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Treatment Modalities: Surgery

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Modalidades de tratamento: Cirurgia

Roteiro

Professional Oncology Education

Treatment Modalities: Surgery

Time: 22:19

Educação para profissionais em oncologia

Modalidades de tratamento: cirurgia

Duração: 22:19

Barry Feig, M.D.

Professor

Surgical Oncology

The University of Texas, MD Anderson Cancer Center

Barry Feig, MD

Professor

Oncologia Cirúrgica

Universidade do Texas, MD Anderson Cancer Center

My name is Barry Feig. I am a Professor of Surgical

Oncology at The University of Texas MD Anderson Cancer

Center in Houston, Texas. I am going to talk to you today

about the role for surgery in the treatment of patients with

oncologic diseases.

Olá, meu nome é Barry Feig. Sou Professor de Oncologia

Cirúrgica no MD Anderson Cancer Center da Universidade

do Texas, Hoje, falarei sobre o papel da cirurgia no

tratamento de pacientes com doenças oncológicas.

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The objectives of this session [are] to be able to discuss the

role for surgery for both solid tumors and hematologic

malignancies; to describe the various biopsy techniques,

which are used including incisional biopsy, excisional

biopsy, open biopsy, core biopsy as well as fine needle

aspiration; and to discuss the complications of surgical

intervention as well as the role for surgery in palliation and

in patients with metastatic disease.

Os objetivos da presente sessão [são] poder discutir o papel

da cirurgia para tumores sólidos e neoplasias malignas

hematológicas; descrever as diversas técnicas de biópsia,

que são utilizadas, incluindo a biópsia incisional, biópsia

excisional, biópsia aberta, biópsia do núcleo, bem como

aspiração por agulha fina, e discutir as complicações da

intervenção cirúrgica e também o papel da cirurgia no

tratamento paliativo e em pacientes com doença

metastática.

So, traditionally surgery is the main modality for treatment

of patients with solid tumors. It can be used both as a

diagnostic means, a curative means and a palliative means,

and we will discuss all those individually. For

hematological malignancies, surgery is not traditionally a

curative modality. It is more of a supportive modality.

Surgery is used for venous access, not infrequently for

decreasing the burden of disease by doing splenectomies in

patients with leukemia or lymphoma, as well as doing

biopsies in order to obtain diagnoses for patients with these

disease processes.

Assim, tradicionalmente, a cirurgia é a modalidade

principal para tratamento de pacientes com tumores sólidos.

Ela pode ser usada como meio de diagnóstico, um meio de

cura e um meio paliativo, e discutiremos cada uma destas

possibilidades. Para doenças hematológicas malignas, a

cirurgia não é tradicionalmente uma modalidade curativa. É

mais uma modalidade de apoio. A cirurgia é usada para

acesso venoso, não raramente para diminuir a incidência da

doença, realizando esplenectomias em pacientes com

leucemia ou linfoma, bem como fazer biópsias para a

obtenção de diagnósticos para os pacientes com esses

processos de doença.

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So, from a diagnostic standpoint, traditionally surgical

biopsy was done by either incisional or excisional biopsy.

Nowadays, open biopsies like incisional or excisional

biopsy are much less common. We much more commonly

use fine needle aspiration or FNA, core biopsies, or image-

guided needle biopsies.

Assim, do ponto de vista de diagnóstico, a biópsia cirúrgica

foi tradicionalmente realizada tanto pela biópsia incisional

quanto excisional. Hoje em dia, as biópsias abertas, como a

biópsia incisional ou excisional, são muito menos comuns.

O mais comum é usar punção aspirativa por agulha fina ou

PAAF, biópsias de núcleo ou biópsias com agulha guiadas

por imagem.

Surgery has also traditionally been an important part of

staging the patient. Laparoscopic staging was initially a ---

was an initial use of laparoscopy in patients with cancer,

most commonly in patients with gastric cancer or pancreatic

cancer. However, as imaging modalities like CT scan, PET

scan, and MRI have markedly improved over the last

several years the use for --- the need for surgery in staging

has decreased. And it is fairly uncommon that we do

staging even using laparoscopic methods in patients with

cancer nowadays.

A cirurgia também tem sido tradicionalmente uma parte

importante da preparação do paciente. Inicialmente, o

estadiamento laparoscópico foi um --- foi um uso inicial da

laparoscopia em pacientes com câncer, em geral em

pacientes com câncer gástrico ou câncer de pâncreas. No

entanto, uma vez que modalidades de imagem como

tomografia, PET e RM têm melhorado muito ao longo dos

últimos anos o uso de --- a necessidade de cirurgia no

estadiamento diminuiu. Atualmente, é bastante incomum

realizarmos estadiamento usando métodos laparoscópicos

em pacientes portadores de câncer.

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So, again the main purpose for surgery in patients with

solid tumors is curative treatment. Most patients --- even

patients understand that the best way to cure a tumor is to

take it out. It is the only treatment modality that

independently is able to provide cure for a large variety of

solid tumors. The basic principles of surgical resection for

cancer include the removal of all of the gross visible tumor.

And this should be done with surrounding margin of normal

tissue with a general rule of 2 cm being the accepted or the

ideal amount of normal tissue around the tumor that we

would like. In order to get that normal tissue around the

tumor, it may require resection of adjacent organs.

Então, mais uma vez, o principal objetivo para a cirurgia

em pacientes com tumores sólidos é o tratamento curativo.

A maioria dos pacientes --- mesmo os pacientes entendem

que a melhor maneira de curar um tumor é retirá-lo. É a

única modalidade de tratamento que, de forma

independente, é capaz de proporcionar cura para uma

grande variedade de tumores sólidos. Os princípios básicos

da ressecção cirúrgica do câncer incluem a remoção de todo

o tumor bruto visível. E isso deve ser feito ao redor da

margem de tecido normal com uma regra geral de 2 cm

como a quantidade aceita ou ideal de tecido normal ao redor

do tumor que gostaríamos. Para obter o tecido normal ao

redor do tumor pode ser preciso fazer a ressecção de órgãos

adjacentes.

Not infrequently we have to evaluate margins at the time of

surgery to be sure that not only all the macroscopic tumor is

removed, but the microscopic tumor as well. We fairly

liberally use intraoperative assessment, but depending ---

but there are some restrictions that may help guide whether

to use intra-operative assessment, because it is time

consuming and expensive. An intra-operative assessment is

not going to be helpful if there is no more tissue that can be

taken to improve the margin or if that additional tissue

would cause --- would inflict significant morbidity or

potentially even mortality on the patient. So if you can’t

get any more margin, there is no reason to assess the

margin. If you can get more tissue, then it makes sense to

assess the margin while the patient is still asleep and in the

operating room.

Não raro temos de avaliar as margens no momento da

cirurgia para ter certeza de que não só todo o tumor

macroscópico é removido, mas o tumor microscópico

também. Usamos avaliação intraoperatória de maneira bem

liberal, mas dependendo --- mas existem algumas restrições

que podem ajudar a guiar a possibilidade de uso da

avaliação intraoperatória porque é demorada e cara. Uma

avaliação intraoperatória não será útil se não houver mais

tecido que possa ser retirado para melhorar a margem ou se

o tecido adicional causar --- infligir uma morbidade

significativa ou mesmo até mortalidade no paciente. Então,

se você não puder obter uma margem maior, não haverá

razão para avaliar a margem. Se você puder obter mais

tecido, fará sentido avaliar a margem enquanto o paciente

ainda está anestesiado e na sala de cirurgia.

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The immediate pathologic evaluation may be required to be

sure that the margin is free of tumor, and I think the most

frequent setting we use this in is breast cancer, because, if

we are doing a partial mastectomy, there is many times that

we can take more tissue to be sure that there is a true

microscopic negative margin. This can be difficult for the

pathologist, because, if patients have gotten preoperative

treatment either chemotherapy or radiation therapy, it can

be much more difficult for them to be able to evaluate

normal tissue from scar tissue from tumor tissue.

Additionally, if patients have had previous surgeries, scar

tissue can make frozen section more difficult to evaluate.

So, it’s not always easy for the pathologist to evaluate

margins while the patient is asleep. Again, it can be very

time consuming and also very expensive.

A avaliação patológica imediata pode ser necessária para se

ter certeza de que a margem está livre de tumor; eu acho

que o cenário mais frequente em que usamos é em câncer

de mama, porque, se formos fazer uma mastectomia parcial,

muitas vezes poderemos retirar mais tecido para ter certeza

de que há uma margem microscópica negativa verdadeira.

Isso pode ser difícil para o patologista, pois, se os pacientes

tiveram tratamento pré-operatório ou quimioterapia ou

radioterapia, poderá ser muito mais difícil para que ele

possa avaliar o tecido normal em relação ao tecido de

cicatrização do tecido tumoral. Além disso, se os pacientes

passaram anteriormente por cirurgias, o tecido cicatrizado

pode dificultar o exame por congelação. Então, nem sempre

é fácil para o patologista avaliar as margens enquanto o

paciente está anestesiado. Novamente, pode ser muito

demorado e também muito caro.

The other important role for surgery, which falls into

staging, is evaluation of the lymph node basins. That

frequently is required as I said for staging, but sometimes is

required for local control and in some cases even for cure of

the patient when removing lymph nodes will improve the

outcome. For intra-abdominal tumors like the stomach, the

colon, or the pancreas, the normal resection falls along

according to the vascular supply and drainage of that organ.

O outro papel importante para a cirurgia, que se enquadra

no estadiamento, é a avaliação das cadeias dos linfonodos.

Muitas vezes é necessária, como eu disse, para o

estadiamento, mas às vezes é necessário para o controle

local e, em alguns casos, até mesmo para a cura do paciente

quando a remoção dos gânglios linfáticos melhora o

resultado. Para tumores intra-abdominais, como do

estômago, do cólon ou do pâncreas, a ressecção ocorre na

sequência de acordo com o suprimento vascular e a

drenagem daquele órgão.

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For trunk or extremities, tumors in the trunk or extremities

like, for example, the breast, there is an orderly drainage

pattern, as you see here, from the area of the tumor to the

lymph node basin.

Quanto ao tronco e extremidades, tumores no tronco ou nas

extremidades, como por exemplo, o de mama, há um

padrão de drenagem organizada, como você vê aqui, desde

a área do tumor até a cadeia do linfonodo.

It is very frequent that these tumors will spread through the

regional lymph nodes like in breast and melanoma. But

there are some tumors that never --- very rarely metastasize

to the lymph nodes, such as sarcoma and hepatocellular

carcinoma and those tumors, because they rarely, so rarely

metastasize to the lymph nodes, do not require a lymph

node evaluation.

É muito frequente estes tumores se espalharem através dos

gânglios linfáticos regionais, como no de mama e

melanoma. Mas existem alguns tumores que nunca ---

muito raramente entram em metástase para os gânglios

linfáticos, como sarcoma e carcinoma hepatocelular e

aqueles tumores, porque eles raramente, muito raramente

entram em metástase nos gânglios linfáticos, não exigem

uma avaliação dos linfonodos.

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How else can we evaluate lymph nodes if we know there

are abnormal lymph nodes preoperatively? You can do a

fine needle aspiration. You can do a core biopsy. You can

do an excisional biopsy of the lymph node. You can do

lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy, or you

can do a formal lymph node dissection, and we will talk

about each of these individually.

De que outra forma podemos avaliar os gânglios linfáticos

se sabemos que há gânglios linfáticos anormais no pré-

operatório? Você pode fazer uma aspiração com agulha

fina. Você pode fazer uma biópsia do núcleo. Você pode

fazer uma biópsia excisional do linfonodo. Você pode fazer

o mapeamento linfático e biópsia do linfonodo sentinela ou

pode fazer uma dissecação formal do linfonodo; falaremos

sobre cada um destes.

So, fine needle aspiration is appropriate for evaluating

abnormal appearing lymph nodes that are either present on

physical exam, ultrasound, or other imaging methods. The

problem with fine needle aspiration is it gives you only

individual cells. So it can’t tell you anything about the

structure of the organ or whether there is invasion or not. It

can help you to rule out metastatic disease. One other

problem is that often you do not have adequate amount of

tissue for a complete pathologic evaluation of patients that

have hematologic malignancies, so you may be able to get a

preliminary evaluation, but not enough information to be

able to do a definitive treatment plan. Again, it may not be

enough tissue, because you are only getting individual cells,

to get a complete histologic diagnosis.

Assim, a aspiração com agulha fina é apropriada para

avaliação anormal dos gânglios linfáticos que estão

presente no exame físico, ultrassom ou outros métodos de

imagem. O problema com a aspiração com agulha fina é

que ela lhe dá apenas as células individuais. Por isso, não é

possível dizer nada sobre a estrutura do órgão ou se há

invasão ou não. Pode ajudar você a descartar uma doença

metastática. Outro problema é que, muitas vezes, você não

tem uma quantidade adequada de tecido para uma avaliação

patológica completa de pacientes portadores de doenças

hematológicas malignas, então você pode obter uma

avaliação preliminar, mas sem informação suficiente para

poder elaborar um plano de tratamento definitivo. Mais

uma vez, pode não haver tecido suficiente, porque você

apenas coleta células individuais para obter um diagnóstico

histológico completo.

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An excisional biopsy provides more tissue for pathologic

evaluation. An excisional biopsy is a complete removal of

the gross tumor. It is helpful in cases that are difficult to

diagnose by needle biopsy, and for many hematologic

malignancies, it is necessary to have the complete structure

of the lymph node, for example, to be able to get a full

pathologic evaluation.

Uma biópsia excisional oferece mais tecido para avaliação

patológica. Uma biópsia excisional é uma remoção

completa do tumor bruto. É útil em casos que são difíceis

de diagnosticar por biópsia com agulha e, para muitas

doenças hematológicas malignas, é necessário ter a

estrutura completa do linfonodo, por exemplo, para se obter

uma avaliação patológica completa.

Lymphatic mapping and sentinel node biopsy is a procedure

that now has been in practice for about 10 years. It is based

on the fact that there is a reproducible orderly drainage of

lymphatics in almost all cases from the primary tumor.

And the first lymph node in that regional chain is called the

sentinel lymph node. Because of this orderly drainage, the

sentinel lymph node is that tumor --- that lymph node that is

most likely to harbor metastatic tumor cells.

O mapeamento linfático e a biópsia do linfonodo sentinela é

um procedimento que está em uso há aproximadamente 10

anos. Tem por base o fato de que há uma drenagem

reproduzível e ordenada dos vasos linfáticos em quase

todos os casos do tumor primário. E o primeiro linfonodo

naquela cadeia regional é chamado linfonodo sentinela.

Devido a esta drenagem ordenada, o linfonodo sentinela é

aquele tumor --- aquele linfonodo com mais probabilidade

para abrigar as células tumorais metastáticas.

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It was originally described for patients with carcinoma of

the penis, but has really become the standard of care for

melanoma and invasive breast cancer. It is an extremely

accurate staging tool. If there is no tumor in the sentinel

lymph node then there is no need to do further nodal

removal in those diseases. On the other hand, if there is a

tumor in the sentinel lymph node, then it may be necessary

to perform further evaluation of the remainder of the lymph

node basin.

Foi originalmente descrita em pacientes com carcinoma do

pênis, mas tornou-se realmente o padrão de tratamento para

melanoma e câncer da mama invasivo. É uma ferramenta de

estadiamento extremamente precisa. Se não houver um

tumor no linfonodo sentinela, então não haverá necessidade

de fazer outra remoção nodal naquelas doenças. Por outro

lado, se houver um tumor no linfonodo sentinela, então

poderá ser necessário realizar uma avaliação mais

aprofundada do restante da cadeia do linfonodo.

That evaluation will be done by a formal lymph node

dissection. And a lymph node dissection is removal of the

majority of a lymph node basin. There are several purposes

to a lymph node dissection. It provides local control for

patients with --- that have metastases that have been

documented in the sentinel lymph node. It gives more

accurate staging, so you know the number of lymph nodes

that are involved when --- or if a sentinel node biopsy does

not work. There are times about 10% of --- less than 10%

of the time that sentinel lymph node biopsy is not

successful, where you cannot find the sentinel lymph node.

So, you may need to do a lymph node dissection in order to

be able to get an accurate lymph node evaluation. The

difference between a sentinel lymph node biopsy and a

lymph node --- a formal lymph node dissection is that there

is a significant increase in the morbidity in post-op recovery

with a formal lymph node dissection. The recovery is

significantly longer and more morbid.

Aquela avaliação será feita por uma dissecção formal de

linfonodos. E uma dissecção dos linfonodos é a remoção da

maioria de uma cadeia linfonodal. Existem diversas

finalidades para uma dissecação do linfonodo. Ela oferece

controle local em pacientes com --- que apresentam

metástases que foram documentadas no linfonodo sentinela.

Isto fornece um estadiamento mais preciso e, portanto, você

sabe o número de gânglios linfáticos que estão envolvidos

quando --- ou se uma biópsia do linfonodo sentinela não

funciona. Às vezes, cerca de 10% --- menos de 10% das

vezes em que uma biópsia do linfonodo sentinela não é

bem-sucedida, onde você não consegue encontrar o

linfonodo sentinela. Assim, talvez você precise fazer uma

dissecção dos linfonodos para obter uma avaliação precisa

do linfonodo. A diferença entre uma biópsia do linfonodo

sentinela e um linfonodo --- uma dissecação formal de

linfonodo é que há um aumento significativo na morbidade

na recuperação pós-operatória de uma dissecção formal de

linfonodo. A recuperação é significativamente mais longa e

mais mórbida.

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Another area that we use surgery is after patients have

received neoadjuvant treatment. Both chemotherapy and

radiation therapy are often used in the neoadjuvant setting,

sometimes even together. Initially, there was concern that

the use of surgery after neoadjuvant treatment would

increase morbidity and mortality, and in some cases that is

true, especially after neoadjuvant radiation therapy.

However, most studies have shown that, for the diseases

that we use neoadjuvant radiation therapy, that risk --- that

increase in morbidity is not prohibitive.

Outra área em que usamos a cirurgia é após os pacientes

receberem tratamento neoadjuvante. Quimioterapia e

radioterapia são muitas vezes utilizadas no cenário

neoadjuvante, às vezes até em conjunto. Inicialmente,

houve uma preocupação de que o uso da cirurgia após o

tratamento neoadjuvante aumentaria a morbidade e a

mortalidade e, em alguns casos isso é verdade,

principalmente após a radioterapia neoadjuvante. No

entanto, a maioria dos estudos têm demonstrado que, para

as doenças que usamos radioterapia neoadjuvante, que o

risco --- que o aumento na morbidade não é proibitivo.

The purpose of neoadjuvant treatment is to reduce the

tumor size and bulk. This tumor cytoreduction may allow

for some patients to go from being unresectable to

resectable. And we see that with chemoradiation for rectal

cancer; we see it for patients with metastatic colorectal

cancer to the liver, as two examples of diseases that, not

infrequently we see good responses to neoadjuvant

treatment and enough tumor cytoreduction to allow a

change in surgical strategy. It also can reduce the extent of

surgery, and this is a way that we increase organ

preservation. And again, very classically this has been

done in breast cancer. And it has allowed us to do breast

conservation in patients who have large tumors by giving

them pre-operative chemotherapy --- neoadjuvant

chemotherapy. We can reduce the size of tumors and allow

them to have partial mastectomies as opposed to total

mastectomies. Additionally, it has been very clearly shown

in a number of studies that we can increase the sphincter

preservation rate in rectal cancer with neoadjuvant

chemoradiation therapy, and that is solely because we

decrease the bulk of the tumor, which allows the surgery to

A finalidade do tratamento neoadjuvante é reduzir o

tamanho e o volume do tumor. Esta citorredução do tumor

pode permitir que alguns pacientes passem de irressecáveis

para ressecáveis. E vemos isso com a quimiorradioterapia

para câncer retal, vemos isso em pacientes com câncer

colorretal metastático para o fígado, como dois exemplos de

doenças em que, não raro vemos boas respostas ao

tratamento neoadjuvante e citorredução de tumor o

suficiente para permitir uma mudança na estratégia

cirúrgica. Ela também pode reduzir a extensão da cirurgia, e

esta é uma forma de aumentarmos a preservação dos

órgãos. E, mais uma vez, muito classicamente, isso foi feito

no câncer de mama e nos permitiu preservar a mama em

pacientes que apresentam tumores grandes, administrando

quimioterapia pré-operatória --- quimioterapia

neoadjuvante. Podemos reduzir o tamanho dos tumores e

permitir a realização de mastectomias parciais em vez de

mastectomias radicais. Além disso, vários estudos

demonstraram que podemos aumentar a taxa de preservação

do esfíncter no câncer de reto com a terapia de

quimiorradioterapia neoadjuvante e isso é apenas porque

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be a little easier and more readily accomplished in terms of

being able to save the sphincters.

diminuímos o volume do tumor, o que permite que a

cirurgia seja um pouco mais fácil e realizada mais

rapidamente em termos de poder salvar os esfíncteres.

Well, since we can make tumors smaller, the question often

arises does it make sense to debulk tumors and take out part

of tumors. In general, it is felt that tumor debulking is not

indicated. It is unlikely to alter patient outcome in any solid

tumor malignancy. And it is frequently associated with

significant morbidity and mortality, because it is hard to

define tissue planes when you are cutting through tumor or

you are only taking out parts of tumor.

Bem, já que podemos diminuir os tumores, muitas vezes

surge a questão de que se faz sentido reduzir o volume dos

tumores e retirar parte dos tumores. Em geral, considera-se

que a redução do volume do tumor não é indicada. É pouco

provável que possamos alterar o desfecho do paciente em

qualquer caso de tumor maligno sólido. E é frequentemente

associado à morbidade e mortalidade significativas porque

é difícil definir planos de tecido quando você corta o tumor

ou apenas retira partes do tumor.

The only disease where it has been shown to be beneficial

to do tumor debulking is in patients with pseudomyxoma

peritonei. In those patients, neoadjuvant --- I’m sorry,

tumor debulking has been shown in combination with

intraperitoneal chemotherapy to both prolong survival and

decrease ascites.

A única doença em que a redução do volume do tumor se

mostrou benéfica foi para pacientes com pseudomixoma

peritoneal. Nestes pacientes, neoadjuvante --- desculpe,

demonstrou-se que a redução do volume do tumor em

combinação com quimioterapia intraperitoneal prolongou a

sobrevida e diminuiu a ascite.

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There have been questions about the role for tumor

debulking in ovarian cancer and carcinomatosis. In ovarian

cancer, it is the other disease that has been really frequently

evaluated, the role and the benefit of debulking surgery and

intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer really

remains controversial at this time. In patients with

multifocal sarcomas throughout the abdominal cavity, so

called sarcomatosis, there really has been no proven role of

benefit in those patients to debulking tumors. In patients

with carcinomatosis, for example, from gastric cancer and

pancreatic cancer as well as colorectal cancer, again there

has been no good proven role or benefit for debulking those

patients and/or using intraperitoneal chemotherapy.

Houve perguntas sobre o papel da redução do volume do

tumor no câncer de ovário e na carcinomatose. No câncer

de ovário, esta é outra doença em que se tem avaliado

frequentemente, o papel e os benefícios da cirurgia de

redução de volume de tumor e quimioterapia intraperitoneal

no câncer de ovário realmente continuam controversos. Em

pacientes com sarcomas multifocais em toda a cavidade

abdominal, a chamada sarcomatose, não houve

comprovação do benefício do papel da redução de volume

de tumor para tais pacientes. Em pacientes com

carcinomatose, por exemplo, de câncer de estômago e

câncer de pâncreas, assim como câncer colorretal,

novamente não houve bom papel ou benefício comprovado

para a redução de volume do tumor para estes pacientes

e/ou o uso de quimioterapia intraperitoneal.

Another important role for surgery is the palliation of

patients with cancer. We really feel pretty strongly that

surgical treatment should be reserved for the alleviation of

symptoms. Reducing the bulk of tumor does not improve

outcome or increase survival. So, the surgical dogma is you

can’t palliate something if there is nothing to palliate. So, if

the patient is asymptomatic, you cannot improve that. You

can only improve on somebody --- a patient’s symptoms.

So, if there are no symptoms, you can’t palliate them. It is

probably one of the most difficult decisions to make in

surgery, deciding whether the benefit of intervening

palliatively from a surgical standpoint outweighs the cost

and benefit of an invasive procedure. You have to take into

account, there’s pain that you introduce from a surgical

procedure. Most likely, they will require a hospitalization.

And the worse scenario is, if a patient develops a

complication when you are doing palliation and has the

ultimate worse outcome, even a death. So, though all of

those are very difficult things to measure and predict,

making it much more difficult --- making it a much more

difficult decision as to when to do palliative surgery.

Outro papel importante para a cirurgia é o tratamento

paliativo de pacientes com câncer. Realmente acreditamos

que o tratamento cirúrgico deve ser reservado para o alívio

dos sintomas. Reduzir o volume de tumor não melhora o

resultado nem aumenta a sobrevida. Assim, o dogma

cirúrgico é que você não pode aliviar alguma coisa se não

há nada para aliviar. Portanto, se o paciente é assintomático,

você não pode melhorar isso. Você só poderá melhorar os --

- sintomas de um paciente. Então, se não houver sintomas,

você não poderá atenuá-los. É provavelmente uma das

decisões mais difíceis de se tomar em cirurgia: decidir se o

benefício de intervir paliativamente do ponto de vista

cirúrgico supera o custo e o benefício de um procedimento

invasivo. Você deve considerar, você introduz dor com um

procedimento cirúrgico. Muito provavelmente, a

hospitalização será necessária. E o pior cenário é, se um

paciente desenvolver uma complicação quando você estiver

fazendo tratamento paliativo e acabar com o pior resultado

final, até mesmo a morte. Assim, embora tudo isto seja

muito difícil de medir e prever, torna ainda muito mais

difícil --- tomar uma decisão muito mais difícil quanto ao

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momento de realizar a cirurgia paliativa.

Again, alleviating symptoms is the main role for palliation,

and we feel strongly that we should use the least invasive

methods possible to be able to alleviate those symptoms.

So, for example, if you can do something endoscopically, it

is better than doing something even laparoscopically, which

is better than doing something with open surgery. The least

surgery the better. So, for example, if a patient has an

obstructing colon cancer, a stent placed endoscopically may

relieve the obstruction and avoid a laparotomy or

laparostomy or avoid a colostomy. Most patients would

prefer not to have a colostomy bag even if they know it’s

terminal --- you know, part of their terminal event. It is

very a difficult thing to convince a patient that a colostomy

bag would be in their benefit. If patients are having pain,

sometimes things like nerve blocks or regional anesthesia

can be used for local control as opposed to resecting the

tumor. Again, if you are not going to change the survival,

putting a patient through a large operation that could have a

large morbidity due to blood loss, functional debility, etc.,

would not be as big a benefit as if you could control the

pain with either pain medication, nerve block, regional

anesthesia, or some other less invasive procedure.

Frequently, we are asked to help patients who have

blockages of their intestinal tracts by placing gastrotomy

tubes or feeding jejunostomy tubes. If those tubes can be

placed percutaneously, either by endoscopic techniques or

interventional radiology --- radiologic techniques, that’s

better than having the patient have to have an open

laparotomy, which again requires more anesthetic time,

possibly a hospitalization and the risk of more --- higher

risk of complications. We have to understand that

sometimes the best intervention may be no intervention. It

may be that doing nothing may be the best thing in the

palliative setting.

Novamente, aliviar os sintomas é o principal papel do

tratamento paliativo e acreditamos que devemos usar

métodos menos invasivos para aliviar estes sintomas.

Assim, por exemplo, se você puder fazer algo por via

endoscópica, é melhor do que fazer algo mesmo por

laparoscopia, que é melhor do que cirurgia aberta. Quanto

menos cirurgia, melhor. Assim, por exemplo, se um

paciente tiver um câncer de cólon com obstrução, um stent

colocado por endoscopia pode aliviar a obstrução e evitar

uma laparotomia ou laparostomia ou evitar uma colostomia.

A maioria dos pacientes prefere não ter uma bolsa de

colostomia, mesmo que saibam estar em estágio terminal ---

você sabe, parte do seu evento terminal. É muito difícil

convencer um paciente de que uma bolsa de colostomia

seria para o seu benefício. Se os pacientes sentem dor, às

vezes, coisas como bloqueio de nervos ou anestesia

regional podem ser usadas para o controle local ao invés da

ressecção do tumor. Novamente, se você não for mudar a

sobrevida, expor um paciente a uma operação de grande

porte que poderia ter grande morbidade devido à perda de

sangue, debilidade funcional, etc., não seria tão benéfico

quanto poder controlar a dor com qualquer analgésico,

bloqueio do nervo, anestesia regional ou algum outro

procedimento menos invasivo. Frequentemente, precisamos

ajudar os pacientes com obstrução no trato intestinal,

colocando tubos de gastrostomia ou tubos de jejunostomia

para alimentação. Se estes tubos podem ser colocados por

via percutânea ou por técnicas endoscópicas ou radiologia

intervencionista --- técnicas radiológicas, é melhor do que

fazer o paciente passar por uma laparotomia aberta, o que

novamente requer mais tempo de anestesia, possivelmente

uma internação e o risco de mais - - maior risco de

complicações. Temos que entender que, às vezes, a melhor

intervenção pode ser nenhuma intervenção. Pode ser que

não fazer nada possa ser o melhor no cenário de paliativos.

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Another frequent expanded role for surgery has been the

role for surgery in patients with metastatic disease. And

traditionally surgery was not felt to be indicated and

certainly was not the first line of treatment for patients with

metastatic disease, because it was felt that surgery alone,

once the tumor has spread from its primary site, was not

going to be curative. So why put a patient through a large,

potentially painful, difficult recovery if you are not going to

be curing the patient? And it was always felt that non-

operative treatment modalities should be considered before

doing an operative intervention. When patients have

multiple sites of disease, we really think that it is extremely

rare that surgery could be of benefit in those patients. So,

surgery should be limited to again palliation, as we already

discussed. So, for example, if somebody has a bowel

obstruction, relieving that bowel obstruction, surgery may

be the only way to do that. Patients with symptomatic brain

metastasis, again surgery might be the only, or the best

potential mechanism for treating those symptoms.

Outro papel frequente ampliado para a cirurgia tem sido o

papel da cirurgia em pacientes com doença metastática. E,

tradicionalmente, não se considerou a cirurgia como

indicada e, certamente, não foi a primeira linha de

tratamento para pacientes com doença metastática porque

se considerou que a cirurgia em si, depois de o tumor ter-se

disseminado a partir do seu local principal, não seria

curativa. Então, por que colocar um paciente através de

uma recuperação difícil, grande, potencialmente dolorosa se

você não está curando o paciente? E sempre se acreditou

que as modalidades de tratamento não cirúrgico deviam ser

consideradas antes de se fazer uma intervenção cirúrgica.

Quando a doença se manifesta em vários locais no paciente

, realmente acreditamos ser extremamente raro que a

cirurgia possa ser vantajosa para estes pacientes. Assim, a

cirurgia deve ser limitada ao tratamento paliativo, como já

discutimos. Assim, por exemplo, se alguém tiver uma

obstrução intestinal, a cirurgia pode ser a única solução para

aliviá-la. Para pacientes com metástases cerebrais

sintomáticas, novamente, a cirurgia pode ser o único ou o

melhor mecanismo para tratar estes sintomas.

On the other hand, when the patients have isolated

metastatic disease, it is possible that a subset of those

patients can be cured by resecting the metastatic disease.

So, how do we know who to resect and who not to resect

when there is metastatic disease? There is no good

scientific data to say who should be resected and who

should not be resected. We think that, if there is a period of

stability or response while the patient is on systemic

treatment, that might help predict who is going to benefit

from resection. So, again with metastatic disease the best

primary treatment is systemic treatment, chemotherapy or

biologic therapy. If we see a response or the stabilization of

tumor in those cases, then it may be that those patients have

a favorable biology and will benefit by taking out the tumor

then. So, some examples of situations where we use

selective surgery for isolated metastatic disease are in

Por outro lado, quando os pacientes apresentam doença

metastática isolada, é possível que um subconjunto dos

pacientes possa ser curado através da ressecção da doença

metastática. Então, como sabemos quem ressecar e quem

não ressecar quando há doença metastática? Não há bons

dados científicos para dizer quem deve ser ressecado e que

não deve ser ressecado. Pensamos que, se houver um

período de estabilidade ou de resposta, enquanto o paciente

estiver em tratamento sistêmico, isto pode ajudar a prever

quem se beneficiará da ressecção. Então, novamente, com

doença metastática, o melhor tratamento primário é o

tratamento sistêmico, quimioterapia ou terapia biológica. Se

virmos uma resposta ou a estabilização do tumor nestes

casos, então pode ser que os pacientes tenham uma biologia

favorável e que se beneficiem com a excisão do tumor.

Assim, alguns exemplos de situações em que usamos a

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patients with sarcoma who we see respond to

chemotherapy. We might do resection of their lung

metastasis. One of the most common things that we see is

patients with colorectal cancer and liver metastasis. We

used to say that the limit for a liver resection was for

metastasis, and now we have kind of expanded that limit to

we don’t know what the upper limit should be. We think

that, if patients are responding and their tumors are

respectable, that they potentially could benefit from

resection. There have been several studies to show that

there is even a survival benefit in those --- that group of

patients. So, if you see a response, or even a stabilization,

because stabilization is a response, tumors don’t necessarily

just have to shrink. If the tumor stops growing that means

it has responded to the treatment. So, if there is some sign

of response to systemic treatment, resecting those tumors

may be reasonable. And, again, in patients with brain

metastasis for melanoma, another disease where we may be

able to show benefit in both survival and outcome in those

patients [is] by resecting that disease.

cirurgia seletiva para doença metastática isolada são os de

pacientes com sarcoma que respondem à quimioterapia.

Talvez possamos fazer a ressecção de sua metástase

pulmonar. Uma das coisas mais comuns que vemos são

pacientes com câncer colorretal e metástase hepática.

Costumávamos dizer que o limite de uma ressecção

hepática era a metástase, e, agora, expandimos aquele limite

pois não sabemos qual deve ser o limite superior. Pensamos

que, se os pacientes responderem e os tumores não forem

nada desprezíveis, eles possivelmente poderiam se

beneficiar da ressecção. Vários estudos mostram que há

ainda um benefício de sobrevida nesses grupos --- o grupo

de pacientes. Então, se você vir uma resposta, ou mesmo

uma estabilização, porque a estabilização é uma resposta, os

tumores não necessariamente precisam encolher. Se o

tumor parar de crescer, significa que respondeu ao

tratamento. Então, se houver algum sinal de resposta ao

tratamento sistêmico, pareceria razoável ressecar os

tumores. E, novamente, em pacientes com metástase

cerebral de melanoma, outra doença onde podemos mostrar

benefícios tanto na sobrevida quanto nos resultados nos

pacientes [é] através da ressecção da doença.

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One issue that I have alluded to several times is that surgery

comes with potential downsides, and you can’t do surgery

without the potential of having complications. We really

define surgery --- surgical complications into acute and

chronic. Acute surgical complications are defined as those

that occur within 30 days of the operation. They could be

related to the anesthesia and the surgery, such as

pneumonia, urinary tract infections, or venous thrombosis

are some of the more common complications that we see in

the early postoperative period. They may be related to

surgery itself, like an abscess, a fistula, or bleeding. All of

these are problematic, delay recovery, and even more

significantly can potentially delay systemic or adjuvant

systemic treatment or radiation treatment.

Uma questão a que aludi várias vezes é que a cirurgia

apresenta desvantagens potenciais e não existem cirurgias

sem complicações. Realmente definimos cirurgia --- as

complicações cirúrgicas em agudas e crônicas. As

complicações cirúrgicas agudas ocorrem no prazo de 30

dias da operação. Elas poderiam estar relacionadas com a

anestesia e a cirurgia, como a pneumonia, as infecções do

trato urinário ou a trombose venosa que são algumas das

complicações mais comuns que vemos no início do período

pós-operatório. Elas podem estar relacionadas à cirurgia em

si, como um abcesso, fístula ou sangramento. Tudo isso é

problemático, retarda a recuperação e, ainda mais

importante, pode retardar o tratamento sistêmico ou

adjuvante sistêmico ou radioterapia.

Chronic complications are defined as those that occur or

continue for more than 30 days after surgery, and some of

the more common things we see are, for example,

lymphedema after a lymph node dissection in the extremity.

Not uncommonly we can see patients with pain syndromes

when there is neurologic involvement of a tumor that has

been resected. And then bowel and bladder dysfunction can

happen after pelvic surgery, not uncommonly. There is not

--- very frequently a change in bladder and bowel habits

after both bladder or rectal surgery, and those can be for the

patient’s entire lifetime, a different change in their bowel

patterns or urinary patterns.

As complicações crônicas ocorrem ou persistem por mais

de 30 dias após a cirurgia; o mais comum é vermos, por

exemplo, linfedema após a dissecção de linfonodos na

extremidade. Não raro podemos ver pacientes com

síndromes de dor quando há comprometimento neurológico

de um tumor que foi extirpado. E, depois, disfunção

intestinal e da bexiga podem acontecer após a cirurgia

pélvica, o que não é raro. Não há --- muito frequentemente,

uma mudança nos hábitos da bexiga e do intestino após

cirurgia da bexiga ou cirurgia retal e podem perdurar pela

vida do paciente, uma mudança diferente em seus padrões

intestinais ou urinários.

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So, in summary, surgery plays an important role in both the

diagnosis, the staging, and the treatment of cancer, more so

in solid tumors but also an important role in hematologic

malignancies as well. In addition to rendering a patient

disease free from their tumor, surgery may be beneficial in

providing effective palliation for selected patients. Surgery

can result in both acute and chronic complications. I would

like to thank you for your time, and please do not hesitate to

contact us if there should be any questions regarding this

lecture. Thank you very much.

Assim, em resumo, a cirurgia desempenha um papel

importante no diagnóstico, estadiamento e tratamento do

câncer, ainda mais em tumores sólidos, mas também um

papel importante em doenças hematológicas malignas.

Além de livrar o paciente do tumor, a cirurgia pode ser

benéfica ao proporcionar eficácia paliativa para pacientes

selecionados. A cirurgia pode resultar em complicações

agudas e crônicas. Gostaria de agradecer a sua atenção e

não hesite em nos contatar se tiver alguma dúvida sobre

esta palestra. Muito obrigado.