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Cancer Survivorship

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Sobrevivientes del cáncer Transcripción del video

Professional Oncology Education

Cancer Survivorship

Time: 42:02

Educación Oncológica Profesional Sobrevivientes del cáncer Duración: 42:02

M. Alma Rodriguez, M.D. Vice President Medical Affairs, Office of the Executive Vice President, Physician-in-Chief The University of Texas, MD Anderson Cancer Center

Dra. M. Alma Rodríguez

Vicepresidenta

Asuntos Médicos, Oficina Ejecutiva

Vicepresidenta, Jefa Médica

Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center

Cancer SurvivorshipCancer Survivorship

M. Alma Rodriguez, M.D.Vice President

Medical Affairs, Office of the Executive

Vice President, Physician-in-Chief

Good Afternoon, I am Alma Rodriguez. I am a Professor

of Medicine at MD Anderson Cancer Center in the

University of Texas System. And I’m here to discuss with

you today the clinical problems that cancer survivors face

after they have completed treatment.

Buenas tardes. Soy Alma Rodríguez, Profesora de

Medicina del MD Anderson Cancer Center, en el Sistema

de la Universidad de Texas, y estoy aquí hoy para hablar

con ustedes de los problemas clínicos que enfrentan los

sobrevivientes del cáncer después de haber completado el

tratamiento.

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Cancer SurvivorshipCancer SurvivorshipCancer SurvivorshipCancer Survivorship

ObjectivesObjectivesObjectivesObjectives

• Upon completion of this lesson, participants will

be able to:

– Identify trends in cancer survivorship

– Identify the phases of cancer survivorship and unique

problems associated with each phase

– Identify long term effects of cancer treatments

– Identify current trends in oncology intended to reduce

long term sequelae of cancer treatment

– Identify the components of long term survivorship care

– Describe the “Survivorship Passport”

Our objectives upon the completion of this lesson would

be that: you would be able to identify trends in cancer

survivorship; describe the phases of cancer survivorship

and the unique problems associated with each of these

phases; identify long-term survivor com --- effects of

specific treatments; identify the components of long-term

survivor care; and describe the Survivorship Passport.

Nuestros objetivos al completar esta lección serán que

usted pueda identificar las tendencias en la supervivencia

al cáncer; describir las fases de la supervivencia al cáncer

y los problemas particulares asociados a cada una de

estas fases, identificar los efectos de tratamientos

específicos en los sobrevivientes a largo plazo, identificar

los componentes del cuidado de los sobrevivientes a largo

plazo, y describir el “Pasaporte de la supervivencia”.


The Triumph of SurvivorshipThe Triumph of SurvivorshipThe Triumph of SurvivorshipThe Triumph of Survivorship

• Less than a century ago, the diagnosis of cancer

carried with it a stigma and a dire prognosis for

many patients

• In 2007, there were nearly 12 million Americans

who had survived cancer 5 years or longer – this

is 3 times the number in 1970

Surveillance, Epidemiology, and End Results Registry

Less than a century ago, the diagnosis of cancer carried

with it a stigma and a poor prognosis for many patients. It

was, therefore, something to be avoided and not

discussed at all. Today, on the other hand, nearly 12

million Americans have survived cancer at least five

years or longer. This is three times the number of patients

who had survived this long after cancer diagnosis and

treatment in 1970.

Hace menos de un siglo, el diagnóstico de cáncer

acarreaba un estigma y un mal pronóstico para muchos

pacientes. Era algo que debía evitarse y de lo cual no se

hablaba en absoluto. Hoy, en cambio, casi 12 millones de

estadounidenses han sobrevivido al cáncer por lo menos

cinco años o más. Esta cifra equivale al triple de la

cantidad de pacientes que habían sobrevivido ese tiempo

a un diagnóstico y tratamiento de cáncer en 1970.

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Cancer SurvivorsCancer SurvivorsCancer SurvivorsCancer Survivors

National Cancer Institute

This graph illustrates how this --- the trend in the increase

of survivors has continuously improved since the 1970s.

Este gráfico ilustra cómo esta tendencia de aumento de

sobrevivientes ha mejorado continuamente desde la

década de 1970.


The Challenge of SurvivorshipThe Challenge of SurvivorshipThe Challenge of SurvivorshipThe Challenge of Survivorship

• The challenge in overcoming cancer is not only to

find therapies that will prevent or arrest the disease

quickly, but also to map the middle ground of

survivorship and minimize its medical and

social hazards

Fitzhugh Mullan. Seasons of Survival: Reflections by a Physician with Cancer. NEJM 1985

There are, however, an unfortunate series of

consequences after cancer treatment and consequences of

surviving cancer. This is not a new problem. In fact,

nearly 25 years ago, Dr. Mullan, who himself was a

cancer survivor, described his personal journey and his

experience as a cancer survivor in an article in the New

England Journal of Medicine published in 1985. In this

article, he described how it was important that we not

only focus on treating or arresting the cancer itself, but

that one had to consider as well the effects that this

treatment would have. And that one of the areas of focus

or emphasis in the future of cancer care from that point

should be to minimize the medical and social hazards of

cancer treatment and survivorship.

Sin embargo, existe una serie de consecuencias

desafortunadas después del tratamiento del cáncer y

también consecuencias de sobrevivir al cáncer. Este no es

un problema nuevo. De hecho, hace casi 25 años, el

Dr. Mullan —quien fue un sobreviviente del cáncer—,

describió su peregrinaje y su experiencia personal como

sobreviviente del cáncer en un artículo del New England

Journal of Medicine publicado en 1985. En ese artículo,

describió la importancia no sólo de concentrarse en

proporcionar tratamiento para el cáncer o de detener la

enfermedad, sino también de considerar los efectos que

tendría ese tratamiento. Afirmaba, entonces, que una de

las áreas de enfoque o énfasis en el futuro cuidado del

cáncer debería ser, desde ese punto de vista, reducir al

mínimo los riesgos médicos y sociales del tratamiento del

cáncer y la supervivencia a dicha enfermedad.

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Who is a Cancer Survivor?Who is a Cancer Survivor?Who is a Cancer Survivor?Who is a Cancer Survivor?

An individual is considered a cancer survivor from

the time of diagnosis, through the balance of his

or her life. Family members, friends, and caregivers

are also impacted by the survivorship experience,

and therefore included in this definition.

NCI Office of Cancer Survivorship, 1996

So, let’s digress a bit and then talk about who is a cancer

survivor. This has been a debated topic. And in the lay

literature usually the term cancer survivor refers to

someone who has been alive a significant length of time

after diagnosis and treatment. The official diagnosis,

however, states that the a patient is a cancer--- an

individual rather, is a cancer survivor from the time of

their diagnosis until the end of their life. Furthermore, the

definition also encompasses those that are affected by the

cancer of the patient, that is, family members, friends,

and caregivers. This is a very broad definition. And,

therefore, it leads us to acknowledge that there are many

stages along the course of the patient’s life from

diagnosis until death.

Por lo tanto, hagamos un paréntesis y hablemos entonces

sobre quién es un sobreviviente del cáncer. Este ha sido

un tema de mucho debate, y en la literatura lega el

término “sobreviviente del cáncer” suele referirse a una

persona que ha vivido un período considerable después

del diagnóstico y tratamiento; sin embargo, el diagnóstico

oficial afirma que una persona es sobreviviente del cáncer

desde el momento en que se la diagnostica hasta el final

de su vida. Además, la definición también abarca a

quienes se ven afectados por el cáncer del paciente, es

decir, los familiares, amigos y cuidadores. Esta es una

definición muy amplia y, por lo tanto, nos lleva a

reconocer que hay muchas etapas en el transcurso de la

vida del paciente, desde el diagnóstico hasta su muerte.


Mapping the Phases of Cancer SurvivorshipMapping the Phases of Cancer SurvivorshipMapping the Phases of Cancer SurvivorshipMapping the Phases of Cancer Survivorship

• Acute: Begins with diagnosis of cancer, and includes

the period of testing and treatment of cancer

• Extended(Intermediate): Begins upon reaching remission

and concluding the acute treatment; this phase can include

maintenance, consolidation, or watchful monitoring

• Permanent (Long-term*): Depending on disease

type, this is the phase of low risk of recurrence,

equated with ‘cure’* There are long-term survivors who live with cancer, not cured

Mullan, 1985

If we look at the experiences of the patient going through

cancer treatment and thereafter as pointed out by Dr.

Mullan in his article, there really are different identifiable

periods or phases. Firstly, at the time of diagnosis, one

would call this the acute phase. And it begins with a

diagnosis of cancer. And it includes the period of testing

and treatment for the cancer. Once treatment has been

completed, the patient enters into what Dr. Mullan called

an extended phase or, what also one could call an

intermediate phase. And that is a period where

maintenance treatments may be given, that is a much

lower intensity therapeutic modality to maintain

remission; consolidation, which could be a more intense

treatment than the first induction treatment to reinforce

the response; or simply observational monitoring with te -

-- appropriate tests to determine if there is a recurrence of

the illness. When patients have been well and passed that

period of potential recurrence, Dr. Mullan referred to this

phase as the --- the permanent or long-term survivor.

When Dr. Mullan wrote this article, it was expected that

persons who were living with cancer would likely die of

Si observamos las experiencias del paciente mientras

atraviesa el tratamiento del cáncer y posteriormente, tal

como lo señala el Dr. Mullan en su artículo, existen

realmente períodos o fases diferentes e identificables.

En primer lugar, el momento del diagnóstico podría

llamarse la “fase aguda”. Esta comienza con un

diagnóstico de cáncer e incluye el período de pruebas y

tratamiento de la enfermedad. Una vez completado el

tratamiento, el paciente entra en lo que el Dr. Mullan

denominó “fase extendida”, o lo que también podríamos

llamar “fase intermedia”. Ese es el período en el cual

pueden administrarse tratamientos de mantenimiento, lo

cual constituye una modalidad terapéutica de mucha

menor intensidad para mantener la remisión; la

“consolidación”, que podría ser un tratamiento más

intenso que el primer tratamiento de inducción, para

reforzar la respuesta; o simplemente el “monitoreo de

observación”, con las pruebas correspondientes para

determinar si hay una recurrencia de la enfermedad. Una

vez que los pacientes han estado bien y han pasado ese

período de posible recurrencia, esta etapa se denomina,

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it. Today, 25 years later, we have transformed many

malignant disorders into chronic illnesses by virtue of

having alternatives of therapy that can be repeated several

times and that can render the patient disease-free for

intervals of time. These patients are also long-term

survivors although they are living with disease.

según el Dr. Mullan, “supervivencia permanente o a largo

plazo”. Cuando él escribió este artículo se suponía que las

personas que vivían con cáncer probablemente morirían a

causa de esa enfermedad. Hoy, 25 años después, hemos

transformado muchos trastornos malignos en

enfermedades crónicas por disponer de alternativas

terapéuticas que pueden repetirse varias veces y lograr

que el paciente esté libre de la enfermedad por intervalos

de tiempo. Estos pacientes también son sobrevivientes a

largo plazo, pese a que viven con la enfermedad.


• 61% are 65 years of age or older; 38% 20-64 years

of age (working adults)

• From 2000 to 2050, it is projected that persons

aged 65 years or older who have survived cancer

will double

• This is important, as Medicare is primary source

of insurance for the elder population

Characteristics of LongCharacteristics of LongCharacteristics of LongCharacteristics of Long----term Cancer Survivorsterm Cancer Survivorsterm Cancer Survivorsterm Cancer Survivors

Who survives cancer today? If we look at this population

of 12 million survivors or so and we look at the

characteristics of these patients, the majority are actually

65 years of age or older. This is approximately 60%. An

additional 38%, that is bringing the total to nearly a

100%, are adults that one would consider in the working

age or in the phase of life when productivity and work-

related issues are important. It is projected, in fact, that

between 2000 and 2050, persons who are aged 65 years

of age or older who have survived cancer will double.

And this is an important issue because the primary

insurance source for persons older than 65 years of age is

Medicare. And we know well that over time the policies

and coverage and services that will be provided under

Medicare will likely change.

¿Quiénes sobreviven al cáncer hoy? Si observamos esta

población de aproximadamente 12 millones de

sobrevivientes y sus características, comprobaremos que,

en su mayoría, son personas de 65 años en adelante. Esto

es así en alrededor de un 60%. Otro 38%, que lleva el

total a casi un 100%, son adultos que se podrían

considerar en edad de trabajar o en la fase de la vida en

que la productividad y las cuestiones relacionadas con el

trabajo son importantes. De hecho, según las

proyecciones, entre el año 2000 y el 2050, la cantidad de

personas de 65 años o mayores que hayan sobrevivido al

cáncer se duplicará. Esta es una cuestión importante,

porque la fuente primaria de seguro para las personas

mayores de 65 años es Medicare y sabemos muy bien

que, con el tiempo, las pólizas, cobertura y servicios

proporcionados por Medicare probablemente cambiarán.

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www.seer.cancer.gov

Characteristics of LongCharacteristics of LongCharacteristics of LongCharacteristics of Long----term Cancer Survivorsterm Cancer Survivorsterm Cancer Survivorsterm Cancer Survivors

• Cancer types most common among the 10

million survivors (2002):

– Breast : 23%

– Prostate: 20%

– Colorectal: 10%

– Gynecologic: 9%

– Hematologic: 8%

If we look at the types of malignancies in --- among the

population of survivors, the most common diagnosis is

breast cancer. So the --- nearly a fourth of the cancer

survivors are women who have survived breast cancer.

This is followed by prostate cancer diagnosis, colorectal,

gynecologic malignancies, and hematologic

malignancies, in that order.

Si observamos las condiciones malignas en la población

de sobrevivientes, comprobaremos que el diagnóstico

más común es el cáncer de mama. Casi una cuarta parte

de los sobrevivientes del cáncer son mujeres que han

sobrevivido al cáncer de mama. Este es seguido por el

cáncer de próstata, el colorrectal, las condiciones

malignas ginecológicas y las hematológicas, en ese

orden.


Unique Problems of Each Phase of SurvivorshipUnique Problems of Each Phase of SurvivorshipUnique Problems of Each Phase of SurvivorshipUnique Problems of Each Phase of Survivorship

• Acute: Side effects of treatment, physical and

psychological discomfort and anxiety

• Extended (Intermediate): Anxiety and fear about

recurrence, debility and recovery from acute side

effects, rehabilitation

• Permanent (Long-term): Employment, insurance,

reintegration to life activities, relationship and self

image concerns; long term side effects of acute

treatment will manifest

Mullan, 1985

Going back to the phases of survivorship, it is important

to distinguish them, not only from the patient’s

experience, but also because there will be different

healthcare needs and different psychosocial support needs

across these unique stages. Firstly, during the acute

phase, the side effects of treatment are usually the most

concerning issue as well as addressing any physical and

psychosocial or psychological discomforts that the patient

is experiencing. During the intermediate phase, patients

often experience anxiety and fear regarding recurrence. It

is during this period of time as well that patients need to

begin to engage very actively in rehabilitation or recovery

from the acute side effects of their primary treatment.

During the long-term survivorship phase, patients then

must deal with longer-term issues such as sustaining or

maintaining employment. Many unfortunately suffer loss

of insurance. They need to re-integrate back to normal

living situations restoring relationships that may have

been lost during their treatment, addressing issues

regarding self image that may be a result of the treatment,

and as well as facing acute or rather --- late effects that

Volviendo a las fases de la supervivencia, es importante

distinguirlas no sólo en función de la experiencia del

paciente, sino también de las diferentes necesidades de

cuidado de la salud y apoyo psicosocial que existirán a lo

largo de estas etapas. En primer lugar, durante la fase

aguda, los efectos secundarios del tratamiento son, por lo

general, la principal preocupación, al igual que los

malestares físicos y psicosociales o psicológicos que

enfrenta el paciente. Durante la fase intermedia, los

pacientes suelen experimentar ansiedad y temor por la

recurrencia. Durante este período, deben comenzar a

participar muy activamente en la rehabilitación o

recuperación de los efectos secundarios agudos de su

tratamiento primario. En la fase de supervivencia a largo

plazo deben hacer frente a cuestiones a más largo plazo,

como mantener el empleo. Desafortunadamente, muchos

sufren la pérdida del seguro médico. Deben reintegrarse a

las situaciones de la vida normal, restablecer relaciones

que posiblemente se perdieron durante el tratamiento,

abordar cuestiones relativas a la propia imagen, tal vez

como resultado del tratamiento, y también enfrentar los

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did not manifest during the acute treatment that --- but

that may occur years later.

efectos secundarios tardíos, que no se manifestaron

durante el tratamiento agudo y que pueden aparecer años

después.


Common LongCommon LongCommon LongCommon Long----term Consequences of Cancer term Consequences of Cancer term Consequences of Cancer term Consequences of Cancer and its Treatments:and its Treatments:and its Treatments:and its Treatments:

• Physical– Surgical body changes: site and function specific

– Radiation induced injury: site and radiation dose related

– Chemotherapy latent effects: drug mechanism related

• Socioeconomic– Employment loss or discrimination

– Insurance loss

– Societal perceptions/fears of cancer

If we substratify or subcategorize the types of problems

that cancer survivors face ---- I’ve clustered them here

according to the following categories: on the physical

side, we know that sometimes patients will face a

physical change in their body, psychological as well as

structural, related to, for example, surgical interventions.

They may also have radiation-induced injuries and/or

chemotherapy latent effects. Socioeconomic

consequences that I’ve briefly touched on already,

include loss of employment or radical changes in

employment due to disability, insurance loss, and, still

persistent to some degree, societal perceptions of cancer

in cancer survivors.

Al establecer subniveles o subcategorías de los tipos de

problemas que enfrentan los sobrevivientes del cáncer,

los he agrupado aquí del siguiente modo: a nivel físico,

sabemos que a veces los pacientes enfrentan un cambio,

tanto estructural como psicológico, que tiene relación,

por ejemplo, con las intervenciones quirúrgicas. También

pueden tener lesiones inducidas por la radiación o efectos

latentes de la quimioterapia. Las consecuencias

socioeconómicas, a las que ya me referí brevemente,

incluyen la pérdida del empleo o cambios radicales en el

mismo debido a discapacidad, la pérdida de seguros y,

algo que en cierto grado aún persistente, la percepción

social del cáncer en los sobrevivientes.


Common LongCommon LongCommon LongCommon Long----term Consequences of Cancer term Consequences of Cancer term Consequences of Cancer term Consequences of Cancer and its Treatments:and its Treatments:and its Treatments:and its Treatments:

• Psychological

– Body image

– Depression and anxiety

– Difficulty with relationships: marriage, friendships,

co-workers, family

– Effects on family members: children, parents, spouse

Psychologically, many patients will suffer from persistent

chronic depression and anxiety as well as, of course, as

the disruption of their personal relationships, marriage,

friendships, and other familial relationships.

A nivel psicológico, muchos pacientes sufren depresión y

ansiedad crónicas persistentes y, por supuesto, también

alteraciones en sus relaciones personales, sus

matrimonios, amistades y otras relaciones familiares.

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Oncologic Surgical Changes: Oncologic Surgical Changes: Oncologic Surgical Changes: Oncologic Surgical Changes: LongLongLongLong----term Survivorship Consequencesterm Survivorship Consequencesterm Survivorship Consequencesterm Survivorship Consequences

• Breast cancer: body image/disfigurement, lymphedema,

pain or discomfort

• Prostate cancer: erectile dysfunction, urinary

incontinence, pain

• Bladder cancer: urethral bags, infections, lymphedema of

lower extremities

• Colorectal cancer: fecal incontinence or colostomy, body

image/disfigurement, malabsorption of nutrients

• Gynecologic/testicular cancer: Loss of fertility, body

image, sexual dysfunction, loss of sex hormone function

(in ovarian or testicular resections)

To address then some of the specific medical concerns

that patients may face, we’ll start with complications that

are related to surgical interventions. Surgery actually was

the first therapeutic modality. Historically, it is the first

therapeutic modality that was used to treat cancer. And,

of course, the consequences of surgery are related to the

organ system which has undergone surgical change. For

patients with breast cancer, obviously, body image and

disfigurement concerns are important as well as potential

complications of that surgical intervention. For example,

lymphedema in the extremity on the side of the breast

that was resected, where lymph nodes are also sampled,

as well as pain and long-term discomfort related to the

primary surgical site. Patients with prostate cancer may

have erectile dysfunction, urinary incontinence, and pain

as results of prostate resection. Patients with bladder

cancer may have difficulties, particularly if there was

total removal of the bladder. They may have difficulties

with chronic infections of their urethral stents. And they

may also suffer from lymphedema of the lower

extremities depending on the extent of lymphatic node

dissection. Patients with colorectal malignancies may ---

may suffer from rectal incontinence or may require a

colostomy. There is obviously very significant physical

alteration in that event. And there may also be, from a

metabolic perspective, disruption of their nutritional

status particularly if they lose absorption of certain

essential vitamins and other nutrients. Patients with

gynecologic or testicular malignancies, of course, face

loss of fertility. This has very significant implications

both from a body image perspective as well as the

psychological sense of self and well-being with regards to

sexual function.

Para abordar algunos de los problemas médicos

específicos que los pacientes pueden enfrentar,

empezaremos con las complicaciones relacionadas con

las intervenciones quirúrgicas. La cirugía fue, de hecho,

la primera modalidad terapéutica. Históricamente, es la

primera que se utilizó para tratar el cáncer. Por supuesto,

las consecuencias de la cirugía guardan relación con los

órganos sometidos a un cambio quirúrgico. En el caso de

las pacientes con cáncer de mama, obviamente la imagen

y la desfiguración corporal son importantes, como

también las posibles complicaciones de esta intervención

quirúrgica. Por ejemplo, linfedema en la extremidad del

lado de la mama resecada, donde también se toman

muestras de los ganglios linfáticos, así como dolor y

molestias a largo plazo relacionados con el sitio

quirúrgico primario. Los pacientes con cáncer de próstata

pueden tener disfunción eréctil, incontinencia urinaria y

dolor como resultado de la resección de la próstata. Los

pacientes con cáncer de vejiga también pueden

experimentar dificultades, particularmente si la vejiga se

extirpó en su totalidad. Pueden contraer infecciones

crónicas de sus stents uretrales, y también padecer

linfedema de las extremidades inferiores según la

extensión de la disección de los ganglios linfáticos. Los

pacientes con tumores malignos colorrectales pueden

sufrir incontinencia rectal o requerir una colostomía, lo

cual, evidentemente, supone una alteración física

considerable. Además, desde el punto de vista

metabólico, estos pacientes pueden sufrir la alteración de

su estado nutricional, sobre todo si pierden la capacidad

de absorber ciertas vitaminas esenciales y otros

nutrientes. Los pacientes con tumores malignos

ginecológicos o de testículos, por supuesto, enfrentan la

pérdida de la fertilidad. Esto tiene implicaciones muy

importantes, tanto desde el punto de vista de la imagen

corporal como de la autopercepción psicológica y el

bienestar en lo que respecta a la función sexual.

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Oncologic Surgical Changes: Oncologic Surgical Changes: Oncologic Surgical Changes: Oncologic Surgical Changes: LongLongLongLong----term Survivorship Consequencesterm Survivorship Consequencesterm Survivorship Consequencesterm Survivorship Consequences

• Brain/spine tumors: cognitive deficits; motor or

sensory function loss; seizures; neuropathies

• Thyroid cancer: loss of thyroid hormone

• Head and neck cancer: loss of speech, loss of

swallowing capacity, disfigurement, pain, poor control

or loss of saliva production

• Extremities (sarcomas): loss of mobility, body

image/disfigurement, phantom limb pain

• Lung cancer: poor lung capacity, limitation in level

of activity, chronic pain

Patients with brain and spine tumors who undergo

significant neurologic surgery may have very major

cognitive deficits after surgery. They may have motor or

sensory function loss and may, unfortunately, also have

latent and durable other negative effects such as seizures

and neuropathies. Patients who have had thyroid

resection for thyroid malignancy, obviously, will lose

thyroid hormone function. And that in itself has, of

course, also metabolic downstream consequences of

unexpected weight gain, fatigue, hair loss, cognitive

impairment, and other more subtle physical and

physiologic changes. For patients who undergo resection

in the head and neck area, not only do they have

significant potential disfigurement of a --- a part of the

body that is always visible, but they may also have

significant anatomic and physiologic disruption of other

functions that are also very important, such as

swallowing capacity, loss of speech, loss of salivary

production and --- and, therefore, poor nutritional status.

Patients with sarcomas of the extremities, when rec ---

when they undergo significant resection, will again of ---

have physical disfigurement, but this may also result in

loss of mobility and disability. There is also the problem

of chronic phantom limb pain which can be very

disabling. Lung cancer resections, on the other hand,

although not visible to the eye, will result in very

significant physiologic --- or can result in significant

physiologic impairment with decreased lung capacity or

decreased lung function. And this is limiting in terms of

activity resulting in chronic fatigue as well as possible

chronic pain.

Los pacientes con tumores de cerebro y médula espinal

que se someten a una crítica cirugía neurológica pueden

experimentar importantes déficits cognitivos después de

la cirugía. Es posible que tengan pérdida de las funciones

motora o sensorial y, desafortunadamente, también

pueden tener otros efectos negativos latentes y

persistentes, como convulsiones y neuropatías. Los

pacientes sometidos a resección tiroidea por tumores

malignos de tiroides pierden, obviamente, la función

hormonal tiroidea. Esa circunstancia también provoca

consecuencias metabólicas corriente abajo, como

aumento de peso imprevisto, fatiga, pérdida de cabello,

deterioro cognitivo y otros cambios físicos y fisiológicos

más sutiles. Los pacientes que se someten a una resección

en la zona de la cabeza y el cuello no sólo tienen un

importante potencial de desfiguración de una parte del

cuerpo que está siempre visible, sino que también pueden

sufrir alteraciones anatómicas y fisiológicas

considerables de otras funciones igualmente importantes,

como la capacidad de tragar, la pérdida del habla, la

pérdida de la producción salival y, en consecuencia, un

deficiente estado nutricional. Al ser sometidos a una

resección importante, los pacientes con sarcomas de las

extremidades sufren desfiguración física, pero esto

también puede dar lugar a la pérdida de movilidad y a

discapacidad. También existe el problema del dolor

crónico del miembro fantasma, que puede ser muy

incapacitante. Las resecciones de cáncer de pulmón, si

bien no son visibles, dan lugar a un importante deterioro

fisiológico, con su capacidad o función pulmonar

disminuidas. Esta condición supone una limitación a la

actividad, ya que da lugar a fatiga crónica y posiblemente

también a dolores crónicos.

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Evolving Surgical Oncology Methods and ConceptsEvolving Surgical Oncology Methods and ConceptsEvolving Surgical Oncology Methods and ConceptsEvolving Surgical Oncology Methods and Concepts

• Minimally invasive surgical techniques:

robotic, endoscopic

• Plastic and reconstructive surgical tissue

regeneration techniques

• Limb sparing procedures, with bone

regeneration techniques

• Early intervention of rehabilitation and

counseling specialists

• Neo-adjuvant (pre-surgical) cytoreductive

chemotherapy to lessen amount of tissue resection

There is hope, however, on the horizon in that surgical

technologies are rapidly evolving in --- at the present

time. The minimally invasive surgical techniques that

were initially applied to other categories of surgery are

now being applied in oncologic surgery. Robotic and

endoscopic procedures are now much more applicable in

many situations. At the same time, plastic and

reconstructive technologies and tissue regeneration

techniques are also rapidly changing, allowing us to

reconstruct and render tissues almost to normal

appearance and near normal function even after extensive

resections. Limb-sparing procedures in orthopedic

surgery as well as bone regeneration technology,

similarly, is leading to limb-sparing surgery in many

cases of patients with sarcoma particularly for young

children and adolescents where normal growth is a very

critical part of not only physical development, but also

emotional development. It is also recognized now that

early intervention with rehabilitation and psychological

counseling is important in allowing patients a more rapid

recovery to normalcy. Lastly, the addition or integration

of multimodality therapies that lead to a reduction in the

size of tumors prior to surgery, that is cytoreductive

strategies, also can decrease the amount of tissue that is

resected leading then to function --- better preservation of

function in the patient.

Sin embargo, en la actualidad existen esperanzas de que

las tecnologías quirúrgicas evolucionen rápidamente. Las

técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que se

aplicaron inicialmente a cirugías de otras categorías se

están aplicando ahora a la cirugía oncológica. Los

procedimientos robóticos y endoscópicos son ahora

mucho más aplicables en numerosas situaciones.

Al mismo tiempo, las tecnologías plásticas y

reconstructivas, al igual que las técnicas de regeneración

tisular, también están en rápida evolución, lo cual nos

permite reparar y lograr tejidos de aspecto y función casi

normales incluso después de amplias resecciones.

De manera similar, los procedimientos de conservación

de extremidades en cirugía ortopédica, así como la

tecnología de regeneración ósea, están dando lugar a la

cirugía de conservación en muchos casos de pacientes

con sarcoma. Esto es particularmente relevante en niños

pequeños y adolescentes, donde el crecimiento normal es

una parte muy crítica no sólo del desarrollo físico, sino

también del desarrollo emocional. También se reconoce

ahora que la intervención temprana, con rehabilitación y

apoyo psicológico, es importante para que los pacientes

vuelvan más rápidamente a la normalidad. Por último, la

incorporación o integración de terapias multimodales que

permiten reducir los tumores antes de la cirugía —

estrategias citorreductoras— también pueden disminuir la

cantidad de tejido que se extirpa y así dar lugar a una

mejor preservación funcional en el paciente.

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RadiationRadiationRadiationRadiation----related Longrelated Longrelated Longrelated Long----term Sequelaeterm Sequelaeterm Sequelaeterm Sequelae

• Skin: Sensitivity to sunlight, increased incidence

of carcinomas (squamous, basal cell) and

melanomas of the skin

• Musculoskeletal: increased incidence of

sarcomas; osteopenia/osteoporosis or

osteonecrosis; fibrosis with decreased range

of motion; muscle atrophy

• Eyes: cataracts, dryness of conjunctiva

• Oral cavity: decreased saliva, higher rate

of tooth decay

The second modality that was applied for the treatment of

cancer historically is radiation therapy. Radiation, unlike

surgery, usually does not have obvious physical changes

in the --- the patient’s body. However, it does have

lasting, more subtle, and durable physiologic effects.

Each of the organ sites when affected by radiation will

have a somewhat different response or somewhat

different risk factors. The skin, for example, after

radiation, will have increased sensitivity to sunlight as

well as an increased incidence of secondary carcinomas,

predominantly squamous and basal cell cancers, but

melanomas of the skin also can arise within the within the

--- within --- in the skin within radiated fields. The

musculoskeletal system is somewhat more resilient to

radiation; however, depending on the dose delivered,

there can also be an increased incidence of sarcomas of

bone as well as muscle. There is also an acceleration of

bone loss at the site of the radiation port. And in some

instances it may lead to osteonecrosis as well or total

bone loss. There will be some fibrosis of muscles that can

lead to reduced range of motion and this is particularly

true if joints are included within the radiation port. If the

eyes are exposed to radiation, the primary risk is from

cataract development as well as dryness of the

conjunctiva that can lead to long-term chronic eye

infections and discomfort. Radiation to the oral cavity or

the mucosa of the oral cavity can lead to decreased

salivary production with an accelerated rate of tooth

decay. Patients must be very careful to maintain good

oral hygiene and to use fluoride dense solutions for rinse

of their oral cavity for life.

La segunda modalidad que se aplicó históricamente para

el tratamiento del cáncer es la radioterapia. A diferencia

de la cirugía, la radiación no suele causar cambios físicos

evidentes en el cuerpo del paciente; sin embargo, sí tiene

efectos fisiológicos más sutiles y persistentes. Cada uno

de los órganos afectados por la radiación tendrá una

respuesta o factores de riesgo un tanto diferentes.

Después de la radioterapia, la piel, por ejemplo, tendrá

mayor sensibilidad a la luz solar, así como una mayor

incidencia de carcinomas secundarios,

predominantemente carcinomas de células escamosas y

basales, aunque también pueden aparecer melanomas de

piel en los campos irradiados. El sistema

musculoesquelético es algo más resistente a la radiación;

sin embargo, según la dosis administrada, también puede

haber un aumento en la incidencia de sarcomas de hueso

y músculos. Asimismo, se produce una aceleración de la

pérdida ósea en el portal de radiación, que en algunos

casos puede dar lugar a osteonecrosis o pérdida ósea

total. Habrá cierta fibrosis muscular que puede ocasionar

una reducción en la amplitud de movimiento,

particularmente si dentro del portal de radiación se

incluyen articulaciones. Si los ojos están expuestos a la

radiación, el riesgo principal es el desarrollo de cataratas,

así como la sequedad de la conjuntiva, que puede dar

lugar a infecciones y molestias oculares crónicas y a

largo plazo. La radiación en la cavidad bucal o la mucosa

en su interior puede provocar una disminución de la

producción salival, con un ritmo acelerado de caries

dentales. Los pacientes deben ser muy cuidadosos en

mantener una buena higiene bucal, y hacer enjuagues de

por vida con soluciones densas en flúor.

12



• Lungs: fibrosis of lung tissue, decreased lung

capacity, secondary lung cancers

• Heart: higher incidence of coronary artery

sclerosis/thrombosis, pericardial fibrosis, myocardial

fibrosis leading to conduction arrhythmias/block

• Thyroid: loss of thyroid function; thyroid cancers

• Bowel: fibrosis leading to decreased absorption

of some nutrients, adhesions/blockage; bowel

motility dysfunction

Radiation to the lungs leads to fibrosis of the lung tissue

which, like surgery, can lead to decreased lung capacity

as well as the unfortunate risk of secondary lung cancers,

particularly for patients who have been exposed to smoke

injury either from tobacco or other toxic fumes. If the

heart is within radiation fields, for example in mediastinal

radiation ports, there is reported higher incidence of

coronary artery sclerosis and thrombosis that can occur at

an earlier age than would be anticipated. There can also

be pericardial fibrosis with decreased myocardial

mobility and myocardial fibrosis within the muscle of the

heart leading to coronary ischemia or arrhythmias and

heart block. Radiation to the thyroid leads to loss of

thyroid function and secondary thyroid cancers. In the

bowel fibrosis of the tissues surrounding the bowels or

within the bowel, can lead to adhesions and blockage or

partial obstruction of the bowel, decreased motility,

which can lead to chronic constipation, and even a

decreased absorption of some essential nutrients

depending on the site of radiation.

La radiación a los pulmones ocasiona fibrosis del tejido

pulmonar. Al igual que la cirugía, esto puede dar lugar a

una disminución de la capacidad pulmonar y al

desafortunado riesgo de sufrir cánceres de pulmón

secundarios, particularmente en pacientes que han estado

expuestos a lesiones por humo del tabaco u otros gases

tóxicos. Si el corazón está dentro de los campos de

radiación, por ejemplo en los portales de radiación del

mediastino, se ha informado una mayor incidencia de

esclerosis y trombosis de las arterias coronarias, que

pueden ocurrir a una edad más temprana de la prevista.

También puede producirse fibrosis pericárdica con menor

movilidad miocárdica y fibrosis miocárdica dentro del

músculo cardíaco, lo cual da lugar a isquemia coronaria o

a arritmias y bloqueo cardíaco. La radiación en la tiroides

lleva a la pérdida de la función tiroidea y a cánceres de

tiroides secundarios. En la fibrosis intestinal de los

tejidos que rodean los intestinos o dentro de ellos puede

dar lugar a adherencias y bloqueo u obstrucción parcial

del intestino, disminución de la motilidad —lo cual puede

generar estreñimiento crónico— e incluso a una menor

absorción de algunos nutrientes esenciales según cuál sea

el sitio de radiación.

13



• Liver/kidneys: fibrosis, with gradual latent

decline in organ function

• Rectum/vagina/uterus: fibrosis/stenosis,

or fistulas

• Gonadal organs: loss of fertility

• Brain/spine: latent dementia; latent spinal

stenosis/fibrosis; Lhermitte’s syndrome, hypopituitary

function

The liver and kidneys, again, depending on the dose

delivered, may suffer from fibrosis with gradual latent

decline in organ function of these organs. The rectum,

vagina, and uterine tissues, again, can suffer from fibrosis

leading to fistulas in most --- in the most severe cases or

possible stenosis, as in the rectal sphincter, for example.

Gonadal organs, that is the testes and the ovaries, if

exposed to radiation will become --- will lead to sterility.

Radiation to the brain and spine may result, as well, in

latent --- latent effects with spinal stenosis or fibrosis that

can lead to neuropathies. Radiation to the brain,

depending on dose, can to lead to a latent dementia

syndrome and/or hypopituitary function.

Según la dosis administrada, el hígado y los riñones

pueden desarrollar fibrosis con disminución gradual

latente en la función de estos órganos. Del mismo modo,

los tejidos del recto, la vagina y el útero pueden

desarrollar fibrosis y dar lugar a fístulas en los casos más

graves, o a una posible estenosis, por ejemplo, en el

esfínter anal. La exposición a la radiación de los órganos

gonadales —los testículos y los ovarios— dará lugar a

esterilidad. En el caso del cerebro y la médula espinal, la

radiación puede provocar efectos latentes con estenosis o

fibrosis espinal que pueden generar neuropatías.

La radiación en el cerebro, según la dosis, puede dar

lugar a un síndrome de demencia latente o a una función

hipofisiaria.


Evolving Radiation TechnologiesEvolving Radiation TechnologiesEvolving Radiation TechnologiesEvolving Radiation Technologies

• Computer assisted dosing, and port planning

improves accuracy of treatment

• Computer assisted delivery of treatment narrows the

beam of radiation, and increases field precision while

lessening scatter

• Energy of radiation: proton technology minimizes

scatter and increases accuracy

• Improved shielding materials are better barriers for

healthy tissues against radiation exposure

As with surgery, radiation is also evolving and, at the

present time, computer-assisted dosing as well as

computer-assisted port planning with imaging improves

the accuracy of treatment to the degree that it narrows

very significantly the beam of radiation, decreases the

scatter of the radiation beam, increases, of course then,

the precision and the appropriateness of dose delivery to

the tumor site. There are also evolving technologies with

regards to the form of radiation --- of radiation energy.

For example, proton technology is being increasingly

used to treat sites of the body that are sensitive to

radiation toxicity. And lastly, the --- the evolving field

also of material barriers protects healthy tissue much

more effectively against radiation exposure. And this in

itself with the addition of better focusing of the energy

can lead to less damage to surrounding tissues.

Al igual que la cirugía, la radiación también está

evolucionando y, en la actualidad, la administración

asistida por computadora, así como la planificación del

portal con imágenes y asistida por computadora mejora la

precisión del tratamiento en la medida en que reduce muy

significativamente el haz de radiación y su dispersión, y

aumenta la precisión y la adecuación de la dosis

administrada al tumor. También hay tecnologías en

evolución en lo que respecta a la forma de radiación: la

energía de radiación. Por ejemplo, la tecnología de

protones se utiliza cada vez más para tratar sitios del

cuerpo que son sensibles a la toxicidad de la radiación.

Por último, el campo en desarrollo de las barreras de

materiales protege el tejido sano con mucha más eficacia

contra la radiación. Esto, en sí mismo, con el agregado de

una mejor focalización de la energía, puede dar lugar a un

menor daño a los tejidos circundantes.

14


ChemotherapyChemotherapyChemotherapyChemotherapy----related Longrelated Longrelated Longrelated Long----term term term term Survivorship SequelaeSurvivorship SequelaeSurvivorship SequelaeSurvivorship Sequelae

• Toxicities of chemotherapy can be general,

or unique to each category or family of drugs

• General chronic toxicities: fatigue,

“chemobrain” syndrome

Chemotherapy, that is pharmaceutical therapies for

cancer, are the new kid on the block. Cancer

chemotherapy dates essentially to the 20th

century. And

its inception rests on observations after World War I from

the unfortunate use of the nerve gas toxins. It was

observed that patients who had been exposed to these

toxins had decrease in their lymphatic tissue. And this led

an astute pathologist to propose that perhaps this could be

a modality used to treatment lymphatic malignancies.

This was the first proposed application of chemicals to

the use of cancer. The first curative model of

pharmaceutical anticancer care was the treatment of

Hodgkin's lymphoma in the 1960s with a regimen called

MOPP, which was a combination of nitrogen mustard,

vincristine, procarbazine, and prednisone. And the

demonstration that this combination of chemicals could

cure patients with advanced-stage Hodgkin's disease was

the first proof that chemotherapy could have a very major

role in the treatment of malignancies. Since then the field

of chemotherapy has literally exploded with today dozens

of chemicals available to all of us to use in the treatment

of malignancies. The chemicals, of course, are not

without harmful effects. There are some general toxicities

related to chemotherapy drugs in general. For example,

fatigue is a common side effect that patients who have

been treated with chemotherapy will complain about.

There are also other subtle syndromes. For example,

patients complain of difficulty thinking or fuzzy thinking,

which has been termed in the lay literature as

chemobrain. I am going to discuss more specifically

some of the syndromes or complex of toxicities that can

be attributed to various classes of chemotherapies.

La quimioterapia —es decir, las terapias farmacológicas

contra el cáncer— es la modalidad más reciente. La

quimioterapia contra el cáncer se remonta esencialmente

al siglo XX, y su concepción se basa en observaciones

posteriores a la Primera Guerra Mundial debido al

lamentable uso de las toxinas del gas nervioso.

Se observó que los pacientes que habían estado expuestos

a estas toxinas registraban una disminución de su tejido

linfático, y ello llevó a un astuto patólogo a proponer que

tal vez esta podría ser una modalidad para tratar cánceres

linfáticos. Esta fue la primera aplicación propuesta de

productos químicos para su uso contra el cáncer.

El primer modelo curativo de terapia farmacológica

anticancerosa fue el tratamiento del linfoma de Hodgkin

en la década de 1960 con un régimen llamado MOPP,

que era una combinación de mostaza nitrogenada,

vincristina, procarbazina y prednisona. La demostración

de que esta combinación de productos químicos podía

curar a los pacientes con enfermedad de Hodgkin en

estadio avanzado fue la primera prueba de que la

quimioterapia podía tener un papel muy importante en el

tratamiento de tumores malignos. Desde entonces, el

campo de la quimioterapia ha literalmente explotado, y

hoy todos disponemos de decenas de productos químicos

para el tratamiento de esos tumores. Los productos

químicos, por supuesto, no carecen de efectos nocivos.

Hay algunos efectos tóxicos generales relacionados con

los medicamentos de quimioterapia. Por ejemplo, la

fatiga es un efecto secundario muy común del cual se

quejan los pacientes que han recibido este tratamiento.

También hay otros síndromes sutiles. Por ejemplo, los

pacientes se quejan de la dificultad para pensar, o de

tener pensamientos confusos, algo que la literatura lega

ha denominado “quimiocerebro”. Voy a referirme más

específicamente a algunos de los síndromes o el complejo

de toxicidades que pueden atribuirse a diversas clases de

quimioterapia.

15


• Specific toxicities:

– Cardiac: anthracenediones (doxorubicin, idarubicin,

mitoxantrone); used in breast and

lymphoma/leukemia treatments most commonly;

Trastuzumab, an antibody used in her-2-neu + breast

cancer, as well as taxanes (also used most often in

breast cancer)


Specifically, cardiac toxicities are most commonly seen

with a family of chemicals called the anthracenediones.

And doxorubicin is the most common --- commonly used

drug in this category of chemicals. It is used in breast

cancer, lymphomas, and leukemia treatments very

commonly. But there are other drugs besides doxorubicin

that are also cardiotoxic. For example, Herceptin®, which

is an antibody used in the treatment of her-2-neu positive

breast cancer, is also toxic to the heart, as are another

category of drug called taxanes. All of these drugs can

decrease the strength of the heart muscle, which are

called cardiomyopathy or it may result in alterations of

heart rhythm. There are --- In a newer category of drugs

called target specific therapies, there are emerging

profiles that these drugs, which are usually driven or

direct --- or designed to intervene or interfere with

protein metabolisms ---various protein metabolisms ---

metabolism mechanisms in the cell, that these drugs may

also be cardiotoxic. Specifically they can prolong the QT

interval. Therefore, the heart is one of the organs that we

pay close attention to when new drugs are designed and

developed.

Las toxicidades cardíacas se observan con mayor

frecuencia con una familia de sustancias químicas

llamadas “antracenedionas”, siendo la doxorrubicina el

fármaco de uso más común en esta categoría de

productos químicos. Esta se utiliza muy comúnmente en

los tratamientos de cáncer de mama, linfomas y leucemia.

Además de la doxorrubicina, hay otros medicamentos que

también son cardiotóxicos. Por ejemplo, el Herceptin® —

un anticuerpo utilizado en el tratamiento del cáncer de

mama HER-2-neu positivo— también es tóxico para el

corazón, al igual que otra categoría de fármacos llamados

taxanos. Todos estos fármacos pueden disminuir la fuerza

del músculo cardíaco (una condición llamada

miocardiopatía) o pueden causar alteraciones del ritmo

cardíaco. En una categoría más reciente llamada “terapias

específicas dirigidas” están surgiendo perfiles que

sugieren que estos medicamentos, que suelen ser

accionados o directos, o concebidos para intervenir o

interferir en los mecanismos del metabolismo de

proteínas —diversos metabolismos de proteínas— en la

célula, también pueden ser cardiotóxicos.

Específicamente, pueden prolongar el intervalo QT. Por

lo tanto, el corazón es uno de los órganos a los que

prestamos mucha atención cuando se conciben y

desarrollan nuevos medicamentos.

16


• Specific toxicities: (continued)

– Pulmonary: most commonly the drug bleomycin;

also possible with fludarabine, cytarabine, and high

dose chemotherapy regimens used in marrow stem

cell transplants

– Renal: cisplatinum and ifosfamide can have renal

toxicity, and electrolyte disturbances, including

profound loss of magnesium that can persist

chronically after treatment


Lung toxicity is most commonly seen with a drug called

bleomycin, but it is also possible with a wide variety

other drugs, notably a chemical called fludarabine,

cytarabine as well as with high-dose chemotherapy

regimens that we use in bone marrow stem cell

transplantation. Toxicity to the kidneys, most typically is

caused by heavy metals of which the most notorious is

cisplatinum, but a number of other chemicals related to

cisplatinum may also cause electrolyte disturbances.

There can be profound loss of magnesium that can persist

chronically after many years.

La toxicidad pulmonar se observa con más frecuencia con

un medicamento llamado bleomicina, pero también puede

ocurrir con una amplia variedad de otros fármacos ,

particularmente con una sustancia química llamada

fludarabina, con citarabina y con regímenes de altas dosis

de quimioterapia utilizados en el transplante de células

madre en la médula ósea. La toxicidad a los riñones

generalmente es causada por metales pesados, de los

cuales el más notorio es el cisplatino, pero otros varios

productos químicos relacionados con el cisplatino

también pueden causar alteraciones electrolíticas. Puede

producirse una gran pérdida de magnesio, que puede

persistir en estado crónico al cabo de muchos años.



– Hepatic: many drugs can cause liver enzyme

elevations transiently; it is rare to have lasting hepatic

problems, unless there is an underlying hepatitis or

cirrhosis comorbid condition (infectious or toxic)

– Neurologic: platinum agents, vinca alkaloids

(vincristine, for example), taxanes (paclitaxel), and

proteosome inhibitors (bortezomib) can cause chronic

neuropathy, particularly in elderly patients, and those

with diabetes or peripheral vascular disease


The liver, surprisingly, can --- usually deals well with

chemotherapy. However, depending on the category of

drugs and depending on the level of the drugs used, one

could also observe hepatic toxicity. This is particularly

true in patients who may have already an underlying

injury to their liver from hepatitis, that is of a chronic

infectious source or due to alcohol cirrhosis, for example.

Neurologic side effects are common across a variety of

drugs. Most notable again are the heavy metals such as

cisplatinum and the alkaloids such as vincristine. Also

toxic are the taxanes as well as proteosome inhibitors and

other drugs, particularly for elderly patients and those

with diabetes or peripheral vascular disease that

predispose to distal peripheral neuropathy.

Sorprendentemente, el hígado suele tolerar bien la

quimioterapia; sin embargo, dependiendo de la categoría

y el nivel de los medicamentos utilizados, también se

podría observar toxicidad hepática. Esto es

particularmente cierto en pacientes que pueden tener una

lesión subyacente en el hígado a causa de hepatitis —es

decir, de origen infeccioso crónico o debido a cirrosis

alcohólica, por ejemplo—. Los efectos secundarios

neurológicos son comunes a una variedad de

medicamentos. Nuevamente, los más notables son los

metales pesados, como el cisplatino, y los alcaloides,

como la vincristina. También resultan tóxicos los

taxanos, así como los inhibidores del proteosoma y otros

medicamentos, sobre todo para los pacientes de edad

avanzada y aquellos con diabetes o enfermedad vascular

periférica por su predisposición a la neuropatía periférica

distal.

17



– Hematologic: high doses (as in marrow stem cell transplant)

or chronic doses of alkylating agents, such as

cyclophosphamide, can cause myelodysplasia, or pre-

leukemia, with eventual transformation to leukemia years

after treatment; other drugs such as etoposide may also

induce secondary leukemias

– Immunologic: antibodies directed at lymphoid cells

(alemtuzumab, rituximab), and some drugs like fludarabine,

can cause lasting suppression of immunity that can lead to

chronic infections; graft-versus-host disease: can be a

chronic condition, of reaction to transplanted allogeneic

stem cells


Hematologic toxicity is actually the most common

toxicity that we see with all categories of chemotherapies.

It is very notable, particularly with high doses of

chemotherapy, as one would use in bone marrow stem

cell transplantation, as well as with chronic doses of other

categories of drugs such as alkylating agents. Alkylating

agents in particular can cause myelodysplasia or a pre-

leukemia syndrome that can lead to eventual

transformation to leukemia even years after treatment.

This is also true for several other classes of drug --- of

medications particularly, again, etoposide can also induce

secondary leukemias. More recently, we are seeing

increasingly immunologic impairment due to

chemotherapy that is persistent or long lasting. This is

true for example of immune-directed medications or

immune-directed approaches with antibodies that are

targeted against lymphoid cells. This type of treatment, of

course, is most commonly seen --- indicated for

lymphomas and leukemias. There are some other

chemicals, however, that can similarly cause suppression

of the immune system, fludarabine being one of them.

Again, this is a drug used for the treatment of lymphomas

and leukemia. Graft-versus-host disease is a severe

immune --- or can be a severe immune dysfunction that is

related to allogeneic transplantation.

La toxicidad hematológica es la que más comúnmente

observamos con todas las categorías de quimioterapias.

Es muy notable, en especial con dosis altas de

quimioterapia, como las utilizadas en el trasplante de

células madre en la médula ósea, así como con dosis

crónicas de otras categorías de medicamentos como los

agentes alquilantes. Los agentes alquilantes, en particular,

pueden causar mielodisplasia o un síndrome de

preleucemia que con el tiempo puede convertirse en

leucemia incluso años después del tratamiento. Esto

también es válido para otras clases de medicamentos; en

particular, el etopósido también puede inducir leucemias

secundarias. Más recientemente, observamos un deterioro

inmunológico cada vez mayor debido a la quimioterapia,

que es persistente o de larga duración. Este es el caso, por

ejemplo, de los medicamentos o enfoques

inmunodirigidos con anticuerpos que apuntan a las

células linfoides. Este tipo de tratamiento es el más

comúnmente indicado para los linfomas y las leucemias;

sin embargo, hay otros productos químicos que pueden

causar una supresión del sistema inmunológico similar,

como la fludarabina, un medicamento también utilizado

para tratar linfomas y leucemia. La enfermedad injerto

contra huésped puede ser una grave disfunción

inmunológica relacionada con el trasplante alogénico.

18


LongLongLongLong----term Survivorship Care Componentsterm Survivorship Care Componentsterm Survivorship Care Componentsterm Survivorship Care Components

• Intervention for consequences of cancer and

its treatments (medical and psychosocial late effects)

• Prevention of new cancers and late effects

of treatment

• Surveillance for primary cancer recurrence, and

second primary cancers

• Coordination between specialists and primary care

providers to ensure that all of survivor’s health needs

are met

If we then look at the spectrum of care that long-term

survivors would need, one then can cluster the healthcare

need of survivors along these lines. Firstly, we must think

of the consequences of the cancer itself and its treatment;

that is, what medical and psychosocial late effects the

patient might experience. Secondly, would be prevention

of new cancers, and prevention as well of some potential

late effects that could be prevented or ameliorated with

earlier intervention. As an example of this, patients who

might be unfortunately at risk of bone loss from radiation

or certain hormonal treatments should be monitored

closely for bone density and should be treated with

supplementation of vitamin D and calcium, for example.

A very critical component from the patient’s perspective,

obviously, is continued surveillance for a potential late

relapse of their primary cancer, but equally important the

emergence of a second primary cancer. And lastly a very

critical component of care for survivors is coordination

with their primary care physicians and other healthcare

providers to ensure that the survivors’ healthcare needs

are addressed.

Si observamos el espectro del cuidado que necesitarían

los sobrevivientes a largo plazo, podríamos agrupar sus

necesidades de atención según estos lineamientos. En

primer lugar, debemos pensar en las consecuencias del

cáncer en sí mismo y en su tratamiento; es decir, qué

efectos médicos y psicosociales tardíos podría

experimentar el paciente. En segundo lugar estaría la

prevención de nuevos casos de cáncer y también de

algunos posibles efectos tardíos que podrían evitarse o

mitigarse con una intervención más temprana. Por

ejemplo, los pacientes que podrían estar en el

desafortunado riesgo de sufrir pérdida ósea a causa de la

radiación o de ciertos tratamientos hormonales deberían

ser monitoreados muy de cerca en cuanto a su densidad

ósea y ser tratados con suplementos de vitamina D y

calcio. Obviamente, un componente muy crítico desde la

perspectiva del paciente es la continua vigilancia de una

posible reincidencia tardía del cáncer primario, pero

igualmente importante es la aparición de un segundo

cáncer primario. Por último, otro componente

fundamental del cuidado de los sobrevivientes es la

coordinación con sus médicos de cuidado primario y

otros proveedores de cuidado de la salud para garantizar

que se aborden las necesidades de su atención.

19


Symptom

Management

• Cancer-related fatigue

• Pain

• Sleep disturbances

• Stress disorder

• Cognitive dysfunction

• Sexual dysfunction

• Infertility

Symptom

Management

• Cancer-related fatigue

• Pain

• Sleep disturbances

• Stress disorder

• Cognitive dysfunction

• Sexual dysfunction

• Infertility

Comorbidity

Management

•Cardiovascular

•Depression and anxiety

•Endocrine

•Gastrointestinal

•Infection

•Neurologic

•Psychiatric

•Pulmonary

•Renal

•Rheumatologic

•Skin

Comorbidity

Management

•Cardiovascular

•Depression and anxiety

•Endocrine

•Gastrointestinal

•Infection

•Neurologic

•Psychiatric

•Pulmonary

•Renal

•Rheumatologic

•Skin

Healthy Living

•Smoking cessation

•Nutritional evaluation

•Medical evaluation for exercise program

•Physical therapy

•Occupational therapy

•Rehabilitation assessment

•Psychological assessment

•Genetic evaluation and counseling

Healthy Living

•Smoking cessation

•Nutritional evaluation

•Medical evaluation for exercise program

•Physical therapy

•Occupational therapy

•Rehabilitation assessment

•Psychological assessment

•Genetic evaluation and counseling

Survivorship Medical IssuesSurvivorship Medical IssuesSurvivorship Medical IssuesSurvivorship Medical Issues

This slide summarizes in three categories some of the

problems we already have discussed. The patients may

have long-term symptoms such as fatigue, pain, sleep

disturbances, cognitive dysfunction, sexual dysfunction,

and infertility. They also may have medical problems and

conditions that will need management with the help of

other specialists, notably cardiovascular complications,

psychiatric problems, endocrinological, gastrointestinal,

infectious, neurologic, and other health issues. A third

category that we must consider as very important is that

of healthy living; advising patients to engage in activities

that will strengthen and ensure their health, smoking

cessation, for example, nutritional advice, and adjustment

of lifestyle to lead to a healthier --- an overall healthier

lifestyle, physical therapy, occupational therapy, as well

as genetic evaluation and counseling for the patient and

their families, if appropriate.

Esta diapositiva resume en tres categorías algunos de los

problemas que ya hemos analizado. Los pacientes pueden

presentar síntomas a largo plazo, como fatiga, dolor,

trastornos del sueño, disfunción cognitiva, disfunción

sexual e infertilidad. También pueden tener condiciones y

problemas médicos que deberán manejarse con la ayuda

de otros especialistas, particularmente complicaciones

cardiovasculares, problemas psiquiátricos, endocrinos,

gastrointestinales, infecciosos, neurológicos y de otra

naturaleza. Una tercera categoría muy importante que

debemos considerar es la vida sana; aconsejar a los

pacientes a desarrollar actividades que puedan fortalecer

su salud, como dejar de fumar; consejos de nutrición y

adaptación del estilo de vida para llevar una vida sana:

terapia física, terapia ocupacional, así como evaluación y

asesoramiento genéticos para el paciente y sus familias, si

corresponde.


Cancer Risk Assessment Components Cancer Risk Assessment Components Cancer Risk Assessment Components Cancer Risk Assessment Components

• Risk Assessment

– Genetic and environmental factors

– Qualitative

– Quantitative

• Genetic counseling/testing

To look at cancer risk assessment and its components as

noted, we advise patients to consider their environment as

well as potential genetic conditions or --- genetic

hereditary predisposition to certain malignancies. Genetic

counseling, if available, should be encouraged for

patients with familial history of malignancies.

Para evaluar el riesgo del cáncer y sus componentes

como se ha señalado, aconsejamos a los pacientes que

tengan en cuenta su entorno así como las potenciales

condiciones genéticas, la predisposición genética

hereditaria a contraer ciertas enfermedades malignas.

En el caso de los pacientes con antecedentes familiares de

enfermedades malignas, debería promoverse el

asesoramiento genético, si está disponible.

20


Cancer Risk ReductionCancer Risk ReductionCancer Risk ReductionCancer Risk Reduction

• Tobacco cessation

• Nutrition counseling

• Counseling on healthy lifestyle

– Physical activity

– Limit alcohol

– Sun exposure practices

• Chemoprevention

• Prophylactic surgeries

Cancer risk reduction, as I have already touched on,

principally tobacco cessation, nutrition counseling,

physical activity, limiting alcohol and sun exposure are

things that can --- that the patient has control of in their

day-to-day life, but should be encouraged.

Chemoprevention is a field that is disputed today. It’s ---

it is somewhat controversial, but there is some evidence

that perhaps vitamin D, for example, may be helpful in

preventing colorectal malignancies. Prophylactic

surgeries may be indicated in some selected situations,

for patients, for example, who have a history of ovarian

malignancies as well as breast cancer malignancies. In

many situations, potentially removing the ovaries and

breast could save the patient from risk of these

malignancies.

La reducción del riesgo de cáncer, como ya he

mencionado: deberíamos promover principalmente el

dejar de fumar, obtener asesoramiento en nutrición,

desarrollar actividad física, limitar el alcohol y la

exposición al sol… cosas que el paciente puede controlar

en su vida diaria. La quimioprevención es un campo que

actualmente es motivo de discusión. Si bien es un tema

algo controvertido, hay cierta evidencia de que tal vez la

vitamina D, por ejemplo, puede ser útil para prevenir

tumores malignos colorrectales. Las cirugías profilácticas

pueden estar indicadas en algunos casos seleccionados,

por ejemplo para las pacientes que tienen antecedentes de

tumores malignos de ovario y cáncer de mama.

En muchas situaciones, la extirpación de los ovarios y las

mamas podrían salvar a la paciente del riesgo de sufrir

estos cánceres.


Surveillance Strategies Surveillance Strategies Surveillance Strategies Surveillance Strategies

• Good general physical exam and symptoms

review, with special attention to:

– Skin inspection for moles or other lesions

– Breast or prostate exam

– Lymphatic exam

– Cardiac exam

– Thyroid exam

– Oral cavity inspection

– Abdominal exam – spleen/liver

The patient should have a thorough physical examination

by their oncologist or their primary care provider to focus

on areas that we know are at risk for second cancers: the

skin, which is the most obvious organ and most easily

accessible for inspection to look for moles or other

lesions that are suspicious; examination of the breasts and

prostate exam; lymphatic exam; but also cardiac exam;

and thyroid exam, since patients may --- particularly

those that have received radiation in the thoracic area or

head and neck area, are at risk for secondary

malignancies of thyroid and possible earlier cardiac

disease; a careful inspection of the oral cavity; as well as

a careful inspection of the abdomen for any dis ---

alteration in the spleen or liver, as well as for any

abdominal masses. These would be considered very basic

exam principles.

Estos pacientes deberían recibir un examen físico

completo por parte de su oncólogo o su proveedor de

cuidado primario para concentrarse en las áreas que

sabemos que están en riesgo de sufrir cánceres

secundarios: la piel, que es el órgano más visible y de

más fácil acceso para la inspección, en busca de lunares u

otras lesiones que sean sospechosas; el examen de las

mamas y el examen de próstata; el examen linfático; pero

también el examen cardíaco y el examen de la tiroides, ya

que los pacientes —en particular los que han recibido

radiación en el área torácica o en la cabeza y el cuello—

pueden estar en riesgo de sufrir tumores malignos

secundarios de la tiroides y posiblemente enfermedad

cardíaca más tempranamente; una cuidadosa inspección

de la cavidad bucal; y una cuidadosa inspección del

abdomen para descartar cualquier alteración en el bazo o

el hígado, y también cualquier masa abdominal. Estos se

considerarían los principios más básicos del examen.

21


Surveillance Strategies (continued) Surveillance Strategies (continued) Surveillance Strategies (continued) Surveillance Strategies (continued)

• Laboratory tests: general as well as pertinent

to disease (example: PSA, or CEA), to include

thyroid tests if thyroid radiation exposure

• CXR, particularly if radiation to lung/chest areas

• Other radiographic studies as recommended

by guidelines specific to the disease: example

mammography for breast cancer, or MRI in high

risk patients

• Colonoscopy/stool guaiac for colorectal cancer

Certain laboratory examinations are also appropriate for

certain disease categories. For example PSA in the case

of prostate cancer, CEA in the case of patients with

colorectal malignancy, and thyroid function tests if the

patients have had radiation exposure. Chest x-rays are

very important, particularly if the patients have had

radiation to the lung or to the thoracic cavity area. Other

radiographic studies may be indicated depending on the

specific disease and according to guidelines, for example,

mammography, and today, MRI in certain high-risk

patients is recommended as well. Colonoscopy and/or

stool examinations for blood would be appropriate for

patients who have had a history of colorectal cancer, but

actually are also recommended for all cancer survivors

according to guidelines by the American Cancer Society

and the National Cancer Institute.

Para ciertas categorías de enfermedades también

corresponden algunos exámenes de laboratorio. Por

ejemplo, la determinación del PSA en el caso del cáncer

de próstata, del CEA en el caso de los pacientes con

tumores malignos colorrectales, y pruebas de función

tiroidea si los pacientes han tenido exposición a la

radiación. Las radiografías de tórax son muy importantes,

sobre todo si han recibido radioterapia en el pulmón o en

el área de la cavidad torácica. Es posible indicar otros

estudios radiográficos en función de la enfermedad

específica y de acuerdo con pautas; por ejemplo, la

mamografía y, en la actualidad, la resonancia magnética

también se recomiendan en ciertos pacientes de alto

riesgo. La colonoscopia y los exámenes de sangre en

heces serían apropiados para los pacientes con

antecedentes de cáncer colorrectal, pero en realidad

también se recomiendan para todos los sobrevivientes del

cáncer de acuerdo con las pautas de la Sociedad

Americana del Cáncer y del Instituto Nacional del

Cáncer.


Oncologist’s Perspective on the Continuum of CareOncologist’s Perspective on the Continuum of CareOncologist’s Perspective on the Continuum of CareOncologist’s Perspective on the Continuum of Care

ACUTE CANCER CARE

TEAM(Years 0-3)

Transition(Years 3-5)

CHRONIC CANCER CARE TEAM (Years 3 and beyond

COMMUNITY PROVIDER

As an oncologist, we then see our patient’s journey

through cancer to encompass several stages.

Como oncólogos, vemos entonces que el peregrinaje de

nuestro paciente a través del cáncer abarca varias etapas.

22



ACUTE CANCER CARE

TEAM(Years 0-3)



COMMUNITY PROVIDER

1. Delivery of anti-cancer drugs

2. Management of acute side effects

3. Prevention of long-term sequelae

4. Monitor and therapy of comorbidities

5. Education of patient, caregivers and primary care providers of natural history as well as long-term effects of therapy

6. Monitoring for disease recurrence and mid-term complications (i.e. within 5 years of finishing therapy)

Duri --- During --- the acute care phase of the patient’s

treatment, we are mostly focused on the delivery of

anticancer treatment in managing the acute complications

that are occurring secondary to the treatment. At the same

time, we want to start to think proactively about

potentially preventing long-term side effects and

educating the patient about what to anticipate once their

treatment is completed.

Durante la fase de cuidado agudo, nos concentramos

principalmente en administrar el tratamiento contra el

cáncer para manejar las complicaciones agudas que se

producen secundariamente al tratamiento. Al mismo

tiempo, queremos empezar a pensar de manera proactiva

sobre la prevención de posibles efectos secundarios a

largo plazo y educar al paciente sobre qué debe esperar

una vez terminado el tratamiento.



ACUTE CANCER CARE

TEAM(Years 0-3)



COMMUNITY PROVIDER

1. Education of patients, care-givers and community

healthcare providers

2. Define need for long-term cancer care and

resources required

In the transition phase, again educating the patient as well

as their community healthcare providers of what the

patient will need to follow-up on their overall healthcare.

En la fase de transición, debemos nuevamente educar al

paciente, así como a sus proveedores de cuidado de la

salud, sobre las áreas de las cuales deberán hacer un

seguimiento.

23



ACUTE CANCER CARE

TEAM(Years 0-3)



COMMUNITY PROVIDER

1. Diagnosis and treatment of late complications ofcancer therapy

2. Monitoring and treatment of concurrent comorbidities

3. Develop strategies for successful reintegration intothe community

4. Enhance functional levels

5. Assure that optimal primary care is delivered

6. Assess and develop strategies to improve quality of life

7. Education of patients, caregivers and community health care providers

Lastly, during the longer-term survivor phases, we must

focus then on staying vigilant in diagnosing and treating

late complications of the cancer therapy, monitoring for

secondary malignancies, and assisting the patient in

improving their quality of life and reintegrating into the

community as well as maintaining health.

Por último, durante las fases de supervivencia a largo

plazo, debemos concentrarnos en mantenernos atentos

para diagnosticar y tratar complicaciones tardías de la

terapia contra el cáncer, monitorear la posible aparición

de tumores malignos secundarios, y ayudar al paciente a

mejorar su calidad de vida y a reintegrarse en la

comunidad, así como a mantener su salud.


1. Deliver primary care

2. Monitor and treat concurrent comorbidities including

late effects of cancer therapy

3. Terminal care


ACUTE CANCER CARE

TEAM(Years 0-3)



COMMUNITY PROVIDER

The community provider can be a very critical ally in the

care of cancer patients. They can assist us in monitoring

patients, managing comorbidities, as well as in assisting

those patients who may unfortunately eventually

succumb to either health problems or late recurrences of

their malignancy to have a dignified end of life.

El proveedor de la comunidad puede ser un aliado muy

importante en el cuidado de los pacientes con cáncer.

Ellos nos pueden ayudar a monitorear a los pacientes, a

manejar las enfermedades concomitantes, así como a

asistir a quienes desafortunadamente sucumben a

problemas de salud o a recurrencias tardías de su

enfermedad maligna a alcanzar el final de su vida de una

manera digna.

24


What is a Survivorship Passport?What is a Survivorship Passport?What is a Survivorship Passport?What is a Survivorship Passport?

• A clinical summary document that details:

– The most critical information about a patient’s past

cancer care history, including dates of diagnoses

and treatment given, such as chemotherapy drugs

received, doses of radiation, surgical procedures

– Current problems being addressed (if any), and

– The Oncologist’s recommendations for future

clinical care

In reference to the community providers, a very critical

tool is a timely and complete communication between the

oncologist and the provider. One such tool, which we

term the survivorship passport, is a summary document

that outlines the patient’s past cancer history as well as

the treatment received, what types of the treatment the

patient received including doses of radiation, surgical

procedures and the types of chemotherapy drugs given,

any current problems that the patient might be facing as

well as what the oncologist recommends should continue

to be monitored for the long term.

En referencia a los proveedores de la comunidad, una

herramienta muy importante es la comunicación oportuna

y completa entre el oncólogo y el proveedor. Una de estas

herramientas, que denominamos el “pasaporte de la

supervivencia”, es un documento que resume el historial

del cáncer del paciente así como el tipo de tratamiento

recibido, incluidas las dosis de radiación, los

procedimientos quirúrgicos y los tipos de fármacos de

quimioterapia administrados, cualquier problema actual

que el paciente pudiera estar enfrentando, y lo que el

oncólogo recomienda que debe continuar monitoreándose

a largo plazo.


Survivorship Passport ElementsSurvivorship Passport ElementsSurvivorship Passport ElementsSurvivorship Passport Elements

• Surveillance recommended

– Routine cancer prevention screens related

to malignancy/treatments

• Comorbidity assessment

• Other screening related to late effects of

cancer treatment

• Psychological assessment related to cancer

• Strategies to promote healthy living

This may include routine cancer prevention screening,

comorbidity assessment, and other screening studies

related to late consequences of the cancer care.

Esto puede incluir exámenes de diagnóstico de rutina

para prevenir el cáncer, la evaluación de la comorbilidad

y otros estudios relacionados con las consecuencias

tardías de la atención del cáncer.

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ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

• There is a rapidly growing population of long-term

cancer survivors in the US

• Cancer survivors face a variety of treatment sequelae

• Long-term cancer survivors need prevention of new

cancers, surveillance for primary cancer recurrence

and second primaries, prevention and management

of treatment for late medical and psychosocial effects

• The survivorship passport is an important

communication tool for care providers

To summarize the content of this presentation, we hope

that you have learned that there is a rapidly growing

population of long --- long-term cancer survivors in the

United States; that cancer survivors unfortunately face a

variety of treatment-related complications both at the

time they receive the treatment as well as years later.

Long-term cancer survivors will need prevention of new

malignancies, surveillance for potential late recurrences

of their cancer, but also surveillance for second and even

third malignancies that can arise during the course of

their life as well as management of health concerns and

psychosocial effects related to the cancer treatment. The

survivorship passport is an important communication tool

that links the oncologist and the community provider in

partnership in care delivery. We thank you for your

attention. And we would like very much to hear from

you, what you learned from this presentation and whether

you found it to be beneficial. Thank you.

Para resumir el contenido de esta presentación,

esperamos que haya aprendido que en los Estados Unidos

hay una población de sobrevivientes del cáncer a largo

plazo en rápido crecimiento y que ellos lamentablemente

enfrentan una variedad de complicaciones relacionadas

con el tratamiento, tanto en el momento de recibirlo como

años después. Los sobrevivientes del cáncer a largo plazo

necesitarán prevención de nuevos tumores malignos,

vigilancia para el caso de posibles recurrencias tardías de

su cáncer, pero también vigilancia en razón de tumores

malignos secundarios e incluso terciarios que pueden

surgir durante el transcurso de su vida, así como el

manejo de los problemas de salud y los efectos

psicosociales relacionados con el tratamiento contra el

cáncer. El pasaporte de la supervivencia es una

importante herramienta de comunicación que vincula al

oncólogo y el proveedor de la comunidad para trabajar

conjuntamente en la administración de la atención

médica. Le agradecemos por su atención, y nos gustaría

mucho saber de usted, qué aprendió de esta presentación

y si le pareció beneficiosa. Gracias.

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