Diagnóstico da sífilis na gestante: “Fluxograma laboratorial e teste

rápido – desafios e oportunidades”

Dra. Mariliza Henrique da Silva Coordenação do Programa

Municipal de DST/Aids e Hepatites virais de São Bernardo do Campo

SEMANA PAULISTA DE MOBILIZAÇÃO CONTRA A SÍFILIS: “UM PROBLEMA DE TODOS NÓS”

28 de abril de 2016

ELIMINAÇÃO DA SÍFILIS CONGÊNITA0,5 caso de sífilis congênita por 1.000 NV

...Enquanto houver sífilis adquirida...

...Haverá gestante com sífilis...

...e, por consequência, sífilis congênita

DSTNão confere imunidade

1905

Diagnostico de sífilisDepende da associação entre:a história do usuário;os dados clínicos; ea detecção de antígenos ou anticorpos por meio de

testes laboratoriais.

Profissionais de saúde devem ter aptidão para reconhecer as manifestações clínicas e interpretar os resultados de exames laboratoriais → controle da infecção, confirmação do diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2015.

Sífilis em Gestante – Diagnostico Clinico

Principal referência: Tratado de dermatologia FITZPATRIK 5ª edição-2005

Contato

Primária

Secundária

Latente recente 1 ano a partir do contato

Latente tardia Mais de 1ano

Remissão 2/3

(1/3 torna-se infectado)

10 a 90 dias

Recaída em 25%

3 a 12 semanas

4 a 14 semanas

Benigna tardia (16%); Cardiovascular(9,6%); Neurossífilis tardia (6,5%)

A sífilis evolui de forma semelhante entre gestantes e não gestantes.

Evolução da sífilis não tratada

TV 100%

TV 90%

TV 30%

Terciária 1/3

A transmissão será mais severa quanto mais precoce o período gestacional e mais recente for a sífilis na gestante

Sífilis em Gestante – Diagnostico Clinico

A maioria das gestantes não apresenta manifestações clinicas da sífilis, portanto a sua fase da doença deve ser considerada como LATENTE COM DURAÇÂO INDETERMINADA.

As lesões sifilíticas facilitam a entrada do HIV.

Coinfecção HIV e T. pallidum:• alterações na resposta imune humoral do paciente quanto na

resposta à terapia para sífilis.• a sífilis acelera a evolução para Aids• a infecção pelo HIV altera a história natural de sífilis.

Sífilis em Gestante Diagnostico Laboratorial

TR

Sífilis em Gestante Diagnostico LaboratorialNão existe um teste ideal Escolha do método → considerar os testes disponíveis e

o provável estágio a ser diagnosticado

  1. Pesquisa direta do agente etiológico.  * Microscopia ótica em campo escuro.  * Imunofluorescência direta

  2.Testes sorológicos: • Testes não treponêmicos• Testes treponêmicos

Testes sorológicos:Testes treponêmicos Testes não treponêmicos

detectam anticorpos antitreponêmicos.

Esses testes são feitos apenas qualitativamente.

Primeiro teste a positivar

Não podem ser utilizados no monitoramento de tratamento

detectam anticorpos não treponêmicos, Não são específicos para Treponema pallidum

Podem ser:Qualitativos: testes de triagem.Quantitativos: título dos

anticorpos, monitoramento da resposta ao tratamento.

O título é indicado pela última diluição da amostra que ainda apresenta reatividade ou floculação visível.

Resultados falso-positivos nos testes:Testes treponêmicos Testes não treponêmicos

Habitualmente apresentam os treponemas com um padrão atípico de fluorescência em forma de contas (como de rosário). Por exemplo, na borreliose de Lyme

Permanentes: LES, síndrome antifosfolipídica, colagenoses; hepatite crônica; UDI, hanseníase; malária.

Transitoriamente: em algumas infecções; após vacinações; uso concomitante de medicamentos; após transfusões de hemoderivados; na gravidez e em idosos.

Apresentam mais resultados falsopositivos.

Técnicas utilizadas nos testes para o diagnóstico da sífilis:Testes treponêmicos Testes não treponêmicos

Imunofluorescência indireta ( FTA-abs )Hemaglutinação ( MHA-TP ) Aglutinação de

partículas(TPPA)Imunoenzimáticos (ELISA,

CMIA)Imunocromatografia e fluxo

lateral (Testes rápidos)Testes moleculares (PCR)

Floculação (VDRL , RPR, USR, TRUST )

Aglutinação Imunoenzimáticos (ELISA) Imunocromatográficos

VDRL é o único teste de floculação que pode ser utilizado para pesquisa de anticorpos não treponêmicos no líquor

Percentual de positividade dos testes em relação a fase da doença

A negativação total de testes sorológicos não treponemicos é diretamente proporcional a precocidade do tratamento e fase da doença.

15 a 25% tratados na fase primaria o teste treponemica pode ficar negativo, depois de 2 a 3 nos

85% da pessoas tratadas ficam com teste trepoemico positivo por anos ou toda a vida.

Teste não treponemico – falso negativo Fenômeno de Prozonadecorre da relação desproporcional entre as

quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica;

amostras com títulos elevados triadas sem uma diluição adicional (1:8 ou 1:16);

1 a 2% dos pacientes (estágio secundário, durante a gravidez e HIV).

Guia de Bolso para o Manejo da Sífilis emGestantes e Sífilis Congênita, Programa Estadual de DST/Aids-SP, 2015.

O diagnóstico laboratorial da sífilis é realizado em duas etapas:Triagem e Confirmatória

Um dos testes treponêmicosMAIS

Um dos testes não treponêmicos

A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.

Algoritmos: Convencional, alternativo e teste rápido

Portaria n 3242 MS, 30/12/2011 – determina que as instituições públicas e privadas utilizem o Fluxograma Laboratorial de sífilis em > de 18 meses e cumpram a sequencia de etapas.

Portaria n 1,45/GMms de 24/06/2011 – Rede Cegonha, prevenção e tratamento as DST, HIV, aids, hepatites, com financiamento de testes rápidos de sífilis e HIV pelo MS.

Teste rápido para sífilisTR - práticos e de fácil execução, leitura do resultado

em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total

colhidas por punção venosa ou por punção digital. Profissionais treinados e certificadosTR reagentes, coletar uma amostra de sangue e

encaminhada para realização de um teste não treponêmico;

Situações e locais em que recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediatoLocais sem infraestrutura

laboratorial e/ou regiões de difícil acesso;

Rede Cegonha, PSF, Consultório na Rua,; CTA

Populações-vulneráveis, flutuantes; ribeirinhas e indígenas;

Pessoas atendidas em PSPessoas atendidas em UBS;PVHIV Pessoas em situação de

violência sexual

Pessoas com hepatites virais;

Gestantes e parcerias sexuais em UBS

Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades;

Abortamento espontâneo, Parcerias de pessoas com

diagnóstico de sífilis;Situações para ampliação

do diagnóstico da sífilis.Pessoas com tuberculose

Interpretação dos resultadosTeste treponemico

Teste não treponemivo

Hipotese diagnostica

O que fazer

REAGENTE REAGENTE sífilis ativa, latente ou tratada

analisar a história, a clinica e a epidemiologia do usuário

NÃO REAGENTE

REAGENTE Títulos baixos

Improvável que seja sífilis

investigar doenças autoimunes, crônicas, infecciosas agudas e outras

REAGENTE NÃO REAGENTE

Sífilis primaria ou tratada

Verificar se é primária,história clínica e epidemiológica

NÃO REAGENTE

NÃO REAGENTE

não tem sífilis ou a infecção muito recente

Repetir teste 20 – 30 dias, se suspeita

Cicatriz sorológica e baixos títulosCicatriz sorológica: situações nas quais o usuário,

comprovadamente tratado, ainda apresenta reatividade nos testes. Os testes treponêmicos são geralmente reagentes e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos.

Títulos baixos: cicatriz sorológica, na sífilis primária, na sífilis latente não tratada.

É um erro considerar títulos baixos apenas como cicatriz sorológica ou como reação falsamente positiva.

Diagnostico de sífilis em gestanteBaixo custo

Meta: Cobertura da testagem de sífilis em gestantes ≥95%(Brasil: ~ 80% , UNAIDS)

Rastreamento de sífilis em gestante

Toda gestante deverá realizar exame de sífilis:• Na sua primeira visita ao serviço de saúde (no diagnostico de gestação)• Na 28ª semana de gestação• Na admissão ao parto ou curetagem

Diagnostico de gestação:• realizar TR sífilis

imediatamente• caso não realize TR, realizar

coleta e encaminhar para laboratório de referencia

Rastreamento:Desafios OportunidadesRealizar a testagem na

primeira consulta, 28 semana e momento do parto

Tempo de resultado laboratorial inadequado.

Realizar testagem nas gestantes vulneráveis (gestantes em situação de rua, usuárias de droga, gestantes vitimas de violência domestica, entre outros)

Ofertar testagem em qualquer encontro com a gestante

Rastreamento:Ações:

Em SBC

Implantação do Teste Rápido de sífilis na atenção básica (UBS/PSF)

Implantação do TR no consultório na rua.

As 34 UBS com TR implantado

Consultório na rua realiza TR

2011 2012 2013 2014 2015 20160

20

40

60

80

100

120

140

5361

87 86

117

CASOS DE SÍFILIS EM GESTANTES,SBC, 2011-2015*

SINAN

Com o diagnostico oportuno da gestante esperamos:

Sífilis em Gestantes

Sífilis Congênita

A unidade de saude com atendimento pré-natal deve:Realizar busca ativa no caso de falta da gestante as

consultas, exames agendados.Priorizar a coleta e envio das amostras as gestantesMonitorar o retorno das sorologias – sífilisMonitorar o seguimento clinico e laboratorial da

gestante pos trtamento, observando aas quedas de títulos pos tratamento

Incentivar a implantação do pre natal do homemPreencher a carteira ou cartão da gestante com informações

referentes ao diagnostico tratamento e seguimento da sífilis da gestante e do parceiro.

Orientar a gestante a levar a carteira ou cartão na admissão do parto.

Orientações ( Sexualidade, DST, Saúde

Mulher , Direito Reprodutivo, Saúde Reprodutiva )

Pare e Olhe

Atenção

Ação

Vamos carregar esta mulher no colo!!!!Com carinho e profissionalismo!!!

Programa Estadual DST-AIDS-SP

Obrigadaaids@saobernardo.sp.gov.br