dan stres. Latihan. Aktifitas fisik memiliki efek sementara dan jangka panjang pada pemeriksaan laboratorium. Perubahan sementara mungkin meliputi penurunan yang diikuti terjadinya peningkatan asam lemak bebas dan laktat mungkin meningkat sebesar 300%. Latihan dapat meningkatkan kreatin phosphokinase (CK), aspartat aminotransferase (AST), dan laktat dehidrogenase (LD), dan mengaktifkan koagulasi, fibrinolisis, dan trombosit (Garza 1989). Perubahan ini berkaitan dengan peningkatan aktifitas metabolik untuk energi dan pengembalian keadaan sebelum latihan segera setelah penghentian latihan. Efek jangka panjang seperti latihan dapat meningkatkan kadar CK, aldolase, AST dan LD. Olah raga aerobik jangka lama berhubungan dengan penurunan konsentrasi enzim otot seperti CK, AST, alanin aminotransferase (ALT), dan LD. Penurunan kadar gonadotropin dan konsentrasi steroid seks terlihat jangka lama pada atlet ketika kadar prolaktin meningkat (Dufour, 2003).Tabel 3-1

Sepuluh Kesalahan umum pada pengumpulan spesimen

1. Kesalahan identifikasi pasien 2. Kesalahan pelabelan spesimen 3. Pengambilan terlalu sedikit / perbandingan antikoagulan dengan darah yang salah4. Permasalahan pencampuran / pembekuan 5. Salah tabung / salah antikoagulan 6. Hemolisis / lipemik 7. Hemokonsentrasi karena waktu pembendungan yang lama8. Terpapar cahaya / suhu yang ekstrim9. Pengambilan spesimen tidak tepat waktu / tertunda pengiriman ke laboratorium10. Kesalahan proses: sentrifugasi tidak lengkap, penulisan sampel yang tidak benar, penyimpanan yang tidak benar

Diet. Diet seseorang dapat sangat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Efeknya dapat sementara dan mudah dikontrol. Glukosa dan trigliserida, diabsorbsi dari makanan, meningkat setelah makan (Dufour, 2003). Setelah 48 jam puasa, konsentrasi bilirubin serum dapat meningkat. Puasa 72 jam menurunkan kadar gula darah pada wanita sehat sebesar 45 mg/dl (2,5 mmol / L), sedangkan pria menunjukkan peningkatan trigliserida plasma, gliserol, dan asam lemak bebas, tetapi tidak menunjukkan perbedaan signifikan pada kolesterol plasma. Ketika menentukan konstituen darah seperti glukosa, trigliserida, kolesterol, dan elektrolit, pengambilan darah harus dalam keadaan basal (Garza, 1989). Makan makanan tergantung pada kandungan lemaknya, dapat meningkatkan kalium, trigliserida, alkali fosfatase dan asam 5-hidroksiindolasetat (5-HIAA). Tes darah samar pada feses, yang mendeteksi heme, dipengaruhi oleh konsumsi daging, ikan, besi dan lobak, sumber peroksidase yang menyebabkan positif palsu pada pemeriksaan ini (Dufour, 2003). Perubahan fisiologis termasuk hiperkilomikronemia, meningkatkan kekeruhan serum atau plasma dan berpotensi mengganggu pembacaan alat. Makanan atau pola diet tertentu dapat mempengaruhi konstituen serum atau urin. Diet vegetarian jangka lama dilaporkan dapat mengakibatkan penurunan konsentrasi low density lipoproteins (LDL), very low density lipoproteins (VLDL), total lipid, fosfolipid, kolesterol dan trigliserida. Defisiensi vitamin B12 juga dapat terjadi, kecuali diberikan suplemen (Young, 2001). Diet tinggi daging atau kaya protein lainnya dapat meningkatkan kadar urea, amonia, dan asam urat. Diet tinggi protein, rendah karbohidrat, seperti diet Atkins, sangat meningkatkan keton dalam urin dan meningkatkan serum BUN. Makanan dengan rasio asam lemak tak jenuh dengan jenuh yang tinggi dapat menurunkan kolesterol, sedangkan diet tinggi purin akan meningkatkan kadar urat. Makanan seperti pisang, nanas, tomat, dan alpukat kaya akan serotonin. Ketika dicerna, peningkatan ekskresi 5-HIAA pada urin akan terlihat. Minuman kaya kafein meningkatkan asam lemak bebas dan menyebabkan pelepasan katekolamin dari medula adrenal dan jaringan otak. Konsumsi etanol meningkatkan konsentrasi plasma laktat, asam urat, dan trigliserida. Peningkatan kolesterol high density lipoprotein (HDL), Gamma Glutamil Transferase (GGT), urat, dan Mean Corpuscular Volume (MCV) sering dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol kronik.Konsentrasi kolesterol, trigliserida, dan apoB lipoprotein berhubungan dengan obesitas. Aktivitas LDH, produksi kortisol, dan glukosa meningkat pada obesitas. Konsentrasi insulin juga meningkat, tetapi toleransi glukosa terganggu. Konsentrasi testosteron berkurang pada pria obesitas (Young, 2001). Stres. Stres mental dan fisik menginduksi produksi hormone adrenocorticotropic (ACTH), kortisol, dan katekolamin. Total kolesterol dilaporkan meningkat pada stress ringan, dan kolesterol HDL menurun sebesar 15% (Dufour, 2003). Hiperventilasi mempengaruhi keseimbangan asam-basa, dan meningkatkan jumlah leukosit, laktat serum, atau asam lemak bebas.

Posisi. Posisi pasien selama proses pengambilan darah dapat mempunyai pengaruh pada berbagai hasil pemeriksaan laboratorium. Posisi tegak dapat meningkatkan tekanan hidrostatik, menyebabkan penurunan volume plasma dan meningkatkan konsentrasi protein. Albumin dan kalsium dapat meningkat pada perubahan posisi dari telentang ke tegak. Unsur yang dipengaruhi oleh perubahan posisi adalah albumin, protein total, enzim, kalsium, bilirubin, kolesterol, trigliserida, dan obat-obatan yang terikat protein. Pemakaian tornikuet yang salah dan mengepal-ngepalkan tangan dapat membuat hasil pemeriksaan yang salah. Penggunaan tornikuet untuk mengumpulkan darah, dalam menentukan kadar laktat menghasilkan nilai palsu meningkat. Penggunaan tornikuet yang lama juga meningkatkan serum enzim, protein, dan substansi terikat protein, termasuk kolesterol, kalsium, dan trigliserida, sebagai hasil hemokonsentrasi ketika cairan plasma meninggalkan vena karena tekanan balik. Setelah perawatan di rumah sakit, kadar hemoglobin (Hb) dapat menurun dari nilai aslinya yang membuat klinisi curiga terhadap adanya perdarahan dan hemolisis (Dufour, 2003). Hal ini dapat disebabkan efek pemberian cairan intravena. Pasien dianjurkan untuk menghindari perubahan dalam diet mereka, konsumsi alkohol dan olahraga berat 24 jam sebelum pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.

Tabel 3-2

Tes-tes yang dipengaruhi Variasi diurnal, Postur dan Stres

KortisolKadar puncak jam 4-6 pagi, paling rendah jam 8-12 malam, penurunan 50 % pada jam 8 malam dibanding jam 8 pagi, meningkat pada saat stress

Hormon ACTHLebih rendah pada malam hariMeningkat pada keadaan stress

Aktivitas reninLebih rend`ah pada malam hariPosisi berdiri lebih tinggi dibanding telentang

Aldosteron Lebih rendah pada malam hari

Insulin Lebih rendah pada malam hari

Hormon pertumbuhanLebih tinggi pada siang dan sore hari

Asam fosfataseLebih tinggi pada siang dan sore hari

Tiroksin (T4)Meningkat dengan olah raga

Prolaktin Lebih tinggi pada keadaan stressKadar lebih tinggi pada jam 4-8 pagiDan jam 8-10 malam

Besi Kadar puncak awal sampai akhir pagi hari Menurun sampai 30% sepanjang siang hari

KalsiumPenurunan 4% pada posisi telentang

Umur. Umur pasien memiliki efek pada konstituen serum. Young membagi 4 kelompok, yaitu bayi baru lahir, anak-anak sampai pubertas, dewasa, dan orang tua (Young, 2001). Pada bayi baru lahir, Hb yang terbanyak yaitu Hb F, bukan Hb A seperti pada dewasa. Konsentrasi bilirubin meningkat setelah lahir dan puncaknya pada hari kelima. Pada kasus Hemolitic Disease of the Fetus and Newborn (HDFN), kadar bilirubin akan berlanjut meningkat. Keadaan ini sering menyulitkan dalam membedakan antara ikterik fisiologis dan HDFN. Bayi memiliki kadar glukosa yang lebih rendah daripada dewasa karena rendahnya simpanan glikogen mereka. Seiring pertumbuhan skeletal dan otot, kadar alkali fosfatase dan kreatinin juga akan meningkat. Kadar asam urat yang tinggi tampak pada bayi baru lahir yang menurun pada 10 tahun pertama kehidupan, kemudian meningkat, khususnya pada anak laki-laki sampai dengan umur 16 tahun (Young 2001). Sebagian besar konstituen serum tetap konstan selama hidup sampai dengan onset menopause dan usia pertengahan pada pria. Peningkatan kurang lebih 2 mg/L (0,05 mmol/L) pertahun untuk total kolesterol dan 2 mg/L (0,02 mmol/L) pertahun trigliserida sampai dengan pertengahan hidup telah dilaporkan. Peningkatan kolesterol tampak pada wanita postmenopause yang mengakibatkan turunnya kadar estrogen. Kadar asam urat pria mencapai puncak pada usia 20-an tetapi tidak mencapai puncak pada wanita sampai usia pertengahan. Orang tua mensekresi sedikit triiodotironin, hormon paratiroid, aldosteron, dan kortisol. Setelah usia 50 tahun, pria mengalami penurunan sekresi dan konsentrasi testoteron dan wanita mengalami peningkatan pituitari gonadotropin, khususnya follicle-stimulating hormone (FSH) (Young, 2001).

Jenis kelamin. Setelah pubertas, laki-laki biasanya memiliki kadar alkali fosfatase, aminotransferase, kreatin kinase dan aldolase yang lebih tinggi daripada wanita, hal ini disebabkan massa otot pada laki-laki lebih besar. Wanita memiliki kadar magnesium, kalsium, albumin, Hb, besi serum dan feritin yang lebih rendah. Kehilangan darah menstruasi berkontribusi terhadap rendahnya kadar besi (Young. 2001).

INTERFERENSI UMUMIn VivoMerokokPerokok memiliki kadar karboksihemoglobin, katekolamin plasma, dan kortisol serum yang tinggi. Perubahan hormon ini sering menyebabkan penurunan jumlah eosinofil, sedangkan neutrofil, monosit, dan asam lemak bebas plasma meningkat. Efek kronik merokok meningkatkan kadar Hb, jumlah eritrosit (RBC), MCV, dan peningkatan jumlah leukosit (WBC). Peningkatan kadar laktat, insulin, epinefrin, hormon pertumbuhan dan sekresi asam 5- hidroksiindolasetik di urin juga terlihat. Kadar vitamin B12 mungkin menurun dan telah dilaporkan berbanding terbalik dengan kadar serum tiosianat. Merokok juga mempengaruhi respon kekebalan tubuh. Imunoglobulin (Ig)A, IgG dan IgM lebih rendah pada perokok dan IgE lebih tinggi. Penurunan jumlah dan motilitas sperma dan peningkatan morfologi abnormal telah dilaporkan pada perokok laki-laki ketika dibandingkan dengan tidak perokok. (Young, 2001).

Tabel 3-3

Perubahan konsentrasi serum (atau aktivitas) dari konstituen darah tertentu karena lisisnya eritrosit (RBC)

KonstituenRasio konsentrasi (atau aktivitas) pada sel darah merah (RBC) dengan konsentrasi (atau aktivitas) dalam serum.Persen (%) perubahan konsentrasi (atau aktivitas) pada serum setelah lisis dari 1% RBC, dengan asumsi kadar hematokrit 0.50

Laktat dehidrogenase16:1+272.0

Aspartat aminotransferase (AST)4:1+220.0

Kalium23:1+24.4

Alanin aminotransferase (ALT)6.7:1+55.0

Glukosa0.82:15.0

Fosfat inorganic0.78:1+9.1

Sodium0.11:11.0

Calsium0.10:1+2.9

Dimodifikasi dari Caraway WT, Kammeyer CW: Chemical interference by drug and other substances with clinical laboratory test prosedurs. Clin Chem Acta 1972; 41:395; and Laessig RH, Hassermer DJ, Paskay TA, et al: The effects of 0.1 and 1.0 percent erythrocytes and hemolysis on serum chemistry values. Am J Clin Pathol 1976; 66:639644, with permission.

In VitroVariabel-variabel yang berhubungan dengan Pengambilan SampelKadang-kadang, ketika ditemukan masalah pada vena untuk flebotomi, spesimen mungkin terjadi hemolisis sebagai hasil dari ruda paksa pada sel darah merah. Hemolisis dapat juga disebabkan penggunaan jarum yang terlalu kecil, tarikan kembali pengait spuit yang terlalu cepat, menuang darah yang terlalu kuat ke dalam tabung, menggoyang atau mencampur tabung terlalu kuat, atau melakukan pengambilan darah sebelum alkohol kering di tempat pengambilan. Hemolisis terjadi ketika serum atau lapisan plasma berwarna pink. Hemolisis dapat meningkatkan secara palsu konstituen darah seperti kalium, magnesium, besi, LD, fosfor, ammonia, dan protein total (Garza, 2002). Tabel 3-3 menunjukkan perubahan konsentrasi serum (atau aktivitas) dari konstituen darah tertentu karena lisisnya eritrosit.Karena sangat pentingnya kalium pada perangsangan jantung, peningkatan karena hemolisis dapat menjadi permasalahan, khususnya pada pasien-pasien ruangan emergensi yang mempunyai risiko hemolisis pada pengambilan darah dengan kondisi panik. Hubungan antara derajad hemolisis dan kalium (ditentukan dengan analiser kimia klinik Siemen ADVIA 1650 [Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, III.]) pada spesimen serum dan plasma ditunjukkan pada Gambar 3.1. Bahkan tanpa hemolisis, nilai rentang konsentrasi kalium dapat luas pada kombinasi individu sehat dan sakit. Derajad hemolisis yang rendah menyebabkan peningkatan yang ringan, tetapi hemolisis yang berat dapat meningkatkan derajad hemolisis 2 3 mEq/L sampai nilai kritis.Kasus khusus lainnya dimana pseudohiperkalemia dapat terjadi pada pasien-pasien dengan jumlah blas yang ekstrem tinggi pada akut atau fase akselerasi leukemia. Sel blas tersebut dapat mudah rusak dan mungkin lisis selama flebotomi standar, mengeluarkan kalium. Sebaliknya, spesimen dengan jumlah sel darah putih yang sangat tinggi yang diambil secara hati-hati dapat menunjukkan pseudohipokalemia ketika kalium diambil oleh sel-sel leukemia yang sangat aktif secara metabolik bersama dengan glukosa; spesimen tersebut dapat diangkut dalam es untuk memperlambat pengambilan secara enzimatik. Normalnya trombosit mengeluarkan kalium selama pembekuan, sehingga serum mempunyai nilai kalium yang sedikit lebih tinggi dibandingkan plasma dari individu yang sama; perbedaan ini ditandai ketika jumlah trombosit sangat meningkat.

Gambar 3.1. Hubungan antara hemolisis dan kalium pada 60.989 spesimen serum dan plasma terhadap derajad hemolisis. Nilai rata-rata kalium masing-masing adalah 4.12, 4.23, 4.80, 5.36 dan 6.93 mEq/L untuk derajad hemolisis dari 0 sampai 4.Untuk menghindari permasalahan dengan hemokonsentrasi dan hemodilusi, pasien sebaiknya duduk dalam posisi supinasi selama 15 sampai 20 menit sebelum pengambilan darah (Young, 2001). Penggunaan tornikuet yang terlalu lama dapat menyebabkan hemokonsentrasi yang meningkatkan konsentrasi analit dan komponen selular. Ketika tabung yang berisi macam-macam antikoagulan/zat aditif digunakan, penting untuk mengikuti aturan yang semestinya dalam mengambil dan mencampur darah secara menyeluruh dengan antikoagulan dalam tabung setelah diisi darah. Kesalahan mencampur tabung yang berisi antikoagulan menyebabkan kegagalan pemberian antikoagulan pada spesimen darah dan gumpalan kecil mungkin terbentuk. Menghasilkan kesalahan dalam hitung sel darah. Bila terdapat gumpalan, gumpalan mungkin menyumbat, atau sebaliknya mengganggu analiser otomatis. Ketepatan antikoagulan sangat penting dalam permintaan tes. Penggunaan antikoagulan yang salah akan sangat mempengaruhi hasil. Tiap-tiap tabung berisi antikoagulan mempunyai warna kode pabrik yang spesifik. Serum ikterik atau lipemik memberi tantangan tambahan dalam analisis laboratorik. Ketika bilirubin serum mendekati 430 mmol/L (25 mg/L), gangguan mungkin dapat diamati pada pemeriksaan kadar albumin (prosedur 4-hidroksiazobenzene-2-asam karboksilat [HABA]), kolesterol (menggunakan reagen ferro klorida), dan protein total (prosedur biuret). Nilai yang dapat dipengaruhi pada beberapa hasil pemeriksaan laboratorium dapat terjadi ketika kadar trigliserid meningkat (kekeruhan) berdasarkan daya serap cahaya dari bermacam-macam partikel lipid. Lipemia terjadi ketika kadar trigliserida serum melebihi 4.6 mmol/L (400 mg/dL). Inhibisi dalam pengujian kadar amilase, urat, urea, CK, bilirubin dan protein total dapat diamati. Untuk mengkoreksi kesalahan pembacaan, prosedur blanking (blangko terdiri dari serum, tetapi kekurangan beberapa elemen penting untuk melengkapi pengujian) atau metode dual-wavelength bisa digunakan. Proses blangko mungkin tidak efektif pada beberapa kasus kekeruhan tertentu dan ultrasentrifugasi mungkin diperlukan untuk menjernihkan serum atau plasma dari kilomikron. PENGAMBILAN SPESIMENPERMINTAAN PEMERIKSAANSalah satu kesalahan preanalitik yang paling sering meliputi kesalahan pemilihan pemeriksaan laboratorium atau panel tes, menyebabkan interpretasi hasil yang tidak sesuai (Bonini, 2002). Tes-tes laboratorium biasanya diminta secara elektronik (misal komputer) atau secara tertulis (misal kertas permintaan). Informasi ini disampaikan secara tertulis atau masuk dalam komputer. Pemasukan komputer secara online merupakan cara paling bebas kesalahan yang berarti dari permintaan tes laboratorium. Klinisi memulai meminta pemeriksaan laboratorium dengan melengkapi permintaan tertulis untuk pengukuran atau pemeriksaan laboratorium pada catatan medis atau kartu pasien. Permintaan lisan digunakan pada keadaan darurat dan harus didokumentasikan dalam formulir standar; setelah darah diambil, permintaan laboratorium resmi atau harus digantikan permintaan terkomputerisasi (Garza, 2002). Dokter memasukkan permintaan secara langsung dan mengambil hasil menggunakan jaringan komputer yang mudah digunakan merupakan pendekatan yang realistis dalam perawatan pasien yang cepat dan akurat. Demografi pasien meliputi nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir (DOB), tanggal masuk, tanggal permintaan pemeriksaan, nomor rumah sakit, nomor ruangan, nama dokter, dan kode farmasi. Sistem Informasi Laboratorium terkomputerisasi (LISs), saat ini umum di laboratorium, digunakan untuk menghasilkan daftar permintaan dan label spesimen. Beberapa sistem juga menghasilkan daftar permintaan dengan jumlah tabung dan tipe tabung yang dibutuhkan dalam pengambilannya.Sebagian besar laboratorium melayani permintaaan tes dengan menyediakan sistem informasi medis tertulis atau terkomputerisasi, meliputi daftar pemeriksaan yang tersedia, jenis spesimen yang dibutuhkan, metode pengambilan, warna tabung darah yang digunakan, jumlah darah atau cairan tubuh yang dibutuhkan, penggunaan waktu, interval acuan, kode tes, biaya, informasi diagnostik, dan lain sebagainya. Semua spesimen harus dilabel dengan jelas. Label barcode diterapkan setelah identifikasi pasien tepat dan setelah spesimen diambil, untuk menghindari kesalahan pencatatan preanalitik. Seringkali, laboratorium menerima permintaan untuk tambahan. Hal tersebut merupakan permintaan tambahan dari spesimen yang pernah diambil sebelumnya. Masalah yang ditemui adalah ketika tipe spesimen tidak sesuai untuk pemeriksaan tambahan, sisa volume yang tidak cukup untuk pemeriksaan atau kondisi penyimpanan yang menyebabkan kerusakan analit (misalnya bikarbonat). Hal ini biasanya disebabkan ada atau tidak adanya antikoagulan atau zat aditif tertentu. Seluruh permintaan tembahan harus didokumentasikan.Kekhawatiran medikolegal meliputi identifikasi pasien yang jelas, pelabelan spesimen yang tepat, masalah persetujuan pasien, privasi pasien, dan rangkaian pengawasan pemeriksaan. Laboratorium harus mempunyai kebijakan yang jelas tentang hal-hal tersebut di atas. Sebagai tambahan, kebijakan harus menggambarkan apa yang dilakukan jika pasien menolak diambil darahnya, apa yang dilakukan bila pasien tidak memungkinkan untuk diperiksa, dan bagaimana bekerja sama dengan pasien yang tidak kooperatif dan juga tindakan darurat untuk pasien yang menjadi sakit atau pingsan selama flebotomi. The Health Insurrance Portability and Accountability Act (HIPAA)/ Ketetapan tentang portabilitas dan akuntabilitas asuransi kesehatan menjamin keamanan dan kerahasiaan data kesehatan dan melindungi kerahasiaan informasi rekam medis pasien, termasuk data laboratorium. Pekerja harus dilatih untuk mematuhi HIPAA.

WAKTU PENGAMBILANKadangkadang, sampel harus diambil pada waktu tertentu. Kesalahan mengikuti jadwal pengambilan sampel dapat menyebabkan hasil yang tidak tepat dan salah interpretasi keadaan pasien. Pemeriksaan yang paling umum pada kategori ini adalah ASAP dan stat. ASAP berarti as soon as possible, sesegera mungkin, dan stat adalah istilah Amerika yang berarti secepatnya (dari kata latin statim). Defiisi pasti istilah tersebut bervariasi dari satu laboratorium ke laboratoroium lainnya. Spesimen stat diambil dan dianalisis secepatnya. Spesimen tersebut merupakan prioritas utama dan biasanya diminta dari departemen gawat darurat dan critical care unit (Strasinger, 2003). Penentuan waktu pengambilan spesimen diminta berdasarkan berbagai macam alasan, biasanya untuk memantau perubahan kondisi pasien, menentukan derajad pengobatan, atau mengukur seberapa baikkah sebuah zat dimetabolisme. Contohnya, seorang dokter ingin memonitor penanda jantung apakah meningkat atau menurun. Dalam memonitor terapi obat, mungkin diminta pengukuran kadar terendah dan puncak suatu obat. Spesimen kadar terendah memberi gambaran derajad terendah obat dalam darah dan biasanya diambil 30 menit sebelum obat diberikan. Kadar puncak diukur beberapa saat setelah obat diberikan, waktu pengambilan disesuaikan dengan jenis obat. Perusahaan obat menentukan lama waktu yang harus dilalui antara pengambilan sampel terendah dan kadar puncaknya. Pengukuran seberapa baik tubuh memetabolisme glukosa meliputi spesimen 2 jam postprandial dan atau tes toleransi glukosa. Spesimen glukosa 2 jam postprandial diambil 2 jam setelah pasien makan makanan. Hasilnya dibandingkan dengan kadar saat puasa. Pada Tes Toleransi glukosa, multipel sampel diambil seiring dengan waktu, satu sampel sebelum dan satu atau lainnya setelah pemberian larutan glukosa standar. Tes ini digunakan untuk mendiagnosis diabetes melitus dengan menentukan seberapa baik tubuh memetabolisme glukosa dalam periode waktu yang diberikan.

PENOLAKAN SPESIMENSeluruh spesimen harus diambil, diberi label, ditranspor, dan diproses berdasarkan prosedur yang sudah ada meliputi volume sampel, penanganan khusus yang diperlukan dan jenis wadahnya. Kesalahan dalam mengikuti prosedur spesifik dapat menyebabkan penolakan spesimen. Jenis spesimen yang tidak tepat, kesalahan pengawet, hemolisis, lipemik, bekuan, dan sebagainya adalah alasan-alasan penolakan. Penolakan spesimen tidak hanya memakan biaya dan waktu, tetapi mungkin membahayakan pasien, khususnya ketika sampel darah di tabung terlabel salah. Tujuan utama dari The Joint Commission 2008 National Patient Safety Goals for Laboratories adalah untuk meningkatkan akurasi dari identifikasi pasien (www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatient SafetyGoals). Identifikasi pasien yang salah selama pengambilan sampel untuk transfusi atau pada saat transfusi dapat menyebabkan kesalahan medis yang mengancam jiwa. Insidensi kesalahan identifikasi pasien saat pengambilan spesimen kurang lebih 1 dalam 1000, dan 1 dalam 12.000 pasien menerima satu unit darah yang tidak ditujukan pada pasien tersebut (Dzik, 2003; Linden, 2000). Hasilnya, College of American Pathologist membutuhkan laboratorium-laboratorium yang mempunyai rencana menurunkan risiko mistransfusi dan menyarankan pengambilan dua sampel terpisah pada saat flebotomi atau penggunakan sistem verifikasi identifikasi elektronik seperti pembaca barcode elektronik untuk identifikasi gelang lengan pasien (CAP TRM.30575). Oleh karena itu sangat penting untuk melatih seluruh staf medis dalam semua aspek dari identifikasi pasien, pengambilan spesimen, transportasi dan proses. Tabel 3-4 daftar berbagai alasan untuk penolakan spesimen.

Tabel 3-4

Alasan-alasan Penolakan Spesimen

Hemolisis/lipemiaAdanya gumpalan dalam spesimen yang sudah diberi antikoagulanSpesimen tanpa puasa sedangkan yang diminta spesimen puasaTabung darah yang tidak cocokPengambilan yang terlalu cepat, volume yang salahKondisi transpor spesimen yang salah (es untuk gas darah)Ketidaksesuain antara daftar permintaan dan label spesimenSpesimen yang tidak terlabeli atau salah labelSpesimen yang terkontaminasi/wadah bocor

RINGKASAN PENGAMBILAN DARAHPungsi vena dilakukan dengan menggunakan sebuah jarum/pemasangan adapter yang disisipkan pada sebuah penampungan berupa tabung reaksi kaca/plastik dengan penutup karet/plastik. Darah juga bisa diambil dengan sebuah spuit dan dipindahkan ke tempat spesimen yang sesuai (sistem evakuasi tabung). Spuit sangat membantu ketika mengambil spesimen dari tangan atau siku, atau pada anak kecil. Sebagai tambahan, pasien dengan vena yang kecil atau sukar dicari mungkin mengalami kolaps vena dengan penggunaan sistem evakuasi tabung. Accu Vein (Accu Vein LLC, Huntington.N.Y) merupakan alat medis portabel yang baru saja dipasarkan yang dapat membantu petugas medis dalam menvisualisasikan vena sebelum flebotomi. Alat ini mengeluarkan sinar inframerah dan dipegang sekitar tujuh inci dari tempat yang mungkin akan dilakukan flebotomi. Hb pada darah akan menyerap sinar inframerah dan kemudian akan memproyeksikan gambaran peta dari vena ke kulit pasien. Alat ini mampu membedakan Hb di dalam vena dengan jaringan sekitar. Alat ini membantu flebotomis dalam menentukan tempat terbaik untuk penusukan jarum, terutama pada pasein orang tua, obesitas, pasien luka bakar, pasien onkologi, pasien dengan penyakit kronis lainnya yang membutuhkan banyak prosedur diagnostik dan terapi. (http;//www.accuvein.com)Tabung pengumpul darah mempunyai kode warna pada tutupnya yang membedakan adanya antikoagulan atau zat aditif tertentu, bagaimana tabung tersebut dibersihkan secara kimiawi (misalnya untuk penentuan timbal atau besi), atau jika tabung tidak mengandung zat aditif apapun. Tabel 3-5 berisi daftar antikoagulan/aditif yang paling sering digunakan berdasarkan warna tutup tabung. Tabung juga tersedia dalam berbagai ukuran untuk populasi dewasa dan anak-anak. Volume pengambilan darah ditentukan oleh daya vakum di dalam tabung yang tersegel (misalnya 3.5, 4.0, 4.5 atau 8.5 mL). Penggunaan antikoagulan memperbolehkan analisis spesimen darah lengkap atau konstituen plasma yang didapat dengan cara sentrifugasi dan pemisahan plasma. Plasma mengandung fibrinogen, yang tidak terdapat pada serum. Banyak laboratorium telah mengganti tabung kaca menjadi tabung plastik untuk meminimalkan paparan terhadap material biologi berbahaya (misalnya darah) dan pecahnya tabung kaca; untuk mengurangi biaya pembuangan limbah material biologi berbahaya; dan mematuhi pedoman Occupational Safety And Health Administration (OSHA). Penggantian kaca menjadi plastik memerlukan modifikasi urutan pengambilan sampel. Tabung kaca atau tabung plastik termasuk tabung dengan gel, diambil setelah tabung sitras (tutup biru) untuk menghindari interferensi pengukuran koagulasi (tabel 3-6). Tabung serum kaca atau plastik tanpa aktivator pembekuan atau gel pemisah dapat diambil sebelum tabung koagulasi, sesuai dengan pedoman National Committee on Clinical Laboratoy Standards (NCLLS)(H3-A6)(Ernest, 2004).

Table 3-5 --Warna Tabung dan Antikoagulant/Aditif Warna tutupAntikoagulan/AditifTipe spesimen / kegunaan Mekanisme Aksi

Merah (kaca)Tidak adaSerum/kimia dan serologiN/A

Merah (plastik/Hemogard)Aktivator pembekuanSerum/kimia dan serologiaktivator pembekuan silikat

Lavender (kaca)K3EDTA dalam bentuk cair Darah lengkap/hematologimengikat kalsium

Lavender (plastik)K2EDTA/spray-keringDarah lengkap/hematologimengikat kalsium

PinkSpray-kering K2EDTAPlasma/bank darah dan diagnosis molekulermengikat kalsium

PutihEDTA dan gelPlasma/diagnosis molekulermengikat kalsium

Biru mudaNatrium sitratPlasma/koagulasimengikat kalsium

Biru mudaTrombin dan soybean tripsin inhibitorPlasma/koagulasiproduk degenarasi fibrin

HitamNatrium sitratPlasma/sed rates hematologimengikat kalsium

Hijau muda/hitamLitium heparin dan gelPlasma/kimiaMenghambat pembentukan thrombin

Hijau Natrium heparin, litium heparinPlasma/kimiaMenghambat pembentukan thrombin

Royal biruNatrium heparin, K2EDTAPlasma/kimia/toksikologiHeparin menghambat pembentukan thrombin Na2EDTA terikat kalsium

Abu-abuNatrium fluorida dan kalium oksalatPlasma/tes glukosaMenghambat glikolisis

Kuning Steril yang mengandung natrium polyanetholesulfonate (SPS)Serum/kultur mikrobiologiMembantu recovery bakteri dengan menghambat komplemen, fagosit, dan antibiotik tertentu

KuningAsam sitrat dekstrose (ACD)Plasma/bank darah, HLA pheenotyping dan tes paternitasPengawet sel darah merah

Cokelat/tan (kaca)Natrium heparinPlasma/uji timah (lead testing)Menghambat pembentukan trombin

Cokelat/tan (plastik)K2EDTAPlasma/uji timahmengikat kalsium

Kuning/abu-abu dan orangeTrombinSerum/kimiaAktivator pembekuan

Merah/abu-abu dan emasAktivator pembekuan gel pemisahSerum/kimiaaktivator pembekuan silika

Table 3-6

Urutan Serial: Tabung penampung dan Spuit

1. Tabung kultur darah (kuning)

2. Tabung koagulasi Natrium-sitrat (tutup biru)

3. Tabung Serum dengan atau tanpa aktivator pembekuan atau gel separator

4. Tabung heparin dengan atau tanpa gel (tutup hijau)

5. Tabung EDTA (tutup lavender)

6. Tabung penghambat glikolitik (tutup abu-abu)

Antikoagulan dan Aditif Ethylenediamine tetra-acetic acid (EDTA) adalah antikoagulan terpilih untuk hitung sel hematologi dan morfologi sel. EDTA tersedia dalam tabung bertutup warna lavender/lembayung muda berupa cairan atau bubuk-kering dalam bentuk garam dikalium atau trikalium (K2EDTA dalam plastik, bubuk-kering, dan K3EDTA dalam bentuk cairan dalam tabung kaca). K3EDTA merupakan cairan dan akan mengencerkan sampel 1-2%. K2EDTA merupakan spray-kering pada dinding tabung dan tidak akan mengencerkan sampel. Tabung bertutup merah muda/pink juga mengandung EDTA. EDTA-nya merupakan bubuk-kering K2EDTA. Tabung merah muda/pink digunakan dalam immunohematologi untuk pemeriksaan golongan darah ABO, Rh dan skrining antibodi. Tabung tersebut mempunyai label khusus uji silang serasi (crossmatch) untuk informasi yang dibutuhkan oleh AABB dan disetujui oleh FDA untuk penyimpanan bank darah. Tabung bertutup putih juga mengandung EDTA dan gel. Tabung ini biasanya digunakan untuk uji diagnostik molekuler. Untuk uji koagulasi, tabung bertutup warna biru muda mengandung 0.105M atau 0.129M (3.2% dan 3.8%) natrium sitrat biasa digunakan karena dapat memelihara faktor koagulasi labil. Tabung bertutup hitam juga mengandung buffer natrium sitrat dan secara umum digunakan untuk laju endah darah Westergren. Tabung ini dibedakan dari tabung bertutup biru muda dalam rasio antikoagulan darahnya adalah 4:1 dalam tabung bertutup hitam dan 9:1 dalam tabung bertutup biru muda.Heparin, suatu asam mukoitin polisulfirik, merupakan suatu antikoagulan yang efektif dalam jumlah kecil tanpa efek yang signifikan pada banyak pemeriksaan. Heparin awalnya diisolasi dari sel hepar oleh peneliti yang sedang mencari antikoagulan yang dapat bekerja aman pada manusia. Heparin tersedia dalam bentuk litium heparin (LiHep) dan natrium heparin (NaHep) dalam tabung bertutup hijau. Heparin mempercepat kerja antitrombin III, menetralisir trombin, dan mencegah pembentukan fibrin. Heparin mempunyai keuntungan yang lebih dari EDTA sebagai antikoagulan, karena tidak mempengaruhi kadar ion seperti kalsium. Akan tetapi, heparin dapat mempengaruhi beberapa immunoassay. Heparin sebaiknya tidak digunakan untuk pemeriksaan koagulasi dan hematologi. Plasma yang berheparin dipilih untuk pengukuran kalium untuk menghindari peningkatan karena lepasnya kalium dari platelet saat pembekuan darah ( Garza, 2002). Heparin litium digunakan untuk sebagian besar uji kimia kecuali pada uji kadar litium dan folat; untuk litium spesimen serum dapat digunakan. Heparin natrium tidak bisa digunakan untuk mengukur kadar natrium tetapi direkomendasikan untuk trace elemen, timah dan toksikologi. Heparin natrium dalam bentuk yang dapat disuntikkan digunakan untuk terapi antikoagulan.Tabung bertutup abu-abu biasanya digunakan untuk pengukuran glukosa karena mengandung agen pemelihara atau antiglikolitik, seperti natrium florida yang mencegah glikolisis selama 3 hari (Strasinger 2003). Pada septikemia bakterial, inhibisi florida terhadap glikolisis tidak adekuat dan tidak efektif dalam pemeliharaan konsentrasi glukosa. Tabung bertutup merah tidak mengandung zat tambahan/aditif, sehingga darah yang dikumpulkan dalam tabung ini akan menggumpal. Tabung bertutup merah digunakan untuk sebagian besar pemeriksaan kimia, bank darah dan imunologi asai. Tabung pemisah serum yang terintegrasi tersedia untuk mengisolasi serum dari darah lengkap. Selama sentrifugasi, darah ditekan dalam sebuah material gel thiksotropik yang terdapat pada dasar tabung. Gel mengalami perubahan kekentalan yang sementara selama sentrifugasi dan tersangkut di antara sel yang memenuhi dan lapisan serum teratas (Strasinger, 2003). Tabung ukuran anak-anak juga tersedia. Manfaat tabung pemisah serum adalah (1) mudah digunakan, (2) waktu memproses yang lebih singkat melalui aktivasi pembekuan, (3) hasil serum yang lebih banyak, (4) bebasnya material aerosol yang potensial beracun dapat minimal, (5) hanya satu tahap sentrifugasi, (6) menggunakan satu tabung (yang sama untuk spesimen pasien), (7) mudah dalam label tunggal. Sebuah manfaat yang unik adalah bahwa spesimen sentrifugasi dapat dipindahkan tanpa mengganggu proses separasi/pemisahan. Beberapa tabung separasi serum dengan gel silika dapat meningkatkan waktu partikel yang dapat menyebabkan masalah aliran selama analisis. Menyaring serum dapat memecahkan masalah tersebut.Terdapat sedikit tabung khusus. Tabung bertutup merah/abu-abu dan emas mengandung aktivator pembekuan dan gel pemisah. Tabung ini disebut sebagai serum separator tubes (SSTs), dan terutama digunakan untuk pemeriksaan kimia. Spesimen untuk monitoring terapi obat seharusnya tidak dikumpulkan dalam tabung yang mengandung gel separator karena beberapa gel mengabsorbsi obat tertentu yang menyebabkan hasil rendah palsu. Penurunan signifikan terjadi pada fenitoin, fenobarbital, lidokain, kuinidin dan karbamazepin telah dilaporkan ketika disimpan dalam tabung Vacutainer SST (Becton, Dickinson, and Company [BD], Franklin Lakes, NJ), sementara itu tidak ada perubahan pada kadar teofilin dan salisilat. Penyimpanan pada tabung Vacutainer standar bertutup merah tanpa barier gel tidak mempengaruhi pengukuran kadar obat-obatan di atas (Dasgupta, 1994). Penelitian mengindikasikan bahwa absorbsi ini tergantung waktu dan oleh karenanya kecepatan dalam memproses akan meminimalisir absorpsi. Gel berbahan dasar aklirik tidak menghambat masalah absorpsi berhubungan dengan gel silikon dan poliester (Garza, 2002). Tabung yang mengandung gel tidak digunakan dalam Bank Darah atau untuk pemeriksaan imunologi, karena gel dapat mengganggu reaksi imunologi (Strasinger,2003). Waktu pembekuan pada tabung yang menggunakan gel separator adalah sekitar 30 menit, dan tabung yang mempunyai aktivator pembekuan, seperti trombin, akan membeku dalam waktu 5 menit. Tabung biasa bertutup merah tanpa zat aditif membutuhkan waktu 60 menit untuk membeku sempurna (Strasinger, 2003 ).Antikoagulan mungkin dapat mempengaruhi transport air antara sel dan plasma, oleh karenanya dapat merubah ukuran sel dan konsentrasi konstituen plasma. Antikoagulan oksalat bisa menyusutkan sel darah merah, oleh karenanya, antikoagulan darah dengan oksalat tidak dapat digunakan untuk mengukur hematokrit. Kombinasi ammonium/kalium oksalat tidak memiliki efek yang sama dalam menyusutkan sel. EDTA, sitrat dan okasalat mengikat kalsium, dengan demikian memperendah kadar kalsium. Florida, digunakan untuk pengukuran glukosa, mencegah glikolisis dengan cara membentuk kompleks ion dengan Mg++, dengan demikian menghambat enzim tergantung Mg++, enolase (Young, 2001). Tabel 3-7 mendaftar antikoagulan/zat aditif dan efeknya pada berbagai pemeriksaan darah.Tabel 3-7

EfekAntikoagulant/efek Zat Aditif pada Berbagai Pemeriksaan Darah

AditifTesEfek

EDTAAlkalin fosfataseMenghambat

Kreatin kinaseMenghambat

Leucine aminopeptidaseMenghambat

Kalsium dan besi Menurunkan

PT dan PTTMenaikkan

Natrium dan kaliumMenaikkan

Agregasi plateletMencegah

OksalatAcid fosfataseMenghambat

Alkalin fosfataseMenghambat

AmylaseMenghambat

LDMenghambat

KalsiumMenurunkan

Natrium dan kaliumMenaikkan

Morfologi selMengubah

SitratALT dan ASTMenghambat

Alkalin fosfataseMenghambat

fosfatase asamMendorong/memacu

AmilaseMenurunkan

KalsiumMenurunkan

Natrium dan kaliumMenaikkan

Faktor koagulasi labilMengawetkan

HeparinTriiodotironinMenaikkan

TiroksinMenaikkan

PT dan PTTMenaikkan

Wright's stainMenyebabkan latar berwarna biru

Litium (hanya tabung LiHep)Menaikkan

Natrium (hanya tabung NaHep)Menaikkan

Fluoridafosfatase asamMenurunkan

fosfatase alkaliMenurunkan

AmilaseMenurunkan

Kreatin kinaseMenurunkan

ALT dan ASTMenurunkan

Morfologi selMengubah

ALAT PENGAMBILAN DARAHSistem pengambilan darah yang paling umum menggunakan sebuah vakum untuk menarik darah ke dalam kontainer; sistem ini terdiri dari tabung pengumpul dengan kode warna, jarum berujung ganda dan pegangan. Tabung kecil tersedia untuk pasien anak-anak dan lansia. Pegangan alat pengumpul darah ini memiliki berbagai ukuran jarum pengumpul darahnya. Ukuran jarum bervariasi mulai dari yang paling besar (16 gauge) sampai yang kecil (23 gauge). Ada beberapa tipe pegangan telah didesain untuk mengeluarkan jarum setelah digunakan. Kebijakan Occupational Safety dan Health Administration (OSHA) terkini mengharuskan bahwa adapter dibuang bersama dengan jarumnya (OSHA, Needlestick Safety Prevention Act, 2002). Sisipan alat untuk anak-anak tersedia untuk adapter dan tersedia juga tabung pengumpul berdiameter lebih kecil. Juga tersedia berbagai pengaman jarum yang menutup jarum setelah digunakan, atau mencabut jarum sebelum dibuang. Infus set bersayap (butterfly needles) dapat digunakan ketika darah harus diambil dari vena yang sangat kecil. Butterfly needles berukuran 21, 23 dan 25 gauge. Jarum ini memiliki sayap plastik pada ujung jarum yang membantu penyisipan jarum ke dalam vena yang sangat kecil. Tabung dikaitkan pada ujung belakang dari jarum, yang berakhir dengan sebuah adapter untuk mengkaitkan spuit atau pegangan tabung pengumpul. Setiap tindakan harus dibuat untuk melindungi flebotomis dari tusukan dengan penggunaan jarum ketika butterfly infusion set digunakan.Pengumpulan darah dalam spuit dapat dipindahkan ke tabung penampungan. Alat pembungkus spuit khusus yang aman tersedia untuk mencegah kontak dengan sampel darah yang tidak perlu. Jika darah memerlukan antikoagulan, kecepatan menjadi faktor yang penting dan darah harus dipindahkan sebelum pembentukan bekuan dimulai. Sekali darah dipindahkan, tabung dengan antikoagulan harus segera dicampurkan seluruhnya untuk mencegah pembentukan bekuan kecil.Beberapa bagian tambahan dari peralatan flebotomi diperlukan. Tornikuet, biasanya suatu karet datar atau potongan tabung, diikatkan melingkari lengan untuk membendung vena sebelum pengambilan darah dan dilepaskan setelah setiap tindakan flebotomi. Panduan dari OSHA menyebutkan bahwa sarung tangan harus digunakan ketika melakukan flebotomi dan diganti tiap pasien. Sarung tangan tersedia dalam berbagai ukuran dan dibuat dari berbagai bahan untuk menghindari terjadinya alergi lateks pada beberapa orang. Perlengkapan lainnya termasuk bantalan kasa, alkohol atau iodine yang diapuskan untuk desinfeksi pada tempat tusukan, dan sebuah Ban-Aid (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J) untuk mencegah perdarahan setelah flebotomi.

Penyimpanan Darah dan PengawetannyaSelama penyimpanan, konsentrasi konstituen darah dalam spesimen dapat berubah sebagai hasil dari berbagai proses, termasuk adsorpsi pada tabung kaca atau plastik, denaturasi protein, evaporasi senyawa yang mudah menguap, perpindahan air ke dalam sel yang menyebabkan hemokonsentrasi serum dan plasma, dan berlanjutnya aktivitas metabolisme leukosit dan eritrosit. Perubahan ini terjadi, meskipun derajatnya bervariasi, pada suhu ruangan dan selama proses pendinginan atau pembekuan. Peralatan penyimpanan sangat luas macam analitnya.Penelitian mengenai kestabilan sampel telah menunjukkan bahwa perubahan analit yang signifikan secara klinik terjadi jika serum atau plasma tetap kontak lebih lama dengan sel-sel darah. Setelah dipisahkan dari sel-sel darah, analit mempunyai stabilitas yang sama dalam plasma dan serum ketika disimpan dalam kondisi yang sama. Konsentrasi glukosa dalam serum dan plasma yang tidak dipisahkan berkurang secara cepat pada 24 jam pertama dan lebih lambat setelahnya. Penurunan ini lebih tampak pada plasma. Dua pendekatan telah digunakan untuk meminimalkan efek ini. Pertama, serum atau plasma secara cepat dipisahkan dari sel darah merah, atau spesimen diambil dalam tabung florida untuk menghambat glikolisis dari sel darah merah, dengan demikian menstabilikan glukosa selama transport dan penyimpanan. Florida mempunyai efek yang kecil dalam menurunkan glikolisis dalam jam pertama penyimpanan dan mungkin tidak menghambat secara sempurna sampai 4 jam penyimpanan. Satu penelitian menunjukkan penurunan konsentrasi glukosa sebesar 0.39 mmol/L pada pengambilan spesimen dengan florida yang tidak cepat dipisahkan. Penulis tersebut menyarankan bahwa pengambilan spesimen dengan florida mempunyai suatu bias negatif pada kadar glukosa darah. (Shi, 2009). Kadar laktat meningkat, dan lebih besar terlihat pada plasma daripada serum. Klorida dan total karbon dioksida (CO2) menunjukkan sebuah penurunan yang tetap selama 56 jam, dengan derajat perubahan lebih tampak pada plasma. K+ dilaporkan stabil sampai 24 jam, setelah itu terjadi peningkatan yang cepat. Derajat perubahan sedikit lebih jelas pada plasma. Serum yang belum dipisahkan dan plasma menghasilkan peningkatan signifikan secara klinik untuk bilirubin total, natrium, urea, nitrogen, albumin, kalsium, magnesium dan protein total. Perubahan ini dihubungkan dengan bergeraknya air ke dalam sel setelah 24 jam, menghasilkan hemokonsentrasi (Boyanton, 2002). Penelitian lainnya menemukan bahwa kalium, fosfor, dan glukosa menjadi analit yang paling tidak stabil di dalam serum tidak berpindah dari bekuan dalam 30 menit. Albumin, bikarbonat, klorida, C-peptida, kolesterol HDL besi, kolesterol LDL, dan protein total ditemukan menjadi tidak stabil setelah 6 jam ketika serum tidak dipisahkan dari bekuan (Zhang, 1998).Ketika serum dan plasma tidak dipindahkan dari sel-sel, lipid (seperti kolesterol) dan beberapa enzim meningkat dari waktu ke waktu dengan perubahan yang lebih nyata pada plasma daripada serum. Aktifitas LD terus meningkat selama 56 jam. AST, ALT dan CK ditemukan tetap stabil dalam waktu 56 jam. Aktifitas GGT dalam plasma, dengan atau tanpa kontak yang lebih lama dengan sel-sel, ditemukan sebesar 27% lebih rendah daripada dalam serum dalam waktu 0.5 jam; akan tetapi aktifitas GGT plasma tetap meningkat dengan pemanjangan kontak dengan sel-sel. Kreatinin dapat meningkat 110% dalam plasma dan 60% dalam serum setelah 48 sampai 56 jam (Boyanton, 2002).Serum dan plasma mungkin memberikan hasil yang berbeda secara signifikan untuk sebuah analit. Sebagai contoh, ketika hasil serum dan plasma EDTA untuk hormon paratiroid (PTH) dibandingkan dari spesimen yang beku dalam waktu 30 menit dari pengambilan, hasil plasma EDTA secara signifikan lebih tinggi (>19%) daripada yang diperoleh dari serum (Omar, 2001). Efek dari siklus membeku-mencair pada stabilitas konstituen merupakan pertimbangan yang penting. Dalam spesimen serum atau plasma, kristal es yang terbentuk menyebabkan efek memotong yang mengacaukan struktur molekuler, terutama pada protein dengan berat molekul besar. Pembekuan yang lambat menyebabkan kristal yang terbentuk lebih besar, yang menyebabkan efek penurunan yang lebih serius. Oleh karenanya, pembekuan cepat direkomendasikan untuk stabilitas yang optimal.

Pentingnya Kebijakan dan ProsedurPenting untuk menyusun kebijakan institusi yang spesifik mengenai flebotomi dan prosedur termasuk standar personal dengan kualifikasi, seragam dan prosedur evaluasi; peraturan keamanan termasuk rekomendasi imunisasi, kewaspadaan universal, informasi jarum dan benda tajam, peralatan perlindungan personal; prosedur permintaan pemeriksaan; identitas pasien, kerahasiaan dan persiapan, dan pencatatan masalah yang terjadi selama pengambilan sampel darah; pemilihan tempat suntikan dan area yang seharusnya dihindari (daerah mastektomi, area yang edem, area yang terbakar/jaringan parut, dsb); kebutuhan antikoagulan dan warna tabung; permintaan pengambilan; peralatan khusus untuk pasien di unit isolasi; dan transpor spesimen. Laboratorium seharusnya mempunyai semua buku petunjuk dari CDC, College of American Pathologists (CAP), Clinical and Laboratory Standards Institute (CSLI), OSHA, dan The Joint Commission (TJC) dan juga peraturan pemerintah yang lain yang terkait dengan pemeriksaan laboratorium. Semua pegawai harus dilatih tentang prosedur keamanan dan rencana kontrol tertulis terhadap paparan penyakit melalui darah harus tersedia. Lihat BAB I untuk diskusi yang lebih lengkap tentang keamanan.OSHA Bloodborne Pathogens Standard menyimpulkan bahwa tindakan terbaik untuk mencegah luka tusukan saat plebotomi adalah dengan menggunakan sebuah sharp with engineered sharps injury protection (SESIP)/pelindung yang dirancang untuk luka tajam yang disisipkan pada pegangan tabung darah dan segera membuang semua bagian setelah mengambil darah setiap pasien (OSHA, 2001). Informasi tentang pencegahan paparan dapat dilihat pada the Exposure Prevention Information Network (EPINet), sebuah database yang dikoordinasi oleh the International Healthcare Worker Safety Center pada the University of Virginia (http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/epinet/). Lebih lanjut OSHA memandatkan bahwa pekerja bisa selalu ada, dekat, resisten dari tusukan, kontainer yang jelas terbukti bocor yang ditandai dan diberi kode warna. Kontainer harus mempunyai sebuah lubang yang cukup besar untuk memudahkan membuang seluruh peralatan pengambilan darah (misalnya tabung darah, pegangan, dan jarum). Kontainer ini harus dapat diakses dengan mudah oleh para pekerja saat akan segera digunakan dan jika para pekerja berjalan dari satu lokasi ke lokasi lainnya (dari satu ruangan pasien ke lainnya) mereka harus disediakan dengan kontainer untuk benda tajam yang secara nyaman ditempatkan di tiap lokasi/fasilitas. Para pekerja harus menjaga catatan untuk luka tajam untuk mencatat luka perkutan dari luka yang terkontaminasi sementara pada waktu yang sama menjaga kerahasiaan pekerja yang terluka.

Teknik Pengambilan darahTabel 3-8 Ringkasan teknik untuk memperoleh darah dari vena (CLSI H3-A6,2007)Tabel 3-8

Teknik Pungsi Vena

1. Pastikan label cetak sesuai dengan permintaan. Periksa pita identifikasi pasien dengan label dan lembar permintaan. Tanyakan nama lengkap pasien, alamat, nomor identifikasi, dan/atau tanggal lahir.

2. Jika diperlukan spesimen puasa atau pembatasan diet, konfirmasi bahwa pasien sudah puasa atau membatasi makanan dari diet sebagai permintaan dari dokter.

3. Posisikan pasien dengan tepat. Susun alat dan bahan.

4. Pasang torniket dan minta pasien untuk mengepal tanpa memompa kepalan tangan. Pilih vena yang sesuai untuk pungsi. 5. Gunakan sarung tangan dengan pertimbangan alergi lateks untuk pasien6. Bersihkan daerah yang akan dipungsi dengan isopropyl alcohol 70%.. Biarkan kering.

7. Tahan vena dengan kuat.

8. Masukkan jarum ke dalam kulit dengan sudut kurang lebih 30 derajat atau kurang terhadap lengan, dengan ujung jarum menghadap ke atas:9. a.Ikuti geografi vena dengan jarum

10. b.Masukkan jarum dengan tenang dan cukup cepat untuk meminimalkan ketidaknyamanan pasien

11. c.Jika menggunakan spuit, tarik pada barel dengan perlahan, tekanan yang sama sampai darah mengalir ke dalam spuit. Jangan menarik terlalu cepat untuk mencegah hemolisis atau membuat vena kolaps.

12. d.Jika menggunakan sistem evakuasi (vakum), segera setelah jarum masuk ke vena, longgarkan tabung ke depan pada pegangan sejauh pegangan itu bergerak, dengan kuat amankan pegangan jarum pada tempatnya. Ketika tabung telah terisi, pindahkan dengan memegang ujung tabung dan tarik dengan lembut untuk menariknya, dan dengan hati-hati masukkan tabung yang berisi zat aditif.

9. Lepaskan tornikuet ketika darah mulai mengalir. Jangan pernah menarik jarum tanpa melepas tornikuet

10. Tarik jarum, dan kemudian berikan tekanan pada tempat pengambilan. Tempelkan plester di atas bola kapas atau kasa untuk menghentikan perdarahan dan menghindari hematom.

11. Campur dan balik tabung dengan antikoagulan, jangan mengocok tabung. Periksa kondisi pasien. Buang bahan terkontaminasi pada tempat yang disediakan (tempat benda tajam), gunakan kewaspadaan standar.

12. Beri label sebelum meninggalkan sisi pasein:a) Nama depan dan nama akhir pasienb) Nomor identifikasic) Tanggal pengambiland) Waktu pengambilane) Identitas nama pengambil spesimen

13. Kirim tabung berisi darah untuk pemeriksaan ke bagian laboratorium yang sesuai atau ke pusat penerimaan dan pemprosesan.

PUNGSI ARTERIPungsi arteri secara teknis lebih sulit dilakukan daripada pungsi vena. Peningkatan tekanan pada arteri membuat sulit menghentikan perdarahan, dengan terjadinya hematoma yang tidak diinginkan. Sesuai urutan adalah arteri radialis, brakhialis, dan femoralis dapat dipilih. Sebelum darah diambil dari arteri radialis pada pergelangan tangan, kita harus melakukan tes Allen yang modifikasi (tabel 3-9) untuk menentukan apakah arteri ulnaris dapat memberikan sirkulasi kolateral pada tangan setelah pungsi arteri radialis. Arteri femoralis relatif besar dan mudah untuk pungsi, tetapi kita harus sangat hati-hati terutama pada orang tua, karena arteri femoralis dapat terjadi perdarahan lebih banyak daripada arteri radialis atau brakhialis. Karena tempat perdarahan tersembunyi oleh bantalan, perdarahan ini mungkin tidak diketahui hingga perdarahannya masif. Arteri radialis lebih sulit untuk dipungsi tetapi komplikasinya lebih jarang terjadi. Komplikasi utama dari pungsi arteri termasuk trombosis, perdarahan, dan kemungkinan infeksi. Ketika dilakukan dengan benar, tidak ada komplikasi signifikan yang dilaporkan kecuali hematoma.Area yang tidak dapat diterima adalah area yang teriritasi, edema, dekat luka, atau pada daerah shunt arteriovenosus (AV) atau fistula (McCall, 1993). Spasme arteri adalah refleks konstriksi yang menghambat aliran darah dengan kemungkinan berakibat berat pada sirkulasi dan perfusi jaringan. Pungsi arteri radialis dapat menimbulkan nyeri dan berhubungan dengan gejala-gejala seperti kesakitan, berdenyut, kekakuan, sensasi tajam, dan kram. Pada saat itu, tidak praktis atau tidak mungkin untuk mendapatkan darah arteri dari pasien untuk analisis gas darah. Pada keadaan ini, sumber darah lainnya dapat digunakan, dengan pertimbangan darah arteri memberikan hasil yang lebih akurat. Walaupun darah vena lebih cepat didapatkan, darah tersebut biasanya menunjukkan status asam-basa ekstremitas, bukan tubuh secara keseluruhan.

Tabel 3-9

Tes Allen yang dimodifikasi

1. Meminta pasien untuk mengepal dan lakukan oklusi arteri ulnaris (berkebalikan dengan ibu jari) dan arteri radialis (dekat dengan ibu jari) dengan menekankan dua jari di atas kedua arteri tersebut.

2. Meminta pasien membuka kepalan tangan dan amati jika telapak tangan pasien menjadi pucat.

3. Lepaskan tekanan hanya pada arteri ulnaris (terjauh dari ibu jari) dan perhatikan jika terdapat aliran darah kembali. Telapak tangan harus teraliri darah. Perfusi yang adekuat berarti tes positif mengindikasikan bahwa darah arterial dapat diambil dari arteri radialis. Darah seharusnya tidak diambil jika hasil tes negatif. Akibat yang serius dapat terjadi jika prosedur ini tidak diikuti yang mungkin dapat mengakibatkan kehilangan tangan atau fungsinya.

Tabel 3-10

Prosedur Pungsi Arteri

1. Siapkan spuit gas darah arterial sesuai dengan prosedur tetap. Jarum (ukuran 18-20 untuk arteri brakhialis) harus menusuk kulit pada sudut kurang lebih 45-60 derajat (90 derajat untuk arteri femoralis) dengan cara yang pelan dan hati-hati. Beberapa derajat dorsofleksi dari pergelangan tangan perlu pada arteri radialis, untuk itu digunakan jarum ukuran 23-25. Pulsasi darah ke dalam spuit memastikan bahwa spuit akan terisi oleh tekanan arteri sendiri.2. Setelah darah yang dibutuhkan diambil, tempelkan kasa kering di atas tempat pungsi sambil jarum dan alat pengambil darah secara cepat ditarik.3. Tekan tempat pungsi secara cepat, hilangkan udara dari spuit dan aktifkan keamanan jarum dan buang ke dalam tempat benda keras.4. Campur spesimen dengan merotasikan atau membalik spuit secara pelan agar memastikan tercampur antikoagulan5. Tempatkan pada air es (atau pendingin lain yang akan mempertahankan temperatur 15 0C) untuk meminimalkan konsumsi oksigen oleh leukosit. 6. Lanjutkan penekanan dengan kasa steril selama minimal 3 sampai 5 menit (dihitung waktunya). Pasang plester.

Teknik Pungsi ArteriArteri yang akan dipungsi diidentifikasi dengan pulsasinya dan kulit di atasnya dibersihkan dengan larutan isopropanol 70% diikuti dengan iodin. Pungsi arteri tanpa anestesi menghasilkan pengukuran yang akurat dari pH dan tekanan parsial karbondioksida (pCO2) istirahat, meskipun kemungkinan kesalahan teoritis disebabkan oleh hiperventilasi pasien yang dihasilkan oleh nyeri pungsi arteri. Penggunaan set infus butterfly tidak direkomendasikan. Penggunaan jarum ukuran-19 dibandingkan ukuran-25 tidak menghasilkan perbedaan pCO2 atau tekanan parsial oksigen (pO2) lebih dari 1 mmHg. Jumlah antikoagulan heparin cair seharusnya 0,05 mL (1000 IU/mL) untuk tiap mililiter darah. Menggunakan heparin terlalu banyak mungkin merupakan kesalahan pra-analisis yang paling sering pada pengukuran gas darah (Garza, 2002). Tabel 3-10 menunjukkan prosedur pungsi arteri (CSLI H11-A4, 2004).

PUNGSI KULIT JARI ATAU TUMITUntuk pemeriksaan rutin yang membutuhkan jumlah darah yang sedikit, pungsi kulit merupakan metode sederhana yang digunakan untuk pengambilan sampel pada pasien anak-anak. Pada neonatus, pungsi kulit tumit merupakan tempat yang lebih disukai untuk pengambilan sampel darah, pada anak yang lebih besar, jari tangan lebih disukai. Jumlah darah yang banyak dari pungsi vena yang berulang dapat mengakibatkan anemia iatrogenik, terutama pada bayi prematur. Pungsi vena dari vena dalam pada pasien pediatri dapat menyebabkan (1) henti jantung, (2) perdarahan, (3) trombosis vena, (4) refleks spasme arteri yang diikuti oleh ganggren ekstremitas, (5) kerusakan organ atau jaringan yang tidak sengaja tertusuk, (6) infeksi, dan (7) cedera yang disebabkan oleh tahanan bayi atau anak selama pengambilan. Vena yang mudah didapat pada bayi sakit harus dikhususkan untuk terapi parenteral. Pungsi kulit berguna pada pasien dewasa dengan (1) obesitas ekstrim, (2) luka bakar berat, dan (3) kecenderungan trombosis, dengan point-of-care-testing atau pemeriksaan pasien di rumah (glukosa darah). Pungsi kulit sering dilakukan pada pasien geriatri karena kulit lebih tipis dan kurang elastis; oleh karenanya hematom lebih cenderung terjadi dari pungsi vena.Pada neonatus, pungsi kulit tumit sering digunakan untuk mengambil sampel pemeriksaan bilirubin dan tes skrining untuk kelainan metabolik yang diturunkan. Tusukan tumit yang dalam dibuat pada tepi distal protuberansia kalkaneus setelah paparan air hangat selama 5-10 menit. Metode paling baik untuk pengambilan gas darah pada neonatus dengan kateter menetap arteri umbilikalis. Tabel 3-11 langkah-langkah pungsi kulit ( CLSI H4-A6, 2008 )

Tabel 3-11

Teknik Pungsi Kulit

1. Pilih lokasi pungsi yang sesuai. a. Untuk bayi kurang dari 12 bulan, lokasi biasanya pada permukaan tumit plantar sebelah lateral atau medial. b. Untuk bayi lebih dari 12 bulan, anak-anak, dan dewasa, permukaan telapak tangan pada ujung jari dari jari tangan kedua, ketiga, atau keempat dapat digunakan. c. Ibu jari dan jari kelingking tidak dapat digunakan dan tempat pungsi tidak boleh edem, atau merupakan tempat pungsi sebelumnya dikarenakan akumulasi cairan jaringan.2. Hangatkan lokasi pungsi dengan handuk hangat tidak lebih dari 42oC; hal ini meningkatkan aliran darah melalui arterial dan kapiler dan menghasilkan banyak darah arterial.3. Bersihkan lokasi pungsi dengan larutan isopropanol 70%. Biarkan lokasi kering. Jangan menyentuh daerah yang diusap dengan benda non steril.4. Lakukan tusukan dengan lanset steril, atau alat penusuk-kulit yang lain, dengan gerakan tunggal yang seksama hampir tegak lurus terhadap permukaan kulit. Untuk pungsi tumit, pegang tumit dengan jari telunjuk pada arkus dan pegang ibu jari proksimal terhadap lokasi pungsi pada pergelangan kaki. Jika menggunakan pisau lanset, pisau tidak boleh lebih dalam dari 2 mm untuk menghindari cedera kalkaneus (tulang tumit)5. Buang tetesan darah pertama dengan menghapusnya dengan kasa steril. Atur aliran darah selanjutnya dengan tekanan ibu jari dengan lembut. Jangan memencet area ini, karena dapat menyebabkan hemolisis dan paparan cairan jaringan yang berlebihan.6. Kumpulkan spesimen pada wadah yang sesuai dengan pengambilan darah kapiler. Sistem tertutup tersedia untuk penampungan darah tanpa antikoagulan dan dengan zat aditif untuk seluruh analisis darah. Mikropipet kaca berujung terbuka dengan lubang sempit sekali pakai paling sering digunakan untuk volume hingga 200 L. Baik mikropipet dengan heparin maupun tanpa heparin tersedia. Gunakan antikoagulan yang sesuai untuk tes yang diminta. Campur spesimen seperlunya.7. Berikan tekanan dan buang peralatan pungsi8. Beri label pada wadah spesimen dengan tanggal, waktu pengambilan, dan demografik pasien9. Jelaskan dalam laporan bahwa hasil pemeriksaan berasal dari pungsi kulit

Alat akses vena sentralAlat akses vena sentral [Central venous access devices (CVADs)] menyediakan akses siap sedia ke sirkulasi pasien, menghilangkan flebotomi berulang, dan terutama berguna pada perawatan kritis dan situasi pembedahan. Kateter menetap secara operatif dimasukkan ke dalam vena sefalika, atau vena jugularis interna, vena subklavia, atau vena femoralis dan dapat digunakan untuk pengambilan darah, memasukkan obat atau produk darah, dan untuk nutrisi parenteral total. Monitoring gas darah intraarterial dan status asam basa yang real time, berkelanjutan, dapat dilakukan dengan saluran serat optik yang mengandung fluorescen dan absorben analit kimiawi (Smith, 1992 ).

Teknik pengambilan CVASpesimen darah yang diambil dari kateter dapat terkontaminasi dengan apapun yang dimasukkan atau diinfuskan lewat kateter. Larutan (biasanya heparin) digunakan untuk mempertahankan kelancaran vena harus dibersihkan sebelum pengambilan darah untuk analisis. Darah yang cukup (minimal 2-5 mL) harus diambil untuk membersihkan jalur ini sehingga data laboratorium dapat diandalkan. Pelatihan khusus perlu diberikan sebelum jalur kateter digunakan untuk pengambilan spesimen darah. Untuk mendapatkan spesimen darah dari kateter menetap, 5 ml cairan vena yang pertama kali diambil dibuang. Pada spuit yang terpisah, diambil sejumlah darah yang dibutuhkan untuk prosedur laboratorium yang diminta. Teknis aseptik yang ketat harus diikuti untuk menghindari kontaminasi daerah dan/atau kateter. Pengukuran koagulasi misalnya prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), dan thrombin time (TT), sangat sensitif terhadap interferensi heparin, sehingga volume darah yang lebih besar harus diambil sebelum hasil laboratorium dapat diterima untuk tes ini. Volume darah yang dibuang harus ditentukan oleh tiap labortorium. Laboratorium kadang-kadang diminta untuk melakukan penelitian kultur darah pada darah yang diambil dari kateter menetap. Karena kateter menetap ditempatkan selama beberapa hari, prosedur ini tidak direkomendasikan karena organisme yang tumbuh pada dinding kateter dapat mengkontaminasi spesimen darah. Selang, misalnya selang tekanan vena sentral (selang CVP) secara spesifik dimasukkan dan digunakan untuk infus produk darah dengan segera dan cenderung kurang terkontaminasi. Penentuan kontaminasi kateter membutuhkan penanganan khusus dan analisis yang hati-hati pada sampel multipel berasal dari kateter dan darah tepi. Tabel 3-12 daftar pengambilan darah dari selang kateter.Tabel 3-12

Urutan Pengambilan darah dari Jalur Kateter

1. Ambil 3-5 mL menggunakan spuit dan buang

2. Darah untuk kultur darah

3. Darah untuk tabung antikoagulan (lavender, biru hijau muda, dll)

4. Darah beku (merah, SST, dll.)

Pengambilan urin dan cairan tubuh lainURINPengambilan dan pengawetan urin untuk pemeriksaan analitik harus mengikuti prosedur untuk menjamin hasil yang valid. Pemeriksaan laboratorium urin secara umum dibagi menjadi tiga kategori, yaitu pemeriksaan kimiawi, bakteriologi, dan mikroskopis. Beberapa jenis pengambilan yang digunakan untuk spesimen urin: sewaktu, pengambilan bersih (clean catch), waktu tertentu, 24-jam, dan kateterisasi. Spesimen sewaktu dapat diambil kapan saja, tetapi urin yang pertama kali dikeluarkan pada pagi hari optimal untuk pemeriksaan konsentrasi konstituen karena biasanya urin yang paling terkonsentrasi dan mempunyai pH lebih rendah disebabkan oleh decreased respiration selama tidur. Spesimen urin sewaktu harus ditampung dalam wadah yang bersih secara kimiawi, baik kaca maupun plastik. Pengambilan spesimen pancaran tengah paling baik digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi. Pengambilan spesimen pancaran tengah yang tepat terlebih dahulu pasien membersihkan genitalia eksterna dengan antiseptik, kemudian pasien mulai berkemih, berhenti pada pancaran tengah, membuang bagian pertama dari urin ini, kemudian menampung sisa urin dalam wadah steril. Wadah ditutup rapat, diberi label dengan nama pasien dan tanggal pengambilan, dan dikirim untuk dianalisis. Kit pengiriman sampel urin untuk spesimen pancaran tengah (BD Vacutainer ) dapat digunakan untuk memindahkan alikuot dari wadah penampungan steril lalu ditranspor ke laboratorium. Sistem ini terdiri dari adapter yang melekat pada tabung evakuasi steril kuning. Urin diambil dengan vakum dimasukkan ke dalam tabung steril. Susunan adapter harus diperlakukan seperti sistem susunan jarum dan dibuang ke dalam wadah biohazard. Produk yang sama tersedia untuk kultur; produk tersebut menggunakan tabung steril, bertutup abu-abu yang mengandung 6,7 mg/L asam borat dan 3,335 mg/L natrium format, bersama dengan alat adapter yang dijelaskan di atas (BD Vacutainer ).Spesimen dengan jarak waktu didapatkan pada interval tertentu, dimulai dari waktu nol. Waktu penampungan dicatat pada tiap wadah berikutnya. Spesimen urin untuk volume total 24 jam merupakan yang paling sulit didapatkan dan membutuhkan kerjasama dari pasien. Penampungan yang tidak lengkap merupakan masalah yang paling sering. Pada beberapa kasus, terlalu banyak sampel yang dikumpulkan. Pengumpulan pasien rawat inap rumah sakit biasanya diawasi oleh perawat dan secara umum lebih dapat diandalkan daripada pengumpulan pasien rawat jalan. Penampungan pediatrik membutuhkan perhatian khusus untuk menghindari kontaminasi feses. Kita dapat menghindari masalah dalam mengumpulkan spesimen 24 jam dengan memberi pasien perintah tertulis dan verbal yang lengkap dengan peringatan bahwa tes dapat invalid dengan teknik pengumpulan yang tidak tepat. Wadah yang diutamakan adalah wadah yang tidak mudah pecah, ukuran 4 L (kurang lebih), plastik, dan bersih secara kimiawi dengan bahan pengawet tepat yang ditambahkan. Kita harus mengingatkan pasien untuk membuang spesimen pagi pertama kali, mencatat waktu, dan mengumpulkan urin selanjutnya selama 24 jam. Pendekatan yang mudah adalah dengan menginstruksikan pasien untuk memulai dengan kandung kemih yang kosong dan mengakhiri dengan kandung kemih yang kosong. Pengumpulan yang berlebihan terjadi jika spesimen pagi pertama kali diikutsertakan. Volume total yang dikumpulkan diukur dan dicatat pada formulir permintaan, spesimen 24 jam dicampur dengan cermat dan 40-mL alikuot diserahkan untuk analisis.Sulit untuk menentukan apakah penampungan ini lengkap. Jika hasil yang tampak tidak sesuai klinis, hal ini dapat menimbulkan kecurigaan. Karena ekskresi kreatinin tergantung massa otot, dan karena massa otot pasien relatif konstan, maka ekskresi kreatinin juga konstan. Oleh karena itu, kita dapat mengukur kreatinin pada beberapa kali pengumpulan 24 jam untuk menilai kelengkapan spesimen dan menyimpannya sebagai bagian dari catatan pasien. Spesimen 1 dan 2 jam mungkin cukup untuk beberapa kasus tergantung dari analit yang akan diukur. Urobilinogen merupakan subjek variasi diurnal, dengan kadar tertinggi dicapai pada siang hari. Biasanya, urin diambil dari pukul 2 - 4 siang, ketika pengukuran urobilinogen diminta.

Teknik pengambilan urin khususKateterisasi uretra dan kandung kemih dapat menyebabkan infeksi, tetapi perlu pada beberapa pasien (misalnya untuk penampungan urin ketika pasien tidak dapat berkemih atau mengontrol miksi). Kateter ureter dapat juga dimasukkan melalui sistoskop ke dalam ureter. Urin kandung kemih ditampung terlebih dahulu, diikuti oleh pencucian kandung kemih. Spesimen urin ureter berguna dalam membedakan infeksi kandung kemih dari infeksi ginjal, atau untuk analisis diferensial ureter dan dapat diperoleh secara terpisah dari tiap pelvis ginjal (diberi label kiri dan kanan). Urin pagi pertama kali optimal untuk pemeriksaan sitologi.

Penyimpanan dan pengawetan urinPengawetan spesimen urin penting untuk mempertahankan integritasnya. Spesimen urin yang tidak diawetkan merupakan subjek dekomposisi mikrobiologis dan perubahan kimia. Tabel 3-13 berisi daftar perubahan umum yang terjadi karena dekomposisi urin. Untuk mencegah pertumbuhan mikroba, spesimen harus didinginkan segera setelah penampungan dan jika diperlukan, sebaiknya terdiri dari pengawet kimiawi yang diindikasikan. Untuk beberapa pemeriksaan, penambahan pengawet kimiawi mungkin cara terbaik untuk mempertahankan analit ketika pengambilan urin 24 jam dilakukan. Ketika pengawet ditambahkan pada botol penampung kosong, khususnya jika pengawet asam digunakan, label peringatan ditempelkan pada botol. Konsentrasi asam menambah risiko dari potensial terbakar kimiawi, pasien harus memperhatikan bahaya potensial dan oleh sebab itu harus terlabel di wadah. Pada skenario ini, klinisi harus menilai risiko pasien dari paparan zat pengawet, dengan demikian pendinginan mungkin lebih tepat, dan pengawet dapat ditambahkan saat diserahkan ke laboratorium. Senyawa sensitif cahaya, seperti bilirubin, dilindungi dalam botol plastik gelap. Presipitasi kalsium dan fosfat terjadi kecuali jika urin diasamkan sebelum analisis.

Tabel 3-13

Perubahan pada urin dengan penundaan pemeriksaan

HasilAlasan

Perubahan warnaPemecahan atau perubahan kromogen atau konstituen urin lain (misal hemoglobin, melanin, asam homogentisik, porfirin)

Perubahan bauPertumbuhan bakteri, pembusukan

Peningkatan kekeruhanPeningkatan bakteri, pembentukan kristal, presipitasi bahan amorf

pH rendah palsuGlukosa diubah menjadi asam dan alkohol oleh bakteri penghasil amonia. Hilangnya karbondioksida (CO2)

pH meningkat palsuPemecahan urea oleh bakteri, pembentukan ammonia

Glukosa negatif palsuPenggunaan oleh bakteri (glikolisis)

Keton negatif palsupenguapan aseton, pemecahan asetoasetat oleh bakteri

Bilirubin negatif palsuDirusak oleh cahaya, oksidasi menjadi biliverdin

Urobilinogen negatif palsuDirusak oleh cahaya

Nitrit positif palsuNitrit dihasilkan oleh bakteri setelah spesimen dikemihkan

Nitrit negatif palsuNitrit diubah menjadi nitrogen dan menguap

Peningkatan bakteriuriaBakteria berkembang biak dalam spesimen sebelum analisis

Disintegrasi sel/silinderLingkungan yang tidak stabil, terutama dalam urin alkalis, urin hipotonis atau keduanya

Penting sekali untuk menggunakan urin segar dan terkonsentrasi untuk mengidentifikasi silinder, sel darah merah dan sel darah putih, karena mereka mengalami dekomposisi selama penyimpanan pada suhu ruangan atau dengan konsentrasi yang menurun (berat jenis