Tétouan, le 22/05/2015

Pr NITASSI SOPHIA

L’allergie est une réaction médiée parLes IgALes IgGLes IgELes IgM

Réponse : les IgE

Endothelial

cell activation

Leukocyte

infiltration and activation(lymphocytes, eosinophils, basophils)

IMMEDIATE (early)

RESPONSE

LATE-PHASE

RESPONSES

preformed &

newly formed

mediators/cytokines

prostaglandines

mast cell

Sneezing

Pruritus

Rhinorrhea

Nasal obstruction

Ocular symptoms

Nasal obstruction

Rhinorrhea

Nasal

hyperresponsiveness

To allergens

(priming)

To irritants and to

atmospheric changes

IgE

allergen

dendritic cell

T-lymphocyte

cytokines

chemokines

allergen

B-lymphocyte

IgE

IL-4

IL-13

LA REPONSE ALLERGIQUE NASALE

cerveau

SNEEZING

PRURITUS

RHINORRHEE

OBSTRUCTION

Nerfs sensitifs

epithelium

Glandes (mucus)

blood vessels

histamine

sulfidopeptide leukotrienes

La réponse allergique immédiate

Activation du site de la réaction allergique

Busse WW, Lemanske RF Jr. N Engl J Med. 2001;344:350-62.

maisons: mites et

acariens

Graminés, arbres,

pollen

Chiens

cafards

Moisissures

Les maladies allergiques touchent1% de la population10% de la population20% de la population40% de la population

Réponse: 20% de la population

Bauchau1

2004ECRHS I2

2008

Allemagne 21% NA

Belgique 29% 16%

Espagne 22% 8%

France 25% 23%

Italie 17% 14%

Royaume Uni 26% 21%

Prévalence de la rhinite allergique en Europe

Problème de santé publique

1: Bauchau V. and Durham S.R. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur . Respir. J. 2004; 24:758-7642: Bousquet et al. Geographical distribution of atopic rhinits in the european community respisratory Health Survey I. Allergy; 2008 63: 1301-09

Etude REALIS (2007-2008) – données non publiées

Impact majeur sur la qualité de vie

Populationtotale

(n = 2774)

Rhinite(n= 1566)

Rhinite et asthme(n = 1093)

Perturbation du sommeil 54% 51% 59%

Impact sur les activités quotidiennes, les loisirs et le sport

63% 61% 65%

Impact sur le travail ou l’école

54% 54% 54%

Symptômes gênants 85% 87% 82%

Eternuements, rhinorrhée et obstruction nasale font le diagnostic de la rhinite allergique?

NON

Rhinites Chroniques

Rhinite intriquée (mixte)

Rhinite Non-Allergique

Rhinite Allergique

Rhinites inflammatoires : NARES

Rhinites non-inflammatoires

MédicamenteusesProfessionnelles non allergiques*Liée à l’alimentationLiée à l’environnement*HormonalesLiée au vieillissementPositionnellesAtrophiquesVasomotrices primitives

* Mécanismes inflammatoires possibles Braun et al. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique . Rev Fr Allergol. 2010; 50 (HS1): p1-36

Les principaux moyens de mise en évidence d’une allergie

L’interrogatoireL’examen cliniqueLes tests cutanésLa radiographie pulmonaire

Une rhinite avec éternuements, prurit nasal et troubles de l’odorat est fort probablement une rhinite allergique

Ouinon

Antécédents d’atopieÉcoulement nasal clairÉternuements en salves+++Prurit nasalLarmoiement

Signes respiratoires associés: toux chroniqueConjonctivite allergiqueAllergie alimentaire

Signes associés

70 à 80 % des asthmatiques ont également des symptômes de RA

20 à 40 % des patients avec une RA ont ou auront une maladie asthmatique clinique surtout en cas de rhinite permanente

RA

ASTHME

Tout e RA persistante: Exploration Fonctionnelle Respiratoire

Skin prick test / positive result

Tests immunologiques

Non influencés par les médicaments

Non influencé par les pathologies cutanées

Pas d’expertise nécessaire Contrôle qualité possible cher

tests cutanés

Sensitivité élevée

Résultats immédiats

Nécessite expérience

Pas cher

Tests allergologiques

Etude de la sécrétion nasale cytologie nasale Test de provocation nasale Endoscopie nasale TDM

Anomalies anatomiques

Lésions associéesof sinusitis

Une rhinite allergique qui ne répond pas au traitement•Déviation de cloison•Exposition permanente à l’allergène

Formes associées •Asthme•Polypose naso-sinusienne•Syndrome de Fernand Widal

Granulomatose: sarcoïdose, Vascularite:….

Sinon….autre chose

Symptômes unilatéraux?Obstruction nasale unilatérale?douleurs associées?Anosmie?

Les brèches cérébro-spinales

Dosage de la ß2 transférineTDM en coupes fines de la base du crâne

Le corps étranger chez l’enfant!!!

Symptômes unilatéraux?Obstruction nasale unilatérale?douleurs associées?Anosmie?

Tumeurs nasales

Tumeurs sinusiennes

Tumeurs du cavum

symptômes unilatéraux?obstruction nasale unilatérale?douleurs associées?Anosmie?

oInstallation aigue

oSinusite virale

oSinusite bactérienne

IMAGERIE: TDM naso-sinusienne

Symptômes unilatéraux?obstruction nasale unilatérale?douleurs associées?Anosmie?

Obstruction nasale bilatéraleAnosmie+++Diagnostic cliniquePolypes bilatéraux translucides

• Une rhinite persistante (+ de 4 semaines) ou modérée à sévère doit être explorée

TRAITEMENT

EVICTION DE L’ALLERGENE

Anti-histaminiques

corticoides

Anti-leucotriènes

Consensus 2010 (SFORL, Médecins généralistes, Allergologues, Pédiatres)

Fréquence Intermittente Persistante

Moins de 4 semaines consécutives

Plus de 4 semaines consécutives

Symptômes peu gênants

Sommeil perturbéou

Vie professionnelle, scolaire perturbée

ouLoisirs, vie quotidienne perturbés

ouSymptômes gênants

Intensité Légère Sévère

Braun et al. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique . Rev Fr Allergol. 2010; 50 (HS1): p1-36

1ere étape indispensable

acariens

animaux

Cafards

Moisissures

Pollen

1. Allergènes

2. Pollutants et Irritants

Allergènes aéroportés

animaux

▪ Sortir de la maison o mieux les éviter

▪ Nettoyer tapis, matelas

▪ Laver régulièrement (±)

Moisissures

▪ Lutter contre l’humidité

▪ Laver à l’ammoniac les espaces humides, salles de bain.

Cafards

▪ gel-type non-volatile, insecticides

▪ Éliminer l'humidité, fissures dans les planchers, plafonds, couverture alimentaire; Laver les

surfaces, les tissus pour éliminer les allergènes

Pollen

▪ Rester à l'intérieur avec les fenêtres fermées aux heures de pointe pollen

▪ Porter des lunettes de soleil

▪ Utiliser de l'air conditionné, si possible

▪ Installer un filtre à pollen de voiture

Assurer une ventilation adéquate pour diminuer l'humidité

Lavez la literie régulièrement à 60 ° C

Oreiller , matelas et couette et couvertures imperméables aux

allergènes

Utilisez aspirateur à filtre

Éliminer literie en plumes

Enlevez les tapis

Retirer les rideaux, les animaux domestiques et les jouets en peluche

de chambre

Modified from van Cauwenberge P Allergy 2000;55:116-134

Agents et actions

Oral

antihistam

ines

Nasal

antihistam

ines

Cys-LT1

receptor

antagonists

Nasal

steroids

Nasal

decongest

ants

Oral

decongest

ants

Nasal

ipratropium

Nasal

cromones

Rhinorrhea + + ++ ++ +++ 0 0 +++ +

Congestion + + + +++ ++++ ++ 0 +

Sneezing ++ ++ ++ +++ 0 0 0 +

Pruritus ++ ++ + +++ 0 0 0 +

Ocular symptoms ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0

Onset of action 1 hr 15 min 48 hr 12 hr 5-15 min 1 hr 15-30 min -

Duration 12-24 hr 6-12 hr 24 hr 12-48 hr 3-6 hr 12-24 hr 4-12 hr 2-6 hr

Première génération

Chlorpheniramine

Brompheniramine

Diphenydramine

Promethazine

Tripolidine

Hydroxyzine

Azatadine

Nouveaux agents

Acrivastine

Azelastine (Allergodil)

Cetirizine

Desloratadine

Fexofenadine

Levocetirizine

Loratadine

Mizolastine

ACTION: agonistes des récepteurs B2 adrénergiques

EFFICACITE:

Oral : modérée

Nasal : importante

EFFETS SECONDAIRES:

Oraux: insomnie, tachycardie, hyperkinesie

tremor, augmentation de la TA,

Nasaux: rebond congestion nasale

rhinite médicamenteuse

corticoides nasaux

Beclomethasone dipropionate

Budésonide

Ciclesonide*

Flunisolide

Fluticasone propionate

Mométasone furoate

Triamcinolone acétonide

* Currently only approved for asthma

Corticoides nasaux

réduction des

Symptomes et des exacerbations

réduit l’inflammation

muqueuse

Réduit la phase

retardée

Désamorçage de

l’hyperréactivité

nasale

1

Réduit les mastocytes

Réduit les réactions allergiques

aigues

2

• suppression de

l’activité glandulaire

•induction de

vasoconstriction

3

Corticoides nasaux

• agents anti-inflammatoires les plus importants

• Efficace sur tous les symptômes nasaux

• Supérieurs aux anti-histaminiques et aux anti-

leukotrienes

• Premier traitement pour la rhinite persistante

Mécanisme d’action du ipratropium bromide

cerveau

RHINORRHEA

Nerfs

sensitifs

epithelium

Glandes sous muqueuses

Nerf vidien

Acetylcholine

on

récepteurs

muscariniques

X

X

direct effect of mediators:

not cholinergic

indirect effect:

cholinergic

Effets secondaires: épistaxis, dyspnéePas d’effet systémique

Antagonistes des récepteurs

CysLT1

Montelukast *

Pranlukast *

Zafirlukast

Inhibiteurs de la

5-Lipoxygenase

Zileuton

* Approved for allergic rhinitis

nucleus

cytosolic

phospholipase A2

arachidonic

acid

5-lipoxygenase

activating

protein

leukotriene A4

5-lipoxygenase leukotriene C4

synthase

leukotriene C4

leukotriene C4

leukotriene D4

leukotriene E4

CysLT1

receptor

mast cells

basophiles

éosinophiles

macrophages

+

Cysteinyl-leukotriene production and

the CysLT1 receptor

Anti-leukotriene dans la rhinite

allergique

Efficacité

• Équipotent à des antagonistes des récepteurs H1 mais avec un début d'action après 2 jours

• Réduit éosinophilie nasale et systémique

• Peut être utilisé pour le traitement simultané de la rhinite allergique et l'asthme

Tolérance

• Dyspepsie (approx. 2%)

Immunothérapie (vaccins)

• Sous cutanée

• Sublinguale

• Nasale

Pas dans la rhinite allergique simple

Dans les cas ne répondant pas au traitement

conventionnel

Associée à l’ immunothérapie dans les cas sévères

† Au choix; ‡ Dans l’ordre / AH1=antihistaminique H1; LTRA = Anti-leucotirèneAllergic rhinitis and its impact on Asthma. ARIA Workshop report. J Allergy Clin Immunol. 2008 108 (Suppl . 86) :8-160

AH1 oral ou intranasalet/ou décongestionnantou LTRA†

Symptômes intermittents légers

Traitement par paliers

AH1 oral ou intranasalet/ou décongestionnantou CSN ou LTRA †

Symptômes intermittents modérés à sévères ou persistants légers

Si RA persiste revoir le patient après 2- 4 semaines

• Amélioration: poursuivre 1 mois

• Echec : arrêt

1- CSN 2- AH1 ou LTRA‡

Symptômes persistants modérés à sévères

Revoir le patient après 2- 4 semaines

Traitement sur 1 mois

Revoir diagnostic, observance, infections, autres causes

+ ou CSNSi rhinorrhée + ipratropium

Obstruction + décongestionnant ou oral Cs courte durée

Echec : voir un spécialiste

Amélioration Echec

La rhinite allergique de l’enfant Un bilan allergologique est justifiée en cas d’infections orl

répétées de l’enfant de plus de 3 ans?

Une désensibilisation spécifique peut s’envisager à partir de 5 ans?

L’administration de corticoïdes nasaux sont contre indiqués avant 6 ans?

L’immunothérapie spécifique ne se fait qu’avec des allergènes standardisés?

Je traite une rhinite allergique Évaluation respiratoire clinique

Si signes associés: spécialiste Si forme atypique: spécialiste Si non amélioration: spécialiste

B.A 15 ans Tous les ans au printemps, depuis 2 ans, il se gratte les

yeux, le nez, éternue et se mouche fréquemment. Il vous explique que son nez est bouché tantôt à

gauche, tantôt à droite. • Cette année encore cette symptomatologie est

réapparue depuis plus d’un mois. Il a été très gêné le week-end dernier alors qu'il aidait son père à tondre la pelouse. •

Sa mère rajoute qu’il devrait « se réveiller un peu car ses résultats au collège sont moins bons ! Il est fatigué toute la journée! Il dort mal. … »

Question n°1 : Que recherchez-vous ? 1. Anamnèse complémentaire pour préciser

l’étiologie 2. Evaluation de la sévérité 3. Rien, c’est une pollinose, il suffit de

renouveler le traitement

Classification ARIA?

Question n°2 : quel(s) examen(s) vous paraissent utiles en

première intention pour vérifier l’étiologie allergique ?

1. Des prick-tests aux pneumallergènes 2. Un dosage des IgE totales 3. Une recherche d’IgE spécifiques unitaires

4. Un test multi-allergénique Phadiatop 5. Rien chez l’enfant

Question n°3 : quel plan d’action proposez-vous à votre

patient ? 1. Une éviction allergénique 2. Des traitements symptomatiques

antiallergiques 3. Une Immunothérapie allergénique

3 ans plus tard… … il dit ne pas avoir trop suivi votre traitement et a refusé la désensibilisation. Ses symptômes se sont aggravés et cette fois vous retrouvez à l’interrogatoire qu’il tousse et a une respiration sifflante par moment. Il dort mal et se réveille souvent essoufflé… Heureusement, il a un bronchodilatateur qui le calme vraiment bien… Que lui proposez-vous cette fois ?